Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические и гемодинамические эффекты антагонистов кальция у лиц пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца и гипертензией малого крупго кровообращения

магаданский центр при правительстве г .1 российской федерации

;. I

учебно-научный пентр

На правах рукописи '

УДК 615.015.23:616.127.005.4:516.12 - 008.331.1 - 053.9

токмшнлталия маликовна

клинические и гевддинамические эиекты антагонистов КАЛЫГОЯ у лиц псшилого возраста. страдающих ишешческой болезнью СЕРДЦА и гипертензией малого круга кровообращения.

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

у >

Работа вапаанена в Российской медицинской зкадмш последипломного образования

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор В.А.ОРЛОВ

, ошшальнье оппоненты

доктор медицинских наук, профессор В. Б.БЕЛОУСОВ , кандидат медицинских наук, доцент В.В.ПОШЖКОВ

Ведущее учреждение - Московский Медицинский Стоматологический }!вститут им.Н.А.Селшко

Защита диссертация состоится <<' уь '' ' 1994 в 14 часов на заседании Специализированного С&вета К 174.03.01 з Учеб-ко-научном центре Медицинского центра при Правительстве Российской Федерации (10Э009, г. Москва, Воздвиженка, д. 6)

С диссертацией ысншо ознакомиться в библиотеке Учебно - научного центра Медицинского центра при Правительстве Российской

- - 1

Федерации

Автореферат разослав < >> 1994г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

/Л С2+&*

Н. К. Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ А:ггуаяьвость теш. Сохраняющаяся как б нашей стране так и за рубежом высокая частота заболеваемости шеютеской бо-"езнъ'о сердца СГЗС), особенно в старшей возрастной группе диктует необходимость совершенствования методов фармакотерапии ИБС, в частности при сочетании ее с гипертензией малого круга криЕоэбращешш.

Установлено, что в процессе старения сердечно-сосудистая система изменяется, увеличивается ригидность сосудов большого круга кровообращения, ведущая к повышению как систолического так и диастолического артериального давления. Уменьшается число функционирующих калшшров на единицу площади, что приводит к изменению гемодинамики в сторону увеличения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), уменьшению минутнего объема крови (МОК) и ударного объема крови (УОК).

Неоднозначны дакзые исследования уровня давления в легочной артерии в процессе старения. Коркушко О.В. с со-азт.[1988] считают, что давление ь легочной артерии не изменяется, однако, результаты Davidson et al. [1990J, полученные при обследовании здоровых старшей возрастной группы с использованием инвазивных методов, свидетельствуют, что в процессе онтогенеза давление в легочной артерии повышается. '

Изменяется также электролитный состав клеток в сторону увеличения ионов кальция, который в свою очередь нарушает процессы расслабления [Фролькис P.A., 16883.

В последние годы в лечении ИБС все более широко применяются различные классы антагонистов кальция. Лечение легочной гипертензии, часто осложняющей течение ИБС, является трудной

и далеко не ревенной задачей, в качестве патогенетической терапии стали рекомендовать антагонисты кальция, так как экспериментальные данные подтвердили, что они являются легочными вааодилататорами и ыогут уменьшать или предотвращать вызванную гипоксией легочную вазоконстршщии С51гапЬгоок Н.5. еЬ а!., 1984].

Большинство работ посвящено влиянию этих препаратов на частоту возникновения приступов стенокардии и показатели гемодинамики у лиц среднего возраста. Применение этой группы лекарственных средств у больных старшей возрастной группы изучено недостаточно. Мало работ посвященных сравнительному анализу влияния различных классов антагонистов кальция на центральную гемодинамику. Недостаточно изучено их влияние на гемодинамику палого крута кровообращения у этой категории больных. -

Все это определяет актуальность разработки дифференцированного подхода к лечению различными классами антагонистов кальция лиц всшшого возраста, страдающих ИБС в сочетании с гипертензией палого круга кровообращения.

Цель исследования. Установить и сравнить фзрмакодкнами-ческие эффекты блокальцина, кардила, коринфара, финоптина в лечении пожида больных с ИБС в сочетании-с гипертензией малого круга кровообращения.

Задачи исследования. Поставленная цель определила решение следующих задач:

1. Изучить клинические и гемодинаыические эффекты различных классов антагонистов кальция у лиц пожилого возраста, страдающих ИБС и гипертензией малого круга кровообращения:

а. Блгаальшгаа - дилтиззен.

б. Нардила- дклтиазем.

е. Корянфгра- нифедишн.

г. Фяяоптшэ - е ералаш;л.

2. Провести сравнительной анализ клиннчесетс и геиэдкна-1£ичесгса эффектов рзадкчкчх антаготгетов кальдяа у лиц пожилого возраста, страдазсдях ИБС и гипертевзкей палого круга ¡сровообрал^нея.

3. Разработать практические рекомендации по применении антагонистов кальция у лиц пожилого возраста, страданиях ИБС и гипертензисй малого 1сруга кровообращения.

4. Сравнить диагностические возможности инвазивного и неинзазквного истода оценю! систолического давления в легочной артерии.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые проведено комплексное клиянко-инструментальное исследование аффектов селективных антагонистов кальция всех трех классов у лиц полшюго возраста с ИБС и гипэртензией малого круга кровообращения. Впервые дана срэвнительвая оценка влияния различных классов антагонистов кальция на центральную и легочнуп гемодинамику у этих больных. Установлено, что у лиц позяшэго возраста, страдащих ИБС без клинкко-инструмен-тальных приззаков обострения хронических азспецкфических заболеваний деггак имеет иесяо повышние давления в системе, легочной артерии и что антагонисты кальция оказыЕааг при атом благоприятный эффект. Впервые был изучен бяжальцин - из класса дилтиззеха. Установлено, что фар!«ако динамические эффекты блокальцина аналогичны эффектам кардиаа. Впервые было

показано, при сопоставлении с инвазивным методом, что акселе-ранионная кизетокардиография может быть использована для оценки гипертекзии малого круга круга кровообращения у пожилых пациентов с синдромом легочной гипертенгии.

Основные положения выносимые на защиту

1. Все тра класса антагонистов кальция обладают выраженным антиангинальныы и незначительным хронотроп:шу и дрсмот-ропным эффектами при ионотерапии лиц пожилого возраста со стенокардией напряжения ФК 2-3.

2. Карды, блокальвдн и финоптин обладаю? выраженным влиянием на гемодинамику малого круга кровообращения - снижая систолическое давление в легочной артерии. Коринфар незначительно снижает систолическое давление в легочной артерии.

3. Все изученные препараты оказывают гипотензивное действие за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления.

4. Под действие финоптина и коринфара при курсовой терапии отмечается снижение ударного и минутного выброса. Бдо-кальцин и карлы при курсовом лечении не изменяют или увеличивают удзрннн и минутный выброс.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют рекомендовать как монотерапии все три класса антагонистов кальция у пожилых пациентов со стенокардией Ж 2-3 в сочетании с синдромом легочной гипертекзии. Показано, что препараты класса дилтиазема предпочтительнее у пожилых пациентов с ИБС и легочной гипертензией. С учетом исходного типа гемодинамики определены, показания выбора антагониста кальция. Ак-селерационная кинетокардиография может быть использована для

оценки степени легочной гипертензии у пожал пациентов.

Апробация работы состоялась на совместном кафедральном совещ^таи сотрудников кафэдры клинической фармакологии, кафедру перзой тзрзлии Российской медицинской академии псс.те-дктглоизэго образования и врачами ЦКБ М 3 НЕ 30 шш 1993г.

Результаты работы дологены на пленуме "Актуальные вопросы гериатрии в ккшке внутренних болезней" (Ростов - на -Дэну, 28-30 апреля 1893г.) ,на заседании секции клинической фэриа!»логеи МГВЭТ (Иэсква, 15 ноября 1993г.).

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации используются в преподавании на вафэдре клинической фармакологии РЫА и в практической работе ЦКБ К 3 МПЗ.

Публикации. По теме диссертации опубликована 4 печатных работа

Обтем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания изтэркалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практически!: рекомендаций и библиографического указателя, вклотадцгго работы 72 отечественных и 95 зарубежных авторов. текст диссертации изложен на 114 страницах иаиинописного текста, иллюстрирован 32 таблицами и 12 рисункзш!.

ОСНОВНОЕ СОДЕРИАШВ РАБОТЫ

1&те риалы и методы исследования. Обследованы лица пожилого возраста 60-74 года (согласно критериям BOG)средний возраст 66,7+0,3 г. Всего обследовано 103 пациентов госпитализированных в ЦКБ N 3 МП или обратившихся в поликлинячесгае отделение больяида. Среди наблюдавшихся йшго 45 мужчин и 51 женщина. Сравнительное определение инвааканын и веннвазквным

- s -

методом сиетшического давления в легочной артерии у 7 Сольных проводилось в отделении интенсивной терапии Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко. У всех Сольных диагностирована ИБС: стенокардия напряжения ФК 2-3. Диагноз верифицирован на оснозании результатов пробы с нагрузкой - чреспищезодкой злектрокардиостимуляцией. Тест считался положительным, если в первых трех спонтанных комплексах отмечалось горизонтальное или косонисходящая депрессия ST - сегмента на 1,0 мы и более от течки j.

Все больнае, включенные в исследование имели повышение систолического давления в легочной артерии на фоне отмены лекарственной терапии методом зкеелерацюяной кинетскардиогра-фии (AKKF). В исследование не включались больные с клиническими признаками сердечной недостаточности, гипертонической болезнью и симптоматическими гипертониями, хроническими неспецифическими заболеваниями легких в период обострения, требовавших комбинированной терапии, нарушениями ритма и проводимости, кроме суправентрикулярной, желудочковой экстрасисто-лий л блокады правой ножки пучка Гисса.

В анамнезе 36 пациентов перенесли инфаркт миокарда (сроком от 1 до 10 лет). у 32 был хронический бронхит вне обострения, у 20 - сахарный диабет второго типа, у.8 - тромбоэмболия легочной артерии.

Изменения центральной гемодинамики регистрировали методом реокардиограф™ по Тищенко М.И. иа аппарате "Медиана" (г. Киев) с автоматизированным вводом дифференциальной реограммы и расчетом следующих параметров: МОК, УОК, сердечного (СИ) и ударного ОТ) индексов, ОПСС,. среднего артериального давления

(АД cpj, модности левого желудочка (ti), расхода энергии левым желудочком (РШ) .

Для оценки гемодинамики малого круга кровообращения использовалась атселерациояная кинетокардиография (АККГ). Регистрация производилась датчиком конструкции Оранского И.Е. по общепринятой методике. Систолическое давление в легочной артерлИ (СДЛА) расчитывалось по формуле Левиной Л.И. СДЛА = 1000 * ФИР >ч ЧСС * 107,5 где ®1Р - фаза изометрического расслабления празого желудочка, ЧСС - частота сердечных сокращений.

Регистрация электрокардиограммы производилась по общепринятой методике с использованием электродов с серебряным напылением и электродной пасты (фирмы Siemns). Расчеты производились по второму стандартному отведению. Измерялись продолжительность зубца Р, интервала PQ, QRS, QT.

2армакодинамические эффекты антагонистов кальция изучались в остром и при курсовом лечении.

Всем больным за 7 дней до исследования отменялась лекарственная терапия за исключением нитроглицерина для купирования ангинозных приступов. Затем проводился острый лекарственный тест с одним из антагонистов кальция, использовались следующие дозы: 120 мг кардила, 120 мг блокальцнна, 80 мг фи-ноптина, 20 мг коринфара. Оценивались изменения центральной гемодинамики и гемодинамики малого круга кровообращения и электрокардиограммы ка фоне отмены лекарственной терапии через один и два часа после приема препарата. Затем один из препаратов назначался в течении двух недель ь следующих дозах:

блокальййн (n = 23); первая неделя 277 + 5,8; вторая -298+0,е (п = 20)

кардил (п = 20); первая неделя 294 +1,4; вторая - 304 ± 1,6 (п = 16)

коринфар (п = 23); первая неделя 40 + 0,7; вторая - 42 + 0,7 ( п = 20)

финоптин (п = 23); первая неделя 299 + 2,9; вторая - 300 + 14,0 (п = 20)

Изменение параметров гемодинамики центральной и малого круга кровообращения и ЭКГ оценивались в конце первой и второй недель курсовой терапии через один и два часа после приема очередной дозы. Подбор суточной дозы проводился с постепенным увеличением до достижения анткангинаньного эффекта. Исследование центральной гемодинамики, проведенное на фоне отмены лекарственной терапии, показало, что у всех больных (включенных в исследование) определялся гипокинетический тип кровообращение - снижение УИ, СИ и повышение СПСС.

В результате исследования все больные были разделены на четыре группа в зависимости от полученных ле1сарственных средств. Полученные данные были обработаны на персональном компьютере РЧ AT с использованием стадцартных программ dBASE 3 plus с создаяиам базы данных, достоверность" различии оценивалась методой Стыздента,

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате предварительного обследования у пожилых па-циентоз с ИБС: стенокардией напряжения ФК 2-3 в сочетании с умеренной степенью гипертензии малого крута кровообращения без клинических проявлений сердечной недостаточности опреде-

лялся гипокинетический тип кровообращения.

Основным гемодинамическим действием Олокальцпна является снижение ОПСС, которое как в остром тесте (с 2403,4 + 98,2 до 1985,4 + 59,9; р<0,001), так и при курсовом лечении (с 2174,7 + 76,5 до 1972,1 + 44,3) , было достоверным (р<0,05). Прием препарата приводил к некоторому замедлению ЧСС через два часа с 63,3 ± 0,9 до 58,6 + 0,9 (р<0.001) после приема разовой дозы в остром исследовании и достоверному замедлению ЧСС при курсовой терапии начиная с первой недели лечения с 63,5 + 1,1 до 59,1 + 0,8 (р<0,001), что свидетельствует об отрицательней хронотропном действии. Отрицательное хровотропное действие не сочеталось с отрицательным инотропным: имевшее место в остром тесте тенденция к увеличению УИ с 31,9 +0,5 до 34,0 + 0,5 через одну и две недели достигала степени достоверности с 31,2 + 0,5 ДО 34,3 + 0,4 (р<0,001) и ДО 36,9 (р<0.001), объ-ешая скорость выброса повышалась с 0,22 + 0,001 до 0,24 + 0,001 (Р<0,Ь01) и мощности сокращения левого желудочка с 2,86 + 0,09 до 3,17 + 3,17 + 0,04 (р<0,02). Увеличение ударного индекса несмотря на замедление ЧСС приводило к отсутствию достоверного снижения СИ (с 2,11 + 0,08 до 2,24 + 0,05; р>0,05), а уменьшение работы левого желудочка свидетельствует о более экономной работе сердца (с 13,6 + 0,12 до 13,0 + 0,05; р<0,001).

Изменение центральной гемодинамики на фоне приема карди-ла были аналогичны блокальцину, однако достоверное снижение ШСС наблюдалось в острой пробе с 2292,9 + 58,9 до 2075,3 + 51,1 (р<0,001) и лишь со второй недели лечения с 2036,6 + 48,4 до 1738,8 + 12,6 (р<0,02). Замедление ЧСС в остром тесте

отсутствовав^ и было достоверным как при приеме блокальцина через одну недели с 70,2 + 1,08 до 58,8 + 0,38 (р<0,001) ;< через две недели до 62,9 + 0,4 (р<0,001), к было более выраженным з конце курсового лечэк'/.?., чем прм приеме блокальцина. Ударный индекс достоверно увеличивался ;:ач и при приеме блокальцина со второй недели с 33,4 + 0,7 до 40,7 + 1,2 (р<0,С01). Степень увеличения была болы&е, чем при приеме блокальцина, что приводило к достоверному увеличению сердечного индекса с 2,27 + 0,07 до 2.5 + 0,03 (р<0,02). при более экономной работе сердца, о чем свидетельствует уменьшение работы левого желудочка с 13,5 + 0,05 до 12,9 + 0,05 (р<0,001). Данные изменения частоты сердечных сокращений через одну педелю по сравнению с острым тестом свидетельствуют о зависимости отрицательного хроногрспного действия от неходкой частоты сердечных сокращений.

Увеличение ударного индекса при приеме кардила и блокальцина вероятно является следствием улучшения условий функционирования левого желудочка в условиях периферической вазо-дигатации. Отрицательное хронотропное действие препаратов класса дклтгззема ни в одном случае не приводило к замедлению частоты сердечных сокращений ниже 55 ударов б минуту.

Финоптш в остром фармакологическом тесте через два часа имело места достоверное снижение ОПСС с 2447,7 + 73,1 до 2147,9 + 62.9 (р<0,02); достоверное увеличение ударного индекса с 30,3 + 0,5 до 31,9 + 0,6 (р<0,05), но менее выраженное чем при приеме блокальцина и кардила, несмотря на тенденции к замедлению частоты сердечных сокращений с 62,2 + 0,9 до 61,4 + 0,9 ке приводило к изменения сердечного ниндек-

са. Таким образок, гемодинамкческие реакции в тесте были аналогичными блокальцину при меньшем отрицательном хронотропном действии и меньшей степени увеличения ударного индекса При курсовом лечении ОПСС имело тенденцию к снижению через один час после приема препарата с 2291,0 + 0,8 до 1883,3 + 49,3 и практически не изменялось по сравнению с исходш через два часа после приема очередной дозы двух недельного курса до 2301,2 + 58,6 . При курсовом лечении отмечалоса достоверное замедление частота сердечных сокращений с 68,0'+ 0,7 до 61,5 + 0,5 (р<0,С01), столь га выраженное через неделю как при приеме кардила я менее выраженное через две недели до 66,4 + 0,7 (р<0,001). Ударный кндекс через одну неделю практически не изменялся, но в сеязи с выраженным замедлением частоты сердечных сокращений сердечный индекс достоверно снижался с 2,01 + 0,02 до 1,84 + 0,06 (р<0,05). Через две недели млело место не только замедление частоты сердечных сокращений, но и достоверное снижение до 28,0 + 0,4 (р<0,05) ударного индекса. Степень замедления частот сердечных сокращений была меньше, чей через одну неделю, сердечный индекс хотя и снизился по сравнению с исходом, но оставался таким же как и через одну неделю лечения (1,8 + 0,15; р<0,001). Хотя по абсолютным значениям снижение 0БСС при курсовом лечении были незначительны, но оно оставалось ниже должного для данного минутного объема кро^и, что свидетельствует о яажичии периферического вазодилатирующего действия.

На фене лечения коринфаром отмечалось боаее выраженное снижение систолического ОД, чем при приеме кардана и блоклпь-цина при той же сгепени снижения диастолического (АЛ сист. с

146 + 1,9 до 129 + 0,3; р<0,001). В остром фармакологическом тесте наблюдалась типичная для корикфара реакция а виде достоверного сшпения ОПСС с 2170,7 + 69,7 до 1741,£ + 76,5 ( р<0,001), что сопровождаюсь тенденцией к учащенно ЧСС с 62,9 + 1,2 до 68,7 + 1,2 (р<0,001) и ударного индекса с 30,5 + 0,6 до 34,2 + 0,7 (р<0,001), по-видимому, в ответ на периферическую вазодилатацив ы приводило к достоверному увеличеляго сердечного индекса с 2,04 + 0,04 до 2,28 + 0,05 (р<0,001). Объемная скорость выброса не изменялась. Мощность левого желудочка с 2,94 + 0,08 до 2,77 + 0,08 (р<0,001) и работа левого желудочка с 12,6 + 0,08 до 12,34 + 0,06 (р<0,001) достоверно снижались. Указанные изменения были наиболее выраженными через один час г острой пробе, что указывает ка более быстрое наступление гешдг'чгмического действия на фоне приема корин-фара по сравнению с кардитом и блокаяьцином. Представном интерес данные полученные через одну и две недели после курсового лечения.

Через неделю курсового лечения достоверно снижалось опсс с 2413,7 + 43,4 ДО 2047,4 + 33,5 (р<0,01) и ЧСС С 66,6 + 0,4 до 62,65 + 0,5 (р<0,001) наблзодалось лшь через два часа после приема очередной дозы. Достоверное замедление ЧСС сочеталось с тенденцией к увеличению УИ с 30,9 + 0,5 до 31.6 + 0,6 в результате СЕ практически не изменялся. Изменения ОСВ, работы и мощности левого желудочка аналогичны острому тесту до лечения.

Через две недели снижение ОПСС было достоверным. Через два часа , как м через одну недела имело место достоверное урежение ЧСС 20 63,5 + 0,5 (р<0,001). Отмечалась тенденция в

\

огллчие от первой недели к уиеньиешто УМ, в результате чего СИ достоверно скиалось до 1,8 + 0,08 (р< 0,05). Следует отметать, что абсолютное значение УИ (£9,4) существенно не отличалось от исходного до лечении (30,9) в связи с чем динамику сердечного выброса не стоит рассматривать как проявление выраженного отрицательного гаотрошюго действия. Следует отметить, что хотя снижение ОПСС через две чедел1.: в тесте по абсолютным значениям было недостоверным, оно, однако, было ниже должного для данного шяутаого объема крови, ^то свидетельствует с наличии у препарата периферичеаюго вазоднлати-рущэго действия. В целом, указанные изменения свидетельствуют о том, что при курсовом лечении корж'фгрсы гемодинамичес-кие сдвиги менее выражены, чем в остром тесте и не сопровож-.даются учащением ЧСС и вторичной стимуляцией сердечной деятельности. Возможно, это связано с возрастными особенностями регуляция сердечной деятельности у лиц пожилого возраста. Указанные реачции при сохранении антиангинального действия препарата может рассматриваться как положительная, позволяп-шя использовать коринфар у данной группа больных, хотя с учетом результатов острой пробы следует рекомендовать постепенное увеличение дозы, по-зидимсму более рациональней будет начальная разовая доза 10 мг.

Исследование влияния изучаемых препаратов на систолическое давление з легочной артерии показало, что снижение СДЛА в острой пробе хотя и было достоверным через два часа, но незначительно выраженным. При курсовом лечении, было более выраженным. При применении финоптина снижалось в среднем на 12 мм рт. ст. (162) и кардила в среднем ка 10 мм рт. ст. (14 X),

чем при применении блокалъциаа - в средне« на 4 мм рт. ст. (61) и при применении кориифара в среднем не Z мм рт. ст. (42). Эффекта наблюдались при лечении кардилом и Олокальцином уже через первую неделю, а при применении финопткяом и корин-фаром эффект нарастал ко второй неделе терап"и.

Гемодинамические эффекты препарате:: используемых при течения больных с симптомом гипертензйи малого круга кровообращения имеют важное значение. Желательно, ч^ойы СИ л УИ лри курсовой терапии не изменялось или пекли лось. Рще од1:ш важным гемодина/ическим показателем является ОПС. Считается положительным, если препараты не изменяют или изменяют незначительно системное сосудистое сопротивление. Одним из основных положительных результатов при лечении легочной гипертензии считается снижение давления в системе легочной артерии.

В заключение можно сказагс, что если оце::ить зее четыре препарата по их влиянию на систем;, /о и лэгочнуа гемодинамику у исследуемого контингента бслькых, то препараты класса дил-тиазема ( кардил и блокальцин) буди препаратами выбора, так как снижая СДЛА (рис.1.), склжают ОПСС (рис.2)з меньшей степени, чем коринфар и в большей степени, чем финоптин. Увеличивают (кардил) или не изменяют СИ (блокальцкн), (рис.3) в отличии от кориифара и фингатша, которые снижают СИ. Увеличивают УИ (рис.4)в отличии от финоптина и коркнфара, которые снижают эта показатели.

Снижение АД (рис.5), как систолического так и диастоли-ческого, а следовательно и среднего АД под действием этих препаратов есть результат снижения ШС, а не ухудшение инот-ропной функции миокарда. Наибольшим гипотензивным эффектом

ИЗМЕНЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ 8 ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПОЙ ДЕЙСТВИЕМ АНШНИСГОЗ КАЛЬЦИЯ

А-ОСТРЫЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ТЕСТ

СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ ММ.РТ.СТ.

ИСХОД

ЧЕРЕЗ

1 ЧАС ЧЕРЕЗ

2 ЧАСА

ЕШВД КАРДИЛ :<0Р1ШР ФШТИН Б-ПОСЛЕ КУРСОВОЙ ТЕРАПИИ '

42

37

32

СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВ/ШЕ-НКРШ.

/ ' 23.

Щ

ь. &

] исход

]ЧЕРЕЗ НЕЦЕЛИ

БЖАЛЬР КАРДИЛ КОРШФАР ФИНИШ

ИЗМЕНЕНИЕ ОБЩЕГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ ПОД ДЕЙСТВИЕМ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ ОПСС ДИН'СЕК'СМ"5

25001

ИСХОД

ЧЕРЕЗ

1 ЧАС ЧЕРЕЗ

2 ЧАСА

1700 ^

ЕШЩШ КАРДИЛ КОРИНФАР ФИНОПТИН А-всшрый фармакологический вест

ОПСС ДИН'СЕК'СМ'5 2500-

2300-

2)00-

1900-

1700

I

1

I

А

Ь.

^ ИСХОД

ЧЕРЕЗ ДВЕ НЕДЕЛИ

Р

ЕЖШР КАРДИЛ КСРИНФАР ФИНОПТИН Б - после курссбой терапии

ИЗМЕНЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ИНДЕКСА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ

А-ОСТРЫЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ТЕСТ

и-

2.32.2-

СЕРДЕЧНЫЙ ИНДЕКС М/1/М2

И

ИСХОД

ЧЕРЕЗ

1 ЧАС ЧЕРЕЗ

2 ЧАСА

шмадн КАРДИ/1 КОРИНФАР ФИ90ПТИЙ Б-ПОСЛЕ КУРСОВОЙ ТЕРАПИИ

2.52.42.32.2 2.12.01.91.81.7-

сотечный

ШЕКС мл/нг

^ ИСХОД 2 НЕДЕЛИ

к

ЬШЩМ КАРДИЛ ГОШР ФИНОПТИН Рис.3

ИЗМЕНЕНИЕ УНАРНОГО ИНДЕКСА ПОД ДЕЙСТВИЕМ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ

А-ОСГРЫЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ 7ЕСТ

УДАРНЫЙ ИНДЕКС МЛ/И2

ИСХОД

ЧЕРЕЗ

1 ЧАС ЧЕРЕЗ

2 ЧАСА

ШШЩ КАРДИЛ КОРИНФА? ФИНОПТИН

Б-ПОСЛЕ КУРСОВОЙ ТЕРАПИИ 43-, УДАРНЫЙ

38-

33

28-

ИНДЕКС МЛ/И

2

5

í\

щ

1 $

N

|а

С

та исход

2 НЕДЕЛИ

й h

i

шьр КАРДИЛ КОРИНФАР ФИНОПТИН

изменение среднего артериального давления под действием антагонистов кальция

а-острый фармакологический тест

1071

102-

97

92

артериальное давление мм.рт.ст.

7л исход

ж] через час через часа

изшр КАРДИЛ КОРИНФАР ФИНОПТИН

Б-ПОСЛЕ КУРСОВОЙ ТЕРАПИИ

105п

102-

99-

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ММ.РТ.СТ.

£

'/Ч

1

I

¿пя.

^ исход

через ^2 недели

1 к

БЛШЮ КАРДИЛ КОРИНФАР ФИНОПТИН

как при однократном приеме так и при курсовом лечении обладал коринфар. Кардил, блокальцин и фикоптин в одинаковой степени снижали АД, но меньше чем коринфар. Можно сделать вывод, что у пациентов с сопутствующей гипертонической бэлезньэ коринфар может быть препаратом выбора, но необходим контроль за показателями гемодинамики (УИ и СИ).

Анализ ЭКГ показал,что у всех препаратов после курсового лечения продолжительность R-R увеличивалась кз 0,06- 0,05 сек, при этом увеличение продолжительности Р и PQ наблюдалось лишь при приеме блокальцина и кардила; QRS и QT - у блокальцина и коринфара, таким образом наиболее выраженным замедлением внутрипредсердной и A-VI проводимости наблюдалось при приеме блокальцина и кардила. Замедление внутрижелудочковой проводимости было более выражено при приеме блокальцина и коринфара. Бри этом изменения должных величин превышала лишь по продолжительности Р и QT, которые были удлинены и до лечения.

Сравнение инвааивного и неинвазивного метода определения систолического давления в легочной ¿^терии было проведено у семи больных. Средний возраст 04,0 + 0,5 лет. У вести больных диагностировано ИБС: стенокардия напряжения ФК 2-3, иг них у 6 хронический бронхит бег признаков обострения, У одной больной стеноз устья аорты.

Данные полученные при одновременной записи кривых с использованием датчика Оранского Е.И. и катетара типа Swan-Ganz малоотличаются друг от друга . СДЛА в среднем при определении неинвазивныы методом составило 47,8 £ 4,7, а при определении ияваэивным 45,7 + 8,0 (р>0,05). Вышеизложенное позволяет использовать акселерадионную кинетокардиографйю для оценки сте-

пени пшертензии малого круга кровообращения у лиц пожилого возраста.

В заключение необходимо отметить, что у всех больных, включенных з исследование, клинически отмечен выраженный ан-тиаштаальный эффект на фоне приема изучаемых препаратов. Отрицательной динамики со стороны биохимических показателей крови ( билирубин, АСТ.АЛТ, щелочная фосфотаза и другие) при двух недельной терапии не наблюдалось. Частота побочных эффектов во Есех группах была одинаковой. У больных, получавших коринфар, препарат был отменен двум больным из-за появления отеков на нога;« и одному - из-за головной боли. Трем больным был отменен финоптин из-за усиления запоров. При лечении кардилом - у двух аллергическая сыпь, у одного головная боль, один - отеки на ногах. В группе, лечившейся блокадьцином -. у одного больного усиление запоров, у одного аллергическая сыпь и у одного отеки на ногах.

Выводы

1. У лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца стенокардией ФК 2-3 без клинических признаков недостаточности кровообращения и умеренной гипертензией малого круга кровообращения определяется преимущественно гипокинетический тип кровообращения.

2. Антагонисты кальция в среднетерапевтических дозах: коринфар 40 мг, кардил 300 мг, финоптин 300 мг, блокальцин 300 мг, обеспечивают при курсозом лечении в течении двух недель высокий антиангинальный эффект у лиц пожилого возраста. Оказывают гипотензивное действие преимущественно за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления.

3. Блокальдаи и кардил, как при остром так и в курсовом лечении снижают уровень систолического давления в легочной артерии, обладают умеренным гипотензивным действием на системное артериальное давление, незначительным отрицательным хронотропным и дромотропным эффектами, не изменяют или увеличивают ударный и минутный выброс, что позволяет считать препараты класса дидтигаема препаратами выбора при лечении пожилых больных с ИБС, особенно при наличии гипертензии малого круга кровообращения.

4. При применении коринфара в остром фармакологическом тесте наблюдается неблагоприятное учащение частоты сердечных сокращений и увеличение сердечного выброса в ответ на периферическую вазодилатацио. При курсовой терапии этот эффект не проявляется, что позволяет считать применение коринфара с постепенным увеличением суточной дозы безопасным для лиц пожилого возраста. Незначительное снижение систолического давления в легочной артерии при выраженном влиянии на системное артериальное дзгление делает препарат более показанным при артериальной гипертонии чем при гипертензии малого круга кровообращения.

5. Финоптип обладает выраженным влиянием на уровень систолического давления в легочной артерии и . системное артериальное давление, как и препараты класса дилтиаэеыа при меньшем отрицательном хронотропном и дромотропном действии. Но применение препарата сопровождается достоверным снижением ударного и минутного выброса, что ограничивает его применение ь условиях исходного гипокинетического гемодинамического типа.

6. Неинвазивный метод исследования степени гипертензии

малого круга кровообращения ( акседзрэшюнная кинетокардиог-оафия ) у лиц пожилого возраста, как показало сравнение с ин-зазивным методом мо.тет быть использован с высокой степенью достоверности.

Практические рекомендации

1. Антагонисты кальция показаны больньа-1 псгакого возраста , страдающих ИБС: стенокардией ФК 2-3, в сочетании с ги-пертензией малого круга кровообращения.

2. Антагонисты кальция при курсовой терапии_могут назначаться з следующих среднесуточных дозах: коринфар 40 мг, кар-дил 300 мг, финоптин 300 мг, блокапьцин 300 мг. Кратность приема зависит от индивидуальной переносимости и составляет в среднем 4-5 раз в день. В этих дозировках препараты не обладают выраженным отрицательным хронотропным, дромотропным и инотропным действием и поэтому могут считаться безопасными у лиц пожилого возраста.

3. Все классы антагонистов кальция обладают антианги-нальным, гипотензивным эффектом, снижают систолическое давление в легочной артерии. Однако их эффективность и механизм действия различен, что следует учитывать при выборе препарата.

4; Лропараты класса дилтиазема ( бдокальцот и кардил } предпочтительнее у больных ИБС и гкпертензией малого круга кровообращения. Их эффективность не зависит от типа гемодинамики.

5. Финоптин может быть использован у больных с сопутствующей гипертензией малого круга кровообращения при зукине-тическом типе кровообращения.

6. Коринфар обладает наиболее выраженным гипотензивным

эффектом при незначительном снижении систолического давления в легочной артерии, поэтому более показан ::рл сочетав^! ИБС с артериальной гипертонией, чем с гипертензией малого круга кровообращения. При этом рекомендуется применять коривфар в разовой дозе 10 мг при кратности 4 раза в день, список работ опубликованных по теме диссертации

1. Влияние антагонистов кальция на динамику среднего легочного давления у лиц пожилого возраста, страдающих ИБС и гипертензией малого круга кровообращения. //Материзж второго международного симпозиума "Легочные артериальные гипертензии" - Бишкек. - 19S2 октябрь. - С.34. ( Соавторы В.А. Орлов.)

2. Сравнительная оценка антагонистов кальция на уровень давления в легочной артгрки у лиц пожилого возраста . // Материалы второго национального конгресса по заболеваниян; органов дыхания. - Ленинград. - 1992.- С. 515. ( Соавторы В.А. Орлов.)

3. Влияние коринфара и дилтиазема на центральную гемодинамику у псязиых пациентов со стенокардией напряжения. // Материалы первого Конгресса кардиологов Центральной Азии. -Бишкек. - 1993. - С. 469. ( Соавторы В.А. Орлов.)

4. Гемодинамические аспекты финоптина у пожилых пациентов. // Материалы пятого международного симпозиума по кардио-васкулярной фармакотерапии. - Миннеаполис. - 1993. - 215. ( Соавторы В.А. Орлов.)