Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Нежелательные явления антидепрессивной фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами

На правах рукописи

Миронова Наталья Валентиновна

Нежелательные явления антидепрессивной фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аведисова Алла Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Малин Дмитрий Иванович, ФГУ

«Московский научный исследовательский институт психиатрии Росздрава»,

доктор медицинских наук Березанцев Андрей Юрьевич,

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова Росздрава»

Ведущее учреждение- Государственное учреждение «Научный центр психического здоровья РАМН», г Москва

Защита диссертации состоится « 18 » декабря 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208 024 01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Росздрава»

Адрес 119992, г Москва, Кропоткинский пер , 23 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Росздрава»

Автореферат разослан « » ноября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Переносимость лечения у пациентов с непсихотическими депрессивными расстройствами остается в настоящее время серьезной проблемой Пациенты с легко и умеренно выраженными психическими расстройствами часто оказываются недостаточно комплаентными по отношению к предложенной им терапии (Paykel Е S , 1995, Katon W , 1996, Александровский Ю А , 2003, Аведисова А С , Бородин В И , 2005) До 60% амбулаторных больных нарушают режим лечения настолько, что это отражается на его эффективности (Пучков И И , 2005) При этом, если в области фармакотерапии переносимости давно уже уделяется достаточное внимание, то переносимость психотерапии остается почти полностью неизученной проблемой В обществе, и даже в среде специалистов в области психического здоровья, нередко отрицается сам факт существования нежелательных явлений при психотерапии (Ang A W К 2001), а если такие и признаются, то объясняются исключительно ошибочными действиями со стороны психотерапевта (Абабков В А , 1998) О высокой частоте нежелательных явлений, связанных с психотерапией, свидетельствует значительное число отказов (у 1757% пациентов) от данного вида лечения до планового срока его окончания (Кар-васарский Б Д , Ледер С , 1990, Hargreaves W , 1974) Эти данные даже превышают показатели отказов от психофармакотерапии, отмечаемые у 8-40% больных с пограничными психическими расстройствами (Geller JL ,1982, Paykel Е S ,1995, Katon W ,1996)

Сравнительное исследование переносимости фармако- и психотерапии тем более актуально, что в настоящее время вследствие появления нового поколения антидепрессантов акцент изучения переносимости фармакотерапии сместился от изучения побочных эффектов и осложнений, непосредственно связанных с фармакологическим действием препаратов, к изучению субъективных аспектов переносимости, влияющих на качество жизни пациентов и часто определяющих отказы от терапии (Александровский Ю А , 2007)

Таким образом, исследование сравнительной переносимости фармако- и психотерапии у больных с депрессивными расстройствами с акцентом на ее субъектив-

1

ной составляющей можно определить как актуальную задачу, обусловленную ростом интереса к вопросам безопасности и переносимости как психотропных лекарственных препаратов, так и других методов терапии психических расстройств, внедрением новых средств и методов лечения, и естественным повышением внимания в современной клинической практике к качеству жизни больных ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Провести сравнительную оценку нежелательных явлений и отказов от лечения у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами при антидепрессивной фармакотерапии СИОЗС и клинической трансперсональной психотерапии (КТП)

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Оценить распространенность и динамику нежелательных явлений при фармакотерапии СИОЗС и КТП у больных с депрессивными расстройствами

2) Провести сравнительный анализ типологии нежелательных явлений, возникающих при фармакотерапии СИОЗС и КТП у больных с депрессивными расстройствами

3) Выделить благоприятные и неблагоприятные предикторы переносимости фармакотерапии СИОЗС и КТП у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами

4) Определить соотношение объективной (оценка врача) и субъективной (оценка пациента) составляющей в структуре переносимости фармакотерапии СИОЗС и КТП

5) Изучить распространенность и мотивировки отказов больных с депрессивными расстройствами от фармакотерапии СИОЗС и КТП, на основе чего выработать принципы и оценить эффективность мотивационной терапии, направленной на коррекцию отказов

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые проведено систематизированное изучение нежелательных явлений при психотерапии (на примере клинической трансперсональной психотерапии) в сравнении с тимоаналептической фармакотерапией СИОЗС у больных непсихотическими депрессивными расстройствами Проведен сравнительный анализ частоты возникновения, спектра, динамики нежелатель-

2

ных явлений в процессе терапии СИОЗС и клинической трансперсональной психотерапии (КТП), изучены соотношения субъективных и объективных составляющих в структуре переносимости фармако- и психотерапии, а также частота и мотивировки отказов больных от лечения

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Внедрение результатов исследования связано с определением предикторов возникновения нежелательных явлений при фармако- и психотерапии и разработкой принципов мотивационной терапии применительно к больным с различными мотивировками отказов от лечения, что позволяет индивидуализировать тактику ведения таких пациентов с целью повышения их комплаентности по отношению к рекомендуемому лечению

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные положения диссертации доложены на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им ВП Сербского Росздрава» (декабрь 2006г), на научно-практических и клинических конференциях в Отделе пограничной психиатрии ФГУ ГНЦССП им ВП Сербского Росздрава, ПКБ №12 г Москвы (2006) По материалам выполненных исследований опубликовано 8 научных работ Апробация диссертации состоялась 28 июня 2007 г

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы введение, 4 главы, заключение, выводы, указатель литературы (всего 127 наименования, из них 49 отечественных и 78 зарубежных авторов) В тексте диссертации содержится 44 таблицы, 21 диаграмма, 2 клинических наблюдения

Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цели и задачи В первой главе даны определения основных понятий, касающихся переносимости фармако- и психотерапии, проведен обзор и анализ современных данных о наиболее часто встречающихся нежелательных явлениях при антидепрессивной фармако- и психотерапии, их типологии и предикторов возникновения Во второй главе представлена характеристика материала, составляющего предмет исследования, обоснованы методы изучения, представлены схема и дизайн исследования В

третьей главе проведен сравнительный анализ нежелательных явлений, возникавших у больных, получавших терапию СИОЗС, и проходивших КТП Определены особенности их спектра, динамики, проведен анализ субъективной и объективной составляющей переносимости терапии СИОЗС и КТП, выделены предикторы возникновения нежелательных явлений В четвертой главе проанализированы отказы от терапии СИОЗС и КТП, их типология и мотивировки, изложены основные принципы мотивационной терапии отказов Заключение и выводы обобщают результаты исследования

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование выполнено в Отделе пограничной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им В П Сербского Росздрава» на базе психиатрической клинической больницы № 12 (ПКБ №12) В исследование были отобраны 150 пациентов с депрессивными расстройствами, соответствующие следующим критериям включения

1 Возраст от 18 до 55 лет

2 Наличие депрессивного расстройства легкой и средней степени, определяемого на основании диагностических критериев МКБ-10

2 1 Депрессивный эпизод легкой-умеренной степени выраженности

2 2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод легкой-умеренной степени выраженности

3 Общее количество баллов по шкале Гамильтона-17 - 10-25 баллов

Критериями исключения больных являлись

1 Тяжелые или в стадии обострения соматические и неврологические заболевания

2 Синдромы врожденного или приобретенного слабоумия

3 Текущий депрессивный эпизод тяжелой степени выраженности

4 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

5 Эпилепсия и эпилептиформные расстройства

6 Злоупотребление психоактивными веществами

7 Беременность

Всего в исследовании приняло участие 150 человек в возрасте от 18 до 55 лет, распределенных на две группы

Пациенты первой группы (60 человек) проходили сеансы клинической трансперсональной психотерапии (КТП) дважды в неделю в течение 6 недель Выбор данного метода психотерапии основывался на работе Канаевой Л С (1996), показавшей высокую эффективность КТП при лечении непсихотических депрессивных расстройств Сеансы КТП проводились в группах от 7 до 15 человек Перед началом курса КТП с каждому больному предоставлялась информация об общих принципах КТП, методике проведения занятий Терапевтический курс КТП состоял из 12 сеансов, по 2-2,5 часа каждое, проводимых дважды в неделю в течение 6 недель Каждый сеанс включал разминку с элементами телесно-ориентированное психотерапии, релаксации, самомассажа, собственно дыхательную сессию с музыкальным сопровождением, последующее обсуждение, обмен впечатлениями, рисование

Пациенты второй группы (90 человек) получали терапию одним из антидепрессантов из класса СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, эсциталопрам), которые в настоящие время являются эталонными препаратами при лечении легкой и умеренно выраженной депрессии, в стандартных терапевтических дозировках в течение того же времени

Пациенты, получавшие лечение антидепрессантами группы СИОЗС, и пациенты, проходившие КТП, равномерно распределились по полу и возрасту В обеих группах преобладали женщины (86,7% в группе СИОЗС и 88,3% в группе КТП), средний возраст составил 39,2±10,3 и 36,0±11,4 лет, соответственно Большинство пациентов имели высшее образование или являлись студентами высших учебных заведений (64,4% в группе СИОЗС и 68,3% в группе КТП), в браке состояли 43,3% и 38,3%, соответственно Профессионально были заняты 75,6% в группе СИОЗС и 66,7% в группе КТП (включая студентов дневных отделений ВУЗов) Первичный депрессивный эпизод был выявлен у 72,2% в группе СИОЗС и у 68,3% в группе КТП, рекуррентное депрессивное расстройство - у 27,8% больных в группе СИОЗС и у 31,7 в группе КТП Тяжесть депрессивного эпизода в группе больных, получав-

ших СИОЗС, была расценена как легкая в 65,6% и как умеренная - в 34,5% случаев, в группе больных, проходивших КТП - легкая степень депрессивного эпизода у 70% больных, умеренная - у 30% Средний балл по шкале депрессии Гамильтона составил 19,4±3, и 18,6±5,6 соответственно Синдромальная оценка депрессии позволила выделить тревожный (у 28,9% больных в группе СИОЗС и 28,3% в группе КТП), астенический (24,5% и 21,7% соответственно), тоскливый (21,1% и 18,3% соответственно), истерический (22,2% и 26,7% соответственно) и ипохондрический (3,3% и 5% соответственно) варианты

Таким образом, различия по распределению изучаемых факторов между группой пациентов, получавших лечение СИОЗС, и группой пациентов, проходивших КТП, были незначительными, что позволило проводить сравнительную оценку переносимости этих методов терапии

Для решения поставленных в настоящем исследовании задач применялись следующие методы

1 Клинико-психопатологический и клинический метод, включавший оценку соматического и неврологического статуса,

2 Психометрический метод, заключавшийся в использовании оценочных шкал

а) Шкалы депрессии Гамильтона (17 пунктов) (Hamilton М , 1967) для оценки степени выраженности депрессивных расстройств и ее динамики в процессе терапии

б) Структурированной шкалы побочных эффектов UKU (Lingjarde О, et al, 1987) для оценки переносимости терапии

в) Субшкалы общего клинического впечатления GCI о влиянии побочных эффектов на повседневную жизнь пациента

3 Статистический метод, заключавшийся в оценке значимости различий между показателями в двух независимых группах с помощью U-теста по методу Манна-Уитни, оценке значимости изменений показателей при повторных измерениях в течение 6-ти недель терапии в одной группе с помощью теста Уилкоксона и проверке взаимной зависимости/независимости двух показателей с помощью теста хи-квадрат Математическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы «SPSS 11 0»

Изучение переносимости фармако- и психотерапии требовало единого подхода, прежде всего, к квалификации основных понятий («побочный эффект», «негативный эффект» и т д ) В настоящей работе использовалось понятие «нежелательное явление» («adverse event»), которое в руководстве по клиническим исследованиям фармакологических препаратов (ICH-GCP, 1996) определяется как любое неблагоприятное явление (с медицинской точки зрения) в жизни пациента или субъекта исследования, независимо от того, связано оно или нет с данным методом лечения Исходя из такого определения, данное понятие принципиально можно было использовать при изучении переносимости не только фармакотерапии, но практически любых методов лечения, в том числе и психотерапии При фармакотерапии СИОЗС в настоящем исследовании в анализ включались все нежелательные явления, имевшие место на протяжении всего периода исследования При КТП оценивались нежелательные явления, регистрируемые между сеансами психотерапии, нежелательные явления, присутствовавшие только во время сеансов, рассматривались как неотъемлемые составляющие терапевтической психодинамики

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования проводился сравнительный анализ нежелательных явлений у пациентов, принимавших СИОЗС, и пациентов, проходивших курс КТП, на основании следующих показателей распространенность нежелательных явлений, количество нежелательных явлений на одного больного, степень их выраженности, общее число нежелательных явлений и удельный вес каждого из них (спектр нежелательных явлений) с учетом субъективной оценки нежелательных явлений больными

Общая эффективность антидепрессивной терапии оценивалась по редукции общего балла шкалы депрессии Гамильтона К моменту окончания лечения в группе КТП редукция общего балла вышеуказанной шкалы составила 69,7%, в группе СИОЗС - 72,3%

После 6 недель курсовой терапии СИОЗС респондеры (пациенты с редукцией депрессивной симптоматики на 50% и более) составили 75,6%, в том числе пациен-

ты с ремиссией (менее 7 баллов по НАМ-Б) - 55,6% Частичная редукция (на 2549%) наблюдалась у 15,6%, а отсутствие редукции (менее 25%) - у 8,8% больных

При КТП респондеры составили 70,0% (в том числе ремиссия наблюдалась у 41,7 % пациентов) У 16,7% больных наблюдалась частичная редукция депрессивной симптоматики, нонреспондерами оказались 13,3% больных (табл 3) В и-тесте по методу Манна-Уитни различия в эффективности между двумя этими видами лечения были незначимыми (р > 0,05)

По данным шкалы 1ЛШ общая распространенность нежелательных явлений в группах больных, получавших СИОЗС и проходивших КТП, существенно не различалась нежелательные явления отмечались у 80,0% больных в группе СИОЗС (72 человека) и у 78,3 % в группе КТП (47 человек) Общее количество нежелательных явлений составляло 167 в группе СИОЗС или 1,86 нежелательных явления на человека и 106 в группе КТП или 1,77 нежелательных явления на человека Частота возникновения нежелательных явлений у больных представлена в табл 1

Таблица 1. Частота нежелательных явлений (в % ) при терапии СИОЗС и КТП

(по шкале 1Жи)

Нежелательные явления СИОЗС % (абс ) КТП % (абс) Р

Психопатологические

Сонливость 16,7(15) 5(3) 0 032*

Нарушение концентрации 3,3(3) 6,7 (4) 0,345

Астения 4,4 (4) 6,7 (4) 0,554

Апатия 8 8 (8) 6,7 (4) 0,624

Увеличение сновидений 6,7 (6) 11,7(7) 0,288

Беспокойство 11,1 (10) 28,3 (17) 0,007**

Инсомния 7,8 (7) 8,3 (5) 0,903

Психическая гиперактивация - 167(10) 0,000**

Раздражительность 2,2 (2) 8,3(5) 0,083

Неврологические

Гипокинезия 2,2 (2) - 0,247

Тремор 7,8 С) 8,3 (5) 0,903

Парестезии 3,3(3) - 0,155

Ригидность 5,6(5) - 0,064

Ве1 етлтивные

Головокружение 10(9) 10(6) 1,000

Потливость 3 3(3) - 0,155

- сердечно-сосудистые

Тахикардия 4,4 (4) - 0,099

Ортостатизм 4 4(4) - 0,099

- желудочно-кишечные

Сухость во рту 4,4 (4) - 0,099

Запоры 3,3 (3) - 0,155

Тошнота/рвота 17,8(16) 1,7(1) 0,002**

Диарея 6,7 (6) - 0,042*

Другие

- метаболические

Снижение аппетита 15,6(14) 3,3 (2) 0,018*

Снижение веса 6,7 (6) 5(3) 0,675

Повышение аппетита 1,1 (1) 5(3) 0,149

- сексуально-эндокринные

Нарушение оргазма 5,6(5) - 0,064

Задержка эякуляции 4,4 (4) - 0,099

Набухание молочных желез 5,6(5) - 0,064

- конверсионные

Ком в горле, ощущение нехватки воздуха 1,1 (1) 13,3 (8) 0,002**

Чувство озноба - 10(6) 0,002**

- другие

Головные боли 7,8 (7) 11,7(7) 0,424

Горечь во рту 2,2 (2) 0,247

Боли в мышцах - 10(6) 0,002**

Примечание Отличия между группами, установленные в и-тесте по методу

Манна-Уитни * - значимые (р<0,05), ** - очень значимые (р<0,01)

Наиболее характерными при терапии СИОЗС являлись такие нежелательные явления, как тошнота/рвота (17,8%), сонливость (16,7%), снижение аппетита (15,6%), тревога/беспокойство (11,1%) Более характерными при КТП являлись нежелательные явления в виде тревоги/беспокойства (28,3%), психической гиперактивации (16,7%), увеличения сновидений (11,7%), кома в горле (13,3%), головных болей (11,7%)

Спектр нежелательных явлений, возникавших при терапии СИОЗС и КТП, различался довольно значительно

В целом, при терапии СИОЗС психические и вегетативные нежелательные явления (в соответствии с классификацией по шкале UK.II) были представлены почти в равных долях (32,3% и 29,3% соответственно), в то время как при КТП психические симптомы значительно преобладали в спектре нежелательных явлений, составляя 55,7% от общего их числа, а вегетативные - лишь 6,6% Неврологические симптомы при терапии СИОЗС составляли 10,8%, а при КТП их процент был в два

раза меньше - 4,7% Большая доля и в той, и в другой группе была представлена

у

так называемыми другими (по классификации НЯ по шкале 1Л<и) симптомами (метаболические, сексуально-эндокринные, конверсионные, общесоматические) -27,6% (при терапии СИОЗС) и 33% (при КТП) (рис. 1,2).

Рис.1. Спектр нежелательных явлений при терапии СИОЗС.

Рис.2. Спектр нежелательных явлений при КТП.

психические 55%

При сравнении частоты встречаемости отдельных симптомов было выявлено, что при КТП психические симптомы не только преобладали в спектре нежелательных явлений, регистрируемых при этом виде терапии, но и возникали достоверно чаще, чем при стандартной фармакотерапии СИОЗС (табл. I). Неврологические и вегетативные нежелательные явления, напротив, встречались чаще при терапии СИОЗС по сравнению с КТП. При этом структура спектра нежелательных явлений (активация/седация, вегетативные, неврологические нежелательные явления) у больных, получавших СИОЗС, соответствовала современным представлениям об основном механизме действия данных препаратов, связанном с блокадой постси-наптических серотониновых рецепторов, о чем свидетельствуют многочисленные литературные источники (Aizenberg D. et al., 1995; Edwards JG, Anderson I., 1999; Gilmor ML, Owens MJ, Nemeroff СВ., 2002). В то же время, преобладание при психотерапии психических нежелательных явлений часто рассматривается как закономерное явление, связанное с механизмами психотерапевтического процесса (Bugental J., 1965; Yalom I.D., 1980).

С целью изучения выраженности нежелательных явлений, степень каждого симптома ранжировалась по шкале LJKU (I - 3 балла). В результате анализа полученных данных было установлено, что средняя степень выраженности нежелательных явлений была практически одинаковой и составила 1,23 балла при терапии

СИОЗС и 1,21 при КТП. Однако при терапии СИОЗС более выраженными были такие симптомы, как тошнота, сонливость, астения, инсомния, нарушение оргазма. При КТП к наиболее выраженным симптомам относились беспокойство, инсомния, нарушение концентрации, ком в горле.

Динамика распространенности нежелательных явлений как при терапии СИОЗС, так и при КТП имела в целом регредиентный характер: с максимальным (более 50%) количеством симптомов в первые две недели лечения и постепенной их редукцией вплоть до момента окончания терапии (рис. 3). Следует отметить, что в первые две недели терапии доля больных с нежелательными явлениями в группе СИОЗС была значительно выше по сравнению с группой КТП (р<0,05). Начиная с третьей недели, различия в частоте встречаемости нежелательных явлений в обеих группах фактически нивелировались. При КТП нежелательные явления характеризовались большей лабильностью, проявляющейся большим количеством как вновь возникающих, так и редуцирующихся симптомов, меньшей средней длительностью одного нежелательного явления, а также повторным возникновением нежелательных явлений. В связи с этим, по итогам лечения, как уже было сказано выше, общая распространенность нежелательных явлений в группе пациентов, получавших СИОЗС, и пациентов, проходивших КТП, существенно не различалась.

Рис.3. Изменение числа больных с нежелательными явлениями в процессе терапии

1 2 3 4 5 6

недели терапии

* - значимые (р<0,05) отличия между группами, установленные в и-тесте по методу

Манпа-Уитни.

Несмотря на то, что динамика распространенности большинства нежелательных явлений имела регредиентный характер, динамика некоторых симптомов существенным образом отличалась Так, сексуальные нарушения (нарушения оргазма, задержки эякуляции), наблюдаемые при терапии СИОЗС, имели максимальную распространенность в середине курса лечения, в то время как распространенность метаболических нарушений (снижение массы тела) увеличивалась к концу периода исследования вне зависимости от вида терапии Отличительной особенностью при психотерапии являлся диссоциированный характер динамики психических нежелательных явлений на протяжении лечения, в соответствии с которым в первые недели отмечалось постепенное нарастание тревоги с пиком на второй неделе терапии и последующим постепенным ее снижением, а также одновременным нарастанием к 5-6 неделе другого психического нежелательного явления - количества сновидений

Сопоставление данных объективной и субъективной оценок переносимости обнаружило, что как при фармакотерапии, так и при психотерапии, количество нежелательных явлений, по данным объективной оценки (шкала иК1_Г), было в два раза больше, чем при их субъективной оценке пациентами К наиболее часто субъективно агнозируемым нежелательным явлениям относились апатия, инсомния, снижение аппетита, головные боли, увеличение сновидений В списке субъективно переносимых нежелательных явлений и в той, и другой группе присутствовали такие симптомы как головокружение, тремор, снижение веса, повышение аппетита Субъективно непереносимыми нежелательными явлениями в группе больных, получавших СИОЗС, оказались диарея, рвота, сонливость (симптомы экстенсивного типа по Аведисовой А С , 1999) В группе пациентов, проходивших КТП, диарея и рвота практически не встречались, а сонливость регистрировалась лишь в единичных случаях Однако в группе КТП субъективно непереносимым оказался такой симптом, как тревога/беспокойство, в то время как у пациентов, принимавших СИОЗС, этот симптом относился к субъективно переносимым

В целях выделения предикторов переносимости больные были разделены на группы в зависимости от типа переносимости Пациенты первой группы характеризовалась хорошей переносимостью (полным отсутствием нежелательных явлений как по данной субъективной, так и объективной оценки по шкале 1Жи) (нега-

12

тивно-ассоциированный тип переносимости по Ахапкину Р В , 2004) Во вторую группу, напротив, были включены пациенты с плохой переносимостью, у которых нежелательные явления выявлялись и при объективной, и при субъективной оценке (позитивно-ассоциированный вариант переносимости по Ахапкину Р В , 2004) В результате сопоставления социо-демографических и клинико-психопатологических характеристик больных данных групп с последующим статистическим анализом полученных результатов (метод хи-квадрат) было выявлено, что при терапии СИОЗС первый депрессивный эпизод, легкая степень депрессии, истерическая форма депрессии, истероидный тип личности коррелировали с менее благоприятным типом переносимости, диагноз рекуррентного депрессивного расстройства, умеренная степень тяжести депрессии, астеническая и тоскливая формы депрессии, шизоидный тип личности — с более благоприятным типом переносимости При КТП статистически значимой была только связь истерической формы депрессии и истероидного типа личности с менее благоприятным вариантом переносимости, а шизоидного типа личности - с более благоприятным

На втором этапе исследования анализировались отказы ог антидепрессивной фармакотерапии и КТП больных с депрессивными расстройствами на основании следующих показателей времени возникновения (первичные - до начала терапии, и вторичные - в процессе терапии), объему (полные и частичные), обратимости (обратимые и необратимые) и мотивировок, предъявляемых пациентами В настоящей работе использовалось понятие отказа, а не нарушения комплайенса, так как термин «отказ» («refusal») является клинически более очерченным и рассматривается как центральная точка приложения мотивационной терапии (Аведисова А С , Бородин В И,2005)

Отказы от КТП (как первичные, так и вторичные) встречались почти в 3 раза чаще, чем от терапии СИОЗС Мотивировки отказов представлены в табл 2

Таблица 2 Мотивировки отказов от терапии

Мотивировки СИОЗС КТП

Абс % Абс %

Первичные отказы

Изначально негативное отношение к данному методу терапии 9 69,2% 4 16,7%

Опасения, связанные с различными негативными эффектами терапии 3 23,1% 4 16,7%

Опасение отрицательных последствий для социального функционирования 1 7,7% -

Организационные затруднения (невозможность регулярно посещать сеансы КТП) - 16 66,7%

Всего 13 100% 24 100%

Вторичные отказы

Нежелательные явления 9 75% 4 17,4%

Низкая эффективность терапии 3 25% 2 8,7%

Организационные затруднения (невозможность регулярно посещать сеансы КТП) Связанные с увеличением социальной активности - 7 30,4%

Другие 8 34,8%

Затруднились ответить 2 8,7%

Всего 12 100% 23 100%

При фармакотерапии среди мотивировок первичных отказов преобладали мотивировки, связанные с общим негативным отношением к данному методу лечения, при психотерапии - с так называемыми организационными проблемами (невозможность регулярно посещать занятия), обусловленными более структурированными условиями проведения терапии (групповой метод терапии, фиксированное место и время проведения сеансов) Среди мотивировок вторичных отказов у больных, принимавших СИОЗС, преобладали мотивировки, связанные с нежелательными явлениями или с недостаточной эффективностью терапии (с точки зре-

ния пациента), а у больных, проходивших КТП - с невозможностью регулярно посещать занятия, мотивировки, связанные с нежелательными явлениями или неэффективностью терапии в группе КТП, встречались реже

С больными, отказывающимися от лечения, проводилась мотивационная терапия, которая, являясь ответвлением комплайенстерапии (Scott J 1995, Beck S , 2003), направлена на повышение мотивации больного к проводимому или рекомендуемому лечению (Beck 2003 S , Линец Ю П , Косинский В П, 2005, Пучков И И, 2005) и основана преимущественно на когнитивно-бихевиоральных методах Проводимый нами вариант мотивационной терапии условно можно разделить на три этапа На подготовитетыюм этапе ее основой являлась эмоциональная поддержка и установление доверительных отношений, выяснение ожиданий пациента относительно предстоящей терапии, его сомнений и опасений На следующем, основном этапе, ведущим принципом являлось максимальное информирование пациентов о рисках связанных как с терапией, так и с отказами от нее (в доступной для них форме), а также выявление истинных мотивов отказа больного от терапии, которые часто отличались от предъявляемых мотивировок и были разнообразнее и сложнее Выделены несколько групп мотивов отказов больных от терапии 1) нежелание признавать у себя наличие психического расстройства, 2) наличие условной выгоды от расстройства (рентные установки), 3) дискомфорт, вызываемый лечением, превышает страдание от болезни, 4) неверие в эффективность лечения и/или боязнь ухудшения, 5) сопротивление любым изменениям в своей жизни, стремление поддержать status quo, 6) выраженное улучшение самочувствия, трактуемое как выздоровление Собственно мотивирование пациента к лечению было основано преимущественно на недирективных когнитивных стратегиях На поддерживающем этапе, проводимом в течение всего периода лечения, осуществлялась профилактика рецидивирования отказов, заключающаяся в повторном мотивировании пациентов к терапии

Мотивационная терапия проводилась со всеми больными с первичными отказами (13 человек в группе СИОЗС и 24 человека в группе КТП) В случае вторичных отказов иногда целесообразнее было не проведение мотивационной терапии, а

корректировка схемы лечения Мотивационная терапия при вторичных отказах

15

проводилась с 4 пациентами (33 3% от общего числа больных с вторичными отказами) из группы СИОЗС и с 15 пациентами (65,2%) из группы КТП Результаты мотивационной терапии представлены в табл 3

Таблица 3 Результаты мотивационной терапии

Виды отказов Число больных, п (%)

СИОЗС КТП

Отказ Согласие на терапию Отказ Согласие на терапию

Первичные отказы 4 (30 7%) 9 (69,3%) 13 (54,2%) 11 (45,8%)

Вторичные отказы 3 (75%) 1 (25%) 13 (86,7%) 2(13,3%)

Всего 7 (41,2%) 10 (58,8%) 26 (66,7%) 13 (33,3%)

Эффективность мотивационной терапии составила 58,8% в группе СИОЗС, и 33,3%) в группе КТП

Мотивационная терапия была более эффективна в случае первичных отказов (69,3% и 45,8% соответственно) При отказах от психотерапии ее эффективность была меньше вследствие того, что у большинства пациентов, отказывавшихся от предложенной психотерапии, присутствовали объективные обстоятельства, мешающие им посещать психотерапевтические сеансы в достаточно жестко установленном временном режиме

ВЫВОДЫ

1 Частота возникновения нежелательных явлений (НЯ) при терапии антидепрессантами (СИОЗС) и при клинической трансперсональной психотерапии (КТП) больных с депрессивными расстройствами легкой и умеренной степени примерно одинакова (80% и 78,3%, соответственно) Динамика распространенности НЯ как при терапии СИОЗС, так и при КТП имеет регредиентный характер с максимальным (более 50%) количеством симптомов в первые две недели лечения и постепенной их редукцией вплоть до момента окончания терапии В первые две недели терапии СИОЗС количество больных с нежелательными явлениями значительно выше, чем при КТП

2 Основные различия в переносимости терапии СИОЗС и КТП связаны с качественно-количественными характеристиками спектра возникающих НЯ, степенью их лабильности, особенностями субъективной составляющей переносимости

2 1 В спектре нежелательных явлений при терапии СИОЗС преобладают практически в равных долях психические, вегетативные и другие НЯ (32,3%, 29,3% и 27,6%), неврологические (представленные главным образом тремором) составляют лишь 10,8% Наиболее характерными являются такие НЯ как тошнота/рвота (17,8%), сонливость (16,7%), снижение аппетита (15,6%), тревога/беспокойство (11,1%) При КТП в спектре НЯ значительно преобладают психические симптомы (55,7%), вегетативные, неврологические и другие представлены значительно меньшим процентом случаев (6,6%, 4,7%, 33% соответственно) Более характерными являются НЯ в виде тревоги/беспокойства (28,3%), психической гиперактивации (16,7%), увеличения сновидений (11,7%), кома в горле (13,3%), головных болей (11,7%) 2 2 При КТП, по сравнению с терапией СИОЗС, НЯ характеризуются значительно большей лабильностью большим количеством как вновь возникающих, так и редуцирующихся симптомов, склонностью к ре-цидивированию

2 3 Наименее субъективно переносимыми НЯ при терапии СИОЗС являются тошнота и сонливость, чаще всего обусловленные прямым фармакологическим действием СИОЗС (побочные эффекты), тогда как при КТП - симптомы тревоги, предположительно связанные с самими механизмами психотерапевтического процесса

3 К неблагоприятным предикторам переносимости терапии СИОЗС относятся первый депрессивный эпизод, легкая степень депрессии, истерической форма депрессии, истероидный тип личности, к благоприятным - рекуррентное депрессивное расстройство, умеренная степень тяжести депрессии, астеническая и тоскливая формы депрессии, шизоидный тип личности При КТП к неблагоприятным предикторам переносимости относятся истерическая форма де-

прессии и истероидный тип личности, к благоприятным - шизоидный тип личности

4 Соотношения показателей объективной (с точки зрения врача) и субъективной (с точки зрения пациента) оценок переносимости терапии СИОЗС и КТП у больных с депрессивными расстройствами имеют сходный характер с преобладанием объективной оценки над субъективной (1,8 1 и 2 1 соответственно), что отражает общие закономерности соотношения объективных и субъективных аспектов переносимости лечения

5 Частота отказов при КТП почти в 3 раза выше, чем при терапии СИОЗС (38,3% и 13,3% соответственно) Соотношение первичных (до начала лечения) и вторичных (в процессе терапии) отказов при терапии СИОЗС и при КТП примерно одинаково В качестве основных мотивировок отказов от терапии СИОЗС выступают различные НЯ (75%) или недостаточная, с точки зрения пациента, эффективность лечения (25%) Подавляющее большинство отказов от КТП (65,2%) обусловливается так называемыми организационными проблемами, связанными с более структурированными условиями проведения терапии (групповой метод терапии, фиксированное место и время проведения сеансов), отказы, связанные с другими мотивировками (недостаточная эффективность, нежелательные явления), составляют лишь 34,8%

6 Основные этапы мотивационной терапии различаются по целям и методам проведения Целью подготовительного этапа является установление контакта с пациентом и выяснение его ожиданий относительно предстоящей терапии Основной этап направлен на максимальное информирование пациентов относительно рекомендуемого лечения, выявление истинных мотивов отказов и собственно мотивирование к терапии с использованием недирективных когнитивных стратегий, профилактику ятрогений Цель поддерживающего этапа - поддержание достаточного уровня мотвации к терапии, профилактика реци-дивирования отказов Применение мотивационной терапии позволяет уменьшить число отказов на 58,8% при терапии СИОЗС и на 33,3% при КТП

Список опубликованных работ по теме диссертации

1) Миронова Н В Нежелательные явления в процессе психотерапии// Российский психиатрический журнал - 2004 - N 4 - С 67-72 (соавт Бородин В И , Новиков Д Д)

2) Миронова HB Комплексная оценка эффективности и переносимости препарата Ципралекс при терапии депрессивных состояний // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - 18-22 апреля 2005 г - Москва - С 644 (соавт Канаева J1 С , Миронова Н В , Захарова К В )

3) Миронова Н В Клиническая эффективность и переносимость препарата «Ципралекс» (эсциталопрам) при терапии легких и умеренно выраженных депрессий //Психиатрия и психофармакотерапия - 2005, Т 7, № 5 - С 287-291 (соавт Бородин В И , Канаева Л С , Захарова К В )

4) Миронова Н В Эффективность и переносимость трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами //XIV съезд психиатров России, 15-18 ноября 2005 г (материалы съезда) - С 389 (соавт Бородин В И)

5) Миронова Н В Современные аспекты переносимости терапии депрессий // Мат докл 4-й Международной конф «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (13-16 марта 2006, «Подмосковье») — Москва, 2006 -С 17 (соавт Бородин В И , Ахапкин Р В )

6) Миронова Н В Переносимость клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами // Материалы Российской конф «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» - Москва, 11-13 октября 2006 - С 328 (соавт Бородин В И , Коше-лев В В )

7) Миронова Н В Нежелательные явления при фармако- и психотерапии больных с непсихотическими депрессивными расстройствами //Социальные преобразования и психическое здоровье Второй национальный конгресс по социальной психиатрии Научные материалы Москва, 29-30 ноября 2006 г - М ГЕОС, 2006 - С 168 (соавт Бородин В И , Кошелев В В )

8) Миронова Н В Отказы от антидепрессивной фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессиями //Всероссийская школа молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века традиции и новации» Суздаль, 5-8 сентября 2007 - с 155-157

Заказ Кз 43/11/07 Подписано в печать 07 11 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1

^ „ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 1 \v\vw с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Наблюдающееся в последние годы повышенное внимание к проблемам переносимости терапии и к качеству жизни пациентов проявляется как при применении психотропных препаратов, так и психотерапевтических методов воздействия.

При этом если в области фармакотерапии данной проблеме и раньше уделялось много внимания, то вопрос нежелательных явлений в. психотерапии остается мало изученным. Более того, в обществе и даже в среде специалистов в области психического здоровья, нередко отрицается сам факт существования нежелательных явлений при психотерапии (Ang A.W.K. 2001), а если такие и признаются, то объясняются исключительно ошибочными действиями со стороны психотерапевта (Абабков В.А., 1998). О важности изучения переносимости различных методов лечения депрессивных расстройств свидетельствует высокая частота отказов и от фармакотерапии, и от психотерапии. По данным разных авторов, отказы от фармакотерапии до планового срока ее завершения регистрируются у 8-40% больных с пограничными психическими расстройствами (Geller JL.,1982; Paykel E.S.,1995; Katon W.,1997), от психотерапии - у 17-57% (Карвасарский Б.Д., Ледер С., 1990; Frank J., 1957; Hargreaves W., 1974; Lieberman M. et al., 1979). Учитывая, что депрессивные расстройства в течении жизни переносят 10 - 25% женщин и 5 - 12% мужчин, становится понятно какое количество пациентов остается без адекватной помощи (World Mental Health Survey Consortium, 2004). В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима фармакотерапии (Phillips, 1988). Эти факторы подразделяются на 4 основные группы: факторы, связанные с терапией, пациентом, с врачом и внешним окружением. Переносимость терапии считается основным фактором связанным с лечением. Однако, давно известно, что и развитие нежелательных явлений лишь отчасти определяется фармакологическим действием препарата (Александровский Ю.А., 1982, 2003, 2007). Немаловажную роль в их возникновении играют индивидуальная реактивность, определяющаяся кроме физиологических особенностей организма, личностью больного, его отношением к болезни, лечению, взаимоотношениями с врачом (Laurence D. R., Bennett P. N., 1987). Именно субъективная составляющая переносимости оказывает наибольшее влияние на несоблюдение режима терапии и отказы.

В то же время, возможность предвидеть, как эффективность, так и вероятность и характер ожидаемых побочных эффектов является одним из критериев научной обоснованности любого лечения (Perrez М., 1989).

Таким образом, сравнительный анализ переносимости фармако- и психотерапии у больных с депрессивными расстройствами с акцентом на ее субъективную составляющую является в настоящее время актуальной задачей, требующей комплексного изучения.

Целью настоящего исследования является проведение сравнительной оценки нежелательных явлений и отказов от лечения у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами при антидепрессивной фармакотерапии СИОЗС и клинической трансперсональной психотерапии (КТП).

В соответствии с целью работы поставлены задачи:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Оценить распространенность и динамику нежелательных явлений при фармакотерапии СИОЗС и КТП у больных с депрессивными расстройствами.

2) Провести сравнительный анализ типологии нежелательных явлений, возникающих при фармакотерапии СИОЗС и КТП у больных с депрессивными расстройствами.

3) Выделить благоприятные и неблагоприятные предикторы переносимости фармакотерапии СИОЗС и КТП у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

4) Определить соотношение объективной (оценка врача) и субъективной (оценка пациента) составляющей в структуре переносимости фармакотерапии СИОЗС и КТП.

5) Изучить распространенность и мотивировки отказов больных с депрессивными расстройствами от фармакотерапии СИОЗС и КТП, на основе чего выработать принципы и оценить эффективность мотивационной терапии, направленной на коррекцию отказов

Научная новизна работы.

Впервые проведено систематизированное изучение нежелательных явлений при психотерапии (на примере клинической трансперсональной психотерапии) в сравнении с тимоаналептической фармакотерапией СИОЗС у больных непсихотическими депрессивными расстройствами. Проведен сравнительный анализ частоты возникновения, спектра, динамики нежелательных явлений в процессе терапии СИОЗС и клинической трансперсональной психотерапии (КТП), изучены соотношения субъективных и объективных составляющих в структуре переносимости фармако- и психотерапии, а также частота и мотивировки отказов больных от лечения.

Практическая значимость.

Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с определением предикторов возникновения нежелательных явлений при фармако- и психотерапии и разработкой принципов мотивационной терапии применительно к больным с различными мотивировками отказов от лечения, что позволяет индивидуализировать тактику ведения таких пациентов с целью повышения их комплаентности по отношению к рекомендуемому лечению.

123 ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения нежелательных явлений (НЯ) при терапии антидепрессантами (СИОЗС) и при клинической трансперсональной психотерапии (КТП) больных с депрессивными расстройствами легкой и умеренной степени примерно одинакова (80% и 78,3%, соответственно). Динамика распространенности НЯ как при терапии СИОЗС, так и при КТП имеет регредиентный характер с максимальным (более 50%) количеством симптомов в первые две недели лечения и постепенной их редукцией вплоть до момента окончания терапии. В первые две недели терапии СИОЗС количество больных с нежелательными явлениями значительно выше, чем при КТП.

2. Основные различия в переносимости терапии СИОЗС и КТП связаны с качественно-количественными характеристиками спектра возникающих НЯ, степенью их лабильности, особенностями субъективной составляющей переносимости.

2.1. В спектре нежелательных явлений при терапии СИОЗС преобладают практически в равных долях психические, вегетативные и другие НЯ (32,3%, 29,3% и 27,6%); неврологические (представленные главным образом тремором) составляют лишь 10,8%. Наиболее характерными являются такие НЯ как тошнота/рвота (17,8%), сонливость (16,7%), снижение аппетита (15,6%), тревога/беспокойство (11,1%). При КТП в спектре НЯ значительно преобладают психические симптомы (55,7%); вегетативные, неврологические и другие представлены значительно меньшим процентом случаев (6,6%, 4,7%, 33% соответственно). Более характерными являются НЯ в виде тревоги/беспокойства (28,3%), психической гиперактивации (16,7%), увеличения сновидений (11,7%), кома в горле (13,3%), головных болей (11,7%).

2.2 При КТП, по сравнению с терапией СИОЗС, НЯ характеризуются значительно большей лабильностью: большим количеством как вновь возникающих, так и редуцирующихся симптомов, склонностью к рецидивированию.

2.3. Наименее субъективно переносимыми НЯ при терапии СИОЗС являются тошнота и сонливость, чаще всего обусловленные прямым фармакологическим действием СИОЗС (побочные эффекты), тогда как при КТП - симптомы тревоги, предположительно связанные с самими механизмами психотерапевтического процесса.

3. К неблагоприятным предикторам переносимости терапии СИОЗС относятся: первый депрессивный эпизод, легкая степень депрессии, истерической форма депрессии, истероидный тип личности; к благоприятным - рекуррентное депрессивное расстройство, умеренная степень тяжести депрессии, астеническая и тоскливая формы депрессии, шизоидный тип личности. При КТП к неблагоприятным предикторам переносимости относятся: истерическая форма депрессии и истероидный тип личности; к благоприятным - шизоидный тип личности.

4. Соотношения показателей объективной (с точки зрения врача) и субъективной (с точки зрения пациента) оценок переносимости терапии СИОЗС и КТП у больных с депрессивными расстройствами имеют сходный характер с преобладанием объективной оценки над субъективной (1,8: 1 и 2: 1 соответственно), что отражает общие закономерности соотношения объективных и субъективных аспектов переносимости лечения.

5. Частота отказов при КТП почти в 3 раза выше, чем при терапии СИОЗС (38,3% и 13,3% соответственно). Соотношение первичных (до начала лечения) и вторичных (в процессе терапии) отказов при терапии

СИОЗС и при КТП примерно одинаково. В качестве основных мотивировок отказов от терапии СИОЗС выступают различные НЯ (75%) или недостаточная, с точки зрения пациента, эффективность лечения (25%). Подавляющее большинство отказов от КТП (65,2%) обусловливается так называемыми организационными проблемами, связанными с более структурированными условиями проведения терапии (групповой метод терапии, фиксированное место и время проведения сеансов), отказы, связанные с другими мотивировками (недостаточная эффективность, нежелательные явления), составляют лишь 34,8%.

6. Основные этапы мотивационной терапии различаются по целям и методам проведения. Целью подготовительного этапа является установление контакта с пациентом и выяснение его ожиданий относительно предстоящей терапии. Основной этап направлен на максимальное информирование пациентов относительно рекомендуемого лечения, выявление истинных мотивов отказов и собственно мотивирование к терапии с использованием недирективных когнитивных стратегий, профилактику ятрогений. Цель поддерживающего этапа - поддержание достаточного уровня мотвации к терапии, профилактика рецидивирования отказов. Применение мотивационной терапии позволяет уменьшить число отказов на 58,8% при терапии СИОЗС и на 33,3% при КТП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Терапия депрессивных расстройств непсихотического уровня остается в настоящее время серьезной проблемой, главным образом из-за ее плохой переносимости у больных с легкой и умеренной степенью выраженности расстройств. Причем если в области фармакотерапии переносимости давно уже уделяется повышенное внимание, то переносимость психотерапии является совершенно неизученной проблемой. Более того, в обществе, и даже в среде специалистов в области психического здоровья, нередко отрицается сам факт существования нежелательных явлений при психотерапии (Ang A.W.K. 2001), а если такие и признаются, то объясняются исключительно ошибочными действиями со стороны психотерапевта (Абабков В.А., 1998). Подобное мнение объясняется ограниченным количеством специальных исследований по данной проблеме. Heim Е. (1981) считает, что реальность побочных эффектов психотерапии можно считать доказанной, хотя в клинической практике они чаще всего игнорируются, а с точки зрения Perrez М. (1989), возможность предвидеть вероятность и характер ожидаемых побочных эффектов является одним из критериев научной обоснованности любого лечения и, в том числе, психотерапии. Между тем, по данным литературы, количество отказов при психотерапии (у 17-57% пациентов) даже превышает аналогичный показатель при фармакотерапии (8-40%). Сравнительное изучение переносимости фармако- и психотерапии тем более актуально, что в настоящее время вследствие появления нового поколения антидепрессантов акцент изучения переносимости фармакотерапии сместился от изучения побочных эффектов и осложнений, непосредственно связанных с фармакологическим действием препаратов, к изучению субъективных аспектов переносимости, влияющих на качество жизни пациентов, и часто, вызывающих отказы от терапии.

Целью настоящего исследования являлась сравнительная характеристика нежелательных явлений и отказов от лечения у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами при антидепрессивной фармакотерапии СИОЗС и клинической трансперсональной психотерапии (КТП).

В исследование в соответствие с критериями включения было отобрано 150 больных с депрессивными расстройствами легкой и умеренной степени тяжести (согласно критериям МКБ-10) в возрасте 18-55 лет, количеством баллов по шкале Гамильтона-17 - 10-25. Критериями исключения являлись: тяжелые или в стадии обострения соматические и неврологические заболевания; синдромы врожденного или приобретенного слабоумия; текущий депрессивный эпизод тяжелой степени выраженности; шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; эпилепсия и эпилептиформные расстройства злоупотребление психоактивными веществами; беременность.

Всего в исследовании приняло участие 150 человек в возрасте от 18 до 55 лет, распределенных на две группы.

Пациенты первой группы (60 человек) проходили сеансы клинической трансперсональной психотерапии (КТП) дважды в неделю в течение 6 недель.

Пациенты второй группы (90 человек) получали терапию одним из антидепрессантов из класса СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, эсциталопрам) в стандартных терапевтических дозировках в течение того же времени. Группы больных были сопоставимы по основным социо-демографическим и клинико-психопатологическим характеристикам.

Методика оценки терапии подразумевала еженедельное комплексное обследование больных с применением как клинико-психопатологического метода, так и оценочных шкал (шкалы депрессии Гамильтона-17 - для оценки эффективности терапии; шкалы побочных эффектов UKU и субшкалы общего впечатления GCI о влиянии побочных эффектов на повседневную жизнь пациента - для оценки переносимости). Кроме того, всем больным в начале и в конце курса лечения проводилось соматическое и неврологическое обследование. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы «SPSS 11.0» и заключалась в оценке значимости различий между показателями в двух независимых группах с помощью U-теста по методу Манна-Уитни, оценке значимости изменений показателей при повторных измерениях в течение 6-ти недель терапии в одной группе с помощью теста Уилкоксона и проверке взаимной зависимости/независимости двух показателей с помощью теста хи-квадрат.

При оценке переносимости в настоящей работе использовалось понятие «нежелательное явление» («adverse event»), которое в руководстве по клиническим исследованиям фармакологических препаратов (ICH-GCP, 1996) определяется как любое неблагоприятное явление (с медицинской точки зрения) в жизни пациента или субъекта исследования, независимо от того, связано оно или нет с данным методом лечения. Исходя из такого определения, данное понятие принципиально можно было использовать при изучении переносимости не только фармакотерапии, но практически любых методов лечения, в том числе и психотерапии. При фармакотерапии СИОЗС в настоящем исследовании в анализ включались все нежелательные явления, имевшие место на протяжении всего периода исследования. При КТП оценивались нежелательные явления, регистрируемые между сеансами психотерапии; нежелательные явления, присутствовавшие только во время сеансов, рассматривались как неотъемлемые составляющие терапевтической психодинамики.

На первом этапе исследования проводился сравнительный анализ нежелательных явлений у больных, принимавших СИОЗС и проходивших курс КТП на основании следующих показателей: распространенность нежелательных явлений, количество нежелательных явлений на одного больного, степень их выраженности, общее число нежелательных явлений и удельный вес каждого из них (спектр нежелательных явлений), степень их выраженности, динамика в процессе терапии, а также субъективная оценка нежелательных явлений больными.

Общая эффективность антидепрессивной терапии оценивалась по редукции общего балла шкалы депрессии Гамильтона. К моменту окончания лечения в группе КТП редукция общего балла вышеуказанной шкалы составила 69,7%, в группе СИОЗС - 72,3, то есть, практически не различалась.

Результаты сравнительного исследования переносимости выявили, что распространенность нежелательных явлений, количество нежелательных явлений на одного больного, а также средняя степень их выраженности в группе больных, получавших СИОЗС, и в группе больных, проходивших КТП, статистически не различались.

Спектр нежелательных явлений, возникавших при терапии СИОЗС и КТП, напротив, различался значительно.

В целом, при терапии СИОЗС психические и вегетативные нежелательные явления (в соответствии с классификацией по шкале UKU) были представлены почти в равных долях (32,3% и 29,3% соответственно), в то время как при КТП психические симптомы значительно преобладали в спектре нежелательных явлений, составляя 55,7% от общего их числа, а вегетативные - лишь 6,6%. Неврологические симптомы при терапии СИОЗС составляли 10,8%, а при КТП их процент был в два раза меньше - 4,7%. Большая доля и в той, и в другой группе была представлена так называемыми другими (по классификации НЯ по шкале UKU) симптомами (метаболические, сексуально-эндокринные, конверсионные, общесоматические) - 27,6% (при терапии СИОЗС) и 33% (при КТП)

При сравнении частоты встречаемости отдельных симптомов выявлено, что при КТП психические симптомы не только преобладали в спектре нежелательных явлений, регистрируемых при этом виде терапии, но и возникали достоверно чаще, чем при стандартной фармакотерапии СИОЗС. Неврологические и вегетативные нежелательные явления, напротив, встречались чаще при терапии СИОЗС, по сравнению с КТП.

Наиболее характерными при терапии СИОЗС являлись такие нежелательные явления, как тошнота/рвота (17,8%), сонливость (16,7%), снижение аппетита (15,6%), тревога/беспокойство (11,1%). Более характерными при КТП являлись нежелательные явления в виде тревоги/беспокойства (28,3%), психической гиперактивации (16,7%), увеличения сновидений (11,7%), кома в горле (13,3%), головных болей (11,7%).

При этом структура спектра нежелательных явлений (активация/седация, вегетативные, неврологические нежелательные явления) у больных, получавших СИОЗС, соответствовала современным представлениям об основном механизме действия данных препаратов, связанном с блокадой постсинаптических серотониновых рецепторов, о чем свидетельствуют многочисленные литературные источники (Aizenberg D. et al., 1995; Edwards JG, Anderson I., 1999; Gilmor ML, Owens MJ, Nemeroff СВ., 2002). В то же время, преобладание при психотерапии психических нежелательных явлений часто рассматривается как закономерное, связанное с механизмами психотерапевтического процесса, явление (Bugental J., 1965; YalomLD., 1980).

Средняя степень выраженность нежелательных явлений в группе больных, получавших СИОЗС, и среди больных, проходивших КТП, была практически одинаковой и составляла 1,23 балла при терапии СИОЗС и 1,21 при КТП. Однако при терапии СИОЗС более выраженными были такие симптомы, как тошнота, сонливость, астения, инсомния, нарушение оргазма. При КТП к наиболее выраженным симптомам относились беспокойство, инсомния, нарушение концентрации, ком в горле.

Динамика распространенности нежелательных явлений как при терапии СИОЗС, так и при КТП имела в целом регредиентный характер: с максимальным (более 50%) количеством симптомов в первые две недели лечения и постепенной их редукцией вплоть до момента окончания терапии.

Следует отметить, что в первые две недели терапии доля больных с нежелательными явлениями в группе СИОЗС была значительно выше по сравнению с группой КТП (р<0,05). Начиная с третьей недели, различия в частоте встречаемости нежелательных явлений в обеих группах фактически нивелировались. При КТП нежелательные явления характеризовались большей лабильностью, проявляющейся большим количеством как вновь возникающих, так и редуцирующихся симптомов, меньшей средней длительностью одного нежелательного явления, а также повторным возникновением нежелательных явлений. В связи с этим, по итогам лечения, как уже было сказано выше, общая распространенность нежелательных явлений в группе пациентов, получавших СИОЗС, и пациентов, проходивших КТП, существенно не различалась. Несмотря на то, что динамика распространенности большинства нежелательных явлений имела регредиентный характер, динамика некоторых симптомов существенным образом отличалась. Так, сексуальные нарушения (нарушения оргазма, задержки эякуляции), наблюдаемые при терапии СИОЗС, имели максимальную распространенность в середине курса лечения, распространенность метаболических нарушений (снижение массы тела) увеличивалась к концу периода исследования вне зависимости от вида терапии. Отличительной особенностью при психотерапии являлся диссоциированный характер динамики психических нежелательных явлений на протяжении лечения, в соответствии с которым в первые недели отмечалось постепенное нарастание тревоги, с пиком на второй неделе терапии и последующим постепенным ее снижением, а также одновременным нарастанием к 5-6 неделе другого психического нежелательного явления — числа сновидений.

Сопоставление данных объективной и субъективной оценок переносимости обнаружило, что как при фармакотерапии, так и при психотерапии, количество нежелательных явлений, по данным объективной оценки (шкала UKU), было в два раза больше, чем при их субъективной оценке пациентами.

К наиболее часто субъективно агнозируемым нежелательным явлениям относились апатия, инсомния, снижение аппетита, головные боли, увеличение сновидений. В списке субъективно переносимых нежелательных явлений и в той, и другой группе присутствовали такие симптомы как головокружение, тремор, снижение веса, повышение аппетита. Субъективно непереносимыми нежелательными явлениями в группе больных, получавших СИОЗС, оказались диарея, рвота, сонливость (симптомы экстенсивного типа по Аведисовой А.С., 1999). В группе пациентов, проходивших КТП, диарея и рвота практически не встречались, а сонливость регистрировалась лишь в единичных случаях. Однако в группе КТП субъективно непереносимым оказался такой симптом, как тревога/беспокойство, в то время как у пациентов, принимавших СИОЗС, этот симптом относился к субъективно переносимым.

В целях выделения предикторов переносимости все больные были разделены на три группы в зависимости от типа переносимости (в соответствии с вариантами, выделенными Ахапкиным Р.В. (2004)). Негативно-ассоциированный тип переносимости характеризовался полным отсутствием у больных нежелательных явлений как по данным субъективной, так и объективной оценок. При диссоциированном варианте переносимости нежелательные явления выявлялись у больных только при объективной оценке, тогда как субъективно они агнозировались пациентами. При позитивно-ассоциированном варианте переносимости нежелательные явления выявлялись у больных и при объективной, и при субъективной оценке. В результате сопоставления социо-демо графических и клинико-психопатологических характеристик больных с типом переносимости терапии было выявлено, что при терапии СИОЗС первый депрессивный эпизод, легкая степень депрессии, истерическая форма депрессии, истероидный тип личности коррелировали с менее благоприятным типом переносимости; диагноз повторного эпизода, умеренная степень тяжести депрессии, астеническая и тоскливая формы депрессии, шизоидный тип личности - с более благоприятным типом переносимости. При КТП статистически значимой была только связь истерической формы депрессии и истероидного типа личности с менее благоприятным вариантом переносимости, а шизоидного типа личности - с более благоприятным. На втором этапе исследования анализировались отказы от антидепрессивной фармакотерапии и КТП больных с депрессивными расстройствами на основании следующих показателей: времени возникновения (первичные — до начала терапии и вторичные - в процессе терапии), объему (полные и частичные), обратимости (обратимые и необратимые) и мотивировок, предъявляемых пациентами. В настоящей работе использовалось понятие отказа, а не нарушения комплаенса, так как термин «отказ» («refusal») является клинически более очерченным и рассматривается как центральная точка приложения мотивационной терапии (Аведисова А.С., Бородин В.И., . 2005).

Отказы от КТП (как первичные, так и вторичные) встречались почти в 3 раза чаще, чем от терапии СИОЗС. Однако, при фармакотерапии среди мотивировок первичных отказов преобладали мотивировки, связанные с общим негативным отношением к данному методу лечения, при психотерапии - с так называемыми организационными проблемами (невозможность регулярно посещать занятия), связанными с более структурированными условиями проведения терапии (групповой метод терапии, фиксированное место и время проведения сеансов). Среди мотивировок вторичных отказов у больных, принимавших СИОЗС, преобладали мотивировки, связанные с нежелательными явлениями, у больных, проходивших КТП - с невозможностью ре1улярно посещать занятия; мотивировки, связанные с нежелательными явлениями в группе КТП встречались реже.

С целью выявления факторов риска возникновения отказов от терапии было проведено сравнение группы пациентов, отказавшихся от терапии, с контрольной группой пациентов, от терапии не отказывавшихся, по ряду социодемографических и клинико-патологических параметров. В результате чего, было показано, что больные с наличием нежелательных явлений чаще отказывались не только от фармакотерапии, но и от психотерапии. Кроме того, от КТП чаще отказывались работающие пациенты, что вероятно связано с тем фактом, что психотерапия требует от пациента значительно больших затрат времени. Также выявлено, что у пациентов с первичными обратимыми отказами вторичные отказы наблюдались чаще, чем у остальных пациентов.

Со всеми больными с первичными отказами (13 человек в группе СИОЗС и 24 человека в группе КТП) и с частью пациентов со вторичными отказами (4 человека в группе СИОЗС и 15 человек в группе КТП) проводилась мотивационная терапия, направленная на коррекцию отказов. В случае вторичных частичных отказов проведение мотивационной терапии было целесообразным не во всех случаях.

Проводимый нами вариант мотивационной терапии условно можно разделить на три этапа.

На подготовительном этапе мотивационной терапии ее основой являлась эмоциональная поддержка и установление доверительных отношений, выяснение ожиданий пациента относительно предстоящей терапии, его сомнений и опасений. На следующем, основном этапе, ведущим принципом являлось максимальное информирование пациентов о возможном появлении у них нежелательных явлений (в доступной для них форме), а также выявление истинных мотивов отказа больного от терапии, которые часто отличались от предъявляемых мотивировок и были разнообразнее и сложнее. Выделены несколько групп мотивов отказов больных от терапии: 1) нежелание признавать у себя наличие психического расстройства; 2) наличие условной выгоды от расстройства (рентные установки); 3) дискомфорт, вызываемый лечением, превышает страдание от болезни; 4) неверие в эффективность лечения и/или боязнь ухудшения; 5) сопротивление любым изменениям в своей жизни, стремление поддержать status quo; 6) выраженное улучшение самочувствия, трактуемое как выздоровление. Собственно мотивирование пациента к лечению было основано преимущественно на недирективных когнитивных стратегиях. На поддерживающем этапе, проводимом в течение всего периода лечения, осуществлялась профилактика рецидивирования отказов, заключающаяся в повторном мотивировании пациентов к терапии.

Тактика мотивационной терапии имела свои особенности в зависимости от конкретной мотивировки отказа и личности больного.

Эффективность мотивационной терапии составила 58,8% в группе СИОЗС, и 33,3% в группе КТП.

Мотивационная терапия была более эффективна в случае первичных отказов. При отказах от психотерапии обратимых отказов было меньше вследствие того, что у большинства пациентов, отказывавшихся от предложенной психотерапии, присутствовали объективные обстоятельства, мешающие им посещать психотерапевтические сеансы в достаточно жестко установленном временном режиме.