Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические и нейро-иммунологические аспекты фармакорезистентной эпилепсии

На правах рукописи

С10344В457

ЛУСНИКОВА Ия Владимировна

КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

г г сен 2008

003446457

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель-Профессор, д м н Гехт Алла Борисовна

Научный консультант-Профессор, д.м.н. Полетаев Александр Борисович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Калинина Лариса Васильевна Российский государственный медицинский университет

Доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М.Ф Владимирского

Ведущее учреждение. Московская Медицинская Академия им ИМ Сеченова

Защита состоится «... »..............2008 года в . .часов на заседании диссертационного совета Д 208 072 09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу г Москва, ул. Островитянова, д 1

Автореферат разослан «29» августа 2008 г Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Губский Л.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 человек на 100000 населения, распространенность - 5-10 человек на 1000 (Hauser WA, 1995, Kwan P., Brodx M, 2000). У 70% пациентов удается добиться ремиссии или снижения частоты приступов (Гусев Е И., 2000, Brodi М, 2004) Однако остается значительная группа больных (до 30%) с фармакорезистентньши формами эпилепсии, требующая особого внимания в терапевтическом и диагностическом плане. Более того, до 70% больных височной эпилепсией становятся резистентными к терапии (Engel J, 1994, Wolf Р, 1994)

Кроме влияния непосредственно на здоровье, стойкие эпилептические приступы имеют психосоциальные, поведенческие и когнитивные последствия, приводят к инваЛидизации и социальной дезадаптации и изоляции больных (Гусев Е.М, Гехт А Б, 2002, 2003, Лобов М А, 2004, Петрухин А.С , 2003, Cramer J., 2003, Devmsky 0, 1999) У пациента с частыми и трудно ку-рабельными эпилептическими припадками фармакорезистентность должна быть предположена и проверена для исключения ненужных задержек возможного хирургического лечения эпилепсии, т к наилучшие результаты бывают при проведении операции в срок до двух лет от начала заболевания (Bourgeois В., 1994, Dam М, 1996; Kellet MN, 1997, Lee J.H. et al, 1997, Silander H.C. et al, 1997, Willie E., 2000, Weibe S., 2001) Результат хирургического лечения зависит от локализации эпилептогенного очага и наличия или отсутствия структурного дефекта Более благоприятный прогноз отмечается у больных с медиальным темпоральным склерозом, высокодифференци-рованными глиомами височной доли или развивающимися опухолями При медиобазалъной височной эпилепсии доля ремиссий в результате хирургического лечения достигает 80% (Wieser HG et al, 1993, 1998, Background A, 2000), У пациентов с неокортикальным эпилептогенным фокусом позитивный результат не превышает 30-40% (Dam М, 1996, Lee JH et al, 1997, Salanova V, 1999, Willie E, 2000) Исход лечения пациентов с экстратемпо-

ральными очагами также менее удачный (30-50%), а наихудший - у больных с кортикальными дисплазиями.

Возможности прогнозирования течения эпилепсии, эффектов медикаментозного и хирургического лечения труднокурабельных а фармакорези-стентных эпилепсии,' является одной из наиболее актуальных задач современной неврологии (Гусев Е И, Гехт А Б , 2000, СоскегеН 0, 1995; Насеге В е! а1, 1995; К\уап Мй, ВгоЛ М, 2000) В литературе широко обсуждается роль иммунных механизмов в патогенезе эпилепсии (АагК А., 1992, 2000, Капешо£о Н, 2000; Епк^оп К, 2001). Иммунологические аспекты эпилепсии не ограничиваются иммунодепрессивным действием некоторых противоэпи-лептических препаратов, а также включают патогенетическую роль иммунных нарушений, исследования связи между иммунными расстройствами и течением заболевания, формой эпилепсии и возможностью прогноза течения заболевания (АагЬ А, 1992, 1993) В связи с этим изучение и оценка имму-но-биохимических нарушений у больных эпилепсией предстявляется весьма важным

Цель работы

Изучить клинические, неврологические, нейрофизиологические и иммунологические изменения у больных фокальной эпилепсией и на основании этих параметров разработать критерии прогноза фармакорезистентности и уточнить тактику послеоперационного ведения больных.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-неврологические и нейрофизиологические особенности больных фармакорезистентной фокальной эпилепсией в динамике (до и в разные периоды после хирургического лечения).

2 Оценить зависимость изменений естественных нейротропных ауто-антител к белкам БЮОЬ, ОБ АР, МР65, N0? и нейромедиаторам глутамату, ГАМК, дофамину и серотонину при фокальной эпилепсии от локализации патологического очага, длительности заболевания, тяжести и частоты припадков, характера терапии.

3 Оценить прогностическую значимость изменения уровней естественных антител первого и второго порядка (ATI и АИАТ2) к белкам нервной ткани и нейромедиаторам

4 Оценить результаты хирургического лечения и качество жизни больных фармакорезистентной фокальной эпилепсией в послеоперационном периоде для определения тактики послеоперационного ведения больных

Научная новизна

1. Впервые проведено изучение иммуно-биохимических сдвигов у больных эпилепсией с помощью метода ЭЛИ-Н-Тест (Полетаев А Б и др, 2007) путем определения сывороточной иммунореактивности к белкам SlOOb, GFAP, МР65, NGF и нейромедиаторам глутамату, ГАМК, дофамину и серотонину Выявлены особенности сдвигов иммунореактивности антител к данным белкам и нейромедиаторам у больных эпилепсией в виде увеличения разброса показателей иммунореактивности при тенденции к снижению уровней аутоантител, что свидетельствует о неоднородности данной группы с точки зрения молекулярных механизмов развития причины возникновения эпилептических приступов и фармакорезистентности

2. Выявлены корреляции между сывороточным содержанием естественных аутоантител и синдромом эпилепсии, тяжестью и частотой припадков, наличием в анамнезе серий эпилептических приступов, длительностью заболевания и ответом на противоэпилептическую терапию Полученные данные легли в основу разработанных прогностических иммунологических критериев течения заболевания Выявлена высокая специфичность повышения уровня сывороточной иммунореактивности к белкам SlOOb, GFAP, МР65 и NGF у больных эпилепсией с неблагоприятным прогнозом контроля над припадками, что позволяет в более короткие сроки заподозрить у больного эпилепсией фармакорезистентную форму течения заболевания и сократить предоперационный период, способствуя улучшению исхода хирургического лечения

3 Проведена оценка эффективности хирургического лечения с точки зрения качества жизни пациентов к социальной адаптации Проведено комплексное клинико-нейрофизологическое исследование пациентов после хирургического вмешательства с оценкой и разработкой тактики послеоперационного ведения больных

4. Выявлены факторы, влияющие на возможное возобновление приступов после оперативного вмешательства. Показано, что наличие в анамнезе медикаментозной ремиссии, односторонняя эпилептиформная активность на ЭЭГ у больных - кандидатов для хирургического лечения являются прогностически благоприятными факторами, а возобновление неспровоцированных парциальных эпилептических приступов в первые недели после операции ухудшают дальнейший прогноз течения заболевания

5 Впервые оценено качество жизни больных, перенесших хирургическое лечение эпилепсии в дооперационном периоде и в сроки 1, 6 и 12 месяцев после операции по шкале ООЫЕ- 31 и опроснику "Визуальная аналоговая шкала". Показана зависимость качества жизни больных, перенесших хирургическое лечение, от класса послеоперационного исхода Выявлено достоверное улучшение качества жизни в разные сроки после хирургического лечения по сравнению с дооперационным уровнем Выявлено снижение качества жизни через 6 месяцев после операции (по сравнению с уровнем качества жизни через 1 месяц после операции), более выраженное в группах больных, с сохраняющимися после операции припадками Вероятно, это объясняется возобновлением или учащением приступов в раннем послеоперационном периоде, в большинстве случаев обусловленное самостоятельной отменой терапии, а также феноменом «ожидания результатов после операции»

Практическая значимость работы

Исследование иммунологических нарушений выявило новые данные о патогенезе эпилепсии, касающиеся вовлеченности в процесс иммунной системы. Показано, что иммунологические показатели больных эпилепсией мо-

гут использоваться для прогноза течения заболевания и подбора адекватной терапии Выявлено достоверное увеличение уровня антител л белкам SlOOb, GFAP, МР65, NGF у пациентов с неблагоприятным прогнозом контроля над припадками Прогноз фармакорезистентности в более ранние от начала заболевания сроки может позволить сократить время предоперационного периода, и тем самым, способствовать улучшению исхода хирургического лечения и повышению качества жизни пациентов

Исследование качества жизни по шкале QOLIE-31 и опроснику "Визуальная аналоговая шкала" больных, перенесших хирургическое лечение, в пред- и послеоперационном периоде выявило улучшение качества жизни в разные сроки после операции и зависимость улучшения от класса послеоперационного исхода эпилепсии Исследование качества жизни по субшкалам позволило уточнить степень вовлеченности различных сфер л^изни больного и внести дополнительные критерии оценки качества жизни больных после хирургического лечения

Анализ анамнестических данных, клинико-нейрофизиологических характеристик больных фармакорезистентной эпилепсией в предоперационном и послеоперационном периодах позволил выявить ряд факторов, важных для прогноза возобновления приступов Предложены пути предотвращения ре-цидивирования приступов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клинике нервных болезней Российского государственного медицинского университета, применяются в работе окружного неврологического отделения СВАО на базе 107 поликлиники

Основные положения, выносимые на защиту 1 У больных эпилепсией наблюдается изменение уровней реактивности ATI и АИАТ2 к ряду белков и нейромеднаторов нервной ткани, что

свидетельствует о вовлечении данных белков и нейромедиаторов в механизмы реализации пластичности мозга, в частности феномена аберрантной пластичности, как одного из важнейших механизмов развития эпилепсии Выраженность изменений зависит от этиологии, формы, длительности заболевания, тяжести и частоты припадков.

2. Аномальное повышение сывороточных уровней антител к белкам SlOOb, GFAP, МР65, NGF и нейромедиаторам ГАМК и дофамину у больных эпилепсией может служить прогностическим критерием тяжелого течения эпилепсии и указывать на ожидаемое развитие фармакорезистентности

3. Односторонняя латерализации патологической активности на ЭЭГ у кандидатов на хирургическое лечение эпилепсии, может служить прогностическим признаком благоприятного течения послеоперационного периода.

4 Прогноз исхода хирургического лечения зависит от течения раннего послеоперационного периода Возобновление неспровоцированных парциальных эпилептических приступов в первые недели после оперативного вмешательства ухудшают прогноз. Качество жизни пациентов, с возобновившимися приступами, различается в раннем и позднем послеоперационных периодах и характеризуется снижением показателей через 6 месяцев после операции

Апробация работы

Материалы работы были доложены и рекомендованы к защите на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии №1 лечебного факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и ЦНИЛ «нарушения мозгового кровообращения» от 07 02 2006 Основные положения диссертации доложены на XI Всероссийской конференции "Нейроиммунология" и научно-практической конференции неврологов (Сан-Петербург, 2002), международном форуме неврологов (Ереван, 2004), VI европейском конгрессе эпилептологов (Вена, 2004), I Московской Международной конференции «Natural

8

autoimmunity in physiology and pathology» (Москва, 2005), международной конференции «Эпилепсия - диагностика, лечение, социальные аспекты» (Москва, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль 2006), IX, X, XI конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2004, 2006), XX съезде физиологического общества имени И П Павлова (Москва, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ

'Объем и структура диссертации

Работа изложена на 240 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, состоящего из 308 источников, включая 66 отечественных и 242 зарубежных Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками в тексте.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и методов исследования

За период 1999-2004 год совместно с сотрудниками медицинского исследовательского центр «Иммункулус» было обследовано 50 больных с диагнозом фокальная эпилепсия височной доли Возраст больных колебался от 16 до 57 лет, (М = 29,6 ± 11,7) Мужчины составили 38% (19 человек), женщины - 62% (31 человека) Продолжительность заболевания составляла от нескольких месяцев при впервые диагностированной эпилепсии до 32 лет (М = 12,4 ± 8,6), наиболее часто больные имели заболевание длительностью более пяти лет Контрольную группу составили 119 клинически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту

С 1999 по 2005 год совместно с сотрудниками института нейрохирургии им Бурденко был прооперирован 31 пациент с диагнозом фокальная фармакорезистентная эпилепсия Сроки послеоперационного наблюдения составляли 1-6 лет. Возраст оперированных больных был от 15 до 69 лет (28,2 ± 12,2) Среди пациентов - 13 женщин, 18 мужчин Средний возраст возникно-

9

вения припадков был 13,6 лет. Длительность эпилепсии составила 14,7. Симптоматическая фокальная эпилепсия была диагностирована у 24 пациентов (77%), криптогенная фокальная эпилепсия - у 7 (23%), медио-базальная эпилепсия - у 16 пациентов (52%), неокортикальная височная эпилепсия — у 1 больного (3%), мультилобарная эпилепсия - в 9 (29%), мультифокальная - в 5 случаях (16%).

В работе использовались следующие методы исследования.

Всем больным проводилось клинико-неврологическое обследование по общепринятой схеме (Гусев Е.И., 1988) Осуществлялся детальный сбор анамнеза у больных и их родственников Тип приступов определялся согласно Международной классификации эпилептических приступов (1981) Диагноз эпилепсии ставился в соответствии с Международной классификацией эпилепсии (ILAE 1989, 2001) Тяжесть эпилептических приступов оценивалась по Национальной Госпитальной шкале NHS3

Фармакорезистентность считалась установленной, если у пациента сохранялись приступы, несмотря на применение двух последовательных схем монотерапии препаратами первого ряда в максимально переносимых дозах и с соответствующими концентрациями в плазме крови, а также, политерапии как минимум двумя препаратами первого ряда или одним из новых препаратов в максимально переносимых дозах Такие пациенты рассматривались как потенциальные кандидаты на хирургическое лечение (Engel J., 1992, 2000).

Комплекс нейрофизиологических методов включал ЭЭГ с функциональными пробами, запись ЭЭГ сна (14 человек), ЭЭГ после депривации сна, видео-ЭЭГ мониторинг (3 больным), компьютерную, магнитно-резонансную томографию, МР-спектроскопию Запись ЭЭГ велась на универсальном нейрофизиологическом компьютерном электроэнцефалографе «МБН-Нейрокартограф» (Россия) Использовали основную международную систему отведений ЭЭГ 10-20.

В условиях нейрохирургического стационара, в рамках предоперационного обследования использовали инвазивные методы: интраоперацион-ную электрокортикографию (ЭкоГ), 9 больным с нечеткой локализацией эпилептогенной зоны проводилась имплантация внутримозговых электродов, 17 больным проводился тест Wada

Количественное определение сывороточной иммунореактивности антител (ATI и АИАТ2) к белкам нервной ткани S100, GFAP, МР65, NGF и нейромедиаторам глутамату, ГАМК, дофамину и серотонину проводилось с помощью иммуноферментного метода ЭЛИ-Н-Тест и одноименных тест-наборов, производства МИЦ «Иммункулус» (Россия)

Исследование показателей качества жизни проводилось с использованием опросников по качеству жизни QOLIE-31 (Cramer J А., 1998) и визуальной аналоговой шкалы

Оценку результатов хирургического лечения проводили согласно Engel J. (1993), выделяя следующие классы послеоперационного исхода. Класс I - пациенты, у которых не наблюдались инвалидизирующих приступов, исключая ранний послеоперационный период, IA - полное освобождение от приступов с момента операции, IB - только простые (не инвалидизи-рующие), парциальные припадки с момента операции, 1С - несколько инвалидизирующих припадков после операции, но освобождение от инвалидизирующих припадков в последующий период длительностью не менее 2-х лет; Ю - генерализованные судорожные припадки, возникающие только при прекращении приема ПЭП Класс П - пациенты, у которых после операции отмечаются редкие инвалидизирующие приступы ("почти освобождение от приступов"), IIA - освобождение от инвалидизирующих приступов в первое время после операции, но возобновление в последующем и наличие редких приступов в настоящее время, ПВ - редкие инвалидизирующие приступы, возобновившиеся с момента операции, ИС - частые инвалидизирующие приступы в раннем послеоперационном периоде, значительно урежавшиеся в последующие 2 года, IID - только ночные приступы Класс III имели паци-

енты, у которых после операции отмечалось заслуживающее внимания улучшение (сокращение числа приступов, улучшение когнитивных функций и качества жизни) IIIA - заслуживающее внимания сокращение приступов, ШВ - у больных наблюдаются длительные интервалы без приступов, составляющие больше чем половину последующего периода, но < 2 лет Класс IV присваивался пациентам, у которых после операции отмечалось урежение приступов, однако не' имелось улучшения, заслуживающего внимания IVA -существенное сокращение приступа, IVB - незаметное изменение состояния и IVC - ухудшение приступов (в нашей работе таких больных не встречалось)

Анализ полученных показателей проводился с помощью пакета программ «SPSS for Windows» и «STATISUCA» с обработкой материала с помощью методов вариационной статистики При сравнении более двух групп использовали поправку Бонферрони При сравнении непараметрических данных использовали %2-тсст и тест Манна-Уитни. При исследовании потенциальной связи между параметрическими факторами использовали коэффициент корреляции Пирсона, а между непараметрическими данными - коэффициент корреляции Спирмена-Кендалла Для оценки степени разброса показателей использовался тест Фишера. Для оценки характера изменений уровней антител к белкам и нейромедиаторам использовался кластерный анализ При помощи статистической программы ««STATISTICA»» все значения уровней антител были разделены на 3 кластера с коэффициентом достоверности р = 0,0000001 I кластер - с высокими показателями реактивности антител, II кластер со средними показателями и III кластер - с низкими показателями реактивности.

Результаты исследования и их обсуждение

Антитела к белкам нервной ткани определялись в сыворотке крови 50 больных с фокальной эпилепсией височной доли Из них симптоматическая эпилепсия была диагностирована у 39 пациентов (78%), криптогенная

эпилепсия - у 11 (22%), медио-базальная эпилепсия - у 31 пациентов (62%), неокортихальная эпилепсия - у 19 (38%) Среди пациентов с мезиальной височной эпилепсией (МВЭ) криптогенная эпилепсия была диагностирована у 6 человек (19,35%), симптоматическая эпилепсия - у 25 (80,65%), из них у 6 больных - МВЭ с гиппокампальным склерозом (24%), у остальных - МВЭ, обусловленной специфической этиологией Среди пациентов с неокортикальной эпилепсией 7 человек (36,8%) с мультилобарной (4- височно-теменной и 3 - с лобно-височной) эпилепсией и 12 (63,2%) с височной эпилепсией

У больных с симптоматической фокальной эпилепсией по данным МРТ, а также данным гистологического исследования (у больных, перенесших хирургическое лечение эпилепсии) были выявлены следующие этиологические факторы гиппокампальный склероз - 6 больных (15,39%), мезен-химальная гетеротопия - 1(2,56%), киста - 4 (10,26%), сосудистая мальфор-мация в парагиппокампальной области - 1 (2,56%), ишемические изменения в медиобазальных отделах - 5 (12,82%), посттравматические изменения височной доли - 6 (15,39%), глиальные опухоли - 6 (15,39%), глиоз - 8 (20,51%), гипоплазия височной доли - 2 человека (5,12%)

При клиническом осмотре простые парциальные припадки наблюдались у 3 больных (6%), сложные парциальные - у 9 больных (18%), сочетание простых парциальных припадков с вторично генерализованными припадками - у 6 больных (12%), сочетание сложных парциальных припадков с вторично генерализованными - у 17 больных (34%), сочетание простых и сложных парциальных припадков - у 3 больных (6%) и сочетание простых и сложных парциальных припадков с вторично генерализованными - у 12 больных (24%). Частота приступов составляла от 1-2 в год (у 10 человек (20%)) до ежедневных (у 15 человек (30%)) У 3 (6%) больных приступы имели серийное течение. Серии эпиприпадков в анамнезе наблюдались у 29 человек (58%)

Клинически наблюдались следующие виды приступов, простые пар-

циальные вегетативно-висцеральные припадки в виде ощущения дискомфорта, поднимающегося из эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой или метеоризмом, или изменением цвета лица - у 9 человек, сенсорные обонятельные и обонятельно-вкусовые припадки - у 4 человек, слуховые галлюцинации (ощущение шума, звона или музыки) - у 4 человек, зрительные галлюцинации - у 2 человек, приступы несистемного головокружения - у 3 человек, соматосенсорные припадки - у 2 человек, моторные клонические припадки - у 1 человека, адверсивные с поворотом головы и глаз - у 1 больного; с нарушением психических функций. (1е ¡а уи - у б человек, деперсонализации - у 5 человек. Сложные парциальные припадки, диалептические, с широко раскрытыми глазами, с длительной постиктальной спутанностью - у 25 человека, начинающиеся с «замирания», с последующими ороалиментар-ными автоматизмами - у 7 больных, с последующими жестовыми автоматизмами (потирание носа, потирание руки) - у 4 человек, сложные парциальные припадки с дистоническими постуральными феноменами - у 6 человек, короткие сложные парциальные припадки с жестовыми автоматизмами, с короткой послеприступной спутанностью - у 2 человек, сложные парциальные припадки, начинающиеся с вегетативно-висцерального простого парциального припадка - у 2 человек; сложные парциальные припадки, начинающиеся с сенсорного простого парциального припадка - у 7 человек. Вторично-генерализованные припадки начинались с простых парциальных припадков -у 19 человек, со сложного парциального припадка - у 25 человек, с быстрой вторичной генерализацией - у 1 человека

У пациентов с мезиальной височной эпилепсией преобладали простые парциальные вегетативно-висцеральные припадки в виде ощущения дискомфорта, поднимающегося из эпигастральной области, сложные парциальные диалептические припадки с широко раскрытыми глазами, с длительной постиктальной спутанностью с или без вторичной генерализации У больных с неокортикальной височной эпилепсией преобладали слуховые галлюцинации, вестибулярные простые парциальные припадки и сложные парциальные

припадки, начинающиеся с сенсорного простого парциального припадка

На момент исследования 47 больных (94%) принимали противосудо-рожную терапию- 27 - монотерапию, 20 - политерапию (двумя препаратами). У 3 больных (6%), не принимавших ПЭП, диагноз эпилепсии был поставлен впервые Содержание антител определялось в начале терапии, до достижения оптимальных уровней препаратов, способных оказывать влияние на иммунные процессы

Антитела к нейромедиаторам (глутамату, ГАМК, дофамину и серо-тонину) определялись у 41 больного с фокальной эпилепсией височной доли. Средний возраст больных составил 29,5 ±11,4 года, длительность эпилепсии 13,2±8,3 лет, длительность терапии 9,8±8,3 лет. Женщины составляли 63,4% (26 человек), мужчины - 36,5% (п = 15) Симптоматическая фокальная эпилепсия была диагностирована у 30 пациентов (73,1%), криптогенная фокальная эпилепсия - у 11 (26,8%) У 18 пациентов (43,9%) был поставлен диагноз медио-базальной эпилепсии, у 23 (56,1%) - неокортикальной эпилепсии

За норму принимали значения иммунореактивности ауто-АТ от 80 до 140 УЕ, индекс иммунореактивности АТ1/АИАТ2 от 0,8 до 1,2 (РоЫаеу А В е1 а1, 2000) Пациенты с генерализованной активацией гуморального иммунитета (с повышением иммунореактивности ауто-АТ к суммарной фракции фосфолипидов мозга, АТ к дв> спиральной ДНК и АТ к анионным цитоплазматическим антигенам нейтрофилов) из исследования исключались В процессе длительного наблюдения все больные были разделены на 4 группы. I группа - ремиссия (15 человек), II группа - больные с более 50% уменьшением частоты приступов на фоне адекватной противосудорожной терапии (16 человек), Ш группа - пациенты с уменьшением частоты приступов менее чем на 50% (8 пациентов), IV группа - фармакорезистентные больные (11 больных), из них 9 пациентов стали кандидатами для хирургического лечения. Отмечалось достоверное различие IV группы от II, III и тенденция отличия от I группы по составу больных с мезиальной височной эпилепсией и неокортикальной эпилепсией (р2-4=0,008, рЗ-4=0,009 и р1-4=0,08)

При сравнении группы эпилепсии с группой контроля было выявлено достоверное (р<0,000001) увеличение степени разброса показателей сывороточного содержания всех антител к белкам нервной ткани при общей тенденции к снижению, что свидетельствует о неоднородности данной группы с точки зрения молекулярных механизмов развития причины возникновения эпилептических приступов и фармакорезистентности Больные достоверно отличались от контрольной группы по уровню почти всех антител (ATI и АИАТ2 к SlOOb (Р=0,037 и Р=0,003 соответственно), АИАТ2 к GFAP(P=0,007), ATI и АИАТ2 к МР65(Р=0,0001 и Р=0,001 соответственно), ATI к NGF(P=0,014)), что хорошо соотносится с данными Крыжановского ГН (1997), Яцук С Л, Дамбиновой CA (1999), Petlova J (2000), Levit (1999), Wiend H.(2001), Lang (2003)

Выявлялась достоверная связь возрастания сывороточного уровня ATI и АИАТ2 к SlOOb, ATI GFAP, АИАТ2 к МР65, ATI и АТАТ2 к NGF с увеличением длительности эпилепсии Отсутствовала зависимость уровней антител к белкам SlOOb, GFAP, МР65 и NGF от характера противоэпи-лептической терапии. Полученные данные позволяют предполагать, что влияние длительности заболевания на уровень антител связано с участием данных белков в механизмах аберрантной пластичности, как одного из основных механизмов развития эпилепсии Эти результаты согласуются с данными Mantegazza (2002)

При сравнении групп больных с последующей ремиссией и с сохраняющимися припадками достоверно более высокий уровень антител выявлялся у пациентов, у которых не удалось достичь полного контроля над припадками- ATI SlOOb (р=0,037), АИАТ2 SlOOb (р=0,023), ATI GFAP (р=0,05), АИАТ2 МР65 (р=0,049), ATI NGF (р=0,027), АИАТ2 NGF (р=0,026) По степени разброса показателей антител данные группы не различались, однако, каждая из этих групп достоверно отличалась большей степенью разброса показателей антител от группы контроля по всем антителам (Р<0,01)

При сравнении групп больных эпилепсией в зависимости от степени ответа на противоэпилептическую терапию между собой, было выявлено достоверное различие данных групп по степени разброса показателей уровней антител к определявшимся нами белкам.

Рис.1: Уровень ATI к белку SlOOb в группах больных эпилепсией с различным последующим исходом.

Scaßerpbt

260 260 240 220 200 180

§160

£ 120 100 80 60 40 20 О

О 5

исход: V ремиссия^- > 50% уменьшение частоты приступов, 3-<50% уменышние частоты приступов, 4- без эффекта, 5- контрольная группа

I группа (ремиссия) отличалась от II группы (> 50% уменьшение частоты припадков) по АИАТ2 к МР65 (р=0,002) и NGF (р=0,02) (больший разброс отмечался в группе больных с последующей ремиссией); от IV группы («без эффекта») по всем антителам, кроме АИАТ2 к МР65 (р<0,01) (больший разброс отмечался в группе фармакорезистентных больных).

II группа (> 50% уменьшение частоты припадков) отличалась от III группы (<50% уменьшение частоты припадков) по всем антителам, кроме ATI к МР65 (р<0,01), от IV группы («без эффекта») по всем ATI и АИАТ2 (р<0,001) (больший разброс отмечался в III и IV группах).

III (<50% уменьшение частоты припадков) и Щ«без эффекта») между собой по степени разброса показателей уровней антител достоверно не различались.

Все группы достоверно отличались от контрольной группы как по уровню, так и по степени разброса изученных иммунологических показателей. По уровню реактивности наименьшее отличие от контрольной группы

исход: V ремиссия^- > 50% уменышние частоты приступов, 3-<50% уменышние частоты приступов, 4- без эффекта, 5- контрольная группа

было выявлено по ATI к GFAP (все группы, кроме I, достоверно не отличались от группы контроля), уровень реактивности АИАТ2 к NGF не отличался от контрольной группы у II и IV групп пациентов, и не было отличия IV группы от группы контроля по уровню реактивности ATI к SlOOb. По степени разброса все группы, кроме II (> 50% уменьшение частоты припадков) отличались от группы контроля (р<0,01) Наибольший разброс показателей реактивности был выявлен в I (ремиссия) и IV (фармакорезистентные больные) группах эпилепсии Это может указывать на наличие различных механизмов реализации пластичности мозга у больных эпидепсией.

С помощью кластерного анализа было выявлено, что наиболее высокие уровни ATI и АИАТ2 к изучавшимся белкам были характерны для фармакорезистентных пациентов, что согласуется с данными Giometto (1998), Petlola J.(2000) Максимальный процент Фармакорезистентных больных или больных с труднокурабельными припадками был представлен в кластерах высоких показателей антител, а пациенты с последующей ремиссией преобладали в кластерах низких показателей антител

По уровню антител к SlOOb в I кластере фармакорезистентные больные составили 70% (pi-ii<0,05), больные с сохраняющимися припадками составили 90%, а в III кластере - только 50% (pi-in=0,014), также в I кластере преобладали пациенты с вторичной генерализацией припадков (рш=0,022) Сходные результаты были получены и при кластерном анализе уровней антител к другим белкам Кластеры ATI и АИАТ2 к белку GFAP, белку МР65, белку NGF и ко всем четырем белкам достоверно отличались по исходу эпилепсии В I кластере антител к GFAP преобладали фармакорезистентные больные (63,6% фармакорезистентных пациентов, относящихся к III и IV группам исхода; 45,5% - больные «без эффекта»), во II кластере фармакорезистентные больные составили 24%

В I кластере уровней AT к МР65 фармакорезистентные пациенты, относящиеся к III и IV группам исхода, составили 87,5% (больные «без эффекта» - 75%), во II кластере фармакорезистентные больные (III и IV групп) со-

ставили 24,1% (pi-n=0,022) По доле больных III и IV групп кластеры I и III также различались (pi-ш =0,04). Больные с последующей ремиссией в I кластере составили 12,5%, во II кластере - 27,6%, в III кластере - 46,15%

ВI кластере уровней AT к NGF 81,8% составили фармакорезистентные пациенты, относящиеся к III и IV группам исхода (больные «без эффекта» -54,5%), а во II кластере больные III и IV групп составили 17,2% (pi-n=0,0004) Были рассчитаны чувствительность и специфичность повышения уровня ATI и АИАТ2 для больных с последующим развитием фармакорези-стентности Полученные данные показали низкую чувствительность, но высокую специфичность повышения уровня антител к белкам SlOOb, GFAP. МР65. NGF у больных с резистентной эпилепсией (см таблицу)

Антитела AT к SlOOb AT к GFAP AT к МР65 AT к NGF AT к 4-м белкам

чувствительность 25,7% 25,7% 20% 28,57% 22,8%

специфичность 93,75% 87,5% 93,7% 93,7% 93,7%

Наблюдалась умеренная положительная связь уровня АИАТ2 к SlOOb и тяжестью течения эпилепсии (i=0,320, р=0,024) Выявлена достоверная прямая корреляция между увеличением количества ATI к NGF и ухудшением прогноза эпилепсии (г=0,286, р=0,044). Эти данные согласуются с результатами исследований Яцук С Л (1999) показавшими корреляцию титра антител с тяжестью течения эпилепсии у детей

Группы с различным «исходом» различались по составу больных с лимбической и неокортикальной эпилепсией (pII-IV=0,008, pIII-IV=0,009 и pI-IV=0,08)

При сравнении групп больных с лимбической (МВЭ) и иеокорти-кальной эпилепсией между собой, были выявлены достоверные различия по уровню ATI к SlOOb (р=0,039), ATI и АИАТ2 к NGF (pi=0,045 и рг=0,49) Отмечалась выраженная тенденция отличия данных групп по" ATI и АИАТ2 к GFAP (pl=0,053, р2=0,054) Более высокие показатели отмечались в группе больных лимбической эпилепсией Группа лимбической эпилепсии досто-

19

верно отличалась от группы неокортикальной эпилепсии по кластерному составу антител к GFAP (р=0,046) Отмечалась выраженная тенденция отличия 1 кластера (высоких показателей) антител к GFAP от 3 кластера (низких показателей) антител по данным группам больных (р=0,053).

Данные группы различались по степени разброса показателей уровня реактивности ATI к МР65 и АИАТ2 к белку SlOOb. Больший разброс отмечался у больных с неокортикальной эпилепсией

Группа больных лимбической эпилепсией достоверно отличается от группы контроля по ATI к МР65 (р=0,015) и по степени разброса уровней всех антител (р<0,00002), при этом больший разброс уровней антител отмечался в группе больных эпилепсией

Группа больных неокортикальной эпилепсии достоверно отличалась от группы контроля по ATI и АИАТ2 к SlOOb (р=0,001, р=0,0001), ATI и АИ-АТ2 к GFAP (р=0,003, р=0,001), ATI и АИАТ2 к МР65 (р=0,002; р=0,001) ATI и АИАТ2 к NGF (р=0,002) и по степени разброса показателей уровня реактивности всех антител к определявшимся белкам (р<0,000001). Отмечался больший разброс уровней антител в группе больных с неокортикальной эпилепсией

Внутри группы больных с лимбической эпилепсией подгруппа больных мезиальной височной эпилепсией (МВЭ) с гиппокампальным склерозом достоверно не-отличалась от подгруппы больных с мезиальной височной эпилепсией, обусловленной специфической этиологией, по уровню и степени разброса практически всех антител к изучавшимся нами белкам (исключение - по степени разброса АИАТ2 к GFAP (р=0,016)), различия наблюдались по уровню антител к нейромедиаторам. ATI к глутамату (р=0,038), ATI и АИАТ2 к ГАМК(р=0,028), ATI к дофамину(р=0,028) Отмечалась выраженная тенденция отличия данных групп по уровню АИАТ2 к глутамату (р=0,05). Подгруппы МВЭ с гиппокампальным склерозом и криптогенной МВЭ также различались только по уровню антител к нейромедиаторам (по ATI к глутамату (р=0,03), выраженная тенденция по уровню АИАТ2 к глу-

тамату (р=0,05), ATI и АИАТ2 к ГАМК (р=0,053), ATI и АИАТ2 к дофамину (р 1=0,05, р2=0,053)) .

Группа больных мезиальной височной эпилепсией с гиппокампальным склерозом достоверно отличалась от группы контроля по степени разброса показателей уровня реактивности всех антител к определявшимся белкам (р<0,0005) Отмечался больший разброс уровней антител в группе больных эпилепсией.

Группа больных мезиальной височной эпилепсией, обусловленной специфической этиологией, достоверно отличалась от группы контроля по ATI к МР65 (р=0,042) и по степени разброса показателей уровня реактивности -всех антител к определявшимся белкам (р<0,0008). Отмечался больший разброс уровней антител в группе больных эпилепсией

Внутри группу неокортикальной эпилепсией разницы ни по степени разброса, ни по уровню антител у больных с неокортикальной мультифо-кальной и неокортикальной височной эпилепсией отмечено не было Однако каждая из этих подгрупп достоверно отличалась от группы контроля по ряду показателей Группа больных неокортикальной височной эпилепсией достоверно отличалась от группы контроля по уровню (р<0,002) и по степени разброса показателей уровня реактивности (р<0,000001) всех антител к определявшимся белкам. Отмечался больший разброс уровней антител в группе больных эпилепсией Группа больных неокортикальной мультилобарной эпилепсии достоверно отличалась от группы контроля по степени разброса показателей уровня реактивности всех антител к определявшимся белкам (р<0,00001) Отмечался больший разброс уровней антител в группе больных эпилепсией

Таким образом, уровни антител и степень их разброса не специфичны в отношении локализации эпилептического очага.

При сравнении групп симптоматической и криптогенной эпилепсии было выявлено достоверное преобладание уровня АИАТ2 kNGF у больных с симптоматической фокальной эпилепсией (р=0,049) Было выявлено увели-

чение АИАТ2 к белку МР65 (р=0,046), уровня ATI и АИАТ2 к NGF (р<0,022) у пациентов, имевших неврологическую симптоматику по сравнению с группой больных без неврологической симптоматики Полученные результаты, по нашему мнению, обусловлены участием белка МР65 в механизмах упорядоченного формирования синаптических связей и в организации специализированных межклеточных контактов клеток других типов (Полетаев А Б. с со-авт, 2002) и значимостью бежа NGF в регуляции процессов пластичности (Knipper М. et al, 1994)

При исследовании уровня AT к нейромедиаторам по степени ответа на противосудорожную терапию были выделены 3 группы больных I группа - ремиссия (п = 12), II группа - больные с более чем 50% уменьшением частоты приступов на фоне проведения противосудорожной терапии (п = 13), III группа - фармакорезистентные больные (п = 16)

Было выявлено преобладание пациентов с неблагоприятным прогнозом контроля над припадками в кластере с высокими показателями антител к ГАМК и дофамину (р<0,05, р=0,03 соответственно). По ATI и АИ-АТ2 к ГАМК в I кластере все пациенты относились к IV группе исхода («без эффекта»), а во П кластере фармакорезистентные больные составили 28,5% По ATI и АИАТ2 к дофамину в I кластере фармакорезистентные пациенты составили 85,7%, а во II кластере - 23% Это согласуется как с нашими данными по антителам к белкам SlOOb, GFAP, МР65, NGF, так и данными других авторов, показавшим повышение титра антител к глутаматдекарбоксила-зе и глутаматным рецепторам у больных с труднокурабельйой эпилепсией (Giometto В et al, 1998; Levite М. et al, 1999, Solimena M. et al, 1988)

При анализе корреляций уровней антител к белкам с наличием или отсутствием серийного характера эпилептических припадков в анамнезе было обнаружено следующее Более высокие уровни антител наблюдались у больных с более тяжелым течением эпилепсии, что согласуется с данными Mantegazza (2002) Были выявлены достоверные различия I и III кластеров к белку МР65 (р=0,014), I и III кластеров антител ко всем четырем белкам

(р=0,034) Больные с серийными припадками составили 87,5% I кластера показателей антител к МР65, а в III кластере - 30,8% В I кластере показателей антител ко всем четырем белкам - 77,8%, а в III кластере -30,8%

Были выявлены различия по длительности эпилепсии между I и III кластерами уровней антител к белку МР65 (р=0,038) Средняя длительность заболевания пациентов I кластера составила 12,5 лет, а III кластера - 5,9 лет. Это отличие наблюдалось и по AT к NGF (р=0,028) В I кластере длительность эпилепсии составляла 11,9 лет, в III кластере - 4,1 Следует отметить однонаправленный характер изменения уровней определявшихся нами ATI и АИАТ2 к нейромедиаторам и белкам

Была выявлена высоко достоверная положительная корреляция между антителами к белкам (г>0,85, р<0,0001), между ATI и АИАТ2 к данным белкам, между антителами к нейромедиаторам (г>0,919, р<0,0001) и между антителами к нейромедиаторам и антителами к белкам (г > 0,598, р < 0,0001) Вероятно, кажущаяся неспецифичность иммунологических изменений обусловлена вовлечением данных белков в механизмы реализации пластичности мозга, в частности феномена аберрантной пластичности, как одного из важнейших механизмов развития эпилепсии и участием нейронов различной эр-гичности в данном процессе

Вторая часть работы была посвящена отбору пациентов с фармако-резистентной эпилепсией для возможного хирургического лечения с использованием международных стандартов На базе НИИ нейрохирургии им Н Н Бурденко производилась резекция тех участков, где по результатам ин-траоперационной электрокортикограммы регистрировался устойчивый фокус эпилептической активности Резекция производилась до исчезновения эпилептической активности

При обследовании перед оперативным вмешательством у больных отмечалось несколько типов приступов с частотой от нескольких в неделю до ежедневных. Преобладали больные с сочетанием простых, сложных и вторично генерализованных парциальных припадков - 38,7% (п=12) У 26

(83,87%) больных приступы имели серийное течение, у семи из них в анамнезе зарегистрированы эпилептические статусы

Больным проводились следующие виды операций передняя темпоральная лобэктомия - 8 (25,8%), селективная гиппокамп-парагиппокампэктомия, амигдалогиппокампэктомия - 7 (22,5%), амигдало-гиппокампэктомия - 3 (9,6%), резекция медиобазальных отделов височной доли -1 (3,2%), удаление опухоли - 4 (12,9%), удаление опухоли и передняя темпоральная лобэктомия - 2 (6,45%); удаление опухоли и гиппокампэктомия

- 2 (6,5%), удаление гематомы - 1(3,2%); коллозотомия - 3 (9,6%) 7 пациентам были проведены повторные операции, в 1 случае - удаление эпилепто-генной зоны в левой нижнетеменной области, 2 больным - височная лобэктомия с расширенной резекцией медиальных структур, 1 пациенту - резекция эпилептического очага в базальных и медиальных отделах височной доли и 3 больным (с билатеральными или диффузными поражениями, множественными билатеральными фокусами эпилептической активности и наличием вторично-генерализованных атонически-астатических приступов) - коллозотомия.

При анализе исходов хирургического лечения в зависимости от типа оперативного вмешательства пациенты распределились следующим образом

• передняя темпоральная лобэктомия - класс 1(А) - 1 пациент, класс 1(С) - 1 пациент, класс III - 2 пациента, класс ГУ(А) - 1 пациент,

• передняя темпоральная лобэктомия и резекция эпилептического очага в базальных и медиальных отделах височной доли - класс IV(B) -1,

• передняя темпоральная лобэктомия и коллозотомия - класс 1(С) - 1, класс П(А)-1;

• селективная гиппокамп-парагиппокампэктомия - класс П(А)— 1, класс П(С)

- 1,класс1У(А)-2,

• селективная гиппокамп-парагиппокампэктомия и удаление эпилептогенной зоны в левой нижнетеменной области - класс 1(В) -1;

• селективная гиппокамп-парагиппокампэктомия и расщиренная резекция

медиальных структур - класс 1(А) - 1, класс IV(B) - 1;

• амигдалогиппокампэктомия - класс И(В) - 1, класс П(С)-1, класс IV(B) -1;

• резекция медиобазальных отделов височной доли - класс 1(В) - 1,

• удаление опухоли и удаление опухоли с передней темпоральной лобэкто-мией - 1(А) - 4, класс III(A) - 1, класс IV(B) - 1,

• удаление опухоли и гиппокампэктомия - класс 1(В) - 1; класс I(D) - 1;

• удаление гематомы - класс 1(А) - 1,

• коллозотомия - класс 1(А) - 1, класс П(А) - 1, класс III(A) - 1 пациент.

Было выявлено, что наиболее успешным оперативное вмешательство было у больных с глиальными опухолями - у 5 пациентов не отмечалось приступов (класс исхода I), у 1 пациента - отмечалось более 75% снижение частоты приступов (класс III) и склерозом гиппокампа - у 3 из 4 пациентов класс исхода I Наименее эффективным хирургическое лечение было у пациентки с мезенхимальной гетеротопией и у 2 пациентов с экстратемпоральными кистами - класс-исхода IV (незначительное (<25%) снижение частоты приступов), что не противоречит данным литературы (Engel J, 2002)

Таким образом, 25,8% больных (8 человек) после операции стали свободными от приступов, а 45,1% (14 больных) имели I класс исхода

По выраженности латерализации эпилептиформных феноменов при длительной EEG регистрации нами были выделены четыре подгруппы Нарушения классифицировались как (1) являющиеся исключительно односторонними, (2) имеющие > 90% преобладание одной стороны, (3) наличие от 70 до 90% одностороннего преобладания и (4) показывающие < 70% одностороннего преобладания пароксизмальной активности.

Было выявлено достоверное отличие 1 группы (п=5) от 3 (п=6) и 4 (п=15) групп пациентов, по последующим классам исхода оперативного лечения (pi-3=0,031, pi-4=0,004). Лучший исход наблюдался в группе с исключительно односторонней эпилептиформной активностью 2 группа пациентов (п=5) достоверно отличалась от 4 группы (п=15) более благоприятным прогнозом исхода оперативного лечения (р=0,039)

Группа с I классом исхода (п=14) достоверно отличалась от групп со II (п=6) и IV (п=7) классами послеоперационного исхода по степени латерали-зации пароксизмальной активности (pi-n=0,004, pi-iv=0,009). в группе с I классом исхода преобладали пациенты из 1 и 2 групп (64,2%), среди больных со II классом послеоперационного исхода все больные относились к 3 группе, IV класс исхода хирургического лечения эпилепсии в 71,43% был представлен 4 группой. Таким образом, наилучший прогноз хируршческого лечения эпилепсии ожидается у больных с исключительно односторонней локализацией патологической активности, выявленной при длительной EEG регистрации Полученные результаты не противоречат литературным данным (Е Paglioli et al ,2004).

Исследование качества жизни по шкале QOLIE-31 больных до и в разные сроки после оперативного вмешательства показало достоверное улучшение качества жизни пациентов после оперативного вмешательства Общий балл качества жизни до операции (31 больной) -42,4+3,8, через 12 месяцев после (п=29) - 48,1±6,4 (р = 0,001)

У пациентов с I классом исхода выявлено достоверное динамическое улучшение качества жизни в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационными показателями. В группе больных, имевших П класс исхода, отмечалось достоверное увеличение общего балла по шкале через 1 месяц после операции и некоторое снижение общего балла к 6 месяцам после операции (р=0,0211) Возможно, это объясняется возобновлением приступов в раннем послеоперационном периоде, в большинстве случаев обусловленное самостоятельной отменой терапии В группе больных с III классом исхода достоверного изменения общего балла не выявлялось В группе больных с IV классом исхода отмечалось достоверное увеличение общего балла по шкале QOLIE-31 через 1 месяц после операции с последующим достоверным снижением уровня качества жизни, вероятно обусловленное так называемым феноменом «ожидания результатов после операции»

Был проведен также анализ показателей качества жизни у 17 пациентов с возобновившимися в послеоперационном периоде приступами (П, III и IV классы исхода) - общий балл - 42,9±3,2. Отмечалось его достоверное (р=0,0006) увеличение через 1 месяц после операции (48,1±4,6), некоторое снижение до 41,1±4,0 через 6 месяцев и последующее повышение (44,2±5,6).

Частью опросника <50ЫЕ-31, является визуальная аналоговая шкала, отражающая субъективную оценку больных Контрольной группой были взяты показатели качества жизни 10 здоровых человек, сопоставимых по возрасту и полу. Средний балл ее составил 95,2 ±2,5 Средний балл у больных эпилепсией до операционного вмешательства был 47,б±11,2, после операции через 1, 6 и 12'месяцев он был соответственно 65,6+14,65, 54,5±17,1 и 57,9±18,2 Таким образом, при субъективной оценке качества жизни пациентов выявлены достоверные (р<0,01) различия показателей качества жизни в группе больных до операции и в различные сроки после операции

Достоверной зависимости послеоперационного исхода от длительности заболевания, возраста начала заболевания, от характера и длительности предшествующей терапии, частоты приступов до операции не выявлено

Была выявлена достоверная положительная связь между классом послеоперационного исхода и частотой приступов после операции (р=0,0001, г=0,597) Достоверно отличалась группа с I классом исхода (п=14) от групп со II (п=6) и IV (п=7) классами послеоперационного исхода по частоте припадков после' операции (р1-1г=0,023 и рму=0,004), при этом в группе с I классом исхода преобладали пациенты, у которых припадки не возобновлялись (57,1%) В группе со II классом преобладали пациенты с частотой приступов 2-3 раза в месяц (50%), в группе с IV классом 85,7% составили больные с частотой приступов от 1 до 6 в неделю

Достоверное отличие было выявлено между III (п=4) и IV (п=7) группами исхода по частоте припадков после операции (р=0,004), при этом в группе с III классом исхода преобладали пациенты с частотой приступов 2-3 раза в месяц (75%), а в группе с IV классом послеоперационного исхода пре-

обладали больные с частотой приступов от 1 до 6 в неделю (85,7%)

Отмечалась достоверная положительная связь между классом послеоперационного исхода и учащением приступов после операции (р=0,0001, г=0,699) Группа с IV классом исхода, где преобладали пациенты с отсутствием положительной динамики или с отрицательной динамикой (учащением приступов) достоверно отличалась от групп с I, П и Ш классами (piv-i=0,001, piv-n=0,011 иргу-ш=0,016)

Отмечалась достоверная положительная связь между классом послеоперационного исхода и степенью нейропсихологических нарушений до операции (р=0,012, г=0,445), Достоверного различия по уровню нейропсихологических изменений в группах до и после операции не выявлялось, что не противоречит литературным данным (Smith М L et al, 2004)

Достоверно различались группы со II и IV классами послеоперационного исхода по наличию в анамнезе медикаментозной ремиссии (р=0,04) В группе со II классом исхода больные с медикаментозной ремиссией составили 50%, а в группе с IV классом - отсутствовали. Таким образом, наличие в анамнезе медикаментозной ремиссии является благоприятным прогностическим фактором.

Было выявлено, что появление поздних неспровоцированных приступов (со второй недели после операции) ухудшает исход хирургического лечения (р<0,001). Появление сложных парциальных приступов, в том числе и с вторичной генерализацией в раннем (до 7 суток после операции) послеоперационном периоде ухудшает класс исхода хирургического лечения (р<0,001) Однако спровоцированные приступы (в результате самостоятельной отмены противоэпилептических препаратов или на фоне повышения температуры тела) в раннем послеоперационном периоде не влияют на дальнейший исход.

Полученные результаты позволяют рекомендовать оперативное вмешательство как метод лечения больных фармакорезистентной эпилепсией

выводы

1 Больные с тяжелым течением составляют до 30 % больных фокаль-льными эпилепсиями Группа больных с установленной фармакорезистент-ностью составляет 13,7% от всех обследованных больных, несмотря на про-тивоэпилептическую терапию, проводимую в соответствии с международными стандартами ведения больных эпилепсией.

2.Для больных эпилепсией характерна комплексная перестройка нейро-иммунных взаимоотношений, проявляющаяся увеличением разброса показателей уровней разных нейротропных аутоантител при тенденции к их снижению

3 Изменения уровней антител зависят от длительности эпилепсии, характера и тяжести приступов, эффективности противоэпилептической терапии, типа эпилепсии (симптоматической или криптогенной), наличия и степени неврологической симптоматики у больных. Отмечена высокая специфичность повышения уровней антител для больных с тяжелым течением эпилепсией с возможным развитием фармакорезистентности в последующем

4 Повышение уровня антител при эпилепсии может служить прогностическим критерием тяжелого течения заболевания и использоваться уже на ранних этапах подбора адекватной противоэпилептической терапии

5 Исход хирургического лечения эпилепсии зависит от степени лате-рализации патологического фокуса до операции, наличия в анамнезе медикаментозной ремиссии, частоты, динамики и типа припадков в раннем послеоперационном периоде Наиболее благоприятными факторами являются исключительно односторонняя латерализация патологического фокуса, наличие в анамнезе медикаментозной ремиссии и отсутствие припадков в первые недели послеоперационного периода Возобновление приступов в позднем восстановительном периоде и сложные парциальные приступы с или без вторичной генерализации в послеоперационном периоде в значительной мере снижают вероятность достижения ремиссии и ухудшают класс исхода хирургического лечения

6 Качество жизни больных с фокальной эпилепсией, перенесших хирургическое лечение эпилепсии, зависит от класса послеоперационного исхода Отмечается достоверное улучшение качества жизни в различные сроки после хирургического лечения по сравнению с дооперационным уровнем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В программу обследования больных эпилепсией можно рекомендовать использование метода ЭЛИ-Н-Тест, позволяющего прогнозировать развитие фармакорезистентности Раннее распознавание или предположение фармакорезистентности позволяет сократить предоперационную длительность эпилепсии, что может улучшить прогноз исхода оперативного вмешательства у больных с фокальными формами эпилепсии и, следовательно, улучшить качество жизни пациентов

2 Больных с выявленной фармакорезистентностью необходимо в максимально короткие сроки направлять в хирургический стационар для решения вопроса о хирургическом лечении эпилепсии, т.к чем раньше проведено хирургическое вмешательство, тем больше вероятность достижения ремиссии после операции

3 У больных с фармакорезистентными формами эпилепсии перед проведением хирургического вмешательства необходимо полное соблюдение международного протокола отбора пациентов для хирургического лечения. В комплекс прехирургической оценки больного эпилепсией должны входить методы нейровизуализации, такие как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, методы, необходимые для четкой электрофизиологической локализация эпилептогенной зоны, включающие запись приступа с помощью видео-ЭЭГ мониторинга Возможно использование инвазивных методов, сфеноидальных и внутричерепных электродов. Оперативное вмешательство необходимо проводить под контролем интраоперационной элек-трокортикографии

4. Послеоперационное наблюдение пациентов необходимо осуществлять эпилептологом совместно с нейрохирургом и нейропсихологом Необходимо строгое соблюдение больным назначенного режима противоэпилеп-тической терапии, т.к. раннее самостоятельное прекращение приема проти-воэпилептических средств может привести к возобновлению эпилептических приступов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бурд Г С., Гехт А Б., Лебедева А В , Лусникова И В , Богомолова М А., Селихова М.В, Марченко И М Клинико - нейрофизиологические аспекты эпилептического синдрома у больных, перенесших полушарный ишемиче-ский инсульт.// Материалы 7 Всероссийского съезда неврологов -Н Новгород, 1995, с 128

2 Гехт А Б., Лебедева А В , Дзугаева Ф К, Митрохина Т.В , Павлов Н А., Куркина И В , Лусникова И.В , Тлапшокова Л Б Вызванные потенциалы у больных фармакорезистентными формами эпилепсии // Труды VIII международной конференции ЕРГ'2000 II Восточно - европейская конференция "Эпилепсия и клиническая нейрофизиология" Крым Гурзув 6-10 июня 2000, с.196-198

3. Гехт А Б , Лебедева А В , Шпак А А Митрохина Т В , Лусникова И В , Локшина О Б Зрительные вызванные потенциалы у больных фармакорезистентными формами эпилепсии // Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов-Казань, 21-24 мая 2001, с 413

4. Гехт А Б., Лебедева А В , Шпак А А. Митрохина Т В , Лусникова И в , Локшина О.Б , Кураш О Я Влияние противоэпилептической терапии на состояние системы зрительного анализатора// Материалы 8 Российского национального конгресса "Человек и лекарство" Москва, 2-6 апреля 2001, с.96

5. Гусев Е И, Гехт А Б , Белоусов Ю Б , Мильчакова Л Е., Лебедева А В , Митрохина Т В , Лусникова И В, Белоусов Д.Ю , Чуршгин Ю Ю , Чикина ЕС Клиническая и фармакоэкономическая оценка терапии'симптоматической парциальной эпилепсии //Материалы 9 Российского национального конгресса "Человек и лекарство" Москва, 8-12 апреля 2002, с. 102

6. Абросимова А А., Соколов М А, Полетаев А Б , Гехт А Б , Алферова В В, Лусникова И В , ФеЙгина А.В , Глушков К С Естественные нейротроп-ные аутоантииела в сыворотках больных с ишемическим инсультом, эпилепсией и болезнью Паркинсона // XI Всероссийская конференция "Нейроимму-нология" и научно-практическая конференция неврологов СПб, 15-18 мая 2002, с.56

7. Guekht А В , Lebedeva A V., Lusmkova IV, Stepanenko A Y, Mitrokhina T V The experience of epilepsy surgery in adult patients with partial epilepsy // Epilepsia volume 45, supplement 3,2004, p 188

8 Гехт А Б, Лебедева А В., Митрохина T.B , Лусникова И В , Степаненко А Ю. Хирургическое лечение эпилепсии //Материалы Международного Форума Неврологов, Ереван, 27-28 сентября 2004, с 160-162

9. Gusev EI, Guekht А.В., Poletaev А В , Lusmkova IV', Feygina A A, Kovaleva IU. Change's of serum levels of natural neurotropic autoantibodies in patients with partial symptomatic/cryptogemc epilepsy// Epilepsia, volume 47, supplement 3,2006, p 38

10 Гусев E И., Гехт А Б , Лебедева А В , Митрохина T В., Лусникова И В , Ковалева И Ю, Степаненко А Ю Стандарты прехирургической оценки больных эпилепсией //Журнал неврологии и психиатрии им С С. Корсакова, приложение 1 к журналу «Эпилепсия», 2006, с 34-41

И Гехт А Б Митрохина ТВ., Лебедева А В., Лусникова ИВ Факторы, влияющие на развитие фармакорезистентности у больных эпилепсией// Сборник научных трудов к 80-летию чл корр РАМН, проф. В А Карлова, Москва, 2006, стр 33-35

12. Guekht А В , Lebedeva А V., Lusmkova I.V., Mitrokhina Т V., Kovaleva IY Study of Event-Related Potentials (ERP) in patient with Partial Epilepsy (PE). // Epilesia, 2006, volume 47, suppl 3, p 112

13. Гусев E И, Гехт А Б , Лебедева А В , Митрохина Т В., Ковалева И Ю, Лусникова И В Фармакотерапия больных эпилепсией: результаты и возможности прогноза // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов 29 мая -2 июня 2006, Ярославль, стр 518

14 Гехт А,Б, Лебедева А В., Митрохина Т В , Лусникова И.В , Степаненко АЮ Результаты пятилетней программы по хирургическому лечению эпилепсии в Москве. // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов 29 мая - 2 июня 2006, Ярославль, стр 519.

15. Гуляева Н В., Гехт А Б, Степаничев М Ю , Онуфриев М.В , Степаненко А Ю, Лебедева А В , Лусникова И В , Митрохина Т.В , Аресова И К. Механизм гибели нейронов в мозге при эпилепсии митотическая катастрофа // Материалы XX съезда физиологического общества имени И.П Павлова, Москва, 4-8 июня 2007, с 42

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МВЭ - мезиальная височная эпилепсия МРТ - магнитно-резонансная томография ПЭП — противоэпилептические препараты

ЭЭГ - электроэнцефалография

ATI - аутоантитела 1 порядка (идиотипические)

АИАТ2 - аутоантитела 2 порядка (антиидиотипические)

Заказ № 525. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Проблема эпилепсии является одной из наиболее актуальных в современной неврологии и психиатрии (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1995; Гехт А.Б., 1999; Карлов В.А., 1990, 1998; Петрухин A.C., 2000; Hauser W.A., 1995). Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 человек на 100 000 населения, распространенность - 5-10 человек на 1000, у 20-30 % больных заболевание является пожизненным (Hauser W.А., 1995; Kwan P., Brodi М., 2000).

У 70% пациентов эпилепсией удается добиться ремиссии или снижения частоты приступов (Гусев Е.И., 2000; Brodi М., 2004). Однако остается весьма немалая группа больных (до 30%) с фармакорезистентными формами эпилепсии, требующая особого внимания в терапевтическом и диагностическом плане. Более того, среди больных височной эпилепсией до 70% больных становятся резистентными к терапии (Engel J., 1994; Wolf P., 1994).

Изучение возможностей прогнозирования течения эпилепсии, методы медикаментозного и хирургического лечения труднокурабельных и фармакорезистентных эпилепсий, является одной из наиболее актуальных задач в современной неврологии (Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2000).;

Кроме влияния непосредственно на здоровье, стойкие эпилептические приступы имеют психосоциальные, поведенческие и когнитивные последствия, часто вызывают определенные финансовые проблемы, приводят к инва-лидизации и социальной дезадаптации и изоляции больных (Гусев Е.М., Гехт А.Б., 2002, 2003; Лобов М.А., 2004; Петрухин A.C., 2003; Cramer J., 2003; Devinsky О., 1999).

У пациента с частыми и труднокурабельными эпилептическими припадками фармакорезистентность должна быть предположена и проверена для исключения ненужных задержек возможного хирургического лечения эпилепсии. Результат лучше при проведении операции в срок до двух лет после начала заболевания (Bourgeois В., 1994; Dam М., 1996; Kellet M.N., 1997; Lee

J.H. et al., 1997; Silander H.C. et al., 1997; Willie E., 2000; Weibe S., 2001). Кроме того, при оценке отдаленного результата у прооперированных пациентов и у пациентов, получавших медикаментозную (консервативную) терапию, выявлено, что у прооперированных пациентов лучше социально-экономическое положение, выше показатели качества жизни, лучше результаты нейропсихологического тестирования. (Helmstaedter С. et al., 2000).

Результаты хирургии зависят от правильного отбора пациентов, поэтому необходимо строго использовать протокол для оценки пациентов (Dam М., 1996, Salanova V., 1999, Vitery С., 2000).

При височной эпилепсии результат хирургического лечения зависит, в основном, от локазации эпилептогенного очага и наличия или отсутствия структурного дефекта. Более благоприятный прогноз отмечается у больных с мезиальным темпоральным склерозом, высокодифференцированными глиомами височной доли или развивающимися опухолями: 70-90% пациентов становятся свободными от припадков, у около 20-25% пациентов отмечается почти полная редукция припадков.

При медиобазалъной височной эпилепсии доля ремиссий в результате хирургического лечения достигает 80% (Wieser H.G. et al., 1993, 1998; Background А., 2000).У пациентов с неокортикальным эпилептогенным фокусом результат значительно хуже - 30-40% (Dam М., 1996; Lee J.H. et al., 1997; Salanova V., 1999; Willie E., 2000).

Исход у пациентов с экстратемпоральным расположением очага также менее удачный, только у около 30-50% пациентов отмечается полная редукция припадков. Наихудший прогноз отмечается у больных с кортикальными дисплазиями, т.к. в таких случаях трудно идентифицировать и удалить эпи-лептогенную зону полностью.

В современной литературе обсуждается роль иммунных механизмов в патогенезе эпилепсии (Aarli А., 1992,2000; Kanemoto Н., 2000; Eriksson К., 2001). Иммуннологические аспекты эпилепсии не ограничиваются представлением о депрессивном действии некоторых противоэпилептических препаратов на иммунную систему, они так же включают изучение факторов, относящихся к патогенезу эпилепсии, исследование возможной связи между иммунологическими расстройствами и различным течением заболевания, формой эпилепсии, что предполагает возможность прогнозирования-течения заболевания (АагН А., 1992, 1993). В связи с этим изучение и оценка имму-но-биохимических нарушений у больных эпилепсией представляется особо -важной.

Таким образом, проблема фармакорезистентности является весьма актуальной на сегодняшний день. Учитывая^ хороший прогноз хирургического лечения^ при ряде форм эпилепсии височной доли и его зависимость от длительности заболевания до оперативного вмешательства, также по-прежнему остро стоит проблема раннего прогнозирования возможной фармакорезистентности (СоскегеП О., 1995; Насеге В. е1 а1., 1995; Клуап ВгосИ М., 2000).

Цель исследования

Изучить клинические, неврологические, нейрофизиологические и иммунологические изменения у больных фокальной эпилепсией и на основании этих параметров разработать критерии прогноза фармакорезистентности, уточнить.показания для хирургического леченияги< тактику послеоперационного ведения больных.

Задачи исследования:

1.Изучить, клинико-неврологические и нейрофизиологические особенности у больных фармакорезистентной фокальной- эпилепсцей в динамике (до и в разные периоды после хирургического лечения).

2. Оценить зависимость изменений иммунореактивности естественных нейротропных аутоантител к белкам БЮОЬ, ОБ АР, МР65, N0? и нейроме-диаторам глутамату, ГАМК, дофамину и серотонину при эпилепсии височной доли с длительностью заболевания, тяжестью и частотой припадков, характером терапии.

3. Оценить прогностическую значимость изменения уровней естественных антител первого и второго порядка (ATI и АИАТ2) к белкам нервной ткани SlOOb, GFAP, МР65, NGF и нейромедиаторам глутамату, ГАМК, дофамину и серотонину.

4.0ценить результаты хирургического лечения и качество жизни в послеоперационном периоде у больных фармакорезистентной фокальной эпилепсией для определения тактики послеоперационного ведения больных.

Научная новизна.

Впервые проведено изучение иммуно-биохимических сдвигов у больных эпилепсией с помощью метода ЭЛИ-Н-Тест (Полетаев А.Б. и др., 2007) путем определения сывороточной иммунореактивности к белкам SlOOb, GFAP, МР65, NGF и нейромедиаторам глутамату, ГАМК, дофамину и серотонину. Выявлены особенности сдвигов иммунореактивности антител к данным белкам и нейромедиаторам у больных эпилепсией в виде увеличения разброса показателей иммунореактивности при тенденции к снижению уровней ауто-антител, что свидетельствует о неоднородности данной группы с точки зрения молекулярных механизмов развития причины возникновения эпилептических приступов и фармакорезистентности.

Выявлены корреляции между сывороточным содержанием естественных аутоантител и синдромом эпилепсии, тяжестью и частотой припадков, наличием в анамнезе серий эпилептических приступов, длительностью заболевания и ответом на' противоэпилептическую терапию. Полученные данные легли в основу разработанных прогностических иммунологических критериев вариантов течения заболевания. Выявлена высокая специфичность повышения уровня сывороточной иммунореактивности антител к. белкам SlOOb, GFAP, МР65 и NGF, у больных эпилепсией с неблагоприятным прогнозом контроля над припадками, что позволяет в более короткие сроки заподозрить у больного эпилепсией фармакорезистентную форму течения заболевания и сократить предоперационный период, способствуя улучшению исхода хирургического лечения.

Проведена оценка эффективности хирургического лечения с точки зрения качества жизни пациентов и социальной адаптации. Проведено комплексное клинико-нейрофизологическое исследование пациентов после хирургического вмешательства с оценкой и разработкой тактики послеоперационного ведения больных.

Выявлены факторы, влияющие на возможное возобновление приступов после оперативного вмешательства и прогнозирование исхода хирургического лечения. Получено, что наличие в анамнезе медикаментозной ремиссии, исключительно односторонняя эпилептиформная активность на ЭЭГ у больных - кандидатов для хирургического лечения являются прогностически благоприятными факторами; а возобновление неспровоцированных парциальных эпилептических приступов в первые недели после оперативного вмешательства ухудшают дальнейший прогноз течения заболевания у данного пациента. 1

Впервые осуществлена оценка качества жизни по специфической шкале <ЗОЫЕ- 31 и общему опроснику "Визуальная аналоговая шкала" больных, перенесших хирургическое лечение эпилепсии в дооперационном периоде и в сроки 1, 6 и 12 месяцев после операции. Показана зависимость качества жизни больных, перенесших хирургическое лечение эпилепсии, от класса послеоперационного исхода. Выявлено достоверное улучшение качества жизни в различные сроки после хирургическоо лечения по сравнению с доопераци-онным уровнем. Выявлено достоверное снижение балла качества жизни через 6 месяцев после операции (по сравнению с уровнем качества жизни через 1 месяц после операции), более выраженное в группах больных, с сохраняющимися после операции припадками. Ввероятно это объясняется возобновлением или учащением приступов в раннем послеоперационном периоде, в большинстве случаев обусловленное самостоятельной отменой терапии, а также так называемым феноменом «ожидания результатов после операции».

Практическая и теоретическая значимость.

Исследование иммунологических нарушений-выявило новые данные о патогенезе эпилепсии, касающиеся вовлеченности в процесс иммунной системы. Показано, что иммунологические показатели больных эпилепсией могут использоваться для прогноза течения заболевания и подбора адекватной терапии. Выявлено достоверное увеличение уровня антител к белкам 8100Ь, ОБ АР, МР65, N0? у пациентов с неблагоприятным прогнозом контроля над припадками. Прогноз фармакорезистентности в более ранние от начала заболевания сроки может позволить сократить время предоперационного периода, и тем самым, способствовать улучшению исхода хирургического лечения и повышению качества жизнипациентов.

Показано, что йммунологические показатели больных эпилепсией могут использоваться для прогноза»течения заболевания и подбора адекватной терапии. Выявлено достоверное увеличение уровня антител к белкам 8100Ь, ОРАР, МР65, N0? у пациентов с неблагоприятным прогнозом контроля над припадками. Была отмечена" высокая специфичность этого фактора. Установление фармакорезистентности в более ранние от начала заболевания сроI ки может позволить сократить время предоперационного периода, и тем самым способствовать улучшению исхода хирургического лечения и повышению качества жизни пациентов.

Исследование качества жизни по*специфической шкале СЮЫЕ- 31 и общему опроснику "Визуальная аналоговая шкала" больных, перенесших хирургическое лечение эпилепсии, в пред- и послеоперационном периоде выявило достоверное улучшение качества жизни в различные сроки после операции по сравнению с дооперационным уровнем и зависимость от класса послеоперационного исхода эпилепсии.

Исследование качества жизни по субшкалам позволило уточнить степень вовлеченности различных сфер жизни больного и тем самым внести до> полнительные критерии оценки качества жизни больных эпилепсией, перенесших хирургическое лечение.

Аализ анамнестических данных, клинико-нейрофизиологических характеристик больных фармакорезистентной эпилепсией в предоперационном периоде и течения послеоперационного периода выявил ряд факторов, позволяющих прогнозировать возобновление приступов после оперативного вмешательства или достижение ремиссии. Предложены пути предотвраще-ниярецидивирования приступов.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных эпилепсией наблюдается изменение уровней реактивности ATI и АИАТ2 к ряду белков и нейромедиаторов нервной ткани, что свидетельствует о вовлечении данных белков и нейромедиаторов в механизмы реализации пластичности мозга, в, частности феномена аберрантной пластичности, как одного из важнейших механизмов развития эпилепсии. Выраженность изменений зависит от этиологии, формы, длительности заболевания, тяжести и частоты припадков.

2. Аномальное повышение сывороточных уровней антител к белкам SlOOb, GFAP, МР65, NGF и нейромедиаторам FAMK и дофамину у больных эпилепсией может служить прогностическим критерием тяжелого течения эпилепсии и указывать на ожидаемое развитие фармакорезистентности.

3. Односторонняя латерализации патологической активности на ЭЭГ у кандидатов на хирургическое лечение эпилепсии, может служить прогностическим признаком благоприятного течения послеоперационного периода.

4. Прогноз исхода хирургического лечения зависит от течения раннего послеоперационного периода. Возобновление неспровоцированных парциальных эпилептических приступов в первые недели после оперативного вмешательства ухудшают прогноз. Качество жизни пациентов, с возобновившимися приступами, различается, в раннем и позднем послеоперационных периодах и характеризуется снижением показателей через 6 месяцев, после операции. ;

Структура диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Больные с тяжелым течением составляют до 30 % больных фокаль-льными эпилепсиями. Группа больных с установленной фармакорезистент-ностью составляет 13,7% от всех обследованных больных, несмотря на про-тивоэпилептическую терапию, проводимую в соответствии ,с международными стандартами ведения больных эпилепсией.

2. Для больных эпилепсией характерна комплексная перестройка ней-ро-иммунных взаимоотношений, проявляющаяся увеличением разброса показателей уровней разных нейротропных аутоантител при тенденции к их снижению. í

3. Изменения уровней антител зависят от длительности эпилепсии, характера и тяжести приступов, эффективности противоэпилептической терапии, типа эпилепсии (симптоматической или криптогенной), наличия и степени неврологической симптоматики у больных. Отмечена высокая специфичность повышения уровней антител для больных с тяжелым течением эпилепсией с возможным развитием фармакорезистентности в последующем.

4. Повышение уровня антител при эпилепсии может служить прогностическим критерием тяжелого течения заболевания и использоваться уже на ранних этапах подбора адекватной противоэпилептической терапии.

5. Исход хирургического лечения эпилепсии зависит от степени лате-рализации патологического фокуса до операции, наличия в анамнезе медикаментозной ремиссии, частоты, динамики и типа припадков в раннем послеоперационном периоде. Наиболее благоприятными факторами являются исключительно односторонняя латерализация патологического фокуса, наличие в анамнезе медикаментозной ремиссии и отсутствие припадков в первые недели послеоперационного периода. Возобновление приступов в позднем восстановительном периоде и сложные парциальные приступы'с или без вторичной генерализации в послеоперационном периоде в значительной мере снижают вероятность достижения ремиссии и ухудшают класс исхода хирургического лечения.

6. Качество жизни больных с фокальной эпилепсией, перенесших хирургическое лечение эпилепсии, зависит от класса послеоперационного исхода. Отмечается достоверное улучшение качества жизни в различные сроки после хирургического лечения по сравнению с дооперационным уровнем. V

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В программу обследования больных эпилепсией можно' рекомендовать использование метода ЭЛИ-Н-Тест, позволяющего прогнозировать развитие фармакорезистентности. Раннее распознавание или предположение фармакорезистентности позволяет сократить предоперационую длительность эпилепсии, что может улучшить прогноз исхода оперативного вмешательства у больных с фокальными формами эпилепсии и, следовательнб, улучшить качество жизни пациентов.

2. Больных с выявленной фармакорезистентностью необходимо в максимально короткие сроки направлять в хирургический стационар для решения I вопроса о хирургическом лечении эпилепсии, т.к. чем раньше проведено хирургическое вмешательство, тем больше вероятность достижения ремиссии после операции.

3. У больных с фармакорезистентными формами эпилепсии перед проведением хирургического вмешательства необходимо полное соблюдение международного протокола отбора пациентов для хирургического лечения. В комплекс прехирургической оценки больного эпилепсией должны входить методы нейровизуализации, такие как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография; методы, необходимые для четкой электрофизиологической локализация эпилептогенной зоны, включающие запись приступа с помощью видео-ЭЭГ мониторинга. Возможно использование инвазивных методов: сфеноидальных и внутричерепных электродов. Оперативное вмешательство необходимо проводить под контролем интраоперационной элек-трокортикографии.

4. Послеоперационное наблюдение пациентов необходимо осуществлять эпилептологом совместно с нейрохирургом и нейропсихологом. Необходимо строгое соблюдение больным назначенного режима противоэпилептической терапии, т.к. раннее самостоятельное прекращение приема противоэпилепти-ческих средств может привести к возобновлению эпилептических приступов.