Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническая эффективность ударно-волновой терапии в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом

На правах рукописи

Чумакова Ольга Вячеславовна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ УДАРНО-ВОЛНОВОИ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 ОКТ 2013

005534529

Воронеж-2013

005534529

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Прибылов Сергей Александрович,

бюджетное медицинское учреждение «Курская областная клиническая больница», заместитель главного врача по медицинской части

доктор медицинских наук, профессор Бабкин Андрей Петрович,

ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, профессор кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 16 октября 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан « »__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются и в XXI веке наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007). По прогнозу экспертов ВОЗ ожидается, что к 2020 г. ишемическая болезнь сердца (ИБС) займет первое место среди причин потери трудоспособности и смерти населения (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2005). Уже сегодня ССЗ ответственны примерно за 50% смертей в странах Европы (Оганов Р.Г., и соавт., 2007). Лечение ССЗ обходится странам Европейского Союза в 105 млрд. евро ежегодно (Ардашев А.В. и соавт., 2007). В России сердечно-сосудистая инвалидизация продолжает оставаться одной из самых высоких в Европе. По данным ГНИЦ профилактической медицины, ИБС страдают около 10 млн. граждан Российской Федерации в возрасте 40-70 лет, а показатели смертности от ИБС в нашей стране, как у мужчин, так и у женщин в 3 раза превышают среднеевропейские (Оганов Р.Г., 2007). Полная или частичная утрата трудоспособности, связанная с этим заболеванием, наносит значительный ущерб государству (Горелик A.JI., 1989).

Другую актуальную медико-социальную проблему представляет метаболический синдром (МС) как один из наиболее значимых факторов риска возникновения ИБС (Айвазян Т.А., 1989, Агеев Ф. Т., 1993, Антонов С.И., Бецкий О.В., 1995, Сафонов Д.В. и соавт., 2001, Андреева А.Е. и соавт, 2010,). Согласно данным Всероссийского общества кардиологов (2009), МС характеризуется абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии.

Крайне остро стоит проблема лечения и реабилитации больных ИБС в сочетании с МС, так как, несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы в консервативном и хирургическом лечении ИБС, инвалидизация и смертность пациентов сохраняются на довольно высоком уровне (Марцевич С.Ю., 2001). При этом расходы на лечение ССЗ, по прогнозам, будут вдальнейшем увеличиваться в связи с всё более широким внедрением в практику высокотехнологических методов диагностики и лечения.

В этом плане актуален поиск новых методов лечения больных ИБС в сочетании с МС. Одним из методов, позволяющих решить данную проблему,

является непрямая реваскуляризация миокарда. К новым технологиям, способным неинвазивно воздействовать на ангиогенез в зоне ишемии, относится ударно-волновая терапия (УВТ) (Хадзегова А.Б. и соавт., 2007).

Цель исследования - повысить эффективность лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с метаболическим включением в комплекс лечения метода ударно-волновой терапии.

Задачи исследования

1. Определить основные показания к комплексному лечению больных ИБС с метаболическим синдромом, включающему ударно-волновую терапию.

2. Конкретизировать функционально-диагностические критерии отбора больных ИБС с метаболическим синдромом для проведения ударно-волновой терапии.

3. Провести анализ клинической эффективности комбинированной терапии больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом при включении в комплекс лечения ударно-волновой терапии.

4. Оценить влияние различных вариантов лечения на качество жизни больных ИБС с метаболическим синдромом.

Научная новизна

В диссертации отражены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

- определены основные показания у больных ИБС и метаболическим синдромом для проведения ударно-волновой терапии;

- впервые предложен дифференцированный подход к лечению больных стабильной ИБС и метаболическим синдромом, включающий курсы ударно-волновой терапии;

- установлено, что применение ударно-волновой терапии в комплексе лечения пациентов с ИБС и метаболическим синдромом не приводит к высокому риску развития осложнений и значительно повышает эффективность лечения;

- показано повышение качества жизни больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом в результате внедрения предложенной комплексной программы лечения.

Практическая значимость

Применение методики ударно-волновой терапии в комплексном лечении больных ИБС с метаболическим синдромом позволяет повысить толерантность пациентов к физической нагрузке и таким образом повысить клиническую эффективность лечения в целом, снизить частоту обострений, сократить время

пребывание больных в стационаре и улучшить качество жизни, снизить стоимость лечения.

Личный вклад автора состоит в организации и проведении всех этапов исследования. При обследовании 100 больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом автором лично использованы методики: электрокардиографии, эхокардиографии, холтеровского мониторирования, ЭКГ, стресс-эхокардиографии, велоэргометрии; осуществлено наблюдение за указанными больными в период 2006-2010 г.г., проведена коррекция используемой у данной группы пациентов; выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, достаточностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Апробация работы

Основные положения и научные результаты диссертационной работы доложены и обсуждались на клинических конференциях БУЗ ВО "ВОКБ№1"; областных научно-практических конференциях кардиологов и специалистов по функциональной диагностике; научно-практической конференции «Функциональная диагностика в медицине»; в X Российско-Германской конференции Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова «Образование, наука и инновация на службе здравоохранения» (2011).

Апробация работы состоялась на заседании кафедры терапии с трансфузиологией, интенсивной кардиологией и аритмологией ИДПО государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Результаты внедрения

Метод ударно-волновой терапии и результаты исследования внедрены в практику отделения функциональной и ультразвуковой диагностики, кардиологического, инфарктного, кардиохирургических отделений БУЗ ВО "Воронежская областная клиническая больница №1", межрегионального кардиодиспансера, в учебный процесс кафедры госпитальной терапии и кафедры терапии с трансфузиологией, интенсивной кардиологией и

аритмологией ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России.

В 2011 г. в рамках губернаторской программы по финансированию научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ тема «Разработка способа применения ударно-волновой терапии (УВТ) в комплексном лечении больных с диффузным атеросклерозом» удостоена права на получении субсидии (гранта) городского округа города Воронежа.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 по перечню изданий ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования и лечения, результаты исследования и их анализ, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы из 180 наименования (132 отечественных и 48 зарубежных авторов). Работа изложена на 150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 39 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное лечение, включающее применение УВТ в сочетании с базисной медикаментозной терапией, приводит к благоприятной динамике клинических проявлений ИБС у больных с метаболическим синдромом.

2. Использование УВТ в комплексном лечении больных ИБС с метаболическим синдромом сопровождается положительными изменениями внутрисердечной гемодинамики, глобальной и локальной сократимости левого желудочка, толерантности к физической нагрузке.

2. Комбинированная терапия, включающая УВТ, достоверно улучшает показатели качества жизни у больных ИБС с метаболическим синдромом.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре терапии с трансфузиологией, интенсивной кардиологией и аритмологией ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России. Исследования, функциональные методы диагностики и УВТ проводились на базе БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1».

В исследование включено 100 больных ИБС с проявлениями MC, средний возраст которых составил 60,8±1,6 лет, из них мужчин - 77, женщин -

23. От всех пациентов получено письменное информированное согласие на включение в исследование.

Диагноз ИБС ставился на основании наличия типичной клинической картины стенокардии, положительных результатов нагрузочных тестов, документально подтвержденного перенесенного инфаркта миокарда, гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, выявленных при коронароангиографии. Наличие МС определяли на основе критериев, разработанных экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Российского медицинского общества по артериальной гипертензии (2009).

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включавшее осмотр пациента, измерение артериального давления (АД) по методу Короткова, общий и биохимический анализы крови (обязательно анализировались липидный обмен, свертывающаяся система, уровень глюкозы), общий анализ мочи, электрокардиографию (ЭКГ), стандартное трансторакальное УЗ исследование сердца (эхокардиография, ЭХОКГ), нагрузочные пробы (НП), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), стресс-эхокардиографию (стресс-ЭХОКГ) с добутамином, сцинтиграфию, коронароангиографию с вентрикулографией (КАГ).

Включенные в исследование больные, имеющие клинико-инструментапьные признаки ИБС в сочетании с МС, были разделены на 2 группы: первая группа (основная, п=50), в которой на фоне медикаментозной терапии согласно федеральным стандартам (включавшую нитраты, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, иАПФ, статины, антиагреганты) проводилась УВТ; вторая группа больных (контрольная, п=50), получавших только медикаментозную терапию. Проводимая в 2-х группах медикаментозная терапия была сопоставима по классам препаратов и их дозировкам.

Кроме того, для коррекции МС всем пациентам рекомендовались мероприятия по модификации питания и образа жизни (Беляков Н.А. и соавт., 2000). Больным обеих групп назначалась диета с пониженным содержанием холестерина, насыщенных жиров и жирных кислот и с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот, жиров растительного происхождения, растительной клетчатки, а также дозированные физические нагрузки (ходьба по 30-40 мин в день).

Пациенты обеих групп для дополнительного исследования разделены на 3 подгруппы:

1 подгруппа - пациенты с ИБС без ИМ в анамнезе; 2а подгруппа - пациенты с ИБС, перенесшие ИМ;

26 подгруппа - пациенты с ИБС, перенесшие ИМ с формированием аневризмы ЛЖ.

Распределение пациентов по функциональным классам (ФК) стенокардии представлено в таблице №1.

Таблица№1

Распределение пациентов по функциональным классам стенокардии

Группы больных II ФК III ФК IV ФК

Основная группа п=50 6(12%) 34 (68%) 10(20%)

Контрольная группа п=50 9(18%) 32 (64%) 9(18%)

Примечание: р>0,05 при межгрупповых сравнениях.

Ударно-волновая терапия проводилась на аппарате «Кардиоспек» (Медисон, Израиль), который совмещен с УЗ аппаратом экспертного класса «Уо1изоп». Критериями отбора пациентов для УВТ были:

- стабильная стенокардия напряжения, не поддающаяся традиционному медикаментозному лечению антиангинальными препаратами в максимальной дозе в течение не менее 8 недель;

- хирургические и интервенционные методы лечения для них исчерпаны или дали частичный эффект;

- наличие «рефрактерной» стенокардии;

- доказательство обратимости гибернации;

- метаболический синдром.

Критерии исключения из исследования:

- острый ИМ;

- тяжелые легочные заболевания;

- внутрижелудочковый тромб;

- искусственные клапаны сердца.

Протокол лечения состоял из 9 сеансов. На первой неделе проводились 3 сеанса через день, затем аналогичным образом проводились по 3 сеанса на 5-й и 9-й неделях. Воздействие ударной волной осуществлялось на зоны с обратимой ишемией миокарда по 300 импульсов. Каждый сеанс длился 20-30

минут. Лечение не требовало специальной подготовки, седации или анестезии и проводилось как стационарно, так и амбулаторно.

Ультразвуковое (УЗ) исследование сердца проводилось УЗ на аппарате Voluson Expert (Австрия). Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении ЛЖ на 16 сегментов. Сократимость каждого сегмента оценивалась: 1 - нормальная сократимость, 2 - сниженная (гипокинезия), 3-отсутствие сократимости (акинезия), 4 - смещение в направлении, противоположном нормальному движению сегмента в систолу (дискинезия) (Митьков В.В., 2007; Фейгенбаум Н„ 1999).

Стресс-эхокардиография проводилась с добутамином, который вводили внутривенно капельно через инфузомат. Критериями жизнеспособности миокарда по данным стресс-ЭХОКГ соответствовало улучшение региональной сократимости на 1 балл и более в двух соседних сегментах при введении малых доз (10 мкг/кг/мин) добутамина.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой (с физической нагрузкой или с фармакологическим стресс-тестом) выполнялась для визуализации регионального накопления радионуклидов во время стресс-теста с таллием-201 и технецием-99.

Коронароангиография проводилась для верификации диагноза ИБС, оценки локализации и морфологии стенозов КА, определения объема поражения проксимальных и проходимость дистальных отделов КА. За гемодинамически значимое сужение КА принято 50%.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) проводилось на аппарате «Кардиотехника 4000» (С.-Петербург). Велоэргометрия проводилась на нагрузочном комплексе «Валента», С-Петербург. Для оценки физической активности и объективизации функционального статуса тяжелых больных ХСН был использован тест ходьбы в течение 6 минут.

Качество жизни оценивалось согласно Миннесотскому опроснику (MLHFO) (Rector Th. et al., 1992) по которому рассчитывался средний суммарный показатель качества жизни (ССПКЖ), а по 5 вопросов из данного опросника были отнесены к оценке физического здоровья (средний суммарный показатель физического здоровья - ССПФЗ) и эмоционального здоровья (средний суммарный показатель эмоционального здоровья - ССПЭЗ). Дополнительно оценивался показатель качества жизни по индивидуальному оппроснику (ПКЖ).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel-2000 и STATISTICA Version 6.0 методами

параметрической и непараметрической статистики, с определением выборочного среднего (М) и стандартного отклонения (СО) либо медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (25%; 75%). Значимость различий до и после терапии оценивали с помощью критериев Стьюдента либо Вилкоксона, парные межгрупповые сравнения проводили с помощью критериев Стьюдента либо Манна-Уитни (в зависимости от типа распределения данных). Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованный контингент характеризовался преобладанием III ФК стенокардии, продолжением ангинозных приступов, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, избыточной массой тела и абдоминальным ожирением (среднее значение окружности талии - 116±7 см), дислипидемией (повышение уровней ХС ЛПНП и триглицеридов), мультифокальным поражением дистального русла при коронароангиографии (КАГ). Типичные для MC биохимические изменения характеризовались повышением уровня триглицеридов (2,03±0,26 ммоль/л), а также снижением концентрации в крови антиатерогенных частиц ХС ЛПВП (0,91±0,04 ммоль/л). Результатом указанных изменений липидного спектра крови было повышение коэффициента атерогенности - до 5,3±0,8 ед.

Собственные клинические наблюдения и анализ литературы позволили на начальном этапе исследования определить контингент больных, которым УВТ может принести наибольшую пользу. Это пациенты с рефрактерной к стандартной медикаментозной терапии стенокардией, наличием метаболического синдрома, неприменимостью кардиохирургических методов лечения. Нами были выработаны критерии для отбора больных на УВТ: наличие диагностических признаков метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, повышение уровня триглицеридов >1,7 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе, мультифокальное поражение дистального русла коронарных артерий при коронароангиографии, а у перенесших аорто-коронарное шунтирование -стенозирование шунтов, доказанная обратимость ишемии или гибернации миокарда.

Непосредственные результаты лечения сравниваемых групп пациентов были проанализированы через 3 мес. Клинический эффект различных видов терапии (медикаментозной и комплексной, включающей УВТ) оценивался по количеству приступов стенокардии, изменению ФК, повышению физической

активности. Клиническое улучшение чаще отмечали пациенты, получившие курс УВТ, чем больные контрольной группы (82% и 68% соответственно, р=0,01). Это проявлялось в снижении среднего количества приступов стенокардии за сутки - на 33,3% в основной группе и на 12,5% в контрольной (р=0,004). Потребность в нитроглицерине снизилась в основной группе на 2±0,2 таб/сут, в то время как в контрольной группе осталась прежней, а у 2-х пациентов - даже увеличилась. Положительным результатом УВТ можно считать тот факт, что было выявлено снижение среднего ФК стенокардии на 0,49 за счет увеличения процента больных со II ФК в 2раза и снижения с наиболее тяжелым, Ш-1У ФК стенокардии - на 12% (рис. 1). В группе медикаментозной терапии средний ФК стенокардии снизился лишь на 0,08, при этом доля больных со 11 ФК увеличилась на 33%, а с Ш-1У ФК - снизилась всего на 7,3% (различия с основной группой значимы, р<0,05).

Рис. 1. Динамика симптомов коронарного дефицита через 3 мес. терапии

Количество пациентов со значительным снижением физической активности (ФА) в основной группе улучшился на 37% больше чем в контрольной(р=0,0024).

Мероприятия по коррекции МС способствовали тому, что у пациентов основной группы отмечено уменьшение выраженности абдоминального ожирения (окружности талии на 4,6 см). В контрольной группе среднее значение ОТ также уменьшилось - на 3,7 см. Значимых межгрупповых различий по данному показателю установлено не было, т.к. всем больным проводились аналогичные мероприятия по модификации образа жизни. В

основная группа

■ крайне редко Ш 2-3 раза в сутки Ш 5-10 раз в сутки : >10 раз в сутки

контрольная группа

результате лечения отмечены положительные изменения липидного обмена: снижение уровней общего ХС, ХС ЛПНП, триглицеридов, а также умеренное повышение ХС ЛПВП, которые были сопоставимы в двух группах, что, вероятно, связано с одинаковой схемой лечения с применением статинов. Что касается состояния свёртывающей системы крови, то исходные показатели в сравниваемых группах статистически значимо не изменились. Следовательно, применение УВТ не сопровождалось неблагоприятным влиянием на систему гемокоагуляции.

Через 3 месяца от начала лечения у пациентов контрольной группы произошло статистически значимое снижение общего ХС, ХС ЛПНП и коэффициента атерогенности. Степень характерной для метаболического синдрома гипертриглицеридемии также уменьшилась. Значение АЧТВ значимо не изменилось.

Анализ ЭКГ-данных позволил установить, что в основной группе число больных с выраженными изменениями в миокарде сократилось на 31%, в то время как в контрольной - только на 16% (р=0,005) (рис. 2).

Основная группа

Контрольная группа

Рис. 2. Динамика ЭКГ-изменений через 3 мес терапии

По данным ХМ ЭКГ в основной группе среднее количество эпизодов ишемии снизилось на 55% против 30% в группе медикаментозного лечения (р=0,006). Ни у одного из пациентов основной группе не произошло увеличение

30%

Выраженные изменения в Кол-во эпизодов миокарде

частоты и тяжести нарушений ритма сердца, и ни в одном случае аритмия не появилась там, где ее не было исходно. Эти данные свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния УВТ на параметры ЭКГ больных ИБС с МС.

Анализ изменений количества сегментов дисфункционального миокарда показал, что в основной группе общее количество сегментов с нарушенной сократимостью уменьшилось на 39% против 27% в контрольной группе, сегментов с дискинезией снизилось на 27% против 19%, гипокинезией - на 48% против 29%, акинезией на 33% против 28% (р<0,05).

Общее кол- Дискинезия Гипокинезия Акинезия во СМНС

^ Основная группа £1 Контрольная группа

Рис. 3. Динамика нарушений локальной сократимости миокарда через 3 мес. терапии (СМНС - сегменты миокарда с нарушенной сократимостью)

С помощью ВЭМ была изучена переносимость физических нагрузок через Змее, лечения. По сравнению с основной группой до 51,3±10 Вт против 47,6±10 Вт в контрольной (р=0,011).

При анализе КЖ через 3 месяца лечения в основной группе средний суммарный показатель качества жизни (ССПКЖ) пациентов основной группы по Миннесотскому опроснику (МЬНРО) улучшился на 47%, что статистически значимо превосходило достигнутый в контрольной группе результат (улучшение на 38%, р=0,009).

Раздельный анализ подгрупп пациентов с отсутствием и наличием в анамнезе перенесенного ИМ (1 подгруппа и 2а подгруппа соответственно), с

хронической аневризмой ЛЖ (26 подгруппа), показал статистически значимое улучшение КЖ пациентов, получавших УВТ: в 1 подгруппе - улучшение на 60,8%, во 2а - на 48%, в 26 - на 36,5%. При этом в контрольной группе улучшение КЖ также отмечалось, но было менее выраженным (значимость межгрупповых различий р<0,01).

В группе 1 подгруппа 2а подгруппа 26 подгруппа

Рис. 4. Динамика среднего суммарного показателя качества жизни пациентов по опроснику МЬНБО через 3 мес. лечения

Анализ среднего суммарного показателя физического здоровья (ССПФЗ) и среднего суммарного показателя эмоционального здоровья (ССПЭЗ) также продемонстрировал более значимую положительную динамику данных параметров в основной группе. У пациентов, получавших УВТ, уменьшение ССПФЗ составило на 50,7%, ССПЭЗ - 47,3%, а в группе медикаментозной терапии - 42% и 39,3% соответственно (р<0,01). При анализе КЖ через 3 месяца лечения, видна положительная динамика в обеих группах, но в основной группе динамика более выражена: ССПКЖ на 9,4%.

Следующим этапом анализа было сравнение отдаленных результатов лечения двух групп пациентов. Через 9 мес. улучшение отметили 98% пациентов основной группы, из которых почти у половины (42%) приступы стенокардии практически прекратились. Отмечено снижении среднего числа приступов стенокардии за сутки на 50,9%. В контрольной группе улучшение отметили меньшее число пациентов (80%), что выражалось в снижении среднего числа приступов стенокардии за сутки на 34%. При этом

отсутствовали ангинозные приступы у 16% пациентов, а у 10% пациентов с Ш-1У ФК динамики клинических проявлений стенокардии не отмечено (значимость межгрупповых различий р<0,01).

Таким образом, через 9 месяцев после начала терапии средняя частота ангинозных приступов уменьшилась в основной группе на 16,9% больше, чем в контрольной (р=0,016). Количество пациентов с выраженным болевым синдромом 5-10 раз и более за сутки в основной группе снизилось на 38% больше, чем в контрольной (86%; 48%), что наглядно видно на рисунке №5.

до лечения 1

60%

через 9 месяцев 3

через 9 месяцев 2

через 9 месяцев 1

через 9 месяцев 4

50%

до лечения 4

до лечения 2

38% до лечения 3

через 3 месяца 4

через 3 месяца 1

48%

через 3 месяца 2

через 3 месяца 3

-основная группа -контрольная группа

Прим.: 1. крайне редко; 2. 2-3 раза в сутки; 3. 5-10 раз в сутки; 4. более 10 раз в сутки

Рисунок 5. Сравнительный анализ частоты симптомов коронарного дефицита

через 9 месяцев терапии

Из представленных на рис. 6 данных видно, что на фоне лечения отмечено стойкое уменьшение среднего ФК стенокардии на 32,5% в основной группе и на 18% в контрольной (р=0,01) по сравнению с исходными данными. Кроме того, в основной группе процент больных с П1-1У ФК уменьшился на

68%(p=0,002), а в контрольной на 48,8% соответственно (р=0,007). Также стоит отметить появление через 9 месяцев лечения в основной группе 2 больных (4%) с I ФК, в то время как в контрольной группе таких больных не было.

до лечения 1 70%

через 9 месяцев 4 60% до лечения 2

50%

—т— основная группа через 3 месяца 3

■ контрольная группа

Прим.: 1 -1ФК ; 2 -11 ФК; 3 - III ФК; 4 - IV ФК.

Рис. 6. Сравнительный анализ частоты ФК стенокардии через 9 месяцев

терапии

В исходно сопоставимых группах по среднему количеству НГ в сутки пациенты сократили приём препарата через 9 месяцев - на 4±2 таб/сут и на 1±0,8 таб/сут соответственно (р=0,009). ). Количество пациентов, принимающих НГ более 10 таб. в день, снизилось в основной группе на 26% больше, чем в контрольной (р=0,013).

Сравнительный анализ физической активности больных через 9 мес. показал (рис. 7), что в основной и контрольной группах сразу после начала терапии значимо сократилось число пациентов со значительным снижением физической активности (на 64%; на 27%), а через 9 месяцев их стало на 97,6% и на 46% соответственно (р=0,011). Количество больных с незначительным снижением активности превысило аналогичный показатель в контрольной группе на 54% (р=0,008).

В результате проведенных мероприятий по модификации образа жизни у пациентов сравниваемых групп отмечено уменьшение выраженности ведущего клинического признака метаболического синдрома - абдоминального ожирения. Так, в основной группе показатель «окружность талии» (ОТ) уменьшился через 3 мес. на 4,6 см, а к концу 9-го мес. - ещё на 4,2 см. За весь период наблюдения уменьшение ОТ составило 8,8 см (7,5%). В контрольной группе через 3 мес. терапии ОТ уменьшилась на 3,4 см, а к концу 9-го мес. -ещё на 3,4 см, или 6,2% по сравнению с исходным значением. Отмеченные изменения ОТ в группах наблюдения были сопоставимы.

через 3 месяца 3 через 3 месяца 2

—^—основная группа •НИ—контрольная группа

Прим.: 1 - значительное снижение активности; 2 - умеренное снижение активности; 3 - незначительное снижение активности.

Рис. 7. Сравнительный анализ распределения количества пациентов в зависимости от физической активности через 9 месяцев терапии

В результате 9-ти месячной терапии отмечено статистически значимое снижение атерогенных фракций липидов (общего ХС, ХС ЛПНП, триглицеридов) и повышение антиатерогенных (ХС ЛПВП), при этом статистически значимых межгрупповых различий по анализируемым биохимическим параметрам выявлено не было. АЧТВ у всех больных до лечения укладывалось в норму. Через 3 и 9 мес. в обеих группах АЧТВ значимо не изменилось.

Исходно по данным ЭКГ в обеих группах преобладали пациенты с выраженными изменениями миокарда (64% и 62%), через 3 и 9 месяцев их число сократилось на 31% и 16%; 34% и 19% соответственно, т.е. в основной группе этот показатель лучше, чем в контрольной на 15% (р=0,012). Стоит отметить отсутствие роста доли больных с нормализовавшейся ЭКГ в контрольной группе, в то время как в основной их процент увеличился на 6% по сравнению с исходными данными. При этом нужно учитывать, что пациенты контрольной группы получали оптимальную антиангинальную терапию согласно Национальным рекомендациям по лечению стабильной стенокардии. Следовательно, применение УВТ позволяет повысить эффективность существующей консервативной терапии ИБС.

Сравнительный анализ ЭХОКГ данных через 9 мес. показал, что средняя ФВ ЛЖ выросла в обеих группах на 32,5% и на 21%, но в группе пациентов, получавших УВТ, прирост данного показателя был на 11,5% выше, чем в контрольной группе (р=0,012).

В основной и контрольной группах исходно у пациентов в 100% случаев на ЭХОКГ отмечались зоны нарушения кинетичности.

В обеих группах произошло общее снижение количества сегментов миокарда ЛЖ с нарушенной сократимостью (с 453±12 до 237±10 в основной группе и с 442±11 до 293±12 в контрольной). При использовании в лечении УВТ этот показатель оказался на 14% лучше, чем в контрольной группе (р=0,014). Это отразилось на всех степенях изменения кинетичности. Количество сегментов с дискинезом в основной группе оказалось на 105±7,2 меньше, чем в контрольной (р=0,0027); с акинезом - на 10,5% (р=0,019); с гипокинезом - на 17,3% (р=0,016) (рис. 8).

Таким образом, лечение с применением УВТ позволило улучшить функцию участков миокарда с нарушенной сократимостью (определенных как жизнеспособные), имевшихся исходно у больных ИБС с МС. Механизм данного явления, по-видимому, обусловлен явлением «терапевтического ангиогенеза» в сегментах гибернирующего миокарда (Хадзегова А.Б. и соавт., 2007). При этом, по данным исследователей (Wang CJ. et al., 2002), дистанционное воздействие на ишемизированный миокард сфокусированной акустической волны вызывает в зоне воздействия высвобождение ряда вазоактивных субстанций, включая оксид азота и эндотелиальный фактор роста сосудов, способствующих вазодилатации и неоангиогенезу.

Прим: 1 - дискинезия 2 - акинезия 5 - гипокинезия

Рисунок 8. Сравнительная характеристика количества сегментов дисфункционального миокарда.

По данным ХМ ЭКГ, в основной группе отмечено достоверно более выраженное снижение общего количества эпизодов ишемии - на 12% по сравнению с контрольной (с 144 до 26 или на 80%; в контрольной - со 142 до 44, или 68%) (р=0,002). Среднее количество приступов ишемии через 9 месяцев снизилось в основной группе на 39,3% больше, чем в контрольной (на 80,4%; на 40,7%) и составило 0,55±0,1 и 1,6±0,3 соответственно (р=0,007). Количество больных без ишемии в основной группе было больше, чем в контрольной (72% против 64%, р=0,011).

В результате лечения произошло снижение числа аритмий и в основной и в контрольной группах по всем степеням, существенно то, что в основной группе количество пациентов с выраженной аритмией снизилось на 34% больше, чем в контрольной (р>0,05). Обращает внимание, что ни в одном случае при проведении ударно-волновой терапии не было увеличения степени аритмии или появления ее там, где её не было исходно.

В результате проведенного лечения в основной группе процент больных с низкой толерантностью по данным ВЭМ стал меньше, чем в контрольной группе, на 18,2% (р=0,009). Средний показатель пороговой нагрузки в основной группе улучшился на 67% по сравнению с контрольной и составил

73,1±10 Вт и 65,1±10 Вт (р—0,007). Последнее было обусловлено, главным образом, восстановлением функции гибернированного миокарда.

Важное практическое значение имело то, что улучшение клинического состояния сопровождалось достоверным повышением качества жизни (КЖ) по данным Миннесотского опросника. Сравнительный анализ КЖ показал, что в основной группе показатель ССПКЖ уже через 3 мес. лечения продемонстрировал максимальное улучшение (на 47,5%), с незначительным изменением через 9 мес. (рис. 9).

до лечения ССПФЗ 70

через 9 мес ССПКЖ

через 9 мес ССППЗ

через 9 мес ССПФЗ

до лечения ССППЗ

66,1

до лечения ССПКЖ

через 3 мес ССПФЗ

через 3 мес ССПКЖ

-основная группа -контрольная группа

через 3 мес ССППЗ

Рис. 9. Сравнительный анализ показателей качества жизни по Миннесотскому опроснику через 9 месяцев терапии В контрольной группе данный показатель также улучшился через 3 мес. лечения - на 38%, и незначимо изменился через 9 мес. лечения. Межгрупповое различие составило через 9 мес. 12,6% (р=0,012) в пользу группы пациентов, получавших УВТ.

Показатель физического здоровья (ССПФЗ) в основной группе при лечении улучшился через 3 мес. на 50,7%, в контрольной - на 42% (разница -16,3%, р=0,009). Через 9 мес. статистическая значимость межгруппового различия сохранялась. Показатель эмоционального здоровья (ССПЭЗ) через 3 мес. лечения в основной группе улучшился на 47,4%, в контрольной - на 39,3% (разница - 11,8%, р=0,019). Через 9 мес. терапии межгрупповые различия по данному показателю были статистически незначимы.

При анализе показателя качества жизни (ПКЖ) через 9 мес. среди пациентов основной группы оказалось на в 1,5 раза больше лиц, считающих себя на данный момент здоровыми, по сравнению с пациентами контрольной группы (12% против 8%, р=0,003). Значительное улучшение через 9 мес. отметили 50% больных основной группы и только 32% - контрольной (р=0,001). В основной группе не отмечено случаев ухудшения самочувствия, в то время как в контрольной группе 10% пациентов считали, что им «стало хуже».

При анализе результатов лечения мы придаём большое значение тому факту, что ни один из пациентов, получавших УВТ, не отметил ухудшения самочувствия, тогда как в контрольной группе 10% больных считали, что им стало хуже по окончании 9 мес. терапии. Эти данные подтверждают не только эффективность, но и безопасность УВТ.

ВЫВОДЫ

1. Применение УВТ наиболее целесообразно в лечении больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом, имеющих рефрактерную к стандартной медикаментозной терапии стенокардию, которым хирургические и интервенционные методы лечения противопоказаны или дали недостаточный эффект.

2. Определены основные показания для включения в комплексное лечение УВТ: мультифокальное поражение дистапьного русла коронарных артерий, а у перенесших АКШ - поражение шунтов, доказанная обратимость гибернации миокарда, наличие диагностических признаков метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, повышение уровня триглицеридов > 1,7 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе.

3. Клинический эффект УВТ проявлялся у больных основной группы по сравнению с группой медикаментозного лечения более значительным и статистически значимым снижением среднего количества приступов стенокардии за сутки на 33,3% против 12,5%, уменьшением суточной потребности в нитроглицерине на 28,6% (в контрольной группе - без изменений), снижением среднего ФК стенокардии на 0,49 против 0,08, увеличением процента больных со II ФК на 12% против 6% и снижением - с IV ФК на 10% против 2%, уменьшением доли пациентов со значительным (до лечения) снижением физической активности на 64,2% против 20%.

4. Включение УВТ в комплекс лечебных мероприятий у больных ИБС с метаболическим синдромом способствовало более значительному, в сравнении

со стандартной медикаментозной терапией, увеличению локальной сократимости гибернирующего миокарда, что проявилось в снижении частоты выявления дискинезии (на 39% против 19%, р=0,007), гипокинезии (на 33% против 29%, р=0,009) и акинезии (на 48% против 28%, р=0,002).

5. Применение УВТ в комплексном лечении больных ИБС с метаболическим синдромом способствует более значительному повышению показателей качества жизни этой группы пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Доказанная эффективность применения ударно-волновой терапии в комплексе со стандартной медикаментозной терапией у больных ИБС с метаболическим синдромом (о чем свидетельствуют благоприятная динамика клинического состояния, улучшение параметров качества жизни, положительные изменения внутрисердечной гемодинамики, глобальной и локальной сократимости левого желудочка), и наличие большого количества больных, страдающих диффузным коронарным атеросклерозом в сочетании с метаболическим синдромом, которым невозможно провести лечение методами прямой реваскуляризации миокарда, дают основания рекомендовать данный метод лечения к применению в стационарной и амбулаторной практике. Для включения в комплекс со стандартной медикаментозной терапией у больных ИБС с МС ударноволновой терапии необходимо провести ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭХОКГ, после чего на сцинтиграфии доказать жизнеспособность пораженного миокарда. После окончания курса терапии провести клиникоинструментальный контроль полученных результатов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Эффективность осуществления математического моделирования при отборе контингента для проведения неинвазивной реваскуляризации миокарда среди пациентов с ИБС / О.В. Сергеева, В.А. Вериковский, Т.В. Щербакова, О.В. Чумакова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-2009.-Т.8, №2-С.420-423.

2. Чумакова О.В. Ударно-волновая терапия рефрактерной стенокардии у пациентов после прямой реваскуляризации миокарда / О.В. Чумакова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т.4, №4. -С.796-79.

3. Чумакова О.В. Оценка толерантности к физической нагрузке у пациентов с диффузным коронарным атеросклерозом / О.В. Чумакова, С.И. Кузнецов // Культура физическая и здоровье. - 2013. - №2. - С. 31-35.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

4. Чумакова О.В. Качество жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с метаболическим синдромом / О.В. Чумакова, С.И. Кузнецов // Прикладные информационные аспекты медицины. - Воронеж, 2013.-Т. 16, №2.-С. 46-50.

5. Чумакова О.В. Оценка дисфункционального миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с метаболическим синдромом / О.В. Чумакова, С.И. Кузнецов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2013. - №53. - С.3-7.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

vs - versus, лат. против

АВ-клапаны - атриовентрикулярные клапаны АКШ - аортокоронарное шунтирование ВЭМ - велоэргометрия Вт - Ватт

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КЖ - качество жизни

КДД - конечно-диастолическое давление

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСР - конечно-систолический размер

КДР - конечный диастолический размер

ЛГ - легочная гипертензия

ЛПВП- липопротеины высокой плотности

ЛПНВ - липопротеины низкой плотности

ЛЖ - левый желудочек

НГ - нитроглицерин

НП - нагрузочные пробы

ССЗ- сердечно-сосудистые заболевания

ССПКЖ - средний суммарный показатель качества жизни

ССПФЗ - средний суммарный показатель физического здоровья

ССППЗ - средний суммарный показатель психического здоровья

стресс-ЭХОКГ - стресс-эхокардиография

УЗ- ультразвук, ультразвуковая (-ой, -ые)

УВТ - ударно-волновая терапия

ФА - физическая активность

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФН - физическая нагрузка

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

Отпечатано в ИП Полевой Н.Ю. Формат 10x20 см. Бумага плотность 80 г/кв.м. Тираж 5 экз. Заказ № 01476. Отпечатано с готового оригинала-макета. Адрес: 394077, Воронеж, пер. Ученический, 5. Тел.: (473) 275-55-44, е-таП:куаПа(д>куаПа.ги