Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая патология и особенности фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний при доброкачественной гиперплазии престательной железы

На правахрукописи

□□3446864

Кешоков Рустам Хасанович

Клиническая патология и особенности фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

14.00.05 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2003

Москва-2008

003446864

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вергкин Аркадий Львович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Майчук Елена Юрьевна ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич ГОУВПО «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова» Росздрава

Ведущая организация ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится д/ г в -^-^часов на заседании

диссертационного совета Д 208 04101. при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава (127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета

(127206, Москва, ул Вучетича, 10 а) __,

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ЮщукЕН.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В последние годы здоровью мужчин стало уделяться большее внимание. Это обусловлено, прежде всего, проградиентным ростом смертности мужского населения от социально-значимых заболеваний Так, по данным Росстата (2007) от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2006 в Москве умерло 71 542 человека, что составило 685,7 на 100 000 человек населения или 56,2%, а смертность от злокачественных новообразований составила 18,3% или 223,0 на 100 000 населения При этом, если в развитых странах основная доля смертей приходится на пожилой возраст, то, к примеру, в Москве это характерно только для женщин Что касается мужчин, то 42,4% (26 516 случаев) из них умирают в трудоспособном возрасте (для сравнения у женщин - 10,7% (6 932), соответственно

Ориентиром при решении вопросов, касающихся продолжительности жизни является Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденная Указом Президента РФ в 2007 году Среди первоочередных направлений данной концепции является разработка комплекса мер, направленных на совершенствование способов профилактики и лечения ССЗ. И в этом плане проводится крупномасштабная лечебно-профилактическая работа, особенно на этапе первичной медицинской помощи

Вместе с тем, по данным Городского центра патологоанатомических исследований (Зайратьянц О В , 2008) за последние 7 лет в Москве на 2,2% увеличилась смертность от заболеваний мочеполовой системы В этом плане уместно напомнить, что по данным Zakaria L. et al (2001) и Braun М et al (2003) у мужчин кардиоваскулярная патология часто развивается одновременно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и имеет близкие клинические и социальные последствия В

з

наблюдениях Shah M, Butler M. (2006) около 40% мужчин с ДГПЖ имеют ССЗ и на них расходуется на 44% больше денежных средств. Turgut F et all (2007) показали, что 75% мужчин с ДГПЖ и никгурией имеют больший уровень артериального давления (АД), особенно в ночные часы, чем пациенты с нормальными размерами предстательной железы.

Изучая ретроспективно результаты аутопсий больных с ДГПЖ Li P. et all (2008) выявили в 50,2% гиперлипидемию, причем уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) был обратно пропорционален объему предстательной железы Авторы предполагают, что ССЗ и ДГПЖ имеют некоторую общность причин и механизмов развития Этот факт ранее уже был отмечен и в отечественных исследованиях, согласно которым атеросклеротические изменения способствуют не только дефекту кровотока в жизненно важных органах, но и индуцируют повреждение гладкой мускулатуры предстательной железы и мочевого пузыря (Лоран О.Б. и соавт., 1998, Сивков A.B., 1999). Подобных взглядов придерживаются и Nandeesha H et all (2007), выявившие прямую связь с объемом предстательной железы не только уровня липидов, но и степени резистентности к инсулину.

Диагностике ДГПЖ в современной урологии отводится одно из ведущих мест, а «золотым стандартом» в лечении этого заболевания до сих пор остается трансуретральная резекция простаты. Однако, по данным литературы, количество осложнений после оперативного лечения ДГПЖ составляет в среднем 10-20% (Mebust W.K et all, 2002) Авторы объясняют этот факт не столько выбором метода операции, сколько использованием превентивной фармакотерапии, способной компенсировать, прежде всего, сердечно-сосудистые нарушения даже в раннем послеоперационном периоде В свете этого предположения, актуальным являются вопросы своевременной диагностики и оценки фармакотерапии ДГПЖ у пациентов с кардиоваскулярной патологией в широкой терапевтической практике.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить частоту, особенности клинического течения и фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний при доброкачественной гиперплазии предстательной железы в общесоматической практике

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить на аутопсийном материале частоту выявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов с соматической патологией

2. Оценить особенности клинического течения и фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, умерших в общесоматическом стационаре

3 Выявить прогностические факторы риска у пациентов с сочетанием кардиоваскулярной патологии и доброкачественной гиперплазией предстательной железы

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе впервые показано, что из 1521 больных, скончавшихся в многопрофильном стационаре, доброкачественная гиперплазия предстательной железы на аутопсии была выявлена почти в 40% При этом в заключительном клиническом диагнозе, указания на эту патологию имело место лишь в 107 (17,9%) наблюдениях, что свидетельствует о низкой прижизненной диагностике данного заболевания.

Целенаправленное изучение распространенности доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов, умерших в соматических отделениях выявило патологические изменения предстательной железы в 93,6% случаев, в числе которых 64,1% (процент от общего числа

5

исследований), они трактовались, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Выявлены особенности клинического течения сердечно-сосудистых заболеваний у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы Это касается большей встречаемости в этих случаях компонентов метаболического синдрома

У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы уровень систолического и диастолического артериального давления, соответственно, в среднем на 11,4 и 9,8 мм.рт ст выше, чем в группе больных с неизмененной предстательной железой

Ожирение и гиперлипидемия являются также факторами более тяжелого течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что выражается в большем объеме предстательной железы и остаточной мочи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

У пациентов, умерших от кардиоваскулярных заболеваний (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и острое нарушение мозгового кровообращения) на секции доброкачественная гиперплазия предстательной железы выявляется почти в 5 - 6 раз чаще, чем при жизни

Длительность артериальной гипертонии у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, в среднем на 6,3 года больше, чем при нормальной предстательной железе

У больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы более чем в полтора раза чаще отмечаются патологические изменения липидного профиля, сахарный диабет типа 2 и ожирение

У пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы почти в 2 раза чаще

применялась комбинированная гипотензивная терапия 3 препаратами, что, соответственно, сопряжено с большими экономическими затратами

У 2/3 пациентов с кардиоваскулярной патологией основным клиническим проявлением доброкачественной гиперплазии предстательной железы является ночная поллакиурию. При этом степень ее тяжести зависит от возраста пациентов, наличия ожирения и гиперлипидемии.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автором самостоятельно проведен анализ патологоанатомических заключений пациентов, умерших в общесоматическом стационаре за трехлетний период Самостоятельно проведенный ретроспективный анализ историй болезни позволил автору выделить прогностические факторы риска при сочетании кардиоваскулярной патологии и доброкачественной гиперплазии предстательной железы Это позволило самостоятельно выбрать категорию больных в общесоматическом стационаре для скрининга на предмет выявления у них доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Автором также лично проведена статистическая обработка диссертационного материала, обобщены полученные результаты, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями отмечается высокая распространенность доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

2 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы осложняет

течение сердечно-сосудистых заболеваний

3 Наличие у пациентов компонентов метаболического синдрома является

прогностически неблагоприятными факторами течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности поликлинических и стационарных отделений городских клинических больниц №50 и 81 Департамента здравоохранения Правительства Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами на кафедрах клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и патологической анатомии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2006), VT региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Объединенном Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), XI Съезде Российского общества урологов (Москва, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), Круглом столе «Мужское здоровье как демографический фактор» комитета по социальной политики Федерального собрания РФ (Москва, 2007) и на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и кафедры урологии МГМСУ 18 июня 2008, протокол №4.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в 2 журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также методические рекомендации «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы в общемедицинской практике»

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация проиллюстрирована 12 рисунками, 5 таблицей Список литературы включает 141 источника (19 отечественных и 122 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

На первом этапе исследования были проанализированы протоколы 1521 патологоанатомического вскрытия мужчин, умерших (возраст в момент смерти составил 62,7±16,4 года) в многопрофильном стационаре за 2003 -2006 гг. Из них подавляющее большинство (85,7%) скончались в отделениях терапевтического профиля У этих лиц, подобно общероссийским демографическим показателям, большую часть составили ССЗ и новообразования, соответственно, в 53,0 % и 15,1%

Сложившаяся в стране реальная практика свидетельствует о том, что патологоанатом во время аутопсии проводит вскрытие предстательной железы только в случае указаний на ее заболевания в заключительном клиническом диагнозе Более того, само ее морфологическое описание представляет скудную информацию и касается только констатации факта увеличения объема Поэтому приводимые в различной литературе сведения о распространенности ДГПЖ и ее морфологических особенностях отражают только тенденцию, а не реальные статистические данные. Как видно из рис 1 из 1521 больных, скончавшихся в многопрофильном стационаре, ДГПЖ на аутопсии была выявлена в 597 (39,3%) случаев При этом в заключительном клиническом диагнозе, указания на ДГПЖ имели место лишь в 107 (17,9%) наблюдениях, что свидетельствует о низкой преморбидной диагностики

данного заболевания. Так, у пациентов, умерших от инфаркта миокарда на секции ДГПЖ была выявлена почти в 6 раз чаще, чем при жизни, соответственно в 56,1% и 12,2%, при постинфарктном кардиосклерозе - в 52,9% и 14,14% и при инсульте - в 57,1% и 9,6%

Рис. 1. Частота выявления ДГПЖ при соматической патологии на секции и при жизни

Учитывая высокую распространенность ДГПЖ у пациентов с соматической патологией на следующем этапе работы совместно с Зайратьянцем О.В. проведен более детальный анализ частоты выявления и характера морфологических изменений ДГПЖ у всех умерших за 2 месяца (сентябрь-октябрь 2007 года) в отделениях терапевтического профиля трех крупных стационарах Департамента здравоохранения Правительства города Москвы (ГКБ №50, №81 и №33).

Общее количество вскрытий мужчин за этот период составило 234 (средний возраст составил 61,9±15,8 год), из которых у 6,4% патологии предстательной железы не было, у 64,1% выявлена ДГПЖ, в 6,8% - в сочетании с раком предстательной железы), у 13,2% - хронический простатит и у 9,4% - атрофия предстательной железы (рис.2).

Рис. 2. Морфологические изменения предстательной железы

Для дальнейшего анализа, методом пар было сформировано две группы. В группу контроля вошли 55 больных из 84, у которых ДГПЖ на секции не выявлена. Из 150 пациентов были выбраны аналогичное число больных с ДГПЖ, сопоставимых по структуре и частоте ССЗ (табл.1).

Таблица 1. Характеристика умерших пациентов

Группы больных Показатели 1-ДГПЖ п =55 II- контрольная п =55

Средний возраст, годы 61,9±15,8 67,4±13,2

Острый инфаркт миокарда 37 (67,3%) 36 (65,5%)

Постинфарктный кардиосклероз 18(32,7%) 19(34,5%)

Артериальная гипертония 52 (94,5%) 49 (89,1%)

Сахарный диабет типа 2 17(30,9%) 11 (20%)

ХОБЛ 4 (7,3%) 5 (9,1%)

Учитывая, что у подавляющего большинства больных в обеих группах была АГ, в спектре используемых препаратов с большей частотой

упоминаются ингибиторы АПФ и их комбинация с другими гипотензивными средствами

Таблица 2.0сновные способы фармакотерапия ССЗ

Лекарственные препараты 1-ДГПЖ II - контрольная

Ингибиторы АПФ 34 (61,8%) 28 (50,9%)

Р - адреноблокаторы 32 (58,2%) 19(34,5%)

Диуретики 21 (38,2%) 13 (23,6%)

Антагонисты кальция 6 (10,9%) 3 (5,5%)

Комбинированная терапия 53 (96,4%) 44 (80%)

В завершающей части исследования, в проспективный анализ частоты встречаемости клинических симптомов ДГПЖ у пациентов с кардиоваскулярной патологией, было включено 270 мужчин с ИБС (34 пациента), АГ (127) и СД (76) или их сочетанием в возрасте 61,3±6,7 года (табл 3)

Диагноз АГ ставился на основании результатов суточного мониторирования АД (СМАД), которое проводилось с помощью прибора ТМ-2421 (А№), Япония) всем пациентам до и после 12 месяцев лечения по стандартной методике с измерением АД в дневное и ночное время с интервалом 15 и 30 минут, соответственно Определялись средние значения САД, ДАД и ПАД (за сутки, дневные и ночные часы), индексы времени (ИВ) САД и ДАД - процент измерений АД, превышающий пороговое значение -140/90 мм рт ст днем и 120/80 мм рт ст ночью (за сутки, дневные и ночные часы), вариабельность (В) САД и ДАД (за сутки, дневные и ночные часы), степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД, величина утреннего подъема (ВУП) САД и ДАД - по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 часов Анализировались данные, включающие в себя не

менее 86% эффективных измерений С учетом результатов СМАД были оценены и суточные кривые (профили) АД, что позволило определить у

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов, включенных в проспективный анализ

Клиническая характеристика больных П=270 Абс %

Средний возраст, годы 61,3±6,7 -

Постинфарктный кардиосклероз. 34 12,6

Артериальная гипертония 127 47,03

Сочетания постинфарктного кардиосклероза и артериальной гипертонии 109 40,4

Сахарный диабет типа 2 76 28,1

ХОБЛ 14 5,2

больных типы СПАД - dippers, over-dippers, non-dippers и night-peakers Критерии диагноза АГ соответствовали национальным рекомендациям

Диагностика ИБС осуществлялась на основании клинической картины и данных холтеровского мониторирования ЭКГ с использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit МТ 100 (Швейцария) Исследование осуществлялось по стандартной методике с непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов.

Сахарный диабет был констатирован на основании анамнестических сведений, а также значения глюкозы крови, измеренной натощак и превышающей 6,5 ммоль/л

На момент начала исследования анамнестически ДГ11Ж не была диагностирована ни у одного пациента.

Всем больным до включения в исследование было выполнено исследование уровня простатспецифического антигена (PSA) по стандартной методике, значение которого, превышающее 2,5 нг/мл служило критерием исключения из исследования

Методом оценки клинических маркеров ДГ11Ж явился опрос больных по валидизированной анкете IPSS (International Prostatae Symptom Scale), которая по величине итогового балла позволяет оценить и формализовать субъективную тяжесть симптомов нижних мочевых путей для больного. Данная шкала оценивается в баллах и при суммарном их количестве больше 8 и меньше 19 согласно рекомендациям 4-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме Д111Ж (1997) является показаниями к медикаментозному лечению

Всем пациентам было выполнено УЗИ предстательной железы (в том числе и ректальным датчиком) с определением ее объема, наличия и количества остаточной мочи. Все больные также были осмотрены урологом

Статистическая обработка результатов осуществлялась в программах Microsoft Excel 2003 и Statistica 6 0. База данных создана в Microsoft Excel 2003. Использовались следующие статистические методики: вычисление среднего значения и стандартного отклонения, корреляционный анализ (методы непараметрической статистки), расчет достоверности. После проведенного анализа проводилось построения диаграмм и гистограмм.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Основными заболеваниями приведшими к смерти у пациентов с выявленной ДГПЖ были различные формы ИБС (38,7%), в том числе острый

инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, соответственно (табл. 4).

Таблица 4. Основные заболевания у умерших больных с ДГПЖ, п (%).

Основное заболевание С ДГПЖ п=150 Без ДГПЖ п=84 I группа п=55 II группа-контроль п=55

Острый инфаркт миокарда 37 (24,7) 36(42,9) 37 (67,3) 36 (65,5)

ИБС Постинфарктный кардиосклероз 21 (14,0) 19 (22,6) 18(32,7) 19(34,5)

Алкогольная поливисцеропатия 33 (22,0) 7 (8,3) - -

Онкологические заболевания (кишечник, легкие) 25 (16,7) 9 (10,7) - -

Острое нарушение мозгового кровообращения П (7,3) 7 (8,3) - -

Атеросклеротическая энцефалопатия 7 (4,7) 3 (3,6) - -

Хроническая обструктивная болезнь легких 16 (10,7) 3 (3,6) - -

Сочетание заболеваний 37 (24,7) 13 (15,5) - -

Реже встречались проявления алкогольной поливисцеропатии (22%), онкологические (16,7%) и цереброваскулярные заболевания (12%) В 24,7 % случаев было отмечено сочетание заболеваний Следует отметить, что в заключительном клиническом диагнозе ДГПЖ фигурировала лишь у 15,3% пациентов

Следует отметить, преобладание ХОБЛ в сравнении с пациентами без ДГПЖ (табл 4), и, что более важно, достоверно большее число случаев

сочетания болезней у пациентов с ДГПЖ (15,5% и 24,7% соответственно, р<0,05)

Таким образом, оценивая реальную клиническую практику, следует констатировать высокую распространенность ДГПЖ у пациентов с соматической патологией Наиболее часто ДГПЖ выявляется у пациентов с кардиоваскулярной патологией Однако при жизни данное заболевание в отделениях терапевтического профиля диагностируется только в 15,3%, что, вероятно, обусловлено отсутствием активного скрининга клинических симптомов ДГПЖ врачами-интернистами Тем не менее, у 2 больных при сборе анамнеза имелись указания на эпизод острой задержки мочеиспускания, в связи с чем была заподозрена ДГПЖ и назначена консультация уролога В других наблюдениях при описании в истории болезни раздела «органы мочевыделения», как правило, содержалась стандартная информация об отсутствии визуальных изменений области почек, отрицательном симптоме поколачивания с обеих сторон, отсутствии признаков дизурии

Поскольку мы не нашли существенных отличий в частоте кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с ДГПЖ и без таковой (табл 4), то для анализа течения кардиоваскулярной патологии мы рандомизировали I и II группу методом пар, где критерием сопоставимости определили основной патологоанатомический диагноз Это обусловлено поиском достоверных сведений о влиянии ДГПЖ на течение кардиоваскулярной патологии

Как было указано выше, клиническая характеристика умерших больных была оценена ретроспективно по историям болезни Средний возраст в момент смерти пациентов с ДГПЖ составил 61,9±15,8 года, что отличалось от возраста больных, у которых при аутопсии не было ДГПЖ (67,4±13,2 года), р<0,05. При этом клиническое течение ССЗ у пациентов с ДГПЖ отличалось более длительным течением и высоким уровнем АГ.

Так, уровень, как САД, так и ДАД был значительно выше у пациентов I группы (рис. 3), составив, соответственно, 163,7±9,4 мм.рт.ст. и 152,3±11,2 (р<0,05) и 97,6±5,8 и 87,8±6,3 мм.рт.ст. (р<0,05).

САД ДАД

Рис. З.Уровень САД и ДАД в исследуемых группах умерших пациентов.

Продолжительность АГ также была большей в I группе и составила 17,7±3,8 лет. Во II группе длительность АГ была 11,4±5,1 лет (р>0,05).

Хорошо известно, что основными лекарственными средствами, использующимися для лечения ДГПЖ являются агадреноблокаторы, ингибиторы 5а-редуктазы и препараты растительного происхождения. Согласно клиническим рекомендациям 2007 года ведущих Европейских научных сообществ ai-адреноблокаторы должны применяться у мужчин с АГ, имеющих ДГПЖ и нарушения липидного обмена. В новых рекомендациях 2008 года, в том числе и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ВНОК (проект, 2008) сц-адреноблокаторы являются дополнительными средствами для комбинированного лечения АГ. Тем не менее, какие бы клинические рекомендации не использовать, факт остается фактом: во всех историях болезни всех умерших больных ни в одном случае не были назначены a.-адреноблокаторы. Что касается других лекарственных средств, следует отметить, что у пациентов I группы чаще

применялась комбинированная терапия АГ, в том числе у 49,1% -комбинация из 3-х препаратов Во II группе подобная комбинация использовалась только в 25,5% случаев

Это свидетельствует о том, что для достижения нормального АД у больных с ДГПЖ требуется большее количество лекарственных препаратов

Частота ОИМ, как причины смерти, была недостоверно выше в группе пациентов, у которых на секции обнаружена ДГПЖ в отличие от пациентов, у которых ДГПЖ обнаружена не была (67,3% и 65,5%, р>0,05) Однако, у пациентов I группы, при патологоанатомическом вскрытии, чаще диагностировался повторный инфаркт миокарда (62,2% против 47,2% во II группе, р<0,05).

СД типа 2 в I группе констатирован в 30,9% случаях, а во II - в 20% При этом соответственно по группам уровень глюкозы составлял 8,7±1,3 ммоль/л и 7,6±1,8 ммоль/л (р<0,05), что вероятно свидетельствует о более тяжелом и неконтролируемом течении СД у пациентов с ДГПЖ

В I группе пациентов в 78,2% случаев была выявлена гиперхолестеринемия, во II - только в 49,1% При этом значение среднего уровня общего холестерина составило, соответственно, 7,6±1,4 ммоль/л и 6,4±1,2 ммоль/л, р<0,05 (рис 4), а уровень ЛПНП - составил - 3,4±0,7 моль/л и 2,7±0,6 ммоль/л

Таким образом, клиническое течение ССЗ у больных с ДГПЖ имеет свои особенности Прежде всего, это касается большей встречаемости компонентов метаболического синдрома

Так, у пациентов с ДГПЖ уровень САД и ДАД, соответственно, в среднем на 11,4 и 9,8 ммрт.ст выше, чем в группе больных без ДГПЖ Длительность АГ при выявлении ДГПЖ, также, в среднем на 6,3 года выше, чем в отсутствии ДГПЖ У пациентов с ДГПЖ, более чем в полтора раза

чаще отмечаются патологические изменения липидного профиля и более чем на 10% чаще диагностируется СД типа 2. Ожирение в протоколах вскрытий I группы было отмечено в 67,3% случаев против 34,5% во II группе (р<0,05).

0 2 4 6 8

Рис. 4. Значения общего холестерина и ЛПНП в исследуемых группах.

В целом, можно констатировать, что у умерших больных с ДГПЖ в большем проценте случаев выявляются все компоненты метаболического синдрома. Это подтверждает мнения Parsons Ж. (2006) и Colombeau Р. (2006) о том, что метаболический синдром чаще выявляется у больных с ДГПЖ.

Общепринятым являются положения о том, что коррекция метаболического синдрома уменьшает риск осложнений ССЗ (Чазова И.Е., McAffe Т., 2008). Тем не менее, в наших наблюдениях фармакотерапия как у больных с ДГПЖ, так и при ее отсутствии принципиально не отличалась.

Проспективная часть работы была представлена наблюдениями над 270 пациентами с кардиоваскулярными заболеваниями. Почти в 70% случаев пациенты предъявляли жалобы на ночную поллакиурию, которая, как известно, является ранним симптомом ДГПЖ.

Анализ ответов анкеты IPSS позволил разделить мужчин по

следующим категориям: балл по IPSS = 0; от 0 до 4; от 4 до 8; от 8 до 19;

более 19 (рис.5). Среднее значение балла по IPSS по всей группе составил -

19

12,3±4,7. В соответствии с этим распределением клинически значимая ДГПЖ (балл по ¡РББ более 8) была диагностирована более чем у половины больных (157, 58,2%) и в соответствие с принятыми рекомендациями требует медикаментозного лечения.

Рис. 5. Распределение больных с кардиоваскулярной патологией по суммарному баллу анкеты 1Р88.

Поэтому всем пациентам был назначен препарат доксазозин в дозе 2 мг, с последующей титрацией дозы до 8 мг в сутки. После консультации уролога 10,7% пациентам рекомендовано выполнить оперативное пособие в плановом порядке.

Согласно большинству эпидемиологических исследований тяжесть клинических симптомов ДГПЖ нарастает пропорционально возрасту. В наших наблюдениях мы выявили умеренно - сильную корреляцию возраста пациентов и балла по анкете ГРБЗ (г=0,4; р=0,02, рис. 6).

Значимых корреляций баллов по анкете 1Р88 с уровнем АД, значениями холестерина, индекса массы тела (ИМТ) мы не обнаружили, г=0,1 (р>0,05), г=0,09 (р>0,05), г=0,2 (р>0,05), г=0,2 (р>0,05), соответственно.

По данным УЗИ предстательной железы ее объем составил 42,5±17,8 см3, а у 43,3% пациентов было констатировано наличие остаточной мочи (в

среднем, 56,9±49,8 мл.), причем в 5,9% - объем остаточной мочи превышал 100 мл.

Рис. 6. Корреляция возраста пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями и балла по анкете 1Р88.

В отличие от отсутствия корреляционных взаимосвязей балла по анкете ГРББ, мы получили достоверную корреляцию умеренной силы между ИМТ и

объемом предстательной железы (г=0,4; р=0,03, рис. 7). Это свидетельствует о том, что ИМТ следует рассматривать, как неблагоприятный прогностический фактор для прогрессирования ДГПЖ.

Рис. 7. Зависимость объема предстательной железы от ИМТ.

Мы также выявили (рис. 8), что так среднее значение объема предстательной железы у пациентов с гиперлипидемией составило 46,1±9,6

см3, а у пациентов без гиперлипидемии - 41,6±6,3 см3 (р=0,01). Корреляции объема предстательной железы с уровнем САД и ДАД не было.

Таким образом, почти 2/3 пациентов с кардиоваскулярной патологией отмечают ночную поллакиурию и, несмотря на то, что это является самым ранним симптомом ДГПЖ, ни у одного пациента ранее патология предстательной железы выявлена не была.

Тяжесть клинических симптомов ДГПЖ зависит, в основном, от возраста пациентов. Почти у половины (43,3%) - на УЗИ предстательной железы обнаружена остаточная моча, причем, а у части пациентов (6%) -была необходимость обсуждения вопроса об оперативном пособии.

У пациентов с гиперлипидемией и избыточной массой тела выявлены большие размеры предстательной железы, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии данных симптомов на тяжесть и течение ДГПЖ.

35 -

- '

30 .. -:---*--- -----'—-—-т-

нет есть

Дислэпидемия

Рис. 8 Объем предстательной железы по данным УЗИ в зависимости от гиперлипидемии.

Таким образом, в целом по результатам нашего исследования можно констатировать, что при наличии ДГПЖ у пациентов с кардиоваскулярной патологией отмечаются достоверно большие значения АД, уровней

холестерина и ЛПНП, чаще диагностируется СД типа 2 и ожирение. Также больные с ДГПЖ достоверно чаще переносят повторные инфаркты миокарда

ВЫВОДЫ

1. На основании морфологического анализа доброкачественная гиперплазия предстательной железы встречается у 64,1% мужчин с соматической патологией Однако, прижизненная ее диагностика не превышает 15%

2 Наиболее часто гистологические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы выявляются у пациентов, причиной смерти которых явились кардиоваскулярные заболевания (38,7%)

3. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов умерших от кардиоваскулярной патологии продемонстрировал, что при наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы отмечался достоверно больший уровень артериального давления, уровень общего холестерина, ЛПНП и худшая компенсация углеводного обмена Также, у пациентов с ДГПЖ почти в 2 раза чаще применялась комбинированная гипотензивная терапия 3 препаратами

4 Почти у 2/3 больных с кардиоваскулярными заболеваниями на фоне ожирения и гиперлипидемии отмечается ночная поллакиурия, а у половины - при ультразвуковом исследовании выявляется остаточная моча и больший объем предстательной железы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У всех пациентов с кардиоваскулярной патологией необходимо проводить скрининг для раннего выявления заболеваний предстательной железы, наиболее удобным скрининговым инструментом может служить валидизированная анкета МРББ

2 Наличие ДГПЖ требует большего внимания врача в стратификации риска осложнений сердечно - сосудистых заболеваний

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 О.Б. Полосьянц, Р.Х. Кешоков. Артериальная гипертензня и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Современные подходы к лечению.//Журнал «Врач скорой помощи», №8,2006, стр. 60-63.

2 Е.И. Вовк, А Л Верткин, О В. Зайратьянц, Р X Кешоков Урологический больной на приеме у терапевта. ДГПЖ как проблема первичного звена здравоохранения //Терапевт, № 9,2007 г, стр 17-39

3 А.Л. Верткин, О.Б. Полосьянц, Р.Х. Кешоков. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы в соматической практике.//Журнал «Лечащий врач», №4,2007, стр. 55-58.

4. О.Б. Полосьянц, Р.Х. Кешоков. Артериальная гипертензия и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Современные подходы к лечению. //Неотложная терапия, № 1-2,2007, стр. 88-93.

5. А.Л. Верткин, О В. Зайратьянц, ЕИ Вовк, РХ Кешоков. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы как проблема первичного звена здравоохранения.//Фарматека, №16(150), 2007 г., стр 24-32.

6. О.Н Зимин, А.Л Верткин, О.Б Лоран, ЕИ Вовк, А В Наумов, АД. Пак, Г.Д Кешоков, Р.Х., И Д Алексеев. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и ее осложнения в общемедицинской практике // Consilium medicum. 2008 том 4. №4. стр. 14-22

Заказ № 287. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Последние годы здоровью мужчин уделяется особое внимание со стороны практикующих врачей, что обусловлено не только увеличением продолжительности жизни населения планеты в целом, и соответственно, увеличением доли пожилых мужчин, но и ростом смертности от ряда социально-значимых заболеваний, в первую очередь кардиоваскулярных.

Летальность при кардиоваскулярной патологии среди мужчин превышает таковую среди женщин, особенно в молодом возрасте. Так, показатели смертности в возрастной категории 50-59 лет составили 10,4% у мужчин и только 1,2% у женщин, в возрасте 60-69 лет - 27,8% и 19%, соответственно [40].

По мнению большинства экспертов (ВОЗ, 2006; ISSAM, 2004), приоритетными заболеваниями мужчин старше 50 лет являются: кардиоваскулярная патология, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), эректильная дисфункция и депрессия. Эти заболевания, которые часто называют «болезнями стареющих мужчин» и распространенность, которых лавинообразно нарастает с увеличением возраста больных, настолько часто развиваются одновременно и имеют настолько близкие клинические и социальные последствия, что требуют применения единого мультидисциплинарного подхода при выборе стратегии и тактики лечения [52].

Ранее проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования, указывают на постоянное нарастание частоты ДГПЖ — с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет [11, 15].

По данным многочисленных эпидемиологических исследований, ДГПЖ настолько часто встречается у больных АГ, СД, ИБС и метаболическим синдромом, что общность причин или механизмов развития этих заболеваний кажется очевидной. Общим механизмом является гиперхолестеринемия и атеросклероз, посредством ишемии индуцирующие повреждение гладкой мускулатуры детрузора, предстательной железы и мочевого пузыря [18, 24].

Нарушение кровообращения в органах таза у больных СД и атеросклеротическим поражением периферических артерий находит свое отражение в более тяжелом профиле клинических проявлений симптомов нижних мочевых путей [46, 75, 76].

Диагностике ДГПЖ в современной урологии отводится одно из ведущих мест, а «золотым стандартом» в лечении этого заболевания до сих пор остается трансуретральная резекция простаты.

Однако по данным современных исследований, количество осложнений после оперативного лечения ДГПЖ составляет в среднем 1020% [135]. Авторы делают заключение, что результат оперативного лечения ДГПЖ определяется не столько выбором метода операции, сколько подходом к комплексной терапии предоперационного ведения пациентов и рациональной комплексной фармакотерапии, в т.ч. достаточной компенсации соматической патологии, в послеоперационном периоде. В свете этого положения, немаловажным остается вопрос ранней диагностики ДГПЖ, а вернее сказать, скрининга этого заболевания у большого числа пациентов, которые по разным причинам обращаются к врачам общей практики и других терапевтических специальностей.

Проблеме распространенности и клинико-морфологическим взаимосвязям ДГПЖ и кардиоваскулярных заболеваний посвящено данное исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить частоту, особенности клинического течения и фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний при доброкачественной гиперплазии предстательной железы в общесоматической практике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить на аутопсийном материале частоту выявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов с соматической патологией.

2. Оценить особенности клинического течения и фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, умерших в общесоматическом стационаре.

3. Выявить прогностические факторы риска у пациентов с сочетанием кардиоваскулярной патологии и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые, в работе проведен анализ распространенности доброкачественной гиперплазии предстательной железы на основании результатов патологоанатомических вскрытий в многопрофильном стационаре (п=1521, трехлетний период). Констатирована высокая распространенность ДГПЖ у пациентов с соматической патологией, которая составляет 64,1%. Выявлено, что чаще ДГПЖ выявляется у пациентов с кардиоваскулярной патологией.

Впервые, в рамках данного исследования, был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, умерших от кардиоваскулярных заболеваний, у которых на секции, при целенаправленном исследовании, обнаружена ДГПЖ. В сравнении с пациентами того же возраста, смерть которых наступила по схожим причинам, а на секции не выявлена ДГПЖ, у больных с ДГПЖ отмечается достоверно больший уровень АД, так среднее значение САД составляло

163,7±9,4 мм.рт.ст., против 152,3±11,2 у пациентов без ДГПЖ (р<0,05), уровень ДАД 97,6±5,8 мм.рт.ст. против 87,8±6,3 мм.рт.ст. (р<0,05), соответственно. В группе пациентов с ДГПЖ достоверно чаще отмечаются патологические изменения липидного профиля, чаще отмечается СД типа 2.

Более 58% пациентов с ИБС, АГ или их сочетанием имеют клинически значимые симптомы ДГПЖ, требующие медикаментозной коррекции. Тяжесть клинических симптомов зависит, в основном, от возраста пациентов. Между объемом предстательной железы и ИМТ, существует достоверная умеренная корреляция - г=0,4; р=0,03, а гиперлипидемия является достоверным фактором увеличения объема простаты — р=0,01.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании анализа секционных данных выявлена высокая встречаемость ДГПЖ у пациентов, умерших от соматической патологии. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов выявило крайне редкую прижизненную диагностику ДГПЖ (17,9%).

Анализ плановой фармакотерапии пациентов, умерших от кардиоваскулярных заболеваний с ДГПЖ не выявил принципиальных различий в структуре лекарственных препаратов у схожих по клиническим характеристикам пациентов без ДГПЖ. Однако, у пациентов с ДГПЖ, чаще требуется комбинированная терапия для коррекции повышенного артериального давления, причем практически в половине случаев (49,1%) -комбинирование трех препаратов.

Практически 70% пациентов с кардиоваскулярной патологией отмечают ночную поллакиурию, являющейся самым ранним симптомом ДГПЖ, при этом до патологоанатомического исследования ни у одного пациента ДГПЖ выявлена не была.

Практически у половины больных (43,3%) на УЗИ предстательной железы обнаружена остаточная моча, причем, у 6% - данный показатель требует решения вопроса об оперативных пособиях. ИМТ, гиперлипидемия являются значимыми, прогностически не благоприятными факторами увеличения объема предстательной железы.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автором самостоятельно проведен анализ патологоанатомических заключений пациентов, умерших в многопрофильном стационаре за трехлетний период. Автор принимал участие в большинстве клинико-анатомических разборов пациентов, умерших от кардиоваскулярной патологии с ДГПЖ. Самостоятельно проведен ретроспективный анализ историй болезни.

Автором набрана группа больных с ИБС, АГ и/или их сочетанием для проведения скрининга на предмет выявления ДГПЖ, самостоятельно обследовал больных. Автором лично проведена статистическая обработка обобщены полученные результаты, сделаны научные выводы и изложены практические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями отмечается высокая распространенность доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы осложняет течение сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Наличие у пациентов компонентов метаболического синдрома является прогностически неблагоприятными факторами течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности поликлинического отделения городской клинической больницы N 81 ДЗ Москвы, консультативно-диагностических центров, кардиологических, терапевтических, урологических и эндокринологических отделений ГКБ №50, №81 ДЗ Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами и курсантами последипломного образования на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2006), VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Объединенном Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), XI Съезде Российского общества урологов (Москва, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), Круглом столе «Мужское здоровье как демографический фактор» комитета по социальной политики Федерального собрания РФ (Москва, 2007) и на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и кафедры урологии МГМСУ (Москва, 2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в т.ч. 2 в изданиях, рекомендованных ВАК МИНОБРНАУКИ РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 12 рисунками, 7 таблицей. Список литературы включает 178 источников (29 отечественных и 149 зарубежных).

ВЫВОДЫ:

1. На основании морфологического анализа ДГПЖ встречается у 64,1% пациентов с соматической патологией. Наиболее часто данная патология выявляется у пациентов, умерших от кардиоваскулярных заболеваний (38,7%). Прижизненная диагностика ДГПЖ не превышает 15%.

2. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, умерших от кардиоваскулярной патологии продемонстрировал, что при наличии ДГПЖ у пациентов отмечался достоверно больший уровень АД (среднее значение САД составляет 163,7±9,4 мм.рт.ст., против 152,3±11,2 у пациентов без ДГПЖ (р<0,05), уровень ДАД 97,6±5,8 мм.рт.ст. против 87,8±6,3 мм.рт.ст. (р<0,05), соответственно); были выше значения общего холестерина, 7,6±1,4 ммоль/л против 6,4±1,2 ммоль/л (р<0,05), 3,4±0,7 моль/л против 2,7±0,6 ммоль/л (р<0,05), соответственно.

3. Фармакотерапия артериальной гипертензии у пациентов, умерших от кардиоваскулярных заболеваний, по структуре назначаемых препаратов, принципиально не отличалась у пациентов с ДГПЖ и без таковой, однако, у больных, которых обнаружены морфологические признаки ДГПЖ, чаще требовалась комбинированная терапия для коррекции повышенного АД, а в 49,1% случаев назначалась комбинация трех препаратов.

4. Практически 70% больных с кардиоваскулярными заболеваниями отмечают ночную поллакиурию, более 58% имеют клинически значимые симптомы ДГПЖ, требующие медикаментозной коррекции. У 43,3% пациентов обнаружена остаточная моча на УЗИ.

5. Между ИМТ и объемом предстательной железы отмечается корреляция умеренной силы - г=0,4; р=0,03; гиперлипидемия является достоверным фактором повышения объема предстательной железы (р=0,01), что свидетельствует о прогностически не благоприятной роли ИМТ и гиперлипидемии в увеличении объема предстательной железы у пациентов с кардиоваскулярнымн заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У всех больных с кардиоваскулярной патологией необходимо проводить скрининг клинических симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Удобным скрининговым инструментом может явиться анкета IPSS.

2. Наличие факторов риска сердечно - сосудистых осложнений требует особого внимания врачей в отношении клинического мониторинга и коррекции ДГПЖ.