Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинические особенности и хирургическое лечение больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарных и брахиоцефальных артерий

* ??1 о Г-

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫ^ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 636. 132. 2—004. 6—06:616. 132. 5-004. 6.

ГАДЖИ ЕВ НАЗИМ АЛИ оглы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАКПЫМ1! АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОРАНАРНЫХ И БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИИ

(14. 00. 44 — сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1991

Работа выполнена в отделении хирургии сосудов Всесоюзного нау ного центра хирургии АМН СССР

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Г. С. Кротовский,

доктор медицинских наук, профессор А. А. Спиридонов.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии им. А. В. Вишневского

Защита диссертации состоится «26» ноября 1991 г. в—часов на за есдашш Специализированного совета (К. 001. 29. 01) Всесоюзногс научного центра хирургии АМН СССР

Адрес института: 119874, Москва, Абр«косовский переулок —2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦ

АМН СССР

Автореферат разослан «20» октября 1991 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Г. В. ГРОМОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Атеросклероз,являясь системным заболеванием, чаща всего порагаэт сосуда нескольких регионов.К аастоя-щему времени не решена проблем хирургического лечения атерсскле-ротических пораиени! коронарных артерий з сочетании со стенозами и окклвзиями ветвей дуги аорта,ветвей бршной аорты и артерий нижних конечностей.Одной лз прачки неудач при оперативкой лечении явешгческой болезни сердца,является азриоперацаонный шеыический инсульт, встречаются от 1 ло ¥?% больных / Beren E.J.jSoop ?.D. étal 1981,Rice Ы. 19SO.Bollinson R«, 1979.Toole J. «'tel'. 1979» Pl.fari-e R. 1983 /.B TQ яэ эрэыя основной причиной, леталь-

ных исходов как в блидаймем так к о отдаленном периоде при операции на ветвях дуги аорта является ияфярит миокарда,наблюдаемый у 10- 72% больных / Bernard V.fê.,etal 1972 » chuag Е.К.,Toole « etal 1979 /.'..' "

Лечение больных с сочетаяяш йтороскларотическим поражением . коронарных я брахиопефальинх'артэряй продставлявт собой новую в неизученную проблему сердечно-сосудистой хирургии.

До настоящего вр»иеня но только неизвестно частота больных с сочетанной патологией,но я 89 разработан комплэкс диагностических мероприятие у больных с данной патологией.Разноречивы данные литературы о необходимом объеме обследования больных с распространенным атеросклерозом,диагностической ценности неинвазавних методов обследования я показаниях к ангиографии /H.R.Heetser et al I984i M.M.Reigel et el 1987 /.Но определена хирургическая тактика и техника при оперативном лечения этой тяжело! категории.. больных.Появилась настоятельная потребность с позади! накопленного опыта уточнить показания 8 одиоатапннм и этапным операция на обоих артериальных баосейвах,последовательности этапных ри -

конструкций.

Цеаъ работы .Определить клиннческвб.диагностические и хирургические аспекты при сочвтанном атеросклеротихеском поражения коронарных и брахиоиефальных артерий.

Для достижения поставленной пели необходимо было решить сле-дувщиэ задачи:

1.Изучить особенности клиники и диагностики сочетаниях ате-росклеро'гическях поражений коронариис е Орахиоцефальннх артерий.

2.Разработать програатау обследования больных,йаяравлоккув на Еыявлэяие сочетанного порая&Еия артерий,

3.Разработать показанкя к одкоэтаптт и аталкш операциям,

4.Определить хирурггческув тактшгу я тох'шидг прк одаоэтап-

ннх к двухгтатгах операциях.

5.Оценить ближайнзе а отдалаянне результа?ц опэраиий.

Научная ноЕизса.С цольа ш/швесеого подхода к рсаопет проблемы диагяостикя а хирургического лачевззя болшк распространенный атеросклерозом яперви© ншо-тгапо шогофавуораоо песлодованио с использование»,' сриггналькоЗ аьтоматяагров&ПЕоЙ каторге болозге.

Определена диагностическая попность всеетчшаада: в апвавкв-них штодов оболедоваик ссрйСшг-сссудгстоЁ оаатсш»г осЕова-шш этого разработай лаагЕОстЕческЕ! ал-орз^ц да бгышшг е соче-танннм атерочклсротачесрхы поразйвкэаа короааршгх * брах5<щефаль-

Утотазпа а пвраеа<мрзяа техтякг хкрургьчзского яэтейшг (Зольных с раэтапшей ютпзко2 забосотаязя,состоянием короаарного русла а кЕокараа.мвпсиью юкзла&аива й распростргявкпосгаз порода-бражеолефадыж арторай« Л'азработава оптяздльаоз хкрургггчас-гокшед, и тактвва ©дао»аме8*шц е атштак рэконо?рук«г£ оое-. о^&раащшх ротное.

Изучали бликайыае л отдаленные результаты операций и выявлена факторы, владюише иа них.

Пр^т'лча$чдя [шьнооть работы.Разработанный алгоритм обсло-довший (Зольных коаот йить использована в практическом здравоохранении для выявления йшемячеокой болезни сердца у больных о со четанннм поражением брахаоцафачьш« артерий,и выявления поражении ветвей дуги аорты у больных о явемичзскоЯ болезнью сердца.

Разработаны клиническая я а$гг,иографачаскЕэ критерии.на основании которых у больных с сочэташшл атерссклеротачесшш поражэ-нием коронарных и брахиопефаяыш арторл! необходимо одяоэтапнса или двухэтапнов хирургическое лочоийв,

Главным принципом хлрургачеокого лзченпя у болгных с распространенным атеросклерозом аплюнои полная рэвасяуляризация миокарда я головного мозги за очаг одцоотааного ила двухэтапноГ9 хирургического лечения.Полйэшш для практического хирурга пред, ставляэтся наш опыт-и яапш ракомондацяа по'технике одноэтажного и этапного хирургического лочэияя коронарного и брахноцвфальвого русла.

Анализ результатов хирургической деятельности с изучением причин кардиальных и мсзгових ослойнвнйЯ.летальаоота и факторов, влияющих на отдаленную выаававмоо'гь а качество лизни различных групп болышх,позволила штить практические пути улучшения ре. зультагаз лечения у больных с сочетаний патологией.

Полоаония дцсоэрттш могут олуаать практическим руководством для азрлочно-еооудиотах хирургов,кардиологов,ангиологов, опоциалсстов па функциональной диагностике и врачой,занимающихся лачониом бслышх о раопрослратншм атеросклерозом. •

¿ДШйЗШ М^ОШ' Матэриаян диссертация изложен на Бспсоиз-

ной ангнологической конференции /Ростов-на-Дону/ 198Э и на научной конференции отделения хирургия сосудов ВЩХ АМН СССР /23.04.91/

Публикации.По теыв диссертации опубликован« Я научные работы я одна работа принята к печати.

Реализация результатов работа.Основано яоложенвя диссертации используются в практике Всесоюзного научного центра хирургии АМН ' СССР к НИИКиЭХ им.А.М.Топчибашева г.Баку.

бдът к структура яиссеотааиа.Диос8ТУгашш изложена на страницах иавднотасного текста,содорал? Таблиц ж рисувкоэ.Соо-?оиг ез введения,четырех глав,вгшаионлн, выводов,практических рекомендаций е библиографачзсксго указателя,соадрващего отечественных к шюс»раш« ксточников,

СОДЕРЕАШЩ РАКШ!

. Работа ос по ваза на клияйческоы изучеаая 10? больных с атеро-склеротическиш поражениями коронарных я брахиоцефаяышх артерий. Основную первуд ррртпт больных составмк 68 человек,которим &г1ло выполнено опержазшоо вкешательстьо.Йз шпс было сфоршзровано трк ио'дгруппн в Еак-*с;и,'ост2 «т полнота рэкоготруиш артериальных бассейнов.

В первую подгруппу вошли 20 больных,которая одзоэтаггао /14/ ли* за два /6/ втао&, выволшяа аоррокдал как коронарного,так е шагового крокообр&зовя.':.

Во вторую пздгрутау ЕООЯ2 15 ЙОЛЬЕНХ.КОТОрш было выполнено только аортокороЕ&р&к ку^ксросанго.

Третьи подгруппу состался» 33 больных с "сочетакяоЯ" патологией } которым зрстведеЕй только раковструкдея акитрззфйнвалывс дуги аорты.

ррурна состояла КЗ 33 человек, ко?ор«э .табо от ка-

- o -

запись от операции, либо им бнло отказано а пей з силу тег или шшх обстоятаяьстя.

Возраст большх колебался ст 38 до 73 лет /а среднем 54 го-г,а/Догадан било 4 ЮЗ /36,Д ' г

Пра поступлении в ЗНЦХ Ш. СССР более половшш больних /54,^/ предъявляла жалоба да приступ!« сяжлзшшхся загруданннх болей при| 'йизэтеской нагрузка той ала asoá гш-оксивноотч, т.е. на стонокар-длэ Еапрязеняя.У 33,2^ болькшс отмечалась как стенокардия капря- • зелм.так к потоя,а 4,9^ болышд змоли нестабильную стенокардию.

Аскштомноз поралзатем коронарного русла зарегистрировано у 4t9¡g больных. Эти больные жалобы на загрудинные боли но предъявляли ,по при дальнейшем обследовании в илиядасз во время волоэрго-котргз у них обкарулекн инемачвскав изменения па ЭКГ при нагрузке, а при коронаровентрзнсулографии'найдено атвросклэротичоскоэ яЬ-рааение / стенозы болеэ 50$ /■коронарных артерлй.

Лрз исследования дз'-тралыюй нервной системы 18,&$ больных жалоб,связанных с каруг.олпзм мозгового кровообращения,нэ имели. . В дальнейшем при деталью:*, обследовании у них било обнаружено по-рааениэ брадкепзфальяыз: аргврий.

Юянака тргязкторзоЛ пзеши головного мозга отметена у 19,6? Jo^bnjct,a у 61,7% бол™ д^с выявлена хроническая сосудЕсто-козговая ::здсс?а?о'зкос?л.В обгггс случаяд преобладала вортебробазплляряая ^достаточность / сост?эз?стеэнно 12,6 и 28ь7% /.Клиника нарушения '5сго2огс хрогосбрЕСЗнкя одновременно ках а каротидвой 5сак и а ;р?обребаэалятх1оЗ система составила пря транзиторной шемая ~ м хронической сосудасто-моаговоЯ недостаточности - 33,3%, 32,2$ болымх ранее перенесли ишомпческий инсульт.Из них у 1/3 имелись стойкие остаточные явлеяия нарушений в двигатоллчой сфера.

Еолькоа значение в влаштаосгсой оценка нарушения woaroFovo

кровообращения мы отводил палыгаадк и аускужтокл сосудов ееа<, 7 34,6Я больных при лалышцав на удагосз обдарузоясь пульс ^а сонной или плечевой артерии.Заачптельпо мы не находили пульс зад плечевыми артериями,что свздзгзяьствовало о блоке кровотока в подключичкий артерии.

Аесиметрия артериального дазязкпя выявлена у 22,4£ больных, что такта яоевевно свадвтельоа-Ёсгала о наличии патология водасло-чачной артврал.

Шум кал ветвями дуги аорта обяарулеа у 82,2?í болыкх.Следует otipa'fbTb вннмаяиа .что такой промой прием,аак аусаультадая сосудов,, шв,позволяет у подавляющего бадьскиства больиах бияввть датолэгзз сосудов.

У 51,4$ больннх при обследования обнаружено атероскдзроти-ческсе поракенавм сосудов нижних конечностей.Такая больпая частота 81дз раз свидетельствует о снстешом пораженки атеросклерозом многих с о судне тих регионов.Как показывает нал опыт,если подхода? ь. к больному вз оо стороны коронарной или брахЕоцафзльной патологск, а с позиции всей сосудястой системного очень часто обнарунатся газодинамически значимые поражения других сосудкстих регионов. Поэто?лу мы считаем „что больной с атеросклерозом должен всегда рас-оглатраватся с поззший системной патологии с соответствующими ор-ганззационными мероприятиями по обследований и лечвнгю.

Оснобннмя особе кноетяш клинической картлни заболевания у вольных с сочетанием ате] ^склеротическим сражением коронарных йрахкояефальных артерий является:

i. Небольшое количество / Щ ( больных с нестабильной сте-л;дязй к большая частота /ЪЪ%/ больных с лостян$арктк.ш кар--и-^адерозом.

й.Начало заболевания аде с яшамкческой болозиг сердца и

сЬл'ьшая продолжительность коронарного анамнеза,чем неврологического -

?-.При выраяенной клинике недостаточности кровоснабкания головного мозга л у больных с остаточншш явлениями посла'инсульта характер стенокардии может меняться как в качественную сторону /характер боли.зе локализации и т.д./, так и в количественную /частота к тяжесть приступсз/,

4.Тяжелые приступы стенокардии могут сопровождаться преходя-' щшш нарушениями мозгового кровообращения.

5.Большинство"больных с "сочетанной" патологией имели трак-зяторныэ ишэмическке нарушения мозгового кровообращения /49 % /,

. н лишь у 1с-% больных бнло асимптомнов поранение брахиоцефалыгнх артерий.

5.7 51,4$ больных веется сопутствующее атерссклеротическое^ поражением артерий нияяиз коначшстаЯ. 4 ' Следующим зтапсы диагностической программа у больных с "со- . четанной" патологией является гсследованиэ сердца и головного мозга с помоцью явинвазивннх матсдоз. ЭКГ з покое выполнялась всем .больным к явдяэтся обязательным диагностическим вталом.на имеющим противопоказаний.Следует отштлть.что истинный функциональный резерв коронарного крозообраизаая о объективизацией функционального ."лзсса коронарной недостаточности дают лишь нагрузочные тесты.По-• казания я велоэргометрли у больных с "сочетанной" патологией огра-, нячены.Мы не делали велоэргомегрию пациентам с остаточными явлениями нарушения мозгового'кровообращения,с частыми транзиторннмв ишемичесмми атаками,с билатеральным гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий,с нестабильной' стенокардией.Таким образом, обследован лииь 51 пациент.

По данным велоэргометраи 29,4? е 43,15? больных отнесено соответственно Ш и 1У функциональному классу коронарной недостаточности. У 10 больных при наличии противопоказаний в: велоэргоизтряк проводилась фармакологическая /курантиловая/ проба,даваак положительный результат у 9 пацяентоь.

Зввду доступности 2 взобге.достаточной объективности.иетод рсоэгщейажографии применялся б опегесе мозгового крэвообратшгя ;/ ВО больнкх.однако в последнее время при внедрении ультразьукозо:". г.опплеромэтрии рео8ниефалогр»$шв ке ш проводим,ибо квтол лопши--ра дает Еочершвавдузэ /вместо с ангиографией/ ю^орэдия х--рурГа в отеоезнви тактик:: лечевкя больгаг-.

Ультразвуковое допплерографкчесяэе обсдедзьи.~ . г^сх¿зле.. 41,1% бо:.ъкым,обнаружило сумиарио стскогы п .::-„■.. т.. г • фальвых.ЗО общих сонных,22 внутренних к 13 ьа?,-.оь.-:.- • , яозвоночянх,18 шгклшкчних гртер2Й.Сопоставли_':.с 'чг.х результатов с данным*; рэнтгвнохонтрастша что в диагностике пораг.ошй брахиоц фальаых артер:::, ность ультразвукового исследования в зависимости с; ;;са&шзада« патологического процесса составляет 60-80$,а спец1._::-.г.ооть £3-37^, что свидетельствует о высокой информативности иосле,угэг;>.

Антаэграфаческое исследование является основном и гаьосг.3---дзагностическую программу методом. Правый тип г.ро^о^^цО-е.;.:.-. .¡ирдда при короиаровентрлкулогра$иЕ /КЗГ/ выявлен у болььъч

■овый тип кровоснабжения - у 7,4&,сшиандаи - 135 б-х.Ст.м.о: о->-снето стЕОяа левой коронарной артерги обнаружен у 22^ оояшк имели ворсаегл-е -.оаг.-хо одной артерия.истапыше -30," ■ • '¿¿ожествекн.н; ;:*..за:: прдз&яо « сеттгуп

-глчой артер;;'}:,сг:-:^ л провой иороиаркон ар-тори/. .<:>!- .левого ^о-..:: > ва^Чаа- п,: .

определения мэгсда лзчення больных.! 30/5 больных но отмечзао нарушение сократимости миокарда па зентракулограф-.ы.Гинокинозая од-кого-трех согаен'гов левого иолудочка выявлена у 38« больных,Акинезия одного-двух сегментов обнарузвна у 24Й,а диещшэзид оддого-дьух сегментов обнаружена у 24%,а лискгнеаая одного-двух -¡егмент^. лшь у 8;».Каких-либо существенных отлачнй по характеру сократг.мо|!-тк левого аелудочка от больных с "чистой" ИБС ми' не обнаружила.

Прг. ронтгепоконтрастнсм исследовании ветвей дуги аортц у 22,25 больных внявлеп стеноз брахзоцефального отвела.Интересно, что стеноз ствола левой коронарной зргорик обнаружен гйюхв у 22% больпчх.Следуот отметить,что 17,5% болышх имели порав-епиа лнэ;> оьиоЗ кагкетральной артерии,кровосиабгавдйй головной мозг.Особенности брахиодв.?>алыгах поракеккй у больных с различной патологией :а>ронариого русла. ' Рнс.1,

Ствнозяроааише арторл.:.

лОКгНАРШЬ лРШОЩФАЛЬ^Ул '

ОДИНОЧНОЙ одиночное .

4Й . множественное

мнояеетвонкоо 20,4 одиночное

705? шюнественкои

7 большинства больных одиночное плл ннолостзенноз поражение одного из регионов сочеталось с ияояеетвеншша пораквнияма другого региона. /Ряс. 1 /.

Таким образом, результата функциональных ноиява&ивквх мэтодов исследования ¡5 ангиография доказали,что': _ ..

1.Болъпирство Л2»Ь£ / бслъып и сочетагнэ^ ледоломе й коро-нармг в брахиодьфазькых артерий гиек* назтшй корогарныЗ резерв,

- 10 -

соответствующий Ш-1У функциональному классу.

2. 90? больных имеют множественное пораяенш нпу-ррот русла с вовлечением в процесс проксимальных к съечш^ «.:• ронарних артерий с сохранным "куктабельниа" ДЕС'Гй«л№м рм^-д, Прл зтом Функция левого желудочка существенно не сгр^д-да

3.Пятая часть /22%/ больных имеют крайне тяг.ата'и цор&г.<.«ни коронарных и экстракрашальных "артерий, то есть стеноз ствола левой коронарной артерии и брахиопеЬального ствола.

4. 825? больных имеют множественное поражение брахиоцефаль-ш артерий с возможностью выполнения радикального хирургического вмешательства.

Наш; разработан диагностический алгоритм у больных с ишеми-чоскоЯ болезнью сердца я ишемией головного мозга.гдэ вое больше после клинического осбеадов'ыия в обязательном порядке проходят неинвазивные методы обследования / ЭКГ в покое,РЭГ и ультразвуковая допатсрография/.а после этого,но показаниям,-инвазивные методики исследования Рис.2/.

Основной вопрос в проблеме хирургического лечения "сочетан-ной" патологии коронарного и брахиоцефального русла - это выбор тактики лечения.Иными словами,надо решить,что делать первично, коронарную или браххоцефальную реконструкцию,или операции выполнить одним этапом.

3 настоящее время наши позиции таковы:

1.Если у больного имеется превалирование клиники ишемии сердца над клиникой ишемии головного мозга,то первым этапом вч-'пеняем операция на коронарных артериях.

Например,больной страдает стенокардией Ш-1У функционального класса и асимптомным поражением сонной артерии.Ему первым ртапом

- и -

Рис.2. Диагностический алгоритм у болыых с кпемяческоа болезнью сердца и мозга.

вкполплем аортокорояарное шунтирование /АКШ/ и при нарастания клиники впемив мозга„ко ко ранее,чем через четыре месяца после операция, производим каротидную ввдартврактошш.Если у больного имеется асимптомяое Оилатэриальное поранение сонных артерий,либо стеноз брагиоцефальвото с-твола,либо стеноз сонной и окклюзия подключичной артерии со сгилл-сивдромом на ангиограше,то такие больные являются исключением.Этих больных ш рассматриваем с позиции одно-этапного хирургического вмешательства на коронарной и брахиоце-Фальной зоне.

2.Если у больного превалирует клиника сосудисто-мозговой недостаточности над коронарной недостаточность!),то первым этапом показано выполнение реваскуляризащш головного мозга.Операцию на коронарных артериях выполняем при утягаленаи стенокардии,но но рацее,чем через две надели пйсле операции брахиоцефальной реконструкции. Если же у больного имеется множественное поражение коронарного руста.либо стеноз ствола левой коронарной артерии,то даже при втором функциональном классе стенокардии коронаряув рзваску-дяркзашш наполняем через две недели после каротидкой эндартерэк-тоггая или подшгочичяо-сонного анастомоза,не выписывав больного из клиники.

З.Ири наличии у больного равновеликой клиники кар; коронарной, так и мозговой недостаточности,показана выполнение операции б один этап.Исключением здесь являются больше с аисмптомннм ыно-яеотвонним брахиоаефальЕНм поражением и стенозом брахиоцефально-го ствола,которым такаэ показана одноэтапная операция,независимо от клкиики заболевания.В отношении пациентов со стенозом Сражо-цэфального ствола ш считаем,что однотипность хирургического доступа / сторнотомяя /.близость анотомических образований,явлдатся юказанием к хирургической коррекции з один этап из одкогс дос-

тупа.

Но уделяя внимание специфическим вопросам обезболивания я ' периоперационного веления больных 8 "сочетанной" патологией ш освещаем наиболее зажные принципиальные позиции,которые необходимо учитывать на этапах оперативного г.меынтальства.

Больному з операционной,нуда он доставляотся в состоянии премедикации, налаживается система моггаторного наблюдения за гемодинамикой. Необходигл контроль за ЭКГ /три стандартных отведения/, числом сердечных сокращений /ЧСС/,электроэнцефалограммой /ЗЭГ/. Артериальный катетер устанавливается только з ту лучевую артерии, где заведамо известно ,что на имеется стенозов проксимальное ее. Взпоззсо давление /БД/ мониторируем через катетер,введенный во шг/тренну» яремяуз вену со сто роет, противоположной доступу к сосуду шеи.

«Защиту головного мозга на этапе брахиоцефальной реконструкции осуществляем путем медикаментозного поддержания артериального давления /АД/ на уровне 150-170 гдм.рг.ст. л фармакологического воздействия на головной мозг /Бунятян Д.А.,Селезневым М.Н.,Рейн-гарден Д.И. я соавтора 1986г./.

Однако окончательный метод защиты ш выбйраем после пятиминутного теста - окклюзии общей сонной артерия с регистрацией ретро граЕно го АД во внутренней сонной артерии а ЭЗГ.Если ретроградное артериальное давление внп9 40 ил рт.ст. и ЗЗГ зе пзменяеюя, то коллатериальные кровотоки в головной мозг адекватные в мотао не проводить ого специфическую защиту. Если жэ ретроградное арто-риальное давление менее 40 ш.рт.ст. и произоило угнетение РЭГ.то необходимо воспользоваться внутрзнни;я шунтом.При одноэтапяой операции мы предлагаем другой,как нагл кажется, оптзлальный метод защити головного мозга,Перекатив артердд ;; за ракспотрукщш необходимо

наполнять в ыоыент искусственного кровообращения Дк /.системной гипотермией до 26°0,превышением расчетной объемной скорости перфузии на 1-1,5 л/мия. а поддержанием даьдення в аорте но менее 70 мм рт.ст. Мы полагаем,что до настоящего времени холод - самый надежшй метод защиты органов от ишемии.

Особенностью ведения больных на этапе после искусственного кро кообранения « в периоперационном паряодэ является поддержание адекватной гемодинамики, исштчение резких колебаний,АД особенно в сторону его снижения.Это тем необходимо,если больному выполнена аортокороварноа нумерование без реконструквдш стенозироьанаых брэхиоцсфалышх артерий,когда либо о сниаенае артзраальиого дама-еея /например,пра ревизии сердца посла искусственного кровообра-адкил/ кокет привести к расстройству мозгового кровообращения. Считаем обязательным мониторинг артериального давления в первые сутки после операции у больных с сочеталиой патологией.

Вадита миокарда на этапе каротидвой реконструкции осуществляется путем углубления наркоза и адекватной нейровегетивной блокадой для исключения влияния на сердце рефлексогенной зоны с бифуркации сонной г.ртерии.

32/91,4?/ больным выполнено аутовенозное аортокоронарное шунтирование /АКИ/, 3/8,6$/ маммарокоронарное шунтирование АКШ/.Ре-аекиия аневризму левого желудочка произведена 1-му пациенту /ШШ/. 2/^,7%/ больчнм коррекция коронарного кровообращения выполнена >- и,-гю.7ьзоваяием рентгенэндовасиулярной методики. Таким образом, : . ^„¡¡оэное аортокоронарное шунтирование яьюзось методом выбора

аги этой категории больных .Что касазтся ШЗ- и РЭД то по на-фщ мвеыоо.дда больных с подобной "сочотаниой" патологией они иаэ-много ограквчений.Бо-первкх.рзз уже атерес чмротячасклй процесс

переиэл на брахиоцефальные сосуды,то расчитывать на продолжатель-::оэ Функционирование маммарокоронарного анаатамоза но приходится, ибо а, глвааг1а отходит от а. тЬе1ат1о . то есть от по-

раненного атеросклерозом региона.Во-вторых,рентгенэвдоваскулярная дилатация имеет таете ограничения,ибо коронарный атеросклероз у этих больных поражает несколько артерий.Велика вероятность и рес-теноза артерий.

Наибольшее количество шунтов /68,6% больных/ наложено на ПША /в 1-ой /а и б/ и 2-ой группах соответственно 50)6-33, Далее по частоте шунтирования следует системы правой коронарной артерии /34,3%/ и огибанцэй артерии /34,3$/.Следует отметить, что характер шунтирования артерий в группах зависит от поражения коронарного русла,ибо зо всех случаях мы стремились выполнить полную реваскуляризацию миокарда. ■

Наибольшему количеству больных /22 пациентам-48,9?/ с атеро-склзротичвским поражением экстракраниальных отделов сонных артерий било выполнена каротидная вэдартарэктомия.Второе по частоте место занимает протезирование брахлоцефального ствола /12 больным-26,7^/. Реже /9 больним-20£/ выполняли подкйючично-сонный анастомоз.

Таким образом,характер выполненных оперативных вмешательств также отражает характер атеросклеротического поражения артерий, ибо мн также стремились выполнить полную реваскуляриэацип головного *юзга.

Рен^-оноэндоваскуллрная дилатация /РЭД/ ветвей дуга аорты проведено в 8 случаях,по 3 случая приходилось на подключичную артерию, 2 наблмгеяия-иа брахиоцефальннй ствол и 1- на общую соннуи артерию.В настоящее время мы:считаем,что при строгих показаниях/ отсутствие кальииноза и изъявления артерий,концентрическая бляшка и т.н./ рентгенэндоваскулярную дилагацию можно с успехом приме-

пять на брахкоцэфальяом ствола,подключичной артерии.Что касается ьнутраннеЙ сонной артерия,то рнтгеао-хирургический меток уступает по безопасности к эффективности оперативному лечению.

Время одвоэташой операции составило 5,5 часов,что на одел час больше,чем у больных с "чистым" аортокоронарннм шуктироьаик-ем /4,4 часа/.Однако длительность основных этапов операции и кр:— вонотергл б 1-ой подгруппе меньше.Таким ооразом,размышления противников одновтшних операций с больисй травматичное«! подобны:-: операций недоказуемы.Увеличение ка один час сдительность операция на п^.лводет к каким-либо осложнениям.

Особоо эначеяиа в правальностн выбранных хирургических коь -цояций прощается летальности как а госпитальном,уак н ь отдаленном послеоперационном периода. Анализируя летальность в гоегштшц— ном периоде,слздуот ответить,что у "сочетакннх" больших, потор г.. была выполнена изолированно аортокоропарвое ЕУЕ^ироаашш.летслх.-пнх исходов па било,

. Одна больной укар от острог: сердечной ведостаточЕос«: и ври-со^яаянЕзейся почечкой недостаточности Ей фоне гангронн целие-, копечпостеЕ поело одноэтапной операцвя на коронарных в брахеоае-фальных артериях /бнфуркаднонное аорто-плечэголоЕНое-лэвостор»г&~ эбдае сонпоа протезирование фтордок-лавсановыа протезом + 2 АКШ-. нврэднай мзагелудочковой артерав е ветвл тупого края/.Применение искусственного сердца компенсировало гемодинамику,но не щквело к нормализации кровообращения ковачностэ! и ночек.

Не било смертельных неходов в подгруппа больных,где в качестве первого этапа выполнено АКЕ,

Дьсз больных умерло в группа и первичщш виполнешем брахко-цефзльных реконструкций.Прлтаной смарти. в обоих яабдадениях явил-г>л ьтффст м?з«рда.Па секция обнаружено аораяенве всех трех ко-

ронаргаг. артерий,Именно недооценка тяяэсти коронарного поряжония явилась причиной детального исхода.

Соол.:: послэолерздионнцх осложнений больше всего встречаюсь кров^те-сниз /5,9^/.Частота инфаркта миокарда состарила 2,9%, а

нагпош-га?. -

Пп1пг;:по.> ппсудьгя явился тромбоз внутренней сонной яртержг поело ¡>ндаргврэяонии,зероятяо,вследстгет заворота интимн.Хотя пи-TW.K и б:гда 'Ьиксяроиаяа П-образнш ввом,однако осложнения пзбеюш

не уда-"лг;;..

Адаптируя частоту по слеоп ераыконких ослоянанкй «езду группа-следует ответить,что у панзиктго» с эташшм до«онием оь-:5"яо.У болынп: с одиооташгег; сгэргаией оылэ столько : ■■ -.o'-yc.v. . j:,пр.ч нзочирозчнпш: рекокструидоис одного ;тз се-■/;:.•::■:-•: , ^ердочкм недостаточность - 5Й,аас7ДУ-

'.: i ,•*'*;;- ü-i/o;': ccvu. .V /;:"•;'.<• ц'..

">. сп:-? рззлшишх хирургически;. :г.с,>>

::5Ш,г; а отнещенж болыг^к с агерсхйззюгяческши пора;гвния.та каргам; >: бра;п:сцеглд:.ннх срторггЛ,ро:;ло сказать,что луч:гэ вос-гс со^' з&рекокгшдозялз этапкие оперяй;:::/ :гзг детальности а ослэхззш:Л /. Однако,сели учесть,что больнне.«торта делались одзоэташшо сперч т:::,б;:лч caratn т:i ;ive:,:'. сг'".;'е показпте.;::.; по " ;:'1Г7ънс::7г п сслг:ггс:г;!л\":1 со :: 2-:~>.у. ,: ■'.гл.о тяз}дэ c.jnru'^,

одпоэг^тече o:rop:ju.i;; л;<лялтгзя ».гатодо,.: . v-oiin' мг"< гл:--."!?'

iziror.sr:':: ■<; олк,'-;:•.■.

р~|;;у."ътлта опй'Г.Д;::: 4pr.4:.v„.v.:.v о f •

5 r.c-T.j'.r,-' ^['•шнлте.'пп.ого янчлиг-л р^у.-л-г.-тг'-.г-.

":\х"упти?" '■'.■""■n.w:на к'-'.'! iisrvtji .^оэтг.зл.-гг-?-- yu-ro.v .< :: кт;-:нг; р^гуль-гичи опр.л'.С'.' . : га. /;.:":„"

•*•"-" ' •; '. ' > .чья к^мян^:: ■ : ,.<> .чаш;.,, .'• ~

реконструкция брахиоцейалышх артерий как одноэтапно,так и поэтапно плохих и лэтальша результатов ие было.Больные 2-ой подгруп-ш сравнимы с болышш 1-ой подгруппы по данным реваскуляризацин маокарда.Однако в 3-й подгруппе в 3-х случаях был плохой резуль-' тат,выражавшийся частыми транзигорныэд нарушенияш мозгового кровоооращеяия.В 2-х случаях констатирована смерть больных.Та- 1 ким образом летальность составила 9,5?.

Кумулятивная выживаемость больных 1-8 и 2-й подгрупц к концу пятилетнего наблюдения составила 1СХ$.Выживаемость больных 3-й подгруппы к концу второго года наблюдения составила 95,2#,к пятому году -30,Ъ%.Причиной смерти в обоих случаях явился инфаркт миокарда.

Кумулятивная выживаемость больных 1-ой к Е-оЙ групл к концу 2 года наблюдения составили соответственно 35,1 и 95,У больных 11 группы к концу третьего года наблюдения выгаваемость составили •а.'^.к концу пятого года - 82,¡6$.Во всея случаях причиной смерти явился инфаркт миокарда.

, В целом,высокий процент положительны* бляяаДапх а отдаленных результатов хирургического лечения больных с "сочетанной" патологией коронарных и брахиоцефальных артерий свидетельствует об с-ЭДоктианости применения разработанних нами методов диагностики к тактики хирургического лечения столь тяжелой категории больных.

ог

3 4

годы после оггеращии

''' <-. О, о 5

!02

I

кривые выжи&аемости

у оперироб. и меоперироб8и-«лх б-х

«л»»

в: ^ - ••

I

\

В—

г < «

ал

—а

б

зо

Рлс.З.Кумулятивная выживаемость болъчах пй подгруппам в первой группе /а/,а таете в 1-ой 2-ой общим группам /б/.

выводы

1.Сочетанное порадение двух наиболее вадаых сосудистых бассейнов - коронарных и <5рахиоце$алыш; артерий,-является тякелой патологией,смертность при которой достигает 20% в течение пятилетнего срока наблвдендя.

2.Сильные с данной патологией нуждается в особой программа диагностики и хирургического лечения.

л.Болыше с сочотанной артериальной недостаточностью сердца и головиогг. .*.оагч,как правило,характеризуются распространенным по-ракок-зм хоронарних н эястракрандальных артерий.

4.Показания к операции,как е при изолированном поражении отих бассейнов,сависят от клинеческих проявлений,степени napase-ши артерий и состояния дистального русла.

б.ётапность операций обуславливается разработанными критериями основными из которцг. мвляотся тякосиь поражения каждого из сосудистых бассейнов и связанная с этим симптоматика.

6.При правильная показаниях к операции и хирургической тактика преимущество хирургического лечеш;я над медиханментозним очевидно, п выживаемость больнях гэслэ операций в течение пятилетнего наблюдения достигает 945».

ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Вольные,поступившие в отделение сехдаечцо-сосуд.гзтой хирур-iv-t о i'r.-^'aj&oM "!1Е0" ила " стеноз в-зтсз5 дуги аорты",в обязательном ri'ij, i.ute ьуадаются во всесторонне;; ^г.ихчзскэт: оосдедоваж

.-».!«й vuyja&TOR CZCT8MU.

Z. • «ьтразвукова* дегшлэрография является методом выбора по >ьы«>1-*.ц • патологии брахаоио-?алышх api-upa* у боль-

комплекс нояиьазянаых методов диагностики сопутствующей

ишмическоЯ болезни сердца у больных с паротддиой и/или вертобр»-баэялярно/1 нэдостаточностыо должны входить физйиеокио п фармтпо ■ логические нагрузочные гтробя.

З.При множественном поралойии коронарного гуоха тип отопим передней межколудковой артерии в сочетания со стенокардией ИМ У ф/к и асичптомннм унилатералышм поражение« еонноЗ артерия или подключичной артерия больше* показано двухзтогшое хирупгичоъх.о>> вмешательство с первичным пняолиеяием множественного АКШ иля Р.1Д.

.4.При уни- или билатеральном поражения сонной и/яли под)ш>-чятеой артерии.множественном пораженки брахиоцзфальпого русла с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности п стенокардией Ы1 функционального класса больным показана дьухэгшная опертая о первичным выполнением брахиоцофальной рекбиструзшии.

5,У больных о равновеликой клиникой как коронарной Д-17 фуниюокалышП класс/ Таки мозговой недостаточности показало наполнения операции в один втал.Больным а аяемптомниы проксдатышм порагеиаем брахеонефалышх артерий в сочетают с пораайииам коронарных артерий и стенокардией Е-1У функционального '.схазсл гаже показана одноэтапная операция. '

6.Ир;» одноэтапной операция выбор хирургического достуш.нлал опаралик зависят от объема яирургяческого вмешательств. Реконструкция ветвей дуги аорты выполняется до АШ.Пра проксымл&ккх по-равениях брахлоцефаяыгах артерий кото пярэ использовать »осходя-ядгю аорту в качестве донорского участка для аерто-брахкгдафальных шунтов.

?.Иктра- и межпяератонниЯ компьютер!«.1} манатор?*®" /функции |.»озга 7 ъзрмчм-имуяютой «нотемы/ д<шюн виц» обязательным поообпз!.* при р;т*и<»яяк (юк хирургических ымеаягвльств у больных с "сочютрчк'д»«" одгагаяялмг лртвряИ дай».яг <;р5-зр«гальннх бяозвйкое.

Ж о системной гшотершой /до 2б°/ и большими объешаш скоростям перф/зяк чешет быть одним из иатодоо займи голодного мозга ц& етапе эрахаоцбфалыюй реконагрумсщ," • ■ "

. СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШ ДИСОШАЦИИ

* 1.Сочбтшшое атерооклзрогичаское идраввмйв нороаараых и ора-хвоцефальншс артерий// Кардиология,- 1991.-^,-0.89, / 1) ооавт. Ю.В.БаловимД.В.Салгаловш/. ' . '