Клиническая и фармако-экономическая эффективность антипиретической терапии у детей на этапе скорой медицинской помощи

Рык, Павел Владимирович

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая и фармако-экономическая эффективность антипиретической терапии у детей на этапе скорой медицинской помощи

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рык, Павел Владимирович Екатеринбург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая и фармако-экономическая эффективность антипиретической терапии у детей на этапе скорой медицинской помощи

На правах рукописи

I 003471642 РЫК ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ И ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИПИРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 - 2009

Екатеринбург - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Муниципального учреждения «Станция скорой медицинской помощи», г. Екатеринбург

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Царькова Софья Анатольевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Романенко Владислав Александрович доктор медицинских наук, профессор Савинкова Наталья Евгеньевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Челябинск.

Защита диссертации состоится «_»_ 2009 г. в 10 часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом на сайте академии: www.usma.ru

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Совета

по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повышение температуры тела - наиболее частый и, несомненно, один из важнейших симптомов, сопровождающих детские болезни (Геппе H.A., 2005, Та-точенко В.К., 2005, Шабалов Н.П., 2006, Зайцева О.В., 2007, Crocetti M., 2001). В педиатрической практике повышение температуры тела наиболее часто является симптомом лихорадки.

В настоящее время недостаточно изучены вопросы выбора антипиретика и способа его введения. В нашей стране основным лекарственным средством для оказания помощи детям с лихорадкой является Анальгин. Подобный подход противоречит современным требованиям оказания антипиретической помощи детям (Баранов A.A., 2007). Препараты, рекомендованные в качестве жаропонижающих (ибупрофен и парацетамол), у детей на догоспитальном этапе практически не используются (Верткин АЛ., 2002). Основной причиной сдерживающей переход при оказании антипиретической помощи детям с инъекций Анальгина на энте-ралыше жаропонижающие средства, является уверенность большинства специалистов в недостаточной эффективности последних.

Термометрия - основной метод определения повышения температуры тела. В литературе, посвященной лихорадке у детей, вопрос термометрии в большинстве случаев не рассматривается (Брязгунов И.П., 2004).

Особенностью отечественных литературных источников, является деление лихорадки на "бледную" и "розовую" (Петрушина А.Д., 2002, Шабалов Н.П., 2006, Шайтор В.М., 2007). Однако до настоящего времени не предпринята попытка четкого разграничения данных терминов. Кроме того, не проведены клинические исследования, подтверждающие целесообразность подобного деления в плане специфики оказания антипиретической помощи.

В настоящее время нет единства во взглядах исследователей на показания для проведения антипиретической помощи у детей на догоспитальном этапе. Остается неизученной эффективность препаратов парацетамола и ибупрофена для приема внутрь в сравнении с инъекциями Анальгина и фармако-экономика антипиретической помощи. Нет рекомендаций по измерению температуры тела с применением электронных термометров. При этом число вызовов бригад СМП к детям с повышением температуры тела ежегодно увеличивается. Актуальность проблемы определила цель и задачи работы.

Цель исследования

Цель настоящего исследования - разработка научно-обоснованного алгоритма назначения антипиретиков детям с лихорадкой в условиях скорой медицинской помощи, оценка его клинической и фармако-экономической эффективности.

Задачи исследования

1. Проанализировать причины роста числа вызовов бригад СМП к детям с повышением температуры тела.

2. Оптимизировать показания к началу антипиретической терапии и установить критерии определения клинического варианта лихорадки у детей.

3. Дать сравнительную оценку методов термометрии с применением различных модификаций контактных и бесконтактных термометров.

4. Оптимизировать способ дозирования суспензий ибупрофсна и парацетамола у детей с учетом возраста и массы тела.

5. Оценить сравнительную клиническую эффективность применения традиционных (с использованием Анальгина) и альтернативных для СМП (с использованием парацетамола и ибупрофена) программ снижения температуры тела у детей с лихорадкой.

6. Провести сравнительный анализ эффективности жаропонижающей терапии при "бледной" лихорадке с применением антипиретиков в качестве монотерапии и их комбинаций с "вазоактивными" препаратами.

7. Сравнить фармако-экономическую эффективность традиционных и альтернативных для СМП программ антипиретической помощи у детей с лихорадкой.

Научная новизна исследования

В работе впервые в условиях СМП:

• разработан научно-обоснованный алгоритм назначения антипиретиков детям с учетом возраста, клинического варианта лихорадки и уровня повышения температуры тела с оценкой его клинической и фармако-экономической эффективности;

• выявлены причины роста числа вызовов СМП к детям с повышением температуры тела, обусловленные недостатками в тактике назначения антипиретиков на догоспитальном этапе;

• представлена балльная оценка клинических симптомов лихорадки и критерии стартовой антипиретической терапии;

• доказана сопоставимая эффективность снижения температуры тела у детей с лихорадкой при назначении инъекции метамизола натрия (Анальгин) и энтеральных антипиретиков (ибупрофен, парацетамол);

• показана целесообразность применения "вазоактйвных" препаратов (никотиновая кислота) при "бледной" лихорадке, как особом варианте течения лихорадочной реакции;

• установлено преимущество использования контактного электронного термометра в сравнении с максимальным ртутным и бесконтактными термометрами и определена необходимая длительность измерения температуры тела у детей.

Практическая значимость

Результаты комбинированного ретроспективно-проспективного исследования по изучению особенностей оказания помощи детям с лихорадкой на этапе СМП и сравнительной эффективности различных лечебных программ позволили разработать и научно обосновать алгоритм оптимальной антипиретической тера-

пии в зависимости от возраста пациента, клинического варианта и уровня лихорадки.

Внедрение разработанного алгоритма назначения антипиретиков детям с лихорадкой в условиях СМП в Екатеринбурге привело к снижению в 1,4 раза числа больных, получающих жаропонижающие препараты, сократило долю пациентов, получающих инъекцию Анальгина с 80% до 0,23%, и финансовые расходы на оказание антипиретической помощи более чем в 3 раза.

Предложенный способ дозирования жидких лекарственных форм ибупрофе-на и парацетамола у детей позволил назначать их в максимально рекомендованных производителями, сопоставимых с Анальгином, дозах.

Применение электронного контактного термометра сократило на треть длительность измерения температуры тела в подмышечной области.

Основные положения, выносимые на защиту

L Эффективность снижения температуры тела у ребенка с лихорадкой при использовании Анальгина в инъекции не отличается от эффективности суспензий ибупрофена и парацетамола для приема внутрь.

2. Снижение температуры тела у ребенка с "бледной" лихорадкой более выражено при использовании комбинации антипиретика и никотиновой кислоты в сравнении с монотерапией антипиретиком или комбинацией антипиретика и дротаверина гидрохлорида.

3. Применение электронной контактной термометрии имеет преимущество по сравнению с аналоговой контактной (ртутный термометр) и электронной бесконтактной термометрией.

4. Антипиретические программы с ибупрофеном имеют фармако-экономическое преимущество в сравнении с программами Анальгина и парацетамола.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 6-м Российском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2007); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Станции скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса (Екатеринбург, 2008); заседании общества детских инфекционистов (Екатеринбург, 2009); 64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2009); проблемной комиссии по специальности Педиатрия в ГОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 2009).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования по оптимизации антипиретической помощи детям с лихорадкой на догоспитальном этапе внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО УГМА Росздрава и работу МУ ССМП им. В.Ф. Капиноса г. Екатеринбурга. По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка опубликованной по теме диссертации литературы и приложений. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 22 рисунками. Список основной использованной литературы включает 221 источник, в том числе 104 отечественных и 117 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач организовано двухэтапное исследование.

Ретроспективное исследование, проведенное в 2006 - 2008 гг., было посвящено сбору и анализу данных по обращаемости населения г. Екатеринбурга в службу СМП. Получены и оценены сведения из компьютерной базы данных СМП за 2004 - 2007 гг. Обработаны 2 478 карт вызовов, обслуженных педиатрическим отделением СМП в марте 2006 года.

Проспективное исследование включало два самостоятельных раздела.

Первый раздел - открытое сравнительное клиническое исследование методов измерения температуры тела с использованием контактных и бесконтактных термометров.

Сравнивались два контактных (термометр максимальный ртутный стеклянный, соответствующий ГОСТ 302-79, РТ и электронный термометр компании Omron Flex Temp II, ЭКТ) и два бесконтактных термометра (ЭБТ компании AND модель DT-634 и компании Omron модель Gentle Temp 510). Причиной включения в исследование двух ЭБТ, явилось их принципиальное конструктивное отличие (термометр компании Omron имел функцию поискового режима). Температура тела измерялась контактными термометрами в левой подмышечной области. Термометрия ЭБТ осуществлялась с аурикулярного (барабанная перепонка) и фронто-темпорального (для модели DT-634 компании AND) сайтов.

Термометрия проводилась детям, обратившимся за медицинской помощью в СМП г. Екатеринбурга в период с марта по октябрь 2007 года. В работу включались дети без учета причины обращения и диагноза, как с повышением температуры тела, так и без него. В исследовании приняли участие 150 пациентов, распределенные в 3 равные по численности группы. Средний возраст детей - 53,6 ± 3,82 мес. Мальчики составили 50,7% (п = 76), девочки 49,3% (п = 74).

Второй раздел работы включал анализ сравнительной эффективности и фар-мако-экономических преимуществ антипиретических программ, применяемых у детей с учетом клинического варианта лихорадки, в рамках которого проведен анонимный анкетный опрос 100 родителей, или лиц, осуществляющих уход, обратившихся в СМП по поводу повышения температуры тела у ребенка (включал 22 вопроса).

Сравнительная оценка антипиретических программ осуществлялась на базе педиатрического отделения СМП и стационара ДГБ № 16 г. Екатеринбурга в период с января 2007 года по ноябрь 2008 года.

Для определения варианта лихорадки ("бледная", БЛ или "розовая", PJ1) нами предложена балльная оценка клинических симптомов (табл. 1).

Таблица 1

Балльная оценка клинического варианта лихорадки

Клинический признак Наличие клинических признаков Количество баллов

Мышечная дрожь Нет Ú

Есть 1

Ощущение холода у ребенка Нет 0

Есть 1

Симптом «гусиной кожи» Нет 0

Есть 1

Кисти и стопы теплые 0

Температура кистей и стоп Стопы холодные 1

Кисти холодные 2

Бледная окраска кожных покровов Нет 0

Есть 1

«Мраморный» рисунок кожи Нет 0

Есть 1

Преобладание тонуса мышц Нет 0

сгибателей (поза «эмбриона») Есть 1

Тахикардия Нет 0

Есть 1

При сумме баллов менее 6 констатировалась РЛ, при 6 баллах и более БЛ. Критериями стартовой антипиретической терапии являлись: уровень, клинический вариант лихорадки и возраст пациента (рис. 1).

Рис. 1. Критерии стартовой антипиретической терапии

В соответствии с дизайном исследования (рис. 2) в работу включены 320 детей в возрасте от 3 мес. до 14 лет (средний возраст 41,6 ± 2,1 мес.), среди которых мальчики составили 52,8 %(п= 169), девочки - 47,2 % (п = 151).

После определения клинического варианта лихорадки проводилась рандомизация в соответствии с назначаемыми антипиретическими программами (подгруппы лечения).

Отбор I Критерии включения

Рис. 2. Дизайн исследования (контролируемое клиническое исследование сравнительной эффективности антипиретических программ)

Как показано на рис. 2, подгруппы лечения обозначались буквами А, Б и В. Во всех подгруппах, обозначенных буквой А, в качестве антипиретика использовался Анальгин (50% раствор метамизола натрия), в подгруппах Б и В - суспензии «Нурофен для детей» (ибупрофен 20 мг/мл) и «Детский Панадол» (парацетамол 24 мг/мл), соответственно.

Для обозначения группы "розовой" или "бледной" лихорадки мы использовали сокращения РЛ и БЛ (соответственно) в нижнем регистре. Индексы 1,2 и 3 при обозначении подгрупп БЛ определяли отличия в использовании "вазоактивных" препаратов. Индексами 2 и 3 обозначены подгруппы, в которых с антипиретиками применялись дротаверина гидрохлорид («Но-шпа») и никотиновая кислота соответственно. Индексом 1 обозначены подгруппы, в которых вспомогательные ("ва-зоактивные") препараты не использовались (монотерапия антипиретиками).

Выделение контрольных подгрупп (Кбл и Км) было продиктовано необходимостью выяснения вопроса о том, как изменяется температура тела при БЛ и РЛ в

отсутствие антипиретической помощи и для последующего сравнения результатов с подгруппами лечения.

Критериями включения в контрольную подгруппу БЛ (Кбл) явились дети с повышением температуры тела равным или превышавшим 38 "С, по не более 38,4 °С. Критериями включения в контрольную подгруппу PJI (Крл) явились дети в возрасте до б лет с повышением температуры тела равным или превышавшим 38,5 °С, но не более 38,9 °С и дети в возрасте старше 6 лет с повышением температуры тела равным или превышавшим 39 °С, но не более 39,4 °С.

Критерии исключения - дети, получавшие любой антипиретик за 8 часов (или менее) до осмотра, а так же дети с заболеваниями и состояниями, требовавшими какого-либо лечения (кроме снижения температуры тела).

Расчет дозы препаратов, включенных в исследование, осуществлялся следующим образом:

1. Анальгин, раствор 50%: 0,1 мл на год жизни ребенка;

2. Димедрол, раствор 1%: 0,1 мл на год жизни ребенка (не более 1,0);

3. Дротаверина гидрохлорид, раствор 2%: 0,1 мл на год жизни ребенка;

4. Ибупрофен, суспензия:

• Детям до 1 года: V (мл) = 3 + 0,5-(п - 6), где V (мл) - объем назначаемого препарата в миллилитрах, an- возраст ребенка в месяцах;

• Детям старше 1 года: V (мл) = п + 5, где V (мл) - объем назначаемого препарата в миллилитрах, an- возраст ребенка в годах.

5. Никотиновая кислота, раствор 1%: 0,2 мл на год жизни ребенка;

6. Парацетамол, суспензия:

• Детям до 1 года: V (мл) = 5 + 0,5-(п - 6), где V (мл) - объем назначаемого препарата в миллилитрах, an- возраст ребенка в месяцах;

• Детям старше 1 года: V (мл) — п + 7, где V (мл) - объем назначаемого препарата в миллилитрах, an- возраст ребенка в годах.

В условиях СМП г. Екатеринбурга доступны - Анальгин, Димедрол, дротаверина гидрохлорид («Но-шпа») и все расходные материалы, необходимые для инъекции. В укладке врача СМП нет препаратов «Нурофен» (суспензия) и «Пана-дол» (суспензия), так же отсутствует никотиновая кислота. Поэтому для корректности анализа по фармако-экономике антипиретических программ мы использовали данные по стоимости препаратов и расходных материалов из внешних источников (wvvw.e 1 ,ru,health/drug/).

Стоимость по каждому пункту определялась путем суммирования максимальной и минимальной стоимости с последующим делением на 2. Усредненная стоимость использовалась при расчетах в исследовании (табл. 2 и 3).

Полученные результаты обрабатывались с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 компании StatSoft Inc (США).

Лекарственные препараты, их стоимость, средняя доза и материальные расходы в программах терапии для оказания помощи одному пациенту с лихорадкой

Стоимость 1 Количество Стоимость

Название ЛС единицы ЛС затраченного ЛС затраченного ЛС

(руб.) (среднее) (руб.)

Программы Арл и А'бл

Анальгин 1,66 1 1,66

Димедрол 1,1 1 1,1

Итого: 2,76

Программа А2бл

Анальгин 1,66 1 1,66

Димедрол 1,1 1 1,1

Дротаверина гидрохлорид 12,8 1 12,8

Итого: 15,56

Программа А'вл

Анальгин 1,66 1 1,66

Димедрол 1,1 1 1,1

Никотиновая кислота 0,93 1 0,93

Итого: 3,69

Программы Брл и Б'бл

Ибупрофен 67,89 0,08 5,43

Итого: 5,43

Программа Б2бл

Ибупрофен 67,89 0,08 5,43

Дротаверина гидрохлорид 12,8 0,15 1,92

Итого: 7,35

Программа Б3ьл

Ибупрофен 67,89 0,08 5,43

Никотиновая кислота 0,93 0,3 0,28

Итого: 5,71

Программы Врл и В'вл

Парацетамол 79,05 0,1 7,91

Итого: 7,91

Программа В2кл

Парацетамол 79,05 0,1 7,91

Дротаверина гидрохлорид 12,8 0,15 1,92

Итого: 9,83

Программа В'ел

Парацетамол 79,05 0,1 7,91

Никотиновая кислота 0,93 0,3 0,28

Итого: 8,19

Расходные материалы при введении Анальгина ребенку с лихорадкой

Программы Арл, А'вл, А*бл, А'бл

Наименование расходных материалов Стоимость 1 единицы (руб.) Затраченное количество (единиц) Стоимость затраченных расходных материалов (руб.)

Игла инъекционная 1,15 1 1,15

Контейнер для утилизации расходных материалов 18,9 0,2 3,78

Маска медицинская 0,93 1 0,93

Перчатки нестерильные 1,86 1 1,86

Салфетки спиртовые 2,0 3 6,0

Шприц одноразовый 1,86 1 1,86

Итого: 15,58

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ретроспективном исследовании и при проведении опроса родителей мы получили описательные данные, позволившие выявить причины ежегодного роста числа вызовов бригад СМП к детям с повышением температуры тела.

При детальном анализе 2 478 карт вызовов, обслуженных педиатрическим отделением СМП в марте 2006 года, установлено, что повышение температуры тела > 37,3 °С имели около 67,0% детей (п = 1660). Из них только у 21,3% (п = 354) температура тела была равна или превышала 39 °С. Однако антипиретиче-ская терапия была проведена 42,8% пациентов (п = 711). Около 80% детей (п = 569) получили инъекцию Анальгина, 8,6% (п = 61) - парацетамол в суппозиториях ректально. В 9,3% (п = 66) случаев использовались антипиретики для приема внутрь (парацетамол или ибупрофен). Из них в 72,7% (п = 48) случаев в графе назначений карты вызова врачом СМП указывалось, что незадолго до приезда бригады, родители использовали тот или иной антипиретик для приема внутрь (название, лекарственная форма и доза).

Нами выявлена особенность использования сотрудниками СМП терминологии состояний с повышением температуры тела. В 36,3% (п = 603) отобранных карт вызовов было внесено осложнение - гипертермический синдром (по внутренней классификации код 208). Число таких карт практически совпадало с числом карт, где повышение температуры тела составляло 38,5 °С и более (36,8% или 611 случаев). Проведя анализ карт вызовов с осложнением 208, мы выяснили, что ни в одной из них не зафиксировано симптомов ни гипертермического синдрома, ни гипертермии. Вместе с тем, всем пациентам (100,0%) с «гипертермическим синдромом» назначалась антипиретическая терапия.

По результатам ретроспективного анализа нами установлено, что в 96% (п = 1594) случаев длительность термометрии составила 5 минут или менее. При этом температура тела измерялась при помощи ртутных термометров.

В анкетном опросе приняли участие 100 респондентов (родители или лица, осуществляющих уход за детьми, включенными в исследование антипиретиче-ских программ). По мнению большинства (97,0%), лихорадка у больного ребенка является основной его проблемой. В 92% случаев респонденты обосновывали вызов бригады СМП необходимостью проведения антипиретической терапии. В 6% - вызов СМП был повторным в течение данного заболевания. В большинстве случаев использования ЭКТ (98,7%) и во всех случаях использования РТ (100%) была установлена недостаточная длительность термометрии. В течение заболевания температура тела у 96% детей не превышала 39,5 "С. Однако значительная часть родителей (41,0%) даже невысокую лихорадку воспринимают как фактор, негативно влияющий на здоровье ребенка. Четверть респондентов (24,0%) считает, что лихорадка может стать причиной смерти ребенка. Снижать температуру тела основная часть родителей (98,0%) начинает, как только она превысит 38,5 °С. Многие (83,0%) для снижения температуры тела использовали физические методы охлаждения. Большинство из них (98,8%) - холодные растворы с этиловым спиртом и уксусной кислотой.

В основном респонденты в качестве антипиретиков предпочитали парацетамол и ибупрофен (79,0%). Однако в некоторых случаях (21,0%) использовались антипиретики, не рекомендованные для детей (ацетилсалициловая кислота, Анальгин в таблетках). По мнению большинства респондентов (79,0%) температура тела после приема антипиретиков должна снизиться до 37 °С (и более) за короткий период времени (10 - 30 минут), вне зависимости от способа введения лекарственного средства. Анальгин (в инъекции) считают самым эффективным антипиретиком все респонденты. Основным источником информации о лихорадке у ребенка большинство респондентов назвали медицинских работников (73,0%).

Следовательно, на этапе СМП предпочтение отдается агрессивной тактике в отношении лихорадки у детей. Ведущим критерием стартовой антипиретической терапии является повышение температуры тела > 38,5 °С, а основной антипиретической программой - инъекция Анальгина, который в 93,9% случаев вводится с дифенгидрамин гидрохлоридом (Димедролом). Необоснованно часто и без должных оснований используются термины гипертермический синдром и гипертермия. Длительность термометрии на этапе СМП во всех случаях измерений недостаточна. Врачи СМП практически не назначают антипиретики для приема внутрь, что, по-видимому, определяет убежденность родителей в том, что препараты ибу-профена и парацетамола менее эффективны, чем Анальгин.

Отсутствие единого подхода к антипиретической терапии у детей с лихорадкой на этапе СМП и в домашних условиях обуславливают опережающих ежегодный прирост числа вызовов бригад СМП к данной категории пациентов. За анализируемый период (2004 - 2007 гг.) общий прирост числа вызовов составил 15 441, а к детям с повышением температуры тела 3 866. Прирост числа вызовов к детям с повышением температуры тела (повод 32) составил 25% от общего прироста всех вызовов (ко всем категориям пациентов). При этом соотношение вызовов -дети/взрослые — составляет в среднем 1/4,9. За анализируемый период относительный ежегодный прирост числа вызовов к взрослым составил в среднем 1,1%

(п ~ 3 252), к детям (без учета повода 32) - 1,8% (п ~ 606), а к детям с повышением температуры тела (повод 32) - 5,5% в год (п - 1 289).

Результаты сравнительного исследования контактных и бесконтактных методов термометрии у 1-ой группы пациентов (п = 50) показали, что необходимая продолжительность контактной термометрии в аксилярной области должна составлять для РТ 630 секунд и 420 секунд для ЭКТ (рис. 3).

длительность, сек

Рис. 3. Длительность измерения температуры РТ и ЭКТ

Сравнивая результаты, полученные при помощи электронного и ртутного термометров, мы не нашли достоверных отличий в показателях (табл. 4).

Таким образом, ЭКТ не уступает в точности измерения температуры тела, РТ. При этом длительность термометрии сокращается примерно на треть.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей, полученных РТ и ЭКТ

Термометр Me, "С ИР Р - уровень значимости в критерии

Манна-Уитни Вапьда-Вольфовица Колмогорова -Смирнова

РТ 37,35 36,7-37,5 0,45 0,19 >0,10

ЭКТ 37,4 36,6-37,6

У 2-ой (п = 50) и 3-ей (п = 50) группы пациентов сравнительную термометрию мы проводили ЭКТ в левой аксилярной области в течение 7 минут (420 секунд) и ЭБТ без поискового, и с поисковым режимом (AND модель DT-634 и Ош-гоп модель Gentle Temp 510, соответственно).

Результаты сравнительной термометрии ЭБТ без поискового режима представлены в табл. 5.

Сравнительная характеристика показателей, полученных ЭКТ и ЭБТ (модель ОТ-634)

Термометр Ме,°С ИР м,°с СКО Краскела - Уоллеса, критерий (р - уровень)

ЭКТ 37,1 36,5-37,5 - - 0,02

ЭБТ (фронто-темпоральный сайт) 36,5 36,1-37,1 - -

ЭБТ (аурикулярный сайг) - - 36,9 0,55

Как следует из данных, представленных в табл. 5, результаты, полученные при использовании ЭБТ, были достоверно ниже, чем показатели ЭКТ.

Таким образом, профессиональное использование ЭБТ без поискового режима не рекомендуется.

Результаты сравнительной термометрии ЭБТ с поисковым режимом представлены в табл. 6. Данные табл. 6, свидетельствуют о том, что результаты, полученные ЭБТ с поисковым режимом, достоверно не отличались от показателей ЭКТ. Однако показатели, получаемые ЭБТ должны быть выше аналогичных у ЭКТ в среднем на 0,5 °С.

Таким образом, ЭБТ с поисковым режимом, может быть альтернативой ЭКТ, только для получения ориентировочных данных о температуре тела у ребенка.

Таблица 6

Сравнительная характеристика показателей, полученных ЭКТ и ЭБТ компании Отгоп

Термометр Ме,°С ИР М СКО Р - уровень значимости

Манна-Уитни Вальда-Вольфовица Колмогорова -Смирнова

ЭКТ 37 36,5-37,5 - - 0,1 0,23 >0,1

ЭБТ - - 37,2 0,61

Результаты сравнительного исследования эффективности антипирети-ческих программ у пациентов с РЛ отражены в табл. 7.

Как видно из данных табл. 7, снижение температуры тела по истечении 60 минут подтверждено с высокой степенью достоверности во всех трех сравниваемых подгруппах лечения (Арл, Бгл, Врл). Достоверных отличий между Т0 и Т60 в подгруппе Крл не выявлено, но отмечена тенденция к снижению температуры те-

ла. При сравнении показателей снижения температуры тела между подгруппами лечения (Арл, Брл, Врл) не удалось выявить достоверных отличий (р = 0,3).

Таблица 7

Показатели температуры тела у детей с РЛ в подгруппах сравнения, п = 100

Подгруппа Средний уровень температуры тела,0 С Снижение температуры тела по истечении 60 минут, "С

То Тбо

Ме ИР Ме ИР Ме ИР

Арл, п = 25 39,6 39,4-39,8 38,2 37,9-38,6 1,6* 0,8-2,1

Брл, п = 25 39,5 39,3-39,7 38,1 38-38,3 1,4* 1,2-1,5

Врл, п = 25 39,5 39,3-39,6 38,2 38,2-38,4 1,2* 1-1,4

Крл, п = 25 38,8 38,7-39,1 38,8 38,6-39 0,1 0-0,1

Примечание: 'Го и Тм - температура тела в начале и в конце наблюдения (через 1 час); * - достоверность различий (р < 0,01).

Динамика снижения температуры тела у детей с РЛ представлена на рис. 4. Как видно на рис. 4, наиболее интенсивное снижение температуры тела под влиянием Анальгина (Арл) находится в интервале 15-30 минут, у ибупрофена (Брл) и парацетамола (Врл) - в интервале 30 - 45 минут.

I 37,5--------

37 ---,-,-,---.---■

О 15 30 45 60

время, мин

--а - - - б --в

Рис. 4. Динамика снижения температуры тела у детей с РЛ

Таким образом, у детей с РЛ, программы терапии (в подгруппах Арл, Брл, Врл) способны вызывать в течение 60 минут значимое снижение температуры тела и их эффективность сопоставима. Отличия в скорости наступления жаропонижающего действия при использовании Анальгина и энтеральных антипиретиков, по-видимому, обусловлены способом введения препаратов.

Результаты сравнительного анализа программ антипиретической терапии у детей с БЛ, представлены в табл. 8.

Изменение температуры тела по истечении 60 минут подтверждено с высокой степенью достоверности во всех сравниваемых подгруппах (табл. 8).

Таблица 8

Показатели температуры тела у детей с БЛ в подгруппах сравнения, п = 220

Подгруппа Средний уровень температуры тела,0 С Снижение температуры тела по истечении 60 минут, "С

То Тбо

Ме ИР Ме ИР Ме ИР

А'вл, п = 22 39,2 38,9-39,4 38,4 37,9-38,6 0,5* 0,4-1,4

Б'ел, п = 22 39,2 39-39,4 38,3 37,9-38,5 0,95* 0,5-1,3

В'кл, п = 22 39 38,8-39,2 38,1 37,8-38,4 0,85* 0,5-1,3

А2бл, п = 22 39,4 38,9-39,6 38,5 38,1-38,6 0,9* 0,5-1,4

Б2бл, п = 22 39,3 38,8-39,5 38,3 38-38,5 0,95* 0,6-1,3

В2бл, п = 22 39,2 38,9-39,4 38,2 37,9-38,5 0,95* 0,6-1,3

А3бл, п = 22 39,5 38,7-40 38,2 37,7-38,5 1,3* 0,9-1,5

Б'бл, п = 22 39,3 39,2-39,6 38 37,8-38,2 1.4* 1,2-1,4

В3бл, п = 22 39,3 39,2-39,6 38,1 37,9-38,3 1,35* 1-1,5

Кбл, п = 22 38,3 38,2-38,3 38,4 38,3-38,5 -ОД* -0,2-0,1

Примечание. Т0 и Ты> - температура тела в начале и в конце наблюдения (через 1 час); * - достоверность различий (р < 0,01).

Однако в подгруппах лечения отмечалось достоверное снижение температуры тела, а в контрольной подгруппе (Кбл), наоборот - повышение.

Дальнейшее сравнение проводилось только в подгруппах лечения. Результаты позволили сделать вывод об отсутствии статистически значимых отличий показателей температуры тела между подгруппами лечения с одинаковыми индексами (р < 0,05).

Одним из важных показателей применения антипиретических программ у детей является предсказуемость снижения температуры тела или то, насколько крайние значения антипиретического действия препарата у отдельных пациентов отличаются от средних показателей снижения температуры тела в подгруппе.

Результаты сравнения предсказуемости антипиретического действия при назначении терапевтических программ представлены на рис. 5.

Как видно на рис. 5, применение Анальгина наименее предсказуемо. В подгруппах пациентов с РЛ (Арл) и у пациентов с БЛ в подгруппах с индексами 1 и 3 (А'вл и А'бл) крайние значения (минимальные и/или максимальные) существенно отличаются от средних показателей снижения температуры тела.

-0,5

-1,0 —'-'---------'-----1-----------'—

Крл Кбл Арл Брл Врл Абл1 Бол' Вбл' Абл' Ббл' В5л> Абл' Ббл' Вйл' подгруппы

Рис. 5. Уровни снижения температуры тела в подгруппах

Для решения вопроса об эффективности применения «вазоактивных» препаратов при БЛ последующее сравнение проведено внутри группы каждого антипиретика. Мы выделили группу Анальгина (А'га, А2бл, А3бл), ибупрофена (Б'бл, Б2бл, Б3и) и парацетамола (В'бл, В2бл, В3бл). Достоверность снижения температуры тела в данных группах (в сравнении между собой и с контролем) была доказана.

Для группы Анальгина были найдены статистически значимые отличия между подгруппами А'и, А2н и А3бл (р = 0,046). Мы провели апостериорные сравнения подгрупп: показатели подгруппы А'ел не отличалась от показателей в подгруппе А2и (р = 0,89), отличия показателей в подгруппе А3бл от подгрупп А'бл и А2ел были достоверны (р = 0,027 и р = 0,036 соответственно). Динамика снижения температуры тела при использовании различных терапевтических программ с Анальгином представлена на рис. 6.

Изображение на рис. 6 подтверждает статистические выводы о том, что эффект снижения температуры тела при использовании Анальгина в комбинации с никотиновой кислотой выше и наступает он быстрее, чем при использовании монотерапии Анальгином и его комбинации с дротаверина гидрохлоридом.

Достоверных отличий показателей подгрупп Б'бл от Б2бл получено не было (р = 0,962382). Сравнение Б3бл с Б'вл, а после с Б2вл такие отличия выявили (р = 0,000885 и р = 0,000756 соответственно).

Рис. 6. Влияние программ антипиретичеекой терапии (А'ел, А2бл и А3вл) на динамику снижения температуры тела у детей с БЛ

Динамика снижения температуры тела в группе ибупрофена представлена на рис. 7.

39,5 и 39

е те

о. 38,5

& 38 с

37,5

37 ]-1-1-,-1--

о 15 30 45 60

время, мин --б1 - - - б2 ——— ю

Рис. 7. Влияние программ антипиретичеекой терапии (Б'бл, Б2ел, Б3бл) на динамику снижения температуры тела у детей с БЛ

Представленные данные (рис. 7) подтверждают, наблюдение, сделанное в группе Анальгина - интенсивность снижения температуры тела, при использовании комбинации антипиретика с никотиновой кислотой выше, чем при монотерапии антипиретиком или комбинации антипиретика с дротаверина гидрохлоридом.

В группе парацетамола (В'вл, В2бл, В3бл) дисперсионный анализ показал, что она неоднородна (р = 0,01). Проведя апостериорные сравнения подгрупп мы вы-

явили, что показатели в подгруппе В'бл не отличаются от соответствующих в подгруппе В2бл (р = 0,8), отличия показателей в подгруппе В3бл от подгрупп В'ел и В2бл достоверны (р = 0,01 и р = 0,01 соответственно). Динамика снижения температуры тела в группе парацетамола представлена на рис. 8.

39,5

38,5

37,5

--в1

время, мин - - - В2

-ВЗ

Рис. 8. Влияние программ антипиретической терапии (В'бл, В2бл, В3ел) на динамику снижения температуры тела у детей с БЛ

Представленный на рис. 8 график показывает, что интенсивность снижения температуры тела при использовании комбинации парацетамола с никотиновой кислотой более выражена, чем при использовании монотерапии парацетамолом и его комбинации с дротаверина гидрохлоридом.

При описании БЛ мы использовали не только показатели температуры тела, но и баллы из предложенной шкалы (табл. 1). Для сравнительного анализа эффективности различных антипирстических программ мы рассчитали абсолютную разницу баллов между двумя выборками. Данный подход был реализован дважды. Первый раз при сравнении показателей внутри подгрупп в начале и в конце наблюдения. Второй раз - при сравнении подгрупп между собой.

Достоверность снижения общего числа баллов в подгруппах лечения (А'бл, Б'бл, В'бл) была подтверждена в тесте Вилкоксона (р < 0,01), а для подгруппы А'бл и в знаковом тесте (р < 0,01). Во всех остальных выборках сравнения (А2ел, Б2бл, В2бл и А3бл, Б3ы, В3бл) в начале и в конце наблюдения снижение общего числа баллов было подтверждено в тесте Вилкоксона и знаковом тесте с высокой степенью достоверности (р < 0,01). Тенденция к повышению общего числа баллов к концу наблюдения в подгруппе контроля (Кбл) была недостоверна как в тесте Вилкоксона (р = 0,17), так и в знаковом тесте (р = 0,27). Таким образом, общее число баллов при БЛ достоверно снижается во всех подгруппах лечения. Отмечается тенденция к увеличению общего числа баллов в подгруппе контроля, однако она недостоверна.

Следующим этапом анализа стало сравнение антипиретических программ между собой. Для анализа использовались показатели среднего снижения общего числа баллов в каждой выборке. Результаты сравнения представлены в табл. 9.

Таблица 9

Матрица результатов анализа показателей в сравниваемых подгруппах детей с БЛ

(балльная шкала)

Подгруппы 1 А'бл А2бл А'бл Б'бл Б2бл Б'бл В'бл В2бл В'бл

А'бл + + - :

А2бл + щц 11 + | _ _

А'бл + + - -

Б'бл - ||||||| + + -

Б2бл - + .1. -

Б'бл - + + -

В'бл - - ииив +

В2бл - - +

В'бл - 1 + 1 +

Примечагше: (+) - достоверные (р < 0,01) отличия; (-) - отсутствие (р > 0,9) достоверных различий.

Как видно из табл. 9, между подгруппами сравнения с различными антипиретиками (подгруппы А'бл, Б'бл, В'бл, подгруппы А2бл, Б2бл, В2бл и подгруппы А3бл, Б3бл, В3бл) достоверных отличий выявлено не было. В подгруппах сравнения "ва-зоактивных" препаратов (подгруппы А'бл, А2бл, А3бл, подгруппы Б'бл, Б2бл, Б3бл и подгруппы В'бл, В2бл, В3бл) были выявлены достоверные отличия между всеми сравниваемыми подгруппами. Снижение общего числа баллов наиболее интенсивно происходило в подгруппах с индексом 3 (комбинация антипиретика и никотиновой кислоты), так же имелись достоверные отличия между подгруппами с индексом 2 (комбинация антипиретика и дротаверина гидрохлорида) и 1 (монотерапия антипиретиком). Следовательно, при выявлении БЛ (табл. 1) в терапевтическую программу с антипиретиком целесообразно включать дротаверина гидрохлорид или никотиновую кислоту. Эффективность комбинации антипиретика с никотиновой кислотой самая высокая.

Сравнение фармако-экономической эффеюпивноспш антипиретических программ, показало, что общая стоимость лекарственных средств, в группе детей с РЛ, получавших ибупрофен (подгруппа Брл), в 2 раза превышала расходы на оказание помощи в подгруппе Анальгина (Арл). В подгруппе парацетамола (Врл) это соотношение было еще выше - 2,9 раза (табл. 2). Однако использование парацетамола и ибупрофена не сопряжено с дополнительными затратами, в отличие от Анальгина. Затраты на препараты и расходные материалы в подгруппе Арл превышали аналогичные в подгруппах Брл и Врл, соответственно в 3,4 и 2,3 раза (табл. 3). Применение ибупрофена (подгруппа Брл) дешевле, чем парацетамола (подгруппа Врл) в 1,5 раза. Финансовые затраты на оказание помощи детям с БЛ (А!бл,

Б'бл, В'бл) при использовании монотерапии антипиретиком ничем не отличались от приведенных выше.

Сравнение программ с индексом 2, показало, что комбинация Анальгина с дротаверина гидрохлоридом дороже аналогичных комбинации ибупрофена и парацетамола в 4,2 и в 3,2 раза, соответственно. Программа ибупрофена с дротаверина гидрохлоридом дешевле аналогичной с парацетамолом в 1,3 раза.

При сравнении программ с индексом 3, выявлены аналогичные предыдущим результаты. Комбинация Анальгина и никотиновой кислоты, дороже аналогичных с ибупрофеном и парацетамолом в 3,4 и 2,4 раза, соответственно. Программа В3вл дороже, чем Б3бл в 1,4 раза.

Материальные расходы на одного пациента с лихорадкой при назначении ан-типиретических программ представлены на рис. 9.

Программы

С Расходные материалы ■ Лекарственные срсястаа

Рис. 9. Материальные расходы на одного пациента с лихорадкой при назначении сравниваемых терапевтических программ

Данные полученные при ретроспективном анализе и результаты сравнительного фармако-экономического исследования позволяют провести ориентировочный расчет затрат на оказание антипиретической помощи. Так в 2006 году было обслужено 58 876 вызовов к детям. По данным ретроспективного анализа до 67% (п = 39 447) всех пациентов СМП имели повышение температуры тела. Около 42,8% (п = 16 883) пациентов получали антипиретическую терапию. В 80% (п = 13 506) случаев назначалась инъекция Анальгина. Стоимость антипиретической программы с Анальгином (без учета «вазоактивных» препаратов у пациентов с БЛ) составляет 18 рублей 34 копейки. Следовательно, общая стоимость антипире-тических программ с Анальгином в 2006 году (в СМП г. Екатеринбурга) составила порядка 247 700 рублей. Если во всех данных случаях был бы использован ибу-профен (суспензия), то ориентировочная стоимость лечения составила бы 73 338

рублей, а предотвращенный экономический ущерб - 174 362 рубля. При условии применения суспензии парацетамола стоимость лечения составила бы 106 832, а предотвращенный экономический ущерб -140 868 рублей.

Результаты, проведенного исследования позволили нам предложить научно-обоснованный алгоритм назначения антипиретиков детям с лихорадкой (рис. 10).

Рис. 10. Алгоритм назначения антипиретиков детям с лихорадкой

Примечание к рис. 10: * - при выявлении у пациента БЛ рекомендуется назначать комбинацию антипиретика с «вазоакггивным» препаратом (никотиновой кислотой или дротаверина гидрохлоридом);

** - достижение рекомендуемых значений (ниже «критических», являющихся критерием стартовой антипиретической терапии) или тенденция к снижению температуры тела (не менее 0,8 °С в течение 45 минут).

Внедрение данного алгоритма (рис. 10) приведет к обоснованному назначению безопасных и эффективных антипиретиков детям, снижению финансовых затрат на оказание помощи и снижению числа необоснованных вызовов СМП, связанных с лихорадкой у детей.

ВЫВОДЫ

Рост числа вызовов бригад СМП к детям с повышением температуры тела обусловлен отсутствием единых подходов к оказанию антипиретической помощи.

Выделены симптомы, характеризующие в баллах клинический вариант лихорадки у детей. Сумма баллов до 6 свидетельствует о наличии у ребенка "розовой" лихорадки. При сумме баллов 6 и более констатируется "бледная" лихорадка. Антипиретическую терапию у пациентов с «бледной» лихорадкой следует начинать при повышении температуры тела от 38,5 °С, у пациентов с «розовой» лихорадкой в возрасте от 3 месяцев до 6 лет и с 6 лет и старше -от 39 °С и 39,5 "С соответственно.

Показаны преимущества использования электронного контактного термометра в сравнении с максимальным ртутным и бесконтактными термометрами. Длительность измерения температуры тела в аксилярном сайте электронным контактным термометром меньше, чем у ртутного термометра (420 и 630 секунд, соответственно). Установлена недостаточная точность измерения температуры тела при использовании электронных бесконтактных термометров в сравнении с электронным контактным термометром. Предложен способ дозирования суспензий ибупрофена и парацетамола, учитывающий возраст и массу тела ребенка, упрощающий расчет оптимального объема данных антипиретиков.

Доказано отсутствие статистически достоверных отличий в эффективности снижения температуры тела при сравнении традиционных (с использованием Анальгина) и альтернативных для СМП (с использованием ибупрофена и парацетамола) антипирстических программ у детей с лихорадкой. Выявлены преимущества использования у пациентов с «бледной» лихорадкой комбинаций антипиретиков с никотиновой кислотой в сравнении с программами монотерапии антипиретиками или комбинациями антипиретиков с дротаверина гидрохлоридом. Снижение температуры тела при использовании комбинаций антипиретика и никотиновой кислоты достоверно более выражено.

Установлена наибольшая фармако-экономическая эффективность терапевтических программ с использованием энтеральных антипиретиков. При назначении ибупрофена (суспензия) в качестве стартового антипиретика предотвращенный экономический ущерб для СМП города Екатеринбурга может составить 174 362 рубля в год, при использовании суспензии парацетамола-140 868 рублей в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Укладка врача педиатра СМП, дополнительно к раствору Анальгина для инъекций, должна содержать суспензии ибупрофена и/или парацетамола, а так же раствор никотиновой кислоты.

Необходимо обеспечение бригад СМП электронными контактными термометрами. Измерение температуры тела следует проводить в левой подмышечной области в течение 7 минут. Если для измерения температуры тела используется макси-

мальный ртутный термометр, то длительность измерения в левой аксилярной области должна составлять не менее 630 секунд (10,5 минут).

3. Антипиретическую терапию у ребенка с "бледной" лихорадкой необходимо начинать при повышении температуры тела от 38,5 °С.

4. Снижение температуры тела у ребенка с "розовой" лихорадкой необходимо начинать при достижении 39 °С (у ребенка от 3 месяцев до 6 лет) и при достижении 39,5 °С (у ребенка старше 6 лет).

5. Помощь по снижению температуры тела ребенку с "розовой" лихорадкой должна заключаться в назначении суспензии ибупрофена или парацетамола для приема через рот. Назначение суспензии ибупрофена осуществляется по формуле: V (мл) = и + 5. где V (мл) - объем назначаемого препарата в миллилитрах, а п - возраст ребенка в годах Расчет объема препарата детям до 1 года: V (мл} - 3 + 0,5-(п - 6), где V (мл) - объем назначаемого препарата в миллилитрах, а п - возраст ребенка в месяцах. Расчет суспензии парацетамола осуществляется по формуле: У(мл) = п + 7, где V (мл) - объем назначаемого препарата в миллилитрах, а п - возраст ребенка в годах. Расчет объема препарата детям до 1 года: V (мл) = 5 + 0,5-(п - 6), где V (мл) - объем назначаемого препарата в миллилитрах, а п - возраст ребенка в месяцах. Когда известна масса тела ребенка, расчет может быть более точным. Для суспензии ибупрофена: V (мл) = т/2, где V (мл) - необходимый объем препарата, а ш -масса тела ребенка. Для суспензии парацетамола: V (мл) = т/2 + 10% т, где V (мл) - необходимый объем препарата, а ш - масса тела ребенка.

6. При оказании помощи ребенку с "розовой" лихорадкой в комплексе с антипиретиками необходимо использовать методы физического охлаждения, самым доступным из которых является полное обнажение ребенка и обтирание водой с температурой не менее 35 - 37 °С, а также локальное охлаждение лобной и височных областей тканью, смоченной водой с температурой 15 - 20 °С.

7. При "бледной" лихорадке целесообразно использование комбинации суспензий ибупрофена или парацетамола с раствором никотиновой кислоты, назначаемой внутрь из расчета: 0,2 мл на год жизни ребенка.

8. Врачам СМП, во время каждого вызова, связанного с повышением температуры тела у ребенка, необходимо информировать родителей или лиц, осуществляющих уход, о вопросах оказания помощи ребенку с лихорадкой в домашних условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рык П.В. Лихорадка у детей. Сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности антипиретиков у детей на этапе скорой медицинской помощи / П.В. Рык, С.А. Царькова, Ф.Д. Вайсов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию станции скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса. - Екатеринбург, 2008. - С. 68-72.

2. Рык П.В. Проблема выбора антипиретика для ребенка с лихорадкой или Pri-mum non nocere / П.В. Рык, C.A. Царькова // УРМЖ. - 2008. - Т. 53. - № 13. -С. 68-74.

3. Рык П.В. Термометрия - актуальные вопросы рутинного исследования / П.В. Рык, С.А. Царькова // УРМЖ. - 2008. - Т. 44. - № 4. - С. 85-89.

4. Рык П.В. К вопросу о терминологии состояний, сопровождающихся повышением температуры тела у детей и оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе / П.В. Рык, С.А. Царькова II «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакципопрофилактики у детей»: Материалы VI Рос. Конгресса детских инфекционистов - М., 2007. - С. 224.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛ - «бледная» лихорадка

ЛС - лекарственное средство

ИР - интерквартильный размах

М - среднее статистическое

Ме - медиана

РЛ - «розовая» лихорадка

РТ - ртутный термометр

СКО — среднее квадратичное отклонение

СМП - скорая медицинская помощь

ЭБТ - электронный бесконтактный термометр

ЭКТ - электронный контактный термометр

РЫК ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 21,04.2009г.

Подписано в печать 21.04.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №82. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

Оглавление диссертации Рык, Павел Владимирович :: 2009 :: Екатеринбург

Список сокращений, использованных в диссертации

Введение

Глава 1. Современные клинико-терапевтические аспекты синдрома лихорадки (обзор литературы)

1.1. Физиология терморегуляции и способы регистрации температуры тела

1.2. Терминология и классификация состояний с повышением температуры тела. Механизмы развития лихорадки

1.3. Характеристика лечебных мероприятий у пациентов с лихорадкой на догоспитальном этапе

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика пациентов и лечебных программ

2.2. Диагностическое оборудование

2.3. Методы статистической обработки результатов

Глава 3. Результаты ретроспективного и проспективного анализа подходов к антипиретической терапии у детей на этапе СМИ

3.1. Анализ тактики ведения пациентов с лихорадкой в условиях СМП

3.2. Результаты анонимного анкетирования родителей, обратившихся в СМП по поводу повышения температуры тела у ребенка

Глава 4. Результаты исследования сравнительной термометрии ^ и оценки эффективности программ антипиретической терапии у детей

Содержание

4.1. Сравнительная характеристика различных типов термометров, используемых для измерения температуры тела

4.2. Сравнительный анализ эффективности программ антипиретической терапии у детей с розовой" лихорадкой

4.3. Сравнительный анализ эффективности программ антипиретической терапии у детей с бледной" лихорадкой

Глава 5. Результаты исследования сравнительной фармако-экономической эффективности антипиретических программ у детей с лихорадкой

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Рык, Павел Владимирович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Повышение температуры тела — наиболее частый и, несомненно, один из важнейших симптомов, сопровождающих детские болезни [20, 30, 83, 103]. Состояния с повышением температуры тела продолжают оставаться основным поводом для вызова бригад СМП [13, 103]. В последние годы в РФ отмечается устойчивый рост числа вызовов СМП по поводу лихорадки [13, 14].

Особенностью данного раздела неотложной педиатрической помощи является отсутствие специальной литературы по алгоритму диагностики и лечения лихорадочного синдрома на догоспитальном этапе, что определяет необоснованно частое назначение антипиретиков [13]. Подобный подход не снижает длительности заболевания, а возможно, способствует затягиванию выздоровления [68, 83].

Недостаточно изучены вопросы выбора антипиретика и способа его введения. В нашей стране основным антипиретиком для оказания помощи детям на этапе СМП является метамизол натрия (Анальгин), применение которого чревато развитием серьезных побочных реакций, в связи с чем, его производство и использование запрещено или ограничено во многих странах мира [13, 100]. В частности, метамизол натрия запрещен FDA к применению в США [42, 95, 96, 205, 206]. Основным принципом выбора антипиретика на догоспитальном этапе остается ориентированность на его эффективность (быстроту и величину снижения температуры тела), а не безопасность применения. Подобный подход противоречит современным требованиям оказания антипиретической помощи детям [69, 206]. Препараты, рекомендованные в качестве антипиретиков у детей (парацетамол и ибупрофен), показавшие в многочисленных исследования не только свою эффективность, но и безопасность, в СМП практически не используются [13].

Одной из причин, вследствие которой энтеральные антипиретики не нашли широкого применения в СМП, является отсутствие простых способов дозирования данных препаратов. Основной причиной, сдерживающей переход при оказании антипиретической помощи детям с инъекций метамизола натрия на энтераль-ные жаропонижающие средства, является уверенность большинства специалистов в недостаточной эффективности последних. До настоящего времени нет клинических исследований сравнительной эффективности в условиях СМП традиционной программы антипиретической терапии (парентеральное введение метамизола натрия) и программ с ибупрофеном и парацетамолом. Так же в условиях СМП не проводились исследования фармако-экономики различных антипиретических программ.

Единственный способ введения метамизола натрия, который используется на этапе СМП - парентеральный. Инъекция является болезненной процедурой и таит в себе опасность развития осложнений. Практика парентерального введения метамизола натрия создает у родителей больных детей уверенность, что антипире-тическая терапия доступна только медицинским работникам. В результате число вызовов бригад СМП к детям с повышением температуры тела, растет год от года [13, 14]. Каждый такой вызов увеличивает затраты на содержание СМП, нагрузку на сотрудников и длительность доезда бригад СМП до пациента. Между тем, снижение температуры тела (при достижении «критических» цифр) и поддержание ее в допустимых пределах является элементом ухода за ребенком и в подавляющем большинстве случаев не требует медицинского вмешательства.

Термометрия - важная часть оказания помощи детям с лихорадкой. Изучение данного вопроса показало, что ему либо уделяется недостаточное внимание, либо рекомендации по измерению температуры тела неверны. В литературе, посвященной лихорадке у детей, вопрос термометрии в большинстве случаев не рассматривается. Для измерения температуры тела в нашей стране используются преимущественно максимальные ртутные термометры, единственным преимуществом которых, является дешевизна, как при покупке, так и при последующей эксплуатации [72, 102]. Однако использование ртутных термометров связано с рядом серьезных проблем. В 2007 году производство содержащих ртуть приборов было запрещено на всей территории Европейского союза. Альтернативой ртутным термометрам должны стать электронные контактные термометры, использование которых, в определенной степени дискредитировано. Данное обстоятельство обусловлено, в первую очередь их неумелой эксплуатацией. Вариантом цифровой (электронной) термометрии является бесконтактная инфракрасная термометрия, неоспоримым преимуществом которой является быстрота получения результата [122, 125, 132, 133, 134, 150]. Однако в нашей стране профессиональное использование электронных бесконтактных термометров не начиналось.

Лихорадка является типовым патологическим процессом, составной частью реакций острой фазы, она универсальна, вне зависимости от причины [50, 51]. Особенностью отечественных литературных источников, является деление лихорадки на "бледную" и "розовую" [68, 77, 100, 103, 104]. Однако до настоящего времени не предпринята попытка четкого разграничения данных терминов. Кроме того, не проведены клинические исследования, подтверждающие целесообразность подобного деления в плане специфики оказания антипиретической помощи.

Таким образом, в настоящее время нет единства во взглядах исследователей на показания для проведения антипиретической помощи у детей на догоспитальном этапе. Остаются мало изученными вопросы эффективности препаратов парацетамола и ибупрофена для приема внутрь (в сравнении с инъекциями метамизо-ла натрия), а так же комбинаций антипиретиков и «вазоактивных» препаратов при «бледной» лихорадке. Не изучены вопросы фармако-экономики антипиретической помощи в условиях СМП при применении традиционной (метамизол натрия) и альтернативных (парацетамол и ибупрофен) терапевтических программ. Число вызовов бригад СМП к пациентам с повышением температуры тела ежегодно увеличивается. Актуальность проблемы определила цель и задачи нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования — разработка научно-обоснованного алгоритма назначения антипиретиков детям в условиях скорой медицинской помощи, оценка его клинической и фармако-экономической эффективности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать причины роста числа вызовов бригад СМП к детям с повышением температуры тела.

4. Оптимизировать способ дозирования суспензий ибупрофена и парацетамола у детей с учетом возраста и массы тела.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые в условиях СМП:

• доказана сопоставимая эффективность снижения температуры тела у детей с лихорадкой при назначении инъекции метамизола натрия (анальгин) и эн-теральных антипиретиков (парацетамол, ибупрофен);

• показана целесообразность применения "вазоактивных" препаратов (никотиновая кислота) при "бледной" лихорадке, как особом варианте течения лихорадочной реакции;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение разработанного алгоритма назначения антипиретиков детям с лихорадкой в условиях СМП в Екатеринбурге привело к снижению в 1,4 раза числа больных, получающих жаропонижающие препараты, сократило долю пациентов, получающих инъекцию Анальгина с 80 % до 0,23 %, и финансовые расходы на оказание антипиретической помощи более чем в 3 раза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эффективность снижения температуры тела у ребенка с лихорадкой при использовании Анальгина в инъекции не отличается от эффективности суспензий ибупрофена и парацетамола для приема внутрь.

4. Антипиретические программы с ибупрофеном имеют фармакоэкономическое преимущество в сравнении с программами Анальгина и парацетамола.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая и фармако-экономическая эффективность антипиретической терапии у детей на этапе скорой медицинской помощи"

ВЫВОДЫ

1. Рост числа вызовов бригад СМП к детям с повышением температуры тела обусловлен отсутствием единых подходов к оказанию антипиретической помощи.

2. Выделены симптомы, характеризующие в баллах клинический вариант лихорадки у детей. Сумма баллов до 6 свидетельствует о наличии у ребенка "розовой" лихорадки. При сумме баллов 6 и более констатируется "бледная" лихорадка. Антипиретическую терапию у пациентов с «бледной» лихорадкой следует начинать при повышении температуры тела от 38,5 °С, у пациентов с «розовой» лихорадкой в возрасте от 3 месяцев до 6 лет и с 6 лет и старше — от 39 °С и 39,5 °С соответственно.

3. Показаны преимущества использования электронного контактного термометра в сравнении с максимальным ртутным и бесконтактными термометрами. Длительность измерения температуры тела в аксилярном сайте электронным контактным термометром меньше, чем у ртутного термометра (420 и 630 секунд, соответственно). Установлена недостаточная точность измерения температуры тела при использовании электронных бесконтактных термометров в сравнении с электронным контактным термометром.

4. Предложен способ дозирования суспензий ибупрофена и парацетамола, учитывающий возраст и массу тела ребенка, упрощающий расчет оптимального объема данных антипиретиков.

5. Доказано отсутствие статистически достоверных отличий в эффективности снижения температуры тела при сравнении традиционных (с использованием Анальгина) и альтернативных для СМП (с использованием ибупрофена и парацетамола) антипиретических программ у детей с лихорадкой.

6. Выявлены преимущества использования у пациентов с «бледной» лихорадкой комбинаций антипиретиков с никотиновой кислотой в сравнении с программами монотерапии антипиретиками или комбинациями антипиретиков с дротаверина гидрохлоридом. Снижение температуры тела при использовании комбинаций антипиретика и никотиновой кислоты достоверно более выражено.

7. Установлена наибольшая фармако-экономическая эффективность терапевтических программ с использованием энтеральных антипиретиков. При назначении ибупрофена (суспензия) в качестве стартового антипиретика предотвращенный экономический ущерб для СМП города Екатеринбурга может составить 174 362 рубля в год, при использовании суспензии парацетамола- 140 868 рублей в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Укладка врача педиатра СМП, дополнительно к раствору Анальгина для инъекций, должна содержать суспензии ибупрофена и/или парацетамола, а так же раствор никотиновой кислоты.

2. Необходимо обеспечение бригад СМП электронными контактными термометрами. Измерение температуры тела следует проводить в левой подмышечной области в течение 7 минут. Если для измерения температуры тела используется максимальный ртутный термометр, то длительность измерения в левой аксилярной области должна составлять не менее 630 секунд (10,5 минут).

5. Помощь по снижению температуры тела ребенку с "розовой" лихорадкой должна заключаться в назначении суспензии ибупрофена или парацетамола для приема через рот. Назначение суспензии ибупрофена осуществляется по формуле: V (мл) = п + 5, где V (мл) — объем назначаемого препарата в миллилитрах, an- возраст ребенка в годах Расчет объема препарата детям до 1 года: V (мл) = 3 + 0,5-(п - 6), где V (мл) — объем назначаемого препарата в миллилитрах, an — возраст ребенка в месяцах. Расчет суспензии парацетамола осуществляется по формуле: V (мл) = п + 7, где V (мл) — объем назначаемого препарата в миллилитрах, an- возраст ребенка в годах. Расчет объема препарата детям до 1 года: V (мл) = 5 + 0,5-(п - 6), где V (мл) - объем назначаемого препарата в миллилитрах, an — возраст ребенка в месяцах. Когда известна масса тела ребенка, расчет может быть более точным. Для суспензии ибупрофена: V (мл) = т/2, где V (мл) — необходимый объем препарата, am — масса тела ребенка. Для суспензии парацетамола: V (мл) = т/2 + 10% т, где V (мл) - необходимый объем препарата, am- масса тела ребенка.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Рык, Павел Владимирович

1. Адо А.Д. Лихорадка /А.Д. Адо, Ю.С. Свердлов// Патологическая физиология /под ред. А.Д. Адо. М.: Триада-Х, 2000. - 574 с.

2. Балабанова P.M., Запрягаева М.Е. Безопасность ибупрофена в клинической практике /P.M. Балабанова, М.Е. Запрягаева// РМЖ. 2003. - Т. 11. - № 22. - С. 1216-1219.

3. Безопасность применения НПВП у детей. Решение заседания Секции клинической фармакологии Московского городского общества терапевтов. М., 2004. - 7 с.

4. Белоусов Ю.Б. Эффективность и безопасность современных анальгетиков /Ю.Б. Белоусов, С.К. Зырянов, К.Г. Гуревич// РМЖ. 2004. - Т. 12, №5.-С. 283-286.

5. Блохин Б.М. Применение жаропонижающих препаратов у детей /Б.М. Блохин// Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. — 2004.-Т. 1. -№ 1, С. 73-77.

6. Блохин Б.М. Лечение лихорадки у детей /Б.М. Блохин// РМЖ. 2004. -Т. 12. -№ 13.-С. 783-786.

7. Блохин Б.М. Лихорадка у детей /Б.М. Блохин// Врач. 2003. - № 12. - С. 41^14.

8. Брюк К. Тепловой баланс и регуляция температуры тела: пер. с англ. /К. Брюк// Физиология человека/ под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. М.: Мир, 1996.-Т. 3.-198 с.

9. Брязгунов И.П. Теплообмен и терморегуляция в практике педиатра /И.П. Брязгунов. М.: ИД Медпрактика. - 2004. - 128 с.

10. Ю.Брязгунов И.П. Длительные субфебрилитеты у детей (клиника, этиология, патогенез и лечение) /И.П. Брязгунов. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2002. - 240 с.

11. П.Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь /А.Л. Верткин. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2005. - 368 с.

12. Верткин A.JI. Сравнительная эффективность и безопасность парентерального применения диклофенака натрия и метамизола натрия на догоспитальном этапе /А.Л. Верткин, О.И. Гирель, Е.И. Горулева, А.В. То-полянский// РМЖ. 2004. - Т. 12, №■ 14. - С. 889-892.

13. Верткин А.Л. Лихорадочный синдром у детей и взрослых: алгоритм диагностики и тактика ведения^ на догоспитальном этапе /А.Л. Верткин, В.К. Таточенко// Неотложная терапия. 2002. - № 1-2. - С. 32-А6.

14. Верткин А.Л'. Структура вызовов скорой медицинской помощи-в г. Москве /А.Л. Верткин// Неотложная терапия. 2001. - № 1. - С. 12-13.

15. Ветров В.П. Рациональное использование антипиретиков в детском возрасте: пособие для врачей /В.П. Ветров, В.В. Длин, И>М. Османов и др. -М.: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, 2005. — 27 с.

16. Вуколов Э.А. Основы< статистического'анализа. Практикум по статистическим методам и исследованию операций с использованием пакетов Sta-tistica и Excel /Э.А. Вуколов. -М.: ФОРУМ, 2008. 464 с.

17. Геппе Н.А. Ибупрофен в терапии лихорадки и боли у детей /Н.А. Геппе// Педиатрия. 2005. - № 1. - С. 81-84.

18. Геппе Н.А. Лихорадка у детей: причины развития и методы лечения /Н.А. Геппе// Врач. 2003. - № 4. - С. 43^15.

19. Геппе Н.А. Особенности использования ибупрофена при лихорадочных состояниях у детей /Н.А. Геппе, О.В. Зайцева// Украинский Медицинский Журнал. 2003 - № 5. - С. 139-144.

20. Геппе Н.А. Представления о механизмах лихорадки у детей, и принципах жаропонижающей терапии /Н.А. Геппе, О.В. Зайцева// РМЖ. 2003 -Т. 11. - № 1.-С. 31-37.

21. Геппе Н.А. К 40-летию создания ибупрофена. Первая международная конференция по применению ибупрофена в педиатрии /Н.А. Геппе// РМЖ. 2002. - Т. 10-№ 18.-С. 831-835.

22. Глаголев К.В. Физическая термодинамика: учебное пособие /К.В. Глаголев, А.Н. Морозов. М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2007. - 269 с.

23. Гринальх Т. Основы доказательной медицины: пер. с англ. /Т. Гринхальх.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 288 с.

24. Дворецкий Л.И. Лихорадка: лечить или не лечить? /Л.И. Дворецкий// РМЖ. 2003. - № и. - С. 820-822.

25. Дерягин Ю.П. Грипп и другие острые респираторные заболевания /Ю.П. Дерягин. Ростов н/Д.: Феникс, 2006. - 160 с.

26. Джумагазиев А.А. Основы поликлинической педиатрии /А.А. Джумага-зиев, В.В. Гуськов, Т.Ф. Козина и др. Ростов н/Д.: Феникс, 2006. - 414 с.

27. Дидковский Н.А. Ацетилсалициловая кислота и синдром Рея /Н.А. Дид-ковский, И.К. Малашенкова, А.Н. Танасова// РМЖ. 2004. — № 4. - С. 222-224.

28. Дидковский Н.А. Лихорадка /Н.А. Дидковский, А.Н. Танасова// РМЖ. -2003.-№ 4.-С. 189-191.

29. О.В. Зайцева// Педиатрия. 2004. - № 2. - С. 37-41. 34.3айцева О.В. Нурофен и парацетамол для снятия боли при ОРЗ: взгляд педиатра /О.В. Зайцева// Российский педиатрический журнал - 2004. - № 1.-С. 54-57.

30. Зайцева О.В. Лихорадка у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями /О.В. Зайцева// Лечащий врач. 2003. - № 3. - С. 48-52.

31. Карпов О.И. Эффективность и безопасность безрецептурных анальгетиков /О.И. Карпов, А.А. Зайцев// РМЖ. 2005. - № 1. - С. 35-37.

32. Кельмансон, И.А. Принципы доказательной педиатрии /И.А. Кельман-сон. СПб.: ООО « Издательство Фолиант», 2004. - 240 с.

33. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману: пер. с англ. /под ред. А.Г. Гилмана. М.: Практика, 2006. - Т. 2. - 336 с.

34. Клинические рекомендации. Педиатрия /под ред. А.А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 272 с.

35. Коровина Н.А. Острая лихорадка у детей /Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, А.Л. Заплатников// РМЖ. 2005. - Т. 13, № 17. - С. 1165-1170.

36. Коровина Н.А. Фебрильные судороги и рациональное применение жаропонижающих лекарственных средств у детей /Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, И.Н. Захарова, Е.М. Овсянникова, Л.Л. Науменко// Вопросы современной педиатрии. — 2004. Т. 3. — № 5 — С. 112—117.

37. Котлуков В.К. Амбулаторная практика лечения острой лихорадки у детей /В.К. Котлуков// Педиатрия. 2005. - № 2. - С. 51-53.

38. Крапивкин А.И. Рациональное применение антипиретических препаратов у детей /А.И. Крапивкин, И.М. Османов, В.В. Длин, JI.B. Соколова JI.B.// Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. — 2004. — Т. 1,№2.-С. 34-35.

39. Краснов В.В. Инфекционные болезни в практике педиатра: справочник для врачей /В.В. Краснов. — И. Новгород: Издательство НижГМА, 2008. — 352 с.

40. Лазарев В.В. Нарушения терморегуляции /В.В. Лазарев// Интенсивная терапия в педиатрии /под ред. В.А. Михельсона. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.-552 с.

41. Литвицкий П.Ф. Патофизиология /П.Ф. Литвицкий. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-Т. 1.-752 с.

42. Лупандин Ю.В. Теплообмен и регуляция температуры тела /Ю.В. Лупан-дин// Общий курс физиологии человека и животных /под ред. А.Д. Нозд-рачева. М.: Высшая школа, 1991. - Т. 2. - 528 с.

43. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней /А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. - 928 с.

44. Макаров В.А. Функциональная система, поддерживающая оптимальную для метаболизма организма температуру тела /В.А. Макаров// Нормальная физиология /под ред. К.В. Судакова. М.: Медицинское информационное агентство, 1999. — 718 с.

45. Макарьянц М.Л. Принципы клинической оценки эффективности и безопасности анальгетиков, разрешенных к отпуску без рецепта, у пациентов с высоким риском осложнений: автореф. дис.д-ра мед. наук. Иваново, 2007.-38 с.

46. Манипуляции в сестринском деле /под ред. А.Г. Чижа. Ростов н/Д.: Феникс, 2008.-318 с.

47. Михельсон В.А. Лихорадка и гипертермия /В.А. Михельсон// Детская анестезиология и реаниматология / под ред. В.А. Михельсона, В.А. Гребенникова. — М.: Медицина, 2001. 480 с.

48. Молочный В.П. Педиатрия: неотложные состояния у детей /В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила. Ростов н/Д: Феникс, 2007. - 414 с.

49. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. — М., 2002 г.

50. Неотложная педиатрия /под ред. Б.М. Блохина. М.: ИД Медпрактика -М, 2005.-600 с.

51. Неотложная помощь детям на догоспитальном этапе /под ред. В.А. Ро-маненко. Челябинск, 2008. - 121 с.

52. Никишина С.Р. Применение нимесулида в педиатрической практике: кто «за»? /И.П. Никишина, С.Р. Родионовская, В.А. Малиевский, Г.В. Пер-чаткина, И.Н. Цымбал, А.Н. Шаповаленко// Consilium medicum (приложение Педиатрия). 2006. - № 1. - С. 97-102.

53. Парийская Т.В. Педиатрия. Неотложные состояния у детей /Т.В. Парий-ская. СПб.: Сова, 2007. - 415 с.

54. Патологическая физиология /под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быця. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 640 с.

55. Патофизиология /под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга. Томск: Изд-во Томского университета, 2001. — 716 с.

56. Патологическая физиология /под ред. А.П. Ястребова. Екатеринбург: УГМА, 1999. - 586 с.

57. Петрушина А.Д. Неотложные состояния у детей /А.Д. Петрушина, Л.А. Мальченко, Л.Н. Кретинина и др. М.: Изд-во «Медицинская книга», 2002.- 176 с.

58. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: руководство для практикующих врачей /под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной и др. М.: Литтерра, 2007. - Т. 1. — 1163 с.

59. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica /О.Ю. Реброва. М.: МедиаСфе-ра, 2002.-312 с.

60. Руководство по амбулаторно-поликлиничекой педиатрии /под ред. А.А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 608 с.

61. Руководство по клиническому обследованию больного: пер. с англ. /под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 648 с.

62. Руководство по скорой медицинской помощи /под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-816 с.

63. Самойлов В.О. Медицинская биофизика /В.О. Самойлов. СПб.: Спец-Лит, 2007. - 560 с.

64. Селбст С.М. Секреты неотложной педиатрии: пер. с англ. /С.М. Селбст, К. Кронэн. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 480 с.

65. Соколова Н.Г. Педиатрия с детскими инфекциями /Н.Г. Соколова, В.Д. Тульчинская. Ростов н/Д.: Феникс, 2006. - 446 с.

66. Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней у детей на этапах оказания медицинской помощи: учебно-методическое пособие /под ред. В.В. Фомина, С.А. Царьковой. Екатеринбург: УГМА, 2006. -116с.

67. Стандарты по оказанию скорой медицинской помощи детям на догоспитальном этапе /под ред. А.Г. Мирошниченко, В.М. Шайтор. СПб.: Невский диалект, 2006. - 128 с.

68. Студеникин В.М. Фебрильные судороги /В.М. Студеникин, В.И. Шел-ковский, С.В. Балканская// Практика педиатра. 2007. — № 1. — С. 8-10.

69. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день — 2007: справочник по диагностике и лечению /В.К. Таточенко. Москва, 2007. — 267 с.

70. Таточенко В.К. Опасный жаропонижающий препарат для детей /В.К. Таточенко// Педиатрическая фармакология. 2006. - № 1. - С. 71.

71. Таточенко В.К. Симптоматическое лечение и профилактика болезней органов дыхания /В.К. Таточенко// Практическая пульмонология детского возраста /под ред. В.К. Таточенко. Москва, 2006. - 250 с.

72. Таточенко В.К. Ребенок с лихорадкой /В.К. Таточенко// Лечащий врач. -2005.-№ 1.-С. 16-20.

73. Таточенко В.К. Поднялась температура /В.К. Таточенко// Здоровье детей. -2001.-№20.-С. 19-22.

74. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей /В.К. Таточенко// РМЖ. 2000 - Т. 8, № 1. - С. 40-42.

75. Таточенко В. К. О безопасном применении жаропонижающих средств у детей /В.К. Таточенко// Детский доктор. 1999. - № 2. - С. 36-37.i

76. Тель Л.З. Патологическая физиология: Интерактивный курс лекций /Л.З. Тель, С.П. Лысенков, С.А. Шастун. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 672 с.

77. Тимошенко В.Н. Неотложные состояния у детей. Новорожденные дети, кардиология, гематология: учебное пособие /В.Н. Тимошенко, Т.Е. Тара-нушенко, С.И. Устинова и др. Ростов н/Д.: Феникс, 2007. - 512 с.

78. Тимошенко В.Н. Экстренная помощь новорожденным детям /В.Н. Тимошенко. -Ростов н/Д.: Феникс, 2007. -288 с.

79. Тимченко В.Н. Опыт применения препарата «Нурофен для детей» в лечении инфекционных заболеваний у детей /В.Н. Тимченко, Е.Б. Павлова. СПб., 2006. - 8 с.

80. Тимченко В.Н. Лихорадка ведущий клинический синдром при инфекционной патологии /В.Н. Тимченко, Е.Б. Павлова// Воздушно-капельные инфекции в практике педиатра и семейного врача /под ред. В.Н. Тимченко. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. - С. 544-565.

81. Трущелев С.А. Медицинская диссертация: руководство /под ред. И.Н. Денисова. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 368 с.

82. Учайкин В.Ф. Руководство по клинической вакцинологии /В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 592 с.

83. Учайкин В.Ф. Неотложные состояния в педиатрии: практическое руководство /В.Ф. Учайкин, В.П. Молочный. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. -256 с.

84. Ушкалова Е.А. Безопасность анальгетиков у детей /Е.А. Ушкалова// Педиатрия. 2004. - № 5. - С. 88-93.

85. Ушкалова Е.А. Проблемы безопасности анальгина /Е.А. Ушкалова, А.В. Астахова// Фарматека. 2003. - № 1. - С. 74-79.

86. Федько Н.А. Современная педиатрия: учебное пособие /Н.А. Федько, Е.О. Авдеева, В.А. Бондаренко и др. — Ростов н/Д.: Феникс, 2007. 384 с.

87. Фомин В.В. Острые респираторные вирусные инфекции у детей /В.В. Фомин, С.А. Царькова, T.JI. Савинова, JI.B. Богданова. — Екатеринбург,2004.- 170 с.

88. Халафян А.А. Statistica 6. Статистический анализ данных /А.А. Халафян. М.: ООО «Бином-Пресс», 2008 - 512 с.

89. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах /Э.К. Цыбуль-кин. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 160 с.

90. Чернышов В.Н. Неотложная педиатрия: учебное пособие /В.Н. Чер-нышов, А.А. Сависько, А.А. Лебеденко и др. М.: ФГОУ "ВУНМЦ Рос-здрава", 2006.-176 с.

91. Чичко М.В. Практические навыки педиатра: практическое пособие /М.В. Чичко, А.А. Астапов, О.Н. Волкова и др. — Мн.: Книжный дом,2005. 848 с.

92. Шабалов Н.П. Лихорадка и гипертермия у детей /Н.П. Шабанов// Детские болезни /Н.П. Шабалов. СПб.: Питер, 2006. — 832 с.

93. Шайтор В.М. Неотложная педиатрия: краткое руководство /В.М. Шайтор, И.Ю. Мельникова. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 160 с.

94. Abramson S.B. The mechanisms of action of nonsteroidal antiinflammatory drugs /S.B. Abramson, G. Weissmann// Arthritis Rheum. 1989. - Vol. 32. -P. 1-9.

95. Alander S.W. Pediatric acetaminophen overdose: risk factors associated with hepatocellular injury /S.W. Alander, M.D. Dowd, S.L. Bratton, G.L. Kearns// Arch. Pediat. Adolesc Med. 2000. - Vol. 154. - P. 346-350.

96. Al-Eissa Y.A. Home management of fever in children: rational or ritual? /Y.A. Al-Eissa, F.A. al-Zamil, A.M. al-Sanie// Int. J. Clin. Pract. 2000. -Vol. 54. P. 138-142.

97. American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics. 2001. - Vol. 108. - P. 1020-1024.

98. Anderson В J. Paracetamol plasma and cerebrospinal fluid pharmacokinetics in children /B.J. Anderson, N. H. Holford, G.A. Woollard, P.L. Chan// Br. J. Clin. Pharmacol. 1998. - Vol. 46. - P. 237-243.

99. Aronoff D.M. Antipyretics: mechanisms of action and clinical use in fever suppression /D.M. Aronoff, E.G. Neilson// Am. J. Med. 2001. - Vol. 111.-P. 304-315.

100. Autret-Leca E. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objective and subjective findings from a randomized blinded study /Е. Autret-Leca, I.A. Gibb, M. Goulder// Curr. Med. Res. Opin. 2007. - Vol. 23. - P. 2205-2211.

101. Barclay L. Alternating acetaminophen with ibuprofen may be best for fever in children /L. Barclay, C. Vega// Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2006. - Vol. 160.-P. 197-202.

102. Beck D.H. The pharmacokinetics and analgesic efficacy of larger dose rectal acetaminophen (40 mg/kg) in adults: a double-blinded, randomized study

103. D.H. Beck, M.R. Schenk, K. Hagemann, U.R. Doepfiner, W.J. Kox// Anesth. Analg. 2000. - Vol. 90. P. 431^136.

104. Beyer R.P. Multicenter study of acetaminophen hepatotoxicity reveals the importance of biological endpoints in genomic analyses /R.P. Beyer// Toxico-logical Sciences 2007. - Vol. 99, № 1. -P. 326-337.

105. Birrell F. Non-steroidal anti-inflammatory drugs after hip replacement /F. Birrell, S. Lohmander// BMJ. 2006. - Vol. 333. - P. 507-508.

106. Block S. Ibuprofen and/or acetaminophen: what price for "euthermia"? /S. Block// J. Pediatr. 1997. - Vol. 131. - P. 332.

107. Boelsterli U.A. Mechanisms of NSAID-induced hepatotoxity. Focus on nimesulide /U.A. Boelsterli// Drug Safety. 2002. - Vol. 25. - P. 633-648.

108. Brown R.D. Integrated pharmacokinetic- pharmacodynamic model for acetaminophen, ibuprofen, and placebo antipyresis in children /R.D. Brown, G.L. Keams, J.T. Wilson// J. Pharmacokinet Biopharm. 1998. - Vol. 26. - P. 559-579.

109. Bush A. Evidence-based medicines for children: important implications for new therapies at all ages /А. Bush// Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 28. - P. 1069-1072.

110. Carson S.M. Alternating acetaminophen and ibuprofen in the febrile child: examination of the evidence regarding efficacy and safety /S.M. Carson// Pediatr. Nurs. 2003. - Vol. 29. - P. 379-382.

111. Chamberlain J. Determination of normal ear temperature with an infrared emission detection thermometer /J. Chamberlain, T. Terndrup, D. Alexander // Ann. Emerg. Med. 1995. - Vol. 25. - P. 15-20.

112. Chang Y.C. Neurocognitive attention and behavior outcome of school age children with a history of febrile convulsions: a population study /Y.C. Chang, N.W. Guo, C.C. Huang, S.T. Wang, J.J. Tsai// Epilepsia. 2000. - Vol. 41, № 4.-P. 412-420.

113. Cheri M. J. Using NSAID in volume depleted children can precipitate acute renal failure /М. J. John, S. Rajeev, J. A. Caroline// Arch, of Dis. in Childhood. 2007. - Vol. 92. - P. 524-526.

114. Craig J.V. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review /J.V. Craig, G.A. Lancaster, P.R. Williamson, R.L. Smyth// BMJ. 2000. - Vol. 320. - P. 1174-1178.

115. Crocetti M. Fever phobia revisited: have parental misconceptions about fever changed in 20 years? /М. Crocetti, N. Moghbeli, J. Serwint// Pediatrics. -2001.-Vol. 107.-P. 1241-1246.

116. Davern T.J. Measurement of serum acetaminophen-protein adducts in patients with acute liver failure /T.J. Davern, L.P. James, J.A. Hinson// Gastroenterology. 2006. - Vol. 130. - P. 687-694.

117. Del Vecchio M.T. Alternating antipyretics: is this an alternative? /М.Т. Del Vecchio, E.R. Sundel/Pediatrics. 2001.-Vol. 108.-P. 1236-1237.

118. Diez Domingo J. Use of alternating antipyretics in the treatment of fever in Spain /J. Diez Domingo, A. Burgos Ramirez, J. Garrido Garcia, A. Ballester Sanz, E. Moreno Carretero// An. Esp. Pediatr. 2001. - Vol. 55. - P. 503510.i

119. Drukker A. The renal hemodynamic effects of aspirin in newborn and young adult rabbits /А. Drukker, D. Mosig, J. Gurnard// Pediatr. Nephrol. -2001.-Vol. 16.-P. 713-718.

120. Easley R.B. Central nervous system manifestations of an ibuprofen overdose reversed by naloxone /R.B. Easley, W.A. Altemeier// Pediatr. Emerg. Care. 2000. - Vol. 16, № 1.-P. 39-41.

121. Ecmel O.O. Oral, axillary, and tympanic temperature measurements in older and younger adults with or without fever /О.О. Ecmel, G. Ozlem, A. Hal-dun, A.Y. Dikmen, D. Arzu// Eur. J. Em. Medicine.- 2008. Vol. 15, № 6. -P. 334-337.

122. El-Radhi A.S. An evaluation of tympanic thermometry in a paediatric emergency department /А. S. El-Radhi, S. Patel// Em. Med. J. 2006. - Vol. 23.-P. 40-41.

123. El-Radhi A.S. Thermometry in paediatric practice /A.S. El-Radhi, W. Barry// Arch. Dis. Child. 2006. - Vol. 91. - P. 351-356.

124. El-Radhi A.S. Do antipyretics prevent febrile convulsions? /A.S. El-Radhi, W. Bany// Arch. Dis. Child. 2003. - Vol. 88. - P. 641-642.

125. Esch A. A study of the efficacy of antipyretic drugs in the prevention of febrile seizure recurrence /А. Esch, E.W. Steyerberg, H.A. Moll// Ambul. Child. Health. 2000. - Vol. 6, №1. - P. 19-26.

126. Gibb I.A. Paracetamol (acetaminophen) pharmacodynamics: interpreting the plasma concentration /LA. Gibb, B.J. Anderson// Arch. Dis. Child. 2008. -Vol. 93.-P. 241-247.

127. Goldstein L.H. Effectiveness of oral vs rectal acetaminophen: a metaanalysis /L. H. Goldstein, M. Berlin, M. Berkovitch, E. Kozer// Arch. Pediatr. Adolesc Med. 2008. - Vol. 162, № 11. - P. 1042-1046.

128. Greenes D.S. Accuracy of a noninvasive temporal artery thermometer for use in infants /D.S. Greenes, G.R. Fleisher// Arch. Pediat.r Adolesc. Med. -2001.-Vol. 155, №3.-P. 376-381.

129. Harnden A. Antipyretic treatment for feverish young children in primary care /А. Harnden// BMJ. 2008. - Vol. 337. - P. 701-702.

130. Haspolat S. Interleukin-lbeta, tumor necrosis factor-alpha, and nitrite levels in febrile seizures /S. Haspolat, E. Mihci, M. Coskun, S. Gumuslu, T. Oz-ben, O. Yegin// J. Child. Neurol. 2002. - Vol. 17. - P. 749-751.

131. Hay A.D. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children: randomised controlled trial /A.D. Hay, C. Costelloe, N.M. Redmond// BMJ. -2008. Vol. 337. - P. 729-733.

132. Hay A.D. Antipyretic drugs for children /А. D. Hay, N. Redmond, M. Fletcher// BMJ. 2006. - Vol. 333. - P. 4-5.

133. Huang S. Y. Effect of recent antipyretic use on measured fever in the Pediatric Emergency Department /S. Y. Huang, D. S. Greenes// Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2004. - Vol. 158. - P. 972-976.

134. Jaffe D. What's hot and what's not: The gold standard for thermometry in emergency medicine /D. Jaffe// Ann. Emerg. Med. 1995. - Vol. 25. - P. 9799.

135. James L.P. Acetaminophen protein adducts in children with acute liver failure of indeterminate cause /L.P. James, J.A. Hinson, E.M. Alonso, L.S.

136. Hynan, W.M. Lee, TJ. Davem, R.H. Squires// Pediatrics 2007. - Vol. 119.-P. 419-420.

137. James L.P. Measurement of acetaminophen-protein adducts in children and adolescents with acetaminophen overdoses /L.P. James, H.C. Farrar, J.E. Sullivan// J. Clin. Pharmacol. -2001. Vol. 41. - P. 846-851.

138. Jow K. Question from the clinician: alternating acetaminophen and ibuprofen in the treatment of fever /К. Jow, J.R. Serwint// Pediatr. Rev. 2007. -Vol. 28, № 10.-P. 395.

139. Kapoor S.K. Comparison of antipyretic effect of nimesulide and paracetamol in children attending a secondary level hospital /S.K. Kapoor, J. Scharma, B. Batra// Indian Pediatr. 2002. -Vol. 39. - P. 473-477.

140. Kelly G. Body temperature variability (Part 1): A review of the history of body temperature and its variability due to site selection, biological rhythms, fitness, and aging /G. Kelly// Alternative medicine review 2006. - Vol. 11, №4.-P. 278-293.

141. Kramer M.S. Alternating antipyretics: antipyretic efficacy of acetaminophen versus acetaminophen alternated with ibuprofen in children /M.S. Kramer// Clin. Pediatr.- 2008. Vol. 47. - P. 907-911.

142. Kumar S. Drug linked to child deaths is still available in India /S. Kumar// BMJ. 2003. - Vol. 326. - P. 70.

143. Lai A. Antipyretic effects of nimesulide, paracetamol and ibuprofen-paracetamol /A.Lai, S. Gomber , B. Talukdar// Indian J. Pediatr. 2000. -Vol. 67, №12. - P. 865-870.

144. Lell B. Effect of antipyretic drug in children with malaria /В. Lell, M. So-vric, D. Schmid, D. Luckner, K. Herbich, H.Y. Long, W. Graninger, P. G. Kremsner// Clin. Infect. Dis. 2001. - Vol. 32. - P. 838-841.

145. Lesko S.M. Asthma morbidity after the short-term use of ibuprofen in children /S.M. Lesko, C.Louik, R.M. Vezina, A.A. Mitchell// Pediatrics -2002.-Vol. 109.-P. 20.

146. Li S.F. Acetaminophen and ibuprofen dosing by parents /S.F. Li, B. Lach-er, E.F. Crain// Pediatric Emergency Care. 2000. - Vol. 16, № 6. - P. 394397.

147. Litalien C. Risks and benefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children: a comparison with paracetamol /С. Litalien, E. Jacqz-Aigrain// Pae-diatr. Drugs. 2001. - Vol. 3. - P. 817-858.

148. Mason S. Prehospital use of paracetamol among children attending the accident and emergency department IS. Mason, S. Thorp, D. Burke// Emerg. Med. J. 2003. - Vol. 20. - P. 88-89.

149. Mayoral С. E. Alternating antipyretics: is this an alternative? /С. E. Mayoral, R. V. Marino, W. Rosenfeld, J. Greensher// Pediatrics. 2000. -Vol. 105. -P. 1009-1012.

150. McConnachie L.A. Glutamate cysteine ligase modifier subunit deficiency and gender as determinants of acetaminophen-induced hepatotoxicity in mice /L.A. McConnachie// Toxicological Sciences. 2007. -Vol. 99, № 2. - P. 628-636.

151. Mcerlean M. Home antipyretic use in children brought to the emergency department /М. Mcerlean, J. Bartfield, D. Kennedy, E. Gilman, R. Stram, N. Raccio-Robak// Pediatr. Emerg. Care. -2001.- Vol. 17. P. 249-251.

152. Michael M.S. Fever as an adverse event following immunization: case definition and guidelines of data collection, analysis, and presentation /M.S. Michael, K.S. Kohl, R. Dagan, D. Nalin, M. Blum, M.C. Jones// Vaccine 2004. -Vol. 22.-P. 551-556.

153. Millichap J.G. Antipyretics do not prevent febrile convulsions /J. G. Milli-chap// AAP Grand Rounds. 2003. - Vol. 10. - P. 42-43.

154. Moghal N.E. Ibuprofen and acute renal failure in a toddler /N. E. Moghal, S. Hegde, K.M. Eastham// Arch. Dis. Child. 2004. - Vol. 89. - P. 276-277.

155. Mohler C.R. Prospective evaluation of mild to moderate pediatric acetaminophen exposures /C.R. Mohler, S.P. Nordt, S.R. Williams, A.S. Manoguerra, R.F. Clark// Ann Emerg. Med. 2000. - Vol. 35. - P. 239-244.

156. Nabbout R. A locus for simple pure febrile seizures maps to chromosome 6q22-q24 /R. Nabbout, J-F. Prud'homme, A. Herman, J. Feingold, A. Brice, O. Dulac, E. LeGuern// Brain. 2002, Vol. 125, P. 2668-2680.

157. Nabulsi M.M. Alternating ibuprofen and acetaminophen in the treatment of febrile children: a pilot study /М. M Nabulsi, H. Tamim, Z. Mahfoud, M. Itani, R. Sabra, F. Chamseddine, M. Mikati//BMC Medicine. 2006. -Vol. 4, №4.-P. 1741-1749.

158. National Institute for Health and Clinical Excellence. Feverish illness in children. Assessment and initial management in children younger than 5 years. London: NICE, 2007.

159. Newson R.B. Paracetamol sales and atopic disease in children and adults: an ecological analysis /R.B. Newson, S.O. Shaheen, S. Chinn, P.G. Burney// Eur. Respir. J. 2000. - Vol. 16. - P. 817-823.

160. Oborilova A. Symptomatic intravenous antipyretic therapy: Efficacy of me-tamizol, diclofenac, and paracetamol /А. Oborilova, J. Mayer, Z. Pospisil, Z.

161. Koristek// J. of pain and symptom management. — 2002. — Vol. 24, № 6. P. 608-615.

162. Ong C.K.S. An evidence-based update on nonsteroidal anti-inflammatory drugs /C.K.S. Ong, P. Lirk, C.H. Tan, R.A. Seymour// CM&R. 2007. - Vol. 5, № 1 - P. 19-34.

163. Ospina C.A.C. Ibuprofen increases soft tissue infections in children /С.А.С. Ospina, A. Salcedo// BMJ. 2008. - Vol. 337. - P. 1767.

164. Perrott D.A. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a meta-analysis /D.A. Perrott, T. Piira, B. Goode-nough, G.D. Champion// Arch. Pediatr. Adolesc Med. 2004. - Vol. 158. - P. 521-526.

165. Plaisance K. Antipyretic therapy: physiologic rationale, diagnostic implications, and clinical consequences /К. Plaisance, P. Mackowiak// Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160. - P. 449-456.

166. Prince M.I. Reduction in incidence of severe paracetamol poisoning /М.1. Prince, S.H.L. Thomas, O.F.W. James, M. Hudson// Lancet. 2000. - Vol. 355.-P. 2047-2048.

167. Purssell E. Combining paracetamol and ibuprofen for fever in children /Е. Purssell// BMJ. 2008. - Vol. 337. - P. 593.

168. Pursell E. Treating fever in children: paracetamol or ibuprofen? /Е. Pur-sell// Br. J. Community Nurs. 2002. - Vol. 7. - P. 316-320.

169. Renn E. The antipyretic use of acetaminophen versus ibuprofen in a pediatric care setting /Е. Renn// P&T. 2000. - Vol. 25. - P. 395-397.

170. Richardson J. Hypothermia following fever /J. Richardson, J. Sills// Arch. Dis. Child. 2004. Vol. 89. - P. 1177.

171. Robinson D. Severity of overdose after restriction of paracetamol availability: retrospective study /D. Robinson, A.M.J. Smith, G.D. Johnston// Br. Med. J. 2000. - Vol. 321. - P. 926-927.

172. Robinson J. Comparison of esophageal, rectal, axillary, bladder, tympanic, and pulmonary artery temperatures in children /J. Robinson, R. Seal, D. Spa-dy, M. Joffres// J. Pediatr. 1998. - Vol. 133. - P. 553-556.

173. Romsing J. Pharmacokinetics of oral diclofenac and acetaminophen in children after surgery /J. Romsing, D. Ostergaard, T. Senderovitz, D. Drozd-ziewicz, J. Sonne, G. Ravn// Paediatr. Anaesth. 2001. - Vol. 11. - P. 205213.

174. Rosefsky J.B. Alternating antipyretics: is this an alternative? /J.B. Ro-sefsky// Pediatrics. 2001. - Vol. 108. - P. 1236-1237.

175. Sahib A. Why is the evidence not affecting the practice of fever management? /А. Sahib, M. El-Radhi// Archives of Disease in Childhood 2008. -Vol. 93.-P. 918-920.

176. Saphyakhajon P. Alternating acetaminophen and ibuprofen in children may cause parental confusion and is dangerous /Р. Saphyakhajon, G. Greene// Arch. Pediatr. Adolesc Med. 2006. - Vol. 160, № 7. - P. 757.

177. Sarrell E.M. Antipyretic treatment in young children with fever: acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study /Е. M. Sarrell, E. Wielunsky, H. A. Cohen// Arch. Pediatr. Adolesc Med. 2006. -Vol. 160.-P. 197-202.

178. Sarrell M. Physicians, nurses, and parents attitudes to and knowledge about fever in early childhood /М. Sarrell, H.A. Cohen, E. Kahan// Patient Educ., Couns. 2002. - Vol. 46. - P. 61-65.

179. Schmitt B.D. Concerns over alternating acetaminophen and ibuprofen for fever /В. D. Schmitt// Arch. Pediatr. Adolesc Med. 2006. - Vol. 160, № 7. -P. 757.

180. Seyfhashemi M. A comparison of the antipyretic effect of acetaminophen and ibuprofen in febrile children hospitalized at Amir-al-Momenin Hospital in

181. Semnan (Iran) /М. Seyfhashemi, R. Ghorbani, S. Mehralizadeh, S Asgarza-deh// IJPT. 2007. - Vol. 6, № 2. - P. 213-215.

182. Sheen C.L. Paracetamol toxicity: epidemiology, prevention and costs to the health-care system /C.L. Sheen, J.F. Dillon, D.N. Bateman, K.J. Simpson, T.M. MacDonald// Q. J. Med. 2002. - Vol. 95. - P. 609-619.

183. Silverman B. The use of infrared ear thermometers in pediatric and family practice offices /В. Silverman, W. Daley, J. Rubin// Public. Health. Rep. -1998.-Vol. 113.-P. 268-277.

184. Smith J. Are electronic thermometry techniques suitable alternatives to traditional mercury in glass thermometry techniques in the pediatric setting? /J. Smith// J. of Advanced Nursing. 1998. - Vol. 28, № 5. P.1030-1039.

185. Smith L.S. Temperature measurement in critical care adults: a comparison of thermometry and measurement routes /L.S. Smith// Biological research for Nursing. 2004. - Vol. 6, № 2. - P. 117-125.

186. Stotter M.L. The effects of drugs on thermoregulation /M.L.Stotter// AACN Advanced Critical Care. 2004. - Vol. 15, № 2. - P. 238-253.

187. Terndrup T. Estimation of contact tympanic membrane temperature with a noncontact infrared thermometer /Т. Terndrup, D. Crofton, A. Mortelliti, R. Kelley, J. Rajk// Ann. Emerg. Med. 1997. - Vol. 30. - P. 171-175.

188. The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study //JAMA. -1986.-Vol. 256, № 13.-P. 1749-1757.

189. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries /WHO /ARI /93.90/ — Geneva, 1993.

190. Trappe T.A. Effect of ibuprofen and acetaminophen on postexercise muscle protein synthesis /Т.А. Trappe, F. White, C.P. Lambert, D. Cesar, M. Hellers-tein, W.J. Evans// Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 282. - P. 551-556.

191. Traversa G. Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs /G. Traversa, C. Bianchi, R. Da Cas// BMJ. 2003. - Vol. 327. - P. 18-22.

192. Ulinski T. Acute renal failure after treatment with non-steroidal antiinflammatory drugs /Т. Ulinski, V. Guigon, O. Dunan, A. Bensman// Eur. J. Pediatr. 2004. - Vol. 163. - P. 148-150.

193. Vestergaard M. Death in children with febrile seizures: a population-based cohort study /М Vestergaard// Lancet. 2008 - Vol. 372, P. 457 - 463.

194. Virta M. Increased plasma levels of proand anti-inflammatory cytokines in patients with febrile seizures /М. Virta, M. Hurme, M. Helminen// Epilepsia — 2002. Vol. 43. - P. 920-923.

195. Vonkeman H.E. Understanding the NSAID related risk of vascular events /Н.Е. Vonkeman, J.R. Brouwers, M.A. van de Laar// BMJ. 2006. - Vol. 332. -P. 895-898.

196. Wahba H. The antipyretic effect of ibuprofen and acetaminophen in children /Н. Wahba// Pharmacotherapy. 2004. - Vol. 24, № 2. - P. 280-284.

197. Walsh A.M. Childhood fever /A.M. Walsh// Nursing Review. 2007. -Vol. 11.-P.10-11.

198. Watkins P.B. Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily: a randomized controlled trial /Р.В. Watkins, N. Kaplowitz, J.T. Slattery// JAMA.- 2006. Vol. 296, № 1. - P. 87-93.

199. When the child has a fever /Relevant BNF section// Drug and Therapeutics Bulletin 2008. - Vol. 46. - P. 17-21.

200. Wong A. Antipyretic effects of dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational, randomized, modified double-blind study /А. Wong// Clinical Pediatrics. 2001. - Vol. 40. - P. 313-324.

201. Woollard M. Antipyretic prehospital therapy for febrile convulsions: does the treatment fit? /М. Woollard, K. Pitt// Health Ed. J. 2003. - Vol. 62, № 1. - P. 23-28.

202. Wright A.D. Alternating antipyretics for fever reduction in children: an unfounded practice passed down to parents from pediatricians /A.D. Wright, E.L. Liebelt// Clin. Pediatr. 2007. - Vol. 46, № 2. - P. 146-150.р

203. Длительность измерения температуры тела1. Оказанная помощь

204. КАРТА ПАЦИЕНТА (термометрия)1. Ф.И.О.м/д)1. Дата рождения (возраст)1. Домашний адрес

205. Дата обращения и время обращения1. Повод вызова1. Диагноз:1. Основное заболевание1. Сопутствующее заболевание1. Осложнения

206. Сведения о применяемых термометрах и динамике изменения показателей1. Оборудование1. Термометр 11. Термометр 21. Начало исследования1. Термометр 11. Термометр 21. Окончание исследования1. Термометр 11. Термометр 2

207. Карта пациента (термометрия)

208. Динамика изменения температуры тела

209. Время, сек Динамика изменения показателей1. Термометр 1 Термометр 260 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600 630 660 690 720 750 780 810 1. Более

210. КАРТА МОНИТОРИНГА ПАЦИЕНТА С ЛИХОРАДКОЙ1. Ф.И.О.(м/д)1. Дата рождения (возраст)1. Домашний адрес

211. Дата обращенияПовод вызова1. Жалобы:

212. Анамнез заболевания (включая — сведения о получаемых лекарственных средствах, времени последнего приема лекарственного средства):

213. Анамнез жизни (включая — сведения о хронических заболеваниях, нахождении на диспансерном учете, наличии в анамнезе фебрильных/афебрильных судорог, аллергических реакциях):1. Объективный статус:1. Диагноз:1. Основное заболевание:

214. Сопутствующее заболевание:1. Осложнения:1. Тактика:

215. Госпитализирован Оставлен дома

Оглавление диссертации Рык, Павел Владимирович :: 2009 :: Екатеринбург

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Рык, Павел Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Рык, Павел Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций