Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая характеристика абдоминального синдрома и состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта по данным ЭГДС у больных диабетическим кетоацидозом

На правах рукописи ВИТЬКО ЛЮДМИЛА ГЕННАДЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМА И СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПО ДАННЫМ ЭГДС У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКИМ КЕТОАЦИДОЗОМ

14.00.05- внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ОКТ 2008

Хабаровск 2008

003450198

УДК 616.379-008.о4:616.33/.34]-053.8(043.3)

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» на кафедре факультетской терапии (зав. кафедрой: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.3.Сиротин), ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.И.Сергеева» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск (главный врач - С.С.Пудовиков) и МУЗ «Городская клиническая больница №3 имени С.К.Нечепаева», г. Хабаровск (главный врач АЛ.Лецкин)

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Борис Залманович Сиротин

Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук, профессор -кандидат медицинских наук

Сергей Алексеевич Алексеенко Светлана Иллиодоровна Михеткина

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «14» ноября 2008г. в 10— часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава»

Автореферат разослан «_ Иъ гЖЯлд/ъА 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.А. Добрых

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время СД является одной из важнейших проблем медицины. ■ По данным экспертов ВОЗ в мире насчитывается около 130 млн. больных этой патологией, при этом каждые 1215 лет их число удваивается. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где ныне насчитывается порядка 8 млн. больных СД, и их количество прогрессивно растет (И.И. Дедов, 2002; М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская, 2005). В Хабаровском крае по данным регистра «Сахарный диабет» на 01.01.2007г. проживает более 25 тыс. человек, страдающих этой патологией.

Благодаря обучению пациентов принципам самоконтроля, в последние годы отмечается значительное снижение частоты острых осложнений сахарного диабета. По данным разных авторов, частота встречаемости диабетического кетоацидоза (ДКА) колеблется от 0,05 до 40 случаев на 1000 пациентов (Б.Н. Маньковский, 1997; И.Ю. Демидова, 1998; И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003).

Однако проблема ДКА все еще остается актуальной. Средняя смертность при ДКА и в настоящее время достаточно высока - 5-14% (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003). Риск летального исхода особенно возрастает в тех случаях, когда фактором, провоцирующим развитие данного острого осложнения СД, является тяжелое интеркуррентное заболевание.

Многие больные ДКА поступают в клинику с жалобами со стороны органов желудочно-кишечного тракта: болями в животе и рвотой. Причем абдоминальные боли могут быть настолько сильными, что имитируют острую хирургическую патологию. В связи с этим в клинической практике даже используется термин «синдром диабетического псевдоперитонита». Считается, что боли в животе и другие абдоминальные жалобы являются характерными симптомами выраженного ДКА и появляются в результате метаболических изменений, характерных для этого осложнения СД. В пользу такой точки зрения свидетельствует исчезновение абдоминального синдрома при проведении интенсивной инсулинотерапии и регидратационных мероприятий.

Однако, как показывают наши наблюдения, у ряда пациентов, несмотря на достаточно выраженные метаболические изменения, характерные для ДКА, абдоминальная симптоматика вовсе отсутствует. С другой стороны, у части больных, имевших абдоминальные жалобы, боли в животе сохраняются и после ликвидации ДКА.

В доступной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось обнаружить работ, которые были бы специально посвящены изучению состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ при ДКА. Имеются лишь единичные публикации, в которых упоминается о возможности развития эрозивного гастрита у больных СД на фоне ДКА (И. Маев, Е. Лебедева, 2001; И.И. Дедов, 2003; Б.З. Сиротин, Ю.Л. Федорченко, 2003; Х.М. Торшхоева, В.В. Городецкий, А.Л. Верткин, 2003). Существуют также единичные работы, в которых описывают отдельные случаи желудочно-кишечного кровотечения у пациентов в состоянии кетоацидотической комы или прекомы (B.C. Данилишина, Е.М. Стародуб, Л.В. Николайчук, 1980; A.A. Крылов, М.Л. Ионин, О.В. Киреева, 1983; К.И. Мышкин, Т.Е. Дубошина, A.C. Толстокоров, 1991).

Однако причины развития эрозивных изменений гастродуоденальной зоны при ДКА, частота острых эрозий, а также влияние патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на характер абдоминальных проявлений ДКА остаются неизученными. В то же время выяснение этого вопроса позволило бы разработать и обосновать алгоритм диагностических мероприятий, направленных на своевременное выявление патологии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных ДКА и, соответственно, оптимизировать их лечение. Это и явилось основанием для выполнения настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Выяснение состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных ДКА для своевременной диагностики ее патологии и оптимизации лечения таких пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить у больных СД 1 и 2 типа, осложненного ДКА, частоту встречаемости абдоминальных жалоб, их особенности, в том числе симптоматики, сохраняющейся после ликвидации ДКА.

2. Изучить состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с использованием эндоскопического метода исследования.

3. Выяснить влияние клинических и лабораторных особенностей ДКА на состояние слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны.

4. Изучить влияние патологии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ на формирование абдоминального синдрома при ДКА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые проведен углубленный анализ абдоминального синдрома у больных СД 1 и 2 типа, осложненного ДКА, в сопоставлении с данными клинического и лабораторного обследования этих пациентов. Впервые представлена эндоскопическая характеристика состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ на фоне ДКА. Впервые установлена зависимость некоторых клинических проявлений абдоминального синдрома от эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны. У больных СД 2 типа, леченных инсулином, выявлена большая частота эрозивных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ по сравнению с пациентами, инсулин не получавших.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Полученные результаты, отражающие особенности клинического течения и частоту распространения абдоминальных проявлений у больных с ДКА, позволят улучшить раннюю диагностику острой патологии верхних отделов ЖКТ у таких пациентов, а также выработать рациональные рекомендации для лечения этого состояния и повысить качество жизни больных после перенесенного ДКА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты диссертационной работы доложены на:

- Конференции Краевой клинической больницы №1 имени профессора С.И. Сергеева, Хабаровск, 2004 г.;

-Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии», Благовещенск, 2005 г.;

- VIII краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов, Хабаровск, 2006 г.;

- V Всероссийском конгрессе эндокринологов, Москва, 2006 г.;

- VII-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», Владивосток, 2006 г.;

- Конференции, посвященной 90-летию профессора С.И. Сергеева (Краевая клиническая больница №1), Хабаровск, 2007 г.;

- X краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов, Хабаровск, 2008 г.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. По критерию абдоминального синдрома больные ДКА неоднородны. У некоторой части пациентов жалобы со стороны органов ЖКТ на фоне ДКА отсутствуют (16,2% от общего числа наблюдаемых больных); у большинства - абдоминальные жалобы исчезают вместе с ликвидацией ДКА (70,0%), а у ряда пациентов (13,8%) - сохраняются и после ликвидации ДКА. Следовательно, существует группа больных, у которых жалобы со стороны ЖКТ нельзя объяснить только с позиции метаболических нарушений, характерных для ДКА.

2. У пациентов, с сохраняющимся абдоминальным болевым синдромом после ликвидации ДКА, высока вероятность наличия эрозивных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, что требует проведения ЭГДС у таких больных.

3. Возникновение эрозий слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны у больных ДКА связано с наличием

диабетической микроангиопатии. Определенное значение в повышении риска возникновения эрозий у больных СД 2типа может иметь предшествующая ДКА инсулинотерапия.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 24 рисунками, 8 клиническими примерами. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 источников литературы (109 отечественных и 29 зарубежных).

ПУБЛИКАЦИИ: по материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и поставленными задачами наблюдению подверглись 340 больных СД 1 и 2 типа, осложненном ДКА, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.И.Сергеева» г. Хабаровска (главный врач - С.С. Пудовиков) и терапевтическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Хабаровска (главный врач - А.Я. Ледкин) в период с 1998 по 2005гг. Диагноз СД 1 типа и СД 2 типа был установлен согласно классификации и критериям ВОЗ (1999).Обследование всех больных было проведено по единому плану и документировано в историях болезни.

В исследование не включали больных, у которых ранее, вне ДКА, выявляли эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, а также пациентов, страдавших патологией других органов ЖКТ (хроническим панкреатитом, желчекаменной болезнью и прочее). Кроме этого, из исследования были исключены пациенты, страдавшие заболеваниями, по поводу которых требовался длительный прием ульцерогенных препаратов

(НПВС, глюкокортикоидов). Не включали больных с кетонурией на фоне гипогликемии (с так называемым «голодным» кетозом), с диабетической нефропатией в стадии хронической почечной недостаточности, а также тех, у кого причинами ДКА были тяжелые состояния, такие как инфаркт миокарда и инсульт.

Среди наблюдаемых пациентов было 183 мужчин (53,8%) и 157 женщин (46,2%). 228 больных (67,1%) имели 1 тип СД и 112 (32,9%) - 2 тип СД. Средний возраст больных СД 1 типа составил - 23,5±2,9 года и СД 2 типа -46,0±4,2 года. Длительность диабетического анамнеза колебалась от нескольких месяцев (впервые выявленное заболевание) до 17 лет.

Все больные СД 1 типа находились на инсулинотерапии с момента выявления заболевания. Среди больных СД 2 типа инсулином лечились 22 человека (19,6% от всех пациентов с этим типом заболевания).

Причины появления ДКА были различны. Среди больных СД 1 типа ДКА чаще наблюдали у лиц с впервые выявленным заболеванием, а у больных СД 2 типа возникновение ДКА, как правило, было связано с обострением той или иной хронической патологии.

У всех пациентов ДКА был подтвержден лабораторно. Средний уровень гликемии при госпитализации составил 16,2±2,0 ммоль/л, у подавляющего большинства больных отмечали выраженную кетонурию («++++». Концентрацию глюкозы крови определяли энзиматическим колориметрическим методом с депротеинизацией («Ольвекс Диагностикум»). Использовалась капиллярная или венозная кровь. Уровень кетоновых тел в моче определяли с помощью тест-полосок «Кетоурихром», включающих нитропруссид натрия.

В качестве маркера диабетического поражения мелких сосудов использовали отсутствие или наличие ретинопатии, которую выявляли при осмотре глазного дна.

Для изучения состояния верхних отделов ЖКТ пациентам проводили ЭГДС по общепринятой методике натощак с использованием гастроскопа компании «Olympus»® (Япония). Исследование осуществлялось врачами

эндоскопического отделения ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.И.Сергеева» г. Хабаровска (заведующий отделением врач высшей категории М.Ю. Клебанов) и эндоскопического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Хабаровска (заведующий отделением врач высшей категории Н.М. Колбова). При выявлении патологии со стороны пищевода использовали Лос-Анджелескую классификацию эрозивных эзофагитов (Martinez S.B., Malagon I.B., 2003), желудка - Сиднеевскую классификацию хронических гастритов (1994).

Все количественные данные, полученные в ходе исследования, были сформированы в группы и подвергнуты математической обработке с использованием параметрического критерия Стьюдента (t) или непараметрического критерия Пирсона (-/2). При необходимости оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными признаками определяли коэффициент линейной корреляции Пирсона (г) (Урбах В.Ю., 1964, 1967; Каминский Л.С., 1974; Медик В.А. и соавт., 2000, Зайцев В.М. и соавт., 2003). Выявляемые различия считали статистически значимыми при величине р<0,05. Статистическую обработку проводили на IBM PC, Pentium III, с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки данных STATGRAPHCS («Manugistic Inc.», США).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Проведенное исследование показало, что у 285 больных (83,8%) на фоне ДКА были жалобы со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, боли в животе (как правило, ограниченные эпигастрием), при этом чаще отмечали сочетание данных симптомов. У 3-х пациентов наблюдали клинику желудочно-кишечного кровотечения. (1,0%).

На фоне лечения ДКА боли в животе, и другие проявления абдоминальной симптоматики исчезли у большинства пациентов (238 человек, 83,5%) в течение 3-х дней от начала терапии. Однако у 47 больных (16,5%), несмотря на

ликвидацию ДКА, абдоминальные жалобы сохранялись. В связи с этим по критерию абдоминального синдрома все пациенты были разделены на 3 группы наблюдения. В 1-ю группу были включены больные, у которых ДКА не сопровождался жалобами со стороны органов ЖКТ (55 человек; 16,2%); во 2-ю - пациенты, у которых все абдоминальные проявления исчезли вместе с ликвидацией ДКА (238 человек; 70,0%); в 3-ю - у которых абдоминальная симптоматика сохранялась и после его ликвидации (47 человек; 13,8%).

При сравнении клинических показателей между группами наблюдения были выявлены некоторые особенности. 1-ю группу в основном составляли больные СД 2 типа (46 из 55 человек; 83,6±5,0%), при этом инсулин получали лишь 13,0±5,0% из них. Среди больных СД 1 типа этой группы диабетический стаж был очень непродолжительным: у 7 из 9 пациентов заболевание выявили впервые, а 2 - болели менее 5 лет. С другой стороны, в отношении пациентов, страдающих СД 2 типа, такой закономерности выявлено не было: многие из них болели достаточно длительное время.

2-й группа наблюдения оказалась самой многочисленной - 238 человек, что составило 70,0±2,5% от общего количества наблюдаемых больных и 83,5±2,2% от числа пациентов, у которых ДКА сопровождался абдоминальной симптоматикой. Многочисленность этой группы наблюдения свидетельствует о том, что у большинства пациентов появление жалоб со стороны ЖКТ на фоне ДКА объяснимо с позиции метаболических нарушений, характерных для этого состояния.

Особый интерес представила 3-я группа наблюдения. В этой группе пациентов с длительным диабетическим анамнезом (10 лет и более), независимо от типа СД, оказалось достоверно больше, чем в 1-й и 2-й группах (40,4% случаев против 14,5% и 14,3% случаев соответственно). Заслуживающим внимания оказался также тот факт, что в 3-й группе большинство больных СД 2 типа (81,8±12,2%) лечились инсулином, в отличие

от 1-й и 2-й групп наблюдения, в которых на инсулинотерапии находились лишь 13,0±5,0% и 12,7±4,5% пациентов с этим типом СД соответственно.

Кроме этого, было выявлено, что у больных 3-й группы ДКА сопровождался более выраженной реакцией со стороны органов ЖКТ по сравнению с пациентами 2-й группы наблюдения. Так, у больных СД 1 типа 3-й группы боли в животе на фоне ДКА встречали достоверно чаще, чем у пациентов с этим же типом заболевания 2-й группы (95±5,0% и 66,7±3,5% соответственно; р<0,05), среди которых достаточно часто наблюдали только рвоту. При анализе интенсивности болевого синдрома было обнаружено, что среди пациентов СД 2 типа выраженные абдоминальные боли достоверно чаще встречали именно в 3-й группе наблюдения. Сочетание абдоминальных болей и рвоты при обоих типах СД, также достоверно чаще встречали в 3-й группе (р<0,05). И, наконец, все случаи желудочно-кишечного кровотечения отмечали именно у пациентов 3-й группы наблюдения.

Таким образом, в ходе проведения работы была выявлена группа больных, у которых появление жалоб со стороны органов ЖКТ нельзя было объяснить только с позиции биохимических нарушений, характерных для ДКА. В связи с этим возник вопрос: не зависят ли абдоминальные проявления при ДКА от состояния слизистой оболочки ЖКТ? Для решения этого вопроса 73 пациентам была проведена ЭГДС, из них 5 человек состояли в 1-й группе наблюдения (9,1% от всех больных этой группы), 29 - во 2-й (12,2% от всех больных этой группы) и 39 - в 3-й (83,0% от всех больных этой группы). Небольшое количество пациентов 1-ой группы наблюдения, подвергшихся эндоскопическому исследованию, объясняется тем, что в этой группе абдоминальные жалобы отсутствовали, в связи с чем на проведение ЭГДС дали согласие лишь 5 человек.

При проведении ЭГДС у 22 человек были обнаружены острые эрозии слизистой оболочки пищевода или гастродуоденальной зоны, что составило почти треть (30,1±5,4%) от всех больных, подвергшимся этому исследованию.

Среди пациентов, у которых были выявлены эрозии слизистой оболочки пищевода и (или) гастродуоденальной зоны, 5 человек относились ко 2-й группе наблюдения и 17 - к 3-й группе. Таким образом, если в 1-й группе эрозий не было, то во 2-й - их выявили у 17,2±7,1% пациентов, а в 3-й группе (обращаем на это особое внимание) - уже у 43,6±7,9%. Подчеркнем, что полученные различия оказались статистически значимыми: среди больных, у которых абдоминальный синдром сохранялся и после ликвидации ДКА (3-й группа), эрозии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ наблюдали чаще (р<0,05).

В то же время обращает на себя внимание тот факт, что и среди больных, у которых абдоминальный синдром исчез после ликвидации ДКА (2-я группа наблюдения), частота эрозивных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ была достаточно высокая. Можно предположить, что у этих пациентов эрозии, никак себя не проявляя, существовали и до развития ДКА, то есть имели место так называемые «немые» эрозии.

Согласно проведенному исследованию, в структуре эрозивных изменений верхних отделов ЖКТ у пациентов с ДКА ведущую роль занимал эрозивный эзофагит. Во 2-й группе наблюдения он имел место у всех 5 больных с выявленными эрозиями (в одном случае в сочетании с эрозивным гастритом); У всех больных имел место дистальный эрозивный эзофагит степени «А». Эрозии, как пищевода, так и желудка, у пациентов 2-й группы признаков кровоточивости не имели.

В 3-й группе эрозивный эзофагит, изолированный или с поражением нижележащих отделов, наблюдали у 13 из 17 пациентов с эрозиями. Во всех случаях эрозии располагались в дистальном отделе пищевода, у большинства больных его поражение соответствовало степени «А», лишь у 2-х пациентов выявляли эрозивный эзофагит степени «В». В абсолютном большинстве случаев эрозии пищевода были одиночными и не кровоточили, лишь у одного больного наблюдали мелкие множественные кровоточащие эрозии пищевода,

причем у него были явные признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ. 2 других случая кровотечения не были связаны с поражением пищевода: в одном из них источником кровоточивости были множественные мелкие эрозии желудка, а в другом - луковицы двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, в ходе нашего исследования было выявлено, что частота геморрагических осложнений у больных с острыми эрозиями слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны составила 13,6%. Кроме этого, важно отметить, что еще у 2-х пациентов кровоточащие эрозии явились лишь эндоскопической находкой, а клиники желудочно-кишечного кровотечения у них не было. В обоих этих случаях одиночные, достаточно крупные эрозивные дефекты (до 1,5 см), располагались в антральном отделе желудка.

При эндоскопическом исследовании у ряда пациентов выявляли гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР): во 2-й группе наблюдения его наблюдали у 24,1±8,1% больных, в 3-й - уже у 69,2±7,4%. При этом различия в частоте выявления ГЭР между группами оказались статистически значимыми =11,8; р<0,05). Понятно, что при проведении ЭГДС затруднительно было оценить, какой ГЭР имеет место в каждом конкретном случае: патологический или физиологический. Тем не менее, в нашем исследовании установлено, что эрозивные изменения пищевода достоверно чаще встречали у больных, у которых эндоскопически фиксировали ГЭР (%2 =12,8; р<0,05)(рис.1.). Мы полагаем, что этот факт может представлять особый интерес в рамках гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая, как показывают исследования последних лет, актуальна у больных СД.

о/ /о

20

40

80

60

0

5,9

94,1

■ эрозивный эзофагит

□ неизмененная слизистая пищевода

есть

нет

ГЭР

Рис.1. Частота выявления эрозий пищевода у больных с ГЭР и без него, независимо от группы наблюдения.

Учитывая высокую частоту эрозивных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, в том числе и у пациентов, у которых все абдоминальные жалобы исчезли после ликвидации ДКА, нами были проанализированы некоторые особенности СД, которые могли бы иметь значение в формировании эрозий.

При сравнении состояния слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны на фоне ДКА в зависимости от пола больных, мы не выявили статистически значимых различий между частотой выявления острых эрозий у мужчин и у женщин (31,6% и 28,6% соответственно; р>0,05).

Также не выявлено различий в частоте возникновения эрозий слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны в зависимости от типа СД и некоторых лабораторных показателей (уровня гликемии, калиемии, кетонурии).

Связь между длительностью СД, независимо от его типа, и риском возникновения эрозий на фоне ДКА оказалась незначительна (г=0,29±0,11). В то же время была установлена положительная корреляционная связь средней силы с наличием диабетической микроангиопатии (г=0,54±0,10). Отметим, что среди пациентов, которым проводили ЭГДС, на диабетическую микроангиопатию были обследованы 53 человека (72,6%). Диабетическая микроангиопатия была выявлена у 39 из них (73,6%). Эрозии слизистой

оболочки верхних отделов ЖКТ наблюдали более чем у половины больных (51,3%) с диабетической микроангиопатией и лишь у 7,1%, не имевших ее (рис.2.).

■ эрозии пищевода и(или)

гастродуоде нал ьной зоны

□ поверхностный

гзстрит/гзстродуодэ нит

□ патологии нет

Рис. 2. Состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных ДКА в зависимости от наличия или отсутствия диабетической ретинопатии

Интерес представляет фрагмент нашего исследования, в котором было установлено неблагоприятное влияние инсулина на состояние слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны у пациентов с ДКА. Было обнаружено, что из 10 больных СД 2 типа, лечившихся инсулином, эрозии возникли в 4-х случаях, а из 17 пациентов с этим же типом СД, но находившихся на диете или получавших таблетированные сахароснижающие препараты, острые эрозивные изменения слизистой оболочки на фоне ДКА появились лишь у одного. Определение коэффициента линейной корреляции между лечением инсулином и риском возникновения эрозий слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных СД 2 типа, осложненного ДКА, показало наличие прямой корреляционной связи средней силы (г=0,42±0,16).

Интересные данные были получены при анализе влияния состояния самой слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ на характер абдоминальных жалоб при ДКА. Так было выявлено, что у пациентов с эрозивными изменениями

нет есть

РЕТИНОПАТИЯ

слизистой пищевода и (или) гастродуоденальной зоны во всех случаях возникал болевой вариант абдоминального синдрома, в то время как у части пациентов без эрозий абдоминальная симптоматика при ДКА была представлена только рвотой (таб. 1.)

Таблица 1.

Частота болевого абдоминального синдрома у больных СД, осложненном ДКА, в зависимости от состояния слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны (по данным ЭГДС).

Боли в Результаты ЭГДС

животе 1 2 3 Всего

А В С п= 73

п= 37 п= =14 п= 22

абс % абс % абс % абс %

Есть 28 75,7 12 85,7 22 100,0 62 84,9

Нет 9 24,3 2 14,3 - - 11 15,1

Примечание.

1 - А - патологии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ нет; В - поверхностный гастрит или гастродуоденит; С - эрозии пищевода и (или) гастродуоденальной зоны.

2 - Показатели столбцов 1 и 3,2 и 3 статистически различны (р<0,05)

Статистическая обработка данных, приведенных в таб.1., методом определения критерия Пирсона (х2) показала, что у пациентов с эрозиями боли на фоне ДКА возникали достоверно чаще, чем у больных без эрозивных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (%2=4,0; р<0,05).

Было также выявлено, что для больных с эрозивными изменениями слизистой характерен более интенсивный абдоминальный болевой синдром. Так, выраженные боли в животе наблюдали лишь у 21,4% пациентов с неизмененной слизистой оболочкой, несколько чаще (41,7%) — с поверхностным гастритом или гастродуоденитом и, наконец, их отмечали у большинства больных (81,8%) с эрозиями слизистой пищевода или гастродуоденальной зоны.

В то же время сочетание болей в животе и рвоты не оказалось признаком более выраженных изменений слизистой оболочки по сравнению с пациентами, у которых были только абдоминальные боли.

Несмотря на частое поражение пищевода, выявленное в нашем исследовании, считаем важным отметить, что проявления ацидизма наблюдали крайне редко: в частности, на изжогу жаловались лишь 4 больных (5,5%), подвергшихся эндоскопическому исследованию. С другой стороны, следует обратить внимание на тот факт, что у всех пациентов, предъявлявших жалобы на изжогу, был выявлен эрозивный эзофагит. Частота появления этой жалобы у больных с эрозиями пищевода составила 22,2% (таб.2.).

Таблица 2.

Частота возникновения изжоги у больных ДКА в зависимости от состояния слизистой оболочки пищевода.

Результаты ЭГДС Критерий

Изжога Пищевод не изменен п=55 Эрозивный эзофагит п=18 Пирсона (х2)

абс % абс %

Есть - - 4 22,2 9,0

Нет 55 100,0 14 77,8 (р<0,05)

Таким образом, было обнаружено, что наличие изжоги с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии эрозивного эзофагита, в то же время отсутствие этой жалобы не является показателем нормального состояния слизистой оболочки пищевода у пациентов с ДКА.И, наконец, проведенный анализ показал статистически значимую связь между патологией слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и длительностью болевого синдрома, наблюдаемого после ликвидации ДКА (рис.3.).

14 -

18 -

>< 16 .а х л

о 12

ю

§ Ю 8 8Н

з-

с; о

4 -2 0

N

\

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Сутки после ликвидации ДКА

——— патологии нет

- - поверхностный гастрит/гастродуоденит

эрозии пищевода и (или) гастродуоденальной зоны

Рис. 3. Длительность сохраняющегося после ликвидации ДКА болевого абдоминального синдрома в зависимости от состояния слизистой оболочки

верхних отделов ЖКТ

Отметим, что среди больных, которые продолжали жаловаться на боли в животе после исчезновения ДКА, но при проведении ЭГДС у них патологии выявлено не было, абдоминальные боли исчезли на 3-й день после успешного лечения ДКА. У больных с выявленным поверхностным гастритом или гастродуоденитом длительность болевого абдоминального синдрома после ликвидации ДКА не превышала 6 дней. У пациентов же с эрозиями слизистой оболочки боли в животе сохранялись значительно дольше (до 15 суток). Было установлено, что между эрозивными изменениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и длительностью абдоминального синдрома, сохраняющегося после ликвидации ДКА, существует прямая корреляционная связь средней силы (г=0,64±0,10).

выводы

1. В настоящей работе установлено, что пациенты с клиникой ДКА по критерию абдоминального синдрома неоднородны. У 16,2% от всех наблюдаемых больных абдоминальные жалобы на фоне ДКА отсутствуют. Самую многочисленную группу пациентов (70,0% от всех наблюдаемых больных) составляют те, у кого абдоминальный синдром имеет место, но исчезает вместе с ликвидацией ДКА. Этот факт подтверждает ключевую роль метаболических нарушений в возникновении абдоминальной симптоматики при ДКА.

2. У 13,8% от всех наблюдаемых больных ДКА также сопровождается абдоминальной симптоматикой, однако она сохраняется и после ликвидации характерных для него метаболических изменений. Нами впервые выделена группа больных, у которых наличие симптомов со стороны органов ЖКТ нельзя объяснить только с позиции метаболических нарушений вследствие ДКА.

3. Проведение ЭГДС впервые в нашем исследовании пациентам с ДКА позволило обнаружить у 30,1% больных от числа обследованных этим методом наличие эрозий слизистой оболочки, преимущественно дистального отдела пищевода. При этом у большинства пациентов (88,9%) имел место дистальный эзофагит степени «А», а у 11,1% -степени «В».

4. Согласно нашим наблюдениям и данным литературы, возникновение эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны при ДКА чаще всего отмечается у пациентов, имеющих диабетическую микроангиопатию (г=0,54±0,10). Определенную роль, по нашим наблюдениям, у больных СД 2 типа имеет и влияние инсулина (г=0,42±0,16).

5. Впервые выявлено, что при сохранении болевого синдрома после ликвидации ДКА существует его прямая связь (г = 0,64±0,10) с

эрозивными изменениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (эрозивным эзофагитом, реже - эрозивным гастритом или дуоденитом.

6. Учитывая высокую вероятность эрозивных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с сохраняющимся болевым синдромом после ликвидации ДКА, таким больным рекомендовано проведение ЭГДС; в случае выявления патологии -назначение адекватной терапии, и осуществление дальнейшего наблюдения совместно с гастроэнтерологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты диссертационной работы, выявившие существенное влияние ДКА на состояние слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны, особенно у пациентов с диабетической микроангиопатией, позволяют значительно улучшить раннюю диагностику острой патологии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. В диагностике и лечебной тактике ведения больных ДКА необходимо учитывать, что у пациентов с сохраняющимся после ликвидации ДКА болевым абдоминальным синдромом, независимо от степени его выраженности, высока вероятность того, что боли в животе обусловлены эрозивными изменениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. В связи с чем таким пациентам рекомендовано проводит ЭГДС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Витько, Л. Г. Абдоминальные проявления диабетического кетоацидоза [Текст] / Л. Г. Витько // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2007. - №4. -С. 71-72.

2. Витько, Л. Г. Диабетический кетоадидоз и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Текст] / Л. Г. Витько // Материалы VII и VIII краевых конференций молодых ученых и аспирантов (медицинские науки). - 2006. - С. 21-28.

3. Витько, Л. Г. Диабетический кетоацидоз и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Текст] / Л. Г. Витько // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. - М., 2006. - С. 88.

4. Витько, Л. Г. Диабетический кетоацидоз и патология слизистой оболочки пищевода [Текст] / Л. Г. Витько // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докладов VII-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2006. - С. 54.

5. Витько, Л. Г. Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов, осложненном развитием диабетического кетоацидоза [Текст] / Л. Г. Витько // Актуальные проблемы эндокринологии. - Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Благовещенск, 2005. - С. 55-59.

6. Витько, Л. Г. Эндоскопическая характеристика состояния верхних отделов пищеварительного тракта у больных диабетическим кетоацидозом [Текст] / Л. Г. Витько // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. -№ 3. - С. 37-39.

7. Витько, Л. Г. Эрозивные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов на фоне

кетоза и кетоацидоза [Текст] / Л. Г. Витько, Т. И. Рябова // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2004. - №5 (13). - С. 62-63.

8. Vit'ko, L. Acute erosive lesions of upper GI in diabetes mellitus 1 and 2

type's patients with ketosis and ketoacidosis [Text] / L. Vit'ko, Y. Fedorchenko // The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange (JRME Niigata). - 2004. - P. 359.

Список основных сокращений

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДКА - диабетический кетоацидоз

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

СД - сахарный диабет

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ №51

Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.

Актуальность проблемы.

По данным экспертов ВОЗ, в мире более 130 млн. человек страдает сахарным диабетом (СД), а к 2010 г., согласно подсчетам эпидемиологов это число удвоится (МсСаЛу Б., 21тте1 Р., 1994). Среди населения России распространенность этого заболевания составляет 1,5-3,5%, значительно варьируя в различных регионах и социальных группах (М.И. Балаболкин, 1994). Нельзя забывать, что фактическая распространенность СД 2 типа в 2-3 раза превышает регистрируемую распространенность по обращаемости (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003).

Благодаря обучению пациентов принципам самоконтроля в последние годы отмечается значительное снижение частоты острых осложнений сахарного диабета, По данным разных авторов, частота встречаемости диабетического кетоацидоза (ДКА) колеблется от 0,05 до 40 случаев на 1000 пациентов (И.Ю. Демидова, 1998; И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003). Выявление СД 1 типа на ранних стадиях снизило частоту случаев манифестации данного заболевания в состоянии ДКА до 20% (М.В. Шестакова, 2003).

Однако проблема ДКА все еще остается актуальной. Средняя смертность при ДКА и в настоящее время достаточно высока - 5-14% (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003). Риск летального исхода особенно возрастает в тех случаях, когда фактором, провоцирующим развитие данного острого осложнения СД, является тяжелое интеркуррентное заболевание.

Многие больные ДКА поступают в клинику с жалобами со стороны органов желудочно-кишечного тракта: болями в животе и рвотой. Причем абдоминальные боли могут быть настолько сильными, что имитируют острую хирургическую патологию. В связи с этим в клинической практике даже используется термин «синдром диабетического псевдоперитонита». Считается, что боли в животе и другие абдоминальные жалобы являются характерными симптомами выраженного ДКА и появляются в результате метаболических изменений, характерных для этого осложнения СД. В пользу такой точки зрения свидетельствует исчезновение абдоминального синдрома при проведении интенсивной инсулинотерапии и регидратационных мероприятий.

Однако, как показывают наши наблюдения, у ряда пациентов, несмотря на достаточно выраженные метаболические изменения, характерные для ДКА, абдоминальная симптоматика вовсе отсутствует. С другой стороны, у части больных, имевших абдоминальные жалобы, боли в животе сохраняются и после ликвидации ДКА.

В доступной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось обнаружить работ, которые были бы специально посвящены изучению состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ при ДКА. Имеются лишь единичные публикации, в которых упоминается о возможности развития эрозивного гастрита у больных СД на фоне ДКА (И. Маев, Е. Лебедева, 2001; И.И. Дедов, 2003; Б.З. Сиротин, Ю.Л. Федорченко, 2003; Х.М. Торшхоева, В.В. Городецкий, А.Л. Верткин, 2003). Существуют также единичные работы, в которых описывают отдельные случаи желудочно-кишечного кровотечения у пациентов в состоянии кетоацидотической комы или прекомы (B.C. Данилишина, Е.М. Стародуб, Л.В. Николайчук, 1980; A.A. Крылов, М.Л. Ионин, О.В. Киреева, 1983; К.И. Мышкин, Т.Б. Дубошина, A.C. Толстокоров, 1991).

Однако причины развития эрозивных изменений гастродуоденальной зоны при ДКА, частота острых эрозий, а также влияние патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на характер абдоминальных проявлений ДКА остаются неизученными. В то же время выяснение этого вопроса позволило бы разработать и обосновать алгоритм диагностических мероприятий, направленных на своевременное выявление патологии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных ДКА и, соответственно, оптимизировать их лечение. Это и явилось поводом для выполнения настоящей работы.

Цель работы: Выяснение состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных ДКА для своевременной диагностики ее патологии и оптимизации лечения таких пациентов.

Задачи исследования:

1. Установить у больных СД 1 и 2 типа, осложненного ДКА, частоту встречаемости абдоминальных жалоб, их особенности, в том числе симптоматики, сохраняющейся после ликвидации ДКА.

2. Изучить состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с использованием эндоскопического метода исследования.

3. Выяснить влияние клинических и лабораторных особенностей ДКА на состояние слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны.

4. Изучить влияние патологии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ на формирование абдоминального синдрома при ДКА.

Научная новизна: Впервые проведен углубленный анализ абдоминального синдрома у больных СД 1 и 2 типа, осложненного ДКА, в сопоставлении с данными клинического и лабораторного обследования этих пациентов. Впервые представлена эндоскопическая характеристика состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ на фоне ДКА. Впервые установлена зависимость некоторых клинических проявлений абдоминального синдрома от эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны. У больных СД 2 типа, леченных инсулином, выявлена большая частота эрозивных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ по сравнению с пациентами, инсулин не получавших.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты, отражающие особенности клинического течения и частоту распространения абдоминальных проявлений у больных с ДКА, позволят улучшить раннюю диагностику острой патологии верхних отделов ЖКТ у таких пациентов, а также выработать рациональные рекомендации для лечения этого состояния и повысить качество жизни больных после перенесенного ДКА.

Изданы методические рекомендации для специалистов здравоохранения «Особенности абдоминального синдрома и состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных диабетическим кетоацидозом», утвержденные министром здравоохранения Хабаровского края (2008). Рекомендации внедрены в работу эндокринологического отделения Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.И. Сергеева (г.Хабаровск), терапевтического отделения краевой клинической больницы №2(г.Хабаровск). Апробация материалов диссертации.

Основные результаты диссертационной работы доложены на:

- Конференции Краевой клинической больницы №1 имени профессора С.И. Сергеева, Хабаровск, 2004 г.;

- Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии», Благовещенск, 2005 г.;

- VIII краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов, Хабаровск, 2006 г.;

- V Всероссийском конгрессе эндокринологов, Москва, 2006 г.;

- VII-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», Владивосток, 2006 г.;

- Конференции, посвященной 90-летию профессора С.И. Сергеева (ККБ №1), Хабаровск, 2007 г.;

- X краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов, Хабаровск, 2008 г.

Положения, выносимые на защиту.

1. По критерию абдоминального синдрома больные ДКА неоднородны. У некоторой части пациентов жалобы со стороны органов ЖКТ на фоне ДКА отсутствуют (16,2% от общего числа наблюдаемых больных); у большинства - абдоминальные жалобы исчезают вместе с ликвидацией ДКА (70,0%), а у ряда пациентов (13,8%) - сохраняются и после ликвидации ДКА. Следовательно, существует группа больных, у которых жалобы со стороны ЖКТ нельзя объяснить только с позиции метаболических нарушений, характерных для ДКА.

2. У пациентов, с сохраняющимся абдоминальным болевым синдромом после ликвидации ДКА, высока вероятность наличия эрозивных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, что требует проведения ЭГДС у таких больных.

3. Возникновение эрозий слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны у больных ДКА связано с наличием диабетической микроангиопатии. Определенное значение в повышении риска возникновения эрозий у больных СД 2типа может иметь предшествующая инсулинотерапия.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

выводы

1. В настоящей работе установлено, что пациенты с клиникой ДКА по критерию абдоминального синдрома неоднородны. У 16,2% от всех наблюдаемых больных абдоминальные жалобы на фоне ДКА отсутствуют. Самую многочисленную группу пациентов (70,0% от всех наблюдаемых больных) составляют те, у кого абдоминальный синдром имеет место, но исчезает вместе с ликвидацией ДКА. Этот факт подтверждает ключевую роль метаболических нарушений в возникновении абдоминальной симптоматики при ДКА.

2. У 13,8% от всех наблюдаемых больных ДКА также сопровождается абдоминальной симптоматикой, однако она сохраняется и после ликвидации характерных для него метаболических изменений. Нами впервые выделена группа больных, у которых наличие симптомов со стороны органов ЖКТ нельзя объяснить только с позиции метаболических нарушений вследствие ДКА.

3. Проведение ЭГДС впервые в нашем исследовании пациентам с ДКА позволило обнаружить у 30,1% больных от числа обследованных этим методом наличие эрозий слизистой оболочки, преимущественно дистального отдела пищевода. При этом у большинства пациентов (88,9%) имел место дистальный эзофагит степени «А», а у 11,1% -степени «В».

4. Согласно нашим наблюдениям и данным литературы, возникновение эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны при ДКА чаще всего отмечается у пациентов, имеющих диабетическую микроангиопатию (г=0,54±0,10). Определенную роль, по нашим наблюдениям, у больных СД 2 типа имеет и влияние инсулина (г=0,42±0,16).

5. Впервые выявлено, что при сохранении болевого синдрома после ликвидации ДКА существует его прямая связь (г = 0,64±0,10) с эрозивными изменениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (эрозивным эзофагитом, реже — эрозивным гастритом или дуоденитом).

6. Учитывая высокую вероятность эрозивных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с сохраняющимся болевым синдромом после ликвидации ДКА, таким больным рекомендовано проведение ЭГДС; в случае выявления патологии -назначение адекватной терапии, и осуществление дальнейшего наблюдения совместно с гастроэнтерологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты диссертационной работы, выявившие существенное влияние ДКА на состояние слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны, особенно у пациентов с диабетической микроангиопатией, позволяют значительно улучшить раннюю диагностику острой патологии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. В диагностике и лечебной тактике ведения больных ДКА необходимо учитывать, что у пациентов с сохраняющимся после ликвидации ДКА болевым абдоминальным синдромом, независимо от степени его выраженности, высока вероятность того, что боли в животе обусловлены эрозивными изменениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. В связи с чем таким пациентам рекомендовано проводит ЭГДС.