Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клиническая морфология перстневидно-клеточного рака толстой кишки

1 Г, 9 9 I

• 1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ®деРАЦЦИ

московский медицинский стоматологический институт имкш н.а.сзмашко

На правах рукописи

ДОИЛНИН Андрей Александрович

УЖ 616.3 й-006.6-091

клиническая морзюлогия перстневидно-клеточного рака толстой кишки

Г 1,00.15 - "Патологическая анатомия"

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинский наук

Москва •• 1992

Работа выполнена в Тверском медицинском институте и Научно-исследовательском институте проктологии МЗ РФ.

Научные консультанты:

- лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук профессор А.М.ШАБАНОВ

-. доктор медицинских наук профессор Л.Л.КАПУЛЛЕР

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор И.А.КАЗАНЦЕВА

- доктор медицинских наук профессор Г.А.ФРАНК

- доктор медицинских наук профессор А.А.ЧУМАКОВ

Ведущее учреждение - Центральный институт усовершенствования врачей.

в ..... часов на заседании специализированного совета Д.Ш4.Ш.03 при Московском медицинском стоматологическом институте имени Н.А.Семашко /г.Москва, ул.Делегатская, д,20/1/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института /г1.Москва, ул.Вучетича, д.9 а/.

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан .^f^ffT.-^ f. 199г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор И.В.ЯРЕМА

роп^нйе.хья ) с V г а р е г й г н 11 а я

БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТО.

Актуальность проблемы. Новообразования колоректальной области становятся в последние года всё более актуальной темой в клинической онкологии. Оценка их морфологической идентификации включена в формы государственной отчётности. Неуклонное увеличение уровней заболеваемости и смертности, поражение лиц трудоспособного возраста, несовершенство диагностических тестов, высокий процент лоюто-отрицательных диагнозов при биопсии, запущенное состояние опухолей при обращении за медицинской помощью, не смотря на доступность их локализации для полноценного обследования, а также неудовлетворительные результаты лечения рака толстой кишки требуют проведения новых исследовательских работ в зтих направлениях, вскрытия интимных механизмов онкогенеза, диктуют необходимость ряда теоретических обобщений.

В соответствии с международной гистологической классификацией опухолей человека /ВОЗ, № 15, 1976/, в самостоятельную редко встречающуюся онконозологическую форму выделен перстневидно-клеточный рак /ПНР/ толстой кишки. Бытующие среди патологов представления об относительной несложности микроскопической верификации этой опухоли, а также малое число наблюдений концентрирующихся обычно в отдельных патомор|зологических лабораториях, не способствуют активизации исследовательског.о интереса к данному структурному варианту колоректального рака, лишают возможности проведения комплексного анализа и глубоких обобщений.

Имеющиеся в литературе сообщения немногочисленны и посвящены, как правило, описанию отдельных наблюдений ПКР либо изучению очень незначительного по объёму материала. Отсутствуют сведения по эпидемиологии этой гистологической формы, не известны закономерности роста и метастазирования, гистохимический "профиль" слизи ПКР, слабо изучена ультраструктура этой опухоли. Нет данных о морфологических критериях прогноза болезни, роли светлоклеточной дис-плазии эпителия, как предракового состояния. Необходимо уточнение цитогенеза ПКР, этапов его морфогенеза, определение показателей митотического режима. Остаются недостаточно освещенными особенности иммунного статуса больных ПКР толстой кишки, своеобразие постлучевой реакции опухолевой ткани, ряд других вопросов. Целесообразна ликвидация сохраняющейся до настоящего времени терминологи-• ческой путаницы при обознач ;ши различных гистологических форм новообразований колоректальной области, отличающихся интенсивным слизеобразованием.

Современная онкология, между тем, нуждается в точной и всесторонней характеристике опухоли любой локализации и гистогенеза. Следовательно, подобное состояние проблемы ПКР толстой кишки свидетельствует об актуальности более детального изучения данной он-конозологической единицы на основе применения комплекса современных морфологических методов в сочетании с рядом клинико-анатоми-ческих и морфо-биохимических сопоставлений для анализа большого объема материала.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось комплексное клинико-мор|юлогическое изучение ПКР колоректальной локализации на различных стадиях развития опухолевого процесса, вскрытие механизмов, определяющих степень его биологической агрессивности, закономерности роста и распространения, а также разработка критериев для диагностики, прогнозирования и рекомендаций по индивидуальной терапии. Для достижения целевой установки были поставлены следующие конкретные задачи исследования:

1. изучить патогистологические особенности строения и прогрес-сирования ПКР толстой кишки, закономерности его роста и диссемина-ции;

2. выяснить механизмы размножения опухолевых клеток, определяющие темпы роста новообразований, дать количественную характеристику митотического режима ткани ПКР;

3. с помощью комплекса гистохимических методов проанализировать качественней состав интра- и зкстрацеллюлярной слизи в ткани новообразований для уточнения вопросов цитогенеза и интерпретации клинико-морфологических особенностей данной онконозологической формы;

4. рассмотреть динамику местных иммунных реакций и неоангиоге-неза в аспекте их относительной целесообразности и зависимости от иммунного статуса организма больных;

5. дать ультраструктурную характеристику ПКР толстой кишки, определить направления и степень дифференцировки раковых клеток, сопоставить гистологический и ультрамикроскопический уровни зрелости опухолевой ткани;

6. исследовать морфологические особенности лучевого патомор|ю-эа ткани ПКР;

?. изучить динамику количественного содержания фосфоинозитидов и их метаболитов в крови и опухолевой ткани больных ПКР;

8. провести клинико-анатомические и морфо-биохиыические параллели для разработки критериев диаг'остики и прогнозирования с привлечением математических методов и компьютерной техники.

3.

Научная новизна. В работе впервые на основе комплексного исследования большого объёма материала приведена детальная характеристика ПНР толстой кишки. Показано, что за кажущейся простотой морфологической верификации и редкостью этой опухоли стоит ряд особенностей, которые не укладываются в привычные представления о колорек-тальком'раке и их знание имеет как общетеоретическое, так и чисто практическое значение.

Впервые обнаружено, что доля ПКР в общей структуре колоректаль-ных новообразований прогрессивно возрастает в последние десятилетия. Установлено возникновение и прогрессирование ПКР на фоне тяжёлого иммунодефицитного состояния, что подтверждено результатами иммунологического и биохимического изучения лимфоцитов крови, морфологическим состоянием иммунных органов и местных иммуноклеточных реакций. Полученные клинические данные согласуются с результатами экспериментальных исследований ряда авторов.

Продемонстрированы важные отличительные черты перстневидно-клеточной формы рака: преимущественное поражение лиц в возрасте до 40 лет, поздняя клиническая манифестация, высокие темпы и эндофитный характер роста, активное интрамуральное распространение до 30 см в краниальном направлении, раннее лимфогенное метастазирование, наличие у больных выраженного дисбактериоза и эндотоксинемии, ряд других особенностей. Полученная информация необходима для диагностики и планирования врачебной тактики.

Впервые для ПКР определены биохимические показатели содержания фосфоинозитидов и их метаболитов в крови и олуз-олевоГ! ткани больных, отражающие крайне высокую биологическую агрессивность этого новообразования и рекомендованные в качестве диагностических тестов.

Детально освещено гистологическое своеобразие ПКР, процессы стромообразования и неоангиогенеза. Дана морфометрическая характеристика атипичных иммунных реакций в опухолевой ткани. Проведен количественный анализ активности эозинофильных лейкоцитов, продемонстрировано их цитотоксическое действие на раковые клетки и возможность учёта показателя для целей клинического прогнозирования. Под-, тверждено, что цитогенетическим источником ПКР ппляются клетки-предшественники бокаловидных эпителиоцитов.

Вопреки сложившимся представлениям доказано, что перстневидные опухолевые клетки не являются покоящимися элементами, способны к активному размножению, а показатели митотического режима имеют важное прогностическое значение. С помощью теста ядрышковых организаторов показана высокая транскриптнвная активность и синтез нуклеопротеидов.

Впервые определен гистохимический "профиль" слизи ПКР толстой

кишки, качественные отличия интра- и экстрацеллюлнрных скоплений. С позиций молекулярной биологии проанализированы причины изменений состава слизистого секрета, диагностическая ценность этих сдвигов, их клиническое значение.

Злектронно-микросконически обнаружено сохранение способности раковых клеток к специфической ультраструктурной дифферанцировке в направлении бокаловидных эпителиоцитов, наличие ткане- и цитоспе-цифических признаков у подавляющего большинства клеток наряду с морфологическими проявлениями структурно-функциональной перестройки. Несоответствие уровней дифференцировки ПКР при гистологическом и ультрамикроскопическом анализе связано с осуществлением синтеза полисахаридов в отсутсг1 зин матричных субстратов, что возможно при низкой степени структурной организации ткани.

Обобщены биохимические аспекты глубокого метаболического дисбаланса раковых клеток, определяющего их структурное своеобразие, стремление к низкому вакату кислорода, закономерности роста и мета-стазирования, высокий уровень злокачественности ПКР. Сформулирована теоретическая концепция о важной роли нарушений метаболизма серы в процессе приобретения ракового фенотипа, морфологических и клинических особенностей онкогенеза.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило показать крайнюю степень злокачественности ПКР толстой кишки, дать морфологическую характеристику различных этапов развития опухолевого процесса, определить диагностические и прогностические критерии. Для верификации сложных диагностических наблюдений выявлены гистохимические, морфометрические, электронно-микроскопические и биохимические параметры. Установлена роль светлоклэточной дисплазии эпителия как предракового состояния и возможного маркёра ПКР при биопсии. Обнаружены закономерности роста и распространения опухолей, свидетельствующие о недопустимости выполнения экономных резекций и вскрывающие причины высокого процента ложноотрицательных диагнозов при биопсийных исследованиях и частого рецидивирования.

Продемонстрирована неэффективность лучевого лечения ПКР и большой риск развития осложнений при использовании массивных доз облучения. Получены данные, указывающие на необходимость проведения имыуномодулирующих воздействий и целесообразность предоперационной коррекции дисбактериоза у таких больных. Представляется ценным внедрение в практическую деятелььость разработанных автоматизированных систем для предварительного определения гистологического варианта опухоли на основе детального анализа наиболее информативных макроскопических особенностей и клинических проявлений, а такта для кли-

нического прогнозирования.

Проведенные клинико-анатомические и мор {ю-био химические параллели имеют практическое значение для правильной оценки симптоматики процесса, планирования врачебной тактики, суждения о прогнозе болезни, а также указывают на необходимость строгого соблюдения предложенных правил забора материала при эндоскопических исследованиях и интраоперационных биопсиях, последующей его обработки и изучения. Получешгая информация даёт возможность для дальнейшего развития и реализации принципа индивидуальной терапии опухолей.

Апробация диссертационного материала, фрагмента диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Тверского общества патологоанатомов /1988-1992/, на республиканской конференции медиков Грузии /Бакуриаш,1990/, Всесоюзной конкуренции "Новые приложения морфометрии- и математическое моделирование в медико-биологических исследованиях" /Харьков,1990/, 1-ой научно-практической конференции молодых медиков Нечерноземья /Тверь,1990/, конференции "Вопросы клинической онкологии" /Тверь,1990/, на заседании Санкт-Петербургского обвдества патологоанатомов /1991/.

Тема диссертации утверждена Центральной проблемной комиссией ■ "Патологическая анатомия и патогенез важнейгаих заболеваний человека" при НИИ морфологии человека 21.05.91 г. Номер государственной регистрации темы: 01.9.20 008327 .

Данные диссертации опубликованы в II печатных тботах.

Внедрение в практику результатов исследований. Полученные результаты и предложенные рекомендации внедрены 'в учебный процесс на кафедре патологической анатомии Тверского медицинского института, а такие в практическую деятельность лаборатории патоморфологии МВД проктологии 43 РФ, патологоанатомических отделений Тверского онкологического диспансера, горбольницы !Г- 6.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, практических рекомендаций, ниводов и указателя литературы. Содержание изложено на 206 страницах машинописного текста, который иллюстрирован 75 микрофотографиями и члектронограммами, семью таблицами и двумя схемами. В списке литературы приведено 290 источников, в том числе 117 отечественных и 173 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД! ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было изучено 203 наблюдения ГОР толстой кишки, которые отобраны при гистологическом анализе биопсийного, операционного и аутопсийного материала от 12472 больных, страдавших новообразованиями колоректальной области, находившихся на лечении в НИИ проктологии МЗ Р^. Комплексному клини-ко-морфологическому исследованию подвергнуты 48 текущих наблюдений 1КР. Операционные препараты были изучены после лево- и правосторонней гемиколэктомии, брюшно-проыежностной экстирпации, резекции прямой кишки, операции Гартмана.

В работе использован также архивный гистологический материал лаборатории патоморфологии института проктологии, который составил 155 наблюдений ПКР. В 116 случаях проанализированы истории болезни пациентов. С целью уточнения продолжительности жизни больных и оценки отдаленных результатов лечения проведено анкетирование.

Для общей морфологической характеристики опухолевой ткани кусочки фиксировали в нейтральном 10 94 формалине и 96° спирте и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Во всех текущих наблюдениях изготавливали серийные гистотопографические препараты, принимая во внимание моэаичность строения отдельных новообразований и сочетание ПКР с другими структурными вариантами рака в пределах одного узла. С целью более' полного суждения о функциональной зрелости тканей опухолей, уточнения распространенности процесса, особенностей инвазии, стромообразования и неоангиогенеза, биологической агрессивности новообразований проводили следующие окраски и реакции: пикрофуксином по ван Гизону, по Маллори, импрегнацию серебро^ аргирофильных волокон по Гордону и Свиту, на эластику по Вей-герту, на ДНК по Зельгену и Розенбеку, на РНК по Браше, на гранулы эндокринных клеток по Гримелиусу. Использовали поляризационную микроскопию. Изучали состояние межмолекулярных связей по методике К.Великан и Д.Великан. Для изучения качественных сдвигов в слизо-образовании применены гистохимические методы дифференциального выявления различных фракций полисахаридов с обязательным проведением необходимых ферментативных контролей: нейтральным красным, ор-сеином.по Шиката и Масашика, альциановым синим в условиях рН 1,0 и 2,5 , толуидиновым синим при рН больше и меньше 4.0 , ШИК и АС-ШИК реакции, РАО реакция. Использовали метилирование солянокислым метанолом и метилиодидом, а также мягкий кислотный гидролиз для асторификации I,2-гликолевых групп сиаловой кислотн. Ком-

пенсацию различной толщины срезов при внзуально-ранговой оценке интенсивности гистохимических реакций осуществляли по методу З.'З. Лосевой и С.Б.Степанова. Использованные морфологические методики выполнены по общепринятым прописям и в соответствии с инструкцией по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного и секционного материала.

Изучение митотического ретама ткани ПКР толстой кишки проведено по методике, изложенной И.А.Казанцевой /1981/. Мор{юметриче^кие тесты выполнены' с помощью окулярной сетки Г.Г.Автандилова. Ретроспективный анализ активности зоэинофильшх лейкоцитов в ткани ПКР осуществляли с использованием мор{юметрической сетки случайного шага С.Б.Степанова. С целью изучения транскриптивной активности раковых клеток проводили количественный анализ зон организатора ядрышка после серебрения срезов Л'О/?/<;. В реакцию вступали серосодержащие группы рибосомальной РЖ.

Для изучения ультраструктурнои характеристики раковой ткани в 16 наблюдениях проведено электронно-микроскопическое исследование. Материал обрабатывали по общепринятой методике /Н.Т.Райхлин и соавт., 1981/ и заливали в ППОН-812. Контрастирование проводили насыщенным раствором уранилацетата на 70° спирте и цитратом свинца по Рейнольдсу. Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультратоме 1К8-3. Полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим. Исследование и фотографирование ультратонких срезов проводили в электронном микроскопе ЛЕ7-100 3 .

С целыо суздения об уровне биологической агрессивности ПКР, степени метаболического дисбаланса ракогш: клеток, а такте для проведения морфо-биохимических сопоставлений исследовали содержание фосфоинозитидов, диглицеридов, арахидоновой кислоты, проста-гландинов групп Е и Р 2а, тромбоксана А2 в эритроцитах, тромбоцитах, Г и В лимфоцитах, макрофагах и цельной крови, а тагже в опухолевой ткани 12 больных ПКР толстой кишки. Для сравнения аналогичные показ£1тели определены у 16 больных с аденокарциномой коло-ректальной зоны и 50 лиц без онкологических заболеваний. Биохимические тесты выполнены с помощью тонкослойной и газожидкостной хроматографии, радиоимиунологическим методом на кафедре общей химии ТГТ-Ш. Для определения количества Т- /Е-РОК/ и В- /ЕАС-РСК/ лимфоцитов в крови использовали вкслресс-микрометод Закса. Жизнеспособность лимфоцитов оценивали по окраске 0,03 % раствором трипано-вого синего.

Статистическая оо'работиполученных цифровых результатов проведена на индивидуальном компьютере Д1К-2 с учётом законов распре-

деления Гауса и Пуассона. Расчеты информативности параметров выполнены с использованием критерия Кульбака. Программы записаны на языке ЕЖИК.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение больные в изученной группе по полу с анализом стандартизованных показателей указывало на преимущественное пораженке лиц мужского пола /55,6 %/. Возрастная структура больных ПКР толстой кишки оказалась нетипичной для колоректального рака, встречающегося, как известно, преимущественно после 60 лет. Характерно, что 25,5 % больных ПКР находилось в возрасте до 30 лет, а более половины /51,6%/ - до 40 лет. Длительность периода от появления первых симптомов болезни до установления окончательного диагноза составила в среднем один год, что вдвое меньше, чем при других гистологических формах опухолей толстой кишки. Лишь в трех наблюдениях имело место малосимптомное течение заболевания, а опухоли были обнаружены случайно при профилактических осмотрах. В 89,2 % случаев правильный диагноз был поставлен при обследовании в ЦРБ и городских больницах, а в 10,8 % наблюдений окончательная диагностика оказалась возможной только в НИИ проктологии. В 55,5 % наблюдений ПКР толстой кишки сочетался с другими заболеваниями пищеварительного тракта, в том числе геморрой, неспецифический язвенный колит, гастрит, язвенная болезнь. У 68 больных /33,49 %/ в анамнезе отмечен вирусный гепатит типа В. В шести наблюдениях имелись данные о лечении множественных баэалйом кожи лица, шеи и волосистой части головы. 87,8 % больных женщин имели отягощенный гинекологический'анамнез, в том числе в 13,3 % наблюдений отмечено синхронное и метахронное сочетание ПКР толстой кишки с новообразованиями женской половой сферы различного гистогенеза и степени" злокачественности.

Во всех наблюдениях ПКР отличался уницэнтрическим ростом. Размеры новообразований при макроскопическом исследовании колебались от 3,5 до 18 см. В одном случае, опухоль обнаружена на фоне диффузного ювенильного полипоза, являющегося гамартомным процессом. Выраженный экзофитный рост отмечен в 8,37 % наблюдений, которые характеризовались сочетанием ПКР и аденокарциномы в пределах одного узла. В'остальных случаях имела место диффузно-инфильтратив-ная форма роста с атипичной эндоскопической картиной типа С, /и / ^

. Персональное воспаление имело место у 32,5 больных. Обнаружен ..кранио-каудальный возрастной градиент у больных ПКР: чем

нраниальнее в толстой кишке располагалась опухоль, тем моложе бил возраст больных и, напротив, поражение дистальных отделов преобладало в старших возрастных группах. Длительность пребывания больных в стационаре «оставила в среднем 24,6 койко-дня. В 8,4 % случаев опухоли расценены как неоперабельные, а лечение ограничилось наложением противоестественного заднего прохода.

Следует подчеркнуть, что ложноотрицательннй диагноз при первичном биопсийном исследовании имел место у 62,5 % больных ПНР, тогда как в группе больных с аденокарциномой толстой кишки этот показатель по многолетним наблюдениям не превышает в институте проктологии 6 % . В группе радикально оперированных больных рецидивы ПКР имели место в 57,5 !4, в том числе рест-рецидивы 44,6

Продолжительность жизни больных после лечения составила менее I года - 38,9 от I до 3 лет -17,7 от 3 до 5 лет - 12,8 5«, более 5 лет - 19,2 95. Во всех случаях причиной смерти явилось про-грессирование новообразований. Отметим, что показатель пятитетней выживаемости больных ПКР вдвое ните, чем при других гистологических вариантах рака -этой локализации.

Доля перстневидно-клеточного варианта в общей структуре коло-ректального рака составила за период 1961-70 гг - 0,71 %, 1371-80 гг - 3,93 1981-90' гг - 5,70 %. Полученные цифры наглядно свидетельствуют о прогрессивном увеличении частоты встречаемости ПКР среди новообразований этой локализации.

Распределение клинических проявлений и макроскопических особенностей в зависимости от гистологического варианта опухоли толстой кишки /ПКР и аденокарцинома/ показало, что симптоматика не-специ{)ична, многообразна и различные параметры встречаются с неодинаковой частотой. Полученные значения частот дают возможность предположительно с определенной долей вероятности.идентифицировать гистологическую форму по совокупности клинических и макроскопических проявлений. Для расчета меры удаления набора клинических признаков от того или иного структурного варианта использована эвклидова норма. С целью оценки вероятности правильной идентификации опухоли методика применена на анализируемой группе больных. Значение показателя составило 68,5 что позволяет рекомендовать предлагаемый способ в практику и признать его достаточно надежным. Избыточная информация из диагностической таблицы устранена после расчетов информативности параметров по Кульбаку.

При исследовании бактсолалъного ценоза кишечного содержимого у больных ПНР толстой низ/ни обнаружены явления дисбиоза в факультативной и облигатной кишечной флоре, полное угнетение бифидофло-

ры и исчезновение лактобактерий на фоне постоянства других обли-гатных анаэробов, отсутствие нормальных лшерихий при увеличении содержания их биоваров, появление стафилококков и грбковой флоры. Имел место сдвиг в сторону анаэробных организмов.

При исследовании иммунного статуса отмечено, что абсолютное количество лимфоцитов у Сольных 1МР существенно снижено. Содержание Е-РОК и ЕАС-РЖ в I мкл крови составило соотвественно 640+10 и 175+13 клеток, тогда как у больных аденокарциномой той же стадии развития: 805+20 и 247+12 клеток. Различия достоверны. При этом жизнеспособность лимфоцитов у больных 1КР составила 75,3+2,9 % а у болькнх аденокарциномой 91,6+3,8 Результаты биохимических исследований мембранных липидных фракций различных субпопуляций лимфоцитов и морфологического анализа органов иммунной системы на аутопсшном материала подтвердили наличие иммуносупрессии у больных ПКР.

Обнаруженные эпидемиологические и клинические особенности пер-стневндко-клсточной формы ракд могут быть интерпретированы с различных позиций. Известно/В.Е.Петерсон и соавт.,1935, М.В.Отирнс, 1У83/, что высокая частота встречаемости злокачественных опухолей в молодых возрастных группах может свидетельствовать в пользу их, генетической детерминированности. В эту концепцию укладывается возможность сочетания ПКР с rat.iapTOMat.iH и разная частота встречаемости в различных этнических группах, проживающих в одном регионе, отмеченная .некоторыми авторами /Г.А.Хамидулина, 1990, ¿.¿е 1У88/. Возможной причиной может быть активность трансформирующих факторов роста, ответственных за стимуляцию секретирующпх клеток к размножению, дифференцировке и биологической трансформации в эмбриогенезе, если во взрослом организме гены, регулирующие продукцию этих полипептидов, не подвергаются репрессии в силу генетических дефектов. Преобладание 'ПКР в молодых возрастных группах и его редкость имеют под собой ряд анатомо-физиолошческих особенностей. Превалирование всасывающих эпителиоцитов в толстой кишке увеличивает риск их канцерогенного повреждения и более частое появление опухолей типа аденокарциномы. Особенности функциональной специализации субпопуляций колоноцитов усиливают вероятность включения канцерогенов в метаболизм всасывающих клеток, учитывая осуществление пкноцитоза, и снижают его для бокаловидных элементов, учитывая выделение защитного слизистого секрета с иммуноглобулинами. Ускоренное обновление всасывающих энтероцитов за счёт более короткого жизненного цикла требует интенсификации, метаболизма нук-лзйнорпх кислот и делает более реальным повреждение ДНК клетки в

6 -периоде. Следует помнить и о процессе возрастной инволюции бокаловидных клеток колоректатьного ппителия.

Наряду с излотенным, определенную роль в развитии указанных особенностей ПКР несомненно играет зарегистрированное иммунодефи-цитное состояние. При зтом обращает на себя внимание запущенность ПКР во всех изученных наблюдениях, короткий период от момента появления первых симптомов до установления диагноза, высокие темпы роста и распространения. Характерна для иммуносупрессии и высокая частота возникновения полинеоплазий. Базальноклеточный рак кота является, как известно, своеобразным маркером иммунного дисбаланса, как и неспецифический язвенный колит, имевший место в анализируемой группе больных. Значительный процент инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и активность ннтеркуррснтных инфекций в анамнезе больных ПКР токе укладываются в клиническую картину иммунодефицитного состояние Вирусный гепатит типа В, отмеченный у каядого третьего больного, оставляет после себя стойкую иммуносупрессига и вызывается вирусом с высокой тропностью ко всем видам ппителия. Полученные данные на примере ПКР подтверждают сведения о высокой частоте развитии рака толстой кишки на фоне иммунодо ¡ппштных состояний различной этиологии, крайней злокачественности течения процесса и ускоренной диссеминэции в таких случаях, частое рециднвирование и низкие показатели послеоперационной выживаемости, а такте согласуются с реэулЕ-татями экспериментальных работ /Т.Ю.Вандамйтона, и'.Ю/, указывающих на преимущественное возникновение ПКР и слизистой аденокарциномн у животных с подавлением иммунитета. Неуклонный рост доли ПКР в общей структуре гака то" "'".чки в последние три десятилетия понятен, если учесть такте увеличение во всей популяции части населения, страдающей имг/уносунрессизй первичного пли вторичного характера. Принимая во внимание реальность угрозы в нашей стране эпидемии иммунодефицита, в том числе вирусной природы, знание зтих закономерностей приобретает важное значение.

В слизистой оболочке толстой кишки преобладающими иммунными клетками является Т-супрессорн, среди которых до 25 И составляют СДВ*" или Т8Ь, то есть супрессорн с цитотоксическими свойствами, так называемые Т-киллеры, трансформирующиеся из нуллеров. Именно ->ти клетки отвечают за полноценность иммунного надзора, способны к проникновению в •»питйлиялъшй пласт и контакту с бокаловидными плементя'.'Л. К -»той субнопул цш относится 90 % интраппителиальных ликпойнтов, медиатор« кото?.:.< оказывая? нрммоо розд^шггвие на елкпъпр>лУЦ»рурро* клетки. В условиях поддвл'птп ¡'"'.глштета лю-

1Й.

бой природы возрастает вероятность канцерогенного повреждения слизеобразующих клеток эпителия и развития перстневидно-клеточной формы рака. Такой подход во многом объясняет и существование обнаруженного нами кранио-каудального возрастного .градиента с более частой локализацией ПКР в правых сегментах толстой кишки у молодых лиц. Именно этот отдел "шшечника особенно богат лимфоид-ными образованиями в стенке со сложными лимфо-ппигелиальными отношениями. 3 эмбриогенезе появление и циф]зеренцировка бокаловидных клеток эпителия осуществляется по принципу "сверху вниз", начинаясь на 7 неделе в правых отделах и постепенно сдвигаясь в ка-удальном направлении. Аналогичная закономерность свойственна процессу миграции лимфоцитов в эпителий плода. Возможно, этот биологический цикл повторяется у больных ПКР в виде указанного градиента. Закладка тонкого отдела кишечника, исключая двенадцатиперстную, слепой, восходящей и поперечноободочной до селезеночного изгиба, происходит из средней эмбриональной кишки, которая соединяется с полостью желточного мешка и является его производным. Нисходящая, сигмовидная и прямая кишка закладываются из задней эмбриональной кишки, производными которой являются также алантоис и часть урогенитального синуса. Общность источников развития указанных анатомических образований, с нашей точки зрения, делает понятными два обнаруженных явления: во-первых, частое сочетание новообразований левых сегментов толстой кишки с опухолями женской половой сферы и другими вариантами гинекологической патологии; во-вторых, тот факт, что по своим цитохимическим свойствам и способности 1: синте'зу нейтральных и низкополимеризованных полисахаридов в норме бокаловидные клетки правых отделов толстой кишки значительно ближе к аналогичным элементам тонкой кишки, чем к бокаловидным клетка!/! дистальной части колоректальной области.

Хроматографичесхий анализ росфоинозитидов и их метаболитов в крови и опухолевой ткани больных ПКР толстой кишки продемонстрировал отчётливую динамику значений этих показателей по мере опухолевой прогрессии. Имело место снижение содержания фосфатидилинози-тов в форменнннх элементах и цельной крови, а также статистически достоверное.увеличение инозитсодёржащих липидов и диглиперидов в раковых клетках, по сравнению с их уровнем в нормальной слизистой оболочке. Характерно, что количество этих фракций в ткани ПЧР оказалось достоверно выше, чем в тканевых структурах ншю'олее распространенного варианта рака этой зоны - аденокарцинош. Аналогичная динамика отмечена для уровней содержания арахидоновои кисло-

ты, тромбоксана А2, простагландинов Е и Р2а, что свидетельствует о высокой биологической агрессивности ПНР колоректальной области, глубоком ■чн-./'рготическом и метаболическом дисбалансе его клеток, интенсивной инвазии к большом метастатическом потенциале. Выраженность снижения содержания фосфатидилиноэитов в крови варьировала от 40 до 55 %, а её значение положительно коррелировало со степенью распространенности новообразований. Значение показателя в опухолевой ткани отличалось во всех наблюдениях относительным постоянством. Полученные данные свидетельствуют о приоритетной утилизации фосфатидилиноэитов активно размножающимися раковыми клетками с развитием своеобразного феномена"обкрадывания" этими субстратами элементов крови, в том числе иммунокоыпетентных клеток. В этих условиях следует ожидать дальнейшего ослабления активации лимфоцитов, поскольку ранние этапы данного процесса также сопряжены с энергозависимым гидролизом инозитсодержащих фракций и усилением деятельности протеинкиназы С, а значит - снижения эффективности иммунного надзора за процессами пролиферации, что способствует сохранению, размножению и диссеминацин опухолевых элементов. Активное высвобождение арахидоновой кислоты при гидролизе инозитсодержащих липидов и усиленный синтез простагландинов раковыми клетками являются одним из механизмов "ускользания" от цитотокси-ческого воздействия лимфоцитов.

При гистологическом'исследовании ткани ПКР еэ всех изученных нами наблюдениях обращало на себя внимание выраженное преобладание паренхиматозного компонента опухолей над стромальным. В нашем материале не оказалось новообразовашш типа внутриэпителиального рака. Глубина прорастания и распространения опухолей была различной: инвазия в пределах стенки кишки - 36,4 чб, врастание в клетчатку -21,7 ?5, поражение регионарных лимфоузлов - 39,9 %, метастазы в печени - 1,5 в легких - 0,5 В большинстве участков слизистая оболочка над опухолевым узлом была интактной и сохраняла свою обычную тканевую архитектонику, что, по нашему мнению, являлось главной причиной неудач при диагностических биопсиях. В подлежащих тканях имели место обширные участки с типичной картиной ПКР.' Очаговые скопления клеток опухоли имели вид полей различного диаметра элипсовидной формы, а в ме-щышечннх пространствах - в виде зон сплошного роста. Раковые клетки отличались выраженным полиморфизмом, оптически "пустой" гли мелко вакуолизьрованной цитоплаз-мо1*. Чг>'!(р клетки имели неск ~ько ядер, прижатых к цитолемме.

При проведении анализа зон организатора ядрышка на срезах, импрегнированных нитратом серебра, обнаружены морфологические маркеры высокой рибосомальной транскриптивной активности и синтеза нуклеопротеидов. В раковых клетках эти зоны были резко увеличены в размерах, по сравнению с зпителиоцитами нормальной слизистой оболочки, возросло и:: численное содержание. В отдельных клетках чти глобулярные структуры образовывали крупные гроздьевидные скопления, затрудняя количественное изучение. В ядрах нормальных зпителиоцитов значение показателя составило 1,8+0,09. В ядрах опухолевых клеток при ПКР - 12,71+4,04 /р -<.0,001/. По данным Л.И.Кошкиной и соавт. /1992/, указанный индекс в клетках аденокар-циномы толстой кишк. составляет 20,4+9,1 , что значительно превышает значение показателя, полученное нами при анализе ПКР. Подобные отличия возможно связаны с функциональной специализацией перстневидных клеток на синтез гликозашшгликанов. Однако, другой причиной могут Сыть технические особенности проведения методики. Добавим, что количественные и структурные изменения хромосомного аппарата клеток при колоректальном раке неслучайны и связаны с 13-15 к 21-22 парами хромосом, которые ответственны за формирование ядрышка и активность зон ядрышковых организаторов.

Обнаружено, что ср~ди перстневидных опухолевых элементов, свободно плавающих в "озерах" экстрацеллгалярной слизи, встречается значительное число делящихся клеток, микроскопическое обнаружение которых зачастую было затруднено вследствие перегруженности цитоплазмы интрацеллюлярныы муцином. Явления кариокинеза значительно чаще имел,! место в периферических отделах опухолей, в пограничных зонах иквазивного роста, где отмечено обилие раковых клеток со скудным слизистым секретом в цитоплазме в виде отдельных вакуолей. По-видимому, подобные клеточные элементы находятся на ранних стадиях секреторного конвейера, а, возможно, и на начальных этажах диТфорона. Перегруженность клеток слизью влечет за собой деформацию элементов цктоскелета.и веретена деления, увеличивает вероятность патологических форм кариокинеза, делает затруднительным поиск митоза.

При количественном анализе митотического ретлма ткани ПКР .установлено, что значение митотического индекса при дачной гистологической форме составляет 39,8+3,7 Я». В ранее проведенных нами исследованиях /1987/ показано, что в эпителии нормальной слизио-;оГ; оболочки толстой кишки этот показатель равен лишь 8,В+'С ,6 ;« , л при апенокарцшюмах ворсинчатого строения 36.fi+3,1 Ж ,

■ '.¡|>и ГКР отмечено существенное преобладание мота-газ :г-хч цруги-

ми стадиями митоза - 61,6*5,2 % и значительное количество патологических ;1«рм делений - 59,4к1,9 >». "Спектр" патологии карнок"-неза был представлен следующими вариантами: преобладгиио "комковатых" метафаэ, ограниченное число отставания хромосом и их фрагментов н метакинезе, единичные полые метафазн, рлссснвзние гипер-егшралигзо ванных хромосом, асспметричнке деления, трнхгр.упповые метафазы, моноцентрические митозы. Известно /И.А.Казанцева, ив!/, что последние являются одним из механизмов образования полиплоидных меток. Отмечено также значительное число телофаз с незавершенной цитотомией и атипичной бороздой дробления, невозможность обособления дочерних клеток в интерфазе. С использованием ретроспективного метода ИлъпыЫ 1-а и соавт. /1939/ продемонстрировано важное прогностическое значение уровня митотиче ::;оД активности ткани ПКР толстой кишки и существование положительной корреляционной зависимости мевду количественными показателями митотическо-го режима опухолевой ткани и пятилетней выживаемостью больных.

Тканевой полиморфизм ПКР в отдельных изученных наблюдениях ' дополнялся сочетанием с другими гистологическими вариантами коло-ректального рака: а^енокарцинома различной степени ди; фзронцлров-ки - 13, слизистая аденокарцинома - 21, карциноид - 2, затрудняя решение вопросов цитогенеэа опухоли. В таких случаях предпочтение при формулировке окончательного диагноза отдавалось глобоидному направлению дифференцировки клеток /ИКР/, носившему преобладающий характер в росте новообразования.

В центре опухолевых образований, особенно в поверхностных зонах, наблюдались очаги некроза слизистой оболочки, зачастую контактировавшие с просветом кишечника. Отмечены дисциркуляторкне расстройства в виде нарушений гемостаза, образования обтуриру-о-щих и пристеночных слоистых фибриношх и гиалиновых тромбов, ди-апедеяннх кровоизлияний, скоплений гемоендерина, :зогг фибшноидно-го некроза сосудистых стенок, лейкодиапедеза, экстраваскуляршх депозитов фибрина различной давности образования с преобладанием стабилизированного фибрина.

Комплексы опухолевых меток нередко блокировали лимфатическое русло, вызывали лимфостаз, застойное расширение просвета сосудов. Калибр лимфатических капилляров в таких участках возрастал в 3-5 раз, достигая 500 мил, а внеорганннх лимфатических сосудов 1000 мкм. Отмечено образование новых капилляров, истончение стенки лимфатических сосудо! с редукцией миоцитов. В условиях ли-мфосгаза и неупорядоченного лимфотока раковые клетки нередко по-

являлись в просвете капилляров на 3-5 см дистальнее зоны инвазии ПКР. 3 краниальном направлении раковые змболы распространялись по лимратииесним сосудам стенки кишки на расстояние до 30 см от видимой границы опухоли. В значительном числе наблюдений комплексы опухолевых клеток обнаружены в линии резекции кишки. Подобные находки в значительной степени Делают понятным высокий процент послеоперационных роцнднвоз ИКР и указывают на недопустимость выполнения у таких больных экономных органосберегающих резекций.

Перстневидные опухолевые ¡слетки обнаруживались в лимфатических пространствах паравазального русла и в расширенных перинеиральных пространствах между расслоенными листками эпи- и перииеврия. Аксоны таких нервных г гволов были вздутыми, утратившими осевые цилиндра. Ядра лейкоцитов вакуолизированы, обеднены хроматином либо пикаоморфш. В клетках ганглиев автономной нервной системы отмечен лизис ядер, вакуолизация цитоплазмы, растворение тигроидного вещества. Отдельные нервные стволы "плавали" в опухолевой слизи. Рост опухолей по интермускулярным пространствам сопровождался компрессией пучков гладкой ьдалечнои ткани с развитием в элементах последней дистрофических изменений.

В зоне инвазии ПК? по рыхлой соединительной ткани обнаружены "тающие" пучки коллагеновых волокон с изменением их тинкториаль-ных свойств, выраженной пикрофилией. При поляразацконно-микроско-пическом исследовании такие участки утрачивали свойство двойного лучепреломления, что сочеталось с выраженным ослаблением всех видов межмолекулярных связей /электростатических, водородных, эфир- • ных/ при исследовании по методу К,Великан и Д.Великан и свидетельствовало о повреждении четвертичной структуры белковых молекул.

Вокруг растущего опухолевого узла, на некотором отдалении от его периферической зоны, отмечен эцдотелиоз капилляров и венул, а т&ет.е процесс новообразования капилляров путем почкования с фигурами нор/.ального и патологического, митотического целения эндотелно-цитов. В таких полях зрения имела место скудная инфильтрация пери-васкулярных тканей лимфоцитами, плазмобласт&ми и плазмоцитами, макрофагами, эозннофилаыи и полииорфно-ядерныыа лейкоцитами. Преимущественно в таких инфильтратах были представлены В-лим^оциты и плазматические клетки, образовывавшие слабо выраженную прерывистую демаркационную зону, отграничивающую опухолевую ткань от неповрежденных участков. Интенсивность такого дистантного неоангиогенеза коррелировала с плотностью иммунного клеточного инфильтрата. Пери-вапчльно отмечено присутствие тканевых базоршов с признаками де-гр.чнуляции. Указанные закономерности подтверкдеш моргстетрпчеоки-

ми исследованиями.

В процессе морфологического анализа обнаружены многочисленные контакт« еозино(*ш>ных лейкоцитов с пвратиер'лднтт клеточными элементами опухолей, которые располагались протхуч&счванно в периферических отделах опухолевого узла. Следствием контактов оозшю-филов и раковых клеток были признаки набухания пзрзтнйвидных элементов, их кариол'лэис, фрагментация цитоплазмы, повреждения цито-леммы и гибель опухолевых клеток. При атом саки ооз'лпофплы характеризовались прогрессирующими изменениями пикноткческого характера. По-видимому, описанные явления отражают цитотоксичзский эффект яозинофилымх лейкоцитов по отношению и раковым клетка.'.

Количественный анализ содзрлсашя эознио (•«лов в ткани ПКР показал, что их активность варьирует в широких пределах и находится в прямой корреляционной зависимости от интенсивности поринаскуляр-ных иммунных инфильтратов. При ретроспективном изучении в группе больных, проживших в послеоперационном периоде более пяти лот, индекс активности эоэинофильннх лейкоцитов составил 29,7ю,1 . Значение данного показателя во второй группе больных, которые не преодолели указанный временной рубеж, оказалось значительно меньшим - 9,3^2,8 /р С 0,01/. Полученные данные свидетельствуют о высокой прогностической информативности данного показателя и целесообразности его применения в практической деятельности. В качестве доказательства более доброкачественного прогноза при усиленной яозино'1 ильной инфильтрат.и опухолевой тпэни следует признать способность этих клеток к синтезу мелатонииа и его предшественника мексамина, облзд^цих выраженным антипролифер'ативным действием и способностью модифицировать чувствительность опухолевых клеток к терапии. Мелатонинпродупирумцш.ш клетками в слизистой оболочке пищеварительного тракта являются также ЕС-клетки. Известно /й.М. Квотной, Т.Б.Илюхина, 1933/, что на ранних стадиях роста новообразований организм пытается подавить опухоль за счёт эндогенных механизмов, усиливая синтез мелатонина. Истощение выработки этого вещества приводит к быстрому развитию и метастазированию опухоли. позинофилы и тканевые базофилы являются транспортным механизмом, осуществляющим перенос и депонирование данного цитостатического фактора. Кроме того, определенное значение при высокой активности эозинофилбв может иметь продукция сильнодействующих энзимов - пе-роксидазы и арилсульфатазн, а также смеси прозтагландинов и имму-ноглобулина-Е, которые моду ыруют 'функции иммунокомпетентных и раковых клеток. Увеличение численности эозинофилов в тех или иных

тканевых структурах опосредовано Т-лимфоцитами, выделяющими хе-мотаконческий фактор эозино'рилышх гранулоцитов и лго.ф-жины. ~>то делает попятам существоьат:е различных уровнен аозинофильной инфильтрации ткани ПКР у больных с различной степенью угнетения иммунной системы.

При гистологическом ал':ишэе. лимфатических узлов с признаками метастатического иорахения во всех наблюдениях обнаружены перстневидные клетки, нередко с явлениями кариокинеза, а такжз элементы без признаков Функциональной специализации, не содержавшие секреторных вакуоле;! и находящиеся на ранних этапах развития. Ткань лимфоузлов реагировала на внедрение раксгшх клеток синусовым ги-стиоцитозом, гиперплазией паракортикал ыюй дани, периваскулярны-ми скоплениями лимфоцитов, увеличением центров размножения, выраженной плазматизацкей ткани узла, отсутствием мантийных лимфоцитов, обилием В-клеток. Обращала на себя внимание отчётливая закономерность: во всех наблюдениях ИКР в сочетании с другими ги-столошческнь'.и вариантами колэректалыюго рака первым в.метастатических узлах всегда появлялся перстневидно-клеточный компонент. Ацснокарцинома, слизистый рак и карциноид не давали «толь ранних метастазов дамфогенного происхождения.'

В восьми наблюдениях морфологическое изучение операционного материала проводилось поело предоперационной лучевой терапии в суммарной дозе 40-60 Гр, Гистологические анализ евидетельензэвал о выраженной радиорезистентности ткани ПКР толстой кишки, В единичных зонах можно било наблюдать изменения шпшотического характера, образование гигантских клэток, набухание, вакуолизацию и гибель раковых элементов. Обнаружены признаки гнперкондзисации хроматина некоторых клеток, появление "голых" яце.р, феномен выталкивания ядрышка, увеличение числа нуклеол либо их исчезновение. Миа'ози практически не встречались. В прилежащих тканях отмечены участки фибриноидного некроза, усиление воспалительной инфильтрации, полнокровие, отек, диапедезные кровоизлияния. В участках слизистой аденокарциномы - досквамацня эпителионптов, их ьыоаконный полиморфизм, стирание рисунка хроматина. Обнаружено нрэпмти-бг.низ слизью коляагеновых волокон с изменением их тинкч'ориаяьиих свойств, разволскненне соединитель1 ;ой ткани подслиписч.ою слоя. Количественный анализ лучевого повреждения раковой ткчаи провожен

0 использованием формулы Г./.Лавниковой для определения индекс.1., показывающего долю погибшей ь результате оодученпл опухоленай пл-ронтиш. Й.шчелие индекса повреждения г. ношам млтерипле- сосишую

1 юг|*о 1:-;,о Й, Добавим, что в одном набллдниш пблучэнше. п.'иин.рг-

нута опухоль, характеризовавшаяся сочетанием 11КР н карцш/онца. В карцинокдш.'х структурах выргкенносчь постлучсвои реакции оказалась ещё более скудной, чем в I1KP.

Первичная лучевая альтерации при поннзирую цеы воэцейстшш мало выражена в ткани 1ИР в следствие сильного экранирующего зцек-та слизи, как экстра- так и интрацеллшнрной. Вакуоли последней служат своеобразными фокусами отра-кения. Вторичная фаза лучевого повреждения мало [активна в связи с нсвочмо«юсть» сбразонзния большого количества оксидных радикалов, так как слизистые ьсщаст-ва содержат преимущественно структуриропшную воду. Спободиол н сорбционнои воды н слизи мано. ¡/.онопучариднне остчтгл слизи, являющиеся полиаиионами, сплгишают до ¡500 молекул води нч одну молекулу полианиопа, препятствуя появлению свободной ноли и уменьшая рздиочуветтштольнооть. Низкий пниргетическиЯ ноте»!тал раковых клеток, скудный ангиогенез, обилие агаскулярних зон с малым вакатом кислорода тактВ опосредуют возникновение радиорезистентности. Для подавления роста опухолевых клеток, находящихся в состоянии аноксии, необходимо увеличение дозы облучения в 2-3 раза /В.М.Загребли, ГЛ^О/. Однако, при этом резко возрастает угроза развития ряда ослочлшпий лучевой терапии. Учитывая скудность проявлений лучевого патоморЛ.оэа 1Ш\ одним из наиболее ранних признаков повреждения мосно считать исчезновение в ядрах нуклеол, отражающее падение транскриптпъной активности. Незначительная степень лучевой дошн-аяизатш делящихся клеток ПКР дает лишь крат-конремешюе торао кениа их роста и рнзмно кения, что в дальнейшем приводит к увеличению биологической агрессивности опухолевой ткани. Жизнедеятельность радиорезистентных клеточных популяций активизируется в результате избытка питательных ноществ, пополняющих метаболический фонд опухоли при гибели радиочувствительных элементов, нередко из прилекащих нормальных тканей. В клинике решение вопроса о назначении лучевой терапии и выборе дозы конкретному больному целесообразно после получения информации о гистологическом строении колоректалыюго новообразования.

В лимроиднпх структурах станки толстой кишКи, особенно в восходяще.! части, Таню как и в регионарных лимфатических узлах, были обнаружены ш;теонзние лш.цюидной ткани и изменение клеточного состава ■ («яликулов. Икела место атрофия и дане очагоьие некрозы слизистом оболочки над лим[;оиднями фолликулами и пейероиы-ми бляшками толстой иимии в ряде изученных шоладаний. Обпару тен-н!).п нами кп|п'ина тит фолликулярного "псопдошичтмтгопд" п структурах лим ¡юицпого шшчрата киыечшшл и лпи ¡музллх по-ни \имоцу,

лишь нодтвередает наличие у больных Ш(Р толстой кишки иммунодафи-цитного состояния. Сами лимфоидине фолликулы как бы постепенно погружались в подлежащие ткани по мере истончения собственной пластинки слизистой оболочки, в которой явно преобладали десмоли-тические процессы, Вюдеградация коллагена, являющегося коротко-диотантннм модулятором дифференцировки эпителия, наряду с другими факторами, способствует возникновению диспласхических изменений в участках, прилежащих к опухоли.

Выявление IMP толстого отдела кишечника во всех изученных нами набл'одониях в виде запущенных распространенных форм, короткий период от комета появления первых симптомов до установления диагноза, ранняя диссеминация, скудный ангиогенез и иммунные реакции свидетельствуют, вероятно, как о высоких темпах роста и бурной инвазии с развитием преимущественно по ди^фузно-инфильтратив-ному типу, так и о возможности возникновения этой формы рака -с/с. now - оез предшествующих предраковых изменений в виде доброкачественных новообразований и диспластических очагов. Однако, в шести наблюдениях /2,56 %/ нам удалось обнаружить в краях этих опухолей морфологические изменения эпителия, укладывающиеся в представления о так называемой светлоклеточной или глобоидной дио-плазии, что заставляет 'задуматься о возможности этапного станов- . ленил этой формы колорокталыгого рака. Оба варианта концепции морфогенеза опухолей этой зоны, по-видимому, имеют право на существование, не противоречат, а дополняют друг Д]уга и свидетельствуют о многообразии морфологических проявлений неопластического процесса в толстой кишке, зависящих от дозы канцерогенного воздействия, иммунного статуса конкретного больного, глубины повреждения генома, наличия сопутствующих заболеваний и других причин. Морфологическими признаками светлоклеточной дисплазии можно считать вытеснение всасывающих эпителиоцитов на фоне увеличения числа бокаловидных, цитоплазма которых перегружена муцином и выглядит "пустой", а ядро и другие органеллы смещены в базальяом направлении. Чнтероциты в таких участках еще сохраняют общую базальную мембрану, толщина которой варьирует. Эпителиальный пласт отличается однорядностью, в отличие от обычной темноклеточной дисплазии. Многорядность невозможна в силу функциональной специализации *е'"1чппицных клеток, связанной с выделением слизистого секрета апикальным полюсом этих клеточных элементов, на котором мог бы фиксироваться следующий ряд эпителиоцитов. В отдельных участках возможно появление ворсинчатоподобных структур. Такой эпителий

гг.

имеет высокую мптотическую и транскриптивную активность. Митоти-ческий индекс равен 27,6*3,1 %<> , доля метафаз составляет 54,6+4,2 % , патологических митозов 46,1*3,7 V» . Индекс ион организатора ядрышка - 9,30*1,3-1 . К сскалонию, ограниченность числа таких наблюдений не позволила проследить в нашем материале деление этих изменений на.степени. Однако, логично предположить, что по море нарастания тяжести оветлоклеточной диоплагши [¡азг-ива-ется способность к инвазии с дискомплексаииеЛ адеьогегашх образований и преобладанием изолированных слеток перстноьидной ¡.эрг-л без общей"базальной мембраны. Ча^ота развития ИКР на фона светлокдо-точной дисплазии эпителия в действительности модат быть значительно вше, учитывгш распространенней характер всн.х азуч<мшпх наблюдений и тот факт, что очаги дисплазии чадо сохраняются при начальных формах рака. Пыявленне зон сьетлоклеточнол дисплазии следует считать обязательным при исследовании бионсииного материала, поскольку такие сдвиги могут быть маркером ИКР, отличающегося атипичной макроскопической картиной.

Суммируя результаты гистохимического исследования, следует признать, что качественные особенности слизистого секрета при ИКР толстой кишки в значительной степени соответствуют таковым при других структурных вариантах новообразований отого органа, а уровень активности синтетических процессов, напротив выделяет его из данной группы опухолей. Если в слизи нормальной оболочки лре-обладающппи являются кислые гликозамингли^аны, причем основную массу их составляют суяьфатированные, а также встречаются следы нейтральных и незначительное количество сиаломуцннов, то ь опухолевой" ткани гистохимический "профиль" секрета был другим. Особенностям! качественного состава слизи ПКР ябляются: преобладание синлированннх и нейтральных муцинов, нарушение синтеза кислых Фракций полисахаридов, скудное количество высокомолекулярных и сульфатированиих субстанции. Обнаруженные сдвиги свидетельствуют о неполноценности продуцируемого слизистого секрета и о недостаточной ди(ферзицпроште бокаловидных клеток в условиях неоплазип. Опаловая кислота является химически нестойким образованием и легко разрушается при л^с'ых внешних воздействиях, особенно изменениях рН среда. Несульфатированные муцины являются основой слизистого секрета, продуцируемого опухолевыми колоноцитами и отличаются выраженной нестабильностью. Чтот 'факт определяет качественные отличия интра- и йкстрацсзллюлярного секрета, а таюкз способствует ферментативному повреждению слизистой оболочки, оолдадт благоприятные условия для изъязвлений, травм.чтна.чцт), кророгочшлвтк оа</~

9

холи. Неполноценность протсктшших свойств слизистого барьера облогчлот нпедрнние в опухолевую ткань бактериальной микро^орн, усилившцс.» воспалительны« и некротические изменения. Г>то обстоятельство ечадетельствует о необходимости расценивать появление очагов распада, типатшх для ПКР, но только как результат дис-циркуляторннх 'Изменений в опухолевой ткани, связанных с неполйо-цшшостьи ш.опнгиогонезя и нарушениями процессов клеточной адгезии, но и как результат яли.шин сдвигов в микроомом "спектре" кишечного содержимого в сторону анаэробных организмов. Изменение состава продуцируемой слизи лишает флору нормальных для нсэ пищевых субстратов и углубляет дисбиоз.

Учитывал, что л процессе малигниэации в опухолях толстой кишки значительно меняется соотношение дифференцированных и недифференцированных форм клеток в пользу последних, а также начинают преобладать клетки с недостаточным развитием ерганелл, можно предположить, чю именно этот факт водст к выражению* сдвигам в слизе-оОр'апоршши, являясь их морфологическим эквивалентом. Ферменты, обеспечивающие синтез гликозамингликанов, локализуются преимущественно в знцоплззматитсском ретикулумс и пластинчатом комплексе. В названных структурах происходит не только синтез полисахаридов, но и образование комплексных соединений типа молекул иммуноглобулинов и протеогликанов. В пластинчатом комплексе осуществляются ' процессы сульфатпрованйя различных продуктов, а также вторичные преобразования углгзодннх компонентов. Ультраструктурные изменения опухолевых клеток, связанные с процессами структурно-функциональной перстройки, влияют на течение внутриклеточных обменных процессов, меняют окислительно-восстановительный потенциал клеток, приводят к нарушению полимеризации молекул, изменению ферментативной активности, другим биохимическим.сдвигам.

Зкстрацеляюляриые скопления полисахаридов при ПКР толстой кишки формируются но крайней мере из двух источников. Первый - активизация местного протеолпза /десмолитическис процессы/ за счёт усиления собственного коллагэнолиза и аллотопии биологически активных веществ, продуцируемых раковыми клетками, а, возможно, и участия адлотопированшх ферментов просветпоп микрофлоры кишки, ^то дает метаболические источники, необходимые для роста и размножения опухолевых элементов /решение проблемы метаболического фонда раковых клеток в условиях развития аваскулярннх зон и отдаленности транспортных систем/. Вторым источником является частичное разрушение перстневидных раковых клеток с выходом интрацеялюяяр-

ной слизи б окружающие ткачи. За счёт отого явления пополняется полисахаридный барьер. Накопление гиалуронатов блокирует процессы хаптотаксиса, препятствуя неоангиогенезу, обеспечивая низкий вакат кислорода и ускользание опухолевих клеток от иммунного надзора организма.

Нередко в современной литературе возникает терминологическая путаница при обозначении двух вариантов новообразований толстой кишки, отличающихся интенсивным слизеобразованием: ПКР и слизистая аденокпрцинома. Не следует отождествлять и путать эти формы колореитального рака. Для слизистой аденокарциномы, помимо выраженной продукции полисахаридного секрета, характерна способность к построению аденогенных структур различной степени зрелости, а доя ПКР - наличие изолированных перстневидных клеток, переполненных серетом и свободно плавакцих во внеклеточной олиэи. Группу слизистых аденокарцинсм можно разделить на две подгруппы. При первом варианте опухоль представлена структурами с расширенными просветами желез, забитыми секретом в результате нарушения процессов его выведения. При втором - слизистая масса расположена изолирован о от желез и железистоподобных образований. Последнее явление можно связать с двумя ■{«иоменами. Диссоциация белкоъо-полисахарид-ных комплексов в стромалыюм компоненте новообразования и накопление гликозамингликонов. Такой процесс может быть отнесен к группе мезенхималышх дистрофий и известен как простое ослиэнение стромы опухоли. Во втором случае - гибель порстневидных клеток, проникших в процессе инфильтративного роста в подлежащие ткани с формированием значительных по размеру "озер" слизи. -В этом случае опухоль является морфогенетическим вариантом ПКР, хотя типичные Перстневидные элементы встречаются редко.

При электронно-микроскопическом исследовании ткани ПКР толстой кишки мы принимали во внимание существующую ультраструктурную классификацию, разработанную Н.Т.Райхлиным и его сотрудниками /1983-1^90/, согласно которой все опухолевые клетки были разделены на две большие группы: I группа - условно дифференцированные клетки, обладающие оргапо- и тканеспецифическими признаками; 2 группа - условно недифференцированные клетки без специфических ультраструктурных признаков, присущих определенному типу клзток коло-ректального эпителия.

Изучение ткани ПКР показало, что подавляющее большинство раковых клеток - 83,7 й - можно было отнести к группе дифференцированных форм, поскольку они имели признаки, указывающие на их эпителиальный генеп. Слодует подчеркнуть, что почти вое эти элементы

были отнесены к типу бокаловидных клеток по наличию интрацеллю-лярных включении муцина. Кроме того, обнаружены единичные клетки типа эндокринных эпителиоцитов, а такие типа энтероцитов с исчерченной каемкой и овскаомчатнх энтероцитов. Последние два ультраструктурных типа ракочых клеток имели место лишь в двух изученных наблюдениях, в которых гистологически отмечено сочетание ПКР с участками слизистой аденокарциномы.

Учитывая неодинаковое развитие специфических и неспецифических клеточных органелл, в каздоы указанном типе отмечено по три основных вида клеток: I вид - с богатым развитием органелл в цитоплазме, 2 вид - с умеренным развитием органелл /проме-куточные . 'формы /, 3 вид - с цитоплазмой бедной органедлам/,. Принадлежность клеточных элементов к тому или иному виду определяла степень их ультраструктурной диффзренцировки /зрелости/.

Все клетки, дифференцирующиеся в направлении бокаловидных, находились на различных этажах диЭДерона и в разных фазах серретор-ного цикла. В их цитоплазме отмечена различная степень накопления слизистого секрета: от единичных вакуолей до практически полного оттеснения ядра и органелл к цитолемме. Секреторные вакуоли имели различную форму, размеры и электронную плотность. В некоторых клетках слизистые капли были плотно упакованы и напоминали пчелиные соты. В других клетках границы между секреторными вакуолями прослеживались с трудом. В третьих - в цитоплазме раковых клеток имелась одна крупна.^ вакуоль, оттесняющая к периферии другие ор-ганеллы. В скудном ободке цитоплазмы вокруг слизистого секрета у перстневидных элементов были расположат! ядра, большое количество свободных рибосом и полисом, структуры пластинчатого комплекса, шероховатого и гладкого эндоплазматического ретик.улума, развитые в различной степени. Следует отметить беспорядочность распределения органелл. В отдельных клеточных элементах имелись слабо развитые полиморфные митохондрии, различных размеров, нередко уродливой формы. Обнаружены практически все виды стереотипных патологических изменений структуры-митохондрий.

Ядра раковых клеток имели различные размеры и форму, иногда неправильную, (фестончатые контуры карнолемш. ¡Ъредко встречались

глубокие инвагинации ядерной оболочки с образованием крупных многолоппстных ядерных комплексов. Л!х лопасти были соединены тонкими плазматическими мостиками и полностью окружены кариолёшои. Обнаружены многочисленные'дву- и многоядерние клетки. Зачастую- 1 неровности прилежащих друг к другу участков карнолемш двух со-

седних ядер отличались конгруэнтностью, а иногда эта граница имела вид прямой линии. Характер распределения хроматина варьировал в широких пределах: от диффузного до глыбчатого. Отмечена нираженная маргинацпя хроматина. Нуклеолы были увеличены в размерах. В отдельных клетках встречалось по два-три ядрышка. Обнаружены многочисленные ауторагосомы и миелиноподобные фигуры. Последние иногда локализовались внутри фагосом.

В некоторых клеточных элементах ПКР при отсутствии крупных секреторных вакуолей имело место чрезмерное развитие эндоплазма-тической сети, в цистернах которой отмечены начальные признаки накопления муцина. Характерно, что в раковых клетках, имеющих одну гигантскую секреторную вакуоль в цитоплазме, обнаружены своеобразные псевдомикроворсинки, локализующиеся на внутреннем контуре оттесненной цитоплазмы и свободно свисающие в муцин этой вакуоли. Подобные образования являются остатками структур эндоплазма-тической сети и пластинчатого комплекса, редуцированных по мере интрацеллюлярного накопления слизистого секрета.

Иногда слизистые включения имели электронно-плотный центр, что заставляло при ультрамикроскопическом исследовании дифференцировать такие раковые клетки с эндокринными элементами. Единичные истинные эндокринные клетки, обнаруженные преимущественно в периферических участках опухолевой ткани, имели в цитоплазме многочисленные мелкие гранулы округлой или неправильно овальной формы, ча'це умеренной электронной плотности, нередко со светлым ободком под мембраной. Отмечены клетки с двумя типами секреторных гранул в цитоплазме: эндокринные и слизистые. Имели место единичные клеточные элементы типа онкоцитов.

Клетки, отнесенные ко второй группе /недифференцированные/, также отличались разнообразием структуры. Их внутриклеточные ор-ганеллы были развиты в различной степени, однако, преобладающими в этой группе били элементы третьего ультраструктурного вида со скудным развитием органелл. Ядра недифференцированных клеток отличались полиморфизмом, неровными контурами, различшам распределением хроматина и числом нуклеол. Отмечено преобладание свободных рибосом и полисом. Связанные рибосомы представлены в виде коротких цепей. Фигуры эндоплазматического ретикулума и пластинчатого комплекса разняты слабо, а их мембраны имели изогнутый и даже закрученный характер в виде "улиткообразных" структур. В цитоплазме встречались единичные электронно-плотные включения Лейх-тенбергера, являющиеся фокусами коагуляционного некроза. Клетки

второй группы чаще имели место в периферических зонах опухолей,

о

отличались нередко фибробластоподобной формой, что затрудняло их идентификацию при светооптическом исследовании ткани ПКР и обнаружение истинной границы инвазии опухоли.

Необходимо отметить, что раковые клетки ПКР были изолированы друг от друга, окружены пкстрацеляюлярной слизью либо склеены между собой п небольшие клеточные скопления по 2-7 элементов. Межклеточные пространства были расширены, местами значительно, и заполнены слабо электронно-плотным материалом. Полной прочной адгезии раковых клеток в 'таких скоплениях не наблюдай ось. Контакты между клетками были представлены в виде немногочисленных резко деформированных интердигитаний. Клеточные контакты типа десмосом, основой которых являются белки цитокератинов, обнаружить в ткани ПКР нам не удалось.

В периферических участках раковой ткани обнаружены многочисленные гибнущие фибробласты, свободно плавающие в слизистом секрете и "тающие" пучки коллагеноЕМХ волокон соединительной ткани подслизистнх слоев стенки кишки. Отмечены единичные лимфоциты с морфологическими признаками пластической недостаточности. Их ядра были крупными, цитоплазма с ¡судная, органеллы и выросты цитолем-мы развиты слабо. Нередко встречались эозиноФильные лейкоциты, цитоплазма которых заполнена типичными плотными гранулами со своеобразной экваториальной пластинкой. Имели место контакты эозино-филов с-раковыми клетками. 1\ри этом границы контактирующих элементов почти не определялись, а в раковых клетках имели место признаки набухания, деструкции, кариолизиса. При ультраструктурном анализе капилляров отмечена их деформация и'набухание эндотолио-цитов.

Полученная электронно-микроскопическая характеристика ПКР толстой кишки свидетельствует об ультраструктурном своеобразии этой онконозологической единицы и о существовании выраженного несоответствия степеней диЬференцировки опухолевой ткани на светооптическом и электронно-микроскопическом уровнях. ГСсли гистологически эта форма должна быть отнесена к недифференцированным ракам, то по ультраструктуре, согласно классификации Н.'Т.Раихлина, почти 90 % опухолевых клеток следует считать условно дкМоиешшрорянны-ми. Общеизвестно, что уровень содержания гликозпмингликэнов в паренхиме любой колоректальной опухоли находится I' прямой корреляционной зависимости со степенью гистологической дифферон^фо^ки новообразования. ПКР не укладывается в это ирзгило, обладая низ-

ним уровне^ гистологической зрелости и крайней злокачественностью, отличайся интенсивным синтезом полисахаридных веществ и высокой ультраструктурной дифреренци ровной. Подобное несоответствие объяснимо, если принять ио вшшание тот факт, что синтез гликозамингликанов происходит у эукарнслических клеток в отсутствии матричных субстратов, в отличие от синтеза нолипептидных цепей. Единственным фактором, определяющим воспроизведение последовательности моносахаридних остатков в цепочке, является специфичность гликозилтр.эдсфорраз, фиксированных на мембранах. Осуществление подобных процессов возможно при низкой степени структурной организации ткани, что объясняет сохранение способности к .слизеобраэованию у перстневидно-клеточного варианта рака толстой кишки.

Исходя из положений клоповой теории опухолевого роста, логично предположить, что в тех случаях, когда раковая опухоль толстой кишки имеет гистологическое строение аденокарпиномн, клетками-мишенями являются вс.оонятп,Ц11е ппителиоцитм. В зависимости от их положения в дн|фероне и глубины повреждения генома формируются аденокарциномы с различной степенью ди(,ференцировки. В таких случаях происходит постепенное вытеснение бокаловидных клеток и алудоцитов. йсли же они сохраняются в незначительном количестве, то.претерпевают структурные изменения, являющиеся вторичными и связанные с пластической недостаточностью, обусловленной морфологическими сдвигами в микроокручении, изменениями экстрацеллюляр-ного матрикса, нарушениями ангиогенеза, энергодефицитом опухолевой ткани, изменениями бактериального ценоза в кишке и другими причинами. При канцерогенном повреждении детерминированных поно-потентных клеток-предшественников, дифференцирующихся в направлении бокаловидных или эндокринных элементов, гистологическая картина опухоли формируется по моноклоналыюму типу соответственно как Г1КР или карципоид. Поражение бипотентных клеток /комчитиро-ванных/, являющихся предшественниками секреторных элементов, влечёт за собой становление новообразования по типу бокаловидно-клеточного карциноида. Оочетанные формы рака, когда в пределах одного опухолевого уоЛа имеют место фрагменты различного гистологического отроения, возможны при оди временном поражении нескольких клеток-мишеней, а недифференцирои.чнние раки этой зоны могут встречаться при канцерогенном воздействий- на камбиальные клетки.

Известно существование так называемых гибридных эпителиоцитов, имеющих отличительные черты разных субпопуляций клеток. Например, всасывающего и бо"аловидного варианта или бокаловидного и эндокринного. Отдельные авторы допускают также возможность Перехода одного вида в другой в разные периоды жизнедеятельности клетки. Подобные моменты являются сегодня не до конца доказанными, а в условиях неопластического процесса, когда происходит упрощение структурной организации тканей и клеток, вообще подвергаются сомнению. Однако, обнаруженные нами при ультраструктурном изучении ткани ПКР единичные раковые клетки, содержащие в цитоплазме секреторные гранулы двух типов /слизистые и эндокринные/, подтверждают возможность существования ¡слеток-гибридов ч при неоплазии. По мнению А.В.Кононова /1990.', нарушение диф'фяэренцировки эпителия при различных патологических процессах, в частности при хроническом воспалении, сопровождается увеличением частоты формирования эпителиоцитов с гибридными свойствами, а, по данным Хэм А. и Кор-мак К. /1984/, наличие в секреторных гранулах электронно-плотного центра свойственно промежуточным стадиям созревания бокаловидных клеток /до 25 %/, указывает на их недостаточную дифференцировку, гибридные свойства и происхождение из бипотентных предшественников.

' В онкогенном эффекте, помимо индукции мутаций и инициации канцерогенеза, важен отбор существующих (Мутировавших клонов с приобретением клетками фенотипических особенностей и пролиферацией в фазе промоции онкогенеза. Не требует доказательств тезис о том, что фенотип любого клеточного организма и взаимоотношения с элементами микроокружения во многом определяются спецификой его энергетики. Открытые Варб.ургом характерные изменения энергетического обеспечения опухолевых клеток в настоящее время остаются без должного внимания патологов и клиницистов. Указанные сдвиги являются стереотипными для новообразований различной локализации и гистогенеза, варьируя лишь в количественном отношении. Возможно именно эта вариабельность определяет появление опухолей с разной степенью дифференцировки и злокачественности. В раковой клетке происходит, подавление дыхания /эффект Крэбтри/, развивается выраженный энергодефицит, блокируется цикл трикарбоновых кислот. Компенсация возникающего дефицита энергии осуществляется за счёт интенсификации гликолиза, в том числе анаэробного, .перикисного окисления липидов, включения пентозофосфатного шунтирования, повышения трансмембранного переноса сахара, усиления гидролиза фосфолипидов, особенно фосфоинозитидоп /Альберте Б. и соавт., №6/. Компенсаторной ме-

рой, направленной на преодоление недостатка анергии и являющейся следствием пластической недостаточности, необходимо признать обнаруженное наш при электронно-микроскопическом анализе изменение конфигурации внутриклеточных мембран и самой цитолеммы. Они приобретают изогнутую и дата закрученную структуру, которая соответствует высокоянергетической фазе и, как правило, связана с жидкокристаллическим состоянием мембранных липидных фракций /Д.Хофф-ман, 1980/. Подобное изменение строения мембран оказывается крайне неустойчивым и ведёт к их ускоренной-гибели, а значит гибели клеточных органелл и самой клетки. С нашей точки зрения, именно птот факт является морфологическим эквивалентом феномена "шеддин-га", то есть сбрасывания клеточных мембран, лежит в основе возникновения многочисленных миелиноподобных фигур в опухолевой ткани и даже развития массового апоптоза.

Использованные клеткой компенсаторные пнергомеханизмы позволяют снизить уровень опухолевого энергодефицита на 30-40 %, не ликвидируя его полностью /Т.С.Морозкина, 1989/. Следовательно, изменение метаболизма опухолевой ткани сопровождается невозможностью синтеза необходимого количества макроэргических соединений типа АТФ. Прогрессирующее снижение их содержания связано также с ускоренной утилизацией в метаболических реакциях быстро размножающихся клеток. Являясь универсальным донатором энергии для анаболических реакций и интегральным показателем знергообеспеченнос-ти клетки,АМ необходим прежде всего для поддержания структурной целостности плазматических мембран. В стадии промоции онкогенеза изложенные сдвиги служат базой для развития других изменений, определяющих своеобразие морфологических проявлений опухолевого процесса.

В объяснении морфологических особенностей онкогенеза в толстой кишке, в том числе ПКР, необходимо исключительно важную роль отвести нарушениям метаболизма серы. По нашему мнению, центральным звеном этих нарушений становится разрыв цепи между донатором и акцептором серы при синтезе самых различных соединений. Сульфатные группы могут быть включены в обменные процессы только в случае их активирования при взаимодействии АТ$ и неорганического сульфата, что даёт образование З-фосфоаденозиь-б'-фосфосульфата -- ФАЮ. Последнее соединение является единственным донатором сульфатных групп, переносимых на акцепторные молекулы 4- и 6-сульфат-трансферразами. Недостаток АТФ в опухолевой ткани лишает возмож-

ности достаточного синтеза ФАЮ и нарушает трансферрирование. Следствием этого явления становятся следующие нарушения жизнедеятельности и строения раковых клеток. Меняется транскриптивная активность, синтез н.уклеопротеидов и структура рибосомальной РНК. Появляются изменения зон организатора ядрышка, используемые в качестве диагностического и прогностического теста. Повреждается тиоловый механизм дэлония клеток, сдвигается дисульфидно-сульф-гидрильное равновесие, что приводит к задержке делений на стадии метафаэн, увеличению доли патологических млтбзов путем нарушения формирования веретена деления, центриолей, расхождения хромосом. Страдает процесс цитотомии, отсутствие которого после анафазы ведет к образованию многоядерных клеток и возможно при ондорепро-дукции, Именно с этих позиций необходимо расценивать появление многолопастных ядерных комплексов, обнаруженных наш при ПКР толстой кишки, а не относить их к своеобразным формам амитоза, как это делают отдельные зарубежные авторы.

Серосодержащие группы, например группы восстановленного глю-татиона, являются наиболее активными донаторами электронов в клетке. Одним из центральных вопросов при этом становится деятельность сульфатзарисимых антиоксидантных ферментных систем, активность которых снижается в опухолевой ткани. Супероксидные радикалы опосредуют цитотоксичоское действие кислорода, нарушая целостность мембраны, необратимо инактнвируя ферменты, вызывая деградацию нуклеиношх кун лот и появление телец Лейхтенбергера.

В условиях дефицита ФАРС страдают процессы синтеза элементов клеточного матрикса,.имеющих доменную структуру и сшитых дисуль-фидными мостиками. Происходит неполноценное и нодостаточное образование молекул фибронектина, лашшина, коллагена 1У типа, отвечающих за процессы клеточной адгезии и построение клеточных и базальных мембран. Их отсутствие создает благоприятные условия для инвазивного роста и метастапировпния. Присутствие фибрончк-тина на поверхности цитолеммн является сигналом для синтеза и окончательной сборку внутриклеточных актинмиозиновых филамонтов колоноцитов. Отсюда становится понятным патологическое формирование, а иногда полная редукция микроворсинок на поверхности каемчатых эштелиоцитов в условиях канцерогенена, обнаруживаемые при ультраструктурном анализе в составе клеточных симплаотов с общей базальной мямбраной при сочетании ГМР и слизистой аденокарциномы.

Нарушение нормального синтеза филаментои цитосколето, особенно сульфэтсодервдщого тубулша, с последующим изменением цитото-

мии и развитием клеточного полиморфизма также во многом детерминировано эндогенным дефицитом 5А ¿О.' Скудная экспрессия цитонера-тинов и исчезновение у перстневидных раковых клеток десмосом опосредуют дальнейшую активизацию пластических процессов и митоти-ческой активности. Исчезновение полноценного сульфатированного гликокаликса ещё более способствует дестабилизации и повреждению мембранного аппарата, изменению межклеточных контактов и клеточной адгезии. Немаловажное значение приобретает недостаточное поступление серы на акцепторные молекулы полисахаридных соединений эпителиальной слизи.

Переключение энергетики опухолевых клеток на анаэробный тип определяет пути и закономерности метастазирования ГН(Р толстой кишки и особенности его роста. Отличаясь выраженным анаэробиозом и энергодефицитом, раковые клетки стремятся к источникам тканевых жидкостей с пониженным вакатом кислорода: лимфа межтканевых щелей и лимфатических сосудов, в том числе плравазальных, пери-невральнап жидкость, матрикс рыхлой соединительной ткани, являющиеся одновременно метаболическими источниками. Преимущественная инвазия по соединительной ткани подслизистого слоя стенки кишки, диффузно-инфильтративная форма роста также являются следствием метаболического дисбаланса опухолевых клеток. В процессе такого варианта распространения раковые клетки обрастают сосудистые пучки, вокруг которых ткани насыщены кислородом, и усиленно размножаются на аваскулярных участках, что макроскопически создает неровности рельефа слизистой оболочки типа "булыжной мостовой". Чтот. макроскопический эффект усиливается за счёт увеличения диаметра интраорганннх лимфатических сосудов при обструкции комплексами перстневидных раковых клеток. Развитие ракового периневрита по типу "удушения" нерва ведёт к дистрофии и гибели клеток автономных нервных сплетений стенки кишки, развитию анестезии, нарушению перистальтики, которые являются основой безболезненной манифестации ПНР толстой кишки. В силу анаэробиоза опухолевых клеток задерживается рост рака в просвет кровеносных сосудов и гематогенное метастазирование. При этом метастатический процесс, по мнению Н.М.Аничкова /1^89/, носит клонально-селективный и стохастический характер, отличаясь каскадностью.

Заключая, необходимо' подчеркнуть недопустимость формулировки диагноза "рак толстой кишки" без указания гистологического варианта опухоли, поскольку последний является определяющим для особенностей диагностики, прогнозирования и планирования лечебных мероприятий.

выводи

1. ПКР толстой кишки представляет собой самостоятельную онко-нозолйгическую форму, доля которой в общей структуре колоректаль-ных новообразований прогрессивно возрастает в последние 30 лет

/с 0,71 до 5,70 Цитогекетическим источником этой опухоли являются клетки-предшественники бокаловидных эпителиоцитов.

2. Выявлено два варианта морфогенеза ПКР данной локализации: возникновение опухоли из неизмененной слизистой оболочки - с/« >ю*а /97,04 %/ и на фоне светлоклеточной дисплазии эпителия /2,96 %/. Учитывая распространенный характер изученных наблюдений, частота встречаемости второго варианта в действительности мотет быть значительно выше.

3. К характерным особенностям этой формы рака относятся: преимущественное поражение лиц молодого возраста /54,6 % - до 40 лет/, поздняя клиническая манифестация, присоединение выраженного дис-бактериоза с преобладанием анаэробной флоры и эндотоксинемии, высокие темпы и эндофитный характер роста, активное интрамурапьное распространение до 30 см в краниальном направлении, раннее лимфо-генное метастазирование, которые необходимо учитывать при диагностике, планировании врачебной тактики и объёма оперативных вмешательств.

4. Обнаружено, что возникновение и прогрессирование ПКР происходит на фоне тяжелого иммуносупрессивного состояния, что подтверждается результатами иммунологического и биохимического анализа лимфоцитов периферической крови, морфологическим состоянием иммунных органов и местных иммуноклеточных реакций.

5. Количественное изменение содержания фосфоинозитидов и их метаболитов в крови и опухолевой ткани больных ПКР отражает биологическую агрессивность этого новообразования и может быть использовано для целей диагностики и прогнозирования.

6. Детальный анализ клинических симптомов и макроскопических проявлений колоректального рака с использованием статистических методов /определение меры математического ожидания/ может с высокой вероятностью /68,5 %/ ориентировать на наличие у конкретного больного перстневидно-клеточного варианта, окончательная верификация которого возможна при микроскопическом исследовании.

7. Гистологическое своеобразие ПКР, помимо общеизвестных черт, проявляется гистиоидным принципом строения, медуллярным характером с использованием предсуществующей стромы, слабо выраженным дистантным неоангиогенозом с обилием аваскулярных зон и дмспиркуляторннх нарушений, скудной иммуноклеточной реакцией с прсоо'.-щанием в ин-

фильтратах лимфоцитов и значительным числом контактирующих с раковыми клетками эозинофилов, активность которых положительно коррелирует с продолжительностью жизни больных.

8. Доказано, что перстневидные опухолевые клетки не являются покоящимися элементами, способны к активному размножению, а показатели митотического режима ткани ПКР толстой кишки имеют важное прогностическое значение. Количественный анализ зон организатора ядрышка свидетельствует об интенсивной рибосомальной транскрипции.

9. Морфологически продемонстрирован высокий уровень радиорезистентности ткани ПКР, обусловленный экранирующим аффектом слизистого секрета, преобладанием структурированной воды и аноксическим состоянием большинства участков новообразований, что ставит под сомнение целесообразность применения лучевой терапии.

10. Выявленные особенности муцина, продуцируемого опухолевыми колоноцитами, сводятся к преобладанию сиалированных и нейтральных полисахаридов над кислыми, нарушению процессов полимеризации и су-льфатирования гликозамингликанов. Гистохимические отличия экстра-целлюлярного секрета обусловлены нестойкостью его химических фракций и частичным происхождением из продуктов биодеградации коллагена по мере инвазии рака. Неполноценность качественного состава слизи снижает её протективные свойства и усугубляет дисбиоз.

■ II. Обнаружено сохранение способности опухолевых клеток к специфической ультраструктурной дифференцировке в направлении бокаловидных энтероцитогэ, наличие ткане- и цитоспецифических признаков у 88,7 % клеток наряду с морфологическими проявлениями структурно-функциональной перестройки и пластической недостаточности. Кажущееся несоответствие уровней дифференцировки ПКР при гистологическом и ультрамикроскопическом анализе связано с осуществлением синтеза гликозамингликанов слизи при отсутствии матричных субстратов, что возможно при низкой степени структурной организации раковой ткани.

12. Глубокий метаболический дисбаланс опухолевых клеток определяет их структурное своеобразие, стремление к низкому вакату кислорода, закономерности роста и метастазирования, высокий уровень биологической агрессивности ПКР толстой кишки. Важная роль в процессе приобретения ракового фенотипа принадлежит нарушениям метаболизма серы, центральным звеном которых можно считать разрыв цепи меаду донатором и акцептором этого вещества при отсутствии макро-эргических соединений.

практические рекомендации.

I,. С целью предварительного определения гистологического варианта опухоли толстой кишки у конкретного больного рекомендуется проводить детальное изучение макроскопических и клинических особенностей процесса с определением моры математического ожидания. Вероятность правильной идентификации ПКР составляет 68,5 % ,

2. При биопсийной диагностике ПКР необходимы прицельные глубокие инциоии ткани с захватом подолизистого слоя, исходя из своеобразия и н т раму р ал ь н о г о роста при сохраненной архитектонике слизистой оболочки кишки, являющегося главной причиной высокого процента ложноотрицательыых диагнозов. Обязательным следует считать выявление признаков сяетлоклеточной дисплаэии апителия, как возможного маркера ПКР. . __

3. Отсутствие информации о гистологическом строении колорек-тального рака делаот необоснованным использование предоперационной лучевой терапии, поскольку ткань ПКР отличается высокой степенью радиорезистентности. В случае применения массивных доз облучения увеличивается риск возникновения осложнений.

4. При планировании объёма оперативных вмешательств по поводу ПКР целесообразно проведение интраоперационной биопсии из краев резекции для исключения лимфогенного, паравазального и периневра-льного распространения раковых эмболов, являющихся главной причиной рецидивного роста.

5. В качество микроскопических критериев при прогнозировании пятилетней выживаемости у больных ПКР следует принимать во внимание степень распространенности опухоли, показатели митотического режима и местных иммунных реакций, активность эозинофилов.

6. В комплексе диагностических мероприятий перспективно определение содержания фосфоинозитицов и их метаболитов в периферической крови методом хроматографического анализа. Падение уровня фос-фатидилиноэитов в 2,4 раза свойственно-для перстневидно-клеточного варианта колоректалыгого рака.

О п и с о к

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Доманин A.A., Шабанов A.M. Опит использования "Н<М в диагностике опухолей толстой кишки II Здравоохранение Российской Федерации. - 1988. - 12. - С.30-33.

2. Доманин A.A., Шабанов A.M. Морфометрические аспекты прогнозирования при перстневидно-клеточном раке толстой кишки // Тезисы докладов Всесоюзн. конф, "Новые приложения мо)>|«метрии и математическое моделирование и медико-биологических исследованиях". - Харьков. - 1990. - С.70.

3. Доманин А.Л. Морфологическое обоснование профилактики рецидивов перстневидно-клеточного рака толстой кишки // Ма-юриалы XIX Республ. конф. медиков Грузии. - Бакуриани. - Т990. - С.171-172.

4. Доманин A.A., Слюсарь H.H. Некоторые морфо-бикхимические параллели при перстневидно-клеточном раке толстой кишки // Тезисы 1-ой научно-практической конф, молодых медиков Нечерноземья. -Тверь. - 1990. - С.99-100.

5. Доманин A.A., Шабанов A.M., Слюсарь H.H. Диагностическое значение содержания фосфатидилинозитов в кроги и опухолевой ткани при перстневидно-клеточном раке толстой кишки // Актуальные вопроси патологической анатомии: юбилейный сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения профессора Г'.Л.Дермана. - Харьков. - 1990. - G.78-BI.

6. Доманин A.A., Корнева Т.К. Клиническое значена- и пути компенсации дисбактериоза у больных колоректалышм раком // Актуальные вопросы онкологии. - Изд-во "Тверь". - 1990. - 0.68-73.

7. Доманин A.A. Гистохимический анализ слизи перстневидно-клеточного рака толстой кишки // Актуальные вопросы онкологии. -Изд-во "Тверь". - 1990. - C.7I-74.

8. Капуллер Л.Л., Доманин A.A. Перстневидно-клеточный рак толстой кишки // Проблемы проктологии. - 1990. - № II. - С.188-192.

9. Доманин A.A., Шабанов А.Ы. Синтез слизи в опухолях толстой кишки // Архив патологии. - 1991. - № 10. - С.67-70.

10. Доманин A.A. Морфологические особенности лимфогенного распространения перстневидно-клеточного рака толстой кишки // Советская медицина. - 1991. - № 12. - С.80-81.

11. Доманин A.A. Прогностическое значение активности эозино-фильных лейкоцитов при перстневидно-клеточном раке толстой кишки II Проблемы проктологии. - 1991. - № 12. - С.145-148.

в