Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинические и нейровизуализационные особенности при мальформации Киари I типа с минимальной эктопией миндалин мозжечка

ЖУКОВА Мария Викторовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ МАЛЬФОРМАЦИИ КИАРИ I ТИПА С МИНИМАЛЬНОЙ ЭКТОПИЕЙ МИНДАЛИН МОЗЖЕЧКА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Санкт-Петербург 2011

4854719

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. ИМ. Мечникова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

доцент Александров Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шулешова Наталья Викторовна

доктор медицинских наук,

профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

часов на заседании диссертационного совета Д 208.1)Уи.иб при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан « # » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент Юрков И.В.

Защита диссертации состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Использование современных нейровизуали-зационных методов в клинической практике, их большая диагностическая доступность позволили выявлять считавшиеся ранее редкими мальформации центральной нервной системы. Среди аномалий остеоневрального развития кра-ниовертебрального сочленения часто встречается мальформация Киари I типа (MKI) - смещение миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие в субарахноидальное пространство спинного мозга. Частота встречаемости МК у пациентов неврологического профиля составляет от 0,3 до 40 % (Ахадов Т.А и др., 1999; Лобзин B.C., 2001; Егоров О.Е., 2003; Abouless А.О. et al, 1985; Spinos Е. et al., 1985; Gripp K.W. et al., 1997; Atkinson J.I. et al., 1998; Meadows J. et al., 2000). Согласно отечественным данным, частота встречаемости MKI достаточно высокая - 3,9 % (Крупина Н.Е., 2002).

Клинический опыт показывает, что неврологические проявления MKI встречаются гораздо чаще, чем диагностируются (Ларионов С.Н., 2001; Mil-horat Т. et al., 1999). MKI часто не обнаруживается до достижения юношеского или даже зрелого возраста. Учитывая, что клинические симптомы заболевания проявляются в возрасте 15-30 лет, ранняя верификация этой мальформации возможна только методами лучевой диагностики. До настоящего времени нет единого мнения по поводу клинического значения степени эктопии миндалин мозжечка. Неврологические проявления MKI разнообразны, могут быть обусловлены компрессией мозжечка и ствола головного мозга, наличием сиринго-миелии. Возможен асимптомный вариант (Meadows J. et al., 2000). В литературе большое внимание уделялось изучению клинической картины при МК, однако клинические особенности изучены в основном при МК с выраженной эктопией миндалин мозжечка и сирингомиелией. Клиническая картина представлена сочетанием гипертензионно-гидроцефального, мозжечкового, спинального, бульварного, сирингомиелитического синдромов (Дерябина Е.И., 1971; Лобзин B.C. и др., 1988, 2001; КрупинаН.Е., 2003; Ларионов С.Н., 2006; Cahan L.D., Bentson J.R., 1982; Stovner L.J., 1995; Milhorat Т.Н., 1999; Wu ni Y.W. et al., 1999; HofmannE. et al., 2000; Bejj G.K. et al., 2001; Sansur C.A. et al., 2003; Plaza Mayor G., 2006; Pruszewicz A. et al., 2007; Unal M., Bagdatoglu C., 2007). Данные исследователей о влиянии морфологических факторов на встречаемость и выраженность клинических симптомов, их патогенез противоречивы (Егоров О.Е., Евзиков Г.Ю., 1999; Менделевич Е.Г., Богданов Э.И., 2002; Воронов В.А., 2009; Emery Е. et al., 1998; Grabb Р.А. et al., 1999; Milhorat Т.Н., 1999). Вопрос о значении уровня опущения миндалин мозжечка в клинической картине у пациентов с MKI при пролапсе миндалин не более 5 мм ниже уровня большого затылочного отверстия практически не разработан и остается дискутабельным. Дисбаланс артериального и венозного церебрального кровообращения является важным звеном в патогенезе развития васкулярно-церебральных заболеваний (Сту-линИД., 2001; Белова Л.А., 2002; Шумилина М.В., 2002; ОдинакМ.М. и др.,

2003; Бердичевский М.Я., 2004; Куц Н.В., 2007; Челышева Л.В. и др., 2007; Бон-даренко Е.В., Скоромец A.A., 2011). Малоизученными остаются вопросы оценки особенностей артериальной церебральной гемодинамики и их значение в патогенезе клинических расстройств при MKI. В литературе не представлены сведения об изучении интракраниальной венозной системы у пациентов с MKI.

Таким образом, дальнейшее изучение особенностей артериального и венозного интракраниального кровообращения у пациентов с MKI позволит расширить патогенетические возможности терапии и профилактики клинических проявлений, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: определение основных причин развития неврологических проявлений при мальформации Киари I типа с минимальной эктопией миндалин мозжечка.

Задачи исследования

1. Изучить неврологическую симптоматику при мальформации Киари I типа с эктопией миндалин мозжечка не более 5 мм ниже уровня большого затылочного отверстия.

2. Оценить результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга, магнитно-резонасной ангиографии и венографии, изменения церебрального биоэлектрогенеза у больных с мальформацией Киари 1 типа.

3. Уточнить патогенетические особенности неврологических проявлений при мальформации Киари I типа с учётом клинических, нейровизуали-зационных и электрофизиологических характеристик.

4. Оптимизировать подходы к лечению пациентов с мальформацией Киари I типа.

Научная новизна исследования

1. Впервые у пациентов с мальформацией Киари I типа проведено комплексное клинико-нейровизуализационное исследование с оценкой интракраниального венозного и артериального кровообращения.

2. С помощью магнитно-резонансной ангиографии выявлены варианты строения артериального круга большого мозга и магистральных артерий головы у пациентов с мальформацией Киари I типа.

3. Впервые на основании данных магнитно-резонансной венографии установлены изменения интракраниального венозного кровообращения у пациентов с мальформацией Киари I типа.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для понимания причин клинической или субклинической декомпенсации у пациентов с мальформацией Киари I типа.

Показана необходимость использования нейровизуализационных методов для объективизации особенностей строения мозговой сосудистой системы и признаков ангиоэнцефалопатии.

Полученные данные о характере и степени изменений церебрального артериального и венозного кровообращения дают основание для дифферен-

цированного подхода к патогенетической терапии и профилактике дисцир-куляторных расстройств у пациентов с мапьформацией Киари I типа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Опущение миндалин мозжечка не более 5 мм ниже уровня большого затылочного отверстия при мальформации Киари I типа сопровождается нарушением формирования артериальной, венозной систем головного мозга. Неврологическая симптоматика представлена преимущественно признаками пирамидных и вестибулярно-мозжечковых расстройств.

2. При мальформации Киари I типа выявляются нейровизуализационные признаки ангиоэнцефалопатии (сочетание диффузных и очаговых изменений в головном мозге).

3. Особенности нарушения церебральной гемодинамики определяют выбор методов профилактики и лечения неврологических расстройств у пациентов с мапьформацией Киари I типа.

Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Лично проведено неврологическое обследование пациентов с мальформацией Киари I типа. Сформирована база данных с анализом результатов магнитно-резонансной томографии головного мозга, ангиографии, венографии, рентгенографии шейного отдела и краниографии, биоэлектрической активности головного мозга, ультразвукового исследования мозгового кровотока. Самостоятельно (100 %) проведены анализ, статистическая обработка и обобщение полученных результатов; автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты. Степень личного участие автора в получении научных результатов подтверждена научным руководителем и заключением членов проблемной комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, нейро-сосудистого отделения Санкт-Петербургской городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе при изучении вопросов диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на отчётной научно-практической конференции сотрудников и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2004, 2005 гг.), научно-практической конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006 г.), международном семинаре «Sunnaas International Network Seminar on Rehabilitation» (Петрозаводск, 2009 г.), научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа «Актуальные вопросы неврологии»

(г.Петрозаводск, 2010г.), на заседаниях ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2009,2010 гг.).

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 новая медицинская технология, 1 учебное пособие; получены удостоверения на 4 рационализаторских предложения.

Заключение этической комиссии. Методы работы одобрены этической комиссией ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 308 источников (94 отечественных и 214 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 150 пациентов с мальформацией Киари I типа без сопутствующей сирингомиелии в период с 2003—2010 гг., находившихся в неврологических отделениях больниц Петра Великого, Святой преподобномученицы Елизаветы Санкт-Петербурга, в возрасте от 16 до 60 лет, средний возраст 36,4 ± 0,9 года. Среди обследованных с MKI преобладали лица женского пола

- 94 (62,7 %), мужчин было 56 (37,3 %). Контрольную группу составили 30 человек: 20 лиц женского и 10 мужского пола, у которых отсутствовали жалобы, не выявлялось неврологической патологии, патологических изменений черепа и шейного отдела позвоночника, по результатам МРТ головного мозга

— миндалины мозжечка находились выше уровня большого затылочного отверстия (БЗО) на 1,5 ±0,2 мм, средний возраст лиц контрольной группы составил 35,9 ±1,8 года.

С целью анализа жалоб и клинических проявлений, нейровизуализацион-ных признаков пациенты с MKI были разделены на две группы в зависимости от уровня опущения миндалин мозжечка. 1-я группа состояла из 89 пациентов, у которых опущение миндалин мозжечка было до 3 мм ниже БЗО, средний возраст 37,5±0,8 лет, из них женщин - 56, мужчин — 33; 2-я группа состояла из 61 пациента, у которых опущение миндалин мозжечка ниже БЗО составило 4 и 5 мм, средний возраст 35,1±1,2 года; женщин - 38, мужчин - 23. В исследование не включали пациентов с опущением миндалин мозжечка более 5 мм ниже БЗО, с отягощенным неврологическим анамнезом.

Комплексное обследование включало: клинико-неврологическое, инструментальное, лабораторное исследования (табл. 1).

Та блица 1

Диагностические методы и объем обследования пациентов с мальформацией Киари I типа

Метод обследования Количество пациентов

Абс. %

Клинико-неврологический 150 100,0

Магнитно-резонансная томография головного мозга 150 100,0

Магнитно-резонансная ангиография 129 86,0

Магнитно-резонансная венография 90 60,0

Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника и спинного мозга 39 26,0

Рентгенография шейного отдела позвоночника 150 100

Краниография 50 33,3

Электроэнцефалография 87 58,0

Транскраниальная допплерография 28 18,6

Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий и триплексное сканирование артерий Виллизиева круга 18 12,0

Осмотр нейроофтальмолога 150 100,0

Осмотр терапевта (с ЭКГ) 150 100,0

Позитронная эмиссионная томография головного мозга 10 6,7

Все пациенты осматривались терапевтом (с результатами ЭКГ) и офтальмологом. На каждого обследуемого заполнялась специально разработанная учетная карта.

Неврологическое обследование проводилось по стандартной методике (Михайленко А. А., 2001; Скоромец A.A. и др., 2007). Интенсивность головной боли оценивалась по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), результаты ВАШ соотносили с методом оптимальных вербальных определений интенсивности боли: «легкая», «умеренная», «терпимая», «сильная», «нестерпимая».

Для определения влияния боли на различные аспекты жизни использовался Краткий опросник боли (Brief Pain Inventory) с оценкой общей активности, ходьбы, нормальной работы, взаимоотношения с окружающими, настроения, сна и наслаждения жизнью. Оценка каждого из перечисленных компонентов проводилась в диапазоне от 0 до 10 баллов. Оценка данных исходных показателей сравнивалась с их оценкой после назначения противоболевой терапии.

Всем пациентам проводились рутинные стандартные исследования крови; пациентам 50-60 лет были также проведены лабораторные исследования ли-пидного спектра: общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, коэффициент атерогенности, глюкоза крови.

Кроме пациентов с МК I проведено клинико-нейровизуапизационное обследования 30 родственников: 22- первой степени родства (12 человек — роди-

тели: 10 матерей, 2 отца и 10 детей, из них 9 - лица женского пола); 8 человек-второй степени родства по материнской линии (7 бабушек, 1 дедушка).

МРТ головного мозга в стандартном режиме выполнялась всем пациентам, в том числе лицам контрольной группы, для подтверждения/исключения наличия MKI на томографе "Signa EXCITE HD" с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, по стандартным методикам в сагиттальной, аксиальной и корональ-ной плоскостях. Наличие и выраженность МК оценивали по опущению миндалин мозжечка ниже уровня БЗО в сагиттальной проекции, асимметрию опущения миндалин - во фронтальной, измерение проводили общепринятым методом (Milhorat Т.Н. et al., 1999). Оценивали наличие очаговых и диффузных изменений головного мозга, признаков наружной и внутренней гидроцефалии. Использовались режимы TI, Т2, и режим FLAIR, позволяющий дифференцировать характер очаговых изменений кистозной и глиозной трансформации.

Бесконтрастная магнитно-резонансная ангиография (MPА) выполнялась в последовательности 3D TOF (3D-time-of-flight - время - пролетная ангиография). Определялся калибр, правильность хода и отхождения артерий. Критерием подтверждения гипоплазии позвоночной артерии считали уменьшение диаметра артерии менее 2,0 мм.

Магнитно-резонансная венография (МРВ) полости черепа была выполнена по программе -2D TOF SPGR с последующей ротацией и MIP реформацией. Оценивались изображения экстракраниальных участков обеих яремных вен, области луковиц и интракраниально верхнего сагиттального, прямого, сигмовидных, поперечных синусов, стока венозных синусов, большой вены мозга (вена Галена), внутренней вены, базальных вен с обеих сторон, отмечалось наличие анастомозов. Нормативным считались размеры синуса по О.И. Беличенко (1998).

Позитронная эмиссионная томография головного мозга (ПЭТ) проводилась на позитронных эмиссионных томографах «Ecat Exact 47» и «Ecat Exact HR+» фирмы «Siemens» (Германия), с использованием радиофармпрепарата (РФП) -18Р-фтордезоксиглюкоза (18Р-ФДГ). Данные представлялись в виде количественного показателя метаболической активности ткани мозга — стандартизированного уровня захвата РФП. Достоверным считалось снижение метаболизма глюкозы более 10 %.

Регистрация ЭЭГ осуществлялась на 16-канальном электроэнцефалографе фирмы «Медикор». Осуществляли запись фоновой активности и реактивных ЭЭГ - функциональные нагрузки: ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция, с регистрацией ЭКГ (Заболотных В.А., Команцев В.Н., Поворинский А.Г., 1998). Анализ ЭЭГ проводился посредством визуального анализа с унифицированным описанием паттернов БЭА, их экспертной классификацией по Е.А. Жирмунской (1991).

Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головного мозга с лоцированием экстра- и интракраниальных сосудов производилась на ультразвуковом допплеровском приборе «Ангиодин», производство фирмы «БИОСС»

(Россия) с набором датчиков, генерирующих ультразвуковые волны частотой 2 Мгц, 4 и 8 кГц. Ангиосканирование (дуплексное и триплексное) магистральных артерий головы проводилось на УЗ-сканере VIVID 3 производства фирмы GE Medical Systems датчиками Р 2,5-5,5 Мгц (интракраниальный) и 5-10 Мгц (экстракраниальный). Использовались стандартные точки (билатерально): ОСА, НСА, ВСА, OA, СМА.

Полученные в процессе исследования клинико-инструментальные данные обрабатывались на ЭВМ типа ПК с помощью программной системы STATIS-ТТСА for Windows (версия 6.1). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных, позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялся расчет элементарных статистик (средние значения, среднеквадратические отклонения, ошибки средних), а также построение частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых. Достоверность межгрупповых различий оценивали с помощью параметрического теста Стьюдента и непараметрических критериев - Пирсона х2 и точного метода Фишера. Для оценки динамики исследуемых количественных показателей на фоне применяемой терапии применяли парный тест Стьюдента. Соответствие статистического распределения эмпирических показателей теоретическому нормальному распределению Гаусса оценивали с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст дебюта клинических симптомов у обследуемых составлял 30,9±13,8 лет.

Основной жалобой при обращении пациентов с MKI в обеих группах, независимо от степени опущения миндалин, была головная боль: умеренная, без четкой локализации- у 66 (44%), либо в лобно-затылочной области. У 84 (56 %) — распирающего, тупого характера, возникающая ночью или после просыпания, сопровождающаяся чувством тяжести, давления в затылочной области, болезненностью при движении глазных яблок. У 48 (32 %) больных отмечалась иррадиация боли в ретроорбитальную зону, область шеи - у 28 (18,7 %), у 5 (3,4 %) - гемикрания, 6 (4 %) пациентов описывали свою головную боль как трудно вербализуемое «чувство дискомфорта в голове».

Все пациенты отмечали усиление головной боли при физической нагрузке, кашле и метеодевиациях, 73 (48,7 %) больных усиление боли связывали с длительным вынужденным положением головы (напряженная работа за компьютером), 28 (18,7 %) пациентов, из них 26 женщин, с употреблением красного вина. 36 (24 %) больных отмечали умеренную болезненность и

напряжение мышц в области скальпа, шеи и надплечий. Большинство -102 (68 %) пациента - считали, что головная боль у них присутствовала практически ежедневно с большей или меньшей степенью выраженности и длительности. Она не купировалась приёмом анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов. Интенсивность головной боли у пациентов в обеих группах не зависела от степени опущения миндалин и расценивалась как умеренная, оценка по ВАШ составляла 4,53±0,41 балла. Наиболее часто появление головной боли у пациентов с МК1 провоцировалось перенесенной вирусной инфекцией - у 39 (26,0 %), закрытой черепно-мозговой травмой (сотрясение головного мозга) - у 32 (21,3 %), физической - у 20 (13,3 %) и психоэмоциональной нагрузкой - у 18 (12,0 %); 41 (27,4 %) пациент не мог определить провоцирующий фактор. О наличии головной боли со школьного возраста сообщили 36 (24 %) больных. Пациенты отмечали стабилизацию или усиление интенсивности головной боли после 30 лет, у пациентов зрелого возраста (52-59 лет) интенсивность боли уменьшалась в среднем до 4,3±0,9 балла. Выяснение семейного анамнеза позволило выявить наличие головной боли у родственников пациентов с МК1 (преимущественно по материнской линии) у 46 (30,7 %).

Жалобы пациентов с МК1 представлены в табл. 2.

Таблица 2

Характер и частота жалоб у пациентов с мальформацией Киари I типа

Опущение миндалин Опущение миндалин

до 3 мм, 4-6 мм,

Жалобы 1-я группа 2-я группа

(п = 89) (п = 61)

абс. число % абс. число %

Головная боль 89 100,0 61 100,0

Инсомния 38 42,7 32 52,5*

Нарушения зрения 29 32,6 21 34,4

Головокружение 27 30,3 19 31,1

Повышенная утомляемость 26 29,2 18 29,5

Неуверенность при ходьбе 23 25,8 17 27,9

Тошнота 11 12,3 9 14,7

Синкопальное состояние 7 7,9 6 9,8

Примечание. * — различия в частоте жалоб у пациентов 1-й и 2-й групп значимы (р < 0.05).

Как видно из табл. 2 значимые отличия отмечены только в отношении инсомнии, которая чаще встречалась у пациентов 2-й группы.

При осмотре обращало на себя внимание наличие пастозности лица, либо сами больные (58 %) отмечали отечность лица, преимущественно нижних век, после сна.

В неврологическом статусе у всех пациентов обеих групп выявлялась микросимптоматика с доминированием пирамидных и вестибулярно-мозжечковых расстройств, глазные симптомы, симптом Горнера встречались значительно реже. Частота определяемых неврологических симптомов в обеих группах достоверно не отличалась, за исключением расстройств болевой чувствительности в зоне Зельдера и клонического блефароспазма, отмеченных у пациентов второй 2-й группы (табл. 3).

При офтальмологическом осмотре у 32 (21,3 %) пациентов отмечалась ангиопатия сетчатки, у 47 (31,3 %) - расширение, неравномерность калибра вен сетчатки, у 5 (3,3 %) выявлен отёк сетчатки и диска зрительного нерва, что требовало наблюдения за пациентами на фоне проводимой терапии.

Таблица 3

Частота неврологической симптоматики у пациентов с мальформацней Киари I типа (п = 150)

Неврологические симптомы 1-я группа (и = 89), абс. число (%) 2-я группа (п =61), абс. число (%) Итого

Анизорефлексия 85 (95,5) 57 (93,4) 142 (94,7)

Горизонтальный нистагм 40 (44,9) 31 (50,8) 71 (47,3)

Клоноиды стоп 39 (43,8) 28 (45,9) 67 (44,7)

Патологические стопные рефлексы 31 (34,8) 22 (36,1) 53 (35,3)

Мозжечковые симптомы 25 (28,1) 20 (32,8) 45 (30)

Симптом Россолимо-Вендеровича 22 (24,7) 16(26,2) 38 (25,3)

Симптомы орального автоматизма 17(19,1) 13 (21,3) 30 (20)

Слабость конвергенции 15(16,8) 9(14,8) 24(16)

Симптом Горнера 11 (12,4) 9(14,8) 20(13,3)

Расстройство чувствительности в зоне Зельдера Ъ 3 1(1Л) 4(6,6)* 5 (3,3)

Клонический блефароспазм 0 1 (1,6) 1 (1,6)

Примечание* - различия в частоте симптоматики у пациентов 1-й и 2-й групп значимы (р <0,05).

Таким образом, у всех обследованных пациентов с MKI с опущением миндалин не более 5мм ниже уровня БЗО, обратившихся с основной жалобой на головную боль в сочетании с другими жалобами, выявлялась неврологическая микросимптоматика с доминированием пирамидных и вестибу-лярно-мозжечковых расстройств.

При МРТ головного мозга у 147 (98 %) обследованных в обеих группах выявлялись как диффузные, так и очаговые изменения головного мозга независимо от уровня эктопии миндалин мозжечка. Среди диффузных изменений отмечены признаки заместительной наружной гидроцефалии (умерен-

ное расширение субарахноидальных пространств в лобно-теменных областях - 63,3 %), заместительной внутренней гидроцефалии - 22,7 % (легкое или умеренное расширение желудочковой системы), чаще (15,7 %) в сочетании с наружной гидроцефалией. Расширение периваскулярных пространств Вирхова-Робена по ходу пенетрирующих сосудов в субкортикальных отделах белого вещества и в проекции базальных ядер отмечено у 44,7 % пациентов, что свидетельствует о нестабильности гемодинамики. Кроме того, выявлено умеренное расширение венозных выпускников (45,3 %) по конвек-ситальной поверхности мозга, что расценивается как косвенный признак повышения внутричерепного давления.

Очаговые изменения характеризовались наличием дисторофических очагов (от единичных до 5 очагов, размером не более 4 мм) в субкортикальных отделах белого вещества лобной, теменной долей (в области расположения периваскулярных пространств), в проекции базальных ядер, в стволе мозга, перивентри-кулярно, имеющих повышенной интенсивности сигнал на Т2-взвешенном изображении и в режиме FLAIR у 42(28 %) пациентов. Постишемические очаги выявлены у 13 (8,7 %) в теменной, затылочной долях, полушариях и ножке мозжечка, мосту мозга, проекции симиовального ядра. Кроме того, выявлены локальные дистрофические изменения - гипотрофия одного или обоих гиппо-кампов у 29 (19,3 %) пациентов, значительно чаще правого (12,7 %). Сочетание данных нейровизуализационных очаговых и диффузных признаков были выявлены у 55 (36,7 %) пациентов, что соответствовало MP-томографическим признакам, характерным для дисциркуляторной энцефалопатии.

Анализ клинико-нейровизуализационных результатов обследования 30 родственников пробандов первой и второй степени родства выявил высокую частоту (90 %) встречаемости у них низкого расположения миндалин мозжечка, что указывало на генетическую предрасположенность, причем у родственников отмечена меньшая выраженность мальформации, чем у пробандов.

По результатам МРА у 129 пациентов с MKI выявили следующие варианты строения АКБМ и МАГ и их сочетания. Наиболее часто - 76,6 % — определялся вариант разомкнутости АКБМ, причем в 72,8 % заднего отдела, частота встречаемости передней трифуркации соответствовала частоте в контрольной группе. У 48,8 % обследованных с MKI выявлено отсутствие ЗСА, причем у 27,1 % из них не визуализировались обе артерии. Асимметрия диаметра сосудов правого и левого частей круга у пациентов с MKI наиболее часто была представлена гипоплазией позвоночной артерии у 67(51,9%). В проведенном исследовании оцениваемая асимметрия ПА составляла более 50 %. Деформация — извитость МАГ выявлена у 56,6 % пациентов, с преобладанием извитости в сосудах ВББ: ПА 44,2 % преимущественно в сочетании с извитостью в других артериях (табл. 4).

Таблш/а 4

Данные магнитно-резонансной ангиографии у пациентов с мальформацней Киарн I типа и лиц контрольной группы

Сосудистые изменения Пациенты с МК1 Контрольная группа

(п= 129), (п = 30),

абс. число (%) абс. число (%)

Гипоплазия ПА: 67 (51,9)* 3(10)

-ППА 45 (34,9) 2 (6,7)

- ЛПА 22(17,0) 1 (3,3)

Отсутствие задних соединительных 63 (48,8)* 8 (26,7)

артерии

Извитость ПА 57 (44,2)* 2(6,7)

Извитость ВСА 45 (34,9)* 4(13.3)

Извитость основной артерии: 37 (28,7)* 0

С-образная 30 (23,3)

8-образная 7 (5,4)

Извитость задней мозговой артерии 3 (2,3) 0

Задняя трифуркация 31 (24,0)* 2 (6,7)

Передняя трифуркация 5 (3,9) 1 (3,3)

Долихоэктазия основной артерии 8 (6,2) 0

Изменений не выявлено 4(3,1)* 10(33,3)

Примечание * - различия значимы при сравнении с соответствующим показателем у пациентов контрольной группы (р <0,05).

Извитость ПА наиболее часто характеризовалась образованием дополнительных изгибов по дугам среднего и малого радиуса сегментов У4 и УЗ (50,9 % и 33,3 % соответственно) в виде С- и Б-образной извитости, реже под острым углом (перегиб) или образованием петли (соответственно 40,3 %, 35,1 %, 15,8 %, 8,8 %). Извитость ВСА выявлена у 45 (34,9 %) больных с МК1, у большинства пациентов (37) сочеталась с извитостью сосудов ВББ, изолированная извитость ВСА выявлена у 8 (6,2 %) пациентов, но у 7 из них она сочеталась с вариантами строения АКБМ. С-образная извитость ОА с изгибом по дуге (влево или вправо) встречалась одинаково часто (23,3 %); 5-образная извитость ОА у всех 7 (5,4 %) пациентов сопровождалась сужением цистерны моста, с плотным прилежанием к передним отделам моста. В отличие от пациентов с МК1 по результатам МРА у лиц в группе контроля отсутствовало сочетание различных вариантов строения артериального круга у одного и того же человека.

Оценка интракраниальной венозной системы у 90 пациентов с МК1 по данным МРВ свидетельствует, что у 88 (97,8%) из них выявлены структурные признаки нарушения венозного кровообращения головного мозга (табл. 5).

Таблица 5

Данные магнитно-резонансной венографин у пациентов с мальформацией Киарн I типа и лиц контрольной группы

Характер изменений в интракраниальной венозной системе Пациенты МК1 (п = 90), абс. число (%) Контрольная группа (п = 30), абс. число (%)

Гипоплазия верхнего сагиттального синуса 39 (43,3)* 5 (16,7)

Гипоплазия поперечных и сигмовидных синусов 27 (30,0) 4(13,3)

Гипоплазия поперечных синусов 12(13,3) 2 (6,7)

Гипоплазия внутренних яремных вен 37(41,1) 0

Усиление оттока по интрадуральным венам 16(17,8) 4(13,3)

Асимметрия сфенопариетальных синусов 4 (4,4) 0

Асимметрия каменистых синусов 5 (5,5) 0

Полное слияние синусов 4 (4,4) 1 (3,3)

Анастомозы с поверхностными венами головы, венами лица и глазничными венами 36 (40,0)* 2 (6,7)

Анастомозы с расширенными венами подзатылочного сплетения 26 (28,9) 0

Обогащение базальных венозных сплетений 8 (8,9) 0

Изменений не выявлено 2(2,2)* 12 (40,0)

Примечание* - различия значимы при сравнении с соответствующим показателем у пациентов контрольной группы (р <0,05).

Наиболее часто выявлена гипоплазия передних отделов верхнего сагиттального синуса - 43,3 %, что сопровождается формированием дополнительных путей оттока из полости черепа в виде анастомозов с поверхностными венами головы и лица. Признаком, отражающим изменения интракраниальной венозной системы, также является выявление у пациентов асимметрии венозных синусов ЗЧЯ, которая характеризуется значимой гипоплазией поперечного и сигмовидного, поперечного синусов (43,3 %) с преобладанием слева (30 %), а также ипсилатеральной гипоплазией внутренних яремных вен. Асимметрия венозных синусов ЗЧЯ сопровождается компенсаторным расширением сигмовидных и поперечных синусов, расширением яремных вен кон-тралатерально и формированием дополнительных анастомозов с венами мягких тканей шеи, с расширением и извитостью вен подзатылочного сплетения, реже варикозным расширением затылочной вены. Реже определялась гипоплазия каменистых, сфенопариетальных синусов с формированием анастомозов с венами сухожильного шлема и компенсаторным расширением лицевых вен, обогащением базальных венозных сплетений.

Данные ТКДГ, дуплексного ангиосканирования свидетельствовали о наличии у пациентов с МК1 гипоплазии ПА, патологической извитости

МАГ, с признаками вертебрально-базилярной недостаточности, венозной дисциркуляции: нарушение венозного оттока из полости черепа, нарушение оттока по внутренним яремным и позвоночным венам, при сохранении тонуса вен. Только у 4 из 23 (15,3 %) пациентов зрелого возраста с МК1 были выявлены начальные атеросклеротические изменения стенки артерий без зон гемодинамически значимого стенозирования.

Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что МК1 сочетается с вариантами ангиодисплазий: АКБМ, МАГ и внутричерепной венозной системы.

При визуальном анализе ЭЭГ пациентов с МК1 было установлено, что у 59 (67,8 %) доминировала умеренная степень нарушений фоновой БЭА, с выявлением дезорганизованного типа ЭЭГ у 73(83,9%), характеризующегося полиморфной дизритмией с преобладанием альфа-ритма амплитудой 4070 мкВ, с нарушением пространственных различий. Альфа-ритм с частотой от 9 до 10 Гц, деформированный по форме, нерегулярный, выявлен с нарастанием амплитуды в передних отделах головного мозга. Запись реактивной ЭЭГ показала значительные сдвиги в сторону выявления патологических проявлений различных форм и нарушений регуляторных механизмов мозга в восходящем и нисходящем направлениях, указывающих на ирритацию срединных структур головного мозга. При провокационных нагрузках повышенный уровень диффузной медленной активности отмечен у 57 (65,5 %) пациентов; регистрировалась локальная медленно-волновая активность в 70,1 % наблюдений, причем с преимущественной локализацией (40,9 %) в лобной области левого полушария. Выраженная реакция на функциональные нагрузки отмечена у 77 (85,5 %) больных в виде усиления синхронизации ЭЭГ с провокацией билатерально-гиперсинхронной пароксизмальной активности неспецифического и специфического эпилептиформного характера. В фоновой БЭА гиперсинхронный тип выявлен только у 4 (4,6 %) пациентов. Выраженное усиление таламо-кортикальной синхронизации при провокационных нагрузках следует рассматривать как недостаточный уровень зрелости системы связей между корой и подкорковыми структурами мозга при МК1.

Таким образом, при визуальной оценке ЭЭГ пациентов с МК1 обнаруживались признаки, которые свидетельствуют об умеренной задержке формирования корковой ритмики с недостаточностью срединных структур.

Отдельную группу среди обследованных с МШ составили 10 пациентов (5 мужчин, 5 женщин) зрелого возраста (средний возраст 56,7 ± 0,7 года), которым наряду с указанными инструментальными методами исследования дополнительно проведена эмиссионная позитронная томография. Частота и характер сосудистых артериальных и венозных дисплазий в группе пациентов МК1 зрелого возраста значимо не отличалась от показателей группы молодых пациентов, однако, выраженность пирамидной и вестибулярно-мозжечковой симптоматики и степень нейровизуализационных изменений в головном мозге дистрофического характера отчётливо преобладали. Осмотр

терапевта (и результаты ЭКГ) позволили исключить наличие у пациентов гипертонической болезни, более того, 7 из них отмечали с юношеского возраста склонность к артериальной гипотонии. Показатели липидного спектра были в пределах нормы. При дуплексном сканировании только у 2 из 10 пациентов этой группы были определены начальные атеросклеротические изменения сосудистой стенки без зон гемодинамического стенозирования.

Результаты ПЭТ головного мозга у всех пациентов зрелого возраста подтвердили наличие признаков снижения метаболизма глюкозы (более 10%) в зонах выявленных морфологических изменений дистрофического характера (результаты МРТ), не обусловленных атеросклеротическим поражением мозговых сосудов. Таким образом, выявленные особенности строения мозговой сосудистой системы могут быть причиной декомпенсации (клинической или субклинической), способствующей её ускоренному проявлению, либо усугубляющей клиническую картину дисциркуляторной энцефалопатии, а также становятся возможным звеном в патогенезе острых нарушений мозгового кровообращения.

Анализ жалоб, анамнеза, результатов клинико-инструментального обследования пациентов с MKI явился основой разработки комплексной терапии пациентов, которая включала антиалгические, вазоактивные, улучшающие микроциркуляцию препараты, венотоники; у пациентов зрелого возраста обязательно проводились профилактические повторные курсы нейропротекторов, антигипоксантов, антиоксидантов (актовегин, цитофлавин, мексидол). Поводом обращения к врачу и доминирующей жалобой у пациентов с MKI была головная боль. Оценка характера головной боли, механизмы, участвующие в её формировании, определили возможность в качестве антиалгических препаратов использование анти-конвульсантов: прегабалин и топирамат.

Прегабалин получали 30 пациентов, доза титровалась индивидуально от 75 мг до 150 мг в сутки. Динамика интенсивности боли и определение влияния боли на различные аспекты жизни на фоне приема препарата оценивалась по ВАШ и краткому опроснику боли. После 30-дневного курса лечения оценка интенсивности головной боли у пациентов с MKI свидетельствовала о достоверном (р<0,05) снижении интенсивности боли: до лечения средний балл составлял 4,51±0,24 балла, после - 2,91±0,22 балла. Положительный результат отмечен у 25 пациентов: у 11(36,7 %) больных отмечено исчезновение головной боли, 14 (46,6%) пациентов указали на значительное её уменьшение, у 5 (16,7 %) характер и интенсивность головной боли значимо не изменились. Зарегистрировано также достоверное (р<0,05) повышение общей активности, улучшение настроения, нормализация сна, что отражало улучшение качества жизни (табл. 6).

Таблица б

Динамика интенсивности головной боли (ВАШ) и осповных показателен по Краткому опроснику болн у пациентов с мальформациен Кнарн I типа на фоне приёма прегабалина (30 дней) (М ± ш)

Показатели До лечения (п = 30) После лечения (п = 30)

Интенсивность головной боли 4,51±0,24 2,91±0,22*

Общая активность 6,11±0,37 4,98±0,35*

Нормальная работа 5,72±0,26 4,73±0,34*

Отношения с другими людьми 6,71±0,54 5,41±0,62

Настроение 6,93±0,67 5,18±0,32*

Сон 7,12±0,22 5,42±0,42*

Наслаждение жизнью 5,68±0,61 4,53±0,38

Примечание. * - различия до и после лечения значимы (р < 0,05).

Оценка динамики интенсивности головной боли у 33 больных с MKI на фоне приёма 25 мг топирамата в течение 30 дней показала достоверно (р < 0,05) положительный результат: до лечения 4,57±0,21 балла, после -3,31±0,26 балла. Оценка биоэлектрогенеза на фоне приёма топирамата также свидетельствовала о позитивном характере изменений, которые характеризовались отчетливым снижением ЭЭГ синхронизации альфа-ритма со склонностью к модуляции, подавлением феномена вторичной билатеральной синхронизации, уменьшением выраженности специфических эпилептиформных проявлений в виде редукции комплексов «острая - медленная волна».

В спектре медикаментозного лечения из вазоактивных препаратов предпочтение отдавалось препаратам гинго билоба (танакан, мемоплант), которые кроме вазоактивного обладают и нейропротекторным действием. Из метаболических средств применялись антиоксиданты и антигипоксанты: актовегин, цитофлавин, мексидол. Учитывая выявленные нарушения интра-краниального венозного оттока, а также нарушения ликвородинамики у пациентов с MKI, обоснованным явилось назначение флеботропных препаратов диосмина, улучшающих лимфоотток, микроциркуляцию, корригирующих гемореологические нарушения (детралекс, флебодиа 600). С этой же целью для коррекции венозных гемодинамических нарушений больным назначался антистакс. Контроль состояния пациента в динамике позволял рекомендовать повторные курсы флеботропных препаратов. Одновременно пациентам назначалось не более 3-4 препаратов с учётом клинической картины заболевания и результатов инструментальных методов исследования. Пациентам, у которых на фоне дисциркуляторных нарушений и выявления на МРТ головного мозга признаков гипотрофии гиппокампа, что подтверждалось снижением метаболизма глюкозы в зоне его проекции (по данным ПЭТ), назначался ноотропный препарат ноопепт. После консервативного комплексного лечения регистрировалась положительная динамика по всем

основным клиническим симптомам. Большинство обследуемых - 126 (84 %) пациентов- с МК1 отмечали положительный результат от проведенного комплексного лечения: исчезновение (уменьшение) головокружения, уменьшение утомляемости, исчезновение тошноты, стабилизация устойчивости при ходьбе, восстановление сна, уменьшение пастозности и отечности лица. Цефалгии купировались у 68 % обследуемых, у остальных 32 % пациентов интенсивность головной боли уменьшилась.

В дальнейшем после медикаментозного лечения пациентам рекомендовали нефармакологические лечебно-профилактические мероприятия с использованием физических факторов (транскраниальная электростимуляция, магнитотера-пия), лечебной физкультуры, остеопатии.

Терапевтическая коррекция с рекомендацией повторных курсов патогенетической терапии позволяет добиться продолжительной и стойкой положительной динамики симптомов васкулярно-церебральной недостаточности у пациентов с МКГ.

Катамнез пролеченных пациентов показал, что у большинства из них сохраняется длительный положительный результат лечения и отсутствует прогрессирование микроочаговой симптоматики.

ВЫВОДЫ

1. Основной жалобой у пациентов с мальформацией Киари I типа и эктопией миндалин мозжечка не более 5 мм ниже уровня большого затылочного отверстия была головная боль смешанного характера. Неврологическая симптоматика характеризовалась доминированием пирамидных и вестибулярно-мозжечковых расстройств.

2. При магнитно-резонансной венографии у 97,8 % пациентов с мальформацией Киари I типа выявлены сочетанные структурные признаки нарушения венозного кровообращения: 43,3%— гипоплазия передних отделов верхнего сагиттального синуса, 43,3 %- асимметрия магистральных венозных коллекторов задней черепной ямки (гипоплазия поперечного и сигмовидного синусов), 41,1 % - гипоплазия внутренних яремных вен с формированием дополнительных путей оттока из полости черепа.

3. У 96,9% пациентов с мальформацией Киари I типа при магнитно-резонансной ангиографии определены варианты строения артериального круга большого мозга и атипичного строения магистральных артерий головы, преимущественно вертебрально-базилярного бассейна и их сочетания. Незамкнутый артериальный круг большого мозга был визуализирован у 76,7% пациентов (у 72,8%- разомкнутость заднего отдела). Гипоплазия позвоночной артерии выявлена у 51,9%, извитость магистральных артерий головы - у 56,6 %.

4. Признаки диффузных и очаговых изменений головного мозга выявлены у 98 % пациентов с мальформацией Киари I типа при магнитно-резонансной томографии. У 55 (36,7 %)— отмечено сочетание диффузных и очаговых изменений, что свидетельствовало о наличии у них ангиоэнцефалолатии.

5. Мальформация Киари I типа сочеталась с вариантами ангиодиспла-зий: артериального круга большого мозга, магистральных артерий головы и внутричерепной венозной системы, что следует расценивать как облигатный признак дизэмбриогенеза. Нарушение церебральной гемодинамики вследствие ангиодисплазии играет существенную роль в формировании неврологической симптоматики у пациентов с мальформацией Киари I типа.

6. При электроэнцефалографии у 67,7 % пациентов с мальформацией Киари I типа выявлен умеренный дезорганизованный тип с доминированием альфа-ритма с выраженным усилением таламокортикальной синхронизации при провокационных нагрузках (85,5 %), что свидетельствует о недостаточности корковых функций и срединных структур головного мозга.

7. Для эффективного лечения головной боли у пациентов с мальформацией Киари I типа целесообразно назначение антиконвульсантов (прегаба-лин, топирамат). Для профилактики прогрессирования дисциркуляторных расстройств в комплекс терапии необходимо включать вазоактивные, вено-тонические, ноотропные, метаболические препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам молодого и среднего возраста с жалобами на длительные головные боли необходимо выполнение магнитно-резонансной томографии головного мозга для подтверждения/исключения мальформации Киари.

2. Пациентам с мальформацией Киари I типа, независимо от степени эктопии миндалин мозжечка, необходимо исследование церебральных сосудов: магнитно-резонансная ангиография (дуплексное ангиосканирование), магнитно-резонансная венография для выявления особенностей строении сосудистой системы головного мозга.

3. Назначение антиконвульсантов (прегабалин, топирамат) в лечении головной боли патогенетически обосновано у пациентов с мальформацией Киари I типа.

4. В комплексную терапию должны входить вазоактивные, венотониче-ские, метаболические и ноотропные препараты для лечения и профилактики неврологических расстройств. Пациентам зрелого возраста рекомендуется проведение повторных профилактических курсов указанных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жукова М.В. Особенности строения сосудов большого мозга у больных с мальформацией Киари / Е.Г. Клочева, М.В. Жукова, H.A. Митрофанов, A.B. Комяхов // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова: приложение. -2003. -№ 1.-С. 89.

2. Жукова М.В. Клинико-радиологические особенности у больных с аномалией Киммерле в различных возрастных группах / A.B. Комяхов, М.В. Жукова // Проблемы здоровья и профилактика заболеваний : материалы научно-практической конференции. — СПб., 2004. — С. 140-141.

3. Жукова М.В. Электрофизиологические и сосудистые особенности у больных мальформацией Киари I типа / М.В. Жукова, Л.Г. Сальникова, A.B. Комяхов // Человек и его здоровье: материалы научно-практической конференции. - СПб., 2005. - С. 92.

4. Жукова М.В. Динамика биоэлектрической активности головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне терапии цитофла-вином / Е.Г. Клочева, А.Г. Шиман, Е.Б. Фомина, С.Ф. Каюмов, Л.Г. Сальникова, М.В. Жукова // Клинические и организационные формы совершенствования комплексной реабилитации: сборник научных трудов. -СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - С. 59-<50.

5. Жукова М.В. Варианты строения сосудов артериального круга большого мозга в зависимости от вида аномалии Киммерле / A.B. Комяков М.В. Жукова // Человек и его здоровье: материалы научно-практической конференции. - СПб., 2005. - С. 132.

6. Жукова М.В. Значение методов магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии в профилактике сосудистых осложнений у больных мальформацией Киари I типа / Е.Г. Клочева, М.В. Жукова // Клинические и организационные формы совершенствования комплексной реабилитации : сборник научных трудов. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005.-С. 58-60.

7. Жукова М.В. Динамика биоэлектрической активности головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне терапии цитофла-вином / Е.Г. Клочева, А.Г. Шиман, Е.Б. Фомина, С.Ф. Каюмов, Л.Г. Сальникова, М.В. Жукова // Клинические и организационные формы совершенствования комплексной реабилитации: сборник научных трудов. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - С. 47-48.

8. Жукова М.В. Клинический пример применения топамакса (топирама-та) у больной с мальформацией Киари I типа ассоциированной с симптоматической затылочной эпилепсией / М.В. Жукова // Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии: сборник тезисов. - СПб.: Медиапром Принт, 2006.-С. 35-37.

9. Жукова M.B. Некоторые аспекты патогенеза сосудистых нарушений у больных с мальформацией КиариТтипа / Е.Г. Клочева, М.В. Жукова // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-западного региона: материалы научно-практической конференции. - СПб., 2006. - С. 94-95.

10. Жукова М.В. Клинико-нейровизуализационные и электрофизиологические корреляции у больных с аномалией Киммерле в сочетании с мальформацией Арнольда - Киари. Состояние здоровья населения и факторы риска / А.В.Комяхов, М.В.Жукова, Л.Г.Сальникова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова.-СПб., 2007.-С. 140-141.

11. Жукова М.В. Особенности церебрального биоэлектрогенеза при соче-танных краниовертебральных аномалиях / М.В. Жукова, A.B. Комяхов // Паро-ксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме: материалы конгрессас международным участием.-СПб., 2008.-С. 120-121.

12. Жукова М.В. Применение физических факторов в лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией: учебное пособие / А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, С.Ф. Каюмов, О.Г. Шучалин, М.В. Жукова, A.M. Шакиров, ВА. Егорова. - СПб., 2007. - 36 с.

13. Жукова М.В. Применение топирамата у больных с сочетанной кра-ниовертебральной патологией / Е.Г. Клочева, A.B. Комяхов, М.В. Жукова // Журнал неврологни и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2009.— № 9. - С. 49-51 (рекомендован ВАК РФ).

14. Жукова М.В. Применение комплексной терапии в лечении цефалгии у больных с сочетанной краниовертебральной аномалией / Е.Г. Клочева, М.В. Жукова, A.B. Комяхов, Г.Н. Комяхова // Sunnaas International Network Seminar on Rehabilitation. - Petrozavodsk, 2009. - C. 7.

15. Жукова М.В. Применение топирамата у больных с краниовертеб-ральными аномалиями / A.B. Комяхов, М.В. Жукова // Вестник Российской Военно-медицинской академии: приложение. - 2009. - №1 (25). - С. 413.

16. Жукова М.В. Использование физических факторов в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии на фоне артериальной гипертензии: новая медицинская технология / А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, С.Д. Шоферова, С.Ф. Каюмов, М.В. Жукова, В.В. Богомолов. -СПб., 2010.-45 с.

17. Жукова М.В. Частота факторов риска тромбоза при мальформации Киари / М.В. Жукова, В.Н. Коробицын // Актуальные проблемы медицины и биологии: материалы научно-практической конференции. - СПб., 2010. -С. 136-138.

18. Жукова М.В. Особенности церебральной гемодинамики у пациентов с мальформацией Киари I типа / М.В. Жукова, Е.Г. Клочева, М.В. Александров, H.A. Митрофанов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - № 1 (33). - С. 50-55 (рекомендован ВАК РФ).

19. Жукова M.B. Особенности строения магистральных артерий головы у пациентов с мальформацией Киари 1 типа при минимальной эктопии миндалин мозжечка / М.В. Жукова, Е.Г. Клочева, М.В. Александров, H.A. Митрофанов // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье. - 2011. - №3.- С. 41-45 (рекомендован ВАК РФ).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКБМ -артериальный круг большого мозга

БЗО -большое затылочное отверстие

БЭА — биоэлектрическая активность

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЗСА -задняя соединительная артерия

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

МАГ - магистральные артерии головы

МК - мальформация Киари

MKI - мальформация Киари I типа

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРВ — магнитно-резонансная венография

МРТ — магнитно-резонансная томография

НСА - наружная сонная артерия

OA - основная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография

РФП -радиофармпрепарт

СМА - средняя мозговая артерия

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЛР № 020496

Подписано в печать 08.09.2011 г. Заказ №462. Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб . д. 29.

Актуальность исследования. Использование современных нейрови-зуализационных методов в клинической практике, их большая диагностическая доступность позволили выявлять считавшиеся ранее редкими мальфор-мации центральной нервной системы. Среди аномалий остеоневрального развития краниовертебрального сочленения часто встречается мальформация Киари Г.типа (MKI) - смещение миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие в субарахноидальное пространство спинного мозга. Частота встречаемости МК у пациентов неврологического профиля составляет от 0,3 до 40% (Ахадов Т.А и др., 1999; ЛобзинВ.С., 2001; Егоров О.Е., 2003; Abouless А.О. et al., 1985; SpinosE. et al., 1985; GrippK.W. et al., 1997; Atkinson J.I. et al., 1998; Meadows J. et al., 2000). Согласно отечественным данным, частота встречаемости MKI достаточно высокая- 3,9 % (Крупи-наН.Е., 2002).

Клинический опыт показывает, что неврологические проявления MKI встречаются гораздо чаще, чем диагностируются (Ларионов С.Н., 2001; Milhorat Т. et al., 1999). MKI часто не обнаруживается до достижения юношеского или даже зрелого возраста. Учитывая, что клинические симптомы заболевания проявляется в возрасте 15-30 лет, ранняя верификация этой мальформации возможна только методами лучевой диагностики.

До настоящего времени нет единого мнения по поводу клинического значения степени эктопии миндалин мозжечка. Клинические проявления MKI разнообразны, могут быть обусловлены компрессией мозжечка и ствола или наличием сирингомиелии. Возможен асимптомный вариант (Meadows J., et al., 2000). В литературе большое внимание уделялось изучению клинической картины при МК, однако клинические особенности изучены в основном при МК с выраженной эктопией миндалин мозжечка и сирингомиелией. Клиническая картина представлена сочетанием гипертензионно-гидроцефального, мозжечкового, спинального, бульбарного, сирингомиелитического синдромов (Дерябина Е.И., 1971; Лобзин B.C. и др., 1988, 2001; Крупина Н.Е., 2003; Ларионов С.Н., 2006; Cahan L.D., Bentson J.R., 1982; Stovner LJ., 1995; Milhorat Т.Н., 1999; Wu Y.W. et al., 1999; Hofmann E. et al., 2000; Bejj G.K. et al., 2001; SansurC.A. et al., 2003; Plaza Mayor G., 2006; Pruszewicz A. et al., 2007; Unal M., Bagdatoglu C., 2007). Данные исследователей о влиянии морфологических факторов на встречаемость и выраженность клинических симптомов, их патогенез противоречивы (Егоров O.E., Евзи-ковГ.Ю., 1999; Менделевич Е.Г., Богданов Э.И., 2002; Воронов В.А., 2009; Emery Е. et al., 1998; Grabb P.A. et al., 1999; Milhorat Т.Н., 1999).

Вопрос о значении, уровня опущения миндалин мозжечка в клинической картине у пациентов с MKI при пролапсе миндалин не более 5 мм ниже уровня большого затылочного отверстия практически не разработан и остается дискутабельным.

Дисбаланс артериального и венозного церебрального кровообращения является важным звеном в патогенезе развития васкулярно-церебральных заболевании (Стулин* И.Д., 2001; Белова Л.А., 2002; Шумилина М.В., 2002; Одинак М.М: и др., 2003; Бердичевский М.Я., 2004; Куц.Н.В., 2007; Челыше-ва Л.В. и др., 2007; Бондаренко Е.В., Скоромец A.A., 2011). Малоизученными остаются вопросы оценки особенностей артериальной церебральной гемодинамики и их значение в патогенезе клинических расстройств при MKI. В литературе не представлены сведения об изучении интракраниальной венозной системы у пациентов с MKI.

Таким- образом, дальнейшее изучение особенностей артериального и венозного интракраниального кровообращения у пациентов с MKI позволит расширить патогенетические возможности терапии и профилактики клинических проявлений, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: определение основных причин развития неврологических проявлений при мальформации Киари I типа с минимальной эктопией миндалин мозжечка.

Задачи исследования

1. Изучить неврологическую симптоматику при мальформации Киари; I типа с эктопией миндалин мозжечка не более 5 мм ниже уровня большого затылочного, отверстия.

2. Оценить результаты магнитно-резонансной* томографии головного мозга, магнитно-резонасной ангиографии' и венографии, изменения церебрального биоэлектрогенеза у больных с мальформацией Киари ! типа.

3. Уточнить патогенетические особенности неврологических проявлений при мальформации Киари I типа с учётом клинических, нейровизуализа-ционных и электрофизиологических характеристик.

4. Оптимизировать подходы, к лечению пациентов^ с мальформацией Киари Г типа.

Научная новизна исследования

1. Впервые у пациентов с мальформацией Киари I типа проведено комплексное клинико-нейровизуализационное исследование с оценкой интра-краниального венозного и артериального кровообращения:

2. С помощью магнитно-резонансной ангиографии выявлены варианты строения артериального>> круга большого мозга-и магистральных артерий головы у пациентов с мальформацией Киари I типа.

3. Впервые на основании данных магнитно-резонансной венографии установлены изменения-, интракраниального венозного кровообращения у пациентов с мальформацией Киари I типа.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важнное значение для понимания причин клинической или субклинической декомпенсации у пациентов с мальформацией Киари I типа.

Показана необходимость использования нейровизуализационных методов для объективизации особенностей строения мозговой сосудистой системы и признаков ангиоэнцефалопатии.

Полученные данные о характере и степени изменений церебрального артериального и венозного кровообращения дают основание для дифференцированного подхода к патогенетической терапии и профилактике дисцирку-ляторных расстройств у пациентов с мальформацией Киари I типа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Опущение миндалин мозжечка не более 5 мм ниже уровня большого затылочного отверстия при мальформации Киари I типа сопровождается нарушением формирования артериальной, венозной систем головного мозга. Неврологическая симптоматика представлена преимущественно признаками пирамидных и вестибулярно-мозжечковых расстройств.

2. При мальформации Киари Ьтипа выявляются нейровизуализацион-ные признаки ангиоэнцефалопатии (сочетание диффузных и очаговых изменений в головном мозге).

3. Особенности нарушения церебральной гемодинамики определяют выбор методов профилактики и лечения неврологических расстройств у пациентов с мальформацией Киари I типа.

Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Лично проведено неврологическое обследование пациентов с мальформацией Киари I типа. Сформирована база данных с анализом результатов магнитно-резонансной томографии головного мозга, ангиографии, венографии, рентгенографии шейного отдела и краниографии, биоэлектрической активности головного мозга, ультразвукового исследования мозгового кровотока. Самостоятельно (100%) проведены анализ и стати-стичекая обработка и обобщение полученных результатов; обобщение результатов исследования составляет 100; автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты. Степень личного участия автора в получении научных результатов подтверждена научным руководителем и заключением членов проблемной комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу кафедры неврологии, нейрохирургии' и медицинской генетики, кафедры лучевой диагностики и лучевой» терапии-Санкт-Петербургской государственной« медицинской, академии им*. И.И. Мечникова, нейро-сосудистого отделения Санкт-Петербургской- городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе при изучении вопросов диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на отчётной научно-практической конференции сотрудников и студентов Санкт-Петербургской »государственной медицинской академии, им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2004, 2005 гг.), научно-практической конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006 г.), международном семинаре «Sunnaas International Network Seminar on Rehabilitation» (Петрозаводск, 2009* г.), научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа «Актуальные вопросы неврологии» (г. Петрозаводск, 2010 г.), на заседаниях ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2009, 2010 гг.).

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной- комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 новая медицинская технология, 1 учебное пособие; получены удостоверения на 4 рационализаторских предложения.

Заключение этической комиссии. Методы работы одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 308 источников (95 отечественных и 214 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Основной жалобой у пациентов с мальформацией Киари I типа и эктопией миндалин мозжечка не более 5 мм ниже уровня большого затылочного отверстия была головная боль смешанного характера. Неврологическая симптоматика характеризовалась доминированием пирамидных и вестибу-лярно-мозжечковых расстройств.

2. При магнитно-резонансной венографии у 97,8% пациентов1 с мальформацией Киари I типа выявлены сочетаные структурные признакт нарушения венозного кровообращения: 43,3%— гипоплазия< передних отделов^ верхнего сагиттального- синуса, 43,3% - асимметрия* магистральных венозных коллекторов задней черепной ямки (гипоплазия поперечного и сигмовидного синусов), 41,1% - гипоплазия внутренних яремных вен с формированием дополнительных путей оттока из полости черепа.

3. У 96,9% пациентов с мальформацией Киари I типа при-магнитно-резонансной ангиографии определены варианты строения^ артериального круга большого мозга и атипичного строения магистальных артерий головы, преимущественно вертебрально-базилярного бассейна и их сочетания. Незамкнутый артериальный круг большого мозга был визуализирован у 76,7% пациентов (у 72,8%- разомкнутость заднего отдела). Гипоплазия позвоночной артерии выявлена у 51,9%, извитость магистральных артерий головы - у 56,6%.

4. Признаки диффузных и очаговых изменений головного мозга выявлены у 98% пациентов с мальформацией Киари I типа при магнитно-резонанной томографии. У 55 (36,7%) - отмечено сочетание диффузных и очаговых изменений, что свидетельствовало о наличии у них ангиоэнцефа-лопатии.

5. Мальформация Киари I типа сочеталась с вариантами ангиодиспла-зий: артериального круга большого мозга, магистральных артерий головы и внутричерепной венозной системы, что следует расценивать как облигатный признак дизэмбриогенеза. Нарушение церебральной гемодинамики вследствие ангиодисплазии играет существенную роль в формировании неврологической симптоматики у пациентов с мальформацией Киари I типа.

6. При электроэнцефалографии у 67,7% пациентов с мальформацией Киари I типа выявлен умеренный дезорганизованный тип с доминированием альфа-ритма с выраженным усилением таламокортикальной синхронизации при провокационных нагрузках (85,5%), что свидетельствует о недостаточности корковых функций и срединных структур головного мозга.

7. Для эффективного лечения головной боли у пациентов с мальформацией Киари I типа целесообразно назначение антиконвульсантов (прегаба-лин, топирамат). Для профилактики прогрессирования дисциркуляторных расстройств в комплекс терапии необходимо включать вазоактивные, вено-тонические, ноотропные, метаболические препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам молодого и среднего возраста с жалобами на длительные головные боли необходимо выполнение магнитно-резонансной томографии головного мозга для подтверждения/исключения мальформации Киари.

2. Пациентам с мальформацией Киари I типа, независимо от степени эктопии миндалин мозжечка, необходимо исследование церебральных сосудов: магнитно-резонансная ангиография (дуплексное ангиосканирование), магнитно-резонансная венография для выявления особенностей строении сосудистой системы головного мозга.

3. Назначение антиконвульсантов (прегабалин, топирамат) в лечении головной боли патогенетически обосновано у пациентов с мальформацией Киари I типа.

4. В комплексную терапию должны входить вазоактивные, венотониче-ские, метаболические и ноотропные препараты для лечения и профилактики неврологических расстройств. Пациентам зрелого возраста рекомендуется проведение повторных профилактических курсов указанных препаратов.