Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническая оценка силы и выносливости дыхательной мускулатуры у больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая оценка силы и выносливости дыхательной мускулатуры у больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста
На правах рукописи
Пономарева Ирина Борисовна
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СИЛЫ И ВЫНОСЛИВОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
14.01.04 - внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
1 0 июн 2010
Рязань 2010 л/
004604990
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Абросимов Владимир Николаевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Добин Виталий Лазаревич кандидат медицинских наук Викулин Сергей Васильевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится ЦЛО^аЯу 2010 г. в мин. на заседании
Диссертационного Совета Д 208.084.04 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.
Автореферат разослан «-¿3» кЛЛАл^ку 2010 г.
Учёный секретарь
Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор*
М.А. Бутов
Общая характеристика работы
Актуальность исследования
Старение населения относится к одной из наиболее социально-значимых проблем нашего времени. Проблема пожилых и особенно старых людей включает модификацию заболевания, что становится всё более ощутимым для всех разделов теории и медицинской практики, включая и заболевания органов дыхания (Fabbri L., 2006; Osman L., 2010). В последние годы сформировалось новое направление - гериатрическая респираторная медицина (Geriatric Respiratory Medicine), научные и практические интересы которой включают исследование структурных и функциональных характеристик респираторной системы (Chan Е., 1998; Hardie J., 2005; Pride N., 2005).
Важным является знание особенностей течения хронической обструк-тивной болезни легких (ХОБЛ) в старческом возрасте (Cosío В., 2009; Coul-tas D., 2009). Увеличивается экономическое и социальное бремя этой патологии. В развитых и развивающихся странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению распространенности ХОБЛ. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост числа больных ХОБЛ и в России (Чучалин А.Г., 2009).
Современное понимание ХОБЛ включает концепцию «системных (внелегочных) эффектов» ХОБЛ, ассоциированную с формированием у больных системного воспаления (Agusti А., 2007; Chung К., 2008). К одним из общепризнанных проявлений системных эффектов ХОБЛ относят респираторную мышечную дисфункцию (respiratory muscle dysfunction), обусловленную патоморфологическими (структурным) изменениями респираторных мышц, нарушением их метаболизма и функционального статуса (Еа-gan Т., 2010; Agusti А., 2007).
Респираторная мускулатура является одним из основных звеньев системы дыхания (Eagan Т., 2010). Считается, что респираторная мышечная дисфункция участвует в механизмах развития одышки, снижении толерантности к физической нагрузке - формировании «порочного круга» ХОБЛ
(Watz H., 2008). Поэтому все большую значимость приобретает оценка состояния респираторных мышц с помощью методов, позволяющих определить выносливость, силу инспираторной и экспираторной мускулатуры (Kabitz H., 2007; Killian К., 1998; Laghi F., 2003; Terzano С., 2008). Клиническая значимость этих показателей является недостаточно изученной, а методы функциональных исследований респираторной мышечной дисфункции не внедрены в широкую практику.
Применение методов возрастающих респираторных резистивных нагрузок используют для оценки восприятия одышки, определения выносливости респираторной мускулатуры (Низовцев В.П., 1978; Hart N., 2002; Davenport P.,2007). Реакция дыхания на резистивную нагрузку отражает индивидуальные особенности регуляции дыхания (Fahey Р., 2009). Однако имеются лишь единичные сведения о характере изменений дыхания в условиях респираторных резистивных нагрузок у больных ХОБЛ (Allen S., 2009). У больных пожилого и старческого возраста подобных исследований не проводилось.
Цель исследования. Повышение эффективности функциональной диагностики ХОБЛ у больных старческого возраста путем комплексной оценки респираторной мускулатуры.
Задачи исследования:
1. Представить клинико-функциональные особенности у больных ХОБЛ старческого возраста стабильного течения II и III степени тяжести.
2. Провести исследование силы инспираторной и экспираторной мускулатуры с помощью определения максимального инспираторного (MIP), экспираторного (МЕР) давления, sniff - теста у больных ХОБЛ старческого и зрелого возраста. Представить сравнительную характеристику возрастных особенностей респираторной мышечной дисфункции.
3. Разработать оптимальный протокол респираторных резистивных нагрузок с учетом возрастных особенностей обследуемых пациентов для прибора «Micro RMA» (Respiratory Muscle Analyser). Изучить особенности реак-
J
ции дыхания больных ХОБЛ старческого возраста на ступенчато возрастающие инспираторные резистивные нагрузки и определить возможности метода для исследования выносливости респираторной мускулатуры.
4. Определить взаимоотношения субъективного восприятия одышки с функцией внешнего дыхания, силой респираторной мускулатуры и показателями ступенчато возрастающих инспираторных резистивных нагрузок.
Научная новизна работы. Впервые проведено сравнение возрастных особенностей восприятия основных симптомов у больных ХОБЛ. Установлено, что у пациентов старческого возраста в сравнении с пациентами зрелого возраста отмечается более низкое восприятие респираторных симптомов - одышки, свистящих хрипов, кашля.
Впервые проведено комплексное исследование функционального состояния респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ старческого возраста с использованием методов определения силы и выносливости дыхательных мышц.
Впервые разработана и внедрена программа ступенчато возрастающих инспираторных резистивные нагрузок для прибора «Micro RMA» (Respiratory Muscle Analyser) и проанализированы возможности метода.
Найдено новое использование респираторного мышечного анализатора для оценки индивидуальной реакции дыхания на респираторное сопротивление.
Впервые выявлены индивидуальные особенности реакции дыхания на ступенчато возрастающие инспираторные резистивные нагрузки.
Впервые у больных ХОБЛ старческого возраста изучены взаимоотношения субъективного восприятия одышки с показателями респираторной мышечной дисфункции.
Практическая значимость работы. Знание, что больные ХОБЛ старческого возраста имеют более низкое восприятие респираторных симптомов - одышки, кашля, свистящих хрипов улучшит клиническую интерпретацию заболевания.
Методы исследования силы дыхательной мускулатуры путем определения значений MIP, МЕР способствуют объективной диагностике развития респираторной мышечной дисфункции у больных ХОБЛ.
Для оценки реакции дыхания на резистивные нагрузки у больных ХОБЛ старческого возраста оптимальным является применение следующего протокола исследования: ступенчато возрастающее инспираторное сопротивление, увеличивающееся через каждые 3 дыхательных цикла на каждой ступени, всего 20 ступеней (от 0,3 Kpa/1/s до 6,0 Kpa/1/s с увеличением на 0,3 Kpa/1/s на каждой ступени).
Выявление респираторной мышечной дисфункции позволит осуществлять селекцию пациентов для респираторного тренинга и оценивать эффективность реабилитационных мероприятий.
Внедрение результатов работы в практику. Работа выполнена в соответствии с планом научно исследовательских работ Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Методика внедрена в работу клинического госпиталя ветеранов войн, 1 -го кардио-терапевтического отделения Рязанской клинической больницы имени H.A. Семашко. Фрагменты работы используются при проведении занятий на кафедре терапии ФПДО с курсом семейной медицины.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных старческого возраста в сравнении с пациентами зрелого возраста отмечается более низкое восприятие респираторных симптомов -одышки, кашля, свистящих хрипов, что необходимо учитывать в интерпретации клинического течения ХОБЛ.
2. Определение силы респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ старческого возраста позволяет объективизировать развитие респираторной мышечной дисфункции.
3. Для определения индивидуальных особенностей реакции дыхания целесообразно использовать следующие режимы ступенчато возрастающих инспираторных резистивных нагрузок: увеличивающееся сопротивление че-
рез каждые 3 дыхательных цикла на 0,3 Kpa/1/s на каждой ступени от 0,3 Kpa/1/s до 6,0 Kpa/1/s, всего 20 ступеней.
4. У больных ХОБЛ старческого возраста ощущение диспноэ ассоциируется с прогрессированием инспираторной мышечной дисфункции.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: областной научно-практической конференции Рязанского областного клинического госпиталя для ветеранов войн «Особенности клиники, диагностики и лечения внутренних болезней у ветеранов войн», г. Рязань, 2007 г., 1 Российской конференции «Капнография: перспективы развития» г. Рязань, 2008 г., областной научно-практической конференции Рязанского областного клинического госпиталя для ветеранов войн «Образовательные программы и их роль у лиц пожилого и старческого возраста» г. Рязань, 2008 г., научно - практической конференции «28 ноября - Всемирный день ХОБЛ» г. Рязань, 2008 г., научно - практической конференции молодых ученых г. Рязань, 2007 г., 2008 г., 2009 г.
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 20 печатных работах, в том 1 зарубежная публикация и 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 207 источников, в том числе 46 отечественных и 161 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 26 рисунками, 21 таблицей, и 2 клиническими примерами.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базе Рязанского областного клинического госпиталя ветеранов войн.
Исследование проводилось при добровольном согласии больного. Учитывался комплайенс пациента, его способность к адекватному сотрудничеству. Больной знакомился, а затем подписывал информированное согласие,
в котором указывались цели исследования, разъяснялась сущность методов исследования, подчеркивалась возможность отказа от продолжения сотрудничества. Заполнялась индивидуальная регистрационная карта, включающая сведения о пациенте, диагноз, результаты опроса, клинического, инструментального исследований, психофизиологического шкалирования, результаты диагностики функционального состояния респираторной мускулатуры. Дизайн исследования: открытое, когортное, проспективное - одобрен локальным этическим комитетом Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова.
Всего в исследование включено 105 пациентов, из них: 35 больных ХОБЛ старческого возраста, из которых у 21 была установлена П-я и у 14-III стадия ХОБЛ, 38 больных ХОБЛ зрелого возраста, из которых у 3 была установлена 1-я, у 24 - II стадия и у 11 - III стадия и 32 пациента старческого возраста без ХОБЛ.
Все обследуемые - лица мужского пола. Средний возраст в группе больных ХОБЛ старческого возраста составил 81,4±3,7 года, в группе больных ХОБЛ зрелого возраста - 54±6,3 года, у пациентов старческого возраста без ХОБЛ 81,2±3,1 года.
Диагноз ХОБЛ устанавливался согласно рекомендациям Глобальной Инициативы по ХОБЛ GOLD (Guidelines, 2008). Больным проводилось традиционное клиническое обследование, которое включало: расспрос, объективный осмотр, антропометрию, общий анализ и биохимические исследования крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки, ЭКГ и УЗИ сердечно-сосудистой системы.
Диагностическая программа больных ХОБЛ включала три основных блока:
1. психофизиологические методы измерения одышки.
2. исследование функции внешнего дыхания, пульсоксиметрия.
3. исследование силы, выносливости респираторной мускулатуры и характера реакции дыхания на резистивные нагрузки.
В настоящем исследовании измерение одышки осуществляли с использованием шкалы MRC, Borg и визуальной аналоговой шкалы (VAS).
Шкала одышки MRC (Medical Research Council) использована версия 5-балльной шкалы одышки, степень и тяжесть которой определялась в зависимости от сообщения больным о характере физической активности, вызывающей одышку.
Визуальная аналоговая шкала одышки (VAS) изображается в виде отрезка прямой линии длиной 10 см с описательными фазами на конечных точках. Начальная точка шкалы указывает на отсутствие одышки, а конечная точка обозначает самую сильную одышку.
Шкала «0-10, категория-отношение» Борга (Borg) включает в себя словесные описания ощущений диспноэ, которые расположены на неравных расстояниях друг от друга и соответствуют определенному числу баллов.
Спирометрическое исследование проводилось в соответствии с действующим стандартом по спирометрии ATS/ERS2005 на оборудовании SuperS-piro (Micro Medical Limited, Великобритания). Анализировали следующие показатели: жизненная емкость легких вдоха (VC), форсированная жизненная емкость выдоха (FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV]), индекс Тиффно (FEV]/ FVC). Использовалась система должных величин по ECCS (Европейское сообщество стали и угля), 1993 г.
В исследовании для оценки силы дыхательных мышц использован прибор MicroRPM (Respiratory Pressure Meter) «Micro Medical Ltd.» (Великобритания), который позволяет определять максимальное инспираторное ротовое (MIP- maximal inspiratory pressure), экспираторное ротовое (МЕР -maximal expiratory pressure), максимальное инспираторное внутриносовое давление SNIP (sniff nasal inspiratory pressure) в см H?0, максимальную скорость увеличения давления (MRPD) и максимальную скорость расслабления (MRR).
Для оценки выносливости респираторной мускулатуры и анализа реакции вентиляции на ступенчато-возрастающие резистивные нагрузки при-
меняли оригинальный прибор - респираторный мышечный анализатор «Micro RMA» (Respiratory Muscle Analyser) «Micro Medical Ltd.» (Великобритания). Данный прибор имеет управляемый профиль резистентности, позволяющий создавать изолированные инспираторные или экспираторные нагрузки, так и на вдохе и выдохе, а также управлять величиной ступенчато возрастающей нагрузки на каждой ступени. Выносливость определяется как энергия (в Дж) и время, затраченные на преодоление резистивной нагрузки (в сек.).
Статистическая обработка результатов исследования производилась при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows фирмы StatSoft Inc. Версия 6.0». Данные анализировались на соответствие распределения значений изучаемого признака закону нормального распределения. Для оценки статистической значимости различий между группами применялся t-критерий Стъюдента или непараметрический критерий Манна-Уитни. С целью обнаружения связи между исследуемыми показателями проводили корреляционный анализ путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена и коэффициента корреляции Пирсона.
Результаты собственных исследований
Клинико-функциональные особенности больных ХОБЛ старческого возраста
Оценка клинико-функциональных особенностей заключалась в сопоставлении данных расспроса, объективного осмотра, антропометрии у больных ХОБЛ старческого и зрелого возраста. Проведен анализ частоты (встречаемость) предъявляемых жалоб у больных ХОБЛ двух указанных возрастных категорий. Основными жалобами больных ХОБЛ являлись следующие: одышка, кашель, ощущение хрипов в грудной клетке, общая слабость. Жалобы на одышку предъявляли 94,7% пациентов с ХОБЛ зрелого возраста и 71% старческого возраста. При более детальном расспросе пациенты отмечали одышку при нагрузке, но трактовали ее как «привычную» или связы-
вали с преклонным возрастом. Иногда развитие одышки больные связывали с другими возможными заболеваниями.
Важным клиническим проявлением возможной бронхиальной обструкции является ощущение хрипов в грудной клетке. При вопросе: «Отмечаете ли Вы хрипы, свисты в грудной клетке?» ответили положительно 42,1% больных ХОБЛ зрелого и 34,2% больных старческого возраста.
Сравнивались данные психофизиологических показателей одышки и кашля, результатов исследование функции внешнего дыхания в указанных группах.
Для определения интенсивности кашля у больных ХОБЛ старческого и зрелого возраста использована визуальная аналоговая шкала (VAS). Оказалось, что субъективное восприятие интенсивности кашля в группах, не различающихся по выраженности обструктивных нарушений, достоверно выше у больных ХОБЛ зрелого возраста в сравнении с пациентами старческого возраста: 5,8±1,2 и 2,4±1,1 соответственно у больных ХОБЛ средней степени тяжести (р<0,05) и б,5±2,4 и 3,6±1,7 соответственно у больных с тяжелым течением ХОБЛ (р<0,01).
Таблица 1
Оценка возрастных различий восприятия интенсивности кашля
Интенсивность кашля Больные ХОБЛ старческого возраста п=35 Больные ХОБЛ зрелого возраста п=38
II стадия п=14 III стадия п=21 I стадия п=3 II стадия п=24 III стадия п=11
По VAS (баллы) 2,4±1,1* 3,6±1,7** 2,8±1,3 5,8±1,2 6,5±2,4
Примечание: достоверность различий в сравнении с ХОБЛ зрелого возраста *р<0,05, **р<0,01.
Степень восприятия одышки при повседневной активности у больных ХОБЛ оценивали по модифицированной шкале МКС. Полученные результаты показали, что в группах с одинаковой степенью обструктивных нарушений, интенсивность одышки по М11С составила 2,4±0,5 баллов в группе
больных ХОБЛ II стадии старческого возраста против 2,9±0,4 у больных ХОБЛ зрелого возраста (р>0,05). Больные ХОБЛ III стадии старших возрастных групп в сравнении со зрелым возрастом достоверно (р<0,05) различались по показателям тяжести диспноэ: 2,7±0,4 и 3,7±0,3 соответственно. Сравнительная характеристика степени восприятия одышки при повседневной активности и интенсивности кашля у больных ХОБЛ представлены в табл. 1 и 2 соответственно.
Таблица 2
Оценка возрастных различий восприятия одышки
Больные ХОБЛ старческого возраста Больные ХОБЛ зрелого возраста
FEV1% от должн. Одышка по шкале MRC FEV1% от должн. Одышка по шкале MRC
66,2±9,1 2,4±0,5* 68±3,2 2,9±0,4
37,6±5,7 2,7±0,4** 38,3±3,4 3,7±0,3
Примечание: достоверность различий в сравнении с ХОБЛ зрелого возраста *р>0,05, **р<0,05.
Проведенный анализ интенсивности предъявляемых жалоб у больных ХОБЛ старческого и зрелого возраста показал, что с возрастом отмечается более низкое восприятие основных респираторных симптомов. Оказалось, что в группах, не различающихся по выраженности обструктивных нарушений, субъективное восприятие интенсивности одышки, кашля, свистящих хрипов достоверно выше у больных ХОБЛ зрелого возраста в сравнении с пациентами старческого возраста. Этому может быть несколько объяснений. Во-первых, с возрастом происходит снижение кашлевого рефлекса, нарушение мукоцилиарного клиренса. Кроме того, самоограничение активной деятельности, возрастное снижение чувствительности центральных регулятор-ных структур системы дыхания, снижение физиологического ответа на гипоксию приводит к тому, что большинство пожилых больных ХОБЛ вообще не жалуются на одышку.
Исследование силы респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ старческого возраста
Проведенные исследования показали, что у больных ХОБЛ зрелого и старческого возраста в сравнении пациентами без ХОБЛ отмечаются снижение показателей MIP, МЕР, SNIP свидетельствующее о дисфункции респираторных мышц. Эти нарушения пропорциональны степени тяжести ХОБЛ (табл.3).
Наиболее значимые изменения отмечены у больных ХОБЛ III ст. старческого возраста. В этой группе сила инспираторных мышц в сравнении с группой без ХОБЛ была снижена в 1,7 раза, сила экспираторных мышц в 1,2 раза и составила 41,4±9,5 и 89,5±22,6 см Н20 соответственно. Мене выраженная респираторная мышечная дисфункция выявлена у больных ХОБЛ старческого возраста с меньшими обструтивными нарушениями. Анализ возрастных различий силы респираторных мышц у больных ХОБЛ с одинаковой стадией заболевания показал, что наибольшее снижение перечисленных показателей характерно для лиц старческого возраста.
Анализировались дополнительно регистрируемые показатели для каждого маневра МЕР и MIP: максимальная скорость увеличения давления (MRPD) и максимальная скорость расслабления (MRR). Анализ корреляционных взаимоотношений показал наличие сильной и средней корреляции между максимальной скоростью увеличения давления (MRPD) и инспира-торной и экспираторной силой соответственно и очень слабой корреляционной взаимосвязи для MRR и показателями силы: для MIP: rMRR =0,13; р<0,05; Cmrpd =0,7; р<0,05; для МЕР: rMRR =-0,1; р<0,05; rMRPD =0,55; р<0,05). Вместе с тем, выявленная вариабельность показателей, как между пациентами, так и индивидуальная, предполагает необходимость дальнейших исследований по интерпретации показателей MRR и MRPD.
Box & Whisker Ploi ХОБЛ старческий возраст vs. Контрольная группа
ХОБЛ старческий возраст
Контрольная группа
= Mean I I Mean±SE ~~Г Mean±1,9S*SE
Рис. 1. Характеристика силы инспираторной мускулатуры (М1Р) у больных ХОБЛ старческого возраста и контрольной группы (р<0,05)
Box & Whisker Plot ХОБЛ зрелый возраст vs. ХОБЛ старческий возраст
ХОБЛ зрелый возраст
ХОБЛ старческий возраст
- Mean I I MearttSE Т Mean±1,96*SE
Рис. 2. Характеристика силы инспираторной мускулатуры (М1Р) у больных ХОБЛ старческого и зрелого возраста(р<0,05)
Таблица 3
Сравнительная характеристика показателей силы респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ старческого, зрелого возраста и пациентов старческого возраста без ХОБЛ
Группа па- Больные ХОБЛ старческо- Больные ХОБЛ зрелого возраста
циентов без го возраста п= =35 п= 38
Показатель ХОБЛ стар-
ческий возраст п=32 II стадия п=14 III стадия п=21 1 стадия п=3 II стадия п=24 III стадия п=11
MIP (см Н20) 70,7±12,9 58,5±17,4*t 41,4±9,5**$ 72,5±9,8 69,8±12,3 56,4±14,9*
МЕР(см Н20) 112,4±22,5 106,6±21,lt 89,5±22,6*f 131,3±26,8* 125,7±13,5* 119,3±19,7
SNIP(CM Н20) 76±18,1 73,4±13,5* 44,6± 11,2* "J 81,7±12,9 76,3±16,2 60,2±18,2*
MRRMIP 7,б±2,9 7,4±3,lt 5,5±2,Щ 7,7±3,2 6,5±2,7 6,1±2,8
MRPD MIP 215,7±55,3 207,1±58,8 158,7±34,2*$ 223,б±24,9 212,6±19,8 179,3±23,1*
MRRMEP 5,8±1,6 5,5±1,8 4,5±0,6П 6,4±1,8 6,1±2,1 5,9±2,4
MRPD МЕР Ю13,9±236,9 18,8±98,5 872±35,9* 1025,6±56,8 967±35,9 893,5±29,1*
Примечание: данные приведены в виде mean±SD, достоверность различий в сравнении с группой без ХОБЛ *р<0,05; **р<0,02; «1"» - с группой больных ХОБЛ II зрелого возраста, <ф> - с группой больных ХОБЛ III зрелого возраста.
Оценка реакции дыхания на ступенчато возрастающие инспира-торные резистивные нагрузки у больных ХОБЛ старческого возраста
В исследовании для оценки выносливости дыхательных мышц реакции дыхания на резистивные нагрузки использован оригинальный прибор - респираторный мышечный анализатор «Micro RMA» (Respiratory Muscle Analyser) «Micro Medical Ltd.» (Великобритания) в соответствии с разработанным протоколом. С учетом возрастных особенностей обследуемых пациентов, исследование наиболее информативно и в тоже время необременительно в условиях применения инспираторной резистивной нагрузки, которая увеличивается через каждые 3 дыхательных цикла на каждой ступени на протяжении 20 ступеней (от 0,3 КраЛ/s до 6,0 Kpa/1/s с увеличением на 0,3 Kpa/1/s на каждой ступени).
Выявлена вариабельность индивидуальной реакции на ступенчато возрастающую инспираторную резистивную нагрузку. На основании полученных данных выявлено 2 основных типа вентиляторной реакции: по типу «преодоления» и «избегания». Адаптационная тактика типа «преодоление» заключалась в постепенном увеличении продолжительности дыхательного цикла, за счет фазы вдоха в ответ на возрастающую инспираторную нагрузку, выполненную пациентом полностью, напротив, отсутствие изменений дыхательного паттерна в ответ на возрастающее респираторное сопротивление и/или прекращение пациентом выполнения исследования трактовалось как выбор адаптационной тактики типа «избегание».
Prouic (CI11H20> it»-
Рис. 3. Графическое представление изменения паттерна дыхания в ответ на респираторную резистивную нагрузку по типу «преодоления»
d < 1 .If «И .
| - • ' Хнясы
Рис. 4. Графическое представление изменения паттерна дыхания в ответ на респираторную резистивную нагрузку по типу «избегания»
Преодолевали резистивную нагрузку 65% пациентов группы без ХОБЛ и только 35% в группе больных ХОБЛ.. Пациенты с тактикой по типу «преодоление» выполняли резистивную нагрузку за больший промежуток времени, расходовав при этом достоверно больше энергии по сравнению с группой тактики «избегание» (табл. 5). При этом статистически достоверной разницы по таким показателям как ФВД и сила дыхательных мышц, между рассматриваемыми группами выявлено не было (табл. 4).
Таблица 4
Показатели ФВД и силы дыхателышх мышц у больных ХОБЛ II, III и
без ХОБЛ
Больные без ХОБЛ Больные ХОБЛ II ХОБЛ Ш
Показатель «преодоление» п=2) «избегание» п=П «преодоление» п=}0 «избегание» п=11 «избегание» п=14
Возраст, лет 81±3,1 80.5x3,2 81,0=4,6 81,6±3,5 83,2±2,5
ИМТ, кг/м2 25.5±3.2 27,4±2,4 24,0±2,6 22,0±1,5 19,5±2,4
FEV, % от должн. 88,3+5,9 92,4±i 1,8 б2,5±9,7** 42,5±11,7**1
FVC % от должн. 86,3±15,9 83,9±9,6 66,4±13,8** 60,4±10,5**
FEVi/FVC % 83,5±7,2 86,4±9,7 57,7±5,6** 43,7±5,2**t
МЕР,см Н20 121,3±20 108,5±18,4 Ш,1±9,1* 103,2±24,0* 93,2±10,7*
MIP, см Н20 78,7±14,7 68,1±7,6 5%0±У£* 56,7±13,0* 42,I±16,0**t
SNIP, см Н20 84,1± 16,4 73,5±9,8 б2,8±8,5* 59,2±15,4* 49,6±14,2**t
Примечание: данные приведены в виде теап;±£0, достоверность разли-
чий в сравнении с группой пациентов без ХОБЛ тактикой «преодоление»
*р<0,05; **р<0,02; «f» - с группой больных ХОБЛ II тактикой «преодоление».
Таблица 5
Показатели одышки и выносливости дыхательных мышц у больных ХОБЛ II, III и группы больных без ХОБЛ
Показатель Больные без-ХОБЛ Больные ХОБЛ 11 ХОБЛ Ш«избега-ние» n=14
«преодоление» п=21 «избегание» :tL=ÎI «преодоление» n= 10 «избегание» n=ll
Одышка по шкале MRC, баллы 0,7±0,4t 0,8±Q-, 3f 2,3±0,5* 2,8±0,4* 3,5±0,3*
Энергия, Дж 36±22,7t 8*5*64*?- 19,4±9Д** 6,8±2,3**t 4,5±б,3**
Длительность теста на выносливость, с 255,4±80,8f 149,S±89,2*t 192,3±54* 153,5±56,2*t 98,5±46,9* *t
Восприятие резистивной нагрузки, одышка по VAS, баллы 6,0±l,0t 7,0±0,6 3,4±l,0*t 4,l±0,8*t
Примечание: данные-приведены в виде meati±SD, достоверность разли
чий в сравнении с контрольной группой тактикой «преодоление»
*р<0,05; **р<0,02; «t» - с группой больных ХОБЛ II тактикой «преодоление».
Взаимоотношения силы респираторных мышц с восприятием одышки и показателями функции внешнего дыхания
Было проведено сопоставление показателей MIP, МЕР и SNIP (в см НгО) у больных ХОБЛ в соответствии с градацией одышки по шкале MRC (табл. 6). Анализ полученных данник показал, что более тяжелое ощущение одышки при повседневной акшвдюсти ассоциировано с прогрессирующим снижением силы дыхательных мытл, такая тенденция наиболее характерна для инспираторной мускулатуры. В то время как показатель МЕР испытывал наименьшее влияние со стороны етеяени дыхательных усилий. Таким образом, инспираторная мышеянаа? дисфункция в большей степени влияет на ощущение одышки у больных ХОБЛ старческого возраста.
Таблица 6
Взаимоотношение силы респираторных мышц и одышки, оцененной по шкале МЯС у больных ХОБЛ старческого возраста
Показатели силы (в см Н20) Больные без ХОБЛ п=32 Шкала MRC (в баллах)
0 п=4 1 п=6 2 а=10 3 п=12 4 п=3
MIP 70,7±12,9 65,Ш,6 68,4±8^ 58,5±!3,i 50,2±9,8* 34,4±8,6*
МЕР 112,4±22 107±18,6 109,4±14 ; 109.Ш7Д 105,9±12,9 9б,5±10,2
SNIP 76±18,1 68,3±8,1 71,9±7,9 54,3±1 ],2* 3б,3±7,7*
Примечание: данные приведены в виде meaniSD
достоверность различий в сравнении с уровнем 0 одышки по шкале MRC *р<0,05.
Кроме того, одышку оценивали по шкале Borg и по VAS. Были выявлены достоверные корреляционные связи между показателями силы дыхательной мускулатуры и интенсивности диспноэ, оцененной с помощью нескольких шкал. Отмечена достоверная обратная корреляционная зависимость силы инспираторной мускулатуры с одышкой по VAS (rMip = -0,57; р<0,05; rSN,P= -0,59; р<0,05), с одышкой по шкале Borg (гщ> = -0,65; р<0,05; г5щ>= -0,69; р<0,05), по шкале MRC (rMip = -0,7 ;рО,05; rSMF = -0,76 ; р<0,05). Достоверная обратная корреляционная зависимость наблюдалась между показателями силы экспираторной мускулатуры с одышкой по VAS (г = -0,26; р<0,05;), с одышкой по шкале Borg (г = -0,31; р<0,05;), по шкале MRC (г = -0,35 ; р<0,05). Таким образом, показатели силы мышц вдоха имеют наибольшую корреляцию с одышкой, оцененной во MRC. Показатели силы мышц выдоха и различные шкалы одышки обнаруживают лишь умеренную, но достоверную корреляционную зависимость. Корреляция шкал одышки с показателями силы дыхательных мышц представлены в табл. 7.
Таблица 7
Величина коэффициента корреляции между степенью ощущения одышки и силы респираторных мьпиц у больных ХОБЛ старческого возраста
МР (в см ПзО) МЕР (в см Н20) ЭМР (в см Н20)
УАБ -0,57* -0,26* -0,59*
Шкала Во^ -0,65* -0,31* -0,69*
МКС -0,7* -0,35* -0,76*
Примечание * - достоверность коэффициента корреляции р < 0,05.
Были выявлены достоверные корреляционные связи между показателями силы дыхательных мышц и функции внешнего дыхания (для М1Р: г0фв1= 0,78; р<0,05; гФЖШ1 = ОД; р<0,05; г0фВ1УфЖЕЛ = 0,38; р<0,05; для МЕР: гОФВ1=0,14; р<0,05; гФЖЕЛ = &,12;р<&Л5; г0фв1,/фжел = 0,07; р<0,05) (табл. 8).
Таблица 8
Корреляция между показателями силы респираторной мускулатуры и функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ старческого возраста
Зависимая переменная Независимая переменная Коэффициент корреляции
МЕР ОФЗь 0,14
МЕР ФЖЕЛ 0,12
МЕР : офнг/ФЖЕЛ 0,07
М1Р ОФВ]. 0,78
М1Р ФЖЕЛ 0,21
М1Р ОФВ^ФЖЕЛ 0,38
Scatteiplot (¿pfte3ihee: e Importod 1 Mv*55c) M1P = IVS^Î-Î.WIV«; 0,55 Cwrf )M.
Рис. 6. Корреляционная зависимость между функцией внешнего дыхания (ОФВ)В % от должн.) и силой инспнраторных мышц (М1Р в см Н2О) у больных ХОБЛ старческого возраста.
Scatterplot (Sprcadiheel ■ Imported 1 30v*!5c)
мер ' o.as Conr.im.
Рис. 7. Корреляционная зависимость между функцией внешнего дыхания (ОФВ)В % от должн.) и силой экспираторных мышц (МЕР в см Н20) у больных ХОБЛ старческого возраста.
Выводы
1. У больных ХОБЛ старческого возраста в сравнении с больными ХОБЛ зрелого возраста отмечается более низкое восприятие респираторных симптомов - одышки, кашля, свистящих хрипов.
2. У больных ХОБЛ старческого и зрелого возраста отмечается снижение силы дыхательной мускулатуры (МЕР, МЕР, SNIP) , свидетельствующее о развитии респираторной мышечной дисфункции, более выраженное у
больных старческого возраста. У больных ХОБЛ зрелого возраста в большей степени страдают инспираторные мышцы, нежели экспираторные, а у больных ХОБЛ старческого возраста в патологический процесс вовлечены обе группы мышц в равной степени.
3. Для оценки выносливости дыхательных мышц и реакции дыхания на инспираторные резистивные нагрузки у больных ХОБЛ старческого возраста может быть использован респираторный мышечный анализатор (Respiratory Muscle Analyser) «Micro RMA». Наиболее оптимальный протокол исследования включает 20 ступеней с возрастанием сопротивления от 0,3 Kpa/1/s до 6,0 КраЛ/s с увеличением на 0,3 Kpa/1/s на каждой ступени.
При дыхании в условиях ступенчато-возрастающих инспираторных резистивных нагрузок у больных ХОБЛ выявлено два типа реакции дыхания: «избегания» и «преодоления». Реакция по типу «избегания» чаще отмечается у лиц старческого возрастай нарастании степени тяжести заболевания.
4. У больных ХОБЛ старческого возраста восприятие одышки и ее интенсивность ассоциируется с прогрессирующим снижением силы дыхательных мышц.
Практические рекомендации
1. У больных ХОБЛ старческого возраста отмечается более низкое восприятие респираторных симптомов (кашля, одышки), что необходимо учитывать в оценке их клинико-функпионального статуса.
2. У больных ХОБЛ старших возрастных групп развивается респираторная мышечная дисфункция, выраженность которой зависит от стадии заболевания. В старческом возрасте наступают более значительные изменения.
3. Для оценки функционального состояния респираторных мышц показано исследование силы респираторной мускулатуры путем определения показателей максимального инепираторного (MIP), экспираторного (МЕР) давления, sniff - теста.
4. Внедрение методов оценки респираторной мышечной дисфункцию в работу диагностических отделений позволит расширить функциональный диагноз больных ХОБЛ.
5. Исследование силы и выносливости респираторной мускулатуры должно шире внедряться в клиническую практику с целью селекции пациентов ХОБЛ, нуждающихся в тренинге респираторных мышц, и оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Дисфункция респираторной мускулатуры у больных хронической об-структивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью // Актуальные вопросы современной аритмологии: материалы съезда кардиологов и терапевтов Центра России. - М.; Рязань, 2006. - С. 170-172.- (Совм. с:
B.Н. Абросимов, С.Н. Швайко).
2. Выносливость дыхательной мускулатуры у больных хронической об-структивной болезнью легких пожилого возраста // Сборник трудов XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Казань, 2007.-
C.245.- (Совм.с : В.Н. Абросимов, Е.А. Алексеева).
3. Изучение силы и выносливости дыхательной мускулатуры у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста // Материалы ежегодной научной конференции РязГМУ- Рязань: ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, 2007.- Часть I. - С. 97-99. - (Совм. с: В.Н. Абросимов, Е.А. Алексеева).
4. Исследование силы и выносливости респираторных мышц у больных ХОБЛ пожилого возраста И Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии: тематический сб. науч. тр., посвящ. 100-летию со дня рождения Ганса Селье / под. ред. Ю.Ю. Бяловского, C.B. Булатецкого. - Рязань: ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, 2007. - С. 133-136,- (Соавт.: В.Н. Абросимов, Е.А. Алексеева).
5. Особенности оценки силы респираторных мышц у больных ХОБЛ пожилого возраста // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - Рязань: ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, 2007. - С. 67-68.
6. Оценка силы и выносливости дыхательных мышц у больных ХОБЛ пожилого возраста // Сборник материалов областной научно-практической конференции «Особенности клиники, диагностики и лечения внутренних болезней у ветеранов войн».- Рязань, 2007. - С,5 - 9.
7. Сила респираторных мышц у больных ХОБЛ пожилого возраста // Сборник трудов XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007.- С.245.
8. Клиническое значение оценки функционального состояния дыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ старших возрастных групп // Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М., 2008.-С. 271.
9. Понятие респираторной мышечной дисфункции и подходы к респираторному мышечному тренингу // Образовательные программы и их роль у лиц пожилого и старческого возраста: сборник материалов областной научно-практической конференции. - Рязань, 2008. - С. 5 - 9.
10. Респираторная дисфункция при хронической легочной недостаточности у лиц старческого возраста II Сборник материалов съезда кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа России «От научных достижений до внедрения в практику». -Рязань: Узорочье, 2008.- С. 254-256.
11. Респираторная мышечная дисфункция и ее диагностика у больных с хронической обструкшвной болезнью легких // Клинич. геронтология,-2008,- Т.4, №6. - С.38-43.- (Совм. с: SJH. Абросимов, H.A. Осычная).
12. Респираторная мышечная дисфункция при ХОБЛ // Хроническая об-структивная болезнь легких: монография / под ред. А.Г. Чучалина,- М., 2008,-СЛ 50-160.- (Совм. с: В.Н. Абросима»}.
13. Респираторные резистиваые нагрузки в исследовании выносливости дыхательных мышц у больных ХОБЛ // Материалы научно-практической
конференции молодых ученых. - Рязань: ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, 2008. -С. 3-4.
14. Старческое легкое и старческая эмфизема // Эмфизема легких: монография / под ред. A.B. Аверьянова. - М., 2008,- С. 98-104.- (Совм. с: В.Н. Абросимов, Н.В. Орловцева).
15. ХОБЛ и дисфункция дыхательных мышц у лиц старческого возраста // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии: тематический сб. науч. тр., посвящ. 110-летию со дня рождения патофизиолога Л.Н. Карлика / под. ред. 10.Ю. Бяловского, C.B. Будатецкого. - Рязань: ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, 2008. - С. 97-99.
16. Корреляционные взаимоотношения субъективного ощущения одышки и функциональных параметров дыхания у пациентов со старческой эмфиземой // Сборник «Одышка и ассоциированные синдромы».- Рязань: РязГМУ, 2009.- С.78-82,- (Совм. с: Н.В. Орловцева, Е.А. Алексеева, O.A. Сазонова).
17. Одышка и переносимость резистивных нагрузок у больных ХОБЛ старческого возраста // Сборник «Одышка и ассоциированные синдромы».-Рязань: РязГМУ, 2009,- С. 93-96.
18. Реакция дыхательной системы к дополнительному респираторному сопротивлению у больных ХОБЛ старческого возраста // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии: сб. науч. тр., посвящ. 100-летию со дня рождения патофизиолога и аллерголога А.Д. Адо / под. ред. Ю.Ю. Бяловского, C.B. Булатецкого. - Рязань: ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, 2009. - С. 172-174.
19. ХОБЛ и респираторная мышечная дисфункция у пациентов старческого возраста // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.- 2009,-№2/1(31).- С. 285-286.
20. Clinical significance of estimation in the respiratory muscles functionsin patients with COPD of old age // European Respiratory Society Annual Congress. -Vienna, 2009. - P. 3434.- (Coath.: V. Abrosimov).
Список сокращений
ДМ - дыхательные мышцы ИМТ - индекс массы тела
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ФВ Д - функция внешнего дыхания
МЕР (maximal expiratory pressure) - максимальное экспираторное ротовое давление
MIP (maximal inspiratory pressnre) - максимальное инспираторное ротовое давление
SNIP (sniff nasal inspiratory ргез5иге)-давление в полости носа во время sniff-теста
MRPD - максимальная; скорость увеличения давления
MRR - максимальная скорость расслабления
VAS - визуальная аналоговая шкала.
FEVt - объем форсированного выдоха за 1 минуту
FVC -форсированная жизненная емкость легких
VC -жизненная емкость легкяж
FEV,/ FVC - индекс Тйффяо
Отпечатано: ЗАО "Колорит" Рязань, Первомайский пр-т, 37/1 Заказ №1719 Тираж 100 экз. Дата печати: 14 мая 2010 года
Оглавление диссертации Пономарева, Ирина Борисовна :: 2010 :: Рязань
Список сокращений.
Введение.
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Особенности бронхолегочной системы у лиц старческого возраста.
1.2 ХОБЛ у лиц старческого возраста.
1.3 Респираторная мышечная дисфункция у больных ХОБЛ.
1.4 Использование ступенчато возрастающих резистивных нагрузок в изучении системы дыхания и выносливости респираторной мускулатуры.
Глава 2 Объем и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных.
2.2 Методы исследования.
Глава 3 Результаты собственных исследований
3.1 Клинико-функциональные особенности больных ХОБЛ старческого возраста
3.2 Исследование силы респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ старческого возраста.
3.3 Оценка реакции дыхания на ступенчато возрастающие инспираторные ре-зистивные нагрузки у больных ХОБЛ старческого возраста.
3.4 Взаимоотношения выраженности одышки, показателей функции внешнего дыхания и силы дыхательной мускулатуры.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Пономарева, Ирина Борисовна, автореферат
Старение населения относится к одной из наиболее социально-значимых проблем нашего времени. За последние 30 лет отмечаются признаки глобального постарения населения планеты. В России так же отмечается рост численности пожилых людей, доля которых в общей структуре населения возрастает. Проблема пожилых и особенно старых людей включает модификацию заболевания, что становится всё более ощутимым для всех разделов теории и медицинской практики, включая и заболевания органов дыхания [12,20,27]. В последние годы сформировалось новое направление -гериатрическая респираторная медицина (Geriatrie Respiratory Medicine), научные и практические интересы которой включают исследование структурных и функциональных характеристик респираторной системы [17,71,181].
Важным является изучение особенностей течения хронической об-структивной болезни легких (ХОБЛ) в старческом возрасте [12,26,76,82]. Хроническая обструктивная болезнь легких в настоящее время относится к актуальной медико-социальной проблеме. Увеличивается экономическое и социальное бремя этой патологии. Согласно прогнозам ВОЗ распространенность, заболеваемость, смертность от ХОБЛ со временем будет нарастать во всем мире [106]. В развитых и развивающихся странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению распространенности ХОБЛ. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост числа больных ХОБЛ и в России [35,39].
Современное понимание ХОБЛ включает концепцию «системных (внелегочных) эффектов» ХОБЛ, ассоциированную с формированием у больных системного воспаления [61,77, 206]. Оценка внелегочных эффектов ХОБЛ имеет важное клиническое и прогностическое значение, способствует лучшему пониманию развития заболевания [101,125]. К одним из общепризнанных проявлений системных эффектов ХОБЛ относят респираторную мышечную дисфункцию, обусловленную патоморфологическими (структурным) изменениями респираторных мышц, нарушением их мeтáбoлизмa и функционального статуса [50,124].
Респираторная мускулатура является одним из основных звеньев системы дыхания [40,41,45]. Считается, что респираторная мышечная дисфункция участвует в механизмах развития одышки, снижении толерантности к физической нагрузке - формировании «порочного круга» ХОБЛ [57,89,106]. Утомление респираторной мускулатуры относят к ключевым факторам развития острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ, ведущей к ги-перкапническим нарушениям [73,86]. Поэтому все большую значимость приобретает оценка состояния респираторных мышц с помощью методов, позволяющих определить выносливость, силу инспираторной и экспираторной мускулатуры [59,116,139,140]. Клиническая значимость этих показателей является недостаточно изученной, а методы функциональных исследований респираторной мышечной дисфункции не внедрены в широкую практику.
Применение методов возрастающих респираторных резистивных нагрузок используют для оценки восприятия одышки, определения выносливости респираторной мускулатуры [24,47,87,121]. Реакция дыхания на рези-стивную нагрузку отражает индивидуальные особенности регуляции дыхания [95,172,204]. Однако имеются лишь единичные сведения о характере изменений дыхания в условиях респираторных резистивных нагрузок у больных ХОБЛ [53]. У больных старческого возраста подобных исследований не проводилось.
Цель исследования: повышение эффективности функциональной диагностики ХОБЛ у пациентов старческого возраста путем комплексной оценки респираторной мускулатуры.
Задачи исследования:
1. Представить клинико-функциональные особенности у больных ХОБЛ старческого возраста стабильного течения II и III степени тяжести: '»
2. Провести исследование силы инспираторной и экспираторной мускулатуры с помощью определения максимального инспираторного (М1Р), экспираторного (МЕР) давления, sniff - теста у больных ХОБЛ старческого и зрелого возраста. Представить сравнительную характеристику возрастных особенностей респираторной мышечной дисфункции.
3. Разработать оптимальный протокол респираторных резистивных нагрузок с учетом возрастных особенностей обследуемых пациентов для прибора «Micro RMA» (Respiratory Muscle Analyser). Изучить особенности реакции дыхания больных ХОБЛ старческого возраста на ступенчато возрастающие инспираторные резистивные нагрузки и определить возможности метода для исследования выносливости респираторной мускулатуры.
4. Определить взаимоотношения субъективного восприятия одышки с функцией внешнего дыхания, силой респираторной мускулатуры и показателями ступенчато возрастающих инспираторных резистивных нагрузок.
Научная новизна
Впервые проведено сравнение возрастных особенностей ключевых симптомов ХОБЛ. Установлено, что у лиц старческого возраста в сравнении с пациентами зрелого возраста отмечается более низкое восприятие респираторных симптомов — одышки, свистящих хрипов, кашля.
Впервые проведено комплексное исследование функционального состояния респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ старческого возраста с использованием методов определения силы и выносливости дыхательных мышц.
Впервые разработана и внедрена программа ступенчато возрастающих инспираторных резистивные нагрузок для прибора «Micro 1 RMA» (Respiratory Muscle Analyser) и проанализированы возможности метода.
Найдено новое использование респираторного мышечного анализатора для оценки индивидуальной реакции дыхания на респираторное сопротивление.
Впервые выявлены индивидуальные особенности реакции дыхания на ступенчато возрастающие инспираторные резистивные нагрузки.
Впервые у больных ХОБЛ старческого возраста изучены взаимоотношения субъективного восприятия одышки с показателями респираторной мышечной дисфункции.
Практическая значимость
Знание, что больные ХОБЛ старческого возраста имеют более низкое восприятие респираторных симптомов — одышки, кашля, свистящих хрипов улучшит клиническую интерпретацию заболевания.
Методы исследования силы дыхательной мускулатуры путем определения значений максимальных ротовых давлений способствуют объективной диагностике развития респираторной мышечной дисфункции у больных ХОБЛ.
Для оценки реакции дыхания на резистивные нагрузки у больных ХОБЛ старческого возраста оптимальным является применение следующего протокола исследования: ступенчато возрастающее инспираторное сопротивление, увеличивающееся через каждые 3 дыхательных цикла на каждой ступени, всего 20 ступеней (от 0,3 КраЛ/э до 6,0 КраЛ/э с увеличением на 0,3 КраЛ/я на каждой ступени).
Выявление респираторной мышечной дисфункции позволит осуществлять селекцию пациентов для респираторного тренинга и оценивать эффективность реабилитационных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных старческого возраста в сравнении с пациентами зрелого возраста отмечается более низкое восприятие респираторных симптомов — одышки, кашля, свистящих хрипов, что необходимо учитывать в интерпретации клинического течения ХОБЛ.
2. Определение силы респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ старческого возраста позволяет объективизировать развитие респираторной мышечной дисфункции.
3. Для определения индивидуальных особенностей реакции дыхания целесообразно использовать следующие режимы ступенчато возрастающих инспираторных резистивных нагрузок: увеличивающееся сопротивление через каждые 3 дыхательных цикла на 0,3 Kpa/1/s на каждой ступени от 0,3 КраЛ/s до 6,0 Kpa/1/s, всего 20 ступеней.
4. У больных ХОБЛ старческого возраста ощущение диспноэ ассоциируется с прогрессированием инспираторной мышечной дисфункции.
Внедрение результатов исследования
Работа выполнена в соответствии с планом научно исследовательских работ Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Методика внедрена в работу клинического госпиталя ля ветеранов войн, 1 -го кардиотерапевтического отделения Рязанской клинической больницы имени H.A. Семашко. Фрагменты работы используются при чтении лекции, проведении практических и семинарских занятий со слушателями циклов усовершенствования врачей, врачами-интернами, клиническими ординаторами.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: областной научно-практической конференции Рязанского областного клинического госпиталя для ветеранов войн «Особенности клиники, диагностики и лечения внутренних болезней у ветеранов войн», г. Рязань, 2007 г., 1 Российской конференции «Капнография: перспективы развития» г. Рязань, 2008 г., областной научно-практической конференции Рязанского областного клинического госпиталя для ветеранов войн «Образовательные программы и их роль у лиц пожилого и старческого возраста» г. Рязань, 2008 г., научно -практической конференции «28 ноября - Всемирный день ХОБЛ» г. Рязань, 2008 г., научно - практической конференции молодых ученых г. Рязань, 2007 г., 2008 г., 2009 г.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая оценка силы и выносливости дыхательной мускулатуры у больных хронической обструктивной болезнью легких старческого возраста"
Выводы:
1. У больных ХОБЛ старческого возраста в сравнении с больными ХОБЛ зрелого возраста отмечается более низкое восприятие респираторных симптомов — одышки, кашля, свистящих хрипов. , •
2. У больных ХОБЛ старческого и зрелого возраста отмечается снижение силы дыхательной мускулатуры (MIP, МЕР, SNIP) , свидетельствующее о развитии респираторной мышечной дисфункции, более выраженное у больных старческого возраста. У больных ХОБЛ зрелого возраста в большей степени страдают инспираторные мышцы, нежели экспираторные, а у больных ХОБЛ старческого возраста в патологический процесс вовлечены обе группы мышц в равной степени.
3. Для оценки выносливости дыхательных мышц и реакции дыхания на инспираторные резистивные нагрузки у' больных ХОБЛ старческого возраста применим респираторный мышечный анализатор (Respiratory Muscle Analyser) «Micro RMA». Наиболее оптимальный протокол исследования включает 20 ступеней с возрастанием сопротивления от 0,3 Kpa/1/s до 6,0 Kpa/1/s с увеличением на 0,3 Kpa/1/s на каждой ступени.
При дыхании в условиях ступенчато-возрастающих инспираторных резистивных нагрузок у больных ХОБЛ выявлено два типа реакции дыхания: «избегания» и «преодоления». Реакция по типу «избегания» чаще отмечается у лиц старческого возраста и нарастании степени тяжести заболевания.
4. У больных ХОБЛ'старческого возраста восприятие одышки и ее интенсивность ассоциируется с прогрессирующим снижением силы дыхательных мышц. ' ' >
Практические рекомендации:
1. У больных ХОБЛ старческого возраста отмечается более низкое восприятие респираторных симптомов (кашля, одышки), что необходимо учитывать в оценке их клинико-функционального статуса.
2. У больных ХОБЛ старших возрастных групп развивается респираторная мышечная дисфункция, выраженность которой зависит от стадии за болевания. В старческом возрасте наступают более значительные изменения.
3. Для оценки функционального состояния респираторных мышц показано исследование силы респираторной мускулатуры путем определения показателей максимального инспираторного (MIP), экспираторного (МЕР) давления, sniff - теста.
4. Внедрение методов оценки респираторной мышечной дисфункцию в работу диагностических отделений позволит расширить функциональный диагноз больных ХОБЛ.
5. Исследование силы и выносливости респираторной мускулатуры должно шире внедряться в клиническую практику с целью селекции пациентов ХОБЛ, нуждающихся в тренинге респираторных мышц, и оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Пономарева, Ирина Борисовна
1. Авдеев С.Н. Функциональные тесты оценки силы дыхательных мышц в клинической практике / С.Н. Авдеев // Пульмонология.-2004.-№4.-С.104-113.
2. Авдеев С.Н. Хроническая дыхательная недостаточность / С.Н. Авдеев // Пульмонология. 2004. - № 4. - С. 23-25.
3. Бреслав И.С. Паттерны дыхания: физиология, экстремальные состояния, патология / И.С. Бреслав. Л.: Наука, 1984.- 206 с.
4. Бреслав И.С. Реакция кардиореспираторной системы на увеличенное сопротивление дыханию / И.С. Бреслав, Г.Г. Исаев // Успехи физио-логичесих наук.-1991.- Вып.22(2).- С.3-18.
5. Бреслав И.С. Регуляция дыхания / И.С. Бреслав, В.Д. Глебовский.- Л.: Наука, 1981.- 280 с.
6. Булатецкий C.B. Физиологические механизмы успешности профессиональной подготовки курсантов образовательных учреждений МВД России: автореф. дис. д-ра мед. наук / C.B. Булатецкий.- Рязань, 2008.- 48 с.
7. Бяловский Ю.Ю. Системная организация адаптивной'деятельности человека в условиях дополнительного респираторного сопротивления: автореф. дис. д-ра мед. наук / Ю.Ю. Бяловский.- Рязань, 1996.- 48 с.
8. Бяловский Ю.Ю. Специфические механизмы адаптации к увеличенному респираторному сопротивлению / Ю.Ю. Бяловский // Одышка и ассоциированные синдромы: межрегиональный сборник научных трудов.- Рязань,2009.- Вып. 3.- С. 29-38.
9. Выносливость дыхательной мускулатуры у больных хронической обструктивной болезнью легких и идиопатическим фиброзирующим альвео-литом / Ж.К. Науменко ичдр. // XV Нац. конгр. по болезням органов дыхания.-М., 2005.-С.216.
10. Гайнутдинов А.Р. Трансдиафрагмальное давление и его компоненты у больных ХОБЛ / А.Р. Гайнутдинов, Э.И. Басто, З.Р. Сайфутдинова //\
11. Практическая медицина (Казань).- 2004.- Т.2,№7.- С.21 -23.
12. Гриппи М. Механика дыхания. Патофизиология легких / М. Гриппи.- М.,1997.- 344 с.
13. Давыдовский И.В. Общая патология человека/ И.В. Давыдовский.- М., 1969.- 348 с.
14. Дворецкий Л.И. Ведение пожилого больного ХОБЛ / Л.И. Дворецкий.- М.: Литтера, 2005.- 216 с.
15. З.ильбер Э.К. Дыхательная реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких: клинико-физиологическое и медико-социальное значение: автореф. дис. д-ра мед. наук / Э.К. Зильбер.- М.,2006.-33 с.
16. Зильбер Э.К. Реабилитация больных с дыхательной недостаточностью. Выбор методов лечения / Э.К. Зильбер // Пульмонология,- 2003.-№6.- С.23-28.
17. Ингаляционные бронходилататоры при лечении хронической обструктивной болезни легких у лиц пожилого и старческого возраста / О.В. Макарова и др. // Клиническая геронтология.- 2008.- Т. 14,№6.- С. 53-56.
18. Картавова В.А. Хроническая обструктивная патология легких / В.А. Картавова, И.А. Зарембо // Пневмология в пожилом и старческом возрасте: руководство для врачей.- СПб., 2005.- С. 17-38
19. Карюхин Э.В. Старение населения: демографические показатели / Э.В. Карюхин // Клиническая геронтология. 2000. - Т.1,№2. - С.56-61.
20. Клемент Р.Ф. Исследование функции внешнего дыхания / Р.Ф. Клемент // Болезни органов дыхания: руководство для врачей — М.,1989. — Т.1. — С.302-329.
21. Котельников ЦП. Геронтология и гериатрия / Г.П. Котельников, О.Г. Яковлев, Н.О. Захарова. — М.: Медицина, 1997. — 339 с.
22. Куренкова И.Г. Исследование функции внешнего дыхания / И.Г. Куренкова, В.А. Казанцев, М.А.Харитонов.- СПб., 2002.- 103 с.
23. Лазебник Л.Б. Пульмонология. Хроническая обструктивная болезнь у пожилых / Л.Б. Лазебник, З.Ф. Михайлова // Consilium medicum. -2004.- №12.- С. 4-12.
24. Мержоева З.М. Одышка и толерантность к физическим нагрузкам у больных с идиопатическим легочным фибриозом: автореф. дис. канд. мед. наук / З.М. Мержоева.- М., 2009.- 27с.
25. Низовцев В.П. Скрытая дыхательная недостаточность и ее моделирование / В.П. Низовцев.- М.: Медицина, 1978.- 273 с.
26. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких / В.Е. Ноников // Основы клинической гериатрии. М.: Принт-Ателье, 2008.- С. 117-132.
27. Пожилой больной / под ред. проф. Л.И. Дворецкого.1 М.: Издательский дом "Русский врач", 2001.- (Приложение к журн.: Врач.- 2001).
28. Пневмология в пожилом и старческом возрасте / под ред. А.Н. Кокосова.- СПб.: МедМассМедиа, 2005.-712 с.
29. Сила и выносливость дыхательных мышц у больных муковисци-дозом / А.В. Черняк и др. // Пульмонология.- 2006. Прил.- (Прил. к журн.: Муковисцидоз.- М.,2006.-С.92-98).
30. Структура и функциональная организация дыхательного центра /
31. B.М. Сергиевский и др..- Новосибирск: Изд-во НГУ, 1993.- 192с.
32. Тареев Е.М. Внутренние болезни / Е.М. Тареев.- М.: МедГиз, 1952.- 200с.
33. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов / Г.Б. Федосеев.-СПб., 1995.- 336 с.
34. Франкштейн С.И. Дыхательные рефлексы и механизмы одышки /
35. C.И. Франкштейн.- М.: Медицина, 1974.- 205с.
36. Хроническая обструктивная болезнь легких: монография / под ред. А.Г. Чучалина. М., 2008.
37. Чеботаев Д.Ф. Функция внешнего дыхания у больных обструк-тивной эмфиземой легких пожилого и старческого возраста. Теоретические и практические аспекты дыхания / Д.Ф. Чеботаев, О.В. Коркушко, Л.А. Иванов.- Куйбышев, 1983. С.33-34.
38. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология / А.Г. Чучалин.- М.: 2003.- 67 с.
39. Чучалин А.Г. Нарушение функции дыхательных мышц при хронических обструктивных заболеваниях легких / А.Г. Чучалин, З.Р. Айсанов // Терапевт, арх. 1988.- №8.- С. 126-131.
40. Чучалин А.Г. Одышка. Патофизиологические и клинические аспекты / А.Г. Чучалин // Пульмонология.- 2004.- № 5.- С. 6-16.
41. Чучалин А.Г. Роль дыхательной мускулатуры в патогенезе обструктивных заболевании легких и пути терапевтической коррекции / А.Г. Чучалин, З.Р. Айсанов // Пробл. туберкулеза.- 1987.- №7.- С.65-69.
42. Чучалин А.Г. Современный взгляд на хроническую обструктив-ную болезнь легких / А.Г. Чучалин, С.И.Овчаренко // Врач.-2004.- №5.- С.4-9.
43. Швайко С.Н. Клиническое значение диагностики респираторной мышечной дисфункции у больных хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью: автореф. дис. канд. мед. наук / С.Н. Швайко.- Рязань, 2007.- 24с.
44. Шик Л.Л. Руководство по клинической физиологии дыхания / Л.Л. Шик, Н.Н. Канаев.- Л.: Медицина, 1980.
45. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких / Е.И.
46. Шмелев // Респираторная медицина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- Т.1.- С.597
47. Шойхет Я.Н. Биомеханика.дыхательных мышц / Я.Н. Шойхет, Ю.А. Высоцкий, В.А. Елисеев // Журн. Respiratory medicine.-2007.-№l.-C.96-100.
48. Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, капно-графия, оксиметрия / И. А. Шурыгин СПб.: Невский Диалект; М.: Издательство «БИНОМ", 2000.- 301 с.
49. Шустова С.А. Системный анализ состояния гомеостаза в условиях дополнительного респираторного сопротивления: автореф. дис. канд. мед. наук / С.А.Шустова.- Рязань, 2001.-21с.
50. Эмфизема лещих: монография / под ред. А.В. Аверьянова. М., 2008.- С. 98-104.
51. A novel clinical test of respiratory muscle endurance / N. Hart et al. // Eur. Respir. J.- 2002.- V. 19.- P. 232-239.
52. A Randomized Trial of Strategies for Assessing Eligibility for Long-Term Domiciliary Oxygen Therapy / G.H. Guyatt et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2005.- V. 172,№18,- P.573-580.
53. Acquisition and short-term retention of inhaler techniques require intact executive function in elderly subjects / S. Allen et al. // Age Ageing.- 2003.- V. 32.-P. 299-302. v
54. Agusti A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease: what we know and what we don't know (but should) / A. Agusti // Proc. Am. Thorac. Soc.- 2007.- V.4.- P. 522-525.
55. Air Hunger Is More Unpleasant than Work/Effort / R. Banzett et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2008.- V. 177.- P. 1384-1390.
56. Akner G. Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders / G. Akner, T. Cederholm // Am. J. Clin. Nutr. 2001,- V. 74,№1.- P. 6-24.
57. Allen S. The threshold for sensing airflow resistance, during tidal breathing rises in old age: implications for elderly patients with obstructiveairways diseases / S. Allen, M. Vassallo, A. Khattab// Age and Ageing.- 2009.- V. 38,№5.- P. 548-552.
58. Allen S. A comparison of four tests of cognition as predictors of inabilityto perform spirometry in old age / S. Allen, M. Baxter// Age and Ageing.- 2009.-V.38,№5.- P. 537-541. '
59. Altose M. Effects of age and respiratory efforts on the perception of resistive ventilatory loads / M. Altose, J. Leitner, N. Cherniack // J. Gerontol.-1985.- V. 40.- P.147-153.
60. Ambrosino N. Dyspnoea and its Measurement. CME article: educational aims / N. Ambrosino, G. Scano // Breathe.- 2004.- V. 1,№2.- P. 101-107.
61. Areas of the brain concerned with ventilatory load compensation in awake man / G. Isaev et ak. // J. of Physiology.- 2002.- V. 539,№3.T P. 935-945.
62. Atrophy and hypertrophy signalling in the diaphragm of patients with COPDD / J. Testelmans et al. // Eur. Respir. J.- 2010.- V. 35.- P. 549-556.
63. ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2002.- V. 166, №4.- P. 518-624.
64. Babb T. Mechanism of reduced maximal expiratory flow with aging / T. Babb, J. Rodarte // J. Appl. Physiol.- 2000.- V. 89.- P. 505-511.
65. Barnes P. Systemic manifestations and comorbidities of COPD / P. Barnes, B. Celli//Eur. Respir. J.- 2009.- V. 33.- P. 1165-1185.
66. Battaglia S. Effects of aging on sensation of dyspnea and .health-related quality of life in elderly asthmatics / S. Battaglia // Aging Clin. Exp. Res.- 2005.-V. 17,№4.-P. 287-292.
67. Bellia V. Aging on Quality of Spirometry / V. Bellia // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2004.- V. 170.- P. 100.
68. Bestall J.C. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease / J.C. Bestall // Thorax.- 1999.- V. 54,№7.- P. 81-86.
69. Borg G.A.V. Psycho-physical bases of perceived exertion / G.A.V. Borg //Med. Sci. Sports Exerc.- t982.- № 14.-P. 377-381.
70. Brack T. Effect of resistive loading on variational activity of breathing / T. Brack, A. Jubran, M. Tobin // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1998.- V. 157.-P. 1756-1763.
71. Calverley P.M.A. Breathlessness during exercise in COPD: how do the drugs work? / P.M.A. Calverley // Thorax.- 2004.- V. 59,№6.- P. 455-457.
72. Campbell E. J. M. A Being Breathing Thoughtful Breaths / E. J. M Campbell // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000.- V. 162,№6.- P. 2027-2028.
73. Cardiorespiratory interactions during resistive load breathing / P. Calabrese et al. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol.- 2000.- V. 279.-P. 2208-2213.
74. Casaburi R. Skeletal Muscle Function in COPD / R. Casaburi //Chest.-2000.- V. 117.-P. 267-271.
75. Chan E. Geriatric Respiratory Medicine / E. Chan, C.Welsh // Chest.-1998,-V. 114.-P. 1704-1733.
76. Chan P. Respiratory-related evoked potential measures of respiratory sensory gating / P. Chan, P. Davenport // J. Appl. Physiol. 2008.- V. 105.- P. 1106-1113.
77. Chen H. Relationship between respiratory muscle function and age, sex, and other factors / H. Chen, C. Kuo // J. Appl. Physiol.- 1989.- V. 66.- P. 943-948.
78. Cherniack N. What causes hypercapnia? Won't breathe, can't breathe or something in between / N. Cherniack // Respiration.- 2008.- V.75.- P. 251-252.
79. Chou Y. The effect of increased background resistance on the resistive load threshold for eliciting the respiratory-related evoked potential / Y. Chou, P. Davenport // J. Appl. Physiol.- 2007.- V. 103,№6.- P. 2012 2017.
80. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in elderly subjects: impact on functional status and quality of life / S. Peruzza et al. // Respir. Med.-2003.- V. 97.- P. 612-617.
81. Chung K. Multifaceted mechanisms in COPD: inflammation, immunity, and tissue repair and destruction / K. Chung, I. Adcock // Eur. Respir. J.- 2008.-V. 31.-P. 1334-1356.
82. Cognitive function and assessment of lung function in the elderly / N. Carvalhaes-Neto et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.- V. 11.- P. 16111615.
83. Comparison of 2 methods for inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease / V. Madariaga et al. // Arch. Bronconeumol.- 2007.- V. 43,№8.- P. 431-438.
84. Complex chronic comorbidities of COPD / L. Fabbri et al. // Eur. Respir. J.- 2008.- V. 31.- P. 204-212.
85. Cosio B. Comorbidity: a distinctive feature of elderly respiratory patients / B. Cosio, A. Agusti // Eur. Respir. Mon.- 2009.- V. 43.- P. 205-216.
86. Coultas D. Hidden realities of COPD among the very old / D. Coultas, K. Davis // Eur. Respir. Mon.- 2009.- V. 43.- P. 77-89.
87. C-Reactive Protein Levels, Haplotypes, and the Risk of Incident Chronic Obstructive Pulmonary Disease / Y. Van Durme et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2009.-V. 179.-P. 375-382.
88. Cycle ergometer and inspiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease / J.L. Larson et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 1999.-V. 160.-P. 500-507.
89. Darryl Y. S. Peripheral Muscle Dysfunction in Patients With COPD Comparing Apples to Apples? / Y. S. Darryl // Chest.- 2003. V.124.- P. 1-4.
90. Delerme S. Acute respiratory failure in the elderly: diagnosis and prognosis / S. Delerme, P. Ray // Age and Ageing.- 2008.- V.37,№3.- P. 251-257.
91. Detection threshold for inspiratory resistive loads and respiratory-related evoked potentials / P. Davenport et al. // J. Appl. Physiol.- 2007.- V. 102.- P. 276-285.
92. Donner C.D. Pulmonary rehabilitation / C.D. Donner, M. Decramer // European Respiratory Monograph.- 2000.- V. 5,№13.- P. 5-13
93. Dyspnea. Mechanisms assessment, and management: a consensusstatement // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1999.- V. 159,№1.- P. 321-340.
94. Dyspnoea in COPD: can inspiratory muscle training help / K. Hill et al. // Aust J Physiother.- 2004.- V.50.- P. 169-180.
95. Eagan T. M. L. Systemic inflammatory markers in COPD: results from the Bergen COPD / T. M. L. Eagan// Study Eur. Respir. J.- 2010.- V. 35.-P.540-548.
96. Eastwood P. The Effects of Learning on the Ventilatory Responses to Inspiratory Threshold Loading / P. Eastwood // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1998.- V. 158.- P.1190-1196.
97. Effects of aging on respiratory load compensation and dyspnea sensation
98. Y. Akiyama et al. //Am. Rev. Respir. Dis.- 1993.- V. 148.- P. 1586-1591.
99. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis / F. Lôtters et al. // Eur. Respir. J.- 2002.- V. 20.- P. 570-577.
100. Effects of resistive load on the phase difference between chest and mouth flow in patients with chronic obstructive pulmonary disease / M. Mishimaet al. // Front. Med. Biol. Eng.- 1997.- V. 8,№1.- P.l-18.
101. Enright P. Spirometry in old age: feasibility and interpretation / P. Enright, S. Lehmann // Eur. Respir. Mon.- 2009.- V. 43.- P. 25-34.
102. Evaluation of Inspiratory Muscle Function in a Healthy Austrian Population Practical Aspects / M. Reiter et al. // Respiration.- 2006 .- V.73.- P. 590-596.
103. Exercise performance improves in patients with COPD due to respiratory muscle endurance training. / R. Koppers et al. // Chest.-2006.-V.129.-P.886-892.
104. Exercise Training Improves Exertional Dyspnea in Patients With COPD. Evidence of the Role of Mechanical Factors / F. Gigliotti et al. // Chest.- 2003.-V. 123,№6.-P. 1794-1802.
105. Expiratory flow limitation and obstruction in the elderly / C. Bisschop et al. // Eur. Respir. J.- 2005.- V. 26.- P. 594-601.
106. Extrapulmonary Effects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease on Physical Activity / H. Watz et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2008.-V.177.- P. 743-751.
107. Fabbri L. Chronic disease in the elderly: back to the future of internal medicine / L. Fabbri, R. Ferrari // Breathe.- 2006.- V. 1.- P. 41-49. '
108. Fabbri L. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome / L. Fabbri, K. Rabe // Lancet.- 2007.- P. 370.- P. 797-799.
109. Fahey P. "Won't breathe" vs "can't breathe". Detection of depressed ventilatory drive in patients with obstructive pulmonary disease / P. Fahey, R. Hyde //Chest.-2009.-V.84.- P.19-25.
110. FEV1/FVC Ratio of 70% Misclassifies Patients with Obstruction at the Extremes of Age / S. Roberts et al. // Chest.- 2006.- V. 130.- P. 200-206.
111. Goldstein Nutritional Intervention in COPD: A Systematic Overview / I.M. Ferreira et al. // Chest.- 2001.- V. 119,№2.- P. 353 363.
112. Guz A. Brain, Breathing and breathlessness / A. Guz // Respir. Physiol.- 1997.- V. 109,№3.- P. 197-204.
113. Hansen J. E. Calculating gambling odds and lung ages for smokers, X-G. Sun and K. / J. E. Hansen // Wasserman Eur. Respir. J.- 2010.- V. 35.- P. 776780.
114. Hardie J. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers / J. Hardie, A. Buist, W. Vollmer // Eur. Respir. J.- 2002.- V. 20.-P. 1117-1122.
115. High-intensity inspiratory muscle training in COPD / K. Hill et al. // Eur. Respir. J.- 2006.- V. 21.- P. 1119-1128.
116. Hui K.P. A Simple Pulmonary Rehabilitation Program Improves Health Outcomes and Reduces Hospital Utilization in Patients With COPD / K.P. Hui, A .B. Hewitt// Chest.- 2003.- V. 124,- P. 94-97.
117. Human Diaphragm Remodeling Associated with Chronic Obstructive Pulmonary / S. Levine et al. // Disease American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.- 2003.- V. 168.- P. 706-713.
118. Influence of Sender and Inspiratory Muscle Training on the Perception of Dyspnea in Patients With Asthma / P. Weiner et al. // Chest. -2002.- V.122.- P. 197-201.
119. Inspiratory flow rates at different levels of resistance in elderly COPD patients / W. Janssens et al. // Eur. Respir. J.- 2008.- V. 31.- P.78-83.
120. Inspiratory muscle strength in chronic obstructive pulmonary disease depending on disease severity / H. Kabitz et al. // Clinical Science.- 2007.- V. 113.-P. 243-249.
121. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review / L. Geddes et al. // Respiratory Medicine.- 2005.- V. 99.- P. 1440-1458.
122. Jarvis S. Shiner Inhaled therapy in elderly COPD patients; time for reevaluation? / S. Jarvis, P. Ind, R. Shiner // Age and Ageing.- 2007.- V. 36,№2.- P. 213-218.
123. Karnani N.G. Evaluation of Chronic Dyspnea / N.G. Karnani, G. M. Reisfield, G. R. Wilson // American Family Physician.- 2005.- V. 71,№8.- P .1529-1544.
124. Kifle Y. Magnitude Estimation of Inspiratory Resistive Loads in Children with Life-threatening Asthma / Y. Kifle, V. Seng, P. Davenport // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1997.- V.156.- P. 1530-1535.
125. Killian K. Respiratory muscles and dyspnea / K. Killian, N. Jones // Clin. Chest Med.- 1998,- V.9.- P. 237-248.• \
126. Killian K.J. Nature of breathlessness and its measurement/ KJ. Killian // Breathlessness: The Campbell Symposium / eds.: L.M. Jones, KJ. Killian.-Ontario, 1992.- P.74-84.
127. Kirkwood T.B. Understanding the odd science of aging / T.B. Kirkwood // Cell.- 2005.- V. 120.- P. 437-447.
128. Laghi F. Disorders of the Respiratory Muscles / F. Laghi, M. Tobin // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2003.- V. 168.- P. 10-48.
129. Langen R. Schols Inflammation: friend or foe of muscle remodelingin COPD / R. Langen // Eur.Respir. J.- 2007.- V.30.- P. 605-607.\
130. Leupoldt A. Cortical Substrates for the Perception of Dyspnea von / A. Leupoldt, B. Dahme // Chest.-2005.- V. 128,№1.- P. 345-354.
131. Levine S. Bioenergetic adaptation of individual human diaphragmatic myofibers to severe COPD / S. Levine // J. Appl. Physiol.- 2002.- V.92.- P. 12051213.
132. Livermore N. Prevention of panic attacks and panic disorder in COPD'/N. Livermore//Eur. Respir. J.- 2010.- V. 35.- P.557-563.
133. Lone A. Respiratory Disorders of the Elderly / A. Lone // Journal of Pharmacy Practice.- 2000.- V. 13.- P. 297-307.
134. Macklem P. T. The Mechanics of Breathing / P. T. Macklem // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1998.- V. 157,№4.- P.88-94.
135. MacNee W. Cardiovascular Injury and Repair in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / W. MacNee, J. Maclay, D. McAllister // The Proceedings of the American Thoracic Society.- 2008.- V. 5.- P. 824-833.
136. Magadle R. The Risk of Hospitalization and Near-Fatal and Fatal Asthma in Relation to the Perception of Dyspnea / R. Magadle, N. Berar-Yanay, P. Weiner // Chest.- 2002.- V. 121,№2.- P. 329-333.
137. Mahler D. Mechanisms and Measurement of Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / D. Mahler // Proceedings of the American Thoracic Society.- 2006.- V. 3.- P. 234-238.
138. Mahler D.A. Dyspnea relief / D.A. Mahler // Monaldi Arch. Chest Dis.- 2003.- V. 59,№4.- P. 331-334.
139. Manning H.L. Schwartzstein R.M Pathophysiology of Dyspnea / H.L. Manning//N. Engl. J. Med.-1995.- V. 333,№23.- P.1547-1553.
140. Mannino D. Chronic obstructive pulmonary disease in the older adult: what defines abnormal lung function? / D. Mannino, A. Buist, W. Vollmer // Thorax.- 2007.- V. 62,- P. 237-241.
141. Mannino D. Defining chronic obstructive pulmonary disease. and the elephant in the room / D. Mannino // Eur. Respir. J.- 2007.- V. 30.- P. 189-190.
142. Marchand E. Respiratory muscle function and drive in chronic obstructive pulmonary disease / E. Marchand, M. Decramer // Clin. Chest Med.-2000.-V. 21.-P. 679-692.\
143. Maximal inspiratory mouth pressure (PIMAX) in healthy subjects -what is the lower limit of normal? / H. Hautmann et al. // Respiratory Med.-2000.- V. 94.-P. 689-693.
144. Maximal respiratory static pressures in patients with different stages of COPD severity / C. Terzano et al. // Respiratory Research.- 2008.- P. 9- 18.
145. Mc Connell A. Inspiratory muscle training in obstructive lung disease: how to implement and what to expect / A. Mc Connell, L. Romer, P. Weiner // Breathe.- 2005.- V. 2.- P. 39-49.
146. McKenzi D. ToNbreathe or not to breathe: the respiratory muscles and COPD /D. McKenzi //J. Appl. Physiol.- 2006.- V. 101.- P. 1279-1280.
147. Mechanisms Underlying C02 Retention during Flow-resistive Loading in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease / A. Oliven et al. // Clin. Invest.- 1983.- V.71.- P. 1442-1449.
148. Medbo A. Lung function testing in the elderly can we still use FEV1/FVC ,70% as a criterion of COPD? / A. Medbo, H. Melbye // Respir. Med.-2007.-V.101.-P. 1097-1105.
149. Meo F. Age does not hamper the response to pulmonary rehabilitation of COPD patients / F. Meo //.Age and Ageing.- 2008.- V. 37,№5.- P. 530-535.
150. Meyer K. Aging The Proceedings of the American Thoracic Society / K. Meyer//2005.-V. 2.-P. 433-439.
151. Morgan M. Chronic obstructive pulmonary disease: Non-pharmacological management of COPD / M. D. L. Morgan, J. R. Britton // Thorax.- 2003.- V. 58.- P. 453-457.
152. Mortality in CtíPD: role of comorbidities / D. Sin et al. // Eur Respir J.- 2006.- V.28.- P. 1245-1257.
153. Murphy P. Assessment of respiratory muscle strength in motor neurone disease: is asking enough? / P. Murphy// Eur. Respir. J.- 2010.- V. 35.- P. 245-246.
154. Neural substrates for the perception of acutely induced dyspnea / C.J. Pejffer et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2001.- V. 163,№4.- P. 951-972.
155. Nguyen H. Dyspnea Self-Management in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Moderating Effects of Depressed Mood / H. Nguyen, V. Carrieri-Kohlman // Psychosomatics.- 2005.- V. 46,№5.'- P. 402-410.
156. Noninvasive measurement of respiratory muscle performance . exhaustive endurance exercise / C. Perret et al. // Eur. Respir. J.-1999.- V. 14.- P. 264-269.
157. Normal values for respiratory resistance using forced oscillation in subjects >65 years old / Y.Guo et al. // Eur. Respir. J.- 2005.- V.26.- P. 602-608.
158. O'Donnell D. Measurement of symptoms, lung hyperinflation, and endurance during exercise in chronic obstructive pulmonary disease / D. O'Donnell, K. Webb // Am, J. Respir. Crit. Care Med.- 1998.- V. 158.- P. 15571565.
159. O'Donnell D. Hyperinflation, Dyspnea, and Exercise Intolerance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / D. O'Donnell // Proceedings of the American Thoracic Society.- 2006.- V. 3.- P. 180-184.
160. Orozco-Levi M. Structure and function of the respiratory muscles in patients with COPD: impairment or adaptation? / M. Orozco-Levi // Eur. Respir. J.-2003.- V.22.- P. 41-51.
161. O'Shea S. D. Peripheral Muscle Strength Training in COPD: A Systematic Review / S. D. O'Shea, N. F. Taylor, J. Paratz // Chest.- 2004.- V. 126,№3.- P. 903 -914.
162. Oskvig R. Special Problems in the Elderly / R. Oskvig // Chest.-1999.- V.115.- P.158-164.
163. Osman L.M. A randomised trial of home energy efficiency improvement in the homes of elderly COPD patients / L.M. Osman // Eur. Respir. J.-2010.-V.35.-P.303-309.,
164. Ottenheijm C. Diaphragm muscle fiber dysfunction in obstructive pulmonary disease: toward a pathophysiological concept / C. Ottenheijm, L. Heunks, P. Dekhuijzen // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2007.- V.175.- P. 12331240.
165. Oxidative Stress and Respiratory Muscle Dysfunction in Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease / E. Barreiro et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2005.-V. 171.-P. 1116-1124.
166. Palange P. Clinical Exercise Testing / P. Palange // Eur. Respir. Mon.-2007.-V. 40.-P. 186-194. .
167. Panic Attacks and Perception of Inspiratory Resistive Loads in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / N. Livermore et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2008.- V. 178.- P. 7-12.
168. Partridge M. R. Patients with COPD: do we fail them from beginning to end? / M. R. Partridge // Thorax.- 2003.- V. 58,№ 5.- P. 373-375.
169. Pathophysiology of Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / D. O'Donnell et al. // The Proceedings of the American Thoracic Society.- 2007.- V. 4.- P.145-168.
170. Perception of Respiratory Sensation Assessed by Means of Histamine Challenge and Threshold Loading Tests / D. Hofland et al. // Chest.- 2009.- V. 136.- P. 31-35.
171. Physical activity in patients with COPD / H. Watz et al. // Eur. Respir. J.- 2009.- V.33,№2.- P. 262 272.
172. Polkey M. I. Clinical Aspects of Respiratory Muscle Dysfunction in the Critically / M. I. Polkey, J. Moxham // Chest.- 2001.- V.l 19.- P. 926-939.
173. Poulin M. Ventilatory response to exercise in men and women 55 to 86 years of age / M. Poulin, D. Cunningham, D. Paterson // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1994.- V.149.- P. 408-415.
174. Prevalence and prognosis of dyspnea in the Framingham Study / G.T. O'Connor et al. // Chest.-1987.- V. 92,№ 2.- P. 90.
175. Pride N. Ageing and changes in lung mechanics / N. Pride // Eur. Respir. J.- 2005.- V. 26.- P.563-565.
176. Psychological Profile and Ventilatory Response to Inspiratory\
177. Resistive Loading / M. Lavietes et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000.-V. 161.- P. 737-744.
178. Rabe K.F. Improving Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Optimal Treatment Strategies / K.F. Rabe // The Proceedings of the American Thoracic Society.- 2006.- V.3.- P. 270-275.
179. Ramirez-Sarmiento A. Expiratory muscle endurance in chronic obstructive pulmonary disease / A. Ramirez-Sarmiento, M. Orozco-Levi, T. Bariero // Thorax.- 2002,- V.57.- P. 132-136.
180. Randomized controlled trial of domiciliary noninvasive positive pressure ventilation and physical training in severe chronic obstructive pulmonary disease / R. Garrod et al. // Am. J. Respir Crit Care Med.- 2000.- V. 162.- P. 1335-1341.
181. Relation of lung function, maximal inspiratory pressure, dyspnoea, and quality of life with exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease / P. Wijkstra et al. // Thorax.- 1994.- V. 49.- P. 468^172.
182. Rennard S. Natural Histories of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / S. Rennard, J. Vestbo // The Proceedings of the American Thoracic Society.- 2008.- V.5.- P. 878-883.
183. Respiratory function standards in the elderly / R. Pistel et al. // Eur. Respir. Mon.- 2009.- V. 43,- P. 18-24.
184. Respiratory Muscle Endurance Training in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Impact.9n Exercise Capacity, Dyspnea, and Quality of Life / T. A. Scherer et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000.-V.162,№ 5.- P. 17091714.
185. Respiratory muscle fibres: specialisation and plasticity / B. Polla et al. // Thorax.- 2004.- V.59.- P. 808-817.
186. Respiratory symptoms and obstructive pulmonary disease in a population aged over 70 years / J. Hardie et al. // Respir. Med.- 2005.- V. 99.- P. 186-195.
187. Respiratory Symptoms and Pulmonary Function in an Elderly Nonsmoking Population / D.Berglund et al. // Chest.- 1999.- V.l 15.-P. 49-59.
188. Rodriguez-Roisin R. Towards a concensus definition for COPD exacerbations /R. Rodriguez-Roisin // Chest.- 2000.- V.l 17.- P. 398^101.
189. Roussos C. Respiratory Disorders of the Elderly / C. Roussos, A. Koutsoukou // Eur. Respir. J.- 2003.- V. 22.- P. 3-14.
190. Rochester D. Energy Expenditure of the Diaphragm or "He Thinks the Diaphragm is the Heart" / D. Rochester // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2001.-V.164.- P. 2145-2146.
191. Salik Y. Cognitive function and its effects on the quality of life statusin the patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)'/ Y. Salik, S. Ozalevli, A.H. Cimrin // Arch. Geront. Geriatr.- 2007.- V.45.- P. 273-280.
192. Scano G. Pathophysiology of dyspnea / G. Scano, N. Ambrosino // Lung.- 2002.- V. 180,№ 3.- P.131-148.
193. Scichilone N. The mini nutritional assessment is associated with the perception of dyspnoea in older subjects with advanced COPD / N. Scichilone // Age and Ageing. 2008.- V. 37,№2.- P. 214-217.
194. Screening of cognitive impairment in chronic obstructive pulmonary disease / R. Antonelli-Incalzi et al. // Dement. Geriatr. Cogn. Disord.- 2007.- V. 23.- P. 264-270.
195. Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review / E. Monninkhof et al. // Thorax.- 2003.-V. 58,№5.- P. 394-398.
196. Sensory and Affective Aspects of Dyspnea Contribute Differentially to the Borg Scale's Measurement of Dyspnea / A. Leupoldt et al. // Respiration.-2006.- V. 73.- P. 762-768.
197. Shi W. Is COPD in adulthood really so far removed from early development? / W. Shi // Eur. Respir. J.- 2010.- V. 35.- P. 12-13.
198. Sin D. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease / D. Sin, S. Man //v
199. Circulation.- 2003.- V. 107.- P. 1514-1519.
200. Spirometry reference values for women and men 65-85 years of age: Cardiovascular Health Study / P. Enright et al. // Am. Rev. Respir. Dis.- 1993.-V.147.-P. 125-133.
201. Sutherland E.R. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / E.R. Sutherland, R.M. Cherniack // N. Engl. J. Med.- 2004.- V. 350,№26.- P. 2689-2697.
202. Svartengren M. Long-term clearance from small airways decreases with age / M. Svartengren, R. Falk, K. Philipson // Eur. Respir. J.- 2005.-V. 26.- P. 609-615.
203. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnoea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease / B.R. Celli et al. // N. Engl. J. Med.- 2004.- V. 350,№10.- P. 1005-1012.
204. The contractile properties of the elderly human diaphragm / M. Polkey et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1997.- V.155.- P. 1560-1564.
205. The cumulative effect of long-acting bronchodilators, exercise, and inspiratory muscle training on the perception of dyspnea in patients with advanced COPD / P. Weiner et al. // Chest.- 2000.- V. 118,№3.- P.672-678.
206. Troosters T. Respiratory muscle assessment / T. Troosters, R. Gosselink, M. Decramer // Eur. Respir. Mon.- 2005.- V. 31.- P. 57-71.
207. Troosters T. Pulmonary Rehabilitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / T. Troosters et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2005.-V. 172,№ l.-P. 19-38.
208. Tuder R. Aging, the Aging Lung, and Senile Emphysema. Are Different / R. Tuder, S. Teramoto, M. Ishii // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2007.-V. 175.-P. 198.
209. Vassilakopoulos T. The immune response to resistive breathing / T. Vassilakopoulos, C. Roussos, S. Zakynthinos // Eur. Respir. J.- 2004.- V.24.-P.1033-1043.
210. Webster K. The relationship between respiratory-related evoked potentials and the perception of inspiratory resistive loads / K. Webster, I. Colrain // Psychophysiology.-2000.-V.37.- P. 831-841.
211. Weiying Z. Detection of inspiratory resistive loads in double-lung transplant recipients / Z. Weiying, M. Daniel, P. Davenport // J. Appl. Physiol.-2002.- V.93.- P. 1779-1785.
212. Wouters E. Chronic obstructive pulmonary disease: Systemic effects of COPD / E. Wouters // Thorax.- 2002.- V. 57.- P. 1067-1070.
213. Wouters E. F.M. Nutrition in COPD. Eat well to get well / E.F.M.
214. Wouters // Thorax.- 2003.- V. 58,№9.- P. 739-740.