Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая и медико-психологическая оценка приверженности больных к лечению хронической сердечной недостаточности

На правах рукописи

Альберт Марина Александровна

КЛИНИЧЕСКАЯ И МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ БОЛЬНЫХ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.05 - внутренние болезни 19.00.04 - медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2009

003481037

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней и кафедре медицинской психологии, психоневрологии и психиатрии в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» и на базе МУЗ Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович кандидат медицинских наук, доцент Биктимнров Тофик Зиятдинович

доктор медицинских наук, профессор Песков Андрей Борисович доктор медицинских наук, профессор Менделевич Владимир Давидович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Самарский

государственный медицинский университет»

itOO

Защита диссертации состоится 2009 года в ' часов на

заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корп. 1, ауд. 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, авторефератом - на сайте университета http://www.uni.ulsu.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, управление научных исследований.

Автореферат разослан «1о » 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент^^/У' ^изе-Хрипунова М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) важную роль играет приверженность пациентов к терапии. Согласно данным ВОЗ низкая приверженность к лечению хронических заболеваний является «мировой проблемой огромной значимости» (ВОЗ, 2003). Несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику эффективных средств лечения, смертность при ХСН остается по-прежнему высокой (Беленков Ю.Н. и соавт., 2008; Jong Р. и соавт., 2007; Khand А. и соавт., 2009).

Среди возможных причин несоответствия доказанной эффективности современных препаратов и сохраняющегося высокого уровня смертности больных ХСН особая роль отводится низкой приверженности пациентов предписанному терапевтическому режиму и отсутствию строгого выполнения врачебных рекомендаций, касающихся диеты и образа жизни (Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности ВНОК и ОССН, 2009). Несоблюдение врачебных рекомендаций в отношении приема лекарств и диеты является наиболее частой причиной декомпенсации больных ХСН, повторных госпитализаций с продолжительным пребыванием в стационаре; ассоциируется с повышенной летальностью (Сыркин A.JI. и Полтавская М.Г., 2007; Straka R. и Fish. J., 2009).

В ряде работ изучено влияние клинических особенностей заболевания, особенностей терапевтического режима, социальных и экономических факторов на формирование приверженности к лечению ХСН (ВОЗ, 2003; Конради А.О.; 2007; Jaarsma Т. и соавт. 2008; Ekman I. и соавт., 2008; Stromberg А., 2009). Однако приверженность к лечению ХСН, как правило, оценивалась в целом. Не изучена приверженность к каждому из компонентов терапии, включая выполнение рекомендаций по изменению образа жизни и самоконтролю.

В литературе обращается внимание на связь между приверженностью к лечению ХСН и наличием у больного депрессии, тревоги, фрустрации

(Митрофанова И .С. и соавт., 2008; Cramer В. и соавт., 2009). Остается невыясненной роль психологических особенностей личности в формировании отношения больного к лечению ХСН.

Учитывая актуальность личностного подхода к пациенту в клинической медицине и медицинской психологии, представляется обоснованным рассмотрение приверженности больного к лечению ХСН с позиции теории отношений В.Н. Мясищева, согласно которой осознанные, избирательные и субъективные отношения к себе и окружающему миру являются основой для любых активных действий (Брушлинский А.В., 2003; Вассерман Л.И. и соавт., 2005; Васильева И.А. и соавт., 2008).

Разработка комплексного подхода в исследованиях приверженности к терапии больных XCII, учитывающего важную роль как клинических факторов, так и психологических особенностей личности в формировании отношения к лечению, является важным звеном в процессе реорганизации системы отношений пациентов и создания новой активной позиции личности, позволяющей повысить приверженность больных к терапии ХСН.

Цель исследования

Разработать комплексную клиническую и медико-психологическую систему оценки и прогнозирования приверженности больных к лечению хронической сердечной недостаточности.

Задачи исследования

1. Изучить приверженность больных хронической сердечной недостаточностью к немедикаментозным методам лечения и выявить клинические факторы, определяющие отношение пациентов к немедикаментозной терапии.

2. Исследовать приверженность больных хронической сердечной недостаточностью к медикаментозной терапии и определить клинические факторы, влияющие на отношение пациентов к приему лекарственных препаратов.

3. Выявить психологические особенности личности больных хронической сердечной недостаточностью.

4. Определить роль психологических особенностей личности больных хронической сердечной недостаточностью в формировании отношения к проводимому лечению.

Научная новизна

В работе показано, что приверженность больных к лечению ХСН определяется не только клиническими факторами, но и психологическими особенностями личности пациентов. Обоснована необходимость детального исследования приверженности больных к лечению ХСН, выявлены значимые различия в приверженности больных ХСН к отдельным видам немедикаментозной и медикаментозной терапии. Выявлены клинические взаимоотношения между удовлетворительной приверженностью к лечению ХСН и такими заболеваниями, как артериальная гипертензия и перенесенный инфаркт миокарда; показано снижение приверженности больных к лечению с увеличением возраста и длительности течения ХСН.

Впервые приверженность больных к терапии ХСН исследована с позиции теории отношений развития личности В.Н. Мясищева; определена роль психологических особенностей личности в формировании отношения больных к лечению и установлено влияние личностных особенностей на приверженность больных к терапии ХСН; показано негативное влияние на приверженность больных к терапии ХСН повышенного уровня реактивной и личностной тревожности, депрессивных реакций, тревожного типа акцентуаций характера, а также «проекции» как механизма психологической защиты.

Практическая значимость работы

1. Разработанные теоретико-методологические положения, учитывающие клинические и психологические условия формирования отношения к лечению больных с ХСН, позволили оптимизировать подходы к оценке приверженности к терапии.

2. Изученные в работе условия формирования отношения к лечению больных ХСН, учитывающие клинические и психологические факторы, являются основой для проведения комплексных клинических и медико-психологических мероприятий по оптимизации немедикаментозного и медикаментозного видов лечения больных ХСН.

3. Полученные в работе данные свидетельствуют о необходимости детального исследования приверженности больных ХСН к каждому из рекомендованных методов лечения, разработаны рекомендации по исследованию приверженности больных ХСН к немедикаментозным и медикаментозным методам лечения.

4. Обоснована целесообразность проведения психологического мониторинга за личностным профилем больных ХСН.

5. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий прогнозировать приверженность больного к лечению хронической сердечной недостаточности с учетом как клинических факторов, так и психологических особенностей личности.

Положения, выносимые на защиту

1. Больные ХСН характеризуются низкой приверженностью к лечению; структура приверженности пациентов к терапии неоднородна и зависит от вида проводимой терапии.

2. Клиническими факторами, определяющими приверженность к лечению больных ХСН, являются возраст, длительность течения ХСН, наличие у больного артериальной гипертензии или инфаркта миокарда в анамнезе.

3. Личностный профиль больных ХСН характеризуется высоким уровнем тревожности, преобладанием дезадаптивных моделей поведения и развитием ипохондрического синдрома.

4. Личностные особенности больных значимо влияют на формирование отношения пациентов к терапии.

Апробация работы

Материалы работы доложены на 42-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2007), Первой конференции молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов (Ульяновск, 2007), III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования используются в работе кардиологического отделения МУЗ ЦГКБ г. Ульяновска, внедрены в учебный процесс и используются в лечебном процессе на клинических базах кафедр медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 210 источников, в том числе 123 отечественных и 87 зарубежных.

Материал и методы исследования Характеристика больных Обследовано 102 больных ХСН I - III стадии, I - IV ФК, находившихся на лечении в кардиологическом отделении МУЗ Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска. Исследование одобрено этическим комитетом Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, получено информированное согласие больных на исследование. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Критериями исключения из исследования являлись: нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда в течение 2 месяцев до включения в исследование; острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 месяцев до включения в исследование; миокардит; инфекционный эндокардит; диффузные болезни соединительной ткани; онкологическая патология; выраженные когнитивные расстройства, затрудняющие проведение психологического тестирования.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

с хронической сердечной недостаточностью

Параметры

Всего больных Женщин Мужчин Возраст (M±SD, годы) Продолжительность ХСН, годы 102 36 (35,3%) 66 (64,7%) 56,3+8,4 (39-85) 4,2±1,8 (1-10)

Причины ХСН Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Артериальная гипертензия (АГ) ИБС в сочетании с АГ Дилятационная кардиомиопатия Пороки сердца 9 (8,5 %) 2(1,7%) 72 (71,1 %) 7 (6,8 %) 12(11,8%)

ХСН I стадия ПА стадия 11Б стадия III стадия I ФК II ФК III ФК IV ФК Средний ФК ХСН (M±SD) Средний результат теста с 6-минутной ходьбой, м 8 (7,8 %) 74 (72,5 %) 18(17,6%) 2(1,96%) 6 (5,9 %) 44(43 %) 42 (41 %) 10(9,8%) 2,55+0,75 278,7+111,9

Наличие АГ Систолическое АД, мм рт ст Диастолическое АД, мм рт ст 85 (83,3 %) 157,8±28,4 92,1±15,6

Наличие ИБС, в том числе инфаркт миокарда в анамнезе 81 (79,4%) 36 (35,3 %)

Наличие постоянной формы фибрилляции предсердий 13(12,7%)

Сахарный диабет 2 типа 12(11,8%)

Методы исследования

Всем больным было проведено общеклиническое обследование. ХСН диагностировали и оценивали в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006). В качестве нагрузочного теста с целью оценки функционального статуса больных использовали тест с шестиминутной

ходьбой. Для оценки выраженности клинических признаков ХСН применялась Шкала Оценки Клинического Состояния больных (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000).

Артериальную гипертензшо диагностировали и оценивали согласно Национальным Рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии ВНОК (2004). Диагноз ишемической болезни сердца ставили на основании анамнеза, клинических данных, электрокардиографических, эхокардиографических исследований и велоэргометрии.

Всем больным проведена ЭхоКГ в М-режиме импульсным датчиком с частотой 3,5 МГц в положении больного на левом боку. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу, определяли конечный диастолический размер левого желудочка, диаметр левого предсердия, определяли фракцию выброса. Систолическую дисфункцию диагностировали при фракции выброса менее 50 %.

Для оценки социального статуса пациентов использовали такие методы, как анкетирование и интервьюирование. Во время интервью с больным уточняли его социальное положение, род занятий, занятость, материальное положение. Путем опроса выясняли уровень образования (среднее, среднее специальное, высшее), семейное положение (состав семьи, одинокие).

Качество жизни больных ХСН оценивали при помощи Миннесотского опросника качества жизни больных ХСН ("Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire") и опросника "SF-36" (Médical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey).

Для изучения информированности о методах немедикаментозного лечения ХСН больным был предложен ряд вопросов, касающихся необходимости ограничения поваренной соли, ежедневного контроля массы тела, регулярной физической активности, и варианты ответов («да», «нет», «не знаю»).

Приверженность больных к лечению оценивали методом прямого опроса и полуструктурированного интервью. Были заданы следующие вопросы о приверженности больных к выполнению рекомендаций по самоконтролю: «Имеете ли Вы дома весы?», «Как часто Вы следите за своим весом?»

(варианты ответов: ежедневно, через день, 1-2 раза в неделю, 1-2 раза в ме> реже/не слежу), «Как часто Вы делаете физические упражнения?» (более 4 р неделю, 2-3 раза в неделю, 2-3 раза в месяц, менее 1 раза в месяц/никогда), физической нагрузки, «Ограничиваете ли Вы прием поваренной соли?» (все) большую часть времени, иногда, никогда), «Курите ли Вы?» (да, нет, бро курить), а также уточнялось проведение вакцинации против гриппа (ежегод и гепатита В.

Приверженность к медикаментозному лечению ХСН оценивалась по отве на вопрос «Принимаете ли Вы рекомендованный препарат?» с вариантг ответов «постоянно», «периодически», «не принимаю» для каждой груг препаратов (И-АПФ, Б-блокаторы, диуретики, сердечные гликози, антагонисты рецепторов альдостерона), также уточнялась доза и длительно приема препарата, и в случае периодического приема или отказа от прш лекарственного средства - причина невыполнения рекомендаций врг Проведена градация приверженности больных как к лечению в целом, так : приему лекарственных препаратов по следующим групп, удовлетворительная приверженность к лечению - соблюдается более В врачебных рекомендаций, неудовлетворительная - менее 80 % (Леонова М.В. Мясоедова Н.В., 2003).

Учитывая актуальность личностного подхода к пациенту в современ медицине, представляется обоснованным рассмотрение приверженке больного к лечению с позиции психологической теории отношений I Мясшцева, согласно которой осознанные, избирательные и субъектив отношения к себе и окружающему миру являются основой для любых актив] действий.

В соответствии с вышесказанным, психологический модуль исследован основан на гипотезе: что приверженность больного к лечению, а значит эффективность проводимой терапии станут выше, если будут учте] психологические особенности личности больного с хронической сердечн недостаточностью. С позиции медицинской психологии объектом исследован являлась личность больного хронической сердечной недостаточность предметом исследования - отношение больного к различным видам лечен

и

при хронической сердечной недостаточности. За основу теоретико-методологической базы исследования была принята концепция отношений личности В.Н.Мясищева (1960).

В исследовании использовались валидные психологические методики: опросник Мини-мулът (1968), представляющий сокращенный вариант MMPJ, для многомерной диагностики особенностей личности больных; опросник акцентуации личности по К.Леонгарду в разработке А.Баранова (1968) для выявления акцентуированных свойств характера; шкала Цунга для самооценки депрессии (The Zung self-rating depression scale) в адаптации Т.И. Балашовой (1965); шкала самооценки реактивной и личностной тревожности, разработанная Ч.Д. Спилбергером (C.D. Spielberger) и адаптированная ЮЛ. Ханиным (1983); методика «Индекс жизненного стиля» Плутчика-Келлермана (R.Plutchik, H.Kellerman, 1979) для изучения механизмов психологической защиты.

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica for Windows 6.0. Достоверность различий между параметрами определяли при нормальном распределении параметров по критерию t Стьюдента для несвязанных переменных или Манна-Уитни, если распределение отличалось от нормального; рассчитывали %2. Проводился одпофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения - Pearson или Spearman R), многофакторный регрессионный анализ. Данные представлены в виде ivl±SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение. Различие считали достоверным при р<0,05.

Основные результаты исследования

Общая приверженность больных к лечению ХСН (включая прием лекарственных препаратов и выполнение рекомендаций по изменению образа жизни и самоконтролю) составила 44,0+12,2%.

Приверженность больных к немедикаментозному лечению ХСН Анализ приверженности больных к немедикаментозному лечению ХСН показал низкий уровень выполнения врачебных рекомендаций. Контролировали массу тела ежедневно 5 (5%) человек, через день - 3(3,3%), 1-2 раза в неделю -15 (15%), 1-2 раза в месяц - 20 (20%), никогда не следили за своим весом - 58 (56,7%) больных. Таким образом, контролировали свой вес ежедневно или через день только 8 (8,3%) пациентов. Прием поваренной соли регулярно ограничивал 51 (50%) пациент.

Регулярную физическую нагрузку (ходьба в течение 40 и более минут 4 и более раза в неделю) имели 32 (31,7%) пациента. Выявлено, что больные, имеющие высшее образование, значимо чаще, чем пациенты со средним и средним специальным образованием, соблюдали рекомендации относительно регулярной физической активности (66,7% и 25,5% соотв.; %2=5,99, р=0,02). Пациенты, имеющие регулярную физическую нагрузку, в сравнении с пациентами с низкой физической активностью, имели значимо более высокие показатели качества жизни по шкалам психическое здоровье (56,2+11,4 и 43,1+10,6 балла соотв., р=0,02) и общее состояние здоровья (35,5+6,1 и 36,0+6,6 балла соотв., р=0,02) опросника 8К-36.

Ежегодно прививались от гриппа 27 (26,7%) больных, от гепатита В - 20 (20%) больных. Выявлено, что значимо чаще проводили вакцинацию от гриппа работающие больные по сравнению с неработающими пациентами (47,0% и 18,6% соотв.; х2=5,04, р=0,02).

Ответы пациентов на вопросы, оценивающие информированность больных о самоконтроле и образе жизни при ХСН представлены в таблице 2.

Таблица 2

Информированность больных о немедикаментозных методах лечения ХСН

Вопрос Да Нет Не знаю

п (%) п (%) п (%)

Необходимо ли больному с ХСН ежедневно контролировать вес? 50(48,7) 13(12,8) 26(25,6)

Должны ли Вы ограничить употребление поваренной соли? 90(88,3) 2(2,3) 9(9,3)

Необходима ли больному с ХСН регулярная физическая активность? 62(60,5) 19(18,6) 21(20,9)

Необходимо ли посоветоваться с врачом, если Ваш вес увеличился на 2-3 кг за 1 -2 дня? 26(60,5) 6(14) 11(25,6)

Соотношение информированности больных и реального соблюдения врачебных рекомендации по изменению образа жизни и самоконтролю представлено на рис. 1.

ограничение приема поваренной соли

соблюдение режима физической активности

ежедненыи контроль массы тела

150% |

мммшю изэ

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %

□ соблюдение рекомендаций В информированность больных |

Рисунок 1. Соотношение информированности больных о немедикаментозном лечении ХСН и реальное соблюдение врачебных рекомендаций.

Таким образом, информированность больных о необходимости изменения образа жизни колеблется от 48,7% (ежедневный контроль массы тела) до 88,3% (ограничение поваренной соли). Однако только половина т этих больных действительно соблюдает данные рекомендации.

Приверженность к медикаментозному лечению ХСН И-АПФ были назначены 100 (98,3%) больным: 18 (18%) пациентов принимали каптоприл, 58 (58%) - эналаприл, 16 (16%) - лизиноприл, 6 (6%) -моноприл, 2 (2%) - периндоприл. Регулярно принимали препараты только 50 (50%) больных. Пациенты называли следующие причины нерегулярного приема препаратов: 6 (11,5%) - высокая стоимость, 12 (23%) - наличие побочных эффектов (кашель, снижение АД), 4 (7,7%) - опасение возникновения побочных эффектов (большинство пациентов, как правило, опасались негативного влияния препарата на функции печени). Двадцать три (46%) пациента не считали нужным принимать препарат регулярно, имея нормальное АД, хорошее самочувствие или считая, что они уже принимают слишком много лекарств, 6 (11,5%) - ссылались на забывчивость.

Восьмидесяти трем (81,7%) пациентам были рекомендованы 13-блокаторы. Постоянно принимали препараты этой группы только 40 (48,3%) больных. Причины низкой приверженности или полного отказа от терапии: 5 (11,6%) -наличие побочных эффектов (ухудшение состояния на фоне приема препарата, снижение АД), 5 (11,6%) - боязнь побочных эффектов, 8 (17,6%) -забывчивость, 23 (52,9%) - не считали нужным принимать препарат (принимали лекарственное средство только при плохом самочувствии, повышенном АД), 3 (5,9%) - высокая стоимость препарата.

Диуретики были рекомендованы 77 (75%) пациентам. Постоянно принимали препараты 20 (25,6%) больных. Сердечные гликозиды (дигоксин) были рекомендованы 26 (25,9%) больным, из них постоянно принимали препарат 17 (66,7%). Верошпирон был рекомендован 22 (22%) больным, из них регулярно принимали препарат 7 (30%).

Приверженность больных к приему лекарственных препаратов отражена на рис. 2.

П юо

г »о

Л 60

I 40

1 20 о.

I о

66,7 %

□ иАПФ в В-бло кагоры и диуретики □ сердечные гликозиды □ антагонисты рецепторов альдостерона

Рисунок 2, Приверженность больных ХСН к медикаментозному лечению

В целом приверженность к медикаментозному лечению составила 48,6+8,6%. Выявлена обратная связь между приверженностью больных к приему лекарственных препаратов и возрастом пациентов (г=-0,26; р-0,04), а так же длительностью течения ХСН (г=-0,28; р=0,03). Приверженность пациентов к медикаментозному лечению была выше при наличии у больного артериальной гипертензии (52,7+14,7% и 25,7+12,1% соотв., р=0,03) и инфаркта миокарда в анамнезе (54,8±13,3% и 34,9+16,5% соотв., р=0,04).

Психологическая характеристика больных ХСН Реактивная и личностная тревожность Уровень реактивной тревожности составил от 12 до 57 (33,4±6,5) баллов. Низкий уровень реактивной тревожности имели 42 (41,4%), умеренный - 46 (44,8%), высокий - 14 (13,8%) больных. Уровень личностной тревожности составил от 30 до 64 (50±4,3) баллов. Низкий уровень личностной тревожности имели 4 (3,8%), умеренный - 23 (23%), высокий - 74 (73%) больных. Мужчины и женщины не различались по уровню реактивной тревожности (34,1+11,4 и 32,5±6,1 балла соотв., р=0,7) и личностной тревожности (49,3+4,4 и 51,4+4,3 балла соотв., р=0,1). Обнаружено, что больные ХСН, страдающие ИБС, имели значимо более высокий уровень реактивной тревожности, в сравнении с пациентами без ИБС (36,1+5,3 и 26,4+4,6 балла соотв., р=0,039). У больных ХСН, имеющих сахарный диабет 2 типа, также отмечался значимо более

высокий уровень личностной тревожности, чем у пациентов, не страдающи данным заболеванием (63+1,4 и 49,5+3,5 балла соотв., р=0,023).

Выявлена прямая связь между уровнем реактивной тревожности и качество жизни по Миннесотской шкале (г=0,44; р=0,02), а также обратная связь меж/1 реактивной тревожностью и качеством жизни по шкалам «ролевс функционирование» (г=-0,38; р=0,06), «общее состояние здоровья» (г=-0,4: р=0,03), «жизненная энергия» (г=-0,44; р=0,02), «социальнс функционирование» (г=-0,47; р=0,02), «психическое здоровье» (г=-0,70; р<0,0 опросника 8Ь'-36. Обнаружена прямая связь между личностной тревожностью качеством жизни по Миннесотской шкале (г=0,60; р=0,0013), обратная свя-между личностной тревожностью и качеством жизни по шкалам «жизненш энергия» (г=-0,50; р=0,01), «психическое здоровье» (г=-0,74; р<0,01) опроснш 8Р-36.

Депрессивные расстройства Средний уровень депрессии составил у мужчин 40,7+3,2 балла, у жешцк 46,3+3,0 балла (р=0,37). Состояние без депрессии зарегистрировано у £ (83,3%) больных, легкая депрессия ситуативного или невротического генеза 10 (9,8%) пациентов, субдепрессивное состояние - у 7 (6,7%) больны Обнаружено, что при появлении у больных даже легких депрессивнь расстройств значимо ухудшается качество жизни. Так, больные без депрес^ имели по Миннесотской шкале качества жизни 49,8+9,3 балла, в то время к; больные с легкой депрессией ситуативного или невротического генеза 74,3+8,9 балла (р=0,038).

Многофакторный личностный опросник Мини-мульт Усредненный профиль Мини-мульт больных с ХСН характеризуется пике по шкале ипохондрии (75,9+4,7), менее выраженным подъемом на шкал! депрессии (59,5+5,6) и истерии (61,8+5,2) и вторым подъемом на шка. психастении (65,9+4,4). Выявлено, что у женщин значимо выше показатели I шкале ипохондрии по сравнению с мужчинами (80,7+5,1 и 73,4+4,8 соот! р=0,04) (рис. 3).

ао,7

37,2

г«

~ «в - Мужчины —*— Женщины

30

20

10

о

2 3 4 5 6 7 8

Шкалы Мини-Мульт

9

10 11 12

Рисунок 3. Усредненный профиль Мини-мулы больных ХСН

Примечание: I - шкала лжи, 2 - шкала достоверности, 3 - шкала коррекции, 4 ипохондрия, 5— депрессия, б - истерия, 7 - психопатия, 8 -паранойяльность, 9 - психастения, 10 - шизоидность, 11 -гипомания, * - р=0,04 в сравнении с мужчинами.

Полученный общий профиль личности характерен для пациентов с ипохондрическим синдромом. Такие больные характеризуются недостаточностью мотивированного поведения, пассивностью, отсутствием зеры в успех, особенно в отношении медицинской помощи.

Преобладающий тип акцентуации характера у больных ХСН - эмотивный (15,5+2,09), также выявлены высокие показатели по шкалам тревожности (11,2+3,2) и педантичности (11,4+2,1) (рис. 4).

Акцентуации характера

15,5

О

5

15

20

■ демонстративный Ш п еданти чный

гипертимный ЕЭ днстимический (ОТ тревожный ^ экстраверт

ка застревающий

С] возбудимый

ЕЗ циклоидный

ЕЭ экзальтированный

ЕЭ эмотивный

О интроверт

Рисунок 4. Типы акцентуации характера больных с ХСН

У женщин значимо более выражен демонстративный тип акцентуации

|

характера по сравнению с мужчинами (12,2+1,7 и 7,8+1,1 соотв., р=0,044).

1

Обнаружена обратная корреляция между циклоидным типом акцентуации характера и качеством жизни по шкалам опросника 8Р-36 «жизненная энергия» (г=-0,612, р=0,009), «психическое здоровье» (г=-0,552, р=0,02); возбудимым типом акцентуации характера и качеством жизни по шкалам «жизненная сила» (г=-0,516, р=0,03), «социальное функционирование» (г=-0,592, р=0,01).

Типы психологической защиты Наиболее напряженными механизмами психологической защиты у пациентов с ХСН являлись «проекция» (71+12,8), «реактивные образования»

(56,2+8,7), «рационализация» (59,2+8,6) и «отрицание» (55,8+8,4) (рис. 5).

%

ЮО 1--------------------

80 - -

во ---------- -ЯЗЯ

|56,2:

40 ------ММ

о шшттшш^тшшт-.... -

■ Вытеснение □ Регрессия ■ Замещение

ЁЭ Отрицание еа Проекция ш Компенсация

са Гиперкомпенсация ш Рационализация

Рисунок 5. Механизмы психологической защиты больных ХСН |

Обнаружена прямая связь между возрастом и такими механизмами психологической защиты, как «замещение» (г=0,47*, р=0,01), «проекция» (г=0,433; р=0,02), «гиперкомпенсация» (г=0,422; р=0,02), «рационализация» (г=0,409; р=0,03). Выявлено, что у состоящих в браке больных в сравнении пациентами, не имеющими семьи, были значимо ниже показатели по шкалам «регрессия» (27,2+8,7 и 44,7+6,6% соотв., р=0,04), «компенсация» (26,3+8,6 и 56,0+13,0% соотв., р=0,02), «рационализация» (54,8+8,0 и 80,1+8,2% соотв., р=0,01).

Таким образом, для больных ХСН характерен высокий уровень личностной тревожности, склонность к ипохондрическому синдрому, преобладание

г«а

эмотивной акцентуации характера и неконструктивных, дезадаптивных механизмов психологической защиты (отрицание, проекция, реактивные образования). Психологические особенности личности значимо влияют на качество жизни больных ХСН.

Личностные характеристики больных с различной приверженностью к лечению ХСН представлены в таблице 3.

Таблица 3

Психологических особенности личности больных с различной степенью

приверженности к лечению ХСН

Характеристика Удовлетворительная приверженность к лечению Низкая приверженность к лечению Р

М+80(п=30) М±БО (п=72)

Общая приверженность к лечению

Депрессивные реакции 36,8+2,9 45,4+4,39 0,02

РТ 22,6+3,9 35,7+5,09 0,02

ЛТ 39,4+3,5 52,7+3,2 0,004

Тревожный тип акцентуации 4,3+2,9 12,3+2,65 0,047

Приверженность к приему лекарственных препаратов

Тревожный тип акцентуации М+ББ (п=39) М+БО (п=63)

5,0+2,2 14,3+4,0 0,002

Механизм психической защиты - «проекция» 56,7± 13,98 78,6+8,9 0,02

Личностная тревожность 45,4+6,2 52,2+2,8 0,04

Таким образом, больные с низкой приверженностью к лечению ХСН характеризуются повышенным уровнем как реактивной, так и личностной тревожности, депрессивных реакций, преобладанием тревожного типа акцентуации характера и механизма психической защиты «проекция».

Проведен многофакторный регрессионный анализ, в который в качестве независимых переменных включали пол, возраст, а также параметры, которые при проведении однофакторного анализа коррелировали с приверженностью

больных к терапии при р<0,05 (ФК ХСН, АГ и инфаркт миокарда в анамнезе, депрессивные реакций, показатели реактивной и личностной тревожности, типы акцентуаций характера и механизмы психической защиты). В качестве зависимой переменной включали приверженность больных к терапии. Проведенный анализ показал, что на приверженность к лечению больных ХСН независимое влияние оказывали длительность ХСН (11=0,79, В=-0,74, р=0,03), наличие у больного артериальной гипертензии (11=0,79, 13=-0,83, р=0,01) и тревожный тип акцентуации характера (11=0,79, 6=-0,97, р=0,006).

Выводы

1. Общая приверженность больных к лечению хронической сердечной недостаточностью (включая прием лекарственных препаратов и выполнение рекомендаций по изменению образа жизни и самоконтролю) составляет 44%, приверженность к приему лекарственных препаратов - 49%. Приверженность к отдельным видам лечения ХСН колеблется от 8% (ежедневный контроль массы тела) до 67% (прием сердечных шикозидов).

2. Имеющая место низкая приверженность к лечению ассоциирована с возрастом больных и длительностью течения хронической сердечной недостаточности. Наличие у больного артериальной гипертензии и ипфаркга миокарда в анамнезе являются факторами, повышающими приверженность к терапии больных хронической сердечной недостаточностью.

3. Больные хронической сердечной недостаточностью характеризуются высоким уровнем личностной тревожности, эмотивной акцентуацией, ипохондрическим синдромом, преобладанием неконструктивных, дезадаптивных механизмов психологической защиты («отрицание», «проекция», «реактивные образования»),

4. Для больных с низкой приверженностью к лечению хронической сердечной недостаточности характерен повышенный уровень реактивной и личностной тревожности, депрессивных реакций, преобладание тревожного типа акцентуации характера и механизма психической защиты «проекция». Личностные особенности больных играют значимую роль в формировании отношения к лечению хронической сердечной недостаточности. Тревожный тип акцентуации характера негативно влияет на отношение больных к лечению

хронической сердечной недостаточности.

Рекомендации для практического здравоохранения

С целью ранней диагностики низкой приверженности больных к лечению ХСН рекомендовано использовать разработанный комплексный клинико-психологический алгоритм прогнозирования отношения пациентов к лечению ХСН.

Рекомендовано исследовать приверженность больных ХСН к каждому из компонентов терапии, включая прием лекарственных препаратов, соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни и самоконтролю.

При оценке приверженности больных ХСН к лечению следует использовать психодиагностические методики для изучения личностных особенностей пациентов; тревожный тип акцентуации характера, реактивную и личностную тревожность, депрессивные реакции, механизм психологической защиты «проекция» необходимо рассматривать как предикторы формирования низкой приверженности больного к терагтии ХСН.

Разрабатываемые образовательные программы и профилактические стратегии также должны учитывать личностные особенности больных ХСН.

Список сокращений АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

И-АПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца

(Т)Т/" Yi^M ЛиЛН'П'ТШТП Г»г ТЧ ч" (.ТТЛПП ОЛМ^ЛГПТЛГ! ИППЛЛТЧТЛПО^ПТП

1 J I 1 i ) 1V J ] .1- 11) 111) J 11 Kjjiiwv Apumn^VAV/J'l n^uwlmuinuvui

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Список опубликованных работ

1. Альберт М.А. Кардиоренальный анемический синдром у больных пожилого возраста//А.М. Шутов, Л.Ю. Тармонова, Е.В. Чернышева, М.А. Альберт//Нефрология и диализ. - 2006. - Т.8, №4. - с.350-354.

2. Альберт М.А. Приверженность к терапии больных с ХСН/М.А. Альберт, C.B. Шевченко, Т.В. Бубнова, С.И. Корнейчук//Тезисы I конгресса общества

специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» - Москва. - 2006. - с. 65.

3. Альберт М.А. Кардиоренальный анемический синдром у больных пожилого возраста/А.М. Шутов, Л.Ю. Тармонова, Е.В. Чернышева, М.А. Альберт//Материалы I Нац. конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации».- М. - 2006. - с. 255.

4. Альберт М.А. Приверженность к немедикаментозным методам лечения и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью /М.А. Альберт, Т.В. Машина, Е.В. Малышева, C.B. Хитева//Материалы I конференции молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов: сб. тр. / Под ред. проф. В.И. Мидленко. - Ульяновск: УлГУ. - 2007. - с. 117-118.

5. Альберт М.А. Приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью/М.А. Альберт, В.А. Серов, C.B. Шевченко, С.И. Корнейчук//Материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск. - 2007. - с.199-200.

6. Альберт М.А. Факторы, определяющие качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью/М.А. Альберт, Т.Н. Ивашкина, Г.И. Шепелева, Ю.В. Мидленко//Материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск. - 2007. - с.228-230.

7. Альберт М.А. Приверженность к лечению и личностные особенности больных с хронической сердечной недостаточностью/М.А. Альберт, Т.З. Биктимиров, A.M. Шутов, Т.В. Машина//Ученые записки Ульяновского государственного университета. Сер. Клиническая медицина. Выпуск 1(13)/Под ред. проф. A.M. Шутова. - Ульяновск: УлГУ, 2008. - с. 6 - 9.

8. Альберт М.А. Приверженность к медикаментозному лечению и психологические особенности личности больных с хронической сердечной недостаточностью/М.А. Альберт, C.B. Шевченко, Т.В. Бубнова, С.И. Корнейчук//Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск. - 2008. - с. 324-326.

9. Альберт М.А. Психический статус больных с хронической сердечной недостаточностью/М.А. Альберт, C.B. Шевченко, Т.В. Бубнова, С.И. Корнейчук//Материалы 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск. - 2009. - с. 197-198.

10. Альберт М.А. Влияние психологических особенностей личности на отношение больных к лечению при хронической сердечной недостаточности/М.А. Альберт, Т.З. Биктимиров, A.M. Шутов//Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». - Ульяновск. - 2009. -с. 13-14.

Подписано в печать 6,10.09. Формат 60 х 84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 121 /£~oz-

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42