Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические и морфофункциональные особенности течения хронических гастродуоденитов у детей с 1-м типом сахарного диабета

На правах рукописи

Кулешова Юлия Владимировна

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ С 1 ТИПОМ САХАРНОГО ДИАБЕТА

14.00.09. - Пеавшрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов- 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черненков Юрий Валентинович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна; доктор медицинских наук, профессор Харитонова Любовь Алексеевна.

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет.

Защита состоится «28» мая 2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета

Д208.094.02 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, г.Саратов, ул. Б.Казачья,д.112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «26» апреля 2004 г.

диссертационного совета

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор

Елисеев Ю. Ю.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) 1-го типа занимает значительное место в структуре хронических заболеваний детского возраста (Дедов И.И., Петеркова В.А, 1999). В последнее десятилетие отмечается нарастание общей заболеваемости сахарного диабета 1- го типа у детей. Распространенность заболевания в России, по данным МЗ РФ, составляет 74 ребенка на 100 тыс. детского населения, по Саратовской области - 73 на 100 тыс., го них первичная заболеваемость-14,3 на 100 тыс. Высокая распространенность заболевания, выраженная тенденция к дальнейшему росту, тяжелому прогрессирующему течению и возникновению осложнений в более короткие сроки, ранняя инвалидизация ставят сахарный диабет в один ряд с важнейшими проблемами медицины и требуют дальнейшего изучения патогенетических механизмов его развития и прогрессирования (Касаткина Э.П., 1996; Dormant J.S.,Green A.,1996; Dahlguist G.,1999; Дедов И.И.,2000).

Работы по изучению состояния органов пищеварения у детей, больных 1-м типом сахарного диабета, с проведением отдельных методов исследования разноречивы (Василевская И.А.1979; Салупере P.P. 1985; Генес В.С.,1985; Геллер Л.И.,1983;Тихонова М.Т.,1992) и не дают полноценного представления об изменениях, происходящих в этих органах.

Особенно это касается состояния верхнего отдела пищеварительного тракта, так как известно, что именно желудок и начальные отделы кишечника благодаря своим физиологическим функциям (метаболической, секреторной, транспортной, депонирующей, гормональной, защитной) являются основным связующим звеном между организмом ребенка и внешней средой и наряду с интенсифицированной инсулинотерапией во многом определяют состояние метаболической компенсации у больных сахарным диабетом.

Остаются неизученными механизмы местной питопротекции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при сахарном диабете. Обоснованность исследований в этом направлении диктуется той важной ролью, которая отводится слизи в процессах пристеночного пищеварения, всасывания и секреции, защитным свойствам муцина и участия слизеобразующих клеток в обеспечении неспецифического иммунитета.

Цель исследования

Изучение клинических и морфофункциональных особенностей течения хронических гастродуоденитов у детей с 1 типом сахарного диабета.

Задачи исследования

1. Установить клинические особенности течения хронических гастродуоденитов у детей с сахарным диабетом 1 типа.

2. Выявить особенности эндоскопической и морфологической картины хронических гастродуоденитов у детей с сахарным диабетом 1 типа.

3. Определить частоту встречаемости хеликобактерной инфекции у больных с сахарным диабетом 1 типа и хроническим гастродуоденитом.

4. Определить особенности кислотообразующей функции желудка у детей с сахарпым диабетом 1 типа и хроническим гастродуоденитом.

5. Изучить особенности слизеобразующей функции желудка у детей с сахарным диабетом 1 типа и хроническим гастродуоденитом.

6 Усовершенствовать методику диспансерного наблюдения за больными с сахарным диабетом 1 типа и хроническим гастродуоденитом.

Научная новизна исследования

Установлены клинические особенности течения хронических гастродуоденитов у детей с сахарным диабетом 1 типа Впервые проведена комплексная опенка структурно-функциопальных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с сахарным диабетом 1 типа. Выделены этапы морфофункциональных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке у детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности и компенсации заболевания. Доказана роль Helikobacter pilori в развитии воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с сахарным диабетом 1 типа Благодаря лектингистохимическому методу исследования, впервые установлен характер изменений процесса слизеобразования, направленного на выполнение защитной функции, у детей с сахарным диабетом 1 типа и хроническим гастродуоденитом.

Усовершенствована методика диспансерного наблюдения больных с сахарным диабетом I типа и хроническим гастродуоденитом.

Практическая значимость работы

Выявленные в ходе исследования, на основании предложенного диагностического комплекса клинические и морфофункциональные особенности хронического гастродуоденита у детей с 1 типом сахарного диабета позволяют своевременно диагностировать гастродуоденальную патологию, проводить адекватную терапию и комплекс профилактических мероприятий направленных на предупреждение развития декомпенсации сахарного диабета

Положения, выносимые на защиту

1. В комплекс диагностических мероприятий при сахарном диабете у детей необходимо включать полное гастроэнтерологическое обследование.

2.У детей с сахарным диабетом имеются особенности клинической картины хронических гастродуоденитов.

3. Особенности морфологических изменений при развитии патологического процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются развитием стойкой лимфоплазмоцитарной инфильтрации, выраженными признаками дистрофии эпителия и слизеобразуюших желез.

4. Выявлены особенности кислотообразования, характеризующиеся повышенной кислотообразующей функцией желудка и последующим снижением кислотопродукции при увеличении длительности заболевания более 5 лет.

5.0собенности слизеобразования характеризуются синтезом слизистого секрета, содержащего гликопротеины с низкими цитопротективными свойствами, не устойчивого к воздействию агрессивных факторов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно- практической конференции студентов и молодых ученых « Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2001), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт - Петербург, 2001), кафедральных конференциях кафедры детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (2001,2003); межкафедральной конференции кафедр госпитальной, факультетской педиатрии, пропедевтики детских болезней и кафедры детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практику эндокринологического отделения Саратовской областной детской клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной и поликлинической педиатрии Саратовского государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 5 работ в региональной и центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 75

таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 94 названий отечественных и 214 -иностранных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследований

Обследование и лечение больных проводилось на базах эндокринологического отделения Саратовской областной детской клинической больницы и кафедры поликлинической педиатрии Саратовского государственного медицинского университета. Для изучения клинико-лабораторных особенностей хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки нами было проведепо комплексное обследование 60 детей (30 мальчиков, 30 девочек), больных сахарным диабетом, в возрасте от 7 до 17 лет, с длительностью основного заболевания от 1 месяца до 15 лет.

Больным, поступившим на стационарное лечение, проведено полное клиническое обследование, которое включало изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, интервьюирование по специальной анкете, осмотр ребенка. Наряду с общеклиническими методами исследования проводились скрининг сосудистых осложнений и комплексное гастроэнтерологическое обследование согласно стандартам обследования

гастроэнтерологических больных (табл. 1.)

В группу обследования вошли дети с сахарным диабетом имеющие болевой и диспептический синдромы.

В зависимости от длительности заболевания и наличия поздних специфических осложнений диабета все дети были разделены на 3 группы:

1 -я группа - с длительностью заболевания СД от 1 месяца до года (16 чел).

2-я группа - с длительностью заболевания СД от 1 года до 5 лет (18 чел).

3-я группа - с длительностью заболевания СД от 5 до 15 лет (26 чел).

Первую группу составили 16 детей с впервые выявленным СД, длительностью заболевания до года, без специфических осложнений. Во вторую группу были включены 18 детей с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет (2±1,8 лет), из них 55,5% имели поздние осложнения СД. В третью группу вошли 26 детей с длительностью заболевания более 5 лет (7±2,5лет), у 96,1% были диагностированы поздние осложнения. Частота поздних осложнений СД коррелировала с длительностью основного заболевания (г=0,54; р<0,05) и уровнем HbAlc (г=О,64,р<0,05) (рис.1).

Таблица 1

Объем проведенных обследований

Наименование исследования Методы N п

Обшеклинические

Лабораторные Обший анализ крови 60 60

Общий анализ мочи 60 60

Биохимические Билирубин 60 60

Трансаминазы 60 60

Протеинограмма 60 60

Холестерин 60 60

Мочевина 60 60

Креатинин 60 60

Гликемический профиль 60 60

Глюкозурический профиль 60 60

Скрининг осложнений

Проба Зимницкого 60 60

Моча на микроальбуминурию 60 60

Суточная протеинурия 60 60

Клиренс по эндогенному креатинину 60 60

Моча на ацетон

Гликированиый гемоглобин (фруктозамин)

Инструментальные УЗИ внутренних органов 60 60

Термоскопия конечностей 60 60

Реовазография конечностей 60 60

Электромиография 60 60

ЭКГ, ЮГ, КИНГ 60 60

Гастроэнтерологическое 60 60

Эндоскопическое Фиброгастродуодсноскопия 60 60

Экспресс - рН-метрия 60 180

Морфологи ч еское Гистологическое исследование биоптагов 60 180

Гистохимическое исследование биоптагов 60 180

Цитологическое исследование биолтатов 60 60

Лектингистохимическое исследования биоптагов 40 360

Примечание: N - число больных; п - число проведенных исследований.

Диагностику поздних осложнений сахарного диабета у детей осуществляли согласно международным стандартам (Консенсус по основным принципам лечения детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, 1995, ISPAD and International Diabetes Federation).

Скрининг диабетической ретинопатии всем детям проводили в клинике глазных болезней СГМУ с использованием классификации Е. Ko^r, M. Porta (1992).

%

—»—Ретинопатия

—■—Нефропатия

— — Нейропатия

—х—Хайролатия

—Ж—Липоидный некробиоз —«—Синдром Мориака

1 группа z группа з группа

Рис.1. Частота встречаемости сосудистых осложнений у детей с различной длительностью сахарного диабета

Стадии диабетической нефропатии диагностировали на основании классификации СЕ. Mogensen (1983), с обязательным определением клиренса эндогенного креатинина, ультразвуковым исследованием почек, определением микроальбуминурии при помощи тест -полосок "Micral-Test" и суточной протеинурии. Сенсорная нейропатия диагностирована по классификации P.K.Tomas, J.D.Ward, D.A.Greene в модификации И.И.Дедова, В.В.Фадеева (1998), с определением вибрационной чувствительности конечностей калиброванным камертоном, сухожильных рефлексов, а также скорости проведения возбуждения по нервным волокнам методом электромиографии.

Степень компенсации ИЗСД оценивали по данным клинического обследования, а также в зависимости от уровня пикированного гемоглобина (HbAlc) или фруктозамина в крови (табл.2)

Таблица 2

Показатели компенсации углеводного обмена у детей с 1 типом сахарного диабета

1 группа 2 группа 3 группа

уровень HbAlc (N<=6,5%) 8,0 ±0,6 8,2±0,8 8,5± 0,9

Фруктозамин (N=0- 285 mkmol/I) 318±4,5 326± 6,7 340Д±5,6

Примечание: N-показатели физиологической нормы для здоровой популяции.

Учитывая то, что в стационар в основном поступают дети с декомпенсацией заболевания и редко - с компенсацией углеводного обмена, все необходимые для работы обследования мы проводили только тогда, когда была достигнута относительная компенсация заболевания, которая характеризовалась наличием гликемии: натощак от 4 до8 ммоль/л, в течение дня - в

пределах от 4 до 10 ммоль/л; аглюкозурией, акетонурией, нормальными показателями биохимического анализа крови.

Всем детям проводилась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с информативного письменного согласия родителей. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки осуществлялось гастродуодсноскопом фирмы "Olympus" GIF—20 утром натощак, до выполнения плановых инъекций инсулина. Характеристика воспалительного процесса проведена согласно общепринятой классификации. В ходе исследования проводилась прицельная биопсия слизистой оболочки фундального, антрального отделов желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Морфологическое исследование биопсийного материала проведено в морфологической лаборатории Саратовской областной детской клинической больницы. Морфологическая характеристика особенностей воспалительного процесса представлена согласно Сиднейской системе. Выраженность морфологических изменений слизистой оболочки оценивали по визуально-аналоговой шкале (Рабочая группа, Хьюстон, Техас, США, 1994 г.).

С целью диагностики Helicobacter pylori (Hp) всем обследованным детям проводили цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Кислотообразующую функцию желудка оценивали при помощи внутрижелудочной экспресс - рН-метрии, с использованием методики, разработанной В.Н. Чернобровым и соавт., в модификации Т.Ю Гроздовой, адаптированной для детского возраста.

Изучение состава, характера и особенностей формирующегося секрета в слизеобразующих структурах на фоне сахарного диабета проводилось методом лектиновой гистохимии с набором лектинов, наиболее полно характеризующих весь спектр углеводных компонентов слизи (табл.3). В исследовании применен метод, рекомендуемый М.Д. Луциком, Е.Н.Панасюком и А.Д. Луциком, в модификации Т.Ю Гроздовой, адаптированой для детского возраста.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel, Med-Stat.

При обработке полученных данных использовались следующие методы статистического анализа: среднее значение, ошибка, доверительный интервал, асимметрия, эксцесс; сравнение средних величин с вычислением критерия Стьюдента; коэффициент корреляции и линейной регрессии; коэффициент ранговой корреляции Спирмена; множественные сравнения Шеффе для независимых выборок; определение диагностических признаков

Таблица 3

Характеристика используемого набора лектииов

Название лектина Характеристика специфического секреторного гликопротеина

Гликопротеины с высокой степенью ветвления, содержащие нередуцирующие остатки Ы-ацетил-О-глюкозамина, экранированные сиаловыми кислотами,-обладают высокими шггопротекторными свойствами

РГСА Гликопротеины с низким уровнем ветвления, содержат только терминальные свободные группы галактозы (нарушения на ранних этапах синтеза, блокирование процесса терминадии); лектин реагирует с гликопротеинами "незрелых" клеток

ЬАЬ Специализированные гликопротеины, обладающие высокими шггопротекторными свойствами

Результаты исследований

У детей с сахарным диабетом и хроническим гастродуоденитом особенностью клинической картины во всех обследуемых группах являлось преобладание диспептических расстройств - 56% случаев. Болевой синдром отмечался только у 20% больных. С увеличением длительности заболевания уменьшалось число больных с диспептическими расстройствами и болевым синдромом (рис.2,3). Менялся характер болей с увеличением стажа сахарного диабета. Болевой синдром у детей с длительностью заболевания до года, встречающийся у 18% больных, носил выраженный характер, возникал после еды, имел различную продолжительность, как правило, купировался самостоятельно. Для больных второй группы с длительностью заболевания до 5 лет характерно появление болей натощак, умеренного характера, купирующихся после приема пищи. Для третьей группы больных типичны кратковременные боли слабой интенсивности, не связанные с приемом пищи. У больных всех групп отсутствуют иррадиация, и сезонность обострения болей.

Локализация болезненности у детей первой группы соответствовала зоне эпигастрия (рис.4). Для второй и третьей групп характерна сочетанная локализация болей в эпигастрии и пилородуодснальной зоне.

Дисфункция кишечника, проявляющаяся запорами и неустойчивым стулом; встречалась в 16,5% случаев и увеличивалась параллельно длительности заболевания СД (г =0,45, р<0,05) и чаще встречаясь во второй и третьей группах, проявляясь запорами ( 12,5%-16,6%-19,2%) и неустойчивым стулом (0%- 11%-15,3%).

о

у

20 40

60 80

Рис.2. Диспептическнй синдром

Рис.3. Интенсивность абдоминального болевого синдрома %

Рис 4. Характеристика локализации болей

Для выделения причин, способствующих развитию и распространению воспаления, проведен сравнительный анализ эндоскопических, морфологических и лабораторных признаков заболевания.

В ходе наблюдения констатировано изменение частоты встречаемости различных форм гастродуоденитов, по данным эндоскопии у детей, в зависимости от длительности заболевания сахарным диабетом (рис.5).

Для детей с длительностью СД до года характерны поверхностные (эритематозные) гастродуодениты, встречающиеся в 75% случаев. У детей второй группы с длительностью СД до 5 лет диагностированы гиперпластические гастродуодениты у 38% больных, и эрозивные гастродуодениты, выявленные у 5,5% детей. У одного ребенка этой группы зарегистрированы язвенная болезнь желудка и эрозивный бульбит. Для третьей группы детей с длительностью заболевания более 5 лет типичны атрофические гастродуодениты, выявленные у 42% больных.

Рис.5. Характеристика эндоскопических форм гастродуоденитов у детей с различной длительностью сахарного диабета

Признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка в виде дуодено-гастрального и гастроэзофагеального рефлюкса, были обнаружены у 23% (14 детей) (табл.4). Недостаточность кардии встречалась в 183% и нарастала с длительностью диабета (г =0,65, р<0,05), а также коррелировала с уровнем HbAlc. Ш обнаружено связи характера эндоскопической картины с определенными поздними осложнениями СД. Среди всех детей с моторными нарушениями периферическая нейропатия отмечалась только у 3 больных (11,5%).

Анализ эндоскопических данных свидетельствует о росте всех форм поражения желудка и двенадцатиперстной кишки с увеличением длительности заболевания диабетом и изменении характера поражения от эритематозных к гиперпластическим и атрофическим формам.

Таблица 4

Характеристика моторно-эвакуаторных нарушений, по данным эндоскопии, у детей с различной длительностью сахарного диабета

Форма нарушений 1 группа 2 группа 3 группа

N % N % N %

Дуодено-гастрального и гастроэзофагеального рефлюкса 3 18 7 7 38 4 15 3

Недостаточность кардии 0 0 4 22 7 26 9

Морфологическое исследование дополняет характер эндоскопических изменений Выявлены особенности морфологической картины хронических гастродуоденитов в зависимости от длительности заболевания сахарным диабетом (рис 6)

Рис6. Характеристика гастродуоденитов по данным морфологического исследования

Для детей с длительностью заболевания СД до 1 года характерны поверхностные гастродуодениты, выявленные в 68,7% случаев, и диффузные гастродуодениты с поражением желез без признаков атрофии в 18,7%случаев У детей второй группы с длительностью заболевания до 5 лет уменьшалась частота встречаемости поверхностных гастродуоденитов (55,5%) и увеличивалась частота встречаемости диффузных гастродуоденитов с поражением желез (22%) В третьей группе больных с длительностью заболевания СД более 5 лет достоверно чаще (р<0,05) встречались диффузные гастродуодениты с атрофией желез, частота которых соответствовала 61 %

Активность воспаления в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишке была выше в первой группе больных (ХЛ2(4)=16 220 (р<0,05 при ХА2>9,49)„ во второй группе отмечена умеренная степень воспаления и в третьей группе - слабая степень воспаления

Нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляющееся полнокровием, стазом эритроцитов, плазматическим пропитыванием сосудов, коррелировало с длительностью заболевания ( г =0,67, р<0,05), уровнем HbAlc ( г =0,64, р<0,05) и в 100% случаев встречалось в третьей группе, в 66% случаев- во второй группе, в 25% - в первой группе.

Анализ данных морфологического заключения показал, что с увеличением длительности заболевания сахарным диабетом отмечаются усиление дистрофических явлений в покровном эпителии и слизеобразующих железах (r=0,75, р<0,05), увеличение глубины плазмоклеточяой инфильтрации (г=О,65, р<0,05) и формирование лимфоидных фолликулов. Однако более выраженные признаки поражения железистых структур с более ранним переходом в субатрофию желез выявлены в антральном отделе желудка. Следовательно, воспаление со стороны слизистой оболочки антрального отдела желудка возникает в более ранние сроки, чем в фундалыюм отделе желудка и двенадцатиперстной кишке. Для всех групп больных характерно наличие коллагеновых волокон среди желез слизистой оболочки желудка луковицы двенадцатиперстной кишки. Нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке также возрастает с длительностью заболевания (г=0,67,р<0,05).

Анализ данных мазков- отпечатков, полученных при диагностической эндоскопии, показал высокую степень обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела во всех группах больных-75% (рис.7).

Рис.7. Степень обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных сахарным диабетом в зависимости от длительности заболевания Выявлена корреляционная зависимость обсеменения Helicobacter pylori с длительностью заболевания сахарным диабетом (r=0,64, р<0,05) и михроциркуляторными нарушениями (г=О,52,

%

□ 1 степень В 2 степень

□ 3 степень

1группа 2 группа 3 группа

рО,05). С увеличением длительности заболевания диабетом возрастает число больных с наличием хеликобактсрного гастрита. В первой группе оно составило 62,5%, во второй -88%, в третьей - 72,9%. Для больных сахарным диабетом с хеликобактерным гастритом характерна первая и вторая степени выраженности обсеменения Нр слизистой оболочки антрального отдела. желудка (первой степени-48%, второй- 27%). Третья степень обсеменения Helicobacter pylori не установлена ни у одного больного. Гастродуодениты у Helicobacter-позитивных больных протекали с более выраженной клинической симптоматикой (53,8% имели различные диспептические расстройства, 19,2% - болевой синдром). Эндоскопическими признаками хеликобактерного гастрита являются эритематозные гастриты (у 46,6% больных), гиперпластические гастриты (у 28,4%), эрозивные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (у 5,5%).

Особенности типа кислотообразования были установлены при помощи данных экспресс -рН-метрии. Для детей с 1 типом СД характерно большее число больных с гиперацидным состоянием - 53% (в первой группе - 62,5%, во второй группе - 66,6%, в третьей группе - 38,4%) (рис.8). Активное кислотообразование натощак выявлено у 41% больных (в первой группе -56%, во второй - 55%, в третьей - 23%). Отсутствия активности фундальных желез в межпищеварительный период не обнаружено ни у одного больного. Это способствует закислению внутридуоденальной среды и увеличению частоты воспалительного процесса в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки.

Не установлено зависимости частоты встречаемости гиперацидности с длительностью заболевания в пределах 5 лет. Однако при увеличении длительности заболевания более 5 лет отмечается рост числа больных с гипоацидным состоянием (в первой группе - 6,25%, во второй - 16,6%, в третьей - 26,9%). Выделение функциональных интервалов позволило установить прямую корреляционную зависимость частоты встречаемости гипоацидного состояния с увеличением длительности сахарного диабета (г= 0,54 при р<0,05).

Анализ субъективных ощущений у больных с базальной гиперацидностью показал наличие у 13% (8 больных) болевого синдрома, носящего в 8% острый характер и появляющегося после приема пищи, сопровождающегося изжогой и отрыжкой. Локализация болевого синдрома в основном соответствовала зоне эпигастрия в сочетании с пилородуоденальной зоной. По данным эндоскопического обследования, синдром выраженной гиперацидности достоверно часто сопровождал течение заболевания с локализацией воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке и антральном отделе желудка с более высокой степенью активности воспаления. Со стороны слизистой оболочки фундального отдела желудка происходит компенсаторное усиление функциональной активности железистых

структур слизистой оболочки, так как только у 13 % больных выявлены поверхностные воспалительные изменения.

Рис.8. Показатели кислотообразования у детей в зависимости отдлительности заболевания сахарным диабетом

Базальная нормоцидность выявлена у 28 % детей ( в первой группе - 31,2%, во второй -16,6%, в третьей - 34,6%) Для гастродуоденитов, протекающих с нормоцидными состояниями, характерны поверхностные воспалительные изменения со стороны антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с отсутствием клинических проявлений и локализацией болезненности при пальпации преимущественно в эпигастрии и пилородуоденальной зоне.

Базальная гипоацидность, выявленная у 18% больных (в первой группе- 6,25%, во второй -у 16,6%, в третьей группе - 26,9%), характеризовалась слабо выраженными воспалительными изменениями в антральном отделе желудка, поражением антральных желез и дистрофическими изменениями в фундальном отделе.

При проведении лектингистохимических исследований с помощью набора лектинов определенной углеводной специфичности и последующего анализа полученных результатов мы изучили основные этапы развития нарушения процессов слизеобразования при развитии воспаления на фоне сахарного диабета. При обработке полученных данных учитывались зона реагирования лектина, интенсивность реакции, гомогенность связывания. Зона реагирования определяла стадии формирования олигосахаридной цепи гликопротеинов в слизеобразующих структурах и локализацию рецепторов реагирования. Интенсивность реакции позволяла косвенно судить о количественном содержании терминальных моносахаридов в структурах слизистой оболочки Гомогенность свидетельствовала о гранулообразовании в слизеобразующих клетках.

Гистохимический анализ состава слизистого секрета эпителия слизистой оболочки фундалыюго отдела желудка и мукоцитов фундальных желез свидетельствует об увеличении в

%

1группа 2 группа 3 группа

первой группе количества больных с высокими цитопротскторными свойствами слизи Для второй группы больных характерно равномерное содержание у большинства больных основных компонентов слизи, в том числе и определяющих цитопротекторные свойства. Эти особенности секреции характеризуют полноценную защиту слизистой оболочки фуундального отдела желудка от агрессивных компонентов, продуцируемого обкладочными клетками секрета. Уменьшение числа больных с адекватным синтезом слизи в эпителии и мукоцитах фундальных желез с высокими цитопротекторными свойствами у больных третьей группы свидетельствует об ослаблении нейтрализующей функции слизи покровного эпителия и снижении цитопротекции по отношению к агрессивным эндогенным и экзогенным факторам (рис 9, 10)

%

Группа1 Группа2 Группа}

[□L-fucosa (LAU) ■N-acetil-glucosamin (WGA) DD galactosa (PNA) |

Рис 9. Характеристика состава секрета эпителия слизистой оболочки фундалыюго отдела желудка

Группа1 Группа2 ГруппаЗ

|п L-fucosa (LAL) ■ N-acetil-glucosamln (WGA) □ D-galactosa (PNA) [

Рис.10. Характеристика состава секрета фундальных желез слизистой оболочки желудка

У детей первой группы в эпителии антрального отдела желудка и мукоцитах антральных желез выявлялось увеличение синтеза гликопротеинов, сохраняющих высокие цитопротекторные свойства. Слизеобразование носило компенсаторный характер У детей второй группы выявлены увеличение синтеза WGA-, PNA-специфичных гликопротеинов и уменьшение LAL- специфичных гликопротеинов. Происходило изменение секреторной активности, свидетельствующее о напряжении процессов слизеобразования и явной тенденции к декомпенсации У детей третьей группы констатированы снижепие в составе слизи количества зрелых и повышение незрелых гликопротеинов с низкими цитопротекторными свойствами, не устойчивыми к воздействию агрессивных факторов Снижение в составе слизи количества зрелых и повышение незрелых гликопротеинов свидетельствуют о том, что процессы синтеза, накопления и секреции десинхронизированы, процесс слизеобразования носит декомяенсированный характер (рис.11,12).

%

Группа1 Группа2 Группа}

|ДU-fucosa (LAI) ■W-aceUI-glucosamin (WGA) DD-galactosa (PNA) |

Рис. 11. Характеристика состава секрета эпителия антрального отдела слизистой оболочки желудка

%

Группа1 Группа2 ГруппаЗ

|вЬ-Гисо5а С-АЦ ■ Я-асей1-д1исо8ат1п (\ЛЮА) РР^а1аси»а (Р№) [

Рис.12. Характеристика состава секрета мукоцитов антральных желез слизистой оболочки желудка

В бокаловидных клетках и мукоцитах бруннеровых желез у детей первой группы выявлялось увеличение гликопротеинов, сохраняющих высокие цитопротекторные свойства. Слизеобразование носило компенсированный характер Во второй группе на фоне сохраняющейся секреции высокоспецифичных гликопротеинов отмечалось увеличение синтеза гликопротеинов, не прошедших всех этапов дифференцировки, что свидетельствует о начавшейся декомпенсации слизеобразования В третьей группе процесс слизеобразования носил декомпенсированный xapaктep, происходило неадекватное компенсаторное усиление синтеза слизи, содержащей гликопротеины, не прошедшие всех этапов дифференцировки (рис 13,14)

%

Группа1 Группа2 ГруппаЗ

|П1--Ли:08а(им) а N асеЩ-дШсозагЫп (УКЗА) □ Р-да1асЮ»а (Р№) |

Рис 13. Характеристика состава секрета бокаловидных клеток двенадцатиперстной кишки

%

Группа! Группа2 ГруппаЗ

| О Ыисоза (ЦАЦ Я Ы-асбЫ-дЬтоозатт (УУОА) □ Р-да1аск>за (РЯД) |

Рис.14. Характеристика состава секрета мукоцнтов бруннеровых желез двенадцатиперстной кишки

Таким образом, характерной особенностью у больных с гастродуоденитами,

протекающими на фоне сахарного диабета, является усиление секреции слизи, в состав которой

входит повышенное количество гликопротеинов, не прошедших всех этапов синтеза. Однако на

начальных этапах диабета отмечаются усиление синтеза высокоспецифичных гликопротеинов и уменьшение их секреции с увеличением длительности заболевания. Следовательно, метаболические нарушения в клетках при сахарном диабете способствуют десинхронизации процессов слизеобразования, переводу функционирования слизеобразующих клеток на стадию максимальной перегрузки с вовлечением в активный процесс всех слизеобразующих структур слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В то же время происходят неадекватные компенсаторные реакции усиления синтеза слизи, содержащей гликопротеины, не прошедшие всех этапов дифференцировки. Данный слизистый секрет с низким цитопротективным свойством не устойчив к воздействию агрессивных факторов, что служит предпосылкой для развития неспецифического воспалительного процесса, эрозивно-язвенных и дистрофических изменений.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинической картины у детей с сахарным диабетом и хроническим гастродуоденитом во всех обследуемых группах является преобладание диспепсических расстройств (56%), при редко встречающемся болевом синдроме (20%)

2. Выделены эндоскопические особенности изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: преимущественное поражение антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Эритематозный характер поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей первой группы, гиперпластический характер поражения у детей второй, группы и атрофический характер поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей третьей группы.

3. Особенностью морфологической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с сахарным диабетом является усиление дистрофических изменений в покровном эпителии и слизеобразующих железах, увеличение глубины плазмоклеточной инфильтрации и микроциркуляторных расстройств, выраженность которых возрастает с длительностью заболевания сахарным диабетом.

4. Распространенность хеликобактерной инфекции у больных сахарным диабетом 1 типа составляет 75%, частота инфицированности коррелирует с длительностью сахарного диабета

(г = 0,63).

5. В 53% случаев хронический гастродуоденит у больных с сахарным диабетом 1-го типа протекает с повышенной кислотообразующей функцией желудка, с последующим снижением кислотопродукции при увеличении длительности заболевания более 5 лет.

6. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и

двенадцатиперстной кишки и сахарным диабетом 1 типа нарушение процессов

слизеобразования проявляется синтезом слизистого секрета, содержащего гликопротеины с

20

низкими цитопротективными свойствами, не устойчивого к воздействию агрессивных факторов.

7. Диспансеризацию больных детей с сахарным диабетом 1 типа и хроническим гастродуоденитом необходимо осуществлять по этапному принципу, основанному на учете длительности основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Всем детям с сахарным диабетом следует проводить комплексное обследование желудка и двенадцатиперстной кишки, включающее оценку типа кислотопродукции и состояния слизеобразующей функции желудка.

2. Необходимо наблюдение гастроэнтеролога 1 раз год при отсутствии жалоб, при наличии жалоб - 1 раз в 6 месяцев, с проведением эндоскопического исследования 1 раз год. Динамическое наблюдение за детьми с установленными диагностическими критериями по риску развития эрозивно-язвенного поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проводить с учетом характера индивидуальных функциональных нарушений желудка, двенадцатиперстной кишки и в соответствии со степенью выраженности активности воспалительной реакции и наличия хеликобактерной инфекции, (группу риска составляют дети с диффузными гастродуоденитами протекающие с гиперацидным синдромом, нарушениями слизеобразования и высокой степенью обсеменения Нр).

3.При реабилитации больных с сахарным диабетом, наряду с адекватным лечением основного заболевания, рекомендуется этапная терапия хронического гастродуоденита с учетом морфофункционалыюго состояния.

4.Этапная технология реабилитации включает в себя заместительную терапию с учетом степени компенсации основного заболевания, а также средства для коррекции нарушенных функций пищеварительного тракта, пролонгированные курсы цитопротекторов (сукральфат и др.) в течение 4-6 недель, антисекреторные и антацидные средства с учетом характера и степени нарушения желудочной кислотопродукции в течение 3-4 недель, прокинетики в течение 2-3 недель, а также восстановительную терапию при достижении клинико-лабораторной ремиссии в течение 1-2 месяцев 2-3 раза в год в периоды предполагаемого обострения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Кулешова Ю.В. Клинико-морфофункциональные особенности развития хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

с инсулинзависимым сахарным диабетом /Ю.В Кулешова, Ю.В.Черненков// Актуальные проблемы современной эндокринологии: Тез. докл. IV Всероссийского конгресса эндокринологов.-СПб., 2001.- С. 601.

2. Кулешова Ю.В. Морфофункциональные особенности хронических гастродуоденитов у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом/ Ю.В .Кулешова// Избранные проблемы педиатрии: Сб. науч. тр.- Саратов, 2000.- С. 39.

3. Кулешова Ю.В. Эндоскопические и клинико-морфологические особенности течения хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом / Ю.В. Кулешова, Ю.В.Черненков// Материалы науч.- практ. конф. студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. -Саратов, 2001.-С. 93.

4. Хронические заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта у детей, страдающих сахарным диабетом (распространенность, современные методы диагностики, лечения и диспансерного наблюдения): Метод. рекомендации / СГМУ; Сост.: Ю.В.Черненков, Ю.В. Кулешова.- Саратов, 2002.- 16с.

5- Кулешова Ю.В. Новые подходы к ведению детей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом с сопутствующими заболеваниями гастродуоденальной системы / Ю.В. Кулешова, Д Е. Цымбал, М.Ю.Свинарев // Тез. Всерос. науч.-практ. конф. «Клиническая эндокринология -достижения и перспективы», посвященной 80 - летию со дня рождения профессора Д.Я.Шурыгина.- СПб, -2003.-С.67-68.

Подписано к печати 22.04.2004. Формат 60*84 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 559907

Копировально-сервисный центр, 410028, ул. Советская, 17.

Р11614

Сахарный диабет 1 типа занимает значительное место в структуре хронической патологии детского возраста (94.). В последнее десятилетие отмечается постоянный рост сахарного диабета 1 типа у детей. Распространенность заболевания в России, по данным МЗ РФ составляет 74 на 100 тыс. детского населения, заболеваемость-14,3 на 100 тыс., по Саратовской области составляет 73 на 100 тыс., заболеваемость-14,1 на 100 тыс. детского населения. Высокая распространенность заболевания, выраженная тенденция к дальнейшему росту, тяжелому прогрессирующему течению, ранняя инвалидизация за счет различных осложнений ставят сахарный диабет в один ряд с важнейшими проблемами медицины и требуют дальнейшего изучения патогенетических механизмов его развития и прогрессирования. (53, 55,109).

Сахарный диабет вызывает изменения со стороны многих органов и систем (34). Эти изменения могут оказывать серьезное влияние на течение сахарного диабета. Особенно, это касается состояния верхнего отдела пищеварительного тракта, так как известно, что именно желудок и начальные отделы кишечника, благодаря своим физиологическим функциям (метаболической, секреторной, транспортной, депонирующей, гормональной, защитной), участвуют в поддержании метаболической компенсации у больных сахарным диабетом. С этих позиций большой интерес представляет изучение верхних отделов пищеварительного тракта у детей с сахарным диабетом 1 типа.

В современной литературе представленные работы по изучению состояния органов пищеварения у детей больных сахарным диабетом 1 типа с проведением отдельных методов исследования немногочисленны, а имеющиеся данные разноречивы (13,16,18,20,59,78,86) и не дают полноценного представления об изменениях, происходящих в этих органах.

Остаются неизученными механизмы местной цитопротекции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при сахарном диабете. Обоснованность исследований в этом направлении диктуется той важной ролью, которая отводится слизи в процессах пристеночного пищеварения, всасывания и секреции, защитным свойствам муцина и участия слизеобразующих клеток в обеспечении неспецифического иммунитета.

Цель исследования:

Изучение клинических и морфофункциональных особенностей течения хронических гастродуоденитов у детей с 1 типом сахарного диабета.

Задачи исследования:

1.Установить клинические особенности течения хронических гастродуоденитов у детей с сахарным диабетом 1 типа.

2.Выявить особенности эндоскопической и морфологической картины хронических гастродуоденитов у детей с сахарным диабетом 1 типа.

3.Определить частоту встречаемости хеликобактерной инфекции у больных с сахарным диабетом 1 типа и хроническим гастродуоденитом.

4.Определить особенности кислотообразующей функции желудка у детей с сахарным диабетом 1 типа и хроническим гастродуоденитом.

5.Изучить особенности слизеобразующей функции желудка у детей с сахарным диабетом 1 типа и хроническим гастродуоденитом.

6. Усовершенствовать методику диспансерного наблюдения за больными с сахарным диабетом 1. типа и хроническим гастродуоденитом.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка структурно-функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с сахарным диабетом 1 типа, на основании которой выявлены клинические особенности течения хронических гастродуоденитов у данных больных. Выделены этапы морфофункциональных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке в зависимости от длительности и компенсации заболевания. Доказана роль Helikobacter pylori в развитии воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Благодаря лектингистохимическому методу исследования, установлено нарушение процесса слизеобразования, направленного на выполнение защитной функции, у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Усовершенствована методика диспансерного наблюдения больных с сахарным диабетом 1 типа и хроническим гастродуоденитом.

Практическая значимость

Предложен диагностический комплекс, выявляющий клинические и морфофункциональные особенности хронического гастродуоденита у детей с 1 типом сахарного диабета, который позволяет своевременно диагностировать гастродуоденальную патологию, проводить адекватную терапию и комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития декомпенсации сахарного диабета.

Основные положения, выносимые на защиту

1.В комплекс обследования детей больных сахарным диабетом 1 типа необходимо включать комплексное гастроэнтерологическое обследование.

2.Морфологические изменения при развитии патологического процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются развитием стойкой лимфоплазмоцитарной инфильтрации, выраженными признаками дистрофии эпителия и слизеобразующих желез.

3. Особенность кислотообразования характеризуется повышенной кислотообразующей функцией - желудка с последующим снижением кислотопродукции при увеличении длительности заболевания более 5 лет.

4. Особенности слизеобразования характеризуются синлезом слизистого секрета, содержащего гликопротеины с низкими цитопротекторными свойствами, неустойчивого к воздействию агрессивных факторов.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практику эндокринологического отделения Саратовской областной детской клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной и поликлинической педиатрии Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2001), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт - Петербург, 2001), кафедральных конференциях кафедры детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (2001, 2003); межкафедральной конференции кафедр госпитальной, факультетской педиатрии, пропедевтики детских болезней и кафедры детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертации, опубликованы 5 работ в региональной и центральной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 71 таблицей и 11 рисунками. Указатель литературы включает 94 названий отечественных и 214 -иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинической картины у детей с сахарным диабетом и хроническим гастродуоденитом во всех обследуемых группах является преобладание диспепсических расстройств (56%), при редко встречающемся болевом синдроме (20%).

2. Выделены эндоскопические особенности изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: преимущественное поражение антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Эритематозный характер поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей на первом году заболевания сахарным диабетом, гиперпластический характер поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с длительностью сахарного диабета до 5 лет и атрофический характер поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с длительностью сахарного диабета более 5 лет.

3. Особенностью морфологической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с сахарным диабетом является усиление дистрофических изменений в покровном эпителии и слизеобразующих железах, увеличение глубины плазмоклеточной инфильтрации и микроциркуляторных расстройств, выраженность которых возрастает с длительностью заболевания сахарным диабетом.

4. Распространенность хеликобактерной инфекции у больных сахарным диабетом 1 типа составляет 75%, частота инфицированности коррелирует с длительностью сахарного диабета (г = 0,63).

5. В 53%) случаев хронический гастродуоденит у больных с сахарным диабетом 1-го типа протекает с повышенной кислотообразующей функцией желудка, с последующим снижением кислотопродукции при увеличении длительности заболевания более 5 лет.

6. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки и сахарным диабетом 1 типа нарушение процессов слизеобразования проявляется синтезом слизистого секрета, содержащего гликопротеины с низкими цитопротективными свойствами, неустойчивого к воздействию агрессивных факторов.

7. Диспансеризацию больных детей с сахарным диабетом 1 типа и хроническим гастродуоденитом необходимо осуществлять по этапному принципу, основанному на учете длительности основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с сахарным диабетом следует проводить комплексное обследование желудка и двенадцатиперстной кишки, включающее оценку типа кислотопродукции и состояния слизеобразующей функции желудка.

2. Необходимо наблюдение гастроэнтеролога 1 раз год при отсутствии жалоб, при наличии жалоб - 1 раз в 6 месяцев, с проведением эндоскопического исследования 1 раз год. Динамическое наблюдение за детьми с установленными диагностическими критериями по риску развития эрозивно-язвенного поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проводить с учетом характера индивидуальных функциональных нарушений желудка, двенадцатиперстной кишки и в соответствии со степенью выраженности активности воспалительной реакции и наличия хеликобактерной инфекции (группу риска составляют дети с диффузными гастродуоденитами протекающие с гиперацидным синдромом, нарушениями слизеобразования и высокой степенью обсеменения Hp).

3. При реабилитации больных с сахарным диабетом, наряду с адекватным лечением основного заболевания, рекомендуется этапная терапия хронического гастродуоденита с учетом морфофункционального состояния.

4. Этапная технология реабилитации включает в себя заместительную терапию с учетом степени компенсации основного заболевания, а также средства для коррекции нарушенных функций пищеварительного тракта, пролонгированные курсы цитопротекторов (сукральфат и др.) в течение 4-6 недель, антисекреторные и антацидные средства с учетом характера и степени нарушения желудочной кислотопродукции в течение 3-4 недель, прокинетики в течение 2-3 недель, а также восстановительную терапию при достижении клинико-лабораторной ремиссии в течение 1-2 месяцев 2-3 раза в год в периоды предполагаемого обострения.