Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиническая эпидемиология первичных опухолей головного мозга в Ставропольском крае

На правахрукописи

МОЖЕЙКО РОСТИСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

14.00.28 - нейрохирургия

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в ГУ Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова на базе нейрохирургического отделения Ставропольской краевой клинической больницы.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Олюшин Виктор Емельянович

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кувакин Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Кондаков Евгений Николаевич

Ведущая организация:

Санкт- Петербургская Медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится

2004

г.

«_» час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01.

при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан

2004 г.

в

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

Актуальность проблемы.

Нейроонкологическая проблема остается одной из наиболее актуальных проблем в современной нейрохирургии, что связано с ростом нейроонкологической заболеваемости, высокой летальностью и степенью инвалидизации таких больных, значимостью социально -экономического аспекта указанной проблемы (Земская А.Г., 1967; Ро-моданов А.П., 1984; Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., 1999; Лосев, 2003; Bahemuka M., 1988; Ahsan H., 1995; Barker F., 1998).

В последнее время внедрение нейровизуализации, микроскопической и микрохирургической техники, современных методов лучевой терапии открыли перспективы своевременной и адекватной диагностики и лечения опухолей головного мозга. В этих условиях требуются детальный анализ заболеваемости как в различных регионах Российской Федерации, так и внутри каждого региона, что позволило бы выявить значимость ряда экзогенных факторов в возникновении многих заболеваний и предопределить пути их эффективного лечения.

Неодинаковый уровень онкологической заболеваемости на территории Российской Федерации определяется множеством факторов, среди которых следует назвать структуру населения, климато-геогра-фические условия, уровень и характер техногенного загрязнения окружающей среды, миграционные процессы (Васильев Н.В., 1988; Эфендиев В.А., 1998; Bondy M, 1996; Beall С, 2001). Поэтому для уточнения этиологических факторов необходимо продолжать изучение этнических и географических различий в уровнях заболеваемости (Шебзухова Л.М., 1995;Ременник Л.В., 1998; BrankerA., 1989).

В качестве генетического мониторинга загрязнения окружающей среды в настоящее время единственно приемлемым является использование косвенных показателей генетического здоровья популяции, таких как данные по эпидемиологии бесплодия, самопроизвольных абортов, ряда врожденных пороков и опухолей разных локализаций. Указанное подтверждает важность эпидемиологических исследований (Антипенко Е.Н., 1990), которые служат основой для разработки региональных, а затем и общегосударственных противораковых программ с принятием аргументированных управленческих решений (Чаклин А.В., 1982; Чиссов В.И., 1998; Davis F., 1997).

Для анализа деятельности онкологических учреждений, оценки уровня и дальнейшего планирования онкологической помощи необходимо сопоставить состояние и причины роста заболеваемости, смертности и показатели работы онкологической службы. Эти ланнь^е гцзея-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ^ 3 SM1M ПОТЕКА I

¿"грйи

"■MMMMMtnaf

ставляют не только теоретический научный, но и сугубо практический интерес, поскольку имеют существенное значение для текущего и перспективного планирования деятельности онкологической службы в регионах. (Абдрахимов Б.Е., 1986; Поляков И.В., Улитин А.Ю., 1995; Pobereskin ЬК, 2000).

Цель исследования.

На основе изучения эпидемиологических особенностей первичных опухолей головного мозга среди населения Ставропольского края и экспертной оценки объема и качества медицинской помощи этим больным на всех уровнях ее оказания разработать комплекс научно-обоснованных рекомендаций по улучшению диагностики данной ней-роонкологической патологии в крае и совершенствованию специализированной нейрохирургической помощи указанным больным.

Задачи исследования.

1. Определить распространенность, заболеваемость первичными опухолями головного мозга в Ставропольском крае, их динамику за период 1991 -2000 гг.

2. Исследовать смертность от первичных опухолей головного мозга и ее динамику за 1991- 2000 гг.

3. Выявить особенности распределения первичных опухолей головного мозга по районам Ставропольского края.

4. Изучить характер распределения первичных опухолей головного мозга по гистологическому строению и локализации.

5. Оценить частоту основных клинических симптомов первичных опухолей головного мозга различной гистологической структуры.

6. Определить состояние медицинской помощи больным первичными опухолями головного мозга на разных этапах их ведения, ее качество, выявить наиболее частые диагностические ошибки, недостатки оказания нейрохирургической помощи и осложнения нейрохирургических вмешательств.

Научная новизна.

Впервые в Ставропольском крае на основе эпидемиологического метода исследования изучены заболеваемость, распространенность первичных опухолей головного мозга, смертность от них, особенности распространенности опухолей по районам Ставрополья, а также структура первичных опухолей головного мозга в различных возрас-тно-половых группах населения края.

Исследованы первичные клинические проявления опухолей головного мозга, что позволяет диагностировать их на ранней стадии развития. Выявленные клинические особенности течения первичных опухолей головного мозга и оценка качества жизни у нейроонкологи-ческих больных позволили разработать оптимальную систему организации нейроонкологической помощи в Ставропольском крае.

Впервые проведено всестороннее изучение и анализ существующих подходов к организации оказания помощи нейроонкологиче-ским больным на различных этапах их ведения. На основе полученных данных научно обоснован комплекс мероприятий по совершенствованию системы специализированного лечения данной категории больных, разработаны рекомендации по их реализации, включающие усовершенствование диагностических, лечебных и профилактических мероприятий и позволяющие повысить качество жизни нейроонкологи-ческих больных, а также снизить степень их инвалидизации.

Практическая значимость.

Полученные данные по эпидемиологии первичных опухолей головного мозга и новые сведения по организации медицинской помощи нейроонкологическим больным имеют практическое значение для выработки мер для научно-обоснованного планирования и дальнейшего совершенствования нейроонкологической помощи населению Ставропольского края.

Выявленная тенденция динамики и географии новообразований головного мозга позволят эффективно использовать кадровый потенциал и материальные ресурсы медицинских учреждений региона, занимающихся оказанием лечебно-профилактической помощи нейроон-кологическим больным.

На основе проведенных эпидемиологических исследований разработаны организационные предложения, которые способствуют повышению уровня выявления опухолей головного мозга на догоспитальном этапе.

Представленные результаты комбинированного лечения больных первичными опухолями головного мозга могут быть использованы для проведения сравнительной оценки лечения подобных больных на территории Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность опухолей головного мозга в Ставропольском крае составляет 9,2 больных на 100 тысяч населения. Рост

заболеваемости опухолями головного мозга является одним из маркеров экологического и социально-гигиенического неблагополучия на рассматриваемой административной территории.

2. Существующая в Ставропольском крае система и состояние организации нейроонкологической помощи имеет недостатки как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах лечения и нуждается в совершенствовании. Низкая онкологическая настороженность, длительное и неполное обследование больных, недостаточная обеспеченность современным диагностическим оборудованием часто являются причинами поздней диагностики опухолей головного мозга.

3. Для повышения качества медицинской помощи нейроонко-логическим больным Ставропольского края целесообразно применить комплекс организационных мероприятий, включающих прежде всего повышение квалификации нейрохирургов, неврологов и врачей первичного контакта с больным; создание сайта нейрохирургической службы в сети Интернет и нейроканцер-регистра с целью динамического наблюдения за такими больными; открытие в составе краевой клинической больницы отделения нейрореанимации и нейрохирургии детского возраста на базе детской краевой клинической больницы.

Внедрение в практику.

Результаты исследования, касающиеся клинической эпидемиологии, клинической картины, ранней диагностики и лечения опухолей головного мозга, внедрены в практическую деятельность врачей нейрохирургического и неврологического отделения Ставропольской краевой клинической больницы, в учебный процесс кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ (включая методические рекомендации): в сборнике научных трудов (Ставрополь, 2004), медицинском журнале Ставропольского края.

Материалы диссертации доложены на заседании научного Общества неврологов, нейрохирургов Ставропольского края (2004), на заседании проблемной комиссии отделения опухолей головного и спинного мозга ГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2004).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 таблицами, 40 диаграммами. Список литературы содержит 316 источников зарубежной и 112 отечественной литературы.

Характеристика материала и методов исследования.

В качестве объекта исследования было выбрано население Ставропольского края, численность которого на 01 января 2000 года составляла 2 691 000 человек. Базой исследования являлись медицинские учреждения Ставропольского края, лицензированные по оказанию нейроонкологической помощи населению края.

За исследуемый период с 1991 по 2000 г. на территории Ставропольского края выявлено 1877 жителей края, больных первичными опухолями головного мозга. Из них было 211 детей и 1666 - взрослых пациентов. По данным аутопсий у 618 умерших первичная опухоль была выявлена только на секционном столе, данные сведения получены при анализе 29460 протоколов вскрытий краевого патолого-анатомического бюро.

Основными направлениями данного исследования являлись:

1. Эпидемиологическое, представляющее изучение распространенности, заболеваемости первичными опухолями головного мозга в Ставропольском крае, включающие уточнение особенностей распространения их в разных районах края и возрастных группах населения, а также у лиц разного пола.

2. Медико-клиническое изучение нейроонкологических больных на основе анализа клинической картины их заболевания, особенностей клинических проявлений новообразования с учетом локализации и гистоструктуры новообразования.

3. Медико-организационное направление, изучающее особенности организации медицинской помощи данной категории больных, а также определяющее вопросы совершенствования оказания медицинской помощи больным первичными опухолями головного мозга.

Для проведения данного исследования разработаны специальные программы, включающие разработку схемы исследования, методику сбора информации; сбор первичной информации; программу группировки и сводки полученной информации; статистическую об-

работку материала; изучение, анализ и оформление результатов исследования.

Изучаемыми регистрационными документами для сбора первичной информации были медицинские карты стационарного больного (форма № 003/У) и амбулаторного больного (форма № 025/У), журналы операционных протоколов, журналы движений больных (поступления и выписки больных в стационаре) с 1991 по 2000 гг. включительно, карты выбывшего из стационара (форма № 066/У), извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования (форма № 90/У), протоколы патологоанатомических исследований (форма 013/У), отчетные документы краевого статистического комитета (форма № 5/У). Все необходимые данные были выкопированы на специальную карту.

Результаты клинических и социально-гигиенических исследований обработаны методами параметрической статистики. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов вариационной статистики, определение статистической значимости оценивалось с помощью критерия согласия х2 Пирсона.

Эпидемиология первичных опухолей головного мозга в Ставропольском крае.

По данным исследования, заболеваемость первичными опухолями головного мозга в 1991 г. составила 4,0 на 100 тысяч населения, в 1992 г - 3,86, в 1993 г. - 2,67, в 1994 г. - 3,1, в 1995 г. - 3,13, в 1996 г. -3,67, в 1997 г. - 4,38, в 1998 г. - 4,1, в 1999 г. - 5,17, в 2000 г. - 5,91.

Среднегодовая заболеваемость первичными опухолями головного мозга (ПОГМ) за период 1991 - 2000 гг. на Ставрополье составила у детей до 15 лет включительно - 2,2 на 100 тысяч детей, у взрослых -4,8 на 100 тысяч населения. На территории Ставропольского края отмечен относительно высокий показатель заболеваемости рассматриваемой патологией, который имеет тенденцию к увеличению.

Вместе с тем у ряда больных первичные опухоли головного мозга обнаружены лишь на аутопсии. По данным аутопсий зарегистрировано 618 случаев первичных опухолей головного мозга, сведения о которых получены при изучении 29460 протоколов вскрытий областного патологоанатомического бюро.

Принимая во внимание данные случайно верифицированных на аутопсии новообразований, находящихся на учете больных первичными опухолями головного мозга, среднегодовая распространенность ПОГМ на территории Ставропольского края за период 1991 - 2000 гг.

составила 9,2 на 100 тысяч населения: у детей - 3,7 на 100 тысяч детского населения (3,9 на 100 тысяч мальчиков и 3,4 на 100 тысяч девочек).

Ежегодная распространенность в 1991 г. составила 7,52 на 100 тысяч населения, в 1992 г - 7,41, в 1993 г. - 7,91, в 1994 г. - 7,88, в 1995 г. - 8,79, в 1996 г. - 9,26, в 1997 г. - 10,17, в 1998 г. - 9,66, в 1999 г.-10,64, в 2000 г.-12,63.

Анализ линейного тренда первичной заболеваемости и распространенности ПОГМ на территории Ставропольского края позволил выявить рост данных показателей: заболеваемости с 4,0 на 100 тысяч населения в 1991 году до 5,9 в 2000 году (т.е. почти в 1,5 раза), распространенности в 1,7 раза - с 7,5 до 12,6.

За период 1991 - 2000 гг. на территории Ставропольского края изучаемые опухоли стали причиной смерти у 1044 жителей края, из них лишь у 413 (39,5±1,5% от всех умерших от первичных опухолей мозга) клинический диагноз установлен в стационаре, т.е. на данном этапе заболевания они находились под динамическим наблюдением врачей.

Смертность от первичных опухолей головного мозга на территории Ставрополья за период 1991 - 2000 гг. составляла: в 1991 году -4,6 на 100 тысяч населения края, в 1992 году - 3,0, в 1993 году - 4,1, в 1995 году - 4.6, в 1996 году - 3,7, в 1998 году - 3,6, в 1999 году - 3,8, в 2000 году - 4,5. Среднегодовой показатель смертности за исследуемый период составил 4,0 на 100 тысяч населения края.

В результате проведенного исследования определены колебания показателя распространенности первичных опухолей головного мозга по районам Ставропольского края, что, вероятно, объясняется неодинаковой климатогеографической и экологической характеристикой районов. Выявлены пять наиболее неблагоприятных в нейроонкологи-ческом плане районов Ставрополья, включающих г. Железноводск (распространенность 16,1 на 100 тысяч населения), г. Лермонтов (12,1), г. Пятигорск (9,42), г. Невинномысск (9,1) и Ипатовский район (8,94). Низкий уровень распространенности ПОГМ отмечен в Лево-кумском (3,18 на 100 тысяч населения), Кировском (3,35), Советском (4,22), Новоселицком (4,31) и Нефтекумском (4,97) районах.

Из 1877 изучаемых больных 898 (47,8%) составляли мужчины, 979 (52,2%) - женщины, при этом выявляется незначительное доминирование последних с коэффициентом отношения мужчины / женщины равным 1/1,09.

Среди 1666 взрослых (>16 лет) больных 782 (46,9%) было мужчин, 884 (53,1%) - женщин, составляя коэффициент отношения муж-чины/женшины равный 1/1,13.

В группе нейроонкологических пациентов детского возраста (015 лет) доминировали мальчики. Так, из 211 больных детей 116 (54,9%) были мальчики и 95 (45,1%) - девочки, соотношения мальчики/девочки- 1,22/1.

Средний возраст всех пациентов составляет 43,3 лет: взрослых -48,1 года, детей - 8,4 лет. Средний возраст начала нейроонкологиче-ского заболевания в женской популяции Ставропольского края равнялся 44,4 лет, в мужской - 42,1 года.

В когорте нейроонкологических больных детского возраста рассматриваемая патология чаще встречалась в возрастной группе 6-10 лет, что характерно и как для женщин, так и для мужчин.

Во взрослой нейроонкологической когорте распределение пациентов по возрасту имело вид одногорбой кривой, включающей пологий подъем и более крутой спуск, достигая пика в возрастной группе 51 - 60 лет, что характерно для женщин и мужчин.

Анализ гистологической структуры первичных опухолей головного мозга за период 1991 - 2000 гг. выявляет доминирование внемоз-говых опухолей над внутримозговыми. Из 1052 ПОГМ первично выявленных у жителей Ставропольского края за период исследования в 223 (21,2± 1,3%) случаях гистологическая верификация новообразования отсутствовала, потому что отдельным больным выполняли только паллиативные вмешательства (ликворошунтирующие операции, внутренняя и/или наружная декомпрессия мозга без биопсии) с целью стабилизации общего состояния в рамках подготовки пациента к комбинированному или комплексному лечению. Таким образом, гистологическое заключение было возможным лишь в 829 случаях, из них внутримозговых опухолей было 382 (46,1%) пациента, а внемозговых -447(53,9%).

В группе внутримозговых новообразований преобладали опухоли астроцитарного ряда разной степени анаплазии (29,5±1,6% от всех гистологически подтвержденных первичных опухолей головного мозга, впервые выявленных у жителей Ставропольского края за период 1991 - 2000 гг.). За ними следуют эмбриональные новообразования (5,2+0,8%), далее отмечаются олигодендроглиомы (5±0,8%), эпенди-марные (2,5+0,5%), смешанные (1,8+0,5%), хориоидальные (0,96+0,3%), нейрональные опухоли (0,84+0,3%), пинеоцитомы (0,12+0,1%).

В группе внемозговых новообразований лидируют менингеаль-ные опухоли (33,2± 1,6% от всех гистологически подтвержденных ПОГМ, впервые выявленных у жителей Ставропольского края за период 1991 — 2000 гг.), за ними следуют опухоли гипофиза (14,1±1,2%), далее определяются невриномы (6,5±0,9%) и тератомы (0,28±0,2%).

В мужской когорте в группе внутримозговых опухолей преобладали астроцитомы разной степени анаплазии (38,5± 1,7% от всех гистологически подтвержденных первичных опухолей головного мозга, впервые выявленных у жителей Ставропольского края за исследуемый период), далее следуют олигодендроглиомы (8,2±1,0%), эмбриональные (7,4±0,9%), эпендимарные (2,8±0,6%), смешанные (1,4±0,4%), хо-риоидальные (0,9±0,3%) и нейрональные нвообразования (0,9±0,3%). В группе внемозговых новообразований преобладают менингеальные опухоли (23,1±1»5% от всех гистологически подтвержденных первичных опухолей головного мозга, впервые выявленных у жителей Ставропольского края за период 12991 — 2000 гг.), за ними следуют опухоли гипофиза (14,7±1,2%), невриномы (1,9±0,5%).

В женской когорте в группе внутримозговых опухолей домини-, ровали астроцитомы разной степени анаплазии (23 ±1,5% от всех гистологически подтвержденных первичных опухолей головного мозга, впервые выявленных у жителей Ставропольского края за период 12991 - 2000 гг.), далее следуют эмбриональные опухоли (3,6±0,6%), олигодендроглиомы (2,7±0,6%), эпендимарные (2,3±0,5%), смешанные (2,1±0,5%), хориоидальные (1,1±0,4%) и нейрональные новообразования (0,9±0,3%). В группе внемозговых новообразований преобладали опухоли менингеального ряда (40,6±1,7%), встречаясь примерно в два раза чаще, чем в мужской когорте, далее следовали опухоли гипофиза (13,6±1,2%) и невриномы (9,6±1,0%).

В ходе проведенного исследования выявлено, что 16,8±2,4% больных астроцитомами поступают в стационар с размерами опухоли до 3 см, 61,5±3,1% - с размерами опухоли 3 - 6 см и 21,8±2,6% - с размерами более 6 см. У половины больных олигодендроглиомами (50±7,7%) определен размер опухоли 3-6 см, у 25±6,7% - до 3 см, у 25±6,7% - более 6 см. У каждого третьего больного (33,3±10,3%) эпен-димомой размер опухоли составил более 6 см, у 66,7±10,3% - до 6 см. Новообразования у 40± 12,6% больных смешанными опухолями было до 3 см, у 20±10,3% - 3 - 6 см, у 40±12,6% - более 6 см. Наряду с этим 40±17,3% нейроонкологических больных с новообразованиями хорио-идального ряда поступают в стационар с размерами опухоли до 3 см,

20± 14,1% - с размерами 3 - 6 см и 20± 14,1% - с размерами более 6 см. Каждый третий больной (33,3± 17,8%) нейрональной опухолью - с размерами до 3 см, 66,7±17,8% - с размерами 3-6 см. Лишь у 5,6±3,5% больных эмбриональными опухолями размеры опухоли при госпитализации в нейрохирургическое отделение составляли менее 3 см, у 94,4±3,5% они были от 3 до 6 см. Размер новообразования у 18,1±2,3% больных опухолью менингеального ряда определен до 3 см, у 62,3±2,9% - 3 - 6 см, у 19,7±2,4% - более 6 см. У каждого третьего (30,4±6,3%) больного невриномой размер новообразования составил до 3 см, у 65,1±6,5% - 3 - 6 см, у 4,3±2,8% - более 6 см; у половины (51,4±4,6%) больных опухолью гипофиза размер опухоли равнялся 3 -6 см, у 40±4,5% - до 3 см, у 8,6±2,6% - более 6 см.

Клинико-статистическая характеристика больных первичными опухолями мозга.

По данным проведенного исследования из 1052 первично выявленных опухолей мозга у 48,1±1,5% пациентов дебют нейроонкологи-ческого заболевания был представлен очаговой симптоматикой, у 38,1±1,5% - общемозговой, у 12,8±1,0% - сочетанием общемозговой и очаговой, у 1,0±0,3% - сочетанием менингеальной и общемозговой симптоматики. У детей (0-15 лет) в 57,3±4,3% ПОГМ болезнь дебютировала в виде общемозговой симптоматики, в 29,0±4,0% - очаговой, в 12,2±2,9% - сочетанием общемозговой и очаговой, в 1,5±1,1% -сочетанием общемозговой и менингеальной симптоматики.

Прогрессирующее течение болезни выявлено у 95,4±1,8% пациентов с первичными опухолями головного мозга, ремиттирующее -4,6±1,8%. Такое течение заболевания характерно как для мужчин (94,9±0,7% и 5,1±0,7% соответственно), так и для женщин (94,3±0,7% и 5,7±0,7% соответственно), а также во всех возрастных группах.

У большинства (61,2± 1,5%) больных с первично выявленными опухолями головного мозга длительность анамнеза составила до 12 месяцев: у 13,5± 1,1% - 1 месяц, у 16,6± 1,1% - 3 месяца, у 14,4± 1,1% - 6 месяцев, у 16,7± 1,1% - 12 месяцев. У 4,6±0,6% пациентов длительность анамнеза соответствовала 18 месяцам, у 7,0±0,8% - 24 месяца, у 7,6±0,8% - 36 месяца, у 4,8±0,6% - 48 месяцам, у 4,1±0,6% - 60 месяцам, у 9,1±0,9% - более 60 месяцев. У 1,5±0,4% - данных, указывающих на длительность анамнеза, выявить не удалось.

Из 1052 больных общее состояние их при поступлении в стационар в 69,3±1,4% случаев расценено как удовлетворительное, в 22,9±1,3% - средней тяжести, в 7,2±0,8% - тяжелое, в 0,7±0,3% - край-

не тяжелое. Следует отметить, что доминирование пациентов, госпитализированных в стационар в состоянии клинической компенсации и субкомпенсации, характерно для всех возрастных групп. Тревожным является тот факт, что каждый 10-й ребенок (0-15 лет) и пациент в возрасте старше 50 лет поступали в стационар в состоянии клинической декомпенсации, т.е. в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.

Степень социальной адаптации взрослых больных оценивали по шкале Karaofsky, больных детского возраста - по шкале Lansky. При поступлении в стационар функциональный статус 6,9±0,8% был расценен по вышеуказанным шкалам как 90 баллов, 30,1 ±1,4% - 80 баллов, 26,1 ±1,4% - 70 баллов, 17,3±1,2% - 60 баллов, 12,1±1,0% - 50 баллов, 6,1±0,7% - 40 баллов, 1,5±0,4% - 30 баллов, 0,5±0,2% - 20 баллов.

Половина (45,7±4,4%) детей, больных первичными опухолями головного мозга, при поступлении в стационар имели ту или иную степень инвалидизации - функциональный статус указанных пациентов был <60 баллов по шкале Lansky. В возрастных группах 16 - 30, 31 - 50 лет каждый третий пациент (27,8±3,8% и 33±2,3% соответственно) поступал в стационар, имея ту или иную степень инвалидизации, - <60 баллов по шкале Karaofsky. В возрастной группе старше 50 лет также каждый второй нейроонкологический больной (48,2±2,7%) имел инвалидность.

Проведенный анализ уровня нарушения сознания у нейроонко-логических пациентов при первичном поступлении в стационар выявил, что 75,1± 1,3% больных поступает в нейрохирургическое отделение в ясном сознании, у 19,6±1,2% пациентов уровень нарушения сознания соответствовал умеренному оглушению, у 3,3±0,6% - глубокому оглушению, у 1,5±0,4% - сопору, у 0,5±0,2% - коме.

На одном из этапов исследования проведен анализ зависимости функционального статуса больного, уровня сознания и общего состояния пациента от размеров, локализации новообразования. Выявлены следующие статистически достоверные закономерности (р<0,05): чем латеральнее расположена супратенториальная первичная опухоль головного мозга или чем медиальнее расположена субтенториальная опухоль, тем отмечается более тяжелое состояние пациента, худшее нарушение уровня сознания и худшее проявление функционального статуса больного.

Анализ неврологического статуса выявил преобладание сочетания общемозговой и очаговой симптоматики выпадения (47,4±1,5% пациентов), вслед за которым следовали (в порядке убывания) очаго-

вая симптоматика выпадения (18,6±1,2%), сочетание общемозговой, очаговой выпадения и эпилептических припадков (17,6±1,2%), комбинация очаговой симптоматики выпадения и эпилептических припадков (8,4±0,9%), сочетание общемозговой, очаговой симптоматики выпадения и менингеальной симптоматики (3,6±0,6%), изолированная общемозговая симптоматика (1,6±0,4%), сочетание общемозговой симптоматики и эпилептических припадков (1,6±0,4%), сочетание общемозговой, менингеальной, очаговой симптоматики выпадения и эпилептических припадков (0,7±0,3%).

Указанный характер распределения первых трех комбинаций неврологических проявлений болезни был отмечен в группе нейроон-кологических больных детского возраста и в возрастной группе 16 — 30 лет. Среди пациентов старше 30 лет первые три наиболее часто фиксируемые при поступлении в стационар комбинации неврологических проявлений заболевания были следующие (в порядке убывания): сочетание общемозговой и очаговой симптоматики выпадения, сочетание общемозговой, очаговой симптоматики выпадения и эпилептических припадков, изолированная очаговая симптоматика выпадения. Комбинация «общемозговая симптоматика + очаговая симптоматика выпадения» являлась лидирующей симптоматикой нейроонкологиче-ского заболевания во всех возрастных группах, в то время как сочетание общемозговой, менингеальной, очаговой симптоматики выпадения и эпилептических припадков реже всего отмечено у пациентов не старше 50 лет.

В период 1991 - 2000 гг. в нейрохирургических стационарах Ставропольского края прооперировано 1025 первичных нейроонколо-гических больных. Из них в рамках одной госпитализации 925 пациентов оперированы один раз, 92 - дважды и 8 — трижды и более раз.

Оценка объема удаленной опухоли производилась согласно протокола оперативного вмешательства и данных постоперационных методов нейровизуализации и основывалась на следующих критериях: до 95% объема опухоли - субтотальное, до 75% - частичное, до 50% -биопсия. Степень радикальности менингиом оценивали согласно критериям Simpson D. (1957). При этом в группу биопсии были отнесены больные менингиомами, у которых степень радикальности удаления опухоли соответствовала Simpson V; в группу частичного удаления -пациенты со степенью радикальности удаления Simpson IV; в группу субтотального удаления - Simpson III и II, в группу тотального - Simpson I.

При анализе объема оперативной помощи нейроонкологическим больным за исследуемый период выяснено, что объем оперативного вмешательства распределялся следующим образом: у 8,9-26,5% больных первичными опухолями головного мозга выполнены вмешательства на ликворных путях, у 0,7-9,7% пациентов - открытая биопсия опухоли, у 27,3-48,4% - объем циторедуктивного вмешательства ограничился частичным удалением опухоли, у 21-50% - субтотальным удалением и у 4,8-19,8% достигнуто тотальное удаление новообразования.

Средний койко-день до операции составил 5,7; послеоперационный - 35,8. При этом в последние 5 лет отмечается сокращение данных показателей в 2,5 раза. Течение послеоперационного периода у каждого третьего пациента носило осложненный характер (общая среднегодовая частота осложнений 31,8%). В структуре послеоперационных осложнений преобладали осложнения гнойно-воспалительного характера (26,6% больных), в том числе менингит / менингоэн-цефалит (15,0%), бронхолегочные заболевания (9,5%), нагноение послеоперационной раны (2,0%). Раневую ликворею отмечали у 4,87% пациентов, кровоизлияние в ложе/остатки опухоли у 3,58%, размягчение вещества мозга -1,9%.

В рамках комбинированного лечения 363 нейроонкологических пациента (34,5±1,5% от всех больных) получили курс дистантной гамма-терапии. Следует подчеркнуть, что лишь 24 пациента (2,3% от всех первично выявленных больных) получили курс химиотерапии; из них 5 детей (что составляет 3,8% от всех детской когорты) и 19 взрослых.

В качестве конечных исходов лечения первичных опухолей головного мозга были анализированы однолетняя и трехлетняя выживаемость, длительность безрецидивного периода и уровень функционального статуса пациента в постоперационном периоде по шкалам Kamofsky и Lansky для взрослых и детей соответственно.

Так, однолетняя и трехлетняя выживаемость у больных астро-цитомами разной степени анаплазии составила 53,8% и 26%, олиго-дендроглиомами - 92,5% и 72,5%, эмбриональными ПОГМ - 50,0% и 33,3%, эпендимарного ряда ПОГМ - 66,7% и 60,0%, менингеального ряда ПОГМ - 89,8% и 81,3%, невриномами - 93,5% и 83,8%, опухолями гипофиза - 95,4% и 87,7% соответственно.

Анализ качества оказания нейроонкологической помощи на догоспитальном и стационарном этапах.

Догоспитальный этап. В результате проведенного исследования выявлены факты, указывающие на неадекватную нейроонкологиче-скую помощь на разных ее этапах - на догоспитальном диагностическом этапе и на этапе стационарного лечения. У каждого третьего (33,3+10,3%) больного опухолью эпендимарного ряда, у каждого четвертого (25±6,7%) пациента с олигодендроглиомой, у каждого пятого (21,8±2,6%) обследованного с астроцитомой и у каждого пятого (20±14,1%) заболевшего с новообразованием хориоидального ряда при поступлении размер опухоли составил более 6 см. У 94,1 ±1,6% нейроонкологических пациентов детского возраста размер опухоли при поступлении варьировал от 3 до 6 см.

У 51,4±4,6% больных опухолью гипофиза при поступлении размер новообразования составил 3-6 см, у 8,6±2,6% - более 6 см. Тревожным является тот факт, что каждый 10-й ребенок и каждый 10-й пациент в возрасте старше 50 лет поступает в стационар в состоянии клинической декомпенсации - в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.

С целью характеристики догоспитального этапа была проведена ретроспективная оценка первичной медицинской документации с выделением основных недостатков диагностического комплекса: «несвоевременно поставлен диагноз», «неправильный диагноз», «больной не обследован в адекватном объеме», сочетание указанных недостатков, а также отсутствие таковых. При этом допускалось наличие более одного недостатка диагностической компоненты нейроонкологиче-ской помощи у одного больного.

Лишь у 38,6% нейроонкологических больных отсутствовали недостатки диагностического процесса на догоспитальном этапе, у 53,9% пациентов диагноз «опухоль головного мозга» был установлен несвоевременно, у 15,9% заболевших был определен неправильный диагноз, 18,7% - не обследованы в необходимом объеме.

Госпитальный этап.

Исходы лечения первичных опухолей головного мозга, продолжительность и качество жизни пациентов зависят не только от их исходного состояния, размера и характера опухоли, объема и техники хирургического вмешательства, но и определяются адекватностью терапии в послеоперационном периоде (в том числе лучевой, химио- ; иммунотерапии). В рамках комплексной терапии дистантной гамма

терапии подвергнута только треть оперированных больных, что явно недостаточно. При этом в группе опухолей астроцитарного и эпенди-марного ряда - половина больных, только 71,4% больных олигоденд-роглиомами, лишь 56,14% - опухолями гипофиза, всего 41,9% - эмбриональными опухолями.

В качестве индикатора оценки качества стационарной нейро-онкологической помощи был выбран промежуточный исход оперативного вмешательства - функциональный статус пациентов в момент выписки из стационара (оценивали по шкале Karnofsky или Lansky для взрослых и детей соответственно). Оценка функционального статуса проводили у оперированных больных внемозговыми первичными опухолями головного мозга: невриномами, менингиомами и опухолями гипофиза. Выбор данных гистологических типов был продиктован следующими моментами: доброкачественное биологическое поведение большинства из них, экстрацеребральная локализация процесса, безусловная зависимостью уровня качества жизни оперированного больного от особенностей оперативной техники и качества послеоперационного ведения больного.

Наиболее неблагоприятная ситуация при этом выявлена в группе больных невриномами. Каждый третий пациент (35,2%) имел при выписке ту или иную социально значимую степень инвалидиза-ции (< 60 баллов). При этом количество больных, нуждающихся в постоянной/непостоянной посторонней помощи в послеоперационном периоде, возрастало в 2,5 раза (53% против 20,8%). Послеоперационная летальность в данной группе составила 17,6±5,3%.

Аналогичная тенденция прослеживалась и при наличии других гистологических типов опухолей. При наличии менингиомы та или иная социально значимая степень инвалидизации отмечалась у 31,5% пациентов, опухоли гипофиза -17,4%. Число лиц, нуждающихся в послеоперационном периоде в посторонней помощи, возросло соответственно в 1,5 и 3,3 раза. Послеоперационная летальность составила 8,3+1,6 (менингиомы) и 8,3+2,8% (опухоли гипофиза).

Кроме того, при изучении зависимости функционального статуса нейроонкологических больных в послеоперационном периоде от объема оперативного вмешательства, размеров опухоли и ее локализации выявлено следующее. Наиболее неблагоприятными с этой точки зрения являлись опухоли, размеры которых превышали 3 см, субтен-ториальной срединной, стволовой и супратенторальной полушарной локализации, подвергшиеся частичному удалению, а также при вы-

полнении операции на ликворопроводящих системе мозга. Наиболее высокий уровень качества жизни наблюдался после тотального или субтотального удаления опухоли размером менее 3 см при ее супра-тенторальной срединной или субтенториальной латеральной локализации. Выявленная закономерность еще более подчеркивает необходимость и значение своевременной диагностики первичных опухолей головного мозга.

В качестве критерия качества оказания нейрохирургической помощи нейроонкологическим больным могут быть использованы показатели однолетней и трехлетней выживаемости и длительности безрецидивного периода. В то же время следует отметить, что данные показатели не только зависят от объема и качества хирургического лечения, но и во многом определяются гистологическим строением опухоли.

Наиболее неблагоприятными в этом отношении являлись астро-цитомы различной степени анаплазии. При этом около половины пациентов (46,2±3,8%) погибали в течение 3-х лет после оперативного вмешательства. Только каждый пятый больной (22,3%) имел продолжительность безрецидивного периода, превышающую 12 месяцев, напротив, у 53,5% пациентов его длительность сокращалась до 6 месяцев. Данное обстоятельство наглядно подчеркивает необходимость проведения комбинированного лечения этого контингента больных, что является резервом для увеличения продолжительности безрецидивного периода.

Аналогичные тенденции прослежены и в группе больных с эмбриональными опухолями, из которых 50+8,3% пациентов погибали в первый год, а 67,5±7,8 - в течение 3-х лет. Более благоприятные результаты отмечены при наличии опухоли менингеального ряда (10,8+2,3% и 18,7+2,9%), невриномы (6,5+4,4% и 16,2+6,6%), опухоли гапофиза (4,6+2,6% и 12,3+4,1%). Длительность безрецидивного периода сокращалась при наличии опухоли супратенториальной полу-шарной, субтенториальной латеральной локализации; при частичном или субтотальном удалении опухоли и мало зависит от размеров опухоли.

Таким образом, при сложившемся положении вещей в Ставропольском крае существует серьезный потенциал улучшения нейроон-кологической помощи как на догоспитальном этапе, так и на этапе стационарного лечения больных с первичными опухолями головного мозга.

Выводы.

1. Средняя распространенность первичных опухолей головного мозга в Ставропольском крае у взрослого населения составила 9,2 больных на 100 тысяч населения, у детей -3,7 больных на 100 тысяч детей. Среднегодовая первичная заболеваемость соответствует 4,4 на 100 тысяч населения, при этом у детей до 15 лет включительно - 2,2, у взрослых - 4,8.

2. Среднегодовой показатель смертности от первичных опухолей головного мозга на территории Ставрополья равняется 4,0 на 100 тысяч населения края.

3. Анализ линейного тренда заболеваемости и распространенности первичных опухолей головного мозга на территории Ставропольского края позволяет констатировать рост данных показателей: заболеваемости с 4,0 на 100 тысяч населения в 1991 году до 5,9 в 2000 году (т.е. почти в 1,5 раза), распространенности в 1,7 раза - с 7,5 до 12,6,

4. На территории Ставропольского края выявляется пять наиболее неблагоприятных в нейроонкологическом плане районов — города Железноводск (показатели распространенности составил 16,11 на 100 тысяч населения), Лермонтов (12, 11), Пятигорск (9,42), Невинно-мысск (9,1), а также Ипатовский район (8,94). Указанные административные районы характеризуются кризисной радиационной обстановкой за счет естественного радиационного фона (60-40 мкР/час), а также привнесенной радиоактивности.

5. В группе внутримозговых опухолей преобладают опухоли астроцитарного ряда разной степени анаплазии, за ними следуют эмбриональные, олигодендроглиомы, эпендимарные опухоли, смешанные, хориоидальные, нейрональные, пинеоцитомы. Среди внемозго-вых опухолей лидируют менингеальные новообразования, за ними следуют опухоли гипофиза, невриномы и тератомы.

6. Определяется прямая зависимость тяжести общего состояния больного, степени инвалидизации и нарушения уровня сознания от размеров опухоли мозга. Чем латеральнее расположена супратентори-альная и чем медиальнее локализована субтенториальная опухоль, тем тяжелее общее состояние больного, более выражена степень инва-лидизации и глубина нарушения уровня сознания при поступлении.

7. Течение послеоперационного периода у каждого третьего пациента носит осложненный характер (общая среднегодовая частота осложнений достигает 31,8%). В структуре послеоперационных ос-

ложнений преобладают осложнения гнойно-воспалительного характера (26,6% больных), в том числе менингит/менингоэнцефалит (15,0%), бронхолегочные заболевания (9,5%), нагноение послеоперационной раны (2,0%). Раневая ликворея развивается у 4,87% пациентов, кровоизлияние в ложе/остатки опухоли - 3,58%, размягчение вещества мозга -1,9% пациентов.

8. Однолетняя и трехлетняя выживаемость наблюдается у больных астроцитомами разной степени анаплазии 53,8% и 26% соответственно, олигодендроглиомами - 92,5% и 72,5%, эмбриональными -50,0% и 33,3%, эпендимарного ряда - 66,7% и 60,0%, менингеального ряда - 89,8% и 81,3%, невриномами - 93,5% и 83,8%, опухолями гипофиза - 95,4% и 87,7%.

9. Состояние и качество диагностической и лечебной компоненты нейроонкологической помощи населению края оценено как неудовлетворительные, главным образом из-за низкой онкологической настороженности врачей первого контакта. Существующий потенциал детской нейрохирургической службы (5 коек в условиях общего нейрохирургического отделения) Ставропольского края не позволяет обеспечить высокий качественный уровень медицинской помощи детям:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Повышения качества оказания помощи больным первичными опухолями головного мозга предусматривает обязательное проведение ряда мероприятий медицинского и организационного характера, реализацию принципа преемственности работы специалистов различных звеньев.

Догоспитальный этап

1. Повышение нейроонкологической настороженности врачей, и прежде всего врачей первичного контакта (врачи общей практики, участковые терапевты и педиатры). В рамках активного выявления первичных опухолей головного мозга, развитие у пациента общемозговой или очаговой симптоматики, прогрессивное течение болезни должно явиться основанием для обязательной реализации первичного минимально-необходимого диагностического нейрохирургического комплекса (невролог, окулист, эндокринолог, сурдолог - с учетом характера выявленных изменений). Особую актуальность это приобретает у лиц группы высокого риска (отягощенный семейный анамнез, лица, перенесшие перинатальную патологию, черепно-мозговую травму, жители экологически неблагоприятных районов).

2. Следует обращать особое внимание на реализацию специализированного диагностического комплекса и при подтверждении (с участием специалистов) тех или иных проявлений первичных опухолей головного мозга (сужение полей зрения, изменения остроты зрения, состояния глазного дна, сурдограмм, гормональные изменения, обзорных и прицельных рентгенограмм) показано использование современных методов нейровизуализации, включающие MPT, KT головного мозга с усилением.

3. Консультация квалифицированных нейрохирургов в условиях поликлинического отделения краевой клинической больницы для решения вопроса о правомочности диагноза и необходимости хирургического лечения. В случае невозможности транспортировки больного надо использовать возможности санитарной авиации, межрайонных диагностических центров, телемедицинских консультаций.

Стационарный этап.

1. Строгое определение показаний к хирургическому лечению (с учетом размеров, локализации, предполагаемого характера опухоли).

2. Выбор рационального объема оперативного вмешательства.

3. Совершенствование техники хирургического вмешательства, обязательное использование интраоперационной нейросонографии для навигации и оценки объема удаленной опухоли, рутинное применение операционного микроскопа на четко определенных этапах вмешательства.

4. Выделение пациентов группы высокого риска по развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, обязательное проведение предоперационной профилактики с использованием антибиотиков широкого спектра действия, чрезкожной лазеротерапии.

5. Адекватный послеоперационный мониторинг нейроонколо-гических больных в условиях нейрореанимационного отделения.

6. Раннее начало реабилитационных мероприятий с целью коррекции очаговой симптоматики с использованием немедикаментозных методов лечения (массаж, логопедические занятия, кинезотерапия).

7. Обеспечение преемственности между нейрохирургическим стационаром, отделением лучевой терапии и химиотерапевтической службой онкоцентра. Реализация данного принципа позволяет обеспечить рациональное определение показаний к лучевой и химиотерапии с учетом гистологического строения удаленной опухоли и ее чувствительности к данным видам терапии, раннее начало комбинированного

или комплексного лечения, динамический контроль состояния головного мозга с использованием методов нейровизуализации, оценить эффект от проводимого лечения.

Реабилитационныйэтап.

1. Динамическое диспансерное наблюдение неврологом, нейрохирургом с периодичностью осмотров в 2 месяца в течение первого года послеперационного периода, рутинное использование методов нейровизуализации - MPT, KT с контрастным усилением позволяет своевременно выявить клинические признаки рецидива заболевания, признаков продолженного роста.

Организационныемероприятия.

1. Повышение квалификации врачей нейрохирургов, неврологов, врачей первичного контакта.

2. Внедрение в практику новых технологий (интраоперацион-ная нейросонография, локальная и интраартериальная химиотерапия, нейроэндоскопия, иммунотерапия, интраоперационный мониторинг функции лицевого нерва).

3. Создание отделения нейрореанимации в составе краевой клинической больницы.

4. Создание сайта нейрохирургической службы в сети Интернет края с целью информации населения.

5. Создание нейроканцер-регистра с целью обеспечения катам-нестического динамического контроля таких пациентов, преемственности в лечении нейроонкологических больных.

6. Создание детского нейрохирургического отделения в составе многопрофильной детской краевой больницы. Существующий потенциал детской нейрохирургической службы (5 коек в условиях общего нейрохирургического отделения) не обеспечивает качественный уровень медицинской помощи детям.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Можейко РА Ретроспективное нейроонкоэпидемиологиче-ское исследование как один из важных элементов разработки научно-обоснованных мероприятий в области управления и планирования онкологической помощи населению / Можейко Р.А., Шеховцов В.И., Косыгин В.А. //Человек как объект комплексного исследования. Сборник научных трудов. Ставрополь, 2003 год.

2. Можейко РА Анализ дефектов диагностики первичных опухолей головного мозга в Ставропольском крае / Можейко Р.А., Косы-

гин В.А., Шеховцов В.И.//Пульс медицины. Научно-практический журнал Ставропольского края. - 2004. - № 6. - С. 38.

3. Можейко РА Клиническая эпидемиология первичных опухолей головного мозга в Ставропольском крае / Можейко Р.А., Косыгин В.А., Шеховцов В.И., Павлов Р.В //Пульс медицины. Научно-практический журнал Ставропольского края. — 2004. - № 6. - С. 39 -40.

4. Можейко РА Эпидемиология первичных опухолей головного мозга среди детской популяции Ставропольского края / Можейко Р.А., Косыгин В.А., Шеховцов В.И., Павлов Р.В. // Пульс медицины. Научно-практический журнал Ставропольского края. - 2004. - № 6. -С. 41-42.

5. Можейко РА Пути совершенствования специализированной нейрохирургической помощи больным с первичными опухолями головного мозга. Методическое пособие для врачей. Ставрополь, 200416 с.

МОЖЕЙКО РОСТИСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 25.11.04. Подписано в печать 25.11.04. Формат 60х84'/16. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1697. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

• 26293

fкброоиколоприски проблема остается одной « наиболее актуальных проблем в современной нейрохирургии, что связано с ростом иейрооикодогичсской таболепаемосш, высокой летальностью и степенью нивалидиганин таких больных, значимостью социально ■ экономического аспекта указанной проблемы (Земская А-Г-, 1967; Ромашин» А.П., 1984; Г иг лиев Г.С. Олюшин В.Е., 1999; Лосев Ю.А-, 2003, Bahemuka М , 1988; Ahsan Н.,1995; Barker F., 1998).

В последнее время внедрение нейроаюуикмшн, микроскопической и микрохирургической техники, современных мстолон лучевой терапкн открыли перспективы своевременной и адекватной диагностики н лечения опухолей головною мозга. В этих условиях требуются летальный анализ заболеваемости как в различных регионах Российской Федерации, так и внутри каждою региона, что неволило бы выявить значимость ряда экзогенных факторов в ютиихнооснин многих заболеваний и предопределить цуги их эффективного лечения.

Неодинаковый уровень онкологической аболсвасмоста на территории Российской Фелерш(1ш определяется множеством факторов, среди которых следует назвать структуру населения, климата-географические условия, уровень и характер техногенного загрязнения окружающей среды, МНГрШИОИШМ процессы (Васильев ИВ. 1988; Эфснднея В. А., >998; Bandy М. 1496; Bcall С., 2001). Иоттому для уточнения этнологических факторе» необходимо npo.io,l*atfc изучение этнических и географических различий в уровнях заболеваемости (Шсбэухова Л.М., 1995; Рекскних Л.В. 199S; ВлыЛсг А„ 1989).

В хлчостне пмготическою нйгнторшп загрязнения окружающей среды и настоящее время елинствеино приемлемым является использование косвенных показателей генетического здоровья популяции, таких кок данные но эпидемиологии бесплодия, самонромимльиых абортов, ряда врожденных пороков II оиухо«И равных локализаций, Ук*1ан»юе подтверждает шпнкп зпндсмиолопсчсских исследований (Антипенко ЕЛ., 1990), которые служат ociHbHofi для разработки региональных, а затем и общегосударственных противораковых программ с принятием аргументированных управленческих решений (Чаклки А-В., 19S2; Чнсеов В.Ц., 1998; Davis F., 1997).

Для ШИШ деятельности онкологических учреждений, опенки уровня и дальнейшею планирования онкологической полоши необходимо сопоставить состояние и причины рост заболеваемости, смертности н показатели работы онкологической службы Эти данные представляют не только теоретический научный, |ю и сугубо практический интерес, поскольку имеют существенное значение для техушего и перспективного планирования деятельности онкологической службы н регионах (Абдрахнмов Б.Е., 19S6; Поляков И В., Улктнн А.Ю., 1995; Pobwakin L.R. 2000).

Mwli. нге.чбЛДОНИЯ,

На основе изучения эпидемиологических особенностей первичных опухолей головного мо из среди населения Ставропольскою края и экспертной оценки обт^ма к качествд медицинской помои» чтим больным ив всех уровня* се оказания разработать ком апекс научно-обоснованных рекомендаций но улучшению диагностики данной нейроонколошческой патологии в крас н совершенствованию специализированной нейрохирургической помощи указанным больным.

Зштн .шлегомшиаи,

I Определил, распространенность, заболеваемость первичными опухолями головного нош в Ставропольском крае, их динамику за период 199) • 2000 гг.

2. Исследовать смертность от первичных опухолей головного мозга и ее динамику за 1991 - 2000 гт.

3- Выявить особенности распределения первичных опухолей головною мона но районам Ставропольского края.

4. Изучить характер распределения первичных опухолей головного мозга по гистологическому строению н локализации.

5 Оценить частоту основных клинических симптомов первичных опухолей головного мозга разл ичной гнетодопгчоекой структу ры.

6. Определить состояние медицинской помоаи больным первичными опухолями головного мозга на разных зтапах iot ведения, ее качество, выявить наиболее частые диагностические ошибки, недостатки оказания нейрохирургической помощи и осложнения нейрохирургических вмешательств. учняя itoaHiita.

Впервые в Ставропольском крас на основе эпидемиологического метода исследования изучены заболеваемость* распространенность первичных опухолей головного мозга. смертность от них» особенности первичных опухолей юлою из го мои а в различных возраетно-половьгх группах населения кроя.

Исследованы первичные клинические проявления опухолей головного мозга, что позволяет диагностировать их на ранней стадии развития Выявленные клинические особенности течет» первичных опухолей головного мозга н оценка Качество жизни у нейроонкологнчееких больных позволили разработать оптимальную систему органнацин нсйрронкологической помечай в Ставропольском крас

Впервые проведено всестороннее изучение и aiKuiirc существующих подходов к организации оказания помощи исйроонкологнчсскнм больным на различных этапах нх ведения, tin основе подученных данных научно обоснован комплекс мероприятий но совершенствованию системы специализированного лечения данной категории больных, разработаны рекомендации по их опухолей по районам Ставрополья, а также структура реализации, включающие усовершенствование диагностических, лечебных и профилактических Мероприятий и ПЯСШНЦК ПОВЫСИТЬ качество житии нейроонколотчсских больных, а также снизить степень их впввяшцгнинн.

Игоштв 11^нмоп>,

Полученные данные по эпидемиологии первичных опухолей головного мозг® и новые сведения по организации медицинской помощи нейрооикологнчеехим больным имеют практическое значение для выработки мер для научно-обоснованного планирования и дальнейшего совершенствования нейраоикологичеекой помощи населении Ставропольского кроя

Выявлении тенденция динамики и географии новообразований головного мозга позволят эффективно использовать кадровый потенциал и материальные ресурсы медицинских учреждений региона, занимающихся оказанием лечебно-профилактической помощи нсйроонкологнчсскнм больным

На основе проведенных эпидемиологических исследований разработаны организационные предложении, которые способствуют повышению уровня ныкиления опухолей го.зоаного магга на догоспитальном этапе.

Представленные результаты комбинированного лечения больных первичными опухолями головного мозги могут быть использованы для проведения сравнительной опенки лечения подобных больных на территории Российской Федерации

1 Распространенность опухолей головного мозга в Ставропольском крас сосгаыяст 9,2 больных ш 100 тысяч населения Рост заболеваемости опухолями головного мозга являете* одним из маркеров экологического и социально-гигиенического неблагополучия ira рассматриваемой административной территории.

2, Существуют» в Ставропольском крае система н состояние организации нейроонкологнческой помощи имеет недостатки как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах лечения и нуждается » совсриилктвоианни. НюпИ онкологическая настороженность, длительное и неполное обследование больных, недостаточная обеспеченность современным диагностическим оборудованием часто являются причинами поздней диагностики опухолей ГОЛОВНОГО мочи 3- Дяя повышения качества медицинской помощи нсйроонкологнчсским больным Ставропольского края целесообразно применить комплекс организационных мероприятий, вкладчаюших прежде всего повышение квалификации нейрохирургов, неврологов н врачей первичного контакта с больным, создание сайта нейрохирургической службы в сети Интернет н нейроканцер-репктра с целью динамического наблюдения за такими больными, открытие в составе краевой клинической больницы отделения исирореаннмацнн и нейрохирургии детского треста на базе детской кроеной клинической больницы.

Щедрещк в практику ,.

Результаты исследования, касающиеся клинической игадсмиолопш. клинической картины, ранней диагностики и лечения опухолей головного мозга, внедрены в практическую деятельность врачей нейрохирургического и неврологического отделения Спцммтской краевой клинической больницы, и учебный процесс кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Ставропольской государственной медицинской академии,

Aitpofctma ра&пы ■

По теме диссертации опубликовано 5 научных робот (включая методические рекомендации): в сборнике научных трудов (Ставрополь, 2004). медицинском журнале Ставропольского края.

Материалы диссертации доложены на заседании научного Общества неврологов, нейрохирургов Ставропольского кроя 12004). на заседании Проблемной комиссии отделения опухолей головного и спинного мозга ГУ РНХИ им. Проф. A. J1. Поленова <2004).

Структура и объем лисссршши,

Диссергашя состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследовании. заключения. выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложении. Работа изложено на 293 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 таблицами, 40 диаграммами Слисок литературы содержит 316 источников зарубежной и 112 отечественной литературы.

выводы

1. Средняя распространенность первичных опухолей головного мозга в Ставропольском крое у взрослого населения составила 9,2 больных на 100 тысяч населения, у детей - 3.7 больных на 100 тысяч детей. Среднегодовая первичная заболеваемость соответствует 4,4 на 100 тысяч населения, при этом у детей до IS лет включительно ■ 2.2, у взрослых -4.«.

2. Среднегодовой показатель смертности от первичных опухолей головного мозга на территории Ставрополья равняется 4.0 на 1(Ю тысяч населения края,

3. Анализ линейного тренда заболеваемости и распространенности первичных опухолей головною мозга на территории Ставропольского края позволяет констатировать рост данных показателей: заболеваемости с 4.0 на 100 тысяч населенззя в 1991 голу до 5.9 в 2000 году (т.о. почти в U раза), распространенности в 1.7 раза - с 7,5 до 12.6.

4. На территории Ставропольского края выявляется пять наиболее неблагоприятных в иейроомкодогнчсском плане районов города Желез новодск (показатели распространенности составил 16,11 на 100 тысяч населении). Лермонтов (12, 11). 11 яги горек (9.42). Невинномысск (9.1). а также Ипатовскин район (8,94). Указанные административные районы хлрйКтерзпузотся криаденой радиационной обстановкой за счет естественного радиационного фона (60-40 мкР/час), а также привнесенной радиоактивности

5. В группе пнутрнмозговых опухолей преобладают опухоли летрониторното ряла разной степени азгазтллзии. за ними следуют эмбриональные, олнгодашрсг.'Нгомы. -тенлилгарньге опухоли, смешанные, хориондальные. нейронапьные. пинеоцнтомы. Среди мкмозговых опухолей лидируют менингсальные новообразования, за ними следуют опухоли гипофиза, невриномк и тератомы

6, Определяется прямая зависимость тяжести общего состояния больного, степени инвалидизацин и нарушения уровня сознания от размеров опухоли мозга, Чем латеральное расположена супратенторндлыыя и чем медиальнсс локализована субтеториальная опухоль, тем тяжелее общее состояние больного, более выражена степень инвалидизацин и глубина нарушения уровня сознания при поступлении.

7. Течение послеоперационного периода у каждого третьего ганиента носит осложненный характер (обитая среднегодовая частота осложнений достигает 31.8%)- В структуре послеоперационных осложнений преобладают осложнения гнойно-воспалительного характера (26,6% больных), в том числе чсиинлгг'менингоэнисфалит (15.0%). бронхолегочные заболевания (9,5%), нагноение послеоперационной раны (2,0%), ('аисьая ликворея развивается у 4,87% пациентов, кровоизлияние в ложед'остэтки опухоли • 3.58%, размягчение вешестоа мои* ■ 1,9% пациентов,

8- Однолетняя и трехлешяя выживаемость наблюдается у больных астрошгтомлми разной степени анаилозин 53.8% и 26% соответственно, олигоденлро'глиомами - 92.5% и 72,5% эмбриональными • 50.0% н 33,3%, зпенднмарного ряда - 66,7% и 60.0%. меиингеального ряда - 89,8% и 81.3%, невриномамн - 93,5% и 83,8%, опухолями гипофиза - 95,4% и 87,7%.

9. Состояние и качество диагностической и лечебной компоненты нейроонкологической помощи населению края оценено как неудонлетвйритс.тьные. главным образом из-за низкой онкологической настороженности врачей первого контакт», Существующий потенциал детской нейрохирургической службы (5 коек в условиях общего нейрохирургического отделения) Ставропольского края не позволяет обеспечить высокий качественный уровень медицинской помощи детям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Повышенна качества ШШШ помощи больным первичными опухолями головного мои а предусматривает обязательное Проведение ряда мероприятий медицине кого и организационного характера, реализацию принципа преемственности работы специалистов различных звеньев

Лдпкпрдааицй 'rrari

I Повышение нейроонкологнческой настороженности врачей, и прежде всего врачей первИЧНОГО контакта (врачн общей практики, участковые терапевты и педиатры) В рамках активного выявления первичных опухолей головного мозга, развитие у пациента общемозговой или очаговой симптоматики, прогрессивное течение болезни должно явиться основанием для обязательной реализации первичною минимально-необходимого диагностического нейрохирургического комплекса (невролог, окулист, зндокритюлог, сур дол от - с учетом характера выявленных изменений) Особую актуальность это приобретает у лиц группы высокого риска (отягоикиньгй семейный анамнез, лица, перенесшие перинатальную патологию, черепно-мозговую травму, жители экологически неблагоприятных районов).

2, Следует обрашоть особое внимание на реализации* специализированного дндгиос тнческого комплекса и при подтверждении (с участием специалистов) тех или иных проявлений первичных опухолей головного мозг* (сужение полей зрения, изменения остроты зрения, состояния глазного дна, сурдогромм. гормональные Изменения» обзорных н прицельных рентгенограмм) показано использование современных методов иейровизуализагщи. включающие МРТ. К Г головного мозга с усилением.

3. Консультация квалифицированных нейрохирургов в условиях поликлинического отделения краевой клинической больницы для решения вопроса о правомочности диагноз и необходимости хирургического леченой. В случае невозможности транспортировки больного надо использовать возможности санитарной авиации, межрайонных диа! ноетическнх центров, тслемедицинеких консультаций. Строгое определение показаний к хирургическому лечению (с учетом размеров, локализации, иредподщ-аемого характера опухоли)

2. Выбор рационального объема оперативного вмешательство

3. Совершенствование техники хирургического вмешательства, обязательное использование ннтраоперационной нсйросоногра/фни для нави пнпо! и оценки объема удаленной опухоли, рутинное применение операционного микроскопа на четко «грелелейных этапах вмешательства.

Выделение пациентов крупны высокого риска по развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, обязательное проведение нредоперащюнной профилактики с использованием антибиотиков широкого спектра действии, чрезкожной лазеротерапии

5. Адекватный послеоперашюииый Мониторинг нейроонкологических больных в условиях нсйрорсаничаиионного отделения

6. Раннее начало реабилитационных мероприятий с целью коррекции очаговой симптоматики с использованием немедикаментозных методов лечения (массаж, логопедические занятия, хинеэотерагшя).

7. Обеспечение преемственности между нейрохирургическим стационаром, отделением лучевой терапии и химнотерапевтаческой службой онкоцентра. Реализация данного принципа позволяет обеспечить рациональное определение показании к лучевой и химиотерапии с учетом гистологического строения удаленной опухоли и ее чувствительности к данным видом терапии, раннее начало комбинированного или комплексного лечении, динамический контроль состоянии головного мозга с использованием методов исйрояизуялйзаими, оценить эффект от проводимого лечения.

Ьгд$тпгп»»№гинй этап.

I. Динамическое диспансерное наблюдение «серологом, нейрохирургом е периодичностью осмотров в 2 месяца в течение первого года послспсрашюнного периода, рутинное использование методов нейранизуазнзаинн - МРТ. КГ с контрастным усилением позволяет своевременно выявить клинические признаки реиилива заболевания, признаков продолженного роста.

OpiaHioanHQHHtf.cjvLeptuipils р«,

1. Повышение квалификации «речей нейрохирургов. неврологов, врачей первичного контакта,

2. Внедрение в практику новых технологий !ннтраоперацноиная нсйросонографнд. лчэкальная и ннтраартернадьная химиотерапия, нейроэидоскопия, иммунотерапия, ннтраонерационный мониторинг функции лицевого нерва),

3. Создание отделения нейрорсаинмонин в составе краевой клинической больницы.

4. Создание сайта нейрохирургической службы в сети Интернет края с целью информации населения.

5. Создание нейроканцер-регнетра с целью обеспечения катамнестичсского динамического контроля таких пациентов, преемствен ностн в лечении нейроомкологичесхих больных.

6. Создание детского нейрохирургического отделения в составе многопрофильной детской краевой больницы, Существующий потенциал детской нейрохирургической службы (5 коек в условиях общего нейрохирургического отделения) не обеспечивает качественный уровень медицинской помощи детям,

215