Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинические и микробиологические аспекты стоматологического здоровья курильщика табака



005047942 На правах рукописи

ЧЖАН ЛЭИ

КЛИНИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ КУРИЛЬЩИКА

ТАБАКА

14.01.14 - «Стоматология» (мед. науки) 03.02.03 - «Микробиология» (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

яне 2013

МОСКВА-2012

и

005047942

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учрежден высшего профессионального образования «Московский государственный медш стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерст здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимо Минздрава России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Царёв Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Вагнер Владимир Давидович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских на? профессор (ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирурги Минздрава России, заместитель директора).

Пономарёва Анна Геннадьевна - доктор медицинских наук, профессор (НИМС ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический универсш имени А.И.Евдокимова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатор молекулярно-биологических исследований).

Ведущее учреждение - ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификац Федерального медико-биологического агентства России»

диссертационного совет: го на базе ГБОУ ВПО «Московск

государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимов Минздрава России по адресу: 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ име А.И.Евдокимова (127206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан //7/ 2012 года.

Защита состоится

года в 10.00 часов на заседай

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павлов

¡ВЕДЕНИЕ

Актуальность темы и состояние вопроса. Курение табака - одна из наиболее аспространённых вредных привычек человека, наносящая большой вред его оматическому здоровью (ВОЗ, 2012). Неслучайно борьба с курением входит в ранг эсударственных приоритетов, направленных на сохранение здоровья нации, рактически во всех странах мира (ВОЗ, 2011, 2012). В РФ борьба с курением и его граничение входят в число важнейших государственных задач (Медведев Д.А., 2011; [утинВ.В., 2011,2012).

В связи с высокой распространённостью курения, доля курильщиков на гематологическом приёме достигает 25-30% (Боровский Е.В., 2005; Муртазина Ф.Ф., 006). При этом объём оказываемой им стоматологической помощи очевидно больше в вязи с высокими показателями стоматологической заболеваемости (Гринин В.М., 2007; Лилова Ю.Н., 2007). Однако, последний факт не всегда подтверждается сследователями, полагающими нередко наличие одинаковых показателей трудозатрат рачей, что до сих пор не даёт ясности в данном вопросе (Щеглов A.B., 2006; Перова 1.Д., 2005).

Требуют уточнения особенности тендерных и возрастных различий гоматологической заболеваемости курильщиков табака, по поводу чего в литературе ериодически возникают дискуссии (Курицына И.Ю., 2004; Перова М.Д., 2006; юложин А.И., 2008).

До сих пор остаётся невыясненной роль микробиологических нарушений в полости та у курильщиков табака и их возможное потенцирование развития стоматологической атологии, борьба с которыми способствовала бы улучшению комплексной иагностики состояния стоматологического здоровья курильщика табака и повышению ффективности оказываемой ему патогенетической и этиотропной помощи (Муртазина >.Ф., 2006; Зюзина Т.В., 2007). Всё вышесказанное обусловило актуальность настоящей роблемы.

Цель исследования — совершенствование оказания терапевтической гоматологической помощи пациентам - курильщикам табака.

Задачи исследования:

1. изучить особенности стоматологической заболеваемости пациентов - курилыцико табака, оценить тендерные и возрастные различия заболеваемости;

2. проанализировать роль факторов, обусловленных курением табака, на показател стоматологического здоровья курильщиков;

3. изучить особенности оказанной стоматологической помощи пациентам курильщикам табака, оценить её эффективность;

4. изучить особенности микробиоценоза рта у курильщиков табака, оценить их роль развитии стоматологической заболеваемости;

5. дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказанн стоматологической помощи курильщикам табака.

Научная новизна исследования. Установлены высокие показатели интенсивност кариеса зубов, тяжести гигиенического и клинического состояния тканей пародонта курильщиков табака, их зависимость от факторов, вызываемых курением. Доказан тендерные и возрастные различия стоматологической заболеваемости курильщике; Оценена невысокая эффективность оказанной стоматологической помощи, доказан тенденции радикализации в её оказании. Впервые подробно изучены особенност микробиоценоза рта у курильщиков, доказано преобладание пародонтопатогенов вирулентных видов микробов на фоне высокой обсеменённости ротовой жидкости десневой борозды. Впервые доказана роль курения в увеличении патогенное! ТаппегеНа АэгсШиии, Aggregatibacter ас1тотусе1етсоткапз у курильщиков потенцирование риска пародонтальной патологии.

Практическая значимость. Полученные данные способствук совершенствованию диагностики стоматологической патологии у курильщиков табак позволяют разработать на практике подходы к организации оказания помощи с учёто тендерных и возрастных различий заболеваемости. Установленнь микробиологические нарушения способствуют более точной диагностике патогенетической терапии, существенно повышают эффективность лечения патологи пародонта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть стоматологической заболеваемости курильщиков табака коррелирует со гажем курения, его интенсивностью, обладает выраженными тендерными и эзрастными различиями.

2. Стоматологическая заболеваемость курильщиков табака характеризуется ысокой интенсивностью кариеса зубов, его множественным характером, еудовлетворительным уровнем гигиены рта, высокой соматической заболеваемостью урилыциков и их крайне низкой профилактико-гигиенической мотивацией.

3. Особенности микробиоценоза рта у курильщиков заключаются в преобладании ародонтопатогенов и вирулентных видов микробов на фоне высокой обсеменённости отовой жидкости и десневой борозды. Курение табака существенно увеличивает атогенность ТаппегеПа АэгэкЬапз, Aggregatibacter ас^потусеГетсоткапз, обладающих отенцированием риска пародонтальной патологии

'недрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Центра гоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени ..И.Евдокимова, используются в учебном и лечебном процессе на кафедре эспитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической гоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России. гичное участие. Автором лично обследованы и проведено стоматологическое лечение 98 пациентов (97 курильщиков и 101 некурящих), лично выполнены процедуры забора атериала и участия в микробиологической диагностике, оценка эффективности казанной помощи. Автором произведена выкопировка данных первичной медицинской окументации, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и ллюстративной части работы.

\пробация работы. Результаты диссертации доложены на межкафедральном овещании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гриатрической стоматологии, факультетской терапевтической стоматологии,

микробиологии, иммунологии и вирусологии ГБОУ ВПО МГМСУ имен А.И.Евдокимова Минздрава России (ноябрь 2012 г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, все -рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзор литературы, изложения материалов и методов исследования, главы собственны исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 159 страница машинописного текста. Диссертация содержит 15 таблиц и 58 рисунков. Списо литературы состоит из 211 источников, в том числе 131 - отечественных и 80 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование включены 97 пациенто курильщиков табака в возрасте 18-64 лет обоих полов (47 мужчин, 50 женщин, средни возраст 33,7±9,6 лет) и 101 некурящий пациент терапевтического стоматологическог приёма (21 мужчина, 80 женщин, средний возраст 39,9+6,8 лет). Гендерны соотношения и возрастной состав обеих групп в целом совпадали, чтобы исключит возможное влияние возрастно-половых факторов на анализируемые параметры.

Специальные методы исследования включали в себя комплекс объективны показателей, характеризующих состояние зубов и околозубных тканей (для удобств математической обработки результатов применялись числовые выражения с помощы индексов). Распространенность и интенсивность кариеса оценивали по методик рекомендованной ВОЗ, путём подсчёта индекса КПУ зубов. Изучали структуру индекс КПУ («кариозные, пломбированные, удаленные зубы»), в том числе у мужчин женщин и по возрастным группам.

Состояние гигиены полости рта изучали с применением индикаторов зубног налета (5% раствор эритрозина розового, 2% раствор метиленового синего) путе подсчета универсального индекса гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону (УИГР Состояние тканей пародонта изучали при помощи стандартных клинических методе обследования: внешний осмотр пациента, осмотр полости рта, зондирование

пределение глубины зубодесневых карманов градуированным пародонтальным эндом. Распространенность и интенсивность воспалительных заболеваний пародонта ценивали с помощью пародонтального индекса Rüssel (ПИ). Оценку оказанной гематологической помощи в группах курящих и некурящих пациентов проводили по цдексу КПУ зубов, по анализу структуры КПУ, применяли также оценку уровня казанной стоматологической помощи (по индексу УСП).

Методика бактериологического исследования

Данный этап исследований выполнялся при участии сотрудников кафедры [икробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ (заведующего кафедрой, рофессора В.Н.Царёва, профессора Е.Н.Николаевой, доцента А.С.Носика и др.), за что втор приносит им искреннюю благодарность. Для бактериологического исследования роводили забор материала круговыми движениями стандартного тампона по слизистой реддверия ротовой полости (до применения химиотерапевтических препаратов или пециальной гигиенической обработки) у 54 пациентов-курильщиков и 48 некурящих ациентов в возрасте от 22 до 50 лет. После забора материала тампон помещали в олужидкую питательную среду Эймса для последующей транспортировки. До ранспортировки транспортную систему хранили при температуре 2-4°С. 'ранспортировку биологического материала осуществляли в охлаждённом состоянии в ечение 1 часа. Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в оответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии.

Исследуемый материал отбирали до применения химиотерапевтических репаратов из участков в наиболее глубоком участке пародонтального кармана. Перед зятием образцов удаляли наддесневые отложения стерильными кюретками. Место тбора образца осушали с помощью стерильного шарика ваты. Используя стерильные инцеты, вводили стерильный бумажный эндодонтический штифт стандартного азмера (№ 30) в самый глубокий участок пародонтального кармана так, чтобы сключить контакт со слизистой, поверхностью эмали или коронкой зуба на 10 секунд, оторый затем помещали в стерильную пластиковую пробирку типа Eppendorf, одержащую 0,5 мл физиологического раствора. Перемешивали содержимое пробирки, даляли зонд.

ДНК выделяли методом ускоренной пробоподготовки с помощью реактиво производства ООО «НПФ "Генлаб"» в соответствии с инструкциями фирм! производителя. Для этого пробирки с исследуемым материалом центрифугировали 1 мин при 10000 об/мин. Супернатант удаляли и добавляли в каждую пробу по 100 мк "Реалекса" при тщательном перемешивании. После инкубации в течение 10 мин при 56 С перемешивали содержимое пробирок на вортексе в течение 5 сек. Инкубировал пробирки еще 10 мин при 99° С и, перемешав на вортексе в течение 5 сек, снов центрифугировали их 30 сек при 10000 об/мин. Супернатанты переносили в новы пробирки. Перед проведением ПЦР исходную ДНК-полимеразу разводили буферо] для разведения ДНК-полимеразы до конечной активности 1 ед./мкл, аккуратн перемешивали пипетированием. Вносили в полипропиленовые пробирки вместимость! 500 мкл по 19 мкл реакционной смеси, 1 мкл разведенной ДНК-полимеразы. Дл предотвращения испарения реакционной пробы осторожно наслаивали по 25 мк вазелинового масла. В пробирку, промаркированную ОК (отрицательный контрол! вносили 5 мкл ОК под масло. В пробирку, промаркированную ПК (положительны контроль) вносили 5 мкл ПК под масло. В пробирки, промаркированные порядковым номерами, вносили под масло по 5 мкл ДНК, выделенной из исследуемого материал; Пробирки помещали в предварительно прогретый до +95° С программируемы термостат (амплификатор «Терцик МС-2», производитель "ДНК-технология", i Москва) и проводили амплификацию в режиме регулирования температуры "Матрица по следующей программе: денатурация при +95°С в течение 120 сек, 1 цию денатурация при +95°С в течение 30 сек, отжиг при +60°С в течение 30 сек, синтез пр +72°С в течение 40 сек, 33 цикла; синтез на конечной стадии при +72°С в течение 24 сек, 1 цикл. Клонированные образцы ДНК анализировали гель-электрофорезом в 1,6 i агарозе после окрашивания бромистым этидием. Просмотр и фотографирование геле проводили под ультрафиолетовым излучением, используя трансиллюминатор ТСР-25 t1 (Vilber Lourmat, Франция) при длине излучения 312 нм. В положительном контрольно образце должно быть видно 5 светящихся полос розового цвета, размерами 1000 п.н 745 п.н., 512 п.н., 360 п.н., 197 п.н., соответствующих фрагментам геномов Prevotell intermedia, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Actinobacilli

ctinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis; в отрицательном контрольном |бразце вышеперечисленные полосы должны отсутствовать.

Для выделения культуры облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий в наэробных условиях использовали 5% кровяной гемин-агар, приготовленный на основе irain-Heart Infusion фирмы Oxoid с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 1кг/мл), с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой месью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Для редукции ютатков кислорода использовали палладиевый катализатор. Изолированные колонии ¡актерий в аэробных условиях получали используя 5%-ный кровяной агар на основе irain-Heart Infusion, хромогенную среду М1353 фирмы Himedia, хромогенную среду 1ля дифференциации грибов фирмы Himedia. После идентификации полученных [золированных колоний и подсчета их количества на скошенном Bran-Heart Agar или юлужидкой среде Эймса получали чистые культуры бактерий. Культивирование анаэробных условиях проводили до 7 суток, в аэробных - до 3 суток. Результаты :оличественного исследования выражались в колониеобразующих единицах - CFU/ml. !ид выделенных штаммов бактерий устанавливали с помощью изучения комплекса юрфологических, культуральных и биохимических признаков. Окончательную [дентификацию проводили по биохимическим свойствам. Для биохимической щентификации чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грам-трицательных бактерий использовали тест-системы фирмы API (Франция) и Roche Германия).

Собранные базы данных, содержащие информацию о характеристике респондентов [ результатах исследований, подвергались статистической обработке с помощью акетов STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1.1. по стандартным татистическим требованиям для медико-биологических исследований (Мерков A.M., 978; Гланц С., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛУЧЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В исследование включено 97 пациентов — курильщиков табака, в том числе 50 сенщин (51,5%) и 47 мужчин (48,5%). Небольшое преобладание женщин в выборке

объясняется тем, что пациенты в исследование отбирались на терапевтическо! стоматологическом приёме, на котором традиционно преобладают женщины. Средни] возраст в данной группе составил 37,3+9,6 лет, в том числе женщин — 30,3+8,6 лет мужчин —37,3+9,1 лет.

Подавляющее большинство включённых в исследование пациентов имели больши стаж курения (в среднем 13,7+8,3 лет). Среднее количество выкуриваемых сигарет день составило 7,4+2,9 штук, при этом у мужчин оно было достоверно больше, чем ; женщин (8,1 сигарет и 6,7 сигарет соответственно, р<0,05). У мужчин такж преобладали крепкие сорта табака, у женщин — лёгкие (р<0,05).

Средняя кратность приёмов пищи в сутки у мужчин и женщин была одинаково: (2,8 раз в сутки и 2,7 раз в сутки), в среднем 2,7 раз в сутки. При этом достоверны тендерных различий по кратности чистки зубов мы также не отметили, хотя женщин! чистили зубы чаще мужчин (1,85 раз в сутки и 1,90 раз в сутки соответственно).

Частота применения лосьонов и ополаскивателей для обработки рта после курени у мужчин и женщин также различалась: из общего числа обследованных мужчи таковых было всего 8,6%, а женщин - 32,0% (почти в 4 раза больше). Последний фак свидетельствует о том, что женщины чаще мужчин следят за устранением негативны последствий курения (налёта, запаха изо рта); при этом на первое место, вероятно, над поставить проблемы коммуникации, возникающие у курильщика после процесс курения (запах выкуренного табака при близком разговоре, поцелуе и т.д.). В средне\ частота использования лосьонов, ополаскивателей для рта у курильщиков составил 20,6% (лишь каждый пятый респондент), что является недопустимо малой величиной.

Показатели стоматологического здоровья также обнаружили тендерные различия обследованных респондентов: среднее количество поражённых зубов (КПУ зубов) пациентов-курильщиков табака составило 10,9±3,5 зубов, при этом у мужчин - 11, зубов, у женщин - 10,2 зубов; также у курильщиков отмечено большее количеств кариозных полостей (по КПУ полостей): у мужчин - 20,9 полостей, у женщин - 15, полостей (в среднем 17,9+9,1 полостей) по сравнению с некурящими пациентам (р<0,05). Среднее различие между значениями КПУп и КПУз достигало 64,2% ( мужчин - 78,6%, у женщин — 50,9%), рис. 1-3.

35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -0 -

2Й56

1Ц7 1^8

1Я68

□ 0-5 лет

□ 5-10 лет

□ 10-15 лет

□ свыше 15 г

КПУзубов

КПУполостей

5ис. 1. Показатели заболеваемости кариесом зубов по индексам КПУ зубов и КПУ лолостей у пациентов — курильщиков табака в зависимости от стажа курения (абс.)

□ 18-24 лет

□ 25-34 лет

□ 35-44 лет О 45-54 лет В 55-64 лет

курильщики

>ис. 2. Интенсивность кариеса зубов по индексу КПУз в группах курильщиков табака и чекурящих пациентов (абс.)_

□ 18-24 лет О 25-34 лет

□ 35-44 лет

□ 45-54 лет ■ 55-64 лет

курильщики

?ис. 3. Интенсивность кариеса зубов по индексу КПУполостей в группах курильщиков габака и некурящих пациентов (абс.)

Уровень гигиены рта у курильщиков составил в среднем 2,27+0,64 баллов, что

свидетельствует о плохой и неудовлетворительной гигиене рта (у мужчин хуже, чем у

женщин - 2,44 баллов и 2,11 баллов). Стоит отметить, что, как правило, плохой уровень

гигиены рта у курильщиков обусловлен их низкими мотивационными требованиями к

сохранению своего стоматологического здоровья, большим количеством налёта

курильщика и смол табачного дыма, откладывающихся на зубах и на дёснах (рис. 5).

1.5

2.36

2,17 ш£шт

- 1,28 Ч-ЗД | 1,6 1 1,68 1 4Я --- ПИ

- ■¿и 1,21 —г—

- 1 1 ... 1

□ 18-24 лет И 25-34 лет

□ 35-44 лет о 45-54 лет ■ 55-64 лет

курильщики

некурящие

Рис. 4. Соотношение значений индексов КПУз/КПУп в группах курильщиков табака и некурящих пациентов (абс.)_

3,5

0,5

о

2,26 2,44 —5— 2,34 ■

1,83 1 щ

и

1,86 1,91

□ 18-24 лет В 25-34 лет О 35-44 лет

□ 45-54 лет ■ 55-64 лет

курильщики

Рис. 5. Уровень гигиены рта в группах курильщиков табака и некурящих пациентов (значения индекса гигиены, баллы)

Установлены худшие показатели стоматологического здоровья у мужчин-

курильщиков по сравнению с женщинами, что связывается нами, очевидно, с боле': интенсивными показателями курения (стаж курения, количество и кратност выкуривания сигарет, крепость табачных изделий), а также с меньше! мотивированностью ухода за полостью рта и уровнем своего стоматологического здоровья. При этом возраст начала курения у мужчин и женщин был пример» одинаковым (19,9 лет и 20,0 лет).

Отмечено существенное нарастание с возрастом и соответственно со стаже» I курения у обследованных лиц показателей соматической заболеваемости, которы' составили в самой молодой возрастной подгруппе 18-24 лет 4,5%, затем через 10 лет -уже 23,8% и дальнейшее резкое нарастание: в возрасте 35-44 лет соматически заболевания отмечались уже у 80,0% респондентов данной возрастной группы, и у курильщиков старше 45 лет определялась уже 100%-ная соматическая заболеваемость. При этом у курильщиков регистрировались довольно серьёзные заболевания, которые

традиционно отождествляются с длительным курением: гастрит и гастродуоденит (23,7%), язва желудка и двенадцатиперстной кишки (6,2%), диабет (5,2%), гипертоническая болезнь (4,1%), бронхит (9,3%). С возрастом имеет место тендерная перверсия: перераспределение долей респондентов разного пола - так, если в молодых зозрастных группах отмечено явное преобладание женщин (в возрасте 18-24 лет -72,7%, в возрасте 25-34 лет - 59,5%), то начиная с возраста 35 лет постепенно нарастает преобладание мужчин (в возрастной подгруппе 35-44 лет — 53,3% мужчин и 46,7% женщин, в возрасте 45-54 лет — 80,0% мужчин и 20,0% женщин, в возрасте 55-64 лет — 75,0% мужчин и 25,0% женщин). Вероятно, это объясняется тем, что под влиянием социальной и медицинской пропаганды женщины с возрастом чаще бросают курить (этому может способствовать выполнение женщинами социальной роли матери, протекание беременностей и т.д.). У мужчин этого не происходит, вероятно, из-за меньшего медицинского внимания, обусловленного традиционной социально-гендерной ролью мужчин в обществе. При этом вызывает большую настороженность гот факт, что в молодых возрастных группах отмечено существенное преобладание женщин.

Нами установлена и ещё одна неблагоприятная тенденция — увеличения с возрастом обследованных лиц и со стажем курения количества выкуриваемых сигарет: если в самой молодой возрастной подгруппе 18-24 лет этот показатель составил 6,7 сигарет в сутки, то в возрасте 35 лет — уже 7,3 сигарет в сутки, а в возрасте 45 лет и старше - он практически удвоился (12,1 сигарет в сутки).

У всех пациентов обнаружены нарастаемые с возрастом негативные тенденции сохранения своего стоматологического здоровья. Прежде всего отметим практически повсеместное пренебрежение курильщиками профилактических гигиенических средств ухода за полостью рта: применение специальных лосьонов и ополаскивателей для рта уже в самом молодом возрасте составило лишь 45,5%, а более чем половина лиц в

возрасте 18-24 лет (54,5%) не применяли их. В дальнейшем эта тенденция только нарастала: в возрасте 25-34 лет не применяли специальные лосьоны и ополаскиватели для рта уже 78,6% респондентов, а в возрасте 35-44 лет — уже 100,0% лиц данной подгруппы (рис. 6). В дальнейшем показатели были чуть меньше, но всё равно очень

высокими: в возрастной подгруппе 45-54 лет - 90,0%, в возрастной подгруппе 55-64 лег — 75,0%. Анализ показателей стоматологического здоровья показал, что у лиц-курильщиков табака отмечено существенное увеличение значений КПУп, указывающе на множественный характер кариозного процесса у курильщиков (то есть на одном зуб' нередко определялись две, а то и три кариозные полости): в самой молодой возрастног подгруппе 18-24 лет среднее число кариозных полостей, приходящихся на поражённый зуб, составило 1,28; в возрасте 25-34 лет-уже 1,39, в возрасте 35-44 лет-1,60, а в возрасте 45-54 лет — даже 2,17 (в самой старшей возрастной подгруппе 1,48) Эта неблагоприятная тенденция, вероятно, обусловлена повышенной ретенцией налёт; курильщика, обладающего повышенной липкостью к поверхностям зубов, а также вероятно, изменениями защитных и реминерализующих свойств слюны у курильщиков Но тем не менее, такой установленный нами факт наличия множественной распространения кариозных очагов у курильщиков требует дальнейшего изучения г повышенного внимания практикующих врачей к более активному применению ме| гигиенического и профилактического характера у курильщиков.

80 70 60 50 40 30 ■ 20 -10 ■ о

45,4

I 57,9

р^М 28 28'6 ИЗ

|__II I I_

□ 18-24 лет В 25-34 лет

□ 35-44 лет

□ 45-54 лет ■ 55-€4 лет

курильщики

Рис. 6. Частота применения лосьонов и ополаскивателей рта после еды в группах курильщиков табака и некурящих пациентов (%)

Таким образом, установлены существенные тендерные и возрастные различия в

состоянии стоматологического здоровья у курильщиков табака, требующие разработки

и принятия мер лечебного и профилактического характера, а также, вероятно, усиление

пропагандистских мер, направленных на снижение распространённости курения и

возможно более раннего отказа от этой вредной привычки. Это особенно важно в

отношении работы с девушками и молодыми женщинами, которые довольно рано

начинают курить, и сохранять здоровье которых особенно важно в части сохранения

эффективного репродуктивного потенциала нации.

Приведённые данные показывают, что курение является неблагоприятным фактором, негативно воздействующим на состояние стоматологического здоровья курильщиков, в первую очередь на состояние твёрдых тканей зубов, на гигиеническое и клиническое состояние тканей пародонта. Усугубляет данную ситуацию такие факторы, как множественный характер кариозных очагов, неудовлетворительный уровень ; гигиены рта, высокая интенсивность курения, крайне низкая профилактико-гигиеническая мотивация курильщиков (в том числе неиспользование ими специальных лосьонов или ополаскивателей рта после курения). При этом, несмотря на совпадающие показатели частоты приёма пищи и чистки зубов, у курильщиков по сравнению с некурящими достоверно хуже были практически все анализируемые показатели стоматологического здоровья (интенсивность кариеса зубов, множественный характер кариеса, гигиеническое и клиническое состояние тканей пародонта).

Распространённость некариозной патологии в группе курильщиков составила 48,4%, что было значительно выше, чем в группе некурящих (39,6%). Лидирующее значение по частоте встречаемости у курильщиков занимает множественная трещина зубов (26,8%), распространённость которой была почти в 1,5 раза больше, чем в группе некурящих. На втором месте по распространённости - патологическая стираемость зубов (12,4%), частота встречаемости которой была в 1,6 раз выше, чем в группе некурящих. Частота встречаемости клиновидного дефекта была меньше, чем у некурящих пациентов (7,2% против 9,9%) и заметно меньше была частота встречаемости эрозии зубов (почти в 2,5 раз меньше - 2,1 и 4,9% соответственно). Таким образом, полученные сведения показали, что у пациентов-курильщиков табака значительно увеличивается распространённость таких некариозных заболеваний, как множественная трещина зубов и патологическая стираемость зубов (в 1,6 раз и 1,5 раз).

В целом, распространённость некариозных поражений, возникающих после прорезывания зубов, у пациентов-курильщиков была существенно выше, чем у некурящих пациентов - особенно это касалось таких видов, как патологическая стираемость зубов (больше в 1,5 раза) и множественная трещина зубов (в 1,5 раза). Однако, частота клиновидного дефекта и эрозии зубов у курильщиков была меньше, чем у некурящих.

18-24 лет 25-34 лет 35-44 пет 45-54 пет 55-64 пет

Рис. 7. Частота разных видов некариозной патологии зубов в группах курящих и некурящих пациентов в зависимости от возраста (%)

Это особенно наглядно показано на рисунке 7, из материала которого видно, чтс

распространённость некариозных заболеваний зубов у курильщиков табака в разных возрастных группах была достаточно высокой. И если в молодых возрастных группа? она была сравнимой с таковыми показателями у некурящих пациентов (у последних даже несколько больше за счёт преобладания частоты эрозии зубов, которая достаточно редко встречалась у курильщиков табака), то в возрасте 35 лет и старше распространённость некариозных заболеваний зубов прочно лидирует у пациентов-курильщиков по сравнению с некурящими. Отметим также, что в возрасте старше 4! лет у пациентов-курильщиков она составила 100,0% (за счёт высоко! распространённости прежде всего множественной трещины эмали), в то время как г группах некурящих пациентов аналогичного возраста она была в 2 раза ниже (50,0% \ 66,7% соответственно).

При этом дальнейший анализ показал, что распространённость некариозных поражений зубов больше зависела не от возраста, а от стажа курения. Таким образом, установлено, что курение негативно влияет на состояние твёрдых тканей зубов, значительно потенцируя развитие некариозной патологии - такой, как множественные трещины эмали зубов и патологическая стираемость зубов. Данные виды некариозных поражений определялись уже на ранних этапах начала курения (при стаже курения до 5 лет) у молодых пациентов в возрасте 20-25 лет, в то время как у их некурящих сверстников данных видов патологии не определялось.

Анализ оказанной стоматологической помощи показал: у пациентов-курильщиков по сравнению с некурящими имеются меньшие количества запломбированных зубов и

юлыпие количества удалённых зубов, что говорит о дефектах в оказании ;томатологической помощи и преобладании радикализации в лечебных мероприятиях. Интенсивные значения всех показателей-составляющих КПУ (кариозные, опломбированные, удалённые зубы) у пациентов-курильщиков были больше, чем у шкурящих пациентов того же пола и возраста.

Показатель уровня оказанной стоматологической помощи (УСП) у пациентов-:урильщиков составил всего 35,6%, что свидетельствует о явно недостаточном уровне жазанной стоматологической помощи (у некурящих 51,4% - удовлетворительный 'ровень оказанной помощи).

С помощью корреляционного анализа мы проанализировали силу влияния разных факторов на показатели стоматологического здоровья курильщиков табака. Остановлено, что, помимо влияния возрастного фактора и уровня гигиены рта (t=3,5, =3,7), большое значение имели такие специальные факторы курения, как стаж курения t=2,6), интенсивность курения — количество выкуриваемых сигарет в день (t=l,8). Леньшее значение имел факт крепости употребляемых табачных изделий (t=l,4); 1еныпе всего отмечено влияние частоты применения лосьонов и ополаскивателей рта юсле курения. С другой стороны, на тяжесть поражения околозубных тканей у гурилыциков табака достоверное влияние оказывали такие специальные факторы, как :таж курения (г=0,404), крепость употребляемых табачных изделий (г=0,430), штенсивность курения - количество выкуриваемых сигарет в день (г=0,303). Трименение лосьонов и ополаскивателей рта после курения имело прямую корреляцию :редней силы с уровнем тяжести поражения тканей пародонта у курильщика (г=0,327).

Микробиологический анализ показал наличие существенных качественных и юличественных сдвигов в составе микробиоценоза полости рта, которые были :собенно выражены в зависимости от увеличения стажа курения табака.

У пациентов курильщиков из основных стабилизирующих видов микроорганизмов олько количества S. sanguis, Corynebacterium spp. и Veillonella spp. почти соответствовали нормальным параметрам микробиоценоза полости рта (были несколько больше); S. sanguis и Veillonella spp. выделяли у всех обследованных пациентов курильщиков в повышенном количестве. Причём у трети пациентов группы

курильщиков данные виды выделяли в количествах, превышающих верхнюю границ; нормы - 107 CFU/ml. Другой стабилизирующий вид — S. salivarius - определялся лишь ; половины пациентов курильщиков.

Представителей некоторых важных стабилизирующих групп бактерий (в частности лактобациллы) у обследованных пациентов курильщиков, даже с небольшим стаже» курения, не удалось выделить вообще.

Существенной находкой в ротовой жидкости пациентов курильщиков являете; обнаружение определённых количеств энтерококков Е. faecalis. Они обнаружены ; 100% обследованных пациентов курильщиков в довольно высоком количестве (до 10 CFU/ml), в то время как у здоровых лиц частота выделения Е. faecalis составляла 30,0% а количество — не более 105 CFU/ml. При этом существенных различий межд; подгруппами пациентов курильщиков в зависимости от стажа курения установить hi удалось — у всех пациентов данных групп отмечены высокие показатели колонизацш Enterococcus faecalis, в несколько раз превышающие норму. Наиболее значимо] отличительной чертой качественных изменений состава микробиоценоза полости рта; пациентов курильщиков, на наш взгляд, следует считать резкое увеличение частоть выделения вирулентных грам-отрицательных анаэробных видов {Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, особенно Tannerella forsithans и Aggregatibacte, actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), которые у практичесю здоровых лиц с интактным пародонтом не определялись даже с помощью ПЦР. 3 пациентов курильщиков Prevotella intermedia выделены у 60,0% лиц а Porphyromona, gingivalis — у половины всех пациентов, причём в значительных количествах (от 103 д< 107 CFU/ml). Данные виды отсутствовали у некурящих лиц.

К вирулентным видам, способным поддерживать воспалительный процесс i полости рта, следует также отнести Fusobacterium spp., Enterobacterium spp., которые i диагностически значимых количествах (102- 103 CFU/ml) довольно редко встречались i группе здоровых людей (от 5 до 20%). У пациентов курильщиков анаэробные палочм Fusobacterium spp. выделены у половины пациентов данной группы в среднем количестве 105 CFU/ml, что существенно (в 100 раз) превышает нормальные значения (103 CFU/ml). Что касается представителей семейства энтеробактерий, то в большинстве

лучаев они являются трансбионтами, которые в норме не свойственны ротовой юлости. У обследованных нами пациентов курильщиков энтеробактерии выделены у рети лиц и в весьма значительном количестве (от 103 до 104 CFU/ml). У некурящих лиц 1ни отсутствовали.

На основании полученных данных можно сделать заключение, что наличие фактора :урения табака приводит к существенным, статистически достоверным изменениям остава микробиоценоза полости рта. Основными характеристиками этих изменений [вляются: а) вытеснение ряда стабилизирующих видов (лактобацилл, вейллонелл) при гвеличении количества оставшихся (условно патогенных альфа-гемолитических трептококков, энтерококков), б) колонизация слизистой оболочки полости рта ¡ирулентными облигатно-анаэробными грам-отрицательными палочками группы ¡актероидов и фузобактерий, энтеробактериями, особенно Tannerella forsithans и ^.ggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans).

При исследовании микробной флоры десневого кармана у пациентов курильщиков, !Зятой при заборе непосредственно из десневой борозды, установлена высокая частота шкробной контаминации как резидентными (Streptococcus salivarius, Veillonella spp.), ак и вирулентными видами группы бактероидов, фузобактериями и энтерококками. У фактически здоровых лиц выделение микробов резидентной группы, по нашим (анным, наблюдалось у 25% в количествах не выше 103 CFU/ml. Вирулентных видов |бнаружено не было.

У пациентов курильщиков в десневой борозде обнаруживалось много вирулентной микрофлоры, а количество микробов-резидентов (Streptococcus salivarius, Veillonella рр.) было значительно больше, чем у некурящих лиц.

В частности, у пациентов курильщиков частота выделения резидентных видов величивалась более чем в 2 раза. Так, Streptococcus salivarius выделяли у 60% пациентов, причём у 40% - в количестве, достоверно превышающем норму. Другой вид - Veillonella spp. - также выделяли у 80,0% пациентов, причём с существенным превышением нормы (105 -106 CFU/ml). Ещё более неблагоприятным с точки зрения персистенции воспалительного процесса следует считать выделение из содержимого

десневых карманов вирулентной анаэробной флоры и энтерококков. В норме эп микробы не определялись или определялись очень редко.

У обследованных пациентов курильщиков в 40-60% случаев выделень вирулентные микробы пародонтопатогенной группы, что подтверждено с помощьн ПЦР. Количество микробов данных видов было довольно значительным: Prevotelh intermedia - 5 х 106 CFU/ml, Porphyromonas gingivalis - 1 x 105 CFU/ml и Tannereih forsithans - 4 x 103 CFU/ml. Безусловно, в данном количестве они могут инициировать i поддерживать воспалительный процесс в полости рта. Довольно много выделялоа фузобактерий, которые определяли у 80,0% пациентов курильщиков в средне» количестве 1 х 103 CFU/ml и об энтерококках (у 80,0% пациентов-курильщиков i среднем количестве 5 х 103 CFU/ml).

При анализе структуры и сообществ выделения бактерий данных видов ; обследованного массива пациентов мы обратили внимание на то, что у 80,0% пациенто] курильщиков выделены ассоциации трёх вирулентных анаэробных видов Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithans и Fusobacterium spp., в том числе у 60,0°/ определяли ещё два вида - Prevotella intermedia и Enterococcus faecalis. У остальны: 40% пациентов курильщиков выделяли только резидентные стрептококки i вейллонеллы, количество которых, однако, значительно превышало норму (дл здоровых лиц) более чем в 80-100 раз (р<0,01).

Таким образом, составы микробной флоры ротовой жидкости и секрета десневы: карманов у пациентов курильщиков существенно отличаются от наблюдаемого ; практически здоровых некурящих лиц. В нашем исследовании установлена высока частота выделения вирулентных анаэробных микробов из ротовой жидкости - Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithans, Aggregatibacte actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), Fusobacterium spp., также Enterococcus faecalis. Эти же виды определялись в секрете десневоГ бороздыоколоушной железы, как правило, в ассоциациях. Кроме того, у пациенто курильщиков в ротовой жидкости и содержимом десневых карманов значительно чаще, чем у здоровых некурящих лиц, определялись такие резидентные виды, ка

Streptococcus salivarius и Veillonella spp. в большом количестве, достоверно [ревышающем норму (р<0,01). Таким образом,

1. Ротовая жидкость у пациентов курильщиков обильно контаминирована [редставителями некоторых резидентных (Streptococcus salivarius и Veillonella spp.) и ¡ирулентных анаэробных видов (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, "annerella forsithans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus ictinomycetemcomitans), Fusobacterium spp.), а также энтерококками.

2. Степень обсеменённости ротовой жидкости и содержимого десневой ¡орозды у курильщиков является довольно высокой и составляет от 103 до 107 CFU/ml, [то может обеспечивать длительное поддерживание воспалительного процесса и его >бострения.

3. Состав смешанной слюны (ротовой жидкости) у пациентов курильщиков сличается от практически здоровых некурящих лиц превалированием ряда микробных 1идов в избыточном количестве — вирулентных грам-отрицательных анаэробных галочек, вейллонелл, энтерококков.

4. По данным микробиологического анализа у курящих пациентов в 80% лучаях определяется Tannerella forsythia (Bacteroides forsythus) и Aggregatibacter ictinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), что значительно выше, [ем у некурящих пациентов р<0.01).

Курение табака как фактор увеличения патогенности T.forsythensis.

Обращает на себя внимание, что доля позитивных проб с опредением патогенных :онцентраций данного микроорганизма достоверно повышена среди курильщиков в ¡озрасте от 18 до 50 лет (соответственно 46,2% против 8,2%) (р<0.01). Это различие 1тсутствует в возрастной группе старше 70 лет, вероятно, из-за ведущей роли других инфекционных и возрастных факторов, а также потому что в группу некурящих попадали лица, не курившие на момент обследования.

Обращает на себя внимание также плохой и неудовлетворительный уровень гигиены рта у курильщиков, о чём подробно говорилось выше. Известно, что наличие T.forsythensis в зубном налете является одним из важных признаков неблагополучного состояния десен и предвестником развития пародонтита. Процент лиц, у которых

определяли T.forsythensis в подцесневых пробах, был намного выше сред! курильщиков, чем в контингенте некурящих (возрастная группа 18—50 лет) Повышенная частота кариеса в нашей выборке также коррелировала с курением табака что совпадает с данными других исследователей.

Доля лиц, курящих на момент обследования, была достаточно высокой в rpynni молодых пациентов (18—25 лет), достигала максимума среди взрослых лиц зрелоп возраста (30—50 лет) и существенно снижалась в старшей группе. В исследование! группе не обнаружено достоверных корреляций между наличием A. actinomycetem comitans или P.gingivalis и заболеваниями зубов и десен. Наиболее информативны! корреляции с клиническими параметрами показаны между наличием T.forsythensis i подцесневых пробах и стоматологическими индексами. Так, присутствие T.forsythensi; у обследуемых достоверно коррелировало со всеми признаками зубной патологии, ] том числе с индексом КПУ (г=0,655), суммой удаленных зубов и индексов гигиень Green-Vermillion OHI-S (г=0,706, г=0,746), а также с оценкой пародонтита по шкал' Russel и индексом зубного камня (г=0,838). Эти клинико-микробиологически! взаимосвязи могут отражать выраженную ассоциацию между наличием данного вид микробов и патологией десен, ведущей к накоплениям зубного камня, нарушении зубодесневого прикрепления и развитию хронического пародонтита.

Выраженность зубного налета и отложение зубного камня оказалось значитель» повышенным у лиц, положительных по наличию T.forsythensis в подцесневых пробах Соответствующие различия достоверны для групп от 18 лет и старше (р<0,05). Ка; известно, пациенты этих возрастных групп подвержены развитию прогрессирующи: форм гингивита и пародонтита. Поэтому присутствие T.forsythensis в подцесневы: пробах, возможно, является существенным фактором повышенного риска заболевани; десен и пародонта среди курящего взрослого населения.

ВЫВОДЫ:

1. Курение табака является неблагоприятным фактором, негативно воздействующи! на стоматологическое здоровье курильщиков, в первую очередь на состояние тверды тканей зубов, на гигиеническое и клиническое состояние пародонта (несмотря н совпадающие в целом с некурящими показатели частоты приёма пищи и чистки зубов

i<0,05. Значимо влияющие факторы: стаж курения (t=2,6), его интенсивность (t=l,8), в 1еньшей степени крепость табачных изделий (t=l,4).

1. Установлены существенные тендерные и возрастные различия в показателях [нтенсивности кариеса зубов, тяжести гигиенического и клинического состояния каней пародонта у курильщиков табака (р<0,05), усугубляющиеся множественным :арактером кариозных очагов, неудовлетворительным уровнем гигиены рта, высокой [нтенсивностью курения, возрастанием соматической заболеваемости курильщиков (в 1,5 раза) и их крайне низкой профилактико-гигиенической мотивацией (р<0,01).

Распространённость некариозных поражений, возникающих после прорезывания убов, у пациентов-курильщиков была существенно выше, чем у некурящих пациентов патологическая стираемость зубов и множественная трещина эмали - в 1,5 и 1,6 раз), шределяющихся уже при стаже курения до 5 лет у пациентов 20-25 лет (р<0,05). к В структуре оказанной стоматологической помощи курильщикам табака [реобладают тенденции радикализации на фоне значимо высокой (по сравнению с 1екурящими) потребности в пломбировании и удалении зубов (р<0,05). Уровень 1казанной помощи по индексу УСП свидетельствует о явно недостаточном оказании гомощи (35,6% против 51,4% у некурящих).

!. Ротовая жидкость и содержимое десневой борозды курильщиков в отличие от [екурящих обильно контаминированы представителями некоторых резидентных Streptococcus salivarius и Veillortella spp.) и вирулентных анаэробных видов, а также [ародонтопатогенов {Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella orsithans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), 7usobacterium spp.) (p<0,01), а степень обсеменённости является довольно высокой и оставляет от 103 до 107 CFU/ml (р<0,05).

i. Курение табака является фактором увеличения патогенности Tannerella orsythensis и Aggregatibacter actinomycetemcomitans, определяющимися у курильщиков : 80,0% случаев и обладающих существенным потенцированием риска развития 1ародонтальной патологии (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Врачам-стоматологам необходимо активно пропагандировать здоровый обра; жизни в части отказа или недопущения курения табака с акцентированием внимания h¡ вредности курения, активно выявлять курящих пациентов и брать их на диспансерно! наблюдение как имеющих повышенный риск развития стоматологических заболеваний.

2. В связи с установленными высокими показателями стоматологическо! заболеваемости и неудовлетворительным уровнем гигиены рта у курилыцико] рекомендуется не реже 2 раз в год производить профессиональную гигиеническук чистку рта с удалением налёта курильщика и с полированием поверхности зубов.

3. Пациентам-курильщикам в части повышения мотивации соблюдени стоматологического здоровья рекомендуется частое использование индикаторо мягкого зубного налёта для контроля гигиены рта и её возможной коррекции.

4. В связи с установленным у курильщиков высоким риском развита: пародонтальной патологии шире включать в стоматологическую диагностику метод! микробиологического исследования, а в лечении пародонтальных заболеваний ■ применять антимикробные средства, эффективные в отношении пародонтопатогенов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Чжан Лэй, Гринин В.М., Царёв В.Н. Клинико-микробиологические аспект! стоматологического здоровья у курильщиков табака //Стоматология для всех, 2012, JV

2,- С.20-22.

2. Чжан Лэй, Гринин В.М., Царёв В.Н. Многофакторный анализ определения уровн стоматологического здоровья у курильщиков табака //Российский стоматологически: журнал, 2012, №3,- С.41-44.

3. Чжан Лэй, Гринин В.М., Царёв В.Н. Влияние фактора курения на гигиенические клинические показатели стоматологического здоровья //Dental Forum, 2012, №4,- С.45 46.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 244. Тираж 100 экз.

Актуальность темы и состояние вопроса. Курение табака - одна из наиболее распространённых вредных привычек человека, наносящая большой вред его соматическому здоровью (ВОЗ, 2012). Неслучайно борьба с курением входит в ранг государственных приоритетов, направленных на сохранение здоровья нации, практически во всех странах мира (ВОЗ, 2011, 2012). В РФ борьба с курением и его ограничение входят в число важнейших государственных задач (Медведев Д.А., 2011; Путин В.В., 2011, 2012).

В связи с высокой распространённостью курения, доля курильщиков на стоматологическом приёме достигает 25-30% [69]. При этом объём оказываемой им стоматологической помощи очевидно больше в связи с высокими показателями стоматологической заболеваемости [27, 108]. Однако, последний факт не всегда подтверждается исследователями, полагающими нередко наличие одинаковых показателей трудозатрат врачей, что до сих пор не даёт ясности в данном вопросе [43, 113]. л Требуютуточнения( особенности, тендерных и возрастных различий стоматологической заболеваемости курильщиков табака, по поводу чего в литературе периодически возникают дискуссии [54, 55, 91].

До сих пор остаётся невыясненной роль микробиологических нарушений в полости рта у курильщиков табака и их возможное потенцирование развития стоматологической патологии, борьба с которыми способствовала бы улучшению комплексной диагностики состояния стоматологического здоровья курильщика табака и повышению эффективности оказываемой ему патогенетической и этиотропной помощи [37, 39, 68, 69]. Всё вышесказанное обусловило актуальность настоящей проблемы.

Цель исследования - совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи пациентам - курильщикам табака.

1. изучить особенности стоматологической заболеваемости пациентов -курильщиков табака, оценить тендерные и возрастные различия заболеваемости;

2. проанализировать роль факторов, обусловленных курением табака, на показатели стоматологического здоровья курильщиков;

3. изучить особенности оказанной стоматологической помощи пациентам -курильщикам табака, оценить её эффективность;

4. изучить особенности микробиоценоза рта у курильщиков табака, оценить их роль в развитии стоматологической заболеваемости;

5. дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания стоматологической помощи курильщикам табака.

Научная новизна исследования. Установлены высокие показатели интенсивности кариеса зубов, тяжести гигиенического и клинического состояния тканей пародонта у курильщиков табака, их зависимость от факторов, вызываемых курением. Доказаны тендерные и возрастные различия стоматологической заболеваемости курильщиков. Оценена н JV ''У !! \' v .о л >'• *' * * о-'"1-* ц v п'.'Ым невысокая эффективность оказанной стоматологической i помощи, доказаны р тенденции радикализации в её оказании. Впервые подробно изучены особенности микробиоценоза рта у курильщиков, доказано преобладание пародонтопатогенов и вирулентных видов микробов на фоне высокой обсеменённости ротовой жидкости и десневой борозды. Впервые доказана роль курения в увеличении патогенности Tannerella forsithans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans у курильщиков и потенцирование риска пародонтальной патологии.

Практическая значимость. Полученные данные способствуют совершенствованию диагностики стоматологической патологии у курильщиков табака, позволяют разработать на практике подходы к организации оказания помощи с учётом тендерных и возрастных различий заболеваемости. Установленные микробиологические нарушения способствуют более точной диагностике и патогенетической терапии, существенно повышают эффективность лечения патологии пародонта.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть стоматологической заболеваемости курильщиков табака коррелирует со стажем курения, его интенсивностью, обладает выраженными тендерными и возрастными различиями.

2. Стоматологическая заболеваемость курильщиков табака характеризуется высокой интенсивностью кариеса зубов, его множественным характером, неудовлетворительным уровнем гигиены рта, высокой соматической заболеваемостью курильщиков и их крайне низкой профилактико-гигиенической мотивацией.

3. Особенности микробиоценоза рта у курильщиков заключаются в преобладании пародонтопатогенов и вирулентных видов микробов на фоне высокой обсеменённости ротовой жидкости и десневой борозды. Курение табака существенно увеличивает патогенность Tannerella forsithans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, обладающих потенцированием риска пародонтальнои патологии г * ,> • - i Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова, используются в учебном и лечебном процессе на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России.

Личное участие. Автором лично обследованы и проведено стоматологическое лечение 198 пациентов (97 курильщиков и 101 некурящих), лично выполнены процедуры забора материала и участия в микробиологической диагностике, оценка эффективности оказанной помощи, i Автором произведена выкопировка данных первичной медицинской документации, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.

Апробация работы. Результаты диссертации доложены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской терапевтической стоматологии, микробиологии, иммунологии и вирусологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России (ноябрь 2012 г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, все - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 162 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 15 таблиц и 58 рисунков. Список литературы состоит из 196 источников, в том числе 115 - отечественных и 81 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Курение табака является неблагоприятным фактором, негативно воздействующим на стоматологическое здоровье курильщиков, в первую очередь на состояние твёрдых тканей зубов, на гигиеническое и клиническое состояние пародонта (несмотря на совпадающие в целом с некурящими показатели частоты приёма пищи и чистки зубов), р<0,05. Значимо влияющие факторы: стаж курения (t=2,6), его интенсивность (t=l,8), в меньшей степени крепость табачных изделий (t=l,4).

2. Установлены существенные тендерные и возрастные различия в показателях интенсивности кариеса зубов, тяжести гигиенического и клинического состояния тканей пародонта у курильщиков табака (р<0,05), усугубляющиеся множественным характером кариозных очагов, неудовлетворительным уровнем гигиены рта, высокой интенсивностью курения, возрастанием соматической заболеваемости курильщиков (в 2,5 раза) и их крайне низкой профилактико-гигиенической мотивацией (р<0,01).

3. Распространённость некариозных поражений, возникающих после прорезывания зубов, у пациентов-курильщиков .была существенно выше, чем y 'i

Г • i? AV4 V » ' "м • i" i ' »t 'i f* »w, и f , . < 1

I < <t ' ' и некурящих пациентов (патологическая стираемость зубов и множественная трещина эмали - в 1,5 и 1,6 раз), определяющихся уже при стаже курения до 5 лет у пациентов 20-25 лет (р<0,05).

4. В структуре оказанной стоматологической помощи курильщикам табака преобладают тенденции радикализации на фоне значимо высокой (по сравнению с некурящими) потребности в пломбировании и удалении зубов (р<0,05). Уровень оказанной помощи по индексу УСП свидетельствует о явно недостаточном оказании помощи (35,6% против 51,4% у некурящих).

5. Ротовая жидкость и содержимое десневой борозды курильщиков в отличие от некурящих обильно контаминированы представителями некоторых резидентных {Streptococcus salivarius и Veillonella spp.) и вирулентных анаэробных видов, а также пародонтопатогенов {Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), Fusobacterium spp.) р<0,01), а степень обсеменённости является довольно высокой и составляет от 103 до 107 СРи/ш1 (р<0,05).

6. Курение табака является фактором увеличения патогенности ТаппегеИа ГогБуЛегшв и Aggregatibacter ас1щотусе1етсоткап5, определяющимися у курильщиков в 80,0% случаев и обладающих существенным потенцированием риска развития пародонтальной патологии (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Врачам-стоматологам необходимо активно пропагандировать здоровый образ жизни в части отказа или недопущения курения табака с акцентированием внимания на вредности курения, активно выявлять курящих пациентов и брать их на диспансерное наблюдение как имеющих повышенный риск развития стоматологических заболеваний.

2. В связи с установленными высокими показателями стоматологической заболеваемости и неудовлетворительным уровнем гигиены рта у курильщиков рекомендуется не реже 2 раз в год производить профессиональную гигиеническую чистку рта с удалением налёта курильщика и с полированием поверхности зубов.

3. Пациентам-курильщикам в части повышения мотивации соблюдения стоматологического здоровья рекомендуется частое использование индикаторов мягкого зубного налёта для контроля гигиены рта и её возможной коррекции.

4. В связи с установленным у курильщиков высоким риском развития пародонтальной патологии шире включать в стоматологическую диагностику методы микробиологического исследования, а в лечении пародонтальных заболеваний - применять антимикробные средства, эффективные в отношении пародонтопатогенов.