Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинические, метаболические и медико-социальные аспекты эффективности программы длительного наблюдения больных сахарным диабетом 1-го типа

На правах рукописи

ДВОЙНИШНИКОВА ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА.

14.00. 03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН Дедов И.И.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Анциферов Михаил Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Шестакова Марина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

Аметов Александр Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита диссертации состоится <&7> 2006 г. в часов

на заседании Диссертационного ученого Совета Д.001.013.01 в ГУ Эндокринологический научный центр РАМН по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН

Автореферат разослан » 2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Семичева Т.В.

'¿2.Ь4У74

30ОГ6 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время обучение является базисным компонентом лечения больных сахарным диабетом (СД) В отчете рабочей группы Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения по разработке программ терапевтического обучения больных с хроническими заболеваниями определены основные цели обучения: формирование у пациентов навыков саморегуляции применительно к их хроническому заболеванию и адаптации к лечению; повышение (сохранение) «качества жизни»; сокращение расходов медицинских учреждений, личных расходов больных и общества в целом на лечение осложнений (Отчет рабочей группы ВОЗ, 2001). Цель лечения при СД 1 типа -максимальная нормализация обменных процессов, необходимость которой доказана проспективным исследованием DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1998). Достижение столь жестких терапевтических целей сопряжено со значительными трудностями, так как эффективность контрольных и лечебных мероприятий при диабете всегда опосредована поведением больного, связанным с заболеванием Иными словами, требуется не только положительное восприятие рекомендаций врача, внутреннее согласие с ними, но и постоянное претворение данных рекомендаций в жизнь, причем не на пассивном, а на деятельном уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных, адекватных решений на базе полученных знаний. Программы терапевтического обучения и лечения могут способствовать решению подобных задач. Большинство исследований в области применения данного метода констатируют значительную положительную динамику через 1, 2 года после обучения Однако встречаются единичные работы по длительному наблюдению (более 10 лет) больных после терапевтического обучения и результатам динамики клинических, метаболических и медико-социальных параметров, а также частоты развития поздних осложнений СД 1 типа (Muhlhauser 1, 2002; DAFNE Study Group, 2002; Plank J., 2004) Это явилось основанием для обследования группы больных СД 1 типа на протяжении 15-летнего периода наблюдения после программы обучения, а также для поиска и изучения факторов, влияющих не только на краткосрочную эффективность процесса

терапевтического обучения, но и_определяющих возможность

долговременного поддержания компенсаи

^ БИБЛИОТЕКА

С. Петер бур

•Э жРлш*

ш

Цель настоящей работы: оценка эффективности программы длительного наблюдения больных СД 1 типа после проведенного обучения по клиническим, метаболическим и медико-социальным параметрам; изучение и выявление наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на результаты применения обучающих программ при СД 1 типа

Задачи исследования.

1) Оценка динамики клинических, метаболических, медико-социальных показателей у больных СД 1 типа на протяжении 15 лет после обучения.

2) Изучение динамики параметров, отражающих поведение пациентов СД 1 типа, связанного с заболеванием, на протяжении программы длительного наблюдения.

3) Определение степени прогрессирования поздних осложнений у пациентов СД 1 типа после обучения.

4) Проведение сравнительного анализа данных показателей у больных СД 1 типа, разделенных на группы в зависимости от интенсивности терапевтической тактики;

5) Уточнение наиболее значимых медико-социальных и психологических факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения СД

Научная новизна работы. Впервые была осуществлена комплексная оценка эффективности программы длительного наблюдения в течение 15 лет больных СД 1 типа после проведенного обучения Проведен анализ динамики клинических, метаболических и медико-социальных параметров, а также частоты развития поздних осложнений СД 1 типа на протяжении длительного периода наблюдения. Выявлены и изучены факторы, способствующие длительному поддержанию компенсации углеводного обмена

Практическая значимость. Полученные результаты доказали высокую эффективность программы длительного наблюдения в отношении острых осложнений СД 1 типа и снижения длительности госпитализации больных. Выявлены факторы, способствующие поддержанию адекватного уровня метаболического контроля: частый самоконтроль гликемии (более трех раз в день) и ведение дневника диабета. Получены данные о значительном снижении уровня гликированного гемоглобина и стойком сохранении улучшенных результатов на протяжении 15 лет после программы лечения и обучения в группе интенсивного наблюдения. Представленные результаты

доказывают необходимость проведения интенсивного длительного наблюдения после обучения больных СД 1 типа.

Реализация работы. Основные результаты исследований, изложенных в диссертации, были представлены в виде стендового доклада на 40 съезде Европейской Ассоциации по Изучению Диабета (Мюнхен, Германия, сентябрь 2004), доложены и обсуждены на Третьем Всероссийском Диабетологическом конгрессе (Москва, май 2004) и на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, апрель 2004).

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на межотделенческой конференции ЭНЦ РАМН 30 июня 2005г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 107 машинописных страницах, иллюстрирована 12 рисунками и 15 таблицами Работа состоит из следующих разделов, оглавление, введение, обзор литературных данных, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения Библиография содержит 25 отечественных и 87 зарубежных источников.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных и основные этапы работы. В 1990 г. 122 больных СД 1 типа приняли участие в структурированной программе лечения и обучения больных СД 1 типа на базе ЭНЦ РАМН. В течение последующих 2-х лет пациенты наблюдались в ЭНЦ РАМН с частотой визитов 1 раз в 3 месяца. Сотрудниками ЭНЦ РАМН (Анциферов М.Б, Галстян ГР, Старостина Е Г.,1994) была доказана клиническая и экономическая эффективность данной программы в отношении различных методов самоконтроля по ряду медико-социальных показателей. В дальнейшем в результате самостоятельного выбора пациенты разделились на две группы: группу интенсивного длительного наблюдения составили пациенты с частотой визитов в ЭНЦ РАМН не менее 1 раза в 4-6 месяцев после проведения цикла обучения; в состав другой группы вошли пациенты, наблюдавшиеся только в системе московского городского здравоохранения. Через 7 лет было проведено повторное обследование (с элементами обучения) на базе ЭНЦ РАМН В настоящее исследование (через 15 лет) было включено 65

пациентов. Сравнивались показатели данных больных СД 1 типа, полученные на протяжении всего периода наблюдения (рисунок 1).

Рисунок 1. Основные этапы работы.

Группа интенсивного

1990 г. ♦

Цикл обучения

1992 Г.

наблюдения в ЭНЦ РАМН (п=24)

Группа традиционного

1997 г.

2005 г.

наблюдения (п=41)

Программа обучения больных СД 1 типа включала следующие компоненты: групповое обучение по структурированной программе, интенсифицированная инсулинотерапия, самоконтроль (CK) углеводного обмена, гибкий распорядок дня и режима питания («либерализованная диета»).

Эффективность программы длительного наблюдения больных СД 1 типа оценивалась по следующим группам параметров:

1) Клинические показатели оценивались по специально разработанному опроснику, в котором учитывали изменение индекса массы тела (ИМТ), применение различных видов инсулина, технические вопросы инсулинотерапии.

2) Метаболические: гликированный гемоглобин (НЬА1с) определялся методом жидкостной йонно-обменной хроматографии под низким давлением на анализаторе «DiaStat» («Bio Rad», Италия) с использованием набора того же производителя по унифицированной методике Уровень НЬА1с у здоровых лиц при определении данным методом не превышает 6,0%

3) Частота острых осложнений диабета. Тяжелую гипогликемию (ТГ) определяли как гипогликемию с потерей сознания или без нее, потребовавшую помощи извне (введения глюкагона и/или в/в глюкозы). Диабетический кетоацидоз (ДКА) определяли как состояние резкой декомпенсации обмена веществ с гипергликемией и кетонурией, потребовавшее экстренной госпитализации больного. Частоту указанных осложнений устанавливали путем опроса больного, подтвержденного

выписками из амбулаторных карт или стационара Кроме того, учитывали причины ТГ и способы их купирования

4) Медико-социальные параметры. Регистрировали число случаев и продолжительность временной нетрудоспособности, в том числе госпитализаций, отдельно по СД и по другим заболеваниям.

5) Поведение, связанное с диабетом. Его оценка проводилась по следующим показателям: наличие дневника диабета с записями, частота CK (число измерений за последние 4 недели, частота самостоятельного изменения дозы инсулина), наличие у больного легкоусваиваемых углеводов (ЛУ), использование глюкагона родственниками больного для лечения тяжелой гипогликемии.

6) Уровень знаний по диабету оценивали с помощью стандартного опросника, содержащего 39 вопросов. За каждый правильный и полный ответ на вопрос начислялся 1 балл. Удовлетворительным уровнем считался показатель более 28 баллов.

7) Частота и тяжесть поздних осложнений диабета. Диагностика степени тяжести диабетической ретинопатии (ДР) проводилась сотрудниками отделения офтальмологии ЭНЦ РАМН, Эти данные сравнивались с записями в 1990, 1997 гг. в историях болезни. Также с целью оценки динамики ДР проводили фотографирование глазного дна с помощью немидриатической фундус-камеры («Canon Polaroid») как перед обучением, так и на протяжении длительного периода наблюдения.

С целью выявления и определения степени тяжести диабетической нефропатии (ДН) определяли уровни суточной экскреции альбумина с мочой (норма 30-300 мг/сут) и креатинина в сыворотке крови с помощью биохимического анализатора «Hitachi 912» («Boehringer Mannheim», Германия) Полученные результаты сравнивались с данными, полученными перед обучением (анализ проводился с помощью тест-полосок Micral Test, «Boehringer Mannheim», Германия) и через 7 лет после программы (анализ выполнялся на базе клинико-биохимической лаборатории ЭНЦ РАМН).

Для выявления факторов, определяющих возможность поддержания компенсации углеводного обмена на долгосрочной основе, регистрировали уровень образования и социальной занятости, семейное положение. Психометрическое тестирование и клинико-психиатрическое обследование проводилось сотрудниками Отдела по изучению пограничной психической

патологии и психосоматических расстройств Научного Центра Психического Здоровья РАМН В ходе него верифицировались депрессивные состояния в соответствии с клинической классификацией, предусматривающей дифференциацию депрессий по нозологическому и синдромальному принципу, а также устанавливался диагноз других психических расстройств Учитывались наиболее распространенные среди больных соматическими заболеваниями депрессивные состояния, свойственные циклотимии, дистимии, острым и пролонгированным реакциям (реактивные депрессии), нозогениям (нозогенные депрессии).

Статистический анализ данных исследования проводился с помощью программ Statistica for Windows Version 5,5-StatSoft®. Сравнивались данные, полученные в ходе исходного обследования пациентов в 1990 г., через 1 год, 7 и 15 лет после обучения. Данные приведены в виде средних значений со стандартным отклонением (M+SD). Оценка достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществлялась по t-критерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми вариационными рядами принимались достоверными при уровне р<0,05 Корреляционный анализ осуществлялся с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена. В качестве значимых для интерпретации принимались абсолютные значения коэффициента г, превышающие 0,3 при уровне достоверности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование было включено 65 пациентов (28 мужчин, 37 женщин) В состав группы интенсивного наблюдения вошли 24 больных (11 мужчин, 13 женщин), в группу традиционного наблюдения - 41 больной (17 мужчин, 24 женщины). Возраст больных составил от 30 до 62 (в среднем 43,6+8,6) лет, возраст в дебюте диабета - от 4 до 42 (в среднем 18,2+9,2) лет, длительность заболевания - от 15 до 46 (в среднем 25,8±7,4) лет. Группа интенсивного наблюдения была сопоставима по основным демографическим характеристикам с группой традиционного наблюдения.

1) Клинические показатели. Через 15 лет после обучения ИМТ составил 25,2±3,6 кг/м2. При сравнении с исходным показателем (24,6±3,1 кг/м2) достоверного статистического различия выявлено не было (р=0,081) Это свидетельствует об отсутствии значительных изменений массы тела на

протяжении длительного периода наблюдения при использовании ИИТ и либерализованной диеты. Также не было выявлено статистически достоверных различий ИМТ в группах больных.

2) Метаболические показатели. Исходный уровень контроля углеводного обмена был неудовлетворительным. Средний уровень НЬА1с до обучения составлял 9,5±0,9%. Через 1 год после программы обучения он достоверно снизился до 7,5±1,0% (р<0,001). В дальнейшем наметилась тенденция к увеличению данного показателя. Через 7 лет уровень НЬА1с повысился до 8,4±1,7%, но был достоверно более низким по сравнению с исходным (р<0,005). Через 15 лет после обучения уровень НЬА1с стал еще выше, но все-таки достоверно отличался от исходного - 8,9±1,8% (р=0,006) (рисунок 2). Не было выявлено корреляции НЬА1с с полом, возрастом, длительностью диабета, ИМТ. Отмечена обратная корреляция с частотой проведения СК гликемии (более подробный анализ приведен в разделе «поведение, связанное с диабетом»).

Рисунок 2. Динамика среднего уровня НЬА1с всех больных на протяжении программы длительного наблюдения.

НЬА1с, %

до обучения через 1 год через 7 лет через 15 лет

При анализе этого показателя в группах было показано, что через 1 год после обучения не было достоверных различий между ними. Однако через 7 и 15 лет после программы терапевтического обучения в группе интенсивного наблюдения показатели НЬА1с были 7,7±1,1% и 7,9±1,1%, соответственно (р<0,001 при сравнении с исходными значениями). Аналогичные показатели в группе традиционного наблюдения - 8,8±1,8% через 7 лет (р=0,016) и 9,3±1,9% через 15 лет (р=0,357 по сравнению с исходными значениями). При

этом отмечалось достоверное различие между группами через 7 и 15 лет (р=0,009) (рисунок 3). Полученные результаты можно объяснить тем, что первые 2 года после обучения обе группы больных посещали ЭНЦ РАМН с одинаковой частотой (1 раз в 3 месяца). В дальнейшем только одна из групп продолжала интенсивное наблюдение в исследовательском центре, которое включало: регулярные определения НЬА1с; рекомендации по коррекции доз инсулина; обсуждение результатов СК гликемии согласно дневнику диабета; консультации соответствующих специалистов при необходимости (окулист, нефролог, специалист отделения «Диабетическая стопа»). Рисунок 3. Динамика среднего уровня НЬА1с на протяжении программы длительного наблюдения в зависимости от интенсивности наблюдения.

НЬА1с, % 10,0

8,0 -

6,0

9,3(р=0,357)*

1

р=0,009**

ф - 7,7(р<0,001)*

7,1(р<0,001)*

7^9(*<0,001)"

J

-1-1-г--1

дообучения через 1 год через 7 лет через 15 лет

** Группа интенсивною наблюдения Группа традиционного наблюдения

* - при сравнении с исходными значениями, ** - при сравнении групп

Обращает на себя внимание распределение больных СД 1 типа по степени компенсации углеводного обмена. До обучения адекватный (по критериям Международной Диабетической Федерации, 1998) гликемический контроль (НЬА1с до 7,5%) имели только 2% больных Половина больных через год после обучения достигла целевых параметров уровня НЬА1с В динамике наблюдалось снижение числа таких пациентов: около 30% и 20% через 7 и 15 лет после обучения, соответственно. Через 15 лет были выявлены статистически достоверные различия между группами Хорошая компенсация углеводного обмена определялась почти у 40% больных в группе интенсивного наблюдения и только у 12% - в группе традиционного наблюдения (рисунок 4) Крайне неудовлетворительная компенсация углеводного обмена (НЬА1с выше 9%) была в 63% случаев в группе

традиционного наблюдения, тогда как в группе интенсивного наблюдения эта цифра не превышала 17%. Эти данные указывают на необходимость организации интенсивного длительного наблюдения после проведения программы обучения больных СД 1 типа.

Рисунок 4. Распределение больных в зависимости от компенсации углеводного обмена на протяжении программы длительного наблюдения.

через 15 лет-1

до обучения через 1 год через 7 лет все пациенты интенсивное наблюдение традиционное наблюдение ]

0% 20% 40% 60% 80% 100%

таг

Ж

зо

■мм

35Х

:

"ТО"

□ НЬА1с<7.5% а НЬА1с 7,5-9.0% аньАго^о0/«.

3) Частота острых осложнений диабета. Перед обучением наблюдалась высокая частота ДКА, равная 0,21 случая на одного больного в год. После обучения ДКА не выявлялся как в группе интенсивного, так и традиционного наблюдения (таблица 1).

Не было выявлено различий в частоте ТГ до и после обучения через 1 год и 7 лет (таблица 1). Однако с течением времени наблюдалась тенденция к повышению данного показателя за счет группы традиционного наблюдения. Через 15 лет после обучения частота ТГ составила 0,32 случая на 1 больного в год (р=0,035 при сравнении с исходным значением). Не было выявлено корреляции между НЬА1с и частотой ТГ (г=0,002; р=0,994). Госпитализации по причине тяжелых гипогликемий не потребовалось: купирование проводилось либо родственниками больных с помощью глюкагона или приемом ЛУ; либо врачами «скорой помощи». При анализе данного показателя в группах было показано, что частота ТГ в группе интенсивного наблюдения была 0,05 случая на 1 больного в год, тогда как в группе традиционного наблюдения она составила 0,45 (р=0,037). Следует также заметить, что в ходе программы длительного наблюдения особое внимание уделялось вопросам профилактики и лечения гипогликемии, наличию при себе ЛУ

Таблица 1. Частота острых осложнений СД на протяжении программы длительного наблюдения (число случаев на 1 больного в год).

Все пациенты Группа интенсивного наблюдения Группа традиционного наблюдения

До обучения Через 1 год Через 7 лет Через 15 лет Через 15 лет

ДКА 0,21 0,008* 0* 0* 0 0

ТГ 0,08 0,09 0,12 0,32** 0,05 0,45***

* - р<0,001, ** - р<0,05 по сравнению с исходным значением

*** - р <0,05 при сравнении групп.

4) Медико-социальные параметры. После программы обучения было отмечено снижение количества дней временной нетрудоспособности. В частности, средняя длительность связанных с диабетом госпитализаций уменьшилась с 9,6 дней на 1 больного в год исходно до 0,7 и 1,1 (р<0,001) через 1 и 7 лет после обучения, соответственно Через 15 лет было зарегистрировано увеличение данного показателя до 2,7 дней на 1 больного, что, возможно, связано с прогрессированием поздних осложнений СД Статистически достоверных различий в группах больных по данному показателю выявлено не было. Схожие данные были получены и в отношении общей госпитализации (таблица 2).

Таблица 2. Длительность госпитализации на протяжении программы длительного наблюдения (число дней на 1 больного в год).

До обучения Через 1 год Через 7 лет Через 15 лет

Общая госпитализация 12,3 2,3* 5,2* 4,6*

Госпитализация, связанная с диабетом 9,6 0,7* 1,1* 2,7*

* - р<0,001 по сравнению с исходным чначением.

5) Поведение, связанное с диабетом (ПСД). До обучения никто из больных не проводил СК, через год после обучения около 60% больных

выполняли его ежедневно более 2 раз в сутки. Через 15 лет после обучения количество таких пациентов составило 46%. У них наблюдался значительно более низкий уровень НЬА1с (8,4±1,9%), чем у пациентов, проводящих измерения менее 2 раз в сутки (9,7±1,8%, р<0,01). При проведении корреляционного анализа была установлена отрицательная корреляционная связь уровня НЬА1с с частотой самостоятельных измерений гликемии (г= -0,489, р<0,001). Таким образом, проведение СК гликемии с достаточной частотой в сочетании с адаптацией доз инсулина соответственно этим показателям является важным аспектом для поддержания компенсации углеводного обмена. Были также выявлены различия в частоте СК гликемии по группам. Данный показатель в группе больных с интенсивным длительным наблюдением, был достоверно выше, и составил в среднем 26,1±17,7 раз в неделю по сравнению с группой традиционного наблюдения - 10,3±9,5 раз в неделю, р<0,001 (таблица 3) Были выявлены статистически достоверные различия по группам в количестве пациентов, проводящих регулярный СК гликемии: 79% - при интенсивном наблюдении; в то время как в группе традиционного наблюдения - 27% (р<0,01). Следовательно, необходимым компонентом в организации интенсивного длительного наблюдения является оценка качества проведения СК гликемии, включающая достаточную частоту измерений, изменение доз инсулина в зависимости от данных показателей, ведение дневника диабета.

Таблица 3. Частота самоконтроля гликемии в зависимости от интенсивности наблюдения через 15 лет после обучения.

Группа интенсивного наблюдения Группа традиционного наблюдения

Проводят СК гликемии 100% 75%

Средняя частота СК гликемии (раз в неделю) 26,1±17,7* 10,3±9,5

Регулярные определения гликемии (более 2 раз в день) 79%* 27%

НЬА1с(%) 7,9±1,1* 9,3±1,9

* - р <0,001 при сравнении групп.

До обучения ни один больной не вел дневник диабета. Через 1 год после программы обучения 68% пациентов имели дневники диабета с записями результатов СК, количества хлебных единиц, дозой инсулина и других необходимых показателей (НЬА1с, эпизоды гипогликемий и т.д.). Через 7 и 15 лет после программы обучения количество таких пациентов уменьшилось и составило 33% и 29%, соответственно (таблица 4) У больных, ведущих дневники, НЬА1с был достоверно ниже (8,3±1,5%), чем у пациентов без дневника диабета (9,4±1,9%, р<0,01,). Следует отметить, что в группе интенсивного наблюдения количество больных, ведущих дневник диабета, было достоверно выше.

До обучения лишь 43% больных самостоятельно изменяли дозу инсулина, причем это выражалось лишь в дополнительном введении небольших доз инсулина короткого действия при значительном ухудшении самочувствия и, реже, уменьшении дозы при повторных гипогликемиях. При этом до обучения изменение дозы инсулина в зависимости от количества углеводов в пище не проводилось. Поскольку больные не осуществляли СК, доза инсулина также практически не зависела от реального уровня гликемии. Через год после обучения 98% больных самостоятельно, регулярно адаптировали дозу инсулина к реальным показателям углеводного обмена и количеству планируемых углеводов (хлебных единиц). Данный показатель не различался по группам через 15 лет наблюдения (таблица 4). Различие в НЬА1с при этом может быть объяснено тем, что при проведении СК гликемии с большей частотой, больные из группы интенсивного наблюдения могли менять дозы инсулина более адекватно.

До обучения лишь 28% больных имели при себе ЛУ для купирования гипогликемий. Через один год после обучения число таких пациентов возросло до 97%. Наряду с проведением СК, наличие Л У является одним из важнейших факторов предотвращения ТГ и снятия чувства страха перед легкими гипогликемиями На протяжении программы длительного наблюдения количество пациентов, имеющих при себе ЛУ, достоверно не изменилось и сохранялось на высоком уровне - 92% и 94% через 7 и 15 лет (р<0,001 при сравнении с исходным значением). Статистически достоверных различий в группах больных по данному показателю выявлено не было (таблица 4).

Таблица 4. Параметры поведения, связанного с диабетом, на протяжении программы длительного наблюдения.

Все пациенты Группа интенсивного наблюдения Группа традиционного наблюдения

До обучения Через 1 год Через 7 лет Через 15 лет Через 15 лет

Ведут дневник диабета 0% 68%* 33%* 29%* 42% 22%**

Сами изменяют дозу инсулина 43% 98%* 95%* 95%* 100% 93%

Имеют при себе ЛУ 28% 97%* 92%* 94%* 100% 90%

* - р<0,001; ** - р <0,05 при сравнении групп.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что программа обучения существенно модифицировала ПСД в течение первого года после ее применения. Об этом говорит выраженная положительная динамика всех важнейших параметров ПСД, отражающая выполнение рекомендаций врача и ответственное отношение больных к лечению своего заболевания. Однако, с течением времени наблюдается тенденция к ухудшению данных показателей. Эти данные диктуют необходимость создания соответствующего интенсивного длительного наблюдения после обучения, одним из основных направлений которого должно быть стабильное поддержание показателей ПСД на хорошем уровне и достаточной мотивации больных на выполнение полученных рекомендаций.

6) Уровень знаний (УЗ) о диабете у больных СД 1 типа исходно был чрезвычайно низким: число правильных ответов на вопросы не превышало 11 из 39 Сразу после цикла обучения наблюдалось значительное повышение УЗ по всем разделам, достигшее в среднем 31 положительного ответа. Через 1 год наблюдалось некоторое снижение УЗ, хотя при этом он был значительно выше исходного - 26. УЗ остался стабильным на протяжении всего длительного периода наблюдения: 25 - через 7 лет и 28 - через 15 лет после программы обучения (р<0,001 при сравнении с исходными значениями)

(рисунок 5). Группа интенсивного наблюдения была сопоставима по уровню знаний с группой традиционного наблюдения (29 и 27, соответственно) При анализе зависимости уровня НЬА1 с от УЗ прямой корреляции обнаружено не было (г=0,07б, р=0,724) Таким образом, определенный УЗ о диабете является необходимым, но не достаточным условием улучшения компенсации углеводного обмена.

Рисунок 5. Динамика среднего уровня знаний о диабете на протяжении программы длительного наблюдения.

О

через

15 лет-<

до обучения сразу после обучения через 1 год через 7 лет все пациенты интенсивное наблюдение традиционное наблюдение

10 15 20 25 30

~тт

13Е

Ж1

2£

12В!

ЛГ

□ Количество правильных ответов (на 39 вопросов)

— удовлетворительный УЗ

* - р < 0,001 по сравнении с исходными

7) Частота и тяжесть поздних осложнений диабета. Было отмечено постепенное появление или прогрессирование признаков диабетической ретинопатии (ДР) на протяжении периода наблюдения. Перед проведением программы обучения отсутствие ДР регистрировалось у 40% пациентов, через 7 лет число их уменьшилось до 28%. Через 15 лет таких пациентов практически не было (таблица 5). Пролиферативная стадия, как наиболее опасная с точки зрения развития слепоты, выявлялась лишь у 1 пациента перед обучением. Через 7 лет эта стадия была зарегистрирована у 12% и через 15 лет - у 20% больных. Было выявлено различие распространенности ДР в фуппах больных: пролиферативная стадия зарегистрирована у 2 (8,3%) больных в группе интенсивного наблюдения и у 11 (26,8%) - в группе

традиционного наблюдения Эти результаты также подтверждают необходимость организации интенсивного наблюдения после проведения обучающих программ с целью своевременного выявления и лечения поздних сосудистых осложнений.

Таблица 5. Распространенность диабетической ретинопатии на протяжении программы длительного наблюдения.

Стадии ДР Все пациенты Группа интенсивного наблюдения Группа традиционного наблюдения

До обучения Через 7 лет Через 15 лет Через 15 лет

Отсутствие ДР 40,0% 27,7% 1,5% 4,2% 0%

11епролиферативная 41,6% 46,2% 49,3% 45,8% 51,2%

Препролиферативная 16,9% 13,8% 29,2% 41,7% 22,0%*

Пролиферативная 1,5% 12,3% 20,0% 8,3% 26,8%*

* - р<0,05 при сравнении групп.

Через 15 лет после программы обучения диабетическая нефропатия (ДН) была выявлена почти у 28% больных. Распространенность данного осложнения на протяжении длительного периода наблюдения после обучения представлена в таблице 6 Следует отметить, что через 15 лет количество пациентов, у которых была выявлена микроальбуминурия или протеинурия, достоверно не изменилось при сравнении с результатами обследования исходно и через 7 лет после обучения Прежде всего это может быть объяснено улучшением компенсации углеводного обмена после данной программы С другой стороны, следует отметить своевременное выявление начальных стадий артериальной гипертензии и назначение гипотензивных препаратов из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. На момент данного исследования артериальная гипертония была зарегистрирована у значительно большего числа пациентов (61,0%) в группе традиционного наблюдения по сравнению с группой интенсивного наблюдения (29,2%, р<0,01) При этом лечение артериальной гипертонии необходимыми препаратами (в основном - из группы ингибиторов

ангиотензин-превращающего фермента в виде монотерапии или в сочетании с индапамидом) в группе традиционного наблюдения проводили 76,0% больных, а в группе интенсивного наблюдения - все пациенты. Достоверных различий в частоте встречаемости ДН по группам выявлено не было

Таблица 6. Распространенность диабетической нефропатии на протяжении программы длительного наблюдения.

Стадии ДН Все пациенты Группа интенсивного наблюдения Группа традиционного наблюдения

До обучения Через 7 лет Через 15 лет Через 15 лет

Отсутствие ДН 75,4% 80,0% 72,3%* 75,0% 70,7%**

Микроальбуминурия 20,0% 7,7% 15,4%* 12,5% 17,1%**

Протеи ну рия 4,6% 12,3% 9,2%* 8,3% 9,8%**

ХПН 0% 0% 3,1%* 4,2% 2,4%**

* - р>0,05 по сравнению с исходным значением (не достоверно),

** - р>0,05 - при сравнении групп (не достоверно)

Факторы, способствующие длительному поддержанию компенсации углеводного обмена.

Для выявления данных факторов регистрировали уровень образования и социальной занятости, семейное положение (таблица 7). Большинство больных имели высшее или среднее специальное образование В группе интенсивного наблюдения у достоверно большего числа пациентов было зарегистрировано высшее образование (75%) по сравнению с группой традиционного наблюдения (56,1%, р<0,05). Число полных семей в группе интенсивного наблюдения встречалось чаще (91,7%), чем в другой группе (58,6%, р<0,05). Таким образом, уровень социальной адаптации может оказывать влияние на мотивацию больных интенсивно наблюдаться и проводить необходимые мероприятия по улучшению состояния углеводного обмена.

Таблица 7. Уровень образования и семейное положение через 15 лет после обучения в группах с различной интенсивностью наблюдения.

Группа интенсивного наблюдения Группа традиционного наблюдения

Высшее образование 75,0%* 56,1%

Неполное высшее 12,5% 7,3%

Среднее специальное 12,5%* 31,7%

Среднее образование 0% 4,9%

Женаты / Замужем 91,7%* 58,6%

Разведены 8,3%* 26,8%

Холосты / Незамужем 0%* 14,6%

* - р<0,05 при сравнении групп.

В результате проведения кпинико-психиатрического обследования больных СД 1 типа было показано, что аффективные расстройства представлены нозогенными, циклотимическими, дистимическими и реактивными депрессиями. Были выявлены существенные различия в группах с различной интенсивностью наблюдения (рисунок 6).

Рисунок 6. Распространенность клинических форм депрессий у больных СД 1 типа через 15 ле! после обучения в группах с различной интенсивностью наблюдения.

Группа интенсивного наблюдения 16,7%

8,3%

Группа традиционного наблюдения 14,6% /-7,3% 39>1%"

□ Без депрессии 75,0% 31,7% 7,3%

Нозогенные I I Циклотимические Реактивные Дистимии

В группе интенсивного наблюдения аффективные расстройства выявлялись у 6 (25%) больных, тогда как в группе традиционного наблюдения данные расстройства встречались у 25 (60,9%) человек. При этом в последней группе преобладали более тяжелые клинические формы

депрессий- циклотимические у 13 (31,7%), дистимии у 3 (7,3%), реактивные у 6 (14,6%), нозогенные у 3 (7,3%) больных по сравнению с группой интенсивного наблюдения: нозогенные у 2 (8,3%), циклотимические у 4 (16,7%) больных, дистимические и реактивные депрессии не выявлялись Предположительно, это является одной из причин, препятствующих интенсивному наблюдению и проведению больными необходимых мероприятий по улучшению состояния углеводного обмена.

Психометрическое исследование и клиническое изучение сопутствующих аффективных расстройств показало, что одним из существенных факторов, влияющих на выбор пациентов СД 1 типа в отношении продолжения интенсивного наблюдения и лечения после проведения обучающих программ, а соответственно и поддержания целевых параметров лечения основного заболевания, является наличие сопутствующих депрессий Этот факт доказывает необходимость и целесообразность участия в длительном наблюдении специалиста по выявлению и лечению данных аффективных расстройств.

ВЫВОДЫ

1. На протяжении программы 15-летнего наблюдения после проведения обучения больные СД 1 типа поддерживали достоверно лучшие показатели гликемического контроля по сравнению с исходными (среднее снижение НЬА1с на 0,6-2% на разных этапах исследования). Выявлена тенденция к увеличению уровня НЬА1с с течением времени, при этом в группе интенсивного наблюдения подобной динамики отмечено не было

2. Определена высокая значимость частоты самоконтроля гликемии и самостоятельной адаптации дозы инсулина в поддержании адекватного гликемического контроля на протяжении программы длительного наблюдения: в группе интенсивного наблюдения при частоте самоконтроля гликемии более 3 раз в день уровень НЬА1с был в 1,2 раза ниже (7,9±1,1%) по сравнению с группой традиционного наблюдения (9,3+1,9%) при самоконтроле гликемии менее 2 раз в день.

3 Обнаружена высокая эффективность программы обучения больных СД 1 типа и организации длительного наблюдения в отношении снижения показателей временной нетрудоспособности- ежегодная длительность связанной с диабетом госпитализации снижалась в 3,5-13 раз на разных этапах наблюдения.

4. Установлена высокая эффективность структурированной программы лечения и обучения в отношении острых осложнений СД' ее применение позволило полностью устранить случаи диабетического кетоацидоза на протяжении 15 лет наблюдения в обеих группах и стабилизировать количество тяжелых гипогликемий в группе интенсивного наблюдения

5 Интенсивное наблюдение после программы обучения показало положительное влияние на распространенность и прогрессирование хронических осложнений диабета: при средней длительности заболевания более 25 лет распространенность пролиферативной диабетической ретинопатии в группе интенсивного наблюдения составила 8,3%, тогда как в группе традиционного наблюдения она была почти в 3 раза выше (26,8%). Более 70% больных в обеих группах не имели признаков диабетической нефропатии.

6 Уровень социальной адаптации оказывал влияние на мотивацию больных интенсивно наблюдаться и проводить необходимые мероприятия по улучшению состояния углеводного обмена. В группе интенсивного наблюдения полные семьи встречались в 1,5 раза чаще, чем в группе традиционного наблюдения. Высшее образование было зарегистрировано у большего числа пациентов в группе интенсивного наблюдения (75%) по сравнению с группой традиционного наблюдения (56,1%).

7 Депрессивные расстройства были определены как существенные факторы, влияющие на поддержание целевых параметров лечения основного заболевания у больных СД 1 типа' в группе традиционного наблюдения депрессии встречались почти в 2 раза чаще по сравнению с группой интенсивного наблюдения, при этом преобладали более тяжелые клинические формы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленное различие между группами интенсивного и традиционного наблюдения продемонстрировало, что для достижения контроля заболевания на длительной основе необходима организация интенсивного наблюдения больных после проведенного обучения специалистами, хорошо владеющими основными принципами данной программы и входящими в состав мультидисциплинарной команды.

2. Интенсивное наблюдение должно включать: активное консультирование, включающее элементы обучения и направленное на

поддержание высокого уровня мотивации, а также динамическое исследование контрольных метаболических параметров, оценку состояния глазного дна, почек, периферической нервной и сосудистой системы.

3. При организации длительного наблюдения после обучения необходимо учитывать наличие ряда факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения основного заболевания у больных СД 1 типа, таких как уровень социальной адаптации и наличие сопутствующих аффективных расстройств

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. «Факторы эффективности обучения больных сахарным диабетом» (соавт.: Е.В. Суркова, М.Ю. Дробижев, М.Б. Анциферов) // Проблемы эндокринологии, 2003, Т. 49, № 5, с. 51 - 55.

2. «Отдаленные результаты терапевтического обучения больных сахарным диабетом 1 типа» (соавт.: Галстян Г.Р., Майоров А.Ю , Анциферов М.Б., Бессмертная Е.Г., Миленькая Т.М., Ходжамирян Н.Л., Дедов И.И.) // Тезисы Третьего всероссийского диабетологического конгресса, Москва, 24 -27 мая 2004, с. 608-609.

3. «Long-term evaluation of the treatment and teaching programme for Type 1 diabetic patients in Moscow (13-years results)» (соавт.: Mayorov A.Y, Galstyan G.R., Antsiferov M.B., Dedov II)// Abstracts of the 40th Annual Meeting of the EASD, Munich, Germany, 5-9 September 2004, Diabetologia, 2004, v 47, Suppl. 1, p. A341.

4. «Индивидуальные характеристики больных сахарным диабетом как факторы, влияющие на достижение и поддержание компенсации углеводного обмена» (соавт.: Суркова ЕВ., Дробижев М.Ю., Ларионова-Кречетова А А., Мельникова О.Г., Захарчук Т А., Дедов И И.) // Сахарный диабет, 2004, № 3, с 42-46.

5 «Отдаленные результаты терапевтического обучения больных сахарным диабетом 1 типа» (соавт • Галстян Г.Р., Майоров А.Ю., Бессмертная Е.Г., Миленькая Т.М., Сунцов Ю И., Анциферов М.Б., Дедов И.И ) // Проблемы эндокринологии, 2005, Т 51, № 3, с. 50 - 55.

6. «Терапевтическое обучение в России: результаты 15-летнего наблюдения больных сахарным диабетом 1 типа» (соавт.: Майоров А.Ю., Галстян Г. Р., Двойнишникова ОМ., Анциферов М Б , Дедов ИИ)// Сахарный диабет, 2005, № 3, с. 54-60.

I

к

*

№26046

РНБ Русский фонд

2006-4 30056

i

Актуальность темы исследования. В настоящее время обучение является базисным компонентом лечения больных сахарным диабетом (СД) в большинстве стран мира. В отчете рабочей группы Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения по разработке программ терапевтического обучения больных с хроническими заболеваниями определены основные цели обучения: формирование у пациентов навыков саморегуляции применительно к их хроническому заболеванию и адаптации к лечению; повышение (сохранение) «качества жизни»; сокращение расходов медицинских учреждений, личных расходов больных и общества в целом на лечение осложнений (Отчет рабочей группы ВОЗ, 2001). Цели лечения при СД 1 типа - максимальная нормализация обменных процессов, необходимость которой доказана проспективным многолетним исследованием DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [98]. Достижение столь жестких терапевтических целей сопряжено со значительными трудностями, так как эффективность контрольных и лечебных мероприятий при диабете всегда опосредована поведением больного, связанным с заболеванием. Иными словами, требуется не только положительное восприятие рекомендаций врача, полное доверие его профессиональным лечебным навыкам, внутреннее согласие с ними, но и постоянное претворение данных рекомендаций в жизнь, причем не на пассивном, а на деятельном уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных, адекватных решений на базе полученных знаний. Программы обучения и лечения могут помочь пациентам самостоятельно осуществлять необходимые мероприятия по достижению целевых параметров лечения, тем самым разделить ответственность за эффективность терапии между врачом и пациентом. Большинство исследований в области применения данного метода констатируют значительную положительную динамику через 1, 2 года после обучения.

Исследований по длительному наблюдению (10 и более лет) больных после программы обучения и результатам динамики клинических, метаболических и медико-социальных параметров, а также частоты развития поздних осложнений СД 1 типа в отечественной литературе нет, а за рубежом встречаются крайне редко [45,71,81,82]. Это явилось основанием для обследования группы больных СД 1 типа на протяжении 15-летнего периода наблюдения после программы обучения, а также для поиска и изучения факторов, влияющих не только на краткосрочную эффективность процесса терапевтического обучения, но и определяющих возможность долговременного поддержания компенсации углеводного обмена.

Цель настоящей работы: оценка эффективности программы длительного наблюдения больных СД 1 типа после проведенного обучения по клиническим, метаболическим и медико-социальным параметрам; изучение и выявление наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на результаты применения обучающих программ при СД 1 типа.

Задачи исследования.

1) Оценка динамики клинических, метаболических, медико-социальных показателей у больных СД 1 типа на протяжении 15 лет после обучения.

2) Изучение динамики параметров, отражающих поведение пациентов СД 1 типа, связанного с заболеванием, на протяжении программы длительного наблюдения.

3) Определение степени прогрессирования поздних осложнений у пациентов СД 1 типа после обучения.

4) Проведение сравнительного анализа данных показателей у больных СД 1 типа, разделенных на группы в зависимости от интенсивности терапевтической тактики.

5) Уточнение наиболее значимых медико-социальных и психологических факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения СД.

Научная новизна работы. Впервые была осуществлена комплексная оценка эффективности программы длительного наблюдения в течение 15 лет больных СД 1 типа после проведенного обучения. Проведен анализ динамики клинических, метаболических и медико-социальных параметров, а также частоты развития поздних осложнений СД 1 типа на протяжении длительного периода наблюдения. Выявлены и изучены факторы, способствующие длительному поддержанию компенсации углеводного обмена.

Практическая значимость. Полученные результаты доказали высокую эффективность программы длительного наблюдения в отношении острых осложнений СД 1 типа и снижения длительности госпитализации больных. Выявлены факторы, способствующие поддержанию адекватного уровня метаболического контроля: частый самоконтроль гликемии (более трех раз в день) и ведение «Дневника диабета». Получены данные о значительном снижении уровня гликированного гемоглобина и стойком сохранении улучшенных результатов на протяжении 15 лет после программы лечения и обучения в группе интенсивного наблюдения. Представленные результаты доказывают необходимость проведения интенсивного длительного наблюдения после обучения больных СД 1 типа с учетом наличия ряда факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения основного заболевания, таких как уровень социальной адаптации и наличие сопутствующих аффективных расстройств.

Реализация работы. Основные результаты исследований, изложенных в диссертации, были представлены в виде стендового доклада на 40 съезде Европейской Ассоциации по Изучению Диабета (Мюнхен, Германия, 3-6 сентября 2004г.), доложены и обсуждены на Третьем Всероссийском Диабетологическом конгрессе (Москва, 24-27 мая 2004г.) и на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, 21 апреля 2004г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на межотделенческой конференции ЭНЦ РАМН 30 июня 2005г.

Объем и структура работы. Работа носит клинико-инструментальный характер и основана на анализе 65 клинических случаев. Диссертация изложена на 107 машинописных страницах, иллюстрирована 10 рисунками и 13 таблицами. Работа состоит из следующих разделов: оглавление, введение, обзор литературных данных, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения. Библиография содержит 25 отечественных и 87 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. На протяжении программы длительного 15 летнего наблюдения после проведения обучения больные СД 1 типа поддерживали достоверно лучшие показатели гликемического контроля по сравнению с исходными (среднее снижение HbAlc на 0,6-2% ниже на разных этапах исследования). Выявлена тенденция к увеличению уровня HbAlc с течением времени, при этом в группе интенсивного наблюдения подобной динамики отмечено не было.

2. Определена значимость частоты самоконтроля гликемии и самостоятельной адаптации дозы инсулина в поддержании адекватного гликемического контроля на протяжении длительного периода времени: в группе интенсивного наблюдения при самоконтроле гликемии более 3 раз в день уровень HbAlc был в 1,2 раза ниже (7,9±1,1%) по сравнению с группой традиционного наблюдения (9,3±1,9%) при самоконтроле гликемии менее 2 раз в день.

3. Обнаружена высокая эффективность программы обучения больных СД 1 типа и организации длительного наблюдения в отношении снижения показателей временной нетрудоспособности: длительность общей и связанной с диабетом госпитализации снизилась в 3,5 раза.

4. Установлена высокая эффективность структурированной программы лечения и обучения в отношении острых осложнений сахарного диабета: ее применение позволило полностью устранить случаи тяжелого кетоацидоза на протяжении 15 лет наблюдения в обеих группах и не увеличить количество тяжелых гипогликемий в группе интенсивного наблюдения.

5. Интенсивное наблюдение после программы обучения показало положительное влияние на распространенность и прогрессирование хронических осложнений диабета: при средней длительности заболевания более 25 лет распространенность пролиферативной диабетической ретинопатии в группе интенсивного наблюдения составила 12,5%, тогда как в группе традиционного наблюдения она была в 2 раза выше (23,8%). Степень прогрессирования диабетической нефропатии существенно не отличалась в обеих группах.

6. Уровень социальной адаптации оказывал влияние на возможности больных интенсивно наблюдаться и проводить необходимые мероприятия по улучшению состояния углеводного обмена. В группе интенсивного наблюдения полные семьи встречались в 1,5 раза чаще, чем в группе традиционного наблюдения. Высшее образование было зарегистрировано у большего числа пациентов в группе интенсивного наблюдения (75%) по сравнению с группой традиционного наблюдения (56,1%).

7. Депрессивные расстройства были определены как один из существенных факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения основного заболевания у больных СД 1 типа: в группе традиционного наблюдения депрессии встречались в 2 раза чаще по сравнению с группой традиционного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После применения программы терапевтического обучения больных СД 1 типа необходимо интенсивное длительное наблюдение, включающее активное консультирование специалистов разных специальностей, при необходимости повторное обучение, а также динамическое исследование контрольных метаболических и клинико-лабораторных параметров, оценку состояния глазного дна, периферической нервной и сосудистой системы.

2. Наиболее рациональной формой организации длительного интенсивного наблюдения после применения данных программ является амбулаторный прием специалистов, хорошо владеющих основными принципами программы обучения и входящими в состав мультидисциплинарной команды.

3. Выявленное различие между группами интенсивного и традиционного наблюдения продемонстрировало, что для достижения контроля заболевания на длительной основе необходимо не только терапевтическое обучение по структурированной программе, но и организация интенсивного наблюдения больных в условиях специализированного диабетологического центра. Интенсивное наблюдение включает: активное консультирование, включающее элементы обучения и направленное на поддержание высокого уровня мотивации, регулярную оценку показателей поведения, связанного с диабетом, а также динамическое исследование контрольных метаболических параметров, оценку состояния глазного дна, периферической нервной и сосудистой системы.