Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток: встречаемость, влияние на течение перинатальных заболеваний и прогноз для жизни у глубоконедоношенных новорожденных

ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕШШЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

МАЛЫШЕВА ЕКАТЕРИНА ВИТАЛЬЕВНА

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЙ ФУНКЦИОНИРУЮЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК ВСТРЕЧАЕМОСТЬ, ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ У ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

14 00 09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I'1В06

Москва 2008

003171606

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Дегтярев Дмитрий Николаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Антонов Альберт Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор Блохин Борис Моисеевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», г Москва

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.050 01 при ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу. 117997, г Москва, Ленинский проспект, д 117, корп 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу. 117997, г Москва, Ленинский проспект, д 117, корпус 2 и на сайте www nndg ru

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайпович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным литературы наличие гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП) у недоношенных новорожденных ассоциировано с ростом перинатальной заболеваемости (Nestrud RM et al, 1980; Coceani F, 1988, Evans N , 1996,) Основными факторами риска заболевания являются состояния, приводящие к перинатальной гипоксии, прежде всего это респираторный дистресс синдром (РДС) и асфиксия в родах (Mouzmho АI et al 1991, Эммануэлидис Г К., 1994, Goldsmith J Р, 1996, Koehne Р S , 2001) В единичных исследованиях показано возрастание частоты ГЗФАП у детей с тяжелым течением инфекционного процесса (Gonzalez А, 1996, Watterberg K.L, 2000) и у недоношенных, получавших избыточный объем жидкости в первые дни жизни (Nestrud R M., 1980, Clyman R I., 1987, Donn S M, 2006) В связи с тем, что у новорожденных с наличием ГЗФАП возрастает частота бронхолегочной дисплазии, перинатальных поражений центральной нервной системы, нарушения функции почек и кишечника за рубежом разработаны протоколы, предусматривающие мероприятия, направленные на профилактику и лечение данного состояния (Ment L R, 1994; Dani С , 1995; Patel J., 2000, Dolores Q., 2002, Herrera С, 2004)

Частота ГЗФАП обратно пропорциональна гестационному возрасту У детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм по разным оценкам она составляет от 31% до 50% в зависимости от используемых диагностических критериев (Patel J, 2001; Dam С, 2005, Brooks J M., 2005, Koch J, 2005, Donn S M, 2006) В связи с переходом на критерии живорожденности, рекомендованные Всемирной Организации Здравоохранения в 1993 году (приказ № 318 от 4/12/1992 г МЗ РФ), с 90-х годов перед родовспомогательными учреждениями и отделениями реанимации и интенсивной терапии нашей страны встала задача выхаживания детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) По статистическим данным в нашей стране в последние годы увеличивается количество недоношенных детей (Суханова JIП, 2006) Точных сведений о частоте ГЗФАП у недоношенных

новорожденных в отечественной литературе не найдено Исследований, направленных на уточнение факторов, предрасполагающих к данному состоянию у детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и ЭНМТ, в нашей стране не проводилось Внутривенные лекарственные формы ингибиторов циклооксигеназы широко используемые для медикаментозного закрытия функционирующего артериального протока у недоношенных детей в зарубежных странах, в России до сих пор не зарегистрированы, тактика ведения глубоконедоношенных новорожденных с ГЗФАП не определена

Описанное выше обусловило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи

Цель работы: определить влияние ГЗФАП на течение и прогноз перинатальных заболеваний, обосновать необходимость медико-организационных мероприятий, направленных на уменьшение негативных последствий ГЗФАП для здоровья глубоконедоношенных детей Задачи:

1 Определить частоту ГЗФАП у недоношенных новорожденных с тяжелой перинатальной патологией, выявить ее взаимосвязь с гестационным возрастом и массой тела при рождении

2 Выявить факторы, предрасполагающие к развитию ГЗФАП.

3 Описать клиническую картину ГЗФАП в зависимости от длительности гемодинамических нарушений и массы тела при рождении

4 Выявить взаимосвязь между ГЗФАП и частотой развития внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), ретинопатии недоношенных, бронхолегочной дисплазии, нарушений функции почек и кишечника в зависимости от длительности гемодинамических нарушений и массы тела при рождении.

5 Оценить объем и длительность терапии, направленной на поддержание адекватной гемодинамики, рассчитать материальные затраты, связанные с негативным влиянием ГЗФАП на здоровье глубоконедоношенных детей, на этапе их стационарного лечения

6 Обосновать необходимость медико-организационных мероприятий, 4

Направленных на профилактику и своевременную коррекцию ГЗФАП у глубоконедоношенных детей Научная новизна

Впервые получены данные о частоте гемодинамически значимого функционирующего артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных в нашей стране В группе детей 22-26 недель гестации она составила 26%, 27-28 недель - 17%, 29-30 недель - 9%, 31-34 недели - 1,3% Впервые проведен комплексный анализ течения неонатального периода у глубоконедоношенных детей с ГЗФАП с учетом особенностей акушерской

тактики ведения преждевременных родов и протоколов обследования и лечения недоношенных новорожденных, принятых в нашей стране Анализ показал, что наличие ГЗФАП ассоциировано с ростом частоты перинатальных поражений центральной нервной системы, энтероколита, нарушения функции почек Установлено, что отсутствие антенатальной профилактики РДС, асфиксия в родах с оценкой по шкале Апгар четыре балла и менее, РДС, анемия и течение инфекционного процесса являются факторами, предрасполагающими к развитию ГЗФАП Описаны клинические и эхо-кардиографические признаки ГЗФАП Изучены особенности симптоматического лечения, включающего в себя кардиотоническую, инфузионную, респираторную и диуретическую терапию Подсчитана эффективность данной терапии, которая составила 43% Практическое значение

В результате исследования уточнены факторы, предрасполагающие к развитию ГЗФАП у глубоконедоношенных новорожденных Показано, что специфичность и чувствительность клинических признаков ГЗФАП недостаточны для своевременной диагностики данного состояния Обоснована необходимость и определены сроки проведения планового эхо-кардиографического исследования недоношенным новорожденным, особенно с ОНМТ и ЭНМТ, нуждающимся в терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

В результате исследования установлено, что наличие гемодинамических нарушений у глубоконедоношенных новорожденных вне зависимости от их

длительности взаимосвязано с возрастанием частоты перинатальных поражений центральной нервной системы, нарушения функции почек и кишечника. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание адекватной гемодинамики является дорогостоящей и недостаточно эффективной

Произведен расчет стоимости терапии недоношенных детей с ГЗФАП на этапе лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии и продемонстрирована экономическая целесообразность быстрейшего решения вопроса о внедрении медикаментозной профилактики и/или проведения ранней хирургической коррекции ГЗФАП у глубоконедоношенных новорожденных Полученные данные могут служить основанием для проведения соответствующих медико-организационных мероприятий Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неонатологии ФУВ, кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ, кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ, сотрудников Городской Больницы №8 Департамента Здравоохранения города Москвы и ФГУ Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Росмедтехнологий (Москва, 21 июня 2007 года) Результаты исследования и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделений реанимации и интенсивной терапии Городской Больницы №8 Департамента Здравоохранения города Москвы По теме работы опубликовано 4 работы в центральной печати Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 151 странице и состоит из введения, обзора литературы, шести глав, в которых представлены результаты собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Текст диссертации содержит 51 таблицу и 19 графиков Указатель литературы включает в себя 116 источников

МАТ ЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первичная медицинская документация, использованная для определения частоты ГЗФАП

Определение частоты ГЗФАП среди недоношенных детей, нуждавшихся в проведении интенсивной терапии в ОРИТН№1 и ОРИТН№2, проведено на основании данных журналов движения детей в данных отделениях и журналах записи ультразвуковых исследований

Общая характеристика обследованных детей

В исследование включено 66 недоношенных детей, получавших лечение в условиях отделений реанимации в период с декабря 2004 г по ноябрь 2006 г Гестационный возраст от 22 до 34 недель беременности (медиана 28,4, десятый процентиль - 25, девяностый - 32), масса тела при рождении от 530 до 2140 грамм (медиана 1116,4, десятый процентиль - 780, девяностый - 1500) Сопоставление детей основной и контрольной групп проведено с учетом массы тела при рождении В основную группу вошло четырнадцать детей с ЭНМТ (46,6%) и шестнадцать детей с массой тела при рождении более 1000 грамм (53,3%), всего тридцать детей В контрольную группу включено тринадцать детей с ЭНМТ (36,1%) и 23 ребенка с массой тела при рождении более 1000 грамм (63,8%), всего 36 детей Тяжесть состояния всех новорожденных в раннем неонатальном периоде была обусловлена дыхательными расстройствами вследствие РДС или внутриутробной инфекции, а так же анте- и/или интранатальной гипоксией В позднем неонатальном периоде тяжесть состояния детей была обусловлена течением внутриутробной инфекции, перинатальным поражением центральной нервной системы, формированием бронхолегочной дисплазии У большинства детей имелись гемодинамические нарушения различной степени тяжести Структура сочетанной патологии у пациентов, включенных в исследование, представлена втабл 1

Таблица 1

Частота отдельных патологических состояний в структуре сочетанной перинатальной патологии

Диагноз Количество детей Процент

внутриутробная кция 64 97

внутриутробная пневмония 49 74 2

энтероколит 33 50

ресгираторный дистресс синдром 32 48,5

бронхолегочная дисплазия 29 43,9

ретинопатия недоношенных 23 34,8

ВЖКI и II степени 21 31,8

ВЖК III степени и паренхиматозные кровоизлияния 17 25,8

интерстициальная эмфизема легких 12 18,2

перивентрикулярная лейком аляция 12 18,2

пневмония на ИВЛ 11 16,7

пневмоторакс 5 7,6

Все дети получали инфузионную и антибактериальную терапию, по показаниям проводились гемотрансфузии, кардиотоническая, диуретическая, противосудорожная, гормональная, гемостатическая терапия Респираторная терапия осуществлялась методом ИВЛ у 95% детей

В исследование не включены дети с множественными врожденными пороками развития, с комбинацией ГЗФАП и врожденных пороков сердца, дети, переведенные из других стационаров в связи с отсутствием возможности детального анализа динамики состояния детей за время лечения в других лечебных > чреждеьиях

Все обследованные дети были разделены на две группы 1 (основная) -тридцать детей с документированным ГЗФАП, 2 (контрольная) - 36 детей того же гестационного возраста и массы тела при рождении, без признаков ГЗФАП Сопоставление состояния всех детей, а так же результатов дополнительного обследования проводилось в возрасте 1, 2, 3, 4-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25, 26-30 8

суток жизни, а также в возрасте от тридцати суток до момента выписки из стационара

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Всем детям проводилось круглосуточное мониторирование жизненно важных функций с контролем частоты сердечных сокращений, сатурации и артериального давления Определение кислотно-основного равновесия проводилось каждые восемь часов Клинические анализы крови и мочи проводились на первые или вторые сутки жизни, далее каждые три или четыре дня, биохимическое исследование крови проводилось ежедневно на первой неделе жизни, далее каждые пять - семь дней с определением уровней общего билирубина, прямого билирубина, общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, триглицеридов, электролитов (К, Na, Са, С1) Микробиологическое исследование проводилось с первых по третьи сутки жизни, далее каждые пять - семь дней Рентгенография грудной клетки и брюшной полости проводилась первично в период с первых по третьи сутки жизни, далее еженедельно, по показаниям чаще Нейросонография проводилась на вторые или третьи сутки жизни, далее еженедельно на ультразвуковом аппарате Logic 400 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек проводилось по показаниям (аппарат Logic 400) Первое эхо-кардиографическое исследование проводилось со вторых по четвертые сутки жизни, в случаях выявления ГЗФАП повторно каждые три - пять дней до момента стабилизации гемодинамики (аппарат Logic 400) Все дети

наблюдались совместно с невропатологом и офтальмологом

Критериями гемодинамической значимости протока являлись эхо-кардиографическое признаки

1. соотношение левое предсердие/аорта более 1,2,

2 наличие феномена «диастолического обкрадывания» (нарушения диастолического кровотока в брюшной аорте или стволе почечных артерий, а так же в сосудах головного мозга, что соответствует индексу резистентности в передней мозговой артерии равному 0,8 и более),

3 наличие легочной гипертензии, т е среднего давления в легочной артерии более 30 мм рт ст

В связи с тем, что у недоношенных детей проток небольшого диаметра со сравнительно малым объемом сброса крови предположительно мог иметь гемодинамическую значимость, к вспомогательным признакам были отнесены

1 диаметр протока более 1,5 мм,

2 большой объем сброса крови, определявшийся максимальной скоростью потока 220 см/сек и более

Проток считался значимым при наличии трех основных или двух основных и двух дополнительных признаков

Статистические методы

Для сравнения групп по количественным признакам, имевшим нормальное распределение и равные генеральные дисперсии, применялся критерий Стъюдента для независимых групп Разница считалась статистически значимой при уровне значимости р меньшем 0,05 Нормальность распределений определялась с использованием критериев Лиллиефорса и Шапиро-Уилка Равенство дисперсий определялось с помощью теста Левена Сравнение количественных признаков, распределение которых отличалось от нормального, проводилось с использованием критерия Манна-Уитни, р<0,05 При описании количественных признаков, имевших нормальное распределение, указано их среднее значение и стандартное отклонение в виде М ± 5 Значения, не имевшие нормального распределения, описаны с указанием медианы и интерквартильною размаха (двадцать пятый и семьдесят пятый процентиль, т е интервалы, в пределы которых входят 50% значений) Сравнение частот бинарных признаков проводилось с расчетом относительного риска (ОР) Анализ различия частот бинарных признаков проведен с помощью точного критерия Фишера Оценка отдельных симптомов ГЗФАП осуществлялась с учетом значений чувствительности (отношение количества детей с ГЗФАП, у которых выявпеи симптом, к общему количеству детей с ГЗФАП) и специфичности (отношение количества детей без ГЗФАП, у которых не выявлен симптом, к общему количеству детей без ГЗФАП)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение частоты ГЗФАП у недоношенных новорожденных с тяжелой перинатальной патологией

Частота ГЗФАП определена у недоношенных детей, проходивших лечение в ОРИТН №1 и ОРИТН №2 городской больницы № 8 в период проведения исследования, с 12.2004 г. по 11.2006 г., всего 652 ребенка с гестационным возрастом 34 недели и менее. Из них у 42 (6,4%) детей имел место гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток. Данные о частоте ГЗФАП представлены на рис. 1.

Рисунок 1

□ Процентдетей без ГЗФАП иПроцентдетей с ГЗФАП

Частота выявления ГЗФАП у недоношенных детей различного гестационного возраста, проходивших лечение в ОРИТН №1 и ОРИТН №2 ГБ№8 с 12.2004 по 11.2006 год.

По нашим наблюдениям, частота заболевания была несколько ниже, чем в среднем по данным иностранной литературы, но так же была обратно пропорциональна гестационному возрасту. Полученные различия можно объяснить как особенностями статистической выборки, так и разницей в критериях гемодинамической значимости протока, используемых разными авторами.

Чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении, тем была выше вероятность длительных гемодинамических нарушений. Относительный риск

персисгирования ГЗФАП в течение десяти суток и более у детей с гестационным возрастом менее тридцати недель составил 4,6, у детей с ЭНМТ - 7.5, р <- 0,005 Это важно, так как по данным литературы лечение, начатое после десятых суток жизни, считается поздним и не приводит к снижению длительности ИВЛ и госпитализации, а лечение, проводимое со вторых или третьих суток, коррелирует со снижением частоты перинатальных заболеваний, ассоциированных с ГЗФАП (Malviya М, 2003)

Определение факторов, предрасполагающих к развитию ГЗФАП Антенатальным фактором, предрасполагающим к развитию ГЗФАП, явилось отсутствие введения стероидов с целью профилактики РДС у плода, ОР = 3,6, р < 0,001 Профилактика дексаметазоном проведена у 81% детей контрольной группы и лишь у 30% детей с ГЗФАП Возрастание риска ГЗФАП при отсутствии профилактики РДС возможно объяснить тем. что снижалась частота и степень тяжести синдрома, который являлся фактором риска ГЗФАП, а так же снижением чувствительности тканей протока к редактирующему действию простагландина Е2 (Padbury J F , 1996, Eronen M , 1993, Dorm S M , 2006)

Наличие асфиксии в родах являлось фактором, предрасполагавшим к развитию ГЗФАП У детей основной группы с массой тела более 1000 грамм оценка по шкале Апгар 4 балла и менее в конце первой минуты жизни имела место в 50% случаев При этом в контрольной группе у всех детей она была выше 4 баллов, р < 0,001

Основным неонатальным фактором, предрасполагавшим к развитию ГЗФАП являлся РДС, ОР = 2,0 р < 0,02 РДС как основное заболевание, определявшее тяжесть состояния, чаще имет место у детей основной группы, независимо от массы тела при рождении 67% в основной группе и 33% в контрольной

Другим неонатальным фактором, предрасполагающим к развитию ГЗФАП, явилась избыточная инфузионная терапия на вторые сутки жизни у детей с ЭНМТ, р < 0,005 Объем инфузионлой терапии более 100 мч/кг/сут в этот период пол>чали 50% детей основной группы с ЭНМТ (семь детей из четырнадцати), в контрольной группе все новорожденные получали объем инфузии меньше 100 мл/кг/сут Тем не менее, в среднем, объем инфузионной терапии не превышал

рекомендуемых объемов физиологической потребности, но вероятно не соответствовал степени тяжести сердечной недостаточности, так как артериальное давление у детей основной группы было ниже Данные о средних значениях артериального давления у детей с ЭНМТ основной и контрольной групп представлены в табл 2

Таблица 2

Средние значения артериального давления, систоло-диастолической разницы у детей с ЭНМТ в течение вторых суток жизни

Артериальное давление Основная группа Контрольная группа Р

систолическое давление (мм рт ст) 48 ±6,3 54 ±6,1 >0,05

диастолическое давление (мм рт ст) 28 ± 4,4 35 ±4,5 <0,005

среднее давление (мм рт ст) 35,5 ±5,5 42 ± 4,5 <0,005

систоло-диастолическая разница (%) 44,4 ± 6,5 35,6 ±8,5 >0,05

На вторые сутки жизни у детей основной группы было статистически значимо более низкое артериальное давление, поэтому отмечена тенденция к большей потребности в кардиотонической терапии Допамин получали все дети основной группы и 84,5% детей контрольной группы, добутамин - 42,3% детей основной и 30,8% детей контрольной группы Несмотря на это объем инфузионной терапии у пациентов основной группы ограничен не был

При анализе данных лабораторных исследований выявлено, что снижение содержания гемоглобина до 130 г/л и менее, гематокрита 40% и менее в течение первых 48 часов жизни предрасполагает к развитию ГЗФАП у детей с ЭНМТ, ОР = 3,7, р = 0,046 В основной группе анемия выявлена у 57,1% новорожденных с ЭНМТ (восемь детей из четырнадцати), в контрольной группе - только у 15,4% (два ребенка из тринадцати) Кроме анемии в общем анализе крови у детей основной группы с ЭНМТ имелись существенные изменения, свидетельствующие о наличии системной воспалительной реакции Лейкоцитоз 35* 103/мм3 и более с количеством юных форм 10% и более отмечался у 71,4% детей с ЭНМТ (десять новорожденных из четырнадцати) в основной группе на протяжении всего раннего неонатального периода и только у 8% новорожденных в контрольной группе (один

13

ребенок из тринадцати) и только в течение первых и ьторых суток жизни, ОР = 9,3. р = 0 001 У 60% детей с данными изменениями в общем анализе крови получен рост различных микроорганизмов в аспиратах из трахеи, в крови или моче Можно предположить, что наличие инфекционного процесса способствовало развитию ГЗФАП

Определение особенностей клинической картины

Основными клиническими признаками ГЗФАП являлись дыхательная и сердечная недостаточность Степень тяжести дыхательной недостаточности оценивалась по значениям параметров ИВЛ, а так же ее длительности, как показателей снижения эластичности легочной ткани и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений вследствие гиперволемии в малом круге кровообращения с длительно сохранявшейся отечностью интерстициальной ткани, сопровождавшиеся сердечной недостаточностью Дети с ГЗФАП нуждались в большей концентрации кислорода в воздушной смеси независимо от массы тела при рождении в течение всего неонатального периода, что было статистически значимо с шестых по пятнадцатые сутки жизни, р < 0,009 С четвертых или пятых суток жизни, после разрешения РДС, большинство детей контрольной группы нуждались в подаче воздушной смеси с содержанием кислорода 21% (21 - 30%) У детей с ГЗФАП необходимость в концентрации кислорода в воздушной смеси в среднем 30% (28-40%) сохранялась и далее в сочетании с потребностью в более высокой частоте аппаратных вдохов (в среднем более 40 в минуту) с первых и до двадцатых суток жизни, р < 0,04 Частота аппаратных вдохов в минуту, требовавшихся для поддержания адекватного газообмена у детей основной и контрольной групп в течение неонатального периода представлена в табл 3

Табища 3

Количество аппаратных вдохов, требовавшихся дня поддержания адекватного газообмена у детей основной и контрольной групп (М ± Б)

Группа 1 2 3 4-5 6-Ю 11-15 16-20 21-25 26-30

сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки

основ- 60± 60± 50± 40± 40± 43± 37 5± 35± 40±

ная 15,8 19,4 19,1 20 15,1 13,1 14,8 15,1 14,7

группа

конт- 50± 40± 37 5± 30± 30± 30± 25* 30± 32,5±

рольная 12,4 15,8 16,1 12,7 106 13,1 13,7 14,1 4,8

гр> ппа

Р 0,002 0,007 0,01 0,03 0,006 0,03 0,04 0,9 0,5

Дчительность респираторной терапии методом ИВЛ и подачи кисгорода через кислородную палатку и маску была больше у детей основной группы, данные приведены в табл 4

Таблица 4

Дчительность ИВЛ, пСРАР и необходимости подачи дополнительного кислорода через кислородную палатку и маску у детей основной и контрольной групп

Респираторная терапия Основная группа (M±s) Контрольная группа (M ± s) Р

длительность ИВЛ (сутки) 28 ± 14,9 19 ± 10.9 0,0009

пСРАР (сутки) 1,2 1,3

кислородная палатка, доп кислород через маску До 67 ±2-1,1 суток жизнь Дс 49 ± 18,8 суток жизнч 0,0004

Наличиг гемодинамических нарушений только до десятых суток жизни не повлияло на длительность ИВЛ, у данных детей (десять больных основной группы из тридцати или 33,3%) д штельность ИВЛ была такая же, как и в контрольной группе

Одним из основных симптомов сердечной недостаточности у детей с ГЗФАП явилось более низкое артериальное давление независимо от массы тела при

15

рождении, р < 0,04 В среднем оно оставалось в пределах нормы, но ближе к ее нижней границе и на фоне длительной медикаментозной терапии Чувствительность симптома снижалась с 83% в раннем неонатальном периоде до 50% к концу позднего неонатального периода. Специфичность 80-100% Систоло-диастолическая разница независимо от массы тела при рождении была больше у детей с ГЗФАП до 25 суток жизни и составила 42 - 44%, у детей контрольной группы - 30 - 40%, р < 0,04 Чувствительность симптома постепенно снижалась с 78% до 33%, специфичность возрастала от 78% до 100%

У детей, у которых проток перестал оказывать существенное влияние на гемодинамику до десятых суток жизни, отмечалось более низкое артериальное давление вплоть до двадцатых суток жизни по сравнению с новорожденными контрольной группы, примерно такое же, как и у детей с функционирующим протоком, что, однако, не требовало кардиотонической терапии, р < 0,002

Среди иных симптомов отмечено наличие систолического шума, легочного кровотечения, усиленного сердечного толчка, который был характерен преимущественно для детей с ЭНМТ, и гепатомегалия Чувствительность и специфичность симптомов представлены в табл 5

Табтица 5

Чувствительность и специфичность симптомов сердечной недостаточности у детей с ГЗФАП в раннем и позднем неонагальном периоде

Симптом Дети с ЭНМТ Дети с массой тела при рождении более 1000 грамм

чувствительность специфичность чувствительность специфичность

систолический шум 100% 77%' —100%2 87,5% 65%' — 94%2

усиленный сердечный толчок 87%*—57%2 62%' —100%2 50%' 7%2 52%'—>Ю0%2

легочное кровотечение 42,8% 69% 31,3% 82,6%

гепатомегалия 57%' — 100%2 77%' — 100%2 100%'^33%: 52%'—>Т00%2

1- ранний неонатальный период, 2 - поздний неонатальный период

Как видно из данных, представленных в табл 5, в раннем неонатальном

периоде чувствительность всех симптомов была максимальна, а специфичность

минимальна В дальнейшем чувствительность снижалась, а специфичность

возрастала В целом специфичность симптоматики была недостаточна для

диагностики заболевания в его начале, которое отмечено у большинства дегей с

третьих по пятые сутки жизни Те диагностика, основанная на клинической

картине, была несвоевременной

Выявление взаимосвязи между ГЗФАП и частотой развития ВЖК,

ретинопатии недоношенных, бронхолегочной дисплазии, нарушений функции

почек и кишечника у глубоконедоношенных детей

Наличие ГЗФАП было ассоциировано с ростом частоты и степени тяжести

перинатальных заболеваний

Выявтено более тяжелое течение РДС при сочетании его с ГЗФАП У детей,

имевших подобную сочетанную патологию, ИВЛ была наиболее инвазивна

Сведения о параметрах ИВЛ и значениях индекса оксигенации в данной

17

группе новорожденных представлены в табл 6

Таблица 6

Средние значения F1O2, Pip, VR, MAP и индекса оксигенации в течение первых 48 часов жизни у детей с ГЗФАП и детей контрольной группы

Fi02 Pip VR MAP ИО

Первые сутки жизни

основная группа 1,0(0,7-1,0) 30,5±3,7 68(60-70) 14,2±2,3 41,8 (31,3-46,7)

контрольная группа 0,4(0,23-0,75) 23,5±5,2 50(42-58) 9,7 ±2,8 8,9 (6,3-23,9)

Р 0,002 0,006 0,003 0,001 0,007

Вторые сутки жизни

эсновная группа 0,35(0,25-0,4) 24,5 ±5,3 60 ±19,4 11,3 ±3,3 8,8 ±2,2

контрольная группа 0,3(0,21-0,45) 18,9 ±4,8 37,5± 15,9 7,2 ±2,9 7,1 ±2,6

Р 0,83 0,01 0,01 0,007 0,6

Fi02 - фракционное содержание кислорода в воздушной смеси MAP - mean airway pressure - среднее давление в дыхательных путях Pip - peak inspiratory pressure - пиковое давление вдоха VR - ventilation rate - частота аппаратных вдохов

Индекс оксигенации соответствовал крайней степени тяжести дыхательной недостаточности Снижение потребности в высоких концентрациях кислорода на вторые сутки жизни, вероятно, было связано введением сурфактанта большинству детей

Максимальная частота ВЖК III степени и паренхиматозных кровоизлияний была у детей основной группы с наличием гемодинамических нарушений, обусловленных ГЗФАП, только до десятых суток жизни и составила 45,5% (пять детей из одиннадцати); ОР = 3,3, р = 0,04 Последующее формирование постгеморрагической вентрикуломегалии было существенно выше у детей с

массой тела более 1000 грамм и ГЗФАП (независимо от длительности гемодкнамических нарушений) и отмечалось у 31,3% детей (пять из шестнадцати) по сравнению с 7% (один ребенок из 23) в контрольной группе; ОР = 7,3, р = 0,01.

Отмечено, что нарушение мезентериального кровотока вследствие феномена диастолического обкрадывания у детей с ГЗФАП приводит к нарушению функции желудочно-кишечного тракта. У детей с ГЗФАП и массой тела при рождении более 1000 грамм отмечена большая частота энтероколита, что было не характерно для детей с ЭНМТ. В основной группе она составила 81,3% (тринадцать детей из четырнадцати), в контрольной группе - 34,8% (восемь детей из 23); ОР = 2,3, р = 0,008. У детей с ЭНМТ нарушение мезентериального кровотока проявлялось в виде снижения толерантности к энтеральному кормлению с шестых по тридцатые сутки жизни, что отражено на рис. 2.

Рисунок 2.

ь 100 с

1 90 x

■s 80 о

2

ш

ю 60 -

гс £

о 50 -

1С

° 40 с

С

о

3 30 -с

1С

I- 20 -

0

1 10 ' I 0-

с

6-10 сутки 11-15 сутки 16-20 сутки 21-25 сутки 26-30 сутки j | □ Дети с ГЗФАП 8 Контрольная группа ]

Сопоставление толерантности к энтеральному питанию на основании его доли в общем объеме вводимой жидкости (%) у детей основной и контрольной групп.

Разница была статистически значима до двадцатых суток жизни. У детей с массой тела более ¡000 грамм отмечена та же тенденция, но статистически не

значимая.

Установлено, что наличие феномена диастолического обкрадывания у детей с ГЗФАП приводит к нарушению функции почек в виде повышения концентрации креатинина, что было статистически значимо с четвертых по тридцатые сутки жизни не зависимо от массы тела при рождении. Верхняя граница нормального значения концентрации креатинина в крови составляет 97 мкмоль/л. Средние значения содержания креатинина в крови у детей основной и контрольной групп представлены на рис. 3.

Рисунок 3

о Дето с ГЗФАП в Контрольная группа

Сопоставление степени тяжести нарушения функции почек по концентрации креатинина (мкмоль/л) в крови у детей основной и контрольной групп.

Более высокая концентрация креатина в крови сохранялась в течение всего неонатального периода даже у тех детей, у которых проток перестал оказывать влияние на гемодинамику до десятых суток жизни.

Взаимосвязи ГЗФАП с частотой перивентрикулярной лейкомаляции и бронхо-легочной дисплазии не выявлено.

Особенности терапии, направленной на поддержание адекватной гемодинамики у детей с ГЗФАП

1 Ограничение объема инфузионной 1ерапии до 115-120 мл/кг/сут к концу раннего неонатального периода независимо от массы тела при рождении Далее у детей с ЭНМТ объем вводимой жидкости был ограничен в среднем до 140-145 мч/кг/сут, у детей с массой тела при рождении более 1000 грамм - до 130-140 мл/кг/сут Снижение толерантности к инфузионной терапии до двадцатых суток жизни было характерно так же и для детей, у которых проток перестал оказывать влияние на гемодинамику до десятых суток жизни Объем вводимой жидкости, как и у детей с ГЗФАП, был ограничен до 130-140 мл/кг/сут, р = 0,046

2 Диуретическая терапия фуросемидоч в дозе 0,5 - 1 мг/кг/сут Применялась так же терапия верошпироном, но эффективность ее была недостаточна, что проявлялось з виде сохраняющейся клинической картины отека легких и снижения толерантности к инфузионной терапии

3 Кардио тоническая терапия допамином и добутачинсм при наличии тенденции к артериальной гипотензии, а так же инфузия допамина с целью улучшения почечного и мезентериального кровотока. Длительность терапии была существенно выше у детей с ГЗФАП, максимально до 32 суток жизни В контрольной группе допамин вводился до пятнадцатых суток, добутамин - до третьих В позднем неонатальном периоде при отсутствии противопоказаний назначался дигоксин в поддерживающей дозе 4-7 мкг/кг/сут

4 Респираторная поддержка методом ИВЛ осуществлялась в основном в режимах контролируемой принудительной вентиляции uia .-тсрсежисщсйся принудительной вентиляции с первых суток жизни 28 пациентам основной группы из тридцати (93,3%) Лишь в единичных случаях производились попытки триггерной вентиляции, поэтому провести анализ ее эффективности невозможно В контрольной группе в проведении ИВЛ в различные периоды жизни нуждались 91,7% детей (33 из 36), один ребенок из 36 (2,8%) получал респираторную поддержку только путем подачи дополнительного кислорода через палатку и два ребенка из 36 (2,6%) только путем n CPAP

Дтительность госпитализации в основной группе была выше, что

соответствует литературным данным Длительность госпитализации как в ОРИТН, так и в стационаре в целом была больше у детей с ГЗФАП независимо от массы тела при рождении Сведения о длительности госпитализации в основной и контрольной группе представлены в табл 7

Таблица 7

Сопоставтение длительности стационарного лечения у детей основной и контрольной групп

Длительность госпитализации Основная группа Контрольная группа Р

длительность госпитализации в ОРИТН (койко-дни) 35,6 ±16,5 24,3 ± 12,2 0,00 3

всего койко-дней в стационаре 90,3 ± 26,5 73,3 ± 18,8 0,02

Наличие гемодинамическик нарушений, длительностью до десяти суток жизни не повлияло на длительность госпитализации, которая была такая же, как и в контрольной группе

Расчет затрат на лечение детей с ГЗФАП

Расчет затрат на лечение детей с ГЗФАП проводился с учетом длительности госпитализации, стоимости основных лабораторных и инструментальных исследований и затрат на терапию, направленную на подержание адекватной гемодинамики Итого, разница в стоимости лечения одного больного ГЗФАП и одного больного без ГЗФАП составила 34995,2 руб Кроме того, произведен расчет показателя «затраты-эффективность» на этапе ОРИТН, который вычисляется по следующей формуле затраты на лечение/количество выздоровевших больных, выраженное в процентном отношении = стоимость одного вылеченного больного С учетом 43% эффективности симптоматической терапии на этапе ОРИТН стоимость одного вылеченного больного составляет 80820,3 рубля

выводы

1 Частота ГЗФАП обратно пропорциональна гестационночу возрасту В группе детей 22-26 недель гестации она составила 26%, 27-28 недель - 17%, 29-30 недель -9%, 31-34 недели-1,3%

2 Факторами, предрасполагающими к развитию ГЗФАП, явились отсутствие антенатальной профилактики РДС дексаметазоном (относительный риск 3,6), асфиксия в родах с оценкой по шкале Апгар в конце первой минуты жизни четыре балла и менее, РДС (ОР = 2,0), объем инфузионной терапии более 100 мл/кг/сут на вторые сутки жизни у детей с ЭНМТ и симптомами сердечной недостаточности; содержание гемоглобина 130 г/л и менее у детей с ЭНМТ в течение первых 48 часов жизни (ОР = 3,7), течение инфекционного процесса с лейкоцитозом З5*103/мм3 и более с количеством юных форм 10% и более у детей с ЭНМТ (ОР = 9.3)

3 Чувствительность клинических признаков ГЗФАП в раннем неонатальном периоде, те в начале заболевания колебалась от 31,3 до 87%, за исключением 100% чувствительности систолического шума и гепатомегалии, специфичность -от 62% до 82%, что было недостаточно для достоверной и своевременной диагностики данного состояния

4 Наличие ГЗФАП, как сопутствующего заболевания у недоношенных с РДС, увеличило стоимость лечения на этапе ОРИТН на 46,2% Терапия являлась симптоматической и была эффективна лишь у 43,3% детей

5 Наличие ГЗФАП у недоношенных новорожденных ассоциировано с ростом частоты перинатальных поражений центральной нервной системы, энтероколита, нарушением функции почек

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для снижения вероятности развития ГЗФАП у недоношенных новорожденных целесообразно проведение мероприятий, направленных на коррекцию предрасполагающих к этому состояний Показаны антенатальная профилактика РДС дексаметазоном при угрозе преждевременных родов, своевременное введение сурфактанта недоношенным новорожденным, те в ранних фазах РДС, при наличии симптомов сердечной недостаточности у недоношенных новорожденных с тяжелым течением РДС следует ограничить объем инфузионной терапии относительно физиологической потребности в течение первых 48 часов жизни, при содержании гемоглобина менее 130 г/л и гематокрита менее 40% в течение первых 48 часов жизни у детей с экстремально низкой массой тела при рождении показана коррекция анемии

2 Для своевременной и достоверной диагностики ГЗФАП всем недоношенным детям с гестационным возрастом 34 недели и менее в обязательном порядке следует производить эхо-кардиографическое исследование в период с третьих по пятые сутки жизни

3 Недостаточная эффективность и высокая стоимость симптоматической терапии сердечной недостаточности у детей с ГЗФАП обуславливают необходимость как можно более быстрого проведения медико-организационных мероприятий, направленных на внедрение медикаментозной профилактики и/или ранней хирургической коррекции ГЗФАП у глубоконедоношенных детей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дегтярев Д Н, Малышева Е 3 , Вокуева Т И Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток у недоношенных новорожденных основные аспекты патогенеза, диагностики, профилактики и лечения // Вопросы практической педиатрии, 2006, т 1, №1, с 58-64

2 Малышева Е В Особенности постнатальной адаптации недоношенных детей с сочетанной перинатальной патологией, осложненной наличием гемодинамически значимого функционирующего артериального протока //

Вопросы практической педиатрии, 2006, т 1, №1, с 16-20

3 Малышева Е В, Вокуева Т И, Бабак О А Гемодинамичсски значимый функционирующий артериальный проток у недоношенных новорожденных факторы риска, клиническая картина и последствия // Вопросы практической педиатрии, 2006, т 1, №4, с 38-39

4 Малышева Е В, Вокуева Т И., Бабак О А Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток и его влияние на течение перинатальных заболеваний у глубоконедоношенных новорожденных // Вопросы практической педиатрии, 2007, т 2, №5, с 26-27

Список сокращений

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ГЗФАП - гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИО - индекс оксигенации ОНМТ - очень низкая масса тела ОР - относительный риск

ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных РДС - респираторный дистресс синдром ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

nCPAP - nasal continuous positive airway pressure - постоянное положительное

давление в дыхательных путях через назальные канюли

FiOj - фракционное содержание кислорода в воздушной смеси

MAP - mean airw ay pressure - среднее давление в дыхательных путях

Pip - peak inspiratory pressure - пиковое давление вдоха

VR - ventilation rate - частота аппаратных вдохов

Подписано в печать 22 05 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 465 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

По данным различных исследований частота развития гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП) колеблется в зависимости от гестационного возраста и используемых диагностических критериев. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше частота заболевания. Так, у детей с весом при рождении менее 1500 грамм она составляет от 28% до 60%. Было показано, что наличие ГЗФАП ассоциировано с увеличением длительности искусственной вентиляции легких и необходимости в кислородотерапии; повышением частоты легочного кровотечения, внутрижелудочковых кровоизлияний и бронхолегочной дисплазии. Феномен диастолического обкрадывания, обусловленный ГЗФАП, ассоциируется с увеличением риска острой почечной недостаточности, энтероколита и вызывает нарушение мозгового кровотока с формированием перивентрикулярной лейкомаляции. Факторами, предрасполагающими к развитию ГЗФАП, являются респираторный дистресс синдром (РДС), баротравма легких, использование сурфактанта, перинатальная гипоксия, заболевания легких, приводящие к гипоксии, и избыточная инфузионная терапия в первые дни жизни. Таким образом, установлено, что к группе высокого риска по развитию ГЗФАП относятся глубоко недоношенные дети, нуждающиеся в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Клиническими критериями гемодинамической значимости функционирующего артериального протока является наличие шума при аускультации сердца, снижение артериального давления с большой систоло-диастолическая разницей, скачущий пульс, тахикардия, наличие усиленного верхушечного толчка, наличие дыхательной недостаточности вплоть до необходимости искусственной вентиляции легких, стойкий метаболический ацидоз. При рентгенографии грудной клетки могут быть выявлены кардиомегалия и признаки вазогенного отека легких. Доказано, что диагностика ГЗФАП, основанная только на клинических данных, недостаточно надежна. В настоящее время золотым стандартом диагностики является наличие эхо-кардиография.

В зарубежной практике для медикаментозного закрытия протока широко используются два препарата ингибитора циклооксигеназы - индометацин и ибупрофен. При сохранении или повторном возникновении клинических либо эхо-кардиографических признаков ГЗФАП проводится повторный курс лечения. Необходимость повторного медикаментозного закрытия протока чаще бывает у детей с гестационным возрастом менее 26 недель, недоношенных, получающих респираторную терапию методом высокочастотной искусственной вентиляции легких и у новорожденных с выраженным повышением давления в легочной артерии. Повторное открытие однажды закрывшегося функционирующего артериального протока может произойти при состояниях, сопровождающихся гипоксией и ацидозом в циркулирующей крови.

При неэффективности медикаментозного лечения либо при наличии противопоказаний к нему производится хирургическое вмешательство. Некоторые авторы рекомендуют хирургическое закрытие протока без начальной попытки медикаментозного лечения, если ребенок имеет вес при рождении 800 грамм и менее в связи с низкой эффективностью консервативной терапии в данной группе больных.

В связи с переходом на критерии живорожденности, рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения в 1993 году (приказ № 318 от 4/12/1992 г. МЗ РФ), перед отделениями реанимации и интенсивной терапии встала задача выхаживания детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Согласно статистическим данным в нашей стране в последние годы увеличивается количество недоношенных детей и, соответственно, должна увеличиваться частота ГЗФАП. Вместе с тем, тактика лечения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком в большинстве регионов Российской Федерации является не отработанной. Лекарственные формы индометацина и ибупрофена, предназначенные для внутривенного введения в периоде новорожденности, до сих пор не зарегистрированы. Отсутствуют четкие рекомендации по объему инфузионной терапии, особенностям кардиотонической и респираторной терапии, нет единой точки зрения по поводу оптимальных сроков и способов оперативного закрытия протока.

Цель работы: определить влияние ГЗФАП на течение и прогноз перинатальных заболеваний; обосновать необходимость медико-организационных мероприятий, направленных на уменьшение негативных последствий ГЗФАП для здоровья глубоконедоношенных детей. Задачи:

1. Определить частоту ГЗФАП у недоношенных новорожденных с тяжелой перинатальной патологией; выявить ее взаимосвязь с гестационным возрастом и массой тела при рождении.

2. Выявить факторы, предрасполагающие к развитию ГЗФАП.

3. Описать клиническую картину ГЗФАП в зависимости от длительности гемодинамических нарушений и массы тела при рождении.

4. Выявить взаимосвязь между ГЗФАП и частотой развития ВЖК, ретинопатии недоношенных, бронхолегочной дисплазии, нарушений функции почек и кишечника в зависимости от длительности гемодинамических нарушений и массы тела при рождении.

5. Оценить объем и длительность терапии, направленной на поддержание адекватной гемодинамики; рассчитать материальные затраты, связанные с негативным влиянием ГЗФАП на здоровье глубоконедоношенных детей, на этапе их стационарного лечения.

6. Обосновать необходимость медико-организационных мероприятий, направленных на профилактику и своевременную коррекцию ГЗФАП у глубоконедоношенных детей.

Научная новизна

Впервые получены данные о частоте гемодинамически значимого функционирующего артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных в нашей стране. В группе детей 22-26 недель гестации она составила 26%, 27-28 недель - 17%, 29-30 недель - 9%, 31-34 недели - 1,3%. Впервые проведен комплексный анализ течения неонатального периода у глубоконедоношенных детей с ГЗФАП с учетом особенностей акушерской тактики ведения преждевременных родов и протоколов обследования и лечения недоношенных новорожденных, принятых в нашей стране, и показано, что наличие ГЗФАП ассоциировано с ростом частоты перинатальных поражений центральной нервной системы, энтероколита, нарушения функции почек. Установлено, что отсутствие антенатальной профилактики РДС, асфиксия в родах с оценкой по шкале Апгар четыре балла и менее, РДС, анемия и течение инфекционного процесса являются факторами, предрасполагающими к развитию ГЗФАП. Описаны клинические и эхо-кардиографические признаки ГЗФАП. Изучены особенности симптоматического лечения, включающего в себя кардиотоническую, инфузионную, респираторную и диуретическую терапию. Подсчитана эффективность данной терапии, которая составила 43%.

Практическое значение

В результате работы показана необходимость проведения планового эхо-кардиографического исследования недоношенным новорожденным, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, нуждающимся в терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в связи с течением РДС, асфиксией в родах и/или течением внутриутробной инфекции. Неукоснительное соблюдение рекомендаций по лечению беременных с угрозой преждевременных родов, совершенствование акушерских технологий, направленных на снижение степени тяжести перинатальной гипоксии при преждевременных родах, своевременное использование сурфактанта (в первые часы жизни) с целью предотвращения тяжелых форм течения РДС, ограничение инфузионной терапии относительно физиологической потребности в первые 48 часов жизни у детей с тяжелым течением РДС и симптомами сердечной недостаточности, а так же своевременная коррекция анемии (гемоглобин менее 130 г/л) у недоношенных новорожденных в первые

48 часов жизни позволит снизить риск нарастания гемодинамической значимости функционирующего артериального протока.

В связи с тем, что симптоматическая терапия увеличивает стоимость лечения на этапе ОРИТН на 46,2% и лишь у 43,3% детей приводит к прекращению гемодинамически значимого сброса крови через артериальный проток целесообразно как можно более быстрое внедрение в практическое здравоохранение применения патогенетической терапии в раннем неонатальном периоде.

137 ВЫВОДЫ

1. Частота ГЗФАП обратно пропорциональна гестационному возрасту. В группе детей 22-26 недель гестации она составила 26%, 27-28 недель - 17%, 29-30 недель - 9%, 31-34 недели - 1,3%.

2. Факторами, предрасполагающими к развитию ГЗФАП, явились: отсутствие антенатальной профилактики РДС дексаметазоном (относительный риск 3,6); асфиксия в родах с оценкой по шкале Апгар в конце первой минуты жизни четыре балла и менее; РДС (относительный риск 2,0); объем инфузионной терапии более 100 мл/кг/сут. на вторые сутки жизни у детей с ЭНМТ и симптомами сердечной недостаточности; содержание гемоглобина 130 г/л и менее у детей с ЭНМТ в течение первых 48 часов жизни (относительный риск

-у -з

3,7); течение инфекционного процесса с лейкоцитозом 35*10/мм и более с количеством юных форм 10% и более у детей с ЭНМТ (относительный риск

9,3).

3. Чувствительность клинических признаков ГЗФАП в раннем неонатальном периоде, т.е. в начале заболевания, колебалась от 31,3 до 87% за исключением 100% чувствительности систолического шума и гепатомегалии; специфичность - от 62% до 82%, что было недостаточно для достоверной и своевременной диагностики данного состояния.

4. Наличие ГЗФАП, как сопутствующего заболевания у недоношенных с РДС, увеличило стоимость лечения на этапе ОРИТН на 46,2%. Терапия являлась симптоматической и была эффективна лишь у 43,3% детей.

5. Наличие ГЗФАП у недоношенных новорожденных ассоциировано с ростом частоты перинатальных поражений центральной нервной системы, энтероколита, нарушением функции почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения вероятности развития ГЗФАП у недоношенных новорожденных целесообразно проведение мероприятий, направленных на коррекцию предрасполагающих к этому состояний. Показаны антенатальная профилактика РДС дексаметазоном при угрозе преждевременных родов; своевременное введение сурфактанта недоношенным новорожденным, т.е. в ранних фазах РДС; при наличии симптомов сердечной недостаточности у недоношенных новорожденных с тяжелым течением РДС следует ограничить объем инфузионной терапии относительно физиологической потребности в течение первых 48 часов жизни; при содержании гемоглобина менее 130 г/л и гематокрита менее 40% в течение первых 48 часов жизни у детей с экстремально низкой массой тела при рождении показана коррекция анемии.

2. Для своевременной и достоверной диагностики ГЗФАП всем недоношенным детям с гестационным возрастом 34 недели и менее в обязательном порядке следует производить эхо-кардиографическое исследование с третьих по пятые сутки жизни.

3. Недостаточная эффективность и высокая стоимость симптоматической терапии сердечной недостаточности у детей с ГЗФАП обуславливают необходимость как можно более быстрого проведения медико-организационных мероприятий, направленных на внедрение медикаментозной профилактики и/или ранней хирургической коррекции ГЗФАП у глубоконедоношенных детей.

139