Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинические особенности и диагностические критерии патологии эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с отсутствием желчного пузыря



На правах рукописи

□□3483Э87

ГРАУШКИНА Елена Вячеславовна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПАТОЛОГИИ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У ЛИЦ С ОТСУТСТВИЕМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

14.01.04 - внутренние болезни

1 9 КОЯ '2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ-2009

003483987

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирина Вадимовна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович; доктор медицинских наук, профессор Ребров Андрей Петрович.

Ведущее учреждение - Государственное общеобразовательное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «_» _ 2010 года в _час. на заседании

диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, Саратов, Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан « »_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из актуальных медико-социальных проблем современного общества. ЖКБ по распространенности занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета; выявляется у 13-20 % населения России, в мире - у 10-3 5% [Савельев B.C., Магомедов М.С., Ревякин В.И., 2006; Циммерман Я.С., Кунстман Т.Г., 2006]. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая у женщин старше 80 лет 45-50% [Ильченко A.A., 2006]. В последние годы отчетливо наметилась тенденция к росту числа пациентов молодого, трудоспособного возраста [Григорьева И.Н., 2007].

Классическим методом лечения ЖКБ остается холецистэктомия [Маев И.В, 2006]. Однако удаление желчного пузыря не всегда приводит к полному выздоровлению и восстановлению качества жизни [Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова H.A., 2004; Ветшев П.С., Шпаченко Ф.А., 2004]. У 5-40% пациентов в различные сроки после операции сохраняются либо возобновляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, в развитии которых важную роль играет патология эзофагогастродуоденальной зоны (ЭГДЗ) [Лоранская И.Д., Кабанова И.Н., Вишневская В.В., 2005; Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г., 2006; Быстравская Е.В., Ильченко A.A., 2008]. По некоторым данным, заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) возникают и прогрессируют у 30-86% больных после холецистэктомии [Ильченко A.A., 2006]. При этом многие составляющие так называемых «постхолецистэктомических расстройств», механизмы развития и особенности течения данной патологии остаются недостаточно изученными.

Значимое место в развитии воспалительно-деструктивных поражений гастродуоденальной зоны принадлежит цитокиновому дисбалансу и нарушению обмена компонентов соединительной ткани [Маев И.В., Гаджиева М.Г., Овчинникова Н.И., 2004]. Клинико-диагностическое и прогностическое значение данных показателей у лиц с отсутствием желчного пузыря не изучено.

Активно изучаются компоненты диффузной эндокринной системы (ДЭС) в регуляции моторно-тонической функции и секреторной активности ЭГДЗ в норме и патологии [Осадчук М.А., Кветной И.М., 2001; Вахрушев Я.М., Хохлачева H.A., 2008]. Однако анализ количественной плотности эпителиоцитов ДПК, продуцирующих мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид (ПГ1), на фоне отсутствия ЖП не проводился. Актуален анализ показателей клеточного обновления в развитии изменений ЭГДЗ, определяющих риск атрофии, дисплазии. При этом сведения о нарушении процессов клеточного обновления слизистой оболочки желудка (СОЖ) после ХЭ отсутствуют.

Современным и информативным методом обследования пациентов с патологией ЭГДЗ является суточная рН-метрия, которая позволяет

индивидуализировать цитопротективную терапию. В отношении пациентов с отсутствием желчного пузыря привлекают внимание цитопротекторы разных классов: урсодеоксихолевая кислота (УДХК) и висмута трикалия дицитрат. Однако оценка клинической эффективности данных препаратов, определение показаний к их дифференцированному назначению при гастродуоденальной патологии улиц без ЖП не проводились.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Оптимизация ранней диагностики и тактики ведения пациентов с патологией эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря.

Задачи исследования

У пациентов с отсутствием желчного пузыря в различные сроки после холецистэктомии:

1) выявить частоту встречаемости и морфофункциональные особенности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;

2) изучить уровень интерлейкинов 1,8,10 и метаболитов соединительной ткани (эластазы, гликозаминогликанов, белковосвязанного оксипролина) в сыворотке крови в сопоставлении с клинико-морфологическими особенностями эзофагогастродуоденальной зоны;

3) определить количественную плотность эпителиоцитов двенадцатиперстной кишки, иммунопозитивных к мотилину, глкжагону, панкреатическому полипептнду, а также показатели клеточного обновления слизистой оболочки желудка;

4) определить показатели срочной рН-метрии при поражении эзофагогастродуоденальной зоны и использовать их в подборе цитопротективной терапии;

5) оценить клиническую эффективность урсодеоксихолевой кислоты и висмута дицитрата в комплексной терапии у пациентов с патологией эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря; разработать показания для их дифференцированного назначения с учетом суточной рН-метрии.

Научная новизна работы

У лиц с отсутствием желчного пузыря выявлены новые механизмы формирования заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны с учетом содержания метаболитов соединительной ткани и цитокинов в сыворотке крови, определена их роль в развитии эрозивно-язвенных и воспалительных изменений в зависимости от сроков, прошедших после холецистэктомии.

Впервые проанализированы особенности течения патологии эзофагогастродуоденальной зоны с учетом маркеров апоптоза и пролиферации эпителиоцитов желудка, количественной плотности эпителиоцитов, иммунопозитивных к мотилину, глкжагону,

панкреатическому полипептиду у лиц с отсутствием желчного пузыря в разные сроки после холецистэктомии.

Впервые выявлены взаимосвязи между снижением количественной плотности эпителиоцитов, иммунопозитивных к мотилину, глюкагону, панкреатическому полипептиду, нарушениями клеточного обновления с атрофическими и диспластическими изменениями слизистой оболочки гастродуоденального комплекса, между воспалительно-деструктивными поражениями слизистой оболочки желудка и уровнем интерлейкинов, метаболитов соединительной ткани, позволяющие детализировать факторы риска и механизмы развития патологии эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря.

Впервые дана оценка эффективности комплексной терапии постхолецистэктомических изменений эзофагогастродуоденальной зоны урсодеоксихолевой кислотой и висмута трикалия дицитратом с учетом результатов суточной рН-метрии.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили определить клиническую и диагностическую ценность показателей репарации и деструкции соединительной ткани, уровня интерлейкинов сыворотки крови, значений суточной рН-метрии в оценке выраженности патологических изменений гастродуодекальной зоны и оптимизировать алгоритм обследования пациентов с отсутствием желчного пузыря. Выявленные изменения компонентов диффузной эндокринной системы, процессов клеточного обновления слизистой оболочки желудка позволили прогнозировать течение патологии эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря, оптимизировать тактику ведения данной когорты пациентов. Обоснована целесообразность дифференцированного применения урсодеоксихолевой кислоты и висмута дицитрата у пациентов с патологией эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря.

Полученные результаты позволили выделить группу пациентов с отсутствием желчного пузыря в разные сроки после холецистэктомии для диспансерного наблюдения и целенаправленной цитопротективной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту'

1. У лиц с отсутствием желчного пузыря клинические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны встречаются в 64% случаев, отсутствуют - в 36%. Эндоскопические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны наблюдаются у 95,3% больных при наличии и у 81,4% - при отсутствии симптомов диспепсии. Частота возникновения и характер патологии эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря определяются длительностью существования конкрементов, частотой обострений желчнокаменной болезни в период до холецистэктомии, а также сроками, прошедшими после холецистэктомии. В сроки от 1 года до 3 лет после

холецистэктомии в слизистой оболочке эзофагогастродуоденальной зоны преобладают воспалительно-деструктивные процессы, в сроки позже 3 лет - прогрессируют атрофические и дисрегенераторные изменения.

2. Эрозивно-язвенные и воспалительные изменения эзофагогастродуоденальной зоны у пациентов с отсутствием желчного пузыря сопровождаются дисбалансом цитокинов и метаболитов соединительной ткани с доминированием маркеров деструктивно-воспалительных процессов слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны (эластазы, интерлейкинов 1, 8). В отдаленные сроки после холецистэктомии в сыворотке крови увеличивается содержание интерлейкина 10 и белковосвязанного оксипролина.

3. Функциональные и структурные изменения эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря ассоциированы с прогрессирующей гипоплазией эпителиоцитов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, иммунопозитивных к мотилину, глюкагону, панкреатическому полипептиду, с нарушениями процессов клеточного обновления слизистой оболочки желудка. На фоне отсутствия желчного пузыря в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны нарастает активность апоптоза, изменяются пролиферация и продукция факторов супрессии апоптоза.

4. Суточная рН-метрия у лиц с отсутствием желчного пузыря позволяет детализировать особенности кислотопродукции и выявить рефлюксную патологию, а также использовать дифференцированный подход к цитопротективной терапии заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны. При диагностированном дуоденогастральном или дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе в качестве цитопротектора показана урсодеокснхолевая кислота, при снижении кислотопродукции -висмута трикалия дицитрат.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического отделения Городской клинической больницы №5 г. Саратова; гастроэнтерологического отделения и отделения плановой хирургии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; гастроэнтерологического отделения Дорожной клинической больницы г. Саратова. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии, факультетской хирургии и онкологии им. С.Р.Миротворцева ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Апробации материалов лнсссрташш

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые здравоохранению региона» (Саратов, 2008); 14-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2009); XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009); 63-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета с международным участием (Ростов-на-Дону, 2009); 11-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликованы 12 работ, из них 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов. практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 39 рисунками. Список литературы содержит 295 источников, из них 185 отечественных и 110 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследование и лечение больных с отсутствием желчного пузыря проводили на базе гастроэнтерологического отделения Клинической больницы Ла5 г. Саратова; планового хирургического отделения и гастроэнтерологического отделения Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского; гастроэнтерологического отделения НУЗ «ДКБ на станции Саратов-2 ОАО РЖД» в период с 2007 по 2009 гг.

Исследование проведено в 2 этапа. На 1-м этапе с целью выявления частоты встречаемости признаков патологии ЭГДЗ у лиц с отсутствием желчного пузыря нами было проведено анкетирование 625 человек с холецистэктомией в анамнезе. Из них 335 пациентов (53,6%) находились на амбулаторном или стационарном лечении, 290 (46,4%) - не обращались к гастроэнтерологу, но добровольно согласились принять участие в анкетировании.

На 2-м этапе проспективно обследованы 94 пациента с отсутствием ЖП, разделенные на 2 группы в зависимости от сроков после холецистэктомии: 43

пациента, перенесших холецистэктомию от 1 до 3 лет назад, 51 пациент -более 3 лет назад. Соотношение женщин и мужчин - 3,3:1. Для более полного представления о частоте встречаемости патологии ЭГДЗ на фоне отсутствия ЖП в исследование были включены пациенты как при наличии гастроэнтерологических жалоб - 64(68%), так и без них 30 (32%).

Группу сравнения составили 62 пациента с умеренно выраженным обострением хронического калькулезного холецистита, находящихся на стационарном лечении в гастроэнтерологических отделениях, из них - 47 женщин и 15 мужчин. В контрольную группу вошли 25 практически здоровых лиц.

Средний возраст пациентов с отсутствием ЖП в сроки от 1 до 3 лет после холецистэктомии, составил 60,6±2,55 года, в сроки более 3 лет -60,7± 1,97 года. В группе сравнения средний возраст пациентов составил 59,9±1,59 года.

Критериями включения в исследование служили: отсутствие заболеваний ЖКТ в анамнезе (для контрольной группы); наличие ЖКБ и отсутствие сопутствующей патологии (для группы сравнения); холецистэктомия в анамнезе в сроки от 1 до 12 лет; согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования являлись: проведение холецистэктомии в сроки менее 1 года; «органические» причины постхолецистэктомических расстройств (стриктура холедоха, удлиненная культя пузырного протока, рецидив холедохолитиаза и др.); возраст старше 70 лет; острая хирургическая патология (острый холангит, механическая желтуха, перитонит); декомпенсация хронических соматических заболеваний; опухоли различной локализации; отказ от участия в исследовании. Клинико-инструментальное обследование осуществлялось при добровольном информированном согласии пациентов.

Помимо стандартного клинико-лабораторного и инструментально го обследований, проводилась дополнительная диагностика: анкетирование, биохимический и иммуноферментный анализы с определением уровня эластазы, гликозаминогликанов (ГАГ), белковосвязанного оксипролина (БОП), интерлейкинов 1,8,10 в сыворотке крови; иммуногистохимический и морфометрический анализы показателей клеточного обновления слизистой желудка (индексов апоптоза, пролиферации, супрессора апоптоза), количественной плотности эпителиоцитов ДПК, продуцирующих глюкагон, мотилин, панкреатический полипептид, суточная рН-метрия.

Уровень цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-10) в сыворотке крови определяли на иммукоферментном анализаторе «ALFA PRIME» фирмы «Meredith Diagnostics» (Англия, 2003); реактивы и контрольные растворы - «Biolabo», «Bender Medsystems», «Dyasys».

Активность фермента эластазы сыворотки крови определялась по методу С.А. Тужилина, Т.С. Самгиной, Э.Г. Поликарповой (1971) с использованием орсеин-эластинового субстрата; белковосвязанного

оксипролина - методом M. А. Осадчука и В.М. Капустина (1987), гликозаминогликанов - методом Б.Ф. Мурашова с соавт. {1986).

При ФГДС брали биопсию СО нижней трети пищевода, антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки в области фатерова сосочка как при наличии видимых глазом изменений слизистой оболочки, так и при визуально не измененной слизистой. Для гистологического исследования биоптатов была использована общепринятая методика с окраской гематоксилин-эозином. H.pylori выявляли

гистобактериоскопическим методом и быстрым уреазным тестом (тест-система «Хелпил», «Ассоциация Медицины и Аналитики», г. Санкт-Петербург).

Для идентификации клеток диффузной эндокринной системы применяли иммуногистохимический метод. Использовали наборы моноклональных мышиных антител к мотилину (Sigma, St. Louis, USA, титр 1:250), полнклональных кроличьих антител к глюкагону (Novocastra, Великобритания, титр 1:200) и к панкреатическому полипептиду (MP Biomedicals, USA, титр 1:200). Визуализацию проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой и последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином. Показатели пересчитывали на 1 мм" слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки с помощью компьютерного анализа микроскопических изображений Nikon.

Для выявления апоптозных ядер использовали метод импрегнации по Мозеру (1995), для изучения пролиферативной способности клеток -иммуногистохимический метод. Применялись моноклональные мышиные антитела к белку Ki-67 (Novocastra, Великобритания), к антиапоптозному белку bcl-2 (Novocastra, титр 1:200). Цифровые данные пересчитывали на 0,1 кв. мм слизистой оболочки желудка.

Суточная рН-метрия проводилась с помощью аппарата «Гастроскан-ЭКГ» («Исток-система», г. Фрязино). Зонды для рН-метрии устанавливали в нижней трети пищевода, теле желудка и антральном отделе, результаты обрабатывали с помощью компьютера.

Для статистической обработки использовали пакеты программ «EXCEL» и «STAT1STICA» 6.0 с последующим анализом полученных материалов, включающим параметрические и непараметрические методы одномерной и многомерной статистики. При сравнении средних показателей между различными группами использовали критерий Стьюдента. Оценку уровней значимых (р<0,05) и достоверных (р<0,001) межгрупповых различий по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам производили с использованием непараметрических критериев Манна-Уитнн и Фишера, по качественным признакам - методом //-квадрат 2x2. Вычисляли 95%-ный доверительный интервал. Анализ корреляционных связей изученных параметров определяли по Спирмену с оценкой статистической значимости каждой корреляционной

связи; анализ взаимосвязи параметров - кластерным анализом с использованием критерия Пирсона.

Автор выражает искреннюю признательность за помощь в проведении исследования заведующему отделом клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, докт. мед. наук, профессору Игорю Моисеевичу Кветному; заведующей биохимической лабораторией Саратовского военно-медицинского института, канд. мед. наук, доценту Алле Ивановне Пономаревой; профессору кафедры факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, докт. мед. наук Владимиру Эдуардовичу Федорову.

РЕЗУЛЬТАТЫ С О Б СТВ Е Н Н Ы X ИССЛЕДОВАНИЙ

На 1-м этапе обследования 335 (53,6%) пациентов с отсутствием ЖГ1, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении, при анкетировании отмечали абдоминальные боли в эпигастрии различной степени выраженности и симптомы желудочной диспепсии, характерные для заболеваний ЖКТ, в том числе ЭГДЗ. Среди 290 (46,4%) пациентов с отсутствием ЖП, не наблюдавшихся у гастроэнтеролога, диспепсические симптомы были выявлены у 65 (10,4%), отсутствовали у 225 (36)%. Общее число пациентов с клиническими признаками патологии ЭГДЗ составило 64% анкетированных.

По результатам анкетирования, у лиц без ЖП в сроки 1-3 года после операции, по сравнению с пациентами, страдающими ЖКБ, достоверно чаще встречались абдоминальные боли постоянного характера (48,8% и 33,9% соответственно) в эпигастрии (25,6% и 22,6%) или опоясывающие в верхних отделах живота (44,1 и 30,6%). Из диспепсических расстройств в ранние сроки после ХЭ горечь во рту (65,1%), изжога (58,1%), отсутствие аппетита (11,6%) отмечались чаще, чем при ЖКБ (54,8%; 27,4%; 8,1% соответственно). С увеличением срока жизни без ЖП более 3 лет с большей частотой выявлялись постоянные боли (60,8%) в эпигастрии (31,4%) и боли опоясывающего характера (49%); тошнота (43,1%), горечь во рту (66,7%), отрыжка (39,2%), отсутствие аппетита (17,7%). Полученные результаты свидетельствуют о том, что холецистэктомия не всегда улучшает состояние органов, находящихся в тесной анатомо-физиологической связи с билиарной системой.

Нами была выявлена зависимость между появлением постхолецистэктомических расстройств и длительностью предшествующей ЖКБ, а также частотой обострений хронического калькулезного холецистита в анамнезе.

Длительность заболевания (от момента выявления ЖКБ) у пациентов без ЖП варьировала в пределах от 2 до 12 лет и составляла в среднем 7,7±1,35 года. Клинические признаки гастроэнтерологических заболеваний были выявлены у 242 (60,5%) пациентов с длительностью предшествующей

ЖКБ более 6 лет и значительно реже у 158 (39,5%) пациентов с длительностью ЖКБ менее 6 лег.

Симптомы желудочной диспепсии и абдоминальные боли были зарегистрированы у 290 опрошенных пациентов (46,4%) с частыми обострениями хронического калькулезного холецистита в анамнезе (более 5 раз в год), у 83 (13,3%) - с частотой обострений от 2 до 5 раз в год, у 27 (4,3%) - менее 2 раз в год.

На 2-м этапе в исследование были включены пациенты как при наличии гастроэнтерологических жалоб, так и без них. При эндоскопическом обследовании поражение ЭГДЗ было выявлено у 95,3% пациентов без ЖП, с болевым и диспепсическим синдромами, при отсутствии клинических проявлений заболевания, - у 81,4% пациентов. Очевидно, что отсутствие клинической симптоматики не означает отсутствия морфофункциональных изменений со стороны ЭГДЗ. Так, катаральный эзофагит у лиц с отсутствием ЖП встречался чаще, чем при ЖКБ (8,1%); частота его обнаружения была сходной в различные сроки после холецистэктомии (9,3% и 9,8%). Эрозий СО пищевода не было выявлено ни у одного из обследованных.

Наибольшей частотой и многообразием отличались изменения СОЖ, преимущественно антрального отдела, которые были диагностированы у 90,7% в ранние и 96% в отдаленные сроки после ХЭ. Структурные особенности СОЖ у пациентов с отсутствием желчного пузыря в различные сроки после холецистэктомии представлены на рис. 1 и 2.

В сроки от 1 до 3 лет после холецистэктомии достоверно чаще, чем при ЖКБ, обнаруживались поверхностный гастрит (20,9%), рефлюкс-гастрит (13,9%), острые эрозии СОЖ (6,9%), дуоденогастральный рефлюкс (34%), хронический дуоденит и папиллит (18,6 и 11,6%).

С увеличением срока жизни без ЖП от 3 лет и более увеличивалась частота встречаемости рефлюкс-гастрита (21,6%), очагового и мультифокального атрофического гастрита (13,7% и 5,9%), ДГР (35,3%), хронического дуоденита и папиллита (21,6% и 17,6% соответственно); увеличивалось количество пациентов с гиперпластическими полипами желудка (7,8%). Реже обнаруживались поверхностный гастрит (9,8%) и острые эрозии антрального отдела желудка (3,9%).

Учитывая высокую частоту встречаемости ДГР и рефлюкс-гастрита у лиц с отсутствием ЖП, очевидно, что агрессивное действие содержимого ДПК (преждевременно деконъюгированных желчных кислот) является одним из важных факторов развития и поддержания воспалительных и дистрофических изменений СОЖ.

При морфологическом исследовании биоптатов СО пищевода частота встречаемости умеренно выраженной лейкоцитарной инфильтрации в разные сроки после ХЭ была сходной и составила 9,3% и 9,8%. Однако в сроки более 3 лет после ХЭ были выявлены признаки дистрофии (5,9%), атрофии (3,9%) эпителия и цилиндрической метаплазии (3,9%). Подобные изменения характерны для длительного течения эзофагита и могут быть связаны с агрессивным действием желчных кислот и пепсина в результате ДГЭР.

У пациентов, перенесших ХЭ от 1 до 3 лет назад, по сравнению с пациентами, страдающими ЖКБ, чаще выявлялись гастрит с поражением желез без атрофии (30,5%), регенераторная гиперплазия покровного эпителия (47,3%), диспдазия 1-2-й степеней (4,65%) и кишечная метаплазия СОЖ (11,6%). С увеличением срока, прошедшего после ХЭ, от 3 лет и более достоверно чаще встречались атрофия желез (9,8%), кишечная метаплазия (17,6%) и дисплазия желудочного эпителия 1 -2 степени (7,8%).

смешанный гастрит, 55.8%

очаговый атрофичеекий рефлюкс- 11.6% гастрит,13.

диффузный атрофичеекий, 4,6%

поверхностный гастрит, 20,9%

Рис. 1 Структурные особенности слизистой оболочки желудка у пациентов с отсутствием желчного пузыря в сроки от 1 до 3 лет после холецистэктомии.

диффузный атрофичеекий. 5,9%

очаговый атрофичеекий, 13,7%

рефлюкс-гастрит, 21,6%

поверхностный гастрит. 9,8%

ШШШШШШШШШШ

смешанный гастрит, 52,9%

Рис. 2 Структурные особенности слизистой оболочки желудка у пациентов, перенесших холецистэктомию более 3 лет назад.

Известен «медленный» механизм канцерогенеза (каскад Correa, 1988, 1990). включающий в себя стадии трансформации СОЖ от атрофического

гастрита со снижением кислотопродукции через кишечную метаплазию и дисплазию к злокачественной опухоли [Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г, 2005; Шапошников A.B., 2007]. Полученные нами данные позволяют говорить о некотором риске возникновения дисплазии эпителия в СОЖ у пациентов в поздние сроки после холецистэктомии.

При оценке активности гастрита выявлено, что в сроки от 1 до 3 лет после ХЭ чаше обнаруживаются II и III степени активности (11,6 и 13,95%), от 3 лет и более - преобладают I и II степени активности (13,7 и 5,9%).

Гистологические изменения СО ДПК от 1 до 3 лет, прошедших после операции, соответствовали умеренной атрофии в 25,3% случаев, лимфоцитарной инфильтрации - в 9,1%. В сроки более 3 лет после операции субатрофический дуоденит обнаруживался в 25,5%, чаше встречалась лимфоцитарная инфильтрация (15,7%), были выявлены признаки желудочной метаплазии (3,9%).

Обсемененность Н.pylori СОЖ у пациентов с отсутствием ЖП была достоверно ниже по сравнению с ЖКБ (в сроки от I до 3 лет после ХЭ -20,2%, в сроки более 3 лет - 18,9%, при ЖКБ - 35,3%). Полученные данные соответствуют опубликованным сведениям, свидетельствующим об ингибирующем влиянии желчных кислот дуоденального рефлюктата, на Н.pylori [Волков B.C., Колесникова И.КЗ., 2005]. Кроме того, в связи с частичной или полной атрофией желез снижается слизеобразование, что может ограничивать «среду обитания» микроорганизма [Склянская O.A., Лапина Т.Л., 2004].

Концентрация интерлейкинов 1,8,10 в сыворотке крови у лиц с отсутствием ЖП представлена на рис. 3.

0 Практически здоровые лица

й Пациенты, страдающие ЖКБ

О Пациенты с отсутствием желчного пузыря, 1-3 года после операции

■ Пациенты с отсутствием ЖГ1, более 3 лет после операции

Рис. 3. Концентрация интерлейкинов в сыворотке крови у лиц с отсутствием желчного пузыря.

ИЛ-8

Иммуноферментный анализ показал повышение концентрации провоспалительных ИЛ у пациентов с отсутствием ЖП в различные сроки после ХЭ по сравнению со значениями как у практически здоровых лиц, так

и пациентов с ЖКБ. С увеличением срока, прошедшего после ХЭ, отмечалось увеличение концентрации провоспалительных ИЛ (в 1,2 раза для ИЛ-1, в 3,3 раза-для ИЛ-8). Кроме того, в сроки более 3 лет после операции значительно увеличивалась активность противовоспалительного ИЛ-10 по сравнению с контрольной группой (в 4,7 раза) и со значениями у пациентов, перенесших холецистэктомию от 1 до 3 лет назад (в 1,8 раза).

Спектр повышенного содержания ЦК различался в зависимости от структурных особенностей ЭГДЗ. Повышением концентрации провоспалительных ИЛ в основном сопровождался поверхностный гастрит, острые эрозии антрального отдела желудка и пептические дефекты СО ДПК. В сроки более 3 лет после ХЭ атрофические изменения были ассоциированы с повышенным уровнем ИЛ-10.

Выявлена статистически значимая прямая корреляционная связь между концентрацией ИЛ-1, ИЛ-8 в крови и степенью лейкоцитарной инфильтрации СОЖ (в ранние сроки - гШ1.1=+0,322 и гил.8=+0,389 , в поздние - г„л.,=+0,315 и г1.л-8=+0,374 соответственно). Это можно объяснить способностью провоспалительных ИЛ усиливать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления. С другой стороны, сами лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты и др.) являются продуцентами цитокинов, в частности, ИЛ-1 и ИЛ-8, что усугубляет течение воспалительного процесса [Маев И.В., Гаджиева М.Г., Очинникова Н.И., 2004; СгаЫгее .1.Е., \Vyatt .Г.Ь., Тге]скше\ую2, 2002].

Очевидно, что цитокиновый дисбаланс играет важную роль в инициации и поддержании воспалительного процесса в СОЖ; показатели концентрации ИЛ-1 и ИЛ-8 могут использоваться как дополнительные неинвазивные маркеры активности воспалительного процесса у лиц с отсутствием ЖП.

Концентрация маркеров деструкции и репарации соединительной ткани в сыворотке крови у лиц с отсутствием ЖП представлена на рис. 4.

И Практически здоровые лица

0 Пациенты, страдающие ЖКБ

□ Пациенты с отсутствием ЖП,1-3 года после операции

■ Пациенты с отсутствием ЖП более 3 лет после операции

эластаза

Рис. 4. Концентрация маркеров деструкции и репарации соединительной ткани в сыворотке крови у лиц с отсутствием желчного пузыря.

У пациентов с отсутствием ЖП при биохимическом исследовании сыворотки крови были выявлены признаки обменно-дистрофических нарушений соединительной ткани. В сроки от 1 до 3 лет после операции в сыворотке крови отмечалось повышение концентрации маркеров воспалительно-деструктивных процессов: эластазы - в 1,5 раза по сравнению с ЖКБ и в 7,3 раза по сравнению со значениями практически здоровых лиц. Концентрация БОП увеличивалась в 3 раза по сравнению с контрольной группой, показатели ГАГ у лиц с отсутствием ЖП и пациентов с ЖКБ не имели достоверных различий, но превышали в 3 раза соответствующие значения практически здоровых лиц.

Наиболее выраженные изменения регистрировались у пациентов с отсутствием ЖП через 3 года и более в виде достоверно значимого повышения уровня эластазы (в 8 раз по сравнению с контрольной группой), БОП (в 3,6 раза). Уровень ГАГ при этом был повышен незначительно и не имел достоверных различий с группой сравнения.

Нами была определена корреляция между концентрацией эластазы сыворотки крови и поверхностным гастритом (в сроки от 1 до 3 лет после операции - г=+0,421, более 3 лет - r=+0,311), наличием язвенных дефектов (в сроки от 1 до 3 лет после операции г=+0,745, более 3 лет - г=+0,623). Выявлена положительная корреляционная связь между концентрацией эластазы и степенью лейкоцитарной инфильтрации СОЖ (в сроки от 1 до 3 лет после операции r=+0,711, более 3 лет - r=+0,311), уровнем ИЛ-8 (в сроки от 1 до 3 лет после операции г=+0,452, более 3 лет - г=+0,521). Также найдена корреляционная связь между уровнем БОП и выраженностью атрофии СОЖ (г=+0,571) у пациентов в отдаленные сроки после ХЭ.

Известно, что нейтрофильные лейкоциты в составе воспалительного инфильтрата выделяют ИЛ и высвобождают протеолитические ферменты, в том числе эластазу, которая обладает способностью индуцировать выработку ИЛ и участвует в деструктивных процессах соединительной ткани [Осипенко М.Ф., 2005].

Выявленные изменения маркеров деструкции и репарации соединительной ткани отражают их участие в механизмах развития патологии ЭГДЗ. Повышенный уровень эластазы в крови способствует поддержанию и усугублению деструктивно-воспалительных процессов СО ЭГДЗ. В более поздние сроки после холецистэктомии наряду с персистенцией активного воспаления увеличивается концентрация маркеров репарации, косвенно отражающих усиление синтеза коллагена и фибриллогенеза [Бычков С.М., 1979; Осадчук М.А., Коньков A.B., Липатова Т.Е., 2002].

Количественная плотность эпителиоцитов ДПК, иммунопозитивных к мотилину, панкреатическому полипептиду и глюкагону у лиц с отсутствием желчного пузыря представлена на рис. 5.

По результатам иммуногистохимического и морфометрического анализов установлено, что в течение 1-3 лет у лиц с отсутствием ЖП снижалась количественная плотность эпителиоцитов, продуцирующих

мотилин, панкреатический полипептид и глюкагон. С увеличением срока, прошедшего после операции, наблюдалось статистически значимое снижение количественной плотности исследуемых типов клеток.

В сроки более 3 лет после операции выявлена корреляционная связь между количественной плотностью ЕС?-клеток, продуцирующих мотилин, и наличием эзофагита (г=-0,774), ДГР (г=-0,613). Установлена зависимость между степенью атрофии СОЖ и количественной плотностью эпителиоцитов, иммунопозитивных к мотилину, глюкагону, панкреатическому полипептиду - г,=-0,520, г2=-0,497, г3=-0,511. Плотность ЕС2 -клеток имела тесную связь с уровнем ИЛ-8 (г=-0,642); РР-клеток и Ь-клеток - с концентрацией эластазы в сыворотке крови (г1=-0,425, г:=-0,511).

Ш Практически здоровые лица

0 Пациенты, страдающие ЖКБ

□ Пациенты с отсутствием ЖП, 1-3 года после операции

SH Пациенты с отсутствием ЖП более 3 лет после операции

Рис 5 Количественная плотность эпителиоцитов двенадцатиперстной кишки, имумунопозитивных к мотилин у, глюкагону, панкреатическому полипептиду у лиц с отсутствием желчного пузыря.

Таким образом, выявленная гипоплазия эпителиоцитов ДПК сопровождается снижением продукции гормонов, значимых в развитии секреторной и моторной дисфункций ЭГДЗ, деструктивных процессов, нарушении цитокинового баланса, обмена компонентов соединительной ткани.

Дефицит мотилина сопровождается снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, угнетением эвакуаторной способности желудка, уменьшением секреции соляной кислоты, что может приводить к появлению ДГР и ДГЭР, эрозивно-язвенных и атрофических изменений СО ЭГДЗ [Пальцев М.А., Кветной И.М., 2006; Осадчук М.А., Калинин A.B., Липатова Т.Е., 2007]. При дефиците энтероглюкагона усугубляется моторно-тоническая дисфункция, нарушается соотношение между факторами агрессии и защиты, что приводит, наряду с другими причинами, к развитию эрозивно-язвенных изменений СОЖ. Уменьшение количественной плотности РР-клеток способствует снижению цитопротекторных свойств желудочного

РР-клетки

барьера СОЖ, что, в свою очередь, становится дополнительным риском возникновения пептических эрозий и язв [Райхлин Н.Т., 2000].

В то же время количественная плотность компонентов ДЭС снижается в связи с прогрессированием атрофических и воспалительных изменений в СО ДПК на фоне отсутствия ЖП с течением времени.

Показатели клеточного обновления СОЖ у пациентов с отсутствием желчного пузыря представлены на рис. 6.

■ Практически здоровые лица

0 Пациенты, страдающие ЖКБ

Q Пациенты с отсутствием ЖП, 1-3 года после операции

■ Пациенты с отсутствием ЖГ1, более 3 лет после операции

Рис 6 Показатели клеточного обновления СОЖ у лиц с отсутствием желчного пузыря

Изучение клеточного обновления у лиц с отсутствием ЖП показано нарастание индексов пролиферации, апоптоза и супрессии апоптоза, статистически достоверное и наиболее выраженное в сроки от 3 лет и более после холецистэктомии (i bcl-2 - в 5 раз, 1 Ki-67 — в 3,1 раза, 1 apopt - в 2 раза по сравнению с группой контроля).

У пациентов со сроками ХЭ от 1 до 3 лет найдена корреляционная связь между индексом апоптоза и выраженностью атрофии желез СОЖ (г=+0,457), индексом супрессора апоптоза и наличием дисплазии (г=+0,513), кишечной метаплазии СОЖ (г=+0,356). У лиц с отсутствием ЖП более 3 лет после операции 1 apopt коррелировал со степенью атрофии СОЖ (г=0,512); I bcl2, i Ki-67 - с дисплазией (Г|=0,670, ь= 0,511) и кишечной метаплазией СОЖ (Г]=0,74. г2=0,54). Найдена прямая корреляционная связь между Ki-67 и частотой обнаружения гиперпластичесих полипов (г=+0,72). Кроме того, установлена обратная зависимость между I apopt и количественной плотностью мотилин-иммунопозитивных клеток (г=-0,6), что подтверждает регуляторную функцию гасгроинтестинальных гормонов в отношении процессов клеточного обновления СОЖ.

Увеличение 1 apopt способствует развитию атрофических изменений СО ЭГДЗ. Одним из факторов, инициирующих апоптоз СОЖ. являются желчные кислоты [Аруин Л.И., 2000; О.Ю. Бондаренко, Е.А. Коган, O.A. Склянская и соавт., 2002]. Увеличение частоты ДГР после холецистэктомии может

служить дополнительным механизмом активации клеточной гибели и фактором риска развития атрофических изменений.

Согласно механизмам адаптации, в нарушенную регуляцию клеточного обновления включаются белки, ингибирующие апоптоз, а также повышается новообразование клеток. Ускорение пролиферации ассоциировано с неполноценной дифференцировкой, частичной или полной утратой секреторных функций СОЖ [Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Бондаренко А.О., 2002]. Повышение экспрессии гена bcl-2 у лиц с отсутствием желчного пузыря приводит к патологической регенерации, усугублению дисплазии и метаплазии эпителия ЭГДЗ [Белушкина H.H., 2001].

С целью изучения кислотопродуцирующей функции желудка, а также выявления рефлюксной патологии, не визуализируемой эндоскопически, 75 пациентам с отсутствием ЖП была проведена суточная рН-метрия. По результатам исследования, «кислые» и «щелочные» рефлюксы в пищевод встречались в 2,5 раза чаще, чем эндоскопические и морфологические признаки эзофагита. Установлено, что с увеличением срока, прошедшего после ХЭ, увеличивалась частота встречаемости ДГР, ДГЭР, уменьшалась частота ГЭР. В отдаленные сроки после ХЭ достоверно реже регистрировалась гиперацидность, чаще - гипо- и анацидность.

При этом появление острых и хронических эрозий СОЖ у лиц с отсутствием ЖП в 65% случаев происходило при нормальной или сниженной продукции соляной кислоты, а обострение язвенной болезни ДПК в 71,4% протекало на фоне нормальной кислотопродукции. Очевидно, у лиц с отсутствием ЖП соляная кислота как фактор агрессии не имеет доминирующего значения в развитии деструктивных изменений СО ЭГДЗ.

Выявлена корреляция между снижением кислотопродукции и поверхностным гастритом в сроки от 1 до 3 лет после операции (г=0,321), уровнем ИЛ-1 (г-0,438), гипоплазией клеток, продуцирующих мотилин (г-Ч),711), глюкагон (г=0,421). В поздние сроки - с выраженностью атрофических изменений СОЖ (г=0,727), наличием кишечной метаплазии (г=0,713), апоптозной активности (г=0,318), гипоплазией клеток, продуцирующих мотилин (г=0,738), глюкагон (г=0,621) и панкреатический полипептид (г=0,537).

Результаты проведенного исследования позволили дополнить представления о механизмах развития и прогрессирования патологии ЭГДЗ у лиц с отсутствием ЖП.

В связи с выпадением концентрационной функции ЖП СО желудка и ДПК постоянно подвергается агрессивному действию желчных кислот, развивается рефлюкс-гастрит, дуоденит, появляются эрозии в антральном отделе желудка, язвенные дефекты в луковице ДПК, учащается ДГР.

В ранние сроки после ХЭ в ответ на повреждение эпителиоцитов СО ЭГДЗ происходит выработка провоспалительных цитокинов, которые индуцируют миграцию лейкоцитов в СО ЭГДЗ за счет хемотаксиса [Sharma S.A., Tummuru М.К., Miller G.G., 2001]. При наличии лейкоцитарной инфильтрации из нейтрофилов выделяется эластаза, которая приводит к

деструкции соединительной ткани, повышает проницаемость сосудов и усиливает миграцию гранулоцитов. Кроме того, эластаза индуцирует и ИЛ, замыкая порочный круг. С другой стороны, большинство лейкоцитов сами продуцируют ИЛ и тем самым способствуют поддержанию воспалительного процесса [Маев И.В с соавт., 2002]. В отдаленные сроки после ХЭ наряду с персистенцией активного воспаления компенсаторно увеличивается концентрация противовоспалительных ИЛ и маркеров репарации соединительной ткани, увеличивается синтез коллагена.

Компоненты дуоденального содержимого, в частности желчные кислоты, оказывают повреждающее действие на СОЖ при ДГР, индуцируют апоптоз [Волков B.C., Колесникова И.Ю., 2005]. Кроме того, освободившиеся из лейкоцитарного инфильтрата цитокины играют триггерную роль в апоптозе эпителия. В ответ на это по механизмам обратной связи усиливаются процессы пролиферации. Преобладание пролиферации проявляется в ускорении клеточного обновления и неполноценной дифференцировке, что наряду с гиперэкспрессией bcl-2 и недостаточностью апоптоза приводит к появлению кишечной метаплазии и дисплазии [Белушкина H.H., 2001; Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Бондаренко А.О., 2002]. Однако усиление пролиферации не полностью компенсирует гибель клеток, что приводит к атрофии СО, снижению кислотопродукции.

Вследствие атрофических изменений СО ДПК уменьшается количественная плотность эпителиоцитов, продуцирующих мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид. Соответственно, ухудшается моторная и секреторная функция ЭГДЗ, нарушается регуляция клеточного обновления [Райхлин Н.Т., 2000]. Атрофические и воспалительные изменения ЭГДЗ замыкают порочный круг, усугубляют гипоплазию компонентов ДЭС, патологию клеточного обновления, цитокиновый дисбаланс и нарушение обмена соединительной ткани. С увеличением срока, прошедшего после холецистэктомии, прогрессируют структурно-функциональные изменения ЭГДЗ.

Очевидно, что для успешного лечения заболеваний ЭГДЗ на фоне отсутствия ЖП необходимо воздействовать на разные звенья патогенеза, в том числе биохимические, иммунологические и морфофункниональные.

Современная гастроэнтерология переживает ренессанс представлений о механизмах развития эрозивно-язвенных изменений [Пахомова А.Л., 2002; К.В. Шелехова, 2004]. В связи с этим перспективным направлением в лечении ЭГДЗ является дифференцированное применение универсальных цитопротекторов, таких как урсодеокснхолевая кислота (УДХК) и висмута трикалия дицитрат.

В нашем исследовании в основе дифференцированного назначения указанных препаратов использовался подход, основанный на результатах суточной рН-метрии. При диагностированном ДГР или ДГЭР (12 больных) в комплексе с симптоматической терапией пациентам с отсутствием ЖП назначалась урсодеокснхолевая кислота в дозе 15 мг/кг массы тела в сутки. Группу сравнения составили 12 пациентов, не получавших УДХК. При

снижении кислотопродукции (14 больных) пациентам назначался висмута три калия дицитрат в дозе 480 мг/сутки. Группу сравнения составили 14 пациентов, получавших омепразол в дозе 40 мг/сутки. Курс приема препаратов длился в течение 8 недель.

Результаты динамического наблюдения доказали клиническую эффективность УДХК и висмута дицитрата у данной когорты пациентов. Через 10-14 дней лечения УДХК у пациентов с отсутствием ЖП достоверно уменьшались боли в эпигастральной области, тошнота, огрыжка, горечь во рту. Пациенты, принимавшие висмута дицитрат, реже отмечали постоянные боли в эпигастрии, отрыжку, изжогу, улучшался аппетит.

Через 8 недель пациентам проводили контрольные клинико-эндоскопическое и гистологическое обследования. Установлено, что у пациентов с отсутствием ЖГ1, принимавших УДХК, достоверно реже обнаруживались катаральный эзофагит, поверхностный гастрит антрального отдела желудка, эрозии СОЖ, снижалась активность воспалительного процесса в СОЖ. При этом выраженность атрофических, дисрегенераторных изменений и обсемененность H.pyiori оставались неизменными. На фоне приема висмута дицитрата значительно уменьшались частота эрозивно-язвенных дефектов СО ЭГДЗ, поверхностного гастрита, обсемененность

H.pyiori и степень лейкоцитарной инфильтрации СОЖ. Атрофические изменения, явления метаплазии и дисплазии обратному развитию не подвергались, однако и не прогрессировали.

При биохимическом и иммуноферментном анализах достоверно снижалась концентрация провоспалительных цитокинов и эластазы в сыворотке крови. Морфометрический анализ компонентов ДЭС через 2 месяца после терапии показал отсутствие динамики в количественной плотности клеток. Возможно, это было связано с персистенцией атрофических изменений в СО ДПК.

После лечения УДХК в течение 2 месяцев было установлено снижение I Ьс1-2, в меньшей степени - I apopt и I Ki-67. Очевидно, УДХК оказывает нормализующее влияние на пролиферацию и апоптоз. У пациентов, принимавших висмута трикалия дицитрат, достоверно снижался I apopt и 1 Ьс1-2.

ВЫВОДЫ

I. У лиц с отсутствием желчного пузыря клинические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны встречаются в 64% случаев, отсутствуют - в 36%. К факторам, влияющим на частоту абдоминальных болей и симптомов диспепсии, относятся: длительность ЖКБ более 6 лет, частота обострений хронического капькулезного холецистита до операции более 5 раз в год, а также сроки, прошедшие после холецистэктомии от 3 лет и более.

2. Эндоскопические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны наблюдаются у 95,3% больных при наличии и у 81,4% - без симптомов диспепсии. В сроки от 1 до 3 лет после операции чаще обнаруживаются

катаральный эзофагнт (9,3%), поверхностный гастрит (20,9%), рефлюкс-гастрит (13.9%), острые эрозии слизистой оболочки желудка (6,9%), дуоденогастральный рефлюкс (34%), хронический дуоденит и папиллит (18,6 и 11,6%). В сроки от 3 лет и более увеличивается частота встречаемости рефлюкс-гастрита (21,6%), очагового и мультифокального атрофического гастрита (13,7% и 5,9%), дуоденогастрального рефлюкса (35,3%), хронического дуоденита (21,6%), гиперпластических полипов желудка (7.8%). С увеличением времени, прошедшего после холецистэктомии, в слизистой оболочке эзофагогастродуоденальной зоны прогрессируют атрофические изменения.

3. Воспалительные и эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны у пациентов с отсутствием желчного пузыря возникают и прогрессируют на фоне дисбаланса цитокинов в сыворотке крови. В сроки от 1 до 3 лет после операции преобладают провоспалительные цитокины, уровень которых коррелирует с активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка; через 3 года и более после холецистэктомии увеличивается концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-10.

4. Гастродуоденальная патология на фоне отсутствия желчного пузыря ассоциирована с изменением продукции метаболитов соединительной ткани. С увеличением сроков, прошедших после холецистэктомии, повышается уровень маркеров деструктивно-воспалительных процессов (эластазы), в меньшей степени - показателей репаративных процессов (белковосвязанного оксипролина, гликозаминогликанов).

5. Структурно-функциональные изменения эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря ассоциированы с прогрессирующей гипоплазией эпителиоцитов двенадцатиперстной кишки, продуцирующих мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид. На фоне отсутствия желчного пузыря нарастает активность апоптоза, пролиферации и супрессии апоптоза.

6. С увеличением срока жизни пациентов без желчного пузыря достоверно чаще регистрируются снижение секреции соляной кислоты, дуоденогастральный и дуоденогастроэзофагеальный рефлюксы.

7. У лиц с отсутствием желчного пузыря и патологией эзофагогастродуоденальной зоны результаты суточной рН-метрии позволяют осуществлять дифференцированный подход к цитопротективной терапии. Применение урсодеоксихолевой кислоты при диагностированном дуоденогастральном или дуоденогастроэзофагеальном рефлюксах и висмута дицитрата при сниженной кислотопродукции способствует уменьшению абдоминальных болей, диспепсического синдрома, снижению активности воспалительно-деструктивных процессов, нормализации клеточного обновления в слизистой оболочке эзофагогастродуоденальной зоны.

Ш'Л кТИ Ч ЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦ1111

1. Показатели концентрации цитокинов (ИЛ-1,8,10), маркеры обмена соединительной ткани (гликозаминогликаны, эластаза, белковосвязанный оксипролин) в сыворотке крови могут использоваться как дополнительные критерии неинвазивной диагностики патологии эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря.

2. В комплекс обследования пациентов с отсутствием желчного пузыря необходимо включать фиброгастродуоденоскопию с прицельной биопсией, иммуногистохимическим и морфометрическим анализом эпителиоцитов, продуцирующих мотнлин, глюкагон, панкреатический полипептид, индексов пролиферации, апоптоза и ингибитора апоптоза Ьс1-2.

3. Пациенты с отсутствием желчного пузыря должны находиться в группе диспансерного наблюдения и направленного терапевтического воздействия.

4. В план обследования пациентов с отсутствием желчного пузыря должна включаться суточная рН-метрия с целью полноценной диагностики нарушений кислотообразования и рефлюксной патологии, а также для осуществления дифференцированной терапии.

5. У лиц с отсутствием желчного пузыря при выявлении дуоденогастрального и дуоденогастроэзофагеалыюго рефлюксов в качестве препарата выбора рекомендуется урсодеоксихолевая кислота, при снижении кислотопродукции, - висмута трикалия дицитрат.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ГЕ.МЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Граушкина, Е.В. Клинико-диагностическое значение цитокинового статуса у пациентов с патологией эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря / Е.В. Граушкина // Молодые ученые -здравоохранению региона: Материалы 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2008. - С. 53.

2. Граушкина, Е.В. Клинико-лабораторные и инструментальные особенности эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с отсутствием желчного пузыря / Е.В. Граушкина, И.В. Козлова // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 5. - С. 85.

3. Граушкина, Е.В. Нарушение клеточного обновления эпителиоцитов гастродуоденалыюй зоны на фоне отсутствия желчного пузыря / Е.В. Граушкина П Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2009. - С. 94.

4. Граушкина, Е.В. Морфологические особенности и пролиферативная активность слизистой оболочки желудка у пациентов с отсутствием желчного пузыря / Е.В. Граушкина // Вятский медицинский вестник.

Специальный выпуск. Молодежь и медицинская наука в XXI веке: Материалы XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. -Киров, 2009. - С. 7-8.

5. Граушкина, Е.В. Роль эпителиоцитов, продуцирующих мотилин, в развитии патологии эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря / Е.В. Граушкина // Материалы 63-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 79.

6. Граушкина, Е.В. Морфометрические особенности некоторых компонентов диффузной эндокринной системы у лиц с отсутствием желчного пузыря / Е.В. Граушкина И Материалы 63-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 79.

7. Граушкина, Е.В. Клинико-диагностическое значение показателей пролиферации и апоптоза при патологии эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря / Е.В. Граушкина /7 Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 4. - «Санкт-Петербург - Гастро-2009»: Материалы 11-го международного Славяно-Балтийского научного форума. -Спб., 2009.-С. 88.

8. Граушкина, Е.В. Клинико-морфологические особенности эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с отсутствием желчного пузыря / Е.В. Граушкина, И.В. Козлова, И.М. Кветной // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 1,-С. 12-17.

9. Граушкина, Е.В. Показатели апоптоза и пролиферации слизистой оболочки желудка у лиц с отсутствием желчного пузыря в разные сроки после холецистэктомии / Е.В. Граушкина // Молодежь и наука: Материалы научно-практической конференции. - Ташкент, 2009. - С. 43.

10. Граушкина, Е.В. Частота встречаемости и морфологические особенности эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря / Е.В. Граушкина // Молодежь и наука: Материалы научно-практической конференции, Ташкент. - 2009. - С. 44.

11. Граушкина, Е.В. Морфометрический анализ некоторых компонентов диффузной эндокринной системы эзофагогастродуоденальной зоны в различные сроки после холецистэктомии / Е.В. Граушкина, И.В. Козлова, В.Э. Федоров И Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 342-347.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БОП - белковосвязанный оксипролин

ГАГ - гликозаминогликаны

ДГР - дуоденогастрапьный рефлюкс

ДГЭР - дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДЭС - диффузная эндокринная система

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖП - желчный пузырь

ИЛ - пнтерленкин

ПП - панкреатический полипептид

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УДХК - урсодезоксихолевая кислота

ХЭ - холецистэктомия

ЦК - цитокины

ЭГДЗ - эзофагогастродуоденальная зона

ЕС;-клетки - клетки, продуцирующие мотилии

I apopt - индекс аиоптоза

I Ьс1: - индекс супрессора апоптоза

I Ki-67 - индекс пролиферации

L-клетки- клетки, продуцирующие глюкагон

РР-клетки - клетки, продуцирующие панкреатический полипептид

Подписано в печать 15.10.2009. Обьем-1печ.лист. ТиражЮО. Заказ75б Отпечатано в типографии по адресу: ОООп «Орион»,ул.Московская62,т.23-60-! 8

Желчнокаменная болезнь является одной из актуальных медико-социальных проблем современного общества [24,51,88,110]. Желчнокаменная болезнь по распространенности занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета; выявляется у 13-20 % населения России, в мире -у 10-15% [109,110]. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая у женщин старше 80 лет 45-50% [187,197]. В последние годы отчетливо наметилась тенденция к росту числа больных молодого, трудоспособного возраста [31,65,286].

Классическим методом лечения желчнокаменной болезни остается холецистэктомия [25,51,218]. Однако удаление желчного пузыря не всегда приводит к полному выздоровлению и восстановлению качества жизни [2,52,90,102]. У 5-40% пациентов в различные сроки после операции сохраняются либо возобновляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, в развитии которых важную роль играет патология эзофагогастродуоденальной зоны [33,44,65]. По некоторым данным, заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки возникают и прогрессируют у 30-86% больных после холецистэктомии [170,181]. При этом многие составляющие так называемых «постхолецистэктомических расстройств», механизмы развития и особенности течения данной патологии остаются недостаточно изученными.

Значимое место в развитии воспалительно-деструктивных поражений гастродуоденальной зоны принадлежит цитокиновому дисбалансу и нарушению обмена компонентов соединительной ткани [1,49,98,103,126,262,270]. Клинико-диагностическое и прогностическое значение данных показателей у лиц с отсутствием желчного пузыря не изучено.

Активно изучаются компоненты диффузной эндокринной системы в регуляции моторно-тонической функции и секреторной активности эзофагогастродуоденальной зоны в норме и патологии [30,74,75,143]. Однако анализ количественной плотности эпителиоцитов двенадцатиперстной кишки, продуцирующих мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид, на фоне отсутствия желчного пузыря не проводился. Актуален анализ показателей клеточного обновления в развитии изменений эзофагогастродуоденальной зоны, определяющих риск атрофии, дисплазии [8,34,125,136]. При этом сведения о нарушении процессов клеточного обновления слизистой оболочки желудка после холецистэктомии отсутствуют.

Современным и информативным методом обследования пациентов с патологией эзофагогастродуоденальной зоны является суточная рН-метрия [47,97,155], которая позволяет индивидуализировать цитопротективную терапию. В отношении пациентов с отсутствием желчного пузыря привлекают внимание цитопротекторы разных классов: урсодеоксихолевая кислота и висмута трикалия дицитрат. Однако оценка клинической эффективности данных препаратов, определение показаний к их дифференцированному назначению при гастродуоденальной патологии у лиц без желчного пузыря не проводились.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Оптимизация ранней диагностики и тактики ведения пациентов с патологией эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря.

Задачи исследования

У пациентов с отсутствием желчного пузыря в различные сроки после холецистэктомии:

1) выявить частоту встречаемости и морфофункциональные особенности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;

2) изучить уровень интерлейкинов 1,8,10 и метаболитов соединительной ткани (эластазы, гликозаминогликанов, белковосвязанного оксипролина) в сыворотке крови в сопоставлении с клинико-морфологическими особенностями эзофагогастродуоденальной зоны;

3) определить количественную плотность эпителиоцитов двенадцатиперстной кишки, иммунопозитивных к мотилину, глюкагону, панкреатическому полипептиду, а также показатели клеточного обновления слизистой оболочки желудка;

4) определить показатели суточной рН-метрии при поражении эзофагогастродуоденальной зоны и использовать их в подборе цитопротективной терапии;

5) оценить клиническую эффективность урсодеоксихолевой кислоты и висмута дицитрата в комплексной терапии у пациентов с патологией эзофагогастродуодеиальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря; разработать показания для их дифференцированного назначения с учетом суточной рН-метрии.

Научная новизна работы

У лиц с отсутствием желчного пузыря выявлены новые механизмы формирования заболеваний эзофагогастродуодеиальной зоны с учетом содержания метаболитов соединительной ткани и цитокинов в сыворотке крови, определена их роль в развитии эрозивно-язвенных и воспалительных изменений в зависимости от сроков, прошедших после холецистэктомии.

Впервые проанализированы особенности течения патологии эзофагогастродуодеиальной зоны с учетом маркеров апоптоза и пролиферации эпителиоцитов желудка, количественной плотности эпителиоцитов, иммунопозитивных к мотилину, глюкагону, панкреатическому полипептиду у лиц с отсутствием желчного пузыря в разные сроки после холецистэктомии.

Впервые выявлены взаимосвязи между снижением количественной плотности эпителиоцитов, иммунопозитивных к мотилину, глюкагону, панкреатическому полипептиду, нарушениями клеточного обновления с атрофическими и диспластическими изменениями слизистой оболочки гастродуоденального комплекса, между воспалительно-деструктивными поражениями слизистой оболочки желудка и уровнем интерлейкинов, метаболитов соединительной ткани, позволяющие детализировать факторы риска и механизмы развития патологии эзофагогастродуодеиальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря.

Впервые дана оценка эффективности комплексной терапии постхолецистэктомических изменений эзофагогастродуодеиальной зоны урсодеоксихолевой кислотой и висмута трикалия дицитратом с учетом результатов суточной рН-метрии.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили определить клиническую и диагностическую ценность показателей репарации и деструкции соединительной ткани, уровня интерлейкинов сыворотки крови, значений суточной рН-метрии в оценке выраженности патологических изменений гастродуоденальной зоны и оптимизировать алгоритм обследования пациентов с отсутствием желчного пузыря. Выявленные изменения компонентов диффузной эндокринной системы, процессов клеточного обновления слизистой оболочки желудка позволили прогнозировать течение патологии эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря, оптимизировать тактику ведения данной когорты пациентов. Обоснована целесообразность дифференцированного применения урсодеоксихолевой кислоты и висмута дицитрата у пациентов с патологией эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря.

Полученные результаты позволили выделить группу пациентов с отсутствием желчного пузыря в разные сроки после холецистэктомии для диспансерного наблюдения и целенаправленной цитопротективной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У лиц с отсутствием желчного пузыря клинические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны встречаются в 64% случаев, отсутствуют — в 36%. Эндоскопические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны наблюдаются у 95,3% больных при наличии и у 81,4% - при отсутствии симптомов диспепсии. Частота возникновения и характер патологии эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря определяются длительностью существования конкрементов, частотой обострений желчнокаменной болезни в период до холецистэктомии, а также сроками, прошедшими после холецистэктомии. В сроки от 1 года до 3 лет после холецистэктомии в слизистой оболочке эзофагогастродуоденальной зоны преобладают воспалительно-деструктивные процессы, в сроки позже 3 лет - прогрессируют атрофические и дисрегенераторныс изменения.

2. Эрозивно-язвенные и воспалительные изменения эзофагогастродуоденальной зоны у пациентов с отсутствием желчного пузыря сопровождаются дисбалансом цитокинов и метаболитов соединительной ткани с доминированием маркеров деструктивно-воспалительных процессов слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны (эластазы, интерлейкинов 1, 8). В отдаленные сроки после холецистэктомии в сыворотке крови увеличивается содержание интерлейкина 10 и белковосвязанного оксипролина.

3. Функциональные и структурные изменения эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря ассоциированы с прогрессирующей гипоплазией эпителиоцитов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, иммунопозитивных к мотилину, глюкагону, панкреатическому полипептиду, с нарушениями процессов клеточного обновления слизистой оболочки желудка. На фоне отсутствия желчного пузыря в слизистой оболочке гастр о дуоденальной зоны нарастает активность апоптоза, изменяются пролиферация и продукция факторов супрессии апоптоза.

4. Суточная рН-метрия у лиц с отсутствием желчного пузыря позволяет детализировать особенности кислотопродукции и выявить рефлюксную патологию, а также использовать дифференцированный подход к цитопротекгивной терапии заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны. При диагностированном дуоденогастральном или дуоденогастро-эзофагеальном рефлюксе в качестве цитопротектора показана урсодеоксихолевая кислота, при снижении кислотопродукции - висмута трикалия дицитрат.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического отделения Городской клинической больницы №5 г. Саратова; гастроэнтерологического отделения и отделения плановой хирургии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им.

B.И. Разумовского Росздрава; гастроэнтерологического отделения Дорожной клинической больницы г. Саратова. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии, факультетской хирургии и онкологии им.

C.Р.Миротворцева ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые здравоохранению региона» (Саратов, 2008); 14-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2009); XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009); 63-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета с международным участием (Ростов-на-Дону, 2009); 11-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликованы 12 работ, из них 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

140 ВЫВОДЫ

1. У лиц с отсутствием желчного пузыря клинические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны встречаются в 64% случаев, отсутствуют — в 36%. К факторам, влияющим на частоту абдоминальных болей и симптомов диспепсии, относятся: длительность ЖКБ более 6 лет, частота обострений хронического калькулезного холецистита до операции более 5 раз в год, а также сроки, прошедшие после холецистэктомии от 3 лет и более.

2. Эндоскопические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны наблюдаются у 95,3% больных при наличии и у 81,4% - без симптомов диспепсии. В сроки от 1 до 3 лет после операции чаще обнаруживаются катаральный эзофагит (9,3%), поверхностный гастрит (20,9%), рефлюкс-гастрит (13,9%), острые эрозии слизистой оболочки желудка (6,9%), дуоденогастральный рефлюкс (34%), хронический дуоденит и папиллит (18,6 и 11,6%). В сроки от 3 лет и более увеличивается частота встречаемости рефлюкс-гастрита (21,6%), очагового и мультифокального атрофического гастрита (13,7% и 5,9%), дуоденогастрального рефлюкса (35,3%), хронического дуоденита (21,6%), гиперпластических полипов желудка (7,8%). С увеличением времени, прошедшего после холецистэктомии, в слизистой оболочке эзофагогастродуоденальной зоны прогрессируют атрофические изменения.

3. Воспалительные и эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны у пациентов с отсутствием желчного пузыря возникают и прогрессируют па фоне дисбаланса цитокинов в сыворотке крови. В сроки от 1 до 3 лет после операции преобладают провоспалительные цитокины, уровень которых коррелирует с активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка; через 3 года и более после холецистэктомии увеличивается концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-10.

4. Гастродуоденальная патология на фоне отсутствия желчного пузыря ассоциирована с изменением показателей метаболитов соединительной ткани. С увеличением сроков, прошедших после холецистэктомии, повышается уровень маркеров деструктивно-воспалительных процессов (эластазы), в меньшей степени - показателей репаративных процессов (белковосвязанного оксипролина, гликозаминогликанов).

5. Структурно-функциональные изменения эзофагогастродуодеиальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря ассоциированы с прогрессирующей гипоплазией эпителиоцитов двенадцатиперстной кишки, продуцирующих мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид. На фоне отсутствия желчного пузыря нарастает активность апоптоза, пролиферации и супрессии апоптоза.

6. С увеличением срока жизни пациентов без желчного пузыря достоверно чаще регистрируются снижение секреции соляной кислоты, дуоденогастральный и дуоденогастроэзофагеальный рефлюксы.

7. У лиц с отсутствием желчного пузыря и патологией эзофагогастродуодеиальной зоны результаты суточной рН-метрии позволяют осуществлять дифференцированный подход к цитопротективной терапии. Применение урсодеоксихолевой кислоты при диагностированном дуоденогастральном или дуоденогастроэзофагеальном рефлюксах и висмута дицитрата при сниженной кислотопродукции способствует уменьшению абдоминальных болей, диспепсического синдрома, снижению активности воспалительно-деструктивных процессов, нормализации клеточного обновления в слизистой оболочке эзофагогастродуодеиальной зоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатели концентрации цитокинов (ИЛ-1,8 ДО), маркеры обмена соединительной ткани (гликозаминогликаны, эластаза, белковосвязанный оксипролин) в сыворотке крови могут использоваться как дополнительные критерии неинвазивной диагностики патологии эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря.

2. В комплекс обследования пациентов с отсутствием желчного пузыря необходимо включать фиброгастродуоденоскопгао с прицельной биопсией, иммуногистохимическим и морфометрическим анализом эпителиоцитов, продуцирующих мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид, индексов пролиферации, апоптоза и ингибитора апоптоза bcl-2.

3. Пациенты с отсутствием желчного пузыря должны находиться в группе диспансерного наблюдения и направленного терапевтического воздействия.

4. В план обследования пациентов с отсутствием желчного пузыря должна включаться суточная рН-метрия с целью полноценной диагностики нарушений кислотообразования и рефлюксной патологии, а также для осуществления дифференцированной терапии.

5. У лиц с отсутствием желчного пузыря при выявлении дуоденогастрального и дуоденогастроэзофагеального рефлюксов в качестве препарата выбора рекомендуется урсодеоксихолевая кислота, при снижении кислотопродукции, - висмута трикалия дицитрат.