Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические и гормональные аспекты развития нарушений сердечного ритма у больных гипертрофической кардиомиопатией

С

министерство здравоохранения рсфср 2 московский ордена ленинй государственный медицинский

институт имени н.и. пирогова.

ка правах рукописи УДК 616. 1?>7-005.4«616. 12-008. 318

ОВЧИННИКОВ ПАВЕЛ ЛЕОНИДОВИЧ

клинические И гормональные аспекты развития нарушений сердечного ритма у больных гипертрофической кардиомиопатией.

(внутренние болезни-14.00. 05)

автореферат

диссертации,представленной на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА, 1992

Работа выполнена на каФедре госпитальной терапии N 1 лечебного Факультета 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института ик.Н.И.Пирогова.

Научный руководитель-доктор медицинских наук,профессор В.А.Люсов

Официальные оппоненты: Лауруат^Государственной премии СССР, доктор медицинских наук.профессор И.Ы.Корочкин, доктор медицинских наук,профессор В.С.Задионченко.

Ведущая Организачия-Всесоюэный центр профилактической медицины АМН СССР.

Защита состоится "...."..........159...года на заседании

специализированного Ученого Совета(к 084.14.08) 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института (Москва ул.Островитянова,!):.

Автореферат разослан"...."......... 199...года

Ученый Секретарь

специализированного Ученого Совета кандидат медицинских наук

Р.Ц.Алехина

- г -

Отдел

"8РТау1кТУАЛЬН0СТЬ ПРОБЛЕМЫ. Нарушения сердечного ритма и про-

водимости являются одним на основных клинических проявлений гипертрофической кардиомиопатии (ГШ!). Важное значение аритмий при ГКМП связано с высокой частотой внезапной смерти (ВС). вероятность которой значительно увеличивается при выявлении желудочковой тахикардии (XT) и желудочковой экстрасис-толки высоких градаций по классификации B.Lown. M.Wolí 1972 (W.J. McKenna 1989. B.J. Marón et al. 1981).

При этом Факторы, определяющие частоту й характер аритмий. прогноз ВС и механизмы аритмогенеза при ГШ1 изучены недостаточно. (Г.Й.Сторожаков и соавт. 1988. P.Spirito et al. 1987). Наиболее важными признаются степень выраженности гипертрофии миокарда, наличие обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЗ), септальная. дезорганизация миофибрилл и ишемия миокарда, однако данные о их значении в развитии потенциально летальных аритмий противоречивы.( Y.Doi et :1 1989. Т. Ruddy et al. 1982. E.D.Wigle et al 1985).

Различные нарушения сердечного ритма и проводимости были выявлены не только у больных ГКМЛ, но и у больных гипертонической болезнью (ГВ) с асимметричной гипертрофией миокарда. (А.П. Юренев и соавт. 1988'. R. Karam et al 1989). Остается недостаточно изученным вопрос о сравнительной частоте и особенностях аритмий у больных с данными нозологическими Формами.

■ В настоящее время большое внимание уделяется исследованию влияния тиреоидных гормонов и циклических нуклеотидов на аритмогенеэ. (Л.Н. Ванин и соавт. 1989. В.А. Люсов и соавт.

190?). Известно, что гормоны щитовидной железы могут обладать аритногенным действием, в частности способствовать развитию наджелудочковых аритмий.;(J.S. Staffurth 1983).

У больных ИБС с нарушениями сердечного ритма обнаружено повышенное содержание циклических нуклеотидов (ЦН) в крови по сравнению с больными без.аритмий (В.А. Лисов и соавт. 1989 ), а в ряде экспериментальных работ показан аритмогенный еФФект ЦН (L. Opie 1980. Lerman B.B. et al.1986).

Однако связь между Функциональным состоянием щитовидной железы, обменом циклических нуклеотидов и аритмиями изучена в основном у больных ИБС. Вместе с тем исследование гормональных аспектов аритмогенеза у больных ГКМЛ приобретает особое значение в связи с появлением литературных данных о участии тир_аидных, соматотропного. паратиреоидного гормонов и циклических нуклеотидов в возникновении данного заболе* ания (С. Symons et al. 1978. 1985. B.E.J. Oleen 1980).

В связи с вышеизложенным представляется актуальным исследование значения гипертрофии миокарда и гормонального статуса в развитии аритмий при ГК1Ш.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящего исследования стало изучение взаимосвязи между особенностями гормонального статуса, гипертрофии миокарда и аритмического синдрома у больных ГК1Ш.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Исследовать содержание тиреоидных. соматотропного, паратиреодного гормонов и циклических нуклеотидов в крови больных ГКМП с нарушениями сердечного ритма.

2. Изучить характер аритмического синдрома у больных ГКШ1 в зависимости от особенностей гипертрофии миокарда.

3. Изучить взаимосвязь между особенностями гормонального

статуса и гипертрофии мокарда у больных ГКЫП.

4. Провести сравнительную оценку аритмического синдрома и гормонального статуса у больных ГКМП и ГВ с асимметричной гипертрофией миокарда.

5. Выявить Ф кторы риска развития нарушений сердечного ритма у больных ГКМП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное изучение гормонального статуса больных ГКЫП с нарушениями сердечного ритма. У данных больных выявлено повышение Функцксальной активности щитовидной железы и нарушение обмена циклических нуилеотидов. Установлено значение - степени выраженности гипертрофии 11ХП и обструкции выходного тракта ЛЖ в развитии желудочковых аритмий, особенно желудочковых аритмий высоких градаций. Показано более высокая частота желудочковых нарушений сердечного ритма, в том числе и потенциально летальных, у больных ГШ1 по сравнению с больными ГВ с асимметричной гипертрофией миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Обнаружение высокой частоты аритмий, прежде всего желудочковых аритмий высоких градаций указывает на необходимость обязательного амбулаторного суточного ЭКГ мониторинга у всех больных ГКИЛ для выявления группы лиц с повышенный риском ВС.

Установлено, что ЭхоКГ признаки выраженной гипертрофии МХП и обструкции выходного тракта ЛК могут быть использованы 9 качестве прогностических критериев в отношении развития желудочковых аритмий у больных ГКМП.

. У больных ГККП с наджелудочковыни аритмиями необходимо

исследование содержания тиреоидных гормонов в крови в свяан с частим выявлением у них повышенного функционального состояния цитовидноа железы. В качестве антиаритмических средств для ДАККОЙ группы большие кохаю рекомендовать бетаадреноблокатори или акмодарон.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены в обсуждены на совместном заседании каФедры госпитальиой терапии N1 2-го ЮЛГИИ кн. И.И. Пирогова и ертрудников городской клинической больницы N19 г.Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ.По материалам диссертации опубликовано 4 работы,.

СТРУКТУРА И ОВЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написаиа иа русском языке, изложена на 120 страницах макинолиси и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалу н методам исследования, 4 глав результатов исследования.зак-лвчения в выводов. Библиографический указатель содержит 99 отечественных и 118 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками. 6 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 40 больных ГКМП (средний возраст 40,3 лет. среди них 30 мужчин и 10 жендан) и 14 больных ГВ с асимметричной гипертрофией КШ1 (средний возраст 49 лет. в мужчин и 5 женщин). £иагноэ ГКМП ставился на основании эхокардкографи-

ческих критериев V. Оо1 et а1. 1980 с учетом клинической картины заболевания.

Из исследования были исключены больные с выраженной артериальной гипертонией, инФавктом миокарда в анамнезе, появлением кардиальной симптоматики после 50 лет, врожденными и приобретенными пороками сердца. У б больных проведена селективная ангиокоронарограФия с целью дифференциальной диагног тики с ИБС.

У 4 больных отмечалась артериальная гипертония, однако клинические симптомы ГКМП (систолический шум типичной локализации, обмороки, патоло!ические изменения на ЭКГ) возникли у этих больных задолго до появления артериальной гипертонии.

Бессимптомное течение заболевания отмечено у 4 (10%) больных, моиосимптомное - у 7 (17,5%), среди них у 4-х - кар-диалгическая, у 3-х - аритмическая Форма ГКЫП. У остальных больных наблюдалось сочетание нескольких симптомов заболевания (80%).

Вольные наблюдались нами от 1 до 3 лет. За период наблюдения внезапно умер один больной с обструвтивной Формой ГКЫП.

У обследованных 14 больных ГВ диагноз был поставлен на основании критериев ВОЗ. Изменений мочевого осадка у больных, включенных в изучаемую группу не было. У всех больных при ЭхоКГ обнаружена асимметричная гипертрофия ЫЖП. Частота сте-нокардитических болей, кардиалгий, синкопальных состояний и признаков недостаточности кровообращения в обеих группах существенно не различалась. У больных ГКЫП отмечалось более высокое отношение Тмжп/Тэслж за счет меньшей выраженности гипертрофии ЗСЛЖ. Максимальная толщина ЫЖП в диастолу была приблизительно одинакова в обеих группах.

Клиюпсо-инструментальное обследование больных включало ЭКГ. ФКГ. ВЭМ. ЭхоКГ, суточное мониторирование по Холтеру, сцинтиграфню щитовидной железы,

ЭхоКГ проводили на аппарате ТоаЬ1Ъа-85АЗ (Япония) в од-иоиериом и двухмерном режимах с анализом по общепринятой методика. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (Тмжп) в области выходного отверстия ЛЖ. на уровне митрального клапана и на-уровне папиллярных мышц, толщину задней стенки левого желудочка (Тэслж): Выраженность гипертрофии МЖП определяли.по ее средне! толжние в диастолу (Тмжп-с). Рассчитывали также максимальную толщину ШШ в диастолу (Тмжп-м) и отношение Тмжп/Тзслж. ЭхоКГ признаками обструкции выходного тракта ЛЖ считались патологическое переднесистолическое движение передней створки митрального клапана и среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана.

Холтеровское мониторирование'проводили с использованием комплекса "Лента-ИТ" (СССР)„ Длительность мониторирования сост.- ляпа от 24 до 48 часов (в среднем 30 часов). Оценивали динамику сегмента £ЗТ и-выраженность аритмического синдрома.

Сцинтиграфию щитовидной железы проводили с . помощью отечественной гамма-камеры (СССР).

Всем больным определялось содержание тиреоидных, сома-тотропного, пагатиреоидного гормонов и циклических нуклеоти-дов в крови радиоиммунным методом. Кровь брали утром натощак из кубитальной вены, после центрифугирования сыворотку или плазму отделяли от форменных элементов, замораживали и хранили при -20 С.

Тироксин (Т4) определяли с помощью набора рио-Т4-1М (СССР). трииодть*юнин (ТЗ) - набора рио-ТЗ-ПГ (СССР). Содер-

жание свободного тироксина (сТ4). тироксин-свяэыв&жщего гло-

í

булина (ТСГ) в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом с помощью наборов free Т4 RÍA kits, TSG RIA kite Фирмы Clinical Assays (США), тиреотропина (ТТГ). соматотропина (СТГ) и паратиреоидного гормона (ПТГ) - с помощью наборов TSH RIA, STG RIA, рТН RIA Фирм Bye Sangtec (ФРГ) И Biomedica (Италия).

Содержание циклических нуклеотидов в■плазме крови определяли радиоиммунным методом с помощью наборов. института исследования изотопов (ЧССР).

Больные с сахарным диабетом, ожирением, заболеваниями печени и почек, злокачественными новообразованиями, а также поднимавшие в момент исследования салицилаты, анаболические стероиды, гепарин, глюкокортикостероиды, амиодарон, эстрогены, иодистые рентгеноконтрастные препараты в исследование не включались.

У больных, принимавших бета-адреноблокирующие средства, забор крови для анализа проводили через 2 недели после отмены препаратов.

Больные ГКМП были разделены на следующие группы:

1. По наличию ЭхоКГ признаков обструкции выходного тракта ЛЖ на обструктивную (ОГКМП) 19 больных и необструктивную (НГКМП) формы - 21 больной.

2. По выраженности гипертрофии ИХП: группа А - 15 больных с умеренной гипертрофией (Тмжп-с 11-16мм, увеличение до 50* от нормы) и группа В - 25 больных с выраженной гипертрофией (Тмжп-с более 17мм, увеличение^ более 50% от нормы) .

Контрольную группу составили 11 практически здоровых лиц

- в -

(9 мужчин и 2 женщины). Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьядента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ХАРАКТЕРИСТИКА АРИТМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ГКМЛ И •ГВ С АСИММЕТРИЧНОЙ ГИПЕРТРОФИЕЙ МИОКАРДА.

I 1 , •

Обследовано 40 больных ГКМП и 14 больных ГБ с асимметричной гипертрофией миокарда. Нарушения сердечного ритма и проводимости выявлены у 30 (75%) больных ГКМП и 10 (61.4: ) больных ГБ.

Анализ суточного моннторирования ЭКГ показал, что наиболее частым нарушением сердечного ритма при ГКМП была желудочковая экстрасистолия. которая была выявлена у 55% больных. Количество желудочковых экстрасистол колебалось от 12 до 7168 в сутки. В группе больных с желудочковыми аритмиями у 22,2% была монот<..шая экстрасистолия, у 16,7% политопная, у 11% -спаренная, у 33,3% - типа Я\Т. У 3 больных зарегистрированы

I

пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ). Аллоритмия по типу бигемении или тригемении наблюдалась у 38.9% больных. У 16 из 18 больных с ЖЭ выявлен околосуточный ритм с преобладанием ЖЭ днем у 10 и ночью - у 6 больных.

Мы выделили группу больных с ГКМП с ЖА, в которую вошли 18 больных с ЖЭ II и более Функционального класса по Лауну. Средний возраст группы составил 43,1+2,8 года, среди них было 13 мужчин и 5 женщин.

Отдельно проанализирована группа больных ГКМП с ЖА высо-

г,их градаций по Лауну в которую вошли 12 больных с ЖЭ III-Y ФК по Лауну, в том числе больные с ЖТ. Средний возраст группы - 42.64-3,1 года, 9 мужчин и 3 женщин.

НЖА били зарегистрированы при Холтеровском мониторирова-нии у 15 больных. , Среди них - наджелудочковыв экстрасистолы у девяти человек, причем у шести НЖЭ были частыми или спаренными. У одного больного 33 лет выявлена преходящая синоаурику-лярная блокада с периодами Венкенбаха. а при ЭКГ мониториро-вании зарегистрированы пароксизмы наделудочковой тахикардии.

У б больных была мерцательная аритмия ( у 4-х - парок-сизмальная МА, у 2-х - постоянная Форма НА. Среди этих больных трое поступило в стационар в связи с пароксизмами НА, у дного больного пароксизм МА был выявлен при Холтеровском мониторировании.

Ыы выделили группу больных ГКИП с НЖА ( б человек с UA и б человек с частой или спаренной НЖЭ. Средний возраст больных этой группы составил 41,4+3.0 года, среди них было 9 мужчин и

3 женщины.

Нарушения проводимости выявлены у 10 пациентов (25%), внутрижелудочковой проводимости у 7, атриовентрикулярной - у

4 больных, сочетание AB блокады с блокаой ножки пучка Гиса -у одного пациента. Из внутрижелудочковых блокад наиболее часто встречалась блокада левой ножки пучка Гиса (ВЛНПГ). У 4-х больных имелась атриовентрикулярная (AB) блокада, среди них у 3-х - AB блокада 1 степени, у 1 больного - полная AB блокада,

В общей группе больных ГКЫП с нарушениями сердечного ритма было 30 человек (средний возраст- 42,5+2,1. года).

10 больных, у которых при ЭКГ мониторировании по Холтеру и ЭКГ пробе с Физической нагрузкой не было выявлено сердечных

аритмий, составили контрольную группу.

Все группы больных не отличались по среднему возрасту. Достоверных различий в процентном соотношении мужчин и женщин в группах не выявлено. Частота субъективных симптомов в отдельных группах больных ГКШ1 с нарушениями сердечного ритма представлена на рисунке 1.

У больных ГКМП с ЖА чаще, чем у больных с НХА и без нарушений ритма сердца были боли стенока^дитического характера (39%, 25%, 20% соответственно). Частота кардиалгий, одышки при Физической нагрузке существенно не отличалась. Обморочные состояния значительно чаще встречались у больных Гкип с ЖА по сравнению с больными ГКМП без аритмий. Не было отмечено существенных различий в анамнестических данных больных. Отягощенного наследственного анамнеза с внезапной смертью родственников в молодом возрасте не было ни у одного из обследованных вами больных.

Объективные признаки ишемии миокарда были выявлены только у отдельных больных. У двоих пациентов при ЭКГ монито-рировании по Холтеру отмечалась горизонтальная депрессия сегмента ST и ЖЭ III ФК по Лауну. У двоих больных били зарегист-#

рированы ипемические изменения сегмента ST при ЭКГ пробе с дозированной ФН. Нарушений сердечного ритма при этом не определялось. Связи аритмического синдрома с Физической нагрузкой не обнаружено. Желудочковая экстрасистолия появилась на высоте нагрузки при проведении пробы с дозированной ФН только у 2 больных ГКМП. Однако. ЖЭ были выявлены у этих больных при Холтеровском мониторировании и в состоянии покоя. Учащения ЖА при увеличении объема Физической нагрузки по данным ЭКГ мони-торнрования не зарегистрировано.

ЧАСТОТА СУБЪЕКТИВНЫХ СИМПТОМОВ (В %) В ГРУППАХ вольных ГКМП С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА.......

Рисунок 1

%

80 70 60 50 40 30 20 10

ИЗ СЗ

ЖА, П-18 НЖА.п-12 без аритмий,п-10

0.

Стеноюарди- Кардиалгии тические боли

Одышка при нагрузка

Обмороки

Перебои в работе сердца

Рисунок 2

ЧАСТОТА НАРУШЕНИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕИ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С АСИММЕТРИЧНОЙ ГИПЕРТРОФИЕЙ МИОКАРДА.

а ГКШ, п-40 □ ГБ, п-14

и .

вкв

жт

нжэ

ПРИМЕЧАНИЕ: ЖЭ - желудочковая экстрасистолия МА - мерцательная аритмия, ВЖБ - внутрияелудочковая блокада. ЖТ - желудочковая тахикардия . НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия, ФК - Функциональный класс по Лауну. * - р < 0,05

Сравнительные данные о частоте нарушений сердечного ритма и проводимости у больных ГКМП и ГВ с асимметричной гипертрофией 'МЖП представлены на рис.2. У больных ГКМП чаще регистрировались КЭ (55% против 21,4%). в том числе ЖЭ высоких градаций. Частота НЖА. IIA, ВЖВ в обеих группах существенно не различалась.

АРИТМИЧЕСКИИ СИНДРОМ ПРИ ГКМП: ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА.

Частота основных нарушении сердечного ритма и проводимости при ОГКМП и НГКМП представлена на рис.Э.

У больных ОГКМП достоверно чаще, чем у больных НГКЫП выявлялись ЖА и ЖА 3-5 градаций по Лауну. чаще регистрирова лись внутрижелудочковые блокады. У больных НГКМП преобладали НЖА. При анализе частоты ЭхоКГ признаков субаортальной обструкции в отдельных группах больных с нарушениями сердечного ритма выявлено, что у больных с ЖА преобладала обструктивная Форма заболевания (рис.4). Из 12 больных с ЖА 3-5 градаций у 75% была ОГКМП, тогда как в группе больных ГКМП без аритмий -в 40% случаев. У всех 3-х больных с ЖТ была ОГКМП.

Литературные данные о частоте развития ЖА при ОГКМП и НГКМП противоречивы. D.D.Savage et al. 1979 не нашли существенных различий в частоте желудочковых нарушений ритма сердца у больных ГКМП с обструкцией выходного тракта Лх и без нее, тогда как другие исследователи ( Т.Н. Новикова 1986. Т.Ruddy et al. 1982) отметили большую частоту ЖА при ОГКМП.

рчс.Л

Рис. 1

ЧАСТОТА НАРУШЕНИИ СЕРДЕЧНОГО РИТНА И ПРОВОДИМОСТИ У БОЛЬНЫХ ОБСТРУКТИВНОЯ И НЕОБСТРУКТИВНОЯ ВОРВАНИ ГКМП

ЧАСТОТА обструк.ии выходного ТРАКТА левого ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ гкип с желудочковыми АРИТИКЯНИ.

АРИТНИИ ОТСУТСТВУЕТ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ВЫСОКИХ ГРАДАЦИЯ

ПРИЯЕЧАНИЕ: Г> - ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ, НА - МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ, вхг - ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВАЯ БЛОКАДА. ХТ - ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ НХЭ - НАД5ЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТСЛИЯ. СК - »УНКЦИОНАЛЬНЫй КЛАСС ПО ЯЛ УНУ

БОЛЬНЫЕ ОБСТРУКТИВНОЯ ФОРМОЙ ГКНЛ. П:19 ВОЛЬНЫЕ НЕОБСТРУКТИВНСЯ ЮРЖЗЯ ГКНП. (1=51

н

ДоспЬрнестъ ¡яуш )( - р< О, К 1

** - у>< о,вг

В отличие от данных Е.Ь, И1д1е еЬ а1. 1985, которые показали высокую частоту развития Мл у больных обструктивной Формой ГКШ1. у обследованных нами больных существенных различий в частоте 1(А при ОГКМП и НГКМП не обнаружено.

При изучении выраженности гипертрофии МЖП (табл.1) выявлено, что у больных ГКНП с аритмиями Тмжп-с. Тмжп-м и отношение Тмхп/Тзслж были достоверно выше, чем в группе больных без аритмий. При анализе показателей гипертрофии миокарда в от дельных группах больных с аритмиями выявлено, что у больных с НА Тмжп-с была достоверно выше, чем у больных без аритмий (22.3+1.Змм и 16,3+0,бмм, р<0,001). У больных с НХА Тмжп-с существенно не отличалась от больных без аритмий (17,2+1.4мм и 1б,3+0.бмм, р<0,05). Отношение Тмжп/Тзслж у больных с ЖА и ЖЭ выс хих градаций было достоверно выше, чем у больных без эГйтмий. Динамика изменений Тмжп-м у больных ГКМП с аритмическим синдромом была схожа с изменениями Тмжп-с. Наиболее выраженное увеличение Тмжп-м наблюдалось у больных ГКМП с ЖА. в том числе у больных с ЖЭ высоких градаций. В отличие от данных Селиванова А.И.(1990) мы не обнаружили увеличения толщины свободной стенки ЛЖ ни в одной из групп больных с аритмиями. Мы также не выявили увеличения Тэслж у больных ГКМП с полиморфными ЖЭ по сравнению с больными с мономорФными ЖЭ. Минимальные значения Тмжп-с и Тмжп-м выявлены у больных ГКМП без нарушений сердечного ритма (табл.1).

С другой стороны, у больных ГКМП с выраженной гипертро-' Фией МЖП достоверно чаще, чем у больных с умеренной гипертрофией перегородки выявлены ЖА (табл.2).

Таким образом, у больных ГКМП с желудочковыми нарушени ями ритма сердца выявлена достоверно большая гипертрофия МЖП.

- 15 -

Табл.3

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕИ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Группы обследованных Тмжп-мм м Тмжп-с мм Тзслж мм .Тмжп/Тзслж

Больные ГКМП без арит-

мий, п-10 18 4±1 .0 16 ,3±0 б . 9 4±1, 3 1 9010 20

Больные ГКМП с арит-

миями, (вся группа). *** * *** • *

п-30 22 3±1 ,2 20 2±1 1 9 2±0, 4 2 2810 13

Больные ГКМП с желу-

дочковыми аритмиями. *** **** * * к

п-18 у -23 3±1 ,5 22 ,3±1 3 9 3±0, б 2 5410 15

Больные ГКМП с желу-

дочковыми аритмиями * * * * я * * * * *

высоких градаций. 24 0±1 .8 21 8±1 4 8 8±0, 4 2 60±0 16

п-12

Вольные ГКМП с над-

желудочковыми аритми-

ями, п-12 19 0±1 .5 17 2±1 4 8 9±0, 4 1 93±0 30

Примечание: Звездочками помечены достоверные различия показателей по сравнению с контрольной группой (* - р<0,05, »* - р<0,02, *** - р<0.01. **»* -р<0,001)

Таблица 4

ЧАСТОТА НАРУШЕНИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ( В % ) У БОЛЬНЫХ ГКМП С УМЕРЕННОЙ И ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТРОФИЕЙ ЫЖП.

ТИП АРИТМИИ Выраженность гипертрофии P

умеренная гипертрофия Тмжп 11—17мм п-15 • выраженная гипертрофия Тмжп> 17 мм п-25

Хелудочковая 20.0 60.0 < 0 01

экстрасистолия.

Желудочковая

экстрасистолия III-Y. 20.0 36.0 0 05

градаций по Лауиу.

Желудочковая

тахикардия. 6.7 8.0 > 0 05

Наджелудочковая

. экстрасистолия. 26.7 20.0 > 0 05

Мерцательная

аритмия. 6.7 20.0 > 0 05

Внутрижелудочковая

блокада. 6.7 24.0 > 0 05

чем у больных без аритмий. У больных с выраженной гипертрофией перегородки отмечалась достоверно большая частота ЖА, чем у больных без нарушений ритма сердца.

Литературные данные о влиянии гипертрофии миокарда на частоту КА и ВС при ГКМЯ противоречивы ( D.D.Savage et al. 1989, W.J.McKenna et al. 1981, P.Spirito et al. 1987).

T.Ruddy et al. 1982 показали, что ЖТ значительно чаще встречается у больных ГКМП с выраженной гипертрофией МЖП, чем у бо/ ных с умеренной гипертрофией ( 50% и 14.2% соответственно). P.Spirito et al. 1987 обнаружили, что у больных с ЖТ достоверно чаще встречается выраженная гипертрсФия ЛЖ, чем у больных ГКМП без ЖТ. Однако E.Bjarnasson et al. 1982 описали высокую частоту ЖЭ высоких градаций у больных ГКМП с незначительно утолщенной перегородкой.

Наши данные согласуются с результатами Т.Н.Новиковой (1986), которая отметила увеличение отношения Тмжп/Тзслж у больных ГКМП с ЖА по сравнению с больными без аритмий, а также большую распространенность гипертрофии по шкале E.D.Wigle (1985) у больных с ЖА.

Суммируя все вышеизложенное, можно заключить, что нарушения сердечного ритма и проводимости являются частым клиническим проявлением ГКМП и ГБ с асимметричной гипертрофией миокара. При ГКМП отмечалось преобладание ЖА. различий в частоте прочих нарушений ритма не обнаружено. Для выявления аритмий необходимо проведение ЭКГ нониторирования по Холтеру не менее 24.часов. Связи аритмического синдрома с полом . и возрастом больных, наследственным анамнезом, а также Физической нагрузкой и результатами ЭКГ пробы с дозированной Физической нагрузкой не выявлено. Факторами риска развития желу-

дичковых аритмий, в том числе и потенциально летальных, являются выраженность гипертрофии МЖП и наличие ЭхоКГ признаков обструкции выходного тракта ЛЖ.

2. СОДЕРЖАНИЕ ТИРЕОНДНЫХ. СОМАТОТРОПНОГО. ПАРАТИРЕОИДНОГО ГОРМОНОВ И ЦИКЛИЧЕСКИХ НУКЛЕОТИДОВ У ВОЛЬНЫХ ГКМП: ВЗАИМОСВЯЗЬ С РАЗВИТИЕМ АРИТМИИ И ОСОБЕННОСТЯМИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА.

Содержание ТГ, СТГ и ЦН в крови у больных ГКМЦ с нарушениями сердечного ритма представлено в табл.3. Мы обнаружили, что в группе больных с НЖА имеется достоверное повышение концентрации в крови Т4, сТ4. индекса Т4/ТСГ по сравнению с больниин ГК!*П без аритмий (Т4 153,6+9, 1нмоль/л и 118,7+9.2 нноль/л. р<0,02, сТ4 23,82+4,03пмоль/л и 12,04+4,09пмоль/л, р<0,05, Т4/ТСГ 7,77+0,55 И 5.82+0,52, р<0,05).(СМ. рис.5).

Содержание СТГ и ПТГ у больных ГКМП с нарушениями сердечного ритма находилось в пределах нормы и существенно не отличалась от содержания этих гормонов у больных ГКМП без аритмий и здоровых лиц. •

Концентрация цАМФ и цГЫФ в плазме крови больныхГКМП с нарушениями сердечного, ритма была достоверно выше, чем у больных ГКМП без аритмий и здоровых лиц. Отношение цАЫФ/цГМФ при этом осталось неизменным. Наиболее выраженное повышение уровня цГМФ в крови наблюдалось у больных ГКМП с ХА, а цАМФ у больных ГКМП с НЖА.

При анализе выявленных изменений перед нами встал вопрос о том, обладают ли тиреоидине гормоны и циклические ну-

Таблица 3.

оодеяание тореоидных. осматотрспного, паратареоидного ГОРНОНСВ и вдкличнжих нуклклидж в крсби ВОЛЬНЫХ гипеикшчбсвся шяиаиопатиш с наишиями сердечного итгма

ОБСЛЕДУЕМЫЕ ГРУППЫ ТЗ Т4 <Я4 ТТГ Т4/ СГГ ПГГ ЦАЮ ЦП» 1|АЫ

ни/л нн/л т/л мед/мл ТСГ иг/ил ПГ/МЛ пм/л пн/л цТИ

ЗДОРОВЫЕ ЛЩА.п-И 1.41 126,0 12,75 1,43 5,46 2,70 40,51 11,20 6,49 1,6

±0,09 ±8.9 ±1,21 ±0,15 ±0,60 ±0,54 ±6.6 ±1,69 ±0,81 ±0,2

ВОЛЬНЫЕ ГКШ БЕЗ 1,29 118,7 12,04 1,98 5,82 1,80 26,57 10.22 6,31 1,7

литии, п-10 ±0,12 ±9,2 ±4,09 ±0,86 ±0,62 ±0,26 ±6.51 ±1.1 +0,86 ±о.:

•* *** ***

БОЛЬШЕ ГКШ С 1,74 137,2 16,54 1,47 . 7,16 1,79 45,5 14,68 9,07 1,6

АИПНИЯМИ /ВСЯ ГКШПА/ ±0,16 ±4,81 ±1,75 ±0,27 ±0,45 ±0,91 ±11,6 ±1,00 ±0,51 ±0,1

п-30 * *ft*

БОЛЬШЕ пот С ЖЕЛУДОЧ- - 1,76 126,1 14,57 1,36 6,49 2,16 24,31 15.1 9.67 1,'

КОВЫМИ Антгаями.п-18 ±0,23 ±3,42 ±1.89 ±0,29 ±0,68 ±0,52 ±4,36 ±1,62 * ±0,72 ±0.1 ***

БОЛЬНЫЕ ПОЯ С ХЕЛУДОЧ- 1.66 123,7 14,75 1,03 6.89 2,02 30,76 15.41 10,49 1.!

КШШ AFWIWWMH 3-5 ±0.19 ±4,6 ±2,14 ±0,2 ±0,81 ±0,35 ±4,21 ±2.1 ±0,9±0,1

ГРАДАЦИИ, п-12 * * * *** *

БОЛЬШЕ ГКМП С НАДЗЕЛУ- - 1,70 153,6 23,82 1,59 7,77 1.28 62,1 14.06 8,05 1.(

Д ОЧШЗЫМИ АИГШИЯМИ ±0.24 ±9,16 ±4,03 ±0,46 ±0,55 ±0,68 ±19,17 ±0,83 ±0,56±0.'

п-12

ПРИМЕЧАНИЕ: Звездочками обозначена достоверность различий по сравнению с группой

больных ГКШ без аритмий / * - р<0.05, *» -р<0,02,«**-р<0,01,«***-р<0,001.

Тйблида 4.

соделаше тарищных, паратирвэидного, ооматотропного горняк® и

цимшчеснж нушитююв в крсш у вольных пшерггохичеокш кардизмиопатяет

И ГИПЕР1ШИЧЕСКСЯ БОЛЕЗНЬЮ С АСИММЕТНГЖЯ ГИПЕРГРСЯЖЯ ЮП.

ОВСЛЕДУШЫЕ ТЗ Т4 CT4 ТТГ Т4/ СГГ ПГГ ЦА>№ ЦП» цАМФ/ЦГЫ

ПОТШ ни/л нм/л пн/л мед/мл ТСГ кг/т пг/нл пм/л пи/л

ЗДЭГСШЕ ЛИЦА, 1,41. 126,0 12,75 1,43 5,46 2,7 40,51 11.20 6.49 1,06

г*-11 ±0,09 ±8.9 ±1,21 ±0,15 ±0,60 ±0,53 ±6,6 ±1,69 ±0,81 ±0,24

БОЛЬНЫЕ- ГОКП, 1,59 131.5 16,95 1,25 6.69 3,05 43,65 13.76 7,91 1,73

п-40 ±0,14 ±4.4 ±1,62 ±0,15 ±0,38 ±1.28 ±10,6 ±0,86 ±0,53 ±0,11

БОЛЬШЕ ТВ. 1.36 118,7 14,46 1,84 6,02 4,08 50,47 11,87 8.09 1.51

п-14 ±0,10 ±9,Я ±2,06 ±0,51 ±0.53 ±2.3 ±16.2 ±1,52 ±0,67 ±0.14

- 19 -

Таблица 5

оодеиание тиреоидных. паратирвсшиаго. озматотрспного гоикнов и циклических штслкггадов в крови У ВОЛЬШХ ОВСТОТСГШШ и нюбструкгивнои «сними moi и различной шраженюстыо гипертгоиш мнжарла

1СЛШОШЕ ГРИШ

ТЗ Т4 Т1Г сТ4 ТСГ Т4/ СГГ ПГГ ЦМЮ ЦП» ЦА1»/ ни/а ни/л мед/ил пи/л мг/кл ТСГ иг/ta пг/кл пи/л пи/л цПЮ

ЛЬНЫЕ опшп. п-19

1.39 ±0.1

123.9 1.15 ±5.24 ±0.18

15.14 ±1.88

20.79 6.36 ±2.54 ±0.60

2.46 33.48 ±0.45 ±11.6

14.19 8.36 1.67 ±1.46 ±0.93 ±0.14

ИЬНЫЕ НПСМП. п-21

1.78 ±0.23

138.1 1.14 ±6.48 ±0.22

18.77 ±2.62

21.01 6.99 4.1 58.9 ±1.66 ±0.49 ±2.06 ±19.5

13.02 7.55 1.70 ±1.02 ±0.59 ±0.19

¡ЙЬНЫЕ С УМЕИН-и гапЕРтгомпи П. п-15

1.71 134.2 1.23 ±0.24 ±10.86 ±0.22

18.67 ±2.71

20.07 6.78 2.53 39.6 ±1.57 ±0.70 41.85 ±14.8

13.3 ±1.36

7.8 1.75 ±0.72 ±0.19

ШЙЫЕ С ВЫРШН-

Ю ГИПЕРТРОФИЕЙ 1.49 130.1 1.21 16.42 21.58 И. п-25 ±0.15 ±3.36 ±0.20 ±2.12 ±2.35

6.57 2.3 47.7 14.05 7.96 1.70 ±0.44 ±1.34 ±16.7 ±1.12 ±0.78 ±0.15

ОСДЕДАНИЕ ТИРЕОИДНЫХ ШНЮНСВ В KFCEH ' У ВОЛЬНЫХ ПШЕРТРС8ИЧБСКСИ кшдамзплтига С НАИТШШЯМИ СЕРДЕЧНОГО НГГМА.

Рисунок 5"

Т1,>ммУа

Й

- Ь - £.

ЬШ M ш и

♦ m яа м и

m м м m m m

fci

ISS«»*

LÈ^L:

I 1 > 4

Ь . U ь ь ь

a g s s a g

h S S ■ S ■

I S % 4

frwTtË'L шив, E rim Пппмм

iîsslssKss

s fa s

u*

h r. S

b*

U

Xi fa Ъ ь h s a s a a a 8

i a s « s

И/ИГ

7 fct

S

6*

ь ь i s S I

■ ■■ним

i аосшиость i

клеотиды самостоятельный аритмогенным эффектом (Staffurth J. S.1983, Opie L.1980) или они косвенно влияют на аритмии, в частности способствуя развитию гипертрофии миокарда.

В ряде экспериментальных и клинических работ указывается на участие ТГ.СТГ.ПТГ и ЦН в развитии гипертрофии миокарда при ГКМП (В.E.J.Olsen 1980, C.Symons 1980,J.F.Goodwin 1980). Описаны случаи сочетания ГКМП с тиреотоксикозом, акромегалией и гиперпаратиреозом (Л.И.Левина 1989, В.С.Моисеев 1983. С. Symona et al. 1974). У части больных обнаружено повышенное содержание в крови тиреоидных гормонов (R.Bell et al. 1978. Г.М.Яковлев и соавт.. 1989) и паратиреоидного гормона (С. Бутопз et al. 1985). Однако Г.И.Яковлев и соавт.1989 не выяви повышенного содержания СТГ и ПТГ в крови больных ГКМП.

Учитывая вышеизложенное, мы изучили содержание ТГ. СТГ, ПТГ и ЦН у больных ГКМП с различной степенью выраженности гипертрофии Ы2Ш, а также у больных с обструктивной и необс-труктивной формами заболевания (табл.5).

Достоверных различий в содержании ТГ, СТГ, ПТГ и ЦН в крови у больных с умеренной и выраженной гипертрофией МЖП. ОГКМП и НГКНП не выявлено.

Среднее содержание ТГ, СТГ, ПТГ и ЦН в крови больных ГКМП находилось в пределах нормы и существенно не отличалось от их содержания в крови больных ГВ с асимметричной гипертрофией миокарда и здоровых лиц (табл 4).

Отсутствие различий в содержании ТГ,СТГ,ПТГ и ЦН в крови больных ГКМП. ГВ и'здоровых лиц, зависимости их концентрации в крови от выраженности гипертрофии МХП у обследованных нами больных не подтверждает данные о влиянии гормонов и ЦН на развитие асимметричной гипертрофии миокарда у больных ГКМП.

Полученные данные о повышенной содержании ТГ • крови больных ГКМП с НЖА позволяют предполагать, что увеличенная Функциональная активность щитовидной железы наряду с другими причинами способствует развитию НЖА у больных ГКМП. При этом корреляции между уровнем тиреоидных гормонов и выраженность» гипертрофии перегородки не выявлено. Наст результаты согласуются с данными Л.Н.Ванина и соавт.1969. А.Т.Цыганкова и совят. (1982), которые выявили повышенную функциональную актив-иость ЩЖ у больных с НЖА при других органических заболеваниях сердца, что позволяет предполагать универсальный характер влияния ТГ на развитие НЖА.

Выявленные нами данные о увеличенном содержании ЦН (ЦАПФ и цГМФ) в крови больных ГКМП совпадают с результатами исследований обмена ЦН проведенных у больных ИБС с аритмиями (В.А. Люсов и соавт. 1989).у детей с нарушениями сердечного ритма (Т.И.Тернова и соавт.1989).что говорит о неспециФическом характер повышения ЦН в крови больных с сердечными аритмиями.

ВЫВОДЫ

1. Характер и тяжесть желудочковых нарушений ритма сердца у больных ГКМП определяется степенью выраженности гипертрофии 1Ш1 и/или обструкции?.- выходного тракта ЛЯ. и не зависит от от уровня тиреоидных. соматотропного, паратиреондно-го гормонов в крови.

2. У больных ГКМП с наджалудочкоаими аритмиями выявлено

повышенное содержание в крови тиреоидных гормонов, что

возможно, является одним из факторов способствующих развитию данных аритмий пр" ГКМП.

3. Увеличенное содержание циклических куклеотндов в кро-

ви больных ГКМП с нарушениями сердечного ритма указывает на их возможное участие в патогенезе аритмий при ГКМП.

4. Среднее содержание тиреоидных. паратиреоидного, сома-тотропного гормонов и циклически нуклеотидов в целом у больных ГКМП находится в пределах нормы и не отличается от их содержания у больных гипертонической болезнью с асимметричной гипертрофией МЖП и у здоровых лиц. Взаимосвязи между концентрацией этих гормонов в крови и степенью гипертрофии перегородки не выявлено.

5. Аритмический синдром при ГКМП Характеризуется более высокой частотой желудочковых аритмий по сравнению с больными ГВ с асимметричной гипертрофией миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение высокой частоты аритмий; прежде всего желудочковых аритмий высоких градаций указывает на необходимость обязательного амбулаторного суточного ЭКГ мониторирова-ния у всех больных ГКМП для выявления группы лиц с повышенным

риском внезапной смерти.

$

2. Выраженная гипертрофия межжелудочковой перегдродки и обструкция выходного тракта ЛХ могут быть использованы в качестве прогностических признаков развития желудочковых аритмий у больных ГКМП.

3. У больных ГКМП с надвелудочковыми аритмиями необходимо исследование содержания тиреоидных гормонов в крови в связи с частым выявлением у них повышенного Функционального состояния щитовидной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Гормоны и гипертрофическая кардаомиопатия, В сб.1 Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов: . Тезисы докладов и сообщений I съезда терапевтов Азербайджана. Баку, 1990, с.114-115.( Соавт. Н.И.Катышкина, Э.Х.Ахметзянова, М.А.Капустина.

2. Гормональные аспекты развития аритмий сердца при гипертрофической кардиомиопатии. В сб..: Медико-биологические и экологические проблемы развития Севера: Тезисы докладов У1П зональной конференции молодых ученых. Архангельск, 1992, , с 34-57.

3. Нарушения сердечного ритма при гипертрофической кардиомиопатии. Казанский мед. журнал, принято в печать.

4. Гормональные аспекты патогенеза нарушений сердечного ритма у больных гипертрофической кардиомиопатией. Кардиология, принято в печать.