Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические, электрофизиологкческие и биохимические особенности начальных этапов развития гипертонической болезни и обоснование немедикоментозного лечения (краниальная электростимуляция)

5 Я %

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.12-003.331.1-07-08-035 .

СУВОРОВА Ирина Александровна

Клинические, электрофизиологические и биохимические особенности начальных этапов развития гипертонической болезни и обоснование немедикаментозного лечения (краниальная элзктростимуляция) -

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Маколкин

Научный консультант: . доктор медицинских наук, профессор Т.Д.Большакова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Н.Бокарев доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Арабидзе

Ведущая организация:

Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится " 8 " июня_1992 г.

в 13.00час. на заседании специализированного совета Д 074.05.01 при Московской медицинской академии им,И.М.Сеченова (Москва, Б.Пироговская ул., 2-6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

(Москва, Зубовская пл., дом I). ;

• - . \ ■ Автореферат разослан " 7 " мяя 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, -

доктор медицинских наук И.Г.Аллилуев

-'" "- Актуальность проблемы '

В настоящее время артериальная гипертония (АГ) в больаян-1 ствэ индустриально развитых стран является одной из важнейиих социально-экономических проблем. Это обусловлено тем, что гипертоническая болезнь (ГБ), наряду с ишемической болезнью сердца (ИБС), является одной из ведущих прнчин смертности, стойкой и временной утраты трудоспособности. В связи с этим ведутся многочисленные исследования по выяснению механизмов развития ГБ (Кушаковский М.С., 1955; Исаков И.И., 1983; Гогин Е.Е., 1983; Шхвацабая И.Б., 1985; Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987; —

1985).

Концепция Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясникова об.определяющем значении нарушений интегрирующей роли центральной нервной системы (ЦНС) в генезо ГБ и как следствие - нарушение сложных иерархических взаимосвязей нейро-гуморальных механизмов и по сей день з нашей стране остается общепринятой.

Изучены функциональное состояние различных звеньев и структур ЦНС, симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, секреция, экскреция, обмен катехоламинов (КА), опиоидные пептиды (ОП), однако следует отметить, что результаты этих исследований достаточно пестры и противоречивы. Так, весьма неоднозначно трактуются изменения биоэлектрической активности головного мозга. Мало изучена роль парасимпатической нервной системы, практически отсутствуют работы с одновременным5 изучением взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Опиоидные пептиды изучены только в экспе-

риментальных условиях. Электрофизиологические исследования велись зачастую в отрыве от биохимических. Практически отсутствуют комплексные исследования функциональной активности ЦНС, звеньев вегетативной регуляции.

Известные данные о дезинтеграции корково-подкорковых взаимоотношений, активации симпатико-адреналовой системы (САС) с формированием преимущественно гиперкинетического варианта кровообращения у больных.1-П стадии ГБ дали возмоаность фармакологам разработать и внедрить большое количество лекарственных препаратов.

По данным БКНЦ лишь около 25% больных получают адекватную терапию; однако, большая часть больных при ухудшении состояния ограничивается бессистемным приемом гипотензивных препаратов, что ведет к прогрессированию течения ГБ. В то же время постоянный прием лекарственных препаратов в ряде случаев сопровождается снижением терапевтического эффекта, появлением их побочных действий, Что ограничивает возможности интернистов, особенно при длительном лечении. В связи с этиц*поиск новых немедикаментозных методов лечения ГБ является одной из актуальных задач современной кардиологии.

Высокоэффективны традиционные нефармакологические методы -снижение массы тела, прекращение курения и употребления алкоголя. В ряде рабрт показана эффективность рефлексотерапии. Одним из новых методов нелекарственной терапии является краниальная электростимуляция (КЭС). Имеются данные о нормализующем воздействии КЭС на выошие корковые и подкорковые центры регуляции деятельности . аппарата кровообращения (Лощилов В.И. и соавт.1981; Мельникова .Т.С. и соавт.,1987; ^ ^си^я.'г. Z3. 1981).

Применение КЭС в терапии пограничных, психических нарушений, сопровождающихся подъемами АД, симпатико-адрэкалоЕых пароксизмах, наркоманиях, табакокурении во многого определил выбор данного метода и контингент больных, так как именно на начальной стадии ГБ отмечаются сходные патофизиологические нарушения с перечисленными группами патологических состояний.

Цель исследования: изучить клинические, глектрофизиологи-ческие и биохимические особенности начальных этапов становления ГБ и их динамику в процессе лечения краниальной электростимуляцией.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические и электрофизиологичесние особенности (ЭЭГ, ЭКГ, вариационная интервалометрия) у больных с начальной стадией ГБ. ,

2. Изучить функциональное состояние САС (адреналин, норад-реналин, ДОФА, дофамин, ГВК, ВМК) и опиодергической системы (на примере бета-эндорфина) у больных с начальной стадией ГБ.

3. Изучить особенности центральной гемодинакими у больных начальной стадией ГБ методом Эхокардиографии.

4. Определить динамику изучаемых параметров в процессе лечения КЭС.

Научная новизна. Проведено комплексное изучение с использованием электрофизиологических и биохимических методов, особенностей регуляторных систем у больных начальной стадии ГБ. Проанализирован обмен катехоламинов, впервые у больных на ранних этапах становления ГБ изучено состояние опиоидергическоГ: системы на примере бета-эндорфина. Впервые применен новый немедикаментозный

з

метод лечения начальной стадии ГБ - краниальная электростимуляция (КЭС). Показана его высокая клиническая эффективность и предпринята попытка дать обоснование данного метода.

Практическая значимость. Разработан и внедрен новый нелекарственный метод лечения начальной стадии ГБ - краниальная электростимуляция. Использование его в практике повышает эффективность лечения у данного контингента больных. Клинико-фигиологическая, биохимическая и геыодйнашческая оценка эффективности КЭС позволяет рекомендовать его в практику здравоохранения как в условиях стационара, так и в условиях поликлиники. При соответствующем обучении больных проведение КЭС возуокно не только в амбулаторных условиях,;: но- и на дому при периодическом медицинском контроле .

Внедрение. Новый немедикаментозный метод лечения - краниальная электростимуляция - у больных начальной стадией гипертони-: ческой .болезни внедрен в практику факультетской терапевтической клиники I лечебного факультета ША им.И.М.Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены из совместной научной конференции кафедры внутренних болезней № I I лечебного факультета, кафедры внутренних болезней № I П лечебного факультета и лаборатории клинической биохимии тканевых гормонов ММА им.И.М.Сеченова,., состоявшейся 20 марта 1992 года.-

Публикации. По теме диссертации опубликовано Б печатных работ и сделаны доклады на конференциях молодых ученых в Москве (1986 г., 1990 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора ли-

тературы, главы собственных исследований, глзеы обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работ отечественных и иностран-

ных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Материалы и методы.

Нами было обследовано 86 больных, страдающих АГ, в возрасте от 18 до 40 лет. В результате проведенного комплексного обследования больных была исключена симптоматическая АГ и было отобрано 74 больных мужчин с диагностированной ГБ I стадии (согласно классификации 303, 1977). Больные не получали систематического медикаментозного лечения, при необходимости проводилась коррекция АД после в/м введения раствора клофелина. Все больные получали диету '?- 10 по М.И.Певзнеру. Количество аидкости не превышало 1500 мл в сутки.

Электрофизиологическое обследование прозодилось на базе ВНЦПЗ совместно с д.б.н. Т.С.Мельниковой. Исследование обмена КА проводилось на базе Мекклинической гормональной лаборатории (зав. лабораторией проф.Т.Д.Большакова). Опиоидные пептиды определялись в биохимической лаборатории ВНЦПЗ (заз.лабораторией - ведущий научный.,сотрудник О.С.Брусов).

Методы обследования больных включали: общеклинические, биохимические (определение экскреции с мочой - дневной, ночной и суточной порций - ДОФА, КА и их метоболитов; определение концентрации в крови бета-эндорфина). Проводилось исследование психологического статуса больных. Использовались электрофизиологические методы (ЭЭГ, ЭКГ, ритмограмма - вариационная интервало-метрия) и исследование центральной гемодинамики методом эхока'р-диографии.

Для более полной характеристики обмена КА был применен,метод определения относительной активности этапов обмена КА путем вычисления отношения вещества к его предшественнику в цели обмена (Т.Д.Большакова).

Суточная моча собиралась в двух порциях: дневной и ночной. Сбор мочи проводился следующим образом: I) фоновое исследование (день, ночь); 2) после первой процедуры КЭС - день, ночь; 3) после проведенного курса .КЭС - день, ночь.

Концентрацию бета-эндорфина в плазме периферической крови определяли методом радиоиммунного анализа с помощью стандартных коммерческих наборов (США). Результаты выражали в пкмоль/л.

Определение.концентрации бета-эндорфина в крови проводилось также в три этапа: I) фоновый уровень; 2) после первой процедуры; 3) после курса КЭС.

Изучение особенностей личности больных проведено в клинике психиатрии ММА им.Сеченова группой под руководством проф.Л.Г.Ур-совой. .

Запись ЭКГ проводилась в 12 общепринятых отведениях. Исследования проводили на аппарате "Мингограф" (Швеция). Проведен анализ ритма сердечных сокращений на ЭВМ с целью изучения на гистограммах распределения Р-Р-интервалов методом вариационной интервалометрии.

Ч '

Исследование центральной гемодинамики проводилось на аппарате "МК-500" (США), определялись сердечный и ударный индексы,

«

общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), ЧСС, среднее гемодинамическое АД.

КЭС осуществлялась с помощью отечественного электростимулятора (защищенного авторским свидетельством) следующим образом:

на коле над лобными и центральными областями мозга больного фиксировали '4 последовательно соединенных электрода, площадью по 2 см' каждый; 2 электрода, также соединенных между собой, площадью по 4 см*, размещали на сосцевидных отростках справа и слева. Первую группу электродов соединяли с катодом, вторую - с анодом электростимулятора. Параметры электростимуляции: пачки импульсов при частоте следования пачек 2-5 Гц и скважности 2, длительности импульсов 50-100 мкс и частоте их следования 50-120 . Гц. В соответствии с предварительной инструкцией больной сам увеличивал интенсивность воздействия до уровня порога болевой реакции, вращая ручку на панели электростимулятора. Плотность тока при этом возрастала от 0 до 0,02 мА/см*. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур, длительностью 30-40 мин.

Контрольная группа составила 15 практически здоровых мужчин-волонтеров, аналогичного возраста.

Статистическую обработку данных проводили на компьютере •73М PC/AT и частично на ttc-ur€cib Рлс.йа.гЫ-2010 с использованием статистического блока. Для оценки достоверности различий применяли it -критерий СтьЬдента, а также непараметрические критерии. .

Результаты исследования и их обсуждение.

Клинические, электрофиэиологичоские, биохимические и гемо-динамические параметры до лечения КЭС.

При поступлении больные предъявляли жалобы на головные боли (93,6Р, локализующиеся преимущественно в затылочной и височной областях, эпизоды головокружений, мелькание"мушек" перед глазами, тошноту, реке - рвоту, не приносящую облегчения, то есть отмечались типичные проявления церебрально-невротического синдрома."

Второй по значимости группой налоб были боли в области сердца, преимущественно по типу кардиалгии (81,2%), колющего, ноющего и давящего характера с иррадиацией в.левую руку, лопатку, ощущение "перебоев" в работе сердца, сердцебиения.

Одновременно с развитием соматических проявлений заболевания, больные отмечали снижение настроения, большую эмоциональную лабильность, повышенную тревоаность, гипергидроз, снияение интереса к окружающему, вялость, слабость, снижение работоспособности. Многие больные отмечали различные нарушения сна, причем утром практически все больные не чувствовали себя отдохнувшими после него.

При исследовании психологического статуса больных отмечена значительная частота психопатологической симптоматики к моменту формирования ГБ как самостоятельного заболевания. Ее особенностью является выраженный полиморфизм психических расстройств на невротическом уровне, наличие сомато-психического параллелизма, способность к быстрому аФФектогенному усложнению синдрома при обострении сердечно-сосудистых нарушений, стойкость астенических проявлений, с течением заболевания'приобретающих черты психоорга-. нического синдрома. При исследовании особенностей мышления у 54% больных выявлена ориентация на так называемые латентные (или несущественные) признаки. Подобные особенности мышления могут существенно затруднять не только 'познавательную деятельность, но и межличностные общения, являясь одним из психогенных факторов, способствующих развитию ГБ. У 53% больных были выявлены отчетливые признаки маскированной депрессии.

Исследования показали, что на.ЭЭГ выявлялась резко выраженная дизритмия. Частота альфа-ритма, как правило, находилась в

з

верхнем диапазоне 10-12 Гц, альфа-ритм-фрагментарный, регистрировался преимущественно в виде синхронных билатеральных разрядов с заостренными вершинами, сменялся полиморфной медленной активностью типа тета. Амплитуда волн достигала 80-100 кнВ в передних (лобных, центральных, височных) отделах. При действии световой стимуляции отмечалось снижение реактивности корковых структур. Гипервентиля-ция вызывала значительное усиление ирритативных знаков и синхронных билатеральных высоясамплитудных медленных волн, в отдельных случаях напоминавших пик-волновые разряды. Эмоциональные нагрузки вызывали значительные перестройки фоновой активности, особенно при звучании фонограмм, вызывающих неприятные ощущения: резко усиливалось пароксизмгльная медленная активность, увеличивались в структуре ЭЭГ тета-, дельта-индексы, что свидетельствует о. явлениях ирритации в верхне-стволовых структурах мозга, включая диэнцефальную область, з том числе гипоталамус.

На ЭКГ у 52% больных наблюдалась синусовая тахикардия, у 69% - изменения части желудочкового комплекса - косовосходящеа смешение сегмента Т, появление сглаженного, двухфазного, реже слабонегативного зубца Т. С целью определения состояния вегетативного гомеостаза (взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы) был проанализирован ритм сердечных сокращений на ЭВМ. Показано, что на гистограммах распределения Р-Р-интервалов (табл.1) амплитуда моды увеличена, вариационный размах сугнен; а мода снижена, что свидетельствует об уменьшении тонического влияния парасимпатической нервной системы и доминирующем влиянии симпатической регуляции на формирование сердечного ритма.

До лечения у больных при исследовании центральной гемодинамики выявлен гиперкинетический тип кровообращения с увеличением сердечного индекса (СИ) до 3,6 л/мин/м", в контрольной группе -2,9 л/мин/ы' (р < 0,01); ударного индекса (УИ) до 47,5+0,4 мл/м', в контрольной группе - 43,2+1,02 мл/м* (р < 0,05); при статистически незначимом увеличении ОПСС. Отмечалось достоверное увеличение симтолического артериального давления (САД) (р < 0,001) до 179,2+4,3 мм рт.ст., в контрольной группе 122,8+3,6 мм рт.ст.; диастолического артериального давления (ДАД) до 104,2+2,6 мм рт. ст., в контрольной группе - 62,0+5,1 мм рт.ст. (р < 0,01) и среднего гемодинамического АД до 129,2+3,1 мм рт.ст., в контрольной группе - 82,3+0,5 мм рт.ст. (р < 0,001).

По сравнению с показателями контрольной группы была увеличена и частота сердечных сокращений (соответственно 66,9+1,2 и 75,8+5,2 ударов в минуту).

При исследовании суточной экскреции КА с мочой (табл. № 2) выявлено, что у больных до начала лечения величины выведения НА (как свободной, так и сульфатирозанной форм) превышали показатели здоровых в среднем в 1,5 раза (р < 0,05); при этом достоверно (р < 0,05) снижалась скорость выведения свободного А; снижение связанного А статистически не было значимым. Выявлено, кроме того, снижение уровня выведения свободного ДА в 2,2 раза (р < 0,00§), связанного ДА - в 2,5 раза (р <-'0,005) и Д0ФА - в 1,5 раза. Снижение выведения с мочой основных метаболитов - ВМК и ГВК - выражено менее резко (уровень ВМК составляет 79% от нормы; ГВК - 81%). При определении ОСА отмечено ее снижение в 1,3 раза, что составило 74% от нормы.

Анализ показателей относительной активности отдельных этапов обмена КА обнаружил следующие изменения: соотношение ДА : Д у больных достоверно снижено (р < 0,05) и составило. 64% от нормы, соотношение НА : ДА достоверно увеличено (р < 0,005), что составило 368% по отношению к норме; соотношение ГВК : ДА'такие достоверно (р < 0,005) увеличено - 225% по сравнении с нормой; соотношение Л : НА снижено почти вдвое (р < 0,005) и составило 5Л% от нормы; соотношение ВМК : сум.КА снижено в 2 раза (р < 0,01); соотношение сум.ДА : своб.ДА составило 112% от нормы; соотношение сум.А: своб.А достоверно (р < 0,005) снижено и"составило 88% от нормы; соотношение ОСА : сум.своб.КЛ было статистически незначимо.

При анализе показателей относительной активности отдельных этапов обмена КА были выявлены выраженные изменения в обмене ДА : активация образования НА (НА : ДА) в 3,7 раза, инактивация ДА по пути образования ГВК (ГВК : ДА) в 2,3 раза, при снижении на 50% инактивации НА и А по пути образования ВМК.

Циркадианный ритм (в цикле день-ночь) выведения КА и их метаболитов больных до начала лечения отличался от показателей здоровых людей (табл. ® 3). Так, уровень экскреции свободного НА в„ дневное время был повышен в 4 разё (р < 0,005) - (I78X к среднесуточной норме); экскреция связанного НА в дневное время такяе достоверно (р < 0,005) повышена и составила 130% к среднесуточной норме; сум.НА в дневное время таккэ повышен вчетверо (154% к среднесуточной норме). Экскреция свободного НА в ночные часы достоверно (р < 0,005) повышена; экскреция связанного НА также повышена в 3,5 раза (р < 0,005); уровень экскреции сум.НА в ночное время такяе повышен в 3 раза (р < 0,005). Экскреция свободного А в дневное время тоне увеличена почти вдвое (р < 0,005);

и

экскреция сум.А повышена е 1,6 раза (р < 0,005) и составила 89% к среднесуточной корме. Изменения ночной экскреции форм А статистически не достоверны; при этом отмечено увеличение амплитуды колебаний экскреции в дневное и ночное время сум.А - в 4,6 раза. Дневная экскреция ВМК повышена в 1,3 раза (р < 0,05); амплитуда колебания дневной к кочкой экскреции ВМК увеличена в 6 раз.

Выведение ДОйА в дневные часы достоверно снижено (р < 0,01); ночная экскреция - статистически незначиыа (по сравнения с кормой). Выведение сум.ДА достоверно увеличено в 3 раза (р < 0,05) - по сравнений с нормой дневной экскреции. Определение экскреции с мочой Д0ФА, Форм ДА в ночные часы выявила, что выведение ДОФА повышено в 1,4 раза, свободного ДА - снинеио в 1,4 паза; связанного ДА - снижено в 1,8 раза, а суммарного - в 1,6 раза. Однако получений данные ночной экскреции отатпсткчззкой достоверности не имеют.

При определении уровня выведения ГВК в дневные часы выявлено его увеличение в 1,4 раза (р < 0,01) по сравнению с дневной нормой. Такке обнаружено увеличение амплитуды колебания экскреции ГВК в дневное и ночное время в 1,4 раза- ОСА в дневное время оказалась такие"достоверно увеличенной в 1,3 раза (р < 0,01) по сравнения с дневкой нормой и составила 80% к среднесуточной норме.

При исследовании циркадианного ритма показателей относительной активности отдельных этапов обмена КА выявлены следующие изменения: соотношение ДА :Д (в дневной порции) у больных увеличено в 1,3 раза, но полученные данные статистически не достоверны. В дневное время отмечена относительная активация образования НА (НА : ДА) в 5,7 раза (р < 0,005); в ночные часы - в 3,5 раза (9 < 0,005).

Соотношение ГВК : ДА (в дневные часы) увеличено в 12,1 раза (р < 0,01) по сравнению с дневкой нормой.

В дневное время соотнесение А : НА по сравнению с показателями здоровых людей достоверно уменьшено (р < 0,005) в 1,7 раза. Аналогичные изменения произошли и в ночные часы.

Соотношение ВМК : сум.НА в дневные часы достоверно скиаено в 1,9 раза (р < 0,01) по сравнению с норной. Ночной период танке характеризуется достоверным снигение:.: указанного соотноасиия вдвое (р < 0,005) по отношению к ночной корме.

В ночной период отмечено некоторое увеличение соотношения НАсум. : НАсвоб. в 1,2 раза (р < 0,05). При определении соотношения ОСА : сум.сзоб.КА в дневные часы получено достоверное (р < 0,005) увеличение в'3,2 раза по отношению к лицам контрольной группы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о тем, что у больных ГБ на начальной стадии ее развития до начала лечения увеличена секреторная активность симпатического отдела САС с одновременным нарушением обмена ДА-активацией его превращения в ГВК при сохранности процесса его хонъюгирования.

При исследовании концентрации бета-эндорфина у 30 больных выявлено, что она составила 4,5+0,3 пкмоль/л (при нормальных цифрах 4-6 пкмоль/л), т.е. уровень концентрации бета-эндорфина был смещен к'-нинней границе нормн (разница статистически не достоверна). ■ -

Динамика изучаемых параметров з процессе лечения КЭС.

КЭС проводилась в течение 10 сеансов. Сразу после первой процедуры КЭС наблюдалось повышение АД и тахикардия, что расце-

низалось нами как стрессогегшое действие электростимуляции. Через несколько минут наблюдались клинические признаки, характерные для активации парасимпатической нервной системы: снижение АД, уреаение пульса и числа дыханий. При "последующих процедурах вы-ракенность вышеуказанных "острых11 симптомов снижалась вследствие развития адаптации. Проведение КЗС выявило фазность изменений параметров ЭКГ: 1-я фаза сопровождалась некоторым усилением симптоматики, обусловленной активацией СЛС, 2-я - увеличением парасимпатической регуляции сердечно-сосудистой системы. Во время проведения первой процедуры 1-я фаза наблюдалась в начале сеанса или на протяжении всего периода электростимуляции. Через 5-10 мин. после окончания процедуры наступала 2-я фаза, но длительность ее колебалась от 5 до 8 часов. При последующих процедурах выра-венность и длительность 1-ой фазы уменьшалась, а 2-й -увеличивалась. Аналогичная динамика наблюдалась у 10 больных, которым проводили плацебо-процедуры. При этом все операции выполняли так же, как и при проведении лечебных процедур, но при включении стимулятора электроимпульсациа на раздражающие электроды не подавали. Этот факт даст основание рассматривать воздействие первой процедуры как стресс-реакцию.

Данные, полученные при исследовании параметров центральной гемодинамики после проведения первой процедуры КЭС, свидетельствуют об увеличении практически всех показателей. Так, отмечено возрастание САД до 188,9+6,8 мм рт.ст., ДАД - 113,5+3,4 мм рт.ст., АД ср. - 138,6+4,8 мм рт.ст. Отмечена тахикардия (ЧСС 87,9+4,3 удара в мин), возрастали сердечный (4,4+1,5 л/мин/м*) и ударный-(50,1+0,8 мл/м*) индексы с увеличением ОПСС до 159*6,2+67,9 дин/с/см"®

.Проведение первого сеанса КЭС, судя по данным суточной экскреции с мочой веществ КА-природы, достоверно (р < 0,005) усилило повышенный уровень выведения свободного и суммарного НА, ВМК, сум.А, ГВК, Д05А, а такке повысило 'свободный и суммарный ДА до уровня у здоровых. При этом отмечено снинение до нормы соот-' ношения ГВК : ДА, соотношение НА : ДА не достигло нормы (р < 0,05). Остальные соотношения резких изменений не претерпели. При исследовании суточного ритма экскреции КА после 1-й процедуры КЭС были выявлены изменения как в дневной, так и в ночной периоды: уровень свободного, сум.ДА и ОСА превзошел достоверно норму; амплитуда колебаний этих показателей такке была увеличена. Аналогичные изменения коснулись обеих форм А, ВМК, ГВК, но в менее резкой форме.

После проведения 1-й процедуры КЭС концентрация в крови бета-эндорфина снизилась практически до нинней границы нормы . (4,0+0,08 ыкмоль/л).

Положительный терапевтический эффект проявлялся после проведения 5-5 процедур КЭС: снижалосьАД, больные отмечали уменьшение головных болей, "заложенности" и шума в ушах,; улучшались настроение, сон и аппетит. Более торпедным был болевой синдром в области сердца. Несмотря на то, что интенсивность кардиалгии уменьшалась, исчезновение болей совпадало с завершением курса КЭС лишь у 70% больных. В результате лечения значительно улучшилось состояние пациентов: в 85% случаев головные боли прекратились, в остальных интенсивность болевого синдрома значительно умень- . шилась, АД снизилось до нормальных цифр, в 76% - боли в области сердца прекратились, в 24Х - уменьшились; улучшился сон, нормализовался аппетит, повысилась работоспособность, улучшилось настроение.

Нормализация состояния больных коррелировала с данными инструментальных исследований, на ЭКГ не отмечалось изменений конечной части келудочкового комплекса. Анализ ритма сердечных сокращений на ЭВМ показал, что на гистограммах Р-Р-интервалов снизилась амплитуда моды, увеличилась мода и возрос вариационный размах. Это отражало изменения вегетативной регуляции механизмов формирования сердечного ритма: возрастание парасимпатических влияний с одновременным снинением симпатической регуляции. Существенно меньшая динамика регистрировалась на ЭЭГ: пароксиз-мальные разряды ирритативного характера сохранялись, а тенденция к нормализации выражалась лишь в более четких регионарных особенностях структуры корковой активности, более регулярном альфа-ритме в затылочных областях, уменьшении диффузной активности бетадиа-пазона.

Отмечена нормализация гемодинамических показателей: САД снизилось со 179,2+4,3 до 121,2+0,4 мм рт.ст. (р < 0,01), ДАД - со 104,2+2,6 до 72,4+1,6 мм рт.ст. (р < 0,001), АД ср. - со 129,2+ 3,1 до 88,6+ 4,2. ш рт.ст. (р < 0,001). ЧСС уменьшилось на 8 ударов, р < 0,05, СИ - С 3,6+0,8 до 3,01+1,2 л/мин/м', (р с 0,01) и практически сравнялся с показателем контрольной группы. Динамика ОГЗСС была• статистически незначимой.

Наиболее значимой была динамика обмена КА. Так, суточная экскреция свободного НА - нормализовалась, суммарного НА - снизилась в 1,3 раза (р < 0,005), тем самым установилась на величине, ниве нормы. Свободный А и суммарный А> ВЬ'К, ГВК и ДОФА декретировались на уровне нияе исходного и ниже нормы (своб.А снизился в 1,9 раза, р < 0,005; сум.А - в 1,6 раза, р < 0,005, ВМК - в 1,4 раза, р < 0,005; ГВК - в 1,4 раза; ДОФА - в 1,9 разаДр < 0,05).

Наиболее резкие изменения произошли в уровне выведения свободного и суммарного ДА, которые более, чем в 4 раза (р < 0,005) оказались ниже нормы и в 2 раза (р < 0,005) ниже фоновых данных. ОСА такие оказалась ниже нормы и фона. При этом резко повысились величины соотношений НА : ДА (в 9,5 раза выше нормы, р < 0,005); ГВК : ДА (в 8,8 раза выше нормы, р < 0,005); ДАсум. : ДАсвоб. (в 1,5 раза, р < 0,005); ОСА : сум.своб.КА (в 2 раза).

Соотношения А : НА и ВМК : (А+НА) практически не изменились по сравнению с фоновыми значениями; по сравнению с нормой соотношение А : НА уменьшилось в 1,4 раза, р < 0,005.

Циркадианный ритм выведения НА снизился, но не достиг нормы, колебания суммарного НА остались выраженными. Выведение обеих форм А, ВМК, ГВК - нормализовались, а обеих форм ДА - снизилось (ДА - день - уменьшился в 1,5 раза; ночь - в 3,7 раза, р < 0,005; ДА своб. - день - в 2,5 раза, р < 0,01; ноч,ь - в 4,9 раза, ■р < 0,005) и уменьшилась амплитуда колебания их выделения между днем и ночью.

Пои таких качественных изменениях секреторной активности САС изменились и соотношения между собой веществ КА-пркроды, что особенно коснулось коэффициентов ГВК : ДА (в 7 раз днем-, р<0,005 и в 18 раз ночью выше нормы, р < 0.005); НА : ДА (в 6,8 раза днем - р < 0,005 и 21 раз ночью выше нормы), а также ОСА : сум. своб. КА (в 2,4 раза - днем и 2,3 раза - ночью, выше нормы соответственно).

Таким образом, после лечения произошла нормализация обмена НА, обычно наблюдаемая'при различных видах лечения ГБ фармакологическими средствами, но и отмечалось резкое снижение уровня ДА пои усиленной его инактивации с помощью КОМТФ и МАО, а также

коныогирования. Относительная скорость оборота КА при этом также возрастает, в суточной порции после КЭС'- в 2,3 раза; в дневной порции - в 6,2 раза; в ночной - в 2,4 раза (сравнение проводилось с нормой).

После курса К8С отмечалось достоверное увеличение концентрации бета-эндорфина как по сравнению с фоновым значением, так и по сравнению с концентрацией его после 1-й процедуры КЭС (р < 0,005).

.. Полученные данные 'являются прямым свидетельством в пользу причинно-следственной связи мёкду повышением уровня бета-эндорфина и снижением АД1

Существенное улучшение самочувствия больных и, отмеченная выше, положительная динамика на ЭЭГ, 8КГ, ритмограммах, биохимических показателей коррелировали с нормализацией всех параметров центральной гемодинамики с формированием нормокинетического типа кровообращения.

Катамнестические наблюдения за больными в течение 1-3 лет показали, что в 80% случаев ремиссия продолжалась более I года, в 20S! при "повышении АД клиническая картина характеризовалась менее выраженной симптоматикой, чем до' курса КЭС, и легче поддавалась коррекции.

В нашем исследовании не только представлены данные, подтверждающие высокую клиническую эффективность метода КЭС, но и сделана попытка патогенетически обосновать этот новый нелекарственный метод у больных начальной стадией ГБ. Как известно, дезинтеграция корково-подкорковых взаимоотношений, нарушение координированной деятельности механизмов регуляции АД является одним из основополагающих моментов в дебюте ГБ. В экспериментальных и клинических

исследованиях показано, что КЭС способствует снижение возбуждения симпатических центров, активации системы эндогенных опиатов, что влечет за собой нормализации регуляции ряда функций и систем.

Одним из возможных механизмов терапёвтического эффекта КЭС, как свидетельствует наше исследование, являются изменения регуля-торной функции гипоталамичэских структур, выявляющиеся в нормализации соотношений симпато- и парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему.

Практические рекомендации.

1. Метод нелекарственной терапии - краниальная электростимуляция (КЭС) может быть рекомендован в качестве нового гипотензивного способа лечения больных на райних стадиях развития ГБ.

2. Применение данного вида лечения не сопровождается осложнениями, характерными для большинства гипотензивных препаратов.

3. Клинико-физиологическая, биохимическая и гемодинамическая оценка данного метода лечения позволяет рекомендовать его в практику здравоохранения как в условиях стационара, так и в условиях поликлиники.

4. Проведение КЭС возможно.не только в амбулаторных условиях, но и при соответствующем обучении больных на дому при периодическом медицинском контроле.

5. Данный метод не показан больным на поздней стадии ГБ.

Выводы.

I. У больных начальной стадией ГБ увеличена секреторная активность симпато-адреналовой системы (САС) с одновременным нарушением обмена дофамина - активацией его превращения в. гомованили-новую кислоту (ГВК) при сохраниооти процесса его конъюгирования.

2. У лиц с начальной стадией ГВ выявлены изменения ЭЭГ, свидетельствующие о нарушении реактивности корковых структур, ирритация в верхне-стволовых структурах мозга, включая диэнце-фальную область, в том числе гипоталамус.

3. Концентрация одного из основных нейромодуляторов и нейро-трансмиттеров - бета-эндорфина до лечения была на нижней границе нормы (4,5 + 0,3 пкмоль/л). После первой процедуры КЭС отмечено

ее снижение на 89% от фоновых данных. После курса КЭС концентрация бета-эндорфина возросла на 184% по отношению к фоновым значениям.

4. Отмечено нарушение вегетативного гомеостаза (взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы). Математический анализ гистограмм распределения Р-Р-интервалов свидетельствуют об уменьшении тонического влияния парасимпатического отдела и о доминирующем влиянии симпатической регуляции. •

5. Клинико-биохимические, электрофизиологические и гемодина-мические изменения на первую процедуру КЭС (и сопоставление с аналогичной динамикой при проведении плацебо-процедур) позволяют трактовать ответ на первую процедуру' как стресс-реакция.

6. После курса КЭС отмечалась четкая положительная динамика: полностью исчезли кардиалгии у'70% больных,.проявления церебрально-невротического синдрома - у 85% больных, у 93,8% больных нормализовалось АД. Уменьшилась активность САС. Параллельно усиливались парасимпатические влияния (при вариационной интервалометрии увеличивалась амплитуда моды, уменьшались мода и вариационный размах). Гиперкинетический тип кровообращения, выявленный до лечения, трансформировался в нормокинетический вариант.

?. Краниальная электростимуляция (КЭС) является эффективным немедикаментозным методом лечения начальной стадии ГБ, оказывает нормализующее влияние на механизм регуляции АД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Оценка функционального состояния центральной нервной системы у больных гипертонической болезнью 1-П стадии. Материалы Всесоюзной конференции молодых ученых. "Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний", Москва, 1986, с.44 (соавт. В.И.Подзолков, С.П.Старовойтова).

2. Лечение сердечно-сосудистых расстройств маскированной депрессии методом краниальной электростимуляции. Материалы республиканской конференции, Свердловск, 1988, с.104-105 (соавт.Мельникова Т.С., Подзолков В.И.).

3. Влияние краниальной электростимуляции и гипербарической оксигенации на центральную и регионарную гемодинамику и опиоид-ные пептиды мозга у больных начальной стадией гипертонической болезни. Материалы Всесоюзной конференции молодых ученых. "Молодежь - практическому здравоохранению", Москва, 1990, с.106 (соавт. В.И.Подзолков, М.И.Сердюк, Л.В.Куракина, Л.Ю.Чурганова).

4. Краниальная электростимуляция - новый нелекарственный метод лечения начальной стадии гипертонической болезни. "Терапевтический архив", том 64, № I, 1992, с.24-27 (соавт. В.И.Подзолков, Т.С.Мельникова, Л.Ю.Чурганова, С.П.Старовойтова).

5. Роль серотонина в патогенезе начальных стадий гипертонической болезни. Деп. во. ВНИИМИ. (соавт. В.И.Подзолков, М.Ю.Гиля-ров, С.А.Мещерякова).

6. -Клинико-физиологическое обоснование КЭС у больных начальной стадией гипертонической болезни. Деп. во ВНИИМИ. (соавт. В.И.Подзолков, М.И.Сердюк, Л.Ю.Чурганова).

Таблица № I

Изменение параметров гистограммы распределения

-Р-Р интервалов> 'ЭКГ

Параметры гистограмм Р-Р интервалов Контрольная группа Группа больных до после терапии КЭС

до нагрузки 894+19 745+47* 830+45

М (в мс) физическая нагрузка 5 мин. 829+29 694+55. . 796+22

до нагрузки 44,4+1,8 " 56,4+7,5* 50,3+5,5

АМ (в %) физическая нагрузка 5 мин. 35,1+2,2 61,4+0,9 38,3+5,6

до нагрузки 291+16 178+23* 245+14**

X (в мс) физическая нагрузка . . 5 мин. ; 252+17 165+24 234+12

где 'м - модальное значение АМ - амплитуда моды X - вариационный размах

Таблица Ь- 2 Суточная экскреция ДОФА, КА и их метаболитов (мкмль/с) у больных ГБ I ст. в динамике лечения краниальной электростимуляцией и качественная оценка их обмена

Показатель Норма _Больные ГБ I стадии

Фон I сеанс КЗС Курс КЭ(

ДОФА •88,2+19,7' 59,6+3,3* 67,6+4,1* 45,7+2|'i

ДА своб. 167,4+24,6' 76,3+9,1* 190,1+16,6* * 28,9+5,{

ДА связ. 2^6,4+39,5 110,1+22)2 227,6+29*3 #* 59,4+9,j

ДА сум. 429,5+72,3' *** • * 181,7+27,9 417,7+34,4 * 88,3+13,

ГВК 2200+170 2600+200 2900+200 •** 2300+IOC

НА своб. ЗЬ05+5,4 48,2+4,'з* 53,3+4 i4 29,3+2,9

НА связ. 32,9+6^5 38,5+3*7 46,9+4,7 * I7.8+Ü9

НА сум. 63,9+4,4 88,4+7^7 100,3+8|з * 47> 5+4,'4

А своб. 16,'3+2,5 11,0+1,0 12,5+0,9 * 8,4+0,6

А связ. 13,4+1,7 11,3+0,6 15,9+1*7 * 10,2+0,5

А сум. 29,7+2,6 ** 22,4+1,6 28,4+2*3 * ** • 18,7+1,0

вмк I930+I7Ö' 1500+100 ' I700+I0Ö ** 1400+80

ОСА ' 6107,1+133,3 4533,3+284,3 5361,6+311,5* 3864+227

ДА:Д 204+0,3 1,3+0*1 2,9+0', 3 о,б+од

НА: ДА 0',19±0,02 о,7+о;! 0,3+0,04 * I,8+о|з

ГВК:ДА 19,5^4[4 • * . 43,9+5,7 , 18,4+2?3 * 173,4+35

А: НА 0,56+0,08 0,3+0,04 0,3+0,02 0,4+0,05

ВМК:сум.КА 66,4+п:з 34,4+7j8 .29,9+2,7 39,9+3,7

ДА: ДА 2,05±0Д 2,5+0,3* 2,4+0,3 * 3,9+03

НА: НА I,7+0\I I.9+0*05 . 1,9+0 ',¿7 * 1,6+0,04

А: А 2,4+0,1 2,1+0,01 2,3+0,1 * 0,8+0,08

ОСА:Сум. СвОб.КА 31,2+6,08 ** * 39,3+4,9 23,3+2,4 * 72,1+8,8

. £> < 0,005 по сравнению * * р < 0,005 в процессе ..р < 0,65 с ** р < 0,05

24 ...р < 0,01 нормой *** р < 0,01 лечения

»ил V.! • 13 ммицсиис: ЛСЧСППЛ

Норма______ФОН_1-Я сеанс КЭС_Курс КЭС

икуоль/ыин День Ночь День Ночь День Ночь День Ночь

среднесуточная норма 48,6+2,4 59,9+7,1 90,1+23,1 **'Г «) ...

Ю:А 88,2 своб.167,4 190,5+57,3.* 97,2+18,5 35,1+11,9 Л 63,3+14,1 61,4+4.9'" 88,6+12,3 М » 71,2+5,7 " ~ « 211,9+24,1 * 60,1+4,0 139,3+9,3 58,3+3,5 • — . 39,5+9, I*" 1 т* 39,1+2,6 17,0+3,6

Л?'— са»^.276,4 69,3+51.1 162,3+95,7 • Л 106,8+24,2 « 237,0+28,0* * 208,1+31,9 51,ОЙ,6 ~ « 49,8+12,1 *"Г.Л*)

66,5+51,8 245,6+99,6 205,1+32,6 " 150,0+26,1 448,9+39,5 343.2+34.5 90,0+16,4 66,9+15,3

га згоо.о своб.31,1 / 2020,0+190,0 " 13,9+2,4 * 2520+570,0 ~Л ..) 14,1+4,3 Л »00,0+200,0 £5,1+4,8 ' — » ¿200,0+200,0 39,7+4,0 35,9+2,9 -• --**) Л*) 75,6+7,6^ 3400,0+200,0 59,9+5,0 " 2300,0+300,0 49,1+4,4 . **т) Л"! 2703,0+20016 "" # 30,1+2.9' — . 1800,0+200,0 •*т) .л *; 27,0+3,1

НА^—связ.32,9 ^сум.63,9 9,9+2,1 23,8+3,7 10,2+3,8 ..7) Л 24,3+5.5 • Л 5,8+1,4 • Л 43,2+4,0 ' *"" * 98,3+3,5 *" «4Н1 39,2+3,7 ' — • 99.2+3,0 — ♦ 53,7+5,5 ~ *) Л") 102,329,1 22,9+2,6 56,5+5,2 ' * — #»* 12,7+1,5 39,7+4,3

, своб.16,3 7.8+1,5- • 14,7+1,5 6,5+0,6 16,4+1,0 ' 9,1+1,0 9,7+0,8 — # 6,7+0,5. -V««)

А-—— связ.13,4 V 8,9+1,1 8,9+2,4 ) 11.6+0,8 * «♦ 10,3+0,8 16,7+1,4 " 14,7+2,2 — )***) 10,9+0,8 » ~ М ' 9,6+0,8 ■ ~ т)

чОЧ.2Э,? 16,6+1,7 " 14,7+3,2 " гб.з+г^г 17,5+1,2 1100,0+90,0 33,1+5,0 ' 23,8+3,0 " • ) ""**) ***} 20,6+1,4 15,7+1,1 ~~ **)

ЗЯ 1330,0 1360,0+120,0 1260,0+190,0 1700.0+100,0 • *«• 2100,0+100,0 — м« 1500,0+100,0 1600,0+103,0 * 1003,0+00,0 *) 3002,0+251,2 — •) )

оса 6107,1 3577,4+424,5 "" «»9,7+258,2 4915,3+358^2 "' 3633,4+271,4. 1,2+0,1 6165,3+383,0 4407.1+282,8 "" *) 4591,2+542,9

НА : Д(2,04) 1.07 2,37 \ 1,4+1,2 * #«« 3,1+0,3 • 2,4+0,2 — Лж) 0,7+0,1 «н 0,5+0,09

НА. : ДАЮ, В) ГЭ! : ДАП9,5) 0,14 го!з •; 0,Г? зо!з+ 0,8+0,09 ' « 44 ,6+6)З Л ) 0,7+0,Ш " ..)*> 44,4+5,8 ~ Л 0,2+0,01 ~' х 0,3+0,04 " 21,2+2,9 0,4+0,04 33,1+15,2 — я у 1.3+0,2 ' ■ 140,1+22,5' 4,0+0,7 354,2+93,2

А : НА (0,56) 0,56 0,41 0,3+0,04 0.3+0,04 ~ #1+ 0,2+0,03 0,4+0,04 ' 0,3+0,03 — )

3-Я :1Ш66,4) 62> . ) 63,3 .' 33,7+5,9 "" «; 30,1+5,5 ,1 30,6+3.6 ' 30,0+3,8 ? ~~ *) 41,7+3,5 34,3+3,9 ' - )*)

а : ЛА (2.05) 2,74 2,95 *> 1,72 3,1+0,3 2,7+3,5 г,о+о,га 2,4+0,3 2,6+0,3 — ).) 2,7+0,3 5.6Ю.7'

Щ. : НАС1.7) 1.71 1,9+0,03 1,8+0,1 2,1+0,09 1,9+0,1 (НЧ 1.5+0,004

А : А{2,4)- (31,2) 2 своб .КА 2.1 Й^ю.З 2.53 29,6+51,5 1,9+0,1 * .. 37,6+5,2 2,5+0,1 38,3+4,1 г.ЩМ' 25,0+2,9 "* 2,6(0,1 23,9+2,2 2.2+0.09 • 74,1+8,2 2,4+0,1 71,2+9,7

. р* О.СК» лосгозерность гю * р* 0,005 лостаксностъ даншх, *) р- 0,005 достоверность даокх,получении

.. р<0,05 отнозегс® к **р^0,05 полученных им исследовании **) р^0,05 при иссяеповаям точноЯ порим

... р<0,01 норме *** р^0,01 дневной горида дам ***) р<0,С1 ючи

Подл, в иеч. 05.05.92г,Формат изд. 60x34 1/16 Объем .1,75 п.л. - : Зак. 1039-, тир. 100 экз.

ПГГПечатник" Мосгорпечать Н.Краснохолмская,5