Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические и психофизиологические аспекты течения язвенной болезни в экстремальных условиях среды

На правах рукописи

ОГАНЕЗОВА ИННА АНДРЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ СРЕДЫ

14.00.05 — внутренние болезни 19.00.02 — психофизиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Архангельск, 2005

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете на кафедре пропедевтики внутренних болезней

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, доцент Успенский Юрий Павлович доктор медицинских наук, доцент Дерягина Лариса Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мартюшов Сергей Иванович доктор медицинских наук, профессор Ишеков Николай Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Симаненков Владимир Ильич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С М. Кирова

Защита диссертации состоится « Ю » & 2005 Г. В

часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

с$рлА~

Титова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на огромный поток публикаций в нашей стране и за рубежом, язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) по-прежнему находится в центре внимания теоретической и практической гастроэнтерологии. Связано это, прежде всего, с нуждами здравоохранения, так как снижение показателей смертности и уменьшение числа госпитализаций не сочетается со снижением заболеваемости и величины экономических потерь (Помогаева Н.С, 2001; Хазанов А.И. и соавт., 1996; Щепин О.П., Тишук Е.А., 2001; Glise 1990). Данный факт имеет принципиальное теоретическое значение, поскольку отражает неадекватность локалис-тического подхода к проблеме ЯБ. Низведение проблемы ульцерогенеза до степени взаимодействия различных факторов на уровне гастродуоденальной слизистой оболочки (ГДСО) не отвечает логике современных научных исследований. Все чаще ЯБ начинают рассматривать как заболевание целостного организма, протекающее с участием всех органов и систем, существенная роль в развитии которого принадлежит расстройству механизмов адаптивной регуляции (Успенский Ю.П., 1999; Циммерман Я.С., Телянер И.И., 1998).

Известно, что в процессе адаптации человек решает две задачи: приспособление к условиям внешней среды и приспособление к трудовой и социаль-. ной деятельности в изменяющихся условиях природной среды. Характерной тенденцией сегодняшнего дня является широкое осознание значимости экологических проблем и их связи с возрастанием частоты хронических патологических процессов, в том числе заболеваний органов пищеварения. В оценке показателей заболеваемости все большее значение приобретают региональные особенности их формирования (Айриян А.П., 1996; Банникова Р.В., 2000; Келлер АА., Кувакин В.И., 1998; Санников А.Л., 1999). По мнению ряда авторов, заболеваемость болезнями органов пищеварения можно отнести к так называемым «индикаторным», экологически обусловленным соматическим заболеваниям, поскольку именно система пищеварения является тем звеном, которое осуществляет связь внешней среды с внутренней средой организма и корригирует гомеостаз (Пацевич Ю.Л., 1996; Нагорный С.В. и соавт., 2002).

Европейский Север России является типичным примером природной экстремальной зоны. Лимитирующими климато-геофизическими факторами для организма человека в этом регионе являются холод, резко выраженная фотопериодичность, нестабильность барометрического давления и состояния магнитосферы, адаптация к которым достигается ценой значительных морфо-функциональных срывов (Агаджанян Н.А., Ермакова Н.В., 1997; Марченко Т.К., 1998; Хаснулин В.И., 1998). Следует заметить, что в литературе имеются лишь косвенные сведения о состоянии системы пищеварения жите-

3

лей полярных регионов, хотя необходимость таких исследований вытекает из врачебных наблюдений. Остаются недостаточно изученными хронобиологи-ческие закономерности и особенности внегастродуоденальных проявлений ЯБ, обусловленные влиянием комплекса факторов высоких широт.

Одной из важнейших задач современной медицины является сохранение здоровья и работоспособности людей, проживающих и работающих в экстремальных условиях среды (Банникова Р.В. и соавт., 1998; Карпин В.А., 2003). В последние годы активно развивается новое направление в медицине—экология человека опасных профессий—комплексная дисциплина, включающая медико-социальные проблемы охраны здоровья и сохранения профессионального долголетия специалистов, подвергающихся в процессе выполнения своих социально значимых обязанностей комплексному воздействию целого ряда неблагоприятных факторов среды и деятельности (Ушаков И.Б., 2000). Исследование эффектов комбинированного воздействия климато-геофизи-ческих факторов Севера и специфических условий профессиональной деятельности на течение внутренних болезней, в частности ЯБ, представляет, таким образом, серьезную концептуальную и методологическую проблему.

ЯБ — заболевание, относящееся к верхней части психосоматического континуума, что позволяет рассматривать ее как результат психической дезадаптации. Концепцию психической адаптации, как процесса, который поддерживает динамическую сбалансированность в системе человек-среда, позволяя достигать максимально возможной эффективности поведения и его физиологического обеспечения, можно рассматривать как основу системного подхода к исследованию профессиональной деятельности (Березин Ф.Б., 1988; Медведев В.И., 1998). При изучении психической адаптации человека в ситуации болезни особое значение может приобретать соответствие адаптивных механизмов индивидуума социальным условиям. Особенности группы, в которой осуществляется микросоциальное взаимодействие больного, играют существенную роль в адаптационном процессе (Короленко Ц.П., 1978; Суворова В.В., 1975). Тем более актуальны исследования психической адаптации в профессиональных группах с экстремальными условиями труда и, особенно, при дополнительном дезадаптирующем влиянии хронического заболевания. ЯБ, будучи хроническим заболеванием, требует многолетнего эффективного сотрудничества врача и пациента (Mclntosh J.H. et al., 1983; Schindler B.A., Ramchandani D., 1991). Изучение психосоматических соотношений означает стремление найти более полное, по сравнению с возможностями традиционного подхода, понимание этиологии и патогенеза заболеваний, причин вариабельности их течения, а также терапевтической проблематики (Шемятенков В.Н., 2001; Lewin J., Lewis S., 1995; Levenstein S. etal., 1998).

Таким образом, очевидна необходимость комплексного подхода к изучению нозологии, имеющей характер маркера адаптации. Проведение исследований, в целях выявления и должной клинической интерпретации особенностей течения ЯБ в экстремальных условиях, имеет глубокое теоретическое и практическое обоснование, поскольку позволит планировать эффективную стратегию сохранения здоровья и профессионального долголетия работающих, как на уровне территориальных образований, так и для отдельных кон-тингентов.

Цель исследования: выявить клинико-эпидемиологические особенности и психофизиологические паттерны течения язвенной болезни в экстремальных условиях среды для оптимизации качества оказания медицинской помощи и планирования эффективной стратегии сохранения здоровья и профессионального долголетия работающих.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность болезней органов пищеварения и, в частности ЯБ, на территории Архангельской области и про следить динамику показателей заболеваемости по данным многолетних наблюдений.

2. Выявить основные особенности клинического течения ЯБ у жителей Европейского Севера и у представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда.

3. Охарактеризовать особенности функционального состояния системной гемодинамики, вегетативного гомеостаза, вариабельности сердечного ритма при ЯБ и определить их связь с клиническими паттернами рецидива заболевания.

4. Изучить основные особенности психологического статуса при ЯБ в профессиональных группах с экстремальными условиями труда.

5. Выявить сопряженность психодиагностических показателей с особенностями клинического течения ЯБ и параметрами системной гемодинамики у представителей различных профессиональных групп.

6. Охарактеризовать особенности формирования типов реагирования на заболевание при ЯБ в профессиональных группах, их связь с клиническими паттернами рецидива и закономерности изменений в зависимости от исходных психодиагностических параметров.

7. Провести интегральную оценку результатов обследования больных ЯБ представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда с учетом наиболее значимых клинических и психофизиологических параметров и выявить специфические маркеры язвообразова-ния на основании многофакторной профессионально ориентированной модели развития заболевания.

Научная новизна исследования. Впервые комплексно изучены внутриобластные межрайонные различия распространенности болезней органов пищеварения, в частности ЯБ, на территории Архангельской области и дана их динамическая характеристика за представительный период времени. Показано сочетанное влияние комплекса экстремальных факторов окружающей среды на формирование уровней заболеваемости болезнями органов пищеварения и ЯБ; продемонстрировано приоритетное значение антропо-техногенных и социальных факторов в формировании уровней заболеваемости.

Впервые выполнена оценка некоторых клинико-эпидемиологических особенностей ЯБ в условиях Европейского Севера России, проведено сравнение с регионом г. Санкт-Петербург. Уточнен характер клинического течения ЯБ в условиях климато-геофизической напряженности Европейского Севера России; дана оценка некоторых хронобиологических характеристик заболевания (сезонности рецидивов, динамики репарагивных процессов и регрессии клинических симптомов).

Впервые разработан и осуществлен системный анализ особенностей течения ЯБ с позиций профессиоцентрического подхода в отношении лиц с повышенной напряженностью трудовой деятельности. Изучены особенности некоторых внегастродуоденальных проявлений ЯБ, отражающих состояние напряжения регуляции системной гемодинамики и вегетативного гомео-стаза, в том числе вариабельности сердечного ритма, у представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда, и показана их связь с основными клиническими характеристиками заболевания.

Впервые проведено исследование комплекса информативных для дополнительной оценки течения ЯБ психодиагностических параметров, детерминированных состоянием профессиональной напряженности. Определена сопряженность показателей психологического статуса с особенностями клинического течения и внегастродуоденальными проявлениями ЯБ. Установлены некоторые особенности формирования типов реагирования на заболевание при ЯБ в профессиональных группах, их связь с клиническими паттернами рецидива и закономерности изменений в зависимости от исходных психодиагностических параметров.

Впервые осуществлена интегральная, количественная оценка результатов обследования больных ЯБ жителей Европейского Севера с особо опасными условиями труда и предложена многофакторная модель развития заболевания, учитывающая профессиональную принадлежность, а также наиболее значимые клинические и психофизиологические особенности течения заболевания.

Практическая значимость работы. В интересах практического здравоохранения проведена систематизация ряда параметров, отражающих некоторые эпидемиологические особенности болезней органов пищеварения и ЯБ на территории Архангельской области, определены тенденции их динамики за период многолетнего наблюдения. Выявлены особенности клинического течения заболевания у жителей Европейского Севера России, в том числе в условиях экстремальной профессиональной деятельности, которые необходимо учитывать при лечении пациентов и планировании профилактических мероприятий медицинским структурам соответствующих территорий и ведомств.

Создана база данных, содержащая многомерные клинико-психофизиоло-гические параметры особенностей течения ЯБ у представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда, которая может быть использована для сравнения при проведении последующих научно-исследовательских работ.

Выявлен комплекс информативных внегастродуоденальных проявлений ЯБ, отражающий негативные тенденции системной гемодинамики и вегетативной регуляции функций. Установлены, сопряженные с профессиональной принадлежностью психодиагностические паттерны ЯБ, свидетельствующие о наличии у большинства больных состояния психо-социальной дезадаптации, что следует учитывать при обследовании и лечении данной категории пациентов.

Внедрение в практику. Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических отделений Архангельского военного госпиталя, Северодвинского военно-морского госпиталя, Северного медицинского центра им. Н.А. Семашко. Полученные в работе данные используются в учебном процессе при подготовке слушателей на факультете повышения квалификации Северного государственного медицинского университета. Имеется 4 акта внедрения результатов научно-исследовательской работы в практическое здравоохранение и учебный процесс. С использованием материалов диссертационного исследования подготовлено и издано методическое пособие для врачей: «Язвенная болезнь. Современные представления о диагностике, лечении, профилактике и экспертизе трудоспособности» (Архангельск, 2001).

Положения, выносимые на защиту:

1. Влияние комплекса региональных факторов Европейского Севера России обусловливает формирование особенностей течения ЯБ. К ним относятся более высокие уровни превалентности и инцидентности, яркая клиническая симптоматика, торпидность репаративных процессов и своеобразная «высокоширотная» сезонность рецидивов заболевания.

2. Существуют особенности клинического течения ЯБ у специалистов с экстремальными условиями труда, осуществляющих свою деятельность в условиях климато-геофизической напряженности Европейского Севера. Характер и выраженность изменений детерминированы влиянием специфических производственных факторов, формируются на ранних стадиях заболевания и имеют устойчивый характер.

3. Течение ЯБ в экстремальных условиях Европейского Севера России сопровождается формированием комплекса внегастродуоденальных проявлений, отражающих состояние повышенного напряжения гомеоста-тических процессов. Сложная структура вегетативных сдвигов характеризуется компенсаторной системной ваготонией в ответ на локальную недостаточность парасимпатических влияний на висцеральные органы и тесно связана с клиническими паттернами рецидива заболевания.

4. Рецидив ЯБ сопровождается развитием у большинства пациентов признаков социально-психологической дезадаптации, сопряженных с актуальными клинико-эндоскопическими характеристиками. При этом наблюдаются принципиальные отличия как среднегрупповых значений основных психодиагностических параметров, так и механизмов их формирования в профессиональных группах военнослужащих и плавсостава.

5. Особенности профессиональной группы, в которой осуществляется микросоциальное взаимодействие больного ЯБ, формируют устойчивые типы реагирования на заболевание. Формирование типа отношения к болезни основывается на паттернах исходного психостатуса и сопровождается разнонаправленными изменениями параметров системной гемодинамики в профессиональных группах.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на многочисленных научных конференциях и симпозиумах, в том числе: «Механизмы формирования здоровья человека на Севере» (г. Красноярск, 1999); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова (г. Санкт-Петербург, 1999); «Современные подходы к медицинской и профессиональной реабилитации спасателей» (Москва, 1999); «Актуальные проблемы гастроэнтерологии: язвенная болезнь—решенные и нерешенные проблемы» (Онега, 2000); Всеармейской юбилейной научной конференции «Современные проблемы гигиенического воспитания населения и военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2001); «Эколо-го-физиологическис проблемы адаптации» (Москва, 2001); «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины» (Северодвинск, 2002);

«Морская медицина в новом тысячелетии» (Архангельск, 2002); «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2002); «Эколого-физиологические аспекты заболеваемости» (Москва, 2002); «Экология и безопасность жизнедеятельности» (Пенза, 2002); III межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2003); «Человек и лекарство» (Москва, 2003); «Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003). Кроме этого, данные исследования были представлены на пяти научно-практических конференциях Северного государственного медицинского университета (1998-2003 гг.), врачебных конференциях Архангельского военного госпиталя и Северного медицинского центра им. Н.А. Семашко.

Исследование выполнено в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (2002-2007 гг.); имеет номер государственной регистрации 01200213651 ГР.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе монография, методическое пособие для врачей и 5 статей в медицинских журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 56 рисунками. Список литературы включает 377 источников, в том числе 86 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика объектов исследования. Изучение основных характеристик заболеваемости населения Архангельской области болезнями органов пищеварения, в том числе ЯБ, проводилось на основании анализа официальных статистических материалов о заболеваемости по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения за период 1997-2001 гг. бюро медицинской статистики департамента здравоохранения администрации Архангельской области (главный гастроэнтеролог—С.Н. Орлова). Данные о заболеваемости жителей мегаполиса Санкт-Петербург были получены в бюро медицинской статистики Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга (главный гастроэнтеролог—д.м.н., профессор Е.И. Ткаченко).

Выборка больных ЯБ, вошедших в исследование, формировалась в результате их многолетнего (1994-2002 гг.) целенаправленного отбора и наблюдения в нескольких специализированных стационарах гг. Архангельск (гастроэнтерологическое отделение военного госпиталя, клиника Северного Меди-

цинского Центра им. Н.А. Семашко), Северодвинск (терапевтическое отделение военно-морского госпиталя) и Санкт-Петербург (гастроэнтерологическое отделение больницы Святой преподобномученицы Елизаветы, совместно с д.м.н. Ю.П. Успенским). Всего в состав конечной выборки было привлечено 659 больных ЯБ. В программу исследования не включались больные с сопутствующими заболеваниями, которые могли бы оказать влияние на возникновение и течение ЯБ (ишемическая болезнь сердца, ревматические заболевания, сахарный диабет). Количество больных, включенных в разделы исследования, было различным и определялось их целями и задачами. Для выявления особенностей течения ЯБ на Европейском Севере методом случайной выборки из имеющегося массива данных была сформирована группа из 186 человек—жителей Архангельска и Архангельской области. Группу сравнения составили 94 человека—жители Санкт-Петербурга. Соотношение мужчин и женщин в обеих группах было 8,5:1. Средний возраст больных достоверно не различался и составил 32,87+0,49 и 30,25+1,65 лет соответственно. Для уточнения роли профессионального фактора в развитии клинических и психофизиологических особенностей ЯБ нами были обследованы всего 379 человек, все мужчины: плавсостав Северного бассейна (ПС) —155 человек, военнослужащие Архангельского гарнизона и гарнизона Северодвинск (ВС) — 224 человека. Средний возраст обследованных составил: 38,94+0,76 лет в группе ПС и 35,44+0,73 лет в группе ВС.

Клинические и инструментальные методы исследования. Общеклиническое обследование больных включало в себя подробный сбор и оценку жалоб, анамнеза жизни и заболевания, данных объективного исследования, которые фиксировались в специально разработанной «Карте обследования больного». При оценке жалоб особое внимание обращали на особенности проявления болевого абдоминального синдрома, из проявлений диспепсического синдрома оценивали наличие признаков желудочной и кишечной диспепсии. В анамнестических данных акцент в основном делали на возраст дебюта заболевания, профессиональный стаж в момент дебюта заболевания, наличие в анамнезе хронического гастродуоденита или жалоб гастроэнтерологического характера, наследственную отягощенность по ЯБ, наличие вредных привычек (табакокурение, злоупотребление алкоголем). К анализируемым клиническим параметрам были отнесены сезонность обострений, сроки рубцевания язвенных дефектов, клиническая эффективность лечения. Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ проводили врачи отделений функциональной диагностики базовых клиник. Эндоскопическим критерием ЯБ в стадии обострения считали дефект слизистой оболочки с четкими границами, овальной или округлой формы. Согласно существующей клас-

сификации были выделены следующие группы язв: малые язвы —диаметром до 5 мм; средние язвы—диаметром от 5 до 19 мм; большие и гигантские язвы — диаметром 20 мм и более. При проведении эзофагогастродуоденос-копии (ФГДС) косвенно оценивали моторно-эвакуаторную функцию желудка и характер изменений ГДСО (Луцевич Э.К. и соавт., 1990). Периодичность контрольных эндоскопических исследований была продиктована клиническими потребностями и необходимостью получения научно-аналитической информации (Е11 С, 1995). Забор материала ГДСО осуществляли с использованием биопсийных щипцов из края, дна язвенных дефектов и периульцероз-ной зоны (не менее 3 точек). Биопсийный материал использовали, как для гистологического исследования, так и для обнаружения инвазии слизистой оболочки (СО) Helicobacter pylori (HP). Определение инфицированности ГДСО HP методом микроскопии нативных мазков-отпечатков слизистой, полученных при ФГДС и окрашенных гематоксилин-эозином, проводили врачи-цитологи А.С. Черняева, Л.Л. Букина. Цитологический метод дублировался биохимическим методом выявления HP, основанным на уреазной реакции. Больной ЯБ считался HP-позитивным только при совпадении результатов двух методов исследования (Морозов И.А., 2000; Стародуб Е.М. и соавт., 1990).

Методы исследования состояния системной гемодинамики и вегетативного гомеостаза. В массив показателей, отражающих функциональное состояние системной гемодинамики, были включены систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), измеренные по методике Н.С.Короткова, частота сердечных сокращений (ЧСС). Также фиксировались такие антропометрические данные, как рост (см) и вес (кг), необходимые для расчетов. Пульсовое давление (ПД) рассчитывали по формуле: ПД=САД-ДАД. Среднединамическое давление (СДЦ) рассчитывали по формуле Хикема: СДД=ДАД+0,42ПД. Минутный объем крови (МОК) рассчитывали по методике Лилье-Штрандера и Цандера. Сначала находили среднее давление по формуле АДс1;=(САД+ДАД)/2. Затем вычисляли редуцированное давление по формуле

Ударный объем (УО) сердца рассчитывали по формуле Старра: УО=100+0,5ПД-0,6ДАД-0,6В, где В—возраст пациента (лет). Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) рассчитывали по формуле Пуазейля: ОПСС=1333*60*СДЦ/МОК. Также рассчитывали ударный индекс (УИ=УО/ПТ) и сердечный индекс (СИ=МОК/ПТ), где ПТ—поверхность тела исследуемого , рассчитанная по формуле: ПТ = 167-^вес(кг) * рост(см) . Вегетативный индекс Кердо (ВИ) рассчитывали по формуле: ВИ (%)=(1-ДАД/ЧСС)*100 (Вейн A.M. и соавт., 1981). Оценку особенностей вегетативной регуляции функций и степени адаптации сердечно-сосудистой системы проводили (совместно с

к.м.н. Т.В.Цыганок) методом ритмокардиоинтервалографии (РКИГ) по методике Р.М.Баевского с использованием программно-аппаратурного комплекса «Варикард 1.4», разработанного ЗАО «Рамена» (г. Рязань). Вариабельность сердечного ритма (ВСР) анализировали количественной оценкой гистограмм, простым статистическим методом, методом спектрального анализа и по волновой структуре (Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 2001; Malik M., 1998). Согласно рекомендациям группы Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society ofPacing and Electrophysiology (1996) нами анализировались следующие характеристики ВСР: частота сердечных сокращений (HR), количество кардиоинтервалов, RRNN (средняя длительность интервалов между синусовыми сокращениями, с), SDNN (среднеквадратичное отклонение длительности интервалов RR между синусовыми сокращениями, мс), pNN50 (число пар интервалов RR, которые различаются более чем на 50 мс, выраженное в % к общему числу кардиоинтервалов в массиве), Мо (мода, с), АМо (амплитуда моды, %), MxDMn (вариационный размах, с), rMSSD (среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов RR, мс), CV (коэффициент вариации полного массива кардиоин-тервалов; (SDNN/RRNN)* 100%), СС1 (коэффициент корреляции после первого сдвига), CC0 (число сдвигов автокорреляционной функции до получения значения коэффициента корреляции меньше нуля). На основании параметров вариабельности, статистического и автокорреляционного анализа сердечного ритма вычисляли следующие вторичные показатели: ИВР — индекс вегетативного равновесия, рассчитывали по формуле ИВР = AMo/MxDMn; ВПР—вегетативный показатель ритма, ВПР = l/Mo*MxDMn; ПАПР—показатель адекватности процессов регуляции, ПАПР = АМо/Мо; SI — стресс индекс, или индекс напряжения регуляторных систем, SI = АМо/ (2MxDMn*Mo). При спектральном анализе РКИГ мы изучали следующие параметры: ТР, мс2*1000 (суммарная мощность спектра на всех частотных диапазонах), HF (мощность спектра в диапазоне высоких (0,15-0,5 Гц) частот, %), LF (мощность спектра в диапазоне низких (0,05-0,15 Гц) частот, %), VLF (мощность спектра в диапазоне очень низких (0,015-0,05 Гц) частот, %), HF av (среднее значение мощности спектра высокочастотного компонента ВСР, мс2), LF av (среднее значение мощности спектра низкочастотного компонента ВСР, мс2), VLF av (среднее значение мощности спектра сверхнизкочастотного компонента ВСР, мс2), (LF/HF) av (отношение средних значений низкочастотного и высокочастотного компонентов ВСР). По результатам спектрального анализа вычисляли два индекса: 1С—индекс централизации, IC=(LF+VLF)/HF; ISC A — индекс активации подкорковых нервных центров, ISCA=LF/VLF. Также по специальному алгоритму, учитывающему статистические показатели, пока-

затели вариационной пульсометрии и данные спектрального анализа кардио-интервалов вычисляли комплексный показатель активности регуляторных систем (ПАРС), позволяющий, по мнению P.M. Баевского, дифференцировать различные степени напряжения регуляторных систем и оценивать адаптационные возможности организма.

Методы исследования психологического статуса. Общее представление о структуре личности получали при помощи формы С опросника Р.Кеттелла 16-PF (Cattell R.B. et al., 1970). Теоретической и методологической основой теста является факторный анализ личности, в результате которого личность описывается 16-ю фундаментально независимыми и психологически содержательными факторами. Опросник содержит 187 вопросов, обработка данных производилась с помощью ключа, полученное значение каждого фактора переводили в стены (с помощью таблиц Sten Score), которые распределяются по биполярной шкале с крайними значениями в 1 и 10 баллов. Соответственно, первой половине шкалы (1-5,5) присваивается знак «-», второй половине (5,5-10) знак «+». При интерпретации уделяли внимание, в первую очередь, «пикам» профиля (наиболее низким или высоким значениям фактора), в особенности тем показателям, которые в «отрицательном» полюсе находились в границах от 1 до 3 стенов, а в «положительном» — от 8 до 10 стенов. Анализировались также совокупности факторов в их взаимосвязях в таких блоках: интеллектуальные особенности (факторы В, М, Q1, Е); эмоционально-волевые особенности (факторы С, G, I, О, Q3, Q4, L); коммуникативные свойства и особенности межличностного взаимодействия (факторы А, Н, F—общительность, факторы Е, Q2, N, L, G—социально-психологические характеристики). Кроме первоначальных 16 факторов, были рассчитаны 4 фактора второго порядка: F1 = [(3 8 + 2L + 30 + 4Q4) — 2(С + Н + Q3)]: 10; F2 = [(2А + 3E + 4F+5H) — (2Q2 + ll)]:10;F3 = [(77 + 2C + 2E + 2F+2N) — (4A+6I + 2M)]: 10;F4 = [(4E + 3M + 4Ql + 4Q2) — (3А+ 2С)]: 10 (Капустина А.Н., 2001).

Личностную и реактивную (ситуативную) тревожность определяли по методике Ч.Д.Спилбергера в модификации Ю.Л.Ханина. После расчета значений ЛТ и РТ общий итоговый показатель по каждой из подшкал оценивали следующим образом: меньше 30 баллов — низкая тревожность; 31-44 балла — умеренная тревожность; 45 баллов и более — высокая тревожность. Для выявления эмоциональной лабильности и уровня нейротизма применяли опросник Г.Айзенка EPI. Обработку опросника начинали со шкалы искренности-неискренности. При обнаружении по контрольной шкале значений превышающих 5 баллов данные выбраковывались. После обработки данных степень выраженности экстраверсии-интраверсии оценивали следующим образом: 1-7 баллов — выраженная интраверсия, 8-11 баллов — умеренная

интраверсия, 12-15 баллов — умеренная экстраверсия, 16-21 баллов — выраженная экстраверсия. Степень эмоцииональной лабильности оценивали после подсчета баллов: 1-6 баллов — эмоциональная стабильность, 7-11 баллов — умеренный нейротизм, 12-21 баллов — выраженный нейротизм, эмоциональная лабильность. Для диагностики типов отношения к болезни (ТОБ) была использована методика, разработанная в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева, состоящая из 12 таблиц-наборов, которые содержат от 11 до 17 пронумерованных утверждений. Типологию реакций личности на болезнь, диагностируемую с помощью опросника, определяли по классификации А.Е. Личко и Н.Я. Иванова (1980). Профиль шкальных оценок характеризует совокупность отдельных аспектов многомерного отношения к болезни. С целью обобщающего анализа профиля ТОБ шкалы объединены в три блока. Первый блок включает шкалы гармоничного, эргопатичес-кого и анозогнозического типов реагирования, которые характеризуются наименьшей степенью психосоциальной дезадаптации больного в связи с заболеванием. Второй блок включает типы реагирования с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический). Эмоционально-аффективный аспект отношений у больных с этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу раздражительной слабости, подавленном, угнетенном состоянии, уходом в болезнь, отказом от борьбы. Третий блок шкал содержит типы реагирования личности на болезнь с интерпсихической направленностью (сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический). Эти типы отражают такое сенсибилизированное отношение к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени связано с преморбидными особенностями личности. Больные с указанными ТОБ характеризуются дезадаптивным поведением, ведущим к нарушению социального функционирования, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции. Таким образом, ТОБ, входящие во второй и третий блоки, отражают разную направленность дезадаптивного поведения.

Методы статистического анализа полученныхданных. Все клинические, лабораторно-инструментальные и экспериментально-психологические показатели, полученные в процессе исследования, были адаптированы для математической обработки. В начале всем показателям путем кодирования были приданы числовые метки, для чего использовался наиболее оптимальный метод дуального шкалирования в отношении качественных переменных, а количественные переменные изучались в абсолютном выражении. Для проверки близости к нормальному распределению наблюдавшихся значений факторов и их параметров были использованы критерии Колмогорова-Смирнова (Боровиков В., 2001). Статистический анализ одномерных данных прово-

дили на персональном компьютере, с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 97. С их помощью вычисляли средние арифметические (X) и дисперсии (52), средние квадратичные отклонения (5) и ошибки средних арифметических (m). Сравнение двух средних проводили при помощи t-критерия Стьюдента, при этом разность средних считалась значимой, если фактически установленная величина t-критерия превосходила критическое значение для принятого уровня значимости при числе степеней свободы V^^Ilj-2, При анализе качественных признаков ошибку выборочной доли (р) вычисляли по

формуле Sp = ,/р(1-р) : п . Для измерения степени зависимостей применяли

метод корреляционного анализа, для чего вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (r) с уровнем значимости 0,05. Для оценки удельного веса соматических и психофизиологических характеристик в формировании язвенной болезни нами использовался факторный анализ, а именно такая его разновидность, как метод главных компонент (пакет прикладных программ Statistica for Windous5.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На территории Архангельской области имеет место совокупное влияние экстремальных климато-геофизических и антропотехногенных факторов на организм человека, под действием которых формируется региональный уровень жизни и здоровья. Основными климато-геофизическими факторами, влияющими на уровень заболеваемости населения Архангельской области, являются холод, высокая относительная влажность, напряженный аэродинамический режим, нестабильное состояние магнитосферы, дефицит освещенности и резкое нарушение естественной фотопериодичности (Коробицын А.А. и соавт., 1996; Банникова Р.В., 2000). Экологическая ситуация на Европейском Севере, определяющая состояние экосистемы человека, формируется под воздействием не только естественно-географических, но и техногенных факторов. Для экосистем Архангельской области среди многообразия деструктивных влияний ведущая роль принадлежит деятельности целлюлозо-бумаж-ных комбинатов, предприятий государственного Российского центра атомного судостроения, космодрома «Плесецк», предприятий теплоэнергетического комплекса и микробиологической промышленности (Лукин Ю.Ф., 2001).

Комплексный анализ состояния экосистемы человека с позиций концепции лимитирующих факторов природного и антропогенного происхождения позволил конкретизировать их влияние на заболеваемость болезнями системы пищеварения, обладающей высокой лабильностью при действии на организм экстремальных факторов среды. По данным многолетних наблюдений

(1997-2001 гг.) выявлена устойчивая тенденция роста показателей общей заболеваемости болезнями органов пищеварения населения Архангельской области (+18,75%, р<0,05) и отдельных ее районов. В среднем по области за исследуемый период удельный вес заболеваний органов пищеварения в структуре общей заболеваемости составил 8,85+0,27%, в структуре первичной заболеваемости — 4,43+0,14%, а превалентность болезней органов пищеварения составила 128,30±7,27%о. Удельный вес заболеваемости ЯБ населения Архангельской области в общей структуре заболеваемости болезнями органов пищеварения за пятилетний период составил 19,41+0,76%, среднеобластной показатель превалентности—24,71 +0,62%о, инцидентности—3,25+0,10%о. Установлено, что в районах области, отличных по климатическим и техногенным характеристикам среды обитания, существенно различались показатели удельного веса ЯБ в структуре заболеваний органов пищеварения, а также общей и первичной заболеваемости. Агрессивное воздействие антропотехногенных факторов привело к формированию существенно более высоких уровней заболеваемости ЯБ в Архангельском (30,74+0,67%о) и Котласском (35,40+1,05%о) промышленных узлах, расположенных полярно — на севере и на юге области. Также была выявлена тесная положительная корреляционная связь между показателями зарегистрированной заболеваемости ЯБ и обеспеченностью территорий врачебными кадрами (г=0,60, р<0,05). Этот, на первый взгляд, парадоксальный факт убедительно демонстрирует, что сокращение числа регистрируемых случаев заболевания ни в коей мере не свидетельствует о действительном снижении заболеваемости населения, а может быть обусловлено социальными причинами — сокращением сферы медицинского обслуживания и уменьшением числа посещений, на что обращают внимание и другие авторы (Помогаева Н.С., 2001; Карпин В.А., 2003).

Было проведено сравнение показателей общей и первичной заболеваемости ЯБ населения Архангельской области и жителей мегаполиса Санкт-Петербург (рис. 1). При сравнении уровней зарегистрированной заболеваемости ЯБ населения Санкт-Петербурга и жителей Архангельской области установлено, что заболеваемость ЯБ на Европейском Севере в среднем в два раза превышала аналогичные показатели по Санкт-Петербургу (Архангельская область—в 1,82, Архангельск—в 2,27 раза). Аналогичная тенденция наблюдалась и при сравнении показателей первичной заболеваемости ЯБ (2,29 и 2,81 раз соответственно, р<0,01).

Нозологическая панорама Севера характеризуется не большим числом специфических северных болезней, а глубоким своеобразием клинического

— Санкт-Петербург СИЗ Архангельская область

• Санкт-Петербург -♦-Архангельская область

1997 1998 1999 2000

Рис. 1. Динамика зарегистрированной и первичной заболеваемости ЯБ (на 1000 населения) жителей Архангельской области и Санкт-Петербурга

Таблица 1

Сравнительная характеристика некоторых клинических и анамнестических особенностей ЯБ у жителей Архангельска и Санкт-Петербурга (в % от числа обследованных)

Показатели Архангельск Санкт-Петербург

Возраст дебюта (М+т) 28,77+3,38 34,91+4,40*

Болевой синдром 90,32+2,17** 57,91+2,43

Связь болей с приемом пищи 65,34+3,59** 34,42+2,34

Сезонность обострений 51,64+4,52 64,23+2,36**

Осложнение в анамнезе 13,44+2,50 17,27+1,86

Дебют—деструктивное осложнение 23,53+5,14** 4,87+1,66

Сроки рубцевания до 14 дней 16,26+3,33 80,53+1,95**

Сроки рубцевания до 28 дней 79,67+3,63 93,43+1,22**

Сроки рубцевания до 42 дней 94,31+2,09 100,00**

Примечание. Здесь и далее: достоверность различий р<0,05 — *; р<0,01 — **.

течения и патологоанатомических проявлений тех заболеваний, которые распространены и за пределами северных территорий. Особенности обменных процессов, избыточная липидная пероксидация, функциональные иммуно-дефициты, специфика функционирования нейро-эндокринных регуляторных механизмов в условиях экстремального воздействия климато-геофизических факторов высоких широт приводит к принципиально иному течению хронических патологических процессов (Авцын А.П. и соавт., 1985; Карпин В.А. и соавт., 2001). При изучении клинических проявлений рецидива ЯБ у жителей Европейского Севера, по сравнению с течением заболевания у жителей Санкт-Петербурга, были выявлены существенные различия по ряду параметров (табл. 1).

Средний возраст дебюта ЯБ у жителей Архангельской области был достоверно ниже, чем в группе сравнения; в 4,8 раз чаще ЯБ манифестировала деструктивным осложнением; клиническая картина заболевания у северян была представлена более выраженными болевым абдоминальным и диспепсическими синдромами, четко очерченной связью болей с приемом пищи. Индукция клинической ремиссии заболевания и динамика заживления язвенных дефектов у северян на всех этапах наблюдения имели в целом более тор-пидный характер.

Согласно рискометрической классификации И.Б. Ушакова (2000), труд военнослужащих в мирный период, также как и труд гражданского плавсостава относится к профессиям с опасными условиями профессиональной деятельности. Пребывание человека в экстремальных производственных условиях, особенно в сочетании с действием комплекса неблагоприятных климато-эко-логических факторов, предъявляет высокие требования к возможностям организма (Банникова Р.В. и соавт., 1998). Истощение адаптационных резервов является естественным спутником деятельности лиц опасных профессий, что сопровождается более частым развитием у них хронической патологии. Современная экология человека опасных профессий является своего рода примером всестороннего изучения человека с системных позиций, учета не только биологических и экологических факторов, но и профессиональных и социальных (Ушаков И.Б., 2000). В последние годы накоплен значительный эколого-гигиенический материал по наблюдению за лицами опасных профессий — специалистами, функционирующими в агрессивных условиях внешней среды. Однако исследования клинических особенностей течения отдельных нозологических форм практически не проводятся. Между тем, только на основании конкретных данных возможно планирование стратегии и реализации программ по сохранению здоровья и профессионального долголетия высококвалифицированных специалистов (Раков А.Л., 1998).

Нами были проанализированы особенности клинического течения ЯБ у представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда — у военнослужащих и гражданского плавсостава, осуществляющих свою профессиональную деятельность в условиях климато-геофизической напряженности Европейского Севера России. Полученные данные позволяют сделать вывод о несомненном влиянии условий профессиональной деятельности на развитие и течение язвенного процесса. У военнослужащих ЯБ дебютировала в более молодом возрасте, чем у моряков, и при меньшем профессиональном стаже (табл. 2). Распространенность абдоминального болевого и диспепсического синдромов, связь возникновения болей с приемом пищи и болезненность при пальпации эпигастральной области у военнослужащих были достоверно более выраженными, что, вероятно, обусловлено сокрытием жалоб моряками.

Таблица 2

Сравнительная характеристика некоторых анамнестических и клинико-эндоскопических особенностей ЯБ у военнослужащих (ВС) и гражданского плавсостава (ПС) (в % от числа обследованных)

Показатели ПС ВС

Возраст дебюта, М+т 35,31+0,84** 30,38+0,59

Стаж в дебюте, М+т 12,54+0,77** 8,54+0,52

Болевой синдром 83,22+3,01 94,64+1,47*

Связь болей с приемом пищи 57,45+4,16 75,67+2,88**

Пальпаторная болезненность 55,48+3,99 79,45+2,73**

Диспепсия 70,39+3,70 80,40+2,81

Осложнение в анамнезе 10,71+3,37 16,99+3,04

Дебют- деструктивное осложнение 41,18+5,97** 7,25+3,12

Эрозии пищевода 9,80+2,40* 4,17+1,44

Эрозии желудка 35,13+3,92** 6,15+1,72

Эрозии ДПК 77,03+3,46** 37,63+3,48

ДГР 77,03+3,46** 24,48+3,10

При корреляционном анализе установлено, что по мере увеличения давности заболевания и накопления «опыта» общения с врачами частота предъявления жалоб у плавсостава уменьшается (г=-0,29, р<0,05), в то время как у военнослужащих структура жалоб остается неизменной. Кроме этого, корреляционные связи между наличием абдоминальной боли и выше названными признаками были теснее у моряков—коэффициент корреляции (г) между болевым синдромом и его связью с приемом пищи у моряков составил 0,57, а у военнослужащих 0,40; между ощущением боли и пальпаторной болезненнос-

тью—соответственно 0,43 и 0,32 (р<0,05), что еще раз подтверждает наше предположение о том, что плавсостав обращается за медицинской помощью только в случае выраженного дискомфорта. Сочетанием психологических особенностей плавсостава и высокой степенью напряженности трудового процесса, вероятно, можно объяснить и тот факт, что осложнение как дебют заболевания у плавсостава наблюдали в 5,68 раз чаще, чем у военнослужащих. При анализе корреляционных связей, образованных HP-инфекцией в исследуемых группах были получены данные, свидетельствующие о менее благоприятном течении ЯБ, не ассоциированной с HP—ранний дебют, яркая клиническая симптоматика, более длительные сроки рубцевания язвенных дефектов.

При изучении распространенности эндоскопических признаков поражения ГДСО установлено, что у моряков любые признаки обнаруживались чаще, чем у военнослужащих (табл. 2). Характерной особенностью эндоскопической картины ГДСО у моряков было более частое выявление деструктивных изменений: эрозий пищевода—в 2,35 раза (р<0,05), эрозий желудка—в 5,71 раза (р<0,01), эрозий Д П К —в 2,05 раза (р<0,01). В 3,15 раз чаще у плавсостава обнаруживали признаки ДГР (р<0,01). Сходная структура признаков была выявлена при сравнении результатов эндоскопического исследования пациентов с различной давностью заболевания. Это позволяет предположить, что у лиц плавсостава иод влиянием специфических условий профессиональной деятельности уже на ранних стадиях заболевания формируются выраженные изменения ГДСО, имеющие стойкий характер. К особенностям течения ЯБ у плавсостава следует также отнести тенденцию к более торпидному течению репаративных процессов. Средние сроки рубцевания язв составили 33,46+2,59 дня у моряков и 24,43+0,72 дня у военнослужащих (р<0,01). При этом следует отметить, что у моряков установлено более медленное заживление язвенных дефектов на всех этапах наблюдения, независимо от давности заболевания.

Адаптация человека к условиям высоких широт сопровождается существенными изменениями архитектоники циркадианных и сезонных ритмов. В формировании сезонных биоритмов участвуют различные по своей природе механизмы, действие которых носит аддитивный характер и обеспечивает эффективное приспособление организма к циклическим изменениям условий обитания (Деряпа Н.Р. и соавт., 1985). Ведущим низкочастотным фактором является сезонный ритм фотопериодичности. Это положение приобретает особое значение при анализе суточных и сезонных ритмов у людей, живущих в различных климато-географических зонах. Для высоких широт характерен значительный месячный дрейф момента восхода солнца, что способствует рассогласованию фазовой структуры ритмов жизненно важных функций и формированию устойчивой десинхронизации (Матюхин В.А., Ра-

зумов А.Н., 1999). При оценке сезонности обострений ЯБ у жителей Архангельска и Санкт-Петербурга в традиционном понимании этого термина (календарная весна-осень) установлено, что достоверно чаще рецидивы ЯБ весной (март-май) или осенью (сентябрь-ноябрь) отмечались у жителей Санкт-Петербурга (64,23+2,36 и 51,64+4,52% случаев, р<0,01). Анализируя распределение обострений ЯБ по месяцам года у жителей Архангельска, мы выявили, что наиболее часто обострения ЯБ наблюдались в периоды входа в полярную ночь (октябрь-ноябрь, 26%) и выхода из ночи (февраль-март, 22%). Всего же в период полярной ночи и биологических сумерек было зарегистрировано 78% всех обострений ЯБ.

Среди геофизических ритмов самый эффективный датчик времени — чередование дня и ночи. Между тем, суточные физиологические ритмы синхронизированы не только с геофизическими, но и с социальными ритмами внешней среды, имеющими 24-часовой период. Смещение ритма внешних датчиков времени, инвертирование норм периодичности сна и бодрствования могут рассматриваться как факторы десинхронизации, снижающие резистентность организма (Сапов И.А., Солодков А.С., 1980). Сочетанное воздействие смены часовых поясов при трансмеридиональных перемещениях и интенсивного вахтенного труда у плавсостава приводит к изменению суточных биоритмов физиологических функций, которое со временем приобретает стойкий характер (Асмолов А.К., 1997).

январь

июль

Рис. 2. Сезонность обострений ЯБ у плавсостава (ПС) и военнослужащих (ВС) по данным наблюдений (%)

При анализе сезонности обострений ЯБ в профессиональных группах установлено (рис. 2), что у военнослужащих, также как и у гражданского населения Европейского Севера, большая часть обострений приходилась на период полярной ночи и биологических сумерек — с ноября по март (59,12% случаев). Кроме этого наблюдался еще один всплеск заболеваемости в июне (9,43% случаев), что по-нашему мнению связано с обострением заболевания у военнослужащих, призванных на службу в Вооруженные Силы в весенний период. У лиц плавсостава выявлена волнообразная сезонность рецидивов заболевания с тремя пиками: в марте-апреле (20,00%), в сентябре-октябре (25,71%) и в декабре-январе (19,05%). Влияние на организм моряков многократных трансмеридиональных перемещений (смещение внешних датчиков), инвертирование норм периодичности сна и бодрствования (вахтенный труд), частая смена социальных стереотипов (адаптация к судовому распорядку — реадаптация к береговым условиям) приводит к изменениям ряда хронобио-логических параметров, в частности, сезонности обострений ЯБ.

Участие сосудистого фактора в ульцерогенезе признается большинством исследователей еще со времен Рудольфа Вирхова и подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными данными. Несмотря на то что, по мнению ряда авторов, нарушения гемодинамики у больных ЯБ носят не только регионарный, но и генерализованный характер, имеется определенный дефицит исследований в этой области. Сердечно-сосудистая система, будучи универсальным индикатором различных нарушений в организме, является демонстративным объектом для иллюстрации того, как адаптационные сдвиги могут переходить в дизадаптацию, а затем и в патологию (Успенский В.М. и соавт., 1990; Костовский Н.И., 2002). При оценке интегральных показателей функционального состояния системы кровообращения при ЯБ установлено, что средне групповые показатели СИ колебались в пределах 1,51 — 1,89 л/кв.м, что соответствовало гипокинетическому типу гемодинамики. Также были снижены значения УО (40,45 — 61,08 мл), МОК (2,98 — 3,16 л) и УИ (22,22 — 34,21 мл/ кв.м). Наблюдались существенные однонаправленные изменения показателей системной гемодинамики в зависимости от возраста пациентов и длительности ЯБ. По мере старения больных и увеличения давности заболевания установлено достоверное (р<0,05) снижение значений УО, УИ, МОК и СИ. При этом поддержание адекватного кровотока достигалось за счет увеличения значений СДД, ДАД и ОПСС. Изменения параметров гемодинамики достигали максимума в возрастной группе 30-39 лет и при давности заболевания от 1 года до 5 лет, после чего существенно не изменялись, что свидетельствует, по нашему мнению, о стабилизации кровообращения на новом адаптационном уровне.

В публикациях последних лет много внимания уделяется также изменениям вегетативного статуса и методам его коррекции у больных ЯБ (Пименов

Л.Т. и соавт., 1997; Волков B.C., Колесникова И.Ю., 2001). При оценке вегетативного тонуса у больных ЯБ по значениям ВИ Кердо установлено, что более чем у половины обследованных (51,16%) системное кровообращение детерминировалось ваготонией, а среднее значение ВИ Кердо в этой группе больных составило -21,19+0,95%. Анализируя изменения вегетативного тонуса в зависимости от возраста больных и давности заболевания, мы выявили, что количество пациентов с парасимпатической доминантой достоверно (р<0,01) увеличивалось в обеих группах и было максимальным в возрасте 50-59 лет (72,73±13,43%) и при давности заболевания от 6 до 10 лет (72,22+7,46%). Установлены тесные корреляционные связи (р<0,05) между нарастанием вагото-нии и снижением МОК (r=-0,61), УО (r=-0,52), УИ (r=-0,54), СИ (r=-0,65) при повышении САД (г=0,43),ДАД (r=0,67), СДЦ (р=0,58) и ОПСС (r=0,81).

Выявлены множественные зависимости между интегральными показателями функционального состояния системы кровообращения и вегетативного тонуса в профессиональных группах военнослужащих и моряков и наиболее актуальными клинико-эндоскопическими признаками рецидива ЯБ. Установлено, что для лиц плавсостава с наследственной отягощенностью по ЯБ характерно преобладание симпатоадреналовых влияний (r=0,53, р<0,05) на системную гемодинамику, в то время как наличие в анамнезе предъязвенных заболеваний характеризовалось противоположными тенденциями: преобладанием ваготонии, снижением МОК, СИ, УО, УИ, при увеличении показателей ДАД и ОПСС. Наличие диспепсических расстройств сформировало разнообразные корреляционные взаимосвязи с параметрами гемодинамики в обеих группах. При этом у моряков наиболее значимым связеобразующим признаком оказалась изжога, а у военнослужащих —рвота. По мере увеличения возраста больных и стажа службы в момент манифестации ЯБ в обеих профессиональных группах установлено (р<0,05) усиление парасимпатических тенденций, снижение УО, УИ, СИ при повышении значений САД, ДАД, СДЦ и ОПСС. Анализируя зависимости между гемодинамическими параметрами и эндоскопическими признаками поражения ГДСО, мы выявили, что у лиц плавсостава ведущими связеобразующими факторами были гиперемия пищевода и деструктивные изменения желудка и ДПК, а у военнослужащих—эрозии пищевода, желудка и инвазия ГДСО HP.

Выявленные тенденции к преобладанию гипокинетических вариантов гемодинамики в сочетании с сосудистыми регуляторными типами, высоким уровнем периферического сопротивления кровотоку, и, особенно, в совокупности с признаками гиперактивации ВНС свидетельствуют о напряжении гомеостатических процессов при ЯБ в профессиональных группах. Вместе с тем, по мнению A.M. Вейна (1991), вегетативные сдвиги при ЯБ имеют сложную структуру. Так, исследования вегетативного гомеостаза на организмен-

ном уровне показывают преобладание парасимпатических влияний (Джулай Г.С., 2000, Шемятенков В.Н., 2001), тогда как в регуляции сердечного ритма наблюдают его смещение в сторону симпатикотонии (Вейн A.M. и соавт., 1981). Данный факт ряд авторов объясняет тем, что системная ваготония при ЯБ является вторичной компенсаторной реакцией регулирующих систем в ответ на локальную недостаточность парасимпатического воздействия на висцеральные органы (Коротько Г.Г., Фаустов Л. А., 2002).

Исследования ВСР при ЯБ крайне немногочисленны. Именно поэтому мы попытались внести свой вклад в накопление данных, касающихся изменений регуляции сердечного ритма при данном заболевании. Методом РКИГ нами была обследована случайная выборка пациентов, страдающих ЯБ. По данным РКИГ при ЯБ регистрировали нормокардию (ЧСС=81,92+1,91 уд/мин). Среднее время записи РКИГ составило 4,42+0,21 мин, среднее количество анализируемых кардиоинтервалов—3 89,17±19,50. Средний возраст обследованных больных составил 37,00+2,72 лет. Установлено существенное снижение ВСР—сред-нее значение SDNN составило 38,25+3,45 мс. Выявлены данные, отражающие повышение активности симпатического звена регуляции (АМо составила 54,30+4,14%) при одновременном угнетении парасимпатического тонуса (доля ритмограмм со значением RMSSD меньше 17 мс составила 50%). При анализе вторичных индексов, рассчитанных на основании параметров вариабельности, статистического и автокорреляционного анализа сердечного ритма получены данные, свидетельствующие о значительном нарушении вегетативного равновесия — увеличение SI (160,00+22,12) и резкое снижение ВПР (0,38+0,06).

4,47%

■ HF

66,8!

28,64%

1LF

□ VLF

Рис. 3. Структура волновой активности при ЯБ по данным РКИГ

При спектральном анализе РКИГ на фоне снижения общей мощности спектра — 1,59+0,29 мс2* 1000—было выявлено существенное преобладание сверхнизкочастотных VLF-составляющих (66,88+4,89%), свидетельствующее об активации церебральных эрготропных систем, и значительное уменьшение мощности дыхательных HF-волн (4,47+1,17%), свидетельствующее о снижении активности парасимпатического звена регуляции сердечного ритма (рис. 3). Значения вторичных индексов, рассчитанных по результатам спектрального анализа, также существенно отклонялись от нормы. Выявлено резкое увеличение средних значений 1С (74,73+35,59) и снижение ISCA (0,52+0,13), что свидетельствует о недостаточности функциональных резервов вазомоторного центра и включении в процесс регуляции системной гемодинамики более высоких уровней управления. Среднее значение комплексного показателя активности регуляторных систем (ПАРС) в нашем исследовании составило 4,50+0,58, что соответствует состоянию выраженного напряжения регуляторных систем, связанного с активной мобилизацией защитных механизмов.

При корреляционном анализе установлено, что изменения параметров РКИГ, отражающие стабилизацию сердечного ритма, снижение общей мощности спектра и его высокочастотной составляющей, ослабление парасимпатических влияний при одновременном нарастании активности симпатического отдела ВНС и централизации регуляции, повышение индекса напряжения, ИВР, ПАПР и, как следствие вегетативной дисфункции, существенное увеличение ПАРС были сопряжены с увеличением возраста пациентов и длительности заболевания. Также выявлены многочисленные связи между показателями РКИГ, отражающими напряжение регуляторных систем организма, и такими клинико-анамнестическими данными, как наследственная отягощен-ность, предъязвенный анамнез, болевой абдоминальный синдром и локализация язвенного дефекта.

С учетом того, что ЯБ является ярким примером психосоматически детерминированного заболевания, все аспекты его феноменологии необходимо рассматривать через призму целостного подхода, неотъемлемой частью которого является изучение психологических факторов. Исследования в этом направлении приобретают особую актуальность в свете представлений о возможности выделения профессиональных групп повышенного риска, концепции экологии человека опасных профессий. Интенсивная профессиональная деятельность требует для своей реализации сохранения психического гомео-стаза и устойчивого целенаправленного поведения, адекватного взаимодействия с другими участниками деятельности и оптимального соотношения между психическими и физиологическими адаптационными механизмами (Зараковский Г.М., Зацарный Н.Н., 2000; Дерягина Л.Е., 2001).

Несмотря на технический прогресс, труд гражданского плавсостава и военнослужащих в мирный период остается опасным и стрессогенным, а профессиональный риск входит в структуру его деятельности. Высокая ответственность и напряженность профессиональной деятельности специалистов морского флота и Вооруженных Сил определяют актуальность выявления дезадаптивных реакций психики уже на ранних этапах развития заболевания. При исследовании по методике Айзенка эмоциональная лабильность (умеренный и выраженный нейротизм) была выявлена у 86,15% военнослужащих и 90,32% моряков, страдающих ЯБ, при этом у лиц плавсостава, по сравнению с военнослужащими, преобладали высокие показатели нейротизма (58,06 и 32,26% соответственно, р<0,05). При исследовании по методике Спилбергера-Ханина установлено преобладание среди моряков лиц с высокими значениями ЛТ (64,71%, р<0,01). Средние значения ЛТ в сравниваемых группах составили 46,87+1,17 у военнослужащих и 47,97+1,08 у моряков; средние значения РТ — 38,23+0,96 и 41,68+1,54 соответственно (р<0,05). По мере увеличения длительности заболевания в обеих профессиональных группах увеличивался показатель ЛТ (г-0,43) и уменьшалось значение РТ (г=-0,25), зависимость имела практически линейный характер. Также в обеих профессиональных группах было выявлено достоверное снижение значений РТ (г=-0,49) и ЛТ (г=-0,40) с увеличением возраста пациентов, в котором манифестировала ЯБ (р<0,05). Установлены тесные связи (р<0,05) между HP-инфекцией и высокими значениями ЛТ (г=0,44) в группе военнослужащих, в то время как у моряков НР-инфекция была сопряжена с нарастанием РТ (г=0,62).

Таблица 3

Средне групповые значения первичных факторов методики Кеттелла при ЯБ в профессиональных группах военнослужащих (ВС) и гражданского плавсостава (ПС) (М+m)

Фактор ВС ПС Фактор ВС ПС

А 6,56+0,33* 5,72+0,25 Ь 6,41+0,28 6,86+0,26

В 5,94+0,43 5,33+0,28 М 5,53+0,29 5,81+0,26

С 5,32+0,35** 4,08+0,33 N 5,23+0,34** 4,03+0,32

Е 5,50+0,26 5,75+0,25 О 6,18+0,30 6,75+0,31

И 5,32+0,27 5,03+0,23 5,26+0,31 5,11+0,26

О 5,12+0,23** 3,83+0,19 <32 5,97+0,27 • 5,31+0,26

н 6,12+0,38 5,42+0,26 (53 7,38+0,29** 5,11+0,32

I 5,41+0,22 5,92+0,22 <34 5,47+0,31* 6,31+0,29

При оценке совокупности факторов методики Кеттелла, характеризующих интеллектуальные особенности (факторы В, М, Q1), их средне групповые значения находились в пределах нормальных величин (табл. 3), однако в группе военнослужащих, по сравнению с моряками, достоверно чаще определяли значения фактора В, превышающие 7 стен (41,67 и 19,44%, р<0,01), что свидетельствует о высоком уровне абстрактно-логического мышления и возможности интеллектуального контроля поведения. При анализе блока факторов, отражающих коммуникативные свойства и особенности межличностного взаимодействия (факторы А, Е, F, ^ L, N Q2), установлено, что в группе военнослужащих достоверно чаще, чем среди плавсостава, встречались индивидуумы не испытывающие трудностей в общении, импульсивные, гибкие, стрессоустойчивые, с высокой способностью интеллектуального контроля поведения и образования поведенческих стереотипов. Среди моряков лица с низкими значениями фактора N (возможность интеллектуального контроля поведения) составили 54,17% опрошенных, что привело к формированию различий среднегрупповых значений: 4,03+0,32 стен у моряков и 5,23+0,34 — у военнослужащих (р<0,01). Наиболее существенные межгрупповые различия были выявлены при анализе совокупности факторов, отражающих эмоционально-волевые особенности пациентов (факторы С, G, I, О, Q3, Q4). Так среди плавсостава низкая степень интеграции поведения была выявлена у 59,72% обследованных (р<0,01), недостаточный моральный контроль поведения у 61,11% (р<0,01), высокий уровень «свободно плавающей тревоги» и неудовлетворенности ситуацией у 45,83% (р<0,05), высокая фрустрационная напряженность у 31,94% (р<0,05). При обследовании военнослужащих было выявлено преобладание лиц с высокими значениями фактора Q3 (65,62%, р<0,01)—высокой степенью самоконтроля и осознания социальных требований. Закономерно различались и среднегрупповые значения выше названных факторов в профессиональных группах.

Среднегрупповые значения первичных факторов методики Кеттелла существенно колебались в зависимости от длительности заболевания, с максимумом изменений при давности от 6 до 10 лет (р<0,05). Так, в группе военнослужащих при давности заболевания 6-10 лет мы наблюдали максимальное значение факторов F (6,17+0,75), О (7,50+0,34), Q1 (6,33+0,67), Q4 (6,00+0,36) и минимальное значение факторов Н (5,00+0,45), С (4,00+0,63). В то же время, у лиц плавсостава при той же давности заболевания отмечены наиболее низкие значения факторов I (5,54±0,40), L (6,54+0,33), Ql (4,54±0,43), Q4 (5,69+0,55) и самые высокие—фактораF (5,61+0,45).

Среди параметров, характеризующих особенности личности и актуального психического состояния, наибольшую дифференцирующую роль, по мне-

нию Ф.Б.Березина (1988), имеет психодиагностический комплекс, отражающий напряженность процесса социально-психологической адаптации в микросоциальных группах и определяющий развитие и выраженность эмоционального стресса: тревога и фрустрационная напряженность, степень интеграции поведения, величина порога фрустрации, уровень реализованной лабильности, соотнесенная фрустрационная напряженность. При анализе совокупности этих факторов в группах военнослужащих и плавсостава установлены существенные различия среднегрупповых значений. Лица плавсостава, по сравнению с военнослужащими, характеризовались более высокими уровнями тревоги (7,77+0,23 и 6,35+0,22 стен соответственно, р<0,01), фрустрационной напряженности (6,31+0,29 и 5,47+0,31, р<0,05), соотнесенной фрустрационной напряженности (2,13+0,27 и 1,20+0,11, р<0,01), реализованной лабильности (3,29+0,34 и 1,17+0,36, р<0,01), низкими значениями порога фрустрации (4,48+0,20 и 5,18+0,19, р<0,05) и низкой степенью интеграции поведения (4,08+0,33 и 5,32±0,35, р<0,01).

При корреляционном анализе, наряду с общими для обеих профессиональных групп механизмами формирования психодиагностических параметров, имеющих наибольшее значение для процесса социально-психологической адаптации, были выявлены и некоторые отличительные особенности. У военнослужащих процесс социально-психологической адаптации был сопряжен с интеллектуальным контролем поведения, способностью к построению поведенческих стереотипов, четким осознанием социальных требований. У лиц плавсостава наиболее значимыми связеобразующими факторами были показатели десургенсии, шизотимии и морального контроля поведения. Выявлены множественные взаимозависимости между психодиагностическим комплексом, отражающим развитие и выраженность эмоционального стресса, и такими клиническими паттернами рецидива ЯБ, как абдоминальный болевой и диспепсический синдромы, локализация язвенного дефекта и эндоскопические признаки поражения ГДСО. Получены данные, свидетельствующие о том, что ЯБ, не ассоциированная с НР-инфекцией, сопряжена с неблагоприятной динамикой психодиагностических параметров (р<0,05) — высоким уровнем соотнесенной фрустрационной напряженности (г=0,35) и реализованной лабильности (г=0,39), низкой степенью интеграции (г=-0,34) и стеничности поведения (г=-0,33), неспособностью свободно реализовывать поведенческие тенденции (г=-0,59) и поддерживать социальные контакты (г=-0,46). Установлено, что психовегетативный синдром, возникающий при ЯБ, является составной частью клинической картины заболевания и отражает взаимодействие эрго- и трофотропных аппаратов надсегментарного отдела ВНС, с преобладанием одного из них в зависимости от изменений психологическо-

го статуса пациентов. Изменение большинства психодиагностических характеристик при ЯБ было сопряжено со сдвигами показателей системной гемодинамики, отражающими, преимущественно, активность парасимпатического отдела В НС—отрицательные инотропные эффекты, гипокинезию кровообращения и усиление роли сосудистого компонента в регуляции кровообращения.

Соматическое заболевание является событием, оказывающим выраженное стрессовое воздействие на человека. Реакция на это воздействие может протекать с привлечением многообразных защитных механизмов и стратегий преодолевающего поведения, особенности которых рассматриваются в рамках представлений о внутренней картине болезни. К факторам, которые могут влиять на отношение конкретного человека к соматическому заболеванию, относят не только природу заболевания и тип преморбидной личности, но и диапазон вызываемых болезнью ограничений в социальной сфере и отношение к болезни в значимой для больного микросоциальной среде (Гу-бачев Ю.М. и соавт., 1990; Соколова Е.Д. и соавт., 1990). При исследовании типа реагирования на заболевание в группе военнослужащих гармоничный ТОБ встречался в 10,34% случаев, эргопатический—в 29,31%, анозогнози-ческий—в 24,14%, в то время как у моряков—в 2,25,10,11 и 11,24% соответственно (р<0,05). У лиц плавсостава достоверно чаще определяли неврастенический ТОБ —10,11% по сравнению с 2,59% у военнослужащих (р<0,05). При сравнении среднегрупповых значений профиля ТОБ в профессиональных группах были выявлены существенные различия по большинству шкал (рис. 4). Так в группе военнослужащих выявлены значительно более высокие значения по шкалам, свидетельствующим о достаточной степени социальной адаптации (Г, Р, 3). В группе моряков преобладали показатели, отражающие состояние существенной личностной дезадаптации пациентов, с равной степенью выраженности типов реагирования как с интрапсихической, так и с интерпсихической направленностью.

Представления больного о характере и тяжести заболевания, о том, в какой мере оно повлияет на социальный (в том числе профессиональный) статус определяются на базе особенностей личности и актуального психического состояния. В этой связи нами были проанализированы закономерности формирования ТОБ при ЯБ в профессиональных группах в зависимости от исходных психодиагностических характеристик пациентов. В обеих профессиональных группах при повышении значений нейротизма мы наблюдали снижение степени социальной адаптированности и повышение среднегрупповых значений по блоку шкал, отражающих преимущественно интерпсихическую направленность реагирования на заболевание. Кроме этого, у моряков тип

О -(-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г

ГРЗТИНМАСЯПД

Рис. 4. Профили ТОБ при ЯБ в профессиональных группа: военнослужащих (ВС) и плавсостава (ПС)

реагирования на заболевания был в большей степени связан с изменением показателей РТ, а у военнослужащих—ЛТ (р<0,05).

Формирование гармоничного типа реагирования на заболевание было связано у военнослужащих с увеличением степени морального (г=0,35) и интеллектуального (г=0,34) контроля поведения, гибкостью мышления (г=0,34), одновременно с развитием конформности (г=0,53) и ориентацией на групповые нормы (г=0,44). У лиц плавсостава гармоничный тип реагирования был сопряжен (р<0,05) с аффектотимией (г=0,45), стеничностью поведения (г=0,74), эмоциональной зрелостью (г=0,39), независимостью суждений (г=0,57), инт-раверсией (г=0,74), высоким самоконтролем (г=0,72), низким уровнем тревоги (г=-0,65) и реализованной лабильности (г=-0,54).

Формирование социально-психологической дезадаптации у военнослужащих было связано с неконтролируемой эмоциональностью, пассивностью, эмоциональной чувствительностью, эгоцентризмом, отсутствием сформированных поведенческих стереотипов, ригидностью, низким порогом фрустрации, выраженной тревожностью, склонностью к чувству вины, высокой степенью фрустрационной напряженности, соотнесенной фрустрационной напряженности, фрустрационной интолерантности и реализованной лабильности. У моряков аналогичные изменения типов реагирования были связаны с шизотимией, сдержанным и недоверчивым отношением к окружающим,

низким уровнем абстрактно-логического мышления, повышенной чувствительностью к угрозе, неустойчивым поведением в стрессовой ситуации, импульсивностью и низким самоконтролем поведения, высокой ситуационной тревожностью, плохой приспособляемостью и склонностью к чувству вины.

Выявлены изменения ТОБ при ЯБ в зависимости от возраста больных (р<0,05). У военнослужащих, по мере старения пациентов, наблюдалось нарастание значений по шкалам гармоничного (г=0,30) и эргопатического (г=0,35) ТОБ и значительное уменьшение значений по шкалам, отражающим интрап-сихическую направленность реагирования на заболевание — тревожности (г=-0,48), ипохондрии (г=-0,39), неврастении (г=-0,40), меланхолии (г=-0,42), апатии (г=-0,31). У лиц плавсостава выявлены противоположные изменения профиля ТОБ: нарастание тревожности (г=0,55), неврастении (г=0, 3 3), меланхолии (г=0,34), сенситивности (г=0,33), дисфории (г=0,45), паранойяльных реакций (г=0,35), при некотором уменьшении степени социальной адаптированности — снижении значений по шкалам гармоничности (г=-0,40) и эргопатии (г=-0,32). Изменения значений по шкале эргопатии в зависимости от давности заболевания в обеих профессиональных группах имели линейный, но разнонаправленный характер. У военнослужащих по мере увеличения длительности заболевания наблюдали увеличение значений от 24,30+3,42 до 31,42+3,78 (г=0,30,р<0,05), в то время как у моряков—снижение от 11,54+3,99 до 5,5+2,11 (г=-0,37,р<0,05). При давности заболевания 6-10 лет выявлены наиболее низкие значения по шкале гармоничного отношения к болезни в обеих профессиональных группах (16,18+6,73 у военнослужащих и 2,77+2,04 у моряков, р<0,05). Интересно отметить, что наиболее устойчивой чертой реагирования на заболевание в обеих профессиональных группах была сенситивность, значения которой не зависели ни от возраста пациентов, ни от длительности ЯБ.

Поскольку формирование типа отношения к болезни в большой степени зависит от влияния заболевания на профессиональный статус индивидуума, мы провели анализ зависимости формирования профиля ТОБ от возраста больных и профессионального стажа в дебюте заболевания. У военнослужащих по мере увеличения возраста и стажа в дебюте ЯБ установлено увеличение значений по шкале гармоничного реагирования (г=0,38) и существенное снижение по шкалам тревожного, ипохондрического, неврастенического, меланхолического и апатического типов реагирования (р<0,05). У лиц плавсостава выявлены противоположные тенденции: снижение величины гармоничного типа (г=-0,42) при увеличении значений тревожного, ипохондрического, неврастенического, меланхолического, сенситивного, паранойяльного и дисфорического типов реагирования по мере увеличения возраста и стажа в дебюте заболевания (р<0,05). Определенное значение в формировании про-

филя шкал методики ТОБ имела ассоциация ЯБ с HP. Так у военнослужащих наличие HP-инфекции сопровождалось увеличением эргопатии (г=0,32) и тревожности (г=0,36). У моряков ассоциация ЯБ с инфекцией HP была связана со снижением гармоничного типа реагирования (г=-0,51) и увеличением значений по шкалам неврастенического (г=0,37), меланхолического (г=0,36) и апатического (г=0,35) типов (р<0,05).

Установлены зависимости между изменениями интегральных параметров гемодинамики и ТОБ, которые носили разнонаправленный характер в сравниваемых группах. У лиц плавсостава формирование гармоничного и ано-301 ионического типов реагирования было связано с изменениями показателей системной гемодинамики, отражающими преобладание вагусной активности, в то время как у военнослужащих мы наблюдали противоположные тенденции. Развитие социально-психологической дезадаптации и увеличение значений по блокам шкал с интра- или интерпсихическим типами реагирования у военнослужащих было сопряжено со снижением САД, ДАД, СДД и ОПСС при нарастании величин МОК, УО, УИ (г=0,58), СИ (г=0,58), в то время как в группе плавсостава наблюдалось повышение САД, ДАД, ЧСС, СДД, сопровождающееся некоторым снижением УО.

Одним из наименее разработанных вопросов в изучении психофизиологических особенностей больных ЯБ является интегральная оценка результатов экспериментально-психологических методик. Результаты исследования психофизиологических и психосоматических соотношений при ЯБ в условиях, предъявляющих повышенные требования к адаптационным механизмам, позволяют считать, что многомерный анализ зависимостей между клиническими характеристиками течения заболевания, особенностями личности и актуального психического состояния и физиологическими параметрами является необходимой предпосылкой для оценки всей системы организации психофизиологических соотношений (Данилова Н.Н., 1992). В целях демонстрации психофизиологических и психосоматических связей мы применили одну из разновидностей факторного анализа—метод главных компонентов. При пя-тифакторном решении суммарная информационная нагрузка факторов в группе военнослужащих составила 46,71%, а в группе моряков—43,94%, что подчеркивает высокую значимость выделенных факторов как интегральных результирующих структур, отражающих основные особенности взаимодействия клинических, физиологических и психодиагностических характеристик в формировании ЯБ. При анализе отдельных факторов были получены данные, позволяющие четко дифференцировать пациентов различных профессиональных групп и указывающие на неоднородность механизмов язвообра-зования.

Так, в основе I фактора ЯБ в группе военнослужащих (информационная нагрузка 22,16%) выявлено снижение способности к адекватной психологической адаптации, высокая степень тревоги и фрустрационной напряженности, выраженный нейротизм, эмоциональная несдержанность, низкая степень интеграции поведения, что привело к формированию преимущественно меланхолического, ипохондрического и паранойяльного типов реагирования на заболевание. Установлено, что высокий удельный вес физиологических параметров в комплексных психофизиологических характеристиках имеет существенное значение для возникновения и течения ЯБ у лиц плавсостава. Ядро I фактора ЯБ у моряков (информационная нагрузка 20,98%) составили изменения системной гемодинамики, обусловленные повышением активности тро-фотропных систем: гипокинетический тип кровообращения (снижение САД, ПД, МОК и УО) при повышении роли сосудистого компонента регуляции (нарастание ДЛД и ОПСС).

Анализ II фактора ЯБ у военнослужащих (информационная нагрузка 9,98%) показал, что в его структуре значительное место занимали клинические характеристики заболевания: локализация язвенного дефекта в желудке при сравнительно молодом возрасте пациентов на момент манифестации ЯБ, а также при небольшой давности заболевания. При этом отмечалась тенденция к формированию гиперкинетического типа кровообращения при уменьшении сосудистого компонента регуляции системной гемодинамики, а характерной особенностью отношения к заболеванию было сосредоточение на субъективных болезненных ощущениях. В группе моряков ядро II фактора (информационная нагрузка 9,17%) составили психодиагностические характеристики, отражающие низкую способность к адекватной психологической адаптации, что сочеталось с отрицательной факторной нагрузкой гармоничного типа реагирования.

Приведенные результаты комплексного исследования течения ЯБ в условиях сочетанного влияния неблагоприятных климато-экологических факторов Севера и экстремальных условий профессиональной деятельности свидетельствуют о сложности и многоплановости зависимостей между клиническими паттернами рецидива ЯБ, физиологическими сдвигами, возникающими при адаптационной напряженности и психодиагностическими параметрами, существенными для адаптационного процесса. Представляется очевидным, что различные аспекты психофизиологических соотношений при хронической соматической патологии целесообразно изучать на основе анализа многоуровневой системы организации зависимостей между психической адаптацией и соматическим состоянием и рассмотрения соотношения различных аспектов адаптации с позиций профессиоцентрического подхода.

выводы

1. Среди населения Архангельской области в многолетней динамике имеют место высокие уровни превалентности и инцидентности ЯБ, двукратно превышающие аналогичные показатели в мегаполисе Санкт-Петербург (р<0,01). Течение ЯБ в экстремальных условиях Европейского Севера характеризуется ранним дебютом заболевания, проявляющегося выраженными болевым и диспепсическим синдромами; высокой частотой деструктивных осложнений при манифестации болезни; торпидным характером индукции клинической ремиссии и динамики заживления язвенных дефектов; своеобразной «высокоширотной» цикличностью рецидивов.

2. Профессиональная деятельность человека в экстремальных производственных условиях в сочетании с действием комплекса неблагоприятных факторов окружающей среды сопряжена с прогредиентным течением ЯБ у лиц данной категории. Структура клинических паттернов заболевания и цикличность его течения обусловлена принадлежностью к конкретной профессиональной группе, формируется на ранних стадиях болезни и имеет устойчивый характер.

3. Течение ЯБ сопровождается изменением интегральных показателей функционального состояния системы кровообращения, отражающих состояние повышенного напряжения гомеостатических процессов—гипокинети-ческим типом гемодинамики и снижением инотропии сердечной мышцы, которые компенсируются за счет увеличения вклада сосудистого компонента в обеспечение адекватного кровотока. Изменения параметров гемодинамики достигают максимума в возрастной группе 30-39 лет и при давности заболевания 1-5 лет, после чего существенно не изменяются, что свидетельствует о стабилизации кровообращения на новом адаптационном уровне. Развитие неблагоприятной гемодинамической ситуации сопряжено с дуоденальной локализацией и с большими размерами язвенных дефектов, предшествующим развитию ЯБ гастродуоденитом и отсутствием семейного анамнеза.

4. Сложная структура вегетативных сдвигов у больных ЯБ проявляется разнонаправленными изменениями вегетативного гомеостаза при изучении его на организменном и органном уровнях. Оценка вегетативного тонуса при ЯБ на организменном уровне свидетельствует о преобладании парасимпатических влияний. Анализ ВСР при ЯБ свидетельствует о смещении вегетативного гомеостаза в сторону активации церебральных эрготропных систем и снижении активности субкортикальных центров и автономного контура управления с тенденцией к стабилизации сердечного ритма. Изменения вегетативного гомеостаза при ЯБ, отражающие повышение активности регуля-торных систем и развитие вегетативной дисфункции, сопряжены с увеличе-34

нием продолжительности заболевания и клинико-эндоскопическими характеристиками рецидива.

5. Рецидив ЯБ сопровождается развитием у большинства пациентов признаков социально-психологической дезадаптации, обусловленных увеличением эмоциональной лабильности, личностной и ситуативной тревожности. Наблюдается неблагоприятная динамика психодиагностических характеристик, сопряженная с увеличением продолжительности заболевания с максимумом изменений при давности 6-10 лет. Низкая эффективность социально-психологической адаптации наблюдается у пациентов без хеликобактериоза, с деструктивными поражениями ГДСО, у военнослужащих с желудочной и у моряков с дуоденальной локализацией язв и сопряжена со сдвигами показателей системной гемодинамики, отражающими активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

6. Основные показатели эмоционально-волевых и коммуникативных свойств и особенностей межличностного взаимодействия при ЯБ принципиально различаются у представителей отдельных профессиональных групп. В целом у моряков на фоне слабости «сверх-Я» и гипотимии наблюдаются более высокие уровни тревожности, фрустрационной напряженности и реализованной лабильности при низком пороге фрустрации. У военнослужащих на фоне аффектотимии наблюдаются повышение способности к образованию поведенческих стереотипов и высокая степень интеграции поведения с учетом социальных требований среды.

7. У больных ЯБ формируются устойчивые типы реагирования на заболевание, с привлечением многообразных защитных механизмов и стратегий преодолевающего поведения, обусловленные особенностями профессиональной группы, в которой осуществляется микросоциальное взаимодействие больного, и тесно связанные с клинико-эндоскопическими паттернами рецидива. У моряков преобладают реакции, отражающие состояние существенной личностной дезадаптации с равной степенью выраженности типов как с интрапсихи-ческой (38,20%), так и с интерпсихической (38,20%) направленностью реагирования. У военнослужащих доминирующими являются эргопатический (29,31%) и анозогнозический (24,14%) типы отношения к болезни (р<0,01).

8. Механизмы формирования неэффективных типов реагирования при ЯБ различаются в профессиональных группах и базируются на основополагающих различиях исходных психодиагностических параметров. У военнослужащих формирование социально-психической дезадаптации сопряжено с увеличением эмоциональной лабильности, нарастанием изменений по блоку шкал тревожного ряда и снижением уровня интеллектуального контроля поведения. У моряков аналогичные изменения типов реагирования связаны с шизотими-

ей, тректией, неустойчивым поведением в стрессовой ситуации, высокой ситуационной тревожностью, низким самоконтролем, гипотимией. Формирование типов отношения к болезни с признаками социально-психологической дезадаптации сопровождается разнонаправленными изменениями параметров системной гемодинамики; отражающими преобладание симпатоадреналовой активности у военнослужащих и увеличение вагусной активности у моряков.

9. Применение интегрального профессионально ориентированного подхода к решению вопросов происхождения и течения ЯБ позволило выделить специфические для каждой профессиональной группы варианты психофизиологического сопровождения заболевания. У военнослужащих ведущими факторами определены развитие социально-психологической адаптации на фоне повышения тревожности (22,16%) и симпатикотоническая направленность сдвигов гемодинамических показателей (9,98%). У моряков доминируют изменения параметров системной гемодинамики, обусловленные повышением активности трофотропных систем (20,98%) и снижение способности к адекватной психологической адаптации (9,17%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая сохраняющуюся в многолетней динамике тенденцию роста уровня заболеваемости ЯБ населения Архангельской области, необходимо исследование комплекса факторов, характеризующих медико-социальную значимость этого заболевания для региона, а также прямых и косвенных экономических показателей (затратных механизмов), связанных с лечением и социальной поддержкой больных.

2. Профилактические мероприятия и характер противоязвенной терапии должны определяться как региональными, так и профессионально обусловленными особенностями клинического течения ЯБ: сезонностью рецидивов, склонностью к развитию деструктивных осложнений, характером течения репаративных процессов, ассоциацией с ОТ.

3. Комплексную оценку клинических проявлений ЯБ следует дополнять исследованием интегральных показателей функционального состояния системной гемодинамики и вегетативного гомеостаза, а также состояния психоэмоциональной сферы с применением комплекса экспериментально-психологических методик.

4. Неблагоприятная динамика сдвигов психодиагностических характеристик и высокий удельный вес психофизиологических факторов в клинической картине ЯБ позволяют предположить, что индукции ремиссии ЯБ можно достигнуть лишь при одновременном воздействии как на местные факторы яз-вообразования, так и на интегральные механизмы адаптивной регуляции. 36

Выбор оптимальных сроков коррекции психовегетативных нарушений должен проводиться с учетом конкретных особенностей течения ЯБ.

5. Изучение региональных и профессионально обусловленных особенностей течения ЯБ, организации психофизиологических и психосоматических соотношений и основы психотерапии при данной патологии должны быть включены в программу последипломной подготовки и усовершенствования врачей, в том числе работающих с контингентами с экстремальными условиями труда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оганезова И. А. Частота возникновения заболеваний органов пищеварения у плавсостава Северного морского пароходства в условиях рейса / И.А. Оганезова, А.А. Мозер // Бюллютень СГМУ- Архангельск, 2000.- №2.- С.63.

2. Проблема язвенной болезни у работников водного транспорта / И.А. Оганезова, В.В. Попов, К.К. Рогалев, Л.А. Соколова // Актуальные проблемы гастроэнтерологии: язвенная болезнь — решенные и нерешенные проблемы. Тез. докл.- Онега,

2000. — С.33-35.

3. Распространенность язвенной болезни (ЯБ) у моряков и рыбаков Северного морского бассейна / И.А. Оганезова, В.В. Попов, А.А. Мозер и др. // Медицина труда и промышленная экология.- 2000.- №10.- С.33-36.

4. Белобородова СВ. Характеристика страдающих язвенной болезнью моряков Северного Флота / СВ. Белобородова, И.А. Оганезова, В.М. Мануйлов // Бюллютень СГМУ- Архангельск, 2001.- №2.- С.11.

5. Иванова Т.Н. Медико-экологические аспекты язвенной болезни у северян / Т.Н. Иванова, Г.П. Зюкина, И.А. Оганезова // Эколого-физиологические проблемы адаптации. Материалы X международного симпозиума.- Москва, 2001.- С.204-205.

6. Ивахнов А. В. Заболеваемость язвенной болезнью военнослужащих Архангельского гарнизона / А.В. Ивахнов, И.А. Оганезова, М.В. Тимофеев // Бюллютень СГМУ- Архангельск, 2001.- №2.- С.32-33.

7. Оганезова И.А. Эффективность антихеликобактерной терапии при язвенной болезни и эрозивном гастродуодените (по материалам СЦБКБ им. Н.А. Семашко) / И.А. Оганезова, А.С Моргунова, А.С Черняева//Бюллютень СГМУ- Архангельск,

2001.-№2.-С59-60.

8. Особенности течения язвенной болезни у моряков и рыбаков Северного бассейна / И.А. Оганезова, В.В. Попов, Е.В. Казакевич, А.А. Мозер // Клин, медицина.-2ОО1.-Т.79.,№ 11.-С 42-44.

9. Язвенная болезнь. Современные представления о диагностике, лечении, профилактике и экспертизе трудоспособности: Методическое пособие / И.А. Оганезова, А.А. Коробицын, А.А. Парыгин и др. // Архангельск: Издательский центр СГМУ, 2001. —44 с.

10. Белобородова С В. Клинические и психологические особенности течения язвенной болезни, обусловленные профессией военного моряка / С В . Белобородова, И.А. Оганезова//Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины: Материалы научно-практ. конф.- Северодвинск, 2002.- С.22-25.

11. Зимина Г.И. Заболеваемость язвенной болезнью у плавсостава Северного бассейна / Г.И. Зимина, И.А. Оганезова, В.В. Попов // Морская медицина в новом

тысячелетии. Сб. тез. / Междунар. конф., посвященная 80-летию морской медицины и 80-летию СЦБКБ им. Н.А. Семашко.- Архангельск, 2002.- С.79-81.

12. Кирьянов Ю.И. Организация и структура терапевтической помощи военнослужащим Архангельского района ТСМО / Ю.И. Кирьянов, И.А. Оганезова, А.В. Ивахнов // Бюллютень СГМУ.- Архангельск, 2002.- №1.- С.39-40.

13. Оганезова И.А. Климато-экологические аспекты заболеваемости язвенной болезнью населения Архангельской области / И.А. Оганезова, С.Н. Орлова // Экология и безопасность жизнедеятельности: сб. матер. II Междунар. научно-практ. конф,-Пенза, 2002.-С. 187-189.

14. Оганезова И.А. Лечение НР-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях Европейского Севера / И.А. Оганезова // Меди-ко-биолоические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Сб. мат. междунар. науч. конф. Часть П./ Под ред. В.П.Зуевского.- Сургут: Изд-во СурГУ,

2002.- С. 262-263.

15. Предварительная оценка психологических особенностей больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / СВ. Белобородова, И.А. Оганезова, А.С. Моргунова и др. // Бюллютень СГМУ- Архангельск, 2002.- №1.- Сб.

16. Белобородова СВ. Влияние дополнительного назначения препарата Эуби-кор на динамику клинической картины рецидива язвенной болезни у военнослужащих, проходящих службу в условиях Крайнего Севера / СВ. Белобородова, И.А. Оганезова // Бюллютень СГМУ- Архангельск, 2003.- №2.- С. 15-16

17. Белобородова СВ. Динамика регрессии клинических симптомов язвенной болезни при дополнительном назначении препарата Эубикор / СВ. Белобородова, И.А. Оганезова// Материалы III межвуз. конф. молодых ученых и студентов.- Ижевск,

2003.-С. 102-103.

18. Белобородова СВ. Медико-социальные аспекты заболеваемости язвенной болезнью военных моряков на Севере / СВ. Белобородова, И.А. Оганезова, В.М. Мануйлов // Бюллютень СГМУ- Архангельск, 2003.- №1.- С.10-11.

19. Гемодинамические изменения при эрозивных гастродуоденитах / Л.Ю. Давыдова, В.П. Ласый, Е.И. Сас, И.А. Оганезова // Материалы 5-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкг-Петербург-Гастро-2003».- Санкт-Петербург, 2003.- С.50.

20. Ивахнов А.В. Личностные особенности больных язвенной болезнью в зависимости от профессиональной принадлежности / А.В. Ивахнов, СВ. Белобородова, И.А. Оганезова // Материалы 5-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Пе-тербург-Гастро-2003».- Санкт-Петербург, 2003.- С.68

21. Изменения психологического статуса у больных язвенной болезнью в зависимости от профессиональной принадлежности и давности заболевания / А.Н. Мамино-ва, И.А. Оганезова, СВ. Белобородова, А.С. Моргунова // Бюллютень СГМУ-Архангельск, 2003.- №1.- С.89-90.

22. Объективизация эффективности лечения язвенной болезни квамателом с помощью исследования некоторых параметров самооценки / И.А. Оганезова, А.Л. Ермолин, А.С. Моргунова и др. // Материалы X российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2003.- С.556.

23. Оганезова И.А. Влияние экстремальных климато-экологических факторов Севера на заболеваемость язвенной болезнью / И.А. Оганезова // Материалы III межвуз. конф. молодых ученых и студентов.- Ижевск, 2003.- С.122-124.

24. Оганезова И.А. Влияние экстремальных факторов Севера на показатели цен-

тральной гемодинамики и вегетативный тонус при язвенной болезни / И.А. Оганезо-ва, Т.В. Цыганок, Л.Е. Дерягина // Материалы XI Междунар. симпозиума «Эколого-физиологические аспекты адаптации».- М: Изд-во РУДН, 2003.- С.388-389.

25. Оганезова И.А. Временная нетрудоспособность и профессиональные ограничения плавсостава Северного бассейна, обусловленные обострением язвенной болезни / И.А. Оганезова, В.В. Попов //Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний. Выпуск 1.- Киров, 2003.- С.94-97.

26. Оганезова И.А. Клинико-психологические особенности течения язвенной болезни у военнослужащих в условиях Европейского Севера / И.А. Оганезова, А.В. Ивахнов, В.М. Мануйлов // Воен.-мед. журн.- 2003.- Т.324, №7.- С.48-51.

27. Оганезова И.А. Некоторые особенности цикличности течения язвенной болезни на Европейском Севере / И.А. Оганезова // Материалы 5-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург-Гастро-2003».- Санкт-Петербург, 2003.- С. 119.

28. Оганезова И.А. Особенности клинического течения язвенной болезни в экстремальных условиях высоких широт / И.А. Оганезова // Бюллютень СГМУ.- Архангельск, 2003.-№1.-С.92-93.

29. Оганезова И.А. Особенности клинического течения язвенной болезни в условиях климатоэкологической экстремальности Европейского Севера / И.А. Оганезова, Ю.П. Успенский //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2003.- №1.- С. 13-15.

30. Оганезова И.А. Психосоматические соотношения и вегетативная регуляция системной гемодинамики при язвенной болезни у жителей Европейского Севера / И.А. Оганезова, Е.В. Казакевич, СВ . Белобородова//Клин. медицина.- 2003.- Т.81.-№11.-С.ЗЗ-35.

31. Оганезова И.А. Характеристика вариабельности сердечного ритма при язвенной болезни по данным ритмокардиоинтервалографии / И.А. Оганезова, Т.В. Цыганок // Бюллютень СГМУ- Архангельск, 2003.- №2.- С.143-145.

32. Цыганок Т.В. Изменения интегральных показателей системной гемодинамики при язвенной болезни / Т.В. Цыганок, И.А. Оганезова // Бюллютень СГМУ- Архангельск, 2003.-№1.-С. 102.

33. Деващенко Е.В. Состояние системной гемодинамики и вегетативного гомеос-таза у молодых мужчин при хроническом гастродуодените / Е.В. Деващенко, И.А. Оганезова // Бюллетень СГМУ- Архангельск, 2004.- №1.- С. 61-63.

34. Оганезова И.А. Изменения психологических характеристик при язвенной болезни и хроническом гастродуодените у молодых /И.А. Оганезова, Е.В. Деващенко / / Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург-Гастро-2004».- Санкт-Петербург, 2004.- С. 104.

35. Оганезова И.А. Цикличность рецидивов язвенной болезни в условиях эколо-го-профессиональной напряженности / И.А. Оганезова, А.А. Гусев, СВ. Белоборо-дова // Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург-Гастро-2004».- Санкт-Петербург, 2004.- С. 104.

36. Оганезова И.А. Язвенная болезнь: внегастродуоденальные проявления в экстремальных условиях среды: Монография / И.А. Оганезова, Л.Е. Дерягина, Ю.П. Успенский .- Архангельск, 2004.-188 с.

37. Сравнительная характеристика психологического состояния и типа отношения к болезни у больных с язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом / Т.А. Шевченко, Е.В. Деващенко, И.А. Оганезова, И.Г. Мосягин // Бюллетень СГМУ-Архангельск, 2004.- № 1.- С. 280-282.

№

и

Подписано в печать 26 01 2005 Формат 60х84/16 Уат -печ л 2,0 Тираж 100 экз. Заказ № 1544

Издательский центр СГМУ

г Архангельск, пр Троицкий, 51 каб. 2331 Телефон (8182) 20-61-90

22 ФЕЗ 2005 ^ '' 200

Актуальность проблемы. Несмотря на огромный поток публикаций в нашей стране и за рубежом, язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) по-прежнему находится в центре внимания теоретической и практической гастроэнтерологии. Связано это, прежде всего, с нуждами здравоохранения, так как снижение показателей смертности и уменьшение числа госпитализаций не сочетается со снижением заболеваемости и величины экономических потерь [206, 262, 285, 318]. Данный факт имеет принципиальное теоретическое значение, поскольку отражает неадекватность локалистического подхода к проблеме ЯБ. Низведение проблемы ульцерогенеза до степени взаимодействия различных факторов на уровне гастродуоденальной слизистой оболочки (ГДСО) не отвечает логике современных научных исследований. Все чаще ЯБ начинают рассматривать как заболевание целостного организма, протекающее с участием всех органов и систем, существенная роль в развитии которого принадлежит расстройству механизмов адаптивной регуляции [257, 269].

Известно, что в процессе адаптации человек решает две задачи: приспособление к условиям внешней среды и приспособление к трудовой и социальной деятельности в изменяющихся условиях природной среды. Характерной тенденцией сегодняшнего дня является широкое осознание значимости экологических проблем и их связи с возрастанием частоты хронических патологических процессов, в том числе заболеваний органов пищеварения. В оценке показателей заболеваемости все большее значение приобретают региональные особенности их формирования [2, 16, 107, 226]. По мнению ряда авторов, заболеваемость болезнями органов пищеварения можно отнести к так называемым «индикаторным», экологически обусловленным соматическим заболеваниям, поскольку именно система пищеварения является тем звеном, которое осуществляет связь внешней среды с внутренней средой организма и корригирует гомеостаз [196, 287].

Европейский Север России является типичным примером природной экстремальной зоны. Лимитирующими климато-геофизическими факторами для организма человека в этом регионе являются холод, резко выраженная фотопериодичность, нестабильность барометрического давления и состояния магнитосферы, адаптация к которым достигается ценой значительных морфо-функциональных срывов [1, 145, 264]. Следует заметить, что в литературе имеются лишь косвенные сведения о состоянии системы пищеварения жителей полярных регионов, хотя необходимость таких исследований вытекает из врачебных наблюдений. Остаются недостаточно изученными хронобиологические закономерности и особенности внегастродуоденальных проявлений ЯБ, обусловленные влиянием комплекса факторов высоких широт.

Одной из важнейших задач современной медицины является сохранение здоровья и работоспособности людей, проживающих и работающих в экстремальных условиях среды [15, 104]. В последние годы активно развивается новое направление в медицине - экология человека опасных профессий - комплексная дисциплина, включающая медико-социальные проблемы охраны здоровья и сохранения профессионального долголетия специалистов, подвергающихся в процессе выполнения своих социально значимых обязанностей комплексному воздействию целого ряда неблагоприятных факторов среды и деятельности [258]. Исследование эффектов комбинированного воздействия климато-геофизических факторов Севера и специфических условий профессиональной деятельности на течение внутренних болезней, в частности ЯБ, представляет, таким образом, серьезную концептуальную и методологическую проблему.

ЯБ - заболевание, относящееся к верхней части психосоматического континуума, что позволяет рассматривать ее как результат психической дезадаптации. Концепцию психической адаптации, как процесса, который поддерживает динамическую сбалансированность в системе человек-среда, позволяя достигать максимально возможной эффективности поведения и его физиологического обеспечения, можно рассматривать как основу системного подхода к исследованию профессиональной деятельности [24, 155]. При изучении психической адаптации человека в ситуации болезни особое значение может приобретать соответствие адаптивных механизмов индивидуума социальным условиям. Особенности группы, в которой осуществляется микросоциальное взаимодействие больного, играют существенную роль в адаптационном процессе [119, 250]. Тем более актуальны исследования психической адаптации в профессиональных группах с экстремальными условиями труда и, особенно, при дополнительном дезадаптирующем влиянии хронического заболевания. ЯБ, будучи хроническим заболеванием, требует многолетнего эффективного сотрудничества врача и пациента [337, 362]. Изучение психосоматических соотношений означает стремление найти более полное, по сравнению с возможностями традиционного подхода, понимание этиологии и патогенеза заболеваний, причин вариабельности их течения, а также терапевтической проблематики [279, 332, 345].

Таким образом, очевидна необходимость комплексного подхода к изучению нозологии, имеющей характер маркера адаптации. Проведение исследований, в целях выявления и должной клинической интерпретации особенностей течения ЯБ в экстремальных условиях, имеет глубокое теоретическое и практическое обоснование, поскольку позволит планировать эффективную стратегию сохранения здоровья и профессионального долголетия работающих, как на уровне территориальных образований, так и для отдельных контингентов.

Цель исследования: выявить клинико-эпидемиологические особенности и психофизиологические паттерны течения язвенной болезни для оптимизации качества оказания медицинской помощи и планирования эффективной стратегии сохранения здоровья и профессионального долголетия работающих.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность болезней органов пищеварения и, в частности ЯБ, на территории Архангельской области и проследить динамику показателей заболеваемости по данным многолетних наблюдений.

2. Выявить основные особенности клинического течения ЯБ у жителей Европейского Севера и у представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда.

3. Охарактеризовать особенности функционального состояния системной гемодинамики, вегетативного гомеостаза, вариабельности сердечного ритма при ЯБ и определить их связь с клиническими паттернами рецидива заболевания.

4. Изучить основные особенности психологического статуса при ЯБ в профессиональных группах с экстремальными условиями труда.

5. Выявить сопряженность психодиагностических показателей с особенностями клинического течения ЯБ и параметрами системной гемодинамики у представителей различных профессиональных групп.

6. Охарактеризовать особенности формирования типов реагирования на заболевание при ЯБ в профессиональных группах, их связь с клиническими паттернами рецидива и закономерности изменений в зависимости от исходных психодиагностических параметров.

7. Провести интегральную оценку результатов обследования больных ЯБ представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда с учетом наиболее значимых клинических и психофизиологических параметров и выявить специфические маркеры язвообра-зования на основании многофакторной профессионально ориентированной модели развития заболевания.

Научная новизна исследования. Впервые комплексно изучены внутриобластные межрайонные различия распространенности болезней органов пищеварения, в частности ЯБ, на территории Архангельской области и дана их динамическая характеристика за представительный период времени. Показано сочетанное влияние комплекса экстремальных факторов окружающей среды на формирование уровней заболеваемости болезнями органов пищеварения и ЯБ; продемонстрировано приоритетное значение антропотехногенных и социальных факторов в формировании уровней заболеваемости.

Впервые выполнена оценка некоторых клинико-эпидемиологических особенностей ЯБ в условиях Европейского Севера России, проведено сравнение с регионом г. Санкт-Петербург. Уточнен характер клинического течения ЯБ в условиях климато-геофизической напряженности Европейского Севера России; дана оценка некоторых хронобиологических характеристик заболевания (сезонности рецидивов, динамики репара-тивных процессов и регрессии клинических симптомов).

Впервые разработан и осуществлен системный анализ особенностей течения ЯБ с позиций профессиоцентрического подхода в отношении лиц с повышенной напряженностью трудовой деятельности. Изучены особенности некоторых внегастродуоденальных проявлений ЯБ, отражающих состояние напряжения регуляции системной гемодинамики и вегетативного гомеостаза, в том числе вариабельности сердечного ритма, у представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда, и показана их связь с основными клиническими характеристиками заболевания.

Впервые проведено исследование комплекса информативных для дополнительной оценки течения ЯБ психодиагностических параметров, детерминированных состоянием профессиональной напряженности. Определена сопряженность показателей психологического статуса с особенностями клинического течения и внегастродуоденальными проявлениями

ЯБ. Установлены некоторые особенности формирования типов реагирования на заболевание при ЯБ в профессиональных группах, их связь с клиническими паттернами рецидива и закономерности изменений в зависимости от исходных психодиагностических параметров.

Впервые осуществлена интегральная, количественная оценка результатов обследования больных ЯБ жителей Европейского Севера с особо опасными условиями труда и предложена многофакторная модель развития заболевания, учитывающая профессиональную принадлежность, а также наиболее значимые клинические и психофизиологические особенности течения заболевания.

Практическая значимость работы. В интересах практического здравоохранения проведена систематизация ряда параметров, отражающих некоторые эпидемиологические особенности болезней органов пищеварения и ЯБ на территории Архангельской области, определены тенденции их динамики за период многолетнего наблюдения. Выявлены особенности клинического течения заболевания у жителей Европейского Севера России, в том числе в условиях экстремальной профессиональной деятельности, которые необходимо учитывать при лечении пациентов и планировании профилактических мероприятий медицинским структурам соответствующих территорий и ведомств.

Создана база данных, содержащая многомерные клинико-психофизиологическиё параметры особенностей течения ЯБ у представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда, которая может быть использована для сравнения при проведении последующих научно-исследовательских работ.

Выявлен комплекс информативных внегастродуоденальных проявлений ЯБ, отражающий негативные тенденции системной гемодинамики и вегетативной регуляции функций. Установлены, сопряженные с профессиональной принадлежностью психодиагностические паттерны ЯБ, свидетельствующие о наличии у большинства больных состояния психосоциальной дезадаптации, что следует учитывать при обследовании и лечении данной категории пациентов.

Внедрение в практику. Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических отделений Архангельского военного госпиталя, Северодвинского военно-морского госпиталя, Северного медицинского центра им. H.A. Семашко. Полученные в работе данные используются в учебном процессе при подготовке слушателей на факультете повышения квалификации Северного государственного медицинского университета. Имеется 4 акта внедрения результатов научно-исследовательской работы в практическое здравоохранение и учебный процесс. С использованием материалов диссертационного исследования подготовлено и издано методическое пособие для врачей: «Язвенная болезнь. Современные представления о диагностике, лечении, профилактике и экспертизе трудоспособности» (Архангельск, 2001).

Положения, выносимые на защиту:

1. Влияние комплекса региональных факторов Европейского Севера России обусловливает формирование особенностей течения ЯБ. К ним относятся более высокие уровни превалентности и инцидентности, яркая клиническая симптоматика, торпидность репаративных процессов и своеобразная «высокоширотная» сезонность рецидивов заболевания.

2. Существуют особенности клинического течения ЯБ у специалистов с экстремальными условиями труда, осуществляющих свою деятельность в условиях климато-геофизической напряженности Европейского Севера. Характер и выраженность изменений детерминированы влиянием специфических производственных факторов, формируются на ранних стадиях заболевания и имеют устойчивый характер.

3. Течение ЯБ в экстремальных условиях Европейского Севера России сопровождается формированием комплекса внегастродуоденальных проявлений, отражающих состояние повышенного напряжения гомео-статических процессов. Сложная структура вегетативных сдвигов характеризуется компенсаторной системной ваготонией в ответ на локальную недостаточность парасимпатических влияний на висцеральные органы и тесно связана с клиническими паттернами рецидива заболевания.

4. Рецидив ЯБ сопровождается развитием у большинства пациентов признаков социально-психологической дезадаптации, сопряженных с актуальными клинико-эндоскопическими характеристиками. При этом наблюдаются принципиальные отличия как среднегрупповых значений основных психодиагностических параметров, так и механизмов их формирования в профессиональных группах военнослужащих и плавсостава.

5. Особенности профессиональной группы, в которой осуществляется микросоциальное взаимодействие больного ЯБ, формируют устойчивые типы реагирования на заболевание. Формирование типа отношения к болезии основывается на паттернах исходного психостатуса и сопровождается разнонаправленными изменениями параметров системной гемодинамики в профессиональных группах.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на многочисленных научных конференциях и симпозиумах, в том числе: «Механизмы формирования здоровья человека на Севере» (г. Красноярск, 1999); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова (г. Санкт-Петербург, 1999); «Современные подходы к медицинской и профессиональной реабилитации спасателей» (Москва, 1999); «Актуальные проблемы гастроэнтерологии: язвенная болезнь — решенные и нерешенные проблемы» (Онега, 2000); Всеармейской юбилейной научной конференции «Современные проблемы гигиенического воспитания населения и военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2001); «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2001); «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины» (Северодвинск, 2002); «Морская медицина в новом тысячелетии» (Архангельск, 2002); «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2002); «Эколого-физиологические аспекты заболеваемости» (Москва, 2002); «Экология и безопасность жизнедеятельности» (Пенза, 2002); III межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2003); «Человек и лекарство» (Москва, 2003); «Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003). Кроме этого, данные исследования были представлены на пяти научно-практических конференциях Северного государственного медицинского университета (1998-2003 гг.), врачебных конференциях Архангельского военного госпиталя и Северного медицинского центра им. H.A. Семашко.

Исследование выполнено в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (2002-2007 гг.); имеет номер государственной регистрации 01200213651 ГР.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе монография, методическое пособие для врачей и 5 статей в медицинских журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 56 рисунками. Список литературы включает 377 источииков, в том числе 86 иностранных авторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая сохраняющуюся в многолетней динамике тенденцию роста уровня заболеваемости ЯБ населения Архангельской области, необходимо исследование комплекса факторов, характеризующих медико-социальную значимость этого заболевания для региона, а также прямых и косвенных экономических показателей (затратных механизмов), связанных с лечением и социальной поддержкой больных.

2. Профилактические мероприятия и характер противоязвенной терапии должны определяться как региональными, так и профессионально обусловленными особенностями клинического течения ЯБ: сезонностью рецидивов, склонностью к развитию деструктивных осложнений, характером течения репаративных процессов, ассоциацией с НР.

3. Комплексную оценку клинических проявлений ЯБ следует дополнять исследованием интегральных показателей функционального состояния системной гемодинамики и вегетативного гомеостаза, а также состояния психо-эмоциональной сферы с применением комплекса экспериментально-психологических методик.

4. Неблагоприятная динамика сдвигов психодиагностических характеристик и высокий удельный вес психофизиологических факторов в клинической картине ЯБ позволяют предположить, что индукции ремиссии ЯБ молено достигнуть лишь при одновременном воздействии как на местные факторы язвообразования, так и на интегральные механизмы адаптивной регуляции. Выбор оптимальных сроков коррекции психовегетативных нарушений должен проводиться с учетом конкретных особенностей течения ЯБ.

5. Изучение региональных и профессионально обусловленных особенностей течения ЯБ, организации психофизиологических и психосоматических соотношений и основы психотерапии при данной патологии должны быть включены в программу последипломной подготовки и усовершенствования врачей, в том числе работающих с контингентами с экстремальными условиями труда.