Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинические и фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВ Андрей Алексеевич

КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

СИНОПАЛЬНИКОВ Александр Игоревич

ЩЕГОЛЬКОВ Александр Михайлович

БЕЛЕВСКИЙ Андрей Станиславович

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится » ^Мр^Аь^—2005 года в 14.00 на заседании диссертационного Совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ г. Москва

Автореферат разослан «февраля 2005 г. Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Белков С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, не решенным до настоящего времени. Ежегодно общее число лиц, перенесших ВП, в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек [BTS, 2001]. В США каждый год диагностируется 3,5 — 5 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. госпитализируются [Bartlett J., 2001], а из числа последних умирают более 60 тысяч человек [Fine M., 1996]. По расчетным данным Института пульмонологии Минздрава РФ в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц в возрасте > 18 лет переносят ВП, что выдвигает вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения [Чучалин А.Г., 2002]. Тем более значим данный факт для военно-медицинской службы, где уровень заболеваемости пневмонией среди военнослужащих по призыву традиционно на порядок выше, чем среди гражданского населения России.

Как заболевание пневмония давно вышла за рамки нерешенных вопросов современной пульмонологии и в настоящее время справедливо рассматривается как актуальная медико-социальная и экономическая проблема. Ежегодные затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией, в США составляют порядка 12 млрд. долларов в год, причем известно, что материальные ресурсы здравоохранения в основном (около 90%) расходуются на ведение больных в стационаре [Colice G. и соавт., 2004, Niederman M., 2004]. Увеличение общей стоимости пребывания больного в лечебном учреждении, прежде всего за счет возрастания стоимости койко-дня, различных методов исследования, новых антибактериальных препаратов, зарплаты медицинского персонала и пр., привело к использованию экономических показателей терапии как одних из самых важных при оценке эффективности лечения. В этой связи становится актуальным изучение потенциально эффективных схем антибиотикотерапии ВП, отличающихся большей экономической рентабельностью. Одним из таких подходов к уменьшению затрат на лечение пневмоний является так называемая ступенчатая (step - down therapy) антибактериальная терапия, успешно применяемая в ряде стран в последнее время [Ramirez J., 1995, Страчунский Л.С., Розенсон О.Л., 1997]. Ее сущность состоит в последовательном двухэтапном применении антибактериальных препаратов, а

именно в переводе больного пневмонией с парентерального (внутривенного или внутримышечного) введения антибиотика на пероральный в возможно более короткие сроки без ущерба конечной эффективности лечения [МаМеИ Ь., 2000, Синопальников А.И., 2001].

Анализ литературы, посвященной ступенчатой антибактериальной терапии ВП, свидетельствует, что к настоящему времени отработаны основные принципы данного метода лечения, однако число российских клинико-экономических исследований весьма ограничено. Большинство из них затрагивает лишь упрощенный анализ стоимости курсов антибиотикотерапии даже без проведения клинических исследований эффективности препаратов. Основная масса публикаций по фармакоэкономической целесообразности применения того или иного антибиотика обобщает результаты исследований, выполненных в других странах. Между тем фармакоэкономические исследования дают, наверное, единственные в своем роде результаты, которые нельзя переносить из страны в страну из-за существенных различий в ценообразовании на медицинские услуги, лекарственные препараты и прочее [Воробьев ПА., 2000; Омельяновский В.В. и соавт., 2001]. Это говорит об острой необходимости проведения отечественных клинико-экономических исследованиий, что и послужило поводом выполнения настоящей работы.

Цель исследования

Изучить сравнительную клиническую и бактериологическую эффективность, переносимость, а также фармакоэкономические показатели двух режимов антибактериальной терапии (1 режим - цефтриаксон по 1,0 г в/в

1 раз в сутки в течение 7-10 дней; 2 режим - цефтриаксон по 1,0 г в/в 1 раз в сутки в течение 2-3 дней с последующим переходом на цефуроксим аксетил, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-8 дней) у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую эффективность и безопасность монотерапии цефтриаксоном в/в в сравнении со ступенчатой терапией (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией.

2. Изучить бактериологическую эффективность антибиотикотерапии внебольничной пневмонии, как в режиме монотерапии (цефтриаксон в/в), так и в рамках ступенчатого лечения (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь).

3. Провести фармакоэкономический анализ предлагаемых схем

антибиотикотерапии внебольничной пневмонии.

4. Изучить структуру затрат на стационарное ведение больных с

внебольничной пневмонией.

Научная новизна

Доказана высокая клиническая (91,9%) и бактериологическая (88,7%) эффективность монотерапии цефтриаксоном, вводимым в/в у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией.

Установлено, что ступенчатая терапия внебольничной пневмонии по своей клинической (94,5%) и микробиологической (89,1%) эффективности не уступает парентеральной антибактериальной терапии цефтриаксоном, при этом ассоциируется с достоверно меньшей частотой нежелательных явлений.

Лечение внебольничной пневмонии в рамках ступенчатой антибактериальной терапии экономически более выгодно (в среднем на 40%) по сравнению с монотерапией цефтриаксоном.

В ходе экономического анализа определена структура и проведен расчет стоимости лечения внебольничной пневмонии в лечебном учреждении с применением цефтриаксона, как в режиме монотерапии, так и в рамках ступенчатого лечения.

Практическая значимость

Доказана высокая клиническая и микробиологическая эффективность двух режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии с применением цефтриаксона, как в режиме монотерапии, так и в рамках ступенчатого лечения у госпитализированных больных. Это позволяет оптимизировать выбор антибиотиков при эмпирической терапии пневмонии у госпитализированных пациентов.

Применение ступенчатой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационаре более безопасно и экономически наиболее рентабельно, чем лечение парентеральным цефтриаксоном, при сопоставимой эффективности терапии, что позволяет рекомендовать данный метод для широкого применения.

Для значительного снижения общей стоимости лечения внебольничной пневмонии в стационаре целесообразно использование технологий, направленных на снижение длительности госпитализации, в частности, ступенчатой антибиотикотерапии, позволяющей достичь экономии материальных ресурсов лечебного учреждения до 40 %.

Определены такие фармакоэкономические показатели, как «средняя стоимость болезни», стоимость курсов антибиотикотерапии при лечении внебольничной пневмонии с использованием парентерального цефтриаксона и в рамках ступенчатой терапии, что позволяет использовать полученные данные при расчете внутренних тарифов стационара и для системы ОМС. Положения, выносимые на защиту

1. Благодаря высокой эффективности цефтриаксона и отсутствию значимой резистентности к нему основных возбудителей внебольничной пневмонии, он может рассматриваться, в качестве препарата выбора при лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией как в режиме монотерапии, так и в рамках ступенчатого лечения.

2. Ступенчатая терапия (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) не уступает по эффективности монотерапии (цефтриаксон в/в), при этом более безопасна и экономически наиболее рентабельна.

3. Для значимого снижения общей стоимости лечения внебольничной пневмонии в госпитальных условиях целесообразно применение технологий, направленных на снижение длительности госпитализации, элементом которых является ступенчатая антибактериальная терапия. Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр пульмонологии с курсом фтизиатрии, терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и специалистов ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Реализация исследования

Результаты исследования используются в практической деятельности пульмонологических и терапевтических отделений ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 3 ЦВКГ им. В. А. Вишневского, ОВКГ г. Подольск, на занятиях со слушателями Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 205 источников (104 -отечественных, 101 - зарубежный), и 2 приложений. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 15 рисунками, 2 схемами и 4 формулами.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных нами задач в исследование включались все пациенты, последовательно поступавшие в стационар по поводу ВП, при условии, что на догоспитальном этапе у них не проводилось антибактериальное лечение, имел место продуктивный кашель и забор мокроты для микробиологического исследования осуществлялся в ближайшие 4 часа после госпитализации (но до введения первой дозы антибиотика). Критериями включения/исключения явились:

1. Больные в возрасте 18 лет и старше;

2. Госпитализированные в отделение общего профиля пациенты (в соответствии с показаниями к госпитализации, изложенными в отечественных рекомендациях*) с документированным диагнозом внебольничной пневмонии на основании наличия всех трех критериев (А, Б и В);

A. Рентгенологические признаки пневмонии;

Б. Температура тела > 38° С и (или) количество лейкоцитов свыше 10-109 /л

и (или) количество палочкоядерных нейтрофилов свыше 10%;

B. Два или более клинических признаков пневмонии с обязательным

наличием у больного продуктивного кашля:

- боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания;

- тахипноэ - частота дыхания (ЧД) - более 20 в минуту;

- крепитация или влажные хрипы в легких;

- укорочение легочного звука при перкуссии;

- усиление бронхофонии или голосового дрожания.

3. Забор мокроты для микробиологического исследования осуществлен в ближайшие 4 часа после госпитализации (но до введения первой дозы антибиотика);

4. Больные пневмонией, интегральная оценка исхода болезни которых по шкале PSI (Pneumonia Severity Index) не превышала 130 баллов [Fine M. и соавт. 1997].

Основными критериями исключения явились: пневмония, требующая лечения в ОИТ (т.е. тяжелая пневмония*); пациенты, получавшие в течение предшествующих 7 дней системную антибактериальную терапию более 24 часов, в случае если отсутствовала документированная неудача лечения.

Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). Клин Микроб Антимикроб Химиотер2003; 3:198-224.

Методы обследования больных включали в себя: клинический анализ крови, анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, ACT, AJIT, щелочная фосфатаза, глюкоза, билирубин, креатинин, натрий, калий); анализ мокроты клинический; микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму; посев мокроты на культуральные среды, определение чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам; исследование гемокультуры; рентгенография (крупнокадровая флюорография) органов грудной клетки в задне-передней и боковой проекциях; электрокардиография (ЭКГ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД); бронхоскопия с последующим бактериологическим исследованием промывных вод бронхов в случае необходимости санации трахеобронхиального дерева и с диагностической целью; плевральная пункция при наличии плеврального выпота с последующим клиническим, биохимическим и бактериологическим исследованиями плевральной жидкости

Микробиологическая диагностика

Забор материала для микробиологического исследования, клинический анализ мокроты, посев на культуральные среды, идентификация возбудителя проводились в ОВКГ 1586 Московского военного округа (МВО) г. Подольск, в дальнейшем выделенные штаммы возбудителей транспортировались в бактериологическую лабораторию ГВКГ им. Н. Н. Бурденко с целью ретестирования и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.

Материалом для исследования являлись: мокрота, бронхиальные смывы, полученные при бронхоскопии, плевральная жидкость. Для определения пригодности мокроты к исследованию в обязательном порядке проводилась бактериоскопия мазков, окрашенных по Граму. Материал рассматривался как пригодный для проведения посева, если при малом увеличении (х100) в поле зрения выявлялось более 25 полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и менее 10 эпителиальных клеток. Затем полученный путем разведений материал засевали в чашки Петри с рядом питательных сред (колумбийский агар с 5% дефибринизированной бараньей кровью, шоколадный агар, колумбийский агар, агар Эндо и Сабуро), с последующим инкубированием при 35 °С в течение 24 часов. С целью ретестирования выделенные культуры доставлялись в бактериологическую лабораторию ГВКГ им. Н. Н. Бурденко на транспортных коммерческих средах.

Пневмококк идентифицировали на основании культуральных и морфологических свойств (гемолитическая реакция стрептококков на кровяном агаре), а также с помощью оптохинового теста. Диагностической считали зону ингибирования роста не менее 16 мм. Контрольные штаммы: положительный контроль - Streptococcus pneumomae ATCC 49619, отрицательный контроль -S salivarws ATCC 13419 Идентификацию Haemophlus mfluenzae осуществляли с использованием бацитрацинового диска (10 мг). Идентификация остальных микроорганизмов проводилась в соответствии с общепризнанными методиками. Этиологическая роль возбудителя считалась достоверной при его концентрации > 105 микробных тел в миллилитре мокроты. Оценка чувствительности микроорганизмов, расцененных исследователем как возбудитель пневмонии, проводилась дискодиффузионным методом (ДДМ), в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США - NCCLS (2003). Оценка чувствительности выделенных штаммов к цефтриаксону и цефуроксим аксетилу производилась с использованием дисков, содержащих по 30 мкг препарата. Обязательным являлось определение чувствительности S pneumomae к пенициллину. В случае обнаружения штаммов S pneumomae с зоной задержки роста < 19 мм, определялась МПК к пенициллину методом Е-тестов (контрольный штамм S pneumoniae - ATCC 49619).

Оценка клинической и бактериологической эффективности

Оценку клинической и бактериологической эффективности исследуемых режимов антибактериальной терапии ВП проводили в соответствии с рекомендациями Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств* (1993) по комплексу клинических, микробиологических, лабораторных и рентгенологических показателей.

Фармакоэкономический анализ

В ходе исследования мы использовали один из видов полного экономического анализа - анализ эффективности затрат (АЭЗ), где одновременно оцениваются и стоимость, и результаты (эффективность) проводимого лечения. При этом, нами учитывались не только прямые затраты: расходы на содержание больного в лечебном учреждении на диагностические процедуры, антибиотики и расходуемые материалы (одноразовые шприцы, иглы, системы для внутривенных вливаний, стерильные растворы),

Beam T R.Jr, Gilbert DN, andKunm CM, editors European gudeltnesfor clinical evolution of anti-infective drugproducts, 1993 Пер с англ Смоленск Амипресс, 1996, 320 7

необходимые для внутривенного введения препарата, но и затраты на лечение осложнений и побочных эффектов, наблюдаемых при том и другом режиме антибактериальной терапии. Прямые немедицинские затраты (наличные ("карманные") расходы пациентов для оплаты сервисных услуг в медицинском учреждении; затраты на перемещение пациентов не санитарным транспортом, а также косвенные (непрямые) затраты на оказание медицинской помощи (расходы за период отсутствия пациента на рабочем месте из-за болезни и пр.) в настоящей работе не рассматривались. Для оценки стоимости госпитализации как таковой, а также стоимости диагностических процедур нами использовались тарифы, действующие в 2003 году в ОВКГ 1586 МВО г.Подольска. Средние оптовые цены на препараты цефтриаксон (Терцеф®, «Балканфарма»), цефуроксим аксетил (Зиннат®, «GkxoSmithKlme») и расходные материалы взяты из официального Регистра лекарственных средств России (2003/2004 гг.); использованы также данные фирм - производителей и крупных поставщиков лекарственных средств, в частности компании «Протек». Кроме того, информация о ценах на препараты и медицинские услуги подвергалась нами всестороннему анализу путем сравнения с ценами в аптеках г. Москвы (по телефону), с данными информационного агентства «Мобиле» (www.mobile.ru). Стоимость услуг (госпитализация, антибактериальные препараты, лабораторные и инструментальные исследования) определялась одновременно для всех расходов (единый временной срез). При этом следует заметить, что для наглядности сравнения мы оценивали стандартные дозировки препаратов для взрослых пациентов, которые не изменяли в процессе лечения.

АЭЗ осуществлялся в два этапа: определение размеров средних расходов на одного пациента; расчет и сравнение коэффициентов эффективности затрат каждого из рассматриваемых вариантов лечения больных ВП. При проведении анализа коэффициент - соотношение "затраты -эффективность" рассчитывался нами по формуле:

где СЕА - соотношение "затраты - эффективность" (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, на одного вылеченного больного); DC - прямые затраты, 1С - затраты на лечение осложнений, побочных эффектов антибактериальной терапии, Ef - эффективность лечения (процент

вылеченных больных). Более приемлемой с экономической точки зрения являлась та схема лечения больных с внебольничной пневмонией, которая характеризовалась меньшими затратами на одного вылеченного больного.

Для ответа на вопрос: "Какие именно дополнительные преимущества будут получены при использовании того или иного метода лечения внебольничной пневмонии?" - производился расчет «приращения эффективности затрат. Итог этого анализа показывает стоимость дополнительной единицы конечного результата лечения. СЕА1 - показатель приращения эффективности затрат рассчитывался нами по формуле:

где, CEAi - показатель приращения эффективности затрат (показывает, сколько стоит достижение одной дополнительной единицы эффективности); DC| - затраты при использовании 1-го метода; DC2 - затраты при использовании 1-го метода; - соответственно клиническая эффективность лечения при

использовании 1-го и 2-го методов.

Кроме того, в ходе фармакоэкономического анализа нами произведен расчет и сравнение так называемой «полной стоимости заболевания» (т.е. расходы, понесенные медицинским учреждением при проведении диагностики и лечения ВП), при использовании двух режимов антибиотикотерапии. Определены тарифы «стоимости болезни» при применении данных схем лечения по формуле:

где, COI 1,2,3.... n - показатель стоимости болезни у 1-го, 2-го, 3-го n-го пациента, п - число пациентов, принятых в расчет.

Так как основной целью нашего исследования служила оценка эффективности режимов антибактериальной терапии, то все пациенты находились в стационаре до полного разрешения пневмонии. Это не позволило нам продемонстрировать основное преимущество ступенчатой терапии — сокращение госпитального периода и, как следствие, значительного снижения затрат. Для того чтобы рассчитать ожидаемую экономию материальных ресурсов стационара при использовании ступенчатой терапии, нами

использован метод моделирующих исследований, так называемый «анализ решений». Алгоритм проведенного нами экономического исследования приведен на рис. 1. "Ветви алгоритма" обусловлены альтернативами выбора места лечения больных ВП с использованием ступенчатой терапии. Далее, на них накладывались степень вероятности наступления последующих событий и конечные результаты (исходы заболевания). Затем производилось наложение стоимостных характеристик, полученных и альтернативных результатов.

Рис. 1. Алгоритм моделирующего исследования

Статистическая обработка результатов

Для исследования нами были созданы индивидуальные регистрационные карты (ИРК), в которые заносились данные анамнеза, осмотра, лабораторные показатели, результаты рентгенологического, микробиологического и иных исследований, а также «стоимостные», экономические показатели. Данная регистрационная карта может быть использована в качестве базисной при проведении фармакоэкономических исследований, посвященных ВП. Информация, содержащаяся в ИРК, вводилась в компьютер (путем создания числовых рядов в программе Microsoft Excel) вручную, после чего была проведена программная и визуальная проверка данных на полноту, допустимые диапазоны, логические и медицинские взаимосвязи. Для оценки достоверности полученных результатов использованы следующие методы статистического анализа: сравнение характеристик исходного состояния пациентов выполнялись с использованием критерия согласия (х2 - хи-квадрат) К. Пирсона, точного критерия Фишера для качественных и критерия / Стьюдента для количественных характеристик.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

В период с февраля по сентябрь 2003 на базе пульмонологических отделений ОВКГ 1586 МВО г.Подольск было обследовано 132 госпитализированных пациента с внебольничной пневмонией. В соответствии с критериями включения/исключения в исследование было отобрано 117 больных в возрасте от 18 до 82 лет (средний возраст 26,8 + 16,3); из них 112 мужчин и 5 женщин. У всех пациентов заболевание возникло вне стационара (внебольничная пневмония). Весь контингент исследованных больных был госпитализирован в сроки от 1 до 7 дней (в среднем через 3,4 + 2,6 дня) от начала заболевания.

Для создания сходных параллельных групп пациенты включались в исследование последовательно, каждому больному присваивался соответствующий порядковый номер: нечетный номер - I группа (т.е. проводилось лечение - цефтриаксон по 1,0 г. в/в 1 раз в сутки в течение 7-10 дней); четный номер - II группа (т.е. цефтриаксон по 1,0 г. в/в ф/с в течение 2 -3 дней с последующим переходом на цефуроксим аксетил, 500 мг внутрь 2 р/с в течение 5-8 дней).

В первую группу (в последующем - I гр.) вошли 62 человека, средний возраст которых составил 28,1 + 17,9 года, из них 59 мужчин (95,2%) и 3 женщины (4,8%). Вторую группу (в дальнейшем II гр.) составили 55 человек, из них 2 женщины (3,6%) и 53 мужчины (96,4%). Средний возраст исследуемых составил 25,6 + 14,7 лет. Благодаря последовательному включению пациентов в исследование анализ клинической картины заболевания не выявил каких-либо существенных различий между группами.

Распределение больных по режимам терапии (группам) представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по группам

Группы Режим дозирования Кол-во больных, п %

I цефтриаксон в/в (7-10 дней) 62 53

II цефтриаксон в/в (2-3 дня) + цефуроксим аксетил внутрь (5-8 дней) 55 47

Итого 117 100

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Результаты микробиологической диагностики

При проведении микробиологической диагностики этиологию пневмонии удалось установить в 43,6% случаев. При этом по частоте выделения доминировал S.pneumoniae - 38 штаммов (32,4%); Н. influenzae выявлена в 6,0% случаев; кроме того, были выделены 4 штамма Staphylococcus aureus (3,4%), и в 2 (1,7%) случаях пневмония была вызвана Klebsiella pneumoniae. Таким образом, ведущими этиологическими агентами внебольничной пневмонии у госпитализированных больных являются S. pmumoniae и Н. Influenzae (табл. 2). Однако, в большинстве случаев (56,4%) этиологию пневмонии установить не удалось.

Таблица 2. Результаты микробиологического исследования мокроты

Выделенный микроорганизм П (%)

S. pneumoniae 38 (32,5)

Н. influenzae 7(6,0)

S. aureus 4(3,4)

К. pneumoniae 2(1,7)

Итого: 51 (43,6)

Возбудитель не выявлен 66(56,4)

Анализ чувствительности к антибиотикам выделенных возбудителей ВП показал, что пневмококки сохраняют 100% чувствительность к цефтриаксону и цефуроксим аксетилу. Резистентные к пенициллину штаммы S.pneumoniae составили 10,5%, при этом у 2,6% штаммов наблюдался высокий уровень резистентности (МПК > 2 мг/л). Частота резистентности пневмококков к эритромицину и тетрациклину составила 13,1% и 21,1% соответственно. В 14,3% случаев наблюдалась резистентность Н. influenzae к ампициллину и тетрациклину, при этом не выявлено штаммов резистентных к амоксициллину/клавунату, цефтриаксону и цефуроксим аксетилу. Также, не было выделено штаммов S. aureus и К. pmumoniae, нечувствительных к цефтриаксону и цефуроксим аксетилу; однако один из четырех выделенных штаммов S. aureus был нечувствительным к эритромицину и тетрациклину.

Таким образом, все этиологически значимые возбудители пневмонии были высокочувствительны к цефтриаксону и цефуроксим аксетилу.

2. Анализ эффективности исследуемых режимов антибиотикотерапии ВП

2.1 Клиническая эффективность монотерапии цефтриаксоном

Из 62 больных, получавших лечение в режиме монотерапии цефтриаксоном в/в, полный курс был проведен у 57 пациентов. Длительность лечения составляла в среднем 8 дней (7,8 + 0,8). У 4 (6,5%) пациентов на 3 день лечения сохранялись повышение температуры тела, кашель, боль в грудной клетке, выраженная общая слабость, что трактовалось нами как отсутствие эффекта от проводимой терапии, и проводилась смена антибактериального препарата. У одного пациента препарат был отменен на 7 день, вследствие развившейся эозинофилии (1,6 x 109/л). Обращает на себя внимание тот факт, что стетоакустические признаки пневмонии во многих случаях не определялись уже к 3 - 5 дню терапии парентеральным цефтриаксоном. В среднем (без учета возрастных групп) время рентгенологического разрешения пневмонии составило 18,0 + 7,9 дней, а средняя длительность нахождения больного в стационаре 19,8 + 4,2 дня.

Таким образом, клиническая эффективность терапии ВП цефтриаксоном в/в составила 91,9% (рис. 2).

В процессе лечения цефтриаксоном в 17,7 % случаях наблюдались следующие нежелательные явления: у одного пациента наблюдалась эозинофилия до 16% (1,6 х 109/л), у трех больных умеренное и транзиторное повышение активности трансаминаз (АЛТ, ACT). При внутривенном введении препарата наблюдались постинъекционные осложнения: гематомы у 6 пациентов (9,7%), флебит у одного больного (1,6%). Необходимо заметить, что в большинстве случаев наблюдаемые нами постинъекционные нежелательные явления связаны с недостаточной квалификацией среднего медицинского персонала и наблюдались лишь в начале исследования. Таким образом, на основании высокой эффективности цефтриаксона и отсутствия к нему значимой резистентности основных возбудителей пневмонии, он может рассматриваться в качестве препарата выбора при лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

Рис. 2. Эффективность и безопасность лечения ВП цефтриаксоном в/В

2.2 Клиническая эффективность ступенчатой терапии ВП

При переводе больного на прием цефуроксим аксетила внутрь нами использовались критерии, предложенные J.A. Ramirez (1995):

• нормальная (близкая к нормальной) температура тела (< 37,5°С) при последовательном ее измерении с 8-часовым интервалом;

• уменьшение кашля, других респираторных симптомов, явлений интоксикации;

• тенденция к нормализации количества лейкоцитов периферической крови;

• отсутствие объективных/рентгенологических признаков прогрессирования очагово-инфильтративных изменений в легких;

• отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;

• согласие (настроенность) больного на пероральное лечение.

Из 55 пациентов, получавших лечение в режиме ступенчатой терапии, полный курс терапии был проведен у 52 больных. У 3 пациентов (5,5%) цефуроксим аксетил был отменен на 4 - 5 день из-за клинической неэффективности. Переход на пероральный прием препарата осуществлялся в большинстве случаев (81,8%) на 3 день лечения; у 10 пациентов (18,2%)

перевод на прием цефуроксим аксетила внутрь удалось осуществить через 48 часов. Длительность антибиотикотерапии составила в среднем 7,9 + 0,8 дня. Средняя длительность нахождения больного в стационаре составила 17,8 + 4,3 дня. При этом не было выявлено достоверных различий между I и II группами в длительности антибиотикотерапии, сроках рентгенологического разрешения пневмонии, динамике клинических и лабораторных симптомов.

Таким образом, лечение ВП в режиме ступенчатой терапии (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) оказалось эффективным в 94,5% случаях (рис. 3).

В процессе терапии в 10,9% случаях наблюдались следующие нежелательные явления: тошнота при приеме цефуроксим аксетила отмечалась у 2 (3,6%) больных, боль в эпигастрии у одного пациента (1,8%), расстройство стула у 3 (5,5%). Обращает на себя внимание, что ни у кого из пациентов цефуроксим аксетил не был отменен из-за наличия побочных явлений. При переводе пациентов на пероральный прием препарата 6,6% высказывали мнение в пользу продолжения парентеральной терапии, из-за субъективных сомнений (данные получены путем опроса больных) в действенности лечения таблетированным антибиотиком. При этом все больные чувствовали себя психологически более комфортнее при отсутствии в/в инъекций.

Расстройство стула 5,5%

Рис. 3. Эффективность и безопасность ступенчатой терапии ВП

2.3. Анализ бактериологической эффективности исследуемых режимов антибиотикотерапии ВП

Бактериологическая эффективность антибактериальной терапии оценивалась на 3 - 5 день после окончания терапии и 21 — 25 день лечения. Для этого на визите 3 у 12 пациентов с сохраняющимся продуктивным кашлем собиралась мокрота. 14 больным на третьем и 5 пациентам на четвертом визите была проведена бронхоскопия с проведением бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), с последующим бактериологическим исследованием промывных вод. Не удалось получить материал для исследования у 47 пациентов в I и 44 больных во II группе; ввиду общего клинического выздоровления данной категории был сделан вывод о предполагаемой эрадикации возбудителя пневмонии. По данным БАЛ и исследования мокроты эрадикация возбудителя была достигнута в 8 и 5 случаях соответственно (I и II группы). У 7 пациентов первой и 6 второй группы был сделан вывод о наличии микробиологического рецидива.

Таким образом, бактериологическая эффективность составляет 88,7% при монотерапии (цефтриаксон в/в) и 89,1% при ступенчатом лечении ВП (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) (рис. 4).

Цефтриаксон в/в ________ Эрадикация

Рис. 4. Бактериологическая эффективность исследуемых режимов антибиотикотерапии ВП

3. Сравнительная оценка эффективности исследуемых режимов антибиотикотерапии ВП.

Сравнительный анализ эффективности различных режимов терапии показывает, что интегральная клиническая (случаи излечения и клинического улучшения) и микробиологическая эффективность оказались сопоставимы в обеих группах, тогда как частота нежелательных явлений, наблюдаемых у пациентов II группы (ступенчатая терапия), оказалась достоверно ниже (р<0,05), чем у больных I группы (монотерапия цефтриаксоном в/в). Сравнительный анализ эффективности представлен на рисунке 5.

Клиническая Бактериологическая Нежелательные явления

эффективность эффективность

Рис. 5. Сравнительная оценка эффективности исследуемых режимов антибактериальной терапии ВП

Резюме: Ступенчатая терапия ВП (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) по своей клинической и бактериологической эффективности не уступает парентеральной антибиотикотерапии (цефтриаксон в/в) и при этом характеризуется меньшей частотой нежелательных явлений. Полученные результаты позволяют сделать вывод о предпочтительности ступенчатой антибактериальной терапии в лечении госпитализированных больных с внебольничной пневмонией.

4. Фармакоэкономический анализ лечения больных ВП

Экономический анализ стоимости стационарного лечения ВП показал, что значительную долю в структуре общей стоимости лечения занимает собственно госпитализация, то есть нахождение пациента на больничной койке и соответствующие диагностические процедуры - 91,6 % (рис. 6). Определенную долю вносят лабораторные исследования - 7,2%. Причем наибольшие расходы приходятся на биохимические и иммунологические исследования, которые вносят наименьший вклад в диагностику и лечение неосложненных форм внебольничной пневмонии. Стоимость рентгенографии органов грудной клетки - обязательного атрибута в диагностике и лечении госпитализированных больных ВП составляет 5,7% от общей стоимости лечения. Доля расходов на антибактериальные препараты составила 5,8% в I группе (цефтриаксон в/в) и 5,6% во II (ступенчатая терапия). Как видим, очевидным фактором влияния на расходы является госпитализация и ее длительность. Таким образом, с целью существенного снижения затрат на ведение больных ВП целесообразно применение технологий, направленных на снижение длительности госпитализации, в частности, ступенчатой антибактериальной терапии. Ведь каждый день неоправданного нахождения больного в лечебном учреждении приводит к удорожанию стоимости лечения ВП в среднем на 1000 - 1200 рублей. Исключение в военно-медицинском здравоохранении составляют больные ВП из числа военнослужащих по призыву, которых (согласно существующему законодательству) необходимо лечить только в стационаре.

Рис. 6. Структура общей стоимости лечения больных ВП в стационаре

прочие расходы 2,6%

Фармакоэкономический анализ показал достоверное (р < 0,05) преимущество ступенчатой терапии (средняя стоимость лечения -18139 ± 3877 рублей) перед монотерапией цефтриаксоном (20444 ± 3352 рублей), при стоимости койко-дня равной 800 рублей.. Приведенные нами результаты отражают реальную стоимость такой нозологической формы как внебольничная пневмония и могут быть использованы лечебными учреждениями при расчете тарифов для системы, как обязательного медицинского страхования, так и при внутренних расчетах. При этом собственно расходы на антибактериальные препараты оказались достоверно ниже (р < 0,05) в группе больных, получающих лечение в рамках ступенчатой терапии: 1139 ± 181 рублей в I группе против 988 ± 166 рублей во II группе. При анализе затратной стоимости расходных материалов (шприцы, вата, раствор хлорида натрия) оказалось, что в случае использования парентерального цефтриаксона в среднем на пациента расходовалось 40,9 ± 3 р., тогда как при ступенчатом лечении ВП расходы на внутривенное введение препарата составили 17 рублей. Такая на первый взгляд малая сумма в совокупности приводит к удорожанию общей стоимости терапии. Следовательно, учитывая расходы на введение препарата, стоимость курса лечения цефтриаксоном (по 1,0 г. в/в 1 р/с) составляет 1179 рублей, тогда как стоимость ступенчатой терапии (т.е. цефтриаксон по 1,0 г. в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил)-1005 рублей.

Таким образом, экономия средств от ступенчатого лечения пневмонии только на антибиотик составляет в среднем 14,8% на одного человека. И это притом, что в качестве таблетированного средства нами использовался один из самых дорогих препаратов цефуроксим аксетила (торговое название «Зиннат®», компании "GlaxoSmithKline"). Однако недорогой дженерик цефтриаксона - Терцеф® (компания "Балканфарма") все-таки оказывается дороже, чем пероральный дорогой антибиотик. Ступенчатая терапия позволяет стационарам применять в практической деятельности высокоэффективные дорогие антибиотики цефалоспоринового ряда без, ожидаемых на первый взгляд, существенных расходов при их использовании. Кроме того, короткие курсы терапии не ведут к селекции антибиотикорезистентных штаммов возбудителей внебольничной пневмонии.

Резюмируя, можно сказать, что ступенчатая антибактериальная терапия, даже без выполнения своего основного постулата - ранней выписки из лечебного учреждения, позволяет снизить расходы на лечение пневмонии в

среднем на 11-12%. При анализе затратной эффективности исследуемых режимов оказалось, что применение ступенчатой терапии также наиболее рентабельно, так как она характеризуется меньшими затратами на одного вылеченного больного (коэффициент «затраты - эффективность» в II группе равен 192, а в I - 223 (р < 0,05)). Показатель приращения эффективности затрат (СЕА1) составил 11,8%. Это позволяет говорить о данном методе, как о «доминирующей альтернативе» в лечении госпитализированных больных с ВП. Анализ стоимости лечения больных ВП представлен в таблице 3.

Фармакоэкономический анализ продемонстрировал также рентабельность применения ступенчатой терапии в лечении ВП у молодых пациентов (военнослужащих по призыву). Экономия средств только на приобретение антибиотика составляет в среднем 166 рублей на человека. Показатель приращения эффективности затрат составил 7,7%. Таким образом, применение ступенчатой антибиотикотерапии для лечения ВП у молодых экономически более выгодно и позволяет снизить расходы в среднем на 7,7%.

Таблица 3. Анализ стоимости лечения больных внебольничной пневмонией

Показатель Режим терапии Экономия средств %

I - монотерапия цефтриаксон в/в 11 - ступенчатая терапия

Полная стоимость лечения (руб.) 20444 *± 3352 18139* ±3877 113%

Стоимость курса антибиотика (руб.) 1179*± 181 1005* ±166 14,8%

Стоимость расходных материалов (руб.) 40,9** ±3 17,0** ±1 58,4%

* Различия между сравниваемыми режимами антибактериальной терапии статистически достоверны (р < 0,05); ** - р < 0,001

Так как основной целью нашего исследования служила оценка эффективности режимов антибактериальной терапии, то все пациенты находились в стационаре до полного разрешения пневмонии. Это не позволило нам продемонстрировать основное преимущество ступенчатой терапии -раннюю выписку из стационара. Для этой цели нами проведено моделирующее исследование, алгоритм которого представлен на рис. 1. Оказалось, что 47 больных II группы (85,4%) к 4 - 5 дню лечения, ввиду стабилизации состояния и достаточности антибактериальной терапии, могут завершить лечение в

амбулаторных условиях. С учетом созданного нами алгоритма, нам также удалось выявить все нежелательные явления и рассчитать экономические потери от них. Срок в размере 48 - 72 часов после перехода на пероральный прием антибиотика, на наш взгляд, является оптимальным для уточнения эффективности и безопасности проводимой терапии. В течение этого времени принимается решение о возможной выписке из стационара с целью завершения лечения в амбулаторных (домашних) условиях, безусловно, наиболее комфортных для пациента, или продолжение лечения больного в стационаре. Оказалось, что в случае ранней выписке пациента из лечебного учреждения экономия материальных средств от ступенчатой терапии достигает 40 - 60%, без ущерба для конечной эффективности лечения. Фармакоэкономический анализ показал, что средняя стоимость лечения ВП в первом случае составляет 11170 ± 3127 рублей, что значительно ниже затратной стоимости монотерапии ВП цефтриаксоном в/в. Экономические показатели: коэффициент «затраты -эффективность» и показатель приращения эффективности затрат - CEA1 составили 118 и 40,4% соответственно. Таким образом, ступенчатая антибактериальная терапия путем уменьшения длительности госпитализации позволяет снизить расходы на лечение пневмонии в среднем на 40% (Рис. 7).

40,4%

11,8%

Л - монотерапия ВП - ступенчатая терапия ВП | | - ступенчатая терапия ВП*

(моделирующее исследование)

Рис. 7. Анализ средней стоимости лечения внебольничной пневмонии

выводы

1. Лечение внебольничной пневмонии у госпитализированных больных в режиме монотерапии цефтриаксоном, вводимым в/в, эффективно в 91,9% случаев. Ступенчатая терапия (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) по своей клинической эффективности (94,6%) не уступает парентеральной антибактериальной терапии цефтриаксоном и характеризуется меньшей частотой нежелательных явлений.

2. Бактериологическая эффективность составляет 88,7% при монотерапии цефтриаксоном и 89,1% при ступенчатом лечении внебольничной пневмонии (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь).

3. С экономической точки зрения применение ступенчатой антибактериальной терапии для лечения госпитализированных больных с внебольничной пневмонией наиболее рентабельно (до 40%) по сравнению с монотерапией цефтриаксоном.

4. Самым значимым фактором влияния на расходы при стационарном лечении больных внебольничной пневмонией является длительность госпитализации. Для существенного снижения затрат целесообразно применение технологий, направленных на сокращение длительности госпитализации, в частности ступенчатой антибактериальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду доказанной высокой эффективности цефтриаксона и отсутствия к нему значимой резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии, он может являться препаратом выбора при лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией, как в режиме монотерапии, так и в рамках ступенчатого лечения.

2. Для лечения внебольничной пневмонии в стационаре рекомендуется применение ступенчатой терапии (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь), как более безопасного и экономически рентабельного режима лечения по сравнению с парентеральным введением цефтриаксона.

3. Для значимого снижения общей стоимости лечения внебольничной пневмонии в условиях лечебного учреждения целесообразно применение технологий, направленных на сокращение длительности госпитализации, в частности ступенчатой антибактериальной терапии, которая позволяет уменьшить расходы до 40%, без ущерба для конечной эффективности лечения.

4. Средняя стоимость лечения внебольничной пневмонии в режиме монотерапии цефтриаксоном в/в составляет 20444 ± 3352 рублей, а затраты на ступенчатую терапию (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) - 18139 ± 3877 рублей (при стоимости койко-дня - 800 рублей). Эти данные могут быть использованы лечебными учреждениями при расчете тарифов, как для системы обязательного медицинского страхования, так и при внутренних расчетах с поправками на актуальную стоимость койко-дня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Цефтриаксон в лечении внебольничной пневмонии. Российские Медицинские Вести 2004; 2: 43-48 (в соавторстве с Мироновым М.Б., Тихоновым Ю.Г.).

Опыт применения цефтриаксона (Терцефа) при внебольничной пневмонии среднетяжелого течения. Военно-медицинский журнал 2004; 4(Т.325): 84 (в соавторстве с Мироновым М.Б., Тихоновым Ю.Г.).

Внебольничная пневмония у лиц с повышенным риском возникновения заболевания. Военно-медицинский журнал 2004; 6(Т.325): 61-62 (в соавторстве с Теницким А.Ф., Скипиным М.В.).

Фармакоэкономические аспекты лечения больных внебольничной пневмонией средней степени тяжести в стационаре. Российские Медицинские Вести 2004; 3:46-49 (в соавторстве с Мироновым М.Б.).

Ступенчатая терапия внебольничной пневмонии в условиях стационара: клинические и фармакоэкономические аспекты. Военно-медицинский журнал -находятся в печати (в соавторстве с Синопальниковым А.И., Мироновым М.Б.).

CПИCОK СОХРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АЭЗ - анализ эффективности затрат

СЕА (cost-eííectiveness analysis) - коэффициент "затраты - эффективность"

CEA1- показатель приращения эффективности затрат

COI (cost oí illness) - показатель полной стоимости болезни

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

BTS (British Thoracic Society) - британское торакальное общество ВП - внебольничная пневмония

rBKr, ЦBKГ, ОBKГ - главный, центральный, окружной военный клинический госпиталь

ГИУВ МО РФ - государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

ДДМ - диско-диффузионный метод

OTK - индивидуальная регистрационная карта

KОЕ - колониеобразующая единица

MПK - минимальная подавляющая концентрация

ОИТ - отделение интенсивной терапии

ОМС - обязательное медицинское страхование

ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты

ЧД - частота дыхания

NCCLS - Национальный комитет по клиническим и лабораторным стандартам США

PSI (Pneumonia Severity Index) - индекс тяжести пневмонии

ЗАЙЦЕВ Андрей Алексеевич

КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Заказ № 179 Подписано в печать 10 02 05 Тираж 50 экз Усл.п.л 1

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 www.cfr.ru

L

/ • Г : I

I £ * '« л

V Ä ' - « \í*i /

2 2 MA? 2305

177

Актуальность проблемы

По расчетным данным в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц в возрасте >18 лет переносят внебольничную пневмонию (ВП), что выдвигает вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения [94, 99]. Актуальность этой проблемы определяется также постоянным ростом антибиотикоустойчивых штаммов ключевых возбудителей внебольничной пневмонии [130, 146].

В частности, во всем мире наибольшую тревогу вызывает рост устойчивости основного возбудителя пневмонии Streptococcus pneumoniae к пенициллину и другим часто применяющимся в обычной практике антибиотикам [70, 92, 109, 115]. В некоторых странах частота пенициллин-резистентных штаммов достигает 60%, причем резистентность к пенициллину обычно ассоциируется с резистентностью к макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу и другим препаратам [105, 130]. Впрочем, по данным многоцентрового российского исследования ПеГАС-1, доля пневмококка, резистентного к пенициллину, в различных регионах нашей страны составила 9% (при этом всего 2% штаммов имели МПК1 > 2 мг/мл), между тем отмечается высокий уровень устойчивости возбудителя к тетрациклину и ко-тримоксазолу - 27% и 33% соответственно [28]. В то же время сохраняют высокую активность антибактериальные препараты из группы цефалоспоринов II и III поколения, даже в случае ВП, вызванной умереннорезистентными к пенициллину пневмококками [52, 75].

С другой стороны, несмотря на наличие доступных рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии, как международных, так и отечественных, антибактериальная терапия в нашей стране далека от оптимальной. Врачи нередко назначают антибиотики без учета вероятного спектра возбудителей ВП, а также данных локальной антибиотикорезистентности и продолжают применять гентамицин, ко-тримоксазол, тетрациклин и ципрофлоксацин [29]. Вот почему особое внимание привлекают клинические исследования, направленные на оптимизацию антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

В этом контексте в лечении внебольничной пневмонии особое значение приобретают цефалоспорины II и III поколений. Активность в отношении основных потенциальных возбудителей пневмонии, оптимальные фармакокинетические свойства, доказанная многочисленными исследованиями эффективность, хорошая переносимость антибиотиков этого ряда делают их препаратами выбора в рамках эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов. Данное положение нашло свое отражение на страницах многих международных рекомендаций по лечению ВП [98, 109, 163].

Как заболевание пневмония давно вышла за рамки нерешенных вопросов современной пульмонологии и в настоящее время справедливо рассматривается как актуальная медико-социальная и экономическая проблема. Ежегодные затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией, в США составляют порядка 12 млрд. долларов в год, причем известно, что материальные ресурсы здравоохранения в основном (около 90%) расходуются на ведение больных в стационаре [120, 159, 175, 177]. Напомним, что по данным ряда авторов, общий экономический ущерб за год от ВП в США в 1994 - 1996 годах не превышал 4,4 млрд. долларов [3, 107]. Такой значительный прирост затрат связан именно с увеличением расходов собственно на стационарное лечение больных пневмонией. Если в 1992 году стоимость дня пребывания больного ВП в лечебном учреждении составляла в среднем 1550$, то в настоящее время эта сумма приближается к 3 тыс. долларов (среднегодовой прирост 8,8%), что неприемлемо даже для такой преуспевающей страны, как США [47]. Стоимость лечения одного случая лечения ВП в стационаре достигает 10-15 тыс. долларов [120]. Данный факт подтверждается еще и тем, что расходы на медикаменты составляют только 10 - 12% от общих затрат на стационарное лечение ВП, а оплата труда (вознаграждение) медицинских работников достигает в среднем 0,48 млрд. долларов (6%) [175]. Достоверных данных о затратах российского здравоохранения на лечение больных внебольничной пневмонией, к сожалению, нет. Однако существуют официальные данные военно-медицинской статистики, по которым экономический ущерб от ВП в Вооруженных Силах Российской Федерации в 2001 году составил более 99 млн. рублей [33]. В 2002 году затраты на ведение больных ВП составили уже 119 млн. 960 тыс. рублей, причем только с учетом затрат на лечение ВП в стационаре (при средней стоимости госпитального лечения одного случая пневмонии в ВС РФ - 6 212 руб.) [34].

Увеличение общей стоимости пребывания больного в лечебном учреждении, прежде всего за счет возрастания стоимости койко-дня, новых антибактериальных препаратов, растворов для их разведения, различных методов исследования, систем, шприцев, зарплаты медицинского персонала и др., привело к использованию экономических (стоимостных) показателей терапии как одних из самых важных при оценке эффективности лечения. Вот почему вопросам снижения затрат на лечение больных пневмонией в последние годы уделяется все большее внимание [59, 175, 200].

В связи с этим становится актуальным изучение эффективных схем антибиотикотерапии внебольничной пневмонии, отличающихся большей экономической рентабельностью. Одним из подходов к уменьшению затрат на лечение пневмоний является так называемая ступенчатая (step - down therapy) антибактериальная терапия, успешно применяемая в ряде стран в последнее время [78, 185]. Ее сущность состоит в последовательном двухэтапном применении антибактериальных препаратов, а именно в переводе больного пневмонией с парентерального (внутривенного или внутримышечного) введения антибиотика на пероральный в возможно более короткие сроки и без ущерба для конечной эффективности лечения [69, 109, 163]. При ступенчатой терапии на всех ее этапах может использоваться один и тот же антибиотик (монотерапия), препараты из одной группы (один препарат применяется парентерально, другой — перорально) или последовательная ступенчатая терапия антибиотиками разных групп, но одинакового спектра действия [152].

В настоящее время обоснованы медицинские, экономические, психологические аспекты в пользу ступенчатой терапии, в число которых входит более раннее прекращение парентерального введения антибиотика, что ведет к улучшению качества жизни, психологическому комфорту, снижению количества постинъекционных осложнений (флебиты, гематомы), уменьшению риска нозокомиальных инфекций [6, 16, 32, 67, 184]. К экономической целесообразности антибактериальной терапии относят: меньшую стоимость пероральной лекарственной формы, уменьшение прямых затрат на лечение (расходный материал), уменьшение затрат времени средним медперсоналом, а также, что наиболее важно, сокращение сроков пребывания больного в лечебном учреждении [44, 78, 182, 185]. Однако вышеизложенные положения возможны только при сохранении высокой клинической эффективности антибиотикотерапии. Отсюда становится понятным тот научный и практический интерес к фармакоэкономическим исследованиям различных режимов антибактериальной терапии больных ВП.

Цель исследования:

Изучить сравнительную клиническую и бактериологическую эффективность, переносимость, а также фармакоэкономические показатели двух режимов антибактериальной терапии (1 режим - цефтриаксон по 1,0 г в/в 1 раз в сутки в течение 7-10 дней; 2 режим - цефтриаксон по 1,0 г в/в 1 раз в сутки в течение 2-3 дней с последующим переходом на цефуроксим аксетил, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-8 дней) у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность и безопасность монотерапии цефтриаксоном в/в в сравнении со ступенчатой терапией (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией.

2. Изучить бактериологическую эффективность антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, как в режиме монотерапии (цефтриаксон в/в), так и в рамках ступенчатого лечения (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь).

3. Провести фармакоэкономический анализ предлагаемых схем антибиотикотерапии внебольничной пневмонии.

4. Изучить структуру затрат на стационарное ведение больных с внебольничной пневмонией.

Научная новизна исследования:

1. Доказана высокая клиническая (91,9%) и бактериологическая (88,7%) эффективность монотерапии цефтриаксоном, вводимым в/в у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией.

2. Установлено, что ступенчатая терапия внебольничной пневмонии (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) по своей клинической (94,5%) и микробиологической (89,1%) эффективности не уступает парентеральной антибактериальной терапии цефтриаксоном, при этом ассоциируется с достоверно меньшей частотой нежелательных явлений.

3. Лечение внебольничной пневмонии в рамках ступенчатой антибактериальной терапии (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) экономически более выгодно (в среднем на 40%) по сравнению с монотерапией цефтриаксоном.

- 104. В ходе экономического анализа определена структура и проведен расчет стоимости лечения внебольничной пневмонии в лечебном учреждении с применением цефтриаксона, как в режиме монотерапии, так и в рамках ступенчатого лечения.

Практическая значимость:

1. Доказана высокая клиническая и микробиологическая эффективность двух режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных: монотерапии парентеральным цефтриаксоном и ступенчатой терапии (цефтриаксон в/в с последующим переходом' на цефуроксим аксетил внутрь). Это позволяет оптимизировать выбор антибиотиков при эмпирической терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов.

2. Применение ступенчатой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационаре (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) более безопасно и экономически наиболее рентабельно, чем лечение парентеральным цефтриаксоном, при сопоставимой эффективности терапии. Это. позволяет говорить о «доминирующей альтернативе» данного метода антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

3. Результаты фармакоэкономического анализа позволяют сделать вывод, что для значительного снижения общей стоимости лечения внебольничной пневмонии в стационаре целесообразно использование технологий, направленных на снижение длительности госпитализации, в частности, ступенчатой антибактериальной терапии. Доказано, что применение ступенчатой терапии позволяет достичь экономии материальных ресурсов лечебного учреждения до 40 %.

4. Определены такие фармакоэкономические показатели, как «средняя стоимость болезни», стоимость курсов антибиотикотерапии при лечении внебольничной пневмонии с использованием парентерального цефтриаксона и в рамках ступенчатой терапии, что позволяет использовать полученные данные при расчете внутренних тарифов стационара и для системы ОМС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Благодаря высокой эффективности цефтриаксона и отсутствию значимой резистентности к нему основных возбудителей внебольничной пневмонии, он может рассматриваться, в качестве препарата выбора при лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией как в режиме монотерапии, так и в рамках ступенчатого лечения.

2. Ступенчатая терапия (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) не уступает по эффективности монотерапии (цефтриаксон в/в), при этом более безопасна и экономически наиболее рентабельна.

3. Для значимого снижения общей стоимости лечения внебольничной пневмонии в госпитальных условиях целесообразно применение технологий, направленных на снижение длительности госпитализации, элементом которых является ступенчатая антибактериальная терапия.

Апробация работы:

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр пульмонологии с курсом фтизиатрии, терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и специалистов ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Реализация исследования:

Результаты исследования используются в практической деятельности пульмонологических и терапевтических отделений ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 3 ЦВКГ им. В.А.Вишневского, ОВКГ г. Подольск, на занятиях со слушателями Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

выводы

1. Лечение внебольничной пневмонии у госпитализированных больных в режиме монотерапии цефтриаксоном, вводимым- в/в, эффективно в 91,9% случаев. Ступенчатая терапия (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) по своей клинической эффективности (94,6%) не уступает парентеральной антибактериальной терапии цефтриаксоном и характеризуется меньшей частотой нежелательных явлений.

2. Бактериологическая эффективность составляет 88,7% при монотерапии цефтриаксоном и 89,1% при ступенчатом лечении внебольничной пневмонии (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь).

3. С экономической точки зрения применение ступенчатой антибактериальной терапии для лечения госпитализированных больных с внебольничной пневмонией наиболее рентабельно (до 40%) по сравнению с монотерапией цефтриаксоном.

4. Самым значимым фактором влияния на расходы при стационарном лечении больных внебольничной пневмонией является длительность госпитализации. Для существенного снижения затрат целесообразно применение технологий, направленных на сокращение длительности госпитализации, в частности ступенчатой антибактериальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду доказанной высокой эффективности цефтриаксона и отсутствия к нему значимой резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии, он может являться препаратом выбора при лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией, как в режиме монотерапии, так и в рамках ступенчатого лечения.

2. Для лечения внебольничной пневмонии в стационаре рекомендуется применение ступенчатой терапии (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь), как более безопасного и экономически рентабельного режима лечения по сравнению с парентеральным введением цефтриаксона.

3. Для значимого снижения общей стоимости лечения внебольничной пневмонии в условиях лечебного учреждения целесообразно применение технологий, направленных на сокращение длительности госпитализации, в частности ступенчатой антибактериальной терапии, которая позволяет уменьшить расходы до 40%, без ущерба для конечной эффективности лечения.

4. Средняя стоимость лечения внебольничной пневмонии в режиме монотерапии цефтриаксоном в/в составляет 20444 ± 3352 рублей, а затраты на ступенчатую терапию (цефтриаксон в/в с последующим переходом на цефуроксим аксетил внутрь) - 18139 ± 3877 рублей (при стоимости койко-дня - 800 рублей). Эти данные могут быть использованы лечебными учреждениями при расчете тарифов, как для системы обязательного медицинского страхования, так и при внутренних расчетах с поправками на актуальную стоимость койко-дня.