Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клиническая значимость изменений центральной и периферической гемодинамики у больных с тяжелым течением гнойных бактериальных менингитов.

На правах рукописи ООУ'*3"-----

ХАРЛАМОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ ГНОЙНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ 14.0^./^ — «Инфекционные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧЯНВзд

Москва —2009

003490120

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Филиппов Павел Геннадьевич

Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

профессор Васюк Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук

профессор Грачева Нина Михайловна

Доктор медицинских наук,

профессор Еровиченков Александр Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы народов» Росздрава

Защита состоится «29» января 2009 года в 1130 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: г. Москва, ул. Новогиреевская Д.3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «28» декабря 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, Доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы

Гнойные бактериальные менингиты являются тяжелыми инфекционными заболеваниями, которые отличаются не только высокой летальностью, но и частыми осложнениями, приводящими к инвалидизации больных. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно регистрируется около 1 млн. случаев гнойных бактериальных менингитов, из которых 200 тыс. заканчиваются летальным исходом. Уровень летальности в развитых странах составляет 3—19%, в развивающихся — 37—60% (Методические указания МУК 4.2.1887-04).

Несомненным является тот факт, что объективная оценка тяжести состояния больных с гнойными бактериальными менингитами на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар вносит существенный вклад в течение и прогноз заболевания. Современные шкалы оценки тяжести состояния больных (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS II) широко используются в хирургической, терапевтической практике, так как позволяют объективно оценивать состояние пациента и прогнозировать исход заболевания. Считается, что главное преимущество системы SAPS II перед другими схожими системами состоит в способности точно прогнозировать вероятность летального исхода в различных группах пациентов без учета выбранного «главного» диагноза ,[Le Gall, 1993]. В инфекционной практике опыта использования данных шкал нет.

Принято считать, что в генезе нарушения функционирования сердечнососудистой системы при гнойных бактериальных менингитах имеют место не только нейрорегуляторный механизм, и метаболические нарушения, связанные с воздействием провоспалительных медиаторов, нарушением кислотно-щелочного состояния и развитием тромбогеморрагических осложнений [Финогеев Ю.П., 2000].

В настоящее время современные медицинские технологии позволяют исследовать и сопоставлять параметры системной гемодинамики и мозгового кровотока у постели больного с использованием неинвазивных методик.

Показано, что такие показатели, как общее периферическое сопротивление, сердечный выброс, являются независимыми составляющими, обеспечивающими поддержание адекватного перфузионного давления у больных с черепно-мозговыми травмами, острой церебральной недостаточностью [Громов B.C.,. Белкин А.А, Левит А.Л., 2007].

Клиническая значимость и количественная оценка изменений параметров системной и периферической гемодинамики, их прогностическое значение в течении и исходе гнойных бактериальных менингитов в настоящее время остаётся малоизученной. Поэтому целью настоящего исследования является оценка значимости изменений центральной и периферической гемодинамики у больных с гнойными бактериальными менингитами в зависимости от тяжести течения патологического процесса.

Исходя из вышеизложенного, определены задачи исследования.

1. Оценить тяжесть состояния больных с гнойными бактериальными менингитами с использованием объективной шкалы оценки тяжести состояния SAPS II.

2. Дать комплексную клиническую характеристику больных с тяжелым течением гнойных бактериальных менингитов в зависимости от количества баллов по SAPS II.

3. Выявить корреляционные связи между тяжестью течения гнойных бактериальных менингитов и изменениями показателей центральной и периферической гемодинамики.

4. Выявить прогностическую значимость изменений центральной и периферической гемодинамики в течении и исходе гнойных бактериальных менингитов.

Научная новизна работы

В работе впервые произведена объективная оценка тяжести состояния больных с гнойными бактериальными менингитами с использованием шкалы

оценки тяжести состояния SAPS И. На основании комплексного изучения центральной и периферической гемодинамики у больных гнойными менингитами впервые показана взаимосвязь нарушений функций сердечнососудистой системы с тяжестью течения гнойных бактериальных менингитов. Определена прямая корреляционная связь параметров центральной гемодинамики (снижение ударного объёма, снижение сердечного выброса) и тяжестью состояния больных гнойными менингитами.

Практическая значимость работы

1. Шкала оценки тяжести состояния SAPS II позволяет объективно оценивать тяжесть состояния больных гнойными бактериальными менингитами, прогнозировать исход заболевания. Выявлена высокая летальность (87,5%) у больных с количеством баллов по шкале SAPS II более 50.

2. Выявленные изменения показателей центральной и периферической гемодинамики могут служить основанием для совершенствования терапии и улучшения клинической диагностики больных с гнойными бактериальными менингитами.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Инфекционной клинической больницы № 2, а также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» Росздрава, с участием сотрудников ИКБ № 2. Материалы работы представлены на научно-

практической конференции «Российский Медицинский Форум» в октябре 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них 2 — в центральной медицинской печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, документирована 3 выписками из истории болезни, содержит 4 рисунка, 38 таблиц.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Клинической инфекционной больницы №2 города Москвы (главный врач — Мясников В.А.) в отделениях реанимации и интенсивной терапии (заведующий отделением — кандидат медицинских наук Ченцов В.Б.) и нейроинфекции (заведующая отделением — Смирнова Т.Ю.).

Согласно критериям включения и исключения основную группу составили 70 больных, из них 43 мужчины (61,4%), 27 женщин (38,6%). Большую часть пациентов (84%) составили больные в возрасте от 21 года до 40 лет (см. таблицу 1).

Таблица 1

Распределение больных, вошедших в исследование, по возрасту и полу

(п=70)

Возрастные Мужчины Женщины Всего

группы, лет (П, %) (о, %) (п, %)

16—20 3 (4,2) 7(10) Ю (14,2)

21—30 20 (28,6) 10(14,3) 30 (42,9)

31—10 20 (28,6) 10(14,3) 30 (42,9)

Итого 43 (61,4) 27(38,6) 70 (100)

Критерии включения в исследование:

1. Наличие первичного гнойного менингита.

2. Возраст от 16 до 40 лет.

3. Тяжелое состояние при поступлении в стационар.

Критерии исключения из исследования:

1. Наличие хронической соматической патологии в стадии декомпенсации.

2. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянного приема препаратов, таких как инсулин, антигипертензивные средства, диуретические, гормональные препараты и др.

3. Наличие ВИЧ-инфекции, наличие хронических вирусных гепатитов.

5. Наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

6. Наличие в анамнезе данных о перенесенном миокардите, эндокардите, перикардите в течение 6 месяцев, предшествующих заболеванию.

7. Наличие менингококцемии с признаками развития инфекционно-токсического шока.

Контрольную группу составили 30 клинически здоровых людей в возрасте от 16 до 40 лет. Критерии исключения были аналогичны таковым для основной группы.

Диагностика гнойного менингита осуществлялась на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных.

У всех больных, включенных в исследование, начало заболевания было острым с развитием интоксикационного синдрома (гипертермии, озноб, общая мышечная слабость, апатичность, расстройства сна, аппетита), синдрома повышенного внутричерепного давления (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, гиперестезии, головокружения), менингеального синдрома (симптома ригидности затылочных мышц, симптома Кернига, симптомов Брудзинского). Энцефалитический синдром наблюдался у 9 пациентов (12,8%) и характеризовался наличием нарушения функции VI, VII, VIII черепных нервов — 6 больных (8,5%), гемипарезом — 3 больных (4,3%).

Всем больным при поступлении в стационар и в процессе лечения проводилось стандартное обследование, включающее в себя клиническое, лабораторное, бактериологическое исследование. В обязательном порядке проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа, по показаниям — УЗИ брюшной полости, почек, ЭГДС. Осмотр неврологом, офтальмологом и отоларингологом осуществлялся в первые сутки пребывания больного, в дальнейшем по показаниям. Цереброспинальная жидкость у больных, включенных в исследование, характеризовалась высоким нейтрофильным плеоцитозом, высоким содержанием белка (> 0,33 г/л) и низким содержанием глюкозы (< 2 ммоль/л).

Этиология гнойных менингитов была представлена следующим образом: 65,7% (46 из 70) составили больные с менингококковой инфекцией, значительно реже (5 пациентов, 7,1%) встречался пневмококковый менингит. Таким образом, этиологическое подтверждение диагноза было получено у 72,8%. В 19 случаях (27,1%) диагностирован гнойный менингит неуточнённой этиологии.

С целью объективизации тяжести состояния при поступлении и определения вероятности летального исхода использовалась шкала SAPS II

(упрощенная шкала острых физиологических реакций). Данная таблица состоит из 15 показателей: возраст, тип поступления, наличие хронических заболеваний и 12 физиологических переменных (возраст, тип поступления, наличие соматической патологии, температура, артериальное давление, частота сердечных сокращений, соотношение PaC^/FiCb, диурез, лейкоциты, калий в сыворотке крови, натрий в сыворотке крови, бикарбонаты, билирубин крови, шкала Глазго). Сумма баллов по SAPS II равна сумме баллов по всем показателям.

С учетом полученных данных больные, вошедшие в исследование, были разделены на 3 интегральные группы:

• I группа — менее 30 баллов по шкале SAPS II.

• II группа — от 30—50 баллов по шкале SAPS II.

• III группа — более 50 баллов по шкале SAPS II.

Изучение центральной и периферической гемодинамики осуществлялось с помощью прибора КАП ЦГосм «Глобус» (сертификат соответствия № РОСС ru. ИМ04.В02077; регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 29/02020497/0488-00) по следующим параметрам: артериальное давление (систолическое артериальное давление — САД, диастолическое артериальное давление — ДАД, среднее артериальное давление — АДср.), сердечная деятельность (частота сердечных сокращений — ЧСС, сердечный выброс — СВ, ударный объём — УО), сосудистые показатели (общее периферическое сопротивление — ОПСС, отношение фактического удельного периферического сопротивления к рабочему периферическому сопротивлению — УПСФ/УПСр, податливость сосудистой стенки — ПСС).

Исследования проводились на момент поступления и на 5—10-й день болезни.

Статистическая обработка показателей проводилась методом анализа базы данных с использованием программ EXCEL, SPSS 7.0. Достоверность полученных результатов оценивалась по критерию Стьюдента и Манна —

Уитни. Для малочисленных групп использовался критерий Колмогорского-Смирнова.

Различия между абсолютными величинами оценивались по критерию %2-квадрат. Достоверными считали различия при р < 0,05.

Корреляция между статистическими показателями рассчитывалась с использованием коэффициента ранговой корреляции.

Результаты исследований и их обсуждение

Использование шкалы оценки тяжести состояния SAPS Пу больных с гнойными бактериальными менингитами

Первым этапом работы была объективизация тяжести состояния больных, вошедших в исследование, с использованием шкалы SAPS II. В результате проведенной работы пациенты были разделены на 3 группы:

• I группа (менее 30 баллов по шкале SAPS II) — 47 человек (28 мужчин, 19 женщин).

• II группа (30—50 баллов по шкале SAPS И) — 15 пациентов (8 мужчин, 7 женщин).

• III группа (более 50 баллов по шкале SAPS II) — 8 больных (7 мужчин, 1 женщина).

Большинство больных (39 пациентов, 56%) поступили в стационар на 2— 3-й день болезни, 23 пациента (33%) — на 4—5-е сутки заболевания. В первые сутки заболевания были госпитализированы 8 больных (11,4%). Позднее поступление (на 8-е сутки заболевания) регистрировалось лишь в одном случае.

При анализе сроков госпитализации в стационар, длительности стационарного лечения больных в зависимости от количества баллов по шкале SAPS II были выявлены следующие различия (см. таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика групп по срокам нахождения в стационаре (п = 70)

Группы сравнения День болезни при поступлении (сутки) Срок пребывания в ОРИТ (сутки) Срок пребывания в стационаре (сутки) Летальность (п,%)

I группа (SAPS II <30 баллов), п = 47 2,58 ±0,21 3,01 ± 0,36 17,5 ±0,8 0

II группа (SAPS 1130—50 баллов), п = 15 3,06 ±0,39 5,5 ±0,96 24,79 ±3,4 1 (6,7)

III группа (SAPS II >50 баллов), п = 8 5,38 ± 1,2 9,25 ±2,2 10,63 ± 2,44 7 (87,5)

Достоверность по критерию хи-квадрат (Pi - Pi) (Р2-Рз) (Pi -Рз) (Р2-Рз) Pi - Р2 (Р1-Рз) (Р2-Рз)

Как видно из таблицы, достоверно позднее поступление (свыше 3 суток), более продолжительное пребывание в ОРИТ, а также высокая летальность (87,5%) в группе были зафиксированы у больных, набравших более 50 баллов по шкале SAPS II. В свою очередь, более длительное стационарное лечение наблюдалось во II группе (р < 0,05), что, по-видимому, связано не только со сроками поступления в стационар (3,06 ± 0,36 сутки), но и присоединением сопутствующей патологии. Наименьшие результаты по представленным параметрам были выявлены в I группе.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать несколько выводов: «плохими» признаками, свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе, являются позднее поступление в стационар (более 3 суток), длительность пребывания в ОРИТ.

Этиология гнойных менингитов в группах сравнения была представлена следующим образом (см. табл. 3).

Таблица 3

Этиология гнойных бактериальных менингитов в исследуемых группах

Группы Менингококковый менингит (П, %) Пневмококковый менингит (П,%) Гнойный менингит неуточненной этиологии (п, %)

1 группа (SAPS II <30 баллов), п = 47 38** (80,9) 1 (2,1) 8(17)

II группа (SAPS II30—50 баллов), 11 = 15 7 (46,7) 3(20) 5 (33,3)

III группа (SAPS II >50 баллов), п = 8 1 (12,5) 1 (12,5) 6*(75)

* р < 0,05 — рз-pi, +* р < 0,05—pi-рз

Как видно из таблицы, гнойный менингит неуточненной этиологии достоверно чаще диагностировался у больных группы III по сравнению с группой I (р < 0,05). В свою очередь, в группе I отмечалось преобладание больных менингококковым менингитом. Количество пациентов с пневмококковым менингитом во всех группах статистически было одинаковым. Анализ полученных данных позволил предположить, что отсутствие расшифровки этиологического агента у доминирующего числа больных, набравших более 50 баллов по шкале SAPS И, затрудняло проведение адекватной этиотропной терапии.

Степень нарушения сознания (по шкале Глазго) в группах больных при поступлении была различной (см. рис. 1).

Рисунок 1. Глубина нарушения сознания, оцененная по шкале Глазго, в группах больных, вошедших в исследование (п = 70)

50% 40% 30% 20% 10% 0%

I группа (<30 баллов по II группа (30-50 баллов по III группа (>50 баллов по шкале SAPS II) шкапе SAPS II) шкале SAPS II)

015 баллов по шкале Глазго Ш 10-14баллов по шкале Глазго В10-8 баллов по шкале Глазго В <8 баллов по шкале Глазго

* р <0,05 — р, - р2; & р< 0,05 — Pi - рз.. Уровень сознания менее 8 баллов по шкале Глазго в группах наблюдения II и III регистрировался значительно чаще, чем в группе I. Полученные данные позволяют говорить о влиянии шкалы Глазго на общее количество баллов по SAPS II, а также косвенно судить о степени снижения перфузии головного мозга.

По данным Ю.В.Лобзина [2006], одним из факторов неблагоприятного течения гнойного бактериального менингита является наличие острого и/или хронического заболевания легких. Наши наблюдения показали, что внебольничная пневмония была диагностирована у 23 пациентов (34% от общего числа больных). У больных, набравших по шкале SAPS II более 50 баллов, при поступлении в стационар пневмония наблюдалась у всех больных (8 пациентов, 100%). В I группе больных данный диагноз был поставлен 22%

больных (10 пациентов), в группе II — 34% (5 больных).

Изменения центральной и периферической гемодинамики больных

в исследуемых группах

Вторым этапом работы было изучение изменений центральной и периферической гемодинамики у больных, вошедших в исследование. Исследования проводились в первые сутки поступления стационар и на 5—10-й день болезни.

Таблица 4

Показателей центральной гемодинамики и системного артериального давления у больных в исследуемых группах в первые сутки стационарного лечения (п = 70)

Показатели /группа (SAPS II < 30 баллов), п = 47 II группа (SAPS II 30—50 баллов), и = 15 III группа (SAPS II >50 баллов,) п = 8 Контрольная группа, п=30

САД, мм рт.ст. 118,4 ± 2,7 107,53 ±3,8 100,5 ± 2,15 123,7 ± 1,2

ДАД, мм рт.ст. 75,05 ± 1,8 72,06 ±4,02 53,7 ± 1,34 77,3 ±1,4

АД ср., мм рт.ст 84,7 ±1,9 81,9 ±3,8 63,7 ±1,52*** 84,1 ± 0,6

ЧССудЛиин 89,02 ± 2,6* 93,6 ±0,8** 117,8 ±5,1*** 69,6 ±1,2

СВ л/мин 5,6 ± 0,1 5,11 ± 0,3 4,45 ±0,5*** 5,18 ±0,1

УО, мл 66,17 ± 1,4 59,3±1,8** 39,8 ±2,1*** 71 ± 1,2

* Достоверное различие между Р1 - рк, ** Достоверное различие между рг - Рк, *** Достоверное различие между рз - рк.

Наиболее неблагополучные результаты центральной гемодинамики, системного давления регистрировались в III группе больных. Отмечалось достоверное снижение ударного объёма, сердечного выброса, системного артериального давления (р < 0,05), что позволяет говорить о резком снижении сократительной способности миокарда. При анализе параметров системной гемодинамики больных, набравших менее 30 баллов по шкале SAPS II, отмечено отсутствие статистически значимых различий показателей ударного

объёма, сердечного выброса, системного артериального давления с контрольными значениями.

В свою очередь, у пациентов II группы было зафиксировано достоверное снижение ударного объёма, при этом сердечный выброс оставался в пределах контрольных значений, что, вероятно, связано со статистически значимым повышением частоты сердечных сокращений (р < 0,05).

Анализ показателей периферической гемодинамики демонстрирует определенную тенденцию изменений показателей между наблюдаемыми группами. Наиболее значимыми показателями стали отношения УПСф/УПСр, системная сосудистая податливость. Эти показатели позволяют адекватно оценивать состояние периферической гемодинамики, так как учитывают индивидуальные особенности пациента, в частности его вес и рост.

Таблица 5

Показатели периферической гемодинамики у больных в исследуемых

группах на момент поступления (п = 70)

Показатели I группа (SAPS II < 30 баллов), п = 47 II группа (SAPS II 30—50 баллов), п = 15 III группа (SAPS II >50 баллов), п = 8 Контрольная группа, п = 30

ОПСС, дин.см'5.с 1268,7 ± 29,7 1452,5 ±91,1 1153,7 ±39,8 1402,5 ± 7,7

ПСС, мл/мм рт.ст. 1,59 ±0,36* 1,69 ±0,54** 1,23±0,12& 1,9 ±0,14

Отношение УПСф/УПСр, усл.ед. 104,8 ±2,5 101,71 ±3,3 72,71 ±5,08& 96,3 ±1,6

р < 0,05 — р, - рз, * * р < 0,05 — р2-р3;&-р< 0,05 — р3 - рк.;

Как показали наши наблюдения, в III группе больных отмечалось достоверное снижение показателей отношения УПСф/УПСр, системной сосудистой податливости, регистрировались при сравнении с I и II группами. В свою очередь, показатели УПСф/УПСр I и II групп были выше контрольных значений. Вероятно, изменения периферической гемодинамики в I и II группах больных связаны с повышением внутричерепного давления, при котором

увеличение периферического сопротивления имеет компенсаторный характер и направлено на увеличение мозгового кровотока. Низкие показатели периферической гемодинамики у больных, набравших более 50 баллов по шкале SAPS II, по-видимому, связаны с наличием сопутствующей патологии, выраженными метаболическими нарушениями. Показатели системной сосудистой податливости были существенно ниже в группах наблюдения, что позволяло косвенно судить о развитии эндотелиальной дисфункции у больных, вошедших в исследование.

Динамическое наблюдение изменений центральной и периферической гемодинамики проводилось на 5—10-й день болезни (см. табл. 6).

Таблица б

Изменения параметров центральной и периферической гемодинамики

на момент поступления в стационар и на 5—10-й день болезни

Показатели гемодинамики I группа 11 группа III группа

-л 11а момент росту пления, п= 47 1 |на 5-10 день болезни, п = 47 . _ 1 На момент поступления, п = 15 На 5—10-й Ьеиь болезни, п = 15 На момент осмотра и = 8 s На 5—10-й день болезни, п = 8

САД, мм рт.ст. 118,4 ±2,7 116,5 ±1,5 107,53 ±3,8 118,4 ±5,3 100,5 ±2,15 113,0 ±2,9

ДАД, мм рт.ст. 75,05 ± 1,8 71,32 ±1,8 72,06 ±4,02 76,42 ±2,2 53,7 ±1,34 75,5 ±10,01

ЧСС, уд/мин 89,02 ±2,6 80,6 ±2,3* 93,6 ± 1,7** 80,64 ±1,05 117,8 ±5,1 107,5 ±4,3 ***

СВ, л/мин 5,6 ±0,1 5,5 ±1,4 5,11 ±0,3 5,4 ±0,2 4,45 ± 0,5 5,05 ±1,9

УО, /мл 66,17 ±1,4 69,8 ±1,3 59,3 ± 1,8 73,4 ±2,1** 39,8 ± 2,1 50,2 ±1,7

ПСС, мл/мм.рт.ст. 1,59 ±0,36 1,73 ±0,04* 1,69 ±0,54 1,7 ±0,5 1,23 ±0,12 1,26 ±0,16

УПСф/УПСр усл.ед 104,8 ±2,5 98,6 ±0,6* 101,7 ±3,3 100,28 ±4,5 72,71 ±5,08 100,3 ± 5,07

*р<0,05 — pi-pdi,

** р< 0,05-рг - Pd2,

*** р<0,05 — рэ- Раз.

В I группе больных, набравших менее 30 баллов по шкале SAPS II, отмечено достоверное снижение частоты сердечных сокращений. Ударный объём, сердечный выброс не изменились на 5—10-й день болезни.

Периферическая гемодинамика пациентов у I группы на 5—10-й день болезни характеризовалась нормализацией показателей УПСф/УПСр, системной сосудистой податливости.

Во II группе пациентов показатели ударного объёма в динамике достоверно отличались от изначальных цифр (59,3 ± 1,8 мл на момент поступления и 73,4 ± 2,1 мл — динамика), также отмечалось снижении частоты сердечных сокращений (93,6 ± 1,7 уд./мин и 80,6 ± 1,05 уд./мин). Параметры сердечного выброса оставались прежними. Показатели периферической гемодинамики на 5—10-й день болезни достоверно не изменились. Также сохранялось повышение соотношения УПСф/УПСр, низкие показатели системной сосудистой податливости.

При динамическом обследовании наиболее неблагоприятные результаты были выявлены в III группе: низкие показатели сердечного выброса ударного объёма. Системная сосудистая податливость, показатель УПСф/УПСр на момент поступления и в динамике характеризуется невысокими значениями.

Таким образом, полученные результаты исследования показывают, что изменения деятельности сердечно-сосудистой системы при тяжелом течении гнойных бактериальных менингитов носят системный характер, реализующийся в снижении сократительной способности миокарда, развитии эндотелиальной дисфункции, приводящей к изменению параметров центральной и периферической гемодинамики.

Сохранение показателей сердечного выброса, ударного объёма в пределах нормальных физиологических значений или нормализация на фоне проводимой терапии является прогностически благоприятным фактором в течении и исходе заболевания. При корреляционном анализе была выявлена зависимость показателей сердечного выброса, ударного объема и количества баллов по

шкале SAPS II. У больных, набравших более 50 баллов по шкале SAPS II, была выявлена обратная корреляционная зависимость между низкими показателями сердечного выброса и количеством баллов (г - -0,61, р < 0,05). Схожая картина наблюдалась и с показателями ударного объёма (г = -0,62, р < 0,05).

В заключение необходимо отметить, что исследование состояния сердечно-сосудистой деятельности у больных с тяжелым течением гнойных бактериальных менингитов необходимо для совершенствования методов лечения и диагностики данной категории пациентов.

Выводы

1. Использование шкалы SAPS II позволяет проводить объективную оценку тяжести течения гнойных менингитов, а также прогнозировать возможность развития неблагоприятного исхода в остром периоде заболевания.

2. Высокая вероятность развития летального исхода при гнойных бактериальных менингитах характерна для больных, набравших более 50 баллов по шкале SAPS II (87,5%).

3. Позднее поступление (свыше 3 суток от начала заболевания), наличие пневмонии при поступлении, низкие показатели по шкале Глазго (менее 8 баллов) характерны для больных, набравших более 30 баллов по шкале SAPS II, и являются факторами неблагоприятного течения заболевания.

4. Тяжесть течения гнойных бактериальных менингитов коррелирует с изменениями центральной гемодинамики: чем тяжелее инфекционный процесс, тем ниже показатели сердечного выброса и ударного объёма.

5. Отсутствие повышения сердечного выброса в динамике заболевания (5—10-й день болезни) коррелирует с неблагоприятным исходом.

6. Повышение периферического сопротивления характерно для больных с тяжелым течением гнойных бактериальных менингитов, осложнившихся отеком головного мозга. Низкие показатели периферического сопротивления у

больных с отеком головного мозга на фоне гнойных бактериальных менингитов свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.

Практические рекомендации

1. Для объективизации оценки тяжести состояния больных с гнойными менингитами целесообразно использование шкалы оценки тяжести состояния SAPS И. Количество баллов более 50 по шкале SAPS II у больного гнойным бактериальным менингитом при поступлении в стационар ассоциируется с неблагоприятным течением болезни и высокой вероятностью летального исхода

2. Снижение сердечного выброса менее 3,5 л/мин, ударного объема менее 40 мл/мин и отношение УПСф/УПСр менее 80 усл.ед. в остром периоде гнойного менингита характеризуют неблагоприятное течение заболевания.

Список опубликованных работ

1. Харламова Т.В. Клиническая значимость изменений центральной и периферической гемодинамики у больных с гнойными бактериальными менингитами / Т.В. Харламова, П.Г. Филиппов. // Инфекционные болезни. —

2007. — Том 5, №3 — С. 45-47.

2. Харламова Т.В. Использование шкалы SAPS II в оценке тяжести состояния больных с гнойными бактериальными менингитами / Т.В, Харламова, П.Г. Филиппов, Г.М. Кожевникова. // Медицина критических состояний. —

2008. —№ 1.— С. 10—12.

3. Harlamova T.V. Estimation of central hemodynamic among patients with heavy bacterial meningitises / T.V. Harlamova, M.N.Zaytseva, P.G. Phillipov. // Conference for young scientists, students and students on molecular biology and genetics. - Kyiv, 2007. - P.169

Список сокращений

SAPS II — упрощенная шкала острых физиологических реакций

САД — систолическое артериальное давление

ДАД — диастолическое артериальное давление

АДср. — среднее артериальное давление

ЧСС — частота сердечных сокращений

СВ — сердечный выброс

УО — ударный объём

ОПСС — общее периферическое сопротивление

УПСф/УПСр — фактическое удельное периферическое сопротивление к

рабочему удельному периферическому сопротивлению

Заказ № 257. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Гнойные бактериальные менингиты являются тяжелыми инфекционными заболеваниями, которые отличаются не только высокой летальностью, но и частыми осложнениями, приводящими к инвалидизации больных. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно регистрируется около 1 млн. случаев гнойных бактериальных менингитов, из которых 200 тыс. заканчиваются летальным исходом [Методические указания МУК 4.2.1887-04].

Объективизации оценки тяжести больных является актуальной проблемой современной медицины. Это связано, прежде всего, с необходимостью снижения субъективности в определении состояния поступающих больных, мониторингом проводимой терапии, прогнозированием исхода заболевания. Современные шкалы оценки тяжести состояния больных (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS II) широко используются в хирургической, терапевтической практике, так как позволяют объективно оценивать состояние пациента и прогнозировать исход заболевания. Считается, что главное преимущество системы SAPS II перед другими схожими системами состоит в способности точно прогнозировать вероятность летального исхода в различных группах пациентов без учета выбранного «главного» диагноза [98]. В инфекционной практике опыта использования данных шкал нет.

Принято считать, что в генезе нарушения функционирования сердечно - сосудистой системы при гнойных бактериальных менингитах имеют место не только нейрорегуляторный механизм, и метаболические нарушения, связанные с воздействием провоспалительных-медиаторов [66]. Необходимо отметить, что клиническое течение менингита может, сопровождается грубыми нарушениями внутреннего гомеостаза организма с формированием полиорганной дисфункции, переходящей в полиорганную недостаточность, а 5 это, в свою очередь, способствует дальнейшему прогрессированию внутричерепной гипертензии [42].

В настоящее время современные медицинские технологии позволяют исследовать и сопоставлять параметры системной гемодинамики и мозгового кровотока у постели- больного с использованием неинвазивных методик. Показано, что такие показатели, как общее периферическое сопротивление, сердечный' выброс, являются независимыми составляющими, обеспечивающими, поддержание адекватного перфузионного давления у больных с черепно-мозговыми? травмами, острой церебральной недостаточностью [7,11,17].

Клиническая значимость и количественная оценка изменений параметров системной и периферической гемодинамики, их прогностическое значение в течении и исходе гнойных бактериальных менингитов в настоящее время остаётся малоизученной. Поэтому целью настоящего исследования является оценка значимости изменений центральной и периферической гемодинамики у больных с гнойными* бактериальными менингитами в зависимости от тяжести течения патологического процесса.

Исходя из вышеизложенного, определены задачи исследования:

1. Оценить тяжесть состояния больных с гнойными бактериальными менингитами с использованием-объективной шкалы оценки тяжести состояния SAPS II.

2. Дать комплексную клиническую характеристику больных с тяжелым течением гнойных бактериальных менингитов в зависимости от количества баллов по SAPS II.

31 Выявить корреляционные связи между тяжестью течения гнойных бактериальных менингитов и изменениями показателей центральной и периферической гемодинамики.

4. Выявить прогностическую значимость изменений центральной и периферической гемодинамики в течении и исходе гнойных бактериальных менингитов.

Научная новизна работы

В работе впервые произведена объективная оценка тяжести состояния больных с гнойными бактериальными менингитами с использованием шкалы оценки тяжести состояния SAPS II. На основании комплексного изучения центральной и периферической гемодинамики у больных гнойными менингитами впервые показана взаимосвязь нарушений функций сердечнососудистой системы с тяжестью течения гнойных бактериальных менингитов. Определена прямая корреляционная связь параметров центральной гемодинамики (снижение ударного объёма, снижение сердечного выброса) и тяжестью состояния больных гнойными менингитами.

Практическая значимость работы

1. Шкала оценки тяжести состояния SAPS II позволяет объективно оценивать тяжесть состояния больных с гнойными бактериальными менингитами, прогнозировать исход заболевания. Выявлена высокая летальность (87,5%) у больных с количеством баллов по шкале SAPS II более 50.

2. Выявленные изменения показателей центральной и периферической гемодинамики могут служить основанием для совершенствования терапии и улучшения клинической диагностики больных с гнойными бактериальными менингитами.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Инфекционной клинической больницы № 2, а также используются в учебном процессе на 7 кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» Росздрава, с участием сотрудников ИКБ № 2. Материалы работы представлены на научно-практической конференции «Российский Медицинский Форум» в октябре 2007 г.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, документирована 3 выписками из истории болезни, содержит 4 рисунка, 38 таблиц.

Выводы

1. Использование шкалы SAPS II позволяет проводить объективную оценку тяжести течения гнойных менингитов, а также прогнозировать возможность развития неблагоприятного исхода в остром периоде заболевания.

2. Высокая вероятность развития летального исхода при гнойных бактериальных менингитах характерна для больных, набравших более 50 баллов по шкале SAPS II (87,5%).

3. Позднее поступление (свыше 3 суток от начала заболевания), наличие пневмонии при поступлении, низкие показатели по шкале Глазго (менее 8 баллов) характерны для больных, набравших более 30 баллов по шкале SAPS II, и являются факторами неблагоприятного течения заболевания.

4. Тяжесть течения гнойных бактериальных менингитов коррелирует с изменениями центральной гемодинамики: чем тяжелее инфекционный процесс, тем ниже показатели сердечного выброса и ударного объёма.

5. Отсутствие повышения сердечного выброса в динамике заболевания (5—10-й день болезни) коррелирует с неблагоприятным исходом.

6. Повышение периферического сопротивления характерно для больных .с тяжелым течением гнойных бактериальных менингитов, осложнившихся отеком головного мозга. Низкие показатели периферического сопротивления у больных с отеком головного мозга на фоне гнойных бактериальных менингитов свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.

Практические рекомендации

1. Для объективизации оценки тяжести состояния больных с гнойными менингитами целесообразно использование шкалы оценки тяжести состояния SAPS II. Количество баллов более 50 по шкале SAPS II у больного гнойным бактериальным менингитом при поступлении в стационар ассоциируется с неблагоприятным течением болезни и высокой вероятностью летального исхода

2. Снижение сердечного выброса менее 3,5 л/мин, ударного объема менее 40 мл/мин и отношение УПСф/УПСр менее 80 усл.ед. в остром периоде гнойного менингита характеризуют неблагоприятное течение заболевания.