Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинические и морфофункциональные особенности лицевых болей у пациентов с дисплазией соединительной ткани

На правах рукописи

КУПРИЯНОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦЕВЫХ БОЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.21 - стоматология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в ГОУ «Институт повышения квалификации» ФМБА России и в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава

Научны» консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Лузин М. Н.

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук,

профессор Миргазизов М. 3.

доктор медицинских наук,

профессор Мамедова Л. А.

доктор медицинских наук,

профессор Рыбак В. А.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ)

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 120 01 при ГОУ ИПК ФМБА РФ (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ИПК ФМБА РФ (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан «_»_ 2007 1

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Лицевая боль представляет собой феномен, нозологическая идентификация которого нередко весьма затруднительна Трудность диагностики во многом обусловлена полиморфизмом клинических проявлений, как отражение сложности многоуровневой системы рецепции области лица, а также высокой персональной значимостью патологических процессов в данной области, обычно приводящих к развитию различных психо-эмоциональных расстройств, способных усугублять симптомы основного заболевания

На сегодняшний день наиболее известными, при этом наиболее часто встречающимися вариантами прозопалгии, считаются невралгия тройничного нерва (НТН) и синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБДВНЧС) Однако, несмотря на то, что за последние десятилетия были проведены многочисленные исследования, посвященные изучению НТН и СБДВНЧС, остается еще много дискуссионных и нерешенных вопросов, относящихся, прежде всего к основным разделам - этиологии, патогенезу и принципам терапии этих форм лицевых болей [Гречко В Е , 1990 - 2001, Вейн А М , 1994 - 1998, Карлов В А, Савицкая О Н , 1980 - 1990, Осипова В В , 1998, Пузин М Н, 1990 - 2002, МаШечу N Т , 2002, Бф^а К е1 а1, 2006, Та1азко N , 2001]

Сложность и многообразие патологических процессов, лежащих в основе формирования НТН и СБДВНЧС, по-прежнему обусловливает актуальность установления приоритетных факторов риска в развитии данных про-зопалгий, а низкая эффективность проводимого лечения нередко определяет необходимость изыскания иных терапевтических подходов и новых лечебных методов В связи с этим становится понятен интерес врачей различных медицинских специальностей к наследственной патологии, при которой набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний - дисплазии соединительной ткани (ДСТ) Важно, что дисплазия соединительной ткани в первую очередь проявляется нарушениями метаболизма соединительной ткани, а большинство тканей челюстно-лицевой области имеют также соединительнотканное происхождение Вследствие этого, имеющиеся во множестве у пациентов с ДСТ патологические изменения, такие как аномалии лицевого скелета, сосудистые аномалии и нарушение микроциркуляции, мышечная слабость и неполноценность связочного аппарата - позволяют предполагать большую частоту и тяжесть прозопалгий у этой группы лиц Вместе с тем, до настоящего времени значение дисплазии соединительной ткани в развитии прозопалгий остается неизученной [Глотов АВ, 1991, Викторова ИА, 1993, Кадурина Т И , 2000, Яковлев В А с соавт, 2005]

Таким образом, исследование особенностей патогенеза патологических процессов, вызывающих лицевые боли, характера клинических и морфо-функциональных изменений, их взаимосвязи и взаимовлияния у пациентов с прозопалгиями при дисплазии соединительной ткани представляется ак-

туальным, также как представляется важной проблема разработки и внедрения новых диагностических и лечебных методов при данной патологии

Цель исследования

Определить клинические особенности лицевых болей у пациентов с дисплдзией соединительной ткани, выявить характерные нарушения структурных и функциональных параметров органов и тканей челюстно-лицевой области при дисплазии соединительной ткани и оценить значение нарушений данных параметров в развитии прозопалгий, разработать патогенетические методы лечения для пациентов с данной патологией

Задачи исследования

1 Определить клинические особенности поражения нервной системы у пациентов с лицевыми болями и дисплазией соединительной ткани

2 Изучить личностные психологические характеристики и нейропси-хологические показатели у пациентов с лицевыми болями и дисплазией соединительной ткани

3 Исследовать роль кефало- и гнатологических нарушений в развитии прозопалгий у пациентов с дисплазией соединительной ткани

4 Уточнить роль патологии краниовертебрального перехода в развитии прозопалгий у пациентов с дисплазией соединительной ткани

5 Исследовать состояние церебральной гемодинамики и системной микрогемоциркуляции у пациентов с дисплазией соединительной ткани и лицевыми болями

6 Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с лицевыми болями и дисплазией соединительной ткани

7 Оценить зависимость показателей иммунитета у пациентов с лицевыми болями при дисплазии соединительной ткани от характера функционального состояния вегетативной нервной системы

8 Выявить взаимосвязь степени выраженности клинических, структурных и функциональных нарушений в челюстно-лицевой области у пациентов с лицевыми болями со степенью выраженности генетически детерминированных факторов дисплазии соединительной ткани

9 Разработать методы лечения основных вариантов прозопалгий и определить эффективность применения разработанных комплексных лечебных программ у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Научная новизна результатов исследования

Нами впервые выявлены характерные особенности изменений ЦНС и психофизиологического статуса, состояние церебральной гемодинамики и системной микрогемоциркуляции у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Впервые уточнена роль диспластакозависимой и ассоциированной с дисплазией соединительной ткани патологии в формировании прозопалгий -показано, что основой формирования лицевых болей при дисплазии соединительной ткани являются конституционально-морфологические и обуслов-

ленные ими функциональные нарушения, свойственные дисплазии соединительной ткани, при значимой детерминирующей роли психогенеза личности

Выявлены различные варианты краниовертебральных аномалий и показана роль диспластикообусловленной патологии магистральных сосудов головы и шеи, как факторов риска развития патологии у данной категории пациентов

Впервые выявлено угнетение клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с лицевыми болями и дисплазией соединительной ткани, и показана тесная взаимосвязь состояния иммунного статуса с характером и тяжестью течения заболевания

С учетом выявленных патогенетических особенностей разработан новый комплексный метод терапии заболевания и предложены доступные объективные показатели для оценки эффективности проводимого лечения

Практическая значимость исследования

Установлено, что к характерным признакам нарушений клинических, структурных и функциональных параметров челюстно-лицевой области у пациентов с лицевыми болями и дисплазией соединительной ткани относятся специфика прозопалгии, фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, кефалометрические и гнатометрические особенности, обусловленность лицевых болей диспластикозависимым поражением магистральных сосудов головы и шеи, краниовертебрального перехода, нервной системы, иммунной системы, системы микроциркуляции Выявленные изменения образуют синдромальный комплекс, что в практическом плане важно для установления диагноза и выбора методов лечения

На основании результатов проведенных исследований разработаны и внедрены в клиническую практику методы лечения прозопалгии у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Основные положения, выносимые на защиту

1 У пациентов с дисплазией соединительной ткани особенности клинических проявлений НТН и СБДВНЧС определяются специфическим характером анатомических нарушений лицевого скелета, краниовертебрального перехода, изменениями в магистральных сосудах головы и шеи, нарушениями системной м икр о ге м о цир кул я ци и, при этом степень тяжести клинических проявлений прозопалгий взаимосвязана со степенью выраженности дисплазии соединительной ткани

2 У пациентов с дисплазией соединительной ткани кефалометрические и гнатометрические особенности детерминируют различную степень предрасположенности к развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

3 Степень тяжести клинических проявлений прозопалгий взаимосвязана со степенью выраженности дисплазии соединительной ткани

4 Применение разработанного комплекса лечебных мероприятий оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении прозопалгий у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Апробация работы

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейростоматологии ИПК ФМБА России и на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГОУ ВПО НГМУ и апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России в декабре 2006 года

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены

• на Международной научно-практической конференции в г Москве (2000 г) «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний»,

• на 4-й научно-практической конференции стоматологов «Современные стоматологические технологии» в г Барнауле (2000 г),

« на Всероссийском стоматологическом форуме, посвященном 25-летию стоматологического факультета НГМА в г Новосибирске (2003 г),

• на 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы фундаментальные, экологические и клинические аспекты» в г Новосибирске (2004 г),

« на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА в г Новосибирске (2005 г),

• на II Съезде Российского общества патологоанатомов в г Москве (2006 г),

• на 4-й Всероссийской научно-практической конференции в г Москве (2007 г)

Внедрение в практику

Результаты исследования клинических особенностей лицевых болей при дисплазии соединительной ткани, методы диагностики и лечения данной патологии используются для преподавания в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре неврологии и нейростоматологии ИПК ФМБА России и на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета в разделах «Заболевания системы тройничного нерва», «Заболевания височно-нижнечелюстного сустава», «Основы клинической гнатологии», «Методы лечения аномалий зубо-челюстной системы», используются в диагностическом и лечебном процессах муниципального учреждения здравоохранения - стоматологической поликлинике № 3 г Новосибирска

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов исследований, выводы Диссертация содержит 96 таблиц, 25 рисунков, выписки из историй болезни Указатель литературы включает 334 работы отечественных и 327 работ иностранных авторов

Публикации

По материалам исследования опубликовано 27 научных работ, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов докторской диссертации

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 417 пациентов с лицевыми болями

Все обследованные пациенты были разделены на четыре группы Группу пациентов с невралгией тройничного нерва и дисплазией соединительной ткани составили 78 человек Критериями включения больных в группу являлись клинически достоверный диагноз невралгии 2 ", 3"и ветви тройничного нерва и наличие дисплазии соединительной ткани, группа сравнения была представлена 67 пациентами с типичной пароксизмальной формой невралгии тройничного нерва Основным отличием пациентов в группе сравнения от пациентов основной группы являлось отсутствие дисплазии соединительной ткани

Группу пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и дисплазией соединительной ткани составили 185 пациентов Критериями включения больных в группу являлись клинически достоверный диагноз синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, наличие дисплазии соединительной ткани Группу пациентов с СБДВНЧС без дисплазии соединительной ткани составили 87 пациентов Критериями включения больных в группу являлись клинически достоверный диагноз синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при отсутствии дисплазии соединительной ткани, соматических заболеваний

Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростома-тологии ИПК ФМБА РФ и на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГОУ ВПО НГМУ Росздрава, иммунологические исследования и исследование био-псийного материала проводились на базе лаборатории Института клинической иммунологии СО РАМН и кафедры патологической анатомии НГМУ

Для изучения характера и степени выраженности патофункциональных нарушений было проведено комплексное клиническое обследование, включавшее

• клинико-неврологическое обследование, предусматривающее помимо изучения жалоб, анамнеза и исследования неврологического статуса, клиническую оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы, для объективизации состояния вегетативной регуляции применялся математический анализ колебаний сердечного ритма - вариационная пулъ-сометрия (ВПМ), при этом наряду с вариационной кривой рассчитывался

качественный показатель - индекс напряжения (IIH), по которому оценивалась степень напряжения центральных регуляторных механизмов (Р'М Баевский, 1987), 1

• нейропсихологическое обследование, предусматривающее использование шкалы Гамильтона (HDRS, Hamilton M, 1967) для выявления депрессивных расстройств, оценку степени реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера (Spielberger Ch D , 1970) и Ноттингемско-го Профиля Здоровья для оценки качества жизни,

• определение фенотипическнх признаков дисплазии соединительной ткани, включавшее оценку физического развития с помощью индекса Варги, наличие долихостеномелии при помощи расчетных индексов (Лисичен-ко О В , 1986, Яковлев В M , Нечаева Г И , 1994), определение килевидной и воронкообразной деформации грудной клетки (Кадурина Т И, 2000), патологии позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз, «плоская спина»), патологии конечностей (арахнодактилию, гипермобильность суставов, искривление конечностей, плоскостопие), оценку состояния кожи, выделение различных аномальных форм строения ушных раковин (Ходос ХБ Г , 1984), выделение краниоцефальных внешних фенотипическнх признаков, фенотипическнх признаков дисплазии соединительной ткани со стороны сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, мочевыделительной системы, ЛОР-органов, органа зрения и системы крови Степень выраженности ДСТ определяли в соответствии с диагностическими критериями ДСТ (Чупрова А В с соавт, 2000),

• определение кефалометрическш и гнатометрических показателей, предусматривающее измерение линейных и угловых размеров головы и лица с оценкой продольного и поперечного диаметра головы, морфологической высоты лица, скулового диаметра, головного указателя, лицевого индекса, лицевого угла, носового указателя с помощью традиционных методик (Martin, Garson),

« рентгенологическое исследование черепа (боковая проекция) и шейного отдела позвоночника, магнитно-резонансная томография (МРТ) кра-ниовертебральной области и височно-нижнечелюстного сустава, исследование изменений лицевого скелета методом ортопантомографии,

• ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов шеи и головы, включающие дуплексное сканирование магистральных общей сонной, наружной сонной, внутренней сонной, позвоночной артерий и транскраниальное дуплексное сканирование средних мозговых артерий на аппаратах «Aloka-2000», «Sonolme Versa Plus» («Siemens»),

• исследование состояния системной микрогемоциркуляции путем биомикроскопии сосудов конъюнктивы на фотощелевой лампе «Karl Zeiss» методом Блоха-Дитцеля-Книзели в модификации В Ф Богоявленского (1976),

• оценку состояния височно-нижнечелюстных суставов с использованием разработанного на основе классификации А А Ильина (1996) клини-

ческого индекса внутренних нарушений ВНЧС, клинического индекса дисфункции ВНЧС Helkimo (1974), а также исследование движений нижней челюсти в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, пальпацию ВНЧС через кожу впереди козелка или через переднюю стенку наружного слухового прохода при смыкании челюстей, аускультацию сустава стетоскопом (Хватова В А , 2005)

• оценку окклюзионных взаимоотношений, предусматривающую анализ состояния отдельных зубов, их положение в зубном ряду и отношение к антагонистам,

• электромиографическое исследование собственно жевательных и височных мышц на аппарате «Myomed - 130» при помощи поверхностных электродов, накладываемых на кожу над исследуемой мышцей, с определением биоэлектрической активности мышц при сжатии зубов, в состоянии физиологического покоя и соотношение длительности фаз активности и покоя,

• иммунологические методы исследования, предусматривающие оценку общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител, определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови методом радикальной иммунодиффузии по G Manchini et al (1987),

• морфологическое исследование — светооптическое исследование, морфометрическое изучение и гистохимическая идентификация углеводов биопсийного материала (фрагментов внутрисуставных связок и капсулы височно-нижнечелюстного сустава), полученного в ходе оперативного вмешательства при иссечении патологически измененных тканей,

• оценку эффективности лечения, проводимую на основании анализа динамики показателей визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), и по изменению результатов нейрофизиологических исследований до начала курса лечения и после его завершения,

• методы статистической обработки полученных данных предусматривали расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (т), среднеквадратичное отклонение (S), достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Стьюдента (t) и считали достоверными при р<0,05, корреляционный анализ проводили по методу К Пирсона, факторный анализ исследованных параметров проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 13 0

Результаты исследования

Проведенное нами клинико-неврологическое обследование выявило, что прозопалгия в условиях ДСТ имеет значительные отличия по тяжести и течению от прозопалгии без таковой

Так, для пациентов с НТН и ДСТ типичным являлись высокая интенсивность болевого синдрома (7,09±1,27 по шкале ВАШ в основной группе, при 2,68±0,76 - в группе сравнения), выраженность сопутствующих при-

ступам вегетативных реакций в виде гиперемий кожных покровов лица и конъюнктивы глаз, отека мягких тканей лица, ринорен. слезотечения, слюнотечения (68.7% - в основной г руппе; 24,2% - в группе сравнения), наличие 2-3 триггерных зон (65.2% - в основной г руппе: ¡4,6% - в группе сравнения), двусторонний характер заболевания (59,7% и 12,5%), еочетанное поражение 2'" и 3* ветвей тройничного нерва (45.3%; 10,7% - в группе сравнения), короткие ремиссии (0.6±0.1 года; 2.2±0,3 года - в группе сравнения): относительно молодой возраст пациентов (32.2+1.9 года; 53,4±2.2 года - в группе сравнения).

Также обращало на себя внимание то, что у пациентов с НТН и ДСТ сопутствующие жалобы встречались значительно чаше, а их представленность была значительно шире, чем у пациентов группы сравнения (рис. 1 ),

100

so

ВО 70 60 50 40

а

НТН и ДСТ Группа сравнения

I'iic. I. Частота и характер сонугств} юших жалоб } пациентов сПТ11(%)

Характерно, что наиболее часто встречающаяся в основной группе пациентов жалоба - головная боль, обычно имела затылочную локализацию, была, как правило, интенсивной, чаще распирающей, почти всегда пульсирующей. обычно сопровождалась заложенностью носа или рииореей и слезотечением. потливостью. Некоторые пациенты испытывали в период приступа чувство беспокойства и страха, сопровождавшееся локомоторным возбуждением, в ряде случаев приступу сопутствовало чувство тошноты и реже - возникала рвота.

Не многим реже у пациентов с НТ Н при ДСТ имели место жалобы, свойственные вестибуломозжечковой дисфункции: головокружение, сопровождающееся тошнотой, неустойчивость при ходьбе: зрительные рас-

■ Головная боль затылочной локализации

□ Тошнота. рвота

□ Головокружение

■ Неустойчивость при ходьбе

□ Нарушение глотания

■ Шум а ушах

□ Быстрая утомляемость, слабость

■ Снижение работоспособности

жител ь ность

□ Нарушение сна

19,5

стройства, проявлявшиеся различными фотопсиями. ощущениями «пелены», «тумана» перед глазами: кохлеарные симптомы, выражавшиеся в периодическом шуме, звоне, ощущении «заложенности» в одном или обоих ушах.

Многие папиенты предъявляли жалобы на общую слабость и снижение трудоспособности, пониженный фон настроения и подавленное настроение. раздражительность, эмоциональную неустойчивость.

При исследовании неврологического статуса у большинства пациентов с НТН при ДСТ были отмечены многообразные признаки вегетативной дисфункции и изменения в сенсомоторной сфере с различной глубиной повреждения основных функциональных систем (рис. 2).

120

□ Вегетативная дисфункций

■ Пирамидная недостаточность

□ Моэженковая дисфункций

□ Дисфункция черепных нервов

■ Чувствительные расстройства

□ Зритепьные нарушения

■ Клинические признаки внутричерепной гиперт&нэии

22,5

13.7

10.5

4,8 5.2

нтн и дст

Группа сравнения

Рис. 2. Основные неврологические нарушения у пациентов е НТН (%)

При оценке психологического статуса также были выявлены достоверные различия между группами пациентов.

Так. уровень реактивной и личностной тревожности у пациентов с НТН и ДСТ значительно превышал аналогичные показатели группы сравнения. Показатель степени депрессивных расстройств в группе пациентов с Н ГН и ДСТ составил 25,6+1,87, что свидетельствовало о тяжелой степени депрессии, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 12, !±1,08 балла. Оценка показателей качества жизни по I части Ноттингемскога профиля здоровья у пациентов с НТН и ДСТ показала статистически достоверную разницу между исследуемыми группами по всем основным шкалам: физическая активность, эмоциональная реакция и сон.

Характерно, что отчетливые межгрулловыс различия были нами выявлены и при проведении клинико-неврологического обследования пациентов с СБДВНЧС.

По нашим наблюдениям, длительность заболевания у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ на момент обращения за медицинской помощью была значительно меньше, чем в группе сравнения (2,2±0,5 года и 8,4±0,8 года соответственно), при этом интенсивность боли по ВАШ у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ была значительно выше (4,65±0,96 при 1,98±0,54 в группе сравнения) Важным отличием являлось то, что у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ достоверно чаще, чем в группе сравнения (60,6% и 6,9% соответственно), наблюдалось двустороннее поражение ВНЧС с сочетанием различных клинических форм внутренних нарушений ВНЧС, вторичным остеоартрозом и реактивным синовитом ВНЧС Наряду с этим, пациенты с СБД ВНЧС и ДСТ появление жалоб со стороны ВНЧС, как правило, ни с чем не связывали, в то время как пациенты группы сравнения в качестве наиболее частой причины появления жалоб со стороны ВНЧС называли травму области суставов (55,2%) и ряд иных схожих причин При этом для пациентов в группе СБДВНЧС и ДСТ было характерно более раннее начало развития патологических изменений ВНЧС Так, в возрастной группе 20 - 25 лет у 64,8% пациентов с СБДВНЧС и ДСТ имела место развившаяся стадия внутренних нарушений ВНЧС, в то время как в группе сравнения легкие формы внутренних нарушений ВНЧС преобладали в возрастной группе 35 - 40 лет, а средний возраст установления диагноза средних и тяжелых клинических форм внутренних нарушений ВНЧС составил 42±0,5 года

При исследовании неврологического статуса у пациентов с СБДВНЧС при ДСТ нами были выявлены отчетливые признаки поражения нервной системы с различной глубиной повреждения основных функциональных систем, притом, что в группе сравнения указанные проявления не выходили за границы среднестатистических показателей возрастной нормы Следует отметить, что на первый план выходили признаки вегетативной дисфункции, чаще других также страдали системы, функция которых связана с вертебробазилярным бассейном кровоснабжения - мозжечковая, стволовая и зрительная (рис 3)

Экспериментально-психологическое исследование также обнаружило достоверные различия между группами пациентов по многим показателям

У пациентов с СБДВНЧС и ДСТ уровень реактивной и личностной тревожности значительно превышал аналогичные показатели группы сравнения При этом показатели степени депрессивных расстройств в основной группе больных достоверно превышали величину аналогичного показателя группы сравнения (20,2±1,44 и 12,1±1,08 балла соответственно) Оценка показателей качества жизни по I части Ноттингемского профиля здоровья у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ показала статистически достоверную разницу между исследуемыми группами по всем шкалам

Выявленная специфичность клинических проявлений лицевых болей у пациентов с дисплазией соединительной ткани послужила основанием для уточнения, в рамках поиска причины, возможности прямого, либо опосредованного влияния функциональных и органных диспластикозависимых изменений, на характер и особенности прозопалгии

Рис. 3. Основные неврологические нарушения у пациентов с СБДВНЧС (%)

Так, при изучении фенотипических признаков ДСТ у пациентов с Н ГН и СБДВНЧС. нами был выявлен полиорганный характер патологических проявлений, при этом наиболее часто отмечались как фенотипические признаки ДСП в строении и особенностях скелета, кожи и мыши, так и типичные изменения со стороны внутренних органов. Особое внимание привлекали фенотипические признаки ДСТ со стороны зубочелюстной системы -высокий свод неба, нарушения прикуса.

В целом, в группе пациентов с НТН при ДСТ частота выявления фенотипических признаков ДСТ превышала величины группы сравнения в 10 -15 раз. в группе пациентов с СБДВНЧС при ДСТ - в 9 - 12 раз. При этом в группе сравнения встречались, в основном, внешние фенотипические признаки со стороны кожи и опорно-двигательного аппарата, а висцеральные (внутренние признаки) наблюдались значительно реже.

Проведенный корреляционный анализ показал наличие значимой корреляционной связи между степенью тяжести НТН и сердечно-сосудистой патологией (г=0,71), нарушением осанки (г=0,39), аномалиями формы черепа (г=0.82), деформациями конечностей (г-0,41), деформациями грудной клетки (г=0,65), мышечной слабостью (г-0,77), высоким сводом неба (т=0,8б), нарушениями прикуса (г=0,89). Для пациентов с СБДВНЧС при ДСТ также было установлено наличие значимой корреляционной связи между степенью тяжести патологии ВНЧС и схожими фенотипическими признаками ДСТ: плоскостопием (г=0,49), гипермобильностью суставов (г=0,86), нарушением осанки (г-0,43), аномалиями формы черепа (г=0,83),

деформациями конечностей (г=0,51), деформациями грудной клетки (г=0,69), мышечной слабостью (г=0,84), высоким сводом неба (г=0,89), нарушениями прикуса (г=0,92)

Не менее значимые результаты были получены нами при сравнении кефалометрических характеристик и гнатометрических показателей у пациентов с прозопалгией при ДСТ и без таковой

При оценке типа лицевого черепа с помощью лицевого индекса большая часть пациентов с НТН и ДСТ были лептипрозопами и гиперлептипрозо-пами, тогда как в группе сравнения преобладали мезопрозопы При оценке лицевого черепа с использованием показателя лицевого угла, большая часть пациентов с НТН и ДСТ и группы сравнения имела ортогнатический и мезогнатический типы черепа, достоверных различий между группами выявлено не было

Вместе с тем, при анализе средних величин основных кефалометрических характеристик (табл 1) были отмечены достоверные различия между показателями групп, позволяющие выявить определенную направленность изменений Так, головной указатель в группе больных с НТН и ДСТ был меньше, чем в группе сравнения, отражая нарастающую долихокефализа-цию у этих больных Лицевой индекс был более выражен в группе с НТН и ДСТ, отражая снижение величины ширины лица у больных данной группы Отмечалось также увеличение носового указателя в группе с НТН и ДСТ, свидетельствовавшее об уменьшении вертикальных размеров лица у этих больных

Результаты гнатометрических исследований у пациентов с НТН и ДСТ подтвердили и дополнили полученные кефалометрические параметры Исходя из полученных данных, можно было предположить, что конституционально-морфологические дизгенезии, как проявление дисплазии соединительной ткани, обусловливали развитие аномалий в анатомическом строении мозгового и лицевого отделов черепа, и формировали важное звено в патогенезе НТН у пациентов с ДСТ, реализующееся формированием туннельного синдрома

Таблица 1

Кефалометрические показатели у пациентов с НТН (М±ш)

Параметры НТН и ДСТ (п=78) Группа сравнения (п=67)

Головной указатель 72,9±0,26* 82,4+0,34

Лицевой угол 85,9±0,67 87,4±0,79

Лицевой индекс 93,8±1,23* 85,7±0,87

Носовой указатель 55,9 + 0,76* 52,8 + 0,85

* - показатель достоверен по отношению к группе сравнения

По нашим данным, в группе пациентов с НТН и ДСТ верхняя челюсть занимала правильное положение относительно основания черепа, нижняя челюсть смещена дистально относительно основания черепа, в вертикальной плоскости наклонена вниз относительно основания черепа, что свидетельствовало о вертикальном типе роста челюстей у пациентов с ДСТ, межчелюстной (базальный) угол, угол нижней челюсти увеличены, верхние резцы наклонены вестибулярно относительно основания челюсти, нижние резцы наклонены орально относительно основания челюсти, межрезцовый угол уменьшен, окклюзионная плоскость наклонена вниз по отношению к основанию черепа, передняя высота лица уменьшена, верхняя и нижняя челюсти, ветвь нижней челюсти уменьшены в размерах, глубина резцового перекрытия увеличена, увеличено сагиттальное межрезцовое расстояние

В группе сравнения гнатометрические показатели были в пределах средних величин нормы, исключая небольшое увеличение резцового перекрытия и сагиттального межрезцового расстояния, увеличение наклона верхних резцов к основанию челюсти и уменьшение межрезцового угла (табл 2)

Таблица 2

Основные гнатометрические показатели у пациентов с НТН (М±т)

Показатели НТН и ДСТ (п=78) Группа сравнения (п=67)

Длина тела нижней челюсти (мм) 59,9±0,54* 67,7±0,87

Длина верхней челюсти (мм) 44,6+0,45* 51,4±0,53

Высота ветви нижней челюсти (мм) 52,3±0,67* 60Д±0,71

Сагиттальное межрезцовое расстояние (мм) 9,4±0,21* 3,3±0,07

Глубина резцового перекрытия (мм) 7,5±0,11* 3,1 ±0,08

Передняя высота лица (мм) 106,3+1,86* 113,1±1,99

* - показатель достоверен по отношению к группе сравнения

Проведенный анализ средних величин основных кефалометрических характеристик у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ наглядно демонстрировал, что особенности строения лицевого скелета у пациентов данной группы, являясь фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани, также не отличались от группы пациентов с НТН и ДСТ, и предполагали структурные изменения в зубочелюстной системе, обусловливающие патологию ВНЧС (табл 3)

Таблица 3

Кефалометрические показатели у больных с СБД ВНЧС (М±т)

Параметры СБД ВНЧС и ДСТ (п=185) Группа сравнения (п=87)

Головной указатель 74,2±0,31* 80,7±0,29

Лицевой угол 86,1+0,71 86,8±0,82

Лицевой индекс 92,5+1,04* 87,8±0,93

Носовой указатель 55,1+0,64* 53,4+0,79

* - показатель достоверен по отношению к группе сравнения

Характерно, что результаты гнатометрических исследований у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ не имели существенных отличий от аналогичных показателей группы больных с НТН и ДСТ В группе пациентов с СБДВНЧС и ДСТ были выявлены схожие скелетные аномалии лицевою отдела черепа недоразвитие челюстей, дистальное смещение нижней челюсти относительно основания черепа в сочетании с глубоким резцовым перекрытием, увеличенным сагиттальным межрезцовым расстоянием и вертикальным типом роста челюстей, обусловливающие истинное прогнатическое соотношение челюстей, скученность и мезиальное положение зубов, сужение и деформации зубных рядов (табл 4)

Таблица 4

Гнатометрические показатели у больных с СБДВНЧС (М±т)

Показатели СБДВНЧС н ДСТ (п=185) Группа сравнения (п=87)

Длина тела нижней челюсти (мм) 60,4±0,47* 66,9±0,82

Длина верхней челюсти (мм) 43,9+0,51* 50,7±0,62

Высота ветви нижней челюсти (мм) 52,8+0,59* 59,5±0,57

Сагиттальное межрезцовое расстояние (мм) 8,1+0,18* 4,0+0,09

Глубина резцового перекрытия (мм) 6,8±0,14* 3,9±0,07

Передняя высота лица (мм) 108+1,10* 112,8+1,84

* - показатель достоверен по отношению к группе сравнения

Поскольку исследование неврологического статуса у пациентов с про-зопалгией при ДСТ выявило отчетливые признаки вестибуломозжечковой дисфункции, пирамидную симптоматику, признаки поражения черепно-мозговых нервов и нарушения ликвородинамики, был проведен анализ количественных и качественных дисэмбриогенетических изменений кранио-вертебрального перехода с использованием метода магнитно-резонансной томографии

Полученные результаты исследования свидетельствовали о том, что при НТН доля количественных изменений краниовертебрального перехода в группе пациентов с ДСТ составляла 68,7%, тогда как в группе сравнения данные изменения были выявлены лишь у 4,2% пациентов (табл 5)

Таблица 5

Количественные изменения краниовертебрального перехода у пациентов с НТН (%)

Характер поражения НТН и ДСТ (п=78) Группа сравнения (п=б7)

Изменение количества верхних шейных позвонков 13,2 -

Изменение строения верхних шейных позвонков 14,8 1,8

Образование дополнительных костных перемычек 27,5 2,4

Стеноз большого затылочного отверстия 13,2 -

Качественная оценка изменений краниовертебрального перехода выявила уменьшение размеров задней черепной ямки, обусловливающее анатомически неблагоприятное состояние продолговатого мозга, мозжечка и сосудов вертебробазилярного бассейна у больных с ДСТ (табл 6)

Таблица 6

Качественные изменения краниовертебрального перехода у больных с НТН (%)

Характер поражения НТН и ДСТ Группа сравнения

Дефект развития костей основания черепа Платибазия 49,2 48,4

Базилярная импрессия 30,2 21,6

Дефект развития ромбовидного мозга Арнольда-Киари (тип I) 33,3 -

У пациентов с СБДВНЧС при ДСТ результаты проведенного количественного и качественного анализа дисэмбриогенетических изменений краниовертебрального перехода также не имели существенных отличий от аналогичных показателей группы пациентов с НТН и ДСТ Так, доля количественных изменений краниовертебрального перехода в группе пациентов с СБДВНЧС и ДСТ составляла 64,4% и лишь 5,7% - в группе сравнения

При этом сочетания качественных и количественных костных мальфор-маций краниовертебрального перехода составило 24,2% в группе пациентов с СБДВНЧС и ДСТ и 4,5% - в контрольной группе

Синдром Арнольда-Киари имел место у 30,2% пациентов с СБДВНЧС и ДСТ Почти у половины из них (48,4%) опущение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие более чем на 4 мм сочеталось с платибазией (29,5%), базилярной импрессией (21,0%), или количественными изменениями со стороны верхнешейных отделов позвоночника (24,6%)

По нашему мнению, облигатность и выраженность выявленных нарушений позволяют рассматривать различные варианты краниовертебраль-ных аномалий как самостоятельный дополнительный фактор риска в развитии прозопалгии в структуре дисплазии соединительной ткани

С целью уточнения влияния присущих ДСТ краниовертебральных аномалий на церебральную гемодинамику, нами было проведено изучение показателей системы кровообращения вертебробазилярного сосудистого бассейна у пациентов с прозопалгией при ДСТ

Результаты исследования ультразвуковых и допплерографических параметров состояния сонных и позвоночных артерий у пациентов с НТН выявили достоверные различия между группами В группе пациентов с НТН и ДСТ диаметр исследованных артерий был больше, при этом систолическая скорость кровотока была снижена по сравнению с группой пациентов без ДСТ, также отмечалась разница индекса пульсации у пациентов в исследуемых группах

Характерно, что частота встречаемости деформаций, стенозов и соче-танных поражений сонных и позвоночных артерий у пациентов с НТН и ДСТ превышала аналогичные показатели группы сравнения в 2-3 раза (табл 7)

Таблица 7

Частота встречаемости деформаций, стенозов и сочетанных поражений сонных и позвоночных артерий у пациентов с НТН (%)

Показатели НТН и ДСТ (п=78) Группа сравнения (п=67)

Без изменений 36,84 79,45

Стеноз <50% 18,26 6,58

Патологическая извитость 27,61 10,21

Гипоплазия (аплазия) 47,53 5,42

Сочетанное поражение 20,74 -

Схожие результаты были получены при ультразвуковом исследовании состояния гемодинамики в системе СМА скоростные показатели кровотока в группе пациентов с НТН и ДСТ были ниже, чем в группе сравнения, индекс пульсации в группе пациентов с НТН и ДСТ превышал величины группы сравнения, коэффициент асимметрии в группе пациентов с НТН и ДСТ для Урв и ТАМХ превышал аналогичные показатели группы сравнения При этом немаловажно, что асимметрия нарушения кровотока в сис-

теме СМА сочеталась со стороной поражения тройничного нерва в 78, 4% случаев

Полученные результаты исследования ультразвуковых и допплерогра-фических параметров состояния сонных и позвоночных артерий у пациентов с СБДВНЧС при ДСТ не имели существенных отличий от группы больных с НТН и ДСТ, и наглядно свидетельствовали о том, что нарушения церебральной гемодинамики, характерные для ДСТ, являются одним из ведущих центральных факторов в развитии прозопалгий

Анализ результатов исследования микрогемоциркуляции также свидетельствовал об однонаправленности сосудистых реакций - в группах пациентов с НТН и СБДВНЧС при ДСТ показатели всех конъюнктивальных индексов превышали величины группы сравнения в 2 — 2,5 раза, что указывало на системный характер нарушениях микроциркуляции у пациентов с ДСТ (табл 8)

Таблица 8

Показатели микроциркуляции у больных с НТН (по данным конъюнктивальной биомикроскопии) (М±т)

Показатели НТН и ДСТ (п=78) Группа сравнения (п=67) Р

Сосудистый индекс 7,05±0,48 3,54±0,39 <0,05

Внутрисосудистый индекс 2,26±0,31 1,12±0,24 <0,05

Околососудистый индекс 0,69±0Д7 0,28±0Д4 <0,05

Общий конъюнкти-вальный индекс 10,00+0,96 4,94±0,77 <0,05

Таким образом, полученные результаты наглядно показывали, что наряду с фактором экстравазальной компрессии, нарушения состояния микроциркуляции также можно рассматривать в качестве предикторов формирования прозопалгии у пациентов с ДСТ

Доказанный факт существования корреляционной взаимозависимости между состоянием ВНС и показателями иммунитета, и, выявленная в настоящем исследовании у пациентов с прозопалгией при ДСТ, выраженная вегетативная дисфункция, послужили основанием для изучения ряда показателей общего и местного иммунитета у данной категории пациентов

Результаты проведенного изучения иммунологических параметров выявили существенное снижение содержания субпопуляций Т-клеток у пациентов с НТН, пациентов с СБДВНЧС и ДСТ по сравнению с пациентами без ДСТ, причем, это касалось как абсолютных, так и относительных величин (табл 9)

Полученные данные позволили предположить, что доминирующим на клиническом уровне нарушением функции иммунной системы у пациентов с ДСТ являлся синдром вторичного иммунодефицита При этом снижение

«иммунорегуляторного соотношения» расценивалось нами как следствие снижения содержания СБ4+-клеток, что, в свою очередь, свидетельствовало о существенном дисбалансе иммунной системы у больных с ДСТ

Таблица 9

Результаты исследования Т-клеточного звена иммунитета у пациентов с СБДВНЧС и пациентов с НТН (М±ш)

Популяции клеток Пациенты с ДСТ Пацненты группы сравнения

СБДВНЧС (и=185) НТН (11=78) СБДВНЧС (п=87) НТН (п=67)

СБЗ+(%) 44,32±0,25 44 01+0,27 61,83+0,79 61,98+0,76

СОЗ+(хЮ9/л) 0,83+0,06 0,78+0,04 1,17+0,02 1,15+0,01

С04+С%) 36,19±0,11 36,13+0,09 45,41+0,09 45,37+0,06

СБ4+(х109/л) 0,71±0,12 0 68±0,09 0,98±0,14 0,91+0,09

С08+(%) 29,45±0,08 29,27+0,06 29,39±0,18 28,31+0,08

СВ8+(х109/л) 0,59±0,09 0,58±0 07 0,58+0,05 0,58+0,17

СБ4/СБ8 1,35+0,03 1,39+0,04 1,86±0,08 1,79+0,07

Наряду с этим, у пациентов с лицевыми болями и ДСТ были выявлены отличия и в состоянии гуморального звена иммунитета Так, при исследовании сывороточных иммуноглобулинов у пациентов с НТН, отмечалось достоверное снижение содержания иммуноглобулинов класса А (1,59±0,09, р<0,05), иммуно1лобулинов класса О (8,83±0,74, р<0,05) и иммуноглобулинов класса М (1,27±0,04, р<0,05)

Наиболее специфичные данные были получены при изучении зависимости клеточного и гуморального иммунитета от характера функционального состояния вегетативной нервной системы Так, нами установлено достоверно значимое снижение СЮЗ+, С04+ и СБ8+- л и м ф о ц ито в в абсолютных и относительных величинах у пациентов с НТН при ДСТ при преобладании влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы При этом имела место отрицательная корреляционная связь (г = - 0,31) между индексом симпатического напряжения (ПН) и угнетением клеточного звена иммунитета чем выше был ИН, тем наблюдалось более выраженное снижение всех субпопуляций Т-лимфоцитов в абсолютных и относительных значениях

При исследовании гуморального звена иммунитета также было выявлено снижение всех показателей у пациентов с лицевыми болями при ДСТ с преимущественным влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы

Также особого внимания заслуживали данные, полученные при проведении клинических и морфофункциональных исследований височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с СБДВНЧС

Так, при осмотре лица несмыкание губ было выявлено у 69,0% пациентов с СБДВНЧС и ДСТ, в 78,9% случаев - отмечено снижение высоты нижнего отдела лица, в полости рта у 15,5% пациентов выявлены истинные диастемы верхнего и нижнего зубных рядов, аномалии положения зубов - в 90,1%, сужение зубных рядов - в 92,9%, деформация окклюзионной кривой Spee -в 61,9%, наклон переднего участка окклюзионной плоскости по отношению к межзрачковой линии - в 57,7%, смещение межрезцовых линий верхней и нижней челюсти по отношению к срединной линии лица - в 60,6%

Нарушения прикуса были выявлены у 95,8% пациентов с СБДВНЧС при ДСТ Наиболее характерным являлся прогнатический прикус, как проявление ретропозиции нижней челюсти (83,1%), что часто сочеталось с глубоким прикусом (70,4%)

У пациентов группы сравнения в полости рта были выявлены истинные диастемы верхнего и нижнего зубных рядов (9,8%), аномалии положения зубов (53,2%), сужение зубных рядов (43,5%), деформация окклюзионной кривой Spee (44,6%), наклон переднего участка окклюзионной плоскости по отношению к межзрачковой линии (21,7%), смещение межрезцовых линий верхней и нижней челюстей по отношению к срединной линии лица (19,6%), патологическая стираемость (3,3%)

Характерно, что при осмотре лица у пациентов группы сравнения снижение высоты нижнего отдела лица выявлено лишь в 14,1% случаев Прогнатический прикус был выявлен у 43,5% пациентов, прогенический - у 15,2%, глубокий - у 32,6%, открытый - у 5,4% и перекрестный - у 3,3% пациентов

В целом, у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ имели место значительно более выраженные окклюзионные нарушения в сравнении с группой пациентов с СБД ВНЧС без ДСТ (табл 10)

Таблица 10

Окклюзионные показатели у пациентов с СБДВНЧС (М±ш)

Показатели СБД ВНЧС и ДСТ (п=185) Группа сравнения (п=87)

Стабильные контакты 4,4±0,12* 6,8±0,17

Смещение нижней челюсти из ЗКП в МБП, (мм) 2,6±0,17* 1,2±0,09

Наличие суперконтактов, % 26,4* 4,8

* - обозначены достоверные отличия от группы сравнения, ЗКП - задняя контактная позиция нижней челюсти, МБП — межбугорковое положение нижней челюсти

Для оценки зависимости патологии ВНЧС от анатомических особенностей лицевого скелета и окклюзионных взаимоотношений, у обследован-

ных пациентов проведено изучение положения головок нижней челюсти в суставах при помощи магнитно-резонансной томографии ВНЧС в боковой проекции

По пученные данные указывали, что у значительного количества пациентов с СБДВНЧС и ДСТ положение головок нижней челюсти в суставах в центральной окклюзии было эксцентричным, что однозначно свидетельствовало об изменении внутрисуставных взаимоотношений вследствие окк-люзионных нарушений и обусловливало развитие внутренних нарушений ВНЧС и болевого синдрома у этих пациентов При этом у 25,4% пациентов с СБДВНЧС и ДСТ была выявлена передняя дислокация суставного диска в центральной окклюзии, свидетельствовавшая о наличии тяжелых форм внутренних нарушений

Характер взаимоотношений элементов ВНЧС у пациентов группы сравнения был представлен, преимущественно, центральным положением головок нижней челюсти в суставах в центральной окклюзии и отсутствием дислокаций суставного диска ВНЧС

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие значимой корреляционной связи между степенью СБДВНЧС и нарушением положения головок в ВНЧС (г=0,39)

По нашему мнению, наличие аномалий лицевого скелета и зубных дуг и, следовательно, нарушений окклюзии, обусловливало изменение внутрисуставных взаимоотношений у пациентов с СБДВНЧС при ДСТ, способствуя травматизации капсулярно-связочного аппарата, развитию внутренних нарушений ВНЧС, приводящих к сдавлению биламинарной зоны и развитию болевого синдрома

По данным рентгенологического исследования ВНЧС у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ при легких и средних формах внутренних нарушений ВНЧС достоверно чаще, по сравнению с группой больных без ДСТ, отмечались признаки синовита, гипоплазии и гипермобильности головок нижней челюсти При тяжелых клинических формах внутренних нарушений ВНЧС чаще выявляли вторичный остеоартроз, необратимые деформации диска и нарушение целостности внутрисуставных связок у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ, что можно объяснить неполноценностью связочного аппарата ВНЧС, имеющей место при ДСТ

Наряду с этим, результаты клинического исследования жевательных мышц выявили наличие мышечной слабости, гипотонуса мышц у 79,5% пациентов с СБДВНЧС и ДСТ Закономерным явилось отсутствие в данной группе пациентов мышечного спазма и триггерных зон в мышцах В группе сравнения выявлено наличие мышечного спазма и триггерных зон в жевательных мышцах у 69, 4% пациентов

По данным электромиографии у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ имелось снижение величин биоэлектрической активности (БЭА) собственно жевательных и височных мышц при сжатии зубов, отсутствие спонтанной активности мышц в периоде покоя (в отличие от группы сравнения), уменьшение по времени фазы биоэлектрической активности исследованных мышц

по отношению к продолжительности фазы биоэлектрического покоя, что явилось закономерным при наличии мышечной слабости, мышечном гипо-тонусе и выраженных окклюзионных нарушениях при СБДВНЧС и ДСТ

При гистологическом исследовании биоптатов пациентов с СБДВНЧС и ДСТ в соединительной ткани исследуемого материала наблюдали выраженный отек, гомогенизацию волокон Вокруг сосудов определялись плотные клеточные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов, мононуклеаров, единичных нейтрофилов с наличием фибробластов, эндотелий сосудов выглядел набухшим, в стенке сосудов - очаги фибриноидно-го некроза, стенки сосудов были утолщены за счет пролиферации перицитов, просветы сосудов или облитерированы, или сужены В строме соединительной ткани наблюдалась диффузная лимфомакрофагальная инфильтрация, выраженный диффузный склероз ткани, гиалиноз

При морфометрическом исследовании биоптатов у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ численная плотность воспалительного инфильтрата была в 1,5 раза выше, чем у пациентов группы сравнения, процентное отношение облитерированных сосудов к общему количеству сосудов на единицу площади была в 2 раза выше у пациентов с СБД ВНЧС и ДСТ, в сравнении с группой пациентов с СБД ВНЧС без ДСТ

Таким образом, полученные результаты проведенного комплексного исследования, во многом объясняли выявленную нами специфичность клинических проявлений НТН и СБДВНЧС у пациентов с ДСТ

Так, у всех пациентов с ДСТ имели место различные внешние феноти-пические признаки ДСТ в строении и особенностях скелета, кожи, мышц, а также мышечная слабость, гипотония мышц, фенотипические признаки ДСТ со стороны зубочелюстной системы - высокий свод неба, нарушения прикуса При этом, высокая частота выявления фенотипических признаков ДСТ со стороны челюстно-лицевой области, таких как аномалии формы черепа, высокий свод неба, нарушения прикуса, позволяет рассматривать эти признаки, как наиболее информативные и характерные для пациентов с прозопалгиями и ДСТ

Проведенное антропометрическое краниологическое исследование выявило особенности строения черепа у пациентов с прозопалгиями и ДСТ -гипопластический вариант, соответствующий протеканию онтогенеза по типу ретардации Подобная направленность выявленных изменений мозгового и лицевого черепа в сторону гипопластических тенденций, по нашему мнению, предполагало наличие структурных изменений в челюстно-лицевой области, обусловливающих развитие аномалий лицевого скелета, врожденную узость челюстных каналов, патологию ВНЧС

Эти данные подтверждались при изучении морфометрических показателей лицевого скелета и челюстей, которое выявило у пациентов с прозопалгиями и ДСТ скелетные аномалии лицевого отдела черепа недоразвитие челюстей, дистальное смещение нижней челюсти относительно основания черепа в сочетании с глубоким резцовым перекрытием, увеличенным сагиттальным межрезцовым расстоянием и вертикальным типом роста че-

люстей, обусловливающие истинное прогнатическое соотношение челюстей, скученность и мезиальное положение зубов, сужение и деформации зубных рядов

Как самостоятельный дополнительный фактор риска в развитии прозо-палгий в структуре полисистемного диспластического поражения соединительной ткани, можно рассматривать выявленные нами количественные и качественные патологические изменения краниовертебральной области, достоверно отличавшиеся от групп сравнения, и представленные, преимущественно, платибазией, базиллярной импрессией и их сочетанием, что обусловливало анатомически неблагоприятное состояние продолговатого мозга, мозжечка и сосудов вертебробазилярного бассейна у больных с ДСТ В подтверждение этим данным, результаты дуплексного сканирования у больных с прозопалгиями и ДСТ выявило наличие анатомических диспла-стических нарушений в строении сосудов шеи и головы, обусловливающих нарушения гемодинамики в виде снижения скоростных параметров кровотока, увеличения периферического сопротивления кровотоку При этом, проведенное исследование состояния микроциркуляции также свидетельствовало о системных нарушениях микроциркуляции у этих больных

Значимая роль нейроиммунных механизмов в формировании патологической алгической системы доказана многочисленными экспериментальными данными Проведенные нами нейроиммунные исследования, также позволили установить, что для пациентов с прозопалгиями и ДСТ характерно угнетение клеточного и гуморального иммунитета с доминированием на клиническом уровне синдрома вторичного иммунодефицита При этом высокая степень функциональной активности симпатического отдела ВНС приводит к выраженной депрессии клеточного и гуморального звеньев иммунитета По нашему мнению, выявленные нейроиммунные нарушения у пациентов с ДСТ, обусловливали формирование генератора патологически усиленного возбуждения, приводящего к нарушению регуляции нервной системы

Взаимосвязь СБДВНЧС и патологии окклюзии подтверждена многими исследованиями Нами также было установлено, что у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ имели место более выраженные окклюзионные нарушения в сравнении с группой больных с СБД ВНЧС без ДСТ, проявлявшиеся нестабильностью окклюзии, несовпадением МБП и ЗКП, наличием суперконтактов

При этом патология ВНЧС у пациентов с ДСТ была представлена преимущественно внутренними нарушениями, и была обусловлена неполноценностью связочного аппарата ВНЧС, нарушениями в костно-мышечной системе, окклюзионными нарушениями, вызывавшими раннюю дискоор-динацию движений нижней челюсти и нарушения анатомо-топогра-фических взаимоотношений элементов сустава, сдавление биламинарной зоны и развитие болевого синдрома

Все вышеизложенное подтверждает, что дефект соединительной ткани является ведущим этиологическим фактором прозопалгий у пациентов с ДСТ, однако можно предположить, что перечисленные механизмы являются взаимообусловливающими и взаимоотягощающими

Проведенный математический анализ исследованных параметров позволил установить, что клинические и морфофункциональные особенности прозопалгиЙ, особенности психологического статуса, клинико-конституциональные особенности, особенности анатомического строения мозгового, лицевого скелета и краниовертебрального перехода, анатомические и гемодинамические особенности магистральных сосудов головы и шеи, микроциркуляторные нарушения, не йро иммунные особенности обследованных больных были в значительной мере взаимосвязаны и обусловлены наличием и степенью выраженности ДСТ, При этом величины основных составляющих, характеризующих анатомические особенности лицевого черепа, аномалии лицевого скелета, краниовертебральные аномалии оказались взаимосвязанными между собой, образуя ось «краниотип - аномалии лицевого скелета -краниивертебральные аномалии», и с клиническими особенностями прозопалгиЙ и степенью выраженности ДСТ (рис. 4).

-о

-1

2

0

1

□ Аномалии лицевого скелета

О Краниотип

О Нейроиммунные особенности

■ Краниовертебральн ые аномалии

О Клинические особенности СБД ВНЧС

■ Клинические особенности НТН

■ Сосудистые нарушения

-2,5

Фактор 1

■ Степень Фактор выраженности ДСТ 2 _

Рис. 4. Результаты факторного анализа исследуемых параметров у пациентов с прозопалгиями при ДСТ

Выявленная корреляционная связь между клиническими особенностями НТН, клиническими и морфофункциональными особенностями СБДВНЧС, нейроиммунными и сосудистыми нарушениями объяснялась значимой ролью отмеченных нарушений в патогенезе прозопалгий у пациентов с ДСТ

Исходя из полученной факторной структуры анализируемых показателей и учитывая отсутствие существенных отличий исследованных параметров между группами пациентами с НТН и ДСТ, СБДВНЧС и ДСТ, можно заключить, что у пациентов с ДСТ нарушения исследованных параметров носили однонаправленный характер, невралгия тройничного нерва и синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава имели общие механизмы развития, и были обусловлены клинико-конституциональными особенностями, особенностями анатомического строения мозгового, лицевого скелета и краниовертебрального перехода, анатомическими и гемодинамическими особенностями магистральных сосудов головы и шеи, микроциркуляторными нарушениями, нейроиммунными особенностями, характерными для ДСТ Поэтому прозопалгии у пациентов с ДСТ можно считать диспластикообусловленной патологией

Полученные в ходе настоящего исследования данные позволили разработать комплексные лечебные программы для пациентов с НТН и пациентов с СБДВНЧС при ДСТ

Комплекс лечения при НТН включал традиционные методы карбамазе-пин (лечение начинали с дозы 0,1 х 2 раза в сутки, затем суточная доза постепенно увеличивалась до минимально эффективной), пантогам (доза 0,5 -1x3 раза в сутки в течение 1,5 - 2 месяцев), глицин (от 1 до 10 таблеток в сутки, курс лечения продолжали в течение 10 - 15 дней), флуоксетин (в дозе 0,2 г/сут), грандаксин (1 таблетка х 3 раза в сутки в течение 1,5 - 2 месяцев) Одновременно проводилась санация полости рта, лечение аномалий зубочелюстной системы, нормализация окклюзии с целью исключения одонтогенных стимуляций болевого синдрома

Вместе с тем, с учетом выявленных патогенетических механизмов формирования НТН при ДСТ, в лечебный комплекс также было включено применение коллагенстабилизирующего медикаментозного комплекса (витамины Е, В2, В6, С в лечебных дозах в течение 1-2 месяцев), кавинтона (10 мг 3 раза в день в течение 3 недель), мексидола (0,125 х 3 раза в сутки в течение 5-6 недель) и иммуномодулятора арбидола (0,1 х 4 раза в сутки в течение 5-6 недель)

Лечение пациентов с НТН и ДСТ проводилось курсами 2 раза в год Продолжительность наблюдения составила в среднем 2,2±0,4 года Результаты лечения оценивали после окончания периода наблюдения

Для сравнительной оценки все пациенты с НТН и ДСТ были разделены на 2 подгруппы Пациентам основной подгруппы (42 пациента) кроме традиционного лечения назначали препараты разработанного лечебного комплекса, пациентам контрольной подгруппы (36 пациентов) был применен только традиционный метод лечения

По данным клинико-неврологического анализа установлено, что у 89,7% пациентов основной подгруппы достигнута стойкая продолжительная ремиссия, у 10,3% пациентов возникали обострения, но с меньшей периодичностью и в меньшей степени выраженности, чем до применения данного лечебного комплекса В контрольной подгруппе больных стойкая ремиссия была достигнута у 48,5% пациентов с НТН, у 34,7% - возникали обострения с меньшей степенью выраженности болевого синдрома, и у 16,8% пациентов лечение было малоэффективным

При оценке психологических показателей также были выявлены достоверные различия между подгруппами пациентов Уровень реактивной и личностной тревожности у пациентов основной подгруппы был значительно снижен после проведенного лечения и достоверно отличался от величин контрольной подгруппы Показатель степени депрессивных расстройств по шкале Гамильтона в основной подгруппе составил 8,65+1,87, в контрольной подгруппе - 17,1±1,08 балла, что свидетельствовало о наличии средней степени депрессии у пациентов контрольной подгруппы после проведенного лечения

Оценка показателей качества жизни показала статистически достоверную разницу по шкалам между исследуемыми подгруппами (табл 11)

Таблица 11

Показатели качества жизни пациентов с НТН и ДСТ после проведенного лечения (М±ш)

Показатели Основная до лечения Основная после лечения Контроль до лечения Контроль после лечения

Энергичность 23,43+5,13 48,18±2,44:" 23,73±5,56 35,46±4,24

Болевые ощущения 23,76+3,27 7,45+2,58* 23,59±3,77 14,58±3,48

Социальная изоляция 25,46+2,54 8,25+3,92* 25,33±2,49 14,07±2,95

Физическая активность 10,72±2,39 45,13+1,84* 10,65+2,34 31,17+2,19

Эмоциональные реакции 44,23+1,92 11,57±2,27* 44,12±1,81 25,96±1,74

Сон 22,51+4,81 49,94±2,40* 22,28±4,32 38,76±3,37

* - показатель достоверен по отношению к группе «Контроль после лечения»

Оценка параметров клеточного и гуморального иммунитета показала достоверное повышение иммунных показателей по сравнению с контрольной подгруппой после проведенного лечения

Результаты исследования допплерографических параметров сонных, позвоночных и средних мозговых артерий у больных с НТН и ДСТ после проведенного лечения выявили достоверное увеличение скорости кровотока и снижение периферического сопротивления кровотоку в системе сон-

ных, позвоночных и средних мозговых артерий в основной подгруппе, по сравнению с контрольной подгруппой

Результаты исследования микрогемоциркуляции у пациентов с НТН и ДСТ после проведенного лечения выявили достоверное снижение показателей конъюнктивальных индексов в основной подгруппе больных, по сравнению с контрольной подгруппой

Таким образом, применение в комплексном лечении НТН у больных с ДСТ препаратов, обладающих стабилизирующим действием на соединительную ткань, антиоксидантных, мембранопротективных препаратов, препаратов, нормализующих церебральную гемодинамику, иммуномодулято-ров - оказывает выраженный терапевтический эффект

Лечение пациентов с СБДВНЧС и ДСТ было направлено на следующие звенья патогенеза болевой синдром, психологические нарушения, зубоче-люстные аномалии, окклюзионные нарушения, мышечные нарушения, внутренние нарушения ВНЧС, хроническое продуктивное воспаление в тканях капсулярно-связочного аппарата ВНЧС, сосудистые нарушения, нейроиммунные нарушения

Комплекс лечения СБДВНЧС включал традиционные методы комплекс миогимнастических упражнений с целью формирования стойкого миоста-тического рефлекса, способствующего предотвращению вывиха головок нижней челюсти и ослаблению нагрузки на капсулярно-связочный аппарат ВНЧС, для устранения смещения суставного диска при некоторых формах внутренних нарушений ВНЧС применяли метод репозиции суставного диска, основанный на введении лекарственных средств в полости ВНЧС под давлением, проводили коррекцию окклюзии ортодонтическими и ортопедическими методами, базисную противовоспалительную терапию с применением бутадиона, диклофенака, применяли антидепрессант флуок-сетин, транквилизатор грандаксин, фонофорез с гепариновой мазью на область ВНЧС, при тяжелых клинических формах внутренних нарушений, невправляемом смещении суставного диска ВНЧС, стойком блокировании нижней челюсти, при неэффективности консервативной терапии - проводили хирургическое лечение Кроме того, больным с СБДВНЧС была проведена санация полости рта с целью исключения одонтогенных стимуляций болевого синдрома

Пациенты с СБДВНЧС и ДСТ были разделены на 2 подгруппы Пациентам основной подгруппы (102 пациента) кроме традиционного лечения назначали коллагенстабилизирующий медикаментозный комплекс (витамины Е, В2, В6, С в лечебных дозах в течение 1- 2 месяцев), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, кавинтон, компламин), селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (целебрекс, мовалис), препараты, нормализующие кальциевый гомеостаз (кальцитриол, альфакальцидол), с целью резорбции периваскулярных клеточных инфильтратов в тканях капсулярно-связочного аппарата использовали лидазу, вводимую внутримышечно Медикаментозную терапию проводили курсами 2 раза в год

Пациентам контрольной подгруппы (83 пациента) был применен только традиционный лечебный комплекс

Продолжительность полного курса лечения, в среднем, составила 2,0±0,5 года Результаты проведенного лечения оценивали после его завершения

При оценке психологических показателей были выявлены достоверные различия между подгруппами больных Уровень реактивной и личностной тревожности у больных основной подгруппы был значительно снижен после проведенного лечения и отличался от величин контрольной подгруппы Показатель степени депрессивных расстройств по шкале Гамильтона в основной подгруппе составил 5,25±0,98, в контрольной подгруппе -12,24±1,12 балла, что свидетельствовало о сохранении легкой степени депрессии у больных контрольной подгруппы после проведенного лечения

Оценка показателей качества жизни у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ показала статистически достоверную разницу по шкалам между исследуемыми подгруппами (табл 12)

Таблица 12

Показатели качества жизни пациентов с СБДВНЧС и ДСТ после проведенного лечения (М±ш)

Показатели Основная до лечения Основная после лечения Контроль до лечения Контроль после лечения

Энергичность 20,17±5,02 49,15±2,32* 20,72±5,45 36,27±4,71

Болевые ощущения 20,79±3,25 8,76±2,03* 20,55±3,69 15,33±3,92

Социальная изоляция 21,44±2,65 10,22+3,84* 21,28±2,54 16,18+2,64

Физическая активность 10,78+2,42 43,62±1,55* 10,67±2,43 31,59±2,30

Эмоциональные реакции 42,21+1,97 14,53±2,36* 42,11±1,89 23,87+1,61

Сон 20,71±4,86 47,90±2,74* 20,28+4,38 37,14±3,28

* - показатель достоверен по отношению к группе «Контроль после лечения»

Результаты клинического исследования состояния ВНЧС у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ после проведенного лечения выявили в основной подгруппе больных достоверное снижение клинических показателей СБДВНЧС, по сравнению с контрольной подгруппой

Амплитуда движений нижней челюсти в основной подгруппе пациентов после проведенного лечения соответствовала величинам нормы Показатели структурных нарушений в ВНЧС и показатели окклюзионных нарушений в основной подгруппе больных после проведенного лечения были достоверно снижены по сравнению с контрольной подгруппой

Результаты электромиографии у больных с СБД ВНЧС и ДСТ после проведенного лечения в основной подгруппе больных выявили достоверное увеличение показателей БЭА собственно жевательных и височных

мышц при жевании, возрастание соотношения длительности фаз активности и покоя собственно жевательных мышц по сравнению с контрольной подгруппой

Оценка параметров клеточного и гуморального иммунитета показала достоверное повышение иммунных показателей по сравнению с контрольной подгруппой после проведенного лечения

Результаты исследования допплерографических параметров сонных, позвоночных и средних мозговых артерий у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ после проведенного лечения выявили достоверное увеличение скорости кровотока и снижение периферического сопротивления кровотоку в системе сонных, позвоночных и средних мозговых артерий в основной подгруппе, по сравнению с контрольной подгруппой

Результаты исследования микрогемоциркуляции у пациентов с СБДВНЧС и ДСТ после проведенного лечения также выявили достоверное снижение показателей конъюнктивальных индексов в основной подгруппе больных, по сравнению с контрольной подгруппой

Таким образом, применение разработанного комплекса терапии СБДВНЧС у пациентов с ДСТ позволяет получить отчетливый терапевтический эффект

ВЫВОДЫ

1 Выраженность и многообразие признаков вегетативной дисфункции, симптомов поражения сенсомоторной сферы нервной системы, высокая интенсивность болевого синдрома, преимущественно двусторонний характер заболевания и относительно молодой возраст пациентов - позволяют клинически отграничить прозопалгии при дисплазии соединительной ткани в структуре лицевых болей

2 Эмоционально-личностные нарушения у пациентов с прозопалгиями при дисплазии соединительной ткани облигатны и имеют свои особенности высокие величины показателей реактивной и личностной тревожности, сниженные показатели, характеризующие качество жизни, тяжелая степень депрессивных расстройств

3 Конституционально-морфологические дизгенезии у пациентов с дисплазией соединительной ткани, приводящие к аномалиям в анатомическом строении лицевого отдела черепа, такие как туннельный синдром, окклюзионные нарушения, внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава во многом обусловливают дальнейшее возникновение прозопалгий и тяжесть клинических проявлений заболевания

4 Важным звеном патогенеза прозопалгий у пациентов с дисплазией соединительной ткани являются краниовертебральные аномалии, проявляющиеся платибазией, базиллярной импрессией и синдромом Арнольда-Киари, приводящие к анатомически неблагоприятному состоянию продолговатого мозга, мозжечка, сосудов вертебробазилярного бассейна, и, обусловливающие вторичные нарушения церебральной гемодинамики

5 Выявленные у пациентов с диеплазией соединительной ткани нарушения системной микроциркуляции и характерные анатомические диспла-стические нарушения в строении магистральных сосудов головы и шеи, обусловливающие изменения церебральной гемодинамики, наряду с фактором экстравазальной компрессии, имеют значение в формировании прозопалгии

6 При прозопалгии на фоне дисплазии соединительной ткани характерно угнетение клеточного и гуморального иммунитета с доминированием на клиническом уровне синдрома вторичного иммунодефицита, при этом, нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета коррелируют со степенью функциональной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы пациентов

7 Между степенью выраженности проявлений дисплазии соединительной ткани и параметрами, определяющими степень тяжести прозопал-гий, имеет место положительная корреляционная связь Невралгия тройничного нерва и синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава имеют общие механизмы развития у пациентов с диеплазией соединительной ткани, и могут быть определены как диспластикообуслов-ленная патология

8 Применение при лечении пациентов с прозопалгиями на фоне дисплазии соединительной ткани, в дополнение к общепринятому терапевтическому комплексу, препаратов, обладающих стабилизирующим действием на соединительную ткань, препаратов имеющих антиоксидантное, мембра-нопротекторное и иммуномодулирующее действие, и препаратов, нормализующих мозговую гемодинамику, позволяет получить отчетливый терапевтический эффект у большинства пациентов

9 Разработанный комплекс терапии невралгии тройничного нерва и синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с диеплазией соединительной ткани является более эффективным по сравнению с общепринятым лечением

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Предложенный единый диагностический алгоритм может быть рекомендован для диагностики прозопалгий, развивающихся у пациентов на фоне дисплазии соединительной ткани

2 Разработанный комплекс терапии невралгии тройничного нерва и синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может быть использован при лечении прозопалгии у пациентов с диеплазией соединительной ткани

3 В случаях низкой эффективности проводимого лечения прозопалгии целесообразно проведение комплексного клинического обследования пациента с целью выявления фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, а также признаков поражения нервной системы, мшист-ральных сосудов головы и шеи, краниовертебрального перехода, кефало-

метрических, гнатометрических особенностей и иных клинических проявлений, свойственных для данной патологии

4 Для профилактики формирования прозопалгий у пациентов с дис-плазией соединительной ткани необходимо раннее выявление и коррекция проявлений аномалий лицевого скелета, патологии краниовертебральной области, поскольку указанные изменения являются одной из наиболее частых причин развития лицевых болей у данной категории пациентов

5 Многообразие клинических проявлений, сочетанный характер патологических изменений, значительная роль в развитии заболевания нервной системы определяют необходимость совместного участия в диагностике и лечении прозопалгии у пациентов на фоне дисплазии соединительной ткани врачей-специалистов стоматологов и неврологов

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Структурные изменения в капсулярно-связочном аппарате у больных с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава // Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний тез докл междунар науч -практ конф - М, 2000 - С 33-34 (с соавт Ильин А А , Куприянов И А, Надеев А П)

2 Данные клинико-генеалогического анамнеза у больных с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава на фоне дисплазии соединительной ткани // Современные стоматологические технологии тез докл 4-й науч-практ конф стоматологов - Барнаул, 2000 - С 189-190 (с соавт Ильин А А , Куприянов И А)

3 Особенности болевого синдрома у больных с внутренними нарушениями височно- нижнечелюстного сустава и дисплазией соединительной ткани // Тюменский медицинский журнал - 2002 - № 2 - С 42-44 (с соавт Ильин А А , Куприянов И А )

4 Ультраструктурные нарушения в капсулярно-связочном аппарате у больных с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава и дисплазией соединительной ткани // Стоматология 21-го века материалы науч -практ стом конф , посвящ 75-летию Новокузнецкого ин-та усовершенствования врачей - Новокузнецк, 2002 - С 35-36 (с соавт Ильин А А , Куприянов И А )

5 Клинико-конституциональные закономерности у больных с зубоче-люстными аномалиями и деформациями как проявление дисплазии соединительной ткани // Медицина и образование в XXI веке тез докл ежегодной науч -практ конф с междунар участием, посвящ 70-летию НГМА -Новосибирск, 2005 - С 194 - 196 (с соавт Куприянов И А , Попова Т Ф )

6 Кефалометрические параметры и антропометрические показатели зубных рядов у больных с патологической окклюзией и дисплазией соединительной ткани // Сибирский консилиум - 2005 - № 4 - С 65-71 (с соавт Куприянов И А , Попова Т Ф , Бурилов А Б )

7 Нейроиммунные особенности у больных с патологией височно -нижнечелюстного сустава в структуре дисплазии соединительной ткани // Нейроиммунология - 2005 - Т 3, № 2 - С 188 (с соавт Куприянов И А , Попова Т Ф , Грибачева И А , Дергилев А П )

8 Катамнестическое клинико-иммунологическое исследование у больных с нейропатией лицевого нерва // Нейроиммунология - 2005 - Т 3, № 2 - С 132-133 (с соавт Петросян ВВ, Попова ТФ, Грибачева И А, Дергилев А П, Новикова И H )

9 Патогенез нарушений функциональной окклюзии при дисплазии соединительной ткани, морфология, клиника и лечение // Вестник новых медицинских технологий - 2005 - № 3-4 - С 60-64 (с соавт Куприянов И А , Попова Т Ф , Штамм A M )

10 Оценка состояния тканей пародонта у больных с патологической окклюзией и дисплазией соединительной ткани // Образование, наука и практика в стоматологии сб тр 3-й всерос науч -практ конф - M , 2006 -С 85-86 (с соавт Куприянов И А , Лысаков П В )

11 Результаты морфологических исследований биоптатов капсулярно-связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и пародонта у больных с патологической окклюзией и дисплазией соединительной ткани // Сибирский консилиум - 2006 - № 2 - С 44-47 (с соавт Куприянов И А , Надеев А П )

12 Структурные нарушения в капсулярно-связочном аппарате височно-нижнечелюстного сустава и в пародонте у больных с нарушениями функциональной окклюзии и дисплазией соединительной ткани / // Съезд российского общества патологоанатомов, 2-й тр - M , 2006 - Т 2 - С 328 -330 (с соавт Куприянов И А , Надеев А П )

13 Морфофункциональные показатели и соматотип больных с невралгией тройничного нерва // Российский стоматологический журнал - 2006 -№6 - С 41-43 (с соавт ПузинМН)

14 Влияние вегетативного тонуса на формирование иммунного ответа у больных с невралгией тройничного нерва и дисплазией соединительной ткани // Российский стоматологический журнал - 2006 - № 6 - С 43-45 (с соавт Пузин M H )

15 Лечение невралгии тройничного нерва у больных с дисплазией соединительной ткани // Сибирский консилиум - 2006 - № 7 - С 52-55 (с соавт Куприянов И А , Штамм A M , Лысаков П В )

16 Морфофункциональные особенности у больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Сибирский консилиум - 2006 - № 7 - С 56-59 (с соавт Куприянов И А , Михеев А П , Бурилов А Б )

17 Нейроиммунные особенности у больных с лицевыми болями и дисплазией соединительной ткани // Сибирский консилиум - 2006 - № 7 - С 59-61 (с соавт Куприянов И А , Попова Т Ф , Лысаков П В )

18 Роль краниовертебральных аномалий в развитии синдрома лицевых болей у больных с дисплазией соединительной ткани // Сибирский конси-

лиум - 2006 - № 8 - С 43-46 (с соавт Куприянов И А , Попова Т Ф , Лысаков П В)

19 Состояние мозговой гемодинамики и микрогемоциркуляции у больных с невралгией тройничного нерва и дисплазией соединительной ткани // Сибирский консилиум - 2006 - № 8 - С 46-49 (с соавт Куприянов И А , Попова Т Ф , Лысаков П В )

20 Фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани и конституционально-морфологические характеристики у больных с невралгией тройничного нерва // Сибирский консилиум - 2006 - № 8 - С 49-52 (с соавт Куприянов И А , Лысаков П В )

21 Роль сосудистой патологии в развитии тригеминальной невралгии у больных с дисплазией соединительной ткани // Российский стоматологический журнал - 2007 - № 1 - С 23-24 (с соавт Пузин М Н, Михеев А П , Штамм А М )

22 Куприянова О Н Патология краниовертебрального перехода у больных с лицевыми болями и дисплазией соединительной ткани // Российский стоматологический журнал - 2007 - № 1 - С 25-26 (с соавт Пузин М Н, Михеев А П , Штамм А М )

23 Лечение синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с дисплазией соединительной ткани // Российский стоматологический журнал - 2007 - № 1 - С 27-29 (с соавт Куприянов И А , Пузин М Н , Михеев А П , Штамм AM)

24 Клинико-морфологические проявления дисплазии соединительной ткани у детей в различные возрастные периоды формирования прикуса // Образование, наука и практика в стоматологии сб тр 4-й всерос науч -практ конф - М , 2007 - С 137-138 (с соавт Куприянов И А , Бурилов А Б , Петько О Н , Михеев А П)

25 Результаты лечения окклюзионной травмы пародонта у больных с дисплазией соединительной ткани // Образование, наука и практика в стоматологии сб тр 4-й всерос науч -практ конф - М , 2007 - С 138-140 (с соавт Куприянов И А , Михеев А П , Бурилов А Б , Петько ОН)

26 Особенности нарушений анатомических и функциональных параметров челюстно-лицевой области у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера // Образование, наука и практика в стоматологии сб тр 4-й всерос науч-практ конф -М,2007 - С 140-141 (с соавт Куприянов И А , Петько О Н , Михеев А П , Бурилов А Б)

27 Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с дисплазией соединительной ткани И Российский стоматологический журнал - 2007 - № 2 - С 34-36 (с соавт Пузин М Н )

Сииеок использованных сокращении

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЗКП - задняя контактная позиция нижней челюсти

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИПВ - индекс парасимпатического влияния

КА - коэффициент ассиметрии

КВА - краниовертебральные аномалии

ЛИ -лицевой индекс

ЛУ - лицевой угол

МБП - межбугорковое положение нижней челюсти МЗ - мезоморфия

МРТ - магнитно-резонансная томография НСА - наружная сонная артерия НТН - невралгия тройничного нерва ОСА - общая сонная артерия ПА - позвоночная артерия

СБДВНЧС - синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

СЖС - сумма кожно-жировьгх складок СИ - симпатический индекс СМА - средняя мозговая артерия СТ - соединительная ткань

Подписано в печать 24 04 07 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Изд №29п/07 Заказ № 142п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ i Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383)225-24-29 E-mail sibmedisdat@ramblerru

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29

Актуальность проблемы

Лицевая боло, представляет собой феномен, нозологическая идентификация которого нередко весьма зягрудинтелый. Трудность диагностики по многом обусловлена подиморфизом клинических проявлений, как ограже-ние сложности многоуровневой системы рецепции области лиши а также высокой персональной значимостью патологических процессов в данной области. обычно приводящих к развитию различных пенхо-эьнжисчодьных рае-стройсти, способных усуоблягь симптомы основного заболевания,

На сегодняшний день наиболее известными., при этом наиболее часто встречающимися вариантами прозопалгаи. считаются невралгия [ройннчно-го нерва (НТН) и синдром болевой дисфункции височио-нижвечелюепюго сустава (СБДВНЧС)- Однако, несмотря на то, что за последние десятилетия были проведены многочисленные исследования, посвященные изучению НТН и СБДВНЧС, остается ещб много дискуссионных н нерешенных вопросов, относящихся, прежде всего к основным разделам - этиологии, патогенезу и принципам терапии тага форм лицевых болей (Трсчко BE., IWU - 2001, Вейи A.M. 19W - 1998; Карлов В А. Савицкая О.Н., 1980 - 1990; Оснпова ВЭ , 1998; Лузин МЛ, 1990 - 2002; Malhew N,T„ 2002; Sipila К, <Я а]., 2006; Talasko N. 2001).

Сложность и многообразие патологических процессов, лежащих к основе формирования НТН н СБДВНЧС. по-прежнему обусловливает актуальность установления приоритетных факторов риска и развитии данных прозо-палгнй, а мпкая эффективность проводимого лечения нередко определяет необходимость изыскания иных терапевтических подходов н новых лечебных методов. В сити с этим становится понятен интерес врачей различных медицински* специальностей к наследственной патологии, при которой набор феиотнпичсскнк признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний - дненлвзии соединительной тханн (ДСТ). Важно, что дисплазия соединительной ткани в первую очередь проявляется нарушениимн нспбшппй соединительной ткани, а большинство THUceft челюстно-лнаевоП области км «от также соединительнотканное пронос ожде пне Вследствие этого, имеющнкя во множестве у пациентов с ДСТ патолошчесюн: изменения, такие как: аномалии лицевого скелета, сосудистые аномалии н нарушение микроциркуляции. мышечная слабость и неполноценность связочного аппарата - позволяют предполагать большую частоту и тяжесть прозопалгий у этой труппы лнц Вместе с тем, до нестоящего времени значение днеплазии соединительной тканн в развитии прозолалгнй остается нс-юученяой (Глотов А.В., 1991. Викторова НА., 1993» Кадурина Т.И., 2ООО, Яковлев ВЛ, с сопят, f 2005),

Таким образом, исследование особенностей патогенеза патологических процессов, вызывающих лицевые боли, характера клинических и морфо-функиирнальиых изменений, их взаимосвязи и тациовлняння у пациенте* с прозопалгиями при дисшипин соединительной телки представляется актуальным, также как представляется важной проблема разработки и внедрения новых диагностических и лечебных методов при данной патологии Цель исследование. Определить клинические ОООбеиюен лицевых болей у natutcirron с диеллааней соединительной ткани, выявить характерные нарушения структурных и функциональных параметров органов и тканей челюспю-лицевой области при дисклаши соединительной ткани и оценить значение нарушений данных параметров в развитии ВРОМИМЛКЙ, разработать ЮТОГепстачеспк методы лечения дм папистов с данной патологией

1 Определить клинические особенности поражения нервной системы у пациентов с лицевыми болями и дисплкнкй соединительной тканн.

2. Изучить личностные психологические характеристики и нсйропсихо-логические показатели у пациентов с лицевыми болями и днеплазией соединительной тканн.

3. Исследовать роль кефало- и гнатолагнческнч нарушений и развитии прокм&дгай у пациенток с дисллаэней соединительной ткани

4 Уточнить роль Пйтояошн кранионертебрального перехода в ринитии прозонапгнй у пациентов с ДИСПДННСЙ соединительной ткани.

5. Исследовать состояние церебральной гемодинамики н системной мнк-рогсчоциркуляцни у пациентов с днспла>иен соединительной ткани и лицевыми болями

6 Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с лицевыми болями н лненпазией соединительной ткани.

7. Оценить зависимость показателей иммунитета у пациентов с ли пешки болями при ДйСПШШ иеднннтельнЫ) ткани от характера функционального состояния вегетативной нервной системы.

8. Выявить взаимосвязь стежки выраженности клинических, структурных и функциональных нарушений в челюспю-лицевой области у пациентов с лицевыми болями со степенью выраженности генетически детерминированных фактора* диепдазин соединительной ткани

9. Разработать методы лечения основных мраднптю прозопалгий н определить эффективность применения разработанных комплексны* лечебных программ у пациентов с днеилаэней соединительной ткани

Паучий и нови та результатп исследомния. Нами впервые выявлены характерные особенности изменений ЦМС и психофизиологического статуса, состояние церебральной гемодинамики и системной мнкрогемоцнркулянни у папистов с днеплазней соединительной ткани.

Впервые уточнена роль лнепластикомвисимой и асссшсироншюй с дисплазией соединительной ткани патологии в формировании прозопалгий -показано, что основой формирования лицевых болей при днеплазни соединительной ткани являются конституционально- морфоj ю гич ее кис и обусловленные ими функциональные нарушения, свойственные днепюзнм соединнтель-ной ткани, при значимой детерминирующей роли пси*о«не» личиоетн.

Выявлены различные варианты кранновертебральных аномалий и показана роль диспмстикообуслоалениоЛ патологии шгкстриышх сосудов головы и шеи. ко* факторов риска развития патологии у данной категории пациентов,

Впервые выявлено угнетен не клеточного и гуморального иммунитета у пациентов е лицевыми болями и днсилшией соединительной тзеанн, и пока-шив тесни взаимосвязь состояния иммунного статуе* с характером и тяжестью течения заболевания.

С учетом вываленных патогенетических особенностей разработай новый комплексный метод терапии заболевании н предложены доступные объективные показатели дм опенки эффективности проводимого лечения, Практическая значимость исследования.

Установлено, что к характерным признакам нарушений клинических, структурных и функциональных параметров 'клюстно-лицевой области у пациентов с лицевыми болами и диепдашей соединительной псами относятся; специфика проклыгин, феэ клинические признаки лиепдизни соединительной тканн. кефаломстркческне и питометрические особенности; обусловленность лицевых батей днспластикозависимым поражением магистральных сосудов головы и шеи. краниовсртсбр&льисит» перехода, нервной системы» иммунной скстемы, системы мнкрониркуляинн Выявленные изменения образуют синдромальный комплекс, что в практическом плане важно для установления диагноза н выбора методов лечения.

На основании результатов проведенных исследований разработаны и внедрены в клиническую практику методы лечения проюпалгий у пациентов с лисплазией соединительной ткани.

Основные наложении, выносимые на мини ту.

I У пациентов < дисалашей соединительной ианн особенности клинических проявлений КГН н СБДВНЧС определяются специфическим характером анатомических нарушений лицевого скелет, кранновсртсб-ральисио перехода, изменениями в магистральных сосудах головы к шеи. нарушениями системной ынкро1емоцнркуляцин, при этом степень тяжести клинических провидений про-кимлгнй таимосияпна со степенью выраженности днеплазни соединительной тиши

2. У пациентов с дисплазней соединительной ткани ксфаломстрические К гнатомстричсскнс особенности детерминируют различную степень предрасположенности к psttumt» синдрома болевой дисфункции ви

3. Степень тяжести клинических проявлений проэопалтнй взаимосвязана со степенью выраженности дисплазни соединительной ткани.

4. Применение разработанного комплекса лечебных мероприятий оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении прозопалгий у шшмектов с лиенлазней соединительной ткани,

Апробация работы Работа иынолнена на кафедре неврологии и нсйростоматолопш ИПК ФМ1.А Россия и на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиоиялыюй переподготовки врачей ГОУ В ПО НГМУ и апробирована на заседании кафедры нервных болезней и иейростоматологни ИПК ФМБА России в декабре 2006 года.

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены:

• на Международной научно-практической конференции в г Москве (2000 г.) «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний».

• на 4 ' научно-практической конференции стоматологов «Современные стоматологические технологии» в г. Барнауле <2000 г.), на Всероссийском стоматологическом форуме, посвященном 25-летию стоматологического факультета НГМД а г. Новосибирске {2003 г,),

• иа 2 в Всероссийской ивучио-ирактичесвой конференции «Компснсатор-но-приспособитедыше процессы: фундаментальные, ткологичосик и клинические аспекты» « г. Новосибирске (2004 г.). на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летаю НГМА в г. Новосибирске (2005 г.}. ■ на II Съезде Российского общества патологоанатомов в г. Москве (2006 г.У.

• на 4-й Всероссийской мучно-пристнческой конференции ■ г. Москве

2007 г.).

Вне,] репке В праКчикл.

Результаты «сследования клинических особенностей лицевых болей при дисплазни соединительной ткани, методы диагностики и лечения данной патологии используются для преподавания » лекционном курсе и практических занятиях на кафелре неврологии и нейростоматологнн ИПК ФМБА России и на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной передодготовки врачей Новосибирскою тосудорстилого медицинского университета, в разделах «Заболевания системы тройничного нерва». ^Заболевания виоочно-инжнечслюстного суставам, «Основы клинической глаголали», «Методы лечения аномалий зубочслюстиой системы», используются в диагностической и лечебном процессах муниципального учреждена здравоохранения - стоматологической поликлинике St 3 г Новосибирска.

Объем и структура диссертации

Диссертация итожена на 320 страницах машинописного i с кета и содержит введен не. обюр литературы, характеристику материалов и методов исследования, четыре главы собственных исследований» обсуждение результатов исследований, выводы Диссертация содержит 78 таблиц. 25 рисунков, выписки h i историй болезни. Указатель литературы включает 334 работы отечественных н 327 робот иностранны* авторов Публикации

По мвтернплам исследования опубликовано 27 научных работ, и том числе 15 работ в изданиях. рекомендованных в ВАК для публикации результатов докторской диссертации.

выводы.

1 Выраженность н многообразие признаков вегетативной дисфункции, симптомов поражения сегкомоторной сферы нервной системы, высокая интенсивность болевого синдрома, преимущественно двусторонний характер заболевания и относительно молодой возраст нацистов -позволяют клинически отграничить проюпвлгнн при днеплазни соединительной ткани в структуре лицевых болей.

2. Эмоционально-личностные нарушения у пациентов с прозопалгнямн прн днеппа-зни соединительной ткани облигатны и имеют свои особенности: высокие величины показателей реактивной н личностной тревожности, сниженные показатели, характеризующие качество жизни, тяжелил степень депрессивных расстройств.

3. Конституционально-морфологические дизгенеми у пациентов с диспла-зней соединительной ткани, приводящие к аномалиям в анатомическом строении лицевого отдела черепа, такие как: туннельный синдром, окклю-знонные нарушения, внузреннне нарушения внсочно-ннжнечслюстного сустава во многом обуславливают дальнейшее возникновение прозопалгий и тяжесть клинических проявлений заболевания

4. Важным звеном патогенеза прозопалгий у пациентов с днештлзией соединительной ткани являются краниовертебральные аномалии, проявляющиеся платибазней, базиллярной импрессией и синдромом Арнольда-Кнари. приводящие к анатомически неблагоприятному состоянию продолговатого мозга, мозжечка, сосудов вертебробазилярного бассейна, и, обуславливающие вторичные нарушения церебральной гемодинамики

5. Выявленные у 1зациентов с днен.зашей соединительной ткаии нарушения системной микроштркуляиик н характерные анатомические дне пластические нарушения л строении магистральных сосудов головы и шеи. обусловливающие изменения церебральной гемодинамики, наряду с фактором зкетраваильной компрессии, имеют мичгеине в формировании Прозо-палгнн.

6. При прозопалгий на фоне днеплазни соединительной ткани характерно угнетение клеточного н гу морального иммунитета с доминированием на клиническом уровне синдрома вторичного иммунодефицита, прн зтом. нарушения клеточного н гуморального звеньев иммунитета коррелируют со степенью функциональной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы пациентов.

7 Между степенью выраженности проявлений днеплазни соединительной ткани и параметрами, определяющими степень тяжсстн прозопалгий, имеет место положительная корреляционная связь. Невралгия тройничного нерва и сиилром болевой дисфункции височно-нижнсчелюстного сустава имеют обшие механизмы развития у пациентов с д неплазией Сое дини -тельной ткани, и могут бить определены как диспластик ообу слоиле н кая патология. в Применение при лечении пациентов с прозопалгиями на фоне лисплаанн соединительной ткани, » дополнение к общепринятому терапевтическому комплексу, препаратов, обладающих стабилизирующим действием на соединительную ткань, препаратов имеющих аитиоксидаитнос, мембраио-протскториос и нммуномодулнрующее действие, и препаратов, нормализующих мозговую гемодинамику, позволяет получить отчетливый терапевтический эффект у большинства пацнетпов 9- Разработанный комплекс терапии невралгии тройничного нерва и синдрома болевой дисфункции височно-нижиечслюстного сустава у пациентов с днеплавкй соединительной ткани являете* более эффективным по сравнению с общепринятым лечением.

практические рекомендации

1. Предложенный единый диагностический алгоритм может быть рекомендован для диагностики проэопалгнй, развивающихся у пациентов на фоне джштик еосдиинтелмюй ткани.

2. Разработанный комплекс терапии невралгии тройничного нерва и синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может быть использован при лечении прозопалгаи у пациентов с дне плаз ней соединительной ткани.

3. В случаях низкой зффективлюсти проводимого лечения прозопалгин целесообраию повеление комплексного клинического обследования нациста с целью выявления феиотнлнческих признаков дисплазии соединительной ткани, а также признаков порвжеин* нервной системы, магистральных сосудов головы и икн, крш I и о вертебрал ь н о го перехода, ке-фалометрических. гиатометричееких особенностей и иных клинических проявлений, свойственных для данной патологии.

4 Для профилактзпеи формирования прозопалгий у наннектов с днеошзи-ей соединительной ткани необходимо раннее выявление к коррекция проявлений аномалий лицевого скелета, патологии фынюкртебрьпь-ной области, поскольку указанные изменения являются одной из наиболее частых причин развития лицевых болей у длиной категории пациентов.

5, Мноюобразие клинических проявлений, сочетвниый характер патологических изменений, значительная роль в развитии заболевания нервной системы определяют необходимость совместного участия в диагностике и лечении прозопалгин у пациентов на фоне дисплазии соединительной ткани врач ей-специалистов: стоматологов и непрологов