Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническая характеристика и функциональное состояние системы нейтрофильных гранулоцитов у детей с ВЭБ-инфекцией

На правах рукописи

П

005017091

ШАЛИНА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ГРАНУЛОЦИТОВ У ДЕТЕЙ С ВЭБ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2012

005017091

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Голубева Марина Викторовна

Официальные оппоненты: Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

Шадрин Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации заведующий кафедрой госпитальной педиатрии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «29» мая 2012 г. в 1330 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « Ц #-» апреля 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема инфекционного мононуклео-за является одной из самых актуальных в детской инфектологии в связи с высокой распространенностью, специфической тропностью вируса Эпштей-на-Барр к иммунокомпетентным клеткам, сложностью ранней и дифференциальной диагностики, отсутствием средств специфической профилактики и этиотропной терапии (Иванова В.В., 2004, Симованьян Э.Н., 2007, Papesch М., 2008, Арова A.A. и соавт., 2011).

Наряду с известной ролью ВЭБ в качестве возбудителя инфекционного мононуклеоза (ИМ), доказан его вклад в развитие паранеопластическнх процессов, ревматических болезней, аутоиммунной патологии (Cohen, J.I., 2000, Бзарова Т.М., 2007, Малашенкова И.К. и соавт., 2007, Шестакова И.В., 2010, Niller H.H., 2011 et al.). ВЭБ является этиологическим фактором синдрома хронической усталости и наиболее частой причиной длительной лихорадки неясного генеза (Малашенкова И.К. и соавт., 2000, Кудин А.П., 2006).

Разнообразие клинических проявлений у детей разного возраста и схожесть инфекционного мононуклеоза с другими нозологическими формами представляют для практического врача трудности в дифференциальной диагностике.

Длительная репликация ВЭБ и индукция вторичного иммунодефицита приводят к высокой инфекционной заболеваемости, способствуя переходу ребенка в группу часто и длительно болеющих детей. При этом не только нарушаются нормальный рост и развитии больного, снижается качество жизни ребенка и его родителей, но и наносится существенный ущерб бюджету семьи и экономике страны в целом (Боковой А.Г., 2008, Сарычев A.M., 2005 и соавт., 2002, Симованьян, 2007).

В связи с внедрением вируса в лимфоидные клетки формируются структурные изменения, затрагивающие все звенья иммунной системы (Ohga S. et al., 2002, Attarbaschi Т. et al., 2003, Katano H. et al., 2004, Фомин B.B. и соавт., 2006, Дрыганова М.Б., 2010, Куртасова Л.М., 2010). Однако большинство научных исследований при ВЭБ-инфекции относится к оценке клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, тогда как данные о функциональном состоянии системы полиморфноядерных нейтрофилов крайне ограничены. Между тем фагоцитарные реакции занимают центральное звено в структуре регуляторного гомеостаза (Маянский H.A., 2005, Маянский Д.Н., 2008). Нейтрофильные гранулоциты участвуют не только в неспецифических реакциях, но и выполняют роль эффекторных и регуляторных клеток, обеспечивающих полноценную защиту ребенка [Тотолян A.A., Фрейдлин И.С., 2000], что во многом определяет исход, течение и прогноз инфекционного заболевания.

Таким образом, изучение иммунопатологических механизмов заболевания в разных возрастных группах позволит выявить прогностически значимые критерии, влияющие на процессы саногенеза у детей в зависимости от

тяжести инфекционного мононуклеоза.

Цель исследования. Определить клинические особенности и состояние системы нейтрофильных гранулоцитов у детей различного возраста с инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии.

Задачи исследования:

1. Установить региональные клинико-эпидемиологические особенности инфекционного мононуклеоза у детей различного возраста.

2. Выявить клинические особенности инфекционного мононуклеоза у детей различных возрастных групп в зависимости от тяжести заболевания.

3. Изучить особенности адаптивного иммунитета у детей с инфекционным мононуклеозом.

4. Определить показатели цитоэнзимохимического статуса поли-морфноядерных лейкоцитов у детей с инфекционным мононуклеозом по уровню миелопероксидазы, неферментных катионных белков и оксидазной микробицидной системы.

5. Дать характеристику процесса апоптоза нейтрофилов периферической крови у детей с ВЭБ-инфекцией.

Научная новизна. Впервые изучена и описана клиническая картина инфекционного мононуклеоза у детей разных возрастных групп Ставропольского края. Выявлены особенности течения тяжелой формы заболевания у детей раннего, дошкольного и школьного возрастов.

Впервые определены клинические и иммунологические критерии неблагоприятного прогноза у детей разных возрастных групп.

Впервые показано, что среднетяжелые и легкие формы инфекционного мононуклеоза характеризуются реактивными изменениями метаболической активности полиморфноядерных лейкоцитов, тяжелые — угнетением функции нейтрофильных гранулоцитов.

Впервые выявлено, что нейтрофилы крови у детей с инфекционным мононуклеозом характеризуются высокой готовностью к апоптозу. Увеличение апоптотического потенциала нейтрофильных гранулоцитов наблюдается при развитии тяжелых форм заболевания и коррелирует с выраженностью нейтропении.

Практическая значимость. Полученные сведения о возрастных особенностях течения инфекционного мононуклеоза у детей могут быть использованы для формирования тактики ведения и определения прогноза в различных возрастных группах.

Данные, характеризующие функциональное состояние системы нейтрофильных гранулоцитов, могут применяться в качестве прогностических критериев развития тяжелых форм заболевания, риска формирования бактериальных осложнений и затяжного течения.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен анализ современной литературы по теме диссертации, анализ первичной документации ГБУЗ СК «Крае-

вал клиническая инфекционная больница», МАУЗ «Городская поликлиника № 3», где проходили лечение дети с инфекционным мононуклеозом. Автор самостоятельно осуществляла клиническое наблюдение, обследование и лечение детей, госпитализированных во 2-е детское отделение и наблюдавшихся в кабинете инфекционных заболеваний ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница». Результаты исследований регистрировались в индивидуальных картах больных. Диссертантом самостоятельно осуществлен анализ и интерпретация клинических и иммунологических данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр детских инфекционных болезней и пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в лечебную практику 2 и 3 детских отделений ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница», МАУЗ «Городская поликлиника № 3» г. Ставрополя.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Возрастные особенности течения инфекционного мононуклеоза у детей следует использовать в качестве прогностических критериев.

2.Функциональное состояние нейтрофилов периферической крови зависит от тяжести инфекционного мононуклеоза и возраста ребенка.

3.Среднетяжелые и легкие формы ВЭБ-инфекции характеризуются активацией метаболической активности системы полиморфноядерных лейкоцитов, тяжелые - угнетением их ферментных и неферментных систем.

4.Интенсивность апоптоза нейтрофилов периферической крови зависит от тяжести инфекционного мононуклеоза и возраста ребенка и коррелирует с выраженностью нейтропении.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобр-науки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV, XVÍ, XVII, XVIII итоговых межрегиональных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.), VI, VII, VIII, IX, X Конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2007, 2008, 2010, 2011, 2012 гг.), научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии (Пятигорск, 2008), всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010 г.), научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011 г.), XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2012 г.).

Структура и объем работы. Диссертация включает введение, главу, посвященную методам исследования, главу собственных наблюдений, обсуждение результатов исследований, выводы, рекомендации, список литературы. Работа изложена на 147 страницах. Текст иллюстрирован 17 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель состоит из 299 источников отечественной и зарубежной литературы. Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР. Номер государственной регистрации 01200954364.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования. Представленные в настоящей работе данные получены при клинико-лабораторном обследовании 110 детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте от 1 до 15 лет в острый период заболевания.

Данное исследование проведено на базе 2 детского отделения и кабинета инфекционных заболеваний ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница», МАУЗ «Городская поликлиника № 3» г. Ставрополя в период 2007-2011 г.

В соответствии с возрастной периодизацией были сформированы 3 группы: 1-3 лет (дети раннего возраста), 4-6 лет (дети дошкольного возраста), 7-15 лет (дети школьного возраста).

Диагноз ВЭБ-инфекции верифицировали методом ПЦР с применением набора реагентов для выявления ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови фирмы «ДНК-технологии» (Москва) и методом ИФА (анти-ВЭБ IgG и IgM) с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест».

Анти-ВЭБ IgM были зарегистрированы у 84,5% больных. ДНК ВЭБ обнаружена в 34% случаев.

Иммунологическое обследование выполнено у 78 детей с ВЭБ-инфекцией в острый период заболевания. Для реализации цели исследования использовались стандартные методы оценки иммунного статуса. Для оценки апоптоза выявляли количество нейтрофильных гранулоцитов, экспресси-рующих Fas (CD95) и Bel 2 — рецепторы.

Цитоэнзимохимическое исследование нейтрофилов осуществляли по уровню миелопероксидазы, неферментных катионных белков и оксидазной системы в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте. Группу сравнения составили 45 здоровых детей.

Для оценки межгрупповых различий применяли дисперсионный анализ с вычислением критериев Ныомена-Кейлса, Данна. Анализ качественных признаков выполняли с использованием критерия у\ Корреляционный анализ осуществляли с вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В возрасте 1-3 лет оказалось 40,9% детей, 4-6 лет - 29,1%, 7-15 лет -30% (табл. 1). Достоверное отсутствие возрастных пиков заболеваемости, вероятно, связано с различным социально-экономическим уровнем жизни детей в регионе.

Таблица 1

Гендерно-воз растная структура детей с ин( 1екционным мононуклеозом

Возраст 1-3 года (п-45) 4-6 лет (п=32) 7-15 лет (11=33) Общая группа (11=110)

Пол

Мальчики 64,4%* 65,6%* 60,6%* 63,6%*

Девочки 35,6% 34,4% 39,4% 36,4%

Всего 40,9% 29,1% 30% 100%

* - достоверность различий между группами мальчиков и девочек, р<0,05 (критерий % )

Во всех возрастных группах отмечено преобладание мальчиков (60,665,6%). Это согласуется с данными литературы по преобладанию ИМ среди мужского населения (Букина, 2000, Кудин А.П., 2006). У девочек ИМ развивался реже (39,4%), даже в возрасте 7-15 лет. По данным литературы в подростковой группе в эпидемический процесс чаще вовлекаются девочки (Га-лакионова О.И., 2002, Гульман Л.А„ 2005, Кудин А.П., 2006).

Анализ сезонности показал относительно равномерное распределение заболеваемости: на осеннее время года пришлось 32,7% случаев, на зимнее -20,9%, на весеннее время - 23,6%, на летнее - 22,7% (рис. 1). В группе детей раннего возраста прослеживалась зимняя сезонность (31,1%, р<0,05). Отсутствие характерной сезонности, вероятно, объясняется, эколого-климатическими факторами южного региона и снижением популяционного иммунитета под влиянием инсоляции.

Семейные очаги инфекционного мононуклеоза с последовательным заболеванием детей выявлены лишь в 5,5% случаев.

ООсенняя аЗимняя ■Весенняя □Летняя

1-3 года 4-6 пет 7-15 лет общая группа

Рис. 1. Сезонность инфекционного мононуклеоза в зависимости от возраста

* - достоверность различий между группами 1-3 и 4-6 лет: ** - достоверность различий между группами 1-3 и 7-15лет, р<0.05 (критерий Г)

1

При оценке факторов преморбидного фона было выявлено, что отягощенный акушерский анамнез имел место у 86,4% матерей в виде токсикоза беременности (46,4%), угрозы прерывания (32,7%), анемии (28,2%), хронического эндометрита (18,2%). У большинства детей (85,5%) выявлялись пери- и постнатальные факторы риска - недоношенность (23,6%), искусственное вскармливание (27,3%), гипохромная анемия (33,6%), перинатальное поражение ЦНС (46,4%), тимомегалия (15,5%).

51,8% пациентов были отнесены в группу ЧБД, у 42,7% выявлялись сопутствующие заболевания, в том числе хронические заболевания ЛОР-органов - повторные респираторные вирусные инфекции, отиты, тонзиллиты, риносинуситы (37,3%), бронхолегочная патология (1,8%), гастродуоденаль-ная патология — (7,3%), аллергопатология (10%). У 11,8% детей наблюдалось поражение нескольких систем одновременно.

Полученные данные свидетельствуют о предшествующей иммуноком-прометированности пациентов и согласуются с мнением авторов, отмечающих, что манифестные формы ИМ чаще развиваются у детей групп риска по формированию вторичного иммунодефицитного состояния (Пархоменко В.П., 2006, Симованьян Э.Н., 2007).

Наиболее частой формой тяжести была среднетяжелая (63,6%, р<0,05). Тяжелая форма составила 27,3%, легкая - 9,1%. Преобладание в структуре заболевания среднетяжелых форм признается всеми (Тимченко В.Н., 2002, Уразова О.И., 2004, Гельцер Н.Л, с соав., 2008).

При анализе форм тяжести пациенты с легкой и среднетяжелой формой были объединены в одну группу (табл. 2).

Таблица 2

Формы тяжести инфекционного мононуклеоза

у детей в зависимости от возраста_

Возраст I -3 года (п-45) 4-6 лет (п=32) 7-15 лет (п=33) Общая группа (п=110)

Тяжесть

Среднетяжелая и легкая форма 80%* 68,8%* 66,7%* 72,7%*

Тяжелая форма 20% 31,2% 33,3% 27,3%

* - достоверность различий между группами мальчиков и девочек, р<0,05 (критерий

Тяжелые формы ИМ несколько чаще регистрировались у детей 4-6 (31,2%) и 7-15 лет (33,3%) в сравнении с группой детей раннего возраста (20%), однако достоверных возрастных отличий по тяжести получено не было.

Региональная клиническая картина ИМ имеет типичные черты. В 85,5% случаев инфекционный мононуклеоз развивался остро. Ведущими клиническими признаками заболевания были интоксикация (100%), в том числе выраженная (49,1%) и лимфаденопатия (95,5%), частыми - гепатомега-лия (80,9%), аденоидит (50,9%), фарингит (41,8%), спленомегалия (41,8%), кардиальный синдром (40%), тонзиллит (37,3%).

В возрастной картине ИМ имеются характерные клинико-лабораторные особенности. Детям раннего возраста присуще острое начало заболевания (95,6%), поражение носоглотки в виде фарингита (66,7%), аде-ноидита (64,4%), насморка (22,2%), кашля (17,8%), лимфаденопатия с преимущественным вовлечением передне- (86,7%) и заднешейных (93,3%) лимфоузлов, кардиальный сидром (48,9%).

Для детей дошкольного возраста характерно острое начало заболевания (87,5%), ангина (46,9%), развитие гепатита (40,6%), чаще желтушного (37,5%), спленомегалия (62,5%), кардиальный синдром (43,8%), из лабораторных признаков - моноцитоз (40,6%) и атипичные мононуклеары (59,4%).

Детям школьного возраста присуще подострое начало заболевания (30,3%), значительная выраженность интоксикации (66,7%), пастозность лица (63,6%), ангина (48,8%) с гнойными и пленчатыми (21,2%) наложениями, наибольшая длительность основных симптомов заболевания - температуры (6,7±0,4 дней) и ангины (7,3±0,3 дней).

При характеристике форм тяжести ИМ критериями тяжелой формы явились выраженная интоксикация (96,6%) и лимфопролиферативный синдром в виде гепатомегалии (100%), увеличения задне-, переднешейных и подчелюстных лимфоузлов (90-100%), аденоидита (90%). В большинстве случаев тяжелые формы сопровождались развитием желтушных форм гепатита (60%), гнойными или фибринозными налетами на миндалинах (73,3%), фарингитом (66,7%), характеризовались длительным периодом ангины (7,4±0,4) и температуры (7,7±0,3). В крови при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза выявлялись лейкоцитоз (96,7%) и атипичные мононуклеары (63,3%).

Тяжелая форма у детей раннего возраста наиболее часто сопровождается кардиальными нарушениями и тонзиллитом, у детей дошкольного возраста - ангиной и гепатитом, у детей школьного возраста - лимфаденопати-ей, гепатитом, пленчатыми налетами на миндалинах.

Гладкое течение ИМ имело место у 79,1% детей, осложненное - у

20,9%.

В группе детей раннего возраста осложнения ИМ развивались в трети случаев (31,1%), что превысило (р<0,05) аналогичный показатель у детей 4-6

лет (9,4%) (рис. 2).

Процесс осложнялся двусторонней пневмонией - 4,4%, бронхитом 11,1%, отитом - 8,9%, стафилодермией - 2,2%, стоматитом - 2,2%, инфекцией мочевыводящих путей - в 2,2%.

Осложнения чаще формировались при тяжелой форме заболевания -40%, р<0,05. При среднетяжелой и легкой форме они развивались лишь в 13,8% случаев. Чаще осложнения ассоциировались с тяжелой формой ИМ в группах пациентов раннего (66,7%, р<0,05) и школьного (45,5%, р<0,05) возрастов. При среднетяжелой форме осложнения у детей 1-3 лет составили 22,2%, у детей 7-15 лет - 4,5% (рис. 2).

Острое течение с полным клиническим выздоровлением было отмечено лишь у 71,8% детей (табл. 3). Почти в трети случаев (28,2%) регистрировалась затяжная реконвалесценция. В течение 1,5 мес. сохранялись остаточные явления заболевания в виде астенических расстройств (слабости, быстрой утомляемости, потливости), лимфаденопатии (14,5%), гепатоспленомега-лии (10,9%). У 6,4% детей отмечались признаки текущего воспалительного процесса в печени, у 2,7% пациентов через 1,5 мес. выявлялся (ДНК ВЭБ+).

ср.тяж. и легкая

¡31-3 гада 04-6лет П7 -15 лот И общая группа

31-3 года 04-6лет 07-15лет Побщая группа

Рис. 2. Осложнения инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от возраста и тяжести

* — достоверность различий меэ/сду группами 1-3 и 4-6 лет; ** — достоверность различий между группами 1-3 и 7-15 лет, (р<0,05), (критерий уг)

У детей школьного возраста затяжная реконвалесценция оказалась самой частой (40,0%), достоверно превысив (р<0,05) ее частоту в группе детей раннего возраста (15,6%).

Таблица 3

Варианты течения инфекционного мононуклеоза

Показатель Возраст

1-3 года (п=45) 4-6 лет (п=32) 7-15 лет (11=33) Общая группа (11=110) %(абс.)

Острое течение 84,4% 62,5% 63,6% 71,8%

Затяжная реконвалесценция 15,6% 37,5% 40,0%* 28,2%

* - достоверность различий между группами 1-3 и 7-15 лет, (р<0,05), (критерий

Значительно чаще затяжная реконвалесценция регистрировалась в исходе тяжелой формы (46,7%, р<0,05) в сравнении со среднетяжелой формой (21,3%) (рис. 3).

Анализ детей различных возрастных групп показал, что наибольшие показатели затяжной реконвалесценции при тяжелых формах ИМ выявлялись в группе детей 7-15 лет (72,7%), что достоверно (р<0,05) превысило аналогичный показатель детей со среднетяжелой формой (18,2%).

Высокая частота осложненных и затяжных форм болезни в раннем и препубертатном возрасте объясняется с наличием критических периодов постнатального развития, когда диапазон адаптивных реакций уменьшается, а чувствительность организма к экзогенным воздействиям повышается.

*

и 1 -3 года D4-6 лет П7-15лет Ообщая группа

Рис. 3. Течение инфекционного мононуклеоза у детей различного

возраста в зависимости от тяжести

* - достоверность различий между группами 1-3 и 4-6 лет: ** - достоверность различий между группами 1-3 и 7-15лет. (р<0,05), (критерий/)

В результате индивидуального частотного анализа в острый период заболевания у большей части пациентов выявлены признаки активации противовирусных механизмов иммунной защиты в виде повышения содержания лимфоидных клеток, абсолютных показателей Т-лимфоцитов, Т-цитотоксических/эффекторов, показателей естественных киллеров (CD 16 ), Т-цитотоксических лимфоцитов с признаками натуральных киллеров (CD3+CD56+), что, вероятно, связано с периферической экспансией Т-лимфоцитов, прежде всего за счет пула цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров, играющих основную роль в противовирусной защите

организма (табл. 4).

В острый период заболевания, увеличивалось содержание лимфоидных клеток, экспрессирующих маркеры ранней (CD25+) и поздней (HLADR ) активации, что также свидетельствовало о развитии эффекторной фазы цито-токсического иммунного ответа.

Снижение относительного содержания СШ9+-клеток выявлено у 47,8% детей раннего возраста, у 26,1% детей 4-6 лет и у 26,1% детей 7-15 лет. Их повышение - у 26,1%, 34,4% и 34,8% соответственно. Уменьшение относительного содержания CD 19"-клеток у большого количества пациентов является компенсаторно-перераспределительным или может быть следствием активной элиминации ВЭБ-инфицированных В-лимфоцитов.

У большей части пациентов выявлялось увеличение концентраций IgM и IgG, что, при относительном дефиците В-лимфоцитов, вероятно, отражало

поликлональную стимуляцию С019+-клеток в ответ на действие суперантигенов вируса Эпштейна-Барр.

Таблица 4

Изменения показателей иммунного статуса у детей с ВЭБ-инфекцией

Показатель 1-3 года 4-6 лет 7-15 лет

(ii=23) (n=32) (n=23)

t (%) 1 (%) t (%) 1 (%) t (%) 1 (%)

Лейкоциты 69,6 8,7 71,9 6,2 82,6 4,3

Лимфоциты 65,2 4,3 62,5 3,1 65,2 4.3

CD3+, % 17,4 30,4 21,9 18,7 26,1 26,1

CD3+, *107л 43,5 26,1 43,8 15,6 43,5 21,7

CD4\% - 69,6" - 28,1 4,3 56,5"

CD4\ *107л 17,4 43,5 18,7 31,3 21,7 34,8

CD8+,% 30,4 26,1" 68,8* 9,4 47,8" 26,1"

CD8+, *107л 60,9 17,4 68,8 6,2 56,5 21,7

HLADR+, % 17,4 13,0 25,0 - 34,8 4,3

HLADR+, *107л 26,1 8,7 37,5 - 39,1 4,3

CD25+,% 21,7 21,7 21,9 3,1 39,1 8,7

CD25+, *107л 26,1 13 31,3 3,1 39,1 4,3

CD16+,% 13,0 26,1 34,4* 9,4 39,1* 8,7

CD 16+, * 107л 21,7 17,4 37,5 6,2 39,1 4,3

CD3+CD56+, % 34,8 21,7 53,1* 6,2 56,5" 13

CD3+CD56+,*10'J 21,7 17,4 43,8 3,1 39,1 8,7

/л

CD19+, % 26,1 47,8 34,4 21,9 34,8 26,1

CD19+, *107л 43,5 26,1 40,6 18,7 43,5 26,1

IgM, г/л 21,7 - 46,9* - 47,8* 4,3

IgG, г/л 17,4 8,7 15,6 - 21,7 8,7

IgA, г/л 13,4 26,1 31,3" 25,0 39,1' 21,7

^ - % пациентов, имеющих повышенные показатели, ^ - % пациентов, имеющих сниженные показатели по сравнению с нормальными возрастными значениями.

* - р<0,05 - по сравнению с детьми раннего возраста (критерий %2), ** - р<0,05 - по сравнению с детьми 4-7 лет, (критерий %2)

При сравнительном анализе показателей адаптивного иммунитета у детей 4-7 и 7-15 лет по сравнению с детьми раннего возраста достоверно чаще встречалось повышение относительного уровня Т-цитотоксических лимфоцитов, а также относительного содержания >1К- и Т-ЫК - клеток, уровней иммуноглобулинов М и А.

Признаки уменьшения показателей адаптивного иммунитета чаще выявлялись у детей раннего возраста и школьников. Достоверные отличия регистрировались при определении показателей ключевых регуляторных имму-нокомпетентных клеток - С04+ и С08+-лимфоцитов.

При исследовании цитохимического статуса нейтрофилов установлено, что содержание лизосомальных катионных белков в нейтрофилах крови у детей раннего возраста было достоверно ниже, чем у здоровых детей.

Наиболее выраженные изменения отмечались у детей с тяжелой формой заболевания (табл. 5).

При исследовании миелопероксидазы выявлены разнонаправленные изменения активности фермента. При среднетяжелой и легкой форме заболевания уровень МП у детей раннего возраста достоверно превышал контрольные значения, тогда как при тяжелой форме инфекции отмечалось его существенное снижение.

Таблица 5

Показатели функциональной активности нейтрофилов крови у детей раннего возраста с инфекционным мононуклеозом

Группа обследованных детей ЛКБ (СЦК), условные единицы МП (СЦК), условные единицы нет, % ис нет, условные единицы

Среднетяжелая и легкая форма (п=14) 1,22±0,04*/** 2,20±0,03*/** 12,36±1,05*/** 2,02±0,06*/**

Тяжелая форма (п=9) 1,12±0,03* 1,69±0,09* 17,22±0,71* 1,80±0,12*

Здоровые дети (п=15) 1,33±0,03 2,06±0,03 6,47±0,42 2,40±0,03

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми, ** - р<0,05 по сравнению с тяжелой формой, достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна)

Содержание активных радикалов кислорода по данным НСТ-теста повышалось у детей всех клинических форм ВЭБ-инфекции.

Функциональный резерв фагоцитирующих клеток был достоверно ниже, чем у здоровых детей. Наименьшие показатели индекса стимуляции отмечались у детей с тяжелой формой инфекции.

У детей 4-6 лет со среднетяжелой и легкой формой заболевания отмечалось снижение показателей ЛКБ и повышение уровня миелопероксидазы в нейтрофильных гранулоцитах периферической крови (табл. 6).

У дошкольников с тяжелой формой ИМ выявлялось однонаправленное снижение миелопероксидазы и катионных белков.

Наиболее выраженные признаки депрессии ферментативных систем определялись у детей с тяжелой формой инфекции.

Значения НСТ-теста повышались у детей всех клинических форм. Наиболее выраженные изменения показателей регистрировались при тяжелой форме заболевания.

При исследовании резервной активности фагоцитирующих клеток наблюдалось снижение ИС НСТ-теста у детей со среднетяжелой и тяжелой формой инфекции.

Дефицит фагоцитарного резерва был более выраженным при тяжелой форме ИМ с достоверными отличиями от группы детей со и среднетяжелой и легкой формой заболевания.

Таблица 6

Показатели функциональной активности нейтрофилов крови детей дошкольного возраста с инфекционным мононуклеозом

Группа обследованных детей ЛКБ (СЦК), условные единицы МП (СЦК), условные единицы нет, % ис нет, условные единицы

Среднетяжелая и легкая форма (п=22) 1,25±0,03*/** 2,27±0,04*/** 15,36±1,10*/** 2,05±0,05*/**

Тяжелая форма (п=10) 1,14±0,03* 1,75±0,10* 18,50±0,96* 1,82±0,10*

Здоровые дети (п=15) 1,35±0,04 2,07±0,04 8,20±0,59 2,51 ±0,05

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми, ** - р<0,05 по сравнению с тяжелой формой, достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена - Кейлса, критерий Данна)

Показатели лизосомальных катионных белков у детей школьного возраста со среднетяжелой и легкой формой ИМ имели тенденцию к снижению, однако достоверно не изменялись. У детей с тяжелой формой заболевания показатели ЛКБ достоверно снижались (табл. 7).

Изменение показателей активности МП у всех школьников, включенных в исследование, имело однонаправленный характер с некоторым повышением по сравнению со здоровыми детьми.

При исследовании кислородзависимой метаболической функции нейтрофилов отмечалось повышение количества НСТ-позитивных нейтрофилов. Как при среднетяжелой и легкой форме заболевания, так и при тяжелом течении инфекции выявлялись достоверные изменения по сравнению со здоровыми детьми, межгрупповых различий в зависимости от тяжести заболевания выявлено не было. Индекс стимуляции был достоверно ниже, чем у здоровых детей.

Таблица 7

Показатели функциональной активности нейтрофилов крови у детей школьного возраста с инфекционным мононуклеозом

Группа обследованных детей ЛКБ (СЦК), условные единицы МП (СЦК), условные единицы нет, % ис нет, условные единицы

Среднетяжелая и легкая форма (п=13) 1,31 ±0,04/** 2,33±0,07* 13,90±0,98* 2,02±0,06*

Тяжелая форма (п=10) 1,19±0,04* 2,26±0,06* 14,51±0,04* 1,93±0,13*

Здоровые дети (п=15) 1,37±0,03 2,09±0,04 7,87±0,70 2,56±0,05

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми, ** - р<0,05 по сравнению с тяжелой формой, достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена - Кейлса, критерий Данна)

В соответствии с задачами исследования нами проведено определение маркеров апоптоза фагоцитирующих клеток в острый период заболевания.

У детей раннего возраста выявлено увеличение числа нейтрофилов, экспрессирующих Fas-рецепторы (CD95+) (табл. 8).

При этом уровень экспрессии белков Bel 2, блокирующих апоптоз, уменьшался только при тяжелой форме ИМ.

При обследовании детей в возрасте 4-6 и 7-15 лет были выявлены те же закономерности (табл. 8). При этом статистически значимые изменения уровней CD95+ в острую фазу инфекции определялись у детей всех клинических форм.

Таблица 8

Маркеры апоптоза нейтрофилов крови у детей раннего возраста

С ИН( »екционным мононуклеозом

Группа обследованных детей CD95, % Bel 2, %

Среднетяжелая и легкая форма(п=14) 79,35 (76,75-2,05)*/** 3,1 (2,5-3,6)

Тяжелая форма (п=9) 93,15(89,0-95,30)* 2,65(1,7-3,2)*

Здоровые дети (п=15) 60,55 (54,2-65,2) 3,45 (3,53-4,5)

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми, ** - р<0,05 по сравнению с тяжелой формой, достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна)

Показатели экспрессии Bel 2+ уменьшались преимущественно у детей с тяжелой формой заболевания.

При сравнительной характеристике в зависимости от тяжести заболевания наиболее высокая готовность к апоптозу отмечалась у детей с тяжелой формой ИМ с достоверными отличиями от среднетяжелой и легкойформы ИМ.

Вероятно, на фоне инфекции, обусловленной вирусом Эпштейна-Барр, происходит усиление апоптотического потенциала нейтрофилов крови вследствие развития патохимических процессов, повышающих Fas-экспрессию. С одной стороны, это можно расценивать, как защитную реакцию организма, направленную на ограничение дальнейшего распространения вируса вследствие разрушения зараженных клеток. С другой - чрезмерная гибель нейтрофилов, участвующих в реализации естественного и приобретенного иммунитета, может способствовать формированию количественной и функциональной недостаточности системы нейтрофильных гранулоци-тов.

Выявление взаимосвязей между абсолютным содержанием нейтрофилов и уровнем экспрессии Fas-рецепторов выявило, что развитие нейтропе-нии имеет тесную обратную корреляцию с усилением апоптотического потенциала полиморфноядерных нейтрофилов (табл. 9).

Таблица 9

Корреляционная зависимость меяеду уровнем иейтрофилов и экспрессией Рав-рецепторов у детей с инфекционным мононуклеозом

Группы пациентов

дети 1 -3 лет дети 4-6 лет дети 7-15 лет

(п=23) (п=32) (п=23)

Я=-0,85, р= 0,007 Я=-0,80, р=0,01 Я—О,95, р=0,004

Примечание: Я - коэффициент корреляции Пирсона, р - статистическая значимость корреляции

Таким образом, исследование метаболической активности иейтрофилов периферической крови у детей с ВЭБ-инфекцией показало наличие их существенных дефектов, глубина которых зависела от тяжести заболевания и возраста ребенка.

У детей раннего и дошкольного возраста с тяжелой формой заболевания отмечается наиболее выраженное угнетение обмена полиморфноядерных лейкоцитов.

У школьников с тяжелой формой ВЭБ-инфекции выявляются разнонаправленные изменения ферментативной активности нейтрофилов в виде повышения миелопероксидазы, активных радикалов кислорода и снижения ли-зосомальных катионных белков.

У детей со среднетяжелой и легкой формой заболевания вне зависимости от возраста определяется реактивное повышение метаболической активности нейтрофилов крови. Обращает на себя внимание стойкое снижение резервного потенциала системы фагоцитирующих клеток у детей всех возрастных групп и всех клинических форм ВЭБ-инфекции.

При изучении показателей апоптоза нейтрофилов у больных мононуклеозом детей выявлено обогащение фракции нейтрофилов апоптотическими клетками.

Нейтрофильные гранулоциты составляют самый большой пул клеток периферической крови, защищающий организм от бактериальных и грибковых инфекций, активно участвующий в регуляции иммунного гомеостаза. Очевидно, что выявленные нарушения, обуславливают неустойчивость организма к внешним воздействиям, предрасполагают к нарушениям адаптации, создают благоприятные условия к развитию интеркуррентных инфекций.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности иммунологического обследования детей, находящихся в критических возрастных периодах развития иммунной системы. Учитывая высокий процент детей, имеющих низкие показатели адаптивного иммунитета, особое внимание следует обращать на группу детей раннего и препубертатного возраста с тяжелыми формами ИМ. Выявление признаков иммунной недостаточности требует диспансерного наблюдения у иммунолога, а при необходимости — проведения мероприятий, направленных на восстановление функций иммунной системы. Активная реабилитация будет способствовать своевременному выяв-

лению затяжных форм инфекционного процесса и уменьшению риска формирования хронической ВЭБ-инфекции.

ВЫВОДЫ

1.Регионарные эпидемиологические особенности инфекционного мо-нонуклеоза заключаются в отсутствии возрастных пиков заболеваемости, зимней сезонности в группе детей раннего возраста, преобладании мальчиков во всех возрастных группах.

2.Инфекционный мононуклеоз у детей раннего возраста характеризуется острым началом (95,6%), наиболее выраженным и длительным катаром верхних дыхательных путей, высоким риском осложнений (31,3%). Для детей старшего возраста характерно подострое начало заболевания (30,3%), выраженность (66,7%) и длительность интоксикационного синдрома, развитие ангины (48,8%), склонность к затяжному течению (40,0%). К особенностям заболевания детей дошкольного возраста относится частое развитие желтушных форм гепатита.

3.Клиническими особенностями тяжелой формы у детей раннего возраста является развитие кардиальных нарушений и тонзиллита, у дошкольников и школьников - гепатита, лимфаденопатии и фибринозной ангины.

4.У детей раннего возраста активация цитотоксическихх лимфоцитов (CD8+), естественных киллеров (CD16+), T-NK (CD3+CD56+), В-лимфоцитов (CD 19), уровней IgM, JgG, IgA носит более инертный характер, чем у детей старших возрастных групп. Признаки недостаточности адаптивного иммунитета чаще формируются в критические периоды развития иммунной системы - у детей раннего и препубертатного возраста.

5.Среднетяжелая и легкая формы ВЭБ-инфекции характеризуются реактивными изменениями метаболической активности нейтрофилов крови в виде повышения миелопероксидазы, оксидазной активности, снижения лизо-сомальных катионных белков и резервного потенциала полиморфноядерных лейкоцитов.

6.Тяжелая форма ВЭБ-инфекции у детей раннего и дошкольного возраста сопровождается выраженным угнетением функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов. Школьники с тяжелой формой заболевания имеют разнонаправленные изменения цитоэнзимохимических показателей, выражающиеся в повышении миелопероксидазы, снижении катионных белков, индекса стимуляции НСТ-теста.

7.Нейтрофильные гранулоциты детей с ВЭБ-инфекцией характеризуются высокой готовностью к апоптозу, что подтверждается повышением экспрессии Fas (CD95+) и уменьшением экспрессии Bel 2. Увеличение апоптоти-ческого потенциала нейтрофилов наблюдается при развитии тяжелых форм заболевания и коррелирует с выраженностью нейтропении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Особенности течения и исхода инфекционного мононуклеоза в разных возрастных группах определяют необходимость проведения у детей раннего возраста своевременной антибактериальной терапии, у детей школьного возраста - раннего иммунологического скрининга.

2. Высокий риск развития иммунных нарушений у детей с ВЭБ-инфекцией определяет целесообразность исследования иммунного статуса при тяжелых формах заболевания для определения мероприятий по иммунной реабилитации. Плановая вакцинация и плановые оперативные вмешательства у детей, перенесших тяжелую форму инфекционного мононуклеоза, должны проводиться с учетом показателей иммунного статуса.

3. Изучение функциональной активности нейтрофилов у детей необходимо для определения прогноза заболевания и повышения эффективности терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние специфического иммунитета у детей с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Го-лубева, О.В. Малецкая // Медицинский вестник Северного Кавказа». 2011, Ставрополь. - № 4(24). - С. 90-91.

2. Функциональное состояние системы нейтрофильных гранулоцитов у детей с инфекцией, обусловленной вирусом Эпштейна-Барр / Л.Ю. Барычева, М.С. Шалина, М.В. Голубева, О.В. Малецкая, Е.В. Алиева, О.И. Когот-кова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012, Ставрополь. - № 1(25).-С. 21-25.

3. Шалина, М.С. Клинико-эпидемиологические особенности ВЭБ-инфекции у детей в Ставропольском крае / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева // Материалы VI конгресса детских инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». -2007.-С. 187.

4. Шалина, М.С. Клиническая характеристика инфекционного мононуклеоза у детей / М.С. Шалина, Д.С. Брик // XV итоговая научная конференция молодых учёных и студентов (тезисы докладов). - Ставрополь, 2007. -С. 318-319.

5. Клинико-эпидемиологические особенности ВЭБ-инфекции у детей. / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.А. Погосова // Детские инфекции (приложение). Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. - 2008. - С. 163.

6. Шалина, М.С. Клиническая характеристика инфекционного мононуклеоза у детей / М.С. Шалина // XVI итоговая научная конференция молодых учёных и студентов (тезисы докладов). - Ставрополь, 2008. - С. 238-239.

7. Клинико-иммунологическая характеристика ВЭБ инфекции у детей в Ставропольском крае / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубе-

ва., Т.Б. Татарова // Материалы всероссийской научно-практической конференции: «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей (факторы риска, диагностика, терапия). - Санкт-Петербург, 2008. - С. 105.

8. Шалнна, М.С. ВЭБ-инфекция у детей: клинико-иммунологическая характеристика / М.С. Шалина, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева // Материалы научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» // Цитокины и воспаление. - 2008. - Т. 7. № 3. - С. 65.

9. Барычева, Л.Ю. Клинико-иммунологические особенности ВЭБ-инфекции у детей / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина // Журнал инфектологии. - Т. 1. № 2. - 2009. - С. 14.

10. Шалина, М.С. Состояние иммунной системы у детей с ВЭБ-инфекцией / М.С. Шалина // XVII итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием (тезисы докладов). - Ставрополь, 2009.-С. 244-245.

11. Шалина, М.С. Особенности клинического течения тяжелых форм инфекционного мононуклеоза у детей / М.С. Шалина, О.Н. Германова, Е.В. Попова // Сборник материалов Научно-практической Конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», г. Ставрополь, 21-22 сентября 2010 года. — С. 152.

12. Шалина, М.С. Случаи тяжелых форм инфекционного мононуклеоза у детей / М.С. Шалина, В.Г. Мосиянц / Материалы IX конгресса детских инфекционистов//8-10 декабря, 2010.-С. 104.

13. Некоторые иммунологические аспекты ВЭБ-инфекции у детей / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалнна, A.B., Волкова A.B. // Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению: материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященная 80-летию члена - корреспондента РАМН, профессора К. В. Орехова / СтГМА. -Ставрополь, 2011.-С. 168-172.

14. Характеристика специфического иммунитета у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина, A.B. Волкова // Материалы X конгресса детских инфекционистов России. - Москва, 2011. -С. 11.

15. Шалина, М.С. Тяжелые формы ВЭБ-инфекции у детей // XIX итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием (тезисы докладов). - Ставрополь, 2011. - С. 44.

16. Показатели адаптивного иммунитета у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалнна, A.B. Волкова / Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» // Москва, 2012. - С. 58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭБ - вирус Эпштейн-Барра ИС НСТ - индекс стимуляции ЛБК — лизосомальные катионные белки МП — милопероксидаза ЧБД - часто болеющие дети ЭБВИ - Эпштейна-Барр вирусная инфекция - иммуноглобулины

ШАЛИНА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 25.04.12. Подписано в печать 25.04.12. Формат 60x84 '/]6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2045. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический. 15.