Клинические и молекулярно-биологические прогностические факторы глиом головного мозга

Фениксов, Виктор Михайлович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Клинические и молекулярно-биологические прогностические факторы глиом головного мозга

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Фениксов, Виктор Михайлович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и молекулярно-биологические прогностические факторы глиом головного мозга

На правах рукописи

Фениксов Виктор Михайлович

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ГЛИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Специальности: 14.01.18 -нейрохирургия 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

003494089

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич доктор медицинских наук, профессор Белохвостов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Григорян Юрий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Желудкова Ольга Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

» часов на заседании

Защита состоится « ЗР» о*( 2010г. в « диссертационного совета Д001.025.01 при ГУ НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16, в ауд._.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская академия постдипломного образования» Росздрава по адресу:...................

/ - |

Автореферат разослан 12 ^ )0 1 5 | 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

"¡А

Лошаков В.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Глиальные опухоли (ГО) составляют большинство первичных опухолей центральной нервной системы у взрослых и включают целый спектр опухолей различных по уровню клеточной дифференциации и злокачественности (Мацко Д.Е., 1993, Коршунов А.Г., 1998). Глиобластома (ГБ) является наиболее распространенной (60% от всех первичных опухолей) и злокачественной (выживаемость около 1 года после постановки диагноза) первичной опухолью центральной нервной системы у взрослых (Kleihues Р., 2000, Wrensh М.К. et al, 2000, Лосев Ю.А., 2003, Улитин А.Ю., 2004). ГБ может развиваться de novo (первичная ГБ) или как конечный этап трансформации фибриллярных астроцитом (ФА) (II степень злокачественности согласно классификации ВОЗ) или анапластических астроцитом (АА) (III степень злокачественности согласно классификации ВОЗ) (вторичная ГБ) (Ohgaki Н., 2004). Первичная ГБ в большинстве случаев (60%) встречается у лиц в возрасте старше 50 лет и для нее характерен, как правило, короткий анамнез заболевания. Вторичная ГБ чаще развивается в молодом возрасте (моложе 45 лет), трансформация в ГБ может длиться от 1 до 10 лет (в среднем 4-5 лет).

Все злокачественные ГО характеризуются ярким инвазивным фенотипом, отсутствием четких границ распространения опухоли (Коновалов А.Н. и др., 2002) и способностью к продолженному росту после хирургического удаления (Острейко О.В., 2001), что затрудняет их лечение. При лечении злокачественных ГО, наибольшее прогностическое значение имеет объем остаточной опухоли после хирургического лечения (Коновалов А.Н., Козлов A.B., Черикаев В.А. и др., 2008). К другим факторам, влияющим на прогноз, относят: возраст пациентов, функциональное состояние пациентов до операции, наличие сопутствующей патологии, гистологические характеристики опухоли, ее локализацию и др. (Олюшин В.Е., 2005, Древаль О.Н., Вакатов Д.В., 2006]. В последние годы определены важные генетические мутации при глиомах. Ведущими мутациями в патогенезе злокачественных ГО являются: потеря гетерозиготности (loss of heterozygosity - LOH) в длинном плече хромосомы 10 (LOH lOq), например мутация гена PTEN (10q23.3), мутации различных экзонов гена-супрессора р53, мутация гена EGFR, мутация гена р16, гиперметилирование промотора (гиперМП) - гена MGMT. Эти мутации могут служить новым прогностическим фактором наряду с клиническими факторами прогноза и открывают новые перспективы и подходы в лечении ГО (Ohgaki Н., Kleihues Р., 2005).

Последовательное изменение генов EGFR/PTEN/Akt/mTOR - основной патогенетический путь развития первичной ГБ (Kita D., Yonekawa Y., 2007). Амплификация гена EGFR встречается в 40% всех случаев первичных ГБ (Ekstrand A.J., Sugawa N., 1992), и тесно связана с возрастом пациентов, так

как практически не встречается у пациентов моложе 35 лет (Ohgaki Н., Dessen., Jourde В., 2004). Прогностическая ценность амплификации гена EGFR в полной мере не изучена.

Мутация гена р53 является основным событием, играющим роль в развитии вторичной ГБ. Эта мутация выявляется в 2/3 опухолей, предшествующих вторичной ГБ (Watanabe К., 1996), редко эта мутация выявляется при первичной ГБ (менее 30% случаев) (Ohgaki Н., 2004).

Мутация гена PTEN (10q23-24) является разновидностью объемной группы мутаций - потери гетерозиготности (LOH). В этом регионе располагается ген-супрессор, играющий важную роль в развитии ГБ (Rasheed В.К., 1995, Ichimura К., 1998, Fults D., 1998).

Гиперметилирование гена MGMT инактивирует его экспрессию, что способствует повышению эффективности лечения алкилирующими химиопрепаратами (Riesterer О. et al., 2007) у пациентов с ГБ.

Вышеизложенное подтверждает актуальность определения факторов генетического риска для стратификации групп пациентов и разработки дифференцированных методов комплексной терапии ГО головного мозга.

Цель исследования

Исследовать клинические, терапевтические и молекулярно-биологические факторы прогноза у пациентов с ГО головного мозга и обосновать возможность использования молекулярно-биологических маркеров опухолевых клеток в качестве самостоятельных факторов прогноза заболевания.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ клинических, хирургических и терапевтические факторов прогноза у пациентов с злокачественными ГО головного мозга.

2. Исследовать молекулярно-биологические маркеры злокачественных клеток ГО головного мозга.

3. Соотнести между собой клинические, хирургические и молекулярно-биологические факторы прогноза ГО головного мозга.

4. Определить роль молекулярно-биологических маркеров в патогенезе злокачественных ГО и обосновать необходимость их определения в качестве факторов прогноза у пациентов с ГО.

5. Разработать и внедрить в практику алгоритм применения клинико-морфологических, молекулярно-биологических и терапевтических факторов прогноза у пациентов с ГО головного мозга.

Научная новизна

Проведено ретроспективно-проспективное комплексное изучение клинических, морфо-функциональных и терапевтических факторов прогноза для пациентов с злокачественными ГО головного мозга получавших лечение в отделениях нейрохирургии ГКБ им. С.П. Боткина. Показано, что возраст больных, локализация опухоли, предоперационный статус больного и объем хирургической резекции опухоли, являются основными факторами, определяющими долгосрочный прогноз заболевания.

Впервые проведено изучение молекулярно-биологических маркеров (р53, pió, MGMT, PTEN и miRNA-21) в опухолевых клетках пациентов с злокачественными ГО головного мозга. Показано, что наличие мутаций в клетках опухоли коррелирует с благоприятным прогнозом у больных, получивших хирургическое или комплексное лечение.

Впервые показана возможность применения молекулярно-биологических маркеров в качестве самостоятельных независимых факторов прогноза заболевания и контроля остаточной опухоли после ее хирургического лечения.

Практическая значимость работы

Проведенное ретроспективное исследование позволило оценить в отдельности прогностическую роль и значимость каждого из исследуемых клинических факторов прогноза (возраст, пол, сопутствующая патология, функциональное состояние, гистологический характер опухоли и др.), что является основанием для стратификации групп больных и разработки дифференцированных методов лечения у больных ГО головного мозга.

На основании выполненных молекулярно-генетических исследований клеток опухоли сделано обоснованное заключение о возможности использования молекулярно-биологичесих маркеров в качестве самостоятелных независимых факторов прогноза у пациентов с злокачественными ГО головного мозга наряду с клиническими, хирургическими и терапевтическими факторами.

В выполненной работе обоснована необходимость проведения дальнейших исследований молекулярно-биологичесих факторов для инициального прогноза, контроля опухоли после хирургического или комбинированного лечения и определения риск-зависимой тактики лечения ГО головного мозга.

Внедрение в практику

Разработанные методы обследования, алгоритм оценки клинико-морфологических, терапевтических и молекулярно-генетических факторов прогноза ГО головного мозга апробирована и внедрена в практику работы отделений нейрохирургии ГКБ им. С.П. Боткина. Полученные данные используются для обучения ординаторов, аспирантов и врачей-курсантов Российской медицинской академии последипломного образования.

Положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска для пациентов с злокачественными ГО головного мозга являются: пожилой и старческий возрастные периоды, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой; патологии, низкий уровень сознания, низкий индекс Карновсхого, высокая степень злокачественности по данным гистологического исследования, неполное хирургическое удаление опухоли и отсутствие ЛТ в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения.

2. Большая продолжительность жизни пациентов с мутациями в генах р53, PTEN и р1б при инициальном обследовании и возможность использования молекулярно-биологические маркеры для контроля над поведением остаточной опухоли после хирургического лечения служит основанием для их широкого применения в качестве самостоятельных факторов риска и мониторинга при лечении пациентов с злокачественными ГО головного мозга.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1-м конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Ольгинка, Краснодарский край, 2007); 118-м заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, 2008), на международных симпозиумах «Биологические основы диагностики и лечения онкологических заболеваний» (Москва, 2007, 2009 г.г.) , XIV Международном Нейрохирургическом Конгрессе (XIV World Congress of Neurological Surgery) (Boston, 2009)

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 из них в рецензированных журналах рекомендованных ВАК РФ.

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников лаборатории молекулярной онкологии ФНКЦ ДГОИ и врачей нейрохирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина 2 июля 2009 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице, включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы содержит 151 источник, из них 8 отечественных и 141 зарубежных. Иллюстрированный материал представлен 38 таблицами и 88 рисунками.

Материалы и методы исследования.

В работе проведена оценка прогностических факторов у 95 пациентов с ГО головного мозга, получавших хирургическое и комплексное лечение в профильных отделениях ГКБ им. С.П. Боткина в период с 09.01.2004 по 29.12.2007 год. У 81 пациента наблюдалась впервые выявленная ГО головного мозга, а у 14-ти продолженный рост или рецидив ранее леченной ГО головного мозга. Срок наблюдения составил с 0,2 лет до 4,3 лет, медиана наблюдения 0,85 года.

Распределение пациентов с впервые диагностированными ГО по полу, возрасту и гистологическому характеру опухоли представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов с впервые диагностированными ГО по полу, возраст и гистологическому варианту для каждой ____половозрастной группы._

Возрастная Всего Муж. Жен.

группа п Гистологич. п Гистологич. п Гистологич.

варианты варианты варианты

Всего 81 3 26 ГБ + 3 ФА + 4 28ГБ + 9АА+

5 5 АА+ 1 ОДГ 6 9 ФА

Юношеский 2 1 АА+1ФА - - 2 1АА+ 1 ФА

возраст

Зрелый 5 2ГБ+1ФА + 3 1ГБ + 1 ФА + 2 1ГБ + 1 АА

возраст, I 1ОДГ+1АА ЮДГ

период

Зрелый 45 29 ГБ + 9 АА + 2 16ГБ + 5АА + 2 13ГБ + 4АА +

возраст, II 7 ФА 3 2 ФА 2 5 ФА

период

Пожилой 28 23 ГБ + 3 АА + 9 9 ГБ 1 14ГБ + 3 АА +

возраст 2 ФА 9 2 ФА

Старческий 1 1 ФА - - 1 1 ФА

возраст

ФА - фибриллярная астроцитома, АА - анапластичская астроцитома, ГБ -

глиобластома.

У всех пациентов проводилась оценка неврологического статуса на предоперационном и послеоперационном этапах. Неврологический статус оценивался по уровню сознания в соответствии со Шкалой Комы Глазго (ШКГ), наличию общемозговой симптоматики, наличию очаговых симптомов поражения головного мозга и мнестико-интеллектуальным нарушениям. Так же оценивались изменения на глазном дне.

В зависимости от локализации опухолевого процесса пациенты были разделены на 3 группы: поверхностно-расположенная ГО, не выходящая за

пределы одной доли, отмечалась у 54, ГО, выходящая за пределы одной и более областей ГМ у 16 и глубинно-расположенная ГО у 11 пациентов.

Оценка общего статуса пациентов оценивалась согласно индексу Карновского. Все пациенты с впервые выявленными ГО головного мозга были разделены на 3 группы: 1-е индексом в интервале от 100 до 80 баллов, 2 - от 70 до 50 баллов и 3 - меньше 50 баллов. Исследование учитывало наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний.

Все пациенты с впервые выявленными ГО головного мозга получили хирургическое лечение в отделениях нейрохирургии ГКБ им. С.П. Боткина. Оценка радикальности удаления опухоли проводилась интраоперационно нейрохирургом и проведением КТГМ в послеоперационном периоде: за тотальное удаление опухоли мы принимали резекцию опухоли в пределах здоровой ткани с экономным удалением зоны перифокального отека (послеоперационное КТГМ с контрастным усилением без признаков остаточной опухоли), удаление опухоли в объеме от 95% до 75% расценивалось как субтотальное удаление опухоли, удаление менее 75% опухолевой ткани расценивалось как частичное удаление. Тотальное удаление опухоли выполнено у 23 (28,4%) пациентов, субтотальное у 54 (66,6%) и частичное у 4 (5%) пациентов. 17 (21%) пациентов из 81в послеоперационном периоде проводилась адъювантная лучевая терапия, в средней дозе 50 Гр (минимальная доза составила 9,8 Гр, максимальная 60,7 Гр).

Из 14 пациентов с продолженным ростом или рецидивом ГО у 11-ти выполнена субтотальная и у 3-х тотальная резекция опухоли. Лучевая терапия послеоперационном периоде проводилась 3 пациентам.

Исследование молекулярно-биологических факторов (МБФ) прогноза проведено у 44 из 81 пациентов с впервые выявленными ГО головного мозга, с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени. У 42 из них обследованы опухолевые ткани, полученные из парафиновых блоков, у 2 из нативной биопсии. Гистологическая характеристика пациентов обследованных на онкомаркеры (ОМ) была следующей у 35-ти пациентов -глиобластома, у 4-х - анапластическая астроцитома, у 4-х - фибриллярная астроцитома у 1-го олигодендроглиома.

Поиск генетических мутаций опухолевых клеток проводился в следующих генах: р53, РТЕМ, р1б, КЮМТ, кроме того исследована гиперпродукция гшШЧА-21 (микроРНК-21).

При изучении гена р53 исследованы 5, 6, 7 и 8 экзоны, изменения, в которых, чаще других задействованы в патогенезе ГО. При исследовании гена р53 использовался метод РСИ^СР-электрофореза и метод двустороннего секвенирования.

Внутри гена РТЕЫ исследованы 1 и 2 экзоны с использованием методов РСЯ-вБСР - электрофореза и двустороннего секвенирования, кроме того обследован статус метилирования промотора (МП) с использованием метил-чувствительных рестриктаз и последующей ПЦР.

Для генов р16 и MGMT исследован статус МП, 10 пациентов обследовано на наличие гиперпродукции miRNA-21.

Результаты терапии ГО оценивались по количеству летальных исходов в результате операции или ее осложнений; количеству пациентов, имевших продолженный рост ГО с дальнейшей ее малигнизацией; числу пациентов с продолженным ростом ГО без стабилизации процесса; уровню достижения стабилизации или ремиссии; числу рецидивов или продолженного роста ГО после ремиссии/стабилизации процесса; потери наблюдения (LFU); количеству летальных исходов по достижении ремиссии/стабилизации процесса и числу пациентов, находящихся в полной или частичной ремиссии.

Для объективизации отдаленных результатов терапии пациентов с ГО проводилась оценка по кривым общей (overall survival - OS) и бессобытийной (event free survival - EFS) выживаемости, построенными по методу Каплана-Майера. Анализ результатов проводился с использованием программы для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 6.0.

Результаты исследований и их обсуждение.

Общие результаты лечения пациентов с впервые выявленной ГО головного мозга (п=81) представлены на рисунке 1. Безрецидивная выживаемость больных более 4 лет составила 30%, с установлением плато через 1,5 года после хирургического или комбинированного лечения.

Рисунок 1. Оценка ОБ пациентов с впервые диагностированной ГО головного мозга (п-81).

Возраст пациентов является достоверным фактором риска среди пациентов с впервые выявленной ГО головного мозга (рис. 2). Больные пожилого и старческого возраста имели худший прогноз, такая же закономерность была получена отдельно для группы пациентов с ГБ.

Рисунок 2. ОБ пациентов с впервые диагностированной ГО в зависимости от возраста. 1 - юношеский возраст, оба периода зрелого возраста; 2 - группы пожилого и старческого возраста. Медианы выживаемости: 1— 1,18 года, 2— 0,42 лет.

Анализ результатов лечения пациентов с впервые выявленной ГО головного мозга в зависимости от пола показал, что продолжительность жизни среди женской популяции выше, чем среди мужской и составила 0,73 года - мужчины и 0,99 года - женщины. Для группы пациентов с впервые выявленной ГБ, также получена достоверная закономерность, показывающая, что общая выживаемость (ОБ) выше среди женской популяции.

Таблиц 2. Результаты лечения пациентов с впервые диагностированной ГО

в зависимости от гистологического варианта (ФА- фибриллярная астроцитома, АА - анапластическая астроцитома, ГБ

ФА АА ГБ

п % п % п %

Всего пациентов 12 100,0 14 100,0 54 100,0

Смерть в результате операции или ее осложнений 1 8,3 2 14,2 9 16,6

продолженный рост (без стабилизации) 0 0 2 14,2 14 25,9

Достигли стабилизации/ремиссии 11 91,6 10 71,4 31 57,4

рецидив (продолженный рост после ремиссии/стабилизации) 0 0 4 40,0 17 54,8

Смерть в стабилизации (ремиссии) 0 0 0 0 2 6,4

Продолженный рост с дальнейшей малигнизацией (после стабилизации/ремиссии) 1 9,0 0 0 1 3,2

и?и 1 9,0 1 10,0 4 12,9

Полная или частичная ремиссия 9 75,0 5 35,7 7 12,9

Сводные данные о результатах лечения пациентов с впервые выявленной ГО в зависимости от гистологического характера опухоли представлены в таблице 2, так как случай ОДГ единичный, он не учитывался в анализе результатов лечения и выживаемости.

Было показано, что гистологический вариант является достоверным фактором прогноза у пациентов с ГО. При исследовании общей выживаемости в зависимости от гистологического варианта ГО, медианы выживаемости составили: 0,78 года для ГБ, 1,41 года для АА и медиана выживаемости для ФА не достигнута (р < 0,05).

Результаты лечения пациентов с впервые выявленными ГО также оценивались в зависимости от локализации опухоли. В нашем исследовании было показано, что локализация, распространенность и отношение опухолевого процесса к центральным отделам головного мозга является значимым фактором прогноза. Так пациенты с поверхностно расположенными ГО, не выходящими за пределы одной доли головного мозга, имели достоверно более высокую продолжительность жизни, чем пациенты с ГО, выходящими за пределы одной и более областей головного мозга и группой пациентов с глубинно-расположенными ГО (рис. 3).

Частота и структура встречаемости различной неврологической симптоматики у пациентов с ГО головного мозга была следующей. У 53 (65,4%) пациентов в предоперационном статусе отмечалось ясное сознание (ШКГ 15 баллов), у 28 (34,6%) пациентов отмечались различные виды количественного нарушения сознания. Уровень сознания ниже 15 баллов ИЖГ на предоперационном этапе, является фактором риска (медиана выживаемости составила 0,99 года - ясное сознание, 0,23 года - пациенты с угнетением сознания).

- 1, N-54, 17 живы (0.31 ±0,07)

----2. N-16, в живы (0.42±0,13)

---3, N«11. 2 живы <0,18£0,12)

Рисунок 3. 05 пациентов с впервые диагностированной ГО в зависимости от локализации опухоли (1 - поверхностно-расположенная ГО, не выходящая за пределы одной доли; 2 - ГО, выходящая за пределы одной и более областей ГМ; 3 - Глубинно-расположенная ГО). Медианы выживаемости: 1— 0,96 года; 2 — 0,91 года; 3 — 0,62 года.

Груша пациентов с индексом Карновского в интервале от 100 до 80 баллов составила 17 (20,9%), вторая (индекс Карновского от 70 до 50 баллов) 45 (55,6%) пациентов и третья (индекс Карновского < 50) 19 пациентов (23,5%). Низкий уровень индекса Карновского, является достоверным фактором риска у пациентов с ГО головного мозга (медианы общей выживаемости: 1 группа - отсутствует, 2 группа-0,85 года и 3-0,18 лет (р <0,05)).

У 43 (53%) пациентов не было выявлено значимой сопутствующей патологии и у 30 (37%) выявлена сердечнососудистая патология. Наличие выраженной сопутствующей патологии является достоверным фактором риска для пациентов с ГО головного мозга: общая выживаемость пациентов без тяжелой сопутствующей патологии составила 1,18 года и 0,48 лет с сердечнососудистыми заболеваниями (р < 0,05).

Терапевтические факторы риска оценивались радикальностью хирургического лечения. Так 23 пациента с тотальным удалением опухоли, имели большую продолжительность жизни, чем среди пациентов (п=58) с не тотальным (субтотальное + частичное) удалением опухоли, медианы общей выживаемости (ОБ) составили: тотальное удаление - 1,2 года и не тотальное удаление - 0,85 лет (р < 0,05).

В послеоперационном периоде ЛТ проводилась 17 (21%) пациентам, и являлась достоверно положительным фактором прогноза для пациентов с ГО головного мозга (медианы выживаемости (ОБ) составили: без ЛТ- 0.64 года и с ЛТ - не достигнута, плато кривой выживаемости установлено на уровне 1,5 лет (р< 0,001).

Таким образом, полученные в результате исследования вышеперечисленные данные позволяют оценить прогностическую значимость различных инициальных факторов прогноза для пациентов с впервые выявленными ГО. При ранжировании диагностической значимости различных прогностических факторов, выполненных методом нелинейного регрессионного анализа Кокса, показана их последовательность: гистологический вариант опухоли, индекс Карновского, возраст пациента, наличие сопутствующей сердечнососудистой патологии и объем удаленной опухоли (р < 0,05). Кроме того выполнено ранжирование факторов, имеющих значение близкое к достоверному (0,1 < р > 0,05), и позволяющих оценивать закономерные тенденции при увеличении групп наблюдения: пол пациента, уровень сознания на момент операции и локализация опухоли.

Продолжительность жизни пациентов с продолженным ростом или рецидивом ГО головного мозга была достоверно ниже, чем у пациентов с впервые выявленными ГО, медиана выживаемости (ОБ) пациентов с продолженным ростом или рецидивом ГО головного мозга составила - 0, 52 года, в то время, как для пациентов с впервые выявленными ГО: 0,78 года - с ГБ, 1,41 года- с АА и с ФА не достигнута.

Результаты анализа молекулярно-биологических факторов прогноза представлены в таблице 3.

Таблица 3. Молекулярно-биологические факторы прогноза.

Ген Мутация Всего (100%)

РТЕМ(1 экзон) 0 (0%) 44

РТЕЫ {2 экзон) 0(0%) 44 ,

РТЕЫ (гиперМП) 4 (27%) 15

Р16 7 (19%) 37

р53 (все экзоны) 11(30%) 37

р53 (5 экзон) 5 (13,5%) 37

р53 (6 экзон) 1 (3%) 37

р53 (7 экзон) 2 (5%) 37

р53 (8 экзон) 3 (8%) 37

МвМТ (гиперМП) 17 (50%) 34

тПША - 21 8 (80%) 10

При исследовании на наличие мутаций первого и второго экзона гена РТШ мутаций не выявлено. Однако, при исследовании статуса МП гена РТЕЫ мутации выявлены у 4 (27%) из 15 обследованных пациентов. Продолжительность жизни пациентов с гиперМП гена РТЕЫ оказалась несколько выше, чем у пациентов с нормальным статусом МП (рис. 4).

о.а

0.7

ё о.в | о.а

0.4 о.з 0.2 0.1

Ю^Нппч Т»*1 р~,1й001

-- 1. N-11. 3 Живы (0,2710.13)

-— 2, N-4, 2 живы (0,60*0.25)

Рисунок 4. ОБ пациентов с впервые диагностированной ГО головного мозга в зависимости от статуса МП гена РТЕИ (1 - нормальный статус МП, 2 - гиперМП). Медианы выживаемости: 1—0,57 года, 2- 0,75 лет.

На наличие мутации в различных участках генар53 обследовано 37 пациентов, при этом мутации выявлены в 11 случаях (30%). В частности, при исследовании 5 экзона, выявлено наибольшее количество мутаций - 5 (13,5%). Мутация в 6, 7 и 8 экзонах выявлена в 1 (3%), 2 (5%) и 3 (8%) случаях, соответственно. Учитывая малую выборку по каждому экзону в отдельности, выполнен общий расчет для всех экзонов генар53. В нашем исследовании продолжительность жизни пациентов с мутациями в

различных экзонах гена р53 оказалась несколько выше, чем у пациентов без мутаций (рис. 5).

мозга в зависимости от мутаций гена р53. 1 - нет мутаций , 2 - есть мутации. Медианы выживаемости: 1- 0,64 года, 2- 0,96 лет.

ГиперМП гена р16 выявлено у 7 (19%) из 37 пациентов. Продолжительность жизни пациентов с гиперМП гена pió была несколько выше, чем у пациентов с нормальным статусом МП гена р16 (рис. 6).

Рисунок 6. OS пациентов с впервые диагностированной ГО головного мозга в зависимости от мутаций гена р16 (1 - нет мутаций, 2 - есть мутации). Медианы выживаемости: 1- 0,64 года, 2-1,07 лет.

При исследовании статуса МП гена MGMT, гиперМП выявлено у 17 (50%) из 34 пациентов. Наличие гиперМП гена MGMT, вызывающее подавление экспрессии данного гена, способствует повышению эффективности терапии алкилирующими химиопрепаратами [13, 14], однако, изучение данной опции не входило в цели нашего исследования. Мы ограничились оценкой влияния гена MGMT на продолжительность жизни пациентов. Достоверной разницы в продолжительности жизни между пациентами с гиперМП и с нормальным статусом МП гена MGMT не получено (рис. 7).

о.е о,а 0.7

о.е 0.5 6.4 0.Э 0,2

Г ;1

^Оа-Ввпк.ТввК р ■ ,32272

л (0.14*0.00)

^ (а.1в±а.ю>

Рисунок 7. 05 пациентов с впервые диагностированной ГО головного мозга в зависимости от статуса МП гена МвМТ (1 - нормальный статус МП, 2 - гиперМП). Медианы выживаемости: 1- 0,78 года, 2- 0,62 лет.

Исследование молекулярно-генетических факторов (онкомаркеров) показало, что неблагоприятные инициальные и терапевтические факторы риска коррилируют с отсутствием мутаций в генах р53, PTEN и р16. В то время как наличие мутаций в данных генах коррелировало с благоприятными факторами прогноза. Объяснением данного феномена служат механизмы иммунного ответа, в соответствии с которыми иммуногенность опухоли, а соответственно и величина иммунного ответа, зависит от наличия мутационных изменений в клетках опухоли.

Таким образом, нами было показано, что молекулярно-генетические маркеры опухоли определяемые, как в биопсийном/операционном материале, как и в биологических жидкостях больного, могут рассматриваться, как самостоятельные факторы прогноза при ГО головного мозга. Кроме того, при их сопоставлении с клинико-морфологическими факторами возможен более точный мультифакториальный прогноз продолжительности жизни и эффективности лечения пациентов со злокачественными глиальными опухолями головного мозга.

Выводы

1. Глиальные опухоли головного мозга наиболее часто встречаются у пациентов старше 50 лет и имеют неблагоприятный прогноз. Безрецидивная выживаемость больных более 4 лет составила 30% с установлением плато через 1,5 года после хирургического или комбинированного лечения.

2. Возраст пациентов и гистологический характер опухоли являются одними из наиболее значимых прогностических факторов для пациентов с глиомами головного мозга. Так пожилой и старческий возрастные периоды и гистологический диагноз ГБ являются отрицательными прогностическими факторами.

3. Женский пол, поверхностная локализация и ограниченность опухоли, высокий уровень сознания и отсутствие тяжелой сопутствующей патологии являются факторами, положительно влияющими на прогноз пациентов со злокачественными глиомами.

4. Тотальная резекция опухоли в пределах здоровой ткани является важнейшим лечебным прогностическим фактором, определяющим выживаемость пациентов. Использование лучевой терапии в качестве адъювантного компонента после хирургического удаления опухоли увеличивает медиану выживаемости пациентов с ГО.

5. Пациенты с продолженным ростом или рецидивом ГО имеют достоверно худший прогноз в сравнение с пациентами, у которых впервые диагностирована ГО.

6. Молекулярно-генетические маркеры (мутация генов р53 и РТЕЫ, а также гиперМП гена р16) могут рассматриваться, как самостоятельные независимые факторы прогноза при ГО головного мозга, что основано на факте увеличения продолжительности жизни пациентов с наличием мутаций в клетках опухоли при первичном морфологическом исследовании после хирургических операций.

7. Несмотря на отсутствие достоверных различий между пациентами с гиперМП и с нормальным статусом МП гена М?МГ, выявлена незначительная тенденция к большей продолжительности жизни у пациентов с нормальным статусом МП гена МСМТ, что указывает на участие белка МвМТ в репарации ДНК и защите клетки от трансформации, вызванной алкилированием, что также может быть использовано в качестве маркера риска и для мониторинга течения заболевания.

Практические рекомендации

1. Первичная диагностика глиальных опухолей должна включать оценку клинических, функциональных, морфологических и молекулярно-генетических факторов риска, определяющих исход хирургического лечения.

2. К положительным факторам риска ГО головного мозга относятся: молодой возраст, женский пол, поверхностное расположение опухоли не выходящей за пределы одной доли головного мозга, ясное сознание и высокий индекс Карновского на дооперационном этапе, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, тотальное удаление опухоли, проведение адъювантной ЛТ в послеоперационном периоде, первичный характер заболевания и наличие мутаций (в генах р53, РТЕЫ, р1б) в клетках опухоли.

3. К отрицательным факторам риска ГО головного мозга относятся: пожилой и старческий возрастные периоды, мужской пол, глубинное и широкое распространение опухолевого процесса, угнетение сознания и низкий индекс Карновского на дооперационном этапе, наличие выраженной сердечнососудистой патологии, не тотальное удаление опухоли, отсутствие проведения ЛТ в послеоперационном периоде, вторичный характер заболевании (рецидив или продолженный рост) и наличие гиперМП гена МОМТ.

4. При ранжировании факторов риска наибольшее значение имеют: возраст пациента, радикальность хирургического лечения и гистологический характер опухолевой ткани.

5. Молекулярно-генетические методы служат не только инициальными факторами риска, но и могут быть использованы для контроля течения опухоли, так как нуклеиновые кислоты опухолевых клеток могут быть исследованы в динамике в биологических жидкостях, таких как кровь, моча, слюна и СМЖ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белохвостой А.С., Древаль О.Н., Фениксов В.М., Зарецкий А.Р., Румянцев А.Г. Молекулярно-генетические изменения при опухолях головного и спинного мозга // Впросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии. - 2006. - Т. 5 : №4. - стр. 40-47.

2. Belokhvostov A.S., Feniksov V.M., Vdovichenko К.К., Zaretsky A.R. Detection of tumor-derived DNA with EGFR mutation in different biological samples from cancer patients: feasibility and optimization of the method // First AACR International Conference on Molecular Diagnostics in Cancer Therapeutic Development. - 2006. - Abstract В19.

3. Белохвостов A.C., Зарецкий A.P., Фениксов В.М, Абрамов А.А., Маркова С.И., Румянцев А.Г. Оптимизация молекулярно-генетических анализов для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей, мониторинга опухолевого присутствия и своевременной детекции приобретенной лекарственной устойчивости // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Отечественные противоопухолевые препараты". Москва. - 2007. - стр. 63.

4. Древаль О.Н., Белохвостов А.С., Фениксов В.М. Молекулярно-генетические критерии прогноза хирургического лечения глиобластом головного мозга // Материалы всероссийской научно-практической конференции "Поленовские Чтения". - С-Пб. - 2007. - стр. 200.

5. Dreval O.N., Belokhvostov A.S., Feniksov V.M. Role of Molecular-Genetic Methods in Diagnostics and Prognosis in Patients with Glioblastoma Multiforme // Workshop Report, V-th Black Sea Neurosurgical Congress. Olginca, Krasnodar Area. - 2007.

6. Белохвостов A.C., Фениксов B.M., Суворова Е.Г., Горючева О.В., Тимаков М.А., Абрамов А.А., Румянцев А.Г., Тарасенко Е.М. Оценка статуса метилирования гена MGMT в ДНК, выделенной из клеток крови, слюны и опухолевого материала при новообразованиях головного мозга у детей // Материалы IV съезда детских онкологов РФ с международным участием. Москва: Практическая медицина. - М. - 2008. - стр. 56.

7. Белохвостов А.С., Фениксов В.М. Молекулярно-генетические аспекты диагностики и прогноза глиобластомы // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2008. - Т. 7: №8. - стр. 36-43.

8. Древаль О.Н., Белохвостов А.С., Фениксов В.М. Клинические и цитогенетические факторы прогноза при глиальных опухолях головного мозга // Вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. - 2009. -№4.-стр. 7-12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА анапластичекая астроцитома;

ГБ глиобластома;

ГиперМП гиперметилирование промотора;

ГО глиальная опухоль;

ктгм компьютерная томография головного мозга;

лт лучевая терапия;

МБФ молекулярно-биологические факторы;

МП метилирование промотора;

ОДГ олигодендроглиома;

ом онкомаркеры;

ПЦР полимеразная цепная реакция;

ФА фибриллярная астроцитома;.

ШКГ шкала комы Глазго;

EGFR epidermal growth factor receptor (рецептор эпидермального фактора роста);

EFS event free survival (бессобытийная выживаемость);

LFU lost to follow-up (потеря наблюдения);

LOH loss of heterozygosity (утрата гетерозиготности);

miRNA micro ribonucleic acid (микро РНК);

OS overall survival (общая выживаемость);

PCR-SSCP polymerase chain reaction - single strand conformation polymorphism (полимеразная цепная реакция -конформационный полиморфизм однонитевых фрагментов)

Заказ № 487. Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Фениксов, Виктор Михайлович :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ4 стр.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ11 стр.

1. Общая характеристика глиальных опухолей головного мозга11 стр.

1.1. Эпидемиология11 стр.

1.2. Классификация12 стр.

1.3. Патогенез17 стр.

1.4. Клинические проявления28 стр.

1.5. Диагностика29 стр.

1.6. Хирургическое лечение35 стр.

1.7. Лучевая терапия41стр.

1.8. Химиотерапия43 стр.

1.9. Фотодинамическая терапия46стр.

1.10. Генная терапия46 стр.

2. Молекулярно-генетические аспекты диагностики и прогноза глиальных опухолей48 стр.

2.1. Генетические нарушения при глиальных опухолях48 стр.

2.2. Молекулярно-генетические механизмы патогенеза первичных и вторичных глиобластом50 стр.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ59 стр.

2.1. Клиническая характеристика пациентов с впервые выявленными глиальными опухолями головного мозга59 стр.

2.2. Клиническая характеристика пациентов с продолженным ростом ГО головного мозга68 стр.

2.3. Молекулярно-биологические методы исследования 69 стр.

2.4. Методы статистической обработки

74 стр.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

76 стр.

3.1. Результаты лечения пациентов с впервые выявленными глиальными опухолями головного мозга76 стр.

3.2. Факторы риска для пациентов с впервые выявленными глиальными опухолями головного мозга79 стр.

3.3. Результаты лечения пациентов с продолженным ростом или рецидивом глиальных опухолей головного мозга117 стр.

3.4. Анализ молекулярно-биологических факторов прогноза у пациентов с глиальными опухолями головного мозга119 стр.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Фениксов, Виктор Михайлович, автореферат

Актуальность проблемы. Глиальные опухоли (ГО) составляют большую часть первичных опухолей центральной нервной системы у взрослых и включают целый спектр опухолей различных по уровню клеточной дифференциации и злокачественности [8]. Среди ГО головного мозга глиобластома (ГБ) является наиболее распространенной (60% от всех первичных опухолей) и злокачественной (выживаемость около 1 года после постановки диагноза) первичной опухолью центральной нервной системы у взрослых [72, 149]. С позиций современной гистологии, ГБ может развиваться de novo (первичная ГБ) или как конечный этап трансформации фибриллярных астроцитом (ФА) (II степень злокачественности согласно классификации ВОЗ) или анапластических астроцитом (АА) (III степень злокачественности согласно классификации ВОЗ) (вторичная ГБ) [104]. Первичная ГБ в большинстве случаев (60%) встречается у лиц в возрасте старше 50 лет и для нее характерен, как правило, короткий анамнез заболевания. Вторичная ГБ чаще развивается в молодом возрасте (моложе 45 лет), трансформация в ГБ может длиться от 1 до 10 лет (в среднем 4-5 лет)[106].

Несмотря на различный состав генетических изменений, все злокачественные ГО характеризуются выраженной способностью к инвазии в тканях головного мозга, отсутствием четких границ распространения опухоли и способностью к продолженному росту после хирургического удаления, что затрудняет их лечение [7].

При лечении злокачественных ГО, наибольшее прогностическое значение имеет объем остаточной опухоли после хирургического лечения [7]. К другим факторам, влияющим на прогноз, относят: гистологические характеристики опухоли, локализацию, возраст и функциональное состояние пациентов до операции, наличие сопутствующей патологии и др. [7]. В тоже время, различные генетические мутации, являются важными прогностическим фактором наряду с клиническими факторами прогноза и открывают новые перспективы и подходы в лечении ГО [4, 5, 104].

Ведущими мутациями в патогенезе злокачественных ГО являются: потеря гетерозиготности (loss of heterozygosity - LOH) в длинном плече хромосомы 10 (LOH 10q), например мутация гена PTEN (10q23.3), мутации различных экзонов гена-супрессора р53, мутация гена EGFR, мутация гена р16, гиперметилирование промотора (гиперМП) - гена MGMT.

Последовательное изменение генов EGFRIPTEN/Akt/mTOR - основной патогенетический путь развития первичной ГБ [71]. Амплификация гена EGFR встречается в 40% всех случаев первичных ГБ, и тесно связана с возрастом пациентов, так как практически не встречается у пациентов моложе 35 лет [104]. Прогностическая ценность амплификации гена EGFR в полной мере не изучена. Метаанализ 7 исследований (395 случаев ГБ) не выявил существенной роли амплификации гена EGFR как прогностического фактора [61]. Однако, в ряде исследований было показано, что амплификация гена EGFR является фактором риска, особенно у пациентов в возрасте менее 60 лет [132]. Кроме того, показано отрицательное значение гиперэкспрессии гена EGFR у пациентов без мутации гена/?53[133].

Ген р53 расположен в хромосоме 17 (17р13.1) и кодирует белок 53-kd. Мутация гена р53 является основной мутацией, играющей роль в развитии вторичной ГБ. Эта мутация выявляется в 2/3 опухолей, предшествующих вторичной ГБ [145], редко эта мутация выявляется при первичной ГБ (менее 30% случаев) [104]. В ходе ряда клинических исследований показана связь между экспрессией гена р53 и увеличением продолжительности жизни пациентов. В частности, на материале 97 случаев ГБ показано, что наличие мутации гена р53 является благоприятным прогностическим фактором [130]. Однако многовариантный анализ среди различных возрастных групп пациентов не выявил разницы в показателях продолжительности жизни среди пациентов с мутацией гена р53 и без нее [104]. pl6INK4a/Rbl механизм встречается как при первичной, так и вторичной ГБ. Ген pl6INK4a исполняет роль ингибитора CDK/циклинового комплекса, тем самым опосредовано через белок Rbl тормозит клеточный цикл в случае патологических нарушений при переходе Gi-фазы в S-фазу клеточного цикла.

Ген MGMT кодирует синтез белка MGMT (Об-метилгуанин-ДНК метилтрансферазы). Белок MGMT участвует в репарации ДНК путем специфического удаления промутагенной алкильной группы из Оппозиции гуанина. Таким образом, белок MGMT защищает клетки от трансформации, вызванной алкилированием. ГиперМП гена MGMT инактивирует его экспрессию. Однако с позиции современной ХТ подавление экспрессии гена MGMT способствует повышению эффективности терапии алкилирующими химиопрепаратами [123] у пациентов с ГБ. Так, например, в ходе недавно выполненного исследования было показано, что у пациентов с ГБ, имеющих гиперМП гена MGMT, совместное применение темозоломида и J1T статистически значимо увеличивает продолжительность жизни по сравнению с пациентами, у которых применялась только JIT, и по сравнению с пациентами без гиперМП гена MGMT [55].

Вышеизложенное подтверждает актуальность определения факторов риска продолжительности жизни и исходов для стратификации групп пациентов и разработки дифференцированных методов комплексной терапии ГО головного мозга.

Цель работы: исследовать клинические, терапевтические и молекулярно-биологические факторы прогноза у пациентов с ГО головного мозга и обосновать возможность использования молекулярно-биологических маркеров опухолевых клеток в качестве самостоятельных факторов прогноза заболевания.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ клинических, хирургических и терапевтические факторов прогноза у пациентов со злокачественными глиальными опухолями (ГО) головного мозга.

2. Исследовать молекулярно-биологические маркеры злокачественных клеток ГО головного мозга.

3. Соотнести между собой клинические и молекулярно-биологические факторы прогноза ГО головного мозга.

4. Определить роль молекулярно-биологических маркеров в патогенезе злокачественных ГО и обосновать необходимость их применения в качестве факторов прогноза у пациентов с ГО.

5. Разработать и внедрить в алгоритм применения клинико-морфологических, молекулярно-биологических и терапевтических факторов прогноза в клиническую практику у пациентов с ГО головного мозга.

Научная новизна.

• Проведено ретроспективно-проспективное продольное комплексное изучение клинических, морфофункциональных и терапевтических факторов прогноза для пациентов с злокачественными ГО головного мозга, получавших лечение в отделениях нейрохирургии ГКБ им. С.П. Боткина. Показано, что возраст больных, локализация опухоли, предоперационный статус больного и объем хирургической резекции опухоли, являются основными факторами, определяющими долгосрочность прогноза заболевания.

• Впервые в клинической практике нейрохирургической службы муниципального стационара проведено изучение молекулярно-биологических маркеров (р53, pió, MGMT, PTEN и miRNA-21) в опухолевых клетках пациентов с злокачественными ГО головного мозга. Показано, что наличие мутаций в клетках опухоли коррелирует с благоприятным прогнозом у больных, получивших хирургическое или комплексное лечение.

• Впервые показана возможность применения молекулярно-биологических маркеров в качестве самостоятельных независимых факторов прогноза заболевания и контроля остаточной опухоли после ее хирургического лечения наряду с другими методами инструментальной диагностики.

Научно-практическая значимость работы. Проведенное ретроспективное исследование позволило оценить в отдельности прогностическую роль и значимость каждого из исследуемых клинических факторов прогноза (возраст, пол, сопутствующая патология, функциональное состояние, гистологический характер опухоли и др.), что является основанием для стратификации групп больных и разработки дифференцированных методов лечения.

На основании выполненных молекулярно-генетических исследований клеток опухоли сделано обоснованное заключение о возможности использования молекулярно-биологичесих маркеров в качестве самостоятельных независимых факторов прогноза у пациентов с злокачественными ГО головного мозга наряду с клиническими и терапевтическими факторами.

Внедрение в практику. Разработанные методы обследования, алгоритм оценки клинико-морфологических, терапевтических и молекулярногенетических факторов риска ГО головного мозга апробирована и внедрена в практику работы отделений нейрохирургии ГКБ им. С.П. Боткина. Полученные данные используются для обучения ординаторов, аспирантов и врачей-курсантов Российской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Факторами риска для пациентов с злокачественными ГО головного мозга являются: пожилой и старческий возрастные периоды, наличие сопутствующей сердечнососудистой патологии, низкий уровень сознания, низкий индекс Карновского, высокая степень злокачественности по данным гистологического исследования, неполное хирургическое удаление опухоли и отсутствие JIT в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения.

2. Большая продолжительность жизни пациентов с мутациями в генах р53, PTEN и р16 при инициальном обследовании и возможность использования молекулярно-биологических маркеров для контроля над поведением остаточной опухоли после хирургического лечения служит основанием для их широкого применения в качестве самостоятельных факторов риска и мониторинга при лечении пациентов с злокачественными ГО головного мозга.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Ольгинка, Краснодарский край, 2007); 118-м заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, 2008), на международных симпозиумах "Биологические основы диагностики и лечения онкологических заболеваний" (Москва, 2007 и 2009г.г.), международном конгрессе WFNS (Boston, 2009).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические и молекулярно-биологические прогностические факторы глиом головного мозга"

ВЫВОДЫ.

1. Глиальные опухоли (ГО) головного мозга наиболее часто встречаются у пациентов старше 50 лет и имеют неблагоприятный прогноз. Безрецидивная выживаемость больных более 4 лет составила 30% с установлением плато через 1,5 года после хирургического или комбинированного лечения.

3. Женский пол, поверхностная локализация и ограниченное распространение (в пределах одной доли без роста, в глубинные отделы головного мозга) опухоли, высокий уровень сознания и отсутствие тяжелой сопутствующей патологии являются факторами, положительно влияющими на прогноз пациентов со злокачественными глиомами.

5. Пациенты с продолженным ростом ГО имеют достоверно худший прогноз в сравнение с пациентами, у которых впервые диагностирована ГО.

6. Молекулярно-генетические маркеры могут рассматриваться, как самостоятельные независимые факторы прогноза при ГО головного мозга, что основано на факте увеличения продолжительности жизни пациентов с наличием мутаций в клетках опухоли при первичном морфологическом исследовании после хирургических операций.

7. Несмотря на отсутствие достоверных различий между пациентами с гиперМП и с нормальным статусом МП гена Л/СгМГ, выявлена тенденция к большей продолжительности жизни у пациентов с нормальным статусом МП гена МОМГ, что указывает на участие белка МвМТ в репарации ДНК и защите клетки от трансформации, вызванной алкилированием, что также может быть использовано в качестве маркера риска и для мониторинга течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Первичная диагностика ГО должна включать оценку клинических, функциональных, морфологических и молекулярно-генетических факторов риска, определяющих исход хирургического лечения.

2. К положительным факторам при ГО головного мозга относятся: молодой возраст, женский пол, поверхностное расположение опухоли, не выходящей за пределы одной доли головного мозга, ясное сознание и высокий индекс Карновского на дооперационном этапе, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, тотальное удаление опухоли, проведение адъювантной ЛТ в послеоперационном периоде, первичный характер заболевания и наличие мутаций (в генахр53, РТЕЫ, р16) в клетках опухоли.

3. К отрицательным факторам риска ГО головного мозга относятся: пожилой и старческий возрастные периоды, мужской пол, глубинное и широкое распространение опухолевого процесса, угнетение сознания и низкий индекс Карновского на дооперационном этапе, наличие выраженной сердечнососудистой патологии, не тотальное удаление опухоли, отсутствие проведения ЛТ в послеоперационном периоде, вторичный характер заболевании (продолженный рост) и наличие гиперМП гена МвМТ.

5. Молекулярно-генетические методы служат не только инициальными факторами риска, но и могут быть использованы для контроля течения опухоли, так как нуклеиновые кислоты опухолевых клеток с высокой вероятностью могут быть исследованы в динамике в биологических жидкостях, таких как кровь, моча, слюна и СМЖ. t

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Фениксов, Виктор Михайлович

1. Белохвостов A.C. Роль микроРНК в дифференцировке и опухолевом росте. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2007; 6(2): 39-41.

2. Зозуля Ю.А., Гридина Н.Я. Молекулярная генетика глиом и перспективы молекулярной нейрохирургии. Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко 1998; 4: 45-51.

3. Коновалов А.Н., Потапов A.A., Лошаков В.А. и др. Стандарты, рекомендации и опции в лечении глиальных опухолей головного мозга увзрослых. Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко 2006; 2: 3 — 11.

4. Alavi J.B., Alavi A., Chawluk J. et al. Positron emission tomography in patient with glioma. A predictor of prognosis. Cancer 1988; 62:1074-1078.

5. Aronen H.J., Gazit I.E., Louis D.N. et al. Cerebral blood volume maps of gliomas: comparison with tumor grade and histological findings. Radiology 1994; 191:41-51.

6. Bachoo R.M., Maher E.A., Ligon K.L. et al. Epidermal growth factor receptor and Ink4a/Arf: convergent mechanisms governing terminal differentiation and transformation along the neural stem cell to astrocyte axis. Cancer Cell 2002; 1:26977.

7. Barak Y., Gottlieb E., Juven-Gershon T. et al. Regulation of mdm2 expression by p53: alternative promoters produce transcripts with no identical translationpotential. Genes Dev 1994; 8(15): 1739-49.i '

8. Basser P.J., Mattiello J., LeBihan D. Estimation of the effective self-diffusion tensor from the NMR spin echo. J Magn Reson 1994; 103:247-254.

9. Basser P.J., Mattiello J., LeBihan D. MR diffusion tensor spectroscopy and imaging. Biophys J 1994; 66:259-267.

10. Basser P.J., Pajevic S., Pierpaoli C. et al. In vivo fiber tractography using DT-MRI data. Magn Reson Med 2000; 44:625-632.

11. Batchelor T.T., Betensky R.A., Esposito J.M. Age dependent prognostic effects of genetic alterations in glioblastoma. Clin Cancer Res 2004; 10: 228-33.

12. Berman J.I., Berger M.S., Mukherjee P. et al. Diffusion-tensor imaging-guided tracking of fibers of the pyramidal tract combined with intraoperative cortical stimulation mapping in patients with gliomas. J Neurosurgery 2004; 101:66-72.

13. Bhardwaj R.D., Bernstain M. Prospective feasibility study of outpatient stereotactic brain lesion biopsy. Neurosurgery 2002; 51:358-361.

14. Biernat W., Huang H., Yokoo H. et al. Predominant expression of mutant EGFR (EGFRvIII) is rare in primary glioblastomas. Brain Pathol 2004; 14: 131-6.

15. Biernat W., Kleihues P., Yonekawa Y. et al. Amplification and over expression of MDM2 in primary (de novo) glioblastomas. J Neuropath Exp Neurol 1997; 56: 180-5.

16. Biernat W., Tohma Y., Yonekawa Y., et al. Alterations of cell cycle regulatory genes in primary (de novo) and secondary glioblastomas. Acta Neuropathol 1997; 94: 303-9.

17. Binder J.R., Rao S.M., Hammeke T.A. et al. Lateralized human brain language systems demonstrated by task subtraction functional magnetic resonance imaging. Arch Neurol 1995; 52:593-601.

18. Black P.M., Alexander E., Martin C. et al. Craniotomy for tumor treatment in an intraoperative magnetic resonance imaging unit. Neurosurgery 1999; 45: 423-431.

19. Bodell W.J., Giannini D.D., Singh S. et al. Formation of DNA adducts and tumor growth delay following intratumoral administration of DTI-015. J Neurooncol 2003;62:251-258.

20. Bogler O., Huang H.J., Kleihues P. The p53 gene and its role in human brain tumors. Glia 1995; 15: 308-27.

21. Brat D.J., Castellano-Sanchez A.A., Hunter S.B. et al. Pseudopalisades in glioblastoma are hypoxic, express extracellular matrix proteases, and are formed by an actively migrating cell population. Cancer Res. 2004; 64: 920-27.

22. Brat D.J., Van Meir E.G. Glomeruloid microvascular proliferation orchestrated by VPF/VEGF: a new world of angiogenesis research. Am. J. Pathol. 2001; 158:78996.

23. Brat D.J., Van Meir E.G. Vasoocclusive and prothrombotic mechanisms associated with tumor hypoxia, necrosis, and accelerated growth in glioblastoma. Lab. Invest 2004; 84:397-405.

24. Cahill D.P., Costa L.T., Carson-Walter E.B. et al. Characterization of MAD2B and other mitotic spindle checkpoint genes. Genomics 1999; 58: 181-7.

25. Cavenee W.K., Furnari F.B., Nagane M. et al. Diffuse astrocytomas. In Pathology and Genetics of Tumors of the Nervous System. Ed. P Kleihues, WK qavenee (Lyon): IARC; 2000: 10-21.1.1

26. Chan J.A., Krichevsky A.M., Kosik K.S. MicroRNA-21 is an antiapoptotic factor in human glioblastoma cells. Cancer Res 2005; 65(14): 6029-33.

27. Chernova O.B., Somerville R.P., Cowell J.K. A novel gene, LGI1, from 10q24 is rearranged and down regulated in malignant brain tumors. Oncogene 1998; 17: 2873-81.

28. Chiocca E.A. Gene therapy: a primer for neurosurgeons. Neurosurgery 2003; 53:364-373.

29. Corsten M.F., Miranda R., Kasmieh R. et al. MicroRNA-21 knockdown disrupts glioma growth in vivo and displays synergistic cytotoxicity with neural precursor cell delivered S-TRAIL in human gliomas. Cancer Res 2007; 67(19): 8994-9000

30. De Andrade M., Barnholtz J.S., Amos C.I. et al. Segregation analysis of cancer in families glioma patients. Genet Epidemiol 2001; 20:258-270.

31. Dean B.L., Drayer B.P., Bird C.R. et al. Gliomas: classification with MR imaging. Radiology 1990; 174:411-415.

32. Dahia P.L. PTEN, a unique tumor suppressor gene. Endocr Relat Cancer 2000; 7:115-29.

33. Dai C., Celestino J.C., Okada Y. et al. PDGF autocrine stimulation dedifferentiates cultured astrocytes and induces oligodendrogliomas and oligoastrocytomas from neural progenitors and astrocytes in vivo. Genes Dev 2001; 15:191325

34. Davis F.G., Preston-Martin S. Epidemiology: incidence and survival. In: Bigner D.D., McLendon R.E., Bruner J.M. (eds) Russell and Rubinstein's Pathology of Tumors of the Nervous System. London: Arnold; 1998. 5-45.

35. Eagle L.R., Yin X., Brothman A.R., et al. Mutation of the MXI1 gene in prostate cancer. Nat Genet 1995; 9: 249-55.

36. Earnest F. 4th, Kelly P.J., Scheithauer B.W. et al. Cerebral astrocytomas: Histopathologic correlation of MR and CT contrast enhancement with stereotactic biopsy. Radiology 1988; 166: 823-827.

37. Fitzgerald D.B., Cosgrove G.R., Ronner S. et al. Location of language in the cortex: A comparison between functional MR imaging and electro cortical stimulation. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: 1529-1539.

38. Fleming T.P., Saxena A., Clark W.C. et al. Amplification and/or over expression of platelet-derived growth factor receptors and epidermal growth factor receptor in human glial tumors. Cancer Res 1992; 52: 4550-3.

39. Fox P.T., Burton H., Raichle M.E. Mapping human somatosensory cortex with positron emission tomography. J Neurosurgery 1987; 67: 34-43.

40. Fox P.T. Functional brain mapping with positron emission tomography. Semen Neural 1989; 9:323-329.

41. Fried I., Nenov V.I., Ojemann S.G. et al. Functional MR and PET imaging of rolandic and visual cortices for neurosurgical planning. J Neurosurgery 1995; 83: 854-861.

42. Fujisawa H., Kurrer M., Reis R.M. Acquisition of the glioblastoma phenotype during astrocytoma progression is associated with loss of heterozygosity on 10q25-qter. Am J Pathol 1999; 155: 387-94?

43. Fujisawa H., Reis R.M., Nakamura M., et al. Loss of heterozygosity on chromosome 10 is more extensive in primary (de novo) than in secondary glioblastomas. Lab Invest 2000; 80: 65-72.

44. Fults D., Pedone C.A., Thompson G.E. et al. Microsatellite deletion mapping on chromosome lOq and mutation analysis of MMAC1, FAS, and MXI1 in human glioblastoma multiforme. Int J Oncol 1998; 12: 905-10.

45. Fung L.K., Ewend M., Sills A. et al. Pharmacokinetics of interstitial delivery of carmustine, 4-hydroperoxycyclophosphamide and paclitaxel from a biodegradable polymer implant in the monkey brain. Cancer Res 1998; 58: 672-684.

46. Galli R., Binda E., Orfanelli U. et al. Isolation and characterization of tumorigenic, stem-like neural precursors from human glioblastoma. Cancer Res 2004; 64:7011-21.

47. Haddad S.F., Moore S.A., Schelper R.L. et al. Vascular smooth muscle hyperplasia underlies the formation of glomeruloid vascular structures of glioblastoma multiforme. J. Neuropathology. Exp Neurol 1992; 51:488-92.

48. Harmon D., Markert J. Gene Therapy for Gliomas. In: Bernstein M., Berger M.S. (eds) Neuro-oncology. New York: Thieme; 2008. 224.

49. Hegi M.T., Diserens A.C., Gorlia T. MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. New Eng J of Medicine 2005; 352: 997-1003.

50. Henderson B.W., Dougherty T.J. How does photodynamic therapy work? Photochem Photobiol 1992; 55:145-157.

51. Holash J., Maisonpierre P.C., Compton D et al. Vessel cooption, regression, and growth in tumors mediated by angiopoietins and VEGF. Science 1999; 284:1994-98.

52. Holland E.C., Celestino J., Dai C.K.et al. Combined activation of Ras and AktVin neural progenitors induces glioblastoma formation in mice. Nat. Genet 2000; 25: 55-57.

53. Huang Y., Hayes R.L, Wertheim S et al, Treatment of refractory recurrent malignant glioma with adoptive cellular immunotherapy: a case report. Crit Rev Oncol Hematol 2001; 39:17-23.

54. Huncharek M., Kupelnick B. Epidermal growth factor receptor gene amplification as a prognostic marker in glioblastoma multiforme: results of a metaanalysis. Oncol Res 2000; 12: 107-112.

55. Ichimura K., Schmidt E.E., Miyakawa A., et al. Distinct patterns of deletion on lOp and lOq suggest involvement of multiple tumor suppressor genes in thedevelopment of astrocytic gliomas of different malignancy grades. Genesi

56. Chromosom Cancer 1998; 22: 9-15.

57. Immonen A., Vapalahti M., Tyynela K. AdvHSV-tk gene therapy with intravenous ganciclovir improves survival in human malignant glioma: a randomized, controlled study. Mol Ther 2004; 10:967-972.

58. Inskip P.D., Linet M.S., Heineman E.F. Etiology of brain tumors in adults. Epidemiol Rev 1995; 17:382-414.

59. Just M., Higer H.P., Schwarz M. et al. Tissue characterization of benign brain tumors: Use of NMR-tissue parameters. Magn Reson Imaging 1988; 6:463-472.

60. Kamijo T., Weber J.D., Zambetti G. et al. Functional and physical interactions of the ARF tumor suppressor with p53 and Mdm2. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95: 8292-7.

61. Kaplan A.M., Bandy D.J., Manwaring K.H. et al. Functional brain mapping using positron emission tomography scanning in preoperative neurosurgical planning for pediatric brain tumors. JNeurosurg 1999; 91:797-803.

62. Kelly P.J. Technology in the resection of gliomas and the definition of madness. J Neurosurg 2004; 101:284-286.

63. Kim A.C., Peters L.L., Knoll J.H.M. et al. Limatin (LIMAB1), an actin-binding LIM protein, maps to mouse chromosome 19 and human chromosome 10q25, a region frequently deleted in human cancers. Genomics 1997; 46: 291-29.

64. Kim C.K., Alavi J.B., Alavi A. et al. New grading system of cerebral gliomas using positron emission tomography with F-18 fluorodeoxyglucose. J Neurooncol 1991; 10:85-91.

65. Kita D., Yonekawa Y., Weller M. et al. PI3KCA alterations in primary (de novo) and secondary glioblastomas. Acta Neuropathol (Berl) 2007; 113: 295—302.

66. Kleihues P., Cavenee W.K. Pathology and genetics of tumours of the nervous system, (eds) World Health Organization classification of tumors: Vol. 1. Lyon: IARC Press, 2000.

67. Kondziolka D., Lunsford L.D. Intraoperative computed tomographic localization. In: Maciunas RJ, ed. Interactive Image Guided Neurosurgery. Park Ridge: AANS; 1993:203-216.

68. Knobbe C.B., Merlo A., Reifenberger G. PTEN signaling in gliomas. Neuro-Oncology 2002; 4: 196-211.

69. Kraus J.A., Koopmann J., Kaskel P. et al. Shared allelic losses on chromosomes lp and 19q suggest a common origin of oligodendroglioma and oligoastrocytoma. J. Neuropathol. Exp Neurol 1995; 54:91-95.

70. Krouwer H.G., Davis R.L., Silver P. et al. Gemistocytic astrocytomas: A reappraisal. J Neurosurg 1991; 74: 399-406.

71. Lacroix M., Abi-Said D., Fourney D.R. et al. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival. J Neurosurg 2001; 95: 190-198.

72. Lai A., Glazer C.A., Martinson H.M., et al. Mutant epidermal growth factor receptor up-regulates molecular effectors of tumor invasion. Cancer Res 2002; 62: 3335-39.

73. Leblanc R., Meyer E., Bub D.et al. Language localization with activation positron emission tomography scanning. Neurosurgery 1992; 31:369-373.

74. Leon S.P., Folkerth R.D., Black P.M. Microvessel density is a prognostic indicator for patients with astroglial brain tumors. Cancer 1996; 77: 362-72.

75. Li J., Yen C., Liaw D. et al. PTEN, a putative protein tyrosine phosphatase gene mutated in human brain, breast, and prostate cancer. Science 1997; 275: 1943-7.

76. Liebman D.M., Laske D.W., Morrison P.F. et al, Convection-enhanced delivery of large molecules in gray matter during interstitial drug infusion. J Neurosurg 1995; 82:1021-1029.

77. Maehama T., Dixon J.E. The tumor suppressor, PTEN/MMAC1, dephosphorylates the lipid second messenger, phosphatidylinositol 3,4,5-trisphosphate. J Biol Chem 1998; 273: 13375-8.

78. McDonald J.D., Rosenblum M.L. Gliomas. In: Rengachary S.S., Wilkins R.H. (eds) Principles of Neurosurgery. Mosby-Wolfe; 1994. 26:1-26-32, 26-32.

79. Mellinghoff I.K., Wang M.Y., Vivanco I. et al. Molecular determinants of the response of glioblastomas to EGFR kinase inhibitors. N Engl J Med 2005; 353: 2012-24.

80. Mercer W.E., Shields M.T., Amin M. et al. Negative growth regulation in a glioblastoma tumor cell line that conditionally expresses human wild-type p53. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87: 6166-70.

81. Minn Y., Bondy M., Wrensch M. Epidemiology. In Bernstain M., Berger M.S. (eds) Neuro-oncology. N.Y.: Thieme; 2008.

82. Mintun M.A., Fox P.T., Raichle M.E. A highly accurate method of localizing regions of neuronal activation in the human brain with positron emission tomography. J Cereb Blood Flow Metab 1989; 9: 96-103.

83. Miyagawa T., Oku T., Uehara H. et al. "Facilitated" amino acid transport is upregulatated in brain tumors. Blood Flow Metab 1998; 18:500-509.

84. Moffat B.A., Chenevert T.L., Lawrence T.S. et al. Functional diffusion map: A noninvasive MRI biomarker for early stratification of clinical brain tumor response. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102: 5524-5529.

85. Mollenhauer J., Wiemann S., Scheurlen W. et al. DMBT1, a new member of the SRCR super family, on chromosome 10q25.3-26.1 is deleted in malignant brain tumors. Nat Genet 1997; 17: 32-9.

86. Momand J., Zambetti G.P., Olson D.C. The mdm-2 oncogene product forms a complex with the p53 protein and inhibits p53-mediated transactivation. Cell 1992; 69: 1237-45.

87. Morantz R.A. Low-grade astrocytomas. In: Wilkins R.H., Rengachary S.S. (eds) Neurosurgery. New York: McGraw-Hill; 1996. 789-98.

88. Myers M.P., Stolarov J.P., Eng C. et al. P-TEN, the tumor suppressor from human chromosome 10q23, is a dual-specificity phosphatase. Proc Natl Acad Sei USA 1997; 94: 9052-7.

89. Nakamura H., Yoshida M., Tsuiki H. et al. Identification of a human homolog of the Drosophila neuralized gene within the 10q25.1 malignant astrocytoma deletionregion. Oncogene 1998; 16: 1009-19.

90. Nakamura M., Ishida E., Shimada K. et al. Frequent LOH on 22ql2.3 and TIMP-3 inactivation occur in the progression to secondary glioblastomas. Lab Invest 2005; 85: 165-75.

91. Nakamura M., Watanabe T., Klangby U. et al. P14Arf deletion and methylation in genetic pathways to glioblastomas. Brain Pathol 2001; 11: 159-68.

92. Nakamura M., Yang F., Fujisawa H. et al. Loss of heterozygosity on chromosome 19 in secondary glioblastomas. J Neuropathol Exp Neurol 2000; 59: 539-43.

93. Nakamura M., Yonekawa Y., Kleihues P. Promoter hypermethylation of the RBI gene in glioblastomas. Lab Invest 2001; 81: 77-82.

94. Narita Y., Nagane M., Mishima K. et al. Mutant epidermal growth factor receptor signaling down-regulates p27 through activation of the phosphatidylinositol 3-kinase/Akt pathway in glioblastomas. Cancer Res 2002; 62: 6764-9.

95. Nelson P.T., Baldwin D.A., Kloosterman W.P. et al. RAKE and LNA-ISH reveal microRNA expression and localization in archival human brain. RNA 2006; 12(2): 187-91.

96. Nimsky C., Fujita A., Ganslandt O. et al. Volumetric assessment of glioma removal by intraoperative high field magnetic resonance imaging. Neurosurgery 2004; 55: 358-370.

97. Nürnberg P., Zischler H., Fuhrmann E. et al. Co amplification of simple repetitive DNA fingerprint fragments and the EGFR gene in human gliomas. Genes Chromosom Cancer 1991; 3: 79-88.

98. Ohgaki H., Dessen P., Jourde B. Pathways to glioblastoma: a population based study on incidence, survival rates, and genetic alterations. Cancer Res 2004; 64: 6892-9.

99. Ohgaki H., Kleihues P. Epidemiology and etiology of gliomas. Acta Neuropathol 2005; 109: 93-108.

100. Ohgaki H., Kleihues P., Genetic Pathways to Primary and Secondary Glioblastoma the American Journal of Pathology 2007; 170 (5): 1445-1453.

101. Ohgaki H., Kleihues P. Population-based studies on incidence, survival rates, and genetic alterations in astrocytic and oligodendroglial gliomas. J Neuropathol Exp Neurol 2005; 64: 479-89.

102. Ojemann R.G. Surgical principles in the management of brain tumors. In: Kaye A.H., Laws E.R. (eds) Brain surgery in Brain Tumors. Churchill Livingstone; 1995. 293-303.

103. Okamoto Y., Di Patre P.L., Burkhard C. et al. Population-based study on incidence, survival rates, and genetic alterations of low-grade astrocytomas and oligodendrogliomas. Acta Neuropathol 2004; 108: 49-56.

104. Oliner J.D., Kinzler K.W., Meltzer P.S. Amplification of a gene encoding a p53-associated protein in human sarcomas. Nature 1992; 358: 80-3.

105. Pardo J.V., Fox P.T., Raichle M.E. Localization of a human system for sustained attention by positron emission tomography. Nature 1991; 349: 61-64.

106. Patchell R.A., Regine W.F., Ashton P. et al. A phase I trial of continuously infused intratumoral bleomycin for the treatment of recurrent glioblastoma multiforme. J Neurooncol 2002; 60:37-42.

107. Penar P.L., Khoshyomn S., Bhushan A. et al. Tritton T.R. Inhibition of epidermal growth factor receptor-associated tyrosine kinase blocks glioblastoma invasion of the brain. Neurosurgery 1997; 41: 141-51.

108. Peraud A., Ansari H., Bise K. et al. Clinical outcome of supratentorial astrocytoma WHO grade II. Acta Neurochir 1998; 140: 1213-22.

109. Picksley S.M., Lane D.P. The p53-mdm2 auto regulatory feedback loop: a paradigm for the regulation of growth control by p53? Bioessays 1993; 15: 689-90.

110. Plate K.H., Breier G., Weich H.A. et al. Vascular endothelial growth factor is a potential tumor angiogenesis factor in human gliomas in vivo. Nature 1992; 359: 845-48.

111. Pomerantz J., Schreiber-Agus N., Liegeois N.J. et al. The Ink4a tumor suppressor gene product, pl9Arf, interacts with MDM2 and neutralizes MDM2's inhibition of p53. Cell 1998; 92: 713-23.

112. Puri R.K., Hoon D.S., Leland P. et al. Preclinical development of a recombinanttoxin containing circularly permuted interleukin 4 and truncated Pseudomonasi iexotoxin for therapy of malignant astrocytoma. Cancer Res 1996; 56:5631-5637.

113. Rao J.S. Molecular mechanisms of glioma invasiveness: the role of proteases. Nat. Rev. Cancer 2003; 3:489-501.

114. Rasheed B.K., McLendon R.E., Friedman H.S. et al. Chromosome 10 deletion mapping in human gliomas: a common deletion region in 10q25. Oncogene 1995; 10: 2243-6.

115. Reifenberger G., Liu L., Ichimura K. et al. Amplification and over expression of the MDM2 gene in a subset of human malignant gliomas without p53 mutations. Cancer Res 1993; 53: 2736-9.

116. Riesterer O., Milas L., Ang K.K. Use of Molecular Biomarkers for Predicting the Response to Radiotherapy With or Without Chemotherapy. J of Clinical Oncology 2007; V25, №26: 4075-4083.

117. Rock J.P., Rosenblum M.L. The Surgical Management oh High-Grade Astrocytomas. In: Laligam N. Sekhar (eds) Atlas of Neurosurgical Techniques (Brain). NY: Thieme; 2006. 429-435.

118. Roger S., Monika E.H., Warren P. M. Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 2005; 352: 2350-2353.

119. Roof D.J., Hayes A., Adamian M. et al. Molecular characterization of abLIM, a novel actin-binding and double zinc finger protein. J Cell Biol 1997; 138: 575-88.

120. Rosen B.R., Belliveau J.W., Vevea J.M. et al. Perfusion imaging with NMR contrast agents. Magn Reson Med 1990; 14:249-265.

121. Russell D.S., Rubinstein LJ.Pathology of Tumors of the Nervous System. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.

122. Schmidt M.C., Antweiler S., Urban N. et al. Impact of genotype and morphology on the prognosis of glioblastoma. J Neuropathol Exp Neurol 2002; 61: 321-8.

123. Sherr C.J., Roberts J.M. CDK inhibitors: positive and negative regulators of Gl-phase progression. Genes Dev 1999; 13: 1501-12.

124. ShinojimaN., Tada K., Shiraishi S. et al. Prognostic value of epidermal growth factor receptor in patients with glioblastoma multiforme. Cancer Res 2003; 63: 69626970.

125. Simmons M.L., Lamborn K.R., Takahashi M. et al. Analysis of complex relationships between age, p53, epidermal growth factor receptor, and survival in glioblastoma patients. Cancer Res 2001; 61: 1122-8.

126. Singh S.K., Clarke I.D., Terasaki M. et al. Identification of a cancer stem cell in human brain tumors. Cancer Res 2003; 63:5821-28.

127. Singh S.K., Hawkins C., Clarke I.D. et al. Identification of human brain tumor initiating cells. Nature 2004; 432:396-401.

128. Smith J.S., Tachibana I., Passe S.M. PTEN mutation, EGFR amplification, and outcome in patients with anaplastic astrocytoma and glioblastoma multiforme. J. Natl. Cancer Inst 2001; 93: 1246-56.

129. Steck P.A., Pershouse M.A., Jasser S.A. et al. Identification of a candidate tumor suppressor gene, MMAC1, at chromosome 10q23.3 that is mutated in multiple advanced cancers. Nat Genet 1997; 15: 356-62.

130. Stewart L.A. Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 12 randomised trials. Lancet 2002; 359:1011-1018.

131. Stott F.J., Bates S., James M.C. et al. The alternative product from the human CDKN2A locus, pl4ARF, participates in a regulatory feedback loop with p53 and MDM2. EMBO J 1998; 17: 5001-14.

132. Tamura M., Gu J., Matsumoto K. et al. Inhibition of cell migration, spreading, and focal adhesions by tumor suppressor PTEN. Science 1998; 280: 1614-7.

133. Tohma Y., Gratas C., Biernat W. et al. PTEN (MMAC1) mutations are frequent in primary glioblastomas (de novo) but not in secondary glioblastomas. J Neuropathol Exp Neurol 1998; 57: 684-9.

134. Uhm J.H., Gladson C.L., Rao J.S.The role of integrins in the malignant phenotype of gliomas. Front Biosci 1999; 4:188-99.

135. Voulgaris S., Partheni M., Karamouzis M. et al. Intratumoral doxorubicin in patients with malignant brain gliomas. Am J Clin Oncol 2002; 25:60-64?

136. Watanabe K., Sato K., Biernat W. et al. Incidence and timing of p53 mutations during astrocytoma progression in patients with multiple biopsies. Clin Cancer Res 1997;3:523-30.

137. Watanabe K., Tachibana O., Sato K. et al. Over expression of the EGF receptor and p53 mutations are mutually exclusive in the evolution of primary and secondary glioblastomas. Brain Pathol 1996; 6: 217-24.

138. Weaver M., Laske D.W.Transferrin receptor ligand-targeted toxin conjugate (Tf-CRM 107) for therapy of malignant gliomas. JNeurooncol 2003; 65:3-13.

139. Weiss W.A., Israel M, Cobbs C. et al. Neuropathology of genetically engineered mice: consensus report and recommendations from an international forum. Oncogene 2002; 21:7453-63.

140. Westphal M., Eckland D., Menei P. Gene Therapy for Glioma, a Tale of Two Trials. In: Perspectives in Central Nervous System Malignancies, Berlin, Germany, March 2008.

141. Wrensch M., Minn Y., Chew T. et al. Epidemiology of primary brain tumors: current concepts and review of the literature. J Neurooncol 2002; 4:278-299.

142. Zagzag D., Hooper A., Friedlander D.R. et al. In situ expression of angiopoietins in astrocytomas identifies angiopoietin-2 as an early marker of tumor angiogenesis. Exp Neurol 1999; 159:391-400.

143. J 51. Zauberman A., Flusberg D., Haupt Y. et al. A functional p53-responsive intronic promoter is contained within the human mdm2 gene. Nucleic Acids Res 1995;23:2584-92.