Клинические аспекты ущемленных грыж

Абакшин, Николай Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинические аспекты ущемленных грыж

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Абакшин, Николай Сергеевич Ярославль 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические аспекты ущемленных грыж

На правах рукописи

884604599

АБАКШИН Николай Сергеевич

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2010

2 О МАЙ 2010

004604599

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Ярославская государственная медицинска академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному paзв^ тию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Хорев Александр Николаевич

Ведущая организация

УРАМН Российский Научный Центр Хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской Академии Медицинских Наук

Защита состоится «_»_2010 г. в_на заседани

диссертационного совета Д 208.119.02 при Государственном образовател ном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская г сударственная медицинская академия Федерального агентства по здрав охранению и социальному развитию» по адресу: 150000, г. Ярославль, у. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государс венной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.

Актуальность проблемы

Ущемленные грыжи на протяжении многих десятилетий постоянно находятся под пристальным вниманием хирургов (Тихов П.И., 1914; Крымов А.П., 1929; Воскресенский Н.В. с соавт., 1965; Кукуджанов Н.И., 1969; Савельев B.C., 2004; Лобаков А.И., 2005; Багненко С.Ф. с соавт., 2009; Williams Е.Н. 1985; Sinha R. et al., 2007; Legutko J. et al., 2008). Вопросы диагностики и лечения ущемленных грыж неоднократно обсуждались на съездах российских хирургов и научно-практических конференциях различного уровня (Беркутов А.З. с соавт., 1986; Луцевич Э.В. с соавт., 1991; Байдо С.В. с соавт., 2001; Ермолов А.С. с соавт., 2009; Кукош М.В. с соавт., 2009; Чумаков А.А. с соавт., 2009). Это связано, прежде всего, с высокой частотой данной патологии. В структуре ургентных хирургических заболеваний ущемленные грыжи по своей частоте уступают только острому аппендициту, острому панкреатиту и холециститу (Савельев B.C., 2004). Следует отметить, что ущемление может развиться у 20% больных с грыжами, а число грыженосителей составляет около 2% населения (Крымов А.П., 1950; Нестеренко Ю.А. с соавт., 1993;Савельев B.C., 2004; Ветшев П.С. с соавт., 2005).

Однако, несмотря на постоянный интерес к данной проблеме, результаты лечения нельзя считать удовлетворительными (Самойлов М.А. с соавт., 1975; Тоскин К.Д., 1990; Савельев B.C., 2004; Стойко Ю.М. с соавт., 2009; Alvarez-Perez J.A. et al., 2005). Частота послеоперационных осложнений достигает 25%, а рецидивов 35% (Антонов А.В. с соавт., 2001; Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Белоконев В.И. с соавт., 2008; Климнашвили А.Д. с соавт., 2008; Nyhus L.M. et al., 1995). Послеоперационная летальность, к сожалению, также не имеет устойчивой тенденции к снижению и в ряде случаев превышает 20% (Sowula A. et al., 2003; Ohana G. et al., 2004). У больных пожилого и старческого возраста уровень летальности, особенно при поступлении в стационар позднее 24 часов, может достигать 35% (Тараненко Л.Д. с соавт., 1982; Гринберг А.А. с соавт., 1984; Мирошников Б.И. с соавт., 1988; Williams S.J. et al, 1966; Sowula A. et al., 2003; Cherney D.Z. et al., 2004).

Решение проблемы, по-видимому, должно быть комплексным и включать в себя как медицинские, так и социальные аспекты (Коновалов О.Н., 1999).

Следует признать, что за последние годы интенсивность научных исследований в этом направлении значительно возросла, особенно в связи с внедрением в клиническую практику новых аллопластических индифферентных материалов (Ермолов А.С. с соавт., 2009; Никуленков С.Ю. с соавт.,

2009; Mayagoitia J.C. et al., 2006; Elsebae M.M. et al., 2008). К сожалению, при ущемленных грыжах они не получили должного развития. Определенный прогресс достигнут при выполнении плановых грыжесечений.

Что касается лечения ущемленных грыж, то до сих пор выбор оптимальной хирургической тактики остается открытым, особенно при длительном ущемлении с некрозом кишки (Ратнер Ю.А., 1965; Стручков В.И. с со-авт., 2003; Егиев В.Н., 2003; Швачко СЛ., 2008; Никитин H.A. с соавт., 2009; Счастливцев И.В. с соавт., 2009; Васильев М.Н. с соавт., 2009). Это относится, прежде всего, к выбору хирургического доступа и варианту наложения межкишечных анастомозов (Ратнер Ю.А., 1965; Авакимян В.А. с соавт., 2000; Стручков В.И. с соавт., 2003; Егиев В.Н., 2003; Швачко С.А., 2008; Никитин H.A., с соавт., 2009; Счастливцев И.В. с соавт., 2009; Васильев М.Н. с соавт., 2009; Винник Ю.С. с соавт., 2009).

Не получили должного освещения вопросы интраабдоминальной ги-пертензии, иммунитета и функции внешнего дыхания, которые самым непосредственным образом влияют на течение послеоперационного периода, его исходы и частоту рецидивов.

Изложенные моменты и явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования;

Улучшить результаты лечения больных с ущемленными грыжами.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту ущемленных грыж и особенности их течения.

2. Изучить зависимость уровня интраабдоминальной гипертензии, состояния иммунитета, гемодинамики и функции внешнего дыхания от продолжительности ущемления.

3. Изучить в эксперименте морфологические изменения в стенке кишки при ее ущемлении.

4. Изучить влияние хирургической тактики на течение послеоперационного периода и уровень летальности.

5. Изучить степень целесообразности выполнения ненатяжной гернио-пластики при ущемленных послеоперационных грыжах.

Научная новизна:

1. Установлено, что при ущемленных грыжах развивается интраабдоми-нальная гипертензия. Повышение уровня внутрибрюшного давления сохраняется в раннем послеоперационном периоде. При резекции кишки его величина возрастает, при герниоаллопластике снижается.

2. Определено, что инграабдоминальная гипертензия сопровождается нарушениями в системе иммунитета. Дифференцировка Т-лимфоцитов в послеоперационном периоде и процент фагоцитоза снижаются, концентрация циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови возрастает на фоне диспропорции содержания иммуноглобулинов.

3. При ущемлении тонкой кишки существенные изменения в приводящем отделе появляются через 12 часов. Это проявляется повышением митотиче-ского индекса, уровня внутриэпителиальных лимфоцитов на фоне нарастания признаков дистрофии и некроза слизистой.

4. Выявлено, что объем оперативного пособия при ущемленных грыжах оказывает значительное влияние на степень развивающихся нарушений. При выполнении резекции кишки из лапаротомного доступа интраабдоминальная гипертензия менее выражена, восстановление функции внешнего дыхания ускоряется.

Практическая значимость:

1. Установлено соотношение между выполнением плановых и экстренных грыжесечений. Выявлено, что продолжительность грыженоситель-ства при ущемленных грыжах превышает 8 лет.

2. Определена частота резекции кишки при ущемленных грыжах. При паховых грыжах она составила 22,7%, при бедренных 17,6%, при пупочных 6,7% и при послеоперационных 9,9%.

3. Выявлено, что при наличии показаний для резекции кишки частота несостоятельности при концевых анастомозах менее значительна по сравнению с боковыми.

4. Установлено, что ненатяжная герниоаллопластика при ущемленных послеоперационных грыжах улучшает течение послеоперационного периода, ближайшие и отдаленные результаты.

5. Показано, что замещение аллотрансплантата соединительной тканью с формированием фиброзного рубца завершается через 2 месяца с момента его установки.

стью до ции.

Установлено, что при устранении ущемления продолжительно-12 часов в стенке кишки появляются предпосылки для ее перфора-

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ущемленная грыжа чаще наблюдается у больных старше 60 лет. Значительная часть пациентов поступает в стационар через сутки от начала заболевания. В структуре ущемленных органов доминируют тонкая кишка и сальник.

2. При паховых и бедренных грыжах с некрозом кишки ее резекцию целесообразно выполнять из лапаротомного доступа. При наличии выраженной дилятации проксимального отдела кишки операцию следует завершать ее трансназальной интубацией.

3. При ущемленных послеоперационных грыжах с размером грыжевых ворот более 10 см операцией выбора может являться ненатяжная гернио-аллопластика.

4. Уровень летальности при ущемленных грыжах снижается при наложении концевых межкишечных анастомозов из лапаротомного доступа.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации внедрены в работу первого и второго хирургических отделений МУЗ КБ №9 и хирургического отделения МКУЗ МСЧ «Автодизель» г. Ярославля.

Результаты исследований используются при проведении учебного процесса на кафедре госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами V и VI курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

Публикация и апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2006); III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Нижний Новгород, 2009); заседании областного научно-практического общества хирургов (Ярославль, ноябрь 2009).

По результатам исследования опубликовано 9 работ, из них - 8 в центральной печати, в том числе 1 в журнале, входящем в перечень ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 135 отечественных и 117 зарубежных источников.

Клинический материал и методы исследоваиия

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у ¡540 больных с ущемленными грыжами, оперированных в клинике госпитальной хирургии с 1990 по 2006 год.

За этот период времени плановые грыжесечения выполнены у 4741 больного.

Среди ущемленных грыж частота паховых составила 19,5%, бедренных 22,1%, пупочных 24,2%, послеоперационных вентральных 34,2%. При послеоперационных вентральных грыжах во всех случаях имела место срединная локализация, у 16,5% больных отмечен рецидив грыжи от 2 до 4 раз, у 72,6% пациентов размер грыжевых ворот был менее 10см.

Наиболее оптимальное соотношение между частотой экстренных и плановых грыж установлено при паховых грыжах (1:4), при остальных разновидностях ущемленных грыж этот показатель колеблется от 1:2,6 до 1:3. Общее соотношение составило 1:3. Полученные данные свидетельствуют об относительном неблагополучии в хирургии грыж, обусловленном незначительным преобладанием плановых грыжесечений над экстренными.

Среди поступивших мужчин было 27,1%, женщин 72,9%. Возраст пациентов колебался от 21 до 95 лет. Средний возраст составил 62 года. Удельный вес больных пожилого и старческого возраста превысил 80% (1257 пациентов). Хронические сопутствующие заболевания имели место у 59,0% (986) больных, из них в половине случаев болезни сердечно-сосудистой системы. Продолжительность грыженосительства составила 8±1,3 года.

Основными симптомами ущемления явились наличие болезненного не-вправимого, напряженного грыжевого выпячивания и отрицательный сим-

птом кашлевого толчка. Для подтвервдения диагноза у 7,8% больных было выполнено ультразвуковое исследование.

80,5% (1240) пациентов поступило более чем через сутки от начала заболевания.

При изучении содержимого грыжевого мешка установлено, что наиболее часто ущемляется сальник в изолированном варианте (42,4% , 653 больных), либо в сочетании с тонкой кишкой (10,1%, 156 больных), ущемление только тонкой кишки отмечено в 39,2% случаев (603 больных). Что касается ущемления толстой кишки, то его частота невелика и составляет 2,9%. При ущемлении сальника его резекция выполнена у 42,2% больных. Ретроградное ущемление отмечено у 8 больных, внутреннее пристеночное ущемление в паховом и бедренном кольце в 6 случаях. Флегмона грыжевого мешка имела место в 2,5% (39 больных) наблюдений.

У 13,3% оперированных (205 пациентов) содержимым грыжевого мешка явилась нежизнеспособная тонкая кишка, что потребовало ее резекции в объеме от 50 см до 2 м. В зависимости от разновидности грыжи при паховых грыжах частота резекции кишки составила 22,7%, при бедренных 17,6%, при пупочных - 6,7%, и при послеоперационных - 9,9%. У 64 больных (17,9%) оперированных по поводу ущемленных послеоперационных вентральных грыж диагностирована спаечная кишечная непроходимость. Уровень обтура-ции просвета кишки спаечным процессом обнаружен в грыжевом мешке у 51 больного, на уровне грыжевых ворот в 6 случаях и в брюшной полости у 7 пациентов. Это потребовало рассечения спаек и трансназальной интубации тонкой кишки.

Грыжесечение под местной анестезией выполнено у 1,6% (25) больных. В остальных случаях операции выполнялись под общим обезболиванием.

При паховых грыжах частота лапаротомий при резекции кишки составила 58,8%, при бедренных 55%. Одним из преимуществ лапаротомного доступа является возможность выполнения трансназальной интубации тонкой кишки. Частота выполнения данной манипуляции имела место в общей сложности в 64,7% случаев. У молодых и пожилых больных этот показатель составил соответственно 65,3% и 64,3%. У пациентов старше 75 лет интубация кишки выполнялась только в 36,4% случаев.

Из 205 межкишечных анастомозов "бок в бок" наложено 158 (77,1%), "конец в конец" 47 (22,9%). Анастомоз "бок в бок" при паховой грыже наложен в 88,2%, при бедренной в 66,7%, при пупочной в 72% и при послеопера-

циопной грыже в 76,9%. При ущемлении суточной давности анастомозы "бок в бок" выполнялись в 80%, при ущемлении до 12 часов только в 40% случаев.

Методы исследования были направлены на изучение развившихся нарушений. С этой целью определялись параметры гемодинамики, интоксикации, интраабдоминальной гипертензии, внешнего дыхания и иммунитета.

Изучение общего гемодинамического профиля проводилось у 227 больных путем исследования систолического объема сердца (СОС), минутного объема сердца (МОС) и периферического сопротивления сосудов (ПСС), определение которых проводилось расчетными методами Старра и Пуазейля с последующей оценкой общей направленности сдвига гемодинамики по гипер- или гипокинетическому типу. Исследования проводились как до операции, так и в первые двое суток после операции. В норме СОС составил 46,2±5,4 мл, МОС - 3,468±0,354 л/мин, ПСС - 2222,2±298,5 дин/сек/см.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) изучен у 161 больного по методике Кальф-Калифа ЯЛ. (1941) при поступлении больных в стационар. У здоровых людей он составил ! ,6±0,16 ед.

Внутрибрюшное давление измеряли у 156 больных при поступлении и на протяжении 10 суток после операции непрямым способом с использованием показателя давления в мочевом пузыре. В норме данный показатель составил 7Д±1 Дмм рт.ст.

Функция внешнего дыхания изучалась методом общей спирографии (Усенко Ю.Д., Молотков В.Н., 1979). Исследования проведены у 34 больных на серийном спирографе на 4 сутки после операции. Учитывая, что до операции создать стандартные условия невозможно, записывались и анализировались лишь показатели механики дыхания - ЖЕЛ (жизненная емкость легких), ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), МВЛ (минутная вентиляция легких), проба Тиффно.

Исследование клеточного звена иммунитета: оценивали фенотип лимфоцитов непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью монокло-нальных антител СОЗ+, С04+, С08+, СО 19+ фирмы «Сорбент» (Россия) путем определения абсолютного и относительного числа клеток (число кле-токхЮ 9 /л; %) (Хаитов Н.М.,1993), содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по МапЫш Б. (1965). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли по Наякоуа V. е! а1. (1978) и Стручкову П.В. с со-авт. (1985), фагоцитарную активность лейкоцитов оценивали на основании определения процента фагоцитоза (показатель по Гамбургеру) и фагоцитар-

ного числа - индекс Райта (Зарецкая Ю.М. с соавт., 1974). Исследования проведены при поступлении больных в стационар, на 1 и 4-5 сутки послеоперационного периода.

За норму принимались показатели, полученные у 34 доноров.

Для оценки состояния изменений в стенке кишки при ее ущемлении, выполнен эксперимент на 43 беспородных белых крысах самцах. В эксперименте модель ущемления кишки создавалась наложением лигатуры на тонкую кишку в ее проксимальной (на 10 см ниже желудка) и дистальной части (на 10 см проксимальнее илеоцекалыюго угла). У половины оперированных животных лигатура удалялась через 6 и 12 часов с момента создания модели ущемления. Морфологические исследования кишки проводились через 6 и 12 часов с момента ущемления, а также через сутки после его ликвидации.

Оценка морфологических изменений проводилась на основании индекса внутриэпителиальных лимфоцитов, индекса параэпителиальных лимфоцитов. Кроме того, проводился мониторинг митотической активности ткани с выявлением частоты патологических митозов, дистрофии и некроза клеток.

Ввиду внедрения эндопротезирования при различных видах грыж, особенно при послеоперационных, дальнейшие экспериментальные исследования были направлены на изучение морфологических изменений в брюшной стенке после фиксации сетчатого эндопротеза фирмы «Линтекс» на 7, 14, 30 и 60 сутки после операции. Эксперимент выполнен на 23 беспородных крысах самцах.

Накопление материала и статистическая обработка данных выполнялись на IBM-совместимом компьютере с использованием пакета прикладных программ (Word 2003, Excel 2003, Statistica 6.0) метода доверительных интервалов и коэффициента Стьюдента. Графические построения производились в пакетах программ Excel 2003 и Word 2003 с использованием графического расширителя Microsoft Graf 5.0.

Собственные результаты и обсуждение

Проведенные исследования выявили нарушения гомеостаза при ущемленных грыжах, которые находятся в прямой зависимости от продолжительности ущемления. При ущемлении более суток, по сравнению с группой больных, где продолжительность ущемления не превышает 6 часов снижение систолического артериального давления составило 22,6% (р<0,05), диастоли-ческого 29,2% (р<0,05), в то же время частота сердечных сокращений увеличилась на 34,6% (р<0,05). Установлено, что при суточном ущемлении СОС

снижается на 15,2% (р<0,05), МОС увеличивается в 1,2 раза (р<0,05), на фоне уменьшения ПСС на 79,7% (р<0,05).

При ущемлении продолжительностью до 6 часов в 83% преобладал эу-кинетический тип гемодинамики. При суточном ущемлении данный тип гемодинамики отсутствует полностью. Это происходит на фоне увеличения гиперкинетического и гипокинетического типов гемодинамики, частота которых при продолжительности ущемления более суток составила соответственно 59,1% и 40,9%.

Выявленная тенденция прослеживается и при оценке ЛИИ. Если при ущемлении до 6 часов он превышал параметры контроля в 1,2 раза (р<0,05), то при ущемлении более 24 часов данный показатель увеличился более чем в 2,7 раза (р<0,05).

При оценке уровня внутрибрюшного давления показатели закономерно возрастали. Уже через б часов с момента ущемления его уровень превышал параметры контроля более чем в 3 раза и составил в среднем 25,0±1,82 мм рт.ст (р<0,05). Через 24 часа от начала заболевания данный показатель увеличивался более чем в 4 раза и с прогрессированием заболевания продолжал возрастать и достигал 37,2±),5 мм рг.сг (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1.

Уровень интраабдоминальной гипертензии при ущемленных грыжах

(мм рт.ст.)

Виды ущемленных грыж Послеоперационные сутки

1 4 7 10

Ущемленные грыжи с резекцией кишки 33,6±0,5* ** 21,8±0,7* ** 9,8±0,5* ** 6,4±0,6

Ущемленные грыжи без резекции кишки 21,1±0,2* ** 12,1±0,1* ** 7,1±0,3 5,3±0,3

Ущемленные послеоперационные грыжи - с дефектом грыжевых ворот до 10 см 23,8±2,4* ** 11,3±0,9* ** 7,6±1,5* б,9±0,2

- с дефектом грыжевых ворот более 10 см 39,9±2,7* ** 33,8±1,9* ** 19,6±1,2* ** 8,2±2,2*

Плановые грыжесечения 13,3±0,3* ** 8,4±0,4* ** 6,9±0,2* -

Контроль 7,2±0,2

Примечание: * достоверность различий между показателями ВБД после оперативных вмешательств (р<0,05).

** достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05).

Оценка функции внешнего дыхания наиболее клинически значима при послеоперационных вентральных грыжах, поскольку при выполнении операции содержимое грыжевого мешка уходит в брюшную полость, изменяется высота стояния диафрагмы со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому исследования проводили только у данного контингента больных. Установлено, что ФВД определяется размерами грыжевых ворот. В частности, при размере грыжевых ворот менее 10 см, существенные изменения выявлены только со стороны ДО и МОД (р<0,05).

В то же время, при размере грыжевых ворот более 10 см ЖЕЛ снижалась на 78% (р<0,05), ОВФ1 в 1,1 раза (р<0,05), ДО на 47,2% (р<0,05), МОД на 31,5% (р<0,05), при нарастании тахипное до 28,3 дыханий в минуту (Рис. 1).

боо%,-;

фагоцитоза

Рис. 1. Показатели гомеостаза при ущемленных грыжах с длительностью ущемления до 12 часов (% к контролю).

Иммунный статус исследован у 42 больных с различными по локализации ущемленными грыжами. Полученные данные свидетельствуют о том. что появление интраабдоминальной гипертензии сопровождается лейкоцитозом и сдвигами в формуле белой крови, увеличением лимфоцитов с фенотипом С08+ в 1,3 раза (р<0,05), С025+ в 4,5 раза (р<0,05), снижением лимфоцитов с фенотипом СБ95+ в 1,8 раза (р<0,05), СЭ-НЬА-01М- в 2 раза (р<0,05), соотношения С04+/С08+ в 1,6 раза, что отражает угнетение хел-перного потенциала лимфоцитов. Уровень ЦИК повышается в 6,2 раза (р<0,05), фагоцитарная активность нейтрофилов снижается на 32% (р<0,05). Диспропорция иммуноглобулинов проявляется повышением ^ О (р<0,05) и ^ М в 1,3 раза (р<0,05). Выявленные изменения, по-видимому, могут приводить к несостоятельности защитных механизмов и повышению риска развития гнойных осложнений (Рис. 2.)

ООО вд %

фагоциогза

Рис. 2. Показатели гомеостаза при ущемленных грыжах с длительностью ущемления более 24 часов (% к контролю).

Экспериментальные исследования показали, что через б часов с момента ущемления в слизистой кишки появляются дистрофические и некробиоти-ческие изменения, и увеличиваются показатели лимфоидной инфильтрации эпителия. Параллельно с этим возрастает и пролиферативная активность ткани (Рис. 3,4).

Рис.3 Рис. 4.

Рис. 3. Кишечная стенка через 6 часов с момента ущемления. Рис. 4. Кишечная стенка через 12 часов с момента ущемления.

Через 12 часов в приводящем отделе кишки при высоком уровне ущемления нарастают некробиотические изменения, а при низком увеличивается индекс ВЭЛ на фоне прогрессирования дистрофии слизистой.

Через сутки после ликвидации ущемления продолжительностью до 6 часов в стенке кишки преобладают дистрофические изменения на фоне местного иммунного ответа. После двенадцатичасового ущемления через сутки макроскопически определяются некрозы кишечной стенки вплоть до ее перфорации вне зависимости от уровня ущемления (Рис. 5,6).

Рис.5. Рис.6.

Рис. 5. Кишечная стенка через сутки после ликвидации шестичасового ущемления.

Рис.6. Кишечная стенка через сутки после ликвидации двенадцатичасового ущемления.

При оценке результатов лечения ущемленных грыж установлено, что в послеоперационном периоде при паховых, бедренных и пупочных грыжах осложнения наблюдались в 15,3%. Осложнения общего характера развивались в 3,75%, раневые осложнения имели место в 11,5% случаев. Послеоперационный инфильтрат, гематомы и нагноения раны наблюдались в 61,2% случаев. Общая летальность составила 3,94%.

Установлено, что уровень летальности зависит от сроков ущемления. При ущемлении до 6 часов неблагоприятных исходов не было, до 12 часов летальность составила 1,7%, при суточном ущемлении 3,3%, при ущемлении более суток 4,6%. Средний возраст больных с неблагоприятным исходом был равен 69,9 ± 9,7 лет. У больных до 60 лет летальность наблюдалась в 1,1%, тогда как у больных старше 60 лет в 4,6% случаев.

Определенное влияние на уровень неблагоприятных исходов оказывает хирургический доступ, который наиболее важен при паховых и бедренных грыжах. Летальность при выполнении герниотомного доступа возрастает до 4,2%, 4,7% соответственно и снижается при лапаротомном доступе соответственно до 2,5% и 3,0%. Таким образом, есть все основания утверждать, что при ущемленных грыжах лапаротомный доступ является оптимальным в плане результатов лечения. Установлено, что в случае некроза кишки частота неблагоприятных исходов составила 22,8%, при неосложненных ущемленных грыжах снижалась до 0,6%. Это еще раз подтверждает необходимость ранней госпитализации больных с ущемленными грыжами для улучшения результатов их лечения. Дальнейшие углубленные исследования показали зависимость летальности от доступа в случае резекции кишки. Так, при

выполнении герниотомного доступа при некрозе кишки неблагоприятные исходы наблюдались в 45,5%, в то время как при выполнении лапаротомии уровень летальности снижается до 2,7%. Несостоятельность межкишечных анастомозов "бок в бок" наблюдалась в 11% (13 больных), а "конец в конец" в 2,9% (1 больной) случаев. При наложении анастомозов "конец в конец" число фатальных исходов уменьшается более чем в 3 раза (с 17,6% до 5,2%).

Выявленные изменения уровня летальности, по-видимому, в определенной степени связаны с уровнем интраабдомииальной гипертензии. Проведенные в этом направлении исследования показали, что при ущемленной грыже с резекцией кишки интраабдоминальная гипертензия сохраняется в течение недели с максимальным подъемом на 1-2 сутки послеоперационного периода (в 4,6 и 4,3 раза выше нормы). Повышение внутрибрюшного давления имеет место и при ущемленных грыжах без резекции кишки, но уровень его значительно меньше по сравнению с группой больных, которым выполнена резекция кишки (в 1,6 -1,3 раза).

В настоящее время причины неудовлетворительных результатов лечения ущемленных послеоперационных вентральных грыж поливалентны. Они связаны с размерами грыж, дефектом грыжевых ворот, исходной функцией внешнего дыхания и уровнем внутрибрюшного давления.

Послеоперационные осложнения местного и общего характера имели место у 105 (19,9%), рецидив грыжи в ближайшем и отдаленном периоде развился у 98 больных (18,6%), летальность составила 8,6%. Уровень летальности также зависит от сроков ущемления. При ущемлении до 6 часов неблагоприятных исходов не было, до 12 часов их частота составила 5,3%, при суточном ущемлении 8%, более суток 9,9%.

У больных трудоспособного возраста фатальные исходы наблюдались в 5,2%, старше 60 лет в 9,5% случаев, что, по-видимому, связано с наличием тяжелой сопутствующей патологии.

Летальность в группе больных, где выполнена резекция кишки, имела место в 34,6%, без резекции кишки в 5,9% наблюдений.

Представленные данные свидетельствуют, что результаты лечения ущемленных послеоперационных грыж при использовании аутопластики нельзя считать удовлетворительными. Уровень летальности превышает 8,5%, осложнения имели место у 20% больных, а частота рецидива грыжи достигает 18,6%. Причины сложившейся ситуации, с нашей точки зрения, связаны в значительной степени с интраабдомииальной гипертензией и исходными нарушениями функции внешнего дыхания.

Проведенные в этом направлении исследования показали, что с увеличением размеров грыжевых ворот интраабдоминальная гипертензия возрастает. При дефекте в области апоневроза более 10 см на первые сутки после операции уровень внутрибрюшного давления составил 39,9±2,7 мм рт.ст. (р<0,05), при дефекте менее 10 см только 23,8±2,4 мм рт.ст. (р<0,05), на 4 сутки 33,8±1,9 (р<0,05) и 11,3±0,9 мм рт.ст. (р<0,05) соответственно. На 7 сутки у больных с дефектом грыжевых ворот до 10 см прослеживается отчетливая тенденция к нормализации данного показателя, а у больных с дефектом более 10 см данный показатель нормализуется только к 10 суткам.

Что касается мониторинга функции внешнего дыхания, то полученные результаты дублируют показатели интраабдоминальной гипертензии. Так, у больных с дефектом грыжевых ворот менее 10 см, ЖЕЛ достоверно снижалась на 15% (р<0,05), ОВФ1 на 23,7% (р<0,05), ДО на 7,1% (р<0,05), при увеличении частоты дыхания до 24. У больных с диаметром грыжевых ворот более 10 см, показатели ФВД значительно ухудшаются. При этом ЖЕЛ снижается еще на 20,5% (р<0,05), ОВФ1 на 24,4% (р<0,05), ДО на 13,3% (р<0,05), при нарастании тахипноэ до 29 в минуту.

Выявленные отклонения в настоящее время, по-видимому, можно нивелировать при выполнении грыжесечения с ненатяжной аллопластикой. С учетом изложенного подобный вид оперативного пособия выполнен у 34 больных в возрасте от 45 до 76 лет. Средний возраст составил 57±8,5 лет. В этой группе мужчин было 11, женщин 23. Продолжительность ущемления в 23 случаях составляла сутки, у 11 больных превышала 24 часа. Размер грыжевых ворот до 10 см имел место в 64,7% случаев. Спаечная кишечная непроходимость наблюдалась у 34,5% больных. Рассечение спаек в этой группе позволило восстановить проходимость тонкой кишки на всем протяжении. В качестве аллопластического материала был использован сетчатый полипропиленовый эндопротез фирмы «Линтекс». В 23,5% случаев эндопротез устанавливался на апоневроз, у 76,5% под апоневроз.

Дальнейшей анализ полученных данных показал, что летальности в этой группе больных не отмечалось. Послеоперационные осложнения в виде серомы (2 наблюдения) и инфильтрата послеоперационной раны (1 наблюдение) имели место в 8,8% случаев. При фиксации аллотрансплантата под апоневроз частота осложнений снижалась в 6,5 раза. Вероятно, это наиболее оптимальный способ ненатяжной герниопластики. При активном наблюдении в течение трех лет рецидивов не отмечено.

Дальнейшие исследования показали, что ненатяжное герниоаллопроте-зирование при ущемленных грыжах способствует в раннем послеоперацион-

ном периоде по сравнению с традиционными методами герниопластики, снижению интраабдоминальной гипертензии (табл. 2).

Таблица 2.

Уровень внутрибрюшного давления при ущемленных послеоперационных грыжах в зависимости от вида герниопластики __(мм рт.ст.)_

Вид герниопластики Послеоперационные сутки

1 4 7 10

Герниоаутопластика - дефект грыжевых ворот до 10 см 23,8±2,4* 11,3±0,9* 7,6±1,5* 6,9±0,2*

- дефект грыжевых ворот более 10 см 39,9±2,7* 33,8±1,9* 19,6±1,2* 8,2±1,2*

Герниоаллопластика -дефект грыжевых ворот до 10 см 19,7±1,5* 9,6±1,5* 6,9±2,4* 7,0±2,4*

- дефект грыжевых ворот более 10 см 22,7±3,4* 11,4±2,3* 9,2±1,4* 7,2±1,2*

Примечание: * достоверность различий между сроками р<0,05

Уровень внутрибрюшного давления снижался в зависимости от размеров грыжевых ворот и составил в первые сутки 21,8% и 76,2% соответственно, на четвертые сутки 17,7% и 196,4%, на седьмые 10,1% и 130,1%.

Что касается мониторинга функции внешнего дыхания, то позитивные сдвиги в этом направлении также очевидны. В послеоперационном периоде при размере грыжевых ворот более 10 см ЖЕЛ снижалась только на 10,5% (р<0,05), ОВФ1 на 23,4% (р<0,05), ДО на 51,1% (р<0,05), МОД на 20% (р<0,05). Частота одышки не превышала 22 в минуту. Таким образом, преимущества герниоаллопластики при ущемленных послеоперационных грыжах очевидны, как в клиническом, так и патофизиологическом аспекте.

Проведенные экспериментальные исследования показали, что на 30 сутки в области эндопротеза образуются активные фибробласты, синтезирующие фибриллы коллагена, что способствует формированию полноценного рубца. На 60 сутки после операции грануляционная ткань образует нежный соединительнотканный рубец, окруженный фиброзной капсулой вокруг элементов эндопротеза (Рис. 7).

Рис 7.60 сутки после имплантации в брюшную стенку эндопротеза.

Таким образом, формирование соединительнотканного рубца происходит в течение двух месяцев, что должно учитываться при реабилитации данного контингента больных.

Выводы

1. Среди ущемленных грыж частота паховых грыж достигает 19,5%, бедренных 22,1%, пупочных 24,2%, послеоперационных 34,2%. Флегмона грыжевого мешка наблюдается в 2,5% случаев. Некроз кишки преобладает при паховых (33,2%) и бедренных грыжах (29,3%).

2. С увеличением продолжительности ущемления интраабдоминальная гипертензия возрастает на 41%, лейкоцитарный индекс интоксикации в 2,8 раза. Это происходит на фоне прогрессирующего нарушения показателей центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и системы иммунитета. Угнетение дифференцировки Т-лимфоцитов сопровождается уменьшением процента фагоцитоза на 47% и повышением в крови концентрации циркулирующих иммунных комплексов в 6,2 раза.

3. В послеоперационном периоде при резекции кишки интраабдоминальная гипертензия сохраняется на протяжении 7 суток. Направленность иммунных реакций сводится к дальнейшему усугублению дифференцировки Т-лимфоцитов с фенотипом СБ 16+ и СБ 25+. Повышенное содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов остается.

4. Дистрофические и некробиотические изменения в приводящей кишке более выражены при ее проксимальном ущемлении. С увеличением продолжительности ущемления выявленные признаки нарастают. В отводящей кишке появляются очаги дистрофии с повышением индекса внутриэпителиальных лимфоцитов.

5. При ущемленных послеоперационных грыжах с увеличением грыжевых ворот жизненная емкость легких снижается на 78%, дыхательный

объем на 47,2%, минутный объем дыхания на 31,5%, объем форсированного выдоха в секунду на 109%. Выполнение герниоаутопластики вызывает дальнейшее повышение внутрибрюшного давления, нарушенная функция внешнего дыхания усугубляется, частота осложнений достигает 19%, рецидивов 18%, уровень летальности 8,8%.

6. Выполнение ненатяжной герниоаллопластики при ущемленных послеоперационных грыжах оказывает нормализующее влияние на интрааб-доминальную гипертензию и показатели внешнего дыхания. В этих случаях количество осложнений снижается в 2,2 раза при отсутствии летальности и рецидивов в ближайшие 3 года. Прорастание эндопроте-за соединительной тканью завершается через 2 месяца.

7. Летальность при ущемленных грыжах определяется продолжительностью ущемления, возрастом больных, хирургическим доступом и способом наложения межкишечных анастомозов. При резекции кишки из лапаротомного доступа с формированием концевых анастомозов уровень летальности снижается до 2,7%.

Практические рекомендации

1. При трудности диагностики ущемленной грыжи целесообразно использование ультразвукового исследования,

2. При обнаружении некроза кишки во время герниотомии при ущемленных паховых и бедренных грыжах целесообразно резекцию кишки выполнять из лапаротомного доступа.

3. При выполнении резекции кишки более предпочтительно наложение межкишечных анастомозов конец в конец. При дилятации проксимальных отделов кишки показана ее трансназальная интубация.

4. При ущемленных послеоперационных грыжах в сочетании со спаечным процессом рассечение спаек целесообразно осуществлять на всем протяжении тонкой кишки.

5. Эндопротез при выполнении ненатяжной герниоаллоплатики при больших ущемленных послеоперационных грыжах целесообразнее установить под апоневроз. Технические моменты фиксации эндопротеза не отличаются от таковых при плановых грыжесечениях.

6. При ведении послеоперационного периода при ущемленных грыжах необходимо учитывать прогрессирование синдрома интраабдоминаль-ной гипертензии, нарушение гемодинамики, функции внешнего дыхания и развитие иммунодеффицита.

Список сокращений

ВБД - внутрибрюшное давление

ВЭЛ - внутриэпителиальные лимфоциты

ДО - дыхательный объем

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЛИИ-лейкоцитарный индекс интоксикации

МОД - минутный объем дыхания

МОС - минутный объем сердца

ПСС - периферическое сопротивление сосудов

ОВФ1 - объем форсированного выдоха в 1 секунду

ПЭЛ - параэпителиальные лимфоциты

СОС - систолический объем сердца

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рыбачков В.В., Сим М И., Абакшин Н.С. Влияние хирургического доступа и способа наложения межкишечного анастомоза на результаты лечения при ущемленных грыжах // Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии «Успенские чтения». Тверь, 2006. - С. 220-221.

2. Кабанов E.H., Маслов Е.В., Абакшин Н.С. Клинико-морфологическая оценка методов пластики послеоперационных вентральных грыж // Материалы научно-практической конференции хирургов ЦФО РФ «Актуальные вопросы клинической хирургии», Ярославль, 2008. - Том XVII. - С. 131-132.

3. Малафеева Э.В., Прохоцкий А.Н., Абакшин Н.С. Степень интраабдоми-нальной гипертензии и состояние иммунитета при ущемленных грыжах // Материалы научно-практической конференции хирургов ЦФО РФ «Актуальные вопросы клинической хирургии», Ярославль, 2008. - Том XVII. -С. 144-145.

4. Рыбачков В.В., Шубин Л.Б., Сим М.И., Абакшин Н.С. Клинико-морфологические аспекты ущемленных грыж // Материалы научно-практической конференции хирургов ЦФО РФ «Актуальные вопросы клинической хирургии», Ярославль, 2008. - Том XVII. - С. 167-168.

5. Абакшин Н.С. Уровень интраабдоминальной гипертензии и состояние иммунитета у больных ущемленными грыжами // Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. Ярославль, 2008. - С. 141-142.

6. Абакшин Н.С. Иммунный статус больных с ущемленными грыжами // «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы». Российский аллергологический журнал. Приложение, 2008.-№ 1, Том 1.-С.З.

7. Рыбачков В. В., Сим М. И., Абакшин Н. С. Клинические аспекты ущемленных грыж // Материалы Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Нижний Новгород, 2009. - С. 31 - 32.

8. Рыбачков В. В., Тевяшов А. В., Абакшин Н. С. Ненатяжная герниопласти-ка - операция выбора при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах // Тезисы III конгресса московских хирургов «неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 2009. - С. 72.

9. Абакшин Н.С. Возможности ненатяжной герниоаллопластики при ущемленных послеоперационных грыжах // Вестник Российского университета дружбы пародов. Серия «Медицина», 2010. - № 2. - С. 119120.

Автореферат Клинические аспекты ущемленных грыж Автор Абакшин Н.С. 2010 г. Тираж 100 экз Отпечатано в ООО «Сервисный центр»

Оглавление диссертации Абакшин, Николай Сергеевич :: 2010 :: Ярославль

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1 Определение, эпидемиология и частота ущемленных грыж.

1.2 Нарушение гомеостаза при ущемленных грыжах.

1.3 Хирургическая тактика при ущемленных грыжах и результаты лечения.

Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

II. 1 Характеристика клинических наблюдений.

II.2 Методы исследования.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Абакшин, Николай Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы

Ущемленные грыжи на протяжении многих десятилетий постоянно находятся под пристальным вниманием хирургов [10,25,56,59,88,113,193, 226,246]. Вопросы диагностики и лечения ущемленных грыж неоднократно обсуждались на съездах российских хирургов и научно-практических конференциях различного уровня [11,17,40,58,61]. Это связано, прежде всего, с высокой частотой данной патологии. В структуре ургентных хирургических заболеваний ущемленные грыжи по своей частоте уступают только острому аппендициту, острому панкреатиту и холециститу [88]. Следует отметить, что ущемление может развиться у 20% больных с грыжами, а число грыженосителей составляет около 2% населения [21,55,70,88].

Однако, несмотря на постоянный интерес к данной проблеме, результаты лечения нельзя считать удовлетворительными [88,98,104,114,140]. Частота послеоперационных осложнений достигает 25%, а рецидивов 35% [4,16,53,208]. Послеоперационная летальность, к сожалению, также не имеет устойчивой тенденции к снижению и в ряде случаев превышает 20% [210,228]. У больных пожилого и старческого возраста уровень летальности, особенно при поступлении в стационар позднее 24 часов может достигать 35% [17,21,31,64,111,155,228,247].

Решение проблемы, по-видимому, должно быть комплексным и включать в себя как медицинские, так и социальные аспекты [54].

Следует признать, что за последние годы интенсивность научных исследований в этом направлении значительно возросла, особенно в связи с внедрением в клиническую практику новых аллопластических индифферентных материалов [40,76,167,202]. К сожалению, при ущемленных грыжах они не получили должного развития. Определенный прогресс достигнут в основном в хирургии плановых грыж.

Что-касается лечения ущемленных грыж, то до сих пор выбор оптимальной хирургической тактики остается открытым, особенно при длительном ущемлении с некрозом кишки [20,22,37,63,74,85,105,109,132]. Это относиться, прежде всего, к выбору хирургического доступа и варианта наложения межкишечных анастомозов [2,20,22,37,63,74,75,85,109, 132].

Не получили должного освещения вопросы интраабдоминальной гипертензии, иммунитета и функции внешнего дыхания, которые самым непосредственным образом влияют на течение послеоперационного периода, его исходы и частоту рецидивов.

Изложенные моменты и явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ущемленными грыжами.

Задачи исследования:

1. изучить частоту ущемленных грыж и особенности их течения

2. изучить зависимость уровня интраабдоминальной гипертензии, состояния иммунитета, гемодинамики и функции внешнего дыхания от продолжительности ущемления

3. изучить в эксперименте морфологические изменения в стенке кишки при ее ущемлении

4. изучить влияние хирургической тактики на течение послеоперационного периода и уровень летальности

5. изучить степень целесообразности выполнения ненатяжной герниопластики при ущемленных послеоперационных грыжах.

Научная новизна:

1. Установлено, что при ущемленных грыжах развивается ин-траабдоминальная гипертензия. Повышение уровня внутрибрюшного давления сохраняется в раннем послеоперационном периоде. При резекции кишки его величина возрастает, при герниоаллопластике снижается.

2. Определено, что интраабдоминальная гипертензия сопровождается нарушениями в системе иммунитета. Дифференцировка Т-лимфоцитов в послеоперационном периоде и процент фагоцитоза снижаются, концентрация циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови возрастает на фоне диспропорции содержания иммуноглобулинов.

3. При ущемлении тонкой кишки существенные изменения в приводящем отделе появляются через 12 часов. Это проявляется повышением митотического индекса, уровня внутриэпителиальных лимфоцитов на фоне нарастания признаков дистрофии и некроза слизистой.

Практическая значимость:

1. Установлена частота между плановыми и экстренными грыжесечениями. Выявлено, что продолжительность грыженосительства при ущемленных грыжах превышает 8 лет.

5. Показано, что замещение аллотрансплантата соединительной тканью с формированием фиброзного рубца завершается через 2 месяца с момента его постановки.

6. Установлено, что при устранении ущемления продолжительностью до 12 часов в стенке кишки имеются предпосылки для ее перфорации.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Ущемленная грыжа чаще наблюдается у больных в возрасте старше 60 лет. Значительная часть пациентов поступает в стационар через сутки от начала заболевания. В структуре ущемленных органов доминирует тонкая кишка и сальник.

3. При ущемленных послеоперационных грыжах с размером грыжевых ворот более 10 см операцией выбора может являться ненатяжная герниоаллопластика.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах: Научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Тверь 2006); III конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва 2009); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Нижний Новгород 2009); заседании областного научно-практического общества хирургов (Ярославль, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них - 8 работ в центральной печати, в том числе 1 в журнале, входящем в перечень ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в работу хирургических отделений Муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы N9 и МСЧ «Автодизель» г. Ярославля.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 252 источника, из них 135 отечественных и 117 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 35 таблицами и 26 рисунками.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор — д.м.н., профессор А.В. Павлов) на кафедре госпитальной хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.В.Рыбачков). Клиническим материалом служили данные обследования и лечения больных с ущемленными грыжами, находившихся на лечении в I хирургическом отделении муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы N 9 города Ярославля (главный врач - д.м.н., профессор М.И.Майоров). Исследование иммунологических показателей выполнено на кафедре микробиологии с курсом иммунологии ЯГМА (д.м.н., профессор Э.В.Малафеева).

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические аспекты ущемленных грыж"

112 Выводы

2. С увеличением продолжительности ущемления интраабдоми-нальная гипертензия возрастает на 41%, лейкоцитарный индекс интоксикации в 2,8 раза. Это происходит на фоне прогрессирующего нарушения показателей центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и системы иммунитета. Угнетение дифференцировки Т-лимфоцитов сопровождается уменьшением процента фагоцитоза на 47% и повышением в крови концентрации циркулирующих иммунных комплексов в 6,2 раза.

3. В послеоперационном периоде при резекции кишки интрааб-доминальная гипертензия сохраняется на протяжении 7 суток. Направленность иммунных реакций сводится к дальнейшему усугублению дифференцировки Т-лимфоцитов с фенотипом CD 16+ и CD 25+. Повышенное содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов остается.

4. Дистрофические и некробиотические изменения в приводящей кишке более выражены при ее проксимальном ущемлении. С увеличением продолжительности ущемления выявленные изменения нарастают. В отводящей кишке появляются очаги дистрофии с повышением индекса внутриэпителиальных лимфоцитов.

5. При ущемленных послеоперационных грыжах с увеличением грыжевых ворот жизненная емкость легких снижается на 78%, дыхательный объем на 47,2%, минутный объем дыхания на 31,5%, объем форсированного выдоха в секунду па 109%. Выполнение герниоаутопластики вызывает дальнейшее повышение внутрибрюшного давления, нарушения функции внешнего дыхания усугубляются, частота осложнений достигает 19%, рецидивов 18%, уровень летальности 8,8%).

6. Выполнение ненатяжной герниоаллопластики при ущемленных послеоперационных грыжах оказывает нормализующее влияние на интраабдоминальную гипертензию и показатели внешнего дыхания. В этих случаях частота осложнений снижается в 2,2 раза при отсутствии летальности и рецидивов в ближайшие 3 года. Замещение эндопротеза соединительной тканью завершается через 2 месяца.

Практические рекомендации

1. При трудности диагностики ущемленной грыжи целесообразно использование ультразвукового исследования.

4. При ущемленных послеоперационных грыжах в сочетании со спаечным процессом рассечение спаек целесообразно осуществить на всем протяжении кишки.

5. Эндопротез при выполнении ненатяжной герниоаллоплатики при больших ущемленных послеоперационных грыжах целесообразнее установить под апоневроз. Технические моменты фиксации эндопротеза не отличаются от таковы при плановых грыжесечениях.

6. При ведении послеоперационного периода при ущемленных грыжах необходимо учитывать прогрессирование синдрома интраабдоминальной гипертензии, нарушение гемодинамики, функции внешнего дыхания, развитие иммунодиффицита.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Абакшин, Николай Сергеевич

1. Абоев А.С., Кульчиев А.А. Хирургическое лечение паховых грыж. Хирургия. 2006; 3: 55-58.

2. Авакимян В.А., Петросян Э.А., Дидигов М.Т. Натрия гипо-хлорит в лечении гнойно-септических осложнений у больных с ущемленными грыжами. Вестник хирургии. 2000; 159(2): 44-47.

3. Авакумов М.М. Смоляр А.Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике. Хирургия. 2003; № 12: 66-72.

4. Антонов A.M., Григорьева М.В., Лебедев Е.Г., и др. Результаты хирургического лечения больных с наружными брюшными грыжами. Вестник хирургии. 2001; 160(3): 92-96.

5. Архипов В.В., Багненко С.Ф., Озеров В.Ф. Современные принципы организации экстренной хирургической помощи в условиях крупного города. Вестник хирургии. 2003; 162(6): 89-91.

6. Арчвадзе В.Ш. Чхиквадзе Т.Ф., Чануквадзе И.М., и др. Пластика пахового канала без натяжения при грыжах. Хирургия. 2005; №7: 50-52.

7. Аширов А.А., Малеванный А.В. Непосредственные результаты лечения ущемленных грыж. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986; 136(3): 37-41.

8. Бабаджанов Б.Р. Хусаинов Б.Р., Ходжаев Ш.Н., и др. Хирургическое лечение ущемленных грыж у лиц пожилого и старческого возраста. Мед журнал Узбекистана; 1983; № 11: 42-43.

9. Багиров К., Пахомова Г.В., Ильичев В.А. Результаты хирургического лечения ущемленных вентральных грыж у больных, страдающих ожирением. Ill Конгресс Московских хирургов. Материалы съезда. Москва. 2009: 130-131.

10. Багненко С.Ф. Ромашкин-Тиманов М.В. Ущемленные грыжи: диагностика и лечение. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород. 2009; 3-4.

11. Бекоев В.Д. Криль В.А., Троянов А.А., и др. Рецидив паховой грыжи (проблема и пути возможного решения). Хирургия. 2003; №2: 45-48.

12. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Баранов Г.А. и др. Пути коррекции синдрома эндоинтоксикации при кишечной непроходимости. Острые хирургические заболевания брюшной полости. Ростов н/Д., 1991. -С. 16-17.

13. Белоконев В. И., и др. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж. Вестник хирургии. 2004; № 5: 23-27.

14. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Заводчиков Д.А., и др. Патогенез паховой грыжи и обоснованность применения натяжных и ненатяжных способов пластики при ее лечении. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2008; 3: 49-54.

15. Беркутов А.З., Базаров А.Х., Холматов М.Х. Тактика хирурга при ущемленных грыжах у лиц пожилого и старческого возраста. Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста: Тез. респ. конф. Андижан, 1986: 201-202.

16. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И., и др. Аб-доминальый сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорри-гирующей терапии. Хирургия. 2002; 4: 69-75.

17. Васильеве М.Н., Ванюшин П.Н., Валыка Е.Н., и др. Аллопластика в лечении ущемленных послеоперационных вентральных грыж. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород. 2009; 7-8.

18. Ветшев П.С., Крылов Н.Н. Анализ причин смерти больных с острой болью в животе. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005; 15(4): 50-56.

19. Винник Ю.С., Петрушко С.И., Миллер С.В., и др. Применение ненатяжной герниопластики в оперативном лечении ущемленных послеоперационных вентральных грыж. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород. 2009; 8-9.

20. Винницкий JI.И. Проблемы клинического применения иммунокорректоров в хирургической клинике. Антибиотики и химиотерапия. 2000; 45(12); 12-16.

21. Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М.: Медицина. 1965. 610 с.

22. Воскресенский Н.В. Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М., Медицина. — 1965.

23. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А.Синдром эн-теральной недостаточности при перитоните: теоритические и практические аспекты, диагностика и лечение. Минск.: Молодочно: Победа, 2001.-265с.

24. Галимов О.В., Гильманов А.Ж., Ханов В.О., и др. Профилактика несостоятельности анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта (экспериментальное исследование). Хирургия. 2008; 10: 27-31.

25. Гельфанд Б.Р. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М. 2000.

26. Гостевской А. А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (часть 1). Вестник хирургии. 2007; 166(4): 114-117.

27. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит.- М.: Медицина. 1992. - С. 224.

28. Гринберг А.А., Минц В .Я., Максимов В.И., и др. Пути снижения летальности при ущемленных грыжах у лиц пожилого и старческого возраста. Советская медицина. 1984; 9: 83-86.

29. Гузеев А.И. Пути снижения послеоперационной летальности при острых хирургических заболеваниях органов живота в условиях городской больницы. Вестник хирургии. 2000; 159(3): 21-24.

30. Гузеев А.И. Интубация тонкой кишки в неотложной абдоминальной хирургии. Вестник хирургии. 2002; 161(2): 92-95.

31. Давыдов Ю.А. О предпосылках к использованию повышенного давления кислорода в лечении регионарной гипоксии кишечника. Матер.науч.конф.хирургов и анестезиологов. Ярославль. 1969: 197-199.

32. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Волков А.В. Общий гнойный перитонит. Ярославль.: Диа-пресс. 2000. С. 120.

33. Джафаров, Ч. М., Гасымов. Э. М. Факторы риска рецидивов грыж передней брюшной стенки. Анналы хирургии. 2004; 6: 6971.

34. Егиев В. Н., Лядов К. В., Воскресенский П. К. Атлас оперативной хирургии грыж. М.: Медпрактика-М, 2003. - 227 с.

35. Егиев В. Н. Чижов Д. В., Филаткина Н. В. Взаимодействие полипропиленовых эндопротезов с тканями передней брюшной стенки. Герниология. 2005; 2(6): 41-49.

36. Егиев В. Н. Современное состояние и перспективы гер-ниологии. Герниология. 2006; 2(10): 5-10.

37. Ермолов А.С., Ильичев В.А., Дзейтова P.M., и др. Протезирующая пластика у больных с ущемленной пупочной грыжей. III Конгресс Московских хирургов: Мат. съезда. Москва. 2009. С. 111.

38. Ерюхин И.А. Насонкин О.С., Шашков Б.В., и др. Эндо-токсикоз как проблема клинической хирургии. Вестн. хирургии. 1989; 3:3-7.

39. Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота. М.: МпА, 2005. 381 с.

40. Жебровский, В. В., Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь: Бизнес-Информ. 2002. 440 с.

41. Жебровский, В. В., Салах Ахмед М. С. Прогнозирование и профилактика послеоперационных осложнений при большой грыже брюшной стенки. Клиническая хирургия. 2003; 11: 18.

42. Захохов P.M., Мизиев И.А., Федоров В.Э., и др. Лечение внутрибрюшной гипертензии при ущемленных грыжах. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород. 2009; 13-14.

43. Зиневич В.П., Шугаев А.И., Иванова P.M. и др. Некоторые вопросы лечебной тактики и результаты оперативного лечения ущемленных грыж. Клин.хирургия. 1983: 7-9.

44. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Митин Ю.А. Клиническая иммунология. Руководство для врачей. С.-Петербург, 2001, 576 с.

45. Зубрицкий В.Ф., Шадривова Е.В., Забелин М.В. Диагностическая значимость измерения внутрибрюшного давления у больных с подозрением на несостоятельность энтеро-энтероанастомоза. III Конгресс Московских хирургов. Материалы съезда. Москва. 2009: 155156.

46. Игнатов П.Е.Иммунитет и инфекция. М., Время, 2002 г.352 с.

47. Избасаров Р.Ж. Совершенствование эндовидеохирурги-ческих вмешательств и оценка их эффективности в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости. Автореф. дис. . докт.мед.наук. Санкт-Петербург, 2009; 40 с.

48. Иммунологические методы исследования. Под ред. Лефковитса И. и Перниса Б. Москва. Мир. 1988.

49. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж. М. Медицина. 1968.

50. Климиашвили А.Д., Васин И.Б. Рецидивные паховые грыжи. Российский медицинский журнал. 2008; 5: 9-11.

51. Коновалов О.Е. Отношение городских жителей к здоровью. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999; №2: 8-11.55. , Крымов А.П. Брюшные грыжи. «Киев». 1950.

52. Крымов А.П. Учение о грыжах живота. Л. 1929. - С. 428.

53. Кузинов П.В., Вахабов У.Т. К вопросу лечения ущемленных грыж в возрастном аспекте. Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста: Тез.респ.конф. Андижан. 1986: 197-198.

54. Кукош М.В., Гомозов Г.И., Власов А.В., и др. Проблемы при лечении ущемленных грыж брюшной стенки. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород. 2009; 15-16.

55. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. М.: Медицина. -1969.-С. 440.

56. Лоскутова З.Ф. Виварий. М.: Медицина. 1980. 94 с.

57. Лыс П.В., Поляков Н.Т., Шуляренко В.А. Некоторые организационные и технические вопросы лечения ущемленных грыж передней брюшной стенки. Клин.хирургия. 1983; №6: 44-47.

58. Милюков В.Е., Сапин М.Р., Ефименко Н.А. Морфо-функциональные особенности заживления кишечной раны при формировании различных энтеро-эптероанастомозов. Хирургия. 2003; 1: 3842.

59. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Балабушкин И.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения ущемленной грыжи у больных пожилого и старческого возраста. Вест хир. 1988; 141(9): 116-121.

60. Мондор Г. Неотложная диагностика Т.2. Медгиз. 1940.

61. Мотус О.Я., Филенко Б.П., Трофимова М.В. О некоторых причинах высокой летальности при ущемленных грыжах. Вест.хир. 1988; 141(9): 108-111.

62. Мошкова Т. А., и др. Оценка способов размещения полипропиленовых сеток при аллопластике вентральных грыж. Вестник хирургии. 2007; 166(2): 78-81.

63. Нелюбин П. С., Галота Е. А., Тимошин А. Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. Хирургия. 2007; 6: 9-74.

64. Ненатяжная герниопластика. Егиев А.С. и др. под общ. ред. А. С. Егиева. М.: Медпрактика-М. 2002. 148 с.

65. Нестеренко Ю.А. Шовский O.JL Результаты лечения ущемленных грыж. Хирургия. 1993; 9: 26-30.

66. Нестеренко Ю.А., Гринберг А.А., Приказчиков А.В. Ущемленная грыжа — пути улучшения результатов хирургического лечения. Росс. мед. журнал. 2000; 4: 17-21.

67. Нестеренко Ю.А., Газиев P.M., Мударисов P.P. Результаты операции Шулдайса в плановой и экстренной хирургии. Хирургия. 2005; 2: 49-53.

68. Нечаева О.Н. Клинико-морфологическая характеристика острой непроходимости тонкого кишечника и ее важнейшие последствия: Дис. . д-ра мед.наук. Иваново, 1960.

69. Никитин Н.А., Малыцуков В.Н., Злобин А.И., и др. К вопросу о резекции тонкой кишки при ущемленных грыжах. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород. 2009; 2122.

70. Никитин Н.А., Четвертных А.Н., Головин Р.В., и др. Наш опыт аллогерниопластики при ущемленных грыжах. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород. 2009; 22-23.

71. Никуленков С.Ю., Нарезкин Д.В., Ермолаев И.В. Оптимизация способов завершения операций при ущемленных грыжах живота. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород. 2009; 23.

72. Новые методы иммуноанализа. Под ред. У. П. Коллинза. Москва, мир 1991.

73. Обыденнов С.А. Гемодинамические нарушения при острой кишечной непроходимости. Автореф. . дис.канд.мед.наук.// Казань. 1983; 21.

74. Омаров Х.Т. Коррекция нарушений водных секторов и центральной гемодинамики у больных острой кишечной непроходимостью и перитонитом. Автореф. дис.канд.мед.наук. М. 1983; 24.

75. Паршиков В.В., Самсонов А.А., Самсонов А.В., и др. Оперативное лечение ущемленных грыж с применением сетчатых эн-допротезов. III Конгресс Московских хирургов: Мат. съезда. Москва. 2009; 192-193.

76. Паршиков В.В., Самсонов А.А., Самсонов А.В., и др. Применение сетчатых эндопротезов в хирургическом лечении пациентов пожилого и старческого возраста с ущемленными грыжами. III Конгресс Московских хирургов: Мат. съезда. Москва. — 2009. — С. 195-196.

77. Петришин С.М. Организационные и лечебно-профилактические аспекты хирургического лечения ущемленных грыж передней брюшной стенки: Автореф. дис. . канд.мед.наук. -Львов, 1973.-20 с.

78. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М.: Медицина. 1989; 288.

79. Попов В.А. Перитонит. Л. Медицина. 1985; 232.

80. Ратнер Ю.А. О приемуществах боковых анастомозов на пищеводе. Желудке и кишках. Клин хир. 1965; 3: 37-43.

81. Ройт И., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. Москва, мир, 2000, 592 с.

82. Рощин Г.Г., Мищенко Д.Л., Шлапак И.П., и др. Синдром абдоминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты. Украинский журнал экспериментальной медицины им. Г.О. Можаева. 2002; 3(2): 67-73.

83. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под. ред. B.C. Савельева. — М.: Медицина. 2004; 640.

84. Русаков В.И., Гульянц Э.С., Лукаш Н.А., и др. Патогенез острой непроходимости кишечника. Ростов-на-Дону. 1985; 185.

85. Рыбачков В.В., Майоров М.И., Маканов О.А. Острая кишечная непроходимость. Ярославль. 2006. 252 с.

86. Рыбачков В.В., Белокуров Ю.Н. Действие эндогенной интоксикации на различные системы организма. В кн.: Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях. Под ред. Белокурова Ю.Н., Рыбачкова В.В. Ярославль, 2000. - с.55-168.

87. Рыбачков В.В. Эндогенная интоксикация при неотложных хирургических заболеваниях: Автореф. дис. докт. мед. наук.- М., 1988.-45 с.

88. Рябцев В.Г., Джейранов Ф.Д., Горбовский Е.Б. Синдром интоксикации у больных кишечной непроходимостью. Хирургия. 1990; 7: 63 -68.

89. Саенко В.Ф. Белянский Л.С., Манойло Н.В. Выбор метода лечения грыжи брюшной стенки. Клин, хирургия. 2002; 1: 5-9.

90. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина. Гл. 6. Ущемленные грыжи. 1986; 181-200.

91. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы. Вестн. хирургии. 1990; 6: 3 8.

92. Самойлов, А.В., Овчарников А. Н.Протезирующая вен-тропластика в onlay технике. Герниология. 2006; 2(10): 11-13.

93. Самойлов М.А., Карпов М.М., Мажара Т.П. Об исходах ущемления грыж. Вестхир. 1975; 1:С. 135-138.

94. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Маклакова С.В., и др. Аллопластика в хирургии ущемленных вентральных грыж. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород. 2009; 33.

95. Седов В.М., Стриженский В.В., Гуслев А.Б. Осложнения эндовидеохирургической герниопластики при паховых и бедренных грыжах. Вестник хирургии. 2003; 162(1): 80-82.

96. Серов В.Н., Хонина Н.А., Дробинская А.Н., и др. Кли-нико-иммунологические особенности системной воспалительной реакции у больных с акушерской и хирургической патологией. Акушерство и гинекология. 2006; 2: 36-42.

97. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев: Здоровья. — 1986. — С 352.

98. Слепых Н.И. Причины осложнений и летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости. Вестник хирургии. 2000; 159 (2): 39-43.

99. Стойко Ю.М. Знаменский А.А., Попов А.В., и др. Хирургическое лечение ущемленных больших и гигантских вентральных грыж. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород.-2009; 35-36.

100. Стручков В.И., Луцевич Э.В. В кн.: «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. B.C. Савельева). М 1976; 144-205.

101. Ступин В.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Выбор метода хирургического лечения паховых грыж. Хирургия. 2009; 11: 5357.

102. Суковатых Б.С., Нетяга А.А., Валуйская Н.М., и др.Герниопластика без натяжения полипропиленовым эндопротезом «Эсфил» у больных с ущемленными грыжами живота больших и гигантских размеров. Вестник хирургии. 2005; 164(95): 38-41.

103. Суринов Б.П., Карпова Н.А., Исаева В.Г., и др. Пост-стрессорные состояния и коммуникативные нарушения иммунитета и крови. Ппатологическая физиология и экспериментальная терапия : Квартальный научно-теоретический журнал. М.: Медицина. 2000; 4: 911.

104. Счастливцев И.В., В.И. Егоров, Р.А. Турусов, и др. Однорядный непрерывны экстрамукозный кишечный шов в хирургии ущемленных вентральных грыж. III Конгресс Московских хирургов. Материалы съезда. Москва. 2009; 214-215.

105. Такуев К.С., Адулла-заде Р.А., Савенок А.В., и др. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с ущемленными паховыми грыжами. Вест. хир. 1983; 130(1): 38-41.

106. Тараненко Л.Д., Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф. и др. Ущемленная грыжа у больных пожилого и старческого возраста. Общ. и неотложная хирургия. -М., 1982; 12: 47-49.

107. Ташбеков Ф.Б. Пути снижения летальности при ущемленных грыжах передней брюшной стенки: (клинико-эксперим.исслед.): Дис.канд.мед.наук. — Ташкент. 1985. 222 с.

108. Тихов П.И. Брюшные грыжи. Томск. 1914.

109. Тоскин К. Д. Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина. 1990; 270.

110. Тимошин, А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Издательство «Триада-Х», 2003. 144с.

111. Титаров Д.Л., Наурбаев М.С., Киреев А.А., и др. Эффективность лапароскопической диагностики ущемленных грыж. III Конгресс Московских хирургов. Материалы съезда. Москва. 2009: 217.

112. Трубачев В.И. Ущемленные грыжи: Лекция для врачей курсантов. Л.: Ленингр.гос.ин-т усоверш.врачей им С.М. Кирова. (' 1982: 22.

113. Федосеев А.В., Леонченко С.В., Фабер М.И. К вопросу оперативного лечения грыжи пахово-бедренной области у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническая герниология. 2007; 13(5): 30-33.

114. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М., Медицина. 2000; 432.

115. Харитонов С.В., Кузнецов Н.А., Зинякова М.В., и др. Оптимизация диагностики ущемленных грыж передней брюшной стенки. III Конгресс Московских хирургов. Материалы съезда. Москва. 2009:222-223.

116. Ходос Г.В., Захарова Е.Г. Применение сетчатых ал-лотрансплантатов при осложненных грыжах передней брюшной стенки. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород. 2009; 38-39.

117. Черенько М. П. Брюшные грыжи. К.: Здоров'я, 1995.262 с.

118. Черепанин А.И. Фатхудинова Ю.А., Королева Т.В. Лечение гигантской послеоперационной вентральной грыжи, осложненной эвентрацией и рарывом тонкой кишки. Хирургия. 2006; 12: 37-38.

119. Чернов В.Н. Неотложная хирургия / диагностика и лечение острой хирургической патологии/ В.Н. Чернов, В.Г. Химичев, И.И. Таранов. Под редакцией проф. В.Н. Чернова. Ростов н/Д : Издательство Рост. Университета. — 1997. — С. 320.

120. Чернов В.Н. . Белик Б.Н. Патогенез, клиническое течение и лечение острой кишечной непроходимости. IX всероссийский съезд хирургов: Тез. докл. Волгоград. — 2000. — С. 232 - 233.

121. Чернов В.Н., Маслов А.И., Иванченко С.В., и др. Оптимизация лечения ущемленных вентральных грыж у лиц пожилого и старческого возраста. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород. 2009. С.41-42.

122. Чернов В.Н. Толстов И.Е. Социальные вопросы заболеваемости и летальности больных пенсионного, пожилого и старческого возраста при острой хирургической патологии. Клиническая геронтология. 2007; 13(5): 63-68.

123. Чикаев В.Ф., Сафина Н.А., Зинкевич О.Д., и др. Состояние гуморального антибактериального иммунитета при гнойновоспалительных заболеваниях брюшной полости. Казанский медицинский журнал. 2001; 82(1): 42-44.

124. Чистяков, А. А., Богданов Д. Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. М.: Мед. информац. агенство, 2005. 104 с.

125. Чугунов А. Н., и др. Современное состояние проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж. Герниология. 2005; 4(8): 35-41.

126. Чумаков А.А., Плюта А.В., Клоков В.А. Хирургическое лечение ущемленных грыж. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород. 2009. С.43-44.

127. Швачко С.А. Использование полипропиленовых эксплантатов в неотложной хирургии грыж брюшной стенки: Автореф. дис. . канд.мед.наук. — Москва, 2008; 24 с.

128. Шкодивский Н.И. Морфофункциональная оценка тонкой кишки при различных формах нарушения брыжеечного кровооб-ращкния: Автореф. дис. . канд.мед.наук. — Симферополь, 1976. -23 с.

129. Шулутко A.M., Зубцов В.Ю., Швачко С.А., и др. Использование полипропиленовых сетчатых протезов в лечении ущемленных грыж брюшной стенки. Российский медицинский журнал. 2008; 5: 12-14.

130. Яковлев С.В. Современный взгляд на антибактериальную терапию интраабоминальных инфекций. Гастроэнтерология. Приложение к Consilium medicum. 2002; 6(4): 304 309.

131. Abdel-Baki N.A., Bessa S.S., Abdel-Razek A.H. Compar-sion of prosthetic mesh repair and tissue repair in the emergency management of incarcerated para-umbilical hernia: a prospective randomized study.Hernia. 2007; 11(2): 163-167.

132. Acosta-Merida M.A., Marchena-Gomez J., Hemmersbach-Miller M., et al. Identification of risk factors for perioperative mortality in acute mesenteric ischemia. 2006; World J Surg. 30(8): 1579-1585.

133. Alimoglu О. Kaya В., Okan I., et al. Femoral hernia: a review of 83 cases. Hernia. 2006; 10(1): 70-73.

134. Alvarez J.A., Baldonedo R.F., Bear I.G., et al. Incarcerated groin hernias in adults: presentation find outcome. Hernia. 2004; 8(2): 121126.

135. Alvarez-Perez J.A., Baldonedo-Cernuda R.F., Garcia-Bear I., et al. Presentation and outcome of incarcerated external hernias in adults. Cir Esp. 2005; Vol. 77(1): 40-45.

136. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL, Hakakha M. Bio-materials for abdominal wall hernia surgery and principles of their applications. Langenbecks. Arch, fur Chirurgie. 1994; 379: 168-71.

137. Atila K., Guler S., Inal A., et al. Prosthetic repair of acutely incarcerated groin hernias: a prospective clinical observational cohort study. Langenbecks Arch Surg. 2008; 12-17.

138. Ballas K., Kontoulis Т., Skouras Ch., et al. Unusual findings in inguinal hernia surgery: Report of 6 rare cases. Hippokratia. 2009; 13(3): 169-171.

139. Barnes G.E., Laine G.A., Giam P.Y., et al. Cardiovascular responses to elevation of intra-abdominal hydrostatic pressure. Am.J.Physiol. 1988; 248: 208-213.

140. Barnett W.O., Oliver R.I., Elliott R.I. Elemination of the lethal Properties of Gangrenous Bowel Segments. Am.Surg. 1968; 167(6): 912-919.

141. Baskin W.N. Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes. Nutr Clin Pract. 2006; 21(1): 40-55.

142. Behinke K.D., Kuhnt F., Miler Th.Die prognose bein mechanishen ileus. Zdi chir. 1987; 112(29): 360-364.

143. Bradley S.E., Bradley G.P. The effect of intra-abdominal pressure on renal function in man. J.Clin.Invest. 1947; 26: 1010-1022.

144. Brindley N. Reduction of incarcerated hernia in infants using caudal epidural anaesthesia/ N. Brindley, R. Taylor, S. Brown// Pediatr Surg Int. Vol. 21(9).-2005.-P. 715-717.

145. Bunting D., Harshen R., Ravichandra M., et al. Unusual diagnoses presenting as incarcerated inguinal hernia: case report and review of the literature. Int J Clin Pract. 2006; 60(12): 1681-1682.

146. Carbonell A.M. Intraperitoneal hernias after open retromus-cular hernia repair. Hernia. 2008; 12(6): 663-666.

147. Cheatham M.L. et al. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J. Trauma. 2000; 49(4): 621-626.

148. Cheatham M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. New Horiz.1999; 7: 96-115.

149. Chen S.C., Lee C.C., Liu Y.P., et al. Ultrasound mayde-crease the emergency surgery rate of incarcerated hernia. Scand J Gastroen-erol. 2005; 40(6): 721-724.

150. Cherney D.Z., Siccion Z., Chu M., et al. Natural history and outcome of incarcerated fbdominal hernias in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial. 2004; 20: 86-89.

151. Coombs H.C. The mechanism of regulation of intraabdominal pressure. Am. J.Physiol. 1922; 6: 159-170.

152. Cullen D.J., et al. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients. Crit. Care Med. 1989; 17: 118-121.

153. De Martino A., Testi W., Cirianni D., et al. Incarcerated inguinal hernia in eldery: personal tension-free hemioplastic technique. Ann Ital Chir. 2007; 78(3): 221-225.

154. Derici H., Unlap H.R., Bozdag A.D., et al. Factors affecting morbidity and mortality in incarcerated abdominal wall hernias. Hernia. 2007; 11(4): 341-346.

155. Derici H. Unlap H.R., Nazil O., et al. Prosthetic repair of incarcerated inguinal hernias: is it a reliable method? Langenbecks Arch Surg. 2008; 56-59.

156. Deysine M. Post mesh herniorraphy wound infection: prevention. The 2nd Internetional Hernia Congress, joint meeting of AHS and EHS. London. 2003; 19.

157. Di Vita G., D'Agostino P., Patti R., et al. Acute inflammatory response after inguinal and incisional hernia repair with implantation of polypropylene mesh of different size. Langenbecks Arch Surg. 2005; 390(4): 306-311.

158. Di Vita G., Patti R., Vetri G., et al. Production of cytokines at the operation site. G Chir. 2005; 26(6-7): 241-245.

159. Drozdz W., Lejman W., Tusinski M. Mechanical bowel obstruction. Surgical problem at the turn of the XIX-XX century, and the XX-XXI century. One institutional experience. Przegl Lek. 2005; 62(2): 105110.

160. Dumanian G.A., Denman W. Comparison of repair techniques for major incisional hernias. Ann. J. Surg. 2003; 185(1): 61-65.

161. Dunne J.R., Malone D.L., Tracy J.K., et al. Abdominal wall hernias: risk factors for infection and resource utilization. J Surg Res. 2003; 111(1): 78-84.

162. Elsebae M.M., Nasr M., Said M. Tension-free repair versus Bassini technique for strangulated inguinal hernia: A controlled randomized study. Int J Surg. 2008; 6(4): 302-305.

163. Ertel W., Trentz O. The abdominal compartment syndrome. Der Unfallchirurg. 2001; 104(7): 560-568.

164. Faibr J. Die Embolie der arteria mesenterica super. Arch. Klein. Med. 1975; 16: 527-562.

165. Forsythe R.M., Deitch E.A.Abdominal compartment syndrome in the ICU patient. В кн. «Sepsis and multiple organ disfunction»Ad. By E.A. Deitch, J-L. Vinsent, W.B. Sounders. London. 2002; 469-477.

166. Ge B.J., Huang Q., Liu L.M., et al. Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias. Hernia. 2008; 11(3): 241-245.

167. Gislason H., Gronbech J. E., Soreide O. Burst abdomen and incisional hernia after major gastrointestinal operations — comparison of three closure techniques. Eur. J. Surg. 1995; 161(5): 349-354.

168. Guzzo J.L., Bochicchio G.V., Henry S., et al., Incarcerated inguinal hernia in the presence of Fournier's gangrene: a novel approach to a complex problem. Am Surg. 2007; 73(1): 93-95.

169. Harissis H.V., Douitsis E., Fatouros M. Incarcerated hernia: to reduce or not to reduce? Hernia. 2009; 13(3): 263-266.

170. Harman P.K. Kron L.L., McLachlan H.D. Elevated intraabdominal pressure and renal function. Ann.Surg. 1982; 196: 594-597.

171. Harrahill M. Intra-abdominal pressure monitoring. J.Emerg.Nurs. 1998; 5: 465-466.

172. Hartog D., Dur A.H., Tuinebreijer W.E.,et al. Open surgical procedures for incisional hernias. Hernia. 2008; 16(3): 323-327.

173. Hjaltson E. Incarcerated hernia. Acta Chir. Scand. 1981; 147(4): 147-167.

174. Ho K.W., Joynt G.M., Tan P.A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically venti-lated patients. Crit. Care Med.1998; 26: 461-464.

175. Hubbard J.D., Jansson H.F. Increased microvascular permeability in canine endotonic shock Protective effects of ibuprofen. Circ. Shock. 1988; 26(2): 169- 184.

176. Hurting W. (Хартиг В.) Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание/ Пер. с нем. -М.: Медицина. 1982. - С. 496.

177. Jones К., Mangram A.J., Lebron R.A., et al. Can a computed tomography scoring system predict the need for surgery in small-bowel obstruction? Am J Surg. 2007; 194(6): 783-784.

178. Kahn J. Muller H., Iberer-F. Incisional hernia following liver transplantation: incidence and predisposing factors. Clin Transplant. 2007; 21(3): 423-426.

179. Karatepe O., Adas G., Battal M., et al.The comparsion of preperitoneal and Lichtenstein repair for incarcerated groin hernias: a randomized controlled trial. Int J surg. 2008; 6(3): 189-192.

180. Kavfman H. Virchov. Archiv. 1909. (по А.П. Крымову,1929).

181. Kirkpatrick A.W., Brenneman F.D., McLean R.F., et al. Is clinical examination an accurate indicator of raised intra-abdominal pressure in critically injured patients? C.J.S. 2000; 43: 207-211.

182. Klaristenfeld D.D., Mahoney E., Iannittii D.A. Minimally invasive tension-free inguinal hernia repair. Surg Technol Int. 2005; 14: 157-163.

183. Koivusalo A., Pakarinen M.P., Rintala RJ.Laparoscopic herniorraphy after manual reduction of incarcerated inguinal hernia. Surg Endosc. 2007; 21(12): 2147-2149.

184. Kreuter B. Arch. Klin. Chir. 1903: 60 (по А.П. Крымову,1928).

185. Kulah В., Kulacoglu I.H., Oruc M.T., et al. Presentation and outcomes of incarcerated external hernias in adults. Am J Surg. 2001; 181(2): 101-104.

186. Legnani G.L., Rasini M., Pastori S., et al. Laparoscopic trans-peritoneal hernioplasty (TAPP) for the acute management of strangulated inguino-crural hernias: a report of nine cases. Hernia. 2008; 12(2): 185-188.

187. Legutko J., Pach R., Solecki R., et al. The history of groin hernia. Folia Med Cracov. 2008; 49(1-2): 57-74.

188. Litten M. Uber die Folgen der Vrschlusses der Arteria mes-enterica superior. Virchovs Arch. 1875; 3(4): 289-321.

189. Lohsiriwat V., Sridermma W., Akaraviputh Т., et al. Surgical outcomes of Lichtenstein tension-free hernioplasty for acutely incarcerated inguinal hernia. Surg Today. 2007; 37(3): 212-214.

190. Malbrain M.L.N.G. Relationship of body mass index (BMI), lactate and intra-abdominal pressure (IAP) to subsequent mortality in ICUpatients. Crit.Care. 1999; 3(1): 20-25.

191. Malbrain M.L.N.G. Bludder pressure or super syringe: correlation between intra-abdominal pressure and lower infection point? Intensive Care. Med. 1999; 25(1): 110-116.

192. Malbrain M.L.N.G. Abdominal pressure in the critically ill. Curr.Opin.Crit.Care. 2000; 6: 17-29.

193. Mannucci P.M., Vigano S. Deficiencies of protein C, an inhibitor of blood coagulation. Lancet. 1982; 2(8296): 463-467.

194. Marek E. Uber die Folgen des Verschlusses der Nekrose-arterien. Deutsch. Zeitschr. J. Chir. 1907; 90(1-2-3): 174-204.

195. Markogiannakis H., Messaris E., Dardamanis D. Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and outcome. // World J Gastroenterol. 2007; 13(3): 432-437.

196. Mayagoitia J.C., Prieto-Diaz Chavez E., Suarez D., et al. Predictive factors comparison of complications and recurrences in three tension-free herniorraphy techniques. Hernia. 2006; 10(2): 147-151.

197. Misra M.C., Bhowate P.D., Bansal V.K., et al. Massive scrotal hernias: problems and solutions. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19(1): 19-22.

198. Mirza M.S. Incarcerated Littre's Femoral hernia: case report and review of the literature. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2007; 19(2): 6061.

199. Morris-Stiff G., A. Hassn. Hernioscopy: a useful technique for the evaluation of incarcerated hernias that retract under anaesthesia. Hernia. 2008; 12(2): 133-135.

200. Narci A., Korkmaz M., Albayrak R., et al. Preoperative sonography of nonreducible inguinal masses in girls. J Clin Ultrasound. 2008; 36(7): 409-412.

201. Nelson R., Edwards S., Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochhrane Database Syst Rev. 2007; 3: CD004929.

202. Nyhus L.M., Condon R.E. Hernia. J.B. LipponcottCom-pany, Philadelphia, 1995. 615 p.

203. Obeid F. et al., Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance. Arch. Surg. 1995; 130: 544-548.

204. Ohana G., Manevitich I., Weil R. Inguinal hernia: challenging the traditional indication fjr surgery in asymptomaic patients. Hernia. 2004; 8(2): 117-120.

205. Olmi S., Cesana G., Erba L., et al. Emergency laparoscopic treatment of acute incarcerated incisional hernia. Hernia. 2009; 13(3): 243247.

206. Omari A.K. Management of incarcerated inguinal hernia in a patient with yellow nail syndrome. Singapore Med J. 2008; 49(2): 155157.

207. Overholt R.H. Intraperitoneal pressure. Arch.Surg. 1931; 22: 691-703.

208. Paajanen H., Laine H. Operative treatment of assive ventral hernia using polypropylene mesh: a challenge for surgeons and anesthesiologist//Hernia. 2005; 9(1): 62-67.

209. Pasha Y., White W.J., Chew N.S., et al. The importance of never ignoring an unexplained metabolic acidosis. Incarcerated femoral hernia. QJM. 2008; 101(10): 825-826.

210. Pickhardt P.J. Shimony J.S., Heiken J.P., et al. The abdominal compartment syndrome: CT findings. A.J.R. 1999; 173: 575-579.

211. Prut G. Milleilungen uber ileus. Arch. Klin. Chir. 1900: 60.

212. Rath A.M., Chevrel J. Classification of incisional hernias of the abdominal. Hernia. 2000; 4(1): 1-7.

213. Rettenbacher Т., Hollerweger A., Macheiner P., et al.Abdominal wall hernias: cross-sectional imaging signs of incarceration determined with sonography. AJR Am J Roentgenol. 2001; 177(5): 10611066.

214. Rodriguez-Hermosa J.I., Codina-Cazador A., Ruiz-Feliu В., et al. Incarcerated umbilical henia in super-super-obese patient. Obes Surg. 2008; 18(7): 893-895.

215. Rodriguez-Ruesga R., Meagher A.P., Wolff b.G. Twelve-year experience with the long Intestinal tube. World Journal of Surgery. 1995; 19(4): 627-630.

216. Schein M. Wittmann D.H., Aprahamian C.C., et al. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure. J.Am.Col.Surg. 1995; 180: 745-753.

217. Schirata J., Shida J., Arniko K.,et al. Experimental studies of the hemodynamies of the small intestine following increased intraluminal pressure. Surg Cynecol. Obstat. 1983; 156(2): 155 160.

218. Shah R.H., Sharma A., Khullar R., et al .Laparoscopic repair of incarcerated venteral abdominal wall hernias. Hernia. 2009; 12(5): 457463.

219. Sinha R., Rajiah P., Tiwary P. Abdominal hernias: imaging review and historical perspectives. Curr Probl Diagn Radiol. 2007; 36(1): 30-42.

220. Skandalakis P.N., Zoras O., Skandalakis J.E., et al. Richter hernia: surgical anatomy and technique of repair. Am Surg. 2006; 72(2): 180-184.

221. Sowula A., Groele H. Treatment of incarcerated abdominal hernia. Wiad Lek. 2003; 56(1-2): 40-44.

222. Sugrue M., Buist M.D., Lee A., et al. Intra-abdominal measurement using a modified nasogastric tube: description and validation of a new technique. Intens. Care. Med. 1994; 20: 588-590.

223. Sugrue M. Intra-abdominal pressure. Clin.Int.Care. 1995; 6:76.79.

224. Sugrue M., Jones F., Lee A., et al. Intra-abdominal pressure and gastric intramucosal pH: is there an association? World J.Surg. 1996; 20: 988-991.

225. Sugrue M., Hilman K.M. Intra-abdominal hypertension and intensive care. In Yearbook of intensive care and emergency medicine.: Edited by Vincent J.L., Berlin: Sprinder-Verlag. 1998; 667-676.

226. Sugrue M., Jones F., Deane S.A., et al. Intra-abdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment. Arch. Surg. 1999; 134: 1082-1085.

227. Sugerman H.J. Bloomfield G.L., Saggi B.W. Multisystem organ failure secondary to increased intra-abdominal pressure. Infection. 1999; 27: 61-66.

228. Tanaka S., Yamamoto Т., Kubota D., et al. Predictive factors for surgical indication in adhesive small bowel obstruction. Am J Surg. 2008; 196(1): 23-27.

229. Toens C. Schachtrupp A., Rau M. Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment. Chirurgia. 2000; 71(8): 918-926.

230. Toens C. Schachyrupp A., Hoer J., et al. A porcine model of the abdominal compartment syndrome. Shock. 2002; 18(4): 316-321.

231. Trevino J.M. Franklin M.E. Jr., Berghoff K.R., et. al. Preliminary results of a two-layered prosthetic repair for recurrent inguinal andventral hernias combining open and laparoscopic techniques. Hernia. 2006; 10(3): 253-257.

232. Tsumura H., Ichikawa Т., Hiyama E., et al. Systeemic inflammatory response syndrome (SIRS) as predictor of strangulated small bowel obstruction. Hepatogastroenterology. 2004; 51(59): 1393-1396.

233. Ugianskis A., Christensen S.E. Complicated course after conservative treatment of incarcerated inguinal hernia. Ugeskr Laeger. 2008; 170(35): 2708.

234. Van de Langenberg R., Scheltinga M.R., Streuksens S.A., et al. Eldery women with abdominal pain due to an incarcerated 'femoral hernia . Ned Tijdschr Geneeskd. 2008; 152(29): 1597-1601.

235. Van t Riet M., et al. Prevention of adhesion to prosthetic mesh: comparison of different barriers using an incisional hernia model. Ann. Surg. 2003; 237(1): 123-128.

236. Vichova В., Oravsky M., Schnorrer M. Ventral hernia associated with morbid obesity when is surgery indicated? Rozhl Chir. 2008; 87(6): 328-331.

237. Videhult P., Magnusson J., Thorell A. Low wound infection risk when using surgical meshes in incarcerated inguinal hernia. Metaanalysis of seven prospective studies with 311 patients. Lakartidningen. 2009; 106(36): 2218-2220.

238. Wang Z.D., Peng J.S., Chen S., et al. effects of perioperative enteral immunonutrition on nutritional status, immunity and inflammatory response of elderly patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2006; 30;86(20): 1410-1413.

239. Williams E.H. Strangulated hernia in rural Africa (letter). Trop Doct. 1985; 15(4): 172.

240. Williams S.J., Hall W.H. Surg. Gynec. Obstet. 1966; 122: 100-104.

241. Wu S.C. Wang C.C., Sheen-Chen S.M.Intestinal jbstruction causrd by intraoperative mass reduction of an incarcerated inguinal hernia -report of a case. Int J Surg. 2008; 6(6): 103-105.

242. Yasuhara H. Niwa H., Takenoue Т., et al Factors influencing mortality of acute infarction associated with SIRS. Hepatogastroen-terology. 2005; 52(65): 1474-1478.

243. Yau K.K. Siu W.T., Cheung Y.S., et al. Laparoscopic management of acutely incarcerated femoral hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007; 17(6): 759-762.

244. Yukioka T. Muraoka A., Kanai N. Abdominal compartment syndrome following damage-control surgery: patophysiology and decompression of intraabdominal pressure. Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. 2002; 103(7): 529-535.

245. Zafar H.M. Levine M.S., Rubesin S.E., et al. Anterior abdominal wall hernias: findings in barium study. Radiographics. 2006; 26(3): 691-699.