Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительная эффективность методов удаления налета курильщика с поверхности зубов

с -

На правах рукописи

УДК 615.242: 616314.17 - 008.1

Зюзпна Татьяна Валентиновна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ УДАЛЕНИЯ НАЛЕТА КУРИЛЬЩИКА С ПОВЕРХНОСТИ ЗУБОВ

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат дпссертацпп па соискание ученой степепи кандидата медицинских паук

Москва — 2007

ООЗОб1224

003061224

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный ирач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУДПОРМАПО . —

С '> С . ,

Защита состоится / . /2007 года в > ' часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский

государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по

адресу: 127473 Москва ул Делегатская, д 20/1

Почтовый адрес: 127473, Москва ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского

государственного медико-стоматологического университета (127206,

Москва, ул. Вучетича, д. 10а) ,

V/

Автореферат раюслан « /> » -—- 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Дашкова О П

Дмитриева Лидия Александровна

Ефанов Олег Иванович

Пожарицкая Мария Михайловна

Максимовская Людмила Николаевна

Актуальность проблемы

Гигиена полости рта - крайне важный элемент профилактики налета

курильщика, поскольку никотин, деготь, аммиачные и феноловые соединения могут влиять на состояние поверхности эмали как непосредственно, так и во взаимодействии с мягким зубным налетом, в частности, являясь одной из причин высокой распространенности пародонгага среди курящих Боровский ЕВ 2003., Rebecca В, Rodger А. (2004) Поэтому актуален поиск современных методов профилактики и лечения заболеваний, сопровождающихся нарушением эстетики зубов, инициируемых воздействием табачного дыма. Спектр методов его удаления постоянно расширяется. Анализ результатов исследований, посвященных изучению шероховатости поверхности зуба после его инструментальной обработки различными методами, не позволяет сформулировать аргументированного мнения о различиях в микрорельефе поверхности в силу различного характера работ и использованных в них методах Cross-Pollme GN(1995) Вопрос о выравнивании поверхности зубов после данных процедур неоднозначно решается различными авторами. Недостаточно глубоко изучено влияние физических факторов на зубы Dragoo МЛ. (1992). Сведения о влиянии физических факторов действующих во время процедуры на ткани зуба и пародопг, носят противоречивый характер или описаны фрагментарно. Требуются исследования и оценка психологической реакции пациента на манипуляции при использовании различных инструментов и аппаратуры.

Цель псследоваппя Повышение эффективности удаления налета курильщика с поверхности зубов путем выбора оптимального метода.

2'П /

Задачи исследования.

1. Изучить изменение ультраструктуры поверхности тканей зуба после удаления налета курильщика различными методами.

2. В сравнительном аспекте выявить клиническую эффективность удаления налета курильщика с использованием ультразвукового, воздушно-абразивного, инструментального, химического методов.

3. Определить зависимость методики, используемой для удаления налета на скорость повторного образования налета курильщика.

4 Определить электровозбудимость пульпы до, и после применения различных методов удаления налета курильщика.

5. Разработать методику и с ее помощью оценить реакцию пациентов на проводимые манипуляции в связи с удалением налета курильщика 6 Разработать алгоритм лечения, обеспечивающий пролонгирование периода ремиссии после удаления налета курильщика

Научная новизна. 1 Впервые дана сравнительная оценка эффективности различных методов удаления налета курильщика, включая ультразвуковую обработку и химические технологии.

2. Впервые дифференцированы показания к выбору методики удаления налета курильщика в зависимости от клинической картины.

3. Впервые определены показатели электровозбудимости пульпы после удаления налета курильщика различными методами.

Практическая значимость работы Обоснован рациональный выбор метода удаления налета курильщика в зависимости от клинической целесообразности.

Сочетанное использование аппарата «Вектор» с химическим методом для удаления налета курильщика облегчает снятие налета курильщика

Продемонстрировано, что проведение удаления налета курильщика аппаратом «Пьезон-Мастер 600» и кюретами Грейси приводит к ощущениям дискомфорта у пациентов.

Показатели электровозбудимости пульпы, после применения различных методов для удаления налета курильщика, соответствуют параметрам, адекватным для интактных зубов

Основные положения, выпоспмые па защиту

1. Химический метод удаления налета курильщика необходимо сочетать с аппаратным, путем применения системы Вектор.

2.Субъективные ощущения пациента, определяющие комфортность процедуры, необходимо учитывать при выборе метода удаления налета курильщика

3. Для контроля состояния пульпы при проведении аппаратных, химических и механических методов удаления налета курильщика следует определять электровозбудимость пульпы аппаратом ИВН 98 ПУЛЫТГЕСТ-ПРО в совокупности с основными методами клинического обследования

4 Выбор методики удаления налета курильщика зависит от клинической ситуации определяемой состоянием пародонта, твердых тканей и пульпы зуба.

Апробация работы Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии ФПКС, кафедры восстановительной медицины, лечебной физкультуры и спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и кафедры стоматологии общей практики ГОУ ВПО МГМСУ 14 мая 2007года. Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Практическое внедрение Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии ФПКС и в лечебную практику

пародонтологического отделения Клинико-диагностического центра МГМСУ

Личлый вклад автора Автором лично была проведена сканирующая электронная микроскопия 60 образцов зубов и профилометрическое исследование шероховатости поверхности 50 образцов зубов после удаления налета курильщика, удаление налета курильщика и сравнение результатов после применяемых методов чистки в динамике (100 пациентов), изучение электровозбудимости пульпы после удаления налета курильщика с поверхности зубов, фотографические снимки образования нового налета курильщика в динамике. Проведено анкетирование 100 пациентов после удаления налета курильщика, в котором учитывались субъективные ощущения пациентов

Объем о структура дпссертащш Диссертация изложена на 138 стр. и включает следующие главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», выводы и практические рекомендации Список литературы включает 33 источника на русском языке, 99 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Матерная и методы лабораторных исследований

В качестве материала для исследования использованы зубы пациентов обоего пола постоянного прикуса (60 образцов), удаленные по медицинским показаниям Обработку поверхности зубов проводили in vitro. Удаленные по клиническим показаниям после чистки налета курильщика зубы, промывали дистиллированной водой, высушивали, распиливали на образцы. Объект исследования фиксировали на алюминиевой платформе с помощью коллоидного графита и подвергали металлизации золотом. Подготовленный препарат изучали в

сканирующем электронном микроскопе «Leo-Leo 1450» (Великобритания- Германия). Материал группировали следующим образом: 10 образцов — до удаления налета курильщика;

10 образцов - после удаления налета курильщика ультразвуковым аппаратом Vector (Durr Dental Gmbh & Co. KG, Germany);

10 образцов - после удаления налета курильщика с помощью ультразвукового аппарата Piezon-Master 600 (EMS, Switzerland);

10 образцов - после удаления налета курильщика аппаратом воздушно-абразивным аппаратом Air-Flow С2 (EMS, Switzerland);

10 образцов - после удаления налета курильщика кюретами Gracey (Hu-Friedy Mfg Co. Inc, USA);

10 образцов - после удаления налета курильщика с применением препарата «Белагель-Р» (ВладМива, Россия) с последующим полированием щеточками и резиновыми фасонными головками

Удаление налета курильщика проводилось с использованием различных по форме насадок ультразвуковой аппаратуры (Piezon-Master 600 (EMS, Switzerland); Vector (Dürr Dental Gmbh & Co. KG, Germany)); иорет Gracey стандартной жесткости (Hu-Friedy Mfg. Co. Inc., USA) - после самостоятельной заточки на аппарате Hawe PerioStar 3000 (Hawe Neos Dental AG, Bioggio, Switzerland); препарата Белагель-Р (ВладМива Россия), щеточек, резиновых фасонных головок, полировочной пасты Детартрин (Septodont, France).

Для объективизации данных нашего исследования мы провели изучение in vitro профилометрических характеристик 50 образцов (дополнительная группа). Мы изучили in vitro поверхности 30 участков 30 зубов покрытые налетом курильщика, после их обработки изучаемыми нами методами с одинаковым временем воздействия -160 секунд, поверхности 20 участков 10 зубов вновь образовавшегося налета курильщика после удаления последнего различными методами в различные сроки. Зубы удаляли по клиническим показаниям

В работе использовали цифровой бесконтактный профилограф. Обработанный участок корня зуба сканировали по одной линии вдоль на

длину до 5 мм и поперек по одной линии, по 2мм каждая, через 1 мм. Из первичных данных рассчитывали показатели Ra (среднее арифметическое) и Rz (среднее по 5 максимальным высотам в измеренном профиле)

Материал и методы клинических исследовании. Данные клинического раздела основаны на результатах обследования 100 пациентов в возрасте от 35 до 45 лет до, и после удаления налета курильщика. В исследования вошли пациенты с заболеванием пародонта и без данной патологии. Все пациенты до исследования были обучены гигиене полости рта по Бассу (Bass С.С., 1954). Пациентам всех 5 групп были рекомендованы стандартные индивидуальные средства гигиены полости рта (лечебно-профилактическая зубная паста Colgate Total; однотипные щетки средней жесткости Oral В, ополаскиватель Oral В; супер-флоссы Oral В; ирригаторы Water-Pik). Все пациенты чистили зубы по общепринятой методике два раза в день Удаление налета курильщика проводили по методикам, указанным в экспериментальном разделе. Пациенты были разделены на 5 групп по 20 человек в каждой.

1 группа - удаление налета курильщика с поверхности зуба с использованием пьезоэлектрического ультразвукового аппарата Пьезон-Мастер 600

2 группа — удаление налета курильщика с поверхности зуба с использованием пьезоэлектрического ультразвукового аппарата Вектор

3 группа - удаление налета курильщика с поверхности зуба с использованием воздушно-абразивного аппарата Эр-Фло С2

4 группа - удаление налета курильщика с поверхности зуба с использованием ручных инструментов: юорет Грейси и серповидного скейлера

5 группа - удаление налета курильщика с поверхности зуба с использованием препарата Белагель-Р с последующим полированием щеточками и резиновыми фасонными головками.

Клиническое обследование включало опрос и осмотр пациента с

последующим определением клинических индексов. Гигиеническое состояние полости рта оценивали по индексу Силнесс - Лоэ (Silness, Loe, 1962), основанному на определении количества налета в придесневой

области с помощью зонда Индекс Мюллемана (Mühlemann, 1971) в модификации Коуэлл (Cowell 1, 1975) использовали для оценки кровоточивости десны. Интенсивность и распространенность воспалительной реакции определяли с помощью индекса ПМА (ShourL, Massler М..1947) в модификации Parma 1960. При оценке глубины пародонтальных карманов измерение проводили с мезиальной, дистальной, вестибулярной и оральной сторон пародонтальным зондом Goldman-fox (Hu-Friedy Mfg. Co. USA) с давлением, равным собственному весу инструмента Повторное обследование проводили в сроки 10 дней, 1,3,6 месяцев после вмешательства

Электровозбудимость пульпы определяли до удаления налета курильщика, после обработки через 4-5 мин, 10 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев аппаратом ИВН-98 ПУЛЫТГЕСТ-ПРО (Россия)

Проводили анкетирование пациентов, учитывая их субъективные ощущения, дискомфорт, боль во время и после проведения процедуры, кровоточивость десен, повышенная чувствительность зубов на температурные раздражители. Наблюдали стадии образования налета. Результаты собственных исследований Результаты лабораторного исследования При изучении образцов в сканирующем электронном микроскопе при использовании ультразвукового аппарата Пьезон-Мастер 600 обнаруживали зоны, где удаление налета курильщика осуществлялось вместе с зубным камнем. Зоны, свободные от наслоений «разбитого» камня и гранул налета обнаруживаются одновременно с наличием «чистой» поверхности. В образцах с применением аппарата Эр-Фло С2 с помощью сканирующей электронной микроскопии мы обнаружили, что в отдельных участках часть зубного камня остается на поверхности зуба и маскируется округлыми гранулами, по-видимому, абразива, используемого для проведения процедуры. При сканирующей электронной микроскопии образцов поверхности зуба, обработанных с

помощью иорет Грейси обнаружена гладкая, ровная поверхность без рельефа аркад, но имеются наличие ступеней. В группе с применением аппарата Вектор после удаления налета курильщика выявлена полностью очищенная стругаура эмали и дентина, в кристаллах которых нередко обнаруживается наличие поперечной исчерченности характерное для гидроксиаппатита. Аналогичная поверхность наблюдается при использовании химического метода с применением препарата Белагель-Р: хорошо видны устья денгинных трубочек, четко проступают аркады призм, лишь иногда в участках эмали выявляются неидентифицированные гранулы разного размера. Таким образом, по данным морфологического исследования эффект и степень очищения поверхности зуба от налета курильщика наблюдается при использовании всех применяемых в работе методов.

Профилометрия исходных образцов поверхности корня, покрытой налетом курильщика, выявила очень высокую степень шероховатости поверхности (Яа=11,5±2,1мкм; 112=118,5±30,1мкм). Такая характеристика поверхности способствует образованию мягкого налета и формированию зубной бляшки.

Таблица 1. Шероховатость поверхности зуба до и после удаления налета курильщика с поверхности зубов.

Величина Яа Величина Иг

Метод Налет курильщика После обработки Значение Р Налет курильщика После обработки Значение Р

Пьезон-Мастер 60( 11,5*2,1 8,6±1,1 <0,001 118,5±30,1 84,1±16,1 <0,001

Вектор 12,4±ЗД 7,7±0,9 <0,001 119,0±29,2 73,0±8,8 <0,001

Эр-Фло С2 11,9*2,2 8,3±1,0 <0,001 121,9±31Д 76,3±12,0 <0,001

Кюреты Грейси 12,6±4,2 7,4±0,7 <0,001 129,2±31,1 71,1±8,7 <0,001

Химичесет 11,8±5,1 7,4±0,9 <0,001 116,0±41,1 70,8±7,9 <0,001

Обработка поверхности зуба в пришеечной области с помощью ультразвукового аппарата Пьезон-Мастер 600 на средней мощности показала значительную шероховатость поверхности зуба (Да=8,6±1,1мкм, Яг=84,1±16,1мкм). Полученные нами данные позволили заключить, что повреждение поверхности зуба при применении аппарата Пьезон-Мастер 600 зависит от применяемой мощности во время работы и от типа колебаний активированной насадки. На обработку поверхности одного зуба затрачивали 160 - 240 секунд, в зависимости от зубной формулы.

Таблица 2 Сравнительная оценка шероховатости поверхности зуба по Иа после удаления налета курильщика (значения р)_

Метод Метод

Пьезон-Мастер 600 Вектор Эр-Фло С2 Юореты-Грейси Химический

Пьезон-Мастер 600 - 0,01 0,01 0,01 0,01

Вектор 0,01 - 0,02 0,03 0,1

Эр-ФлоС2 0,01 0,02 - 0,01 0,04

Кюреты Грейси 0,01 0,03 0,01 0,02

Химический 0,01 0,1 0,04 0,02

Минимальная травматичностъ - серьезное достоинство ультразвукового метода обработки системой Вектор После применения аппарата Вектор, на стандартной мощности, шероховатость поверхности была значительно ниже (11а=7,7±0,9мкм; 1*2=73,0±8,8мкм). В системе Вектор насадка колеблется только в вертикальной плоскости По нашим наблюдениям отсутствие у системы Вектор поперечных колебаний насадки приводило к менее шероховатой поверхности зубов Использование для удаления налета курильщика аппарата Эр-Фло С2 показало следующий результат (Да=8,3±1,0мкм, К2=76,3±12,0мкм). При применении воздушно-абразивного метода мы получили меньшую шероховатость, в сравнении с

обработкой аппаратом Пьезон-Мастер 600. После удаления налета курильщика юоретами Грейси получили низкую шероховатость поверхности (Ыа=7,4±0,7мкм; Кг=71,1±8,7мкм).

Таблица 3. Сравнительная оценка шероховатости поверхности зуба по Яг после удаления налета курильщика (значения р)_

Метод Метод

Пьезон-Мастер 600 Вектор Эр-Фло С2 Кюреты Грейси Химический

Пьезон-Мастер 600 0,02 0,03 0,01 0,02

Вектор 0,02 - 0,04 0,02 0,3

Эр-ФлоС2 0,03 0,04 0,01 0,04

Кюреты Грейси 0,01 0,02 0,01 * 0,02

Химический 0,02 0,3 0,04 0,02 - - "

Важно, что результаты нашего исследования подтвердили, что после применения кюрет Грейси и аппарата Вектор показатели шероховатости ниже в сравнении с другими методами удаления налета курильщика. Однако, для значительного снижения темпов образования зубной бляшки на обработанной поверхности необходимо достижение меньшей шероховатости, чего не обеспечивает ни один из исследованных нами методов. Следует отметить, что удаление налета курильщика в пришеечной области юоретами Грейси приводит к истончению поверхности цемента. По данным нашего исследования, различная шероховатость в пришеечной области после ее обработки различными методами (разброс значений Яа в диапазоне 7,4-8,6мкм) оказывает влияние на темпы формирования зубной бляшки и, следовательно, скорость образования налета курильщика. По нашим наблюдениям позже образовывался налет курильщика в группах с применением аппаратов-Вектор, Эр-ФлоС2 и кюрет Грейси.

Таким образом, применение аппарата Пьезон-Мастер 600 дня удаления налета курильщика на средней мощности может приводить к более быстрому образованию налета курильщика вновь, за счет большой шероховатости поверхности зуба. Данные характеризуют таблицы: 4 и 5

Таблица 4. Изменение шероховатости поверхности зуба (11а) в связи с образованием нового налета курильщика.__

Метод время Значение Р

После обработки 10 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев <0,001

Пьезон-Мастер 600 8,Ш,1 8,9±2,7 9,9±2,1 11,0±2,0 12,5±2,4 <0,001

Вектор 7,7±0,9 7,9±1,0 9,5±2,1 10,0±ЗД <0,001

Эр-ФлоС2 8,3±1,0 8,6±2,2 8,7±2,7 9,9±3,3 1и±2,9 <0,001

Кюреты Грейся 7,4±0,7 7,5±0,9 7,6±0,8 8,1±1,1 9,1±2,1 <0,001

Химический 7,4±0,9 7,7±2,6 8,9±1,9 10,1±2,4 11,5±2,5 <0,001

Рис 1. Изменение шероховатости поверхности зуба (Яа) в связи с образованием нового налета курильщика

Таблица 5. Изменение шероховатости поверхности зуба (Яг) в связи с образованием нового налета курильщика._,___

Метод время Значение Р

После обработки 10 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев <0,001

Пьезон-Мастер 600 84,1±16,1 83,6±10,1 90,5±12Д 110ДЬ13,9 122,3±15,7 <0,001

Вектор 73,01:8,8 75,0±9,1 79,5±10,2 85,0± 11,9 100,3±10,3 <0,001

Эр-ФлоС2 76,3±12,0 80,2±10,1 85,6±10,9 97,6±12,8 110,7±12,8 <0,001

Кюреты Грейси 71,1±8,7 71,9±8,9 74,0±9,5 79,7±11,0 91,7±13,1 <0,001

Химически 70,8±7,9 75,6±9,0 80,1±10,9 92,8±11,9 112,4±10,1 <0,001

Рис.2 Изменение шероховатости поверхности зуба (Иг) в связи с образованием нового налета курильщика

Ни один из исследованных нами методов не позволяет, приблизиться к показателю Ка=0,2 мкм, что является бесспорным критерием ретенции бактерий (ГрудяновА.И., Москалев К.Е. 2005) Наибольшая

шероховатость поверхности отмечается после обработки аппаратом Пьезон-Мастер 600.

Различия по шероховатости между этим методом и любым другим статистически достоверны ( р=0,01 при сравнении по Яа и р=0,01-0,03 при сравнении по Иг). Следовательно, суммируя все данные по оценке эффективности исследуемых методов удаления налета курильщика, можно заключить, что наименьшая шероховатость поверхности в группе Результаты клпппческого исследования

После удаления налета курильщика наблюдение проводили через 10 дней, 1, 3, 6 месяцев. Во время посещения делали фотографические снимки. Через 10 дней после лечения значения индекса Мюллемана, Силнесс-Лоэ, ПМА при использовании всех методов снижались. Таблица 6. Изменение индекса Мюллемана в группах с различными

методами инструментальной чистки зубов

Метод время Значение р

До лечения 10 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Пьезон-Мастер 600 2,6±0,2 0,3±0,04 0,4 ±0,03 0,9 ±0,04 1,1 ±0,05 <0,001

Вектор 2,6±0,4 0,2±0,05 0Д±0,03 0,7±0,04 0,8±0,03 <0,001

ЭР-Фло С2 2,7±0,3 0,2±0,01 0,1±0,02 0,9±0,02 1,0±0,04 <0,001

Кюреты Грейси 2,5±0,4 0,1±0,01 0,1±0,02 0,6±0,03 0,7±0,01 <0,001

Химический 2,6±0,3 оз±о,оз 0,4±0,04 1,3±0,04 1,6±0,03 <0,001

При первичном осмотре все пациенты имели неудовлетворительную гигиену полости рта (индекс Силнесс-Лоэ 2,7±0,3), кровоточивость десны (индекс Мюллемана 2,б±0,3), воспаление в десне (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс 52-54%). Глубина пародонтальных карманов составила 4,8±0,4 мм. При этом различия между значениями изучаемого индекса до лечения и через 10 дней после лечения были статистически достоверными при анализе любого метода (р<0,001). Глубину пародонтальных карманов мы не измеряли, чтобы не повредить зубо-эпителиальное прикрепление слизистой. Через месяц после лечения значения изучаемых индексов практически не отличались от таковых при регистрации через 10 дней после лечения Воспалительная реакция в

14

десне практически исчезла, что подтвердили клинические обследования. Таблица 7. Изменение индекса Силнесс-Лоэ в группах с различными

методами инструментальной чистки зубов

Метод время Значени ер

До лечения 10 дней 1 месяц 3 месяца б месяцев

Пьезон-Мастер 600 2,б±0,1 0Д±0,01 0,3±0,02 0,9±0,01 1,1±0,04 <0,001

Вектор 2,7±0,1 0,1±0,03 0,2±0,03 0,8±0,01 0,8±0,03 <0,001

Эр-Фло С2 2,610,4 0,2±0,02 03±0,04 1,0±0,03 1,1±0,05 <0,001

Кюреты Грейси 2,8±0,2 0,1±0,03 0,1±0,02 0,7±0,01 0,8±0,01 <0,001

Химический 2,6±0,1 0,3±0,03 0,4±0,05 1,2±0,04 1,5±0,05 <0,001

Таблица 8. Изменение индекса РМА в группах с различными методами удаления налета курильщика с поверхности зубов.__

Метод время Значение Р

До лечения 10 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Пьезон-МастербОО 50,0±2,1 40,5±4,2 Зб,5±2,5 31,2±4,0 27,4±1,9 <0,001

Вектор 55,3±4,1 44,5±3,4 35,0±4,3 27Д±2,6 22Д±2,0 <0,001

ЭР-флоС2 49,3±5,3 45,5±4,4 45,1±4,0 36,5±2,6 28,0±3,3 <0,001

Кюреты Грейси 53,3±3,3 46,5±2,9 3б,3±2,0 25,4±1,8 17,1±2,1 <0,001

Химический 49,0±5,0 50,5±4,3 48,2±4,3 46,8±3,б 46,0±3,7 0,18

Таблица 9. Изменение глубины карманов в группах с различными методами инструментальной чистки зубов_

Метод время Значение р

До лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Пьезон-Мастер 600 4,8±0,2 2,£¿0,4 2,5±0,3 2,7±0,4 <0,001

Вектор 5,0±0,5 2,7±0,5 2Д±0,3 2,3±0,2 <0,001

Эр-ФлоС2 4,б±0,4 2,8±0,5 2,4±0,3 2,7±0,3 <0,001

Кюреты Грейси 5,1±0,4 2,7±0,4 1,9±0,2 2,0±0,2 <0,001

Химический 4,9±0,4 3,1±0,3 2,8±0,5 3,1±0,5 <0,001

В группах с использованием аппарата Вектор и кюрет Грейси несколько более заметное улучшение по ряду клинических показателей (индекс Мюллемана 0,1±0,03, индекс Силнесс- Лоэ 0.2± 0,03, индекс ПМА 3б,3±2,0%, глубина пародонтальных карманов составляла 2,7±0,4). В остальных группах мы не обнаружили никаких различий Данные продемонстрированы в таблицах 6-9.

Через три месяца после проведения вмешательства мы наблюдали рецидив воспаления в группах с применением аппарата Пьезон - Мастер 600 и химического методов, но мы это связываем с большей шероховатостью поверхности зубов после обработки. Мы также наблюдали ухудшение гигиены полости рта, что отражено в клинических показателях. Возникла необходимость проведения повторной обработки поверхности зубов аппаратом Вектор в комплексе с гигиенической ремативацией пациентов. Мы приглашали пациентов каждые 20 дней и контролировали гигиену полости рта. Также, рекомендовали пользоваться индикатором мягкого налета - раствором «Президент».

Следовательно, значения клинических индексов имеют прямую зависимость от методов удаления налета курильщика Значения индекса Мюллемана, Силнесс-Лоэ, индекса ПМА; глубины пародонтальных карманов через 6 месяцев после лечения достоверно ниже, чем до начала лечения (р<0,001). Показатели Мюллемана равнялись от 0,7 до 1,6±0,03; Силнесс-Лоэ=0,8-1,5±0,04; ПМА индекс составил от 17,1±2,1 %, глубина пародонтальных карманов была снижена от 2,0 доЗ,1- в зависимости от метода обработки зуба. Через 6 месяцев динамика была менее выраженная, чем в первые три месяца, но все же положительная.

Значения клинических индексов имеют прямую зависимость от методов удаления налета курильщика. Важно оценить не только эффект очищения поверхности, но и тканей зуба, в частности, пульпы. Мы исследовали

электровозбудимость пульпы до удаления налета курильщика, после обработки зубов и в сроки 10 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев. По нашим наблюдениям, изучаемые методы практически не влияют на электровозбудимость пульпы. До начала воздействия данные электровозбудимости в разных группах колеблются от 4 до 6 мкА, что не превышает верхний порог нормы (до 6 мкА). Спустя 4-5 минут после воздействия одним из указанных методов возбудимость нерва повышается до 1-3 мкА. С течением времени данные электровозбудимости пульпы возвращаются к своему исходному уровню. Различия в электровозбудимости до лечения и через 6 месяцев после лечения при воздействии на зуб любым из изучаемых методов статистически не достоверны (р>0,05)

Данные динамического наблюдения представлены в таблице 10 и графике

Таблица 10 Динамическое наблюдение показателей электровозбудимости пульпы. __

Метод время Значение Р

До лечен ия 4-5 мин 10 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Пьезон-Мастер 600 5±0,4 1±0Д 3±0,1 3±0,2 4±0Д 4±0,3 >0,05

Вектор 6±0,4 3±0Д 3±0Д 4±0Д 4±0,3 5±0,2 >0,05

Эр-ФлоС2 5±0,3 3±0,3 4±0,2 4±0,3 4±0,1 5±0,3 >0,05

Кюреты Грейси б±0,4 2±0,1 4±0,1 4±0Д 5±0Д 6±0,3 >0,05

Химический 4±0,3 2±0,1 2±0,1 3±0Д 4±0,1 5±0Д >0,05

Рис. 7.Электровозбудимость пульпы до и после удаления налета курильщика.

Из анкетирования пациентов выяснили, что

- дискомфорт и боль испытывали пациенты при удалении налета курильщика аппаратами Пьезон-Мастер 600 и Эр-Фло С2;

- боль в десне присутствовала при применении аппаратов: Эр-Фло С2, Пьезон-Мастер 600, кюрет Грейси

- кровоточивость в десне наблюдалась при чистке аппаратами: Пьезон - Мастер 600, Эр-Фло С2.

-гиперестезия зубов после удаления налета была больше выражена в группе с применением аппарата Пьезон-Мастер 600 и кюрет Грейси, небольшая чувствительность была в группе с применением Эр-ФлоС2. Данные представлены в таблице 11.

Таблица 11. Субъективные ощущения пациентов на удаление налета курильщика различными методами.

Субъективны ощущения пациента Пьезон-Мастер 600 Вектор Эр-ФлоС2 Кюреты Грейси Белогель-Р

I Отношение пациента процедуре Отрццат 80% Положит 90% Положит 90% Отрицат 95% Положит 100%

2 Боль во время чистки з-в Значител 70% Незначит 80% Незначит 80% Значител 80% Отсутств 100%

3 Гиперестез: зубов после чистки Значител 90% Отсутст 95% Незначит 50% Значит 60% Отсутств 100%

4 Боль в десн Присутств 60% Присутств 95% Присутств 95% Присутсв 30% Отсутств 100%

5 Кровоточивость десны Присуств 80% Отсутств 80% Присутств 50% Присутсп 30% Отсутств 100%

Образование налета курильщика, по нашим клиническим наблюдениям, начинается с пришеечной области и растет в коронарном направлении. Мы это объясняем высокой шероховатостью пришеечной области корня по сравнению с эмалью. Следует отметить, что большее количество налета курильщика мы наблюдали на оральной поверхности зубов нижней челюсти, в сравнении с зубами верхней челюсти. Изучив образование налета курильщика, мы выделили 5 стадий, учитывая локализацию последнего.

1-ая - налет курильщика до 1/4 коронки зуба.

2-ая - налет курильщика до 1/3 коронки зуба

3-я - налет курильщика до 1/2 коронки зуба

4-ая - налет курильщика до 2/3 коронки зуба

5-ая - налет курильщика покрывает всю коронку зуба

Наблюдение оценивали в сроки 1,3 и 6 месяцев. Данные заносили в таблицу 12.

Таблица 12 Образование нового налета курильщика в зависимости от метода удаления налета курильщика.___

Сроки наблюдения Пьезон-Мастер 600 Вектор Кюреты Грейси Эр-ФлоС2 Химический

1 месяц 2 стад. 1 стад 1 стад 2 стад 2стад.

3 месяца 4стад 2 стад. 2стад 3 стад. 4стад.

б месяцев 5 стад 3 стад 3 стад 4стад 5стад-

В группах с применением аппаратов Пьезон-Мастер 600, Эр-ФлоС2 и химического метода по нашим наблюдениям новый налет курильщика образовывался быстрее в сравнении с другими методами профессиональной чистки зубов

ВЫВОДЫ

1 По данным морфологического исследования в сканирующем электронном микроскопе выявлено, что эффект очищения поверхности зуба от налета курильщика наблюдается при применении всех используемых методов. Характерно, что при работе юоретами Грейси могут формироваться ступени, сформированные режущими кромками рабочих частей, при применении аппарата Вектор обнаруживается полностью очищенная структура эмали и дентина с участками повреждений кристаллов, в образцах в которых был применен аппарат Эр-ФлоС2 выявляются аркады призм и межканальцевый дентин с участками повреждений кристаллов гидроксиаппатита. При использовании ультразвукового аппарата Пьезон-Мастер 600 обнаружены зоны,

20

свободные от наслоений чередующиеся с участками в виде «разбитого» камня и гранул налета. При применении химического метода расширяются устья дентинных трубочек и четко проступают аркады призм.

2. По данным профилометрического исследования установлено, что ни один из исследуемых методов удаления налета курильщика: аппарат Вектор, аппарат Пьезон-Мастер 600, аппарат Эр-ФлоС2, юореты Грейси, химический метод (препарат Белогель-Р) не обеспечивает идеально гладкой поверхности подлежащих тканей. Показатели шероховатости и поверхности корней, влияют на сроки формирования слоя мягкого зубного налета и налета курильщика после его удаления с использованием всех применяемых методик.

3. По данным клинических методов исследования, состояние тканей пародонта зависит от вида проведения инструментальной обработки поверхностей корней. На основании субъективных ощущений с помощью анкетирования показано, что самыми комфортными для пациента методиками являются применение аппаратов: Вектор, Эр-ФлоС2 и препарата Белогель-Р.

4. По результатам изучения электровозбудимости пульпы после применения различных методов удаления налета курильщика показатели не превышают 6 мкА, что соответствует параметрам, адекватным для интактных зубов.

5. Выбор метода удаления налета курильщика должен определяться совокупностью положительных и отрицательных свойств, в частности, степенью повреждения инструментом тканей зуба.

6. Применение кюрет Грейси может являться методом выбора и использоваться для удаления налета курильщика с поверхности коронки зуба и применяться при наличии противопоказаний к применению ультразвуковых аппаратов.

7. Препарат Белогель-Р не может применяться как самостоятельный метод удаления налета курильщика. Применение полировочных

щеточек после химического метода не снижает шероховатость поверхности Положительные результаты данный метод дает вкупе с использованием аппаратов Вектор и Пьезон-Мастер 600.

Практические рекомендации.

1. При удалении налета курильщика с поверхности зубов целесообразно использовать аппарат Вектор. Методом выбора может быть использование аппарата Эр-ФлоС2.

2. Применение кюрет Грейси возможно в пределах коронки и нежелательно в пришеечной области зуба из-за удаления значительного объема твердых тканей.

3. Предварительное нанесение на поверхность зуба препарата Белогель-Р облегчает удаление налета курильщика с помощью кюрет Грейси, аппаратами Вектор и Пьезон-Мастер 600.

4. Пациентам после удаления налета курильщика рекомендуется использование индикатора мягкого налета для контроля гигиены и ее коррекции через месяц

Список работ, опубликованных по теме диссертащш

1. Т.В. Зюзина, З.Э. Ревазова. Современные методы удаления налета курильщика с поверхности зуба. Актуальные проблемы стоматологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию декана стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки РФ проф. Барера Г.М. Москва, ноябрь, 2004г С. 68-71.

2. Л.Д. Дмитриева, Ю.Р.Труханова, З.Э. Ревазова, Т.В. Зюзина. Оптимизаторы репаративного остеогенеза на этапах реконструктивных вмешательств на пародонте. Пародоптологпя №2(35) 2005г. С 56-59.

3 3 Э. Ревазова, Т.В. Зюзина, Н Г. Дмитриева, Ю Р., Труханова. Удаление налета курильщика: современные аспекты профессиональной гигиены полости рта. Пародоптологпя №3(36). 2005г. С.67-69.

4. Султанова МА., ЗюзинаТ.В. Влияние отбеливающего препарата, обладающего многофакторным эффектом, на ультраструктуру эмали и дентина.// Сборник трудов Ш Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике. 2006г. С.143-144.

5. Глыбина Т А., Баданин В.В, Труханова Ю.Р., ЗюзинаТ.В.

Результат применения гликозоаминогликан содержащего препарата в лечении травматического маргинального пародонта в эксперементе.// Сборник трудов Ш Всероссийской научно-практической конференции Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике в пародонтологии, февраль 2006, С51-52.

6. Н Г. Дмитриева, Т.В, Зюзина, Е.А.Шалимов. Влияние различных средств гигиены языка на ультраструктуру его поверхности в эксперементе. // Пародоптологпя №4(37). 2005г. С55-57.

7. Дмитриева Л Д., Зюзина Т.В, Султанова М.А., Зяблицкая М.С.. Морфологическое исследование тканей зуба при удалении налета курильщика с использованием различных методов. // ХХШ итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ. 2006. С93-94.

8. З.Э. Ревазова, В.И. Баишева., Т.В Зюзина. Морфологическое изучение качества затачивания пародонтологического инструментария. Пародонтологпя №2(39). 2006г. С.22

Заказ № 345. Объем 1 п.л Тираж 100 лез

Отпечатано в ООО «Пегрор>ш». г. Москва, )л Пали\а-2а, тел. 250-92-06 лупчу ро^Шог ги

По данным ВОЗ и итогам академических исследований международных организаций в настоящее время в мире насчитывается более 1Д миллиарда курильщиков. Результаты целевого мониторинга исследовательского института «Уорлдуотч» показали, что потребление сигарет в России составляет 1931 штуку на душу населения, что в два с липшим раза выше среднемирового уровня Варламов И., Кикило В., Мостовец В., Прибытков

B. (2003).

В последние годы большое внимание уделяется стоматологическим проблемам, связанным с негативным влиянием курения на организм человека в целом и, в частности, на зубы, пародонт и слизистую оболочку рта. Кроме того, курение обезвоживает ткани слизистой полости рта. От этого ослабевает увлажняющее и дезинфицирующее действие слюны, а также ее ингибирующее действие на процессы формирования зубных отложений Барановский A.JI. (2002).

Прежде всего, эстетические нарушения связаны с формированием на поверхности зубов налета курильщика. Темный пигмент на эмали зуба обусловлен наличием молекулярных соединений, содержащих карбоновые кольца. Учитывая гистологическое строение эмали, налет курильщика может быть как поверхностным - внешнее окрашивание, так и проникать на определенную глубину в межпризматическое пространство - внутреннее окрашивание Гемонов В.В., 2003; LeGeros R.Z., Orly I., LeGoros J.P., Gomez

C., Kazimiroff J., Tarpley T., et al. (1988).

Гигиена полости рта - крайне важный элемент профилактики налета курильщика, поскольку никотин, деготь, аммиачные и феноловые соединения, могут влиять на состояние поверхности эмали как непосредственно, так и во взаимодействии с мягким зубным налетом, в частности, является одной из причин высокой распространенности пародонтита среди курящих Боровский Е.В. 2003., Rebecca В., Rodger А . (2004). Поэтому актуален поиск современных методов профилактики и лечения заболеваний, сопровождающихся нарушением эстетики зубов, инициируемых воздействием табачного дыма. Спектр методов его удаления постоянно расширяется.

При рассмотрении функциональной взаимозависимости данных образований, очевидно, что налет курильщика, с одной стороны, способен фиксировать на себе мягкий зубной налет, с другой — повреждать звено неспецифической защиты системы иммунитет Перова МД. (2002). В настоящее время известны различные способы удаления налета курильщика, путем: ручного, ультразвукового, воздушно-абразивного и химического воздействия.

Dragoo М.А. (1992) исследуя топографию поверхности зубов после инструментальной обработки по данным сканирующей электронной микроскопии, пришла к выводу о меньшем повреждающем эффекте тонких ультразвуковых насадок по сравнению с кюретами Грейси Garnick J. J. (1989), проведя электронно-микроскопическое исследование обработанных кюретой и ультразвуковым аппаратом образцов, удаленных сразу после обработки , обнаружили существенное различие топографии поверхности на малом увеличении: поверхность, обработанная кюретой выглядела более гладкой. На большом увеличении (5000) разница в топографии отсутствовала.

Использование воздушно-абразивного метода наиболее привлекательно при удалении налета курильщика, а также в любых случаях необходимости проведения малоинвазивного и безболезненного шлифования твердых тканей.

Макеева И.М (2003.), Rebecca В., Rodger А. ( 2004)

В тоже время недостатком метода является полное или частичное удаление поверхностного слоя, обогащенного фторидами.

Несомненным преимуществом воздушно-абразивной обработки поверхности зубов перед другими видами обработки является то, что абразивными свойствами обладает микроструктура (карбонат кальция), которая благодаря своим размерам проникает в недоступные области в отличие от отбеливания, пациент не меняет рацион питания Орехова Л.Ю. с соавт. (2005).

По мнению большинства авторов, наиболее гладкую поверхность формируют гаореты. Рельеф после обработки кюретой является образцовым для проведения сравнительного анализа различных методов чистки налета курильщика. Кюреты должны быть непременно заточены после каждой процедуры.

Эффект ультразвуковой обработки зависит от типа аппаратуры (ее амплитудно-частотных характеристик). При использовании аппарата «Пьезон-Мастер» поверхность относительно шероховатая, активированная насадка колеблется в двух плоскостях. При работе аппаратом «Вектор» получается более гладкая поверхность зуба за счет только вертикальных колебаний Грудянов А.И., Москалев К.Е.(2005).

Анализ результатов исследований, посвященных изучению шероховатости поверхности зуба после его инструментальной обработки различными методами, не позволяет сформулировать аргументированного мнения о различиях в микрорельефе поверхности в силу различного характера работ и использованных в них методах Сгозэ-РоНте ОК[(1995). Вопрос о выравнивании поверхности зубов после данных процедур носит противоречивый характер у разных авторов, также недостаточно глубоко изучено влияние физических факторов на зубы 1)га§оо М.А. (1992). Сведения о влиянии физических факторов действующих во время процедуры на ткани зуба и пародонт носят противоречивый характер или описаны фрагментарно, требуются исследования и оценка психологической реакции пациента на манипуляции при использовании различных инструментов и аппаратуры.

Цель исследования

Повышение эффективности удаления налета курильщика с поверхности зубов путем выбора оптимального метода.

Задачи исследования. 1. Изучить изменение ультраструктуры поверхности тканей зуба после удаления налета курильщика различными методами.

2. В сравнительном аспекте выявить клиническую эффективность удаления налета курильщика с использованием ультразвукового, воздушно-абразивного, инструментального, химического методов.

3. Определить зависимость методики, используемой для удаления налета на скорость повторного образования налета курильщика.

4. Определить электровозбудимость пульпы до, и после применения различных методов удаления налета курильщика.

5. Разработать методику и с ее помощью оценить реакцию пациентов на проводимые манипуляции в связи с удалением налета курильщика.

6. Разработать алгоритм лечения, обеспечивающий пролонгирование периода ремиссии после удаления налета курильщика.

Научная новизна.

1. Впервые дана сравнительная оценка эффективности различных методов удаления налета курильщика, включая в обработку и химические технологии.

2. Впервые дифференцированы показания к выбору методики удаления налета курильщика в зависимости от стадии образования и клинической картины.

3. Впервые определены показатели электровозбудимости пульпы после удаления налета курильщика различными методами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Химический метод удаления налета курильщика необходимо сочетать с аппаратным, путем применения системы Вектор.

2.Субъективные ощущения пациента, определяющие комфортность процедуры, необходимо учитывать при выборе метода удаления налета курильщика.

3. Для контроля состояния пульпы при проведении аппаратных, химических и механических методов удаления налета курильщика следует определять электровозбудимость пульпы аппаратом ИВН 98 ПУЛЬПТЕСТ-ПРО в совокупности с основными методами клинического обследования.

4.Выбор методики удаления налета курильщика зависит от клинической ситуации определяемой состоянием пародонта, твердых тканей и пульпы зуба.

Практическая значимость работы.

Обоснован рациональный выбор метода удаления налета курильщика в зависимости от клинической целесообразности.

Сочетанное использование аппарата «Вектор» с химическим методом для удаления налета курильщика облегчает снятие налета курильщика Продемонстрировано, что проведение удаления налета курильщика аппаратом «Пьезон-Мастер 600» и кюретами Грейси приводит к ощущениям дискомфорта у пациентов.

Показатели электровозбудимости пульпы, после применения различных методов для удаления налета курильщика, не превышают 6 мкА, что соответствует параметрам, адекватным интактным зубам.

Практическое внедрение Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии ФПКС и клиническую практику пародонтологического отделения Клинико-диагностического центра ГОУ ВПО МГМСУ. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в журнале рекомендованным ВАК Минобрнауки РФ: в том числе.

1. Л.Д. Дмитриева, Ю.Р.Труханова, З.Э. Ревазова., Т.В. Зюзина. Оптимизаторы репаративного остеогенеза на этапах реконструктивных вмешательств на пародонте. Пародонтологин №2(35). 2005г. С.56-59.

2. З.Э. Ревазова, Т.В. Зюзина, Н.Г. Дмитриева, Ю.Р., Труханова. Удаление налета курильщика: современные аспекты профессиональной гигиены полости рта. Пародонтологин №3(36). 2005г. С.67-69.

3. Н.Г. Дмитриева, Т.В, Зюзина, Е.А.Шалимов. Влияние различных средств гигиены языка на ультраструктуру его поверхности в эксперименте. // Пародонтологин №4(37). 2005г. С55-57.

4. З.Э. Ревазова, В.И. Баишева., Т.В. Зюзина. Морфологическое изучение качества затачивания пародонтологического инструментария. Пародонтологин №2(39). 2006г. С.22.

Объем и структура диссертации

выводы

1. По данным морфологического исследования в сканирующем электронном микроскопе выявлено, что эффект очищения поверхности зуба от налета курильщика наблюдается при применении всех используемых методов. Характерно, что при работе юоретами Грейси могут формироваться ступени, сформированные режущими кромками рабочих частей. При применении аппарата Вектор обнаруживается полностью очищенная структура эмали и дентина с участками повреждений кристаллов. В образцах, в которых был применен аппарат Эр-ФлоС2 выявляются аркады призм и межканальцевый дентин с участками повреждений кристаллов гидроксиапатита. При использовании ультразвукового аппарата Пьезон-Мастер 600 обнаружены зоны, свободные от наслоений чередующиеся с участками в виде «разбитого» камня и гранул налета. При применении химического метода расширяются устья дентинных трубочек и четко проступают аркады призм.

2. По данным профилометрического исследования установлено, что ни один из исследуемых методов удаления налета курильщика: аппарат Вектор, аппарат Пьезон-Мастер 600, аппарат Эр-ФлоС2, юореты Грейси, химический метод (препарат Белогель-Р) не обеспечивает идеально гладкой поверхности подлежащих тканей. Показатели шероховатости и поверхности корней, влияют на сроки формирования слоя мягкого зубного налета и налета курильщика после его удаления с использованием всех применяемых методик.

3. По данным клинических методов исследования, состояние тканей пародонта зависит от вида проведения инструментальной обработки поверхностей корней. На основании субъективных ощущений с помощью анкетирования показано, что самыми комфортными для пациента методиками являются применение аппаратов: Вектор, Эр-ФлоС2 и препарата Белогель-Р.

4. По результатам изучения электровозбудимости пульпы после применения различных методов удаления налета курильщика показатели не превышают 6 мкА, что соответствует параметрам, адекватным для интактных зубов.

5. Выбор метода удаления налета курильщика должен определяться совокупностью положительных и отрицательных свойств, в частности, степенью повреждения инструментом тканей зуба.

6. Применение кюрет Грейси может являться методом выбора и использоваться для удаления налета курильщика с поверхности коронки зуба и применяться при наличии противопоказаний к применению ультразвуковых аппаратов.

7. Препарат Белогель-Р не может применяться как самостоятельный метод удаления налета курильщика. Применение полировочных щеточек после химического метода не снижает шероховатость поверхности. Положительные результаты данный метод дает вкупе с использованием аппаратов Вектор и Пьезон-Мастер 600.

Практические рекомендации.

1. При удалении налета курильщика с поверхности зубов целесообразно использовать аппарат Вектор. Методом выбора может быть использование аппарата Эр-ФлоС2.

2. Применение юорет Грейси возможно в пределах коронки и нежелательно в при шеечной области зуба из-за удаления значительного объема твердых тканей.

3. Предварительное нанесение на поверхность зуба препарата Белогель-Р облегчает удаление налета курильщика с помощью юорет Грейси, аппаратами Вектор и Пьезон-Мастер 600.

4. Пациентам после удаления налета курильщика рекомендуется использование индикатора мягкого налета для контроля гигиены и ее коррекции через месяц.