Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клиническая значимость определения нейроспецифической енолазы при лечении больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом

КБ ОД

На правах рукописи

ГАЙКОВИЧ АНДРЕЙ АДОЛЬФОВИЧ

УДК: 616.223 - 002 + 616.248 - 07 ] : 615.246.2 + 615.38

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕЙРОНСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЕНОЛАЗЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ

14.00.43 - - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации из соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 1997

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской

академии им. H.H. Бурденко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Научный консультант:

?

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

З.М. Провоторов

8.П.Сильвестров

доктор медицинских наук, профессор

О. В. Александров

доктор медицинских наук, профессор

Н.М. Коломоец

Ведущее учреждение - Центральный военный клинический госпиталь

им. П.В. Мандрыки. .

часов

Защита состоится " " 1997 г в _

на заседании Диссертационного Совета Д 151. 18. 01 в Учебно - научж центре Медицинского Центра Управления делами Президента России Федерации по адресу : 103 875. Москва, Воздвиженка,'6. • С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского Центра УДП РФ. "• . '

Автореферат разослан " сусг^ 1997.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Н.К. Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

А]£[ЖДЬНССТЬ^|ЕМЬК За последнее десятилетие произошел отчетливый рост евэемости бронхиальной астмой и хроническими обструкшвными болезнями легких. иным экспертов ВОЗ этот рост составил для бронхиальной астмы ( БА) двукратное низ (Пауелс Р., Снэшал П.Д., 1995г.), а для хронического обструктионого бронхита ) (Фонелли К., Стулберг М., 1991г.)- трехкратное. В России по данным А.Г. Чучалина I г.) общее количество больных бронхиальной астмой может превышать 7,5 миллионов зек.

Особого внимания требует тот факт, что несмотря на разработанную современную ;нчатую медикаментозную терапию бронхиальной астмы, многие больные по ачным причинам не получают печения или оно оказывается неэффективным, что г к развитию тяжелых запущенных форм бронхиальной астмы.

По сравнению с США и странами Западной Европы я России велик процент

>ных бронхиальной, астмой тяжелой .степени тяжести , плохо поддающихся

»

жаментозной терапии, которым рекомендуется проведение экстракорпоральных

»

дов.лечения, в том числе плазмафереза ( VI Национальный конгресс по болезням нов дыхания, Новосибирск, 1996 г.).

По данным Дворецкого Л.И. (1993 г.), Шмелева Е.И. (1991г.) включение мафереза в комплекс лечения хронического обструктивного бронхита также оказывает )мненное положительное влияние на течение данного заболевания. Лечебный эффект мафереза при БА и ХОБ обусловлен множеством факторов и продолжает оставаться ;метом многочисленных исследований.

Роль нейроэндокринной системы бронхов и ее эффекторных пег рассматривается как один из возможных механизмов в возникновении восла слизистой оболочки бронхов и поддержания ее гиперреактивности (Бронхиальная / Глобальная Стратегия. Основные направления лечения и профилактики астмы.

Национальный институт Сердце, Легкие и Кроаь. Март 1993 год.) •

»

На высокую значимость диффузной нейроэндокринной системы легких (ДН:

I

на активность пептидов клеток эндокринной системы и нервных окончаний в сте бронхов, сосудов и желез слизистой оболочки бронхов в патогенезе раза воспалительных заболеваний бронхов указывается в ряде отечественных и зарубе> раб<?г {Блинова С,А,,1992 г.; Райхлин Н.Т. и соавт., 1992 г.; Barnes P.J. ei а!. 1993.).

В имеющихся данных литературы практически отсутствуют работы по изуче ьпиянм» дискретного плазыафереза на активность ДНЭСЛ при бронхиальной астм ироническом обструктивном бронхите. При этом наиболее эффективные протоке проведения процедур плазмаф'^за (ПА) при данных нозологических формах остаю Предметом дискуссии.

В представленной работе исследована роль ДНЭСЛ и, в частности, АП": ситемы в развитии и поддержании воспаления слизистой бронхов у больных БА и XOS также возможность влияния на эти процессы включением в комплекс лечения дани категории больных различных методик ПА .

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Состояла в повышении клинической эффективности терапии больных 6А и ХОБ при л&чении с применение?.', различных ыгяодке дискретно«

змафореза.

Поставленная цель определила решение следующих ЗАДАЧ:

1.Исследовать уровень фермента нейронс.пецифичаской енолазы (НСЕ) опальных смывов у больных БА и ХОБ.

¿.Сравнить динамику НСЕ при проведении различных методик дискретного ПА ¡снии указанных нозологических форм.

3.Оценить клинический эффект различных методик ПА в динамика в связи с нем НСЕ бронхиальных смывов.

4.Проследить особенности течения БА и ХОБ в условиях лечения с >льзованием дискретного ПА в различных модификациях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые использовано определение нейронслецифической 1азы как маркера активности АПУД-системы бронхиалоного дерева для оценки мческой эффективности различных модификаций дискретного плаэмафереза при ¡нии бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Установлена >еляция между динамикой нейронслецифической енолазы и морфологической ■иной воспаления слизистой бронхов, показателями ФВД и иммунным статусом иентов. Предложено лечение больных БА с применением низкообъемного

I

>мафереза. г

Научное направление исследования соответствуют рекомендациям Глобальной 4иативе по изучению и лечению бронхиальной астмы ( 01ЫА, 1993 г.) и научной этике кафедры факультетской терапии ВГМА .

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Изучено влияние различных методик дискретного плаэмафереза при лечении

больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивйу» -бронхитом.

■ На основе изучения динамики нейронспецифич&скрй енолазы бронхиал смывов оценена роль ПА в снижении патологической активности АПУД- системы бронхов при бронхиальной астме и хроническом £>ё£грукгивном бронхите.

Установлена прямая корреляция между уровня НСЕ и уме

««

шаниои воспаления слизистой бронхов у больных брокхийльной астмой в результате лечений с применением плазмафереза в различных модификациях На основе клинико-лабораторных данных показана целесообразность применения низкообъемного плазмафереза при лечении больных бронхиальнс астмой.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и выводы докладывал» научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины и пробг реабилитации" ( Липецк, 1996 г.). Результаты исследоэания опубликованы в жур! " Терапевтический архив", г. материала VI) Национального конгресса по боле: органов дыхания ( Москва, 1997г.), d материалах Международной конфер&нцш

•г"

проблемам плазмафереза ( Киото, Япония, 1996 г .), в тезисах конферен "Неотложные состояния в медицине" (Липецк, 1995 г.)," Актуальные вопросы ско медицинской помощи - реальность и перспективы" (Воронеж, 1S9S г.).

Апробация диссертаций состо^Аг^ь 13 мая 1997 года на кафедре факультетской терапии ВША им. H.H. Бурденко. -QvüOBH Ь!Д_ПОЛОЖ

1. У больных БА и ХОБ повышен уровень кекрокспецяфйчбгской енопззь

спальных смызоа, что отражает активное участие АПУД-системы бронхов а пении слизистой оболочки,

2. При проведении дискретного плазмафереза в комплексе лечения больных БА :ходит изменение активности фермента НСЕ, являющегося маркером состояния ,- системы бронхов.

3. Низкообъемный плазмаферез в лечении больных БА не уступает по нико- лабораторным критериям эффективности методике ПА с зксфузией ьшых объемов плазмы.

4. Плазмаферез в печении больных ХОБ не превосходит по эффективности серзатизные методы лечения.

ВНЕДРЕНИЕ _В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования знедрены в практическую деятельность отделений лонологии и эфферентной терапии Липецкой областной клинической больницы 1ецка, используются в педагогическом процессе на кс-.федрах факультетской тии и факультете усовершенствования врачей Воронежской государственной :цинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 - в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 130 страницах инописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций Злиографического указателя. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 15 рисунками.

Указатель литературы содержит 208 работ, из них 84 - отечественных и V. зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Под наблюдением состояло 124 пациента, находившихся на лечении и обследовании в Липецкой областной клинической больнице №1. На первом этапе обследования был определен уровень НСЕ в бронхиальных смывах у 12 здоровых лиц, а также у 20 больных с односторонним перэШНМЗМ легких(инородное тело), при этом забор материала для исследования осуществлялся из непораженного контрлатерального легкого. Все обследованные являлись жителями Липецкой области, и таким образом было установлено значение уровня активносгй НСЕ бронхиальных смывов для пиц этого региона, у которых слизистая бронхсз была интактна.

На йгором ¡этапе было обследовано и пролечено 92 больных БА и ХОБ,

Диагноз БА ставился в соответствии с классификацией Междунар.-у'.'101 Консенсуса по Проблемам Диагностики и Лечения Астмы (1992 г.) и Международнс классификацией болезней X пересмотра (ВОЗ, Женепа/1992 г.), а диагноз ХОБ - г предложениям А.М.Кокосова (1984 г.) и рекомендациям Европейского респираторног союза (1996 г.) на основании анамнеза, клинических, эндоскопических данных ксепедования Ф8Д.

Все эти больные были разделены на пять групп по нозологическому признаку по методикам проведения плиэ^йфореза.

П?рпоя группа ( контрольная) — 11 мужчин и женщин больных БА, получапши.»

юнную консервативную терапию БА. Смешанная форма БА была у 10 больных,у »еимущестзенно аллергическая БА. Течение средней тяжести диагностировано у >ных, тяжелое персистирующее—у 1. Средний возраст 37+8 лет.

Вторая группа — 24 мужчин и женщин больных БА, в комплексном лечении х была применена стандартная схема проведения дискретного ПА. У всех больных мешанная форма БА, тяжелое течение заболевания было у 3 больных, средней и— у 21. Средний возраст больных составил 40+12 лет.

Третья группа — 22 мужчины и женщины больных БА, в комплексном лечении х применялась схема проведения низкообъемного ПА. У всех больных также мешанная форма БА, тяжелое течение — у 2 больных, средней тяжести— у 20. 1Й возраст больных составил 42+11 лет.

Четвертая группа (контрольная) — 9 мужчин и женщин больных ХОБ, получавших |ионную терапию ХОБ. Средний возраст 39+10 лет.

Пятая группа — 26 мужчин и женщин больных ХОБ, в комплексном лечении ix применялась стандартная схема дискретного ПА. Средний возраст больных — ет.

У всех больных была развернутая клиническая картина заболевания в стадии >ения и характерные изменения ФВД.

Традиционная терапия ХОБ включала назначение эуфиллина, экслэкторантоз укалтина, бронхолитина, отваров отхаркивающих трав, проведение ультразвуковых ¡ций. Антибиотики назначались при наличии у больного гнойного эндобронхита с юни'ем температуры тела с учетом положительных результатов посевов мокроты и ; чувствительности к антибактериальным препаратам.

Консервативная терапия БА включала назначение препаратов эуфиллина

перорапьно и внутривенно, ß-адреномиметиков инфляционно, гормонозааиси

пациенты получали глюкокортикостероидные гормоны ингаляционно (ингакорт, будесс

и др.), лерорально или внутривенно (преднизолон) и препараты кромогликата на"

ингаляционно при наличии атопии.

Больным второй , третьей и пятой групп в комплекс лечения были B^ranef

различные методики дискретного плазмафереза. Во второй и пятой группах прове-

t

дение ПА было стандартным : сеансы выполнялись 4 раза через день с однократной

I

эксфузией 750-900 мл плазмы, что в сумме на курс лечения составляло 3000-3600 к ( в среднем 80-100% объема циркулирующей плазмы). В третьей группе проводился низкообъемный ПА : 3 сеанса через день с однократной эксфузией не более 300 мл плазмы, что в целом составляло 900 мл (в среднем не превышало 25-32% объема циркулирующей плазмы).

Бронхоскопическое исследование осуществлялось больным БА и ХОБ поступлении и перед выпиской из стационара для проведения санаций и оценки результь лечения. Осмотр бронхов и забор материала для исследования проводи. '-'Ибробронхоскопом "OLYMPUS" BF type 20 (Япония): По результатам исследоьа Прониной Н.П. и соавт. (1992 г.)- оценивались эндоскопически 2 индекса: инд воспалительных изменений (ИВ) и индекс необратимых изменений (ИНИ) вел едет воспаления.

В представленном исследовании изучался уровень НСЕ в бронхиальной жидко; полученной при выполнении ФБС бронхиального дерева. После визуальной оцо состояния слизистой аспирировался секрет слизистой бронхов. Так как для прозеде» анализа достаточно 25 мкл, то объем аспирирозанного секрета редко прегыцзал 3-5 Образцы подвергались исследованию при нлколлении не шн&е 5-10 проб.

До этого материалы в соответствии с рекомендациями подвергались глубокой >зке и хранению при -20° С. После оттаивания пробу тщательно перемешивали и центрифугировали, для исследования брали надосадочную жидкость.

Определение проводилось с использованием наборов реактивов производства ши "ДИАллюс" Россия- Швейцария. ЫЭЕ ИФА ДИАплюс представляет собой >фазный иммуноферментный метод, основанный на принципе "сэндвича".

Изучение'ФВД проводилось на аппарате ЗР^ОЭ^Т 3000 ( Япония) не менее 2 процессе лечения. Исследование Т-клеточного и гуморального иммунитета зтвлялось по стандартным методикам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.'

На первом этапе исследования была поставлена задача определения уровня бронхиальных смывов для жителей Липецкой области с интактной слизистой 1хиального дерева. Всего ез данную группу было включено 32 человек. Средний аст обследуемых составил 39+9 лет. Из числа обследуемых 19 составляли лица :кого пола, 13 - мужского. Из них—4 здоровых добровольца. 8 человек были 'авлены военными комиссариатами , и им была произведена ФБС, не выявившая логии со стороны слизистой 9болочки трахео-бронхиального дерева.

20 проб были взяты при ФБС у больных. В зтих случаях в группу исследования !ли больные с односторонним поражением легких в тех случаях, когда слизистая (хов контрлатерального легкого оставалась интактной ( инородные тела бронхов). >рвал нормальных значений НСЕ бронхиальных смывов для жителей Липецкой !сти с интактной слизистой оболочкой бронхов составил 4,9 -13,4 нг/мл.

Достоверно повышенный по сравнению с нормальным уровень НСЕ бронхиаль смывов- был определен во всех группах больных БА, что свидетельствуе непосредственном влиянии повышенной активности системы АПУД на проце< возникновения и поддержания воспаления в слизистой бронхов при БА.

При использовании методов медикаментозного лечения больных БА в пер-

I

вой контрольной группе (л=11) происходило достоверное снижение активности сисгге АПУД бронхов, выражающееся в уменьшении уровня НСЕ бронхиальных смывов с .28,3+2,48 нг/мл до 24+2,16 нг/мл (р< 0,02) , Разница между уровнями НСЕ до лечем и после его завершения ( Д НСЕ) оказалась 4,3+1,09 нг/мл (М+ т), при этом не произ> шло нормализации уровня НСЕ ни в одном случае. В контрольной группе лечения бо; ных БА было получено достоверное (р<0,02) уменьшение ИВ (Л ИВ) 0,18+0,03 ед (М+т). При этом достоверной положительной динамики ИНИ получено не было, что указывает на незначительную обратимость воспаления слизистой оболочки бронхов > больных БА контрольной группы.

'На следующем этапе был проведен корреляционно-регрессионный анали: использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона между Д НСЕ и Л ИВ д каждого из больных контрольной группы. Коэффициент линейной корреляции (г) состав 0,607. На рис.1 представлена корреляция между снижением уровня НСЕ бронхиальн смыаоз и уменьшением ИВ слизистой бронхов. Тренд корреляции явился среди; скользящим, а не линейным, что указало на невысокое соответствие снижения активное системы АПУД уменьшению воспалительных проявлений в бронхиальном дереве.

-п -

0,5

—V-

0,45

о -!—«—т-0 2

4 6 8 10 12 0«хе:-:;;эуровня НСЕ, нг/мя

Рис.1 Корреляция между уменьшением индекса воспаления слизистой 1альноео дерева и снижением уровня НСЕ бронхиальных смывов у больных шьной астмой в контрольной группе.

В результате лечения в контрольной группе достоверно (р<0,05) улучшились гели ОФВ,, и МОС;5, но не улучшились значения таких клинически значимых )тров как ЖЕЛ , ОФВ и "скоростных" показателей выдоха МОСи и МОС76. Не арегистрирозано ни одной нормализации параметров ФВД ни у одного больного.

При анализе динамики иммунограммы в процессе лечения была выявлена

»

т гетерогенность показателей Т- клеточного и иммуноглобулинов«^ компонен-к в исходных данных, так и в результате лечения.

Единственным достоверным изменением (р<0,05) оказалось небольшое снижение ! 1д С, которое трудно поддавалось комментариям в плане положительной [еской динамики симптомов и прогноза общего течения БА.

При включении ПА в комплекс лечебных воздействий у больных БА второй гр^ (п=24) были выявлены значительные отличия в результатах терапии. Анализ клиниче результатов указывает на то, что включение в комплекс лечения БА сПА более эффекта по сравнению с группой контроля влияет на положительную динамику таких симпто как количество приступов удушья, одышку экспираторного типа. Выражен

с

I

положительное влияние оказывало применение сПА на уменьшение кашля с вя: мокротой , количества сухи^с хрипов, чувства "стеснения" в грудной клетке.

Уровень НСЕ в группе больных, получавших сПА в комплексе терапии, снижа с 32,99^1,22 нг/мл до 21,73+0,31 нг/мл (р< 0,001). А НСЕ при.использовании в компле лечения с'ПА оказалась выше (р< 0,02) также, как в контрольной группе и состав 11, 25+ 0,9 нг/мл против 4,3+ 1,09 нг/мл . Это свидетельствовало о выражен* . положительном действии сПА на патологическую активность АПУД- системы бронхе больных БА.

ИВ имел стойкую тенденцию к снижению Солее достоверную, чем в контрол ной группе. Уменьшение ИВ с 2,64+0,08 ед дс У ,22 + 0,07 ед (р<0,001) указало на выраженный противовоспалительный эффект лечения с применением сПА В среднем снижение ИВ после проведения сПА составило 0,41+0,04 ед по сравнению с 0,18+0,03 ед в группе контроля (р< 0,001).

По сравнению с контролем ИНИ подвергся достоверному снижению (р<0,0£ 1,77+ 0,06 ед до 1,72+0,07 ед, то есть включение сПА в комплекс лечения способств:

развитию значительной обратимости воспаления слизистой бронхов у больных БА.

При сопоставлении А НСЕ и А ИВ был получен лучший результат по корреляс этих параметров в группе больных, получаоших сПА, чем в контрольной группе (рис. Коэффициент корреляции (г) составил у данных больных 0,81 по сравнению с 0,60' контроле .

Рис. 2. Корреляция между уменьшением индекса воспаления слизистой ыиапьного дерева и снижением уровня НСЕ бронхиальных смывов у >ных бронхиальной астмой при лечении с применением стандартной ■ы ПА.

В ¡руппа контроля тренд корреляции был средним скользящим, что указы-а невысокое соответствие снижения активности системы АПУД уменьшению 1ительных проявлений'в бронхиальном дереве, тогда как в группе больных, 1м проводился сПА, выявлена прямая линейная корреляция между снижением НСЕ и положительной динамикой ИВ.

Таким образом, высокая активность АПУД-системы, выражающаяся в ельном повышении уровня НСЕ в секрете слизистой бронхов, является одним из 13мов возникновения и поддержания воспаления слизистой при БА. Проведение сазывает значительное положительное действие на изменение уровня активности :истемы и, как следствие, на уменьшение воспаления в слизистой оболочке.

В результате проведения сПА произошло достоверное (р<0,05 ) улучшение к; "объемных", так и "скоростных" показателей выдоха. При этом статистически значимые оказались изменения ЖЕЛ и ОФВ, /ЖЕЛ, тогда как в контрольной группе существенно динамике подверглись лишь ОФ8, и МОС55 . Все это свидетельствует о выражение стойком лечебном эффекте сПА при БА, связанном с воздействием сПА на активное! АПУД-системы бронхов. '

При лечении больных БА с использованием сПА произошли изменения в иммунном статусе у данной группы пациентов. Рост Т-супрессорной активности косвенно отразил реакцию иммунной системы на гиперпродукцию 1д Е и мог являться свидетельством ограничения воспаления слизистой бронхов. Содружественное действие иммунной и местной нейроэкдокринной систем, направленное на снижение интенсивности воспаления слизистой бронхоз, подтверждает значительный положительный терапевтический эффект процедуры сПА у больных БА. Достоверный рост |д А (р<0,05), являющегося преимущественным иммуноглобулином слизистых покровов одновременно со снижением активности АПУД-системы бронхов, скорее всего явился результатом снижения быстрой деградации этого иммуноглобулина в воспаленной слизистой бронхов. Таким образом, повышение уровня 1д А могло свидетельствовать I стихании воспаления и частичном восстановлении утерянных барьерных функций . слизистой оболочки бронхов. ■

При сравнении результататов лечения больных БА в группе с использование нПА (п= 22) была установлена положительная динамика таких клинических симпгомо как количество приступов удушья, экспираторная одышка, количество сухих хрипов, чувст! "стеснения" в грудной клетке также, как в группе проведения сПА. По сравнению с группой

несколько меньшее положительное влияние оказывало применение нПА на швниз кашля с вязкой мокротой.

Снижение уровня НСЕ с 30,1+1,48 нг/м л до 20,1+1,14 нг/мл было также достоверно Ю1), как и в группе больных которым проводился сПА. Степени снижения НСЕ при ьзовании в комплексе лечения как сПА, так и нПА составляли соответственно >+ 0,9 нг/мл и 10+ 1,08 нг/мл, и различие их между собой было статистически товерным.

На этапе изучения морфологических признаков воспаления в бронхиальном е и их положительной динамики в процессе лечения были получены следующие >таты: снижение ИВ после проведения нПА составило 0,38+0,05 ед по сравнению с 0,03 ед в группе проведения сПА , что свидетельствовало о выраженном звтическом эффекте нПА на течение воспаления при БА, как и при проведении 1НИ при лечении больных с использованием нПА также подвергался достоверному ительному уменьшению (р<0,05) с 1,84+0,09 ед до 1,74+0,09 ед , однако, ИНИ ялся лишь у небольшого количества больных со среднетяжелой персистирующей эй БА.

При определении соотношения между снижением уровня НСЕ и уменьшением 1л получен удовлетворительный результат в виде прямой линейной корреляции араметров в группе больных БА, получавших нПА (рис.3). Коэффициент корреляции ютавил у данных больных 0,79, что несколько ниже,-чем в группе проведения сПА не значительно выше, чем в контрольной группе (0,607) .

Рис. 3. Корреляция между уменьшением индекса воспаления слизистой бронхиального дерева и снижением уровня НСЕ бронхиальных смывов у больных бронхиальной астмой при лечении с применением

низкообъемного ПА.

И в группе проведения сПА, и в группе нПАтренд корреляции оказался линейнь При проведении больным БА нПА не произошло статистически значимого увеличен МОС..,.однако такие ПаРс,метры ФВД, как МОС^, М ОС?5, ОФВ,, Ж ЕЛ, ОФВ/ЖЕЛ имо отчетливую достоверную (р<0,05) тенденцию к росту, как и при проведении сПА.

Положительное воздействие нПА на активность АПУД-системы бронхов совпало гю направленности лечебного эффекта с изменениями в иммунном статусе больных БА. В среднем параметры иммунограммы как до лечения, так и после, как при проведении сПА, находились в границах возрастных норм, но было выявлено достоверное (р<0,05) нарастание Т-супрессорной активности и возрастание уровня

Таким образом, уменьшение патологической активности АПУД-системы при шнии в комплекс лечения БАнПА происходит, в основном, незасчетэлиминационного ¡кта при зксфузии плазмы, а по-видимому, связано с экстракорпоральной циркуляцией и, деплазмированием эффекторных клеток лейкоцитарного пула при )ифугировании в процессе пламафереза с изменением их активности. Изменение са. нейроэндокринной системы легких при проведении нПА можно соотнести с йствием нПА на органную систему АР1Ю в целом. Учитывая, что уровни гормонов и !дов нейроэндокринной системы в крови представляют собой достаточно малые ния, даже незначительный в элиминационном плане объём зксфузированной плазмы г значительно изменить функционирование ДНЭСЛ.

Помимо достижения положительного влияния на активность АПУД-системы и, педствие, на уменьшение воспаления слизистой бронхов при БА, после проведения 'лучшились результаты тестов как "объёмных", так и "скоростных'' тестов ФВД, что в л явилось решением одной из основных задач в комплексе терапии БА.

Дальнейшее исследование уропня НСЕ, проведенное у больных ХОБ в юльной группе ( п=Э ) и в группе проведения сПА ( п-26 ) показало, что в обеих ах исходный уровень НСЕ был повышен у всех больных и составил 20,14+0,65 нг/ мл и И,82 нг/мл соответственно, что гораздо ниже, чем у больных БА. Как в группе юля, так и а группе проведения сПА, в результате лечения произошло стзтистически 1Мое снижение уровня НСЕ, но критерий р< 0,05 был хуже чем у больных БА,.

Степень снижения НСЕ при использовании п комплексе лечения больных ХОБ применением сПА, так и в группе контроля составило 1, 79+0/13 иг/мл и 2,64+ 0,35 соотвьтстььимо, и рягяичие их ь/ощу собой оказалось недостоверным.

ИВ достоверно снижался в группе больных, которым проводился сПА с 2,39+0; ;=д до 2,28+0,09 ед (р< 0,05), а в группе контроля с 2,15+0,2 ед до 2,03+0,2 ед (р<0,0! МНИ не подвергся статистически значимому снижению в обеих группах.Козффицие корреляции (г) между д НСЕ и Д ИВ у больных ХОБ в контрольной группе составил 0, а в группе проведения сПА 0,07

Рис. 4. Корреляции между уменьшением индекса воспаления слизиат бронхиального дерева и снижением уровня НСЕ бронхиольных смывов у больно хроническим обструктивным бронхитом в контрольной групг

На рис. 4 и рис. 5 представлены данные по отсутствию, корреляции меж, уменьшением воспалительных проявлений в слизистой бронхов и снижение патологической активности АПУД-системы у больных ХОБ как в группе контроля, так V больных ХОБ, в комплекс лечения которых был включен сПА.

5 1«

I 1

0,4 |

0,3 > *

!

0,2 т

О

1р

Снижение уровня ИСЕ, нг/мл

* «

Рис. 5. Корреляция между уменьшением индекса воспаления той бронхиального дерева и снижением уровня НСЕ бронхиальных омыаов ьных хроническим обструктивным бронхитом при лечении с >зованием стандартной методики ПА .

При исследовании функционирования АПУД-системы бронхов у больных ХОБ

зсь, что ее роль в возникновении м поддержании воспаления слизистой Бронхов

юм у больных БА. Вероятно предположить, что вторичное вовлечение АПУД-

ы в сложный патогенетический процесс воспаления слизистой оболочки при ХОБ

ией степени влияет на поддержание воспаления, так как нет отчетливой корреляции

степенями снижения воспаления и уменьшением активности ДНЗСЛ как При

ментозном лечении, так и с включением в комплекс терапии сПА.

В приведенном исследовании применение сПА у больных ХОр не выявило

2й эффективности этого способа лечения при сопоставлении с современной

ментозной терапией.

ВЫВОДЫ.

1. Интервал нормальных значений фермента нейронспецифической енот бронхиальных смывов для жителей Липецкой области составляет 4,9-13,4 нг/мл. Кл диффузной нейроэндокриннсй системы легких в отличии от других клеток дыхательь

тракта накапливают этот фермент в больших количествах. Это позволяет оце1

*

активность диффузной нейроэндокринной системы легких и , в частности, системы А1 с псмощью иммуноферм'ентного анализа на основе высокослецифич иммобилизованных антител к нейронспецифической енолазс.

2.Изучение особенностей воспаления слизистой бронхов при бронхиальной ас на основе определения уровня нейронспецифической енолазы бронхиальных смыв< визуальной оценки морфологической картины воспаления с использован фибробронхоскопии свидетельствует о высокой патологической активности АПУД- сист бронхов у больных бронхиальной астмой. Снижение активности АПУД-системы т; коррелируете уменьшением воспалительных .-илений в слизистой бронхиального дер у больных бронхиальной астмой.

3.Включение стандартной методики дискретного плазмафереза в компг лечения больных бронхиальной астмой позволяет достоверно улучшить положитель динамику нейронспецифической енолазы смывов бронхов и индекса воспаления слизи; бронхов, и, как следствие, происходит статистически значимое нарастание ОФВ(, ЖЕ ОФЗ, /ЖЕЛ, а в иммунограмме возрастает Т-супрессорная активность и увеличива; содержание' иммуноглобулинов класса А.

4. Низкообъемный дискретный ллаэмаферез по своему действию на сниже-: патологической активности АПУД-системы и уменьшение воспаления слизистой нхиального дереаз у больных бронхиальной астмой не уступает стандартной медке. Также высоким является клинический эффект низкообъемного плазмафере-юложительное его. воздействие на результаты тестов ФВД и иммунологических ов.

5. У больных хроническим обструктивным бронхитом уровень ««специфической енолазы сйывов бронхов оказывается повышенным, хотя не игает таковых при бронхиальной астме. Вовлечение системы АПУД в патогенез аления у больных хроническим обструктивным бронхитом является вторичным, что верждается отсутствием надежной корреляции между динамикой энслецифической енолазы и индексом воспаления слизистой оболочки бронхов в !лате лечения.

6.Применение стандартной методики плазмафереза в комплексе лечения ¡ческого обструктивного бронхита не имеет существенных преимуществ перед аментозной терапией в плане уменьшения воспалительных изменений в слизистой эв и снижения патологической активности АПУД-системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексное лечение больных бронхиальной астмой целесообразно 2низ дискретного плазмафереза с целью уменьшения интенсивности воспаления ггой оболочки бронхов, повышения клинической эффективности терапии алькой астмы.

2. Для проведения плаз;.',афере?,;; больным бронхиальной астмой з амбулат условиях и при ограниченном количестве ллазмозаменяющих средств может рекомендована его низкообъемная модификация, по сзоей эффективности не уступи стандартной.

ПУБЛИКАЦИИ.

1 .Исследование Ы5Е бронхиальных смывов у здоровых лиц и у больных X! В сборнике : Неотложные состояния в медицине. Тезисы нзучно-практич конференции. - Липецк, 1995, - С. 100. ( в соаат. с Символоковым С.И., Яковлеао! Никитиной Л.Д.)

2. Оценка клинической эффективности стандартного и низкообъё! плазмафереза в комплексном лечении бронхиальной астмы и хронического бронхи сборнике ; Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации. Тезисы нг практической конференции. - Липецк, 1996. - С 102..( в соавт. с Провоторовым В.М

3.Нейронспецифическая енолаза бронхиальных смывов как мг эффективности дискретного плазмафереза в лечении больных бронхиальной аст хроническим обструктивным бронхитом II В сборнике : Актуальные вопросы а медицинской помощи - реальность и перспективы. -1 том. - Воронеж, 1996. - С 136: в соавт. с Провоторовым В.М.)

4. Сравнительная оценка эффективности стандартного и низкообъё! плазмафереза при лечении бронхиальной астмы и хронического бронхита '•'Терапевтический архив - 1996. - № 12. - С. 28-30. (в соавт. с Провоторовым В.М

5. Bronchial fluid level of neuronspecific enolase as a marker for plasmapheresis ency in atopic bronchial astma II Abstracts Of International Conference For Apheresis. -o, 1996, Japan. - # 076. (with Provotorov V.M.)

6.Нейроэндокринная система- бронхов у больных хроническим обструктивным хитом и бронхиальной астмой // В сборнике: Диагностика и ноаые технологии в зоохракении. - Липецк, 1997. - С.84. ( в соавт. с Символйкйеым С.И., Малышевым

7. Влияние плазмафереза на активность кейроэндокринной системы бронхов у * ых бронхиальной астмой II 7 Национальный конгресс по болехнкк органов

ия. - Москва, 1997. - № 1583. - С. 424.( в соавт. с Провоторовым В.М.)

8. Состояние АПУД - системы бронхов у жителей Липецкой области, больных 1альной астмой // 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -

а, 1997. - № 117. - С.36.( в соавт. с Симаолоковым С.И., Тихоновым 8.А.)