Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения и коррекция патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей и подростков с диабетической полинейропатией

На правах рукописи

ЛАБУЗОВА Юлия Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И КОРРЕКЦИЯ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Смоленск - 2009

003485017

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федеральногоагентствапоздравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент

Алимова Ирина Леонидовна

Научный консультант кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Баженов Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Парменова Людмила Павловна

доктор медицинских наук, профессор Сухорукое Владимир Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита состоится «14» декабря 2009г. в /Л часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «//'/ » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор A.A. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Высокая распространенность (более 60%) и неблагоприятное влияние на течение основного заболевания определяют актуальность изучения этиопатогенетических механизмов формирования и совершенствования методов терапии хронических гастритов у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа [Зенкина С.А., 2000; Колтунцева И.В., 2001; Ходунова A.M., 2006]. Определенная роль в развитии патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете 1 типа наряду с длительностью заболевания, хронической декомпенсацией углеводного обмена, аутоиммунными процессами, микроангиопатией отводится нейропа-тии [Candelli М. at al., 2003; Кулешова Ю.В., 2004; Chaikomin R. at al., 2006], которая является наиболее ранним и частым осложнением заболевания в детском и подростковом возрасте (распространенность варьирует от 10 до 72%) [Касаткина Э.П. и соавт., 1999; Barkai L. at al., 2000; el Bahri-Ben Mrad F. at al., 2000; Алимова И.Л., 2004; Андрианова E.A. и соавт., 2007; Дедов И.И. и соавт., 2007]. Публикации, посвященные изучению особенностей гастропатоло-гии у детей и подростков с диабетической полинейропатией, единичны и основаны в основном на результатах стандартного (эндоскопического и гистологического) обследования [Кулешова Ю.В., 2004; Прохоров Е.В. и соавт., 2007].

Одним из методов, позволяющим наиболее точно охарактеризовать состояние слизистой оболочки желудка и уточнить патогенетические механизмы ее повреждения, является морфометриче-ское исследование гастробиоптатов [Новикова A.B. и соавт., 1994; Аруин Л.И. и соавт., 1998; Баженов С.М. и соавт., 2007]. Работ по изучению морфометрических особенностей слизистой оболочки желудка при диабетической полинейропатии у детей и подростков в доступной литературе мы не встретили. Вместе с тем исследования в этом направлении имеют определенное значение, так как стандартизированная терапия хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter Pylori, не учитывает весь комплекс патоло-

гических изменений в слизистой оболочке желудка при сахарном диабете и не может создать условия, направленные на полноценное обеспечение местных репаративных процессов.

Среди медикаментозных средств, используемых для лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков, наиболее эффективной признана альфа-липоевая кислота, обладающая широким спектром действия на различные механизмы развития патологии нервной системы при сахарном диабете [Ziegler D. Et al., 1999; Сивоус Г.И., 2002; Касаткина ЭЛ. и соавт., 2000, 2003; Светлова Г.Н. и соавт., 2008]. Кроме того, существуют рекомендации по применению препаратов, обладающих антиокси-дантной активностью, которая присуща также'и альфа-липоевой кислоте, в периоде стихающего обострения при хроническом гастрите [Парменова Л.П., 2004; Подопригорова В.Г., 2004; Ефимов A.C. и соавт., 2005]. В этой связи применение препаратов альфа-липоевой кислоты в комплексной терапии хронического гастрита у детей и подростков с диабетической полинейропатией может способствовать повышению эффективности лечения данного заболевания.

Цель исследования

Изучить клинико-морфологические особенности хронического гастрита при полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, для оптимизации подходов к терапии.

Задачи исследования

1. Определить распространенность, структуру и факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области.

2. Выявить клинико-эндоскопические и морфологические особенности хронического гастрита при диабетической полинейропатии у детей и подростков.

3. Провести комплексное морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка при отсутствии признаков воспаления и хроническом поверхностном гастрите у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и диабетической полинейропатией.

4. Оценить динамику клинико-морфологических проявлений хронического поверхностного гастрита у детей и подростков с диабетической полинейропатией на фоне комплексной терапии с применением препаратов альфа-липоевой кислоты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический поверхностный гастрит у детей и подростков с диабетической полинейропатией характеризуется доминированием дискинетических расстройств, слабой выраженностью болевого синдрома, высокой частотой сочетания дуодено-гастрального рефлюкса и обсеменения Helicobacter pylori, морфо-метрическими признаками микроциркуляторных расстройств, эн-дотелиальной дисфункции, дисрегенерации эпителия и длительно текущего воспаления.

2. Применение препаратов альфа-липоевой кислоты в комплексной терапии диабетической полинейропатии и хронического поверхностного гастрита у детей и подростков приводит к уменьшению тяжести клинико-инструментальных проявлений диабетической полинейропатии, выраженности и активности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка.

Научная новизна

Впервые:

• изучены эпидемиологические особенности диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области: определены распространенность, структура и факторы риска

• проведено комплексное морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка при отсутствии признаков воспаления и хроническом поверхностном гастрите у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и диабетической полинейропатией

• установлены клинические особенности течения хронического поверхностного гастрита и изменения микроциркулятор-ного русла, эпителиального покрова, клеточного состава стромы слизистой оболочки антрального отдела желудка при данной патологии у детей и подростков с диабетической полинейропатией

• показана целесообразность включения в комплекс лечения хронического поверхностного гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, наряду с базисной эрадикационной терапией

препаратов альфа-липоевой кислоты у детей и подростков с диабетической полинейропатией

Практическая значимость Получены данные о распространенности и структуре диабетической полинейропатии у детей и подростков в Смоленской области, что позволяет повысить эффективность диспансерного наблюдения и лечения данной категории больных на региональном уровне.

Использование системы длительного мониторирования гликемии и применение помповой инсулинотерапии способствуют улучшению компенсации углеводного обмена у детей и подростков с диабетической полинейропатией, что является основой эффективной терапии данного осложнения.

Показано, что морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа является информативным методом для индивидуальной оценки выраженности патологических изменений при хроническом поверхностном гастрите и прогноза течения заболевания.

Реализация результатов исследования В работу Смоленской областной детской клинической больницы и Смоленского областного института патологии внедрены современная комплексная диагностика диабетической полинейропатии у детей и подростков с определением различных видов чувствительности, заполнением шкал Т8Б и N18^, электроней-ромиография, система длительного мониторирования гликемии, помповая инсулинотерапия, морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС СГМА и патологической анатомии.СГМА.

Апробация диссертации Результаты доложены и обсуждены на конференции молодых учёных 'СЛУГА (г. Смоленск, 2006-2009гг.); совещании педиатров Смоленской области (г. Смоленск, 2006п, 2008г.); Межрегиональной научно-практической конференции (г. Смоленск, 2006г., 2007г.); 5-ом Всероссийском Конгрессе «Современные техноло-

гии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006г.); Международной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых славянских государств (г. Смоленск, 2007г.); Всероссийской эндокринологической научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Москва, 2008г.); совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, поликлииической педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, патологической анатомии, клинической фармакологии, неврологии и нейрохирургии, при участии сотрудников Центральной научно-исследовательской лаборатории СГМА.

Публикации

Опубликовано 18 работ, из них в журнале, рецензируемом ВАК - 1, в центральной печати - 9, в местной печати - 9.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы; иллюстрирована 7 рисунками и 32 таблицами. Литературный указатель содержит 145 отечественных и 154 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения №1 и консультативной поликлиники ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО СГМА в период с 2005 по 2009 гг.

Было обследовано 129 пациентов в возрасте 6-17 лет, больных СД 1 типа, из них 82 (64%) ребенка в возрасте до 14 лет и 47 (36%) подростков 15-17 лет. Критериями включения в исследование служили длительность СД более месяца, стадия клинической компенсации в течение 3-х недель до обследования, отсутствие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. Исследование проводилось в три этапа, представленных в таблице I.

Таблица 1

Этапы исследования

№ n/n Задачи этапов исследования Численность групп пациентов Основной критерии включения в группу

1 Изучение распространенности и структуры ДП у детей и подростков Смоленской области 129 пациентов с СД 1 тина Пациенты СД 1 типа в возрасте 6-17 лет

II Изучение особенностей патологии верхних отделов ЖКТ у детей и подростков с СД 1 типа 57 пациентов с СД 1 типа Дети и подростки с СД 1 типа, которые предъявляли жалобы, характерные для диспепсии

III Изучение эффективности применения препаратов альфа-липоевой кислоты у детей и подростков с СД 1 типа: а) для лечения диабетической полинейропатии б) для лечения хронического поверхностного гастрита, ассоциированного с Н. pylori 38 пациентов сДГ1 24 пациента с ДП и ХГ1Г Дети и подростки с ДП 1-2 стадии, наблюдавшиеся в динамике в течение года Дети и подростки с 1 стадией ДП и ХПГ, ассоциированным с Н. pylori

Выраженность метаболических нарушений у пациентов с СД 1 типа оценивалась по показателям гликированного гемоглобина (набор «Glycohemoglobin Reagent Set», Pointe Scientific, Inc. США), липидограммы (набор «Olwex diagnosticum», Intermedica, США) и суточного непрерывного мониторирования гликемии (CGMS, Medtronic MiniMed, США).

Диагностика периферической ДП проводилась на основании жалоб пациента, оцениваемых с помощью шкалы TSS (Total Symptoms Score), Данные неврологического осмотра регистрировались в баллах мрдифицированной шкалы NISU (Neuropathy Impairment Score of lower limbs). Вибрационная чувствительность измерялась градуированным U-образным камертоном (v-128, Kircher & Wilhelm & Co KG, Германия), тактильная - 10-граммовым моно-

филаментом Touch-Test (Rehaforum Medical, Германия), температурная - устройством Tip-Therm (Gesellschaft fur neurologische Diagnostik, Германия), болевая - при помощи одноразовой зубочистки.

Стимуляционная электронейромиография проводилась на аппарате «Нейро-МВП» (ООО «Нейрософт», г. Иваново). Сенсорное проведение изучали при стимуляции икроножного нерва (n.suralis sinister) на основании параметров потенциала действия и скорости распространения возбуждения. Оценку функционального состояния двигательного нерва осуществляли при исследовании амплитуды М-ответа, скорости распространения волны и резиду-альной латентности на малоберцовом нерве (п. peroneus sinister).

Автономная кардиальная нейропатия диагностировалась по результатам кардиоинтервалографического исследования с применением клиноортостатической пробы (диагностический комплекс «Кардио» на базе ПЭВМ-568).

Для оценки тяжести ДП в работе использована классификация P. Dyck и P.Thomas [Dyck P.J., 1988].

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась эндоскопом Пентакс FG-24W (Япония) с прицельной биопсией антраль-ного отдела слизистой оболочки желудка, внутрижелудочная рН-метрия - на аппарате «Гастроскан-5» (Россия).

При морфометрическом исследовании биоптатов в препаратах выделяли слой поверхностного эпителия и три яруса СОЖ: ямочек, шеек и тел желез [Баженов С.М., 2007]. Исследование включало: 1) определение высоты и ширины (мкм) микроанатомических структур каждого яруса с расчетом их площади (мкм2); 2) анализ микроциркуляторного русла: определялись площадь (мкм2) и количество капилляров в 10 валиках, среднее количество клеток высокого (5 мкм и выше) и низкого (до 5мкм) эндотелия в валике и их сумма, все описанные показатели пересчитывались на единицу площади валика в 1000 мкм2, вычислялись средняя площадь одного капилляра и среднее количество клеток эндотелия в 1 капилляре; 3) состояние поверхностного эпителия и эпителия в каждом ярусе СОЖ оценивали по высоте эпителия (мкм), площади ядер эпителиальных клеток (мкм2), относительному количеству

клеток межэпителиального инфильтрата от всех клеток эпителия (%); 4) клеточный компонент стромы оценивался по общей кпе-точности (количеству ядер клеток в 500 квадратах стромы 12x12 мкм) и относительному количеству клеток инфильтрата от общего количества клеток стромы (%).

Статистическая обработка результатов включала непараметрический анализ сравнения несвязанных и связанных величин, анализ таблиц сопряжённости, корреляционный анализ. Критический уровень значимости (р) принимали меньше 0,05. Результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей.

Результаты собственных исследований

I этап исследования. Из 129 обследованных пациентов 39 (30,2%) предъявляли жалобы, характерные для ДП: на умеренные, редкие боли в ногах в вечернее и ночное время - 36 (27,9%), парестезии в ногах - 13 (10,1%), онемение и жжение - 12 (9,3%). При неврологическом осмотре у 32 (24,8%) отмечено снижение рефлексов на нижних конечностях, у 35 (27,1%) - снижение вибрационной чувствительности, у 11 (8,5%) - температурной, у 16 (12,4%) - болевой, у 4 (3,1%) - тактильной. Слабость мышц сгибателей стопы имел 1 пациент.

ЭНМГ- исследование выявило снижение амплитуды моторного ответа п. tibialis у 43 (33,3%) пациентов и СРВ у 52 (40,3%), резидуальная латентность выше 3,0 мс была у 36 (27,9%) пациентов. Снижение амплитуды сенсорного ответа п. suralis отмечено у 20 (15,5%) пациентов, СРВ - у 70 (54,3%). По данным КИГ-исследования, проведенного 69 пациентам, в 11 (16%) случаях диагностирована КАН с доминированием парасимпатической недостаточности (у 11% детей и 31% подростков).

В результате комплексного обследования 82 (63,6%) больным СД 1 типа установлен диагноз диабетической полинейро-патии - у 44 (53,7%) детей и 38 (80,9%) подростков (%2 = 9,54; р = 0,002). 1А стадия ДП выявлена у 20 (24,4%) пациентов, 1Б -у 23 (28,0%), 2А - у 38 (47,3%), 2Б - у 1 (1,2%).

При анализе факторов риска выявлено, что ДГ1 статистически значимо чаще диагностируется у пациентов подросткового возраста (14[12;16] лет), с длительностью диабета, как правило,

более 5 лет (6,0[4,5;9,0] лет), худшими показателями компенсации заболевания (НЬА1 за весь период заболевания диабетом -10,2[9,2; 10,9]%, общий холестерин - 4,5[4,0;5,6] ммоль/л) и лабильностью углеводного обмена (при суточном мониторировании гликемии - стандартное отклонение колебаний гликемии 4,3[2,4;4,9] ммоль/л, количество экскурсии гликемии больше 11 ммоль/л и меньше 4 ммоль/л - 2,7[2,1;3,9] раз в сутки).

II этап исследования. Обследованы 57 пациентов в возрасте 10-17 лет, больные СД 1 типа, у которых при опросе выявлены жалобы, характерные для диспепсии. У 30 (52,6%) из них диагностирована ДП. Группу сравнения составили 32 пациента того же возраста, не болеющие СД 1 типа и другими хроническими заболеваниями, которые также предъявляли жалобы, характерные для диспепсии.

Анализ особенностей клинической картины морфологически верифицированного ХПГ у пациентов с ДП показал доминирование жалоб дискинетического характера на отрыжку, чувство быстрого насыщения и снижение аппетита. Боль слабой или умеренной интенсивности в эпигастральной области беспокоила пациентов реже, чем в группе сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика жалоб пациентов при хроническом поверхностном гастрите

ХПГ с ДП ХПГ без ДП ХПГ в группе

Жалобы (п = 12) (п = 11) сравнения

(п = = 16)

1 2 3

% Абс. % Лбе. % Абс.

Боль в животе 33,3 4 36,4 4 100,0* 16

Отрыжка 66,7 8 72,7 8 50,0 8

Изжога 25,0 3 18,2 2 18,7 3

Тошнота 16,7 2 27,3 3 18,7 3

Снижение аппетита 41,7 5 18,2 2 50,0 8

Чувство быстрого насы- 50,0 6 45,5 5 43,8 7

щения

Примечание. *- р,.3 < 0,001; х2 = 19,90.

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ выявило доминирование изменений со стороны слизистой оболочки желудка. Воспалительные изменения в виде гиперемии и отека различной степени выраженности антрального отдела СОЖ наблюдались у 22 (73,3%) детей и подростков с диабетической по-линейропатией и у 8 (29,6%) - без ДП (f = 10,9; р = 0,010). ДГР отмечался почти в два раза чаще у пациентов с ДП - в 22 (73,3%) случаях, чем у пациентов без ДП - в 11 (40,7%; у; = 6,6; р = 0,013). Проведенный корреляционный анализ подтвердил взаимосвязь ДГР с наличием (г= + 0,55; р = 0,015) и тяжестью полинейропатии (г = + 0,55; р = 0,007).

Внутрижелудочная рН-метрия не выявила статистически значимых отличий показателей кислотности между пациентами с ДП, без ДП и группы сравнения.

По результатам гистологического исследования биоптатов антрального отдела желудка у пациентов с диабетической поли-нейропатией ХПГ морфологически верифицирован в 12 (40,0%) случаях, в группе без ДП — в 11 (40,7%; р > 0,05), в группе сравнения - в 16 (50,0%; р > 0,05). Обсеменепность Н. Pylori слабой и умеренной степени при ХПГ выявлена у 8 (66,7%) пациентов с ДП, 7 (63,6%) - без ДП и 15 (93,8%) - группы сравнения (р > 0,05). У пациентов с полинейропатией контаминация Н. Pylori во всех случаях сочеталась с наличием ДГР, а у пациентов без ДГ1 - только у 2 (18,1%; у7 ~ 6,17; р = 0,013). При стандартном морфологическом исследовании биоптатов статистически значимых отличий по активности, выраженности воспалительного процесса между пациентами с ДП, без полинейропатии и группы сравнения не получено, что явилось основанием для проведения более детального морфометрического исследования биоптатов.

С этой целью обследуемые дети и подростки с СД 1 типа (п = 57) были разделены на пациентов (п = 23) с хроническим поверхностным антральным гастритом и пациентов (п = 34), у которых при стандартном морфологическом исследовании признаков воспаления в СОЖ не было выявлено (СОЖ условно названа «неизмененной»), Такой же принцип разделения был применен для пациентов с ДП, без полинейропатии и группы сравнения.

При морфометрическом исследовании состояния микроцир-куляторного русла у пациентов с СД 1 типа в неизмененной СОЖ по отношению к группе сравнения выявлены признаки микроан-гиопатии в виде уменьшения площади (р = 0,051) и количества (р = 0,003) капилляров на 1000 мкм~ валика и увеличения количества клеток эндотелия в капилляре (р = 0,013). У больных с СД 1 типа при ХПГ по отношению к группе сравнения выявлены статистически значимые отличия по тем же показателям, а по отношению к неизмененной СОЖ - уменьшение площади (р < 0,001) и количества капилляров в 1000 мкм2 валика (р = 0,005; рис.1).

100 75 ■ 50 25 0

:

атпЗЗ!

:

95

4 6

8 9 ,Ц61213

ЛТД..

и СД 1 тип, ХПГ

0 СД 1 тип, неизмененая СОЖ

□ Группа сравнения, ХПГ

0 Группа сравнения, неизмененная СОЖ

Площадь Количество Количество

капилляров в капилляров в клеток

1000 мкм2 1000 мкм2 эндотелия в

валика валика 1 капилляре (мш2)

Рис. 1. Характеристика микроциркуляторного русла у обследован ных пациентов.

В то же время у пациентов с ДП по сравнению с пациентами без ДП при ХПГ выявлено статистически значимое увеличение клеток высокого и низкого эндотелия в валике (рис. 2). При проведении корреляционного анализа установлена взаимосвязь количества эндотелия с наличием (г = + 0,53; р = 0,009) и тяжестью (г = + 0,42; р = 0,042) полинейропатии.

Пученные результаты морфометрического исследования МЦР неизмененной слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных СД 1 типа свидетельствуют о наличии признаков микроангиопатии в виде уменьшения количества функционирующих капилляров и увеличения пролиферации клеток эндотелия. ХПГ при полинейропатии сопровождается прогрессированием обеднения МЦР и выраженной эндотелиальной дисфункцией.

в дп

и Без ДП

Количество низкого Количество высокого эндотелия в валике эндотелия в валике

Рис. 2. Количество эндотелиальных клеток у пациентов с сахарным диабетом 1 типа при хроническом поверхностном гастрите.

При оценке состояния эпителия СОЖ у пациентов с СД 1 типа в отличие от пациентов группы сравнения в неизмененной слизистой оболочке антрального отдела желудка отмечено статистически значимое увеличение площади ядер эпителия на всех уровнях: ямочек, шеек и желез, а при ХПГ - увеличение площади ядер эпителия желез. При этом у пациентов с ДП по отношению к группе без ДП и группе сравнения выявлено уменьшение высоты поверхностного эпителия (рис. 3) и отмечено менее интенсивное окрашивание внутриклеточных гранул фуксином.

ДП Без ДП Группа сравнения

Рис. 3. Высота поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и группы сравнения при хроническом поверхностном гастрите.

Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь высоты поверхностного эпителия с наличием (г = - 0,34; р = 0,009) и тяжестью (г = - 0,34; р = 0,009) ДП; средней площади капилляра с площадью ядер эпителия на уровне желез (г = -0,36; р = 0,007); количеством эндотелия в 1000 мкм2 валика с высотой поверхностного эпителия (г = - 0,58; р = 0,004), эпителия ямочек (г = -0,63; р=0,027), шеек (г = - 0,58; р = 0,046) и желез (г = - 0,64; р = 0,044).

Таким образом, полученные результаты морфометриче-ского исследования состояния эпителия неизмененной слизистой оболочки антралыюго отдела желудка у больных СД 1 типа свидетельствуют о высокой скорости внутриклеточной регенерации эпителиальных клеток в условиях нарушенной микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции. ХПГ при наличии ДП сопровождается нарушением процессов дифференцировки и снижением функциональной активности поверхностного эпителия СОЖ.

При анализе межэпителиального инфильтрата установлено, что у пациентов с СД 1 типа в отличие от группы сравнения развитие ХПГ при ДП сопровождается увеличением количества лимфоцитов и нейтрофилов практически на всех ярусах СОЖ по сравнению с неизмененной СОЖ (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика межэпителиального инфильтрата у пациентов с сахарным диабетом 1 типа

Относительное количество клеток ДП Без ДП

Неизмененная СОЖ (п= 18) ХГ1Г(п=12) Р 1-2 Неизмененная СОЖ (п= 16) ХГ1Г(п=11) Р 5-4

1 2 3 4

Поверхностный эпителий

МЭЛ 8 [6; 14] 11 [9; 14] - 9[5;11] 13[8;16] -

МЭН 2[1;4] 4[3;9] 0,030 2(1;4] 4[2;7] -

мээ 0 010;1.5] Ярус ямо чек 0 0[0;1] -

МЭЛ 6[5;71 9[7;12] 0,005 6[5;7,51 8(6;12] -

МЭН 1,5[0;3] 5[2;7] 0,003 1[1;3] 3[2;5] -

Ярус шеек

МЭЛ 11[7;14] 10[7;15] ■ - 13[12;14] 14[9;15] -

МЭН 2[1;3] 5[2;7] 0,017 2[2;4] 2[2;4] -

Выявленные изменения, по-видимому, являются следствием, как повышенной проницаемости капилляров, так и дисрегене-рации клеток эпителия СОЖ, что подтверждает корреляционный анализ. Так, выявлена взаимосвязь между количеством эндотелия в 1000 мкм2 валика и межэпителиальных лимфоцитов на ярусе ямочек (г = + 0,47; р = 0,028) и нейтрофилов на ярусе желез (г = + 0,48; р = 0,019); количеством капилляров в 1000 мкм2 валика и нейтрофилов в поверхностном эпителии (г = - 0,3 1; р = 0,042) и на ярусе ямочек (г = -0,31; р = 0,020).

При оценке стромы СОЖ выявлено, что общая клеточность собственной пластинки при ХПГ статистически значимо больше у пациентов с СД 1 типа по отношению к группе сравнения и у пациентов с ДГ1 по отношении к группе без ДП (рис. 4).

2,5 2,3 2,1 1,9 1,7

Рис. 4. Общая клеточность собственной пластинки слизистой оболочки желудка у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и группы сравнения при хроническом поверхностном гастрите.

Анализ клеточного состава стромы СОЖ при ХГ1Г у пациентов с СД 1 типа по отношению к группе сравнения показал увеличение количества фиброцитов 10[8;12]% (8[6; !0]%; р = 0,004), макрофагов 1[0;1]% (0%; р = 0,028), а также преобладание в инфильтрате плазмоцитов относительно лимфоцитов (1:2,4; в группе сравнения - 1:1,8). Установлена корреляционная связь между количеством эндотелия на 1000 мкм2 валика и общей клеточностью стромы на ярусе шеек (г = + 0,52; р = 0,010), наличием дуодено-гастрального рефлюкса и общей клеточностью стромы на ярусе шеек (г = + 0,59; р = 0,003), а также контаминацией Н. Pylori и количеством плазмоцитов и нейтрофилов в строме различных ярусов.

, ' Р==о,оо1

lUpfci'i Р -0.007 • •••■• ••- .... .. .>, •

шшшш

ДП Без ДП Группа сравнения

Таким образом, увеличенная клеточность стромы у больных сахарным диабетом 1 типа, по-видимому, является следствием микроангиопатии с повышенной проницаемостью микроциркуля-торного русла. Особенности клеточного состава инфильтрата свидетельствуют о длительно текущем воспалительном процессе в слизистой оболочке желудка в условиях персистенции Helicobacter Pylori и воздействия дуодено-гасгрального рефлюкса, что отчасти обусловлено поздней диагностикой хронического гастрита в связи со стертой клинической картиной заболевания у пациентов с диабетической полинейропатией.

III этап исследования. Для оценки эффективности применения альфа-липоевой кислоты у детей и подростков с ДГ1 в течение года под наблюдением находились 38 пациентов, которые были разделены на 2 группы: группа А (п = 20) - пациенты, получавшие терапию препаратами альфа-липоевой кислоты 600 мг в сутки 2 курса в год по 2-3 месяца, группа Б (п = 18) - пациенты, не выполнившие рекомендации по приему препаратов альфа-липоевой кислоты в силу различных социально-экономических причин. Пациенты обеих групп исходно не отличались по возрасту (10-17 лет), длительности диабета (от нескольких месяцев до 10 лет), состоянию метаболической компенсации (HbAl в группе А - 9,2[8,8;11,4]%, Б - 9,5[8,3;11,9]%), степени тяжести нейро-патии (1 и 2 стадия), показателям шкал TSS, NISLL, результатам ЭНМГ, КИГ.

Положительная динамика в виде уменьшения степени тяжести нейропатии отмечена у 14 (70%) пациентов группы А (х2 = 6,5; р = 0,011), в которой по данным ЭНМГ наблюдалось увеличение М-ответа (от 2,7[2,1;3,1] мВ до 4,0[2,5;8,9] мВ; р= 0,036) и по данным КИГ - АХ (от 0,3 [0,2;0,7] с до 0,8 [0,6; 1,5] с; р = 0,023).

Положительная динамика в виде уменьшения степени тяжести нейропатии отмечена лишь у 5 (27,8%) пациентов группы Б (р > 0,05). Средние баллы шкал TSS, NISLL показатели ЭНМГ и КИГ в динамике в группе Б изменились незначительно (р > 0,05).

При сравнении между собой групп А и Б через год динамического наблюдения выявлено, что уменьшение степени тяжести

нейропатии и количества баллов по шкалам TSS и NISLL статистически значимо чаще наблюдалось у пациентов группы А (14 случаев из 20) по сравнению с пациентами группы Б (5 случаев из 18; р = 0,022).

При сравнительном анализе показателей ЭНМГ установлено, что у пациентов группы А СРВ-моторная достоверно выше -42,1 [34,0;55,8] м/с, чем у пациентов группы Б - 38,1[29,6;44,1] м/с (р = 0,048). При индивидуальной оценке результатов ЭНМГ положительная динамика в группе А отмечена в 18 случаях, а в группе Б - в 4 (р<0,001). Через год наблюдения уровень общего холестерина у пациентов группы А был ниже (4,4 [3,9; 5,6] ммоль/л), чем у пациентов группы Б (6,0[4,5;7,0] ммоль/л; р = 0,022), показатель НвА1 статистически значимо не изменился.

Оценка динамики клинико-морфологических проявлений хронического поверхностного гастрита у детей и подростков с диабетической полинейропатией 1 стадии на фоне комплексной терапии с Применением препаратов альфа-липоевой кислоты проведена у 24 пациентов с ХПГ, ассоциированным с Н. pylori (группа А - п = 12, группа Б - п = 12). Все пациенты в стационарных условиях получили 7-дневный курс эрадикационной терапии (амокси-циллин, кларитромицин, омепразол).

При повторном исследовании через 1 год от начала наблюдения (табл. 4) у пациентов группы А произошло уменьшение общего числа жалоб (х2 = 4,3; р = 0,039), эндоскопических признаков воспалительных изменений СОЖ (%2 = 4,1; р = 0,043), однако у половины больных сохранялся ДГР (р > 0,05), контаминация Н. pylori при повторном исследовании не выявлена.

Таблица 4

Динамика признаков хронического гастрита у пациентов с диабетической полинейропатией

Признаки Встречаемость признака у пациентов (абс., %)

Группа А (п = 12) Группа Б (п = 12)

До лечения Через 1 год До лечения Через 1 год

Жалобы 12(100%) 3(12%)* 12(100%) 6 (50%)

Отек и гиперемия СОЖ 10(83%) 2(17%)* 6 (50%) 3 (25%)

ДГР 7 (58%) 6 (50%) 5 (42%) 7 (58%)

Контаминация Н. pylori 12 (100%) 0* 12(100%) 3 (25%)*

Примечание.*- статистически значимые отличия между показателями в группе.

У пациентов группы Б через год наблюдения статистически значимые отличия по отношению к исходным данным получены только по выявлению контаминации Н. pylori (х2 = 4,3; р = 0,039).

При сравнении результатов морфологического исследования в динамике статистически значимые отличия были получены только у пациентов группы А в виде уменьшения выраженности воспаления (исходно 2«+»[1;2]; повторно 0[0;1]; р<0,001) и активности (исходно 1«+»[0;1]; повторно - не выявлено; р = 0,028). В группе А у 10 пациентов отмечена положительная динамика в виде уменьшения выраженности признаков воспаления и/или активности на 1 и более балл (у 7 - морфологических признаков гастрита не выявлено), у 1 - возросла активность на 1 балл, у 1 - показатели активности и воспаления не изменились. В группе Б у 7 пациентов динамика была положительной (у 5 - морфологических признаков гастрита не выявлено), у 3 - отрицательной, у 2 - показатели воспаления и активности не изменились.

Таким образом, применение препаратов альфа-липоевой кислоты в комплексной терапии ХПГ у детей и подростков с диабетической полинейропатией способствует уменьшению клини-ко- эндоскопических симптомов и воспалительных изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка. Вместе с тем, с учетом сохраняющихся у отдельных пациентов жалоб дискинети-

ческого характера, признаков дуодено-гастрального рефлюкса, морфологических проявлений хронического гастрита (при отсутствии Н. Pylori), по-видимому, в комплексной терапии ХПГ у пациентов с диабетической полинейропатией помимо препаратов альфа-липоевой кислоты целесообразно применение про-кинетиков.

ВЫВОДЫ

1. В Смоленской области среди пациентов в возрасте от 6 до 17 лет распространённость диабетической периферической нейро-патии составляет 64% (у детей - 54%, у подростков - 81%), карди-альной автономной нейропатии - 16% (у детей - 11 %, у подростков - 31%). У детей и подростков преобладают бессимптомные (52%) и начальные клинические формы (46%) диабетической полинейро-патии, факторами риска которой являются подростковый возраст, длительность диабета более 5 лет, а также лабильность углеводного обмена и хроническая метаболическая декомпенсация.

2. У 40% детей и подростков с диабетической полинейропатией, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии, диагностирован хронический поверхностный антральный гастрит, течение которого характеризуется доминированием дискинети-ческих жалоб (67%), слабой выраженностью болевого синдрома (33%) и высокой частотой сочетания дуодено-гастрального рефлюкса и обсеменения Helicobacter Pylori (67%).

3. Морфометрическими особенностями слизистой оболочки антрального отдела желудка при отсутствии воспалительных изменений у больных сахарным диабетом 1 типа являются признаки микроангиопатии, проявляющейся уменьшением количества функционирующих капилляров и увеличением количества эндо-телиальных клеток, а также повышенная активность регенерации эпителиальных клеток.

4. При хроническом поверхностном гастрите у детей и подростков с диабетической полинейропатией морфометрические изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка характеризуются прогрессированием обеднения микроциркуляторного

русла и выраженной эндотелиальной дисфункцией, дисрегенера-цией эпителиального слоя и признаками длительно текущего воспалительного процесса.

5. Применение препаратов альфа-липоевой кислоты у детей и подростков с диабетической полинейропатией приводит к положительной динамике данных ЭНМГ-, КИГ-исследований, уменьшению тяжести нейропатии (у 70% пациентов) и в составе комплексной терапии ХПГ способствует уменьшению клинико-эндоскопических симптомов гастрита, выраженности и активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка (у 83% пациентов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лабильное течение сахарного диабета, хроническая декомпенсация заболевания у детей и подростков с диабетической полинейропатией требуют использования системы длительного мониторирования гликемии и оптимизации инсулинотерапии для улучшения компенсации углеводного обмена.

2. Для индивидуальной оценки выраженности патологических изменений слизистой оболочки желудка и прогноза течения хронического гастрита у детей и подростков с диабетической полинейропатией целесообразно проводить морфометрическое исследование гастробиоптатов.

3. У детей и подростков, больных сахарным диабетом ] типа, при установлении диагноза хронического гастрита показано проведение комплексного неврологического обследования для выявления полинейропатии и решения вопроса о назначении препаратов альфа-липоевой кислоты: 600 мг в сутки в течение 2-3 месяцев 2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАЦИИ

1. Ю. В. Лабузова. Ютинико-морфологическое обоснование и эффективность применения а-липоевой кислоты при хроническом гастрите у детей и подростков с диабетической нейропатией /

И. Л.Алимова, Ю. В. Лабузова, С. М. Баженов // Российский вестник перинагологии и педиатрии. - 2009. - №4. - С. 38-43.

2. Ю. В. Лабузова. Медико-социальная значимость диабетической полинейропатии у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом I типа / Ю. В. Лабузова, И. Л. Алимова, И. П. Акимова, Е. А. Цурцилина, Е. Н. Скиртачёва // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы: Сборник трудов. - Смоленск, 2006.-С. 310-317.

3. Ю.В. Егерева (Лабузова). Структура и факторы риска патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа / Ю.В. Егерева (Лабузова), Л. В. Козлова, И. Л. Алимова // Вестник смоленской медицинской академии. - Смоленск: Универсум, 2006. - №2. - С. 75-77.

4. Ю.В. Егерева (Лабузова). Эффективность применения инсу-линов новорапид и лантус у детей и подростков, больных сахарным диабетом, 1 типа. И. Л. Алимова, Ю.В. Егерева (Лабузова), М. А. Базанова, И. Н. Шарипова // Вестник смоленской медицинской академии. - Смоленск: Универсум, 2006. - №2. - С.72-75.

5. ГО. В. Лабузова. Анализ эндокринной заболеваемости и инвалидности у детей и подростков Смоленской области / И. Л. Алимова, Ю. В. Лабузова//Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 2007. -С. 27-28.

6. Ю. В. Лабузова. Возможности диагностики диабетической полинейропатии у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1типа / Ю. В. Лабузова, И. Л. Алимова, И. П. Акимова, Е. Н. Скиртачёва // Сборник трудов научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины». - Смоленск, 2007.-С. 168-172.

7. Ю. В. Лабузова. Морфометрическая оценка состояния слизистой оболочки желудка у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом / С. М. Баженов, Л. И. Дубенская, Н. М. Никонорова, Т. В. Дударева, Ю. В. Лабузова, И. Л. Алимова, Л. П. Борковая // Сборник трудов V Российской научно-практической конференции, посвящен 15-летию Смоленского гуманитарного университета и

85-летию Санитарно-эпидемиологической службы российской Федерации. - Смоленск. - 2007. - С. 227-232.

8. Ю. В. Лабузова. Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей и подростков с диабетической полиневропатией / 10. В. Лабузова, И. Л. Алимова // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М„ 2007. - С. 379.

9. Ю. В. Лабузова. Применение альфа-липоевой кислоты в комплексном лечении жирового гепатоза у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа / Ю. В. Лабузова, И. Л. Алимова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии/: приложение №29 / Материалы Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». - №1. - Том 17. - 2007. - С. 57.

10. 10. В. Лабузова. Распространенность и факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области / Ю. В. Лабузова // Медицинская наука, молодежь и современность: Тезисы докладов. - Смоленск, 2007. - С. 50-51.

11.10. В. Лабузова. Факторы риска формирования кардиаль-ной автономной нейропатии при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков / Ю. В. Лабузова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2007. - №3. - С. 63.

12. Ю. В. Лабузова. Гастропатология у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, осложненным полинейропатией / Ю. В. Лабузова // Тезисы докладов 36-й конференции молодых ученых СГМА. - Смоленск. - 2008. - С. 124.

13. Ю. В. Лабузова. Морфофункциональные особенности гастритов у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, осложненным кардиальной автономной полинейропатией / П. Л. Алимова, С. М. Баженов, 10. В. Лабузова//VII Российский Конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии": Тезисы докладов. - М, 2008. - С. 75.

14. Ю. В. Лабузова. Морфометрическая оценка разных ярусов слизистой оболочки желудка у подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом / С. М. Баженов, Ю. В. Лабузова, Л. П. Борко-вая, Л. И. Дубенская // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Те-

зисы докладов 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2008». - 2008. - №2-3. - М8.

15. Ю. В. Лабузова. Нарушения репродуктивной системы у девочек, больных сахарным диабетом 1 типа, и возможности их коррекции / И. Л. Алимова, Е. И. Андросюк, Ю. В. Лабузова, Е. В. Костенич // Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке (медицинские, социальные, психолого-педагогические и организационные аспекты): Тезисы докладов. - Смоленск, 2008. - С. 66-68.

16. 10. В. Лабузова. Особенности гастропатологии у детей и подростков с диабетической кардиальной автономной нейропатией / Ю.В. Лабузова //Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии»: Тезисы докладов. - М., 2008. - С. 78.

17. Ю. В. Лабузова. Состояние и перспективы развития детской и подростковой диабетологической службы Смоленской области / И. Л. Алимова, Ю. В. Лабузова, Е. Г. Нестеров // Медицинские вести регионов. -2008. -№1. - С. 2-5.

18. Ю. В. Лабузова. Особенности микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа / И. Л. Алимова, С. М. Баженов, Ю. В. Лабузова // Восьмой Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы конгресса. -М., 2009. - С. 231.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛК альфа-липоевая кислота

ДГР дуодено-гастральный рефлюкс

ДП диабетическая полинейропатия

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

КАН кардиальная автономная нейропатия

КИГ кардиоинтервалограмма

МЦР микроциркуляторное русло

МЭЛ межэпителиальные лимфоциты

МЭН межэпителиальные нейтрофилы

МЭЭ межэпителиальные эозинофилы

МЭЭр межэпителиальные эритроциты

ПД потенциал действия

РЛ резидуальная латентность

СД сахарный диабет

СОЖ слизистая оболочка желудка

СРВ скорость распространения волны

ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХПГ хронический поверхностный гастрит

ЭНМГ электронейромиография

CGMS система непрерывного мониторирования глюкозы

Н. Pylori Helicobacter Pylori

HbA 1 гликированный гемоглобин

Подписано в печать 9.1 \.2003г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1. Печать офсетная Обьем 1 п. л. Тираж 130 экз. Заказ № 755.

Отпечатано ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.

Высокая распространенность (более 60%) и неблагоприятное влияние на' течение основного заболевания определяют актуальность изучения этиопатогенетических механизмов формирования и совершенствования методов терапии хронических гастритов у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа [59, 71, 74, 87, 104, 134, 168]. Определенная роль в развитии патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете 1 типа наряду с длительностью заболевания, хронической декомпенсацией углеводного обмена, аутоиммунными процессами, микроангиопатией отводится нейропатии [77, 95, 168, 170], которая является наиболее ранним и частым осложнением заболевания в детском и подростковом возрасте (распространенность варьирует от 10 до 72%) [9, 39, 64, 94, 115, 118, 154, 155, 188]. Публикации, посвященные изучению особенностей гастропатологии у детей и подростков с диабетической полинейропатией, единичны и основаны в основном на результатах стандартного (эндоскопического и гистологического) обследования [76, 87].

Одним" из методов, позволяющим наиболее точно охарактеризовать состояние слизистой оболочки желудка и уточнить патогенетические механизмы ее повреждения, является морфометрическое исследование гастробиоптатов [1, 11, 85, 86]. Работ по изучению морфометрических особенностей слизистой оболочки желудка при диабетической полинейропатии у детей и подростков в доступной литературе мы не встретили. Вместе с тем исследования в этом направлении имеют определенное значение, так как стандартизированная терапия хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter Pylori, не учитывает весь комплекс патологических изменений в слизистой оболочке желудка при сахарном диабете и не может создать условия, направленные на полноценное обеспечение местных репаративных процессов.

Среди медикаментозных средств, используемых для лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков, наиболее эффективной признана альфа-липоевая кислота, обладающая широким спектром действия на различные механизмы развития патологии нервной системы при сахарном диабете [65, 68, 111, 114]. Кроме того, существуют рекомендации по применению препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, которая присуща также и альфа-липоевой кислоте, в периоде стихающего обострения при хроническом гастрите [52, 95, 99]. В этой связи применение препаратов альфа-липоевой кислоты в комплексной терапии хронического поверхностного гастрита у детей и подростков с диабетической полинейропатией может способствовать повышению эффективности лечения данного заболевания.

Цель исследования

Изучить клинико-морфологические особенности хронического гастрита при полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа, для оптимизации подходов к терапии.

Основные задачи исследования

1. Определить распространенность, структуру и факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области.

2. Выявить клинико-эндоскопические и морфологические особенности хронического гастрита при диабетической полинейропатии у детей и подростков.

3. Провести комплексное морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка при отсутствии признаков воспаления и хроническом поверхностном гастрите у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и диабетической полинейропатией.

4. Оценить динамику клинико-морфологических проявлений хронического поверхностного гастрита у детей и подростков с диабетической полинейропатией на фоне комплексной терапии с применением препаратов альфа-липоевой кислоты.

Положения, выносимые на защиту

1. Хронический поверхностный гастрит у детей и подростков с диабетической полинейропатией характеризуется доминированием дискинетических расстройств, слабой выраженностью болевого синдрома, высокой частотой сочетания дуодено-гастрального рефлюкса и обсеменения Helicobacter pylori, морфометрическими признаками микроциркуляторных расстройств, эндогелиальной дисфункции, дисрегенерации эпителия и длительно текущего воспаления.

2. Применение препаратов альфа-липоевой кислоты в комплексной терапии диабетической полинейропатии и хронического поверхностного гастрита у детей и подростков приводит к уменьшению тяжести клинико-инструментальных проявлений диабетической полинейропатии и активности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка.

Научная новизна

Впервые:

• изучены эпидемиологические особенности диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области: определены распространенность, структура и факторы риска

• проведено комплексное морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка при отсутствии признаков воспаления и хроническом поверхностном гастрите у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и диабетической полинейропатией

• установлены клинические особенности течения хронического поверхностного гастрита и изменения микроциркуляторного русла, эпителиального покрова и клеточного состава стромы слизистой оболочки антрального отдела желудка при данной патологии у детей и подростков с диабетической полинейропатией

• показана целесообразность включения в комплекс лечения хронического поверхностного антрального гастрита, ассоциированного с

Helicobacter pylori, наряду с базисной эрадикационной терапией препаратов альфа-липоевой кислоты у детей и подростков с диабетической пол инейропатией

Практическая значимость

Получены данные о распространенности и структуре диабетической полинейропатии у детей и подростков в Смоленской области, что позволяет повысить эффективность диспансерного наблюдения и лечения данной категории больных на региональном уровне.

Использование системы длительного мониторирования гликемии и применение помповой инсулинотерапии способствуют улучшению компенсации углеводного обмена у детей и подростков с диабетической полинейропатией, что является основой эффективной терапии данного осложнения.

Показано, что морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа является информативным методом для индивидуальной оценки выраженности патологических изменений при хроническом поверхностном гастрите и прогноза течения заболевания.

Реализация результатов исследования

В работу Смоленской областной детской клинической больницы и Смоленского областного института патологии внедрены современная комплексная диагностика диабетической полинейропатии у детей и подростков с определением различных видов чувствительности, заполнением шкал TSS и NISll, электронейромиография, система длительного мониторирования гликемии, помповая инсулинотерапия, морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС СГМА и патологической анатомии СГМА.

Апробация диссертации

Результаты доложены и обсуждены на конференции молодых учёных СГМА (г. Смоленск, 2006-2009гг.); совещании педиатров Смоленской области (г. Смоленск, 2006г., 2008г.); Межрегиональной научно-практической конференции (г. Смоленск, 2006г., 2007г.); 5-ом Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006г.); Международной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых славянских государств (г. Смоленск, 2007г.); Всероссийской эндокринологической научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Москва, 2008г.); совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, поликлинической педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, патологической анатомии, клинической фармакологии, неврологии и нейрохирургии, при участии сотрудников Центральной научно-исследовательской лаборатории СГМА.

Публикации

Опубликовано 18 работ, из них в журнале, рецензируемом ВАК - 1, в центральной печати - 9, в местной печати - 9.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 140 листах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы; иллюстрирована 7 рисунками и 32 таблицами. Литературный указатель содержит 145 отечественных и 154 иностранных источников.

выводы

1. В Смоленской области среди пациентов в возрасте от 6 до 17 лет распространённость диабетической периферической нейропатии составляет 64% (у детей - 54%, у подростков - 81%), кардиальной автономной нейропатии - 16% (у детей - 11 %, у подростков — 31 %). У детей и подростков преобладают бессимптомные (52%) и начальные клинические формы (46%) диабетической полинейропатии, факторами риска которой являются подростковый возраст, длительность диабета более 5 лет, а также лабильность углеводного обмена и долговременная метаболическая декомпенсация.

2. У 40% детей и подростков с диабетической полинейропатией, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии, диагностирован* хронический поверхностный антральный гастрит, течение которого характеризуется доминированием дискинетических жалоб (67%), слабой-выраженностью болевого синдрома (33%) и высокой частотой сочетания дуодено-гастрального рефлюкса и обсеменения Helicobacter Pylori (67%).

3. Морфометрическими особенностями слизистой оболочки антрального отдела желудка при отсутствии воспалительных изменений у больных сахарным диабетом 1 типа являются признаки микроангиопатии, проявляющейся уменьшением количества функционирующих капилляров и увеличением количества эндотелиальных клеток, а также повышенная активность регенерации эпителиальных клеток.

4. При хроническом поверхностном гастрите у детей и подростков с диабетической полинейропатией морфометрические изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка характеризуются прогрессированием обеднения микроциркуляторного русла и выраженной эндотелиальной дисфункцией, дисрегенерацией эпителиального слоя и признаками длительно текущего воспалительного процесса.

5. Применение препаратов альфа-липоевой кислоты у детей и подростков с диабетической полинейропатией приводит к положительной динамике данных ЭНМГ-, КИГ-исследований, уменьшению тяжести нейропатии (у 70% пациентов) и в составе комплексной терапии хронического гастрита способствует уменьшению клинико-эндоскопических симптомов гастрита, выраженности и активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка (у 83% пациентов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лабильное течение сахарного диабета, хроническая декомпенсация заболевания у детей и подростков с диабетической полинейропатией требуют использования системы длительного мониторирования гликемии и оптимизации инсулинотерапии для улучшения компенсации углеводного обмена.

2. Для индивидуальной оценки выраженности патологических изменений слизистой оболочки желудка и прогноза течения хронического гастрита у детей и подростков с диабетической полинейропатией целесообразно проводить морфометрическое исследование гастробиоптатов

3. У детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, при установлении диагноза хронического гастрита показано проведение комплексного неврологического обследования для выявления полинейропатии и решения вопроса о назначении препаратов альфа-липоевой кислоты: 600 мг в сутки в течение 2-3 месяцев 2 раза в год.