Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клиническая иммунология острых лейкозов взрослых

шПВ'ЮТлРСТЗО ЗДРАВООХРЛШНИК РСССР

Ленинградский научно-исследовательски;-. ужчту т гематологии :: перолиаан/л крови

На правах рукописи

ШЛКВ Владимир Алексеевич

УДК 616.155.392-036.11:576.8.097.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГШ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ • ВЗРОСЛЫХ '

/ 14.00.29 - ге.'/атологкя и переливание креп л /

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград, 1990

а

Работа выполнена в Свердловском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Офивдальнце оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор К.М.Абдулкадыров,

- доктор медицинских наук, профессор Т.И.Булычева,

- доктор медицинских наук А.Ю.Ьарилкиков

Ведущая организация:

Институт проблем онкологии им. Р.Е.Кавецкого АН УССР

Защита диссертации состоится " ^ " 1990 г. в

часов на заседании специализированного совета Д 034 19 ( Ленинградского ШИ гематологии и переливания крови Л93024, Ленинград, ул. 2-я Советская, 16 /.

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке Ленинграде НИИ гематологии и переливания кроги.. * .

Автореферат разослан " " " _ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета

В.С.Быков

Актуальность проблемы

В настсяаоо время уже ко эизшзазт сомнений обоснованность, го рс по кг ив ноет ь и прак? ичоская значимость иммунологических исследований для диагностических целой и прогнозировать точошш >стдах лейкозов ( ОЛ ), а также в изыскании рациональных путей зоздэйстния на опухолевый процесс. Хотя наличие лейксзо-спе-хифичоских антигенов для острых лейкозов человека до сих пор чо доказано, жму некомпетентность и естественная резистентность козяина играют большую роль в возникновении и течении гемоблас-:озов / А.И.Воробьев, М.Д.Бриллиант. 1978; т.и. rSym-^esa, 1987; Г.И.Л/ЭЙЧМан, 198S; Gutternen et al. , 1973 /. В то яа вроМЯ лало известно о распределении, функции и значении популяций лимфоцитов в отношении неопяастического процесса / Р.Н.Брувере и ооавт., 1986; А.И.Волегоз, 1937; О.К.Гаарилов и соазт., 1988; Borella ' , Sen , 1974 /. В связи с этим изучение ко и кротких иммунологических механизмов взаимоотнопений мэлду оцухолью и макроорганизмом является важным с точки зрения как патогенеза лейкозов так и разработки рациональных путей ¡к лечения и профилактики.-

Состояние иммунологической реактивности больных лейкозами является одним из важнейших факторов, влияющих на течение и исход заболевания, поэтому исследование воздействия лекарственных средств на функцию иммунокомпетентннх клеток и сохранение иммунитета в процессе комплексного противоопухолевого лечения остаются актуальными задачами'современной лейкозологии /В.Н. Шабалин и соавт., 1979, 1988; Т.И.Булычева, 1984 /.

Долгов время иммунный статус организма оцэняватся nq отдельным показателям и при использование рдаличшх (¿атодач да

их определена, при этом иммунологические параметры широко вары ролалн как хз нории, так и при различных патологических состояниях. Все ото затрудняло клиничоскуы инторпретацив иммунологн-чоских показатели!! и последние часто представлялись шлоинфор-ыативныыя. Разработка простых я надежных математических мотодо: комплексной оценю! иммунологичосхих данных остается актуальной и в настоящее время для клинической иммунологии вообще и гематолога:: в частности.

Представляется весьма перспективным использование км.'.дно л о гичсских исследований для индивидуальной оцоики эффективности лечения и прогноза больных ОД. Важность, этой проблзш заключается ещо к в том, что применение современных индукционных реякы лечения у большинства большое приаодит к быстрому и значительно цу улучшению первоначальных гашнико-гематологических данных независимо от того, выйдет больной в ромнсскв яля кет. Поэтому прогностическая информативность клшико-гзматологических показателей невелика и они имеют значение только для группового, а на индивидуального прогнозирования / Д.Ш.Османоз и соавт., 1982 IS83; Н.П.Ваюта, 1983; miler et el. , 1981/.

Мембранше рецепторы и антигенные детерминанты лейкозных платок изучаются з основном дот выделения иммунологических фоне типов детского лимфобластного лейкоза. Клиническое значение фе нотипав ОЛЛ взрослых менее изучено. Меаду тем поверхностные ре цепторы и дкЗференциршочшв антигены присутствуют на властных клетках всех известных цитохимических вариантов ОД, в том числе келтфобластннх ( OHM ), частота которых у взрослых больных составляет около 80$ / А.И.Воробьев, 1985 /. Поэтому для данного контингента больных гораздо важнее изучение технологических особенностей опухолевых клеток миело- и монобластных леГжо-

зов, что практически отсутствует в современной литературе.

Известно, что антигены НЬА - комплекса опродо лют нормальную кооперации между клетками иммунной системы / З.Н.Шабалин, 1981; Р.В. Петров и соалт., 1985 / и, вероятно, оказывай? влияние на невосприимчивость к лейкозу и его рост, что показано в эксперименте / Н.Н.Клепиков, Л.Я.Швзяякоиа, 1984 /. Значение этого феномена для точения болезни и ответа на лоченпе у больных ОЛ практически но исследовано до настоящего времени, хотя с Н1А - ФК антигенами мо:ют бить связана индукция иммунного ответа ига нераспознаванке опухоли иммунокомпетентными клетками хозяина.

2 с^лзп о получением отечественна шноклональшх антител / А.Ю.Барышников, 1988 / поязилась реальная возможность клкни-чо с кого изучения кхунсфункциональних свойств опухолевых клеток с одновременной маркировкой антигенных детерминант на их поверхности, что может раскрыть конкретные патогенетические механизмы супрессии противоопухолевой иммунологической резистентности больного. Более того, определенные иммунофункциональные свойства бластов могут определять клинические особенности и ответ на терапию больных острыми лейкозами.

Цель работы заключается в определения клинического значения имцунекомпетентности больных острыми лейкозами, оценка влияния на показатели иммунологической резистентности некоторых факторов С опухолевый процесс, химиотерапия, имму-нокорректор Т- актив шг ), в выяснении роли подерхносг^ьсс «ар- . керси а иммунефункциональных свойств лейкозных клеток для клиника-гематологических проявлений, лечения и прогноза больных.

Задачи исследования:

- изучить изменения оснозных популяций лим$оцитсв у взрослых больных острыми лейкозами до и на фэне индукционной химиотерапии и определить их клиническое значение для течения и исхода болезни ;

- разработать методик индивиду ачьного прогнозирования ра-•.миссии на основа иммунологических параметров ;

- исследовать влияние Т- акгивииа на течение цитостатичес-ких агранулоцитозов при острых лейкозах взрослых и разработать показания и противопоказания к назначению имлунокорректоров в эту фазу болезни ;

- определить клиническое значение мембранных рецепторов и некоторых антигенных детерминант опухолевых бластов в плане течения и лечения острых лиыфобластных и нёлим^областных лейкозов ;

- изучить кшунофункциональнне свойства лейкозных бластов при основных вариантах острых лейкозов, оценить роль -За - пс добкьсс антигенов и лейкозоассоциированных антигенов в генерации клеточного иммунитета ; .

- изучить клинические особенности течения, результаты лечения и исходы острых лейкозов в зависимости от свойств опухолевых клеток в однонаправленной аллогенной смешанной культуре лимфоцит - бласт » *

- исследовать влияние лейкозных бластов на митсген-стищли-рованные аллогенные лимфоциты и определить конкретные патогенетические механизмы взаимодействия опухолевого клона и иммуно-коулэтентных клеток, оценить клиническое значение этого феномена.

Научная новизна. Зпервие па большой группе взрослых больных ( ИЗ человек ) основными-вариантам;: острых лейкозов проведены комплексные динамические клинико-иммунологические исследования и сопоставления иммунологических показателей ( количественная и функциональная оценка лнмфоцк-тарных популяций ) с течением заболевания, клиническими особенностями и ответа,! на лечение.

Установлено, что под влиянием стандартной полихимиотера-пки, применяющейся для лечения ОЛ, происходит закономерные изменения клеточного иммунитета больного. По мере становления ремиссии иммунокомпетентность болып-к улучпается. Оценено влкя-ние рекндукциошшх курсов терапии на функцию иммунокомпетентных клеток.

Выделены 2 новых иммунологических варианта нелищюбласткых лейкозов по степени экспрессии Гс и Сэ - рецепторов на опухолевых бластах, различающихся по ответу на лечение и прогнозу :

1) РсК" , С3Е~ ( менее 20/* ГоК+ и менее '¿(У?* С3К+ бластов);

2) РсИ+ , С3Н+ с подзариантами ГсБГ , С^ и РсБ.+, С3ВГ.

Выяснено клиническое значение суммарной оценки экспрессии Е, Гс и С3 - рецепторов на бластах лим$областных и нелимфо-бластных лейкозов, что позволяет выделить " малорецепторные " и " многорецепторние " лейкозы, также достоверно различающиеся по восприимчивости к цитостатической терапии.

Впервые установлены пороговые величины экспрессии мембранных рецепторов и некоторых антигенных детерминант, определяющих разное течение болезни уже в момент диагноза ОЛ.

Выявлена связь мэяду уровнем экспрессии За - подобных антигенов на лейкозных клетках и силой иммунной реакции на опу-

о

холь. Показано также, что в генерации иммунного ответа кроме

За - антигенов не исключается участие и других ( оцухолеае-социировашшх или дкфферекцировочных ) антигонных детерминант.

Отсутетвио стимуляции бластами аллогенных лимфоцитов у 1/3 больных но зависело ох случайного совпадения по антигенам FIA , так как в специальных контрольных тестах мы показан:, что HLA -несовместимые донорские лимфоциты одинаково реагировали с опухолевыми атоткаыи: или достоверно ( ИС Z- 2 ) отвечали на бластк больных, пли не распознавали их (НС

Впервые на клиническом материале в экспериментах m vitro определены и сформулированы конкретнее патогенетические механизмы, определяющие взаимоотношения острого лейкоза и иммунной системы больного. Выявлены 3 оенрвных пути, по которым опухолевые клетки реализуют свое воздействие в аллоге'нноЗ системе: стимуляция митоген-индуцированных лимфоцитов, нейтральный эффект, супрессия клеточных иммунных реакций.

Показана тесная связь между установленными типами межклеточных реакций и результатами лечения ОЛ. . .

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЩННОСТЬ РАБОТЫ

Разработан оригинальный метод оценки эффективности проводимой полихимиоторапии и прогнозирования ремиссии, основанный па комплексной оценке иммунологических показателей ( Т, В, FcR+ -клетки, Ту^ и Tj- ). Практическая значимость имцунологичес? кого прогнозирования течения ОЛ обусловлена высокой достоверностью ( около 90/ï ) метода и тем обстоятельством, что обычно используемые для этой цели клинико-гематологпческие параметр к,сеют ограшгае1шое значение. • Составленные прогностические таблицы с вычисленными диагностическими коэффициентами ишунологи-

тоски покзздт?ло5: существенно облегчаю? прнг.'енонно метода з тра г.? :гчс с:-:о Г: деято л ы го с ?;:.

В фаза ремиссии ОЛ обнаружен:-; характерно изг.опонгл В- з'т-! — гок, дативных Т - хелпорои и Т- супрессоров, происходящие за 1-3 месяца до пояалзния клиннко-гематологичое:с;к признаков ро-чядгаа лейкоза. На отом основании вычислен!: пороговые значения иммунологических показателей, в пределах которых восмохзго $ормп-роза.ние группы рис та с мнииу.аш-:ой вероятностью в 50-75/» случа-эп развития рэццдива в блияайаив 3 месяца.

Ооосншано применение I- активпна в период цитостатичеокого агранулоцитоза, что приводит к укорочению его.продолжительности и более полному восстановлении яммунокомпвтонтности больных. Заявлены дополнительные факторы повышенного риска, к которым следует отнести " многорецэпторные " формы ОЛ, а такта любыо цитохимические' варианты лейкозов с опухолевым клоном, проявляющим супрессорноэ воздействие на пролиферации митогек-актизированных лимфоцитов.

Изучение клинкко-гематологических особенностей больных и иммунологических свойств лейкозных клеток позволяет дифференцированно подходить к назначению химиотерапевтичоских режимов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение ОЛ сопровождается закономерными из-

Активности проводимой терапии.

2. Комплексная оценка показателей клеточного иммунитета позволяет прогнозировать выход больного в ремиссию, когда клиника-гематологические изменения еще неопределенные. Адаптация для этой цели байесовского метода распознавания образов повышает

точность индивидуального прогнозирования по иммунологическим показателям до 9C;í.

3. Экспрессия на бластних клетках определенных рецептороз и антигенных- детерминант обуславливает особенности в клинических проявлениях, точении и ответе на терапию больных острыми лейкозами.

4. Лойкозгше клетки обладают функциональными свойствами модифицировать иммунекомпетентную систему больного.

5. Ингибиция бласташ митоген-стдаулирую^ей активности лимфоцитов la vitro моделирует иммуносупрессивный эффект лей-козных клеток. Это является одним из патогенетических механизмов, обеспечивающих иммунологическое ни распознавание опухоли,

6. В лечонии цитостатических агранулоцитозов у больных 0Л важное место принадлежит иммунокорригирущой терапии.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации оцубликовано 18 печатных работ. Основные полотапил доложены и представлены на Всесоюзной конференции '" Распознавание и меры борьбы с лейкозами человека и хивотных ' ( Болая Церковь, 1982 ), Всесоюзном совещании по стандартизации методов иммунологического обследования больных гемобластозами ( Москва, 1983 ), Всесоюзной научной конференции " Иммунология и иммунотерапия лейкозов человека и кивотных н ( Самарканд, 1984] 2-м Всесоюзном съезде гематолог® и трансфузиологов ( г. Львов, 1985 ), 2-м съезда гематологов и трансфузиологов РСЗСР ( Челябинск, 1986 ), Первом Всесоюзном иммунологическом съезде ( г.Сочи, 1989 ), научных годичных сессиях Свердловского медицинского института ( 1987, 1983, 1989 ).

Сведения о внедрении. Результаты исследования получили практическое внедрение в Свердловской областной клинической больнице Л I, являюирйся базой межобластного гема-тологичоского центра, гематологической клинике Челябинского медицинского института, в отделе иммунодиагностики Института иммунологии U3 СССР, в Кировском НИИ гематологии и переливания крови МЗ PC1GP, в клинике Всесоюзного гематологического научно-* го центра МЗ СССР.

Опубликовано 2 методических письма, ут.чарвденных МЗ РС2<СР : " Клинико-иммунологическое прогнозирование течения острых лейко-jûu и^уООлшС л CûOûûu индивидуадьнОх'й upOrHuaiiyobamiii точвнии хронического лиглролейкоза ". Изобретения - авторское свидетельство Я II8524I.

Объем и структура диссертации. Диссертация излояэна на ЭМ страницах, состоит из введения, обзора литературы, раздала " Материалы и метода исследования " и 3-х глаз собственных исследований, заключения, общих выводоз. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами. Библиография - 518 источников, из них 143 на русском языке и 375 иностранных.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 113 взрослых больных острыми лейкозами; наблюдавшихся нами в Областной клинической больнице Я I г. Свердловска в период с 1982 - 1989 гг. Всем больным, крот обща клинических исследований, в момент постановки диагноза проводилось цитологическое и цитохимическое ( реакции на гликоген, миелопероксидазу, литтды, <л - нафгилацэтат эстеразу с ингиби-цией фторидом натрия, хлорацетат эстеразу ) изучение клеток крови и костного мозга для верификации диагноза ОЛ.

Группу лимфобластпого лейкоза ( ОЛЛ ) составили 50 больных у 40 в цитоплазме бластоэ обнаружен гранулярный гликоген, у 10 все цитохимические реакции бати отрицательны, но морфологически опухолевые клетки были идентифицировав как дамбой ласты. Кроме того, этих пациентов обьедиаяла охотасть клинжо-гоматологичос-клх проявлений, программ лечения и ответ на них. Средний возраст больных ОЛЛ составил 31,2 I 2,5 рода ( от 15 до 80 лет ), среди них было 24 кенцины и 26 муячин. В исследование в ключекц 35 пациентов с момента постановки диагноза 0Л, 4 - с начала рецидива и И больных уке находились в ремиссии.

Группа наликфобласткых лейкозов ( 0НД1 ) состояла из 63 больных ( 27 - с мизяоыонобластннм вариантом, 16 - миелобласт-кым, 15 - монобластным и 5 - прооделоцитарным ) в возрасте 19 -73 лет ( в среднем 43,2 + 2 года ), 37 венцин и 26 мугчин. 61 больной включен в исследование с момента постановки диагноза ОЛ, I - во время рецидива и I - в ремиссии.

Лечение больных острыми лейкозами осуществлялось по общепринятым программам / А.И.Воробьев, 1979, 1985; Ф.Э.Файнатейн и соавт., 1984 /. В целом у больных ОЛЛ,.поступивших в острой фазе, ремиссия индуцирована в 65^ случаев, 12- месячной выживаемости достигли 66% и 24- месячной - 41$. В ремиссию вколи 28% больных нэлимфобластшми лейкозаш, 6- мосячной выживаемости достигли ЬУ-о пациентов, 12- месячной - только 15/».

Иммунологические методы исследования . Изучение ре-

цепторного аппарата клеток включало определение Е, Гс и Сд - рецепторов в реакциях спонтанного и иммунного розеткообразования с эритроцитами барана и быка /' Р.З.Нетров и соавт., 1984 /, Гс,.у и Гсу ( Г/ и Т^ - клеток по ЦогэПг. и соазг.,

1974, 1976 /. Учитывали процентное и абсолютно количество зеткообразуищих глоток. За нормальные приняты иммунологические показатели 16 здоровых добровольцев в возрасте 21-36 лот ( таблица I ).

Таблица I

Содержание лимрэцитоэ и их популяций в кропи здоровых людей

Статистические показатели

популяции клеток М т 6 . М + 1,5 ¿э

Лимфоциты в 1«ю9/л 1,786 0,104 0,418 2,413 - 1,193

Т-ли!л*01^ты 62,9 2,5 10 77,9 - 47,9

в 1«ю9/л 1,124 0,076 0,303 1,378 - 0,670

В-ли14фох^ты 17,5 0,75 3 22 - ■ 13

в 1»Х09/л 0,317 0,028 о,ш 0,483 - 0,150

РсЕ+ - юр тки 20,5 1,25 5 28 - ■ 13

в 1-109/л 0,364 0,0265 0,106 0,523 - 0,205

Ту« - клетки • % 50,5 1,9 7,6 51,9 - ■ 39,1

в 1'109/л 0,569 0,0455 0,182 0,842 - 0,269

Ту - клетки у» 16,7 1Д 4,4 23,3 - . 10,1

в 1*Ю'/л 0,18У 0,0196 0,078 0,307 - 0,071

Отношение Т ум : Ту в среднем составило 3,3 : I . Представленные в таблице иммунологические показатели на отличались от опубликованных в литературе / А.С.Павлык и соавт., 1982; Р.В.Патроз и соавт., 1984 я др. /.

На бластных клетках ОЛ определяли также поверхностные иммуноглобулины и антигенше детерминанты к моноклоналышм антителам ИКО-1, ИК0-02, ИКО-Ю, ИКО-П, 1М-1 х) в реакции непрямой имкунофшоресценции / З.Г.Кадагидзе и соазт., 1986 /. ^нкционатькые методы исследования, вкгаяаяи : а) реакцию бласттрансформации лимфоцитов ( РБТЛ ) с СТА с учетом по инкорпорации 3Н - тимидина ^ . Результаты выражали в беккерелях на 1*10® клеток :

( число импульсов ха 100 секунд - фон ) • эффективность сче

Бк ---

100 * число миллионов клеток в культуре

или индексом стимуляции ( ИС ): •

радиоактивность в Бк в опыт них пробирках с ФГА

ИС =

радиоактивность в Бк в контрольных пробирках без ФГА 6} аллогенную однонаправленную смешанную культуру лимфоцитов ( СКЛ ) и смешанную культуру лимфоцит - бласт.( СКЛБ ). Время культивирования - 95 часов, результаты реакции выражали в БК на Ы0б клеток или индексом стимуляции :

А ВН

ИС = - , где

А

в числителе - радиоактивность в смешанной культура ;.

Моноклональные антитела били предоставлены д.м.н., старпшм научным сотрудником ВОЩ АМН СССР А.Ю.Барышниковым. Реакции ро-зоткообразоваиия и иммунофлюоресценции выполнены в иммунологической лаборатории Свердловского мединститута м.н.с. Т.Е.Кукушкиной.

Эта часть работы выполнена при консультации и помощи зав. радиологической лабораторией ЦНИЛ к.м.н. Макеева О.Г.

знаменателе - радиоактивность спонтанно пролифоркрувдпх 1К - ответчиков.

>п оценке стимуляторной способности у больных Од за достоаор-1й ИС принимали значон/л его более 2, при оценке ¡|ункции кло-ж- ответчиков - свыше / КегЪвгтап еъ а1. , 1972 ; ?а«11 et а1. , 1978 /.

в) исследован® хелперной и супрессорной активности опухо-звых клеток по их влиянию ка ФГА- индуцкро^нную пролифоратив-уп активность аллогенных донорских, лимфуцитии / ,

977 /. Для этого 1*10° бластоз, облученных дозой 30 Гр, куль-изировали с 1-Ю6 аллогенных лимфоцит® здоровых лядой в при-утствии 0,1 мл ФГА в кошчяом разведении I : 800 в течение 72 асов. За 18 часов до конца культивирования в пробирки вносили : мк С[ 3Н- тимидина. В качестве контроля культивировали трип-:еты необлученных бластоз, облученные бласты с ФГА, аллогенные симфоциты с ФГА. Результаты выражали индексом спонтанной имму-юрегуляции / В.С.Ширинский, В.П.Лозозой, 1985; Кпят ог а1. , [982 /:

ЕА - облученные бласты; I - аллогенные лзглфоциты ; ФГА - фатогемагглюткнин.

В случаях стимулирующего' влияния бластов на пролифератив-ный ответ аллогенных лимфоцитов результаты реакции обозначали со знаком " + За достоверный супрэссорный или хзлшрный эф- ■ фекг принимали значения КОИ равные или превышающие 20;5.

Комплексная оценка иммунокомпетентности больных осущэст-

В группе здоровых людей ИС составил в среднем 11,1 + 1,04.

( ЕА + Л + ФГА )

• Ю05&, где

( Л + ФГА )

влялась с помощью байесовского метода математического распознавания образов и вытекающей из него неоднородной последовательной процедуры распознавания Вальда / Е.В.ГуОлер, 1970, В.В.Власов, 1988 /. Для оценки различий иммунологических параметр® между грг/шташ больных ОЛ, а такае ыезду ними и здоровыми людьми исгкш зовали £ - кпитерий Стыодента и но параметрические статютичао-кие метода :

критерий Внлкоксона - ^анка - Уптни ( Ри ) ;

- точный метод Фишера ( ТИФ ) ;

- критерий углового преобразования Фжеря ( Ру ) .

Необходимая группировка и классификация иммунологических

показателей с рассчетом основных статистических параметрсо произведена на ЭВМ ЗВМРС/ХТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОВЗУВДЕНИС

Имеющиеся к настоящей времени данные о распределении и функции лимдоцитарных популяций у больных ОЛ до лечения касаат-ся в основном только Т и В- клеток и изучались преимущественно при детском ОМ. Между тем ваяно иметь исходные данные для последующей оценки изменений иммунокомпетенгности на разных этапах опухолевого процесса. До начала лечения мы изучили популяции лимфоцитов у 10 больных ОЛЛ с минимальным количеством б ластов в крови ( 0-295» ) и у 20 пациентов с 0Ш1Л ( в крсви 24 £ 4$ блас-тов ), таблнщ 2.

Как видно из таблицы 2 у больных ОЛЛ имелось достоверное уменьшение большинства популяций иммунокомпетентных клеток за исключением Т- сулрессоров. При ОНЛЛ в наибольшей степени были редуцированы Гей - клетки и Т- хелперы. '

функциональная активность иммунокомпетентных клэток в РЕГЛ

Таблица 2

Популяции лимфоцитов у больных ОЛ до лечения ( М ± т )

Имму нологиче с и::о показатели

О Я Л

О К Л Л

"р2

Лимфоциты о >

Е-РОК ^

з 1-Ю9/л

ЕА-РОК

'/о

„ т . тл" /

& /л

ЗАО-РОК ^

з 1'109/л

1/1

Ь 54

в 1-Ю7л В 1*109/л Примечание:

1,725 ± 0,311 1,276 х 0,137 X 0,006

47,5 + 4,4 55,2 + 2,6 0,007 X

0,698 + 0,04 0,712 + 0,079 0,001 0,001

11,1 + 1,9 II,4 + 0,9 0,001 0,001

0,100 т 0,025 0,105 х 0,025 0,001 0,001

13,3 1 1,5 14,8 + 1,2 0,02 X

0,207 ± 0,03 0,195 ± 0,026 0,014 0,003

21,4 I 5,3 20,8 I 1,8 0,001 0,001

0,146 I 0,037 0,161 х 0,028 0,001 0,001

20,2 + 3,4 15,4 + 1,1 X X

0,153 ± 0,037 0,117 ± 0,014 X 0,006

Рд- - достоверность отличий иммунологиче ских показателей больных 01 от здоровых людзй ; Р9 - достоверность отличий иммунологических показателей большее ОШШ от здоровых людей ; х - отличив по Ь - критерию недостоверно.

была существенно снижена - 20'из 23 больных имели ИС менее 20 ( в норме 100,9 ±7,85 ), причем прямой корреляции между количеством опухолевых клеток и отзетом на ФГА не найдено. Выявленный факт'кошт быть объяснен иммуносупрессирующим действием опухоли, нэ зависящим от числа циркулирующих в крови лейкозних

о

I

элементов. В отношении других возможных причин, влияющих на бласттрансформацию лимфоцитов ( проведенное раное симптоматичео-кос лечоние, осложнения основного заболевания, сопутствующая патология ), больные но различались. Таким образом мояно заключить, что у больных ОЛ до начала цитосгатичосхой терапии имеется иммунодефицитноа состояние, обусловленное редукцией основных популяций шмунохомаз тентных ¡ста ток и их функциональной неполноценностью. В долом полученные нами результаты совпадают с имою-димися данными по изучения детского ОЛ / Aiuti et ai. , 1974} Hitzig et al. , 1976 ; ЕвЪаг et al. , 1976; Elfe , 1978 к др. / и единичными сообщениями о взрослых больных / Л3.Минина и соавт., 1984; В.И.Шардаков и соавт., -1985» Uendee et ai. , 1974 /. Однако, в отличие от последних, нами проведано исследование взрослнх больных и с нелимфобластными лейкозами,. кроме того ш изучили не только Т и В- клетки, но и субпопуляции Т-. лимфоцитов / Т/< и Ту /, а также ответ на ФГА.

Что бы оценить влияние химиотерапии на шяунокомпетентность больных ОЛ, мы провели комплексное исследование количественных и качественных характеристик лимфоцитарных популяций до и после курсов цитостатичесной терапии. Средние значения иммунологических показателей оказались в основном одинаковыми при ОЛЛ и ОНЛЛ, поэтому больных объединили в одну группу. Изменения популяций иммунокомштентных клеток проследили отдельно у больных ОЛ, впос-* ледствии вышедших в ремиссию ( группа А, п = 38 ) и не достигших ее ( груша Б , п= 58 ). В группе А после кавдого курса терапии наблюдался прирост средних значений практически,всех популяций лимфоцитов и после курса лечения, индуцировавшего ремиссию, пациенты имели наилучшие показатели за весь острый период ( таблица 3 ). Существенно улучшались и качественные характерно

Таблица 3

Иммунологические показатели больных ОЛ ( группа А ) в процессе индукционной химиотерапии

Исследованные больные ЛимЬоиятн; , К-РОК ЕА-РОК ЕАО-РОК V ч ц

1-Ю9/л > 1»Юу/л % 1-Юу/л Я I* ИГ/л * ' I * ЮУ/л 2 1'10У/Л

■о После I курса 0,974 + 58,1+ 0,557+ 0,037 10,4+ 0,6 0,097+ 0,007 12,0+ 0,6 0,Ш+ 0,00"? 21,0+ 1,0 0,131+ 0,013 13,1+ 0,9 0,083+ 0,010

После 2 курса 1,089+ 0,108. 61,8+ 2,0 0,659+ 0,071 13,8+ 1Д 0,153+ 0,024 13,8+ 1.1 0,141+ 0,0115 27,3+ 2,2 0,180+ 0,026 11,9+ 0,8 0,080+ 0,011

В момент установления ремиссии, п ~ 38 • 1,221+ 0,083 64,0+ 1.3 0,772+ 0,050 17,1+ 0,9 0,212+ 0,019 17.9+ 0,7 0,2213+ 0,0Г? 33,5+ 1.4 0,252+ 0,022 12,3+ 0,6 0,091+ 0,007

Р1 0,02 0,003 0,001 I 0,001 0,001 0,001 0,00[ 0,001 0,001 X X

V 0,001 X 0,001. 0,02 0,001 X 0,007 0,001 0,001 0,001 0,001

Примечание: Р^ - достоверность различий иммунологических показателей после I курса и в момент установления ремиссии ; ?2 " достоверность различий иммунологических показателей в момент ремиссии и у

здоровых людей ; х - разница по { критерию недостоверна.

тики: КС лимфоцитов в РВГЛ, колебавшийся в острой фазе о? I до 77,63, достоверно увеличился после курса, вызвавсего ремиссию ( 17,76 - 570,57; Ри < 0,01 ). Б этот же период Т- лимро-циты большее во всех случаях участвовали в распознавании аллоан тигенов донорских В- клеток ( ИС > 7,5 ). Сункцж В- лккфоци-тез как стимуляторов в СКЛ у пациентов с ОЛ бала вполне удозлет зорителькей ( ИС > 3 ).

В случаях резистентности к проводимой индукционной химпоте рапии ( гр&'ппа Б ) показатели иммунокомпетектности больных ОЛ ухудсались. Это происходило за счет уменьсения количества Т, В РсК+- клеток и Т- хелпероз ( таблица 4 ). РВГЛ на протягэнии всего периода лечения оставалась крайне низкой ( ИС в среднем от 3,96 до 6,92 и колебания его были недостоверны - Ри. > 0,05 Т-гшмфоциты больных группы Б практически не реагировали с алло генными клетками в СКЛ. Средние тенденции ИС В- лимфоцитов так Ее достоверно различались - 5,05 в группе Б, 12,44 у больных группы А в шмект установления ремиссии,, ?ц < 0,01.

Таким образом каш обнаружено, что у больных ОЛ в острой фазе ка фоне индукционной химиотерапии динамика кммунологически показателей зависит в основном от эффективности леченияУничтожение большей части лейкоз ног о клона цитостатическими препара таш и олшвлеяие нормального гемопоэза сопрозокдается восстанов лекпем иммунокомлетенткой системы, вероятно, вследствие умзкьше кия иммуносупрессиЕНОго влияния самой опухоли. Имеющиеся по эт му вопросу литературнш данные не только противоречивы, но и к сазотся в основном количественного анализа отдельных популяций лимфоцитов / Я.И.Выговская и соавт., 1985; С.С.Лория и соавт., 12-35; Д. Л.Соловей и соавт., 1986; к©±<1 еъ а1. , 1977 / без учета кшшесглх особенностей течения и исхода болезни.

Таблица 4

Иммунологические показатели больных ОЛ ( группа Б ) в процессе индукционной химиотерапии

Наследованные больные О Лга.5$о-циты, 1*10 /л Е- ■РОК ЕА-РОК ЕАС-РОК Ту

- 1-Х09/л % 1«Ю9/л % 1»Ю-'/л % 1-Ю9/л % I • Ю9/л

После I курса лечения. п =58 1,171+ 0,078 51,5+ 1,5 0,601+ 0,045 9,4+ 0,5*" 0,108+ 0,008 11,6+ 0,7 0,120+ 0,00",' 18,6+ 1,1 0,118+ 0,013 13,4+ 0,7 0,078+ . 0,007'

Пома 2 курса лечения, п = 31 1,136+ 0,122 55,6+ 2,2 0,622+ 0,076 10,5+ 0,9 0,124+ 0,017 13,1+ 0,9 о,1з:+ 0,020 20,7+ 1,3 0,149+ 0,023 14,3+ 1Д 0,108+ 0,019~

После 3-4 курсов лечения п= 28 0,813+ '0,066 50,7+ 2,2 0,402+ 0,038 8,7+ 0,7 0,072+ 0,008 10,4+ 0,8 .0,085+ 0,010 18,1+ 1,4 0,083+ 0,014 14,0+ 1,2 0,061+ 0,010

р1 0,001 X 0,001 X 0,003 X о.ооэ X 0,05 X X

Р2 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 X 0,001

Примечание: Р^ - достоверность различий иммунологических показателей после I курса и после 3-4 курсов лечения ;

?2 - достоверность различий иммунологических показателей после 3-4 курсов лечения

и у здоровых людей ; х - разница по 1 - критерию недостоверна.

Установив тесную связь междо изменениями субпопуляций лимфоцитов и особенностями точения острых лейкозов, мы попытались выяснить значение иммунокомпетентности для оценки эффективности прозодиюго лечения и прогнозирования ремиссии. С помощью байесовского метода распознавания образов установили пороговые зш чекия для каздой из 5 исследованных популяций лимТоцятаз, ( таблица 5 ), комплексная оценка которых с высокой точностью позволяет прогнозировать наступление ремиссии или свидетельствует о безуспеиности прозодлмого лечения.

Таблица 5

Пороговые значения и диагностические-коэффициенты иммунологических показателей больных ОЛ с различным прогнозо

Исследуемые После I курса лечения Перед 2 курсом лечени

параметры пороговые значения диагности- пороговые ческие коэф- значения фициенты диагностические коэффициенты

Е-РОК, % Ь 59 +4,84 >57 +8,75

<59 -1,74 4 57 . -5,53

в I • Ю9/л > 0,784 +1,85 - > 0,670 +3,80

ч< 0,784 -0,66 4 0,670 -2,76

ЕА-РОК,^ VII +3,30 > 10 +6,45

<11 -1,74 « Ю -4,80

в I • Ю9/л X X > 0,131 +5,20

0,131 -2,30

ЕАС-РОК,^ Ь14 +3,10 >12 +7,27

<14 -1,19 . -6,29

в I • Ю9/л >0,148 +0,37 > 0,140 +5,22

^ 0,148 -0,13 << 0,140 -2,30

Т>и ./Ту' »1,6 ■^,01 * 1,69 +5,20

< 1,6 , ' -1,93 ^ 1,69 -8,24

Примечание: х - нет данных ( определять пороговые значения для

абсолютного количества ЕА-РОК после I курса лечения не представилось возиогхным ).

Для уверенного прогнозирования ремиссии у больных ОЛ после I курса лечения ( или через 10-12 дней от его начала ) необходимо набрать сумму ДК больше или равную +13 баллов, а для заключения о безуспешности данной цитостатичоской терапии - мэнео или равную - 2,5 балла. Указанные пороговые значения суммы ДК практически исключают ошибочное прогнозирсааниэ выхода в р.гмлсси!з, а пра-' вильность заключения о неблагоприятном течении лейкоза по данным обучаюярй и контрольной группам составила около 75^. Основным недостатком прогнозирования в этот период является то, что около 50?о больных попадают в зону неопределенных значений, имея сумму ДК ко-нее +13 баллов, но более - 2,5. Поэтому при необходимости диагностическая процедура повторяется через 7-10 дней перерыва з лечении перед началом 2-го курса химиотерапии,- В этом случае прогнозирование возможно у 90/5 больных, ошибочное заключение о выходе в ремиссию ( при сумме ДК +12 баллов ) или неадекватная оценка проведенной терапии не превышают 10$. Для заключения о неэффективности химиотерапии пороговая сумма ДК составила - 5 баллов. У леченных на?Я1 больных ремиссия наступала в среднем через 49 + 4 дня при ОМ и 58 + 6 дней с ОНЛЛ. Поэтому изучение иммунокомпетентности с прогностической целью мэнно считать не только точным и достоверным, но и довольно ранним методом диагностика.

Использование иммунологических показателей с прогностической целью возможно только с учетом конкретной клиюпсо-гематологической ситуации. Например, наличие тяжелых бактериальных или вирусных осложнений .у^-ЛПтлгтг вероятность правильного прогнозирования ре-

миссии, так как сами инфекционные агенты оказывают влияние на ш«ь мукологическиэ параметры.

Изучение субпопуляций лимфоцитов по поверхностным маркерам имеет клиническое значение и в точении ремиссии ОЛ. Это обусловлено тем, что при динамическом исследовании табуляций лимфоцитов обнаружено достоверное уманывзние абсолютного и относительного количества В- лимфоцитов и иммунорегуляторных Т- хелперсв и Т- суп-рессоров за 1-3 месяца до развития клинических симптомов рецидива ОЛ. На этом основании наш вычислены пороговые значения иммунологических показателей, в пределах которых возмохно формирование группы риска с минимальной вероятностью в 60-75$ случаев развития рецидива в ближайшие 3 месяца. Эта группа больных нуждается в осс бенно тщательном наблюдении гематолога для своевременного начала противоопухолевой интенсивной терапии.

Таким образом нами показано, что клиническое значение имеет только комплексное исследование больных с суммарной оценкой иммунологических параметров. .С этих позиций становятся понятными неудачи некоторых исследователей./ Р.С.Самойлова .и соавт., 1976; В.А.Мазурэяко, 1981; С.Г.Осипов и соавт., 1981; Напп et а1. , 1931; звуа, 1 . ©г а1. » 1983 /, пытавшихся связать о особенностями клинического течения лейкоза лишь отдельные иммунологические пок затали и получивших отрицательные или противоречивые результаты.

Мы исследовали влияние Т- активина на восстановление гематологических и иммунологических параметров в 25 случаях цитоста-тического агранулоцитоза. Препарат назначался наряду с традицион ной терапией по 0,5 мг/м^ в сутки в течение 7-10 дней больным с инфокционно-некротическими осложнениями. Период агранулоцитоза продолжался у этих больных 9,4 + 0,7 дня, что оказалось достовер* короче, ' чем в контрольной группе ( 15,8 + 1,2 дня, Р < 0,001 ).

Такяз у больных, леченных Т- активином, отмечено болов полное восстановление иммунокомпэтантности по выходе, нэ дитостатичес-кого агранулоцятоза - достоверно увеличилось число !.я В- лимфоцитов, FcR+ - клеток. 70$ больных в шмент окончания агрануло-цитоза после лечения Т- актизином имели удссзлатворительный ответ на ФГА С КС > 20 ), тогда как в контрольной группа - только Щ, ( ?ч < 0,001 ).

• ' Одной пз основных задач данной работы было исследование роли рецепторного аппарата опухолевых клеток в особенностях клини-1

ческого течения ОЛ и ответа на лечениэ. Fc- и С_- рецепторы ! «

изучили на оласгах С5 больных OILК п i2 - ОЛЛ. я яксп-

рессия Е- рецептора ( ER+ бластов '¿Ofiz более) встретилась только & 9%> случаев ( 5 из 56 пациентов ОНЛЛ имели от 23 до 73^ бластов о термолабильныш ЕВ ) и самостоятельного клинического значения не шела. В противополонность этому наличие Fc и С3 - рецепторов на рпухолевых метках ОНЛЛ ассоциировалось с определенными клинико-ге-

. »¡апологическими особенностями течения болезни. • Так, пациенты, вы- • • j +

. Цедшга в ремиссии, в среднем ишли 6,8 + 1,65? ГсК бластов и .9,2 I

C3S+ бластсз, с неблагоприятным прогнозом - достоверно боль-те'- 17,3 + 2,0$S FcR+ и 24^2 £ 2,9% CgR+ бластоз, Р< 0,001 в • 0 обоих случеас. На основании анализа клиника-лабораторных показателей, особенностей течения, ответа на терапию и прогноза больных, ш выделили 2 иммунологичо скпх варианта ОНМ по степени экспрессии

i

с и Сд- рецепторов: •

1) PolГ, С31Г. црп узяээ Щ FoB+ и 20£ С_К+ бластов ;

2) FcR+, C3S+ с подаариантами FcR", CgR+ и FcR+ , С35Г - . диагностируется при наличии 20J5 и более властных клеток с соот-' "¿втствуищитли рецепторами.

Генотип FcR+, C„R+ с обошли его подаариантами ассоциируется

3

о определенными клиническими особенностями: возрастом старше 40 лет у 70/5 больных, М : Ж = I : 2, миеломонобластным вариантом у 60$ пациентов, наличием у тре.'И больных лейкоцитоза более 50*10^/л в момент установления диагноза, геморрагическим синдромом и фебрильной лихорадкой в 2/3 случаев. Ремиссия получена только у 21 из 23 больных ( 8,7/5 ). Фенотип PcR" , С3БГ встретился у 70% больных. OHM в возрасте до 46 лет, в равной степени у мужчин и у жешцин. Ответ на лечение оказался значительно лучше -ремиссии достигли 50£ больных ( Pvj> <. 0,001 по сравнению с CgR+, PcR+ фенотипом ).

Приняв во внимание экспрессию и SB, ш выяснили такае клиническое значение суммарной оценки рецепторного аппарата опухолевых клеток больных OHM. Распределив всех 55 пациентов в упорядоченном ряду по сумме R+ бластов ( ЕВ + FcR + CgR ), выделили пороговые значения для " малорецепторных " ( 0 - ) я " многорецеп-торных " ( 20$ и выше ) бластов. 65$ больных OEM с " малорецепторными " бласташ вышла в ремиссий, тогда как среда пациент® с м многорецепторныш " оцухолевыми клетками - только 14$ ( Рч< 0,001 У.

' Для ОЛЛ пороговые значения экспрессии Е, Гс и С3 - рецепторов на бласгах в " малороцепторной " группе оказались в пределах б - 35/S R+ клеток,- для " многорецепторных " - более 35$. Среди больных ОЛЛ с " малорецепторными " бластами ремиссия получена в 31,5/Ь, что достоверно чаще, чем в альтернативной группе - 53$, Pv| = 0,0°5. __ 69/5 больных с и малорецепторными " бластами пережили 12-месячный рубеж, среди больных с " многорецепторныш" блас-тами - только 20% С Р^< 0,001 ).

^ Таким образом наш исследования показали, что реценторный аппарат лэйкозшяс клеток во многом читрг^йдаот особенности клини-

веского течения острых лейкозов взрослых- и чувствительность опухоли к цитостатикам. Известно, что экспрессия Е, Бс и Сд - рецепторов увеличивается по мере созревания клеток. Поэтому модно считать, что " многорецепторный " вариант, ОЛ, протекающий более злокачественно, чем " малорецепторный является иммуно-логичоски более зрелы;.!.

Имеющиеся к настоящему времени исследования фзнотипоз оцу-

I,

хрлевых клеток больных лейкозами направлены на установление Тили 3- клеточного происхождения болезни / вгаетаз въ а1. , 1981; ?апоаву вг а1. , 1982; Дтааггеи ег а1. , 1985 И др. /, что имеет свое значение для течения и прогноза болезни / Л. А. мамаев а и соавт., 1986, 1987; Н.С.Кисляк и соавт.'Г'1987; цаиег .' вг аа. , 1982 /. В отличив от этих исследований, мы установили клиническое значение суммарной оценки экспрессии Е, Рс и С3 -рецепторов на бл2стах больйых ОЛ. Естественно, что теоретически

, ¡Бс и С - рецепторы могут выявляться на одной и той яэ клетке. I 3

Однако на практике эти 3 рецептора определяются в 3-х разных пазках по общепринятой методике, поэтому о степени экспрессии рецепторов судят по суше всех клеток. Такой подход позволяет раз- . дернить больных на группы с " малорецепгорными " и " многорецеп-О торными " оласташ, различающихся в прогностическом плане. Пороговые значения К+ бластов для " малорецепторных " и " многоре-^епторных " ОШШ рассчитаны на конкретной группе больных, поэтом? • ¡они условны и в будущем могут быть уточнены при увеличении числа

I1 ■ _

Наблюдений. Однако в принципе такое разделение имеет смысл в то:« • ; отношении, что позволяет различать ОНЛЛ с разным уровнем иммунологической зрелости опухолевых клеток. Если проводить аналогия • ¡с: ОЛЛ, то наличие небольшого количества блаЪтов с тем-или. иным ^иммунологическим маркером не принимается'во внимание, так как •

»■ожег быть обусловлено недостаточной специфичностью самого метода выявления мембранных рецепторов. Большинство исследователей, например, считают, что для достоверной диагностики T-0JDI необходимо иметь 10-20 и болез процентов ЕЕ+ бластоз / ïtrakimoto et al. » ^6} Berkel , ¿978; Andereon et al. , 1979 И др. /. В связи с этим лейкозные клетки в " малорецепторной " труппе ОШШ можно, рассматривать как не имеющие достоверной экспрессии мембранных рецепторов.

t В настоящее время в лечении больных OHM наряду с терапией стандартными дозами рубомицина ( 45 - 60 мг/i^ ) и цитозара ( ÏO0 ur/ufi ) используют интенсивные режимы высоки nui и сверхвысокими ( например, до 3 г/м^ цитозара в сутки ) дозами препаратов. При противопоказаниях к лечению стандартными дозами или возникших осложнениях в ходе цитостатической терапии переходят на малые дозы / ïawelski et al. , 1989 /. Интенсификация химиотерапии OHM позволила повысить процент ремиссий у больных до 60 - 80 И более / Hagenteelc et al. , ¿987; Hussein et al , 1989 /, но при этом летальность уже после первого курса достигает 12 - 33$ / Buohner et al. , 1987; Waltoi-в et al. , 1987/ a тяжелые осложнения из-за мкелодепрессии - более, чем у половины больных / Garewal et al. , 1987; trioot et al. , 1987 /. Особенно высок процент осложнений и летальных исходов на фоне по-лихишотераши у лиц старше 50 лет / Radford, et al. , 1989 /. Все это диктует необходимость строгого отбора больных для интенсивного лечения с учетом прогностических факторов.

•Наши исследования показывают, что изучение рецепторного аппарата лейкэзных клеток имеет значение для выбора рациональной те-р^тии больных OEM. Для пациентов с " малорецепторнышг " бласта-ми предпочтительней лечениэ стандартными дозами цитозара и рубо-. . о

мицкна, при этом через 2-3 курса ремиссии достигают 5S/Î больных, а остальные будут цуэдаться или в усилении лечения этими ирэпзра-тамн, или з подключении новых. Главный вывод, ка к-..hi взгляд, заключается в том, что этих больних не надо сразу подвергать риску смертельных осложнений от сверхинтенсизних программ лече-iш, ремиссия ;.:окет быть индуцирована более безопасным способом. i| Напротив, у больных с " мкогорецепторннш " бластамп г/ало вансоз достичь ремиссии стандартной полкхимиотералией - по налгал данным это возможно лишь примерно у 15$ пациентов. Поэтому при-монениз сверхинтвисизкш: режимов лечения в данной ситуация представляется оправданным. Однако нуиилвма ааклщчаатйи «i^e а а tÛj.î, что '¿О/о больных с " мкогорецепторннш " бластами-имели первичную рефрактерность к цитостатической терапии. Для таких больных более

перспективным методом лечения мояет оказаться тотальное оо'лучз:гиэ I

,с последующей миелотрансплантацией.

I ; Наличие больных с Т- и В- фенотипами 0Л1 в " многорзцептор-

! |

иой " группе не ыохет объяснить худшиэ результаты лечения-в ней

ло сравнению с " мачорецепторной ". Из 42 больных ОЛЛ 7 имели фз- •

!

[нотип Т-ОЛЛ и I - ¿-ОЛЛ, остальные - ни-Т, ни-В-ОЛЛ. • В " многоре-'цепторнуэ " группу вошли 5 больных T-0JDI и единственный с 'В-ОЛЛ, ' . из них у 3 х с Т-ОЛЛ и-у больного с û-ФШ получены ремиссии. Таим образом, достоверно меньшая частота ремиссий в " ынагорецеп-.торной " группе по сравнению с " ылорецепторной " была обязав не ¡Т-ОЛЛ, а ни-Т, ни-В- фенотипу. Кроме того, нами показано, чтб име-

—• —------------— ** *» ™ ли»« плчрнл Гг. т» Г* тпТТтЛгчРга

; 131 :oiiti-iuxuic? д w -i ^ w w ^ ^ , —■ ——

на бластах, независимо от Е- рецептора.

Мы такне отдает себе отчет и в условности пороговых значений R+ бластсв, разграничивающих больных ОЛЛ на-" малорецэпторнуи " и !" мкогорзцепторцуа ".'Группы. Не псгаячоко, что 1:сслэдоваш:з рздал-

торного аппарата лейкозных бластов в будущей позволит уточнить зону неопределенных значений, в пределах которой разделение больных по количеству й+ бластов не будет иметь клинического смысла.

Тем не менее, вам представляется важным, что исследование небольшой группы больных выявило роль рецепторного аппарата бластов для лечения и прогноза пациенток с ОЛ. В недавнем сообщении / Jahn et el., 1989 / описали 2-х больных ОЛЛ с фенотипом зрелых судреосорных клеток, не ответивши';« стандартную полихимиотерапию, что совпадает с представленными результатами о трудности лечения больных с * ыногорецепторными " бластами.

Нами определено также клинико-прогностическое значение некоторых антигенных детерминант, выявляемых моноклональными антителами. Так, степень экспрессии Ja - подобных антигенов на бластах OHM коррелировала о хорошим прогнозом - при наличии от 0 до 30$

3 а* блаотов в ремиссию вышли 17,4$ больных, среди пациентов с более 303J. За+ бластов ремиссии достигли 66,7$ ( р^ < 0,001 ). Выраженная экспрессия За - антигенов достоверно чаща наблюдалась у больных с " шлорецопторнымя " бластами. Для больных, вышедших в ремиссию, тате характерно было наличие небольшой популяции - до 25$ - опухолевых клеток, реагидоощих с ыэнокяональкыми антителами ГМ-I. При такой пороговой величию бластов ремиссия была

достигнута у 63$ больных ОНДЛ, тогда как при количестве Ш-1+ опухолевых клеток 25$ в выше ответ на лечение существенно ухудшался -в ремиссию вышли только 19$ больных ОНДЛ. Пациенты с " малорецеп-торными " бластами обычно имели и слабую экспрессию Iti-X"*" антигенов. За - антигены обнаруживаются на стволовых клетках и В- лии» фоцитах разной степени созревания за исклшенюи плазмоцитов / A.C. Бепшников и соавт., ^985 /. При острых лимфобластных"лейкозах они выявлены на опухолевых клетках малодифференцированшх вариан-

о

тов, пре-В и В-фенотипах / А.Ю.Барышников и ооавт., 1987, 1988 /. Кроме того, в работах / А.Ю.Барышников и соавт., ¿987; male et al. , 1982; ояг et al. , 1985 и др. / приводится сведения о наличии 1а - антигенов на йласгах нелимфобластных лейкозов. Однако клинико-гематологичеокио особенности и результаты лечения у таких больных нэ изучались. Наши данные свидетельствуют о том, что в среднем экспрессия ]а - антигенов более зыраиэна при • ионобластных и шеломонобластных лейкозах ( 31 + 4°{ За+ бластов),

нежели миелобластных ( 16,4 * 4$S Ja+ бластов, Р <■ 0,001 ). [ функциональные свойства лзйкозных кготок и их клиническое значение до настоящего времени остаются мало изученными. Имеющиеся данные по этоцу вопросу носят отрывочный характер и касаются основной экспериментов с перевиваемыми клеточными линия?®, а в клиническом плане - реакции смешанной культуры лимфоцитов с сохраненный замораживанием бластами у больных ОЛ в решссна. J ; Мы исследовали опухолевые клетки 52 (Зольных ОЛ в острой фазе !в основном до лечения в момент установления диагноза. Исполь-зевали бласты крови или костного мозга ( у отдельных больных- я 1рови и костного мозга ). Примесь аутолимфоцятов к <5ластам может влиять на: результаты СКЛБ, и по этому вопросу имеются" определен- . ныв литературные данные. В исследованиях / • Ghittemaa et al. , 1972; Taylor et al. , 1977; iílala et al. , 1982; Aahaáa , 1983 и др. / установлено, что притесь 20-30% лимфоцитов не. отражается на результатах СКЛБ, если б ласт си в культуре клеток бол§о. 40/í. Во всех этих работах проводились контрольные ксслбдзвапгя до и после освобождения среды от лимфоцитов на градиента плотное- •• ти или пассажем через колонку с нейлоном и различных проверок зф- . фективности освобождения от лимфоцитов. Повторные реакции с кле-ючной средой, обогащенной бластами до 95-I00JS, не изменили. первоначальных данных. ; •■'.■• . - . • с*

*j о '

В сзоой работе мы учнткзази эти у слов гл. Примесь л:и.:фоци-гов в крози или костном мозге в момент исследования больных ОЛЯ составила 1,5 + 0,6$, ОНМ - 6,2 + 0,8э/£. Процент бластоз при ОМ - 92 1 ОНЛЛ - 81 1

Таким образом можно заключить, что в этих опытах примесь лимфоцитов к бластам не оказывала никакого влияния на результаты исследования. Полученные данные в СКЛК показывают, что для генерации клеточного иммунитэта на опухолевых бласгах необходимо наливке За - антигенов, причем с определенным урознем экспрессии этих антигенов связана сила иммунной реакции на лейкозные бласты. Так,, при наличии более 1/3 бластоз обычно наблюдается дос-

товерная стимуляция аллогенных лимфоцитов ( "/.С > 2 у 83/4 больных ). Однако для проявления стимуляторной активности опухолевых клеток экспрессия ]а - антигенов не является единственно необходимым условием. ■ Только у половины больных при наличии включительно до 32/2 1а+ бластов наблюдалась достозерная стимуляция аллогенных лимфоцитов ( ИО колебался от 2,06 до 21,06 ), тогда как у другой части пациентов в СКЛ ответ донорских клеток отсутствовал или был очень слабым ( ИС не превышал 1,96 ). При этом среднее количество За+- бластов у больных в этих группах было одинаковым. Различная стимуляторная способность опухолевых клеток при одинаковом уровне экспрессии 'За - антигенов может косвенно подтверждать наличие других мембранных антигенных детерминант, относящихся, например, к опухолеассоцкированным ( или дифференцировочннм ) антигенам, генерирующим иммунный ответ. Еласты больных 0Л, которые впоследствии вышли в ремиссию, были хорошими стимуляторами аллогенных лимфоцитов ( ИС = 9,96 + 2,0 цротив 5,81 + 1,55 у пациенте^. не достигших ремиссии, Рм < 0,01 ). .

Ранее нами было отмечено, что при экспрессии За- антигенов

о

более, чем на бластов, больные име ли лучший прогноз. Эксперименты со стагфляцией аллогешшх лимфоцитов позволяют объяснить патогенетический механизм этого клинического факта. Как оказалось, бласты имонно этих, пациентов способны генерировать клеточный ответ со стороны аллогешшх лимфоцитов, что можно рассматривать как реакцию распознавания клеточно-опосредованного иммунитета, направленного против опухоли. На благоприятное клини-- ческое значение этой функции неточного иммунитета указано и в других работах. Так, Cutterman et al. , 1973; Taylor ot al. , 1976; Pauli , 1978 заметили, что если у больных ОЛ в фазе ремиссии в смешанной культуре ответ лимфоцитов на сохраненные ауто-логичные или аллогенные бласты был сильиадк то ремиссия продолжалась более 2± недели, если ответа не было, то ремиссия оказывалась неполной или вскоре наступал рецидив. Надо заметить, что авторы использовали как аутологичцую, так и аллогенную системы и получили однородные результаты.

Специального обсуждения заслуживает вопрос о том, не .связано ли отсутствие стимуляции аллогенных лимфоцитов в СКЛБ со случайным совпадением HLA - антигенов' этих лимфоцитоз и бластов больных ? Обсуждение этого вопроса необходимо для правильной трактовки представленных результатов,.тем более, что на испытуемых клетках мы не типировали Н1А - антигены. 'V

Имеются литературные данные, указывающие на незначительную' роль продуктов генов главного комплекса гистосовмесгимости в ответе лимфоцитов на лейкозкые бласты. культивируя сохраненные замораживанием бласты с аут ологичнышл!си|овдта!Л1 больных ОМ п ОНЛЛ-, / Талку ot al. , 1974 /.' наблюдали положительный результат; {т.е. ответ В СКЛБ ) в 12 из 13 опытов, а /'-.totternan et ' al. , :■ . . 1973 / - у 25 из 35 больных. Эти авторы, а также / Taylor • ot al. v-,

1976, 1977 J показали, что аллогепные донорские лимфоциты," не совместимые по HLA - комплексу с лимфоцитами больных, в СКШЗ реагировали только с теми опухолевыми клетками, которыз стимулировали собственные лимфоциты. Отсутствие взаимодействия в смешанной культуре между HLA - различными бластами и лимфоцитами, как и,напротив, распознаваняэ бластов аутолимфоцитами, / Harris , 1973; Broder et al. , 1981; OJcawa et al. , 1985 / объясняют способностью опухолевых кие ток гуморальным путем ингибировать или стимулировать

иммунологические эййхзкты аллогешшх и аутологичкых лимфоцитов, НеО

зависимо от совпадении или различий по KLA - антигенам.

... Результаты наших собственных исследований в СКЯБ с HLA - не-совместишми донорскими лимфоцитами таете свидетельствуют о незначительной роли антигенов гистосозмастir,ioсти в ответе лпмроцатов на бластыС см. таблицу 6 ). Во всех случаях HLA - различные донорские лимфоциты или достоверно реагировали с лейкоз ними клетками одного и того кз больного С ИС > 2 ), или не отвечали пролиферацией на бласты ( ИС < 2 ). Поэтому в основной серии экспериментов мы сочли возмо.таым использовать аллогенныз лимфоциты только одного донора и на «тировать HLA - антигены на испытуемых клэтках.

-Недавно опубликованные в литературе результаты исследований ' •таете опровергают предположение о том, что отсутствие ответа лим-. фоцитсв на лейкозНые метки связано с совпадением по HLA - антигенам / Orgad et al. , 1985; Poatenstein , 1987; Urlaoher , 1937; Heloon et al. , 1987 /. Авторы нашли, что для опухоле-, вых клеток ОЛ характерна утрата присущего больному набора антиге-

С

нов HLA классов I и П. Одновременно на указанных клетках наблюдается экспрессия " экстра - классов " HLA - антигенов, не проя.1;-лячвдаяся у здоровых людей. В работе / Doherty et al. ' , Ï9£<

■ о

подчеркивается, что не pa опознавание многих опухолей иммуноком;

о

о •

Результаты СКЛБ у'больщи'острыми" лейкозами

- Таблица 6-

& п/п Дата исслодова-. ния, Ф.И.О. больного С К-Л Б ( И С ) Етасты + ФГА . ( ИС ) Р БТ Л ( И С ) СКЛ ( ИС )

диагноз донор Л1 донор Л2 + блас- + бласты ты . донор & I донор .4 2 лимфоциты доноров

18.04.85 г., К-ов ОЛЛ I 1,07 I 45,10 23,56 18,10 и 16,59

2 25.04.85 г., К-ва ОЛЛ 2,72 3,32 I 20,33 60,05 9,52 и 7,70

3 . 25.04,85 г., С-ов ОШонЛ ■ 8,43 10,40 1,22 20,33 60,05 9,52 и 7)70

4 .'. 28.02.85 г., П-ва . ОШонЛ 23,16 16,95 1,78 61,45 66,24 19,58

.5 9.04.85 г., Р-ин ОЛЛ 32,93 13,0 1,12 47,0 75,23 11,99

. о 18.П6.87 г., П-ва ОШонЛ 2,98 5,25 . I 34,62 40,21 28,12

7 22.01.88 г., Б-на ОЛЛ 1,05 1,78 1,24 39,76 24,12 ' 8,41 и 9,12 .

8 7.12.89 г., П-ва ОШонЛ • 1,04 ■ 1,45 1,07 83,82 33,29 23,10

9 4.01.90 г., П-ин от. ; 11,88 8,58 I ! 31,05 28,75 14,64 <*

03 Сп

О.

тентными клетками обусловлено од тащи IS генов HLA - комплекса, ведущей к карутению растриктпрованного по этому комплексу Т- клеточного огаета.

Таким образом и эти данные не опровергают наш вывод о том, что при низкой экспрессии HLA - 'J)R антигенов на бластах ответ аллогонных лимфоцитов вызывается лейкозоассошгарованными антигэ-нами. Они уточняют, 'что в качестве лейкозоассоцш.рованных антв-генов могут выступать сами аберрантные " экстра " - HLA антигены, " молчащие " или отсутствующие на нормальных клетках. Следовательно, в системе " бласты + аллогенные лимфоциты и силу иммунного ответа на оцухолевые клетки обуславливает количество HLA - блас-тов, так как именно Ф R - антигенам принадлежит решающая роль в реакции распознаванш чужеродных антигенов / Bertini at ai. , I982j Steel et al. , 1982; Badvaay et al. , 1984 /. При низкой экспрессии За - антигенов ответ аллогенных лимфоцитов обеспечивается наличием других антигенных детерминант, относящихся, например, к опухолэассоциированным антигенам. Креме того, учитывая, по литературным данным, идентичность реакций на бласты аллогенных и аутологичных лимфоцитов, результаты в аллогенной однонаправленной СКЛБ мэжно интерпретировать для понимания взаимоотназений опу-: холь-клеточный иммунитет хозяина.

Углубленное исследование функциональных иммунологических свой. ств бластсш, оцененное по их влиянию на митоген-активированные лимфоциты, позволило получить ншие данные и оценить их клиническое значение. Так, бласты больных, достоверно симулировавшие аллогенные лимфоциты в СКЛБ,'в 42,4)5 случаев оказывали хелперное влияние, усиливая ответ аллогенных лимфоцитов на ФГА на 20-109$ и в 39,4$ наблюдений их эффект был неопредаленда» ( стимуляция или уг-, . нетение цролиферации менее 20J5 ). У -¡-8,2^ из этой группы больных

отмочено сунрвссорное действие ( ИСИ - 43-77/S ) опухолевых глоток. &гастн 16 болыш:-:, но проявлявшие стпмулдруи^ого действия в СКЛБ, в 15 случаях обладал-.'. супрзссорной Функцией, уме'.псг-л отвот алло-генних лимфоцитов tn <5ГА на <¿9-99,"5.

Тот факт, что бластл - стимуляторы могут проявлять и холпзрну» и супроссориуа фугацки, говорит о тал, что оба этих свойства могут принадлежать одной популяции опухолевых клеток я реализация ¡ее контролируется неизвестным пока механизмом. Не исключено, что в этих случаях происходит аллоаптигошсая стимуляция за счет несовместимости по HLA - ФЗ антигенам или экспрессии опухолеассоции-роваяжгс антигенов на бластах, так как инкорпорация 3Н- тнмиди-на з опытных пробирках всегда достоверно увеличиваюсь, ко одновременно гуморальными бласгогенннми факторами блокировались ФГА -¡чувствительные рецепторы ка лимфоцитах.

3 системе " бласты лимфоциты + ^ГА " результаты реакции в ;каждом отдельном случае могут записать и от способности аллоген-iHHx лимфоцитов отвечать на митоген, тем более что с бласта!ли больных каждый раз культивировались лимфоциты разных доноров. Дяя изучения этого вопроса были проведаны контрольные эксперименты, где с бласташ больных культивировали лимфоциты одного и того-же до- • нора ( стандартные клетки ) и параллельно - HLA - несовместимые со стандартными донорские лимфоцита. Во всех случаях бласты больных 0JI реагировала однотипно со стандартны?,и клетками и аллоген-ными донорскими лимфоцитами ( см. таблицу 7 ). Необходимо иметь в зилу и то обстоятельство, что при расчете ИСИ нивелировались индивидуальные особенности реактивности донорских лимфоцитов, т.к. конечный результат опыта представлял отношение инкорпорации 5Н-■ тямидина з триплета " донорские лимфоциты + $ГА + сблучошме блас-

с О Таблица 7

Имлунофункциональные свойства лейкозных бластов ( результаты исследования с лимфоцитами одного донора )

Я в/а Дата исследования Ф.И.О. Опытная система Лимфоциты + № Едасты + 4ГА . Облученные бласты + ФГА

ЕЕя+Л+ФГА ( ИСИ ) ( ИС ) ( КС у ( ИС )

I 5,03.87 г. С-ва, ОМЛ - 87* 53,79 I

2 . 18.05.87 г. Ч-н, ОМонЛ + 9^,45 I I

3 7.12.89 г. П-ва, ОММонЛ - 9?£ - 99^ х' 83,82 1,07 I

4 4.01.90 г. П-ин, ОМ * +955 л - 4£х> 81,05 I

Примечание: За достоверную супрессию или стимуляцию приняты значения ИСИ ъ ± 20$,

- помечены результаты реакции с аллогенными НЬА - несовместимыми донорскими лимфоцитами, йено.тьзовэнными в экспериментах параллельно со стандартными.

га " к триплету, где культивировали эти жэ лимфоциты о ФГА. тественно, что при таком представлении полученных данных конечный результат будет зависеть от привнесенных бластов, а- не от способности лимфоцитов донора отвечать на митоген ( это свойство будет одинаковым в-I-м и 2-м триплетах ). Кроме того, способность лимфоцитов к бластообразованию под влиянием ФГА в среднем оказалась одинаковой с бласташ - стимуляторами ( ИС = 68,74 + 6,15 ), о бластами - супроссорамл ( ИС = 69,04 + 4,86 ) и с " нейтральными " бласташ, но изменившими ответ этих лимфоцитов на ФГА ( КС = 56,33 + ■6,52, во всех случаях ?> 0.1 ).

Таким образом mi полагаем, что в используемой нами эксперт сантальной системе изменение ответа донорских лимфоцит со на viiTA было связано с влиянием совместно культивируемых бластов больных ¡'ОЛ. ■ Примесь аутолшфоцитов к бластам оказалась одинаковой во всех 3-х группах: к бластам-стимуляторам - 4,6 + 1,1$, к бластам - суп-,рессорам - 4,45 + 0,95J5 и к " нейтральным " бласташ - 5,5 + lf7^ ('везде Р > 0,1 ) и да отразилась на результатах проведенных экс-

I

•перимзятов.

Изучение иммунефункциональных особенностей лзйкозных ютетсяс позволило нам вскрыть некоторые патогенетические механизма взаимо-. отношений ~пухоли и иммунной системы больного.. В экспериментах

In vitro нами показало, что оцухолвзые ететки части больных ОЛ распознаются аллогенныш лимфоцитами и усиливают или но изменяют . 'их митоген-индуцирозанную пролиферацию. Это является доказательством возг.юяностп генерации юта точного гммуяитега и распознавания опухоли как " чужого " иммунокомштентной системой больного, что рассматривается как начальное звено в ее отторзеении. Естественно, ' зто только илоднологкческие рзакшга не могут 'освободить больного , от угоэ развившегося ..ОЛ, но они могут влиять на клиническое течение ■

I результата лечокия. Клиническио наблюдения подтверждают оту гипотезу - у большее с холпэриычл и нейтралы!);:.« бластами положительный эффект химиотерапии отмечен в 76$ случаев, почти 60$ больных достигли ремиссии при обычно резистентном к лечению ОНЛЯ. Власти с кл'яуносупрессорной функцией, определяемой по ин-гибиции ыитоген - индуцированной прола^орации аллогенных лиг/фопи-■ тов, но распознаются ими в однонаправленной ОКЛБ. Это моаэт быть одним из механизмов ускользания опухоли от пленного надзора -:с1Муносупрессивно0 влияние лейкозных клеток ингибирует пммункыо клеточные реакции и обеспечивает иммунологическое нераспознава-ни" опухоли. Клинически такие больные характеризуются прогрессирующим течением лейкоза и малой эффективностью химиотерапии. Результаты наших исследований объясняют, почэлу морфологически я цитохимически идентичше варианты ОЛ имеют разное течение и различный ответ на лечение. Естественно, что большое значение для клиники имеют известные клинико-морфологические факторы риска и своевременность диагностика ОЛ. Полученные на:,а результаты подчеркивают патогенетически обусловленные иммунологические особенности опухолевых клеток, влияющих на взаимоотношение опухоли и иммунокомпетонтной системы больного.

ВЫВОДЫ

I. Взаимоотношения опухолевых бластов больных острыми лейкозами и иммунокомштентных клеток реализуются посредством трех выявленных патогенетических феноменов :

а) опухоль монет распознаваться иммунокомпетентяыми клетка. ми, что проявляется стимуляцией Т- лимфоцитов в СКЛБ и усиление^

о

их ответа на «ЗГА при совместном культивировании с облученными бластами ;

0) лейкознио клетка по отнесению к аллогеюшм лимфоцитам лполняю? роль " свидетелей ", по реагируя с. ними в СКЛБипе окатают влиптю ка отае? лимфоцитов на ЗГА ;

в) лейкозкне бластн частя большое ОЛ обладают иммунодэп-ессившм действием, ослабляя или отменял'ответ аллогенкнх лимонитов на мятогон. Наличие имцуно.цзпроссивного действия лэё-¡озных ктеток может рассматриваться в качостае латогеноткчоско-:о механизма, 1а т1уо обеогочизащего ускользание опухоли от шмунологичесюто надзора.

2. Сила иммунного ответа на опухолевые клетки связана с хвумя основными факторами :

а) экспрессией на мембране бласгав трансплантационных За-¡юдобных антигенов, причем для достоверной стимуляции в смешанной культуре лимфоцитов необходимо наличие яе менее трети За+

I

бластов среди всей опухолевой популяции ;

б) наличием других мембранных антигенных детерминант, в том

I

•шеле лейкозоассоцяированных ( дифференцпровочкых' ) антигенов, рак как бласгы каждого второго больного с низкой экспрессией За - антигенов стимулировали аллогенша лимфоциты.

3. По степени экспрессии Е, Рс и С ~ рецепторов, За я • •

I з ■

(1М-1 антигенов га бластах острых лейкозов возмоано выделение :двух новых фенотипов лейкозов, имеющих свои характерные кяини-"ческие проявления, особенности в течении и прогнозе.

4. Игя/укологически незрелые " малорецэпторнш " фенотипы-ЮНЛЛ ( су!.«.а Е* бластсв до ]а+ бластов болза ЗС$ и ВИ+ . клеток менее 25$ ) и ОШ ( не более 35$ К+ бластов ) характера- "

¡¡зуются хорошим ответом на лэчеявз. и прогнозом по■сравнению с со-' -! ответ ствушими " миогородапторвими " вариантами .

5. Наличия Гс и Сд - рецепторов ка бластах ОЛЛ и ОНЛЛ имо-ет самостоятельное клиническое значение. У больных ОШШ при наличии моное 2О% ГсК1" и С3К+ бласгав в ромиссию выходит каждый второй, с фенотипом РсК+ и С3К+ бластоз более 20,ь - лишь каждый десятый. При ОМ пациенты с ГсЕ" , С ЕГ фенотипом также чаще выходят в ремиссию и имеют болыцую выживаемость по сравнению с ГсК+ , С3К+ ОМ ( ГсЗ и С3В бластсш более 35£ ).

6. Изучение клинико-гематологичесгах особенностей больных

и иммунологических свойств лейкозных клеток позволяет диффороя-С

цирсоанно подходить к-назначению химиотерапззтпчзских режимов.

7. На фоне эффективной цитостатической терапии в острую фазу болезни большинство качественных и количественных показателей иммунокомпетентной системы улучшаются.

8. Изменения популяций лимфоцитов в острую фазу ОЛ тесно связаны с особенностями течения болезни, вследствие чего их можно использовать в практической работе для оценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования ремиссии, когда клиника-гематологические изменения еще неопределенные. Адаптация для этой цели байесовского метода позволила повысить точность прогнозирования по иммунологическим показателям до 90/5.

9. Динамическое изучение субпопуляций лимфоцитов город ' курсами реиндукции.в ремиссии ОЛ позволяет сформировать группу риска, в которой с большой вероятностью возможно развитие рецидива в ближайшие 3 месяца. Эта группа больных нуждается в особенно тщательном наблюдении гематолога для своевременного начала курсовой протипорециДивной терапии»

СПИСОК РАБОТ, ОПУШХСВАШШ по таи ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-гег/лтологическая характеристика гокобластозов мокоцитарного происхояденпя / А.Ф.Томилсщ, В.А.Шалаев, Т.Н. Стренева и др. // Распознавание и меры борьбы с лейкозами чоло-

• века и животных. - M.f 1962. - С. 78-79.

2. Опыт применения международной гистологической и цитологической классификации опухолевых заболеваний кроветворной и лимфатической тканей в клинической практике / А.Ф.Томилов, Т.Н. Стренева, Е.С.Беликов и др. // Арх. патологии. - 1982. - Я 5. -С. 71-75.

3. Шалаев В.А., Кукушкина Т.Е., Стренева Т.Н. Влияние ци-тостатической терапии на субпопуляции лимфоцитов в <1взе ретссии

I

острого лейкоза // Иммунология и иммунотерапия лейкозов челове-|ка и животных. - Ташкент, 1984. - С. 32-33.

4. Некоторые аспекты классификации, клиники и диагностики 1М0НОЦИТОИДНКХи гистиоцитоидных гемобластозов / А.Ф.Томилов, Т.Н. 'Стренева, Э.А.Кулешова и др. // Тер. архив. - 1985. - Т. 57, Я 2. - С. I06-III.

5. ]Палаев В.А., Стренева Т.Н., Кукушкина- Т.Е. Характеристика субпоцуляций лимфоцитов при острых лейкозах //.П Всесоюзный ¡съезд гематологов и трансфузиологов: Тезисы докладов. - М.,' Ü985. - С. 259.

> 6. Шалаев В.А., Стренева Т.Н., Кукушкина Т.Е. Изменения ¡.'клеточного иммунитета у болътх острым лейкозом // Вопросы теоретической и клинической иммунологии. - Петрозаводск, 1985. -С. 28-31.

7. Шалаев В.А. Иммунологическая диагностика острого лим-

I

'фобластного лейкоза // Гематология и трансфузиологю?. - 1986. -,,Т. 31, & 6. - С. 51-55. ...

8. 1!!алаев В.А. Кммупологкчоские варианты и лочснио' острого лиафобластиого лейкоза // Гематология и трансфузяология. -1986. - Т. .31, is 7. - С. 58-63.

9. 1Иалаев В.А., Ст-внева ,Т.Н. Иммунологическое изучение лимфоцитов при остром лимфобластном лойкозо // Второй Всероссй ский ст.озд гоматологсв и трансфузпологоз: Тсзисы докладов. -Челябинск, 1986.. - С. 252.

10. Шалаев В.А., Кукушкина Т.Е. Иммунологкческио изменения у больных острым лимфобластным лейкозом в процессе лечо-ши // ф'ндаменталькке и прикладные научные гсслодсьанил практическому здравоохранению. - Свердловск, 1987. - С. 97-98.

11. Диагностика п клиническое значение иммунекомпетентное ти больных острыми лейкозами / 3.А.Шалаев, Т.Е.Кукушкина, О.Г. Шкэев, A.B.Короткой // Принципы организации гематологической помощи.' - Л., 1987. - С. 152 - 154.

12. Шалаев В.А. Иммунокомпетентная система у больных ост рыш лейкозами // Клиническая иммунология дэтешх инфекций / Л ред. В.В.Фомина и Н.Е.Санникозой. - Свердловск, 1988. - С. 90 ПО. '

- 13. Коряков А.И., Шалаев В.А. Прогнозирование продолжительности жизни больных острыми нелюлфобластными лейкозами по тамунолэгичоским показателям // Тезисы докладов годичной научно-практической конференции врачей Областной клинической бол цецы J5 I. - Свердловск, 1988. - С. 19 - 21.

14. Клиник о-имг,отологическое прогнозирование течения ост-о

рых лейкозов взрослых (Методические рекомендации ) / Сост. В .А.Шагаев и др. - Свердловск, IS88. - 14 с.

о

15. Способ индивидуального прогнозирования точения хронического лимфолейкозо ( Методические рекомендация ) / Сост. О.Г.Ыакоов и др. - Свердловск, 1988. - 13 с.

15. Иммунефункциональные -свойства о гу холоп их бластов и лимфоцитов при некоторых гемобластозах / З.А.Шалаов, К .В. Крылова, О.Г.1/лкоев, Т.Е.Кукушкина // Разработзса и вшдрепие фундаментальных исследований в ЦКИЛ, на кафедрах института и в практическом здраво охране или . - Свердлозск, 1989. - С. 72-73.

17. Шалаев В.А., A.A. Клиническое значение иммуно-р'мпэтеитиости больных острыми лейкозами в фазо ремиссии // Гематология и трансфуэкология. - 1989 . - т. 34, л 4. -

U. 27 - 30.

18. Шалаев В.А., фкяин С.И., Макеев О.Г. Изучение имцуво-;стимулируюцого действия тактивина при остром лейкозе // Иммунология. - 1989. - Л 6. - С. 70- 71.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

I. Ьяков Б.Г., Шалаев В.А. Способ исследования процесса кроветворения. А.о. Л II8524I. Бщ. Л 38. - Г985. ^ С. 166.