Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая характеристика патологии некоторых пищеварительных органов у лиц, работающих с хлор- и фосфорорганическими пестицидами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ТАШКЕНТСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

ПАЛВАНОВА СВЕТЛАНА ИБРАГИМОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИИ НЕКОТОРЫХ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ У ЛИЦ, РАБОТАЮЩИХ С ХЛОР- И ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ ПЕСТИЦИДАМИ

На правах рукописи

УДК 613.633:

14.00.05 — Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТАШКЕНТ — 1990

Работа выполнена в научно-исследовательском институте санитарии, гигиены и профзаболеваний Минздрава УзССР,

Официальные оппоненты:

1. Доктор мед. наук, профессор Краснкж Елена Патрикиевна.

2. Доктор мед. наук, профессор Аскаров Улугбек Акбарович.

Ведущее учреждение — 1 Московский 0,рдена Ленина Г осу-дарственный медицинский институт им. И. М. Сеченоаа

Защита диссертации состоится «_»_1990 г.

в __ часов на заседании специализированного Совета

К.074.49.01 при Ташкентском Ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей (700007, г. Ташкент, ул. Генерала Петрова И. Е., 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского Ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ф. Н. НУРИТДИНОВА.

Научный консультант: канд. медицинских наук

Э. Ю. КАСИМОВ.

Автореферат разослан «_; .

Ученый секретарь специализированного Совета

кандидат мед. наук, доцент А. М. АРУШАНОВ.

т- огси /

З.И илыкв I

, тдел I О511^ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

""""""—^Актуальность проблемы. В межотраслевом агропромышленном комплексе Узбекской ССР ведущее место занимает хлопководство и при этом на больших площадях хлопковых плантаций применяется значительное количество различных пестицидов, которые при определенных условиях могут оказывать отрицательное влияние на здоровье человека (Ш.Т.Атайаев, Т.И.Искандеров, Л.И.Медведь (1981), В.Г.Горобчук (1981).

Начиная с 50-х годов среда многочисленных групп пестицидов, применяемых в сельском хозяйстве, наибольший удельный вес имеют хлор- и фосфорорганэтескяе сое^нения. За последние два•десятилетия их расход увеличился соответственно в 8 и 12 раз. Препараты этих групп широко применяются и при проведении противоэпидемических мероприятий.

Хорезмская область является одной из ведущих хлопкосеюшх областей республики, где более 70 процентов пахотной площади отведено под хлопчатник и.только за 1988 г. агропромышленными объединениями использовано более-2000 тонн химических средств защиты растений различной токсичности.

Исследованиями гигиенистов Узбекистана установлено, что на всех этапах возделывания хлопчатника имеет место комплексное воздействие на работающих хлор- и фосфорорганических соединений в концентрациях, во много раз превышающих предельно-допустимые уровни.

Применение пестицидов в хлопководстве Узбекистана характеризуется рядом особенностей, имеющих гигиеническое значение. К их числу относятся: жаркий климат республики, использование пестицидов в большом объеме в течение всего сезона, многократность обработки технических культур, большой ассортимент применяемых препаратов, расположение хлопковых полей вблизи населенных пунктов, поливное земледелие, осуществление водоснабжения населения в сельской местности преимущественно из открытых водоемов (ТЛ'.Исканда-ров, 1986).

Анализ распространения ряда заболеваний в зонах интенсивного и ограниченного применения пестицидов позволило установить причпн-но-.следственнуй связь между частотой заболеваний сердечно-сосудлс-той, нервной и пищеварительной систем и интенсивностью применения пестицидов (Л.М.Каскевач, 1973; В.П.Безуглый, 1981; Н.Д.'пухтаро-ва, 1986).

Накопленные за последние годы материалы по клиническому обследованию лиц, работающих с комплексом различных пестицидов, свидетельствуют о частом поражении желудочно-кишечного тракта (Е.П.Крае-нгак, 1965,1972,1983; Ю.ИДундаев, 1983; В.П.Безуглый с соавт., 1986).

Несмотря на то, что хлор- и фосфорорганичеокие пестициды используются давно и действие их на организм человека изучено достаточно полно, в литературе крайне ограничены данные, свидетельствующие о последствиях длительного воздействия на желудочно-кишечный тракт комплекса этих соединений. Вместе с тем, в данном случае частота патологии органов пищеварения остается высокой. Недостаточно изучены также вопросы терапии и профилактики хронической интоксикации и реабилитации больных с патологией желудочно-кишечного тракта, которая может иметь место на самых ранних этапах воздействия ядохимикатов.

3 связи с вышеизложенным, выявление начальных клинических признаков заболеваний основных органов пищеварения, разработка критериев их ранней диагностики, научно-обоснованных комплексов лечебно-профилактических мероприятий, особенно в начальных стадиях интоксикации является задачей большого практического значения. Актуальность теш подтвервдена включением ее в план НИР НИИ санитарии, .гигиены и профзаболеваний Минздрава УзССР (й гос.регистрации 80036373), реализацией результатов работы в рамках программы ГКНТ 0.51.19.03, в которой предусматривается "создать и внедрить индустриально-технические процессы и средства механизации, обеспечивающие снижение затрат труда и улучшение условий труда, быта и охраны окружающей среды".

ЦЕЛЬ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ. Целью данной работы является изучение клинических особенностей патологии основных органов пищеварения, развивающейся при длительном воздействии комплекса хлоп- и фосфор-органических пестицидов, функционального и морфологического состояния яелудка, толстых кишок и некоторых показателей функционального состояния печени, научное обоснование методов ранней их диагностики, разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития и прогрэсспроза-кия отдельных заболеваний органов пищеварения у сельскохозяйственных рабочих, подвергающихся воздействию пестицидов.

Для достижения указанной цели было намечено решение следующих задач:

-Г 3 -

1. Определить частоту и распространенность заболеваний желу-' дочно-кипгечного тракта при воздействии на организм комплекса хлор-и фосфорорганических пестицидов.

2. Изучить состояние желудочно-кишечного тракта и печени с помощью клинических, функциональных и морфологических (включая эндоскопические) методов исследования.

3. Уточнить критерии ранней диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта при хронической интоксикации пестицидами.

4. На основе результатов проведенного исследования разработать методические рекомендации, включающие принципы ранней диагностики, комплексного лечения и профилактики данной категории заболеваний.

Научная новизна. Проведенные исследования позеолили впервые показать, что патология органов пищеварения может быть одним из наиболее ранних проявлений хронической интоксикации пестицидами и быть ведущим клиническим синдромом.

В работе представлены результаты комплексного клинико-функ-ционального и морфологического исследования больных с патологией желудка и апробированы дифференцированные методы ее ранней диагностики. При этом показано, что на самых ранних стадиях поражений желудка, когда отсутствуют выраженные клиничесние проявления, эндоскопическое исследование с прицельной биопсией представляет большую диагностическую ценность. ' '

Разработаны методы'комплексной терапии больных с.установленными заболеваниями основных органов пищеварения на почве хронической интоксикации хлор- и фосфорорганическими пестицидами.

Практическая значимость результатов работы. Результаты проведенных нами исследований вошли в план мероприятий Минздрава УзССР, направленных на улучшение медицинского обеспечения сельскохозяйственных рабочих, контактирующих с пестицидами.

Разработаны и внедрены в практику Минздравом УзССР утвержденные методические рекомендации "Клиника, диагностика, медицинская реабилитация больных с патологией желудочно-кишечного тракта при воздействии пестицидов" (Ташкент, 1986 г.).

Уточнены метода ранней диагностики поражений желудка при отсутствии клинической симптоматики.

Проведенное исследование послужило основанием для формирования групп дифференцированного диспансерного наблюдения за сельскс™

хозяйственными рабочими, контактирующими с комплексом пестицидов.

Основные положения, внносимыэ на защиту.

I Хроническая интоксикация комплексом пестицидов, является полисиндромным заболеванием и характеризуется поражением желудочно-кишечного тракта, других органов и систем. На ранних отадиях интоксикации обнаруженные изменения мало выражены и по мере нарастания профессионального стажа больных, они усугубляются.

2. Ооновными клиническими проявлениями патологии органов пищеварения, развивающимися при длительном воздействии пестицидов, являются прогрессирующие хронические гастриты, реже гастро-дуоде-ниты и язвенная болезнь, хронические колиты и гепатиты.

3. Ранними информативными методами диагностики патологии желудочно-кишечного тракта при воздействии пестицидов на организм

помимо клинических, являются эндоскопические и морфологические,, исследования слизистой оболочки желудка и кишечника.

4. Определение уровня базального гастрина в сыворотке крови больных может быть использовано в комплексе с другими методами для диагностики поражений желудка при хронической интоксикации пестицидами.

5. Больным с выраженной клинической картиной интоксикации при наличии сочетанных токсических поражений желудка, кишечника и гепатобилиарной системы рекомендуется систематическое стационарное лечение с включением в комплекс лечебных мероприятий дезин-токсикационннх средотв, ферментных препаратов и лекарств, влияю- ' щих на процессы обменные в тканях, диетического питания, санаторно-курортного лечения и физиотерапевтических процедур.

Апробация работы. Основные положения работы доложены:

- на научно-практической конференции "Вопросы дальнейшего улучшения гигиены труда и быта сельского населения" (г.Ургенч, 1983);

- на заседании областного общества терапевтов "Клиника, диагностика, лечение, профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта у сельскохозяйственных рабочих, контактирующих с комплексом хлор- и фосфорорганических пестицидов". (г.Ургенч, 1984);

- на заседании отдела гигиены труда и профзаболеваний НИИ санитарии, гигиены и профзаболеваний Минздрава УзССР "Изучение заболеваемости желудочно-кишечного тракта кителей Хорезмской области". (г.Ташкент, 1986);

- на У съезде гигиенистов, санитарных врачей, эпидемиологов,

' микробиологов и инфекционистов Узбекистана "Клинические особенности заболеваний желудка при воздействии пестицидов" (г.Ташкент, 1987);

- на заседании Ученого Совета НИИ санитарии, гигиены и профзаболеваний Минздрава УзССР (30.(36.1988).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Иллюстрирована таблицами, рисунками, в указателе литературы 126 отечественных и 59 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ...

Материалы и методы исследования.

В соответствии с поставленными целью и задачами осуществлен медицинский осмотр 399 сельскохозяйственных рабочих, контактировавших с хлор- и фссфорорганическими пестицидами в условиях Хорезмской области с целью выявления частоты патологии органов пищеварения у этой категории лиц.

Клиническому обследованию подвергались 183 человека.

На базе гастроэнтерологического отделения Хорезмской областной больницы проведено обследование и лечение 139 работающих в контакте с пестицидами лиц с патологией органов пищеварения - хроническими гастритами, колитами и гепатитами. Из них 44 больных подробно обследовались в клинике НИИ санитарии, гигиены и профзаболеваний Минздрава УзССР с подозрением на хроническую интоксикацию пестицидами и диагноз был подтвержден у 33 человек.■

Диагноз хронической профессиональной интоксикации пестицидами устанавливался согласно.разработанной рабочей классификации (Каценович Л.А., 1982). Степень тяжести интоксикации определялась с учетом, состояния главным образом, желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной, нервней систем и других органов.

Для постановки диагноза хронической интоксикации пестицидами большое значение имеет изучение условий труда, контактировавших с ними лиц, профессиональный маршрут и стаж их работы.

Гигиеническими исследованиями условий труда (Ш.Атабаев, 1970; Л.С.Тарнспольский, 1981; Т.И.Искаядаров, 1986) установлено,, что на всех этапах возделывания хлопчатника имеет место комплексное воздействие на работающих хлор- и фосфорорганических пестицидов в концентрациях, во много раз превышающих предельно-допустимые.уревни.

Загрязнение атмосферного воздуха этими пестицидами превышает ПДК на расстоянии до ОД км при наземной и до 3,0 юл при авиационной обработке. Наблюдается повышение ПДК в воздухе рабочей зоны препаратов тиофоса, октаметила, кельтсана, ВИ-58 в десятки и более раз.

Эти закономерности установлены для всех регионов республик -включая и Хорезмскую область. Более того в промежутках между химическими обработками проводится ряд сельскохозяйственных операций, при выполнении которых, работающие имеют контакт преимущественно 'с хлср- и фосфорорганическики пестицида»!. К ним относятся окучка, прореживание, чеканка и ряд других операций, каждая из которых выполняется более 3-5 раз в сезон. На всех этапах возделывания хлопчатника отмечается высокая температура воздуха (20-42°) при относительной влажности 35-72$. Совокупность .этих неблагоприятных факторов обуславливает возможность токсического эффекта их действия и создает опасность для развития профессиональной интоксикации пестицидами.

При диагностике патологии желудочно-кишечного тракта учитывались характер, частота, динамика яэлоб и данные объективного обследования больных, а также результаты инструментальных и лабораторных методов исследования.

Секреторная функция желудка изучалась фракционным методом с применением в кйчсстео пробного завтрака капустного отвара. У части больных проводилась субмаксимальная стимуляция'секреции желудка гистамином.

Для количественной и качественной характеристики секреторной деятельности авлудка результаты напих наблюдений сравнивали с данными, полученнши В.И.Фяшзон-Рыссом (1972,1974)'и принятыми за нормативы желудочной секреции.

Для более подробной оценки секреторной деятельности желудка при длительнее воздействии комплекса хлор- и фосфорорганических пестицидов, проьод'.иесь радиоизотопное исследование уровня базаль-ного гастрвна в еыводокв больных с использованием специальных стандартных наборов фирмы СЦА-ШЕ-Зокэ'п в радасизотопной лаборатории НИИ санитарии, г^гаоиы и профзаболеваний Минздрава УзССР Концентрацию гастрина выражали в пикограммах (ПГ) на I мл.

Всем больным проводилось рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Для получения большей информа-■к:ьности и выявления характерных изменений слизистой оболочки х:е-

лудка применялось эзофагогастродуоденофиброскопия с прицельной •биопсией с использованием аппарата японской фирмы "Олимпиус". Биопсия проводилась из 5-6 участков слизистой оболочки желудка с дальнейшим гистологическим и электромиомикроскопическим изучением биопсийного материала. ■

Морфологические исследования биопгатов из слизистой желудка проводились в группе морфологов медико-биологической лаборатории НИИ санитарии, гигиены и профзаболеваний Минздрава УзССР.

Для оценки состояния толстых кишок помимо клинических наблюдений произведена ректромоноскспия, ирригоскопия и кспрологичес-кое исследование.

Для уточнения степени поражения гепато-билиарной системы проводились дуоденальное зондирование, гепатография, скенирсвание печени, определялись общий белок и белковые фракции ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, холинзстераза, сахар, билирубин в крови,-оценивались результаты тимоловой и сулемовой проб.

По нашим данным из числа 399 работников сельского хозяйства Ургенчского района Хорезмской области, контактирующих с пестицидами частота патологии желудочно-кишечного тракта составила 42% случаев. Из них в 6% заболевания желудочно-кишечного тракта были диагностированы до контакта с пестицидами. У 70,3^ обследованных людей отмечались различные жалобы на нарушения функций органов желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Чаще всего выявлялись жалобы диспептического характера (57%) или же болевой синдром (21,1%).

По данным эндоскопических наблюдений у 36 сельскохозяйственных рабочих (трактористы, химизаторы, заправщики) с профессиональным стажем 5-9 лет обнаруживались проявления поверхностного гастрита. В 24% случаев наблюдалось сочетанное поражение желудка, -кишечника, гепато-билиарной и нервной систем. На основании проведенных исследований наш разработана схема диспансерного наблюдения работников сельского хозяйства в зависимости от выраженности, степени поражения желудочно-кишечного тракта (табл.1)".

Все больные (465 человек), находившиеся в гастроэнтерологическом отделении Хорезмской областной больницы $ I и клиническом отделении НИИ санитарии, гигиены и профзаболеваний Уднздрава УзССР были подразделены на 3 группы:

I группа - больные с хронической интоксикацией комплексом лесглцЕДСв (33).

Таблица I

Схема диспансерного наблюдения обследованного контингента

"ПР. Группа

пп! диспансеризации

!7тапы и объем ! исследования

! Лечебно-профилактические мероприя-' тия и трудовые рекомендации_

1. Здоровые сельскохозяй- Поликлиника - увеличивается ственние рабочие не сбъегл исследований приказом МЗ контактирующие с ядо- СССР $ 700 от 19 июня 1984 г. химикатами.

2. Сельскохозяйственные Поликлиника - обследование по рабочие контактирующие приказу .'в 700, наблюдение гас-с ядохимикатами: троэнтеролога и невропатолога.

а) практически здоровые

"предъявляющие отдель- Поликлиника-наблюдение гастро-ные жалобы со сторо- энтеролога, невропатолога, нн органов пищеваре- Исследование желудочной секре-ния и нервной систе- ции, печеночных ферментов,рент-мы, но нет объектив- геноскопия ЖКТ, по показаниям ных изменений. - гастрофиброскопия 2 раза в год.

предъявляющие жалобы Поликлиника - стационар: и имеющие объектив- углубленное обследование ЖКТ и ные симптомы заболе- других систем по показаниям, вания ЖКТ. Консультация профпатолога.

в)

3. Больные с хронической интоксикацией пестицидами.

Поликлиника - стационар, клиника ШИСГПЗ МЗ УзССР; . объем исследований тот же, что и в гр. "В".

Режим питания, жизни.

здоровый образ

Трудоустройству не подлежат, лечение в санаториях-профилакториях, зонах отдыха, полноценное питание. .

са-

Трудоустройству не подлежат. Профилактическое, амбулаторное, наторно-курортное лечение I раз в год. Соблюдение условий труда, борьба с вредными привычками.

Трудоустройство вне контакта с пестицидами, плановое лечение в поликлинике 2 раза в год, санаторно-курортное лечение, при обострении заболеваний, стационарное лечение, лечебное питание, физиотерапия.

Отстранение от контакта с пестицида-' ми. Определение процента утраты трудоспособности, плановое лечение 2 раза в год в стационаре с включением в комплекс лечения ферментных препаратов, эссенциала-форте, белковых гид-ролизатов. Санаторно-курортное лечение в период обострения заболеваний и внеплановое лечение. На всех этапах лечения предусматривается комплекс витаминотерапии, физиолечение и диетопитание.

со

2 группа - больные, контактировавшие с пестицидами, но не имеющие хроническую интоксикацию (106).

3 группа - больные, работавшие вне контакта с пестицидами (26).

У всех больных с хронической интоксикацией отмечались проявления хронического гастрита (100$) и в 69,8% хронического колита, .45,9$ хронические гепатиты. У людей, контактировавших с пестицидами поражение желудка наблюдалось реже - в 57,2$; хронические гастродуоденты регистрированы в 23,4%; язвенная болезнь - 12,2$; хронические колитн - 23,4$ и 35,2$ - хронические гепатиты.

Ведущими субъективными проявлениями желудочной патологии в I группе больных являлись болевой и диспептический симптомы, которые отличались постоянством. Их частота и интенсивность нарастали параллельно с прогрессированием интоксикации и увеличением профессионального стажа.

Болевой синдром в 1-й группе наблюдался в 100$ случаев, во 2-й и 3-й группах соответственно в 86$ и в 76$.

Также выяснилось, что диспептический синдром на 33$ чаще встречался $ больных с хронической интоксикацией по сравнению с работающими в контакте, и на 46$ чаще, чем у неконтактирующих.

Наряду с патологией желудка имели место симптомы поражения толстого кишечника (вздутие живота, неустойчивый стул, болезненность по ходу толстого кишечника, эндоскопические и рентгенологические изменения), которые отмечены в 1-й. группе в 69,8$ случаев, во 2-й - в 23,4$, в 3-й - в 11,5$. Следует отметить, что патология толстого кишечника прогрессировала с увеличением профессионального стажа больных.

Исследование секреторной функции'желудка у обследованных больных выявило'определенный параллелизм между длительностью профессионального' стажа и степенью ее угнетения (табл.2). Так, в группе больных, имевших контакт с пестицидами при профессиональном стаже до 10 лет желудочная секреция была либо сохранена или же умеренно сниженной (общ.кислотность 39,22+4,16 титр.ед.; Р /0,02). При более длительном прсфстаже снижение желудочной секреции была выраженной (44$) (общ.кислотность 28,50+3,78 титр.ед.; Р ¿0,001).

У больных с хронической интоксикацией превалировала пониженная секреторная функция желудка (28,87+2,65 титр.ед.), что в 2,5 раза чаще регистрирована у стажированных больных (общ.кислотность 12,14+1,94 титр.ед.) (Р /0,001). У неконтактирующих с пестицидами лиц преобладала повышенная и сохраненная секреция желудка.

Таблица 2

Показатели субмаксимальной желудочной секреции у обследуемых больных в зависимости от профессионального стажа

I | иоъем желудочной , иощая кислотность, (Деоит соляной кис-

Обследуемые группы ! с™* ! секреции, мл , титр.ед._¡лоты, м/моль/л

I Р&ООТЫ I ' " | | » « ~ | ' 1 • ""

I ( М+м . ] Р | М+м | Р | М+м | Р Хроническая интоксикация до

пестицидами 10 лет 38,45+3,14 - 0,001 28,87+2,65 ^ 0,002 2,04+0,66^.0,02

п = 26 ' свыше

10 лет 28,48+2,98 ¿0,001 12,14+1,94 0,001 0,71+0,12 40,001 ,

Контактирующие с 'до о

пестицидами 10 лет 67,65+6,84 ¿-0,1 39,22+4,16 ^0,02 2,98+0,44 ¿0,02 1

п = 75 свыше . .

10 лет 57,64+4,98 ^ 0,002 28,50+3,78^0,001 1,69+0,79 .г 0,001

Контроль 82,12+6,15 59,22+5,40 5,2+0,81

Изучение уровня базаяьного гастрина в сыворотке крови у больных хронической интоксикацией выявило достоверное его сниже-'ние по сравнению с данными контрольной группы Р £ 0,05. Следует отметить, что уровень гастрина снижался с увеличением профессионального стажа и по мере нарастания симптомов интоксикации: так, например, у больных со стажем работы до 10 лет он составил 27,9+ 3,8 Пг/л, а у стажированных всего 10,3+1,02 Пг/л.

Это, по всей вероятности, связано с ингибируотим действием пестицидов на функцию гастрин-продущрующих клеток.

Проведенные исследования показали наличие корреляции между показателями уровня гастрина и субмаксимальной желудочной секрецией у больных с хронической интоксикацией пестицидами.

Эндоскопическое и морфологическое исследование желудка

при воздействии хлор- и фосфорорганических пестицидов

Гастрофнброскспкческое исследование было проведено 20 сельскохозяйственным рабочим, предъявлявших жалобы на головную бель, раздражительность, плохой сон,, но без признаков желудочно-кишечного тракта; 23 больным с хронической интоксикацией ЮС и ФОС, 75-контактировавшим и 15-неконтактирозавшим с пестицидами лицам. Всего проведено 123 гастрофибрсскопических исследования 10 больным из каждой группы в стационаре проводилась прицельная биопсия слизистой оболочки желудка. Всего 40 биопсий. При исследовании указанным методом у сельскохозяйственных рабочих при медосмотре выявлялись признаки поражения слизистой оболочки желудка в виде очагев ее гиперемии и отека.

У больных хронической интоксикацией отмечено нарастание атрс-фических гастритов с различной степенью выраженности до 91$ случаев.

У контактировавших с пестицидами людей выявлены преимущественно поверхностный гастрит и гастредуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, и лишь в 20$ случаев - отмечались начальные атрофяческие изменения слизистой оболочки желудка.

У неконтактирующих преобладали язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и гастродуоденитн. При гистологическом исследовании биопсийного материала у 40 обследуемых.наблюдались-атрофические изменения слизистой различной степени выраженности. При электрон-номикроскопическом исследовании у больных с поверхностным гастрн-

тем были обнаружены нарушения тонкого строения поверхностного а ямочного эпителия. Б этих клетках отмечались признаки гиперсекреции. Эпителиоциты фундальных желез характеризовались повышенной функциональной активностью и дегенеративными изменениями.

У больных с хронической интоксикацией пестицидами, имеющих длительный профессиональный стаж, дегенеративные изменения отдельных железистых клеток при поверхностном гастрите были более выражены. У больных, не контактировавших с,пестицидами, эпителиециты мало отличались от контроля.

Гастрит с поражением желез без атрофии характеризовался выраженными дегенеративными и дистрофическими повреждениями железистого аппарата, полшорфоноклеточной инфильтрацией и отеком глубоких отделов слизистой оболочки. Такие изменения более характерны для людей с хронической интоксикацией пестицидами. При этой форме гастрита, также отмечался полиморфизм строения добавочных клеток - некоторые из них отличались с признаками нарушения секреции и ослизнением. Подобные изменения морфологии добавочных клеток также было характерно для слизистой оболочки желудка у лиц контактирующих с пестицидами.

При атрофическом гастрите обнаружено резкое увеличение шеечной зоны, появление очень крупных ларцетальных и добавочных клеток.

Более того у лиц с длительным стажем работы с пестицидами, отмечены некротические повреждения эпителиоцитов; отчетливо виден . . хроматолиз ядер, вакуолизация цитоплазмы, выраженный-подэпителиаль-ннй отек. . •

Таким образом, морфологическое исследование биоптатов при помощи электронной микроскопии у бальных с хроническим гастритом подтверждает данные световой микроскопии и уточняет степень поражения отдельных железистых клеток.

У работающих в контакте с пестицида/ли людей морфологические изменения были выявлены в основном в поверхностном эпителии, лишь у 2-х сталированных отмечался хронический гастрит с поражением желез без атрофии. У неконтактировавших лиц в 2-х случаях слизистая оболочка желудка была измененной, у остальных регистрирована морфологическая картина поверхностного гастрита. Следует отметить, что морфологические изменения слизистой оболочки желудка не всегда коррелировали с данными эндоскопии и показателями желудочной секреции.

Следовательно использование современно?! гастрофибрсскопии

имеет большое значение в распозновании его органических поражений а исследования биопсийного материала дополняет сведения о характере гастритическогс процесса при комплексном воздействии пестицидов на желудок. Эти методы позволяют выявить наиболее характерные особенности морфологических изменений при воздействии ХОС и ФОС, характеризующиеся выраженными функциональными, дистрофическими и некротическими изменениями тонких структур клеток слизистой оболочки желудка.

Профилактика и лечение заболеваний основных органов пищеварения у лиц, работающих с хлор- я фосфсрсрганическими пестицидами.

В задачу настоящего исследования входила оценка также эффективности комплекса общеизвестных в клинической практике лекарственных препаратов, применяемых в настоящее время при хронической интоксикации пестицидами, путем суммарной сценки их лечебного эффекта.

Все больные хронической интоксикацией были подразделены на 2 группы.

Первая группа'получала комплекс лечения, включающий средства патогенетической терапии: обезболивающие (спазмолитики, хслинолити-ки, анальгетики), стимуляторы желудочной секреции или антациды в зависимости от ее уровня, репаранты (фибс, алоэ), витамины группы В, антитотоксические средства, комплекс витаминов, переливание-кровезаменителей.

Второй группе назначалось комплексное лечение в более полней объеме, включающем дезинтоксикационные и ферментные препараты, действие которых направлено на восстановление функций пищеварения в целсм, эссенциале-фсрте для коррекции нарушений в гепато-билиарной системе и улучшения обменных процессов в печени.

Кроме этого" всем больным назначалось лечебное питание, физиотерапия и ЛФК по показаниям.■

В результате проведенного лечения в указанных группах больных отмечены положительные изменения в общем состоянии и со стороны пищеварительной системы. При этом следует отметить, что положительные результаты лечения наблюдались у больных хроническим гастритом с сохраненной или умеренно-пониженной секрецией по сравнению с больными с сочетанным поражением органов пищеварения. Частота болевого синдрома с локализацией в эпигастрии уменьшилось в I группе в 2,5 раза, во 2- в 4,5 раза.

Количество жалоб на тяжесть в правом подреберье, геречь зо рту, болезненность з правом подреберье, нормализация размеров печени,

вздутие живота, нарушение стула, болезненность по ходу толстого кишечника уменьшалось у больных I группы в 2,2 раза, во 2 группе в 3,5 раза. Кап видно из динамики клинической симптоматики, эффективность лечения была выше, когда к, общеклиническому комплексу присоединились дезинтоксикационные средства, ферменты, эссенциале-форте, белковые гидролизаты.

. Под влиянием' лечения улучшились и показатели функционального . и морфологического состояния желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы, причем более отчетливо в тех группах, которые в комплексе лечебных мероприятий получали дезинтоксикационные препараты, ферменты,'эссенциале-форте, белковые гидролизаты.

В I группе положительные сдвиги в секреции желудка были незначительные, во П группе увеличился объем стимулированного секрет та, нормализовались показатели кислотности желудочного сока, по- . высился-дебит-час HCl цри' пониженной "секреции.

Наиболее выраженное нормализующее воздействие на секреторную функцию желудка имело место у больных, получавших лечение в полном объеме. Так общая кислотность после лечения увеличилась в I группе с 24,37+2,14 до 26,42+4,12 (Р / 0,1), во П группе с 26,27+ 3,74 до 34,51+6,44 (Р I 0,01).

После проведенного лечения положительная динамика в эндоскопической картине наблюдалась в основном при поверхностном гастрите и в определенной степени при гастритах с начальными атрофичес-кими изменениями: в 1 группе в 14,3$, во П - в 23,8$. .

Параллельно с улучшением деятельности желудочно-кишечного тракта отмечалось прекращение головных болей, нормализация сна, уменьшение раздражительности, потливости и др. Отдаленные результаты лечения у больных с хронической интоксикацией в стационаре . прослежены в течение 3-х лет.

За этот период было проведено 2-3 обследования. Рекомендованный комплекс лечения позволил добиться ремиссии до 6 месяцев у 79,4$ больных, менее 6 - у 17,8$, менее 3-х - у 2,8$.

Изучение вопроса зависимости восстановительных процессов от экспертных решений было проведено яа двух группах больных. Первую группу составили больные, пенсиовированные по I и П гр., вторую -Ш гр. (59,6$), третья - процент утраты трудоспособности■(30,3$) (спустя 1-2 года после лечения).

Некоторые из них предпочли работать по своей профессии вне контакта с пестицидами или трудоустраивались без потери в заработ-

ной плате. Среди последней группы больных восстановление трудоспособности отмечалось только на 3-м и 4-ом годах лечения (15,15$).

3 тех случаях, когда наблюдалась стабилизация патологического процесса, дальнейшее пребывание больных на пенсии не имело решающего значения. Таким образом, вопросы медицинской реабилитации больных с хронической интоксикацией пестицидами должны основываться на характере восстановительных процессов.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая интоксикация комплексом пестицидов, являясь полисиндрсмным заболеванием, часто сопровождается поражением желудочно-кишечного тракта (главным образом желудка), развивающимся уже на ранних этапах интоксикации и прогрессирующего по мере нарастания ее тяжести и увеличения профессионального стажа.

2. Патология желудочно-кишечного тракта проявляется в двух клинических вариантах:

а) на ранних этапах развития интоксикации как самостоятельный симптокомплекс или с начальными проявлениями неблагоприятного воздействия на организм комплекса пестицидов;

б) у сталированных сельхозрабочих пря развившейся интоксикации патология желудочно-кшечнбто тракта оттесняется выраженной клиникой .токсического гепатита и протекает как одно из основных ссчеташшх заболеваний.

3. Хронический гастрит у работающих в контакте с пестицидами 5 лет и более сопровождается прогрессирующим угнетением секреции и атрофией слизистой оболочки желудка..

При профессиональном стаже более ГО лет развивается хронический гастрит с поражением гелез без атрофии или атрофический гастрит с пониженной секрешюй пли секреторной недостаточностью разной степени выраженности.

IIа ранних стадиях развития желудочно-кишечной патологии профессионального геноза, когда клиническая симптоматика мало выражена, особую диагностическую ценность приобретают эндоскопическое и морфологическое исследование слизистой кзлудка.

4. Определение уровня базального гастрина в сыворотке крови у больных с хронической интоксикацией пестицидами является дополнительным диагностическим критерием этой патологии.

5. Первичное выявление лиц с подозрением на поражение '"■^.г-^очно-кишечного тракта профессионального генеза тро<5ует и■■;■.■

ного углубленного обследования и лечения в стационаре с'дальнейшим установлением диспансерного наблюдения.

6. У больных с хроническим гастритом в фазе выраженного обострения -или декомпенсации (особенно при наличии сочетанных токсических поражений со стороны других органов и систем организма) эффективно стационарное лечение с включением в общеклинический комплекс дезинтонсикационных- средств, средств заместительной или восстановительной терапии в сочетании с диетотерапией, физиотерапией и ®К.

В дальнейшем рекомендуется прерывание контакта с токсическими веществами, рациональное трудоустройство, периодическое лечение на разных этапах медицинского обслуживания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов проведенных исследований для внедрения в практику здравоохранения хлопкосеющих областей республики предлагаются-следующие рекомендации:

1.,Дпя повышения качества предварительных и текущих медицинских осмотров сельскохозяйственных рабочих, контактирующих с хлор-и фосфорорганическими пестицидами использовать специальную карту' опроса и медицинского обследования.

2. При проведении периодических медицинских осмотров этой категории лиц с помощью гастрофиброснопа выявлять начальные изменения в слизистой желудка, когда отсутствует клиническая симптоматика поражений основных органов пищеварения с целью дальнейшего углубленного клинического обследования и предупреждения развития патологии.

3. В условиях больницы, поликлиники для диагностики поражений желудочно-кишечного тракта при воздействии комплекса пестицидов, оценки тяжести интоксикации и эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий предлагается эндоскопическое и морфологическое исследования.

4. Лечение больных с хронической интоксикацией пестицидами проводить в стационаре с включением в комплекс средств патогенетической терапии, дезинтоксикационных, общеукрепляющих средств, ферментных препаратов, улучшающих процессы пищеварения и обменные процессы в тканях, лечебного питания, физиотерапии, в дальнейшем прерывание контакта с пестицидами, рациональное трудоустройство

и своевременный перевод на инвалидность.

- - 17 -

.5. Диспансерное наблюдение и лечение сельскохозяйственных рабочих, контактирующих с пестицидами осуществлять по разработанной схеме диспансерного наблюдения за ними.

Все перечисленные рекомендации внедрены в практику здравоохранения Хорезмской области. ■

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексная оценка состояния желудка у.лиц, работающих в сельском хозяйстве // Актуальные проблемы желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой и урологической патологии. - Ташкент, 1983. -

С.

2. Изучение заболеваемости желудочно-кишечного тракта жителей' Хорезмской области // Охрана окружающей среды и здоровья населения. Ташкент. - 1987..- С.II5-II7.

3. Содержание гастрина в крови больных с хронической .интоксикацией пестицидами // Вопросы ранней диагностики и современного консервативного и хирургического лечения заболеваний органов пищеварения. - Андижан, 1984. - С.132-133 (Соавт. Бурматова И.Н.).

4. Об эффективности медицинской реабилитации профессиональных больных с легочно-сердечнсй патологией // Съезд эпидемиологов и гигиенистов Таджикистана, часть I. - Душанбе, 1985. - C.I89. (Содвт. Ибрагимова Н.И., Кенжабаев Д.К., Кадырова З.Ш.).

5. Функциональное состояние желудка у лиц, работающих в сельском хозяйстве // Вопросы дальнейшего улучшения гигиены труда и быта сельского населения. - Ургенч, 1983. - С.

6. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у лиц, работающих с комплексом пестицидов // Медицинский журнал Узбекистана. - 198?. - № 2. - С. 43-44.

7. Клиника, диагностика, медицинская реабилитация больных с патологией желудочно-кишечного тракта при воздействии комплекса пестицидов // Методические рекомендации. - Ташкент, 1986. - С.15.

8. Реабилитация больных с желудочно-кишечным заболеваниями з условиях села.// Актуальные проблемы гигиены п токсикологии пестицидов в условиях жаркого климата. - Ташкент, I98S. - С.38.

9. Клинические особенности заболеваний желудка при воздействии пестицидов // Актуальные вопросы гигиены" в условиях HUI. -Ташкент. - 1987. - С.267..

10. Особенности течения желудочно-кишечных заболеваний у сель-хозработников // Вопросы дальнейшего улучшения гигиены труда и быта сельского населения. - Ургенч, 1983. - С.141.