Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая оценка биофизических и биохимических изменений желчи у больных хроническими холецистохолангиопатиями

КИЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. АКАДЕМИКА А.А.БОГОМОДЬЦА

На правах рукописи

ПРИМА Анатолий Ваоильешл

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БИ01ИЗИЧЕСШК И ' БИОХИМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИИ ЖЕЛЧИ У БОЛЬШХ ХРОНИЧЕСКИМИ Х(Ш^1СТОХОЛАНга011АТ1£ШИ

14.00.05 - Внутрэшшэ болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой отепени кандидата медицинских неук

Киев-1992

Работа выполнена в Киевоком медицинском института им. акад. А. Л.Богомольца .

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.Д.НИКУДА

Официальные оппоненты:•

доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.ШШГШБЗА доктор медицшских наук, профессор Д.В.1ШШЖ

Ведущее учреждение - Днепропетровский научно-исследовательский институт гастроэнтерологии.

Запита состоится " ^ " 1992 в ii.BC

на заседании специализтгрованного совета Д 088.13.02 прл Киевском медицинском институте имени акад. А.А.Богомольца /252004, г.Киев, бульвар Шевченко,17/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотека института /252057, г.Киев, ул.Зоологическая,3/.

Автореферат разослан оЛустсу 1992 г>

Ученый секретарь _л

специализированного совета (Зу&Р^^^Л

профессор I П.Н.Б0ДНАР

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

^Л'^д^я^н^ть ппоиламн. Заболевания балиарного гранта - первлч-

--йыа-дкокине зли жалче выводящих путей /МЛ/, хронический бескаменнш;

холецистит ДБХ/, желчнокаменная болезнь /¡ЖБ/ - является наиболее распространенными заболеваниями пищеварительной системы. Они характеризуются большой вариабельностью клинического течения, высокими показателями временной утраты трудоспособности в основном лиц молодого и среднего возрчета /В.А.Галкин,1936: А.П.Доцзнко и соавт., 1990/, что поставило б;щиарную патологию в серьезную проблему медико-социального значения.

Несмотря на интенсивное изучение и очевидные успех1!, достигнутые в последние года в изучении этиологии, патогенеза хронических холецястохолангиопатий АЛЛ/, многие вопросы, касаадиеся щжчлннс-следотвенных связей факторов риска, патогенетических механизмов камнеобразования, до конца не ясны. Дифференциальная диагностика первичных ДЕШ, ХБХ, ЕКБ, особенно на ранних этапах развития, весьма оложна в связи о большим сходством клинических проявлений. Недостаточно изучены взаимосвязи, которые существует: методу билларкой патологией и патологией прилагающих органов, в частности'желудка. Недостаточны сведения о влиянии на билларную систему таких оакго-ров'риока, как исходное состояние нервной системы, аллергия, алкоголь.

Работами ряда отечественных -у. зарубежных авторов доказана немаловажная роль в возникновении, развитии и течении ХХП состоя-н'чл нервной системы, психоэмоционального статуса больных /А.М.Бэйн, 1330; В.С.Золков,Л.В.Смирнова, 1984; ¿etrtAnM. Д98Р;^'д^Ьбг1.939/.

ХХП относятся к заболеваниям, при которых участке аллергии /АР/ является не обязательным, но может играть значительную роль в механизме 'развития оамого заболевания или его осложнений и поэтому заслуживаем дальнейшего более пристального внимания /А.,.1.шгаллэр, 1975; А.П.Пелещук, 1981; Т.Б.Толпегина, Р.Х.ЧЗурнашэва, 1932/.

По-прежнему особый интерес представляет вопрос о •взалмосвя?и патологии аелчевыводяцих путей и гаотродуоденальной зоны - хронического гастродуоденита ДГД/ и язвенной болезни /Ш/ хзлудка и . двенадцатиперстной кишки. Анатомическая близость и общность физиологических функций приводят к частому одновременному иоаа-хеаию этих систем и установить, что первично, а что вторично, бывает очень сложно /Н.Ю.Бриллиантова?1974; ф.И.Кэмаров л соавт. ,1983;.и.М.Цу-. лейкхна, 1986/. .

Вопрос о влиянии алкоголя на билиарную систему является одним из наименее о свода иных в литературе и требует дальнейшего изучения. Имеются сведения, что в результате воздействия алкоголя и продуктов его расцепления страдает нейро-гуюральная регуляция, что проявляется функциональными нарушениями, нарушением секции келчи и изменением ее биохимического состава /А.С.Логинов,1937; В.Н.Ка-верин,1989; УасЛоп- е£о(Г) 1979/.

В последние годы полутши распространение новые методы физичэо-кого исследования желчи. Так» изучение фазового состава желчи в поляризованном свете позволяет судить о наличии воспалительных или метаболических нарушений в бклиарной системе /Г.Браун, Ж.Уолкар, 1982; Е.В.Залетай,1983; Е.В.Кононенко,1986/. В то же враги изучение структурирования кристаллической фазы желчи в поляризованном, свете при различных нозоодэгических формах патологии билиарной системы, их взаимосвязи с биохимическим составом яелчи, ее лятогеннос-тю слуаит основанием для совершенствования ранней диагностики этих заболеваний. . .

До сих пор не существует достоверных методов идентификации порций пузырной и печеночной желч^, что затрудняет "трактовку биохимически показателей, имеющих большое значение для топической диагностик/1 ХХП /Ю.Л.Рафес, 1981; I.М. Циммерман, 1981", Ю.Д.^убенс,1983/.

Все выше перечисленные цроблеш, не нашедшие достаточного отражения в ранее выполненных исследованиях определяют теоретическую и практическую необходимость их дальнейшего изучения. ' .

Целью исследования является улучшение диагностики ХХП путем разработки нового способа исследования яелчи на основе изучения особенностей и взаимосвязей клинических признаков, биохимических и биофизических изменений .желчи при различных формах патологического процесса.

Соответственно поставленной цели сформулированы следующие , задачи исследования: :.

1. Изучить роль факторов риска и рсобенностей биохимических и биофизических изменений исча приДгШ, ХБХ, ЖКБ. .

2. Изучить сравнительную информативность биохимических показателей »алчи для оценки изменений ее коллоидальной стабильности у • .больных лХД. .. '

3.' Изучить диагностическую информативность показателей- свето-оптической .и поляризационной микроскопии кристаллической структуры келчл при ХХП.

4. Изучить взаимосвязь клинических, биохимических и биофизическое -показателей при разных формах патологического процесса в би- .

лиарной система.

5. Разработать новый способ идентификации пузырной и печеночной желчи, рекомендации по улучшению топической диагностики ХХП, внедрить их в клиническую практику и изучить их эффективность.

• Научная новизна. Впервые при помощи современных методов биометрического анализа проведено изучение особенностей многофактор-ннх взаимосвязей конических показателей, биохимических и биофизических изменений желчи при различных формах ХХП, установлен вклад изучаемых факторов риска в развитие заболеваний желчевыводящих путей.. Разработан новый способ идентификации печеночной и пузырной желчи, признанный изобретением /авторское свидетельство СССР й 1239593/. Показана диагностическая ценность исследования кристаллической структуры желчи при свето-оптической и поляризационной, микроокопии в проведении дифференциальной диагностики различных форм ХХП.

Практическая значимость работа. Разработан внедрен в клиническую практику экономически выгодный и простой в исполнении способ идентификации печеночной и пузырной желчи, позволяющий повы-г оить точность распознанная фракций желчи и значительно ускорить время идентификации. Способ может быть применен в любом лечебно-профилактическом учреждении, способствуя улучшению топической диагностика ХХП. Полученные' результаты исследования особенностей и взаимосвязей клинических признаков, биохимических и биофизических изменений желчи при ХХП дают возможность определить наличие к характер патологического процесса на ранних стадиях болезни.

7 лиц а наличием изученных факторов риска /аллергия, высокий уровень невротязацяи, наличие заболеваний гастродуоденальной зоны, злоупотребление алкоголем/ следует проводить исследование билиарной системы дои раннего выявления ХХП. с

Внедрение результатов в практику..С целью практического использования результатов проведенных исследований изданы следующие методические документы: методические рекомендации "Ранняядиагностика и вторичная щх^илактдка гастдрохолецистопатий при нефритах и аллер-гозах" /Киев,1986/, информационное письмо "Способ идентификации пузырной и печеночной желчи" /Киев,1988/. Изобретение /авторское свидетельство СССР & 1239593/ включено в республиканский план внед-реювна 1990 год. Результаты исследований внедрены в клиничес^ю практику лечебных учреждений У1фаины, а такне используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля Киевского медицинского института. "

Аггообадля заботы. Основные положения диссертации доложены на XII съезде терапевтов УССР /Лвано-Зранкавок,1987/,Научно-практической контрен!ш врачей Прикарпатского курортного Совета Д1оршлн,1989/, 1 Республиканской конференции "Новые флзлческлв ш-. годы в медащие''/Ворошиловград, 1990/, конференции молодых ученых и исследователей Киевского мединститута /1992/, на заседании оот-. рудников кафедры госпитальной терапии 2 Киевского мединститута /1992/, на научно-практической конференции врачей Центральной бассейновой кяиннче с кой большщы 1.13 Украины /1992/.

Апробация диссертации состоялась 22 мая 1992 г. на заседании апробацяонного совета при Киевском медицинском.институте.

Публлкадли. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, получено авторское свидетельство на изобретение й 1239598. .

Основные положения, вадослмне на защиту:

1. Установлена степаль влияния факторов риска /аллергии,алкоголя, личностных особенностей, хронического гастродуоденита.язъенной болезни келудка и двенадцатиперстной кашка/ на возникновение и течение ххп.

2. Изучена сравнительная информативность биохимических показателей келчи для оценки изменений ее коллоидальной стабильности

у больных ХХП.

3. Изучена диагностическая информативность показателей оптической и поляризационной микроскопии щнсталлической структуры желчи для проведения ранне/} даф]?ёренциальной диагностики ХХП.

4. Разработай новый способ идентификации печеночной и пузырной яелчи, даны практические рекомендации по улучшению топической диагностики ХХП.

5. Изучены взаимосвязи клинических, биохимических и биофизически показателе)'! при разных формах патологического процесса в би-лиарнэй системе.

Объем я структура длсоврташгк. Диссертационная работа изложена на ... страницах машинописного текста, включает 40 таблиц, 20 рисунков. Работа состоит из зведенпя, обзора литературы, описания рззультатоз собственных исследований /3 главы/, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 234 названия, из них 152 отечественных и 82 иностранных авторов.

Выражаю особую признательность и благодарность доктору физико-матемагичосквс наук, профессору ЖВ.Курлку за шнныэ советы а по-. мо;;ц> в проведении исследований по изучению физических свойств желчи.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наш обследовано 155 человек, в том числе больных ХБХ - 63, первичными дал - 22, ¡1КБ - 25, Х£Д и ЯБ - Зо. Контрольную группу составили 15 практически здоровых лиц. Как в группе здоровых лиц, так и в группах больных ХХП преобладали яеншны.

Исследования проводились в клинических отделениях и лабораториях кафедры госпитальной терахши № 2 Киевского мединститута. Киевской центральной бассейновой клинической больницы ¡«13 Ущзаины, отделе молекулярной фотоэлектронлки института физики АН Украины.

Для оценки состояния билиарной системы были использованы сле-дупцие методы:

1.. Мкогомодантное дуоденальное зондирование по методика, описанной А.П.Пелещуком и соавт. /1978/ о применением двухканального зонда, предложенного Н.А.Скуя /1972/.

2. Идентификацию полученных порций желчи прочодши по предложенной наш методике, признанной изобретением /A.C. Ш239598/. Для этого капли отдельных порций желчи предварительно высушивают на щ§даетннх стеклах при температуре 17-56 С и исследуют под оптическим микроскопом. При выявлении сплошных упорядоченных структур / например, в виде "листьев папоротника"/ идентифицируют печеночную тлчь /рис.1/, сплошных неупорядоченных структур - пузырную желчь /рис.2/. При наличии островков упорядоченных структур /например, в виде "обрывков листьев папоротника"/ на фоне с неу оря-доченной структурой идентифицируют смесь печеночной и пузырной желчи /рис.3/.

3. В желчи определяли холестерин, желчные кислоты, холато-холес-териновый коэфишент по методике В,П.Мирошниченко и соавт. /1973/. Фосфолипвды желчи определяли по методике¡ZiatiJixbi /1980/.

Рассчитывали литогенный индекс /отношение факгическгт содержащегося холестерина к максимальной его концантрации, растворимой в данной желчи/. Использовали наиболее распространенные кривые насыщения аалчи холеотвринол, преложенные Х.Х. Мансуровым и соавт. /1935/: Mmlzcuxd ; gmCtiCHotéaaL ai a С. (/t>?j)[

4. Кристац,шчес1чгга структуру высушенной колчи исследовали в поляризованном свете при увеличении микроскопа в 80-120 раз. Использовали шкроскй! & И - 2Е немецкой фирмы "Карл-Цейс" /йена/.

5. Динамическая гепатобшшсцинциграфия о бенгальской розовой, меченной ■

6. Холеграрзд.

7. Ультразвуковое исследование ДЗЛ/ пвченй а ;квлчных путей на

ультразвуковом сканцИере фирмы и &2-£?Япония/.

Всем больным проводилось эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки при помощи эндоскопов фирмы "QtympaS /Япония/. Изучение кислотообразующей функцаи желудка проводили с помощью внутрижелудочиой рН-метряи по методике, описанной Ю.ЯЛея.

Для изучения личностных особенностей у больных ХХП использовали опросник для определения уровня невротизац-г* /А.Е.Личкр, 1980/, а также личностный опросник Бехтеревского института /¡LМ.Кабанов, 1983/.

Для изучения влияния алкоголя на бшшарную систему больных разделили по употреблению спиртны" напитков на -следующею группы / по Э.Е.Бехтелю,1986/:

1 группа - совершенно не употребляющие и практически не употребляю щяэ, к которым относятся люди, употребляющие 2-3 раза в год не более 100 мл вина, пьют без делания под давлением окружающих;

2 группа - эпизодически употребляющие или "случайно пьющие". Употребляют спиртные напитки от 1-2 раза в 2-3 месяца до 1-2 раз в месяц, нерегулярно во время семейных праздников или в гостях в количестве 100-150 мл водки или коньяка, 0,3-0,5 л виноградного вина;

3 группа - ситуационное зло;, этребление алкоголем /ситуационное пьянство/. Лвди этой группы употребляют алкоголь еженедельно в среднем от 150 до 300 мл.

Статистическая обработка полученных данных проведена в отделе медицинских информационных систем Института кибернетики шл.В.М.Глуш- -кова АН Украины на ЭВМ "ВС" и ЭВМ - "PC/AT". Для выявления характера и тесноты взаимосвязей была реализована программа определения парной линейной корреляции. Для сопоставления количественных, и качественных показателей применяли метод ранговой корреляции. Также определяли коэффициенты множественной корреляции и множественной детерминации, позволяющие установить процентный вклад изучаемых параметров, а также коэффициенты парциальной корреляции, давдие возможность оценить степень выраженности изучаемого фактора без влияния других показателей.

Рис.1. Кристаллическая структура печеночной желчи

Рис.2. Кристаллическая структура пузырной желчи

Рис.3. Кристаллическая структура смеси печеночной и пузырной желчи