Клиническая и морфо-функциональная характеристика опухолей, продуцирующих адренокортикотропный гормон

Лапшина, Анастасия Михайловна

Диссертации по медицине → Эндокринология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клиническая и морфо-функциональная характеристика опухолей, продуцирующих адренокортикотропный гормон

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лапшина, Анастасия Михайловна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая и морфо-функциональная характеристика опухолей, продуцирующих адренокортикотропный гормон

На правах рукописи

Лапшина Анастасия Михайловна

КЛИНИЧЕСКАЯ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ, ПРОДУЦИРУЮЩИХ АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫЙ ГОРМОН

14.00.03 - эндокринология 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 СЕН 2009

Москва - 2009

003476016

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический научный центр (директор - академик РАН и РАМН, профессор, доктор медицинских наук Дедов Иван Иванович)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Марова Евгения Ивановна доктор медицинских наук Абросимов Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Бельцевич Дмитрий Германович доктор медицинских наук, профессор Мацко Дмитрий Евгеньевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « $9_ » (£4/1^12009 г. в К часов на заседании диссертационного совета Д 208.126.01 при ФГУ Эндокринологический научный центр (117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологический научный центр.

Автореферат разослан » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Трошина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре эндокринных заболеваний, характеризующихся избыточной продукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ), главной составляющей является болезнь Иценко-Кушинга (БИК), которая встречается в 85% случаев. АКТГ-эктопический синдром (АКТГ-ЭС) диагностируют реже - до 15% случаев (Марова Е.И., 1999; Дедов И.И., 2000). Причиной БИК являются АКТГ-секретирующие опухоли гипофиза (кортикотропиномы). АКТГ-ЭС обусловлен возникновением различных по локализации и потенциалу злокачественности новообразований (карциноиды легких, тимуса и органов желудочно-кишечного тракта, мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак щитовидной железы и другие), которые также могут продуцировать АКТГ в избыточном количестве (Wajchenberg B.L., 1994).

Клинические проявления столь разнообразных по характеру и локализации опухолей, уровни АКТГ в периферической крови, кортизола в крови и в моче мало отличаются. Особенно сложно установить причину АКТГ-зависимого гиперкортицизма, если не удается выявить источник избыточной секреции АКТГ. Поэтому вопросы дифференциальной диагностики БИК и АКТГ-ЭС являются актуальными (Salgado L.R., 2006).

АКТГ-секретирующие опухоли разнообразны по локализации, морфологическому строению и степени злокачественности (Пальцев М.А. и соавт., 2002; Гуревич J1.E., 2005). Однако, учитывая общее происхождение указанных новообразований (из клеток диффузной нейроэндокринной системы), отечественные и зарубежные авторы (Мацко Д.Е., 1998; Cortegano L., 1998; Turner Н.Е., 2003) указывают на сходные гистологические и иммуногистохимические черты кортикотропином и эктопических АКТГ-секретирующих новообразований. В связи с этим необходимо проведение сравнительного анализа гистологических и иммуногистохимических особенностей опухолей для уточнения их функциональной активности, прогнозирования рецидива или продолженного опухолевого роста после хирургического лечения.

Изучению рецепторов соматостатина 1-5 подтипов (PC 1-5), рецепторов дофамина 2 подтипа (РД2) в АКТГ-продуцирующих опухолях гипофиза и негипофизарной локализации в доступной

литературе уделено недостаточно внимания, однако имеющиеся данные свидетельствуют, что выявление данных типов рецепторов может влиять на коррекцию лечебной тактики (целесообразность назначения аналогов соматостатина и агонистов дофамина пациентам с БИК и АКТГ-ЭС, у которых не достигнута ремиссия заболевания после удаления вышеуказанных новообразований) (Райхлин Н.Т., 2007; РгуопеПо II., 2005, 2007).

Таким образом, исследование клинических, гормональных и морфофункциональных особенностей опухолей, продуцирующих АКТГ, является актуальной проблемой, решение которой способствует улучшению клинической диагностики, прогнозированию результатов хирургического вмешательства и оптимизации медикаментозного лечения.

Цель работы

Оценить клинические, гормональные и морфо-функциональные особенности опухолей гипофизарной и негипофизарной локализации у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС для разработки критериев клинико-лабораторной и морфологической диагностики, прогнозирования результатов хирургического лечения и теоретического обоснования показаний к назначению аналогов соматостатина и агонистов дофамина.

В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:

1. Показать особенности клинической картины, уточнить критерии дифференциальной диагностики и проанализировать результаты хирургического лечения пациентов с БИК и АКТГ-ЭС.

2. Представить морфологическую характеристику АКТГ-секретирующих опухолей гипофизарной и негипофизарной локализаций (размер, клеточный состав, митотическая активность, инвазивные и метастатические свойства новообразований) и провести их сравнительный анализ.

3. Сравнить кортикотропиномы и эктопические АКТГ-секретирующие опухоли по функциональной активности на основании результатов иммуногистохимических реакций опухолевых клеток с антителами к АКТГ, кортикотропин-рилизинг-гормону (КРГ), пролактину (ПРЛ), соматотропному гормону (СТГ), лютеинизирующему гормону (ЛГ), фолликулостимулирующему гормону (ФСГ).

4. Провести сравнительный анализ экспрессии маркера пролиферативной активности (Кл-67), факторов клеточной адгезии (галектин-3) и ангиогенеза (сосудистого эндотелиального ростового фактора - УЕвР и СБ31) в кортикотропиномах у пациентов с ремиссией и без ремиссии заболевания и эктопических АКТГ-секретирующих опухолях.

5. Изучить иммуноэкспрессию рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и дофамина 2 подтипа в клетках АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза и негипофизарной локализации.

Научная новизна

Представленная работа является первым в Российской Федерации исследованием, в ходе которого проведено сравнительное изучение кортикотропином и АКТГ-эктопических опухолей во взаимосвязи с их гормональной активностью, экспрессией маркера пролиферации клеток (Кл-67), факторов ангиогенеза (С031 и УЕйР) и клеточной адгезии (галектин-3), а также рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и дофамина 2 подтипа с использованием иммуногистохимического исследования (ИГХИ) и в сопоставлении с клинической симптоматикой различных форм АКТГ-зависимого гиперкортицизма и гистологическими особенностями новообразований.

Практическая значимость

Уточнены дифференциально-диагностические признаки различных форм АКТГ-зависимого гиперкортицизма по результатам пробы с десмопрессином.

Установлено прогностическое значение маркера пролиферации клеток Кл-67 для послеоперационного течения болезни Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопического синдрома.

Обоснована целесообразность определения иммуноэкспрессии рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и дофамина 2 подтипа в опухолях у больных с БИК и АКТГ-эктопическим синдромом для определения показаний к назначению аналогов соматостатина и агонистов дофамина при развитии рецидива заболевания или неполном хирургическом удалении опухолей.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции в ФГУ Эндокринологический научный центр 21 апреля 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 2 в рецензируемых отечественных научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, освещающей материал и методы исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 29 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 19 таблицами.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику нейроэндокринологического и хирургического отделений ФГУ Эндокринологический научный центр.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 64 пациента, оперированных по поводу АКТГ-секретирующих опухолей в период с 2000 по 2009 гг., объем удаленных тканей которых был достаточен для гистологического и иммуногистохимического исследований.

В зависимости от локализации новообразований (гипофизарная и негипофизарная) больные были распределены на 2 группы: 46 - с болезнью Иценко-Кушинга и 18 - с АКТГ-эктопическим синдромом. Больные с БИК были разделены в зависимости от наличия или отсутствия ремиссии заболевания: 31 - с ремиссией в течение наблюдаемого периода, 15 - с отсутствием ремиссии.

Обследование больных проводилось на базе отделения нейроэндокринологии ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (зав. - д.м.н. Л.Я. Рожинская). Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включающее сбор жалоб и анамнестических данных, неврологическое обследование, осмотр офтальмолога для пациентов с БИК и торакального хирурга для пациентов с АКТГ-ЭС (с опухолями легких).

Исследования гормонов в крови и в суточной моче проведены в гормональной лаборатории ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель д.м.н., профессор Н.П. Гончаров). Для подтверждения АКТГ-зависимого гиперкортицизма изучили суточный ритм секреции АКТГ в цельной крови с ЕБТА и кортизола в сыворотке крови в 8.00 и 23.00 часа при помощи радиоиммунного (1ттипоСесЬ, Чехия) и иммуноферментного методов (Люпбоп апё Люпбоп, Великобритания) соответственно. Избыточными уровнями АКТГ считали выше 66,0 пг/мл в 8.00 и 23.00 часа, кортизола - выше 626,0 нмоль/л в 8.00 и 270 нмоль/л в 23.00 часа. Нарушением ритма суточной секреции АКТГ и кортизола было повышение их концентраций в периферической крови, взятой с 23.00 до 24.00 часов, в 2 и более раза по сравнению с утренними значениями. При анализе уровней АКТГ и кортизола в крови в группах больных рассчитывали их среднесуточные значения (повышением среднесуточного уровня АКТГ считали уровень более 66 пг/мл и кортизола более 448 нмоль/л). Определение суточной экскреции свободного кортизола в моче проводили с использованием иммуноферментного метода. Избыточным уровнем свободного кортизола в моче считали уровень более, чем 413 нмоль в сутки.

Пробы с дексаметазоном (малая и большая) проводили следующим образом. В первый день функционального теста пациенту с БИК или АКТГ-ЭС натощак с 8.00 до 9.00 часов производили забор периферической крови для определения исходного уровня кортизола. В 23.00 часа тех же суток назначали 1 мг дексаметазона (2 таблетки) для малой пробы. На следующий день в 8.00 повторно брали кровь для определения кортизола. Снижение кортизола в крови после проведения теста на 60 и более процентов от исходного уровня считали положительным результатом. Отсутствие значительного снижения кортизола (менее, чем на 60%) в крови после введения 1 мг дексаметазона расценивали как отрицательный результат и наличие гиперкортицизма. Далее проводили большую пробу с дексаметазоном (протокол проведения тот же, что и при малой пробе, только вводимая доза дексаметазона увеличивалась до 8 мг - 16 таблеток). Снижение уровня кортизола после введения 8 мг дексаметазона более, чем на 60% от исходного, расценивали как центральную форму гиперкортицизма, отсутствие значительного снижения уровня кортизола (менее, чем 60%) - как АКТГ-ЭС.

Для изучения особенностей секреции АКТГ и кортизола в крови проводили периферический тест с десмопрессином (ДП) у 21 пациента с БИК и 14 - с АКТГ-ЭС. Контрольная группа состояла из 11 здоровых человек в возрасте от 22 до 49 лет, которым так же выполнили тест с ДП.

Утром натощак пациентам производили забор образцов периферической крови до и через 15, 30, 60 и 120 минут после внутривенного введения 10 мкг ДП. Тест с ДП расценивали как положительный в том случае, если АКТГ повышался более, чем на 100%, а кортизол - на 30% от исходных уровней.

Определение локализации АКТГ-секретирующих опухолей проводилось в отделе лучевой диагностики ЭНЦ (руководитель д.м.н. A.B. Воронцов) Для выявления новообразований всем пациентам проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Объем (V) опухоли гипофиза вычисляли по формуле объема эллипса, предложенной Bruneton в 1985 г. для определения объема яичников и щитовидной железы: V=0,523xLxWxT, где L - высота гипофиза, W - его ширина, Т - переднезадний размер (толщина). В случае отсутствия опухоли в гипофизе проводили дальнейший поиск новообразования, секретирующего АКТГ. Таким пациентам

выполнили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки и/или органов брюшной полости.

МРТ-исследования выполняли на аппаратах «Magnetom Harmony» (фирмы Siemens). Стандартная программа обследования пациента на МРТ состояла из получения MP изображения в 3-х плоскостях как минимум, в режимах Т1 и Т2. МСКТ проводили на аппарате «Somatom Emotion» 16 спиральный (фирмы Siemens).

Всем пациентам с БИК была выполнена трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия гипофиза в отделе эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель д.м.н., профессор Н.С. Кузнецов). Период наблюдения пациентов после нейрохирургического лечения составил от 10 месяцев до 4 лет.

Пациентам с АКТГ-эктопическими опухолями легких выполнена лобэктомия или резекция доли, в которой находилось новообразование, в хирургическом торакальном отделении Национального Медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова (руководитель д.м.н., профессор А.Ю. Аблицов), пациентке с опухолью почки - нефрэктомия, больным с опухолями тимуса -удаление новообразований переднего средостения в отделении эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель д.м.н., профессор Н.С. Кузнецов). Период наблюдения пациентов после хирургического вмешательства составил от 9 месяцев до 8 лет.

Морфологические исследования проведены в отделении патоморфологии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. - д.м.н. А.Ю. Абросимов). Морфологический анализ операционного материала включал гистологический и иммуногистохимический методы исследования.

Морфологическую верификацию диагноза аденом гипофиза (базофильные, оксифильные, хромофобные и смешанные) проводили в соответствии с критериями, рекомендованными экспертами ВОЗ (1993 г.), а карциноидных опухолей (типичных, атипичных) легких и бронхов, почек, вилочковой железы, мелкоклеточного рака легкого в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (2004 г.). В аденомах гипофиза подсчитывали митотический индекс следующим образом: в 10 полях зрения по 100 клеток в каждом при увеличении х400 считали количество фигур митоза, затем вычисляли среднюю арифметическую величину подсчитанных фигур митоза во всех полях зрения микроскопа (Автандилов Г.Г., 1990).

ИГХИ проводили на срезах 46 кортикотропином и 18 опухолей, ассоциированных с АКТГ-эктопическим синдромом, с антителами к АКТГ, КРГ, СТГ, ПРЛ, ЛГ, ФСГ, Кл-67, галектину-3, С031 и УЕвР, РС 1-5 и РД2 по стандартной методике. Экспрессия Кл-67 была выявлена в ядрах опухолевых клеток, галектин-3, сосудистый эндотелиальный ростовой фактор (УЕОР), РС и РД - в цитоплазме опухолевых клеток, СБ31 - в эндотелиальных клетках сосудов опухолей. В 6 кортикотропиномах и 3 опухолях, ассоциированных с АКТГ-ЭС, выполнено ИГХИ по методике двойного окрашивания для выявления двух гормонов в одном срезе опухоли.

Экспрессию АКТГ, КРГ, ПРЛ, СТГ, ЛГ, ФСГ оценивали в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х400 как положительную (окрашено более 10% опухолевых клеток) или отрицательную (менее 10%). Экспрессию рецепторов соматостатина, дофамина, галектина-3, УЕОР, СБ31 оценивали в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х400 как положительную (окрашено более 30% клеток опухоли, для С031 - окраска более 30% эндотелиальных клеток) или отрицательную (менее 30%). Индекс метки (ИМ) Кь67 исследовали в 5 полях зрения при увеличении микроскопа х400 и рассчитывали как процентное соотношение числа позитивно окрашенных ядер к общему числу ядер в опухоли (общая выборка составила 1000 ядер).

В качестве положительного контроля использовали: для галектина-3, С031, УЕОР - ткань папиллярного рака щитовидной железы, для Кь67 - ткань лимфоузла, для РС - ткань инсулиномы, для РД2 - ткань соматотропиномы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга до нейрохирургического лечения

Проведенный анализ показал, что чаще всего больные с БИК предъявляли жалобы на увеличение массы тела с диспластичным ожирением (87,0%), избыточный рост волос на лице, теле, конечностях (41,3%), багровые стрии на коже передней брюшной стенки, плечах и бедрах (37,0%), отечность лица и стоп (26,1%), гиперпигментацию кожи (13,0%). Кроме того, выявлено повышение уровня артериального давления (82,6%), нарушение менструального

цикла у женщин (75,7%) и снижение половой функции у мужчин (40,0%), мышечная слабость проксимальных отделов нижних конечностей (23,9%), снижение остроты зрения в связи со сдавлением хиазмы зрительного нерва (6,5%).

При клиническом обследовании среднесуточные уровни АКТГ в крови составили от 27,5 до 310,0 пг/мл, медиана 80,9 пг/мл. Среднесуточные уровни кортизола в крови были от 413,5 до 1392,0 нмоль/л, медиана 624,0 нмоль/л. Уровень свободного кортизола в суточной моче был повышен у всех больных (от 421,0 до 6530,0 нмоль/сутки, медиана 1350,5 нмоль/сутки).

Результаты малой пробы с дексаметазоном (МПД) у 44 (95,7%) пациентов расценили как отрицательные, у остальных 2 больных (4,3%) - как положительные. Большая проба с дексаметазоном (ПБД) оказалась положительной у 36 (78,3%) больных, у остальных 10 (21,7%) - отрицательной.

После проведения периферического теста с десмопрессином у 15 (71,4%) больных была достигнута адекватная стимуляция секреции АКТГ и кортизола. Значения АКТГ выросли в 3-9 раз от исходного уровня с максимальным подъемом на 15 минуте после введения десмопрессина (медиана максимального подъема составила 266%). Содержание кортизола в крови увеличилось в 1,4-3 раза от исходного через 15-30 минут после повышения АКТГ (медиана максимального уровня кортизола составила 95,5%). К 120 минуте теста было отмечено снижение АКТГ и кортизол.

После проведения МР-исследования головного мозга объем опухолей гипофиза составил от 11,0 до 7594,0 мм3, медиана 169,5 мм3. У 31 (67,4%) пациента выявили микроаденомы гипофиза. Топографически большинство кортикотропином являлись эндоселлярными новообразованиями (п=36, 78,3%), 10 (21,7%) -селлярно-экстраселлярными, из которых 5 (10,9%) были эндосупраселлярными опухолями, 2 (4,3%) эндопараселлярными (одна из них распространялась в кавернозный синус), 1 (2,8%) -параселлярной, 1 (2,8%) - эндосупрапараселлярной и 1 (2,8%) -парасупраселлярной с прорастанием в правый кавернозный синус и прилежанием к хиазме.

Динамика симптоматики, лабораторных и инструментальных данных у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга после нейрохирургического лечения

После удаления кортикотропином в течение периода времени от 10 месяцев до 4 лет было установлено, что у 31 (67,4%) пациента развилась ремиссия заболевания, у которых отмечено исчезновение указанных симптомов гиперкортицизма. У 30 человек из 31 возникли клинические признаки недостаточности коры надпочечников, у 28 из них сразу после хирургического лечения, у остальных - через 2 и 11 месяцев. У этих больных появились жалобы на выраженную слабость, головокружение, тошноту, что потребовало назначения заместительной гормональной терапии глюкокортикоидами. При дальнейшем наблюдении в сроки от 3 месяцев до 3 лет у 14 (45,2%) пациентов наблюдалось восстановление секреции глюкокортикоидов на основании клинико-лабораторных данных. Заместительная гормональная терапия этим больным была отменена. Динамика уровней АКТГ и кортизола (медианы) показана на рис. 1.

пг/мл

н моль/л

медиана до операции медиана после операции

1200 1000 800 600

нмоль/сутки 1198 )

400

62;

1 1 ; 188,3 норма

Корт в крови, медиана до операции Ш Корт в крови, медиана после операции

Корт в моче, медиана до операции Я Корт в моче, медиана после операции

Рис. 1. Динамика среднесуточных уровней АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче у пациентов с ремиссией БИК до и после удаления опухолей гипофиза

У всех пациентов с ремиссией заболевания МПД была положительной.

Динамическое МР-исследование показало, что у 10 (32,3%) пациентов после нейрохирургического вмешательства имелся синдром вторичного "пустого" турецкого седла (ПТС), у одного из них - ПТС с кистозными изменениями в структуре аденогипофиза, у одного - ПТС с очагом дополнительной ткани в турецком седле. В 8 (25,8%) случаях наблюдали кистозные изменения в структуре аденогипофиза, среди которых так же присутствовали дополнительная ткань (1) и рубцовые изменения (1). У 4 (12,9%) больных данное исследование не определило изменений гипофиза. У 4 (12,9%) человек выявили очаговую, у 3 (9,7%) - диффузную неоднородности гипофиза, у одного (3,2%) - деформацию гипофиза, у одного (3,2%о) - очаг дополнительной ткани в турецком седле.

В исходе аденомэктомии у 15 (32,6%) пациентов полной ремиссии не наблюдалось: у 6 (13,0%) человек улучшения состояния не выявили в связи с сохранением активной фазы заболевания, у 4 (8,7%) установили уменьшение или исчезновение одних и сохранение других симптомов гиперкотицизма (неполная ремиссия). У 5 (10,9%) больных было отмечено исчезновение признаков гиперкортицизма, из них у 4 развились клинические признаки надпочечниковой недостаточности. В сроки от 6 месяцев до 4 лет у этих пациентов диагностирован рецидив клиники БИК. Динамика уровней АКТГ и кортизола после хирургического лечения показана на рис. 2.

пг/мл

80 83,8

60 50 ' 65,5 ноома

30 20 10

АКТГ, медиана до операции ш АКТГ, медиана после операции

нмоль/л

3000 2500

нмоль/сутки

2909.

-♦ 2000

1500

1000

500»,

И норма

Корт в крови, медиана до операции Ш Корт в крови, медиана после операции

Корт в моче, медиана до операции Я Корт в моче, медиана после операции

Рис. 2. Динамика уровней АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче у пациентов без ремиссии БИК до и после удаления

кортикотропином

У 6 пациентов с активной фазой БИК, а так же у троих с неполной ремиссией заболевания результаты малой пробы с дексаметазоном были отрицательными. У 5 больных во время ремиссии МПД оказалась положительной, однако после развития рецидива во всех случаях МПД стала отрицательной.

При сравнении объема кортикотропином до операции у больных с рецидивом БИК и без него статистических значимых различий не найдено (р=0,8), при том, что медиана объема аденом у больных с ремиссией была больше медианы объема опухолей у пациентов без ремиссии заболевания (175,7 мм3 и 152,2 мм3, соответственно). Так же не выявлено отличий в указанных группах по количеству микро- и макроаденом, эндоселлярных и эндо-экзоселлярных опухолей (р=0,8 и р=0,9 соответственно). Однако в группе больных с ремиссией БИК отсутствует распространение опухолевой ткани в кавернозные синусы в отличие от пациентов без ремиссии заболевания.

Динамическое МР-исследование головного мозга показало, что у 6 (40%) пациентов за период времени от 7 месяцев до 2 лет после нейрохирургического вмешательства были повторно выявлены опухоли гипофиза (5 эндоселлярных микроаденом и 1 эндопараселлярная макроаденома) у 3 больных с рецидивом заболевания и 3 с активной фазой. У 4 (26,7%) пациентов в течение 6 месяцев - 1,4 года после операции наблюдали очаги дополнительной ткани в турецком седле, у 2 из которых они находились в правом кавернозном синусе (у 3 больных с неполной ремиссией, у 1 больного с активной фазой заболевания). У двух (13,3%) пациенток в исходе аденомэктомии за период времени от 1,5 до 3 лет наблюдали ПТС с очагами дополнительной ткани в турецком седле и с односторонним распространением в кавернозные синусы (у одной из пациенток диагностирована неполная ремиссия БИК, у другой - рецидив заболевания). Диффузная неоднородность в структуре аденогипофиза вывялена у 2 (13,3%) пациентов после нейрохирургиечского лечения в течение 6 месяцев - 4 лет (у одного из них наблюдалась активная фаза БИК, у другого - рецидив заболевания). У одной (6,7%) больной диагностирована очаговая неоднородность структуры аденогипофиза, у которой сохранялась активная фаза заболевания через 1 год после удаления опухоли.

Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза (кортикотропином)

В таблице 1 отражена сравнительная характеристика кортикотропином у пациентов с ремиссией и без ремиссии заболевания по тинкториальным свойствам, наличию очагов некроза, кровоизлияний, отека стромы, а так же митозам, ангиоматозу и гиперплазии аденогипофиза.

Таблица 1. Особенности морфологии кортикотропином у пациентов с ремиссией и без ремиссии БИК

Кортикотропиномы Кортикотропиномы Р.Х'с

Признак у больных с у больных без поправ

ремиссией БИК, ремиссии БИК, -кои

п=31(%) п=15(%) Иетса

Базофильные клетки 18 (58,0) 6 (40,0) 0,4

Смешанные клетки 10(32,3) 9 (60,0) 0,14

Хромофобные клетки 2(6,5) 0 0,8

Оксифильные клетки 1 (3,2) 0 0,7

Некроз 16(51,6) 10(66,7) 0,5

Кровоизлияния 9 (29,0) 6 (40,0) 0,7

Отек 8(25,8) 3 (20,0) 0,9

Митозы 8 (25,8) 3 (20,0) 0,9

Ангиоматоз 3 (9,7) 3 (20,0) 0,6

Гиперплазия клеток 5(16,1) 3 (20) 0,5

аденогипофиза

Примечание: митотический индекс был от 1,2 до 8,7 с медианой равной 2.

Таким образом, в кортикотропиномах из обеих групп имелись клетки с различной окраской с преобладанием базофильно-клеточных опухолей, однако статистический анализ не установил различий ни одного из видов клеток в исследуемых группах аденом. Частота встречаемости некроза, кровоизлияний, отека, митозов, ангиоматоза и гиперплазии аденогипофиза в группах АКТГ-секретирующих опухолей гипофиза у пациентов с ремиссией и без ремиссии БИК не отличалась.

Распределение кортикотропином в зависимости от гормональной экспрессии представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение кортикотропином по результатам иммуноэкспрессии тропных гормонов

Экспрессия гормонов Кортикотропиномы у больных с ремиссией БИК, п=31 Кортикотропиномы у больных без ремиссии БИК, п=15

Моногормональная АКТГ, п= 16 (51,6%) АКТГ, п=6 (40,0%)

Бигормональная Всего, п=10 (32,3%): АКТГ-ПРЛ, п=7 АКТГ-ФСГ, п=1 АКТГ-СТГ, п=1 АКТГ-ЛГ, п=1 Всего, п=5 (33,3%): АКТГ-СТГ, п=3 АКТГ-ЛГ, п=2

Полигормональная Всего, п=5 (16,1%): АКТГ-СТГ-ПРЛ, п=2 АКТГ-СТГ-ПРЛ-ФСГ, п=1 АКТГ-СТГ-ЛГ-ФСГ, п=1 АКТГ-ПРЛ-ЛГ-ФСГ, п=1 Всего, п=4 (26,7%): АКТГ-СТГ-ПРЛ, п=2 АКТГ-СТГ-ПРЛ-ЛГ- ФСГ, п=1 АКТГ-ПРЛ-ЛГ, п=1

Примечание: на кортикотропиномах ИГХИ с антителами к КРГ не проводили.

У всех пациентов при исследовании уровней гормонов в крови был повышен только АКТГ. Особенностей клинической картины в период манифестации заболевания, секреции АКТГ и кортизола на фоне БПД и периферического теста с ДП, тинкториальных свойств кортикотропином в зависимости от экспрессии различных гормонов гипофиза не установлено.

ИГХИ по методике двойного окрашивания подтвердило результаты исследования с применением 1 антитела на одном срезе и выявило клетки, экспрессирующие различные гормоны на одном срезе в одной и той же опухоли. При анализе частоты встречаемости moho- (р=0,8), би- (р=0,8) и полигормональных (р=0,4) опухолей среди кортикотропином у пациентов с ремиссией и без ремиссии БИК достоверных отличий не установили.

Экспрессия Ki-67 была установлена в 30 (96,8%) кортикотропиномах у больных с ремиссией БИК. Индекс метки этого маркера составлял от 0,07% до 0,24% с медианой на уровне 0,13%. В пределах 0,1 - 0,16% находились 25 - 75% процентили.

Экспрессия Ki-67 была выявлена во всех кортикотропиномах у больных без ремиссии БИК. Индекс метки этого маркера составлял от 0,08% до 0,46% с медианой на уровне 0,16%. В пределах 0,12 - 0,3%

находились 25 - 75% процентили. Индекс метки Кл-67 был достоверно больше именно в опухолях у больных без ремиссии БИК (р=0,02).

Распределение кортикотропином, в которых была установлена экспрессия маркера клеточной адгезии и факторов ангиогенеза, представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение кортикотропином в зависимости от экспрессии галектина-3, СБ31 и УЕвЕ

Маркеры Кортикотропиномы у больных с ремиссией БИК, п=31 (%) Кортикотропиномы у больных без ремиссии БИК, п=15 (%) Р.х'с поправкой Йетса

Галектин-3 5(16,1) 5 (33,3) 0,07

С031 14(45,1) 10(66,7) 0,3

УЕйР 12(38,7) 6 (40,0) 0,7

Иммуноэкспрессия РС 1-5 подтипов и РД2 обнаружена с различной частотой во всех кортикотропиномах. Результаты определения частоты экспрессии различных подтипов рецепторов в кортикотропиномах в зависимости от исхода заболевания после операции представлены в таблице 4.

Таблица 4. Экспрессия РС и РД2 в кортикотропиномах

Тип и подтип рецепторов Кортикотропиномы у больных с ремиссией БИК, п=12(%) Кортикотропиномы у больных без ремиссии БИК, п=9 (%) Р.Х2с поправкой Йетса

РС 1 7 (58,3) 5 (55,6) 0,9

РС 2 2 (16,7) 4 (44,4) 0,2

РСЗ 7 (58,3) 4 (44,4) 0,5

РС 4 6 (50,0) 3 (33,3) 0,4

РС 5 3 (25,0) 3 (33,3) 0,7

РД2 3 (25,0) 3 (33,3) 0,7

Примечание: ИГХИ с антителами к РС 1-5 и РД2 было выполнено в 21 кортикотропиноме.

В ряде кортикотропином из обеих групп отмечена коэкспрессия двух и более подтипов РС и РД2. Результаты анализа коэкспрессии РС и РД2 показаны в таблице 5.

Таблица 5. Экспрессия одного и более подтипов РС и РД2 в кортикотропиномах

Экспрессия Кортикотропиномы Кортикотропиномы

подтипов РС и РД2 у больных с ремиссией у больных без ремиссии

БИК, п=12 (%) БИК, п=9 (%)

РС, один подтип 2(16,7) 1(11,1)

РС, два подтипа 7 (58,3) 6 (66,7)

РС, три подтипа 1 (8,3) 1(11,1)

РС, четыре подтипа 0 1(11,1)

РС, пять подтипов 1 (8,3) 0

РС различных

подтипов и РД2 3 (25,0) 3 (33,3)

Клиническая картина, данные лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов с АКТГ -эктопическим синдромом

Основная клиническая симптоматика у больных с АКТГ-ЭС и БИК в целом была сходная: пациенты с АКТГ-ЭС так же жаловались на увеличение массы тела с диспластичным ожирением (83,3%), гиперпигментацию кожи (77,8%), багровые стрии на коже передней брюшной стенки, плечах и бедрах (50,0%), отечность лица и стоп (50,0%), избыточный рост волос на лице, теле, конечностях (16,7%). Кроме вышеуказанных изменений выявлено повышение уровня артериального давления (72,2%), нарушение менструального цикла у женщин (20,0%). Однако в результате изучения клинической картины у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС удалось выявить некоторые особенности. У больных с АКТГ-ЭС чаще встречалась меланодермия (в 94,4%), причем оттенок кожи был от дымчатого до черного. У больных с БИК этот симптом встречался реже - в 13% и с меньшей интенсивностью. Мышечная слабость проксимальных отделов конечностей была более выражена и чаще встречалась у пациентов с АКТГ-ЭС - в 44,4% (при БИК - в 23,9%). Некоторых пациентов с

БИК (6,5%) отличало снижение остроты зрения, связанное со сдавлением хиазмы зрительного нерва.

В момент манифестации БИК и АКТГ-ЭС уровни АКТГ и кортизола в крови у больных с АКТГ-ЭС были достоверно выше, чем у больных с БИК. Медианы уровней АКТГ и кортизола в крови, кортизола в моче у пациентов АКТГ-ЭС и БИК показаны на рис. 3.

АКТГ в крови (медианы), пг/мл

р=0,02

1Я> 1®

Щ5

э>

О ЕЖ

ожтг-эс

Кортизон в крови (медианы), нмоль/л

Кортизол в моче (медианы), нмоль/сутки

р=0,0003

2500 2000 1500 1000 500:

643,0

1955,0

р=0,03

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

2905,0

1350,0

□ БИК

□ АКТГ-ЭС

Рис. 3. Уровни АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС в период манифестации заболеваний

Результаты малой пробы с дексаметазоном у всех пациентов были отрицательными. Большая проба с дексаметазоном оказалась отрицательной у 12 (66,7%) больных, у 6 (33,3%) - положительной.

После проведения периферического теста с десмопрессином у 13 из 14 больных зарегистрирован незначительный подъем уровней АКТГ. АКТГ вырос не более, чем в 1,5 раза от исходного с максимальным подъемом на 15 минуте после введения ДП (медиана максимального подъема была 75%). У этих пациентов не было установлено увеличения содержания кортизола в крови. Исключение составил 1 больной, у которого был отмечен значительный подъем АКТГ с последующим ростом кортизола. Чувствительность и специфичность БПД при БИК и АКТГ-ЭС составила 78,7% и 66,7% соответственно, а те же диагностические характеристики для периферического теста с ДП достигли 71,4% и 92,9%. Реакция АКТГ и кортизола в крови у больных с положительным периферическим тестом с ДП у пациентов с БИК и отрицательным - с АКТГ-ЭС показана на рис. 4.

О 15 30 60 120 мин. поело введения ДП

0 15 30 60

мин. после введения ДП

- БИК АКТГ-ЭС |

Рис. 4. Динамика уровней АКТГ и кортизола в периферической крови (медиана+75%) на фоне введения десмопрессина у пациентов с БИК

и АКТГ-ЭС

При топической диагностике с использованием МСКТ у 15 (83,3%) пациентов были выявлены объемные образования в легких. Из 10 опухолей в правом легком 1 локализовалась в верхней, 4 - в средней и 5 - нижней долях. В левом легком выявили 5 новообразований, из которых 2 были в верхней, 3 - в нижней долях. Все опухоли обнаружили в периферических отделах легких. У двух пациенток диагностировали объемное образование в вилочковой

железе, еще у одной - в правой почке. Размеры опухолей составляли от 1,0 до 5,1 см в максимальном измерении, медиана 1,55 см. У одной пациентки с опухолью тимуса по данным МСКТ установлены метастазы в лимфатических узлах переднего средостения.

У всех пациентов данной группы после удаления опухолей с эктопической секрецией АКТГ к концу периода наблюдения диагностировали развитие ремиссии заболевания. У 15 из 18 больных развились клинические признаки недостаточности коры надпочечников, которым проводили заместительную гормональную терапию. После операции в период времени от 2 месяцев до 8 лет у 4 (22,2%) пациентов наблюдалось восстановление секреции глюкокортикоидов на основании клинико-лабораторных данных. Заместительная гормональная терапия этим больным была отменена.

К концу периода наблюдения (от 9 месяцев до 8 лет) в результате гормонального исследования крови после удаления эктопических опухолей у всех больных отметили нормализацию уровней АКТГ и кортизола в крови и восстановление суточного ритма секреции этих гормонов. Сравнивая уровни АКТГ и кортизола в крови, кортизола в суточной моче у пациентов после удаления кортикотропином и эктопических АКТГ-продуцирующих опухолей было определено, что у больных без ремиссии БИК уровни этих гормонов оставались повышенными по сравнению с пациентами с ремиссией БИК и АКТГ-ЭС, у которых достоверных различий уровней АКТГ и кортизола не найдено. Изменения содержания гормонов у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС после удаления опухолей показаны на рис. 5.

100 90 80 7060 50 40 302010' 0-

АКТГ в крови (медианы), пг/мл

р = 0,06

' р< 0,0001 р < 0,0001 '

□ с ремиссией БИК Шбез ремиссии БИК □ АКТГ-ЭС

Кортизол в крови (медианы), нмоль/л Кортизоп в моче (медианы), нмоль/сутки

р = 0,8

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

р = 0,5

р< 0,0001 р = 0,0004

□ с ремиссией БИК 0без ремиссии БИК аАКТГ-ЭС Ос ремиссией БИК Нбез ремиссии БИК ПАКТГ-ЭС

Рис. 5. Уровни АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС после удаления опухолей

Для подтверждения нормального функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы всем пациентам выполняли МПД, в результате которой во всех случаях отмечен положительный результат.

После проведения динамической МСКТ ни у кого из больных данных за наличие эктопических опухолей или их продолженный рост, а так же распространение метастазов не получено.

Таким образом, данные клинического обследования и лабораторно-инструментальных методов показали динамические изменения у пациентов с АКТГ-ЭС до и после удаления эктопических опухолей и подтвердили наличие клинико-лабораторной ремиссии у всех этих больных. У пациентов с АКТГ-ЭС в период манифестации

заболевания уровни АКТГ и кортизола в крови были достоверно выше, чем у пациентов с БИК (р=0,01 для АКТГ и р=0,001 для кортизола). После удаления АКТГ-секретирующих опухолей самые высокие уровни АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче сохранялись у пациентов без ремиссии БИК (р<0,0001 для АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче), тогда как содержание этих гормонов не отличалось у пациентов с ремиссией БИК и АКТГ-ЭС.

Гистологическая и нммуногистохимическая характеристика эктопических АКТГ-продуцирующих опухолей

При гистологическом исследовании большинство удаленных опухолей было представлено типичными и атипичными карциноидами (АК и ТК) и одним случаем мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ). Гистологическая характеристика опухолей с эктопической продукцией АКТГ отражена в таблице 6.

Таблица 6. Гистологическая характеристика опухолей с _эктопической продукцией АКТГ _

Признак опухолей ТК, п=8 (%) АК, п=9 (%) МКРЛ, п=1 Всего, п=18

п %

Некроз 1 (12,5) 4 (44,4) 1 6 33,3

Кровоизлияния 1 (12,5) 1(11,1) 0 2 11,1

Наличие капсулы 4 (50,0) 6 (66,7) 0 10 55,6

Инвазивный рост: в сосуды опухоли в стенку бронха1,2 в капсулу опухоли в окружающую ткань пораженного органа в жировую ткань3 средостения 2 (25,0) 0 2 (25,0) 1 (12,5) 0 4 (44,4) 2 (22,2) 3 (33,3) 6 (66,7) 1(11,1) о — о о о 6 3 5 7 1 33,3 16.7 27.8 38.9 5,6

Метастазы в медиастинальные л/у 0 2 (22,2) 1 3 16,7

Примечание: 1 - в том числе и распространение опухолевой ткани из слизистой оболочки бронхов (из клеток Кульчицкого). 2 - для опухолей легких, 3 - для АК тимуса.

Необходимо напомнить, что в результате лучевой диагностики были выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы только у пациентки с АК тимуса, наличие которых было подтверждено при макро- и микроскопическом исследовании. В двух остальных случаях (1 АК легкого и 1 МКРЛ) метастазы были обнаружены только при микроскопическом исследовании.

Таким образом, среди эктопических АКТГ-секретирующих опухолей преобладали атипичные карциноиды легких, большинство из них обладали собственной капсулой, инвазией в сосуды, бронхи, собственную капсулу, окружающую ткань пораженного органа и метастазами в регионарные лимфатические узлы. По сравнению с эктопическими АКТГ-секретирующими опухолями, все кортикотропиномы были доброкачественными новообразованиями, у которых не установили наличие инвазивного роста и метастазов.

Результаты ИГХИ с антителами к АКТГ, КРГ, ПРЛ, СТГ, ЛГ и ФСГ в эктопических АКТГ-секретирующих опухолях показаны в таблице 7.

Таблица 7. Распределение эктопических АКТГ-секретирующих опухолей по результатам иммуноэкспрессии _ тропных гормонов_

Экспрессия Эктопические АКТГ-секретирующие опухоли, п=18

гормонов ИГХ характеристика Гистологическая характеристика

Моногормональная Всего, п=6 (33,3%): АКТГ, п=4 3 АК/1 ТК

КРГ, п=2 1 АК/1 ТК

Бигормональная Всего, п=6 (33,3%): АКТГ-КРГ, п=5 2 А К/2 ТК/1 МКРЛ

АКТГ-ПРЛ, п=1 1 ТК

Полигормональная Всего, п=6 (33,3%): АКТГ-КРГ-СТГ, п=2 2 АК

АКТГ-СТГ-ПРЛ, п=1 1 АК

КРГ-СТГ-ПРЛ, п=1 1 ТК

КРГ-СТГ-ПРЛ-ЛГ, п=1 1 ТК

АКТГ-КРГ-СТГ-ПРЛ, п=1 1 ТК

Примечание: ИГХИ с антителами к ПРЛ, СТГ, ЛГ и ФСГ выполнено в 11 опухолях.

У всех пациентов при исследовании уровней перечисленных гормонов в крови был повышен только АКТГ. Не обнаружено

особенностей клинической картины, секреции АКТГ и кортизола на фоне БПД и периферического теста с ДП, гистологического строения в зависимости от экспрессии различных гормонов.

Статистический анализ частоты моно- (р=0,6), би- (р=0,7) и полигормональных (р=0,5) опухолей среди кортикотропином и эктопических АКТГ-секретирующих опухолей достоверных отличий не установил.

Экспрессия Ki-67 исследовали в 14 эктопических опухолях, которая обнаружена во всех указанных образованиях. Индекс метки этого маркера составлял от 0,32% до 2,42% с медианой на уровне 0,5%. 25 - 75% процентили находились в пределах 0,5 - 0,8%. Анализ индекса метки Ki-67 в кортикотропиномах у больных с ремиссией и без ремиссии БИК и эктопических опухолях установил достоверное отличие экспресии Ki-67 среди указанных групп новообразований, которое показано на рис. 6.

Рис. 6. Сравнение индекса метки Ю-67 в кортикотропиномах у больных с ремиссией и без ремиссии БИК и в опухолях с эктопической

секрецией АКТГ

БИК с БИК без АКТГ-ЭС

ремиссией ремиссии

Результаты иммуноэкспрессии К>67, галектина-3, СЭ-31 и УЕСР в опухолях с эктопической продукцией АКТГ представлены в таблице 8.

Таблица 8. Иммуиогистохимическая и гистологическая характеристика опухолей с эктопической продукцией АКТГ

Характеристика опухолей Количество случаев Маркеры

Кь67, (%) Галектин-3 СБ-31 УЕОБ

АК с мет 2 0,8 + + -

МКРЛ с мет 1 1,2 + + -

АК 1 0,6 - - +

АК 1 0,5 + + -

АК 2 0,5 - - -

АК 1 2,4 - - -

АК 1 0,3 - + +

ТК 2 0,5 - - -

ТК 2 0,5 - +

Примечания: + положительная экспрессия, - отрицательная экспрессия, АК, МКРЛ с мет. - атипичный карциноид, мелкоклеточный рак легкого с метастазами в медиастинальные лимфоузлы.*- один из указанных типичных карциноидов не экспрессировал УЕвР.

Статистический анализ частоты экспрессии галектина-3 (р=0,6), СО-31 (р=0,3) и УЕОБ (р=0,7) в кортикотропиномах и эктопических опухолях достоверных отличий не обнаружил.

В 16 из 18 опухолей (88,9%) с эктопической продукцией АКТГ показано присутствие РС 1 -5 подтипов (в 9 атипичных и 7 типичных карциноидах легких, тимуса и почки) с преобладанием 3 подтипа (в таблице 9 показана экспрессия различных подтипов РС и РД2). Клетки мелкоклеточного рака и одного атипичного карциноида легких не экспрессировали РС.

Таблица 9. Экспрессия РС и РД2 в опухолях с эктопической продукцией АКТГ

Тип и подтип Эктопические АКТГ-секретирующие опухоли

рецепторов ИГХ характеристика, Гистологическая

п—16(%) характеристика

РС 1 6 (37,5) 4 АК (1 АК с мет)/2 ТК

РС 2 4 (25,0) 2 А К/2 ТК

РСЗ 11 (68,8) 6 АК (2 АК с мет)/5 ТК

РС 4 6 (37,5) 3 А К/3 ТК

РС5 5(31,3) 3 А К/2 ТК

РД2 4* (33.3) 2 АК /2 ТК

Примечание: АК с мет - атипичный карциноид, обладающий метастатическими свойствами. *ИГХИ проведено в 12 опухолях с эктопической продукцией АКТГ.

В половине всех РС-позитивных случаев опухолей с эктопической продукцией АКТГ установлена коэкспрессия двух и более подтипов РС. Экспрессия РД2 обнаружена в 33,3% исследованных опухолей с эктопической продукцией АКТГ (см. таблицу 9). Коэкспрессия РС различных подтипов и РД2 установлена в 4 случаях из 12 и представлена в таблице 10.

Таблица 10. Экспрессия одного и более подтипов РС и РД2 в кортикотропиномах и опухолях с эктопической продукцией

АКТГ

Коэкспрессия Эктопические АКТГ-секретирующие опухоли

подтипов РС и ИГХ характеристика, Гистологическая

РД2 п=16(%) характеристика

РС, один подтип 8 (50,0) 3 АК(1 АК с мет)/5 ТК

РС,два подтипа 3(18,8) 2 АК (1 АК с мет)/1ТК

РС, три подтипа 3(18,8) 2 А К/1 ТК

РС, четыре 1 (6,3) 1 ТК

подтипа 1 (6,3) 1 АК

РС, пять подтипов

РС различных 4* (33,3) 3 АК(1 АКсмет)/! ТК

подтипов и РД2

Примечание: *ИГХИ проведено в 12 опухолях с эктопической продукцией АКТГ.

Статистический анализ частоты экспрессии РС и РД2 в кортикотропиномах и опухолях с эктопической продукцией АКТГ

показал отсутствие значимых различий (для РС1 р=;0,2, для РС2 р=0,8, для РСЗ р=0,3, для РС4 р=0,7, для РС5 р=0,9, для РД2 р=0,8). Не выявили каких-либо клинических и морфологических особенностей опухолей, демонстрирующих коэкспрессию различных типов и подтипов рецепторов.

В результате исследования опухолей с эктопической секрецией АКТГ было установлено, что среди них были различные новообразования по локализации, морфологическому строению и степени злокачественности (АК, ТК и МКРЛ), обладающие инвазивными и метастатическими свойствами. В то же время эти опухоли имели сходные иммуноморфологические черты с кортикотропиномами (способны синтезировать кроме АКТГ и такие гормоны, как СТГ, ПРЛ и ЛГ, маркеры ангиогенеза и клеточной адгезии, а так же РС и РД), за исключением более высокого ИМ Кь 67. Несмотря на указанные факты, у всех пациентов с АКТГ-ЭС после удаления эктопических АКТГ-секретирующих опухолей наступила ремиссия заболевания в течение всего периода наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в результате исследования клинической и морфо-функциональной характеристики гипофизарных и негипофизарных АКТГ-секретирующих опухолей были получены определенные сходства и различия.

Сходные черты:

• Клинические проявления, связанные с синдромом гиперкортицизма.

• Способность экспрессировать кроме АКТГ (в кортикотропиномах) и АКТГ и/или КРГ (в эктопических опухолях) по 2 и более гормонов (СТГ, ПРЛ, ЛГ и ФСГ).

• В опухолях у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС выявлены фактор клеточной адгезии (галектин-3) и маркеры ангиогенеза (СБЗ1 и УЕОБ) с равной частотой.

• В АКТГ-секретирующих опухолях установлена с высокой частотой экспрессия РС (в 100% кортикотропином и 88,9% эктопических новообразованиях) и коэкспрессия различных подтипов РС (81% и 50% соответственно), РД2 встречались в 28,6% опухолях у пациентов с БИК и 33,3% -

у больных с АКТГ-ЭС, эти новообразования так же были иммунопозитивны к различным подтипам РС.

Различные черты:

• Наступления полной ремиссии после удаления кортикотропином не наблюдали у 32,6% пациентов с БИК, тогда как у всех больных с АКТГ-ЭС отмечали состояние полной ремиссии в течение всего периода наблюдения.

• Реакция АКТГ и кортизола в периферической крови на введение десмопрессина: положительная у пациентов с БИК и отрицательная с АКТГ-ЭС.

• Гистологическое строение опухолей и степень их злокачественности: среди кортикотропином все случаи были доброкачественными новообразованиями, а эктопические опухоли были представлены различными типами по морфологическому строению и степени злокачественности (АК, ТК и МКРЛ), часть из которых обладала инвазивными и метастатическими свойствами.

• Индекс метки Кь67 значительно отличался в кортикотропиномах в зависимости от исхода после нейрохирургического лечения больных с БИК (р=0,02), а так же в кортикотропиномах и эктопических опухолях (р=<0,0000001).

ВЫВОДЫ

1. В момент манифестации заболеваний основная симптоматика у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом сходная, заключающаяся в клинических проявлениях гиперкортицизма. Содержание АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче было достоверно выше у больных с АКТГ-эктопическим синдромом.

2. Высоко специфичным (93%) признаком дифференциальной диагностики форм АКТГ-зависимого гиперкортицизма является периферический тест с десмопрессином: положительный свидетельствует о болезни Иценко-Кушинга, отрицательный - об АКТГ-эктопическом синдроме.

Кушинга. Радикальное удаление АКТГ-секретирующих опухолей сопровождалось вторичной хронической надпочечниковой недостаточностью, требующей заместительной гормональной терапии.

4. Все кортикотропиномы были представлены доброкачественными новообразованиями, большинство из которых (52,2%) имели базофильно-клеточный состав. Среди эктопических АКТГ-секретирующих опухолей преобладали атипичные карциноиды (52,9%), обладающие инвазивными (100,0%) и метастатическими (22,2%) свойствами.

5. Все новообразования были иммунопозитивны к АКТГ (кортикотропиномы и АКТГ-эктопические опухоли) и/или КРГ (АКТГ-эктопические опухоли). Экспрессия и коэкспрессия других тропных гормонов гипофиза (СТГ, ПРЛ, ЛГ и ФСГ) отмечена в 52,2% гипофизарных и 63,6% негипофизарных АКТГ-секретирующих опухолях.

6. Одним из иммуногистохимичерких показателей неблагоприятного прогноза кортикотропином, сопровождавшихся рецидивом или продолженным ростом, и АКТГ-эктопических опухолей является повышенный уровень клеточной пролиферации. Экспрессия маркеров СБ31, УЕОБ и галектин-3 не является прогностически значимым фактором.

7. Все кортикотропиномы и 88,9% АКТГ-эктопических опухолей обладали наличием рецепторов соматостатина 1-5 подтипов с преобладанием по частоте экспрессии 1 подтипа (57%) в аденомах гипофиза и 3 подтипа (68,8%) в новообразованиях, ассоциированных с АКТГ-эктопическим синдромом. Коэкспрессия двух и более подтипов рецепторов соматостатина установлена в 81% кортикотропином и в 50% АКТГ-эктопических опухолей.

8. Рецепторы дофамина 2 подтипа экспрессировали 28,6% аденом гипофиза и 33,3% АКТГ-эктопических опухолей, которые так же были иммунопозитивны к различным подтипам рецепторов соматостатина. Эти данные могут быть использованы при рецидиве у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с эндогенным гиперкортицизмом, у которых не удалось визуализировать опухоли гипофиза при помощи МРТ, необходимо проводить дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопического синдрома на основании большой пробы с дексаметазоном и периферического теста с десмопрессином.

2. У больных с болезнью Иценко-Кушинга индекс метки Ki-67 выше 0,16% и с АКТГ-эктопическим синдромом и индексом метки Ki-67 более 0,6% в опухолевых клетках свидетельствуют о возможности рецидива заболеваний после хирургического лечения.

3. У пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом и отсутствием полной ремиссии заболеваний после хирургического лечения наличие иммуноэкспрессии рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и рецепторов дофамина 2 подтипа в клетках АКТГ-секретирующих опухолей гипофиза и негипофизарной локализации может служить основанием для назначения аналогов соматостатина и агонистов дофамина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Immunohistochemical investigation of tumors in patients with Cushing's disease // Thesis 12th meeting of the European Neuroendocrine Assotiation. Athens, October 21 - 24, 2006/ with Marova E.I., Yushkov P.V.

2. Treatment of Cushing's disease by transsphenoidal pituitary microsurgery: prognosis factors and long term follow up // Thesis 9th European Congress of Endocrinology, Budapest, 28th april - 2 may, 2007, P 540/ with Arapova S.D., Marova E.I., Kolesnikova G.S., Grigor'ev A.Y.

3. Клиническая и морфо-функциональная характеристика опухолей, продуцирующих АКТГ (обзор литературы) // «Проблемы эндокринологии», 2008. - Т. 54. - №4. - С. 49-54/ соавт. Абросимов А.Ю., Марова Е.И.

4. The response of corticortopin and adrenal steroids to desmopressin stimulation in patients with various forms of hypercotisolism (research paper) // Hormones, 2008. - Vol.7. - №3. - P. 243-247/ with Marova E.I., Goncharov N.P., Kolesnikova G.S., Arapova S.D.

5. Клинико-морфологические характеристики опухолей у пациентов с АКТГ-эктопическим синдромом (оригинальная статья) // «Проблемы эндокринологии», 2008. - Т.54. - №6. - С. 21-26 / соавт. Абросимов А.Ю., Марова Е.И, Арапова С.Д, Рожинская Л.Я., Аблицов А.Ю., Кузнецов Н.С.

6. Clinical and morpho-fimctional features of thoracic tumors in patients with ectopic ACTH-syndrome // Thesis 13th meeting of the European Neuroendocrine Assotiation. Antalya, October 17-20, 2008, PS.33/ with Marova E.I., Abrosimov A.Y., Arapova S.D., Rozhinskaya L.Y., Kuznetsov N.S.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКТГ - адренокортикотропный гормон АК - атипчиный карциноид АКТГ-ЭС - АКТГ-эктопический синдром БИК - болезнь Иценко-Кушинга БДИ - большая проба с дексаметазоном ДП - десмопрессин

ИГХИ - иммуногистохимическое исследование ИМ - индекс метки

КРГ - кортикотропин-рилизинг гормон

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МКРЛ - мелкоклеточный рак легких

МИД - малая проба с дексаметазоном

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ПРЛ - пролактин

PC 1-5 - рецепторы соматостатина 1-5 подтипов

РД 2 - рецепторы дофамина 2 подтипа

СТГ - соматотропный гормон

ТК - типичный карциноид

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Ki-67 - маркер пролиферативной активности

CD31 - маркер ангиогенеза

VEGF - сосудистый эндотелиальный ростовой фактор.

Заказ Jfe 47-а/08/09 Подписано в печать 25.08.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,75

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; e-mail:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Лапшина, Анастасия Михайловна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I Клинические, патогенетические и морфо-функциональные особенности опухолей, продуцирующих адренокортикотропный гормон. обзор литературы).

1.1. Патогенез кортикотропином.

1.2. Патогенез АКТГ - эктопических опухолей.

1.3. Клиническая картина АКТГ - секретирующих опухолей различной локализации.

1.4. Классификация и морфо-функциональная характеристика кортикотропином.

1.5. Классификация и морфо-функциональная характеристика АКТГ - эктопических опухолей.

ГЛАВА П'Материал и методы.

ГЛАВА III Клиническая и морфо-функциональная характеристика АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга.

3.1. Клиническая картина, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга до нейрохирургического лечения.

3.2. Динамика симптоматики, лабораторных и инструментальных данных у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга после нейрохирургического лечения.483.3. Гистологическая характеристика АКТГ - продуцирующих опухолей гипофиза кортикотропином).

3.4. Иммуногистохимическая характеристика АКТГ - продуцирующих опухолей гипофиза.

3.4.1. Иммуноэкспрессия тропных гормонов гипофиза в кортикотропиномах. 603.4.2. Иммуноэкспрессия маркера пролиферативной активности (Ki-67), факторов клеточной адгезии (галектин-3) и ангиогенеза (CD31 и VEGF) в кортикотропиномах.

3.4.3. Иммуноэкспрессия рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и рецепторов дофамина подтипа в кортикотропиномах.

ГЛАВА IV Клиническая и морфо-функциональная характеристика эктопических АКТГ - продуцирующих опухолей негипофизарной локализации у пациентов с АКТГ -эктопическим синдромом.

4.1. Клиническая картина, данные лабораторных и инструментальных методов обследованияу пациентов с АКТГ - эктопическим синдромом.

4.2. Гистологическая характеристика эктопических

АКТГ - продуцирующих опухолей.

4.3. Иммуногистохимическая характеристика эктопических АКТГ - продуцирующих опухолей.

4.3.1. Иммуноэкспрессия тропных гормонов гипофиза в эктопических АКТГ -продуцирующих опухолях.

4.3.2. Иммуноэкспрессия маркера пролиферативной активности (Ki-67), факторов клеточной адгезии (галектин-3) и ангиогенеза (CD31 и VEGF) в эктопических АКТГ - продуцирующих опухолях.

4.3.3 Иммуноэкспрессия рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и рецепторов дофамина 2 подтипа в эктопических АКТГ - продуцирующих опухолях.

ГЛАВА V Обсуждение результатов.

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Лапшина, Анастасия Михайловна, автореферат

Актуальность проблемы

В структуре эндокринных заболеваний, характеризующихся избыточной продукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ), главной составляющей является болезнь Иценко-Кушинга (БИК), которая встречается в 85% случаев. АКТГ-эктопический синдром (АКТГ-ЭС) диагностируют реже — до 15% случаев [Марова Е.И., 1999; Дедов И.И., 2000]. Причиной БИК являются АКТГ-секретирующие опухоли гипофиза (кортикотропиномы). АКТГ-ЭС обусловлен возникновением различных по локализации и потенциалу злокачественности новообразований (карциноиды легких, тимуса и органов желудочно-кишечного тракта, мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак щитовидной железы и другие), которые также могут продуцировать АКТГ в избыточном количестве [Wajchenberg B.L., 1994].

Клинические проявления столь разнообразных по характеру и локализации опухолей, уровни АКТГ в периферической крови, кортизола в крови и в моче мало отличаются. Особенно сложно установить причину АКТГ-зависимого гиперкортицизма, если не удается выявить источник избыточной секреции- АКТГ. Поэтому вопросы дифференциальной, диагностики БИК и АКТГ-ЭС являются актуальными [Salgado L.R., 2006].

АКТГ-секретирующие опухоли разнообразны по локализации, морфологическому строению и степени злокачественности [Пальцев М.А. и соавт., 2002; Гуревич JI.E., 2005]. Однако, учитывая общее происхождение указанных новообразований (из клеток диффузной нейроэндокринной системы), отечественные и зарубежные авторы [Мацко Д.Е., 1998; Cortegano L., 1998; Turner Н.Е., 2003] указывают на сходные гистологические и иммуногистохимические черты кортикотропином и эктопических АКТГ-секретирующих новообразований. В связи с этим необходимо проведение сравнительного анализа гистологических и иммуногистохимических особенностей опухолей для уточнения их функциональной активности, прогнозирования рецидива или продолженного опухолевого роста после хирургического лечения.

Изучению рецепторов, соматостатина 1-5 подтипов (РС 1-5), рецепторов дофамина 2 подтипа (РД2) в АКТГ-продуцирующих опухолях гипофиза и негипофизарной локализации в доступной- литературе уделено недостаточно внимания, однако имеющиеся данные свидетельствуют, что выявление данных типов рецепторов может влиять на коррекцию лечебной- тактики (целесообразность назначения аналогов соматостатина и агонистов дофамина пациентам с БИК и АКТГ-ЭС, у которых не достигнута ремиссия заболевания после удаления вышеуказанных новообразований) [Райхлин Н.Т., 2007; РттеПо Я, 2005, 2007].

Оценить клинические, гормональные и морфо-функциональные особенности опухолей гипофизарной и негипофизарной локализации у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС для разработки, критериев клинико-лабораторной и морфологической диагностики, прогнозирования результатов хирургического лечения и теоретического обоснования показаний к, назначению аналогов соматостатина и агонистов дофамина.

В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи: 1. Показать особенности клинической картины, уточнить критерии дифференциальной диагностики и проанализировать результаты хирургического лечения-пациентов с БИК и АКТГ-ЭС. 2'. Представить, морфологическую характеристику АКТГ-секретирующих опухолей гипофизарной и негипофизарной локализаций (размер, клеточный состав, митотическая активность, инвазивные и метастатические свойства новообразований) и провести их сравнительный анализ.

3. Сравнить кортикотропиномы и эктопические АКТГ-секретирующие опухоли по функциональной активности на основании результатов иммуногистохимических реакций опухолевых клеток с антителами к АКТГ, кортикотропин-ри лизинг-гормону (КРГ), пролактину (ПРЛ), соматотропному гормону (СТГ), лютеинизирующему гормону (ЛГ), фолликулостимулирующему гормону (ФСГ).

4. Провести сравнительный анализ экспрессии маркера пролиферативной активности- (Кь67), факторов клеточной адгезии (галектин-3) и ангиогенеза (сосудистого эндотелиального ростового фактора - УЕОБ и С031) в кортикотропиномах у пациентов с ремиссией и без ремиссии заболевания и эктопических АКТГ-секретирующих опухолях.

Научная новизна

Представленная работа является, первым в Российской Федерации исследованием, в ходе которого проведено сравнительное изучение кортикотропином и АКТГ-эктопических опухолей во взаимосвязи' с их гормональной активностью, экспрессией маркера пролиферации клеток (К1-67), факторов ангиогенеза (СЭ31 и УЕОР) и клеточной адгезии (галектин-3), а также рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и дофамина 2 подтипа с использованием иммуногистохимического исследования (ИГХИ) и в сопоставлении с клинической- симптоматикой различных форм АКТГ-зависимого гиперкортицизма и гистологическими > особенностями новообразований.

Практическая значимость

На защиту выносятся следующие положения диссертации

1. АКТГ-секретирующие опухоли - это гетерогенная группа новообразований, которые в большинстве случаев (71,9%) были представлены аденомами гипофиза (кортикотропиномами), а так же эктопическими АКТГ-продуцирующими опухолями (28,1%).

2. АКТГ-продуцирующие опухоли имеют сходную клиническую картину, способны экспрессировать один или несколько тропных гормонов гипофиза, маркеры клеточной адгезии и ангиогенеза, рецепторы соматостатина и дофамина, несмотря на различную локализацию, морфологическое строение и степень злокачественности указанных новообразований.

3. Выявленные различия АКТГ-секретирующих опухолей позволяют дифференцировать формы АКТГ-зависимого гиперкортицизма (особенности секреции АКТГ и кортизола в крови на фоне периферического теста с десмопрессином), а так определить возможность рецидива новообразований на основании индекса метки Кь67.

Апробация работы

Результаты исследования были представлены в виде устных докладов на Европейской нейроэндокринологической ассоциации (Афины, 21-24 октября 2006 г.), Балтийском форуме современной эндокринологии (Санкт-Петербург, 1-2 июня 2008 г.) и в виде стендовых докладов на Европейском Конгрессе по эндокринологии (Будапешт, 28 апреля — 2 мая 2007 г.) и Европейской нейроэндокринологической ассоциации (Анталия, 17-20 октября 2008 г.). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях, из них 2 в рецензируемых отечественных научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации- материалов диссертаций.

Личное участие автора в получении научных результатов

Диссертантка лично систематизировала данные историй болезни, провела периферический тест с десмопрессином у пациентов-с БИК и АКТГ-ЭС, а так же исследовала микропрепараты с последующим анализом гистологического материала, поступившего в отделение патоморфологии ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий за период» с 2000 по. 20095 гг. Автор самостоятельно» выполнила иммуногистохимическое исследование с антителами к тропным гормонам гипофиза, маркерам пролиферативной активности, ангиогенеза, клеточной адгезии, рецепторам соматостатина и дофамина в кортикотропиномах и эктопических АКТГ-секретирующих опухолях. Автором проведена статистическая обработка результатов исследования и сравнительный анализ изучаемых признаков в кортикотропиномах и эктопических АКТТ-секретирующих опухолях.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая и морфо-функциональная характеристика опухолей, продуцирующих адренокортикотропный гормон"

ВЫВОДЫ

3. После аденомэктомии гипофиза и удаления АКТГ-эктопических опухолей наступление ремиссии отмечено у всех больных с АКТГ-эктопическим синдромом и у 67,4% пациентов с болезнью Иценко-Кушинга. Радикальное удаление АКТГ-секретирующих опухолей сопровождалось вторичной хронической надпочечниковой недостаточностью, требующей заместительной гормональной терапии.

6. Одним из иммуногистохимических показателей неблагоприятного прогноза кортикотропином, сопровождавшихся рецидивом или продолженным ростом, и АКТГ-эктопических опухолей является повышенный уровень клеточной пролиферации. Экспрессия маркеров СЭЗ1, УЕОБ и галектин-3 не является прогностически значимым фактором.

7. Все кортикотропиномы и 88,9% АКТГ-эктопических опухолей обладали наличием рецепторов соматостатина 1-5 подтипов с преобладанием по частоте экспрессии 1 подтипа (57,0%) в аденомах гипофиза и 3 подтипа (68,8%) в новообразованиях, ассоциированных с АКТГ-эктопическим синдромом. Коэкспрессия двух и более подтипов рецепторов соматостатина установлена в 81,0% кортикотропином и в 50,0% АКТГ-эктопических опухолей.

8. Рецепторы дофамина 2 типа экспрессировали 28,6% аденом гипофиза и 33,3% АКТГ-эктопических опухолей, которые так же были иммунопозитивны к различным подтипам рецепторов соматостатина. Эти данные могут быть использованы при рецидиве у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с эндогенным гиперкортицизмом, у которых не удалось визуализировать опухоли гипофиза при помощи МРТ, необходимо проводить дифференциальную диагностику между болезнью Иценко-Купшнга и АКТГ-эктопическим синдромом на основании большой пробы с дексаметазоном и периферического теста с десмопрессином.

2. У больных с болезнью Иценко-Кушинга индекс метки Ki-67 выше 0,16% и с АКТГ- эктопическим синдромом и индексом метки Ki-67 более 0,6% в опухолевых клетках свидетельствуют о возможности рецидива заболеваний после хирургического лечения.

3. У пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом и отсутствием полной ремиссии заболеваний после хирургического лечения только наличие иммуноэкспрессии рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и рецепторов дофамина 2 типа в клетках АКТГ-секретирующих опухолях гипофиза и негипофизарной локализации предусматривает назначение аналогов соматостатина и агонистов дофамина.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Лапшина, Анастасия Михайловна

1. Автандилов Г.Г.: «Медицинская морфометрия»/руководство. — М.: «Медицина», 1990. 384 С.

2. Арапова С.Д. Глава 5 "Синдром эктопической продукции АКТГ": Нейроэндокринология. Клинические очерки/ под ред. проф. Маровой Е.И. — Ярославль.: "ДИА-пресс",1999. 184 - 185 С.

3. Астафьева Л.И. Глава 1.3 "Патогенез аденом гипофиза": руководство "Аденомы гипофиза"/ под ред. проф. Кадашева Б.А. М.: ООО "Издательство "Триада", 2007. - 31 - 44 С.

4. Бабичев В.Н. Рецепторы стероидных гормонов и их роль в развитии гипофизарных опухолей // Проблемы эндокринологии. 2004. - Т. 50, № 5. — С. 49 - 54.

5. Блюминг А. глава 44 "АПУДомы". Эндокринология. Лавин А. пер. с англ.-М: Практика, 1999. С. 877 - 890.

6. Бычков М.Б., Дгебуадзе Э.Н., Большакова С.А. Мелкоклеточный рак легкого // Практическая онкология. 2005. - Т. 6, № 4. - С. 213 - 217.

7. Вакс В.В., Марова Е.И. Глава I "Современные аспекты патогенеза опухолей гипофиза": Нейроэндокринология. Клинические очерки / под ред. проф. Маровой Е.И. Ярославль.: "ДИА-пресс", 1999. - 7 - 40 С.

8. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Павлова М.Г. и соавт. Клиническое наблюдение АКТГ-эктопированного синдрома // Хирургия. Журнал им. Пирогова Н.И. 2006. - № 9. - С. 63 - 65.

9. Воронцов A.B. Глава 2 "Топическая диагностика опухолей гипофиза": Нейроэндокринология. Клинические очерки/ под ред. проф. Маровой Е.И. — Ярославль.: "ДИА-пресс", 1999. -44 С.

10. Григорьев А.Ю., Иващенко О.В., Мельниченко Г.А. и, соавт. Хирургическое лечение больных с болезнью Иценко-Кушинга // Эндокринная хирургия. — 2007.-№ 1-С. 24-27.

11. Гуревич Л.Е. Диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта // Практическая онкология. — 2005. — Т.6, №4. — С. 193, 194.

12. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев^ В®!- Глава 7 "Заболевания надпочечников": "Эндокринология". М.: "Медицина", 2000. - 7 G.

13. Имянитов Е.Н; Эпидемиология и; биология« нейроэндокринных опухолей: // Практическая онкология. 2005. -Т. 6, № 4. - С. 202 - 204.

14. Марова Е.И. Главам III "Достижения? в- диагностике и лечении болезни^ Иценко-Кушинга": Нейроэндокринология. Клинические очерки; / под ред; проф1,Маровой;Е.И; — Ярославль.: "ДИА-пресс", 1999; 132- 138 С.

15. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Глава «Опухоли гипофиза»: Атлас опухолей центральной нервной системы. — СПб;: Изд. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1998.- НО С.

16. Пальцев! М.А., Демура С.А., Коган Е.А. и соавт. Мелкоклеточный рак и карциноиды легких: морфология апоптоза и экспрессия биомолекулярных маркеров опухолевого роста // Архив патологии. 2000. Т. 62, № 5. - С. 7 -11.

17. Пальцев М.А., Пауков B.C., Улумбекова Э:Г. Глава 15 "Болезни эндокринной системы": "Патология^- Mi: Шдательскишдом "ГЭОТАР-МЕД^; 2002: 432 -439 С.

18. Полоцкий Б.Е., Тер-Ованесов М.Д. Рак легкого — некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 13, №26:-С. 1521-1529.

19. Пронин В.С, Гитель Е.П., Колода Д.Е. Диагностические возможности пробы с октреотидом у больных с акромегалией // Материальтнаучной конференции "Балтийский форум современной эндокринологии". Санкт-Петербург, 2008 г. -С. 97-98,

20. Райхлин Н.Т. Глава 5 "Опухоли трахеи, бронхов, легких и плевры": руководство "Ультраструктура.опухолей человека". М.: Медицина, 1981. -104, 105 С.

21. Райхлин Н.Т. Глава 20 "АПУД-опухоли (апудомы)": руководство* "Ультраструктура опухолей человека". — М;: Медицина, 1981. 353 С.

22. Райхлин Н.Т., Смирнова Е.А., Полоцкий Б.Е. и соавт. Исследование карциноидов легких при помощи электронной1 микроскопии // Архив патологии. 1999. - Т. 61, № 5. с. 69 - 79.

23. Albiger N., Almoto В et al. Assessment of the value of desmopressin test in the postoperative follow up of Gushing" s disease // Program and abstracts of 12th International Congress of Endocrinology. — Lisbon, August 31-4 September, 2004.-P. 45.

24. Arnaldi G., Angeli A., Atkinson A.B. et al. Diagnosis and complications of Cushing's Syndrome: a consensus statement // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2003. - Vol. 88. - № 12. - P. 5593 - 5602.

25. Asthagiri A., Lopes M. Neuropathological considerations of pituitary adenomas // Pituitary surgery a modern approach/ Editors Laws E.R. Sheehan J.P. — Basel.: Karger, 2006. - P. 206 - 227.

26. Asthagiri A.R., Laws E.R., Jane J.A. Image guidance in pituitary surgery // Pituitary surgery a modern approach / Editors Laws E.R. Sheehan J.P. - Basel.: Karger, 2006.-P.46-63.

27. Atkinson A.B. Long-term remission rates after pituitary surgery for Cushing's disease: the need for long-term surveillance. Clinical Endocrinology. 2005. -Vol. 63.-№5.-P. 549-59.

28. Batista D.L., Zhang X. The effects of SOM230 on cell proliferation and adrenocorticotropin secretion in human corticotroph pituitary adenomas // Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2006. - Vol. 91. — № 11. - P. 4482 -4488.

29. Beauregard C., Dickstein G, Lacroix A. Classic and recent etiologies of Cushing's syndrome: diagnosis and therapy // Treatments in endocrinology. 2002. — Vol. 1. - № 2. - P. 79-94.

30. Biller B.M., Alexander J.M., Zervas N.T. et al. Clonal origins of adrenocorticotropin-secreting pituitary tissue in Cushing's disease // Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1992. - Vol. 75. - № 4. - P. 1303-1309.

31. Bochichio D., Losa M., Buchfelder M. Factors influencing the immediate and late outcome of Cushing's disease treated by transshpenoidal surgery // Journal of clinical endocrinology and metabolism. — 1995. Vol. 80. — № 11. — P. 3114— 3119.

32. Boscaro M., Rampazzo A., Paoletta A. et al. Patterns of ACTH response to CRH in Cushing"s disease: correlation with histological/immunocytochemical findings // Neuroendocrinology. 1994. - Vol. 60. - P. 237-242.

33. Boscaro M, Barzon L, Sonino N. The diagnosis of Cushing's syndrome: atypical presentations and laboratory shortcomings // Archives of internal medicine. — 2000. Vol. 160. - № 20. - P. 3045-3053.

34. Breirer G., Albreht G., Sterrer U. et al. Expression of vascular endothelian growth factor during embryonic angiogenesis and endothelian cell differentiation // Development. 1992. - Vol. 114. - № 3. - P. 521-523.

35. Bronstain M.D., Melmed Sh. Pituitary tumorogenesis // Arquivos Brasileiros de Endocrinologia and Metabologia. 2005. - Vol. 49. - №5. - P. 12-14.

36. Bucciarelli L.G., Giraldi P.F., Cavagnini F. No mutations in TPIT, a corticotroph-specific gene, in human tumoral pituitary ACTH-secreting cells // Journal of endocrinological investigation 2005. - Vol. 28. - № 11. - P. 1015-8.

37. Canalis E., Giustina A. Glucocorticoid-induced osteoporosis: summary of a workshop // Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2001. - Vol. 86. -№ 11.-P. 5681-5685.

38. Chrisoulidou A., Pazaitou-Panayiotou K., Georgiou E. et al. Ectopic Cushing's syndrome due to CRH secreting liver metastasis in a patient with medullary thyroid carcinoma // Hormones. 2008. - Vol. 7. - № 3. - P. 259-262.

39. De Bruin C., Feelders R.A., Lamberts S.W. Hofland L.J. Somatostatin and dopamine receptors as targets for medical treatment of Cushing's Syndrome // Reviews in endocrine and metabolic disorders. 2008. — Vol. 9. — № 3. — p. 181.

40. DeLillis R.A., Lloyd R.V., Heitz R.U., Eng Ch. Tumours of endocrine organs. Pathology and genetics // World health organisation-classification, of tumours. — IARCPress, Lion, 2004. P. 10;

41. Gewirtz G., Yalow R.S. Ectopic ACTH Production inr Carcinoma of the Lung// The Journal of clinical investigation. 1974. - Vol. 53. - P. 1022-1032.

42. Giatromanolaki A., Koukourakis M. Prognostic value of angiogenesis in operable non-small cell'lung cancer // Journal of pathology. 1996. — Vol.179. — №8. — P.' 8-80:

43. Girard N., Mugnier M., Dufour H. et al. Magnetic resonance imaging findings in Cushing's disease // International journal of neuroradiology. 1997. - Vol. 3. — № 4.-P. 319-326.

44. Gregory A.K., Besser G.M., Grossman A.B. The diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors // Endocrine reviews. — 2004. — Vol. 25. -№ 3. -P.458-511.

45. Hage R, Brutel A., Seldenrijk C.A. et al. Update in pulmonary carcinoid tumors: a review article // Annals of surgical oncology. 2003. - Vol; 10. - № 6. - P: 697704.

46. Herman V., Fagin G. Clonal origin' of pituitary adenomas // Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1990. - Vol. 71. - № 3. - P. 1427-1433.

47. Hinnie J., Gray C.E., McNicol A.Mf et all Gushing's-syndrome in a 16 year old girl due to ectopic ACTH precursor, production1 from.a pancreatic tumour // Journal of clinical endocrinology. 2003. - Vol; 53. - № 4. - P. 539-540.

48. Hofmann B.M, Fahlbusch R. Treatment of Cushing's disease: a retrospective clinical study of the latest 100 cases // Pituitary surgery a modern approach/ Editors Laws E.R. Sheehan J.P. - Basel.: Karger, 2006. - P. 158-185.

49. Illouz F., Dubois-Ginouves S., Laboureau S., Rohmer V., Rodien P. Use of cabergoline in persisting Cushing's disease // Annals of endocrinology. — 2006. — Vol. 67.-№ 4.-P. 353-6.

50. Jin L., Riss D., Ruebel K., Kajita S. et ah Galectin-3 Expression in functioning and silent ACTH-producing adenomas // Endocrine pathology. 2005. — Vol. 16.- № 2.-P. 107-14.

51. Kontogeorgos: G. New classification of pituitary adenomas // Hormones. — 2006. — Vol. 5.-№ 1.-P.28.

52. Kovacs K. Classification of pituitary adenomas // Journal of neurooncology. -2001.-Vol. 54. № 2. - P. 121-127.

53. Ksela U., Zemlijic E., Cokolic M: Carcinoid tumour and ectopic Cushing's syndrome // Abstract 12lh International; congress: of endocrinology.: Lisbon. -2004;-P. 170.

54. Kulig E., Jin E., Qian X. etal. Apoptosis in nontumorous and neoplastic human pituitaries: expression of the Bcl-2 family of proteins // American journal of pathology. 1999. - Vol. 154. - № 3. - P. 767-774.

55. Linsday J.R, Nieman E.K. Differential diagnosis and imaging in Cushing's syndrome // Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2005. — Vol. 34. — № 2.-P: 403^121.

56. EiVolsi V.A., Asa S:E. Endocrine Pathology, Churchill íEiviñgstone^ 2002; - P 46—48:

57. Loli P., Vignati F., Grossrubatscher E. et ah Management of accult ACTH secreting bronchial carcinoids: limits of endocrine testings and imaging techniques

58. Malerbi D.A., Mendonca B.B., LibermanB.B: etc al; The desmopressin stimulation test in the differential diagnosis of Cushing's syndrome II Journal of clinical endocrinology. 1993;-VolB 81-№5;-Pi 463-472:

59. Manelli E., Giustina A. Glucocorticoid-induced osteoporosis // Trends in-endocrinology and metabolism. 2000. - Vol. 11. - № 3. - P. 79-85.

60. McKeever P.E., Koppelman M.C., Metcalf D. et al. Histopathology of the pituitary // Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1985. — Vol. 14. - № 4:.— P: 765-89.

61. Mubarak Al-G., Horvath E., Kalman K. Pituitary Hyperplasia. // Hormones. — 2003.-Vol. 2. -№ 3. P. 149-158.

62. Newell-Price J.D: The1 desmopressin test and Cushing-s syndrome: current«state of the problem // Clinical Endocrinology. 1997. - Vol. 47. - № 2. - P. 173-174.

63. Nicholson S.A., McDermott M.B-, Swanson P.E. et al. CD 31 immunoreactivity in small1 round, cell- tumors // Applied immunohistochemistry andt molecular morphology. 2000: - Vol.8. - № 10. - P. 19-24.

64. Nieman L.K. Medical* therapy of Cushing's disease // Pituitary. 2002.- Vol. 5: -№'2: - P: 77-82:

65. Oliveira J.'H:, Vieira J.G., Abucham J., Lengyel A.M. GHRP-6 is able*to,stimulate Cortisol and1 ACTH release in patients with* Cushing's disease:, comparison with DDAVP // Journal of endocrinology investigation. 2003. - Vol. 26. - № 3. - P. 230-5.

66. Pivonello R. Dopamine receptor expression and function1 in corticotroph pituitary tumors // Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2004. - Vol. 5. — № 89. - P. 2452-62.

67. Pivonello R. Cabergoline plus lanreotide for ectopic Cushing's syndrome // New England journal of medicine. 2005. - Vol. 23. - № 352. - P. 2457-8.

68. Pivonello R., Ferone D. Dopamin receptor expression and functiom in ACTH-secreting- carcinoid, tumors: comparison with the effectiveness of cabergolin treatment in the ectopic ACTH treatment // Hormones. 2006. - Vol. 5. —№ 1. — P. 41.

69. Pivonello R., Ferone D., de Herder W.W. et al. Dopamine receptor expression and function in corticotroph ectopic tumors // Journal of clinical endocrinology and metabolism.- 2007. Vol. 1. - № 92. - P. 65-69.

70. Pivonello R., Ferone D., Lombardi G. et al. Novel insights in dopamine receptor physiology // European journal of endocrinology. — 2007. Vol. 156. — P. 13—21.

71. Ray D.W. Human small cell lung cancer cell lines expressing the proopiomelanocortin gene have aberrant glucocorticoid receptor function // Journal of clinical investigation. 1994. - Vol. 93. - № 4 - P. 1625-30.

72. Rocheville M. Receptors for dopamine and somatostatin: formation of hetero-oligomers with enhanced functional activity // Science. 2000. - Vol: 5463. — № 288.-P. 154-7.

73. Salgado L.R., Fragoso M.K., Knoepfelmacher M. et al. Ectopic ACTH syndrome: our experience with 25 cases // European journal of endocrinology. — 2006. Vol. 155.-P. 725-733.

74. Sambaziotis D., Kapranos N., Kontogeorgos G. Correlation of Bcl-2 and bax with apoptosis in human pituitary adenomas // Pituitary. 2003. — Vol. 6. - №3. - P. 127-133.

75. Singer W., Kovacs K., Ryan N., Horvath E. Ectopic ACTH syndrome: clinicopathological correlations // Journal of clinical pathology. 1978. — Vol. 31. -P. 591-598.

76. Slodkowska J., Sikora J., Androsiuk W., Rudzinski P., Radomyski A. Lung carcinoids. Tumor angiogenesis in relation to clinicopathologic characteristics // Analytical and quantitive cytology and histology. 1999. - Vol.21. - P. 267-272.

77. Spada A., Vallar L. G protein oncogenes in pituitary tumors // Journal of clinical endocrinology and metabolism. — 1992. — Vol. 71. № 3. — P. 355-360.

78. Sparagana M. Episodic ectopic ACTH syndrome associated with pulmonary infarctions // Chest. 1988. - Vol. 93. - P. 1110-1113.

79. Tfelt-Hansen J., Kanuparthi D., Chattopadhyay N. The emerging role of pituitary tumor transforming gene in tumorigenesis // Journal of clinical and medical research. 2006. - Vol. 4. - № 2. - P. 130-137.

80. Thodou E., Argyrakos Th., Kontogeorgos G. Galectin-3 as a marker distinguishing functioning from silent corticotroph adenomas // Hormones. 2007. - Vol. 6. - № 3.-P. 227-232.

81. Tischler A., Mitchel E., Hartman R. et al. The human gene for vascular endothelian growth factor. Multiple protein forms are encoded through alternative exon splicing // Journal of biochemistry. — 1991. Vol. 226. - № 6. - P. 11947— 11954.

82. Turner H.E., Nagy Z.S., Gatter K.C. et al. Angiogenesis in pituitary adenomas — relationship to endocrine function, treatment and outcome // Journal of Endocrinology. 2000. - Vol. 165. - P. 475-481.

83. Turner H.E., Harris A.L., Melmed Sh. et al. Angiogenesis in endocrine tumors // Endocrine Reviews. 2003. - Vol. 24. - № 5. - P. 600-632.

84. Wajchenberg B.L., Mendonca B.B., Liberman B. et al. Ectopic adrenocorticotropic hormon syndrome // Endocrine reviews. — 1994. Vol. 15. - № 6. - P. 754-780.

85. Weidner N. Intratumoral vessel density as a prognostic factor in cancer // American journal of pathology. 1995. - Vol. 147. - № 1. - P. 9-15.