Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические и лабораторные критерии диагностики дисплазии соединительной ткани: скрининговые исследования, судебно-медицинская оценка

На правах рукописи

/// / /сХ.

• г— «--ч Г*

•¡-из иц

Машкова Марнна Владимировна

2 3 :ХЛ2(Г2

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: СКРИНИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА

14.00.05- внутренние болезни 14.00.24 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2002

Рабога выполнена и Омской государственной медицинской академии

доктор медицинских наук , профессор Нечаева Г.И. ГкЬыггчлльные оппоненты:

——,----------- ...

доктор медицинских наук, профессор Совалкин В.И. Ведущая организация - ■

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_'»_ ■ 2002 г. в __часов на

заседании диссертационного совета К 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

* *"* "Г- - Т "1 1

чпктоп медицинских наук.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) является генетическим заболеванием (Яковлев В.М., Нечаева Г.И. и соавт., 1983). Генетические характеристики не могут не отразиться на фенотипе белков крови, презентирующих группы крови системы ABO, других групповых систем, главного комплекса гистосовместимости. Имеются отдельные корреляционные связи фенотипов человека проявленных в изменениях абриса тела с определенными антигенными характеристиками белков (Яковлев В.М., Глотов A.B. и соавт., 1991). Эти предпосылки позволяют помимо клинических критериев, определяемых в ходе осмотра, произвести поиск и лабораторных биохимических тестов, связанных с катаболизмом белков соединительной ткани.

Возможности клинико-лабораторной и клгашко-иммунологической идентификации ДСТ имеют существенное скрининговое значение в клинике. Возможности этих корреляций могут быть использованы в судебно-медицинской практике: для исследования вещественных доказательств от известных или неизвестных лиц, для идентификационных исследований.

Цель исследования. Разработка клинических и лабораторных тестов для скрининговой и судебно-медицинской диагностики ДСТ.

Задачи. 1. Выявить основные биохимические и иммунологические тесты для характеристики лица с признаками ДСТ.

2. Определить корреляции биохимического и иммунологического фенотипа с основными проявлениями абриса тела лица с ДСТ.

3. Разработать критерии использования основных тестов ДСТ для скрининговой диагностики.

4. Разработать методику применения корреляционных отношений для судебно-медицинской оценки результатов исследования вещественных доказательств.

Научная новизна. В работе впервые показаны корреляционные отношения отдельных клинических признаков ДСТ (абрис тела, деформация грудной клетки, позвоночника, конечностей) с биохимическими и иммунологическими характеристиками белков известного и неизвестного субъекта.

Показана возможность и достоверность скрининговой диагностики, учитывающей разработанные комплексы корреляционных отношений.

Показанные в работе корреляционные отношения клинических признаков субъекта с ДСТ с лабораторными (биохимическими и иммунологическими) критериями могут быть использованы в идентификационных системах судебно-медицинской экспертизы.

Практическая ценность работы. Разработанная система корреляционных отношений абриса тела и антигенных характеристик белков организма позволит более точно, в клинико-лабораторном аспекте выставлять диагноз ДСТ.

Указанная корреляционная система может быть применена при скрининговом обследовании больших контингентов граждан, где необходимо с достаточной точностью отвести лиц, негодных к тому или иному виду деятельности - призыв в Вооруженные силы, прием в военные или специальные училища, подготовка к спортивным соревнованиям.

Комплекс данных, включающий и себя оксипролиноиыи юст, определение фибронекпша. oue.iuiue юсш ¡данною комплекса i исюсонмесшмост. лшшенпмо харак юристку >pmpom парных систем АВО. MNSs. 1' и ияша\

Illl tnirr«i/l ШМЧИ 11* II,ПО ППН1.1Г1М1. ПОННООП. ЧЛК ГЮЧОНИИ Г\ к'бн0-бшУ10ГИЧ1Ч'к"ИХ

Ю + СИИЯ 1И. ••.•¡М.нуш ИЫЖИ'ЛП.!'' '!! '.1!!;|!1'

1 Корреляции внешнею фенопша лица с ДСТ с биохимическими и иммунологическими юс тми позиоляе! повысить возможности и i очное п. ,uuu иостики ною заболевания. в частности. в скришшгово.м аспекте.

^ (. laôn n.ih'k п ¡: пошорясч.ч ! 1 \ 1 ии l Л*- ! ко шчес I вемно! о •NUIil[H> ШШЧНЧо !•(!• >|ЧЧ1СМИЖ>1«>. •• ЧЧ i.'l< гЫЯН 1С1ШЧ IIIIWCW'K «ЧЖЧШЫЧ

фтроцитарных, лейкоцитарных еисюм крови. в том числе главного комплекса гистосоиместимосги позволяет использовать их ятя судебно-медицинской идентификации, как ориентировочных пришаков.

Апробация работы. Основные положения диссертационно!'! работы были доложены на V Всероссийском съезде судебных медиков г. Астрахань 2000г., Меж,тународной II конференции молодых ученых России с международным у частием «Фундамецгальные науки и прогресс клинической медицины» Москва 2001г. Результата исследований докладыватись, на заседании Омского филиала Всероссийского научного общества судебных медиков 2001г., совместном заседании общества кардиологов и судебных медиков в 2001 г., и на совместном заседании кафедры судебной медицины с курсом правоведения и кафедры внутренних болезней и семейной медицины IЦ1ДО Омской государственной медицинской академии.

Внедрение. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр Biiyipeiunix болезней и семейной медицины ЦПДО, судебной медицины с курсом правоведения ОГМА, деятельность Омского областного Бюро судебно-медицинской 'жспертизы и Иртышской центральной бассейновой клинической больницы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

С грукпра и обьем диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машюгописного текста, содержит 15 таблиц и 16 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, глав,

источников, из них m» отечественных и ни шруоежных

ion i',k мин г m,( ) I м Материалы и методы исследования

1 i coomeic ниш l целями и (лдлчлми исследования нами были ипчены-^ uni. но| иГчпич 01 механических иинрс/мснш! с .шешашеи сосдиниюльпои 1КЛ1Ш р. возрасте от I*7 ю 10 ™ст Оре.ишй возраст 2^.2i2 1 года Контрольную ; р\iim составили''(i uni. но1 ибтих 01 несовместимых с жи шыо повреждениях при оюу кшш при вилков, .характерных ,ия дисяшши сос,ишшо.1ЫЮй 1кшш. а возрасте 25-45 лег Cjx;;iiiiiii возраст 29.6±0,8 лег

Кроме того, исследованы 40 лиц в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 27,3±1,2 лет), с признаками дисплазии соединительной псани и с серьезными нарушениями нервной системы и психики, проходящими принудительное лечение в Омской психиатрической больнице. Контрольную грушу составили 40 лиц в возрасте от 17 до 45 лег (средний возраст 23,2±2,1 года) с нормальным психическим развитием, без признаков соединительной ткани.

Среди всех исследуемых лица мужского пола составили 189 наблюдений (87,9%), женщины - 26 человек (12%). Средний возраст составил 28,5±1,5 лет (табл.1).

При выполнении работы нами был исследован материал отдела освидетельствования живых лиц и секционный материал морга Омского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Исследования проведены на базе судебно-медицинской лаборатории Омского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Выбор методов исследования основывался на целях и задачах данной работы. Оценка фенотипических признаков ДСТ - основной этап предварительного разделения на группы наличия или отсутствия внешних проявлений ДСТ. Дальнейшие этапы диагностики включали серологические, биохимические, иммунологические методы.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ фенотипических признаков ДСТ включал их качественный и количественный учет. Для выявления признаков ДСТ при наружном исследовании мы использовали таблицу внешних признаков ДСТ, разработанную проф. Нечаевой Г.И.

Для астенической формы грудной клетки характерно: сужение во фронтальной плоскости и несколько меньше в сагиттальной, острый эпигастральный угол полувертикальный или вертикальный ход ребер, узкие межреберные промежутки, выраженность над- и подключичных ямок, крыловидные лопатки. К типичному габитусу астеника также относят преобладание грудного отдела над брюшным, мозговой частй черепа над лицевой и снижение массо-ростового показателя.

Деформации грудной клетки (ДГК) делились на килевидные, воронкообразные по Г.А.Баирову и А.А.Фокину (1983).

По форме воронкообразную грудную клетку разделяли на обычную и плосковороночную в соответствии с критериями В.КУрмонаса и Н.И.Кондрашина (1983).

Патологию позвоночника (сколиоз, "прямая спина", гиперкифоз грудного отдела, гиперлордоз поясничного отдела) диагностировали при осмотре.

Долихостеномелия диагностировалось с помощью следующих индексов:

1. соотношение кисть/рост >11%;

2. соотношение стопа/рост > 15%;

3. разность размах рук - рост >7,6 см.

Арахнодактилия определялась с помощью теста большого пальца Steinberg (1966), теста запястья Walker-Murdoch (1970), и метакарпального индекса (МИ): МИ= длина кости / толщина кости.

норма - 5,5 - 8,0;

умеренно выраженная арахнодактилия - 8,1 - 8,5;

выраженная арахнодактилия - 8,6-10,5.

: абшща 1.

СЛ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ ПО ВОЗРА СТУ И ПОЛ!

ГРУППЫ ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО пол ВОН'АОГ (ткдииП возраст (М±т)

МУЖ ЖЕН До 20 20-29 30 39 411-14

ЛИЦА НЕ 1 ПРИШАКОИ дсг 100 100% 88 88% 12 12% 12 12% 48 48% 37 37% V

ЛИЦА с: дегг 115 100% 101 87% 14 13% 12 10% 41 36% 3» 29% у 2-4".,

Мобильность суставов оценивалась по P.Beighton, F.Horan (1987) Максимальная величина показателя по этим тестам равнялась 9 баллам, причем 1 балл означал патологическое переразгибание одного сустава на одной стороне. Показатель от 0 до 2 расценивался как физиологический вариант нормы, от 3 до 5 - как умеренная гипермобильность, от 6 до 9 баллов - выражештя гипермобильность суставов.

Оценка растяжимости кожи производилась на тыле киста, лбу, кончике носа по Власову В.В (1988). Безболезненное оттягивание складки кожи более чем на 3 см в области тьша кисти, на лбу и (или) возможность формирования складки кожи на кончике носа расценивалось как гиперрастяжимость кожи. Обнаружение атрофических стрий на коже живота, груди, бедер и других участках тела характерно для повышенной растяжимости кожи (Власов В.В,1988). У исследуемых с видимой сетью сосудов на груди, спине, конечностях кожа квалифицировалась как "тонкая", "просвечивающая". Геморрагические проявления .в виде кровоподтеков, экхимозов, петехий, свидетельствующие о неполноценности эластина и коллагена CT мелких сосудов, определялись при наружном осмотре и с помощью пробы щипка.

Продольное плоскостопие оценивалось с помощью метода Фридлянда -определение подометрического индекса (ПИ). Индекс нормального свода колебался в пределах 31 - 29; индекс от 29 до 25 указывал на пониженный свод -плоскостопие; ПИ ниже 25 - на значительное плоскостопие.

Поперечное плоскостопие (поперечно-распластанная стопа) являлось следствием слабости связочного аппарата стопы, в основном, подошвенного апоневроза. Она обычно сочеталась с отклонением 1 пальца кнаружи - hallux valgus. '

Образование натоптышей (мозолей) на подошвенной стороне в области плюснефаланговых суставов или головок плюсневых костей и отклонение большого пальца кнаружи более чем на 15 градусов характерно для поперечно-распластанной стопы.

Забор материала для лабораторных исследований.

Кровь для исследования у живых лиц брали из пальца в количестве 3 мл, используя технику взятия крови в капилляр для определения СОЭ.

Взятие крови у трупов проводилось во время вскрытия. Кровь забирали из трупа в первые 24 часа после смерти и исследовали в течение первого часа после взятия.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проведения биохимических анализов в объеме, указанном выше, достаточно 3 мл крови. Проводилось определение метаболитов CT в сыворотке крови. Из белковых компонентов волокнистой части CT исследовался оксипролин в сыворотке крови по R.E.Neuman и M.A.Logan (1989). Окрашивающим компонентом являлся парадиметиламинобензальдегид и остальные реактивы,' использованные для определения оксипролин, отечественного производства аналитической степени чистоты квалификации "ос.ч". Гексозы определяли, используя последний этап орцинового метода L. Svennerholm. Гексозамины в сыворотке крови определяли по способу L.EIson и N.Morgan. Определение сиаловых кислот в сыворотке крови проводилось микрометодом (B.C. Гудумак с соавт. 1979) с использованием ацетилтио-мочевины и бутанола, подкисленного О-фосфорной кислотой. В работе

использованы оючественные реактивы аналитической степени чистош квалификации "хч", "ое.ч". "чда".

Определение фибронектина проносит с помощью стандартной

.(мчиюферменмюй 1-С1К 1с\п,; :[!П!ИН( им I! И Мочннлока \Тосмм1 На микрофотчефе '\\I:к11 ^к. 1; 1 (1>и."'ро1!Ср :ин киии.ы и: - «лпшу.к неирим.ч' нмч\нофчн*ччтн1-ннии с использованием аншсыворонж приы» чсшисч^лЫу

¡•Я' ч'чиск 1 Ш1.1

ПМ.МУ НО.КН НЧЬЯ.КШ. МЫ О,и.: ПСС.. И.ДОБЛШ1Я ОПРЕДЕЛЕНИЕ 11'УИНОСИЕЦИФП ЧЕС К1IXАНТИГЕНОВ ЭРПТРОЦИТЛРНЫХ СИСТЕМ Л1Ю. \IXSs. Р.

Выявление антигенов Л, В, II, М, N. Р эритрощггаршлх систем АВО, МЫЙя, 1' к ныемиенной на марле кропи проводилось реакцией абсорбции-ч люции Принцип реакции основан на но (чо+.тч ш иск\сеи»енио| о |с\шс|ш\ржч< разрушения (диссоциации) образовавшегося в процессе абсорбции комплекса антиген — антитело и элюнровашт абсорбированных антител в окружающую среду, в которой они вступают во взаимодействие с соответствующими тест-эритроцитами, играющими роль индикаторов элюированных антител. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИГЕНОВ ГЛАВНОГО КОМПЛЕКСА ГПСТОСОВМЕСТИМОСТИ

Для идентификации антигенов гистосовместимости - на мембранах лейкоцитов использовали микролимфотоксическую реакцию Р. Тегазак! в модификации 1 Баизвс! (1964), согласно методическому письму МВД СССР (1985). Для выявления антигенов НЬА локусов А и В в высохшей крови (пятна, корочки) применяли реакцию абсорбции—ингибиции в качественной модификации в сочетании с лимфоцитотоксическим тестом (последний играет роль индикатора результатов абсорбции).

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Все полученные результаты подверглись статистической обработке с вычислением:

М - средняя арифметическая ряда однородных данных; о - величина среднего квадратичного отклонения; т - средняя квадратическая ошибка средней арифметической; I - показатель существенности различия; Р-вероятность разлитая.

Разшщу между сравниваемыми величинами счэтали достоверной при р < '1Млтем.тпнестспя обработка рспл^тлтоя исследоватм проводилась с • н'чошьн и,!Ке1а арах ;алми\ ¡аи^ .я-ччкич ¡¡{>4 ра\!\: "Ч'.кг^м-п : ч,^. (¿)Ср«.;1л ; ОС : 1"' >1 | I нчс*.к;к' мота: ( к нови:л

ноюлеиич" С 1СПСП1 . ьч ш ме.к 1\ и 'мечими признаками рпретстячлст с П"-

л ПН > !чО • ¡"1'1!1ШС1Па V ¡ЧЦИИ ; II1 . - л !■ а Л |1 1 ('И л . :;Г,\( !(.: I

Большинство выявленных шраме ¡¡ролчлаьл/Цсл ^ибон .'.'ьем..,

I с опюсиюльнмо неличин\ и чо лае! основание ,ця оценки морфомецшческих данных ирименип. кршерий иш|юрма I ив нос ш К\ п.бака 1.П 7нлчет<е критерия ¡шформатшшосги. меньше и,5 счшаьлся маюинформапшнычи и мо1 \л не \чшывап.ся при рассмотрении иерекресшыч нри!наков

Для расчетов мы использовали так называемую накопленную информативность по формуле Гублера: которая позволяет

суммировать информативность различных признаков и, соответствешю, моделировать процесс скрииинговой доказательной диагностики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика фенотипических признаков ДСТ

Нами была проведено обследование лиц с нормальным психическим развитием, без признаков ДСТ, и с внешними признаками дисплазии соединительной ткани, а также имеющих серьезные нарушения психики. Среди психических нарушений у лиц с ДСТ преобладала шизофрения - 77%, опийная наркомания - 10%, депрессивный психоз составил - 3%, органическое поражение головного мозга - 10%. При исследовании этой группы лиц, часто выявляемыми признаками ДСТ были: астеническая конституция /п=27, 68%/, деформации грудной клетки /п=34, 85%/, сколиоз позвоночника /п=16, 40%/, кифосколиоз позвоночника /п=8, 20%/, гипермобильность суставов /п=6, 20%/, плоскостопие /п=5, 17%/, арахнодактилия /п=6, 20%/, варикозное расширение вен нижних конечностей /п=8, 27%/, сухая, дряблая, вялая кожа /п=28, 93%/ и некоторые другие.

Аномалии развития - приросшие мочки ушей, голубые склеры, готическое небо, деформация ушных раковин, сандалевидная щель, второй палец стопы больше первого и другие, являющиеся индикаторами нарушенного морфогенеза, повреждений эмбриональной дифференцировки в результате как генетических, так и экзогенных пренатальных воздействий (Н.Н.Прозоровская, С.В.Глиняная, Л.П.Геращенко и др., 1988), встречались у лиц с нарушениями психического развития в 100% случаев. Аномалии развития от 1 до 3 встретились у 17 человек (42,5%), от 4 до 9 аномалий - у 18 человек (45%) - (табл.2).

Таблица 2.

Распределение диагностических стигм у лиц с ДСТ и здоровых лиц

Категория Количество аномалий развития Среднее количес тво (Шп)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Группа лиц без ДСТ 21 27 7 4 1 0 0 0 0 0 2,2+0,16

Группа лице ДСТ 0 11 19 27 19 13 7 5 3 1 3,5+0,11

При изучении историй болезни пациентов с внешними проявлениями ДСТ и психическими заболеваниями выяснилось, что при расспросе наибольшее количество жалоб выявлено со стороны сердечно-сосудистой системы. На втором месте по частоте - жалобы со стороны органов дыхания, на третьем месте - абдоминальные жалобы.

При осмотре ас1епнческая форма 1 рудной клетки выявлена \ 27 пациентов У 13 обследованных форма грудной клетки 01,па нормостенической. ¡¡шкшкообрашое плавление отмечалось у 16 больных, плосковороночная

■:■, ■. 1 \I.и;и-1 ^ „'¡ч-р М1 IсI. 1 ;п\ |-ч;п!\ р ,н ; . к-:ч!( • м.иг.'ЧЧ''

п.пыи | и:;. плк П' ^ кмии.шшл Мпткчп,; , иы«,| . иг... . П ......... ........ ."м.'<1')Чч' (41 к гом тг'г ско.чио«- V 1(> человек. прямая

■ I ^ .. !. !■ п п I! -И ..•!'!• •<•!•• ЦКм 4 ' П 41

.....п,ы, т! [:1 • • г. •' м к' ;;< ' ' "г пчч-|, М/пп'.' :<■ ,,,м< смяк 1ен,|

обследованною с ДСТ %) Тонкая просвечивающая кожа наблюдалась у IX обследованных; вялая, сухая кожа - у 16 человек; пшеррааяжимая кожа - у X лиц. кожные арии - у 13 человек. Тонус мыши был снижен у 32 обследованных, пиление фофики н.ичьчалоеь \ 2х ¡г. них Диасиы. прямых мыши жииша • ;нм ¡с1' \ 1.4 че юкек расширение ¡лкичною »о ¡1. I одннп.инл; и

вентральные грыжи - у I пациентов.

Секционные наблюдения лиц с притоками ДСТ

Внешние признаки ДСТ в секционных наблюдениях были выявлены как при антропометрии, так и при исследовании абриса тела.

При исследовании абриса тела и поиска стигм ДСТ мы опирались как на большие стигмы ДСТ (деформации грудной клетки, патология позвоночника и т.д.), гак и на малые стигмы ДСТ, которые в совокупности составляли полную картину синдромов ДСТ. Отбору подвергались все случаи астенического телосложеши с вышеназванными признаками. В группу с признаками ДСТ вошли лица с астенической формой грудной клетки, деформацией грудной клетки (юпевидная и воронкообразная), сколиозом позвоночника, пшеркифозом грудного отдела позвоночника, гиперлордозом пояашчлого отдела, плоскостопием, "полой стопой", диспластическими изменениями кожи (топкая, просвечивающая, легко ранимая, гиперрастяжимая кожа) и некоторыми другими аномалиями развития. Кроме этого, при наружном исследовании трупа были выявлены малые аномалии развития, такие как: деформация уншых раковин, неправильный рост зубов, искривление 5 пальца кисти, брахидактилия и др.

Таким образом, при наружном исследовании трупов лиц, погибших от механических повреждений, с дисплазией соединительной ткани в возрасте от 17 до 40 лет, выявляются две группы признаков, свидетельствующих о

> - кп.'/пп п.1 :<-, и;: . , с.напас плои : чпни

' ¡п.: ик : I I к I иь , > ч'пк и мы с ~ о, | ни м> , ¡кмпы-' • п 'А'.е-кн

2 гр\тша - малые аномалии раишпш.

методом по всех стучяяу длина тела мужчин была более 1X0 и 186±Хсм. у кенпшн - свыше 1'>Хсм (>1 ношение дшны ¡ела к нонеречноч\ ра)мер\ |р\днои клеш1, сосишяшшс не менее 3,(>8 1 р\дная клечка .шюников ньп лядела \ жои. п нкко1( и была шачшелмю лишнее чем в норме Неличнна реберного \тт>. "1ыл,1 менее 1'(Г ! в среднем равна Ы) -10л

Астеническое ¡елосложение ча^ю сочошлои. ^ деформациями позвоночника и грудины. Деформации грудной клетки нами были выявлены в 44 наблюдениях, причем чистые видал деформаций грудной клетки встретились в

1.1 (17%) случаях. В основном у умерших били пределишены деформации и виде воронкообразной и килевидпой грудной клетки. Ич них и 4 сл\члм воронкообразная и 9 случаен киленидная деформация грудной клетки.

Патология позвоночника устанавливалась 1фи внешнем осмотре трчми и морге и 1фи рентгенографическом исследовании позвоночника и грудной клетки на секционном столе, а так же при изучении рентгеновских снимком, полученных из медицинских учреждений.

При 'ггом 20 (27%) случаев — деформации позвоночника, в том числе сколиоз -16 (21%), «прямая спина» — 4 (5%), гиперкифоз - 2 (3%), гиперлордоз поясничного отдела - 3 (4%). Наиболее ярким проявлением патологии позвоночника, выявляемой при внешнем осмотре, были сколиозы и различные комбинации: кифосколиозы (14%), гиперкифозы-гиперлордозы (5%), гиперкифозы-сколиозы-гиперлордозы (2%). Проведенные нами измерения позволили составить границы, на основании которых псе секционные наблюдения смогли относить к тому или иному виду абриса тела (табл. 3).

Все перечисленные признаки ДСТ, выявляемые при наружном исследовании тела, позволяют на первом этапе установить фенотипический компонент генетического нарушения развития соединительной гкани (табл. 4).

Таким образом, проведенное нами скргашнговое исследовшше лиц с признаками ДСТ, имеющих характерный абрис тела, астеническую конституцию, разные степени и формы патологии опорно-двигательного аппарата (грудная клетка, позвоночник, конечности) дало возможность выделить этих лиц из общего количества умерших.

Выявленные признаки и симптомокомплексы ДСТ при наружном исследовании трупов позволили установить определешшк закономерности развития данной патологии и в ходе дальнейшего исследования построить алгоритм возможного поиска признаков ДСТ при исследовании.

Исследование корреляционных отношений основных биохимических тестов и признаков дисплазии соединительной ткани

На следующем этапе работы были исследованы корреляции стойких основных биохимических тестов с признаками, формирующими абрис тела при ДСТ.

Учитывая, внешние данные осмотра, основным признаком, объединяющим лиц с ДСТ, явились деформации грудной клетки и позвоночника.

В связи с этим, был проведен анализ для выяснения зависимости влияния диспластического процесса при деформацию грудной клетки и позвоночника на содержать метаболитов СТ.

При изучении содержания белковых и углеводных компонентов соединительной ткани в сыворотке крови получены статистически достоверные показатели. В основном, это повышение продуктов распада соединительной ткани в биологических жидкостях.

Исследование метаболитов соединительной ткани при ДСТ в сыворотке крови показало повышение их содержания (табл.5).

.■блица 3.

границы (ш.п-тах) антропометрических показателей дисплаэий соедитоттельной ткакп г. сокцискних

наблюдениях

синдромы ДСП- Антропометрические индексы (шп-тах)

- Число случаев Метакарпаль-ный индекс Кисть/рост Стопа/рост Размах руг-■ рост

Астеники 75 8, 40-8, 60 0,11-0,13 о,: ',-с ,16

вдгк 4 7,90-8,20 0,11-,0,15 0,: , 17 , I- .

кдгк 9 8,00-8,10 0,13-0,15 0, '. ■ -•. ,18 )- .

Сколиозы 16 8,50-8,70 0,13-0,14 0, . .-'.,18 , ■ 1- - ,

Синдром Марфана 5 10,40-0,70 0,15-0,16 о, ,:;с

Несовершенный остеот*енез 2 9,20-9, 90 0,14-0,16 о,: ,19 . . ' , '

КОНТРОЛЬ 60 5,50-8,00 0,09-0,11 0,13-0,15 2,00-7(60

Таблица 4.

1фитерии информативности внешних признаков ДСТ

Признаки п .1

Астенически груди« клетм 73 4,02

Гиперкифоз грудного отдела 3 0.71

вдпс 4 1.61

КДПС 9 1.71

Синдром "праной спины" 17 2,93

Сколиоз позвоночника 70 6,33

Гиперлордоз похсничного отдела позвоночника 6 3,17

Долихосгевшелих 11 0,47 ,

Х-образное искривление конечностей 23 0,11

О-образное искривление конечностей - ■ »- 9 0.23

Гипериобипносп суставов 12 2.33

Арахнодактигап, МИ-?, 1-8,3 47 1.01

Саодалевцднах щель 21 1.76

Второй палец стопы больше первого 22 2,29

Варикозное раеппфение вен нижних конечностей 21 0,32

Продольное плоскостопие 34 0,62

Полак стопа , 20 2.63

Поперечное плоскостопие 11 2,022

Диастаз пржыых мышц живота 6 2,14

Атрофические стрии на коже 14 0,043

Готическое небо 31 0,13

Голубые склеры 2 4,69

Михрогених 19 1,91

I аолицл э

Мечаболи ты соедини имыши илми и емнороже кроим при дисилашп сосднннгслмшп псами

Ме I лип. 11111,1

I соедини К'.п.жипаыш | Контрольна» I рупии [ ЛицаеДС «

ок'стпфолпн, mmo.ll>/.!

Гсканампим, мм(|.п./л Глнкозамшюглмканм, ммоль/л Фпбронекпт, нг/м.ч ( иа.тные кмс.иим, ммо.и./л

чи,О! -г 1,У|

3,33+0,28 |Х().()5 3,42+0,25 р<0,05 ^6?7+14Ч п<(|(15

ч 1 !>* " I

4,47+0,23 р<0,002 4,12+0,23 р<0,()5 323.00+13.57 р<(Ш)1

(О II- 0.1

С целью адаптации полненных дашв.к для возможностей диагностики ДСТ были рассчитаны информационные коэффициенты каждого биохишпеского показателя (табл.6).

Таблица 6.

Информативность (критерий Кульбака) биохимических показателей в сыворотке крови у лиц с ДСТ

Биохимические показатели J

Фнбронектпн в сыворотке крови 300-400 нг/мл 0,660

Гексозампны в сыворотке крови 1-3 ммоль/л 0,270

Оксипролин в сыворотке крови 80-110 ммоль/л 0,510

ГАГ в сыворотке крови 3-6 ммоль/л 0,220

Сналовые кислоты в сыворотке крови 0,4-0,6 ммоль/л 0,190

Повышенное оолержание оксинролина в сывототке крови С 80-110 ммоль/л,

1 ¡;д П!Г! |Н .1 \ I I ' I ' I ■ .

Кроме "'тоге, п гс !\"п.тптс игстслоготия било » сгсшотено чп» спержтше

м. шг,ч1 ып.: г. к|ч'!',! ли, . ,:■!: лл1-.л\;л . [(. ! - чмчч'ц.

НииСилыиио инфоржимклль 1-1, и^хд^тсми.-. ;;

сиворо1ке кропи, имеем фибропекпш .1~Д).о<>0

Понижение удержания еиаювмч кие ни !• сыноропа- кропи было статистически недостоверно в группе ДС1 по сравнению с кошролышй. 11нформашииосIь пришак.1 "сшионые кислои.Г' '"ила невысока 1.1 0.1'«);. и мала л 1и пеполь юванпи ею и диа! нос I пчехкич целях I аким обра ¡ом. биохимическое исследование метаболитов С Г шрает существенную рол/. » диагностике ДСТ.

Наибольшей информативностью обладают показатели оксинролшш и фибронектина и сыворотке крови. Стойкость гестов определения содержания фибронектиш и оксинролшш в сыворотке крови, и относительная просини выполнения пих исследований позволяет рекомендовать их для внедрения и практику судебно-медицинской экспертиз.

Таким образом, при известной скелетонатии высока вероятнос ть появлений фибронектина и оксинролшш в крови, а при отсутствии ДСТ биохимические тесты носят фоновый характер

Исследование корреляционных отношении основных иммучюлогических тестов и притоков диенлтии соединительной ткани

Особый интерес представили проведенные исследования корреляций абриса тела, антигенов эритроцитарных систем ADO, MNSs, 1' и антигенов главного комплекса гистосовместимости.

Исследовшше образцов крови лиц с признаками ДСТ по эригроцитарпым системам ABO, MNSs, Р, показало, что у 38% выявлена - А (II) гру ппа крови, у 29,6% - О (I) группа крови, 25% составляет В (III) группа крови и 7,4%- AB (IV) группа крови; группа крови М выявлена у 62% диспластиков, MN - у 27% и N - у 11%; у 60,7% выявлена группа крови Р-, у 39,3% - группа кропи Р+. Контрольные данные распределились следующим образом: группа крови А (11)-37%, группа крови О (1)-32%, группа крови В (Ш)-23%, группа крови AB (IV)-8%, группа крови М - у 47%, MN - у 45% и N - у 8 %, группа крови Р+ у 76,8%, группа крови Р - у 23,2% (рис. 1-3).

0(1) А(М) В(1И) AB(IV)

П С ПРИЗНАКАМИ ДСТ В БЕЗ ПРИЗНАКОВ ДСТ

Рис. 1. Распределение групп крови по системе АВО.

ММ М N

Е С ПРИЗНАКАМИ ДСТ □ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ДСТ

Рис.1 Распределение групп крови по системе

Рис.3. Распределение групп крови по системе Р.

И» прицеленных данных видно, чло имекчея основания ол.идап, свя». фено!ИШВ трущти крови О (1)/Л (,11) по сиаеме ДНО. группы кропи М по гнс1еме \lNSs. гр\пгал кропи Р-. по системе Р у лип с днеггт.пией соединительной 1кани

При исследовании пятен крови у диаыастков распределение сшюро1КИ б нятне неравномерно - либо количество сыворотки мало, либо она отсутствует, что в дальнейшем вызывает ряд трудностей при определении групповой прштдлежпости исследуемого образца крови. Кроме этого следует отметить, что при установлении групповой принадлежности крови у данной категории лиц отмечалась стойкая тенденция к снижению штлютинационной способности антигенов, что вызьшало необходимость проведения повторных реакций.

Ранее при ДСТ были выявлены три типа НЬА-ассоциаций, присущих ДСТ в целом, ее клиническим формам — СМ и ВДГК и позволяющие их

дифференцировать между собой. Поскольку варианты Ш.Л-аитигепов ice но связаны с особешюстями внешних проявлений, имеется нре.'шоложение, что особенность форм ДСТ обусловлены их генетической разнородностью (Яковлев В.М., Коненков В.И., Прокофьев В.Ф. и др., 199(1)

В связи с этим изучены ассоциации отдельных наиболее чисто встречающихся признаков ДСТ с антигенами главного комплекса гистосовместимости и с а1ггигенами эригроцитарных систем ЛВС), MN. I'. Показано комбинированное распределение по группам крови эритроцит арных систем ABO, MNSs, Р и по признаку HLA-антигенов.

1Голученные иммунологические данные позволяют выделить несколько критериев, способствующих дифференциации лиц с ДСТ из группы лиц без признаков ДСТ. Наиболее ценными иммуногенетическимн критериями для диагностики ДСТ являются наличии в фенотипе HLA-антигена В22, В35, А28 и А2; эритроцитарных шггигенов О/А, М, Р-.

Ранее выявлены высокие показатели информациошюй меры биохимические критерии содержания оксипролшт и фибронектина в сыворотке крови, в этих же образцах определялись HLA-антигены В22, А28, Ш5, А2, В5 (табл. 6).

Результаты исследования распределения антигенов гистосовместимости у лиц с ДСТ, имеющих те или иные признаки костно-мышечной дисилазии, свидетельствуют о накоплении HLA-антигенов А28, В35, В22, которые встречаются в целом у больных ДСТ.

Многочисленные комбинации антигенов системы HLA, контролируемыми различными локусами, обусловливают огромное число теоретически возможных и достоверно выявленных гаплотипов. По существу каждая антигенная формула в этой системе близка к индивидуальной. Именно это свойство делает эту систему особенно ценной для судебно-медицинской практике и, в частности, при проведении экспертиз для идаггификации личности.

Практически на сегодняшний день дня скрининговой и секционной диагностики из клинико-морфологических тестов по нашим данным можно рекомендовать, скелетопатии, проявленные в виде различных деформаций абриса тела, некоторых феноменов висцеральной патологии типа пролапса митрального клапана или торакодиафрагмального синдрома, качестве же параклинических лабораторных методов следует рекомендовать исходя из наших данных исследования содержания оксипролина в моче, слюне, крови и фибронектина. При этом следует признать предпочтительным комплекс этих тестов. В случае если комплекс невозможен, то предпочтение следует отдап. оксипролиновому тесту.

В общем виде алгоритм дтя скрининговой и судебно-медицинской диагностики ДСТ будет выглядеть как сумма накошенной информативности отобранных признаков:

2 J= S I+I2, где

Ij - сумма накопленной диагностической информативности, X, - сумма накопленной информативности изменения абриса тела (внешние признаки),

Таблица 6.

Дпи1 пифическое значение имммщ.кп нчеекм\ маркеров при Д( I

Показатели Н1А Л

антигены

А2 ..

А28 1,20

Окснпролин, более 60 ммоль/л В22 1,47

В5 1,12

В35 1,24

А2 0,02

А28 0,05

Гексозамины, более 3 ммоль/л В22 0,03

В5 0,01

В35 0,03

А2 0,01

А28 0,02

ГАГ, более 4 ммоль/л В22 0,06

В5 0,05

В35 0,01

А2 0,64

А28 0,72

Фиоропек! им. Гниее 2511 ш/мд и:: «¡.(,4

В35 1.23 1

Примечание: «ГА1 » - I ликозамипо! .тиканы. допустимые пропеты ошибок -5%.

1.2 - сумма накопленной информативности оксипролинового и фибронектинового тестов.

Выше мы рассмотрели возможность диагностики ДСТ, в алгоритме, который может быть начат с внешнего осмотра. Во всех случаях, когда диагностика ДСТ не может быть начата с внешнего клинического осмотра можно предположить принципиально другой подход, апробированный в нашей работе. Это связано с попыткой диагностики ДСТ при наличии только пятен крови или проб других жидкостей организма - слюна, моча и т.д. Практически при судебно-медицинском исследовании вещественных доказательств, при определенном сочетании эригрощггарных групп крови и главного комплекса гистосовместимости следует добавлять дополнительно комплекс биохимического исследования - оксипролиновый тест и фибронектиновый тест. Стабильность этих тестов позволит дополнительно высказаться в пользу тех или иных аномалий скелета и внешнего вида разыскиваемого лица- Эти данные будут особенно ценны при так называемых «серийных» убийствах. В обычном судебно-биологическом исследовании вещественных доказательств появится дополнительный идентификационный тест, по выраженности которого можно будет судить о внешнем виде абриса тела того или иного лица.

Результаты исследования распределения группоспецифических антигенов эритроцитарных систем ABO, MNSs, Р, антигенов главного комплекса гистосовместимости у лиц с ДСТ, имеющих те или иные признаки костно-мышечной дисплазии, свидетельствуют о накоплении групповых фенотипов O/M/P-, A/M/P-, HLA- антигенов А2, А28, В5, В22, В35, которые встречаются в целом у больных ДСТ.

Обнаруженные HLA-ассоциации носят инвертированный характер, поскольку ни одна из них не выявлена в фенотипе здоровых лиц. Поэтому мы полагаем, что сформированный генетически детерминированный абрис тела лиц с дисплазией соединительной ткани, его характерные черш, в сочетании с биохимическими, иммунологическими критериями крови позволит использовать вышеуказанные характеристики для идентификации личности в судебно-медицинских экспертизах.

Кроме того, в экспертизах вещественных доказательств, использование большего числа антигенных критериев эритроцитарных и лейкоцитарных систем крови в сочетании с биохимическими критериями для установления фенотипа лица повысит процент конкретизации выводов (рис.4).

Таким образом, все приведенные данные позволяют с определенной долей достоверности использовать для идентификации личности корреляции отдельных антигенов эршроцигарных систем крови, антигенов главного комплекса гистосовместимости, биохимических показателей определения оксипролина и фибронектина с проявлениями ДСТ, которые встречаются достаточно часто.

вывод О ВНЕШНИХ ФЕНОТИПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКАХ

оыцийвывод |

' | принадлежности крови

ПО ИССЛКДОВ А ИНЫМ ОБРАЗЦАМ И ПЯТНАМ КРОВИ НА |

ПРЩРН ЧПРННЫХ ДОКАЗАН ЛЫ"1 НЛ\ !

Рис.4. Алгоритм исследования образцов крови и пятен крови на вещественных доказательствах.

выводы

1. В популяции лиц с ДСТ наблюдаются прямые стойкие высокие линейные корреляции между ниешним абрисом тела (астенический пш телосложения, деформации грудной клетки, сколиозы, деформации позвоночного столба, арахнодактилия ), биохимическими ( оксииролииовый i ее г и фибронектиновый гест) и иммунологическими (еста ми (главный комплекс г'истосовместимосш А2, А28, 155, 1322, В35, антигены чрифоцитарных спаем Н,Л, М, Р-).

2. Установлена прямая стойкая (г+0.5) корреляционная спя п. оксинролинового тесга, содержания фибронектина с основными феногшшчески.ми признаками ДСТ: астенический тип конституции, сколиозы, деформации грудной клетки.

3. При исследовашш корреляций внешних признаков ДСТ (астенический •пш телосложения, деформации фудной клетки, сколиозы, деформации позвоночного столба, арахнодактилия) с главным комплексом гистосовместимости (А2, А28, В5, В22, В35), с антигенами эритроцитарных систем (Н, Л, М, Р-) установлена прямая стойкая линейная корреляционная связь (гЮ,5).

4. Достаточным комплексом для скрининговой диагностики является сумма накопленной информативности внеппшх проявлишй ДСТ, сумма информативности положительных оксипролинового и фибронектинового тестов, дополнительными критериям! могут быть антигены главного комплекса гистосовместимости А2, А28, В5, В22, В35, антигены эритроцитарных систем ABO, MNSs, Р (Н, А, М, Р-) в данном сочетании.

5. При судебно-медицинском исследовашш пятен крови от неизвестного лица помимо определения групноспецифических эритроцитарных факторов крови и главного комплекса гистосовместимости следует использовать оксипролиновый теста (не менее 80-110 ммоль/л) и тест определения фибронектина (не менее 300-400 нг/мл). При их комплексном положительном результате - выдвигается обоснованное пре;июложение о наличии у неизвестного лица фенотипа ДСТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики ДСТ при скришшговых исследованиях следует ирово;ип ь

1. Выявление и определение информативности внешних признаков ДСТ.

2. При наличии внеппшх признаков ДСТ следует применять оксипролиновый и фибронектиновый тесты в крови. При невозможности проведения двух тестов предпочтение следует отдать оксгагролгаювому тесту.

3. Постановку диагноза ДСТ в этих случаях следует осуществлять при совместном анализе этих двух алгоритмических систем.

4. При судебно-медицинском исследовашш пятен крови от неизвестного лица помимо определения грунпоспецифических эритроцитарных (II, А, М, Р-) факторов крови и главного комплекса гистосовместимости (А2, А28, В5, В12,

Н35), следует использовать оксипролиновый тест (не менее 80-110 ммоль/л) и гест 01феделения фибронектипа (не менее 300-400 iir/мл). При их комплексном, положительном результате - выдвигается обоснованное

про дно ю/ксние о на шчии \ ней mec moi о ним фел.л ипл ДС1

i¡ключи i ь и оби ^цельное оиичимичечич исс ic.mkiiih. лр-еделение Фиоронектина. оксипролшш в пятнах крови or неизвестных лиц

Список paóoi, опи'лпкоианпыч пи iсме диссерi ации.

1. ivi. ii.ívlaiiijvOtia, ívI.A.HIhJÍOdü. iv ouiípvíCy O ЬЫДСЛОШй!

группосисцифических факторов системы ABO гфи патологических состояниях, ассоциированных с дисплазией соедшпггелыгой ткащьТМатериалы XIV Пленума Всероссийского общества судебных медиков//Тез. докладов 17-18.06.1999г.-Москва, 1999.-С.116-117.

2. М.В. Машкова, Нечаева Г.И., Викторова И.А., Глотов A.B. Новые возможности идентификации личности при исследовашш вещественных доказательств/Материалы V Всероссийского съезда судебных "медиков «Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы РФ» - Москва-Астрахань, 2000. - С.250-251.

3. М.В.Машкова, М.А.Шилова. Вариативность групповой принадлежности крови у лиц с синдромом дисплазии соедшштельной ткани по эритроцитарным системам ABO, MNSs, Р//Материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием -Москва,2001,-Том 2-С.140.