Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническая и гемодинамическая характеристика открытого артериального протока у глубоконедоношенных детей

На правах рукопщ

КЛИМАЧЕВ Алексей Михайлович

КЛИНИЧЕСКАЯ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ФЕВ 2314

Иваново - 2014 005545409

005545409

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Спивак Евгений Маркович

Официальные оппоненты: Харламова Наталья Валерьевна,

доктор медицинских наук, ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, старший научный сотрудник отдела неонатологии и клинической неврологии детского возраста

Халецкая Ольга Владимировна,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра госпитальной педиатрии, заведующая кафедрой

Ведущая организация — государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится апреля 2014 года в /О ""часов на заседании

диссертационного совета Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, Шереметев-ский просп., д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Автореферат разослан «06 » &е£/Ы.2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Людмила Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Одной из наиболее актуальных проблем современной неонатологии является выхаживание глубоконедоношенных новорожденных. Благодаря достигнутым в последние десятилетия успехам перинатологической службы значительно увеличилась выживаемость этих детей, что ставит перед наукой и практическим здравоохранением новые задачи, одной из которых можно считать диагностику и лечение открытого артериального протока (ОАП). Его значимость определяется, прежде всего, высокой частотой, которая имеет обратную зависимость от гестационного возраста и массы тела при рождении. Показано, что в группе новорожденных с экстремально низкой массой тела в 49% случаев встречается его гемодинамически значимый вариант (Fanaroff A. A. et al., 2007). Длительное функционирование артериального протока сопряжено с развитием ряда тяжелых патологических состояний, таких как внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейко-маляция, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, ретинопатия недоношенных и др. (Крючко Д. С. и др., 2010). Это в свою очередь определяет высокую потребность в лечении гемодинамически значимого открытого артериального протока (ГЗОАП), которая может достигать у глубоконедоношенных новорожденных 70% (Hammerman С., Kaplan М., 2001; Ohlsson A., Walia R., Shah S. S„ 2010).

С конца 70-х годов прошлого века в перинатологии активно разрабатывается консервативная терапия этого заболевания, включающая использование антипростагландиновых медикаментозных средств и являющаяся альтернативой традиционной хирургической коррекции. С 2008 года в Российской Федерации с этой целыо применяется ибупрофен для парентерального введения. Однако многие аспекты такого лечения остаются малоисследованными. Учитывая его высокую стоимость, а также возможность развития осложнений, требуются дальнейшие исследования для уточнения показаний к использованию ибупрофена. В частности, одним из аспектов этой проблемы можно считать установление критериев неблагоприятного течения артериального протока, когда не происходит его закрытия, так как именно этой клинической группе недоношенных новорожденных целесообразно проведение консервативного лечения.

Цель научного исследования - установить клинико-функциональные особенности глубоконедоношенных новорожденных с открытым артериальным протоком с учетом гемодинамической значимости и разработать прогностические критерии его функционирования после 72 часов постнатальной жизни для определения тактики дифференцированного лечения этой категории пациентов.

Задачи научного исследования

1. Определить частоту открытого артериального протока и динамику его гемодинамической значимости у глубоконедоношенных новорожденных в течение неонатального периода.

2. Выявить различия в клиническом статусе глубоконедоношенных новорожденных с открытым артериальным протоком с учетом наличия или отсутствия его гемодинамической значимости в раннем неонатальном периоде и установить прогностические признаки его персистенции.

3. Установить особенности центральной гемодинамики у глубоконедоношенных новорожденных в зависимости от варианта открытого артериального протока.

4. Разработать алгоритм выделения среди глубоконедоношенных новорожденных группы риска персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока для определения показаний к назначению консервативной терапии заболевания.

Научная новизна исследования

Выявлены разнонаправленные изменения гемодинамической значимости открытого артериального протока на пятые сутки без медикаментозной коррекции. Установлено уменьшение частоты гемодинамически значимого варианта у глубоконедоношенных детей от третьих к пятым суткам и в последующем к первому месяцу постнатальной жизни.

Показаны различия в клиническом статусе глубоконедоношенных новорожденных с гемодинамически значимым и незначимым функционирующим артериальным протоком, касающиеся гестационного возраста, нарушений дыхательной, нервной систем и показателей крови, выраженность которых зависит от диаметра функционирующего протока.

Определены особенности центральной гемодинамики при различных вариантах функционирующего артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных, существенно дополнена характеристика системного кровообращения при наличии его гемодинамической значимости.

Установлена прямая взаимосвязь между нарастанием диаметра артериального протока к пятому дню постнатальной жизни и степенью выраженности клинических симптомов и кардиоваскулярных нарушений, зарегистрированных у пациентов ранее.

Практическая значимость научного исследования

Выделены наиболее информативные клинико-функциональные признаки, характерные для глубоконедоношенных новорожденных с сохраняющимся гемодинамически значимым открытым артериальным протоком.

Определены референтные значения показателей морфофункционально-го состояния сердечно-сосудистой системы по данным эхокардиографии

у глубоконедоношенных новорожденных на основе центильного распределения.

Обоснована целесообразность при оценке эхокардиометрических параметров у глубоконедоношенных детей анализировать их отношение к массе тела, что позволяет нивелировать влияние различий в физическом развитии.

Разработан алгоритм прогнозирования персистенции гемодинамически значимого варианта открытого артериального протока, который целесообразно использовать для решения вопроса о тактике дифференцированного лечения этой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Гемодинамически значимый открытый артериальный проток у глубоконедоношенных новорожденных в большинстве случаев сопровождается выраженным синдромом угнетения центральной нервной системы, физикалыюй симптоматикой в легких, изменениями легочного рисунка, увеличением отношения полостей обоих желудочков, левого предсердия, корня аорты, межжелудочковой перегородки к массе тела, что прямо коррелирует с диаметром данной фетальной коммуникации.

2. Указанные симптомы могут рассматриваться в качестве критериев длительной персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Ярославского научно-практического общества педиатров (Ярославль, 2012), а также на Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 85-летию профессора Е. Н. Дормидонтова (Ярославль, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, двух глав собственных исследований, заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 122 источника, в том числе 27 отечественных и 95 иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 7 рисунками и двумя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужили результаты наблюдения за 69 глубоконедоношенными новорожденными с ОАП: 37 имели очень низкую и 32 - экстремально низкую массу тела. Программа стандартного обследования включала оценку анамнестических, клинических и лабораторных данных. Всем детям осуществляли рентгенографию грудной клетки в прямой проекции, пульсоксиметрию, нейросонографию, доплерографию магистральных церебральных артерий, консультативные осмотры невролога и офтальмолога.

Динамика состояния протока оценивалась с помощью эхокардиографии, которая проводилась в конце третьих и начале пятых суток, а также в конце первого месяца постнатальной жизни. Использован ультразвуковой диагностический комплекс «Бопозке Мюготах» (США), оснащенный широкополосным фазированным датчиком с частотой 4-8 МГц. Критерии ГЗОАП: размер протока >1,5 мм, лево-правое шунтирование, наличие ретроградного кровотока в аорте >50% величины антеградного. Кроме указанных основных критериев учитывали и общепринятые дополнительные.

Математическая обработка цифрового материала осуществлялась с применением пакета прикладных программ Б1асР1и5 2009. Все вариационные ряды анализировались в отношении характера распределения с использованием критерия Шапиро - Уилка. При нормальном распределении для сравнения применяли критерий Стьюдента, в остальных случаях - критерии Манна -Уитни и Колмогорова - Смирнова. Для оценки взаимосвязи между отдельными признаками пользовались коэффициентами Спирмена и Кендалла. Для построения прогностической модели применялся последовательный статистический анализ А. Вальда.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования установлено, что спустя 72 часа после рождения ГЗОАП определяется в 79,7% случаев. В дальнейшем выявлено, что к пятому дню жизни у 23,6% новорожденных он закрывается, а у 25,5% -уменьшается и становится гемодинамически незначимым (ГНЗОАП). Вместе с тем у 50,9% к этому возрасту сохраняется его гемодинамически значимый вариант. При этом эволюция протока в данной группе с третьих по пятые сутки неоднородна: у 39,3% детей он не изменяется, у 32,1% - уменьшается и у 38,6% - увеличивается. В группе детей, имевших ГНЗОАП к концу третьих суток, в 57% случаев наблюдается его полное закрытие. У каждого третьего ребенка в ходе постнатального развития зарегистрировано дальнейшее уменьшение диаметра протока. В одном случае зафиксировано некоторое его увеличение с 1,0 до 1,4 мм, при этом проток оставался гемодинамически незначимым. '

В течение первого месяца постнаталыюй жизни происходит увеличение числа случаев полного закрытия протока (с 0,0 до 73,9%) при одновременном уменьшении числа пациентов с ГЗОАП (с 95,7 до 15,9%, р < 0,005). Следовательно, даже к 28-30-м суткам данная фетальная коммуникация функционирует практически у каждого шестого ребенка.

Для решения поставленных в работе цели и задач с учетом динамики ОАП к пятым сутками постнатальной жизни пациенты были разделены на две группы: основную (28 больных с ГЗОАП) и сравнения (41 ребенок с ГНЗОАП). Группы не имели статистически значимых различий по частоте неблагоприятных факторов анте- и интранаталыюго анамнеза, а также по суточным объемам получаемой жидкости. При сравнении клинико-функциональных показателей у глубоконедоношенных новорожденных с различными вариантами ОАП установлено, что его частота находится в обратной зависимости от гестационного возраста (в среднем 26,7 ± 0,3 против 28,4 ± 0,2 недели в группе сравнения, р < 0,05). Среди глубоконедоношенных новорожденных с ГЗОАП более трети (67,8%) имели низкую оценку (4 и менее балла) по шкале Апгар в конце первой минуты после рождения, что существенно превышало аналогичный показатель в группе детей с ГНЗОАП (43,9%, р < 0,05). Более тяжелое общее состояние пациентов основной группы требовало проведения им искусственной вентиляции легких (78,6%) в родильном зале с большей концентрацией кислорода в воздушной смеси (40,3 ± 2,4%); в группе сравнения эти цифры составили 51,2 и 35,9 ± 2,8% соответственно (р < 0,05).

Сравнительный анализ степени неврологических нарушений показал, что она была выше в группе глубоконедоношенных новорожденных с ГЗОАП. Так, у них значительно чаще регистрировались такие симптомы, как

резкое ослабление или отсутствие крика (70,6 против 27,3% у детей с ГНЗОАП, р < 0,005), общее угнетение при осмотре (52,9 против 24,2%, р < 0,05), а- или гипорефлексия (60,7 против 24,4%, р < 0,005), выраженная мышечная гипотония (17,9 против 2,4%, р < 0,05).

Результаты объективного обследования наблюдаемых нами пациентов с ГНЗОАП показали, что систолический шум при аускультации обнаруживался только у 19,5% из них и в 73,7% при ГЗОАП (р < 0,005). При этом характерных для ОАП изменений периферического пульса (pulsus celer et altus) и снижения диастолического АД с одновременным повышением пульсовой разницы, а также признаков недостаточности кровообращения не зарегистрировано ни в одном случае. Следовательно, указанные признаки ОАП у глубоконедоношенных новорожденных отличаются малой диагностической значимостью.

Для ГЗОАП по сравнению с ГНЗОАП было характерно появление физикальных изменений в легких в виде мелкопузырчатых влажных хрипов и крепитации (в 42,9 против 14,6% случаев, р < 0,05). При рентгенографии органов грудной клетки у 2/3 этих пациентов выявлялось усиление рисунка легких за счет интерстициального (64,3%) или сосудистого (67,9%) компонентов (в группе сравнения эти цифры составили соответственно 22,0 и 34,1%, р < 0,005). Указанные признаки можно рассматривать, с одной стороны, как симптоматику респираторного дистресс-синдрома, который имел место практически у всех больных (63 из 69 - 91,3%), а с другой - как ассоциацию нарушений со стороны системы органов дыхания с ГЗОАП, что доказывает их взаимосвязь с гиперволемией малого круга из-за шунтирования крови из аорты в легочный ствол.

В общеклиническом анализе крови у детей с ГЗОАП отмечалась тенденция к некоторому снижению количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и гематокритного числа. Еще одной особенностью пациентов основной группы было достоверное снижение у них среднего содержания тромбоцитов (152,6 ± 16,1 против 198,0 ± 15,5 х ю7л в группе сравнения, р < 0,05). Это может быть связано с усиленным потреблением красных кровяных пластинок для формирования тромбоцитарной пробки, которая наряду с другими механизмами способствует облитерации ОАП.

В результате проведения корреляционного анализа были установлены взаимосвязи состояния АП с клинической симптоматикой, а также лабораторными и рентгенологическими изменениями (табл. 1).

Учитывая то обстоятельство, что наблюдаемые глубоконедоношенные новорожденные имели существенные различия антропометрических параметров, с целью нивелирования их влияния на кардиоморфометрические показатели при эхокардиографическом обследовании сопоставлялись не абсолютные значения последних, а их отношение к массе тела. Это дало возможность сравнивать данные, полученные у детей с различным уровнем физического развития и, прежде всего, массы тела.

Корреляция гемодинамически значимого открытого артериального протока с клинической и параклинической симптоматикой

Связанные признаки Значения Я

ГЗОАП - гестационный возраст -0.25*

ГЗОАП - масса тела при рождении , -0,26**

ГЗОАП - длина тела при рождении -0,22*

ГЗОАП - окружность головы при рождении -0,32***

ГЗОАП - низкая оценка по Апгар на 1 -й минуте (< 4) +0,24*

ГЗОАП - значительное снижение мышечного тонуса +0,28*

ГЗОАП - потребность в инвазивной респираторной терапии +0,27*

ГЗОАП - наличие физикальных изменений в легких (влажные хрипы или крепитация) +0,22*

ГЗОАП - количество тромбоцитов в анализе крови -0,23*

ГЗОАП — уровень глюкозы в сыворотке крови -0,17*

ГЗОАП - усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента +0,43***

ГЗОАП - усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента +0,33**

Примечание: Статистическая значимость различий: * - р < 0,05, ** -р < 0,01, ***-р< 0,005.

Установлено, что в группе с ГЗОАП показатель КДР ЛЖ/кг составил 11,9 ± 0,6 мм/кг, а КСР ЛЖ/кг - 6,5 ± 0,4 мм/кг против 10,4 ± 0,3 и 5,6 ± 0,2 мм/кг соответственно (р < 0,05). Одновременно наблюдалось расширение полости левого предсердия (индекс ЛП/кг = 8,0 ± 0,5 против 6,5 ± 0,2 мм/кг, р < 0,01) и достоверно большие значения индекса ПЖ/кг - 4,8 ± 0,4 против 3,7 ± 0,2 мм/кг (р < 0,05). При морфометрическом анализе в этой группе больных зафиксировано относительное увеличение межжелудочковой перегородки: показатель МЖП/кг составил в среднем 4,1 ± 0,3 против 3,3 ± 0,1 мм/кг у глубоконедоношенных новорожденных с ГНЗОАП (р < 0,01). Относительное расширение выходного отдела аорты при ГЗОАП (индекс Ао/кг в основной группе составил в среднем 7,0 ± 0,6 против 5,9 ± 0,2 мм/кг у пациентов с ГНЗОАП, р < 0,05) способствует поддержанию адекватного системного кровообращения.

Основная группа пациентов, как указывалось выше, оказалась неоднородной в отношении динамики артериального протока. В связи с этим представляет интерес сопоставление кардиоморфометрических параметров и показателей системного кровообращения в трех подгруппах больных: пациен-

ты, у которых произошло увеличение диаметра ГЗОАП к пятым суткам жизни (п = 8); глубоконедоношенные новорожденные с неизменным размером протока (п = 11); больные с уменьшением ГЗОАП к данному постнатальному возрасту (п = 9).

Установлено, что больные, у которых имело место уменьшение ГЗОАП, характеризуются достоверно большими значениями гестационного возраста, а также массы и длины тела при рождении, что еще раз подтверждает факт хорошо известной взаимосвязи этих параметров с длительной постнатальной персистенцией ОАП (Виноградова И. В., 2008; Б. ЗирараппасЬап, 2002).

Оценка эхокардиографических данных показала, что величина КДО ЛЖ/кг в первой, второй и третьей клинических подгруппах составила соответственно 12,8 ± 1,0; 13,1 ± 0,9 и 9,6 ± 0,5 мм/кг (р < 0,01). Индекс КСР ЛЖ/кг был равен 7,1 ± 0,5; 7,5 ± 0,6 и 5,2 ± 0,3 мм/кг (р <0,01) соответственно. Аналогичную динамику демонстрировали и объемные показатели полости ЛЖ: средние значения КДО ЛЖ/кг были равны соответственно 3,2 ± 0,3; 3,0 ± 0,3 против 2,1 ± 0,1 мл/кг, КСО ЛЖ/кг - 0,63 ± 0,04; 0,69 ± 0,07 против 0,39 ± 0,03 мл/кг (р < 0,005). В третьей клинической подгруппе зарегистрированы минимальные цифры других кардиоморфометрических индексов. Среднее значение ЛП/кг составило 6,3 ± 0,5 против 8,9 ± 1,1 мм/кг в первой и 8,7 ±0,8 мм/кг - во второй. Величина ПЖ/кг - 3,7 ± 0,2 против 5,5 ± 1,1 и 5,3 ± 0,6 мм/кг, МЖП/кг - 3,7± 0,3 против 4,4 ± 0,6 и 4,3 ± 0,5 мм/кг, Ао/кг- 5,8± 0,3 против 6,7 ± 1,5 и 8,2 ± 0,8 мм/кг соответственно (р < 0,05). Все это отражает меньшую степень выраженности нарушений внутрисердеч-ной и системной гемодинамики при уменьшении просвета ГЗОАП у глубоконедоношенных новорожденных.

Оценка параметров сократительной и насосной функций миокарда показала, что у больных с уменьшением диаметра ОАП к пятому дню постнатальной жизни имели место достоверно меньшие значения УИ и СИ (17,6 ± 1,4 против 24,8 ± 2,1 мл/м2 в первой подгруппе (р < 0,05) и 2,7 ± 0,2 против 3,7 ± 0,2 л/минхм2 (р < 0,01) соответственно). Величина фракции выброса была высокой во всех подгруппах: 80,3 ± 0,8; 78,8 ± 0,3 и 81,1 ± 0,3%. Одновременно зарегистрировано уменьшение удельного периферического сопротивления (УПС) в подгруппе глубоконедоношенных новорожденных, имеющих увеличение размера ГЗОАП к пятым суткам жизни (до 13,4 ± 2,2 против 19,2 ± 1,9 усл. ед. в первой подгруппе, р < 0,05). Такая динамика УПС является компенсаторно-приспособительной реакцией. Она отражает снижение васкулярной резистентности, прежде всего в артериальной системе большого круга кровообращения, что в условиях феномена «обкрадывания» способствует адекватной перфузии органов и тканей.

В качестве дополнительного параметра, количественно отражающего динамику ОАП, вычисляли разницу между диаметром протока на пятые и на конец третьих суток жизни (ДОАП). Выраженность нарушений внутри-

сердечной гемодинамики в данный период постнатального развития характеризуется прямой корреляцией со степенью увеличения размера ОАП к пятому дню жизни детей (табл. 2).

Таблица 2

Корреляция АОАП с эхокардиографическими показателями у глубоконедоношенных новорожденных детей в конце третьих суток

Связанные признаки Значения Я

АОАП - гестационный возраст -0,30*

АОАП - масса тела при рождении -0,33*

АОАП — площадь поверхности тела при рождении -0,31*

АОАП — КДР/кг массы тела +0,28*

АОАП - КСР/кг массы тела +0,37**

ДОАП-УОК -0,29*

АОАП - ЛП/кг массы тела +0,31*

АОАП — МЖП/кг массы тела +0,35**

АОАП - ПЖ/кг массы тела +0,34*

Примечание: Статистическая значимость различий: * — р < 0,05, ** — р<0,01, ***-р<0,005.

На основании результатов эхокардиографии было установлено цен-тильное распределение кардиометрических и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы у глубоконедоношенных новорожденных, которые не имели органических заболеваний сердца, а ОАП у них становился гемодинамически незначимым к пятым суткам постнатальной жизни (табл. 3). Приведенные данные, используя принцип центильного распределения, можно применять для оценки результатов эхокардиографического исследования у этой категории пациентов в качестве референтных.

Учитывая наличие значимых различий в клинической картине и гемо-динамической характеристике ГЗОАП и ГНЗОАП, применена процедура последовательного статистического анализа А. Вальда с целью разработки программы, позволяющей прогнозировать персистенцию гемодинамически значимого ОАП на пятый день жизни у глубоконедоношенных новорожденных. Для решений этой задачи определялась информативная значимость отдельных симптомов, выявленных при объективном и инструментальном обследовании, частота которых имела достоверные межгрупповые различия. Информационный вес признаков выражался с помощью диагностического коэффициента, вычисляемого по следующей формуле:

ДК= 10х 1оёР,/Р2,

где ДК — диагностический коэффициент, усл. ед.; Р] и Р2 - частота встречаемости симптомов в сравниваемых группах, %.

Центильное распределение морфофункциональных показателей сердечно-сосудистой системы у глубоконедоношенных новорожденных без пороков развития сердца и с гемодинамически незначимым открытым артериальным протоком на конец третьих суток постнатальной жизни

Показатели Центили

5 10 25 50 75 90 95

КДР/кг 9,1 9,1 10,2 11,2 12,3 13,2 13,3

КСР/кг 5,1 5,1 5,3 6,2 6,8 7,2 7,6

КДО/кг 1,6 1,6 2,2 2,8 3,6 4,3 4,4

КСО/кг 0,32 0,32 0,36 0,55 0,71 0,84 0,97

ЛП/кг 6,0 6,1 6,5 6,9 7,8 7,9 8,7

МЖП/кг 2,4 3,0 3,0 4,0 4,0 4,0 4,0

ЗСЛЖ/кг 2,5 3,0 3,0 4,0 4,0 4,0 4,0

ПЖ/кг 3,0 3,0 4,0 4,0 4,0 5,0 6,0

Ао/кг 5,0 5,5 6,0 6,0 7,0 8,0 8,0

ФВ, % 73 76 78 81 83 86 87

УОК,мл 1,23 1,31 1,81 2,43 2,93 3,56 3,62

МОК, л 0,165 0,210 0,263 0,363 0,445 0,537 0,586

УИ, мл/кв.м. 12,6 15,3 17,0 22,0 27,3 32,6 34,8

СИ, мл/кв.м. 1,7 2,2 2,5 3,2 4,2 5,0 5,5

УПС, усл.ед. 6,7 7,1 11,0 14,7 17,3 23,5 25,1

При выбранных уровнях вероятности ложноотрицательного заключения (ошибка типа а) 5% и ложноположительного (ошибка типа (3) 10% пороговое значение суммарного диагностического коэффициента составляет 10 баллов. Наиболее информативными эхокардиографическими признаками явилось увеличение относительных размеров ЛЖ, ПЖ и ЛП, когда значения соответствующих индексов КДР ЛЖ/кг, ПЖ/кг и ЛП/кг превышали 95-й процентиль (соответственно более 13,2; 6,0 и 8,7 мм/кт). На заключительном этапе обработки цифрового материала была составлена прогностическая таблица, в окончательном варианте включающая в себя 12 признаков (табл. 4).

При сумме баллов более 10 делается заключение об отнесении пациента к группе высокого риска в отношении сохранения ГЗОАП к пятым суткам постнатальной жизни. Апробация предлагаемой таблицы показала, что при ее использовании частота прогнозирования персистенции ГЗОАП у глубоконедоношенных новорожденных составляет 85,7%.

Диагностические коэффициенты прогностических признаков персистенции открытого артериального протока после 72 часов жизни у глубоконедоношенных новорожденных

Перечень признаков ДК

1. Гестационный возраст на момент рождения < 27 недель 6,8

2. Оценка по шкале Апгар в конце 1 минуты < 4 балла 1,8

3. Резкое ослабление или отсутствие рефлексов новорожденного 4,0

4. Выраженная мышечная гипотония 8,8

5. Мраморность кожи 4,0

6. Пастозность или отечность мягких тканей 2,0

7. Влажные мелкопузырчатые хрипы и (или) крепитация в легких 5,0

8.Усилеиие легочного рисунка на рентгенограмме за счет интерстициалыюго компонента 4,8

9.Усиление легочного рисунка на рентгенограмме за счет сосудистого компонента 3,0

Ю.Увеличение показателя КДР ЛЖ/кг > 13,2 (95 процентиль) 4,7

11 .Увеличение показателя ЛП/кг > 8,7 (95 процентиль) 11,8

12.Увеличение показателя ПЖ/кг > 6,0 (95 процентиль) 6,8

ВЫВОДЫ

1. Гсмодинамически значимый открытый артериальный проток регистрируется после 72 часов постнатальной жизни у 4/5 глубоконедоношенных новорожденных. На пятые сутки у трети этих больных происходит увеличение его диаметра, в половине случаев он становится гемодинамически незначимым без медикаментозной коррекции. К концу неонатального периода данная фетальная коммуникация сохраняется у каждого шестого пациента.

2. Глубоконедоношенные новорожденные с гемодинамически значимым открытым артериальным протоком по сравнению с пациентами, у которых он является гемодинамически незначимым, характеризуются меньшим гестационным возрастом, более низкой оценкой по шкале Апгар на первой минуте жизни и большей выраженностью синдрома угнетения центральной нервной системы, появлением влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в легких, усилением легочного рисунка на рентгенограмме, более низкими показателями красной крови, тромбоцитопенией. Степень выраженности этих нарушений имеет прямую связь с диаметром артериального протока, что определяет их прогностическую значимость в отношении персистенции протока.

3. Для гемодинамически значимого открытого артериального протока уже к концу третьих суток постнатальной жизни характерны не только увеличение размеров левых отделов сердца, но и дилатация полости правого желудочка, расширение корня аорты и увеличение размера межжелудочковой перегородки по отношению к массе тела при сохранной насосной и сократительной функции миокарда. Увеличение диаметра гемодинамически значимого открытого артериального протока в течение раннего нео-натального периода имеет прямую связь с выраженностью нарушений центральной гемодинамики.

4. Алгоритм выделения группы риска персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока среди глубоконедоношенных новорожденных включает не только определение изменений размеров сердца, которые необходимо оценивать к массе тела, но и анализ гестаци-онного возраста, состояния при рождении с выделением степени выраженности нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, что позволяет дифференцировать подходы к консервативной терапии этой группы пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке морфометрических показателей, полученных в результате эхокардиографического обследования глубоконедоношенных новорожденных, рекомендуется вычислять отношения абсолютных значений размеров отдельных кардиоструктур к массе тела пациента, что позволяет нивелировать влияние антропометрических параметров.

2. С целью определения морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы у глубоконедоношенных новорожденных предлагается использовать разработанные центильные таблицы.

3. При решении вопроса о тактике лечения гемодинамически значимого артериального протока у этой категории больных целесообразно выделять группу пациентов, имеющих высокий риск его длительной персистенции, для чего рекомендуется применять прогностическую таблицу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Центральная гемодинамика при открытом артериальном протоке у недоношенных новорожденных детей / Е. М. Спивак, А. М. Климачев, И. В. Майден//Ярославский педагогический вестн. - 2013 - Т 3 №1 -С. 127-130.

2. Клиническая и гемодинамическая характеристика открытого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных детей / Е. М. Спивак, А. Л. Карпова, А. М. Климачев, Н. Н. Кондакова // Вопр. практической педиатрии. - 2013. - Т. 8, № 6. - С. 16-19.

Прочие публикации

3. Морфофункциональные показатели сердечно-сосудистой системы глубоконедоношенных новорожденных детей с открытым артериальным протоком / Е. М. Спивак, А. М. Климачев, И. В. Майден // Актуальные вопросы педиатрии : межвуз. сб. (с междунар. участием) науч. работ, посвящ. юбилею кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультетов. - Смоленск, 2013. - С. 104-107.

4. Клинические особенности глубоконедоношенных новорожденных детей с открытым артериальным протоком / Е. М. Спивак, А. М. Климачев, И. В. Майден // Актуальные вопросы педиатрии : межвуз. сб. (с междунар. участием) науч. работ, посвящ. юбилею кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультетов. - Смоленск, 2013. - С. 83-87.

5. Гемодинамические нарушения при открытом артериальном протоке у недоношенных новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела / А. М. Климачев // Актуальные вопросы медицинской науки : сб. науч. работ студентов и молодых ученых Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 85-летию проф. Е. Н. Дормидонто-ва. - Ярославль, 2013. - С. 257.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДОАП разница между диаметром артериального протока на пятые

и на конец третьих суток жизни

ГЗОАП гемодинамически значимый открытый артериальный проток

ГНЗОАП гемодинамически незначимый открытый артериальный проток

ОАП открытый артериальный проток

КДР конечно-диастолический размер

КСР конечно-систолический размер

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

МЖП межжелудочковая перегородка

ПЖ правый желудочек

СИ сердечный индекс

УЙ ударный индекс

УПС удельное периферическое сопротивление

КЛИМАЧЕВ Алексей Михайлович

КЛИНИЧЕСКАЯ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06.02.2014. Формат 60x84 '/16. Печ. л. 1,0. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России 153012, г. Иваново, Шереметевский просп., 8