Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинические алгоритмы диагностики и коррекции «синдрома перекреста» у пациентов с бронхиальной астмой среднетяжелого течения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

?Г6 од

I 1 СЕН 1999

На правах рукописи

Стеблецов Сергей Васильевич

Клшшческие алгоритмы диагностики и коррекции «синдрома перекреста» у пациентов с бронхиальной астмой среднетяжелого течения. 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999 год

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте пульмонологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации и Медицинском Центре УД Президента РФ.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: академик РАМН, профессор А. Г. Чучалин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

> доктор медицинских наук,профессор И.Г.Даниляк

кандидат медицинских наук Т. С. Елигулашвили

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится « »_199? года в «_»

часов на заседании Специализированного Совета Д.084.59.01 при Научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ РФ.

(105077, Москва, ул. 11 -я Парковая 32/61) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института пульмонологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»__199? года.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук О.С. Васильева

Общан характеристика диссертационной работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Накопление данных о структуре сна, основных характеристиках дыхания и кровообращения в течение ночи сделало возможным рассмотрение процессов протекающих в организме в ночное время и привело к формированию нового направления в медицине -медицины сна (Вейн,1992).

Работы российских и зарубежных авторов по систематизации нарушений дыхания во время сна в настоящее время позволили выделить ведущий симптомокомплекс - синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС).

Синдром СОАГС широко распространен среди населения и составляет от 2-3% среди женщин и от 8-9% среди мужчин (Yang Т. et al.1993). С возрастом отмечается увеличение распространенности данной патологии . Отмечено, что СОАГС является фактором риска развития легочной (Coccagna G. et al 1976; Bradley T.D. et al 1985) и артериальной гипертензии (Guilleminault С. et al.1976; Kales A. et al 1984), заметно ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний, увеличивает смертность в группах риска.

Если диагностика, течение и коррекция СОАГС , а также степень его влияния на сердечно-сосудистые заболевания в достаточной степени изучено, то сочетание СОАГС с хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) является объектом пристального внимания. Именно поэтому в настоящее время принято выделять понятие «синдрома перекреста» (OVERLAP), основу которого составляет сочетание глоточного коллапса с явлениями

гиперреактивности бронхов и бронхоспазмом. Примером тому служат данные о том, что 70-85% больных бронхиальной астмой испытывают каждую ночь чувство удушья, возможной причиной которых может являтся «синдром перекреста». В России данная проблема получила развитие в НИИ Пульмонологии МЗ РФ под руководством академика РАМН профессора А.Г.Чучалина. Серии проведенных работ позволили:

1) оценить влияние проводимой терапии у пациентов с ХОБЛ на качество сна (Мадаева И. 1991);

2) разработать рекомендации по назначению вспомогательной интраназальной вентиляции у пациентов имеющих СОАГС (Бабак С.Л. 1997);

3) ответить на вопросы влияния СОАГС на возникновение и течение артериальной гипертензии (ММА им. Сеченова, Пальман А. Д. 1996.).

Принятая в России программа «Глобальной стратегии в диагностике и лечении бронхиальной астмы» (США), позволила по новому подойти к проблеме коррекции ночных дыхательных расстройств у пациентов с БА. Однако частые неудачи в попытках коррекции ночных дыхательных расстройств могут свидетельствовать о недостаточности представлений по данной проблеме. Вот почему разработка критериев диагностики и алгоритмов коррекции «синдрома перекреста» у пациентов БА является актуальной научной проблемой. Решение данной проблемы может иметь широкое практическое значение и позволит улучшить оказание медицинской помощи больным бронхиальной астмой.

Цели и задачи

Целью настоящего исследования явиляется разработка алгоритма

диагностики и методов терапии вентиляционных нарушений в

ночное время у пациентов с сочетанием СОАГС и бронхиальной

астмой.

Задачи исследования

1. Разработать качественные и количественные критерии оценки «синдрома перекреста» с помощью функциональных методов исследования и кардио-респираторного мониторинга.

2. С помощью полнсомнографни и кардио-респираторного мониторинга оценить степень обструктнвных нарушений дыхания во время сна (ОНДС) у пациентов с бронхиальной астмой среднетяжелого течения

3. Оценить возможность применения вспомогательной интраназальной вентиляции легких у пациентов с БА и «синдромом перекреста».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. СОАГС является широко распространенной патологией среди больных с ХОБЛ. СОАГС существенно ухудшает течение БА в ночное время, что и определяет специфический подход к терапии.

2. Применение пролонгированных симпатомиметиков в сочетании со вспомогательной интраназальной вентиляцией легких, позволяет ликвидировать ОУБМ-ЕР.

3. Применение СРАР-терании у пациентов с OVERLEP синдромом не ухудшает течение БА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые рассмотрены вопросы распространения «синдрома перекреста» среди пациентов с БА. Рассмотрены вопросы влияния СОАГС на течение БА. Впервые оценено с позиций современной диагностики влияние пролонгированных симпатомнметиков на «синдром перекреста». Рассмотрены вопросы CPAP- терапии у пациентов с БА и вопросы сочеганной медикаментозной терапии у данной категории пациентов. Предложены новые схемы дифференциальной диагностики «синдрома перекреста» у больных с БА, а также наиболее эффективные методы его коррекции на современном этапе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Сочетание апноэ, гиповентиляции с имеющейся бронхоконстрикцией резко ухудшает и дестабилизирует течение БА. Данная работа предлагает алгоритмы диагностики и лечения «синдрома перекреста». Улучшение диагностики позволяет оптимизировать основную терапию заболевания у пациентов БА и и «синдромом перекреста», что позволяет улучшить качество жизни пациентов с данной патологией, сокращает время пребывания пациентов в стационаре.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования используются в работе терапевтического отделения Объединенной Больницы с Поликлиникой МЦ УД Президента РФ и терапевтического отделения Филиала ОБП МЦ УД Президента РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены и обсуждены на симпозиуме "Ночные дыхательные расстройсства: полиморфизм клинических проявлений, кардиологические проявления, особенности CPAP -терапии ( 7 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания (3 июля 1997г.), а также на научно практической конференции Медицинского Центра УД Президента РФ.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам работы опубликовано 4 печатных работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами и 10 рисунками, Список литературы включает 123 источника (28 отечественных 95 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследуемую группу составил 51 пациент с диагнозом экзогенной бронхиальной астмы. Возраст пациентов колебался от 24 до 57 лет. (44.5 ± 13.4) Среди обследованных пациентов было 8 женщин (37.5 ± 10.5 лет) и 43 мужчины (42.65 ± 15.25). Продолжительность болезни составляла от 3,5 до 18 лет (8,6 ± 4,35 лет). Все пациенты имели астму средне-тяжелого течения согласно классификации ВОЗ.

Критериями включения в исследуемую группу являлись:

а) пробуждение по ночам из-за чувства удушья более 2 раз в неделю,

б) наличие громкого ночного храпа длительностью более 5 лет,

в) отсутствие терапии системными стероидными препаратами,

г) избыточная дневная сонливость.

Диагноз БА ставили в соответствии с классификацией ВОЗ на основании анамнестических данных, клинических симптомов, результатов инструментальных и лабораторных исследований (рентгенография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с фармакологическими пробами, биохимические анализы и исследование иммунного статуса). Тяжесть основного заболевания и базовая медикаментозная терапия БА осуществлялась в соответствии с США принятой на 5 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (1995) [1] Все пациенты страдали бронхиальной астмой средне тяжелого течения. Поступление в стационар было связано с обострением заболевания.

Клиническими признаками СОАГС являлись: громкий ночной храп, избыточная дневная сонливость, ночная полиурия, утренние

головные боли в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Сонных расстройств (ASDA) от 1989 года. Жалобы характерные для СОАГС составляли: 1) громкий храп отмечали 53,4% опрошенных, длительностью от 4 до 17лет (11,89 ± 8,38). 2) дневную сонливость отмечали 47% опрошенных, длительностью от 2 до 7 лет ( 4,73 ±3,21). Ночную полиурию отмечали 57 % опрошенных. Утренние головные боли отметили 62 % пациентов. Вес пациентов составлял от 57 кг. до 132 кг. ИМТ составлял от 28,3 до 41кг/м2 (30,9).Все пациенты отмечают 2 или более пробуждения в течение недели. 89% - пациентов отмечали как причину приведшую к пробуждению в течении ночи - чувство удушья.

Медикаментозная программа обследованных пациентов включала в себя применение следующих препаратов по рекомендации GINA

1. Стабилизатор мембраны тучной клетки Интал (Rhone-Poulenc Rorer) дозированный аэрозоль для ингаляций 1доза 2 мг кромогликата натрия.Суточная доза составляла 32 мг (2 вдоха 4 раза).

2. Пролонгированный симпатомиметик Серевент (Glaxo Wellcome) дозированный аэрозоль для ингаляций 1доза 25 мкг сальметерола. Суточная доза составляла 100 мкг (2 вдоха 2 раза).

3. Ингаляционные глюкокортикостероиды Ингакорт (Boehringer Ingelheim ) дозированный аэрозоль для ингаляций 1доза 250 мкг флунисолида. Суточная доза составляла 1000 мкг (2 вдоха 2 раза в сутки.) Вечерняя доза препаратов принималась за 1 час до сна.

По выраженности симптомов БА в дневное и ночное время пациенты были разбиты на 3 группы.

К первой группе были отнесены пациенты имеющие умеренные проявления астмы в дневное и ночное время. ДС и НС менее >50 балов в неделю, но более 30 балов (44,2 + 7,38).. В группу вошло 13 пациентов (25,5%) 2 женщины, 11 мужчин.

Во вторую группу вошли пациенты с выражеными проявлениями астмы и равным распределением их в дневное и ночное время. Дневные симптомы (ДС )менее 70 балов, но более 50 балов за неделю (56,4 +.6,38). Ночные симптомы (НС) в этом же интервале балов. В эту группу вошло 27 пациентов (53%) б женщин и 13 мужчин.

В 3 группу вошли пациенты с не выраженным проявлением БА в дневное время (ДС >30), но выраженными проявлениями в ночное время (НС>50). В группу вошло 11 человек (21,5%) 2 женщины, 9 мужчин.

Пациентов только с выраженными ДС или только ночными симптомами нами не наблюдалось.

Разделение на группы пациентов проводилось на этапе анкетирования по специально разработанным анкетам и таблицам имеющим бальную оценку выраженности симптомов БА в дневное и ночное время. (Рис табл №1)

Таблица №1 Таблица оценки выраженности симптомов БА.

ДС 1 день 2 лень 3 день 4 день

утро Вечер утро вечер утро Вечер утро вечер

НС

Шкала оценки дневных симптомов

1. Один короткий перод с симптомами в течении дня.

2. Два и более коротких периода с симптомами в течении дня.

3. Наличие симптомов в течении большей части дня которые однако не влияют на обычную дневную активность больного.

4. Наличие симптомов в течении дня, которые влияют на дневную активность.

5. Наличие таких тяжелых симптомов, что больной не может ходить на работу или выполнять обычную дневную работу.

Шкала оценки ночных симптомов БА.

1. Отсутствие ночных симптомов.

2. Симптомы, заставляющие больного просыпаться один раз ночью или просыпаться рано утром.

3. Симптомы, приводящие к пробуждению больного 2 и более раз за ночь (включая раннее пробуждение).

4. Симптомы, мещающие больному спать большую часть ночи.

5. Симптомы настолько тяжелые, что больной не может заснуть всю ночь.

Степень выраженности симптоматики

1. Сильно выраженная симптоматика, (более 50 баллов в неделю)

2. Умерено выраженная симптоматика, (от 30 до 50 баллов в нед.)

3. Слабо выраженная симптоматика, (менее 30 баллов в неделю).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из предположения, что «синдром перекреста» представляет собой сочетание гиперреактивности бронхов и колапса верхнего сегмента дыхательных путей в ночное время (проявление СОАГС), для оценки субъективных ощущений больных, динамики объективных маркеров СОАГС, и параметров эффективности проводимой СРАР-терапии была разработана формализованная шкала, с помощью которой перечисленные показатели выражали в баллах (от 1 до 4 баллов).

Таблица 2. Бальная оценка объективных показателей СОАГС

Маркер/Баллы 1 2 3 4

Повышение веса тела нет BMI менее 30 BMI от 30 до 40 ВМ1 более 40

Эритроцитоз нет слабый Умеренный сильный

охват шеи до 43 43 от 43 до 46 более 46

Системная гипертепзия нет до 160/100 до 180/100 более 180/100

Примечание: сильно выраженные проявления 12-16 баллов

умеренно выраженные проявления 8-11 баллов

слабо выраженные проявления 4-7 баллов

Таблица 3. Бальная оценка субъективных показателей СОАГС.

Симптом/Баллы 1 2 3 4

Беспокойный ночной сон нет крайне редко от 2 до 5 раз в неделю каждую ночь

Громкий ночной храп пет крайне редко часто постоянно

Дневная сонливость нет редко приводила к авариям постоянно

Снижение интеллекта нет умеренное много непонятных слов крайне выражено

Сексуальная потенция обычная умеренно снижена сильно снижена огромная проблема

Утренние головные боли нет крайне редко от 2 до 5 раз в неделю каждое утро

Ночной энурез нет крайне редко от 2 до 4 раз за ночь более 4 раз за ночь

Примечание: сильно выраженная симптоматика 20-28 баллов

умеренно выраженная симптоматика 10-19 баллов слабо выраженная симптоматика 7-9 баллов

Таблица 4. Бальная оценка эффективности проведения СРАР-

терапии.

Признак/Баллы 1 2 3 4

1. Количество часов 1час 4 часа от 4 до 8 часов Более 8 часов

в день

2. Количество дней 2 дня Здая от 4 до 6 дней Ежедневно

в неделю

3. Трудность нет Умеренная Выраженная Крайне

использования прибора выраженная

4. Поломки машины нет 1 2 более 2 поломок

5. Неприятные нет Умеренные выраженные Крайне

ощущения выраженные

6. Мешает спать нет Иногда часто Постоянно

окружающим

Примечание: высокая податливость к CPAP терапии 2-4 балла умеренная податливость к CPAP терапии (-4)-1 балла низкая податливость к CPAP терапии (-14)-(-5) балла За сумму клинических симптомов СОАГС (CKQ принимали

средний бал, полученный при оценке субъективных симптомов

болезни (N.=7).

За сумму клинических маркеров СОАГС ССКМ) принимали средний бал, полученный при оценке объективных показателей в ходе врачебного осмотра (N.= 4). За эффективность СРАР-терапии

(ЭФ.СРАР) принимали средний бал, полученный при суммации положительных и отрицательных признаков использования СРАР-приборов в домашних условиях (N.=4). Средний бал, расчитаниый в группах больных, позволял сравнивать определяемые показатели и судить об эффективности проведения СРАР-терапии. (таблица 2,3,4).

Обследование пациентов включало в себя.

1. Общеклиническое обследование - жалобы, анамнез, метод объективного исследования , инструментальные исследования

( рентгенография органов грудной клетки , ЭКГ, УЗИ сердца, ан. крови, мочи, мокроты, ФВД, суточная пикфлоуметрия , росто -весовые показатели.

2. Полисомнографическое обследование: проводилось по методике кардио-пульмонологического исследования сна американского торокального общества (ATS ) и Американской Ассоциации Сонных расстройств (ASDA) от 1989 года. Исследование сна пациентов осуществлялось на оборудовании MiniSomno (Франция) путем 12 -канального мониторирования биологических сигналов во время сна

Контрольные обследования проводился на оборудовании MiniSomno (Франция) 12 - канальный мониторинг биопотенциалов во время сна.

Оценка дыхательных нарушений и индекса торокоабдоминальной дискоординации (индекс LBI ) в течении наблюдений производилась аппаратом Respetrace Plus фирмы SensorMedics ( США ). Для оценки сна производилась регистрация :

+ ( ЭЭГ) электроды располагались согласно международной системе 10 - 20 прикрепления электродов ( С4 /А1, С3/А2,02/Ф1,01/А2 рис.1 )

■ Электроокулограмма ( ЭОГ ) с обеих глазных яблок при угловом

диагонально - противоположном прикреплении . Электромиограмма ( ЭМГ ) с подбородочной области при срединно-симметричном расположении электродов.

Рисунок № 1 Диаграмма доказывающая необходимые измерения для расположения электродов по «Международной системе 10-20» в

N Я 5 (О л

Измерения проводятся через 10% и 20% от размера расстояния между inn и nation, через преаурикулярные точки и по окружности головы. (Harder P.F.,Sannit T. A. Review of the International Ten- Twenty System of Electrode Placement.// Quincy,MA, Grass Instrument Company, 1974).

Основные регистрируемые показатели сна :

1) Процентные величины сна (эффективность сна ЭФС % N-90-97%)

2) Стадийность сна (St.W, N= 0% ,St.l, N= 5-10% ,St.2, N= 45-50%, St.3, N= 15% St.4, N=10% REM= 10)

2) Количественные величины сна (общее время сна (ОВС), число пробуждений (AW) , число внедрений а- ритмов , приводящих к

пробуждению(РЬМЗ), гистограмма сна для определения цикличности и фрагментации. Эффективность сна - процентное отношение глубоких стадий сна к обшему времени сна.

Типирование сна на стадии проводилось по критериям Рейхтшаффена и Кейлса от 1968 года с ручной обработкой полисомнографических эпох длительностью 30 секунд на оборудование Minisomno (Sefam) и SensorMedics . По каналам так же регистрировалось ; ЭКГ с наложением электродов во втором межреберье по средне - ключичной линии справа и в пятом межреберье слева по сосковой линии. По данному каналу определялось ЧСС, количество предсердных и желудочковых экстрасистол, электромиограмма (ЭМГ) - электроды накладывались на переднюю группу мышц голени , определяемый параметр -количество подергиваний (Jerk) во время сна. Производилась регистрация храпа с помощью микрофона или с помощью пьезо -кристаллического датчика. По трем каналам регистрировались качественные дыхательные характеристики: воздушно дыхательный поток ( ВДП ) грудного дыхательного усилия и брюшного дыхательного усилия ( ГДУ и БДУ ).Кроме этого регистрировалось процентное насыщение гемоглобина крови кислородом - сатурация крови (метод непрямой фотометрии). Носовой дыхательный поток регистрировался с помощью термодатчика, прикрепляемого на верхнюю губу пациента (оценка разницы температуры вдыхаемого и выдыхаемого воздуха). Экскурсия грудной клетки определялась методом регистрации объемных изменений грудной клетки во время сна и регистрировались пьезо-электрическим датчиком фиксированным по сосковой линии. Движения брюшной стенки во время сна

фиксировалось пьезо - электрическим датчиком фиксированным на уровне пупка.

Основными качественными характеристиками, как уже отмечалось выше являлись:

а) индекс апноэ/гипопноэ,(АН1 ср) - количество эпизодов апноэ и гипопноэ в час. За респираторное событие принималось -респираторное событие длительностью 10 сек. и более, сопровождающийся торако-абдоминальной дискоординацией и ассоциированное с десагурацией 4% и более, изменением сердечного ритма и снижением вентиляции более чем на 30% по сравнению с базовым уровнем. Патологическим считается индекс более 10 событий в час (Practice Parametrs for the indications for Polysomnography and Related Procedures. An American Sleep Disorders Association Report 1997)

Рисунок № 2 Схематическое изображение различных видов

ночных дыхательных растройств у пациентов с СОАГС.

Н орм альн ое дыхан ие

Ги пов ентил яция с ча етичн оП торяко-абдоминальной д и с ко о рд н нацией

Обетрукцн я с полной тор ако-ябдомниалыюй дискоординацией

дыхательиыП поток

Грудное н брюшное дыхательное усилие

100% ус.ед

..70% ус.ед

50% ус.ед

\А/

LBi-1,0

1,0 > LBI

< 2,5

2,5 > LBI

< 4,0

Рис № 2

б) индекс нагрузочного дыхания (LBI) характеризующий степень

. дискоординации мышечного усилия (N = 1).

в)максимальный индекс апноэ-гипопноэ (AHlmax)-максимальное значение AHI в час в процессе исследования

г) общее количество апноэ и гипопноэ (AHV)

д) насыщение крови кислородом (сатурация) - (Sat 02), средний

(Sat02), максимальный уровень (Sat 02 ), минимальный уровень (Sat02).

В течении ночных пробуждений у пациентов проводилась пикфлоуметрия индивидуальным прибором..

Исследование ФВД проводилось путем анализа спирометрии и кривой поток - объем на оборудовании фирмы «Jager». CPAP - терапия проводилась в стационарных и амбулаторных условиях. Режим терапии подбирался индивидуально. Уровень давления не превышал пятнадцати сантиметров водного столба и позволял полностью купировать ночные расстройства дыхания. Уровень давления измерялся манометром непосредственно в маске. Для подбора CPAP - терапии использовались приборы фирмы -Healthdyne (USA).Был выбран режим ручной коррекции СРАР-терапии. Фиксация лицевой маски соответствующей фирмы осуществлялась путем головного шлема соответствующего размера. Статистический анализ проводился с использованием параметрических критериев Стьюдента и непараметрического критерия Манна - Уитни- Вилкокксона. Рассчитывались средние данные (М) , стандартная ошибка (т), среднеквадратичная ошибка (G). Расчет проводился на персональном компьютере IBM PC/AT » с использованием программы «Statgraph».

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Взаимосвязь между функциональными показателями и ночными дыхательными расстройствами у пациентов СОАГС.

Для определения основных параметров и их порядка, для прогноза

развития дыхательного расстройства у пациента с «синдромом

перекреста» мы использовали стандартную процедуру пошаговой

регрессии, позволяющую выделить наилучшее подмножество

переменных для прогноза развития ночных остановок дыхания,

основной характеристикой которых является индекс остановок

дыхания (AHI). В качестве переменных были выбраны СКМ, DI,

LBI, ЭФС%, W %, 1 %, 2 %, 3 %, 4 %, REM %, AW, PLMS, a, AR,

HR, PVC, РАС, Jerk, FEV1%, PEF%. При анализе были получены

исходные простые коэффициенты корреляции (г) (таблица 5).

Таблица 5 Простые коэффициенты корреляции функциональных показателей у пациентов с "синдромом перекреста» СОАГС.

Коэф. (г) Значение Достовер. Коэф. (г) Значение Достовер.

R-CKM 0,537 р<0,05 TAW 0,064

rPEF 0,824 р<0,05 I HR 0,125

RFEV1% 0,776 р<0,001 ГрАС 0,031

ГШ 0,780 р<0,001 rpvc 0,045

R-DOO/Í 0,560 р<0,05 Го -0,023

0,021 TAR -0,012

Г2% 0,015 Clerk 0,213

Гз% 0,018 TpLMS 0,312

и% 0,017 ГКЕМ% 0,016

Как и следовало ожидать, ночные дыхательные расстройства не зависят от стадийности сонного процесса, количества пробуждений, поддергиваний конечностей и происходящих изменений сердечной деятельности, в то время как показатели выраженности нагрузочного дыхания, пшоксических ночных состояний оказывают значительное достоверное влияние. Это позволило нам выделить группу функциональных показателей (СКМ, РЕУ1%,РЕР%, ЬВ1, ЭФС %) и в дальнейшем использовать их при оценке получаемых результатов.

1) Функциональные показатели пациентов в исходном состоянии.

При анализе клинических данных пациентов и кардиоресгшраторном мониторировании получены исходные данные по группам пациентов (таблица 6).

Таблица № 6_Исходные показатели по группам

Показатели 1 группа(а=13) 2 rpynna(n=27) 3 r pyiina(n=l1)

Возраст (лет) 49,119,69 42.61 7,36 43.216

ИМТ (кг/м2) 24,8716,09 25,0816,49 27,60+5,1

Дневная Сонливость 1,43 ±0,51 2,58± 0,88* 3,4810,52**

Sat 02 ср.% 92,94 ± 1,59 92,171711,47 89,056111,4**

Sat 02 мнн.% 90,491 1,13 88,959411,52* 81,604817,8**

AHI ср.(в час) 10,451 3,85 18,22914,22* 24,05+4,34**

LBI ср. 1,4028 ±0,3 1,5758 1 0,31* 2,3175± 0,54**

PEF ср.% вечер 71,53 ±4,8 67,1215,24* 61,6212,64**

PEF ср.% утро 53,54 ± 3,7 45,7812,75* 47,37+1,14**

FEV1% 81,34±2,17 75,6311,75* 72,75+2,23**

ЭФС% 92,54±1,33 89,91 0,87* 77,911,67**

Примечание

* Достоверные различия между 1 и 2 группой (Р < 0,05) ** Достоверные различия между 2 и 3 группами (Р < 0,05)

В первую группу были отобраны пациенты имеющие умеренные проявления астмы в дневное и ночное время. ДС и НС менее >50 балов в неделю, но более 30 балов (44,2 + 7,38). У данной группы отмечается хорошая эффективность сна, низкие параметры проявления дыхательных расстройств, редкие периоды гипоксемии с незначительными увеличением индекса нагрузочного дыхания в течении ночи, На данном этапе однако эти пациенты имели снижение показателей утренней пикфлоуметрии (таблица № 6, рисунок №3). Вторая группа пациентов образована из 27 (53 %)пациентов Рисунок № з Распределение ЭФС % и ЬВ1 в группах пациентов

ЫН ед.

1 группа

2 группа

ЭФС 1Л31

3 группа

Р< 0.05

имеющих выраженные проявления Бронхиальной астмы в ночное и дневное время, легкой степенью выраженности СОАГС, сниженными показателями эффективности сна, более выраженными проявлениями гипоксемии в ночное время. Данная группа

пациентов характеризуется достоверными (Р<0.05) отличиями от первой группы по определяемым функциональным показателям.

Группа имеет выраженное снижение показателей пикфлоуметрнн при пробуждении.(таблица №6, рисунок № 4) 3 группа пациентов имеет самые низкие исходные показатели эффективности сна, резкое увеличение индекса нагрузочного дыхания, увеличение периодов апноэ-гипопноэ на фоне парадоксального дыхания и как следствие наибольшее количество периодов гипоксимии. (таблица №1, рисунок №3,4). При проведении пикфлоуметрии вечером и при пробуждении отмечается снижение показателей по всем трем группам (таблица №1, рисунок №4)

Рисунок X» 4 Динамика пикфлоуметрии в группах в вечернее и ночное время

РЕР мл.

500 —

400

300

200

1 группа 2 группа 3 группа

* - Р< 0.05

Анализируя приведенные данные средних показателей кардио-респираторного мониторирования у пациентов разных групп, отмечается явное ухудшение вентиляционных показателей в третьей группе, которая имеет повышенные параметры риска по СОАГС. Маркером фактора вентиляционного нарушения, отражающим степень нарушения дыхания в течении ночи используется индекс нагрузочного дыхания . (LBI), однако изменение индекса нагрузочного дыхания не является достоверным признаком симптома СОАГС при обструктивных нарушениях в течении ночи и вентиляционных нарушениях при бронхиальной астме т. к. он неспецифичен. . Индекс отражает как правило, увеличение мышечного усилия и время работы разных групп дыхательных мышц, и при возникновении любого препятствия воздушному потоку на всем участке воздухоносного тракта - от носоглотки до бронха. Уровень данного препятствия у пациентов с Бронхиальной астмой измерить очень сложно. Поэтому при рассмотрении процессов сочетанного протекания БА и СОАГС в ночное время используются показатели пикфлоуметрии, и FEV1% для оценки параметров гипереактивнссти бронхов, а индекс апное/гипопное (AHI), индекс нагрузочного дыхания, показатели гипоксимии, эффективность сна для оценки выраженности СОАГС.

2). Динамика функциональных показателей в стационарных условиях на фоне терапии пролонгированными симпатомиметиками.

Все исследуемые пациенты были переведены на пролонгированый симпатомиметик Сальметерол "Serevent" фирмы "Glaxo Welcom" исходя из последних рекомендаций Глобальной стратегии лечения

БА (ОСТЫЛ, 1996.). Вторая причина перевода пациентов с БА -недостаточная терапия сиипатомиметиками в ночное время. Повторное кардио-респираторное мониторирование и полисомнография проводились на 14 день приема препарата . У всех исследуемых пациентов отмечается улучшение клинического состояния, что подтверждено положительной динамикой функциональных показателей по первой и второй группе. Рисунок № 5 Динамика АН1, ЭФС%,РЕУ1%,РЕЕутр.%. на фоне приема Серевента и Серевента+СРАР.

0 2 40 2 40 24

Недели курсовой терапии

—Ж— AHI —F Е V1 % —и— ЭФС% —е»— F Е F у т р. %

• 2 неделя - прием Серевента

• 4 неделя - сочатаиная терапия Серевент + CPAP.

* Достоверные различия между результатами групп (Р < 0,05)

Пациенты первой группы на фоне приема Серевента имеют практически нормальный индекс апное/гипопное, низкие показатели индекса нагрузочного дыхания (LB1), не выраженные показатели гипоксимии на фоне стабилизации показателей вентиляции в ночное

время, и как следствие увеличение показателей эффективности сна (таблица № 7, рис. № 5 ). Однако полностью не отмечается исчезновение респираторных событий в течении ночи, что выражается в индексе AHI.

Таблица № 7 Динамика показателей по группам на 14 день терапии пролонгированными симпатомнмстиками.

Показатели 1 группа(п=12) 2 rj)ymia(n=27) 3 групна(п=12)

Дневная Сонливость 1,53 ± 0,46 3,45± 1,2* 8,53±2,5**

Sat 02 ср.% 92,84 ±1,9 92,45±1,42 88,61+1,3**

Sat 02 мин.0/« 91,49± 1,02 90,54±1,2* 78,48 ±6,8**

AHI ср.(в час) 8,35± 2,85 14,32±4,22* 29,35±8,4**

LBI ср. 1,28 ±0,3 1,25 ±0,21 4,31± 0,46**

PEF ср.% вечер 72,2 ± 3,4 70,23 ±2,35* 69,2+2,64**

Г lib ср.% ночь 65,4 ± 2,7 52,8 ±2,5* 54,5+3,4**

I'EVlVo 88,42±1,83 79,74±1,58* 81,57±2,23**

ЭФС% 91,48±1,45 88,14± 1,72* 73,46± 1,78**

* Достоверные различия между 1 и 2 группой (Р < 0,05)

** Достоверные различия между 2 и 3 группами (Р < 0,05)

Во второй группе также отмечается снижение индекса нагрузочного дыхания (ЬВ1), увеличение показателей пикфлоуметрии в ночное время, субективно все пациенты этой группы при опросе отмечают увеличение работоспосообности в дневное время, уменьшение сонливости, и улучшение качества сна, кроме индекса АН1. (таблица №7, рис.№5).

В третьей группе достоверно (Р<0.05) улучшаются показатели пикфлоуметрии и РЕУ1%, что свидетельствует о коррекции симптомов БА. Однако отмечается увеличение индекса апное/гипопное и индекса нагрузочного дыхания (ЬВ1) характерное

для синдрома ночного апное/гипопное сна и как следствие ухудшение эффективности сна (таблица№7, рнс№ 5). Анализируя полученные результаты обращает на себя внимание некоторое увеличение показателей РЕР и ГЕ\71 и улучшение эфективности сна. Индекс АН1 остается достаточно высоким особенно в 3-ей группе. Происходит обратный эффект на назначение пролонгированных симпатомиметиков.. На фоне приема Серевента отмечается достоверное (Р<0.05) улучшение показателей пикфлоуметрии в ночное время относительно исходных у пациентов 3 группы.

Таблица № 8 Динамика показателей 1 и 2 группы па фоне терапии Серевенгом

1 группа(п=12) 2 rpyima(n=27)

Показатели Исходно Серсвент Исходно Серсвигг

Sat 02 ср.% 92,94±1,59 92,84 ±1,9 92,1717±1,47 92,45+1,42

Sat 02 мнн.% 90,49±1,13 91,49+1,02 88,9594+1,52 90,54+1,2*

АН! ср.(в час) 11,45±3,85 6,35± 2,85* 18,229+4,22 8,32±4,22*

LBI ср. 1,4028*0,3 1,28 ± 0,3 1,5758 +0,31 1,25 ±0,21

PEF ср.% вечер 71,53 ±4,8 72,2 ± 3,4 67,12 ±5,24 70,23 + 2,35*

PEF ср.% ночь 53,54 ± 3,7 65,4 ± 2,7* 45,78 ± 2,75 52,8 ± 2,5 *

ГЕ VI % 81,34£2,17 88,42±1,83* 75,63±1,75 79,74±1,58*

ЭФС% 92,54+1,33 91,48±1,45 87,24+ 0,87 88,14± 1,72*

• Достоверные различия в группах (Р < 0,05) По всей видимости при нормализации бронхиальной проходимости и вентиляции во время ночи происходит нормализация цикличности и фазовости сна, которое сопровождается увеличением релаксации мускулатуры глоточного кольца и как следствие выдвижение на первый план проблемы обструктивного

апноэ-гипопноэ сна, что соответственно приводит к уменьшению эффективности сна.(таблица № 9).

в

Таблица № ЭДннамика показателей 3 группы на фоне терапии Серевентом

3 группа(п=12)

Показатели Исходно Ссрсвснт

Sat 02 ср.% 89,0561±1,4 88,61±1,3

Sat 02 мин.% 81,6048 ±7,8 78,48 ±6,8

AIII ср.(в час) 24,05±4,34 29,35±8,4*

LBI ср. 2,3175± 0,54 3,51± 0,46*

PEF ср.(мл) вечер 61,62±2,64 69,2±2,64*

PEF ср.(мл) ночь 47,37±1,14 54,5+3,4*

FEVIVo 72,75±2,23 81,57±2,23*

ЭФС% 75,6± 2,67 73,46+ 1,78

» Достоверные различия (Р < 0,05)

Пациенты данной группы предъявляли дополнительные жалобы на ухудшение самочувствия в течении ночи, более частые пробуждения в течении ночи, утренние головные боли, усталость, чувство разбитости. Наибольшее ухудшение показателей в третьей группе косвенно подтверждают анкетные данные — количество беспокойных ночей более 7 в месяц.

При анализе полисомнографии получены следующие результаты у пациентов 3 группы. Общее время сна снижено до 5 - 6 часов (среднее время 5ч.02 ± 47мин), в этой же группе отмечается наибольшее время бодрствования во время сна 2 часа 15 минут ± 32 мин, причем пробуждение свыше 20 секунд - 1час 57 минут ± 27 минут.

З.Оценка влияния исинпазивной вспомогательной интраназальной вентиляции при терапии «синдрома перекреста»

В связи с неэффективностью проводимой терапии нарастанием индекса апиоэ-гипопноэ пациентам была предложена терапия неннвазивной вспомогательной интраназальной вентиляцией.

Подбор вспомогательной интраназальной вентиляции проводился индивидуально, с последующей коррекцией режима давления в по окончании первой недели терапии.

Кардио-респирагорное мониторирование и полисомнография основных показателей проводилась на 14 день после начала CPAP терапии.

При опросе пациентов отмечаются следующие негативные стороны терапии

1. Неудобство маски - 34 %

2. Высокий режим. - 27 %

3. Шум аппарата-18 %.

Отмена аппарата у 2 пациентов из-за невозможности адаптации к режиму вентиляции и маске.

Таблица № 10 Дннамика показателен пациентов на фоне терапии Ссревентом н CPAP- терапии.________

1 груипа(п=13)

Показатели Исходно Серевент Серсвепт +СРАР

Sat 02 ср.% 92,94±1,59 92,84 ±1,9 91,84 + 1,45

Sat 02 мин.% 90,49±1,13 91,49± 1,02 90,32+ 1,02

AIII ср.(в час) 11,45±3,85 6,35+ 2,85* 7,5± 3,5

LBI ср. 1,40+0,3 1,28 ±0,3 1,38 ±0,5

PEF ср.% вечер 71,53 ±4,8 72,2 ±3,4 75,2 ± 2,3

PEF ср.% ночь 53,54 ±3,7 65,4 ±2,7* 67,4 ± 3,5**

FEV1% 81,34±2,17 88,42+1,83* 85,4±2,3

ЭФС% 92,54±1,33 91,48±1.45 89,48±1,87**

2 группа(п=27)

Показатели Исходно Серевент Серевент +СРАР

Sat 02 ср.% 92,171711,47 92,45±1,42 91,5611,88

Sat 02 мин.% 88,959411,52 90,5411,2 91,43+1,1

AHI ср.(в час) 18,229±4,22 8,32±4,22* 4,5± 2,4**

LBI ср. 1,5758 ±0,31 1,25 ± 0,21 1,3810,5

PEF ср.% вечер 67,12 ±5,24 70,23 ± 2,35* 72,2 1 1,35**

PEF ср.% ночь 45,78 + 2,75 52,8 ± 2,5 * 64,4 ± 2,53**

FEV1% 75,63±1,75 79,74±1,58* 81,4±1,3**

ЭФС% 87,24+0,87 88,14± 1,72* 88,5812,1

3 группа(и=11)

Показатели Исходно Серевент Серевент +СРАР

Sat 02 ср.% 89,0561 ±1,4 88,61±1,3 90,6511,52

Sat 02 мнн.% 81,6048 ±7,8 78,48 ±6,8 89,4±1,5

AHI ср.(в час) 24,0514,34 29,35±8,4* 7,8215,22**

LBI ср. 2,31751 0,54 3,51± 0,46* 1,55 ± 0,31**

РЕК ср.% вечер 61,6212,64 69,212,64* 68,3+2,45

PEF ср.% ночь 47,37±1,14 54,513,4* 56,4+1,89**

FEV1% 72,7512,23 81,5712,23* 80,1411,88**

ЭФС% 77,9± 1,67 73,46± 1,78* 90,1411,52**

* Достоверные различия между результатами 1 и 2 групп (Р < 0,05)

** Достоверные различия между результатами 1 и 3 групп (Р < 0,05)

Исходя из патофизиологических механизмов дыхания даже при нормальном сне вентиляция легких ограничена, обусловлено это целым рядом причин

а) снижением чувствительности дыхательного центра к изменениям уровня 02, С02 и pH.

б) постуральные изменения вентиляции и вентиляционно-перфузионных соотношений, в том числе регионарных, в связи с горизонтальным положением тела.

в) проявлением СОАГС при увелечении релаксации мускулатуры глоточного кольца.

При подключении терапии CPAP отмечается улучшение показателей сатурации и уменьшение индекса нагрузочного дыхания (LBI), что

свидетельствует об эффективности терапии СОАГС.(таблица № 10,рисунок №5)

При проведении контрольного обследования у пациентов всех трех групп на 8 неделе (12 неделя курсовой терапии) применения CPAP терапии, отмечается :

В первой группе на фоне сочетанной терапии некоторое уменьшение показателей утренней пикфлоуметрии., на фоне сохранения эфективности сна и индекса апное\гипопное; .(Рис № 6) Во второй группе отмечается некоторое увеличение показателей утренней пикфлоуметрии, при сохранении эфективности сна и некотором увеличении индекса апное\гипопное, которое не выходит за границы нормы. .(Рис № 6)

Рисунок № 6 Динамика AHI, ЭФС%,FE VI %,PEFyrp.%. на фоне приема Серевента и Серевента+СРАР.

О 2 4 12 0 2 4 12 02 4 12 Недели курсовой терапии

—А— АН! —р— FEVI % - ЭФС% PEFутр.%

2.

о

40

20

• 2 неделя - прием Серевента * - (Р < 0

• 4 неделя - сочетанная терапия Серевент + CPAP.

• 12 неделя сочетанная терапия Серевент +- CPAP (дом).

* - (Р < 0,05)

В третьей группе также отмечается стабилизация основных показателей бронхиальной проводимости при сочетанной терапии симпатомиметиком и CPAP через 2 месяца .(Рис № 6)

4). Дииамака индекса нагрузочного дыхания у пациентов с БА при различных видах терашш.

Исходно при поступлении пациентов в стационар проводился кардио-респираторный мониторинг всех пациентов. При анализе динамики изменения индекса нагрузочного дыхания в течении ночи отмечается рост индекса нагрузочного дыхания (LBI) (рисунок № 7) на 3-4часу мониторинга, что косвенно свидетельствует об увеличении солрогвления в дыхательных путях. При опросе данное время характеризуется пациентами как обязательное пробуждение на фоне удушья для коррекции которого обязателен прием симпатомиметика.

Рисунок № 7 Дииамака LBI при кардно-респираторном мониторинге исходные данные.

LBlcp.

4 3,5 3 2,5 2 1,5 I

0,5 0

После перевода пациентов на пролонгированный симпатомиметики, определяется явное улучшения данного

т * —<§>— 1 группа

-А.' 2 группа

Е .-т. -ч а". ■' t х -EJ-3 группа

К V Н

_...... и------- А ; г- -Y

* - Р< 0.05

1--1--1-г

1 2 3 4 5 6 7

Часы мониторинга

показателя в 1 и 2 -ой группах, где основные проявления дыхательной недостаточности связаны с бронхо-легочным компонентом. В 3-ей группе отмечается обратная картина на фоне нормализации бронхиальной проводимости отмечается рост показателя ЬВ1.(Рис.№ 8) Данный индекс свидетельствует о наибольшем развитии дискоординации мышечного усилия. Такая картина в 3-ей группе обусловлена проявлениями СОАГС , которые выходят на первый план при нормализации бронхиального компонента и как следствие улучшения дыхания , приводящего к нормализации дыхания во время сна. Достаточное поступление кислорода ведет к появлению более глубоких стадий сна, а следственно к увеличению релаксации мускулатуры глоточного кольца, которое в свою очередь приводит к ОНДС у пациентов этой группы. Данная группа по анкетному опросу имеет самый высокий риск развития СОАГС.(Рис.№ 8) Рисунок № 8 Дннамака 1>В1 при кардно-рсспираторном мониторинге на фоке приема Серевента

4,5 4

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 О

ЫИср.

—ф— 1 группа

2 группа

-£д-3 группа

-Й7

в

к

- — -От' ~

- 4."— -АГ

* - Р< 0.05

3 4 5

Часы мониторинга

*

*

2

6

На фоне проводимой вспомогательной интраназальной вентиляции отмечается изменение индекса нагрузочного дыхания во всех трех группах. В 1и 2 группе изменения не столь велики как в 3 группе. Отмечается больший полиморфизм показателей по сравнению с исходным уровнем в первых двух группах, что по всей видимости связано с адаптацией к данному виду терапии.

В третьей группе при применении сочетанной терапии отмечается уменьшение индекса нагрузочного дыхания. Данный показатель практически не выходит за рамки допустимых отклонений в течении ночи , что подтверждает адекватность терапии. (Рис № 9).

Рисунок № 9 Дннамака LBI при кардио-респнраторном мониторинге на фоне приема Серевента и CPAP терапии.

Добавление вспомогательной интраназальной вентиляции не ухудшало показатели пикфлоуметрии в течении ночи, а при

сочетанной терапии даже отмечается увеличение показателей .(Рис № 5,6).

Всем пациентам проводилось повторное анкетирование и обшеклинические обследования на 12 неделе курсовой терапии.

У 27 пациентов отмечен прирост показателей пикфлоуметрии, у остальных пациентов показатели практически не изменились. Субъективно все пациенты отмечают увеличение работоспособности, увеличение времени сна и уменьшение пробуждений по ночам. Исчез страх перед ночным временем суток.

ВЫВОДЫ

1. Разработана система верификации и комплексной оценки основных функциональных показателей - маркеров (AHI,, LBI, СКМ, Эф. CHa%,FEVl%, PEF%) позволяющая достоверно диагностировать «синдром перекреста».

2. При терапии пролонгированными симпатомиметиками у пациентов с риском «синдрома перекреста» необходимо проведение полисомнографии или кардио-рсспираторного мониторирования для уточнения степени вентиляционных нарушений в течении ночи.

3. Сочетанная терапия пролонгированными симпатомиметиками и неинвазивная вспомогательная интраназальная вентиляция позволяют купировать проявления СОАГС не ухудшая течение БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Широкая распространенность и клиническая значимость СОАГС у пациентов с БА обуславливает необходимость их своевременной диагностики и лечения. У пациентов с БА необходимо прицельно собирать сомнологический анамнез для учета взаимного влияния двух патологий.

2. Всем пациентам с БА, имеющим проявления вентиляционных нарушений во время сна, и особенно с ИМТ>25,показано назначение полисомнографии.

3. При отсутствии диагностических систем необходимо проведение пульсоксиметрии на фоне пролонгированных симпагомиетиков.

4. Вспомогательная интраназальная вентиляция необходима пациентам с сочетанием БА и СОАГС, сочетанная терапия позволяет коррегировагь обструктивные нарушения при СОАГС не ухудшая течени БА.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Бабак С.Л., Брутян A.B., Стеблецов C.B., Григорьяиц P.A. Метод цифровой безбумажной полисомнографии (ЦБП) -современный эффективный метод диагностики нарушений сна.// Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, 5-й: Материалы. - Москва, ) 995. - № 531

2. Бабак СЛ., Белов А. М., Романов А. И., Каллистов Д. Ю., Романова Е. А., Стеблецов С. В. Нарушения вентиляции во время сна у пациентов, страдающих артериальной гипертензией.// Научно-Практическая конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». - Материалы - Москва, 1996 - с.27-28.

3. Бабак С.Л., Стеблецов С. В., Чучалин А.Г. Полисомнография в клинике внутренних болезней.// Научно-Практическая конференция «Актуальные вопросы клинической медицины». - Материалы. -Москва, 1996 - с.90.

4. Бабак C.JI., Белов А. М., Стеблецов С. В., Григорьянц P.A. Клинические аспекты синдрома апноэ сна.// Пульмонология. - 1996. - №3.- с. 41-46.