Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая и аппаратно-инструментальная оценка ближайших и отдаленных результатов трансдуоденальной папиллосфинктеротомии

Ь 1'] 9 {

МИШКЛТРСТВОЗДРЛВООХРЛНКНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЕРЕМЕЕВ СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ И АППАРАТНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАПИЛЛОСФИНКГЕЮ ГОМИИ

14.00.27 — ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ лнссертрщш на соискании ученой аепснн кандидата медншшскмх наук

1'ОГ 101Ы1Л-ЛОНУ 19У;

Работа выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор ШАПОШШКОВ А. а

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор ЧЕРНОВ В.Н. Доктор. медицинских наук, профессор МАГОМЕДОВ А. 3.

Ведущая организация - Институт хирургии им. Л. В. Вишневского РАМН

у? у/ г.

Зашита состоится << Л А. >> Ч 992 г.

в <<.!Лу> часов на заседании специализированного совета К 084.53.01 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте ( 344700, Ростов - на - Дону, пер. Нахичеванский, 29 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского института

Автореферат разослан

Учёный секретарь специализированного совета, доцент

СТАВШАЯ К. А.

t—— ~_

ОСУ-

с:~; . а Б Щ.А Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия неуклонно увеличивается заболеваемость калькулёзным холециститом, как в нашей стране, так и за рубежом ( Л. К. Соколов с соавт. 1987; Б. Нидерле 1982). Желчнокаменная болезнь по данным аутопсий встретилась в 15,1%, причем число больных продолжает возрастать увеличиваясь, за каждое десятилетие примерно в 1,5 - 2 раза С A.R Шапошников 1984 ).

Соответственно этому увеличивается и число оперативных вмешательств по поводу холелитиаза. Параллельно возрастает количество больных с осложнениями калькулёзного холецистита: холедохо-литиазом, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), панкреатитом и их сочетаниями, требующих . коррекции жел-чеоттока у 11,3 - 45 7. больных (RA. Вишневский с соавт. 1978, Д. И. Кривицкий с соавт/ 1988, F.Schulz с соавт. 1984 )

Наряду с ростом числа оперативных вмешательств на органах жвлчевыводящей системы увеличивается и количество неудовлетворительных результатов. Частота постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) составляет 2-46 % (А. А. Вишневский с соавт. 1972, Э. Ii Гальперин, ЕЕ Волкова 1988, V. Cavallaro с соавт. 1986 ).

Наиболее частыми причинами ПХЭС, являются рецидивный или ре-зидуальный холедохолитйаз~2 - 65,1 7. (Э. И.Гальперин, ER Волкова 1988, неустраненный стеноз БСДК до 61,4 7. (О. Б. Ыилонов.С. Е Грязное 1986, J. A. Gregg с соавт. 1980, а таюяэ их сочетания (A.A. Аб-дуллаев 1988,RA. Иванченкова с соавт. 1988 ).

. В связи с этим особое внимание привлекают те хирургические вмешательства, которые направлены на устранение препятствий в терминальном отделе ОЯП и БСДК, осуществляемые различными способами внутреннего дренирования желчных протоков, обеспечивающих отток желчи в тонкую кишку - холедоходуоденостомия ; в различных модификациях, трансдуоденальная папиллосфинктерото'мия и изредка холедохоеюностомия.

Пэ сравнению с другими методами интраоперационной-коррекции нарушений желчеоттока в терминальном отделе общего жёлчного протока (ТО ОЖП ) и БСДК - холедоходуоденостомией, холедохоеюносто-мией, наружным дренированием гепатикохоледоха, ТДПСТ по праву считается самой физиологичной, дающей наиболее благоприятные

отдаленные результаты HIE Напалков с соавт. 1980, С. А. Шалимов 1985, В. В. Виноградов с соавт. 1985, Г. А. Клименко 1989, S. Taglia-cosso с соавт. 1985, A. R. Backer с соавт. 198?.

Несмотря на активное внедрение в практику эндоскопических методов коррекции непроходимости желчных протоков - ЭРПСТ ( М. В. Данилов с соавт. 1986,В. В. Родионов с соавт. 1988,Ю. М. Панцырев с соавт. 1990 ), интраоперационные вмешательства на БСДК, выполняемые одновременно с холецистэктомией, остаются в настоящее время наиболее широко применяемыми.

Несмотря на свою вековую историю, ТДПСТ долгое время была предметом больших споров и остаётся ряд положений, которые нельзя считать окончательно решенными.

Спорным является целесообразность выполнения ТДПСТ при множественном холедохолитиазе, широком и атоничном ОЖП, хроническом панкреатите. Различен подход к технике выполнения ТДПСТ, начиная от доступа к БСДК, способу дуоденотомии, длине рассечения БСКД, обязательности наложения швов на рассеченные слизистые оболочки, кончая целесообразностью и способом дренирования холедоха и брюшной полости.

Не выяснена взаимосвязь между длиной ОЖП и уровнем его впадения в 12-типерстную кишку (ДПК), с осложнениями желчнокаменной болезни, требующих коррекции жёлчеоттока путем ТДПСТ.

Неоднозначны высказывания а послеоперационном ведении больных. подвергшихся ТДПСТ, дебитометрии желчи, сроках удаления дренажа холедоха, профилактике таких грозных осложнений как острый послеоперационный панкреатит, несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки.

Немногочисленны работы в которых изучались отдалённые результаты ТДПСТ в сравнительном аспекте, в зависимости от исходного состояния жёлчевыводяшей системы, показаний к операции, длине рассечения БСДК.

Практически отсутствуют работы об обратимости восстановительных процессов в ОЖП и БСКД после ТДПСТ.

Эти стороны комплексного подхода к ТДПСТ, анализу её результатов еще не нашли полного отражения в литературе и заслуживают большего внимания.

Вышеизложенное побудило нас провести собственное исследование по затронутым вопросам, необходимость решения которых и определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы Основной целью настоящей работы является многостороннее клинико - лабораторное исследование больных подвергшихся ТДПСТ и комплексная оценка непосредственных и отдалённых. результатов этой операции при рубцово-стенозирующих и обту-рируюпшх поражениях ЕСДК и терминального отдела ОЖП. Определение состояния органов жёлчевыводящей системы (ОЖП, ЕСДК) в различные сроки после операции. Установление показаний и усовершенствование техники проведения ТДПСТ. Разработка способов надёжной герметизации швов ДПК,профилактика острого послеоперационного панкреатита. Уточнение анатомо - рентгенологических особенностей ОЖП и БСДК, и конкретизация послеоперационного ведения больных.

Задачи исследования.

1. Выяснить частоту поражения БСДК и терминального отдела ОЖП (непродлённые стенозы, ущемлённые каши, множественный холе-дохолитиаз, хронический панкреатит, их сочетания.требующие коррекции желчеоттока путём ТДПСТ.

2. Уточнить и обосновать показания к ТДПСТ с усовершенствованием техники её проведения, с использованием нового инструментария.

3. Определить по данным интраоперашонной оценки некоторые анатомо-рентгенологические особенности ОЖП. его длину и уровень впадения в ДПК и их влияние на частоту холедохолитиаза и стриктур большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Разработать новый вид кишечного шва для ушивания дуодено-томной раны.

5. Разработать и дать практические рекомендации по ведению послеоперационного периода и профилактике возможных осложнений.

6. На-основе анализа клинико-лабораторных данных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых методов исследования пациентов подвергшихся ТДПСТ, разработать писалу балльной оценки состояния пациентов.

, 7. Проанализировать и сопоставить непосредственные и отдалённые результаты ТДПСТ, её осложнения в зависимости от показаний к операции, исходного состояния жвлчевыводящей системы.

8. Изучить отдалённые результаты ТДПСТ, с определением степени обратимости процессов в ОЖП и БСДК в различные сроки после операции, а также темпы рубцевания БСДК.

Научная новизна. Впервые установлена взаимосвязь между уровнем впадения общего жёлчного протока в 12 - перстную кишку и

показаниями к ТДПСТ и её осложнениями. Предложен новый вид кишечного шва для ушивания дуоденотомной раны и выявлены факторы,имеющие прогностическое значение в послеоперационном периоде. Дана эндоскопическая оценка динамики изменений БСДК после ТДПСТ и выявлено влияние формы БСДК в послеоперационном периоде на отдаленные результаты трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

Изучена динамика изменения диаметра ОЖП в отдаленные сроки после операции и показана высокая степень соответствия изменения диаметра ОЖП клиническому результату операции. На основании полученных данных доказана принципиальная возможность обратимости изменений в желчновыводящей системе при адекватной коррекции нарушенного желчеоттока путем ТДПСТ. Подтверждена целесообразность и клиническая эффективность выполнения ТДПСТ при множественном холедохолитиазе и значительном расширении общего желчного протока.

Предложена индексная шкала оценки отдаленных результатов ТДПСТ.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют рекомендовать выполнение трансдуоденальной папиллосфинктеротомии при значительном расширении общего желчного протока, множественном холедохолитиазе,в отдельных случаях при хроническом панкреатите.

3 работе уточнены и конкретизированы показания к трансдуоденальной папиллосшинктеротомии и усовершенствована методика ее выполнения с использованием предложенного инструментария с целью повышения клинической эффективности операции.

Даны практические рекомендации об оптимальной протяженности рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

3 целях профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки внедрен новый вид кишечного шва для ушивания дуоденотомной раны.

Разработана и внедрена методика послеоперацонного ведения больных с выделением наиболее информативных критериев для контроля за состоянием желчевыводяших путей как в ближайшем так и в отдалённом послеоперационном периоде.

Приспособление к эндоскопу, позволяющее определить точные размеры большого сосочка двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде может быть рекомендовано к практическому использованию.

Шкала индексной оценки отдаленных результатов позволяет адекватно оценить исходы ТДПСТ.

' Практическое внедрение. Рекомендации автора по технике проведения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.с Использованием предложенного инструментария и способа наложения кишечного шва (положительное решение ВНИИГПЭ на авторское свидетельство от 6.04.1992 г. по заявке N 4930976/14 ( 034778) от 23.04.1991 г.) внедрены в хирургическом отделении медико - санитарной части производственного объединения " Ростсельмаш", хирургическом отделении НРБ г. Сальска, в учебный процесс на кафедре, хирургических болезней N 4 ФУВ РОДНШ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены:

1 1. На Дне науки студентов, молодых учёных и специалистов РОДНШ (г. Ростов - на - Дону, 1987 г.).

2. На VII Всероссийском съезде хирургов г.Ленинград 1989 г.

3. На XII съезде хирургов Дагестана г. Махачкала 1990 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованно 4 научных работы; принято в печать 2 статьи, получено 3 удостоверения на рац. предложения, получено положительное решение ВНИИГПЭ на авторское свидетельство по заявке N 4930976 / 14 (034778). Способ наложения кишечного шва, приоритет от 23.04.1991 г.

' Объём работы. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственного материала, заключения, выводов. Список использованной литературы, включает 223 источника, из них 159 отечественных и 64 зарубежных. Работа содержит 36 таблиц и иллюстрирована 36 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Обаая оценка клинических данных. Анализу подвергли 225 больных с ТДПСТ, что составляет 10,95 7. от общего (2055) количества прооперированных больных с доброкачественными поражениями би-лиарного тракта, находившихся на стац. лечении в клинических отделениях кафедры хирургических болезней N 4 ФУВ РОДНШ на базе хирургического отделения гор. больницы N 20 и медико - санитарной части п/о "Ростсельмаш" за период с 1.01.79 по 30.06.91 гг.

■ Из них женщин было 176 (78,2 %), мужчин - 49 (21,8 %), в ео-зрасте от 21 до 82 лет. Соотношение мужчины / женщины составило 1 / 3.6. Основная масса больных приходится на возраст от 50 до 69 лет - (59:, 112). Первично оперированных было 190 (84,4%), повторно

25 (15.6Х). Объём и характер оперативных вмешательств представлен в таблице N 1.

Таблица. 1.

Объёи и характер оперативных виеяательств

1 1 N Объем и характер операции (Первичные) абс. 1 % 1

| 1 Холецистэкгомия (ХЭ), ТДПСТ 167 87,9 |

1 2 ХЭ,трансдуоденальная папиллосфинктеро-

пластика (ТДПСП) 12 6,4 |

I 3 ХЭ,ТДПСТ,иссечение билиодигестивных

(дуодено-ободочных) свищей 5 2.7 |

1 4 ХЭ,ТДПСТ,пластика холедоха 2 1,0 |

1 5 ХЭ.ТДПСТ,СД ХДА - ДВД 2 1,0 1

1 6 ХЭ,ТДПСТ,ваготомия 2 1.0 |

Всего: 190 84.4 |

(Повторные)

1 1 ТДПСТ 20 57.1 |

1 2 ТДПСТ, иссечение наружного жёлчного

свища 5 14.3 |

1 з ТДПСТ, иссечение избыточной культи

пузырного протока 5 14,3 |

1 4 ТДПСТ,ХЭ, иссечение наружного жёлчного

свиша 3 8,6 |

1 5 ТДПСТ,ХЭ, разобщение холецистодуодено- 1

анастомоза о 5.7 | 1

1 Итого: 225 1 100.01

Госпитализированные больные подверглись многостороннему доо-перационному клинико - лабораторному и инструментальным методам исследования, включавшим ультразвуковое исследование (УЗИ) -(182), выделительную холеграфию (32), фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) - (14), а также по показаниям -. чрезкожно чрезпеченочную холангиографию, лапароскопию, эндоскопическую ретроградную пан-креатохолангиографию.

Интраоперационная диагностика включала обязательное выполнение интраоперационной холангиографии - 219 (97,3%),с определением диаметра общего желчного протока (ОЖГО, его длины (110), и уровня

впадения в ДПК (150). Контрольные группы составили соответственно 110 и 775 больных без вмешательства на.БСДК. Интраоперационная фиброхоледохоскопия выполнена 12 пациентам.

В послеоперационном периоде проведена суточная дебитометрия желчи через наружн^ый дренаж ОЖП у 56 больных. <Хистулохолангиог-рафия выполнена 196 (87,1%) больным. В отдалённые сроки после операции 0,5 - 8 лет 70 пациентам выполнена ФГДС с определением размеров и Форш БСДК, части из них исследование проводилось в динамике через 0,5 1, 2, 3, 4, 5 и более лет после операции. 127 пациентам в отдалённые сроки - 0,5 - 10 лет после операции, выполнено УЗИ с определением диаметра ОЖП. Части из них исследование проводилось в динамике.

Отдалённые результаты изучены у 156 пациентов и оценивались по специально разработанной индексной шкале оценки, включающей в себя результаты послеоперационного, лечебного и трудового анамнеза. самооценке больным результатов операции - всего 20 критериев с различной балльной оценкой, от 0 до б баллов. Отдалённые' результаты оценивались по четырехступенчатой системе "отлично" (0 -3 балла), "хорошо" (4 - 10)."удовлетворительно" (11 -15), "плохо" -свыше 151 баллов. Кроме того, принимались во внимание результаты лабораторно - инструментального обследования пациентов в отдаленные сроки после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛШШКО - Ш1СТРУШНТАЛЫШХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Интраопераиионное зондирование жёлчных протоков выявило нарушение проходимости последних у 205 (95,8%) из 214 больных. 3 комплексе интраопераиионных методов исследования считаем обязательным выполнение интраоперационной холангиографии, которая произведена у 219 больных (97,3%) с ТДПСТ. Диагностическая ценность этого метода равна по нашим данным 92,2 Z. При интерпретации данных холангиографии в первую очередь обращаем внимание на диаметр РЖ При этом диаметр ОЖП до 8 мм был у 5 (2.22%), 8-10 мм у 20 (9.78%), 11-15 мм у 106 (47,11%), 16-20 мм у 67 (29,78%), свыше 20 мм у 25 (11,11%) больных. Обращает на себя внимание тот факт, что у 25 (11%) больных диаметр ОЖП был до 10 мм и показания к ТДПСТ были определены лишь после тщательного комплексного интра-операциоиного обследования.

. Важным моментом, при интерпретации операционных холангио-

- а -

грамм, является уровень впадения ОМП в ДПК. Нами были проанали- | зированы интраоперационные холангиограммы 150 больных с ГДПСТ и ! 775 холангиограмм больных без вмешательств на БСДК. При этом статистически достоверно выявлено, что чем ниже уровень впадения ОЖП в ДПК. тем чаще устанавливались показания к ТДПСТ. Рисунок N 1. Рисунок 1. Сравнение уровня впадения ОМП в ДШ у больных

Примечание: Р - сравнение в X отношении места впадения ОЖП в ДПК с ТДПСТ и без вмешательства на БСДК

Нижняя треть нисходящего отдела и нижнегорнзонтальная ветвь ДПК явились местом впадения ОЖП для 54% больных с ТДПСТ. В контрольной группе больных, без ТДПСТ, этот процент был 33,2%. Лишь в 4% у больных с ТДПСТ местом впадения ОЖП в ДПК была верхняя треть нисходящего отдела и ни разу,верхнегоризонтальная ветвь, в то время как в контрольной группе это число составляет 15,6%.

Соответственно этому изменяется длина ОЖП у сравниваемых групп больных.

Мы проанализировали интраоперационные холангиограммы у 3 -х групп больных. Первая - контрольная, 110 человек, без вмешательства на БСДК. Длина ОНДП составила от 38 до 108 мм, в среднем 65,48+ 1,21 мм. Вторая группа - 110 больных с ТДПСТ. Длина ОЖП в этой группе была от 45 до 110 мм. составляя в среднем

с ГДОСТ и без вмешательства на ЙСДК

158 боя о ТДП

/

72,72 +1.26 мм. Третья группа больных - 8 человек, больные с ТДПСТ, осложнённой острым послеоперационным панкреатитом и рези-дуальным холедохолитиазом. В этой группе длина ОЖП колебалась от 65 до 92 мм, составляя в среднем 78,5 + 2,91 мм. Таблица N 2.

Таблица 2. дшша оСшрго жмиого протока у больных без виешательства на БСДК. с исослохнешюй и осложнённой ТДПСТ

1 1 Статистис- 1 1 Длина общего — — ....... 1 желчного протока в мм |

1 тические

- — — —

1 показатели |Без опера- С неослож- I Осложнён- |

ции на БСДК нённой ТДПСТ I ная ТДПСТ 1

|МтШ - Мтах 1_ . -I 38-110 45 - 110 | 65-92 1

1 М ± т 165,48 ± 1,21 72,72 ±1,26 | 78.5 ± 2,91|

1 V 1 19,4 % 18,2 7. | . Ю.5 7. |

1 п 1 110 110 1 8 1

1 Р 1 < 0.01 I < 0,01 I

1 Р1 I 1 1 . ...... | < 0,01 1 1

Р - сравнение неосложнёной и осложнённой ТДПСТ с группой без операции на БСДК: Р1 - сравнение осложненной ТДПСТ с неосложнённой ТДПСТ.

Таким образом статистичеаси достоверно подтверждена связь между уровнем впадения ОШ в ДПК, его длиной, и показаниями к ТДПСТ, а также осложнениями этой операции в виде острого после- ■ операционного панкреатита и резидуального холедохолитиаза. Исходя из изложенного можно утверждать, что чем ниже уровень впадения ОЖП -в ДПК и чем длинее ОЖП. тем чаще возникают осложнения жёлчнокаменной болезни, в виде стенозов БСДК, ампулярного холедохолитиаза, требующих их коррекции путём трансдуоденалыюй па-пиллосфинктеротомии. при этом имеется прямая зависимость между длиной общего жёлчного протока и послеоперационными осложнениями - острым послеоперационный панкреатитом, резидуальным холедохолитиазом.

'Учитывая эти данные при анализе интраоперационных холанги-ограмм. мы рассматриваем впадение ОЖП в нижнюю треть нисходящего отдела или нижнегоризонтальную ветвь ДПК и длину ОЖП свыше 67 мм. как один из косвенных признаков возможных осложнений желчнокаменной болезни в виде стриктур БСДК и холедохолитиаза термина-