Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Изучение клинической эффективности и особенностей применения метода ударно-волновой терапии у больных ишемической болезнью сердца

УУ46У1871

На правах рукописи

ПАНАЕВА Ширин Хамитовна

ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ОСОБЕННОСТЕЙ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 МАЙ 2010

Москва - 2010

004601871

Работа выполнена на базе ФГУ «Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины» Росмедтехнологии (Москва)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук: Колтунов Игорь Ефимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор: Марцевич Сергей Юрьевич

Доктор медицинских наук,

профессор: Васюк Юрий Александрович

Ведущая организация:

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росмедтехнологии»

Защита состоится «_»_20 Юг в _ час. на

заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.016.01 при ФГУ "Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины" по адресу: 101990, Москва, Петроверигский пер., 10

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале "ГНИЦ ПМ" Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук:

Киселева Наталья Васильевна

Список сокращений и условных обозначений.

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

БСК - болезни системы кровообращения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГС - группа сравнения

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости

КА - коронарные артерии

КЖ - качество жизни

КДО - конечный диастолический объём

КСО - конечный систолический объём

КФК - креатинфосфокиназа

ЛЖ - левый желудочек

ЛС - локальная сократимость

МО - минутный объем

НС - нестабильная стенокардия

ОГ - основная группа

ОДС - опорно-двигательная система

ОИМ - острый инфаркт миокарда

СД - сахарный диабет

СН - стенокардия напряжения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УВТ - ударно-волновая терапия

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФЭТ - фотонно-эмиссионная томография

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

б - АБ - б- адреноблокаторы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В связи с широким распространением ИБС продолжает оставаться одной из наиболее важных проблем практической медицины всего мира (Бокерия Л.А., 2005,Бох К, 2006). Ее актуальность и социально- экономическая значимость определяются высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности в первую очередь среди трудоспособного населения.

Показатели смертности от ССЗ в России в 2-4 раза выше, чем в странах Европы, США, Канаде, Австралии. В настоящее время сохраняется тенденция к их росту (Оганов Р.Г.с соавт. 2006). В 2001 г. в структуре смертности от ССЗ 51% случаев причиной смерти послужила ИБС. С 1998г. по 2002г. удельный вес ИБС в смертности от БСК повысился с 46,6% до 47,3%, а показатель заболеваемости ИБС - на 18,2% (Аронов Д.М., 2009). Многочисленную группу больных ИБС составляют пациенты со стенокардией, включая перенесших ИМ (Колтунов И.Е. 2006) . Основными задачами лечения стенокардии являются улучшение КЖ пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактики ОИМ, улучшения выживаемости. В настоящее время существуют два подхода к лечению ИБС: медикаментозная терапия и хирургические методы реваскуляризации миокарда (Марцевич С.Ю., 2002; Мазаев В.П., 2003). Реваскуляризация миокарда является важным и наиболее эффективным методом лечения СН. Однако она не способствует в полной мере снижению смертности ИБС и не в состоянии полностью решить проблему КЖ больных СН. Остается целый ряд больных, у которых реваскуляризация миокарда хирургическим путем технически не выполнима и для которых выбор общепринятых методов прямой реваскуляризации ограничен (Бокерия Л.А., 2005). Медикаментозная терапия и вторичная профилактика эффективно позволяют снизить риск развития осложнений ИБС, замедлить прогрессирование заболевания и существенно уменьшить клинические проявления болезни.

Однако у достаточно большого числа больных не удается добиться антиангинального эффекта. По данным исследования Angina Treatment Pattern в России многолетняя комбинированная терапия проводится у 76% больных СС, но эффективность лечения остается недостаточной: у 64% больных сохраняется > 5 приступов стенокардии в нед. (Оганов Р.Г., 2003), а значит риск развития ИМ, нестабильной стенокардии и внезапной смерти у них в 2 раза выше, чем у пациентов, имеющих < 2 приступов стенокардии в нед. В связи с этим продолжаются постоянный поиск и разработка новых, наиболее эффективных способов и методов терапии данного заболевания.

Одним из предложенных новых методов лечения рефрактерной стенокардии является метод УВТ (Васюк Ю.А., Школьник Е.Л., 2006,Wang С J.), который основан на использовании внешнего источника акустической ударной волны, оказывающей дистанционное воздействие на миокард, что по мнению некоторых исследователей, стимулирует неоангиогенез (по данным университетской клиники г. Эссен в Германии (Gutersohn Achim et.al, 2001). Ударные волны в медицине с 80-х годов используют в урологии, а с 90-х годов широко применяются в ортопедии и травматологии.

В исследовании in vitro с эндотелиальными клетками пупочной вены человека (Университет Вероны - Неаполитанский университет, Италия, Storz Medical AG, 2005г.) показано, что клинически наблюдаемый положительный эффект УВТ, может быть связан со способностью ударных волн поддерживать нужное количество окиси азота на ранних стадиях воспаления. Результаты пока немногочисленных клинических наблюдений свидетельствуют о том, что УВТ является безопасным, неинвазивным методом лечения, способствующем уменьшению приступов СН, улучшающим сократительную функцию миокарда (возможно, за счет улучшения перфузии), и тем самым улучшающим КЖ больных. Результаты ФЭТ до процедуры, через 6 мес. и 5 лет после УВТ показали увеличение перфузии миокарда у 60% пациентов; уровень выживаемости через 5 лет

составил 91,6 %.

Лечение ИБС продолжает оставаться сложной задачей и разработка новых, наиболее эффективных методов терапии является перспективным направлением в кардиологии. Таким образом, изучение клинической эффективности метода УВТ в лечении ИБС является актуальной задачей.

Цель исследования. Изучить влияние кардиологической УВТ на клинические проявления СН, сократительную функцию миокарда ЛЖ в составе комбинированной терапии у больных ИБС. Задачи исследования:

1. Изучить клинический эффект УВТ у пациентов ИБС, СН II-III ФК (по классификации канадской ассоциации кардиологов).

2. Оценить влияние УВТ на ТФН у больных ИБС, СН II-III ФК.

3. Проанализировать динамику сократительной функции миокарда ЛЖ по результатам ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ у больных ИБС, СН II-III ФК на фоне УВТ.

4. Изучить влияние УВТ на КЖ у больных ИБС со СН II-III ФК.

5. Определить переносимость и безопасность метода УВТ у больных ИБС СН II-III ФК.

Научная новизна. Впервые в сравнительном, рандомизированном исследовании была изучена эффективность курсового воздействия УВТ в комбинации с медикаментозной терапией в сопоставлении только с медикаментозной терапией у лиц с ИБС, СН П-Ш ФК. Были апробированы критерии оценки эффективности УВТ в комбинации с медикаментозной терапией в клинической практике. Изучено влияние УВТ в сочетании с медикаментозной терапией на глобальную и локальную сократимость ЛЖ, ТФН, КЖ. Проведен анализ корелляции между отдельными компонентами КЖ и клинико - функциональными параметрами. Проанализированы критерии безопасности курсового лечения УВТ.

Впервые в России доказана высокая эффективность УВТ, проводимой в

составе комбинированной терапии у больных с ИБС, СН II-III ФК, которая проявлялась в клиническом улучшении, уменьшение ФК стенокардии и улучшении КЖ пациентов.

Практическая значимость. В проведенном исследовании доказана эффективность и целесообразность применения УВТ как одного из перспективных, неинвазивных методов лечения пациентов с ИБС, СН II-III ФК. Присоединение УВТ к медикаментозной терапии приводит к улучшению ЛС ЛЖ, повышению переносимости физических нагрузок, улучшению КЖ, не влияет на параметры гемодинамики и является хорошим дополнением к базисной терапии у больных с ИБС, СН II-III ФК.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность амбулаторно - поликлинического отделения ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы, из них 1 публикация в журнале, рекомендованном ВАК.

Результаты исследования были доложены на П конгрессе (VII конференция) Общероссийской Общественной Организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007» (Москва, 2007) и на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2008).

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатской диссертации 25 сентября 2009 г. ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы, содержащего 50 отечественных и 79 зарубежных источников. Работа изложена на 92 страницах печатного текста,

иллюстрирована 15 таблицами и 13 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 40 больных в возрасте 44-75 лет с клиническим диагнозом: ИБС, стабильной СН II-III ФК по классификации канадской ассоциации кардиологов. Исследование было выполнено на базе ФГУГНИЦПМ.

Критерии включения:

-сохраняющиеся приступы стенокардии на фоне медикаментозной терапии у больных со стабильной СН II-III ФК; -больные, нуждающиеся в реперфузионном хирургическом вмешательстве, но имеющие противопоказания, либо отказывающиеся от подобных операций при наличии показаний; -больные с возвратной стенокардией после эндоваскулярных вмешательств и АКШ.

Критерии исключения:

-отказ пациента от участия в исследовании, невозможность следовать протоколу;

- острый коронарный синдром (ОИМ, НС);

- планируемая реваскуляризация миокарда;

- сердечная недостаточность (стадии Ш или IV по NYHA);

- признаки внутрисердечного тромба;

- тяжелые легочные заболевания.

С помощью рандомизации (метод случайных чисел) все пациенты были распределены на две группы: ОГ и ГС. 20 пациентов (18 мужчин и 2 женщин) из ОГ, в дополнение к базовой медикаментозной терапии прошли курс лечения УВТ, тогда как больные (п=20), 18 мужчин и 2 женщин из ГС принимали только медикаментозную терапию.

Основные клинико-демографические показатели и характеристика проведенной лекарственной терапии у пациентов ОГ и ГС представлены в таб. 1 и таб.2.

Таблица ]. Клиническая характеристика пациентов

Параметры ОГ(п=20), % от общего числа ГС(п=20),% от общего числа

Пол Ж-3 (15%), М-17 (85%) Ж-3 (15%), М-17 (85%)

Возраст, годы 58,б±1,9 60,2± 1,8

ФК стенокардии П - И (55%) II-12 (60%)

III- 9 (45%) Ш-8 (40%)

ОИМ в анамнезе 14 (70%) 13 (65%)

Стентирование в анамнезе 7(35%) 6 (30%)

АКШ в анамнезе 3(15%) 2(10%)

ГБ 16(80%) 12 (60%)

сд 3 (15%) 6 (30%)

ХОБЛ 7 (35%) 3 (15%)

Заболевания ЖКТ 5 (25%) 4 (20%)

Заболевания мочеполовой системы 5 (25%) 7 (35%)

Заболевания нервной системы 6 (30%) 4 (20%)

Заболевания ОДС 3 (15%) 5 (25%)

Таблица 2.

Медикаментозная терапия

Нитраты 18 (90%) 16 (80%)

Ангиагреганты 19 (95%) 17(85%)

Антикоагулянты 12(60%) 13 (65%)

Статины 15 (75%) 17(85%)

Ингибиторы АПФ 12 (60%) 10(50%)

б-АБ 20 (100%) 18(90%)

Диуретики 10(50%) 8 (40%)

Метаболические препараты 14 (70%) 10 (50%)

Лечение методом УВТ проводилось на приборе «Кардиоспек» (Израиль). У всех пациентов на ЭхоКГ определялась область лечения - зоны гипокинезии. Во время процедуры проводилось постоянное наблюдение за местоположением целевой области на ультразвуковом мониторе. Нанесение ударного воздействия осуществлялось в фазу ранней диастолы под контролем ЭКГ. Лечение состояло из 9 сеансов: 3 сеанса через день на 1, 5,9 неделях. Каждый сеанс включал ударное воздействие по 300 импульсов на 3 зоны миокарда (всего 2700 импульсов за курс). Лечение УВТ проводилось на фоне медикаментозной терапии.

После рандомизации пациентам ОГ и ГС были проведены следующие исследования:

- Сбор анамнеза, выявление факторов риска ИБС (исходно).

- Опрос для оценки клинических признаков стенокардии (исходно и после лечения);

- Измерение АД и ЧСС (исходно и после лечения);

- Снятие ЭКГ в покое в 12 отведениях (исходно и после лечения);

- Проба с ТФН (исходно и после лечения);

- ЭхоКГ (исходно и после лечения);

- Стресс - ЭхоКГ;

- Оценка КЖ больных (исходно и после лечения).

КЖ пациентов оценивали с помощью опросника SF-36. Результаты опроса представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оценивали следующие показатели: Физическое функционирование (Physical Functioning-PF), Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role- physical Functioning- RP), Интенсивность боли (Body pain-BP), Общее состояние здоровья (General Health - GH), Жизненная активность (Vitality-VT), Социальное функционирование (Social Functioning- SF), Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role- Emotional- RE), Психическое здоровье (Mental Health-MH). Шкалы были сгруппированы в два показателя «физический компонент здоровья» (Physical Health- PHsum) и «психический компонент здоровья» (Mental Health - Mhsum). - Биохимия крови (исходно и после лечения).

Все больные были обеспечены дневниками самоконтроля для АД, количества приступов стенокардии и регистрации побочных действий.

Статистическая обработка данных Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6.0. Статистическая значимость показателей была определена как р<0,05. При описании центральных тенденций количественных признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, использовались среднее арифметическое значение и ошибка среднего (М±т); при описании признаков, не имеющих нормального распределения, применялись медиана (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентшш). При сравнении

двух независимых групп по количественному признаку использовали критерий Манна - Уитни. Взаимосвязь между признаками оценивалась методом ранговой корреляции по Спирмену.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно данным, полученным в результате настоящего исследования, эффект курса УВТ характеризовался отчетливым антиангинальным действием: уменьшение частоты приступов стенокардии в нед. (р=0,00019) и снижение потребности за нед. в нитратах (р=0,00013) у пациентов ОГ в отличие от ГС. До исследования пациенты из ОГ принимали в среднем 80мг/сут. пролонгированных нитратов, а после курса УВТ доза принимаемых ншратов сократилась до 20мг/сут. Частота приступов стенокардии у пациентов, получавших только медикаментозную терапию, исходно составляла до 7 приступов в неделю. Присоединение УВТ достоверно уменьшило у больных количество приступов стенокардии в среднем до 1 приступа в нед. В ГС за время наблюдения суточная доза принимаемых нитратов снизилась в 2 раза, а количество приступов стенокардии на фоне базовой медикаментозной терапии уменьшилось с 7 до 3 (р= 0,0002). Исходно основные показатели у пациентов двух гр. были сопоставимы, что позволило оценить эффективность УВТ.

Оценка влияния УВТ на ТФН у больных ИБС, СН П-Ш ФК.

Наиболее интересные результаты получены в динамике нагрузочной пробы (рис.1). У пациентов, получавших только медикаментозную терапию, средняя продолжительность ТФН после лечения составила 474, 50 сек, а в ОГ продолжительность ТФН оказалась на 30% больше и составила 619, 50сек. Это различие носит достоверный характер (р=0,05). Увеличение продолжительности ТФН сопровождалось статистически значимым увеличением максимальной мощности нагрузки [75 Вт уэ 62,5 Вт, (р=0,0003)].

В основная гр. Ш гр.сравнения

длит.нагр.

мак.мощ.нагр.

*р=0,04, **р=0,01 достоверность различия по сравнению с группой сравнения

Рис.1 Оценка эффективности У ВТ по показателям тредмил-теста

На рис.2 отображены изменения градации функционального класса стенокардии на фоне двух видов лечения. Исходно в ОГ до лечения 45% больных имели III ФК стенокардии и 55%- II ФК, после лечения III ФК сохранился у 15% больных, II ФК - у 40%, у 30% больных была клиника I ФК, а у 15% больных исчезли приступы стенокардии. В ГС до лечения 40% больных имели III ФК и 60% II ФК, а после медикаментозной терапии III ФК диагносцирован у 30% больных, II ФК у 50% больных и у остальных была клиника I ФК.

■ до печений

до лечения

в после лечения

2 ФК

1фк 2ФК гфк

Группа сравнения Основная группа

Рис.2 Динамика изменений ФК стенокардии в ОГ и ГС

Динамика показателей сократительной функции миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ и стресс - ЭхоКГ

В рамках исследования оценка сократительной способности миокарда ЛЖ производилась с помощью ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ. По параметрам, представленным в таб.3, выявлено достоверное увеличение ФВ ЛЖ у больных из ОГ на фоне УВТ. Если исходно ФВ в ОГ составляла 58 %, то после лечения она увеличилась до 66% (р=0,0001). Это сопровождалось статистически значимым увеличением МО и УО ЛЖ.

Таблица 3.

Динамика параметров сократительной функции миокарда

по данным ЭхоКГ в ОГ

Клинико-инструмен тальные показатели Медиана (М) и интерквартильный размах [25; 75 процентили] до лечения Медиана (М) и интерквартильный размах [25; 75 процентили] после лечения р(критерий Вилкоксона для зависимых групп)

КДО, мл М=123,50[102,00;135,00] М=12б,00[112,50; 144,50] р=0,456586

КСО, мл М=49,00[41,00;65,50] М=59,00,00[35,00;54,50] р=0,026876

ФВ,% М=58,00[52,00; 63,50] М=66,00[57,00; 70,00] р=0,000112

МО, л/мин М=5,05[4,35; 5,75] М=б,2б[5,б0;7,00] р=0,000554

УО, мл М=70,2[63,00;79,00] М=83,00[69,00; 96,00] р=0,007449

В ГС исходно среднее значение ФВ составляло 56%, а на фоне медикаментозной терапии тоже произошло увеличение ФВ до 58 % (таб.4). Но сравнительный анализ результатов ЭхоКГ в двух гр. продемонстрировал, что ФВ ЛЖ, МО и УО ЛЖ в ОГ на треть лучше, чем в ГС.

Таблица 4.

Динамика параметров сократительной функции миокарда по данным ЭхоКГ в ГС

Клинико-инструмен тальные показатели Медиана (М) и интерквартальный размах [25; 75 процентами] до лечения Медиана (М) и интерквартильный размах [25; 75 процентили] после лечения р(критерий Вилкоксона для зависимых групп)

КДО, мл М=123,50 [84,00; 142,50] М=127,50[99,50; 145,50] р=0,756369

КСО, мл М=51,00 [37,50;57,50] М=53,50 [46,00;76,50] р=0,03475

ФВ, % М=5б,00 [50,50; 63,00] М=58,00 [45,50;61,00] р=0,006970

МО, л/мин М=5,20 [3,90; 6,15] М=5,55 [4,50; 5,90] р=0,967900

УО, мл М=76,00 [50,00;86,00] М=78,00 [57,50; 81,50] р=0,276253

С помощью стресс - ЭхоКГ также оценивали ЛС ЛЖ. Если исходно в ОГ у больных было в среднем по 3 зоны гипокинеза, то на фоне УВТ отмечается двукратное снижение количества зон гипокинезии. Эти изменения носят статистическую значимость (р=0,0002).

Более наглядно улучшение ЛС ЛЖ отражает показатель ИНЛС. Исходно ИНЛС составлял 1,34, а после лечения УВТ отмечается статистически значимое уменьшение ИНЛС до 1,25 (р= 0,0001). Но УВТ не повлияла на зоны акинеза. В ГС исходно были выявлены в среднем по две зоны гипокинезии. На фоне медикаментозной терапии количество зон гипокинезии уменьшилось от 2 до 1 (р = 0,003), но медикаментозная терапия также не повлияла на зоны акинеза.

Эффективность УВТ по влиянию на ЛС ЛЖ была оценена в

сравнительном анализе. У больных с ИБС, СН П-Ш ФК, сочетание медикаментозной терапии с УВТ достоверно больше снижает ИНЛС [1,25 уэ 1,53,(р= 0,01)]. Динамика других показателей ЛС представлена в таб. 5.

Таблица 5 .

Динамика показателей стресс - ЭхоКГ (Ме [25%-75%])

группа показатель исходно через 14 недель р (критерий Вилкоксона)

и О КДО (мл) М=108,00[94,50; 130,50] М=108,00[93,50;141,00] р=0,485925

КСО (мл) М=54,00[44,00;б7,00] М=48,00[36,00; 58,00] р=0,172849

ФВ (%) М=53,00[45,00; 56,50] М=58,50[50,00; 62,00] р=0,003882

ИНЛС М=1,34 [1,26; 1,62] М=1,25 [1,15; 1,49] р=0,000132

Кол-во зон гипокинеза М= 3,00 [2,50; 5,00] М= 1,00 [0,50; 3,50] р=0,00019б

Кол-во зон акинеза М= 1,00 [0,00; 3,00] М= 1,00 [0,00; 3,00] р=0,108810

к КДО (мл) М=110,00[92,50;118,00] М=118,00[ 108,00; 128,00] р=0,102641

КСО (мл) М=48,00[41,00; 61,50] М=54,00[41,00; 66,00] р=0,039244

ФВ (%) М=50,00[43,00; 63,00] М=54,00[45,00; 59,50] р=0,706427

ИНЛС М=1,56 [1,37; 1,62] М=1,53 [1,31; 1,65] р=0,343761

Кол-во зон гипок. М=2,00[1,50; 4,00] М=1,00 [1,00; 3,00] р=0,003881

Кол-во зон акинеза М=3,00[1,50; 3,50] М=3,00 [2,00; 4,00] р=0,067890

По данным стресс - ЭхоКГ у больных из ОГ отмечается достоверное увеличение ФВ ЛЖ. Исходно ФВ ЛЖ в ОГ составляла в среднем 53%, а после лечения этот показатель в среднем увеличился до 58% (р =0,004).

При сравнении динамики систолической функции ЛЖ в двух гр. отмечено, что ФВ ЛЖ на фоне УВТ достоверно улучшилась (рис.3). В ОГ этот показатель составил 58,5%, а в группе сравнения 54,0% (р= 0,05).

Рис.3. Сравнительный анализ параметров стресс-Эхо КГ в группах лиц с ИБС, стенокардия напряжения ФК II-III

Влияние УВТ на КЖ у больных ИБС со СН II-III ФК.

Одним из главных задач исследования явилась оценка влияния УВТ на КЖ пациентов с ИБС, СН ФК П-Ш. С этой целью пациенты обеих гр. были опрошены до и после исследования с помощью опросника SF- 36. SF - 36 является общим (генерическим) опросником оценки КЖ. Метод позволяет дать количественную и качественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека — его физического, психологического и социального функционирования (таблица 6),

В основная группа

®группа сравнения

Таблица 6

Динамика показателей КЖ (Ме [25%-75%])

Показа тель Основная группа Р Группа сравнения Р

исходно через 14 нед исходно через 14 нед

РР 65[45-70] 82,5[77,5-90] 0,001 60 [45-70] 70 [70-72,5] 0,009

ЛР 25[0-50] 100[87,5-100] 0,001 12,5 [0-50] 25 [0-62,5] 0,72

ВР 51[41-62] 100[74-100] 0,001 50,5 [36-52] 51 [41-61] 0,21

вн 45[32,5-51] 62[52-72] 0,001 35 [30-35] 51 [47,5-70] 0,0002

ут 50[37,5-60] 80[70-85] 0,001 50 [30-63,5] 63,5 [50-70] 0,0003

62 [50-75] 87[81-100] 0,001 50 [43,5-50] 62 [37-75] 0,42

ИЕ 33 [0-66] 100[100-100] 0,001 33 [0-83] 33 [33-100] 0,28

мн 68[52-74] 80[72-84] 0,001 60 [48-66] 72 [52-72] 0,0003

Р№ит 48,7 [42,7-51,2] 55,9 [48-58,8] 0,04 46,9 [4151,2] 48,6 [43,1-52] 1,0

МНэит 35,3 [34,2-37,9] 54,0 [46,6-55,9] 0,01 36,3 [34,238,2] 36,5 [32-39] 0,5

Согласно данным опросников, УВТ достоверно увеличивает основные параметры КЖ, определяемые по шкале ББ-Зб . В частности было продемонстрировано, что физическое функционирование пациентов с ИБС, СН Н-Ш ФК на фоне УВТ достоверно улучшилось на 25% (р <0,001). УВТ также привела к четырехкратному увеличению ролевого физического функционирования. Исходно, этот показатель составлял в среднем 25 баллов, а после терапии— 100 баллов (р <0,001). Одним из важных параметров КЖ является оценка соматической боли. Исходно, пациенты из ОГ оценивали соматическую боль в среднем 51 баллов, а после терапии чувствительность соматической боли увеличилась двукратно. Эти изменения имеют статистическую значимость. Общее состояние на фоне проведенной УВТ у больных значительно улучшилось. Исходно пациенты оценивали общее состояние в среднем в 45 баллов, а после терапии— 62 балла

(р <0,001). Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении показателя жизненной активности. Если до начала исследования жизненная активность составляла 50 баллов, то после УВТ — 80 баллов (р <0,001). Наряду с этим также отмечается статистически значимое улучшение социального функционирования. Исходно среднее значение этого показателя было 62 балла, а после лечения наблюдается его увеличение на 40 % и составило 87 баллов (р <0,001). Эмоциональное ролевое функционирование увеличилось трехкратно [ 33 балла vs 100 баллов (р<0,001)]. В рамках исследования также оценивалось психическое здоровье пациентов ИБС, СИ П-Ш ФК. До терапии состояние психического здоровья пациентов оценивалось в среднем в 68 баллов, а после терапии среднее значение психического здоровья увеличилось до 80 баллов. Эти изменения статистически значимы (р <0,001). SF-36 позволяет получить 2 суммарных измерения - физический компонент здоровья (Physical Component Summary- PCS) и психологический компонент (Mental Component Summary- MCS) здоровья. У больных, которые получали УВТ и медикаментозную терапию, отмечается существенное улучшение как суммарного физического компонента [48,7 баллов до и 55,9 баллов после лечения (р< 0,04)] , так и психологического компонента здоровья [35,3 баллов до и 54,0 баллов после лечения (р<0,01)].

Аналогичный анализ по оценке КЖ в ГС продемонстрировал, что медикаментозная терапия у больных с ИБС, СИ П-Ш ФК тоже улучшает некоторые показатели КЖ, которые определяются по шкале SF-36 . Согласно полученным данным, физическое функционирование среди лиц с ИБС, СН П-Ш ФК при медикаментозной коррекции улучшается статистически значимо: 60 баллов до лечения и 70 баллов после (р <о,оо9).

На фоне медикаментозной терапии произошло улучшение и общего состояния здоровья пациентов [35 баллов vs 51 баллов (р<0,0002)]. Изменение общего состояния здоровья сочеталось с увеличением жизнеспособности на 27% (р<0,0003) у пациентов с ИБС, СН ФК П-Ш.

Медикаментозная терапия позитивно повлияла и на состояние психического здоровья, т.к. отмечается статистически значимое улучшение суммарных баллов от 60 до 72 (р<0,0003).

Наряду с этим в ГС на фоне медикаментозной коррекции ряд показателей, характеризующие различные аспекты КЖ, достоверно не изменились. К ним относятся: ролевое физическое функционирование, соматическая боль, социальное функционирование и ролевое эмоциональное функционирование. В конечном итоге два основных показателей КЖ -физический компонент здоровья и психологический компонент здоровья на фоне медикаментозной коррекции практически не изменились.

В рамках исследования проведен корреляционный анализ показателей КЖ с клиническими данными и основными параметрами инструментальных исследований. С этой целью была изучена взаимосвязь вышеуказанных показателей после УВТ.

Среди больных с ИБС, СН ФК II-III социальное (SF) и физическое (PF) функционирование имеют достоверную связь с продолжительностью ТФН, выполненной на тредмиле (г=0,45 и г=0,5). Увеличение ТФН в виде нарастания максимальной мощности имеет позитивную корреляцию с ролевым эмоциональным функционированием (RE), коэффициент корреляции составил г=0,5. Уменьшение частоты приступов стенокардии имеет негативную статистически значимую корреляционную связь с двумя показателями КЖ: соматическая боль ВР (г=-0,49) и физическое функционирование- PF (г=-0,57). Обнаружена негативная зависимость между количеством принимаемых нитратов и социальным функционированием (SF) у лиц с ИБС, СН ФК II-III (г=-0,56). Увеличение ФВ ЛЖ по данным стресс-эхоКГ имеет положительную корреляцию с ролевым эмоциональным функционированием-КЕ(г==0,5). Более наглядно цитируемые данные представлены в таб.7.

Таблица 7.

Корреляционная связь показателей КЖ с клиническими данными и параметрами инструментальных исследований

Анализируемые показатели Коэффициент корреляции (г по Спирману) Достоверность корреляции

Продолжительность нагрузки —ББ 0,45 0,044

Максимальная мощность —НЕ 0,5 0,015

Продолжительность нагрузки — РБ 0,5 0,02

Частота стенокардии— ВР -0,49 0,026

Количество нитратов— ББ -0,56 0,01

ФВ по стресс-ЭХО- № 0,5 0,02

Частота стенокардии— РР -0,57 0,008

Переносимость и безопасность метода УВТ у больных ИБС СН II-III ФК

Оценка переносимости и безопасности УВТ терапии у лиц с ИБС, СН ФК 11-1П наряду с клинической эффективностью имеет важное практическое значение. С этой целью был проведен комплекс мероприятий, включая динамику концентрации двух ферментов, мониторинг ЭКГ— признаков нарушений образования импульса и проводимости, а также анализ самооценки общего состояния, возможных побочных явлений.

Согласно протоколу исследования до и после курса терапии пациентам из ОГ и из ГС, определяли уровень активности КФК в крови. Исходные показатели в обеих гр. были сопоставимы. В ОГ среднее значение КФК составляло 83,5 [46-106] ед/л, а в ГС- 78,5 [72-102] ед/л. После УВТ среднее значение КФК практически не изменилось и находилось в пределах 87,5 [48-108,5] ед/л. В группе сравнения активность КФК на фоне

медикаментозной коррекции тоже находилась в пределах 83,5 [66,5-100].

Аналогичная тенденция отмечалась и по кардиоспецифичной МВ фракции КФК. Согласно разработанным стандартам этот показатель составляет < 6% от общего количества КФК. Исходно МВ-фракция КФК в ОГ находилась в пределах 0,9 [0,65-1,04] нг/мл, а на фоне терапии уровень кардиоспецифичной фракции КФК изменился и составил 0,85 [0,7-1,05] нг/мл. В ГС уровень МВ-фракции КФК тоже практически не изменился: до исследования он составлял 0,85 [0,70-1,05], а после исследования— 0,85 [0,71,1] нг/мл. В целом, как внутри гр., так и между гр. концентрация ферментов статистически значимо не различалась.

По данным ЭКГ курс УВТ практически не повлиял на частоту нарушений образования импульса и проводимости. Полученные данные сопоставимы с побочными действиями медикаментозной коррекции. Согласно анализу дневника самоконтроля, переносимость УВТ пациенты оценивали в 80% хорошо и в 20% удовлетворительно.

Таким образом, мониторинг биохимических и инструментальных параметров продемонстрировал безопасность и хорошую переносимость УВТ у лиц с ИБС, СН ФК П-1П.

ВЫВОДЫ

1. В сравнительном исследовании у лиц с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения П-Ш функционального класса комбинация медикаментозной и ударно-волновой терапии по сравнению с медикаментозной терапией оказала статистически значимое антиишемическое действие. Эффект курса ударно-волновой терапии характеризовался отчетливым антиангинальным действием (уменьшение частоты приступов стенокардии в неделю (р=0,00019 ) и снижение потребности в нитратах (р=0,00013) у пациентов основной группы по сравнению с группой контроля .

2. Ударно-волновая терапия в сочетание с медикаментозной терапией способствует снижению функционального класса стенокардии. По сравнению с группой контроля этот эффект носит достоверный характер (р=0,022).

3. Нагрузочная проба на тредмиле продемонстрировала, что ударно-волновая терапия в комбинации с медикаментозной терапией существенно повышает толерантность к физическим нагрузкам и проявляется увеличением мощности выполняемой нагрузки на 28% и ее продолжительности на 20%.

4. У пациентов с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II-III функционального класса сочетание медикаментозной терапии с ударно-волновой терапией по сравнению с медикаментозной терапией достоверно улучшает глобальную и локальную сократимость миокарда левого желудочка. По данным стресс - эхокардиографии после комбинированной терапии отмечается статистически значимое нарастание фракции выброса на 10,4%, минутного объема на 24% и ударного объема на 23%. Отмечается улучшение локальной сократимости миокарда в виде двукратного снижения зон гипокинезии и достоверного снижения индекса нарушения локальной сократимости на 7%.

5. Присоединение к традиционному медикаментозному лечению курса ударно-волновой терапии приводит к достоверному улучшению качества жизни у больных с ишемической болезнью сердца по данным опросника. Комбинация медикаментозной и ударно-волновой терапии существенно улучшает все 8 шкал качества жизни по опроснику SF-36, характеризующие физическое, эмоциональное и психологическое состояние лиц с ишемической болезнью сердца. Согласно данным корреляционного анализа, увеличение толерантности к физическим нагрузкам и сократительной функции миокарда, уменьшение количества принимаемых нитратов на фоне

ударно-волновой терапии ассоциируются улучшением основных параметров качества жизни.

6. Мониторинг уровня концентрации общего и МВ-фракции креатинфосфокиназы в крови и мониторинг электрокардиографических признаков нарушений образования импульса и проводимости продемонстрировал, что сочетание медикаментозной и ударно-волновой терапии имеет сопоставимую безопасность с медикаментозной коррекцией. Пациенты со стенокардией напряжения II-III функционального класса оценивали переносимость ударно-волновой терапии в 80% случаев хорошо и в 20% случаев удовлетворительно.

7. Ударно-волновая терапия не является альтернативой, а является хорошим дополнением к медикаментозной терапии у лиц со стенокардией напряжения II-III функционального класса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике УВТ в дополнение к традиционной медикаментозной терапии может применяться в следующих случаях:

- ИБС, СН П-Ш ФК;

- пациенты, нуждающиеся в реперфузионном хирургическом вмешательстве, но имеющие противопоказания, либо отказывающиеся от подобных операций при наличии показаний;

- при неэффективности максимально переносимых доз двух или более антиишемических препаратов;

- пациенты с возвратной стенокардией после эндоваскулярных вмешательств и АКШ.

2. Для оценки эффективности УВТ до и после лечения необходимо проведение опроса, включая анкетирование КЖ, нагрузочных проб и

проведение стресс- эхоКГ.

3. С целью оценки безопасности УВТ целесообразно контролировать уровень кардиоспецифических ферментов, проведение ЭКГ в покое и суточного мониторирования ЭКГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колтунов И.Е., Панаева Ш.Х. .Перспективы применения метода ударно-волновой терапии у больных ИБС.// Первый Приволжский Кардиологический Форум (Профилактика сердечно - сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта « Здоровье»), 2007,- С.62

2. Колтунов И.Е., Соколова С.О., Панаева Ш.Х.. Реваскуляризация миокарда при помощи ударно-волновой терапии. //Асвомед.-2007,-С.103.

3. Панаева Ш.Х., Колтунов И.Е. Изучение клинической эффективности и безопасности ударно-волновой терапии у больных стабильной стенокардией.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2010.-№ 1,С.37-43.

Заказ № 193. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в связи с широким распространением продолжает оставаться одной из наиболее важных проблем практической медицины всего мира (Fox К., 2006). Ее актуальность и социально- экономическая значимость определяются высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности в первую очередь среди трудоспособного населения (D'Agostino RB, Rüssel MW, 2000).

По данным Государственного комитета России по статистике от сердечно-сосудистых заболеваний в России умирают в год 1 млн. 200 тыс. человек (Оганов Р.Г., 2006, Чазов Е.И., 2007). Показатели сердечно-сосудистой смертности в России в 2-4 раза выше, чем в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии, и в настоящее время наблюдается тенденция к их росту (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2006). В 2001 году в структуре смертности от ССЗ 51% случаев смерти составила ИБС. С 1998г. по 2002г. удельный вес ИБС в смертности от болезней кровообращения повысился с 46,6 до 47,3%, а показатель заболеваемости ИБС повысился на 18,2% (Аронов Д.М., 2009).

Многочисленную группу больных ИБС составляют пациенты со стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда (Колтунов И.Е. 2006) . Основными задачами лечения стенокардии являются улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда, улучшение выживаемости. На сегодняшний день существуют два подхода к лечению ИБС: медикаментозная терапия и методы реваскуляризации миокарда (Марцевич С.Ю., 2002; Маза-ев В.П., 2003). Реваскуляризация миокарда, включающая операцию шунтирования коронарных артерий и интервенционную ангиопластику и агентирование артерий, является кардинальным и наиболее эффективным методом лечения стенокардии напряжения. Но, тем не менее, она не способствует снижению смертности при ИБС и не в состоянии полностью решить проблему качества жизни больных стенокардией. Остается целый ряд больных, у которых шунтирование коронарных артерий технически не представляется возможным (Бокерия, 2005). Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий небольших размеров, не пригодные для наложения анастомозов или для выполнения ангиопластики. Таким образом, существует значительная группа больных, для которых выбор общепринятых методов прямой реваскуляризации ограничен. Медикаментозная терапия и вторичная профилактика эффективно позволяют снизить риск развития осложнений ИБС, замедлить прогрессировать заболевания и существенно уменьшить клинические проявления заболевания. Однако у достаточно большого числа больных не удается выполнить адекватную реваскуляриза-цию миокарда и/или добиться антиангинального эффекта. По данным исследования Angina Treatment Pattern в России многолетняя комбинированная терапия проводится у 76% больных стабильной стенокардией. Однако эффективность лечения остается недостаточной: у 64% больных сохраняется более 5 приступов стенокардии в неделю (Оганов Р.Г., 2003), а значит риск развития инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и внезапной смерти у них в 2 раза выше, чем у пациентов, имеющих менее 2 приступов стенокардии в неделю. В связи с этим проводится постоянный поиск и разработка новых, наиболее эффективных способов и методов терапии данного заболевания.

Одним из предложенных новых методов лечения рефрактерной стенокардии является метод ударно-волновой терапии (Васюк Ю.А., 2006; Wang C.J., 2003).

Метод УВТ основан на использовании внешнего источника акустической ударной волны, оказывающей дистанционное воздействие на миокард, что по мнению некоторых исследователей, стимулирует неоангиогенез (по данным университетской клиники г. Эссен в Германии (Gutersohn Achim, Guido Caspari, Katja Brandt-Mainz, Raimund Erbel, 2001).

В исследовании in vitro с эндотелиальными клетками пупочной вены человека (Университет Вероны-Неаполитанский университет, Италия, Storz Medical AG, 2005г.) описывается возможность того, что клинически наблюдаемый положительный эффект УВТ может быть приписан способности ударных волн поддержания нужных количеств окиси азота на ранних стадиях воспаления. Результаты пока немногочисленных клинических наблюдений (данные Университетской больницы Эссена, Германии и Больницы Августы, Дюссельдорфа, Германии 2004 г0 свидетельствуют о том, что УВТ является безопасным, неинвазивным методом лечения, способствующем уменьшению приступов стенокардии, улучшающим сократительную функцию миокарда (возможно, за счет улучшения перфузии), и тем самым улучшающим качество жизни больных. Пациенты были обследованы с помощью ФЭТ до процедуры, через 6 месяцев и через 5 лет после процедуры. Томография показала увеличение перфузии миокарда у 6о% пациентов. Уровень выживаемости через 5 лет составил 91,6 % .

Все сказанное свидетельствует о том, что лечение ИБС продолжает оставаться сложной задачей и разработка новых, наиболее эффективных методов терапии является перспективным направлением в кардиологии. Таким образом, изучение клинической эффективности метода УВТ в лечении ИБС является актуальной задачей.

Целью настоящего исследования было изучить влияние кардиологической ударно-волновой терапии на клинические проявления стенокардии напряжения, сократительную функцию миокарда левого желудочка в составе комбинированной терапии у больных ИБС.

В исследовании были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинический эффект ударно-волновой терапии у пациентов ИБС, стенокардией напряжения II-III функционального класса.

2. Оценить влияние ударно-волновой терапии на толерантность к физическим нагрузкам у больных ИБС, стенокардией напряжения II-III функционального класса.

3. Проанализировать динамику сократительной функции миокарда левого желудочка по результатам эхокардиографии и стресс-эхокардиографии у больных ИБС, стенокардией напряжения II-III функционального класса на фоне ударно-волновой терапии.

4. Изучить влияние ударно-волновой терапии на качество жизни у больных ИБС со стенокардией напряжения II-III функционального класса.

5. Определить переносимость и безопасность метода ударно-волновой терапии у больных ИБС стенокардией напряжения II-III функционального класса.

Научная новизна

Впервые в сравнительном, рандомизированном исследовании была усовершенствована ударно-волновая терапия у лиц с ИБС, стенокардией напряжения II-III ФК.

Были апробированы критерии оценки эффективности ударно-волновой терапии в клинической практике.

Произведена оценка влияния ударно-волновой терапии в комбинации с медикаментозной терапией на качество жизни, характеризующее физическое, эмоциональное и психологическое состояние пациентов с ИБС, стенокардией напряжения II-III ФК.

Проанализированы критерии безопасности курсового лечения ударно-волновой терапии.

Практическая значимость

В проведенном исследовании доказана эффективность и целесообразность применения ударно-волновой терапии как одного из перспективных неинвазивных методов лечения пациентов с ИБС, стенокардией напряжения II-III функционального класса.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась па заседании экспертного Совета при диссертационном Совете 25 сентября 2009г. ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины».

Результаты исследования доложены на II конгрессе (VII конференция) Общероссийской Общественной Организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007» (Москва, 2007) и на Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва 2008).

Внедрение

Результаты работы внедрены в практическую деятельность амбулатор-но-поликлинического отделения ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 работы, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 92 страницах печатного текста, содержит 15 таблиц и 13 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения результатов исследования, заключения, практических рекомендаций, выводов.

Выводы

1. В сравнительном исследовании у лиц с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II-III функционального класса комбинация медикаментозной и ударно-волновой терапии по сравнению с медикаментозной терапией оказала статистически значимое антиишемическое действие. Эффект курса ударно-волновой терапии характеризовался отчетливым анти-ангинальным действием (уменьшение частоты приступов стенокардии в неделю (р=о,00019 ) и снижение потребности в нитратах (р=о,00013) у пациентов основной группы по сравнению с группой контроля .

2. Ударно-волновая терапия в сочетание с медикаментозной терапией способствует снижению функционального класса стенокардии. По сравнению с группой контроля этот эффект носит достоверный характер (р=0,022).

3. Нагрузочная проба на тредмиле продемонстрировала, что ударно-волновая терапия в комбинации с медикаментозной терапией существенно повышает толерантность к физическим нагрузкам и проявляется увеличением мощности выполняемой нагрузки на 28% и ее продолжительности на 20%.

4. У пациентов с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II-III функционального класса сочетание медикаментозной терапии с ударно-волновой терапией по сравнению с медикаментозной терапией достоверно улучшает глобальную и локальную сократимость миокарда левого желудочка. По данным стресс - эхокардиографии после комбинированной терапии отмечается статистически значимое нарастание фракции выброса на 10,4%, минутного объема на 24% и ударного объема на 23%. Отмечается улучшение локальной сократимости миокарда в виде двукратного снижения зон гипокинезии и достоверного снижения индекса нарушения локальной сократимости на 7%.

5. Присоединение к традиционному медикаментозному лечению курса ударно-волновой терапии приводит к достоверному улучшению качества жизни у больных с ишемической болезнью сердца по данным опросника. Комбинация медикаментозной и ударно-волновой терапии существенно улучшает все 8 шкал качества жизни по опроснику SF-36, характеризующие физическое, эмоциональное и психологическое состояние лиц с ишемиче-ской болезнью сердца. Согласно данным корреляционного анализа, увеличение толерантности к физическим нагрузкам и сократительной функции миокарда, уменьшение количества принимаемых нитратов на фоне ударно-волновой терапии ассоциируются улучшением основных параметров качества жизни.

6. Мониторинг уровня концентрации общего и MB-фракции креатин-фосфокиназы в крови и мониторинг электрокардиографических признаков нарушений образования импульса и проводимости продемонстрировал, что сочетание медикаментозной и ударно-волновой терапии имеет сопоставимую безопасность с медикаментозной коррекцией. Пациенты со стенокардией напряжения II-III функционального класса оценивали переносимость ударно-волновой терапии в 8о% случаев хорошо и в 20% случаев удовлетворительно.

7. Ударно-волновая терапия не является альтернативой, а служит хорошим дополнением к медикаментозной терапии у лиц со стенокардией напряжения II-III функционального класса.

Практические рекомендации

1. В клинической практике ударно-волновая терапия в дополнение к традиционной медикаментозной терапии может применяться в следующих случаях:

- ИБС, стенокардия напряжения Н-Ш функционального класса;

- пациенты, нуждающиеся в реперфузионном хирургическом вмешательстве, но имеющие противопоказания, либо отказывающиеся от подобных операций при наличии показаний;

- при неэффективности максимально переносимых доз двух или более антиишемических препаратов;

- пациенты с возрватной стенокардией после эндоваскулярных вмеша тельств и АКШ.

2. Для оценки эффективности ударно-волновой терапии до и после лечения необходимо проведение опроса, включая анкетирование качества жизни, нагрузочных проб и стресс-эхоКГ.

3. С целью оценки безопасности ударно-волновой терапии целесообразно контролировать уровень кардиоспецифических ферментов, проведение ЭКГ в покое и суточного мониторирования ЭКГ.