Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РОЛИ АНТИТЕЛ К КОЛЛАГЕНУ III ТИПА И МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

На правах рукописи

Тарасова Людмила Геннадиевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РОЛИ АНТИТЕЛ К КОЛЛАГЕНУ Ш ТИПА И

МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЬЮОРОТКИ КРОВИ У ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.09 - педиатрия 14.00.26 - фтизиатрия

Астрахань 2009

003482081

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Николай Степанович доктор медицинских наук, профессор Стрельцова Елена Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Башкнна Ольга Александровна

доктор медицинских наук, профессор Борзенко Александр Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится »^tf-fctj/fyfrti09г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.05.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 414000,.г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан <</&Р_у> 2009г.

Учёный секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент Заклякова JI.B.

Актуальность проблемы: Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей с тенденцией к неуклонному росту на фоне общего ухудшения состояния их здоровья (Мизерницкий Ю.Л., Царего-родцев А.Д., 2003; Баранов A.A. с соавт., 2005; 2008; Геппе H.A., Волков И.К., 2007). В условиях неблагоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу в России отмечается сохранение высокой заболеваемости и утяжеление структуры клинических форм туберкулеза у детей Астраханской области (Шилова М.В., 2006; Стрельцова E.H., 2006). У 91-98% больных туберкулезом легких после эффективного курса химиотерапии процесс заканчивается формированием остаточных изменений (Мишин с соавт., 2004; Гавриленко B.C. с соавт., 1993; Винник JI.A., Стрельцова E.H., 1999; Миралимов Д.Б. с соавт., 2007). По своему характеру и распространенности посттуберкулезные изменения разнообразны и определяют качество и анатомическую сущность клинического излечения от туберкулеза, могут способствовать пролонгации и рецидивам специфического воспаления, что, в свою очередь, стимулирует прогрессирование пневмосклероза (Chung K.F., Pavord I.D., 2008). Годовой риск перехода фиброзных изменений в активный туберкулез составляет 2,42-4,3 %о, то есть в 4,6-7 раз больше, чем среди здоровых лиц (Винник JI.A., 1986; Мишин В.Ю., Жестовских С.Н., 2005).

При воспалении, регенерации, старении и склерозе большое значение имеет исследование коллагеновых белков. Известна взаимосвязь между состоянием соединительной ткани и паренхимой органа, ее детерминирующая роль в развитии, как воспаления, так и репаративной регенерации поврежденной ткани (Григанов В.И., 1999; Басаргина E.H., 2008). Изменения концентрации и типов коллагена возможны при хронических воспалительных процессах, фиброзе легких, циррозе печени, ревматоидном артрите и др. Хроническое воспаление лежит в основе ремоделирования дыхательных путей с формированием су-бэндотелиального фиброза, образующегося вследствие нарушения обмена коллагена аутоиммунного характера (Мизерницкий Ю.Л., 2003; Стройкова Т.Р., 2006; Geiser Т., 2003; Kranenburg A.R. et al., 2006). Уже на ранних стадиях воспаления можно выявить в интерстиции легких накопление всех типов коллагена с

преобладанием коллагена III типа (Трубников Г.А., 1999; Baumert J. et al., 2009; Kaarteenaho-Wiik R. et al., 2005; Liesker J.J. et al., 2009; Myllyharju J., Kivirikko K.I., 2004). До настоящего времени исследования аутоантител к коллагену III типа при туберкулезе легких у детей не проводились.

С середины 90-ых годов в различных областях медицины внедряются методы изучения структурной организации сыворотки крови (Шабалин В.Н., Шатохина, С.Н., 1996; 2001; Плаксина Г.В. с соавт. 1995; Аюпова А.К., 2001; Рыжкова O.A., 2008). В то же время остается открытым вопрос об особенностях структуропостроения сыворотки крови в детском возрасте при туберкулезе легких. Исследования, проводимые в данном направлении, помогут лучше понять механизмы репаративного процесса в легких у детей и определить тактику лечения.

Цель исследования:

установить значение аутоантител к коллагену III типа в сопоставлении с морфологической картиной сыворотки крови в оценке репаративных процессов при туберкулезе легких у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике уровень аутоантител к коллагену III типа и антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови у детей при различных формах туберкулеза легких;

2. Установить особенности морфологической картины сыворотки крови у детей больных туберкулезом легких;

3. Определить прогностическое значение аутоантител к коллагену III типа и морфологической картины сыворотки крови в оценке репаративных процессов в легких у детей;

4. Оценить клиническую эффективность инфракрасного лазерного и магнитно-инфракрасного лазерного воздействия в комплексе лечения туберкулеза легких у детей по результатам исследования морфологической картины сыворотки крови.

Научная новизна:

Впервые проведено динамическое исследование антител к коллагену III типа в сопоставлении с морфологической картиной сыворотки крови у детей при различных формах туберкуле-

за легких. Впервые установлена зависимость между уровнем ау-тоантител к коллагену III типа, морфологией крови и выраженностью репаративного процесса в легочной ткани.

Выделены новые клинико-лабораторные критерии прогнозирования исходов туберкулеза легких у детей по динамике уровня АТК и морфологической картины сыворотки крови.

Впервые изучено влияние лазерного, магнитно-лазерного воздействия in vitro на структурно-оптические свойства сыворотки крови у детей.

Практическая значимость:

Определена роль аутоантител к коллагену III типа и особенностей морфологии сыворотки крови у детей больных туберкулезом легких в исходе заболевания, что помогает объективно судить об эффективности проводимой терапии.

Практическое внедрение результатов исследования позволяет прогнозировать характер течения, возможный исход туберкулеза легких у детей.

Основные положения, выносимые иа защиту:

1. У больных ограниченными формами туберкулеза легких со склонностью к пролиферации аутоантитела к коллагену III типа встречаются в пределах нормы в 45-63% случаев. При распространенных, со склонностью к экссудативной реакции процессах у 75-80% детей они превышают верхнюю границу нормы.

2. До начала специфической терапии у детей больных туберкулезом легких в фации сыворотки крови присутствуют разнообразные патологические элементы, среди которых преобладают маркеры интоксикации. В динамике к 5 месяцу противотуберкулезной терапии значительно уменьшается количество всех патологических маркеров, за исключением маркеров склерозирования, имеющих выраженную тенденцию к увеличению.

3. Определение уровня аутоантител к коллагену III типа и морфологии сыворотки крови у детей больных туберкулезом легких дает возможность прогнозировать исход заболевания.

4. Научно обоснованный выбор параметров импульсного низкоинтенсивного лазерного и магнитно-лазерного воздействия в детской фтизиатрии позволит повысить эффективность его применения у больных туберкулезом легких.

Апробация результатов исследования:

Основные результаты исследования доложены на заседаниях научного медицинского Общества фтизиатров (Астрахань, 2004-2009); на итоговых научно-практических конференциях сотрудников АГМА (Астрахань, 2004-2008); XII, XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007; 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2009»(Астрахань, 2009). Работа обсуждена на совместной межкафедральной конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанные результаты, исследования внедрены в работу клинического отделения областного детского санатория для лечения туберкулеза всех форм г. Астрахани и подтверждены актом внедрения. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре туберкулеза ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Связь с планом научных исследований

Работа проводилась по плану НИР Астраханской государственной медицинской академии как фрагмент комплексной НИР «Комплексное социально-гигиеническое исследование туберкулеза (по материалам Астраханской области)» (№ государственной регистрации 01200507182).

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 20 научных работ, в том числе 1 из них в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК. !

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 167 страницах (из них текста 132 страницы) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 305 работ, из них 220 отечественных и 85 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Нами наблюдалось 109 детей. В основную группу вошли 84 ребенка с впервые выявленным активным туберкулезом легких, находившихся на стационарном лечении в Областном детском санатории для лечения туберкулеза всех форм г. Астрахани (ОДСЛТФ) в возрасте от 2 до 17 лет. В возрасте 2-6 лет было 9,5%, 7-11 лет - 4,7%, 12-14 лет - 28,6%, 15-17 лет - 57,2% больных. Девочек - 46, мальчиков - 38 человек. Постоянно проживали в очаге туберкулезной инфекции - 38,1%, контакт с больными туберкулезом выявлен у 58,3%.

Встречались следующие клинические формы: инфильтра-тивный туберкулез - 45; экссудативный плеврит - 14, туберкулез внутригрудных лимфоузлов - 8, очаговый туберкулез - 6, туберкул ема - 4, диссеминированный туберкулез - 3, мил парный туберкулез - 2, первичный туберкулезный комплекс - 1, фиброзно-кавернозный туберкулез - 1. У 25% больных процесс выявлен в фазе распада, 16,6% - бактериовыделители. Среди осложнений встречались экссудативный плеврит - 2,4%, кровохарканье - 3,6%, рецидивирующее легочное кровотечение -1,2%; у трех пациентов было сочетание с внелегочной локализацией (коксит, сакроилеит, мезаденит - по 1,2%).

Тяжесть состояния больного туберкулезом определялась выраженностью синдрома интоксикации, дыхательных расстройств и сердечно-сосудистых изменений. Тяжелое течение болезни было у 15,5% детей, средней степени тяжести - 32,1%, легкое - 52,4%. При поступлении в стационар дети предъявляли жалобы на слабость в 41,7% случаев; похудание - 32,1%; лихорадку - 38,1%, кашель - 29,8%; боли в грудной клетке - 21,4%. При аускультации ослабленное дыхание на стороне поражения выслушивалось у 20,2%; хрипы - 9,5%, положительные плевро-мышечные симптомы - 13,1%; кровохарканье - 4,8% больных. По данным спирометрии ДН1 обнаружена у 10,7%; ДНи - у 4,8% пациентов.

Сопутствующая патология имелась у 39 человек (46,4%). Чаще всего выявлялась патология сердечно-сосудистой системы

- 35,7% детей, опорно-двигательной - 13,1%, пищеварительной

- 9,5%, лор-органов - 8,3%.

В контрольную группу вошло 25 практически здоровых детей из группы риска по заболеванию туберкулезом, находившихся в санаторных отделениях ОДСЛТФ г. Астрахани на оздоровлении или для прохождения курса химиопрофилактики. Девочек- 15, мальчиков - 10 человек; все дети в возрасте 8-14 лет. Из контакта с больными туберкулезом 44%, в том числе из очага смерти от туберкулеза - двое. 32% детей из асоциальных семей. Один ребенок был в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции («вираж» туб. проб), 13 - инфицированные МБТ с нарастанием туберкулиновой чувствительности, 6 - с гиперерги-ческой пробой Манту 2ТЕ, 5 - инфицированные МБТ из туб. контакта.

Диагноз верифицировался на основании анамнестических, объективных, общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования. Инструментальное исследование включало в себя рентгенографию и томографию органов грудной клетки у всех детей, спирометрию, ЭКГ, бронхоскопию при осложненных и/ или распространенных процессах. Всем больным проводилось исследование мокроты или промывных вод желудка на МБТ методом микроскопии и посева.

Содержание аутоантител к коллагену III типа (АТК) исследовали методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-системы фирмы «Имтек» (Москва). Регистрировали результаты на вертикальном спектрофотометре типа «Мультискан» при длине волны 450 нм. Количественное определение аутоантител к коллагену в мкг/мл производили с помощью калибровочной кривой, выстраиваемой прибором при введении значений концентраций положительного контроля в различных разведениях и с учетом разведения исследуемых образцов.

Для выявления противотуберкулезных антител (ПТАТ) в сыворотке крови использовалась стандартная тест-система им-муноферментная для обнаружения антител к возбудителю туберкулеза ИФА-АНТИ-ТУБ® (производитель «Институт Пасте-ра», г. Санкт-Петербург). Регистрировали результаты на вертикальном спектрофотометре типа «Мультискан» при длине волны 450нм. При проведении исследований осуществляли установку «нулевого» уровня оптической плотности (ОП) по лунке с

контролем субстрата, что позволяло автоматически вычитать оптическую плотность в контроле субстрата из значений оптической плотности во всех остальных лунках. Количественная оценка результатов проводили по формулам: К,=(),2+(ОП средняя для К")х1,4;

К2=0,18+(ОП средняя Для К+)х 1,2.

Если ОП исследуемой пробы больше или равна Кь то результат считается положительным. Если ОП исследуемой пробы меньше или равна К2, то результат считается отрицательным. Если ОП исследуемой пробы находится между этими значениями, то такие пробы анализируют повторно в дубликате, при аналогичных значениях ОП эти пробы считаются положительными.

Для изучения морфологической картины сыворотки крови использовали метод клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1996; 1999). Применялась следующая методика изучения структуры твердой фазы сыворотки крови. На обезжиренное предметное стекло, расположенное строго горизонтально, наносили каплю сыворотки крови в объеме 10-20 мкл (диаметр капли 5-7 мм), которая высушивалась при температуре 20 - 25°С и относительной влажности воздуха 65 - 70% при минимальной подвижности окружающего воздуха. Продолжительность периода высыхания составляла 18-24 часа. Исследование структуры фации сыворотки крови проводилось с помощью микроскопа «МИКМЕД-5» фирмы «Аналит-Нева», Санкт-Петербург. Для оценки количества, размеров и выраженности структуры патологических элементов сыворотки крови использовался полуколичественный метод оценки по O.A. Рыжковой (2001):

1 балл (слабая степень выраженности) - наличие в фации сыворотки крови единичных мелких патологических элементов, без четких контуров; 2 балла (умеренная степень выраженности) - наличие 3-4 крупных или 5-10 небольших элементов с четкой конфигурацией, заполняющих Уг фации; 3 балла (высокая степень выраженности) - большое количество элементов, заполняющих всю краевую зону фации, а иногда и срединную, с четкими контурами.

Листовидные структуры фации сыворотки крови, являющиеся маркерами склерозирования, у детей больных туберкуле-

зом легких встречались в трех вариантах. Для их четкой градации по вариантам нами предложен коэффициент выраженности листовидной структуры в фации сыворотки крови, который вычисляется по формуле:

К = Ш / Д, где К - коэффициент выраженности листовидной структуры, Ш - поперечный размер (ширина) листовидной структуры, Д - продольный размер (длина) листовидной структуры.

1-ый вариант 2-ой вариант 3-ий вариант

(К=0,08) (К=0,17) (К=0,24 и 0,46)

Рис. 1. Фрагменты фации сыворотки крови. Варианты листовидных структур (ув.х16)

Таким образом, 1 -ый вариант - листовидные структуры с нечеткими контурами, слабой степени выраженности; К=0,13 и менее; 2-ой вариант - листовидные структуры с четкими контурами, средней степени выраженности; К=0,14-0,19. 3-ий вариант - листовидные структуры с четкими контурами, высокой степени выраженности; К=0,2 и более (рис. 1).

Исследования проводились при поступлении в противотуберкулезный стационар и в процессе лечения на 2-ом и 5-ом месяце терапии.

Математико-статистические вычисления произведены в среде «Microsoft Excel 2003» с использованием пакета статистического анализа данных. Выполнялась статистическая проверка выдвинутых гипотез с использованием критерия согласия Пирсона и критерия Стьюдента (t). Выявленные закономерности

были значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более (р<0,05).

В процессе лечения у большинства детей сформировались остаточные изменения разной степени выраженности, которые мы разделили на малые (единичные фиброзно-очаговые тени или кальцинаты во внутригрудных лимфоузлах), умеренные (локальный пневмосклероз в пределах 1-2 легочных сегментов) и выраженные (множество фиброзно-очаговых теней, туберку-лемы, каверны, распространенный пневмосклероз, занимающий 3 и более сегментов легкого).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЙ

Средний уровень АТК у детей из контрольной группы составил 9,58±0,60мкг/мл.

Аутоантитела к коллагену III типа у детей больных туберкулезом легких до начала терапии определялись в среднем в концентрации 15,24±7,66 мкг/мл, через 2 месяца противотуберкулезной терапии уровень АТК составил 15,83±7,09 мкг/мл, а после 5 месяцев лечения - 14,95±8,06 мкг/мл. Уровень АТК в пределах нормы в 45-63% случаев встречался при ограниченных, со склонностью к пролиферации процессах (ТВГЛУ, ту-беркулемы), и только в 20-25% при процессах со склонностью к экссудативной реакции (экссудативный плеврит, инфильтратив-ный туберкулез). Значительное повышение АТК отмечалось у 515% детей с пролиферативными и 24-32% с экссудативными реакциями.

Высокая концентрация аутоантител к коллагену III типа в сыворотке крови до начала лечения определялась у пациентов, имевших в дальнейшем большие и малые остаточные изменения в одинаковом соотношении и поэтому по начальному уровню АТК нельзя достоверно прогнозировать исход специфического процесса (р>0,05). После двухмесячного курса лечения у детей, имеющих АТК менее 10,02 мкг/мл, в процессе излечения формировались малые остаточные изменения в легочной ткани (р=0,05). Длительное (в течение 5-ти месяцев) сохранение высокой концентрации АТК (более 17,5 мкг/мл) способствует фор-

мированию выраженных остаточных изменений (р<0,05) (табл.1).

Таблица 1

Остаточные изменения в легких у больных туберкулезом в зависимости от уровня АТК

до лечения (-/=2,46, э>0,05)

Остаточные изменения ДО 10,01мкг/мл 10,01-17,5мкг/мл более 17,5мкг/мл всего

абс % абс % абс % абс. %

большие 4 16,7 14 34,1 5 26,3 23 27,4

умеренные 12 50 15 36,6 9 47,4 36 42,8

малые 8 33,3 12 29,3 5 26,3 25 29,8

после 2 месяцев лечения (х2=9,4, р=0,05)

большие 5 23,8 11 27,5 7 30,4 23 27,4

умеренные 5 23,8 18 45 13 56,5 36 42,8

малые 11 52,4 11 27,5 3 13,1 25 29,8

после 5 месяцев лечения (%2= 14,49, р<0,05)

большие 3 12,5 11 '27,5 9 45 23 27,4

умеренные 9 37,5 16 ' 40 11 55 36 42,8

малые 12 50 13 32,5 0 0 25 29,8

Выявлено, что для прогнозирования характера остаточных изменений в легочной ткани у детей больных туберкулезом легких наиболее целесообразно определение аутоантител к коллагену III типа в сыворотке крови методом ИФА через 2 (р=0,05) и 5 месяцев специфической терапии (р<0,05).

Определение противотуберкулезных антител (ПТАТ) методом ИФА у детей больных туберкулезом легких и из групп риска по заболеванию туберкулезом позволило установить чувствительность данного метода равной 85,3%, специфичность -55,1%. В контрольной группе выявлена прямая зависимость между давностью и массивностью инфицирования и уровнем ПТАТ: у детей длительно инфицированных МБТ был наименее низкий уровень антител, а при гиперергической чувствительности к туберкулину он наиболее высокий (р<0,01). У детей больных туберкулезом легких зависимость между формой туберкулеза, тяжестью процесса и уровнем ПТАТ обнаруживается при динамическом наблюдении. Так, в процессе лечения у 51% па-

циентов констатировано увеличение ПТАТ. Как правило, это были дети с тяжелыми, распространенными или сочетающимися с внелегочной локализацией формами туберкулеза, а у 1/3 был лекарственно-устойчивый туберкулез. Нами выявлено, что при сохранении ПТАТ на высоком уровне или увеличении их концентрации в динамике через 2 месяца противотуберкулезной терапии в легких впоследствии формируются большие остаточные изменения, при снижении уровня ПТАТ - малые (р<0,05).

До начала специфического лечения у 92,8% детей больных туберкулезом легких в фации сыворотки крови обнаруживались разнообразные патологические элементы, среди которых преобладали маркеры интоксикации (54,8% - токсические бляшки и 17,9% - складки белковой зоны), воспаления (44,1%), которые по балльной системе обнаруживались на 2 или 3 балла; маркеры склерозирования определялись у 47,6% (в том числе на 1 балл -64,3%, на 2 балла - 31,0%, на 3 балла - 4,7%), нарушения микроциркуляции и ангиоспазма (33,3%) на 1 балл; значительно реже обнаруживались маркеры некробиоза (8,3%), гипоксии (3,6%) и высокой напряженности адаптации (4,8%).

В контрольной группе патологические элементы выявлялись на 1 балл, у значительно меньшего числа обследованных детей обнаруживались маркеры интоксикации (28% - токсические бляшки и 40% - складки белковой зоны), гипоксии (12%) и склероза (4%).

В динамике через 5 месяцев противотуберкулезной терапии на 50% уменьшается число больных, у которых обнаруживаются различные патологические элементы, за исключением маркеров склерозирования, которые выявляются у 73,8% детей. При поступлении в стационар листовидные структуры обнаруживались у 40 детей, из них 1-ый вариант был в 27,5% случаев, 2-ой - 60%, 3-ий - 12,5%. После двух месяцев лечения листовидные структуры выявлены у 59 человек (1-ый вариант -28,8%, 2-ой - 55,9%, 3-ий - 15,2%). Через 5 месяцев наличие листовидных структур было констатировано у 65 пациентов (30,8%, 44,6% и 24,6% соответственно) (рис.2).

при поступлении ч/з 2 мес. ч/з 5 мес. контроль

□ бляшки О складки В языковые О листовидные □ жгутовые

Рис. 2. Патологические элементы фации сыворотки крови у детей больных туберкулезом в процессе лечения

Таблица 2

Остаточные изменения в легких у больных туберкулезом в зависимости от варианта листовидных структур

до лечения 0^=4,2, р>0,05)

Остаточные изменения 1-ый варйант 2-ой вариант з ва -ий эиант всего

абс % абс % абс % абс. %

большие 1 9 9 37,5 1 20 11 27,5

умеренные 6 54,5 11 45,8 2 40 19 47,5

малые 4 36,5 4 16,7 2 40 10 20

после 2 месяцев лечения ^=17,3, р<0,01)

большие 0 0 12 36,4 7 77,8 19 32,2

умеренные 11 64,7 13 39,4 2 22,2 26 44,1

малые 6 35,3 8 24,2 0 0 14 23,7

после 5 месяцев лечения р<0,05'

большие 3 15 9 31 8 50 20 30,8

умеренные 9 45 11 38 8 50 28 43,1

малые 8 40 9 31 0 0 17 26,1

Статистически достоверно обнаружение определенных вариантов листовидных структур на разных этапах лечения туберкулеза легких (при ¥=1,91 р<0,001). Установлено, что при 3-ем варианте листовидных структур, выявляемых в фации сыворотки крови, у детей чаще формировались большие остаточные изменения в легочной ткани, а при их отсутствии процесс заканчивался с малыми остаточными изменениями (табл. 2).

При сопоставлении варианта маркеров склерозирования (листовидных структур) и исхода туберкулезного процесса (наличия и характера кальцинации в легочной ткани, лимфатических узлах; степени и распространенности пневмосклероза; ту-беркулем, каверн и т.д.) на разных сроках лечения получены следующие результаты:

- до начала лечения различия в распределении по вариантам листовидных структур у пациентов с малыми, умеренными и распространенными остаточными изменениями в легочной ткани статистически не подтверждены (р>0,05);

- через 2 месяца лечения различия в распределении статистически достоверны (р<0,01);

- через 5 месяцев специфической терапии различия в распределении также статистически достоверны (р<0,05).

Таким образом, наиболее достоверный прогноз репаратив-ного процесса у детей больных туберкулезом легких можно получить при исследовании морфологической картины сыворотки крови через 2 месяца специфической терапии (табл. 2).

Нами разработана матрица анализа «концентрация АТК/вариант листовидных структур», в которой при изучении характера остаточных изменений в легочной ткани у детей больных туберкулезом легких проводится сравнение варианта листовидных структур в фации сыворотки крови с концентрацией АТК. На вертикальной оси располагается концентрация АТК, в качестве водораздела между высоким и низким содержанием АТК принято 17,5мкг/мл. На горизонтальной оси фиксируется вариант листовидных структур, который приходится на высокую и низкую концентрацию АТК. Наиболее эффективно применение данной матрицы через 2 месяца от начала лечения, когда есть максимальная возможность влиять на исход туберкулеза с помощью патогенетической терапии.

Листовидные структуры

2 или 3 вариант

Нет или 1 вариант

АТК более 17.5мкт/мл

умеренные остаточные изменения

большие остаточные изменения

Рис. 3. Матрица «концентрация АТКУвариант листовидных структур» (через 2 месяца от начала лечения)

v.-- /-.v-i. ;......маем» АТК менее ■ 9 * i умеренные

17,5м кг/мл 1 или большие

Щ остаточные

изменения

В представленной матрице имеется только один квадрат со знаком вопроса, то есть именно данная группа больных будет наиболее гибко реагировать на изменение схем лечения. Так при 2-ом или 3-ем варианте листовидных структур и концентрации АТК менее 17,5мкг/мл у больных примерно с одинаковой вероятностью могут сформироваться как умеренные (42,9%), так и большие (39,3%) остаточные изменения. Если после двух месяцев противотуберкулезной терапии листовидные структуры не обнаруживаются или выявляется 1-ый вариант при концентрации АТК менее 17,5мкг/мл у больных с вероятностью 53,3% сформируются малые остаточные изменения, 46,7% - умеренные. В том случае, если листовидные структуры не обнаруживаются или выявляется 1-ый вариант, при концентрации АТК более 17,5мкг/мл у больных с вероятностью 73,0% сформируются умеренные остаточные изменения. При 2-ом или 3-ем варианте и концентрации АТК более 17,5мкг/мл у больных с ве-

роятностью 55,6% сформируются большие остаточные изменения, 44,4% - умеренные (рис. 3).

Нами изучена эффективность применения магнитно-инфракрасной лазерной терапии (МИЛ) в комплексном лечении туберкулеза у детей и подростков. При стандартных схемах противотуберкулезной терапии излечение с малыми и умеренными остаточными изменениями имелось у 47,8% детей, применение магнитно-инфракрасной лазерной (МИЛ) терапии в комплексном лечении позволило повысить их число до 69,6% (рис.4).

б большие ■ умеренные а малые

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 4. Остаточные изменения в легочной ткани при применении МИЛ-терапии в комплексном лечении детей больных туберкулезом легких

Для детальной объективизации результатов лечения больных основной группы и группы сравнения нами были применены методы доказательной медицины по Г.П. Котельникову и A.C. Шпигелю (2000). Эффективность метода рассчитывали с помощью таблицы сопряженности, включающей возможную эффективность лечения.

Частота неблагоприятных исходов в виде больших остаточных изменений (ЧНИ) равна 0,3 у детей, в комплекс лечения

которых входила МИЛ-терапия, тогда как у детей получавших стандартную схему лечения этот показатель составил 0,52.

Для оценки зависимости количества курсов МИЛ и времени ее назначения нами были рассчитаны следующие показатели: Снижение относительного риска (СОР) - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в основной группе по сравнению с группой сравнения:

л \ЧНИ\ - ЧНИ2\ х 100% 10,3- 0,521x100%

СОР = >-!-= ^-^-= 42,3%, где

ЧНИ2 0,52

ЧНИ1 - частота неблагоприятных исходов основной группы,

ЧНИ2 - частота неблагоприятных исходов группы сравнения

Снижение абсолютного риска (САР) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между основной и группой сравнения:

САР = | ЧНИ1 - ЧНИ2\ х 100% = |0,3 - 0,52} х 100% = 22,0%

При расчете данных показателей для оценки зависимости количества курсов МИЛ-терапии и срока ее назначения мы получили следующие результаты:

При назначении 1 курса МИЛ-терапии на ранних сроках лечения (до четвертого месяца) ЧНИ составляет 0,45, а при назначении 2-Зх курсов МИЛ - 0,15. То есть повторные курсы МИЛ-терапии повышают ее эффективность в три раза. СОР в данном случае составляет 67,0%, САР - 30,5%.

При проведении 1 курса МИЛ-терапии после 4-го месяца специфического лечения ЧНИ=0,27, а 2-Зх курсов МИЛ-терапии ЧНИ=0,33. Таким образом, при позднем назначении МИЛ-терапии (через 4 месяца от поступления и позже) увеличение количества курсов не влияет на ее эффективность. СОР при этом составляет 21,8%, САР - 6,0%.

Это свидетельствует об эффективности использования МИЛ-терапии в лечении туберкулеза легких у детей при назначении ее 2-3 курсами в активную фазу процесса (не позднее четвертого месяца противотуберкулезной терапии). Одиночный курс МИЛ, как и позднее ее назначение, нецелесообразно, так как не имеет должного патогенетического эффекта.

Нами проведено изучение воздействия низкоинтенсивного инфракрасного лазера в магнитном поле (МИЛ) с частотой 150Гц, 600Гц и 1500 Гц на структуру твердой фазы сыворотки крови in vitro. Полученные данные позволяют утверждать, что разные режимы инфракрасного лазерного (ИЛ) и МИЛ воздействия могут влиять на структурные ритмы волновых колебаний сыворотки крови, стимулируя одни процессы и подавляя другие. Наиболее физиологичные ауторитмы создает режим ИЛ при частоте повторения импульсов лазерного излучения 1500 Гц, так как создает «дезинтоксикационный» эффект воздействия и снижает вероятность развития избыточного пневмосклероза (р<0,05). Это позволяет рекомендовать ИЛ и МИЛ-терапию в комплексном лечении детей больных туберкулезом легких для улучшения процесса репарации.

ВЫВОДЫ

1. При ограниченных формах туберкулеза легких со склонностью к пролиферации концентрация антител к коллагену III типа (АТК) встречается в пределах нормы в 45-62,5%. При распространенных процессах со склонностью к экссудативной реакции обнаруживается умеренное повышение уровня антител к кохшагену III типа в 48,9-64,4% случаев.

2. При длительном сохранении противотуберкулезных антител в процессе специфической терапии на высоком уровне или увеличении их концентрации в течение 2-х месяцев лечения у детей впоследствии формируются большие остаточные изменения в легочной ткани; если ПТАТ имеют тенденцию к снижению - малые или умеренные остаточные изменения (р<0,05).

3. До начала специфической терапии у 92,8% детей больных туберкулезом легких в фации сыворотки крови присутствуют разнообразные патологические элементы, среди которых преобладают маркеры интоксикации и склерозирования (54,8% и 47,6% соответственно). В динамике через 5 месяцев противотуберкулезной терапии на 50% уменьшается число больных с различными патологическими элементами в фации сыворотки крови, за исключением маркеров склерозирования, выявляющихся у 73,8% детей.

4. У детей больных туберкулезом легких и имеющих уровень аутоантител к коллагену III типа более 17,5 мкг/мл и множество интенсивных листовидных структур (3-ий вариант) в фации сыворотки крови прогнозируют формирование больших остаточных изменений. При обнаружении единичных неинтенсивных листовидных структур (1-ый вариант) и уровне аутоантител к коллагену III типа менее 10,02 мкг/мл или при отсутствии данных структур и уровне АТК 10,02-17,5мкг/мл прогнозируют малые остаточные изменения в легочной ткани (г=0,8, р<0,05).

5. Применение 2-3 курсов низкоинтенсивной инфракрасной магнитно-лазерной терапии в комплексном лечении туберкулеза у детей повышает его эффективность на 21,8%. Режим низкоинтенсивного инфракрасного лазерного воздействия при частоте повторения импульсов лазерного излучения 1500 Гц (70 мВт, t=2 мин.), создает «дезинтоксикационный» эффект воздействия и снижает вероятность развития избыточного пневмоск-лероза (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется включить в общий комплекс методов оценки процессов репаративной регенерации легочной ткани, прогнозирования исходов специфического процесса определение содержания аутоантител к коллагену III типа методом ИФА и маркеров склерозирования методом клиновидной дегидратации в сыворотке крови-у детей больньйс туберкулезом легких.

2.Определение аутоантител к коллагену III типа, противотуберкулезных антител методом ИФА и варианта листовидных структур при морфологическом исследовании сыворотки крови позволяет контролировать эффективность противотуберкулезной терапии туберкулеза легких у детей и своевременно проводить коррекцию патогенетического лечения.

З.В комплексном лечении туберкулеза легких у детей рекомендуется назначение МИЛ-терапии 2-3 курсами не позднее четвертого месяца. Наиболее эффективным является применение режима инфракрасного лазерного воздействия при частоте повторения импульсов лазерного излучения 1500 Гц, мощности 70 мВт и времени воздействия на одну точку 2 мин.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Иммунологические и морфологические параллели сыворотки крови у детей больных туберкулезом легких / Л.Г. Тарасова, E.H. Стрельцова // Российский медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 29-31.

2. Аутоантитела к коллагену III типа и морфологическая картина сыворотки крови у больных туберкулезом детей / Л.Г. Тарасова, E.H. Стрельцова // Уральский медицинский журнал. Приложение. - Екатеринбург, 2008. - С. 170.

3. Оценка репаративного 'процесса у детей больных туберкулезом легких / E.H. Стрельцова, Л.Г. Тарасова // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7, приложение №1. - С. 203-204.

4. Факторы риска по заболеванию туберкулезом у детей / Л.Г. Тарасова, М.Х. Сайфулин Н.С. Аверенкова // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7, приложение №1. - С. 206.

5. Результаты специфической серодиагностики при туберкулёзе лёгких / М.Н. Дячина, О.С. Саламатина, E.H. Стрельцова, Л.М. Герович, Л.А. Винник, Л.Г. Тарасова, М.П. Паршин // Мат. симп. «Иммунодиагностика и иммуно-реабилитация при лепре, туберкулёзе и других хронических заболеваниях» - Астрахань, 1998. - С. 19-22.

6. Туберкулез у детей из асоциальных семей / Л.Г. Тарасова // Туберкулез (сборник научных работ, посвященный 30-тилетию кафедры туберкулеза АГМА). - Астрахань, 2001. - С. 54-57.

7. Нарушения иммунитета при туберкулезе легких у детей и подростков / E.H. Стрельцова, Л.Г. Тарасова // Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 15-17 октября 2003г.). - М.: Медпрактика-М, 2003. - С. 60-61.

8. Исходы туберкулеза легких у детей и подростков по Астраханской области за 2002 год / E.H. Стрельцова, Л.Г. Тарасова // Научно - практическая конференция «Актуальные вопросы региональной фтизиатрии и пульмонологии», посвященная 75-летию Кабардино-Балкарского Республикан-

ского диспансера (Кабардино-Балкария, 13-15 ноября 2003). -Нальчик, 2003.- С. 28-29.

9. Исходы вторичного туберкулеза легких у детей по Астраханской области за 2000 - 2002 гг. / Т.П. Князева, Л.Г. Тарасова // Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Т. 30 (LIV). Актуальные вопросы современной медицины. - Астрахань, 2004. - С. 83-85.

10. Лазеротерапия в лечении вторичных форм туберкулеза у подростков / Л.Г. Тарасова, О.Н. Ракина, И.А. Калюжная // Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Т. 30 (LIV). Актуальные вопросы современной медицины. -Астрахань, 2004. - С. 86-88.

11. Динамика кристаллографии фаций сыворотки крови при специфической терапии туберкулеза легких у детей / Л.Г. Тарасова, O.A. Рыжкова, И.А. Сафронова // Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Т.35 (LIX). Актуальные вопросы современной медицины (посвящен 89-летию АГМА). - Астрахань, 2007. - С. 315-319.

12. Морфологическая картина сыворотки крови у детей больных туберкулезом легких / Л.Г. Тарасова, O.A. Рыжкова // Астраханский медицинский журнал. - Астрахань, 2007. - Т. 2, №3,-С. 18-22.

13. Применение магнитолазеротерапии в комплексном лечении туберкулеза у детей и подростков / E.H. Стрельцова, Л.Г. Тарасова, И.А. Калюжная // Астраханский медицинский журнал. - Астрахань, 2007. - Т. 2, № 4. - С. 57-61.

14. Кристаллографический анализ в оценке эффективности интенсивной фазы специфической терапии туберкулеза у детей / Л.Г. Тарасова, E.H. Стрельцова, O.A. Рыжкова // Сб/ мат. XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М., 2008. - С. 326-327.

15. Влияние туберкулезной * интоксикации на состояние сердечно-сосудистой системы детей / О.Н. Чабанова, Д.Р. Мухамедзянова, Л.Г. Тарасова // Мат. межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2008». - Астрахань, 2008. - С. 101-103.

16. Клинико-диагностические аспекты течения туберкулезного плеврита у детей / Л.Г. Тарасова, E.H. Стрельцова, Н.В.

Мещерякова, В.П. Цемба // Астраханский медицинский журнал. - Астрахань, 2008. - Т. 3, № 2. - С. 32-37.

17. Аутоантитела к коллагену III типа у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза / Л.Г. Тарасова, E.H. Стрельцова В.П. Цемба // Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Т. 37 (LX1) «Актуальные вопросы современной медицины». - Астрахань, 2008. - С. 161-162.

18. Оценка эффективности лечения туберкулеза у детей / Л.Г. Тарасова, Н.С. Аверенкова, Н.В. Мещерякова // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. Мат. 13 Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб.,

2008. -№4(34).- С. 43.

19. Кардиологическая патология и аутоантитела к коллагену у детей больных туберкулезом / О.Н. Чабанова, Л.Г. Тарасова, Т.Н. Балашова // Мат. межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2009». - Астрахань, 2009. - С. 92-95.

20. Прогностическое значение аутоантител к коллагену III типа у детей при туберкулезе легких с миокардиодистрофией / Л.Г. Тарасова, E.H. Стрельцова, Н.С. Черкасов // Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Т. 40 (LXIV) «Актуальные вопросы современной медицины». - Астрахань. -

2009.-С. 159-160.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТК - аутоантитела к коллагену III типа ИК - инфракрасный диапазон излучения МБТ - микобактерии туберкулеза

МИЛ-терапия - магнитно-инфракрасная лазерная терапия

ПТАТ - противотуберкулезные антитела

ТВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ТАРАСОВА Людмила Геннадиевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РОЛИ АНТИТЕЛ К КОЛЛАГЕНУ III ТИПА И

МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ У ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.09 - педиатрия 14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.10.2009. Тираж 100 экз. Заказ № 2692

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия», 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская,121

Инфекционная патология в детском возрасте занимает центральное место, как по уровню заболеваемости, так и смертности. Еще недавно во всем мире до четверти и более всех появившихся на свет детей не доживали до 5 лет, погибая от инфекций. Несмотря на победу над многими инфекциями, и сейчас этот вид патологии играет большую роль, в том числе из-за изменения свойств возбудителей и появления новых. «Создание всё новых антибактериальных, противовирусных и противопаразитарных средств существенно повлияло на исходы инфекционных болезней, однако, микромир приспосабливается к новым условиям с не меньшей изобретательностью, чем создатели новых лекарств» [182].

Обеспечение и сохранение здоровья детей и подростков имеет важнейшее значение для создания полноценного репродуктивного, интеллектуального, экономического, нравственного, оборонного и политического потенциала общества и должно являться приоритетной задачей государства. В настоящее время являются здоровыми не более 10% детей подросткового возраста [211]. За последние годы частота нарушений здоровья и развития увеличилась более чем на 20%. Ухудшились показатели физического и полового развития подростков — число лиц с дефицитом массы достигает 20%, с задержкой полового созревания - 30%, в среднем на 10-15% снизились функциональные возможности основных систем организма [39].

Последнее десятилетие характеризуется неблагоприятными демографическими процессами в нашем обществе, которые сопровождаются резким ухудшением состояния здоровья детей [12, 169]. В Российской Федерации около 60% подростков по состоянию здоровья имеют ограничения в выборе профессии, 30% юношей непригодны к военной службе [164]. В особо уязвимом положении оказались дети из семей с различными социальными проблемами, относящиеся к одной из основных групп риска по заболеванию туберкулезом [5, 171, 119, 199, 215]. Число впервые инфицированных МБТ детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза [6, 95]. Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости у детей с тенденцией к неуклонному росту [40, 108]. Отсутствие снижения заболеваемости туберкулезом легких по России среди детей и подростков свидетельствует о неблагоприятной эпидемической ситуации [48, 105, 142, 143, 188]. Заболеваемость туберкулезом среди детей по Астраханской области в 2008 году превышает заболеваемость по России (16.2-16.1 на 100 тыс.) почти в два раза, составляя 28.3 на 100 тыс. населения.

Многочисленными клиническими и диспансерными наблюдениями установлено, что после эффективно законченного комплексного лечения больных туберкулезом легких сравнительно редко (в 2,2 - 8,5% случаев) полностью рассасываются специфические изменения в легких и плевре [22, 31, 38, 76, 110, 198, 219]. У преобладающего числа больных (91,5 - 97,8%) местный специфический процесс оставляет след в виде остаточных патоморфологиче-ских изменений. По своему характеру и распространенности посттуберкулезные изменения разнообразны и определяют качество и анатомическую сущность клинического излечения от туберкулеза.

Рентгенологическими методами исследования остаточные изменения в легких и плевре выявляются в виде ограниченного фиброза (единичных рубцов); единичных мелких плотных или обызвествленных очагов на фоне ограниченного фиброза; многочисленных мелких плотных очагов на фоне распространенного фиброза; выраженного плевро-пневмосклероза (фиброто-ракс, бронхоэктазии); единичных осумкованных плотных или обызвествленных фокусов (туберкулем); остаточных полостей деструкции; остаточных изменений после хирургических вмешательств. Полиморфизм остаточных изменений в легких и плевре, определяемых рентгенологически после успешно законченного лечения, свойствен природе туберкулезного заболевания.

Исходы туберкулеза органов дыхания у детей и подростков зависят от формы туберкулеза, от характера чувствительности к туберкулину. Полное рассасывание преобладает при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и экссудативных плевритах, причем из них остаточные изменения чаще формируются у давно инфицированных МБТ (62,6%), в том числе при монотонных реакциях Манту с 2ТЕ (67,0%) [13, 14, 240].

В современной фтизиатрии детского возраста существуют трудности в оценке активности воспалительного процесса, ее взаимосвязи со структурными изменениями соединительной ткани. Доказана взаимосвязь между состоянием соединительной ткани и паренхимой органа, ее детерминирующая роль в развитии как воспаления, так и репаративной регенерации поврежденной ткани [15, 46, 107]. При этом сама соединительная ткань и ее метаболиты могут либо тормозить органотипическую регенерацию, либо активизировать пролиферацию паренхиматозных элементов. Наличие противолегочных антител способствует переходу острого процесса в хронический [185]. При затяжном течении воспаления иммунопатологический процесс становится самоподдерживающимся, приобретая черты хронического аутоиммунного заболевания [30, 186].

На кафедре туберкулеза Астраханской государственной медицинской академии ранее проводились исследования по прогнозированию репаратив-ных процессов в легочной ткани путем определения уровня белковосвязан-ного оксипролина в крови, оксипролина в моче [113], определения антител к коллагену у взрослых больных туберкулезом [25, 29, 173].

В литературе данные об исследованиях уровня антител к коллагену при туберкулезе легких у детей не встречаются. Клинико-диагностическое значение антител к коллагену III типа при бронхолегочных заболеваниях у детей изучала Т.Р. Стройкова; некоторых цитокинов (интерлейкин-1(3, фактор некроза опухоли-а, интерферон-у, фактор роста фибробластов) и аутоантител к коллагенам I, II, III, IV, V типа при недифференцированной дисплазии соединительной ткани исследовала А.Б. Семенова [162, 176]. В настоящее время известно, что уже на ранних стадиях воспаления можно выявить в интер-стиции легких накопление всех типов коллагена с преобладанием коллагена

III типа [77, 165, 258, 268]. Вышеизложенное способствовало принятию решения об изучении динамики уровня ATKIII типа у больных туберкулезом в детском возрасте.

Современные биохимические и иммунологические методы, используемые в настоящее время во фтизиатрии для диагностики, оценки эффективности терапии, являются достаточно информативными, но, в основном, возможны только в условиях специализированных лабораторий, требуют дорогостоящего современного оборудования и реактивов. Эта проблема, возможно, может решиться с внедрением в практику методов диагностики, основанных на изучении особенностей структурной организации сыворотки крови (метод клиновидной дегидратации), который не требует специального оборудования. С середины восьмидесятых годов прошлого века все шире применяются в медицине методы морфологического исследования структур, образованных при кристаллизации солей из биологических жидкостей [10, 204, 206, 207]. Это связано с простотой технического выполнения, их информативностью, а также возможностью применения для экспресс-обследования больших групп населения. В настоящее время данный метод используется в акушерстве и гинекологии, офтальмологии, терапии, хирургии и онкологии, изучаются возможности его применения при лепре и туберкулезе [19, 56, 91, 154]. В то же время остается открытым вопрос об особенностях структуропо-строения сыворотки крови в детском возрасте, в частности при туберкулезе легких. Исследования, проводимые в данном направлении, помогут глубже понять механизмы репаративного процесса в легких у детей и определить тактику лечения.

Цель исследования: установить значение аутоантител к коллагену III типа в сопоставлении с морфологической картиной сыворотки крови в оценке репаративных процессов при туберкулезе легких у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике уровень аутоантител к коллагену III типа и антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови у детей при различных формах туберкулеза легких;

2. Установить особенности морфологической картины сыворотки крови у детей больных туберкулезом легких;

3. Определить прогностическое значение аутоантител к коллагену III типа и морфологической картины сыворотки крови в оценке репаративных процессов в легких у детей;

4. Оценить клиническую эффективность инфракрасного лазерного и магнитно-инфракрасного лазерного воздействия в комплексе лечения туберкулеза легких у детей по результатам исследования морфологической картины сыворотки крови.

Научная новизна:

Впервые проведено динамическое исследование антител к коллагену III типа в сопоставлении с морфологической картиной сыворотки крови у детей при различных формах туберкулеза легких. Впервые установлена зависимость между уровнем АТК, морфологией крови и выраженностью репара-тивного процесса в легочной ткани.

Выделены новые клинико-лабораторные критерии прогнозирования исходов туберкулеза легких у детей по динамике уровня АТК и морфологической картины сыворотки крови.

Впервые изучено влияние лазерного, магнитно-лазерного воздействия in vitro на структурно-оптические свойства сыворотки крови у детей.

Практическая значимость:

Определена роль аутоантител к коллагену III типа и особенностей морфологии сыворотки крови у детей больных туберкулезом легких в исходе заболевания, что помогает объективно судить об эффективности проводимой терапии.

Практическое внедрение результатов исследования позволяет прогнозировать характер течения, возможный исход туберкулеза легких у детей.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанные результаты исследования внедрены в работу клинического отделения областного детского санатория для лечения туберкулеза всех форм г. Астрахани и подтверждены актом внедрения.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре туберкулеза ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация результатов исследования:

Основные результаты исследования доложены на заседаниях научного медицинского общества фтизиатров (Астрахань, 2004-2009); на итоговых научно-практических конференциях сотрудников АГМА (Астрахань, 20042008); XII, XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007; 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2009» (Астрахань, 2009).

Работа обсуждена на совместной межкафедральной конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2009).

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 19 научных работ, 1 из них в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК. Подана заявка на изобретение (патент РФ) №2009113672(018665), МПК7 G01N33/49 «Способ прогнозирования репаративного процесса в легочной ткани при туберкулезе легких у детей» от 10.04.09 (в соавторстве с Е.Н. Стрельцовой).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 167 страницах (из них текста 132 страницы) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 305 работ, из них 220 отечественных и 85 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 17 таблицами.

выводы

1. При ограниченных формах туберкулеза легких со склонностью к пролиферации концентрация антител к коллагену III типа (АТК) встречается в пределах нормы в 45-62,5%. При распространенных процессах со склонностью к экссудативной реакции обнаруживается умеренное повышение уровня антител к коллагену III типа в 48,9-64,4% случаев.

2. При длительном сохранении противотуберкулезных антител в процессе специфической терапии на высоком уровне или увеличении их концентрации в течение 2-х месяцев лечения у детей впоследствии формируются большие остаточные изменения в легочной ткани; если ПТАТ имеют тенденцию к снижению — малые или умеренные остаточные изменения (р<0,05).

3. До начала специфической терапии у 92,8% детей больных туберкулезом легких в фации сыворотки крови присутствуют разнообразные патологические элементы, среди которых преобладают маркеры интоксикации и склерозирования (54,8% и 47,6% соответственно). В динамике через 5 месяцев противотуберкулезной терапии на 50% уменьшается число больных с различными патологическими элементами в фации сыворотки крови, за исключением маркеров склерозирования, выявляющихся у 73,8% детей.

4. У детей больных туберкулезом легких и имеющих уровень аутоантител к коллагену III типа более 17,5 мкг/мл и множество интенсивных листовидных структур (3-ий вариант) в фации сыворотки крови прогнозируют формирование больших остаточных изменений. При обнаружении единичных неинтенсивных листовидных структур (1-ый вариант) и уровне аутоантител к коллагену III типа менее 10,02 мкг/мл или при отсутствии данных структур и уровне АТК 10,02-17,5мкг/мл прогнозируют малые остаточные изменения в легочной ткани (г=0,8, р<0,05).

5. Применение 2-3 курсов низкоинтенсивной инфракрасной магнитно-лазерной терапии в комплексном лечении туберкулеза у детей повышает его эффективность на 21,8%. Режим низкоинтенсивного инфракрасного лазерного воздействия при частоте повторения импульсов лазерного излучения 1500 Гц (70 мВт, t=2 мин.), создает «дезинтоксикаци-онный» эффект воздействия и снижает вероятность развития избыточного пневмосклероза (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется включить в общий комплекс методов оценки процессов репаративной регенерации легочной ткани, прогнозирования исходов специфического процесса определение содержания аутоантител к коллагену III типа методом ИФА и маркеров склерозирования методом клиновидной дегидратации в сыворотке крови у детей больных туберкулезом легких.

2. Определение аутоантител к коллагену III типа, противотуберкулезных антител методом ИФА и варианта листовидных структур при морфологическом исследовании сыворотки крови позволяет контролировать эффективность противотуберкулезной терапии туберкулеза легких у детей и своевременно проводить коррекцию патогенетического лечения.

3. В комплексном лечении туберкулеза легких у детей рекомендуется назначение МИЛ-терапии 2-3 курсами не позднее четвертого месяца. Наиболее эффективным режимом является применение режима инфракрасного лазерного воздействия при частоте повторения импульсов лазерного излучения 1500 Гц, мощности 70 мВт и времени воздействия на одну точку 2 мин.