Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические, иммунологические особенности и прогностическая оценка показателей врожденного и адаптивного иммунитета у подростков с энтеровирусным менингитом

На правах рукописи

БАЦКАЛЕВИЧ НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВРОЖДЕННОГО И АДАПТИВНОГО ИММУНИТЕТА У ПОДРОСТКОВ С ЭНТЕРОВИРУСНЫМ МЕНИНГИТОМ

14.00.09 - Педиатрия

,л О Г^ ' ' ^ ^

I. ¿-

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2009

003480967

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Муниципального учреждения «Городская клиническая больница №40», Муниципального учреждения «Клинико-диагностический центр» города Екатеринбурга

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Фомин Виталий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зеленцова Вера Леонидовна

кандидат медицинских наук Савинова Татьяна Леонидовна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Челябинск.

Защита состоится «/3 2009 г. в /'О часов на заседании со-

вета по защите докторских дисбертаций Д208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом -на сайте академии www.usma.ru.

Автореферат разослан » С/е/тЫР^ 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Энтеровирусная инфекция относится к тем заболеваниям, с которыми врач чаще сталкивается, чем ставит этот диагноз, что связано с повсеместным распространением, пантропизмом энтеровирусов и, следовательно, манифестацией данной инфекции в виде различных клинических вариантов с возможным поражением одного или нескольких органов и систем (Козлова С.Н., 1988, Ковтун О.П., 1997; Кожарская Г.В., 1998; Демина

A.B., 2003; Михайлов Е.В., 2008; Brown В., 2003; Lee S.H., 2005).

На протяжении последних 40 лет зарегистрированы вспышки энтерови-русной инфекции в США, Австралии, Японии, Швеции, Болгарии, Канаде, Бразилии, Венгрии, КНР и многих других станах (Лашкевич В.А., 2004; МУ 3.1.1.2130-06; Khetsuriani N., 2006). С улучшением диагностических тестов стало известно, что от 80 до 92% всех асептических менингитов вызываются энте-ровирусами (Лобзин Ю.В., 2001; Михайлов Е.В., 2008).

С одной стороны, как антигенный раздражитель, энтеровирус стимулирует развитие иммунной реактивности, с другой стороны, как внутриклеточный паразит, подавляет функциональную активность иммунокомпетентных клеток и превращает их в мишень для действия цитотоксических механизмов (Фомин

B.В., 1991; Букринская А.Г., 1991; Игнатов П.Е., 2002).

Подростковый возраст, по напряженности процессов, протекающих в организме, занимает в онтогенезе второе место после периода новорожденности. Этот период характеризуется высокой активностью обменных процессов, усилением клеточной и тканевой дифференцировки, интенсификацией ростовых процессов, морфофункциональной перестройкой органов, наиболее значимых в метаболическом обеспечении организма: гипофиза, надпочечников, щитовидной железы [Коколина В.Ф., 1998; Филиппов О.С., 2005; Чередниченко A.M., 2008] и т.д.

Асинхронность между иммунной и эндокринной системами у подростков является результатом перехода взаимодействия между ними на качественно новый уровень (Фарбер Д.А., 1988; Терещенко Е.В., 1991; Гуркин Ю.А., 2001; Левина Л.И., 2008). Морфологическая, вегетативная, функциональная и психологическая нестабильность организма подростка обусловливает уязвимость системы иммунитета в этот период. Неадекватное функционирование системы иммунитета в пубертатном периоде является основой возрастной устойчивости и подверженности организма к заболеваниям вирусной, бактериальной, паразитарной природы, а также различным иммунопатологическим реакциям (Терещенко Е.В., 1991; Сорокин О.В., 2007; Чередниченко A.M., 2008).

Изменение реактивности физиологических систем подростка к внешним воздействиям приводит к снижению функциональных и адаптационных возможностей организма. Это определяет необходимость прогнозировать состояние иммунной реактивности при различных инфекционных заболеваниях, требует выбора оптимальных условий наблюдения и адекватной терапии, что и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: выявить клинические и иммунологические особенности энтеровирусного менингита у пациентов подросткового возраста и уточнить влияние стартовых показателей врожденного (натуральные киллеры) и адаптивного иммунитета (цитотоксические лимфоциты) на сроки санации лик-вора.

Задачи исследования:

1. Представить клиническую характеристику энтеровирусного менингита у подростков. Сравнить клинику острого периода заболевания и стартовые показатели иммунитета у подростков, детей и взрослых больных.

2. Установить численность и особенности функционального состояния субпопуляций СОЗ+-лимфоцитов, содержащих эндоплазматические цитокины (ИЛ2"', И Л 4*, ИФНу+ и ФНОа+) при энтеровирусном менингите у подростков.

3. Определить клиническое значение стартового уровня СБЗ+- клеток при энтеровирусном менингите у подростков.

4. Оценить влияние стартовых иммунологических показателей на сроки санации ликвора.

Научная новизна исследования. В отличие от ранее проведенных исследований (Козлова С.Н., 1988, Ковтун О.П., 1997, Кожарская Г.В., 1998, Ха-манова Ю.Б., 2006) нами выявлены клинические и иммунологические особенности энтеровирусного менингита у пациентов подросткового возраста.

Установлено, что в острую стадию заболевания иммунологическое равновесие при энтеровирусном менингите у подростков осуществляется кооперацией фагоцитарного и клеточного звеньев иммунитета, что отражено в связях между уровнем, уровнем КК-клеток и фагоцитарной активностью моноцитов, между уровнем моноцитов и цитотоксических лимфоцитов.

Выявлена зависимость клинических симптомов острого периода от уровня субпопуляций СОЗ+- лимфоцитов, содержащих цитоплазматические цитокины (ФНОа+, И_П2+, ИФНу+), которые контактным путем воздействовали на эн-дотелиальные клетки. Установлено, что повышение уровня лимфоцитов, содержащих Т№а+ и ИЛ2+ в острую стадию болезни, связано с симптомами интоксикации, выраженностью головной боли, длительностью выявления менин-геальных симптомов, уровнем цитоза ликвора, как в острый период, так и период ранней реконвалесценции.

Учитывая, что при энтеровирусном менингите, в периоде реконвалесценции, одним из критериев выздоровления является нормализация показателя плеоцитоза ликвора, проведена оценка зависимости сроков санации ликвора от стартового уровня клеток врожденного и адаптивного иммунитета, выявлена преимущественная зависимость времени санации ликвора от показателей врожденного иммунитета.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволили: 1) уточнить клинические и иммунологические особенности энтеровирусного менингита у пациентов подросткового возраста; 2) дали возможность прогнозировать сроки выздоровления и санации ликвора, что поможет оптимизировать время проведения контрольного обследования и выписки из стационара; 3) определить показания к проведению иммунологического обследования при энтеровирусном менингите у подростков.

Основные положения, выиосимые на защиту:

1. Клиническая картина энтеровирусного менингита у пациентов подросткового возраста отличается от течения заболевания у детей и взрослых больных. Для подростков, как и для детей, характерно острое начало болезни с симптомов инфекционного токсикоза, температурной реакции, обшемозговой симптоматики, но отмечается более медленный регресс общемозговых и менингеальных симптомов, как и у взрослых больных.

2. Иммунологической закономерностью при энтеровирусном менингите у подростков является снижение уровня субпопуляций лимфоцитов за счет натуральных киллеров и цитотоксических лимфоцитов и снижение функциональной активности СОЗ+- лимфоцитов, содержащих про-воспалительные эндоплазматические цитокины (1РЫу+, ТЫРа+, 1Ь2+).

3. При менингеальной форме энтеровирусной инфекции у пациентов -подростков наблюдается медленная санация ликвора при низких стартовых показателях ЫК-клеток и цитотоксических лимфоцитов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по специальности «Педиатрия» в ГОУ ВПО УГМА Росздрава 10.06.2009г., представлены на XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу инфекционного отделения воздушно-капельных инфекций МУ «ГКБ №40» г. Екатеринбурга. Результаты исследования включены в учебно-методическое пособие для врачей «Детские инфекционные болезни у подростков» (Екатеринбург, 2005; присвоен гриф УМО 09.03.2006), используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней и клинической иммунологии УГМА.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 131 странице и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 178 источников, в том числе 98 отечественных и 80 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе представлены материалы и результаты открытого проспективного исследования, проведенного в г. Екатеринбурге в 2006-2008 гг., больных, находившихся на лечении в отделениях клиники инфекционных болезней Уральской государственной медицинской академии на базе МУ «ГКБ № 40» (главный врач А.И.Стспанов).

В исследование включены 36 пациентов с диагнозом энтеровирусная инфекция, менингеальная форма, средней степени тяжести в возрасте от 15 до 18 лет, отобранные случайным методом из смещенной выборки. Учитывая возрастные особенности гемо- иммунограммы, сравнительный анализ основных гематологических и иммунологических показателей проведен в трех группах больных, разделенных по возрастным критериям. В первую - основную группу вошли подростки от 15 лет до 18 лет 11 месяцев, вторую - группу сравнения составили дети от 7 лет до 13 лет 11 месяцев, в третью - группу сравнения вошли пациенты с 19 лет.

ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ДЕТИ N=16

ПОДРОСТКИ N = 36

ВЗРОСЛЫЕ N=37

ЭМ, N=89

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЭМ

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФАГОЦИТАРНОГО, ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА, ЭНДОПЛАЗМАТИЧЕСКИХ ЦИТОКИНОВ

ЭМ

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФАГОЦИТАРНОГО, ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА, ЭНДОПЛАЗМАТИЧЕСКИХ ЦИТОКИНОВ

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРА

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРА

ОСТРЫЙ ПЕРИОД

РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ

Рис. 1. Дизайн исследования

Критерием постановки диагноза явились: характерный клинический сим-птомокомплекс, типичные изменения в анализе ликвора. Для этиологической верификации диагноза энтеровирусной инфекции использовано обнаружение РНК вируса в ликворе методом полимеразной цепной реакции. Выделение РНК из ликвора проводилось путем получения кДНК на матрице РНК, ПЦР-амплификация кДНК энтеровирусов (Enterovirus) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени».

Для исключения микст-клещевой инфекции проводилось исследование крови с использованием иммуноферментных тест систем для определения IgM и IgG антител к Borrelia burgdorferi и вирусу клещевого энцефалита. Из иссле-

дования исключены пациенты с положительным или сомнительным результатом ИФА на клещевой энцефалит и болезнь Лайма (п= 15), с хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта и почек (п=21), больные с повышением аминотрансфераз более 1,5 нормы (п=18).

У всех 89 больных проводились следующие исследования: общий анализ крови, клинический анализ ликвора, исследование иммунного статуса. Анализ данных проводился в динамике: на первой и третьей неделе заболевания (острый период и период реконвалесценции) (рис.1).

Иммунологические исследования проводились на базе МУ «Клинико-диагностический центр» Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга (главный врач, д.м.н., профессор Я. Б. Бейкин).

Параметры общего анализа крови определялись с помощью гематологического анализатора Cobas Minos Stex («АВХ»).

Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществляли с использованием моноклональных антител CD3-FITC/CD20-PE, CD3-FITC/CD4-PE, CD3-FITC/CD8-PE, CD3-FITC/CD16+56-PE («10 Test») методом проточной цитоф-люорометрии на цитометре FACScan («Becton Dickinson»). Количество иммуноглобулинов классов M, G, А в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле, предложенным G. Mancini (1965). Для определения содержания циркулирующих иммунных комплексов применялся метод преципитации их в 4 % растворе ПЭГ-6000 по V. Haskova в модификации Ю. А. Гриневич (1981). Результаты оценивали в единицах экстинции с помощью спектрофотометрии на аппарате СФ-46. Функционирование НАДФ-оксидазной системы нейтрофилов оценивали при помощи спонтанного НСТ-теста (Демин, 1981).

Для оценки внутриклеточного синтеза цитокинов мононуклеары периферической крови получали путем выделения на градиенте плотности фиколл-верографина (1,077 г/см3). Спонтанную продукцию ИЛ2, ИЛ4, ИФНу и ФНОа Т-лимфоцитами оценивали по истечении 4 часов инкубации в присутствии брефельдина А при 37 "С, в атмосфере 5 % С02. В качестве активатора для стимуляции внутриклеточного синтеза использовали PMA («Sigma», 50 ng/ml) плюс иономицин («Sigma», lug/ml). Иммунофенотипирование проводили с использованием ФИТЦ-меченых анти-СОЗ-моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) реконъюгированных анти-ИЛ2-, ИЛ4-, ИФНу- и ФНОа-антител (Caltag).

Исследование внутриклеточного киллинга (бактерицидной активности (БА) лейкоцитов, завершенности фагоцитоза) проводилось с использованием метода, разработанного в лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии МЗ РФ [89]. Лейкоциты выделяли в 3% растворе желатина в фос-фатно-солевом буфере (ФСБ). В опытную лунку вносили 90 мкл живых ФИТЦ-меченых бактерий (St. aureus Cowan 1), 20 мкл аутосыворотки и 90 мкл лейкоцитов в концентрации 2 млн. в 1 мл. Смесь инкубировали 20 мин при 37°С, лейкоциты осаждали в течение 1 мин при 200g, 2 раза отмывали ФСБ от несвязав-шихся бактерий, ресуспендировали в 200 мкл ФСБ и инкубировали 1 час при

37°С. После остановки киллинга лейкоциты разрушали в течение 10 мин и ре-суспендировали в 200 мкл ФСБ с 2,5 мкг пропидиум иодида («Sigma»), окрашивающего только убитые клетки. Через 30 - 40 мин пробы анализировали на проточном цитометре «FACSCan» (Becton Dickinson).

Поглотительная активность (АФ) нейтрофилов и моноцитов оценивалась методом, разработанным в лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии МЗ РФ. Лейкоциты выделяли в 3 % растворе желатина в фос-фатно-солевом буфере (ФСБ). В опытную лунку вносили 90 мкл живых ФИТЦ-меченых бактерий (St. aureus Cowan 1), 20 мкл аутосыворотки и 90 мкл лейкоцитов в концентрации 2 млн. в 1 мл. После 30-минутной инкубации при 37°С лейкоциты осаждали в течение 1 мин при 200g, 2 раза отмывали ФСБ от несвязавшихся бактерий, ресуспендировали в 200 мкл ФСБ и вносили 5 мкл анти-CD 14 (РЕ) моноклональных антител («Caltag») для оценки мембранной экспрессии CD 14 рецептора на моноцитах. Инкубировали 15 мин при комнатной температуре, затем вносили 200 мкл лизирующего раствора FacsLysing (Becton Dickinson), через 5-12 мин однократно отмывали 200 мкл ФСБ и ресуспендировали в 200 мкл раствора ФСБ. Анализ проб проводился на проточном цитометре «FACSCan» (Becton Dickinson). Оценивали процент клеток среди нейтрофилов и моноцитов, положительных по зеленой флюоресценции (поглотивших ФИТЦ-меченые бактерии).

Анализ преимущественной направленности иммунного ответа по Thl или Th2 типа проведен с использованием индекса поляризации (ИП), который рассчитывался по формуле (Богданова Л.В., Лагерева Ю.Г., 2003):

CD3+/IFNy*-CD37lL4+

ИП =--;-;-

CD3/IL4

Положительные значения ИП свидетельствовали о преобладании кле-точно-опосредованных механизмов в иммунном ответе, отрицательные значения указывали на ведущую роль гуморального звена.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Office» и STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США) для персонального компьютера на базе процессора Intel Celeron 1200.

Описание количественных данных в зависимости от вида их распределения выполнялось с использованием модуля «Basic statistics / Tables». Производился расчет следующих параметров: число наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего, минимум и максимум, размах. Результаты статистических расчетов представлялись в таблицах и графиках - диаграммах размахов и диапазонов.

Сравнение двух независимых групп выполнялось с использованием параметрического метода проверки статистических гипотез - t-критерия Стью-дента для независимых выборок и непараметрических методов проверки статистических гипотез - критерии Манна-Уитни. В сравнении двух зависимых

групп применялся параметрический метод - t-критерий для зависимых выборок и непараметрический метод - вычисление критерия Вилкоксона.

Для описания распределения качественных признаков использовался модуль «Nonparametrics / Distrib.» и подмодуль «Ordinal descriptive statistics». Вычисление абсолютных частот и процентов для одного качественного признака выполнялось путём построения таблиц частот и процентов в модуле «Basic statistics / Tables» и помодуле «Frequency tables».

Сравнение групп по качественному признаку реализовалось с помощью построения таблиц сопряженности и дальнейшим анализом на предмет проверки гипотезы о случайности распределения частот с использованием методов - х" по Пирсону, у? с поправкой Йетса, точный критерий Фишера.

Критический уровень статистической значимости (р) принимался равным 0,05. Единицы измерений приведены в системе СИ.

Результаты исследования и их обсуждение. Для решения поставленных задач нами было обследовано 89 больных с энтеровирусным менингитом, средней степени тяжести.

Основную группу составили 36 пациентов подросткового возраста с 15 до 18 лет. По данным ВОЗ подростковый возраст включает период с 10 до 20 лет. Выделение в основную группу подростков с 15 до 19 лет связано с наибольшей уязвимостью данной возрастной категории в плане нейрогормональной перестройки организма и в связи с направлением их на лечение и динамическое наблюдение из педиатрической в общетерапевтическую сеть.

Проведено сравнение клинических и иммунологических показателей у больных подросткового возраста со взрослыми больными с 19 до 40 лет и 16 детьми в возрасте от 6 до 14 лет.

Диагноз энтеровирусного менингита был поставлен на основании клинических симптомов, анализа клеточного состава ликвора, данных эпидемиологического анамнеза, в 95% подтвержден обнаружением РНК вируса в ликворе методом ПЦР.

У всех больных основной и групп сравнения с энтеровирусным менингитом средней тяжести отмечалась классическая клиническая картина болезни.

Для пациентов подростковой группы в 88% было характерно острое начало заболевания с лихорадки, симптомов инфекционного токсикоза.

В 12% случаев начало заболевания постепенное с явлений умеренно выраженной интоксикации в виде слабости, недомогания, субфебрильной температуры в течение 3-4 дней.

В 55,6% случаев у подростков с первого дня заболевания определялись симптомы, косвенно указывающие на наличие менингита: головная боль, боль при движении глазных яблок, тошнота и рвота, у 44,4% преобладали общеинфекционные симптомы: слабость, недомогание, боль и першение в горле.

Повышение температуры с первого дня заболевания регистрировалось у 86,1% подростков, головная боль с первого дня заболевания отмечалась у

72,2%, тошнота и рвота у 44,5%, катаральные симптомы отмечали 36,1% больных подростков в первый день заболевания.

При исследовании клинической картины энтеровирусного менингита у пациентов групп сравнения получены следующие данные: у детей острое начало заболевания регистрировалось в 93,7%, катаральные симптомы в 50% случаев, повышение температуры с первого дня заболевания у 93,7%, головная боль у 87,5% тошнота и рвота у 44,5% больных.

У взрослых пациентов: острое начало зафиксировано только в 70% случаев, катаральные симптомы отмечали 19% больных, повышение температуры в первый день - 67,5%, тошнота и рвота - 21,6%.

Проведенный анализ показал, что по характеру клинической картины начального периода, выраженности общеинфекционных симптомов пациенты подростковой группы отличаются от больных групп сравнения - взрослых и детей (р<0,05).

Частота наблюдения основных клинических симптомов в первый день заболевания представлена на рис. 2.

Катаральные Температура Головная боль Тошнота, рвота

Рис. 2. Частота наблюдения основных клинических симптомов энтеровирусного менингита в начальный период у пациентов различных возрастных групп.

При сравнительной клинической характеристике энтеровирусного менингита у пациентов различных возрастных групп нами установлена средняя продолжительность клинических симптомов у пациентов подросткового возраста при энтеровирусном менингите, проведено сравнение длительности наблюдения симптомов в различных возрастных группах (рис.3).

У подростков длительность лихорадки составила 4,1±0,4 и не превышала 9 дней, продолжительность церебралгии - 5,4±0,4 дня и сохранялась максимально до 9 дня болезни, тошнота и рвота - 2,03±0,3, максимально до 6 дня соответственно. Менингеальные симптомы у подростков регистрировались: ригидность до 6,7±0,7, симптом Брудзинского до 6,2±0,8, симптом Керн и га до 7,9±0,7 дня болезни. Максимальная длительность наблюдения менингеальных симптомов составила 16 дней.

Очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала у всех пациентов.

Рис. 3. Средняя длительность симптомов энтеровирусного менингита у пациентов различных возрастных групп (дни).

По длительности наблюдения симптомов заболевания у подростков и детей обнаружены следующие различия: увеличение длительности лихорадочного периода (р<0,05), увеличение длительности регистрации головной боли (р<0,05), увеличение продолжительности тошноты и рвоты (р<0,05), увеличение периода выявления ригидности затылочных мышц и симптома Кернига (р<0,05).

В группе подростков не выявлено статистического различия в длительности выявления симптомов энтеровирусного менингита у девушек и юношей (р>0,05), (таб.1).

Таблица 1

Длительность наблюдения симптомов ЭМ у подростков в зависимости от пола

Симптомы (дни) Подростки п=36 (М±ш)

Девушки п=13 Юноши п=23

Температура 3,5±0,5 4,2±0,5

Головная боль 5,8±0,8 5,0±0,5

Тошнота и рвота 1,7±0,4 2,2±0,4

Менингеальные симптомы 7,4±1,3 8,0±0,8

Примечание: - при сопоставлении показателей между группами р>0,05

В острый период заболевания у подростков с энтеровирусным менингитом наблюдался преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз ликвора. Средний показатель цитоза составил 141,6±26,1хЮб/л, максимальный показатель -581*10%.

В 86% случаев на третьей неделе заболевания не наблюдалось полной санации ликвора (цитоз > 10х]06/л). У 52% подростков, 25% детей и 40% взрослых пациентов цитоз ликвора на 18-20 день превышал 20*10б/л.

У подростков - юношей цитоз ликвора на третьей неделе заболевания составил 22,8±5,3хЮ6/л, у девушек - 24,0±7,1хЮ6/л соответственно, различий в уровне цитоза ликвора у подростков различного пола в период реконвалесцен-ции не выявлено (р>0,05).

Развитие воспалительного процесса при энтеровирусном менингите у подростков характеризовалось изменениями в неспецифическом и клеточном звене: лейкопения (р<0,05), лимфопения (р<0,0001), снижение уровня ЫК-клеток (р<0,0001) и уровня цитотоксических лейкоцитов (р<0,01) (рис.4).

Установлено, что первичные защитные реакции в острую стадию при энтеровирусном менингите у подростков, осуществляются через кооперацию фагоцитарного звена иммунитета и клеточно-опосредованных механизмов, что отражено в связях между уровнем ЫК-клеток и функционально активных моноцитов (г=0,64; р<0,05), числом моноцитов и уровнем цитотоксических лимфоцитов (г=0,63; р<0,05).

У детей и взрослых пациентов, так же выявлена адаптивно-компенсаторная содружественная реакция между цитотоксическими лимфоцитами и активностью моноцитарного фагоцитоза (г=0,79; р<0,05), что прогностически характеризует благоприятное течение заболевания.

Нами было установлено, что в начальном периоде болезни, при лихорадке, интоксикации, головной боли у подростков отмечается увеличение уровня лимфоцитов, содержащих ЮТа^ (р<0,01), что подтверждает зависимость основных клинических симптомов от уровня СЭЗТ- клеток. Действие этих клеток осуществляется при непосредственном контакте с эндотелиальными и другими клетками (рис. 5).

Зависимость клинических симптомов от уровня СОЗ-клеток, содержащих в цитоплазме провоспалительные цитокины подтверждена положительной корреляционной связью между длительностью и интенсивностью головной боли и числом С037Т№а + (г=0,61; р<0,05), СБ37 1Ь2+-(г=0,56; р<0,05) - клеток, между уровнем плеоцитоза ликвора, в частности лимфоцитов ликвора, и СВЗ+/ 1Ь2+- лимфоцитами (г=0,62; р<0,05). Выявлена обратная связь между стартовым

1ммф Момоц ЛФМ СМ С1М сов ГСК

1АКГ.р) Т\Ц,1) I ИЛЩ 1Ы<»р) 1ЬКЛ1

Рис. 4 Динамика уровня показателей неспецифического и клеточного звена у подростков с ЭМ (по отношению к возрастной норме)

Рис.5 Уровень СОЗ-продуцирующих клеток при спонтанном и стимулированном определении у подростков с ЭМ (по отношению к возрастной норме)

уровнем СОЗТТОТа + - лимфоцитов и уровнем плеоцитоза ликвора (г=-0,6; р<0,05) на третьей неделе болезни, между длительностью выявления менинге-альных симптомов и числом СОЗ+/1РЫу клеток (г=-0,65; р<0,05), что подтверждает действие этих клеток при непосредственном контакте с эндотели-альными и другими клетками.

Состояние иммунной реактивности зависит от сбалансированности цито-киновой регуляции, так как цитокины осуществляют взаимосвязь между неспецифическими защитными реакциями и клеточным иммунитетом. Регуляторные функции цитокинов в острый период заболевания отражены в связях между СЭЗ+/1Ь2*- лимфоцитами и поглотительной активностью макрофагов (г=0,65; р<0,05), количеством СОЗ+/1Ь4+ - клеток и ЦИК (1=0,62; р<0,05).

Показателем функциональной активности СОЗ+ лимфоцитов является их способность к синтезу эндоплазматических цитокинов. Общей закономерностью иммунологической перестройки субпопуляций СОЗ+-клеток, содержащих провоспалительные цитокины 1Ь2, ЮТа, ШЫу, явилась их низкая функциональная активность и резервная возможность (рис.5), что может быть связано с супрессией или с синдромом затрат клеток при осуществлении иммунных реакций. Прямая зависимость между резервной возможностью С037ПМРа+ - и СЭ371РЫут- лимфоцитов и уровнем цитотоксических лимфоцитов прослеживается в начальный период болезни при активации клеточно-опосредоваиных механизмов иммунного ответа (г=0,66; р<0,05).

В гуморальном звене иммунитета, у пациентов всех групп сравнения, регистрировалось повышение уровня 1§М (р<0,0001) в острый период и период ранней реконвалесценции, свидетельствующее о первичном характере иммунного ответа. Кооперация гуморального и фагоцитарного звена иммунитета в начальную стадию заболевания отражена в синергической реакции между функционально активными моноцитами и уровнем В-лимфоцитов (г=0,42; р<0,05).

При сравнении показателей иммунограммы у подростков в зависимости от пола (рис.6), не выявлено статистической разницы между уровнем показателей у юношей и девушек (р>0,05).

Рис. 6. Уровень показателей неспецифического и клеточного звена иммунитета у подростков энтеровирусным менингитом на 1,111 неделе заболевания в зависимости от пола (10 /л)

□ Девушки Ш Юноши

Острый период

Период реконвалесценции

Таблица 3

Иммуногематологические показатели у подростков, детей и взрослых при энтеровирусном менингите (М±ш)

Показатель (109/л) Подростки п=36 Дети п=16 Взрослые п=37

I неделя III неделя I неделя III неделя I неделя III неделя

Лейкоциты 5,9±0,24 1* 6,53±0,24 7,0±0,6 7,8±0,7Т 5,8±0,4 5,66±0,45

Лимфоциты 1,96±0,1 1 * 1,94±0,1 | 2,2±0,13 2,4±0,3 1,7±0,16 4* 1,9±0,11 4

Гранулоциты 3,57±0,2 4,1±0,29 t 4,2±0,53 4,8±0,6| 3,7±0,38 3,38±0,38

Моноциты 0,36±0,02 0,45±0,05 0,59±0,04|* 0,58±0,04Т 0,36±0,03 0,37±0,04 Т

АФ нейтрофилов 3,05±0,22 3,5±0,25 3,86±0,46 4,2±0,48 Т 3,19±0,3 3,1±0,3

АФ моноцитов 0,25±0,02 0,33±0,05 0,49±0,03 Т* 0,45±0,05 t 0,27±0,03 t* 0,28±0,04 t

БА % 41,2±3,1 35,48±1,7 1 36,8±2,3 38,2±1,5 41,8±2,7 33,7±3,02 4

нет, спонтанный % 15,4±2,0 t* 12,04±1,5 t 6,47±0,7 7,7±1,6 13,2±2,02 9,5±1,86

нет, стимулирован. % 20,4±2,3 20,9±2,4 12,4±0,9 1* 16,9±2,57 21,4±3,04 16,0±2,75

IrG, г/л 11,0±0,69 9,5±0,6 8,7±0,6 4* 9,2±0,67 4 11,8±1,3 10,35±1,4

IgA, г/л 1,63±0,17 1,4±0,12 4 1,23±0,2 1,14±0,2 1,8±0,19 1,75±0,2

IgM, г/л 1,бб±о,п т* 1,67±0,11 Т 1,5±0,1 Т* 1,8±0,18 t** 2,0±0,21 t* 2,2±0,2 t

ЦИК, ед. 72,8±5,4 72,1±5,1 61,1±6,8 49,5±4,3 4 94,1±13,4 84,4±14,3

CD20 0,38±0,03 0,29±0,03 4 0,35±0,04 0,3±0,04 0,23±0,03 0,26±0,03

CD3 1,37±0,1Ц* 1,44±0,08 1 1,45±0,12 1,5±0,25 1,3±0,14 4* 1,46±0,1 4

CD4 0,84±0,07 0,87±0,04 0,79±0,074* 0,92±0,13 0.83±0,11 0,94±0,09

CD8 0,45±0,04 4* 0,5±0,04 | 0,55±0,05 0,74±0,11Т 0,43±0,05 4* 0,44±0,05 4

NK 0,12±0,01 4* 0,08±0,009 1** 0,37±0,04 0,33±0,08 0,15±0,02 4* 0,16±0,0264

Примечание: * - р<0,05 при сопоставлении с показателем возрастной нормы; ** - р<0,05 при сравнении показателей в динамике

Таблица 4

Динамика уровня ИФНу-, ИЛ2-, ИЛ4-, ФНОа- продуцирующих Т-лимфоцитов при энтеровирусном менингите у ___подростков, детей и взрослых пациентов (М±ш) _

Показатель *107л Подростки п=36 Дети п=16 Взрослые п=37

I неделя 111 неделя I неделя III неделя I неделя III неделя

СЭ37 ИФНу+ спонт., 109/л 0,026±0,004 0,024±0,004 | 0,043±0,005 0,039±0,006 0,033±0,006 0,03±0,01

СО?! ИФНу+ стим., 109/л 0,25±0,03 0,18±0,02 | 0,42±0,06 0,35±0,07 0,26±0,03|* 0,3±0,05

СО?! ФНОа+ спонт., 109/л 0,18±0,04 Т* 0,11±0,02 Т 0,07±0,008 0,08±0,016 0,06±0,011* 0,16±0,07

СЭ37 ФНОа+ стим., 109/л 0,41 ±0,07 0,27±0,03 4 0,48±0,05 1* 0,47±0,08 | 0,39±0,04|* 0,4±0,05|

СЭЗ+/ ИЛ2+ спонт., 109/л 0,03±0,006 0,03±0,006 0,04±0,009 0,042±0,007 0,035±0,006 0,06±0,025

СО?! ИЛ2+ стим., 109/л 0,16±0,02 1* 0,08±0,01 1** 0,19±0,03 1=" 0,47±0,28 0,16±0,02|* 0,14±0,031

СО?! ИЛ4+ спонт., 10 9/л 0,0б±0,01 т* 0,08±0,03 0,04±0,006|* 0,045±0,007Т 0,03 7±0,006|* 0,03±0,01

С037 ИЛ4+ стим., 10 7л 0,037±0,004 0,03±0,005 0,06±0,007 0,07±0,01 0,037±0,004|* 0,04±0,0Ц

Примечание: * - р<0,05 при сопоставлении с показателем возрастной нормы; ** - р<0,05 при сравнении показателей в динамик

Таким образом, в острый период заболевания у подростков низкий уровнь NK-клеток и цитотоксических лимфоцитов при сохраненной или повышенной продукции провоспалителышх цитокинов, могут свидетельствовать о потреблении этих клеток в ходе иммунных реакций или о супрессии клеточно-опосредованных механизмов иммунного ответа, вызванной воздействием вируса на иммунокомпетентные клетки и/или на фоне гормонального дисбаланса в пубертатном периоде.

Преимущественную направленность иммунного ответа по ТЬ2-типу подтверждают отрицательные значения индекса поляризации в острый период и период ранней реконвалесценции (рис.8).

Для уточнения особенностей иммунологических реакций при энтеро-вирусном менингите у пациентов подросткового возраста было проведено исследование иммунологических показателей при энтеровирусном менингите у детей и взрослых больных.

При энтеровирусном менингите у детей, в отличие от подростков, выявлено повышение числа моноцитов периферической крови в острый период (р<0,00001) и период ранней реконвалесценции (р<0,0001), повышение уровня функционально активных моноцитов (р<0,0001), участвующих в фагоцитозе ЦИК (рис.7, таб.3).

Снижения уровня лимфоцитов периферической крови, в том числе CD3-, CD8-, СП16-лимфоцитов в детской группе не отмечено. Имело место транзиторное снижение числа СП4-лимфоцитов в острый период заболевания (р<0.05) (рис. 7, таб. 3). Возможно, это связано с высоким потенциалом клеточного звена иммунитета у детей.

Иммунологическая перестройка, в ответ на воздействие антигена в острую стадию заболевания у детей с энтеровирусным менингитом, связана в большей степени с функциональной активностью цитокин-продуцируюших клеток, чем с их уровнем. Так выявлена содружественная реакция между функциональной активностью СВЗ+/1РМу+-лимфоцитов и уровнем цитотоксических лимфоцитов (г=0,58; р<0,05), синергизм функциональной активности CD3+/ TNFa+ - лимфоцитов и уровня NK-клеток (г=0,65; р<0,05).

Высокая функциональная активность CD3+/ IL4+ - лимфоцитов, наблюдаемая у детей, возможно, оказывает супрессивное действие на уровень естественных киллеров (г=-0,65; р<0,05), поглотительную активность моноцитов (г=-0,63; р<0,05), что может способствовать задержке санации ликвора (г=-0,77; р<0,05).

Иммунологическая перестройка в старшей возрастной группы характеризовалась сочетанием моноцитоза (р<0,05), повышения фагоцитарной активности моноцитов (р<0,05), как у детей, и лейкопении (р<0,01), как у подростков, со снижением уровня Т-клеток преимущественно за счет CD3-, CD8-, и CD 16-лимфоцитов (р<0,01), (рис. 7, таб. 3).

В острый период энтеровирусной инфекции у взрослых пациентов, как и у подростков, не отмечается изменения числа СОЗ+-лимфошпов, содержащих в цитоплазме IFNy, IL2 при спонтанном синтезе, но в отличие от подростков наблюдается снижение CD3+/TNFa+- лимфоцитов (р<0,05).

Во всех группах наблюдения адаптивные реакции гуморального иммунитета осуществляются с преимущественным участием ^М, и в течение первых трех недель заболевания, что характеризует первичный иммунный ответ.

Взрослые Дети

Рис. 7. Динамика уровня показателей неспецифического и клеточного звена иммунитета у детей и взрослых с энтеровирусным менингитом на I, III неделе заболевания (по отношению к возрастной норме).

□ I неделя ШШ неделя

Подростки Дети Взрослые

Рис. 8. Индекс поляризации у подростков, детей и взрослых при энтеровирусном менингите на I и III неделе заболевания

В острый период и период реконвалесценции у детей и у взрослых преобладает число больных с положительными значениями индекса поляризации, что свидетельствует о преобладании клеточно-опосредованных механизмов в формировании иммунного ответа при энтеровирусном менингите (рис. 8).

Общеизвестно, что основные клинические симптомы при энтеровирусном менингите купируются в течение первой недели заболевания. Одним из показателей выздоровления считается санация ликвора. Проведенное исследование выявило, что у 52% пациентов подросткового возраста на 18-20 день заболевания уровень цитоза ликвора превышает 20x106/л. Для выявления факторов, оказывающих преимущественное влияние на сроки выздоровления, проведен анализ зависимости времени санации ликвора от показателей врожденного и адаптивного иммунитета.

При анализе таблицы сопряженности цитоза ликвора (цитоз < 20 клеток и > 20 клеток) и показателей гемо -, иммунограммы выявлены следующие закономерности у пациентов подросткового возраста:

1) при снижении стартового уровня лимфоцитов периферической крови ниже 2,0x10% не наблюдалось санации ликвора на третьей неделе заболевания: Х2=4,7; р<0,05 в 64% случаев;

2) при условии одновременного снижения стартового уровня >ЛС и ци-тотоксических лимфоцитов у пациентов подросткового возраста с энтерови-русным менингитом в сроки 18-20 день болезни не происходит санация ликвора (цитоз > 20 клеток) с достоверностью 82%: х2=12,69; р<0,001. Плео-цитоз ликвора составил М-42,8; су-17,2; т-6,0х10б/л. Поздняя санация ликвора наблюдалась при стартовом показателе С08-лимфоцитов < М-0,41; о-0,18; ш-0,028х]09/л и стартовом показателе ]МК-клеток < М-0,07; а-0,027; 0,008х109/л. При показателе 1Ж ниже 0,097x109/л во всех случаях не отмечено санации ликвора на 18-20 день болезни.

3) при условии сохранения уровня стартовых показателей цитотокси-ческих лимфоцитов и ЫК-клеток в пределах возрастной нормы или выше, цитоз ликвора на третьей неделе заболевания был менее 20 клеток с вероятностью 100% и составил на 18-20 день: М -11,0; о - 4,1;ш - 1,4хЮ6/л;

У пациентов групп сравнения - взрослые и дети анализ влияния показателей врожденного и приобретенного иммунитета выявил следующие закономерности:

1) при условии санации ликвора на третьей неделе заболевания цитоз у взрослых больных составил: М-13,4; а-5,02; ш-2,2хШ6/л, при отсутствии санации ликвора: М-38,4; а-16,6; гп-6,3х 10б/л, достоверность различий р<0,05.

2) при условии одновременного снижения стартового уровня ЫК и ци-тотоксических лимфоцитов у взрослых больных наблюдается задержка санации ликвора; х2=3,6; р<0,05 в 55% случаев.

3) не выявлено зависимости времени санации ликвора от стартового уровня цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров у пациентов детской группы.

Таким образом, установлено два варианта иммунного реагирования при ЭМ у подростков в зависимости от стартового уровня КК-клеток и цитотоксических лимфоцитов.

При первом типе реагирования, когда число естественных киллеров и цитотоксических лимфоцитов соответствовало или превышало нормативные значения, санация ликвора наступала в стандартные сроки к 18-20 дню заболевания.

Второй тип реагирования характеризовался низкими стартовыми значениями КК-клеток (< М-0,07; а-0,027; 0,008x109/л) и цитотоксических лимфоцитов (< М-0,41; о-0,18; т-0,28х109/л) и как следствие - поздняя санация ликвора. Плеоцитоз на 18-20 день заболевания составил: М-42,8; о-17,2; т-6,0x106/л.

Потенцирующие связи между уровнем естественных киллеров и уровнем моноцитов (р<0,05; г=0,85), между уровнем СП8-лимфоцитов, моноцитами периферической крови (р<0,05; г=0,98) и их фагоцитарной активностью (р<0,05; г=0,85), в обеих группах, свидетельствуют о преимущественной зависимости времени санации ликвора от показателей врожденного иммунитета.

Итак, проведенные нами исследования и полученные результаты, позволяют сделать следующее заключение: при инфицировании макроорганизма энтеровирусами и развитии болезни наблюдается супрессия клеток-эффекторов, участвующих в формировании врожденного и приобретенного клеточного иммунитета. Снижение численности CD8 - и CD16 - лимфоцитов, которое может быть исходным, до заражения, или наведенным, так как вирус Коксаки обладает свойством подавлять функциональные способности этих клеток, благоприятствует генерализации процесса и может приводить к развитию менингита и отнюдь не означает, что развитие болезни принимает неблагоприятное течение. Формирование гуморального и клеточного специфического иммунитета приводит, как правило, к выздоровлению.

ВЫВОДЫ:

1. У больных энтеровирусным менингитом в подростковом возрасте преобладает классическая картина заболевания, которая по характеристикам начального периода не соответствует течению болезни у взрослых больных, а по длительности наблюдаемых симптомов отличается от течения заболевания у детей.

2. Особенностью иммунологической перестройки при энтеровирусном менингите у подростков и взрослых больных, в отличие от детей, является снижение показателей клеточного звена иммунитета: CD3 CD8 -CD 16 - лимфоцитов на протяжении трех недель заболевания.

3. В острый период заболевания у подростков определяется нормальный уровень СОЗ+-лимфоцтов, содержащих в цитоплазме IFN-у и IL2, повышенный уровень СОЗ'-лимфоцитов, содержащих TNFa и IL4 цито-кины, но наблюдается снижение функциональной активности всех популяций CD3+- лимфоцитов.

4. Выраженность симптомов инфекционного токсикоза, в острый период заболевания, уровень плеоцитоза ликвора и длительность выявления менингеальных симптомов у подростков, обусловлены стартовым уровнем CD3+- клеток, содержащих эндоплазматические провоспали-тельные цитокины.

5. Время санации ликвора у подростков преимущественно зависит от стартового уровня NK-клеток и цитотоксических лимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Снижение уровня лимфоцитов периферической крови < 2х109/л является показанием к исследованию иммунного статуса.

2. При отсутствии возможности исследования иммунного статуса, уровень лимфоцитов периферической крови < 2х 109/л, является показанием к отсроченному проведению контрольной люмбальной пункции.

3. Снижение уровня натуральных киллеров и цитотоксических лимфоцитов или снижение уровня натуральных киллеров < 0.097* является показанием к отсроченному проведению контрольного исследования ликвора.

4. При нормативном уровне NK-клеток и цитотоксических лимфоцитов люмбальная пункция может быть проведена в стандартные сроки (18-20 день заболевания).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Возрастные иммунологические аспекты менингеальной формы энтеро-вирусной инфекции / Бацкалевич H.A., Хаманова Ю.Б., Чеснакова O.A., Лагерева Ю.Г. /У Вестник уральской медицинской академической науки. - 2009. - №2/1 (24). - С. 29-30.

2. Оценка показателей иммунитета в обосновании иммунотропной терапии при энтеровирусном менингите / H.A. Бацкалевич, В.К. Веревщи-ков, Ю.Г. Лагерева // Инфекционные болезни. - 2009. - № 3. - С .¿О

3. Клиническая, иммунологическая характеристика энтеровирусного менингита у подростков / В.В.Фомин, H.A. Бацкалевич, Ю.Б. Хаманова, Ю.Г. Лагерева // Современные проблемы науки и образования. - 2009. - №6. - С. 21.

4. Энтеровирусная инфекция // Детские инфекционные болезни у подростков: Учеб.-метод. пособие для врачей / Под ред. В.В. Фомина, А.И. Ольховикова, С.А. Царьковой, Э.А. Кашубы. - Екатеринбург, 2005. -С. 83-87.

5. Клинические и иммунологические особенности течения энтеровирус-ной инфекции у подростков / H.A. Бацкалевич, Е.К. Шемякина, Ю.Г. Лагерева // Сб. научн. тр. сотр. МУ «ГКБ №40». - Екатеринбург, 2008. -С. 161-162.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АФ моноцитов - поглотительная активность моноцитов

АФ нейтрофилов - поглотительная активность нейтрофилов

БА - бактерицидная активность лейкоцитов

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН, IFN - интерферон

HCT - нитросиний тетразолий

CD3 - рецептор, определяющий Т-лимфоциты

CD4 - рецептор, определяющий Т-хелперы

CD8 - рецептор, определяющий цитотоксические Т-лимфоциты

• CD16, NK - натуральные киллеры

ФНО, TNF - фактор некроза опухоли

ИЛ - интерлейкин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Ig - иммуноглобулин

Th 1, Th2 - хелперы первого и второго типа

МНС - главный комплекс гистосовместимости

ЭВИ - энтеровирусная инфекция

ЭМ - энтеровирусный менингит

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

БАЦКАЛЕВИЧ НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВРОЖДЕННОГО И АДАПТИВНОГО ИММУНИТЕТА У ПОДРОСТКОВ С ЭНТЕРОВИРУСНЫМ МЕНИНГИТОМ

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 02.10.2009

Подписано в печать 02.10.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №79. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З,

В последние годы стала более ясной роль энтеровирусов в возникновении инфекций, а также в формировании соматической патологии. Это заставляет пересмотреть прежний взгляд на них, как на малозначащие патогены [1, 5, 10, 20, 50, 81, 91, 97, 109, 137].

Энтеровирусная инфекция относится к тем заболеваниям, с которыми врач чаще сталкивается, чем ставит этот диагноз, что связано с повсеместным распространением, пантропизмом энтеровирусов и, следовательно, манифестацией данной инфекции в виде различных клинических вариантов с возможным поражением одного или нескольких органов и систем [5, 10, 20, 50, 52, 84,91,92, 137, 160].

На протяжении последних 40 лет зарегистрированы вспышки энтерови-русной инфекции в США, Австралии, Японии, Швеции, Болгарии, Канаде, Бразилии, Венгрии, КНР и многих других станах [93]. По данным Роспотреб-надзора показатель заболеваемости по Свердловской области в 2008 году составил 9,8 на 100 тыс. населения, а по городу Екатеринбургу - 26,03 на 100 тыс. населения.

Одной из наиболее частых причин госпитализации при энтеровирусной инфекции является поражение нервной системы от легких энцефалитических синдромов до тяжелых энцефалитов с летальным исходом. С улучшением диагностических тестов стало известно, что от 80 до 92% всех асептических менингитов у детей вызываются энтеровирусами [10, 21, 50, 51, 52, 80, 90].

С одной стороны, как антигенный раздражитель, энтеровирус стимулирует развитие иммунной реактивности, с другой стороны, как внутриклеточный паразит, подавляет функциональную активность иммунокомпетентных клеток и превращает их в мишень для действия цитотоксических клеток [7, 11, 30, 33, 55, 56, 65, 70, 75, 84, 86, 89, 97].

Нейрогормональные механизмы, осуществляющие общую настройку любого звена иммунной системы, определяют параметры адаптации организма к внешним воздействиям. Асинхронность между иммунной и эндокринной системой у подростков является результатом перехода взаимодействия между ними на качественно новый уровень [26, 41, 47, 48, 64, 78, 81].

В подростковом периоде происходят значительные морфофункциональ-ные перестройки органов, наиболее значимых в метаболическом обеспечении организма: гипофиза, надпочечников щитовидной и поджелудочной железы. Этот период характеризуется высокой активностью обменных процессов, усилением клеточной и тканевой дифференцировки, интенсификацией ростовых процессов [17, 22, 26, 28, 35, 36, 41, 47, 78, 80, 82, 83].

Изменение реактивности физиологических систем подростка к внешним воздействиям приводит к снижению функциональных и адаптационных возможностей организма. Это определяет необходимость прогнозировать состояние иммунной реактивности подростка при различных инфекционных заболеваниях, выбора оптимальных условий наблюдения и адекватной терапии, что и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: выявить клинические и иммунологические особенности энтеровирусного менингита у пациентов подросткового возраста и уточнить влияние стартовых показателей врожденного (натуральные киллеры) и адаптивного иммунитета (цитотоксические лимфоциты) на сроки санации ли-квора.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Представить клиническую характеристику энтеровирусного менингита у подростков.

2. Сравнить клинику острого периода заболевания и стартовые показатели иммунитета у подростков, детей и взрослых больных энтеровирусным менингитом.

3. Установить численность субпопуляций СОЗ+-лимфоцитов, содержащих эндоплазматические цитокины (ИЛ2, ИЛ4, ИФНу и ФНОа), выявить особенности их функционального состояния.

4. Оценить клиническое значение стартового уровня СОЗ+- клеток при эн-теровирусном менингите у подростков.

5. Оценить влияние стартовых иммунологических показателей на сроки санации ликвора.

Научная новизна исследования. В отличие от ранее проведенных исследований (Козлова С.Н., 1988, Ковтун О.П., 1997, Кожарская Г.В., 1998, Хаманова Ю.Б., 2006) нами установлены клинические и иммунологические особенности энтеровирусного менингита у пациентов подросткового возраста:

1. Установлено, что в острую стадию заболевания иммунологическое равновесие при энтеровирусном менингите у подростков осуществляется кооперацией фагоцитарного и клеточного звеньев иммунитета, что отражено в связях между уровнем, МК-клеток и фагоцитарной активностью моноцитов, между уровнем моноцитов и цитотоксических лимфоцитов.

2. Выявлена зависимость клинических симптомов острого периода от уровня субпопуляций СБЗ+- лимфоцитов, содержащих цитоплазматические цитокины (ФНОа, ИЛ2, ИФНу), которые контактным путем воздействовали на эндоте-лиальные клетки. Повышение уровня лимфоцитов, содержащих Т№а+ и ИЛ2+ в острую стадию болезни, связано с симптомами интоксикации, выраженностью головной боли. Длительность выявления менингеальных симптомов зависит от числа СОЗ+/1РКу клеток, уровень цитоза ликвора, в острый период и период реконвалесценции, связан с количеством СОЗ+ЛРЫу+ и*СВЗ+/ТМЕа+-лимфоцитов.

3. Установлено влияние стартового уровня клеток врожденного и адаптивного иммунитета на санацию ликвора* при менингеальной форме энтеровирусной инфекции у подростков.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволили:

1) выявить клинические и иммунологические особенности энтеровирусного менингита у пациентов подросткового возраста;

2) прогнозировать сроки выздоровления и санации ликвора, что позволит оптимизировать время проведения контрольного обследования и выписки из стационара;

3) определить показания к проведению иммунологического обследования при энтеровирусном менингите у подростков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина энтеровирусного менингита у пациентов подросткового возраста отличается от течения заболевания у детей и взрослых больных. Для подростков, как и для детей, характерно острое начало болезни с симптомов инфекционного токсикоза, температурной реакции, общемозговой симптоматики, но отмечается более медленный регресс общемозговых и ме-нингеальных симптомов, как и у взрослых больных.

2. Иммунологической закономерностью при энтеровирусном менингите у подростков является снижение уровня субпопуляций лимфоцитов за счет натуральных киллеров и цитотоксических лимфоцитов и снижение функциональной активности СОЗ+- лимфоцитов, содержащих провоспалительные эн-доплазматические цитокины (1РЫу+, Т№а+ , 1Ь2+).

3. При менингеальной форме энтеровирусной инфекции у пациентов - подростков наблюдается медленная санация ликвора при низких стартовых показателях №С-клеток и цитотоксических лимфоцитов.

выводы

1. У больных энтеровирусным менингитом подросткового возраста преобладает классическая картина заболевания, которая по характеристикам начального периода не соответствует течению болезни у взрослых больных, а по длительности наблюдаемых симптомов отличается от течения заболевания у детей.

2. Особенностью иммунологической перестройки при энтеровирусном менингите у подростков и взрослых больных, в отличие от детей, является снижение показателей клеточного звена иммунитета: CD3 -, CD8 — CD16 -лимфоцитов на протяжении трех недель заболевания.

3. В острый период заболевания у подростков определяется нормальный уровень CD3+-лимф оцтов, содержащих в цитоплазме IFNy и IL2, повышенный уровень CD3+-лимфоцитов, содержащих TNFa и IL4 цитокины, наблюдается снижение функциональной активности всех популяций CD3+ - лимфоцитов.

4. Выраженность симптомов инфекционного токсикоза, в острый период заболевания, уровень плеоцитоза ликвора и длительность выявления менинге-альных симптомов у подростков, обусловлены стартовым уровнем CD3+-клеток, содержащих эндоплазматические провоспалительные цитокины.

5. Время санации ликвора у подростков преимущественно зависит от стартового уровня NK-клеток и цитотоксических лимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Снижение уровня лимфоцитов периферической крови < 2><109/л является показанием к исследованию иммунного статуса.

2. При отсутствии возможности исследования иммунного статуса, уровень лимфоцитов периферической крови < 2х109/л, является показанием к отсроченному проведению контрольной люмбальной пункции.

3. Снижение уровня натуральных киллеров и цитотоксических лимфоцитов или снижение уровня натуральных киллеров < 0,097x109/л является показанием к отсроченному проведению контрольного исследования ликвора.

4. При нормативном уровне ЫК-клеток и цитотоксических лимфоцитов люмбальная пункция может быть проведена в стандартные сроки (18-20 день заболевания).