КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С НАРУШЕНИЯМИ СНА

Попова, Анна Николаевна

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С НАРУШЕНИЯМИ СНА

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Попова, Анна Николаевна Воронеж 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.25

Автореферат диссертации по медицине на тему КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С НАРУШЕНИЯМИ СНА

на правах рукописи 005047514

Попова Анна Николаевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С НАРУШЕНИЯМИ СНА

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Воронеж-2012

005047514

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Будневский Андрей Валериевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Ежов Андрей Владимирович, ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, профессор кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФУВ

доктор медицинских наук, доцент Кравченко Андрей Яковлевич ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России, профессор кафедры факультетской терапии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 17 декабря 2012 года в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан » А// i ( ( /J 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в связи с высокой распространенностью и значительным экономическим ущербом вследствие потери трудоспособности и инвалидизации больных является актуальной проблемой современной медицины (Ивчик Т.В. и соавт., 2003; Бабак C.JL, 2006; Белевский A.C. и соавт., 2007; Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD), 2009). Количество больных ХОБЛ увеличивается, по данным международных экспертов к 2020 году этот показатель будет занимать 5 место по заболеваемости и 3 место в общей структуре смертности (Чучалин А.Г., 2007; Сергеева Е.В. и соавт., 2009; Loddenkemper R. et al., 2003).

Несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий при ХОБЛ сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов (Шмелев Е.И., 2003; Чучалин А.Г., 2004; Вермель А.Е., 2007; Синопальников А.И., Воробьев A.B., 2007; Downs С.А., Appel S.J., 2007).

Эксперты GOLD (2009) констатируют, что, несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным ХОБЛ, предпринятые за последние десять лет, большинство пациентов так и не ощутили на себе прогресса в области терапии, а многие по-прежнему лишены даже минимальной медицинской помощи. Современная фармакотерапия ХОБЛ направлена, прежде всего, на замедление прогрессирования падения легочной функции, в то же время диссомнические расстройства, которые встречаются у каждого второго-третьего пациента в старших возрастных группах (Бабак С.Л. и соавт., 2008; George C.F., Bayliff C.D., 2003; Kutty К., 2004; Budhiraja R. et al., 2011), не корригируются назначение стандартной терапии и, вследствие этого, являются одной из причин, ухудшающих клиническое течение заболевания и КЖ пациентов (Kutty К., 2004; Sharafkhaneh A. et al., 2009: Collop N., 2010).

В связи с этим особую важность приобретает разработка алгоритмов тактики врача общей практики (семейного врача) при планировании медикаментозной терапии у больных ХОБЛ с нарушениями сна, применение которых на уровне первичной медико-санитарной помощи позволило бы дифференцированно корригировать инсомнию, и соответственно, повысить КЖ больных.

В последние годы в клинике внутренних болезней большой интерес вызывает применение гормона эпифиза мелатонина в качестве снотворного средства (Ковальзон В.М., Вейн A.M., 2004; Abarran М.Т. et al., 2001). Мела-тонин является одним из важнейших регуляторов естественного чередования периодов сна и бодрствования, а также формирования сезонных изменений основных функций человеческого организма (Анисимов В.Н., 2006; 2008). Имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют использовать мелатонин для коррекции нарушений сна, а также как адаптоген при

нарушениях циркадного ритма (Арушанян Э.Б., 2006). Безусловным достоинством мелатонина является безопасность, а также наличие антиоксидант-ного и легкого антидепрессивного действия.

Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости оценки клинического течения заболевания у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна на фоне терапии мелатонином для разработки алгоритмов тактики врача первичного звена здравоохранения у пациентов на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Цель диссертационной работы — повышение эффективности терапии и КЖ у больных ХОБЛ с нарушениями сна в общей врачебной практике (семейной медицине).

Задачи исследования

1. Оценить эффективность стандартной терапии ХОБЛ у больных с нарушениями сна в зависимости от стадии заболевания.

2. Выявить основные факторы, влияющие на КЖ у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна.

3. Оценить клиническую эффективность комплексной терапии ХОБЛ с включением мелатонина у больных пожилого возраста с нарушениями сна.

4. Модифицировать алгоритм тактики врача общей практики (семейного врача) у больных ХОБЛ с нарушениями сна.

Научная новизна исследования

1) проведен анализ клинико-психологических особенностей пожилых больных ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения с нарушениями сна;

2) выявлены основные факторы, влияющие на КЖ и эффективность терапии у больных ХОБЛ П-ПП стадии пожилого возраста с нарушениями сна;

3) показана эффективность коррекции нарушений сна мелатонином у больных ХОБЛ II стадии пожилого возраста, заключающаяся в снижении частоты и продолжительности обострений, частоты госпитализаций и повышении показателей КЖ.

Практическая значимость

Показано негативное влияние нарушений сна на КЖ и психологический статус пациентов, что необходимо учитывать при оценке клинического состояния больного и планировании лечебно-профилактических мероприятий врачами общей практики (семейными врачами) (ВОП (СВ)).

Использование мелатонина для коррекции нарушений сна у больных ХОБЛ стадии позволило повысить эффективность терапии и КЖ у пациентов со среднетяжелым течением заболевания - снизить длительность и число обострений, потребовавших визита ВОП (СВ), число вызовов скорой медицинской помощи, число госпитализаций по поводу обострений заболевания.

следовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Больные ХОБЛ II-III стадии с нарушениями сна характеризуются достоверно более низкой толерантностью к физическим нагрузкам, более высокой частотой госпитализаций в пульмонологические стационары, курения, злоупотреблением алкоголем, более длительным анамнезом ХОБЛ.

2. Использование мелатонина для коррекции нарушений сна эффективно только у больных ХОБЛ средней тяжести, при применении мелатонина у больных ХОБЛ тяжелого течения достоверной динамики качества сна, психологического статуса, клинического течения заболевания и КЖ не выявлено.

3. Применение мелатонина в суточной дозе 3 мг для коррекции нарушений сна у больных ХОБЛ II стадии приводит к достоверному снижению выраженности тревожно-депрессивных нарушений, частоты обострений и госпитализаций в пульмонологические стационары, улучшению психического компонента КЖ пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в пульмонологическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», в отделении врачей общей практики (семейных врачей) МБУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника № 1», в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора

Автором лично проведены: сбор анамнеза, анализ данных, полученных при клинико-инструментальном, психологическом и социальном исследовании, разработка и заполнение формализованных карт, динамическое наблюдение больных ХОБЛ, анализ и интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на расширенном межкафедральном совещании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО и кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики лечебного факультета ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России (2011-2012), Воронежского областного общества врачей общей врачебной практики (семейной медицины) (2011-2012), XXII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками и 53 таблицами. Список литературы включает 187 источников, из них 92 отечественных и 95 зарубежных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ Клиническая часть работы выполнена на базе отделения общей врачебной практики (семейной медицины) МУЗ ГО г. Воронеж ГП № 3 г. Воронежа в 2011-2012 гг. В исследование было включено 102 человека (73 мужчины и 29 женщин) с диагнозом ХОБЛ П-Ш стадии и нарушениями сна, находящиеся на диспансерном наблюдении у врача общей практики (семейного врача) в МУЗ ГО г. Воронеж ГП № 3 г. Воронежа, в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 67,23+0,47 лет). Диагноз ХОБЛ был установлен на основании жалоб (одышка, кашель с мокротой), клинической картины заболевания, анамнестических данных (наличие факторов риска), результатов физикального и лабораторных методов обследования, инструментальных данных (измерения ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) - отношение ОФВ]/ФЖЕЛ < 70%; постбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) в соответствии с «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2008 г.) и «Руководством по респираторной медицине» (Российское респираторное общество, 2007 г.)._

Клинико-инструментальное обследование

больных ХОБЛ с инсомнией

Анализ клинического течения заболевания, психологического статуса и КЖ больных ХОБЛ с нарушениями качества сна в зависимости от тяжести заболевания

1. Оценка клинического течения заболевания, психологического статуса и КЖ больных ХОБЛ с нарушениями качества сна на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном).

2. Модификация алгоритма тактики ВОП (СВ) у больных ХОБЛ с нарушениями качества сна

Рис. 1. Алгоритм исследования

Исследование состояло из 3-х этапов (рис. 1). К моменту включения в исследование всем пациентам с ХОБЛ была назначена стандартная медикаментозная терапия в соответствии с рекомендациями Глобальной стратегии

Первый этап |_

~—:

Второй этап ^ ^

Третий этап

диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2008 г.)

Критерии включения в исследование: ХОБЛ II-III стадии, наличие инсо-мнии.

Критерии исключения из исследования: пациенты моложе 60 и старше 75 лет, острый период заболевания или его прогрессирующее течение, ХОБЛ I, IV стадии, дыхательная недостаточность III ст., хроническая сердечная недостаточность II стадии и более, бронхиальная астма, тяжелые, неконтролируемые и/или инкурабельные сопутствующие заболевания и их осложнения, постоянный прием системных ГКС на протяжении последнего месяца, наличие лекарственной и/или алкогольной зависимости.

На этапе включения и в процессе исследования на каждого пациента заполнялась регистрационная карта, включавшая: информированное согласие пациента; дату обследования и № визита; № амбулаторной карты; паспортные данные; данные анамнеза жизни (образование, профессия, место работы, семейное положение, вредные привычки, наследственность, перенесенные заболевания, травмы, операции); клинический диагноз ХОБЛ; данные анамнеза ХОБЛ (длительность, количество обострений, число визитов врача общей практики (семейного врача), частота вызовов СМП, факторы, являющиеся, по мнению больного, причиной обострений ХОБЛ и/или ухудшения состояния, проводимая медикаментозная терапия); результаты обследования (клиническое обследование, исследование ФВД с бронхолитической пробой), определение толерантности к физической нагрузке, психологическое тестирование, оценка КЖ).

Для оценки выраженности клинических симптомов заболевания использовалась 10-бальная визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Исследование качества сна проводилось с использованием шкалы оценки качества сна (Sleep quality scale), которая позволяет дать количественную оценку степени инсо-мнии и адекватно оценить динамику нарушений сна на фоне проводимой терапии.

Для оценки КЖ пациента использовался неспецифический опросник SF-36 (The Short Form-36), переведенный на русский язык и апробированный Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург, 1998 г.). Опросник SF-36 отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияет состояние здоровья.

Для определения уровня реактивной (ситуативной) (Тр) и личностной (активной) (Тл) тревожности применяли шкалу Спилбергера-Ханина. Оценка уровня депрессии проводилась с использованием шкалы депрессии Цунга, адаптированная Г.И. Балашовой.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±ш,

где М - выборочное среднее, ш - стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия %2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический - Spearman. Однофакторный дисперсионный анализ использовали для изучения влияния выделенных параметров на клинические и инструментальные характеристики больных ХОБЛ, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости.

Анализ качества сна, психологического статуса и качества жизни у пожилых больных ХОБЛ II и III стадии с инсомнией Анализ взаимосвязи степени тяжести заболевания и нарушений качества сна у больных ХОБЛ пожилого возраста выявил достоверные различия между пациентами со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.

Индекс качества сна у пожилых больных ХОБЛ II стадии был достоверно ниже, по сравнению с пожилыми больными ХОБЛ III стадии и составил 29,64±0,43 и 34,43±0,39 баллов соответственно (F=65,03; р=0,0000) (рис. 2), что свидетельствует о более выраженной инсомнии у лиц с тяжелой ХОБЛ.

32 29 26

Рис. 2. Средние значения индекса качества сна и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ П-1П стадии

Анализ взаимосвязи степени тяжести заболевания и показателей психологического статуса показал, что пожилые больные ХОБЛ тяжелого течения по сравнению с пожилыми больными ХОБЛ среднетяжелого течения имели достоверно более высокий уровень Тр (39 пациентов (88,6%) и 36 пациентов (62,1%) соответственно) (х2=9,07; р=0,0170), более высокий уровень Тл (36 пациентов (81,8%) и 33 пациента (56,9%) соответственно) (х2=7,10; р=0,0287) и более высокий УД (легкая депрессия была выявлена у 32 пациентов (72,7%) и 25 (43,1%) пациентов соответственно, маскированная депрессия - у 10 пациентов (22,7%) и 23 пациентов (39,7%) соответственно, отсутствовала депрессия у 2 пациентов (4,6%) и 10 пациентов (17,2%) соответственно) (Х2=9,57; р=0,0483).

"X"

II III

Пожилые больные ХОБЛ тяжелого течения реагировали статистически значимо более высокими уровнями Тр, Тл и УД на фрустрацию и оказались менее адаптированы к стрессовым ситуациям по сравнению с пожилыми больными ХОБЛ среднетяжелого течения. В исследуемых группах средние значения вышеуказанных показателей составили: Тр - 50,00±0,66 и 46,55±0,78 баллов соответственно (Г=10,51; р=0,0016), Тл - 47,55±0,57 и 43,89±0,85 баллов соответственно 11,04; р=0,0287) и УД - 60,00±0,79 и 57,12±0,95 баллов соответственно (Р=4,98; р=0,0279) (рис. 3).

64 58 52 46 40

Рис. 3. Средние значения уровня Тр (1), уровня Тл (2), УД (3) и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ II и III стадии

Таблица 1

Характеристика больных ХОБЛ в зависимости от показателей КЖ и тяжести заболевания

Шкалы опросника SF-36 Больные ХОБЛ II стадии, n=58 Больные ХОБЛ III стадии, n=44 F P

PF 52,67±2,03 41,52±1,69 16,35 0,0001

RP 22,93±2,64 14,91 ±0,47 6,87 0,0101

BP 49,24±1,33 39,79±1,39 27,57 0,0000

GH 43,71±1,66 31,73±4,68 7,10 0,0090

VT 49,31±1,32 41,50±1,72 13,42 0,0004

SF 63,43±2,03 50,91±2,09 17,95 0,0001

RE 31,24±3,99 20,61 ±2,75 4,21 0,0427

MH 48,62±1,54 41,55±1,62 9,81 0,0023

Сравнительная оценка влияния стадии ХОБЛ на КЖ больных пожилого возраста выявила достоверные различия по всем показателям шкал опросника SF-36. У пожилых больных ХОБЛ III стадии достоверно ниже были показатели шкал физическое функционирование (PF - 41,52±1,69 баллов), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP -14,91 ±0,47 баллов), интенсивность боли (ВР - 39,79±1,39 баллов), общее состояние здоровья (GH - 31,73±4,68 баллов), жизненная активность (VT -41,50±1,79 баллов), социальное функционирование (SF - 50,91 ±2,09), ролевое

1 II 1 III 2 II 2 III 3 II 3

функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЯЕ -20,61±2,75 баллов), психическое здоровье (МН- 41,55±1,62 баллов), по сравнению с пожилыми больными ХОБЛ П стадии, у которых средние значения вышеуказанных показателей составили: РБ - (52,67±2,03), ЯР - (22,93±2,64) ВР - (49,24±1,33), СН - (43,71±1,6б), УТ - (49,31±1,32), ББ - (63,43±2,03), ЯЕ - (31,24±3,99), МН- (48,62±1,54) баллов) (табл. 1).

Выявлена и изучена взаимосвязь посредством проведения корреляционного анализа между показателями, характеризующими клиническую картину ХОБЛ и показателями, характеризующими диссомнические нарушения, психологический статус, КЖ.

Как показал корреляционный анализ, тяжелое течение ХОБЛ с частыми, длительными обострениями, требующими в большинстве случаев оказания медицинской помощи (вызовов ВОП (СВ), СМП, госпитализаций), с выраженными клиническими симптомами (одышка, общая слабость), более низким показателями ФВД (ОФВь индекс Тиффно, прирост ОФВ] после проведения бронхолитической пробы), низкой толерантностью к ФН способствует нарушению качества и количества ночного сна и дневного бодрствования, статистически значимым более высоким уровнями реактивной (ситуативной) и личностной тревожности, а также индекса депрессии, достоверно более низким показателям шкал опросника БР-Зб, характеризующим как физический, так и психологический компоненты КЖ.

Таблица 2

Однофакторный дисперсионный анализ влияния социально-демографических, поведенческих характеристик, клинических показателей и психологических факторов на качества сна

Показатели Р Р

пол 14,79 0,0002

возраст 11,66 0,0011

уровень образования 3,62 0,0610

профессиональная занятость 2,62 0,1095

семейный статус 6,71 0,0115

курение Индекс качества сна 8,19 0,0054

длительность заболевания 9,88 0,0024

количество обострений 13,38 0,0005

число госпитализаций 8,29 0,0052

ТШХ 47,96 0,0000

Тр 25,16 0,0000

Тл 19,01 0,0000

УД 9,98 0,0014

Для оценки влияния независимых переменных (факторов) на конечный результат (признак) был применен однофакторный дисперсионный анализ, основной задачей которого является разделение дисперсии на части или компоненты, обусловленные влиянием контролируемых факторов, и остаточную

дисперсию, объясняемую неконтролируемыми факторами или случайными событиями.

В табл. 2 представлены результаты однофакторного дисперсионного анализа влияния социально-демографических показателей (пол, возраст, уровень образования, профессиональная занятость, семейный статус), поведенческие характеристики (курение), клинических показателей течения ХОБЛ (длительность заболевания, количество обострений, потребовавших обращений к специалисту в год, число госпитализаций в год, уровень толерантности к ФН), психологических факторов (Тр, Тл, УД) на качество сна у больных ХОБЛ.

На качество сна у пожилых больных ХОБЛ достоверное негативное влияние оказывают пол (Р=14,79; р=0,0002), возраст (Р=11,66; р=0,0011), курение (Р=8,19; р=0,0054), длительность заболевания (Р=9,88; р=0,0024), количество обострений, потребовавших обращений к специалисту в год (Р=13,38; р=0,0005), число госпитализаций в год (Р=8,29; р=0,0052), уровень толерантности к ФН (Р=47,96; р=0,0000), уровень Тр (Р=25,16; р=0,0000), уровень Тл (Б= 19,01; р=0,0000), УД (Б=9,98; р=0,0014).

Таким образом, с использованием корреляционного и дисперсионного анализов выявлены и изучены основные закономерности формирования дис-сомнических и психосоматических нарушений у больных ХОБЛ среднетяже-лого и тяжелого течения.

Анализ клинического течения заболевания, качества сна, психологического статуса и качества жизни пожилых больных ХОБЛ II стадии с нарушениями качества сна на фоне терапии мелатонином

(Мелаксеном)

Через 12 месяцев наблюдения у пожилых больных ХОБЛ II стадии с нарушениями качества сна, которые на фоне традиционной терапии ХОБЛ получали 4 курса по 14 дней в течение 12 месяцев мелатонин (Мелаксен) в дозе 3 мг за 30-40 минут перед сном, выявлена достоверная положительная динамика ряда исследуемых показателей по сравнению с пожилыми больными ХОБЛ II стадии с нарушениями качества сна, которые получали только традиционную терапию ХОБЛ (исходные значения в исследуемых подгруппах достоверных различий не имели, р > 0,05).

Так, в подгруппе больных ХОБЛ II стадии на фоне лечения мелатонином (Мелаксеном) через 12 месяцев достоверно снизилось число обострений заболевания, потребовавших визита ВОП (СВ), с 2,80±0,33 до 1,45±0,22 раз, т.е. в 1,9 раза (Р=41,91; р=0,0000), снизилось число вызовов СМП с 3,70±0,42 до 1,80±0,22 раз, т.е. в 2,1 раза (Р= 15,70; р=0,0033), снизилось число госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ с 2,40±0,23 до 1,40±0,21 раз, т.е. в 1,7 раз (Р= 10,11; р=0,0029) (рис. 4). Достоверно сократилась длительность обострений заболевания с 11,68±0,18 до 8,93±0,14 дней (Р=143,06; р=0,0000).

Динамика указанных показателей во второй подгруппе пациентов, получавших традиционную терапию ХОБЛ, была статистически незначима (р > 0,05) (рис. 5).

14 12 10

1_0 1_1 2_0 2_1 3_0 3_1

4 1

Рис. 4. Средние значения числа обострений (1), вызовов СМП (2), госпитализаций (3), длительности обострений (4) и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ первой подгруппы (индекс 0 — до терапии, 1 - через 12 месяцев)

-L-X

1_0 1_1 2_0 2_1 3_0 3_1 4_0 4_1

Рис. 5. Средние значения числа обострений (1), вызовов СМП (2), госпитализаций (3), длительности обострений (4) и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ второй подгруппы (индекс 0 - исходно, 1 - через 12 месяцев) Нужно отметить, что через 12 месяцев анализ ФВД у больных ХОБЛ первой подгруппы не выявил достоверных различий ее показателей (табл. 3).

Таблица 3

Показатели, % Первая подгруппа, п=28 Вторая подг руппа, п=30

исходно на фоне терапии мелатонином исходно через 12 месяцев

ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ, ОФВг/ФЖЕЛ ПОС МОС25 МОС50 МОС75 80,57±0,53 77,94±0,4б 65,43±0,43 61,47±0,43 56,19±0,47 54,39±0,41 44,48±0,44 46,58±0,36 81,89±0,52 78,84±0,44 66,33±0,35 62,31±0,49 57,28±0,42 56,54±0,41 45,21±0,43 47,33±0,46 80,53±0,53 77,64±0,43 65,32±0,43 61,20±0,49 55,75±0,50 53,95±0,42 44,08±0,45 46,13±0,38 78,39±0,47 75,44±0,51 64,41±0,40 60,88±0,31 55,66±0,48 52,16±0,44 42,78±0,40 45,41±0,42

lia [ipriv^inu 1V1WIWIV11IU1" J * " —--- • —Г--------" ' I --------1

12 месяцев отмечено улучшение качества сна, по сравнению с больными ХОБЛ, которые получали только традиционную терапию ХОБЛ.

Индекс качества сна у больных ХОБЛ, получавших мелатонин, достоверно снизился с 28,55±0,55 до 22,30±1,31 баллов (F=27,43; р=0,0000), во второй группе динамика показателя была незначима (рис. 6).

32 29 26 23 20

36 32 28 24 20

"X"

О 1

Первая подгруппа

о 1

Вторая подгруппа

Рис. 6. Средние значения индекса качества сна и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах (индекс 0 - до терапии/исходно, 1 - через 12 месяцев)

Анализ данных ТШХ через 12 месяцев не выявил достоверной динамики толерантности к ФН в подгруппе больных ХОБЛ, получавших мелатонин (Мелаксен): 367,89±1,55 м до терапии и 369,36±1,41 м через 12 месяцев (Р=0,49; р=0,4880). Полученные различия ТШХ в первой и во второй подгруппах через 12 месяцев статистически незначимы. У больных ХОБЛ на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) выявлены достоверные положительные изменения психологического статуса, состоящие преимущественно в снижении уровня Тр и УД. У больных первой подгруппы достоверно снизился уровень Тр с 46,50±1,33 до 40,35±0,76 баллов (Р=41,60; р=0,0000), достоверно снизился УД с 56,65±1,87 до 50,50±0,91 баллов (Б=24,48; р=0,0000), динамика уровня Тл с 43,50±1,54 до 42,65±1,47 баллов была статистически незначима (Р=0,05; р=0,8202). Во второй подгруппе через 12 месяцев достоверных различий уровня Тр, Тл и УД получено не было (табл. 4).

Таблица 4

Показатели психологического статуса

Показатели, баллы Первая подгруппа, п=28 Вторая подг руппа, п=30

исходно на фоне терапии мелатонином исходно через 12 месяцев

Тр 46,50±1,33 36,75±1,15 46,11±1,11 45,50±1,05

Р=41,60;р=0,0000 Р=0,19; р=0,6669

Тл 43,50±1,54 | 42,65±1,47 43,66±1,21 | 42,47±1,28

Р=0,05; р=0,8202 Р=0,46; р=0,4996

уд 56,65±1,87 | 50,50±0,91 56,86±1,62 | 55,76±2,17

Р=24,48; р=0,0000 Р=0,24; р=0,6233

Анализ результатов анкетирования больных ХОБЛ II стадии с использованием опросника БР-Зб позволил выявить положительную динамику критериев психологического компонента КЖ больных ХОБЛ первой подгруппы, получавших мелатонин (Мелаксен), по сравнению с пациентами второй подгруппы, получавших только традиционную терапию ХОБЛ (рис. 7).

В первой подгруппе через 12 месяцев достоверно улучшились показатели шкал: общее состояние здоровья (ОН) с 43,50±2,81 до 54,50±2,73 баллов (Р=12,60; р=0,0008), жизненная активность (УТ) с 49,25±2,36 до 58,50±2,72 баллов (Р=13,91; р=0,0005), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (НЕ) с 30,74±6,85 до 48,99±5,61 баллов (Р=5,82; р=0,0193), психическое здоровье (МЫ) 48,80±2,75 до 58,80±2,82 баллов (Р=10,64; р=0,0019), что подчеркивает общие закономерности положительного влияния улучшения качества сна в большей степени на психологический компонент КЖ больных данной категории.

100 80 60 40 20 0

100 80 60 40

20 0

РР ЯР ВР вН УТ БР ЫЕ МН Вторая подгруппа

■ Исходно - . ш- - После терапии мслатонином — —- - Через 12 месяцев

* — р < 0,05 - различия между подгруппами являются достоверными Рис. 7. Динамика КЖ больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах

70,11±4,47

58,50±2,72* 58,80±2,82*

53,75±3,67 54,10±2,6254,50±2,73* ,..---^;-.,48,99±5,61*

'Х 28,50±5,42-;

Й8,75±3,б5<.,->/49,35±2,38 49,25±2,36 \^8,80±2,75

43,50±2,81

30,74±б,И5

23,50±5,47

РБ ЯР ВР вН УТ ЗБ ИЕ МН Первая подгруппа

64,57±3,06

55,83±3,13 53,76^2,11 54,50±2,49.^. 53,73±2,24

53,00±2,'

39,40±1,85 49,37±2,02 43,20±2,28_

48,40±2,30

22,17±4,41

29,92±5,77

В первой подгруппе через 12 месяцев достоверной динамики показателей шкал, отражающих физический компонент КЖ, а именно - физическое функционирование (РБ) (с 53,75±3,67 до 48,75±3,63 баллов), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ЯР) (с 23,50±5,47 до 28,50±5,42 баллов), интенсивность боли (ВР) (с 49,35±2,38 до 54,10±2,62 баллов), а также социальное функционирование (ЭР) (с 63,10±3,79 до 70,11±4,47 баллов), не произошло (р > 0,05) (рис. 7). У пациентов второй подгруппы, получавших только традиционную терапию ХОБЛ, через 12 месяцев статистически значимой динамики критериев КЖ получено не было (р > 0,05).

Анализ клинического течения заболевания, качества сна, психологического статуса и качества жизни пожилых больных ХОБЛ III стадии с нарушениями качества сна на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном)

Через 12 месяцев наблюдения между подгруппами пожилых больных ХОБЛ III стадии с нарушениями качества сна, которые на фоне традиционной терапии ХОБЛ получали 4 курса по 14 дней в течение 12 месяцев мела-тонин (Мелаксен) в дозе 3 мг за 30-40 минут перед сном и пожилыми больными ХОБЛ III стадии с нарушениями качества сна, которые получали только традиционную терапию ХОБЛ, не выявлено достоверных различий исследуемых показателей (р > 0,05). Так, в подгруппе больных ХОБЛ III стадии на фоне лечения мелатонином (Мелаксеном) через 12 месяцев не наблюдалось достоверного изменения числа обострений заболевания, потребовавших визита ВОП (СВ) (с 4,10±0,25 до 4,35±0,2б раз) (Р=0,47; р=0,4964), числа вызовов СМП (с 4,40±0,37 до 4,45±0,39 раз) (Р=0,01; р=0,9264), числа госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ (с 2,85±0,19 до 3,10±0,18 раз) <Т=0 90-р=0,3485) (рис. 8). ' '

-н-

1_0 11 2_0 2_1 3_0 3 1

-5-

4 0

4 1

Рис. 8. Средние значения числа обострений (1), вызовов СМП (2), госпитализаций (3), длительности обострений (4) и их 95%-доверител'ьные интервалы у больных ХОБЛ третьей подгруппы (индекс 0 - до терапии, 1 - через 12 месяцев)

6 5 4 3 2

Рис. 9. Средние значения числа обострений (1), вызовов СМП (2), госпитализаций (3), длительности обострений (4) и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ четвертой подгруппы (индекс 0 - до терапии, 1 - через 12 месяцев)

Длительность обострений заболевания через 12 месяцев у больных третьей подгруппы статистически значимых различий не имела: 13,95±0,25 дней до терапии и 14,15±0,30 дней на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) (Б=0,26; р=0,6101). Динамика указанных показателей в четвертой подгруппе пациентов, получавших традиционную терапию ХОБЛ, также была статистически незначима (р > 0,05) (рис. 9).

Достоверных различий по выраженности клинических симптомов между больными ХОБЛ исследуемых подгрупп через 12 месяцев выявлено не было (р > 0,05).

Таблица 5

Показатели ФВД у больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах

Показатели, % Третья подгруппа, п=20 Четвертая подгруппа, п=24

исходно на фоне терапии мелатонином исходно через 12 месяцев

ЖЕЛ 73,41±0,62 72,73±0,63 73,76±0,59 72,16±0,54

ФЖЕЛ 65,97±0,51 65,65±0,37 66,53±0,38 65,67±0,45

ОФВ: 52,83±0,35 51,02±0,41 51,40±0,42 50,85±0,39

ОФВ,/ФЖЕЛ 49,54±0,39 48,09±0,53 50,67±0,36 49,70±0,51

ПОС 45,10±0,49 44,38±0,45 45,31 ±0,49 43,91±0,46

МОС25 50,13±0,55 48,82±0,41 48,69±0,47 4б,72±0,41

МСЮ50 41,03±0,57 40,20±0,56 39,98±0,47 39,25±0,47

МОС75 43,44±0,47 41,99±0,43 41,88±0,39 41,63±0,40

Нужно отметить, что через 12 месяцев анализ ФВД у больных ХОБЛ исследуемых подгрупп не выявил достоверных различий ее показателей (р > 0,05) (табл. 5).

На фоне приема мелатонина (Мелаксена) у больных ХОБЛ третьей подгруппы через 12 месяцев не отмечено достоверного улучшения качества сна, по сравнению с больными ХОБЛ, которые получали только традиционную терапию ХОБЛ. Однако следует подчеркнуть, что различия значений индекса качества сна у больных третьей подгруппы через 12 месяцев были близки к статистически значимым: 33,20±0,53 балла до терапии и 31,95±0,34 балла на фоне терапии мелатонином (Р=3,90; р=0,0555) (табл. 6). Достоверных разли-

10 11 20 21 30 31

4 0

4 1

чий значений индекса сна у больных ХОБЛ четвертой подгруппы через 12 месяцев выявлено не было (р > 0,05).

Таблица 6

Индекс качества сна у больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах

Подгруппы до терапии/исходно через 12 месяцев F Р

Третья подгруппа 33,20±0,53 31,95±0,34 3,90 0,0555

Четвертая подгруппа 35,46±0,47 36,25±0,43 1,53 0,2227

Анализ данных ТШХ через 12 месяцев не выявил достоверной динамики толерантности к ФН в третьей подгруппе больных ХОБЛ: 312,20±1,13 м до терапии и 312,00±0,98 м на фоне мелатонином (Мелаксеном) (Р=0,02; р=0,8942). Полученные различия в третьей и четвертой подгруппах через 12 месяцев также были статистически незначимы.

Таблица 7

Показатели психологического статуса у больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах_

Показатели, баллы Третья подгруппа, п=20 Четвертая подгруппа, п=24

исходно на фоне терапии мелатонином исходно через 12 месяцев

Тр 50,25±0,91 45,90±2,05 49,79±0,96 50,21±0,82

F=3,78; р=0,0593 F=0,11; р=0,7440

Тл 48,25±0,87 | 47,65±0,99 46,96±0,75 | 46,54±0,81

F=0,20; р=0,6535 F=0,14; р=0,7060

УД 60,75±1,28 | 56,05±1,29 59,36±0,99 | 60,04±1,07

F=3,52; р=0,0683 F=0,21; р=0,6484

У больных ХОБЛ III стадии на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) достоверных изменений психологического статуса не выявлено. Однако следует подчеркнуть, что у пациентов третьей подгруппы через 12 месяцев снижение уровня Тр с 50,25±0,91 до 45,90±2,05 баллов и снижение УД с 60,75±1,28 до 56,05±1,29 баллов было близко к статистически значимому (F=3,78; р=0,0593), (F=3,52; р=0,0683). Динамика уровня Тл с 48,25±0,87 до 47,65±0,99 баллов в третьей подгруппе была статистически недостоверна (F=0,20; р=0,6535). У пациентов четвертой подгруппы через 12 месяцев достоверных различий уровня Тр, Тл и УД получено не было (табл. 7).

Анализ результатов анкетирования больных ХОБЛ III стадии с использованием опросника SF-36 не показал через 12 месяцев достоверной динамики критериев КЖ как в подгруппе больных ХОБЛ, получавших мелатонин (Мелаксен), так и в подгруппе больных ХОБЛ, получавших только традиционную терапию ХОБЛ.

100 80 60 40 20 0

РБ ЯР ВР вН УТ ББ ЯЕ МН

100 80 60 40 20 0

РР ЫР ВР вН УТ БР ЯЕ МН Четвертая подгруппа

* Исходно - - - ■ После терапии мелатонином — •+>— ■ "Через 12 месяцев

** - р<0,05 - различия между подгруппами близки к статистически значимым Рис. 10. Динамика КЖ больных ХОБЛ в исследуемых подгруппах

Однако следует подчеркнуть, что в третьей подгруппе через 12 месяцев различия ряда показателей шкал, характеризующих психологический компонент КЖ, были близки к статистически значимым, это относится к показателям шкал: общее состояние здоровья (ОН) - 31,49±4,35 баллов до терапии и 40,85±1,79 баллов на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) (Р=3,95; р=0,0542), жизненная активность (УТ) - 44,48±2,79 балла до терапии и 51,55±2,35 баллов на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) (Р=3,79; р=0,0591), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (КЕ) - 20,65±3,10 баллов до терапии и 27,70±1,88 баллов на фоне

51 55±2 35** ' '50.75*3.25 51,80±2,57*

49,00±2,49 .40,15±2,0540,85±1,79*.*.

" "

27,70±1,88*^

14,85±0,59

31,49±4,35

20,65±3,10

И-1—

Третья подгруппа

40,96±2,37-38,71±1,91

14 79+0 <51

51,04±2,44

40,33±1,84| 22,08±3,05

41,37±2,06

ЗУ,04±1,УУ

14,96±0,72

31,82±2,78

20,58±4,39

терапии мелатонином (Мелаксеном) {?=Ъ,П\ р=0,0595), психическое здоровье (МЫ) - 44,50±2,76 баллов до терапии и 51,80±2,57 баллов на фоне терапии мелатонином (Мелаксеном) (Р=3,75; р=0,0604). В третьей подгруппе через 12 месяцев достоверной динамики показателей шкал, отражающих физический компонент КЖ, не произошло (р > 0,05) (рис. 10).

У пациентов четвертой подгруппы, получавших только традиционную терапию ХОБЛ, через 12 месяцев статистически значимой динамики критериев КЖ получено не было (р > 0,05).

Обоснование модификации алгоритма тактики ВОП (СВ) у больных ХОБЛ с нарушениями сна Сравнительный анализ клинико-инструментальных характеристик больных ХОБЛ, которые на фоне традиционной терапии заболевания получали мелатонин (Мелаксен), и пациентов, получавших только традиционную фармакотерапию, позволил выявить следующие закономерности.

Рис. 11. Алгоритм тактики ВОП (СВ) у больных ХОБЛ с нарушениями сна

Использование мелатонина (Мелаксена) в дозе 3 мг у пожилых больных ХОБЛ II стадии приводит к достоверному улучшению качества сна, снижению числа обострений заболевания, требующих визита ВОП (СВ), числа вызовов СМП, числа госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ, сокращению длительности обострения ХОБЛ и на фоне улучшения психоэмоционального состояния позволяет повысить КЖ данной категории пациентов по психическому компоненту.

Отсутствие достоверной динамики показателей клинического течения у больных ХОБЛ III стадии на фоне терапии мелатонином может быть объяснено тяжелым течением основного заболевания, значительными необратимыми нарушениями в респираторной системе (склерозированием стенки бронхов, экспираторным спаданием мелких бронхов на выдохе, эмфиземой), приводящими к выраженным гипоксическим изменениям в центральной нервной системе и нейрогуморальным сдвигам, обусловливающим более тяжелую инсомнию и тревожно-депрессивные нарушения. Поэтому у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ необходимо использовать для коррекции нарушений сна не мелатонин, а другие классы лекарственных средств.

С учетом полученных данных можно предложить следующую модификацию алгоритма тактики врача общей практики (семейного врача) (ВОП (СВ), представленную на рис. 11.

ВЫВОДЫ

1. Установлена зависимость между выраженностью нарушений сна, психологическим статусом и психическим компонентом КЖ больных ХОБЛ, заключающаяся в достоверно более высоких уровнях ситуативной тревожности и индекса депрессии, достоверно более низких показателях КЖ.

2. Выявлены основные факторы, определяющие выраженность нарушений сна у больных ХОБЛ II и III стадии, к которым отнесены социально-демографические показатели (пол, возраст), поведенческие характеристики (курение), клинические показатели (длительность заболевания, количество обращений к специалисту в год, число госпитализаций, уровень толерантности к физическим нагрузкам), психологические факторы (уровень личностной и ситуативной тревожности, индекс депрессии).

3. Использование мелатонина для коррекции нарушений сна у больных ХОБЛ средней тяжести приводит к достоверному снижению длительности обострений заболевания в среднем на 2,75 дней и числа обострений, вызовов СМП, госпитализаций в 1,9; 2,1 и 1,7 раз соответственно.

4. Включение мелатонина в комплексную терапию ХОБЛ среднетяжелого течения у больных с нарушениями сна приводит к достоверному снижению выраженности тревожно-депрессивных нарушений, коррелирующему с улучшением психического компонента КЖ.

5. У больных ХОБЛ III стадии на фоне терапии мелатонином не выявлено достоверной динамики клинических показателей, КЖ и психологического статуса пациентов, что обусловливает необходимость использовать для коррекции диссомнических нарушений другие классы лекарственных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения для своевременной диагностики и коррекции нарушений сна в деятельность ВОП (СВ) необходимо включать исследование качества сна с использованием шкалы оценки качества сна (Sleep quality scale), а также психологическое тестирова-

ние (определение уровня ситуативной и личностной тревожности, депрессии).

2. Больным ХОБЛ среднетяжелого течения с инсомнией для коррекции нарушений сна показана курсовая терапия мелатонином в дозе 3 мг 1 раз в сутки за 30 мин. до сна длительностью 14 дней (количество курсов - 4).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста / A.B. Буднев-ский, Л.В. Трибунцева, А.Н. Попова, Ю.В. Бисюк // Врач-аспирант. — 2012. -№3.4 (52).-С. 571-574.

2. Будневский A.B. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста с нарушениями сна / A.B. Будневский, Л.В. Трибунцева, А.Н. Попова // Медицина и качество жизни. - 2012. - № 2. -С. 12-14.

3. Особенности терапии ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения / Ю.В. Алтухова, В.Т. Бурлачук, A.B. Будневский, Л.В. Трибунцева, А.Н. Попова // Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания / Под ред. акад. А.Г. Чучалина. - М., 2012. - С. 386.

4. Попова А.Н. Качество жизни и коррекция инсомнии у больных ХОБЛ в пожилом возрасте / А.Н. Попова, A.B. Будневский, Л.В. Трибунцева // Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания / Под ред. акад. А.Г. Чучалина. - М., 2012. - С. 384-385.

5. Попова А.Н. Мелатонин в коррекции нарушений сна у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста / А.Н. Попова, A.B. Будневский, Л.В. Трибунцева // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2012. - № 48. -С 50-54.

6. Попова А.Н. Коррекция нарушений сна у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.Н. Попова // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2012,- Т. 15, № 1. - С. 85-91.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВОП (СВ) - врач общей практики (семейный врач)

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с.

СМП - скорая медицинская помощь

Тл — личностная тревожность

Тр - реактивная (ситуативная) тревожность

ТШХ - тест с шестиминутной ходьбой

УД — уровень депрессии

ФВД — функция внешнего дыхания

ФН - физическая нагрузка

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Подписано в печать 15.10.2012 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 89 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Оглавление диссертации Попова, Анна Николаевна :: 2012 :: Воронеж

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ХОБЛ: современное состояние проблемы, эпидемиология, факторы 10 риска

1.2. Патофизиология и патоморфология ХОБЛ

1.3. Особенности клинического течения заболевания и диагностика 18 ХОБЛ

1.4. Общие принципы лечебно-профилактических мероприятий у боль- 21 ных ХОБЛ

1.5. Особенности психологического статуса и качества жизни больных 29 ХОБЛ

1.6. Хроническая обструктивная болезнь легких и нарушения сна

1.7. Лечение инсомний в клинике внутренних болезней

1.8. Роль мелатонина в регуляции сна

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных и дизайн исследования

2.2. Характеристика больных ХОБЛ пожилого возраста на первом эта- 46 пе исследования

2.3. Характеристика больных ХОБЛ пожилого возраста на втором эта- 49 пе исследования

2.4. Характеристика больных ХОБЛ пожилого возраста на третьем 54 этапе исследования

2.5. Методы обследования больных и их обоснование

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИКО- 70 ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА, КАЧЕСТВА СНА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАЧЕСТВА СНА

3.1. Особенности клинического течения заболевания, качества сна, 70 психологического статуса и качества жизни у пожилых больных ХОБЛ II стадии

3.2. Особенности клинического течения заболевания, качества сна, 75 психологического статуса и качества жизни у пожилых больных ХОБЛ

III стадии

3.3. Сравнительный анализ качества сна, психологического статуса и 80 качества жизни у пожилых больных ХОБЛ II и III стадии

3.4. Изучение взаимосвязи между особенностями течения ХОБЛ и 84 диссомническими нарушениями, психологическим статусом и качеством жизни у больных пожилого возраста

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Попова, Анна Николаевна, автореферат

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в связи с высокой распространенностью и значительным экономическим ущербом вследствие потери трудоспособности и инвалидизации больных является актуальной проблемой современной медицины (Ивчик Т.В. и соавт., 2003; Бабак C.JL, 2006; Белевский А.С. и соавт., 2007; Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD), 2009). Количество больных ХОБЛ увеличивается, по данным международных экспертов к 2020 году этот показатель будет занимать 5 место по заболеваемости и 3 место в общей структуре смертности (Чучалин А.Г., 2007; Сергеева Е.В. и соавт., 2009; Loddenkemper R. et al., 2003).

Эксперты GOLD (2009) констатируют, что, несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным ХОБЛ, предпринятые за последние десять лет, большинство больных так и не ощутили на себе прогресса в области терапии, а многие по-прежнему лишены даже минимальной медицинской помощи. Современная терапия ХОБЛ направлена, прежде всего, на замедление прогрессирования падения легочной функции, в то же время диссомнические расстройства, которые встречаются у каждого второго-третьего пациента в старших возрастных группах (Бабак С.Л. и соавт., 2008; George C.F., Bayliff C.D., 2003; Kutty К., 2004; Budhiraja R. et al., 2011), не корригируются назначение стандартной терапии и, вследствие этого, являются одной из причин, ухудшающих клиническое течение заболевания, и качество жизни (КЖ) пациентов (Kutty К., 2004; Sharafkhaneh A. et al., 2009: Collop N., 2010).

В связи с этим особую важность приобретает разработка алгоритмов тактики специалиста при планировании медикаментозной терапии у больных ХОБЛ с нарушениями сна, которые позволили бы приводить к коррекции нарушений сна, и соответственно, улучшению КЖ больных.

В последние годы большой интерес привлекает применение гормона эпифиза мелатонина в качестве снотворного средства (Ковальзон В.М., Вейн A.M., 2004; Abarran М.Т. et al., 2001). Мелатонин является одним из важнейших регуляторов естественного чередования периодов сна и бодрствования, как и формирование сезонных изменений основных функций человеческого организма (Анисимов В.Н., 2006; 2008). Имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют использовать мелатонин для коррекции нарушений сна, а также как адаптоген при нарушениях циркадного ритма (Арушанян Э.Б., 2006). Безусловным достоинством мелатонина является безопасность, а также наличие антиоксидантного и легкого антидепрессивного действия.

Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости оценки клинического течения заболевания у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна на фоне терапии мелатонином для разработки алгоритмов тактики специалиста у пациентов на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Цель диссертационной работы — анализ особенностей клинического течения заболевания и КЖ у больных ХОБЛ с нарушениями сна в общей врачебной практике (семейной медицине).

Задачи исследования

2. Выявить основные факторы, влияющие на КЖ у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна.

4. Модифицировать алгоритм тактики врача общей практики (семейного врача) у больных ХОБЛ с нарушениями сна.

Научная новизна исследования

2) выявлены основные факторы, влияющие на КЖ и эффективность терапии у больных ХОБЛ П-ПП стадии пожилого возраста с нарушениями сна.

Практическая значимость

Показано негативное влияние нарушений сна на КЖ и психологический статус пациентов, что необходимо учитывать при оценке клинического состояния больного и планировании лечебно-профилактических мероприятий врачами первичного звена здравоохранения.

Использование мелатонина для коррекции нарушений сна у больных ХОБЛ стадии в позволило повысить эффективность терапии и КЖ у пациентов со среднетяжелым течением заболевания — снизить длительность и число обострений, потребовавших визита врача общей практики, число вызовов СМП, число госпитализаций по поводу обострений заболевания.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

На защиту выносятся следующие положения:

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в пульмонологическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», в отделении врачей общей практики (семейных врачей) МБУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника № 1», в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИД-ПО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения КЖ пациентов с нарушениями сна и оптимизации терапии ХОБЛ за счет сокращения количества обострений и госпитализаций.

Личный вклад автора

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на расширенном межкафедральном совещании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО и кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики лечебного факультета ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Мин-здравсоцразвития России (2011-2012), Воронежского областного общества врачей общей врачебной практики (семейной медицины) (2011-2012), VII Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2012), XXII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012). «

Публикации.

Основные результаты диссертации опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертационной работы

Заключение диссертационного исследования на тему "КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С НАРУШЕНИЯМИ СНА"

129 ВЫВОДЫ

3. Использование мелатонина (Мелаксена) для коррекции нарушений сна у больных ХОБЛ средней тяжести приводит к достоверному снижению длительности и число обострений заболеваний, вызовов СМП, госпитализаций по поводу обострений заболевания на 2,75 дней ив 1,9; 2,1 и 1,7 раз соответственно.

4. Включение мелатонина (Мелаксена) в комплексную терапию ХОБЛ среднетяжелого течения у больных с нарушениями сна приводит к достоверному снижению выраженности тревожно-депрессивных нарушений, коррелирующему с улучшением психического компонента КЖ.

5. У больных ХОБЛ III стадии на фоне терапии мелатонином (Мелаксе-ном) не выявлено достоверной динамики клинических показателей, КЖ и психологического статуса пациентов, что обусловливает необходимость использовать для коррекции диссомнических нарушений другие классы лекарственных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения для своевременной диагностики и коррекции нарушений сна необходимо включать оценку качества сна с использованием шкалы оценки качества сна (Sleep quality scale), а также психологическое тестирование (определение уровня ситуативной и личностной тревожности, депрессии).

2. Больным ХОБЛ среднетяжелого тяжелого течения с инсомнией для коррекции нарушений сна показана курсовая терапия мелатонином в дозе 3 мг 1 раз в сутки за 30 мин. до сна длительностью 14 дней.

131

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Попова, Анна Николаевна

1. Авдеев С.Н., Архипов В.В., Чучалии А.Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литтерра, 2005. - 544 с.

2. Авдеев С.Н Системные эффекты у больных ХОБЛ / С.Н. Авдеев // Врач. 2006. - № 12.-С. 3-8.

3. Авдеев С.Н. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова // Пульмонология. 2008. - № 1. -С. 5-13.

4. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание / С. Н. Авдеев // Пульмонология. 2007. - № 2 . - С. 104-116.

5. Аведисова А.С. К вопросу о зависимости к бензодиазепи нам // Психиат. и фармакол. 1999 . - № 1. - С. 22-26.

6. Аверьянов А.В. Роль Ье1а2-агонистов длительного действия в лечении хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8. № 10. http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/0610/5Q.shtml

7. Александровский Ю.А., Аведисова А.С. Ивадал новейшее достижение в лечении нарушений сна // Здоровье Украины. -2000. — Т. 101, № 9. - С. 2226.

8. Анисимов В.Н. Мелатонин и его место в современной медицине // РМЖ, 2006. Т. 14, N4, С.269-273.

9. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. СПб: Наука, 2003. 464 с.

10. Анисимов В.Н. Эпифиз, биоритмы и старение организма // Успехи физи-ол. наук. 2008. -Т.39, № 4. - С. 52-76.

11. Анисимов В.Н., Виноградова И.А. Световой режим, мелатонин и риск развития рака // Вопр. онкол. 2006. - Т.53, №5. - С.491-498.

12. Анисимов В.Н. Мелатонин роль в организме, применение в клинике, СПб: «Система», 2007. - 40 с.

13. Антонов Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России // Пульмонология. 2006. - № 4. - С. 83-88.

14. Арушанян Э.Б., Бейер Э.В. Иммунотропные свойства эпифизарного мелатонина //Экспер. и клин, фармакол. 2002. - Т.65. - С. 73-80.

15. Арушанян Э.Б. Хронофармакология на рубеже веков. Ставрополь: Изд. СГМА, 2005.-576 с.

16. Арушанян Э.Б. Уникальный мелатонин. Ставрополь, 2006. - 400 с.

17. Ахмедова О.С. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. // Известия российского государственного университета им. А.И. Герцена. 2007. - №22 (53) «Аспирантские тетради». - Пб. 2007. -С. 266-270.

18. Ахмедова О.С., Щелкова О.Ю. Психологическая диагностика в соматической клинике: особенности адаптации личности к заболеваниям с различной динамикой течения // Вестник СПбГУ. Серия 12. Психология. Социология. Педагогика. 2008. - № 3. -С.502-510.

19. Бабак C.JI. Дневная сонливость, нарушения сна и ночная дыхательная недостаточность в практике терапевта // Consilium Medicum. 2006. - Т. 4, № 9.

20. Бабак C.JL, Голубев Л.А., Горбунова М.В. Хроническая инсомния в клинической практике терапевта // РМЖ. 2008. - Т. 16, № 5. http://www.rmj .ru/articles5 822.htm

21. Байкова И.А. Психофармакологические и психотерапевтические методы лечения нарушений сна: Учебн.-метод. пособие / И.А. Байкова. Мн., 2005. -24с.

22. Бархатова Д.А. Системное воспаление и состояние нутритивного статуса при хронической обструктивной болезни легких: автореф. канд.мед.наук / Д.А. Бархатова. Владивосток, 2009. - 24 с.

23. Бачинский О.Н., Системное воспаление при хронической обструктивной болезни легких различного генеза / О.Н. Бачинский, В.И. Бабкина, Е.Ю. Племенова // Фундаментальные исследования. 2009. — № 4. (bttp://fr.rae.ru/pdf/2009/04 арр/2009 04 ll.pdf)

24. Белоусов Ю.Б., Маслеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Москва.: «Универсум», 1993. С.63-66.

25. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. Руководство для врачей. М., 2002.

26. Будневский A.B. Системный анализ психонейроиммунологических взаимодействий при бронхиальной астме // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. - № 1. - С. 20-24.

27. Будневский A.B. Оптимизация терапии бронхиальной астмы: психосоматические аспекты // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. - № 2. - С. 52-55.

28. Будневский A.B. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике / A.B. Будневский, О.В. Лукашев, С.А. Кожевникова // Прикладные информационные аспекты медицины. -2011.-Т. 14. — С. 15-24.

29. Бурчинский С.Г. Современные снотворные препараты // Вюник фармакологии. -2001. -№ 1-2. С. 28-33.

30. Вавилова H.H., Колотова Е.В. Эргоспирометрические критерии течения хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2006. - № 3. -С. 81-85.

31. Вейн A.M. Медицина сна // Избранные лекции по неврологии; под ред. проф. В.Л. Голубева. М.: Эйдос Медиа, 2006. - С. 12-20.

32. Виноградова И.А., Шевченко А.И. Влияние светового режима на показатели биологического возраста и возрастную патологию // Мед. акад. ж. — 2005. № 5 (приложение 7). - С. 18-20.

33. Гусев Е.И., Никифоров А.С., Гехт А.Б. Лекарственные средства в неврологической клинике: Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2003.

34. Дворецкий Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких // Consilium Medicum. — 2001. Т.З, № 12 http://www.consilium-medicum.com/medicum/article/13 824/

35. Жукова Т.В. Эмоционально-личностные характеристики больных хронической обструктивной болезнью легких // Белорусский медицинский журнал.- 2003.-Т. 4, №6.

36. Заикина Е.В., Ракита Д.Р. Возможности первичной диагностики ХОБЛ и эффективность длительной бронхолитической терапии в амбулаторных условиях // Пульмонология и аллергология. 2007. - № 4. - С. 27-30.

37. Игитова М.Б., Воробьева Е.В., Осипова И.В., Гольцова Н.П. Роль системного воспаления в развитии кардиоваскулярной и акушерской патологии // Кардиоваскулярная патология и профилактика. 2009. - Т., 9, № 8. - С. 8187.

38. Игнатова Г.Л., Федосова Н. С., Степанищева Л. А. Профилактическое и использование пневмококковой вакцины у пациентов с хроническими брон-холегочными заболеваниями // Пульмонология 2007. — №3. - С. 81-86.

39. Калинина Е.П. Оценка иммунотропного действия антиоксидантного препарата Мексидол при лечении больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.П. Калинина // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 2006. Приложение 1. - С. 119-123.

40. Качество жизни больных бронхиальной астмой и хронической обструк-тивной болезнью лёгких / Под редакцией акад. РАМН Чучалина А.Г. М.; Издательство Атмосфера, 2004. - 256 с.

41. Ковальзон В.М., Вейн A.M. Мелатонин и сон // Кн. Мелатонин в норме и патологии. М. 2004. - С. 182-197.

42. Ковров Г.В., Вейн A.M. Стресс и сон у человека. М.: Нейромедиа, 2004. - 96 с.

43. Количественная оценка эмфиземы легких у больных ХОБЛ/ Г.Э. Поливанов, A.B. Аверьянов, А.В.Черняк., А.Э. Поливанова, А.Г. Чучалин // Невский радиологический форум: Сборник научных трудов С-Петербург 2007 с. 290-291

44. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Малиновская Н.К., Анисимов В.Н. (ред.) Мелатонин в норме и патологии. М.: Медпрактика. — 2004. - 307 с.

45. Левин Я.И., Вейн A.M. Проблема инсомнии в общемедицинской практике // РМЖ. 1996. - № 3. - С. 16-9.

46. Левин Я.И. Современная терапия нарушений сна: мировой и российский опыт. Сборник клинических лекций "Медицина сна: новые возможности терапии". Москва, Медиа Сфера, 2002, Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. Прил., с. 17-27.

47. Левин Я.И. Инсомния // Избранные лекции по неврологии; под ред. проф. В.Л. Голубева. . М.: Эйдос Медиа, 2006. - С.338 - 356.

48. Малиновская Н.К. Роль мелатонина в организме человека // Клин, мед.—1997. № 10. - С. 15-22.

49. Мелатонин в физиологии и патологии желудочно-кишечного тракта / В.Н. Анисимов и др. . / под ред. акад. РАМН Ф.И. Комарова. М.: Советский спорт, 2000.

50. Миронов С.П., Щепин О.П., Романов А.И., Максимова Т.М. Концептуальная и экспериментальная проработка эпидемиологии нарушений сна у населения России // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. — 5. -с. 17-23.

51. Морозова О.Г. Современные подходы к лечению инсомнии // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2009. - № 4. http://woman.health-ua.com/article/243.html

52. Новик A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А.Новик, Т.И.Ионова- СПб.; М., 2002. 320 с.

53. Новиков Ю.К., Сахарова Г.М., Чучалин А.Г. Практическое применение программ по лечению табачной зависимости // РМЖ. — 2002. Т. 10, № 4. -С. 149-153.

54. Особенности развития эмфиземы легких у больных ХОБЛ / A.B. Аверьянов, А.Г. Чучалин, Г.Э. Поливанов, А.Э. Поливанова // Проблемы клинической медицины. 2008. - № 2. - С. 66-72.

55. Перцов С.С. Мелатонин в системных механизмах эмоционального стресса. М.: Издательство РАМН, 2011. - 232 с.

56. Прибылова H.H., Сироткин С.А., Прибылов С.А., Панфилов В.И., Мас-лова Т.А., Неронов А.Ф. Цитокины и легочная гипертензия при ХОБЛ // Фундаментальные исследования. 2005. - № 5 - С. 113-114.

57. Проблема коморбидности ХОБЛ и тревожно-депрессивных расстройств / A.B. Будневский и др . // Медицина и качество жизни. 2008. - № 4. - С. 12-13.

58. Провоторов В.М., Львович Я.Е., Будневский A.B. Системный анализ психосоматических соотношений в клинике внутренних болезней. Воронеж, 2001.

59. Прозорова Г.Г., Пашкова О.В., Волкорезов И.А. Системные проявления хронической обструктивной болезни легких // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2009. С. 61.

60. Репетий Н.Г. Клинико-диагностическое значение мелатонина при артериальной гипертонии в пожилом возрасте и ее коррекция пептидными биорегуляторами: Дисс. докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2006. - 189 с.

61. Синопальников А.И., Романовских А.Г. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum. Пульмонология. 2006. - Т. 8, № 1. http://consilium-medicum.com/magazines/cm/pylmo/article/9555

62. Соколова Л.П., Кислый Н.Д. Инсомнии. Нарушения сна у пожилых: особенности терапии // Consilium Medicum. 2007. - Т. 09, № 2. http://www.consilium-medicum.com/article/15036

63. Теслинов И.В. Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с ХОБЛ / И.В. Теслинов, О.Ю. Ширяев, A.B. Будневский, И.С.Махортова // Системный анализ и управление в биологических и медицинских системах. -2008. Т. 4, № 5. - С. 910-912.

64. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов дыхания // Пульмонология и аллергология. 2003. -№3.-С. 11-15.

65. Тюрин И.Е. Рентгенологическое исследование при обструктивных заболеваниях легких // Пульмонология и аллергология. — 2004. — № 4. С. 29-35.

66. Физиология и патология сна / В.Н. Цыган, М.М. Богословский, В.Я. Ап-чел, И.В.Князькин. СПб.: СпецЛит, 2006. - 160с.

67. Харит С.М. Пневмококковая инфекция и ее профилактика Пособие для практических врачей С. - П. - 2009.

68. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. Всероссийское общество пульмонологов. М.: Атмосфера; 2003. - 168 с.

69. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ООО «КолорИт Студио»,2004. -64с.

70. Хунданов Л. Мелатонин универсальный регулятор жизнедеятельности / Л. Хунданов, А. Гладков // Медицинская газета. - 1997. - №29. - С. 207-209.

71. Цой А.Н., Архипов В.В. Доказательная фармакотерапия хронической об-структивной болезни легких/УСогшИит Medicum. 2002. - Т.№4. — №9. - С. 486-492.

72. Чебыкина A.B. Новые возможности профилактики гриппа у пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания / A.B. Чебыкина, Н.П. Андреева, Т.И. Перова и др. // РМЖ. Болезни дыхательных путей. 2010. - Т. 18, №24.-С. 1473-1476.

73. Чернеховская Н.Е. Бронхоскопия в диагностике ХОБЛ // Пульмонология и аллергология. 2003. - № 4. - С. 25-27.

74. Черняк Б.А. Воспаление при ХОБЛ: клиническое значение и возможности фармакотерапевтического контроля / Б.А.Черняк, Ф.И.Петровский // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. -2008. № 1. - С. 23-28.

75. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. М., 2002. — 66 с.

76. Чучалин А.Г. Белая книга Пульмонология. М., 2003. - 68 с.

77. Чучалин А.Г. Современный взгляд на хроническую обструктивную болезнь легких / А.Г. Чучалин // Врач. 2004. - № 5. - С. 4-9.

78. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. М., 2003. — 112 с.

79. Шмелев Е.И. Противовоспалительная терапия ХОБЛ / Е.И. Шмелев // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд., испр. и доп. М.: Атмосфера, 2007. - С. 127139.

80. Шмелева Н.М., Сидорова В.П., Свиридов И.В., Шмелев Е.И. Клиническая эффективность ИРС 19 у больных часто рецидивирующей стабильной ХОБЛ // РМЖ. 2006. - Т. 14, № 22. http://www.rmj.ru/articles3483.htm

81. Штрыголь С.Ю., Кортунова Т.В., Штрыголь Д.В. Транквилизаторы: фармакологические свойства, направления совершенствования, проблемы безопасности применения // Провизор. 2005. — № 20. — С. 73.

82. Яковлева О.Б. Нарушения сна в пожилом и старческом возрасте // РМЖ. 1998.-Т. 1, № 6.

83. Яхно Н.Н. Отчет о клинической эффективности препарата Мелаксен® фирмы Юнифарм-США при лечении инсомний // Лечащий врач. 1999. — № 1. http://www.lvrach.ru/1999/10/4528338/

84. Abarran М.Т., Lopez-Burillo S., Pablos M.I. et al. Endogenous rhythms of melatonin, total antioxidant status and superoxide dismutase activity in several tissues of chick and their inhibition by light // J. Pineal Res. 2001; 30:227-233.

85. Agusti A.G., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2003. - Vol. 21, № 2. - P. 347360.

86. Agusti A.G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease // Proc. Am. Thorac. Soc. 2005. -Vol. 2. - P. 367-370.

87. Andrade C, Srihari BS, Reddy KP, Chandramma L. Melatonin in medically ill patients with insomnia: a double-blind, placebo-controlled study. // J Clin Psychiatry 2001 Vol. 62:41-45.

88. Anisimov S.V., Popovic N. Genetic aspects of melatonin biology // Rev. Neurosci. 2004. - Vol. 15. - P. 209-230.

89. Arushanian EB, Beier EV. Immunotropic properties of pineal melatonin. Eksp Klin Farmakol. 2002 Sep-0ct;65(5):73-80

90. Ball E.M. Sleep disorders in primary care // Compr. Psychiatry. 1997. -Vol. 23.-P. 25-30.

91. Attaining a correct diagnosis of COPD in general practice / C.E. Bolton et al. // RespirMed. 2005. - Vol. 99, № 4. - P. 493-500.

92. Barnes P.J., Shapiro S.D., Pauwels R.A. Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms // Eur. Respir. J. 2003. - Vol. 22, № 4.-P. 672-688.

93. Beeh K.M. Long-term repeatability of induced sputum cells and inflammatory markers in stable, moderately severe COPD / K.M. Beeh // Chest. 2003. - Vol. 123.-P. 778-783.

94. ЮЗ.ВеШа V. Relationship of nocturnal bronchoconstriction to sleep stages // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. - Vol. 140. - P. 363.

95. Bellia V., Catalano F, Scichilone N, et al. Sleep disorders in the elderly with and without chronic airflow obstruction: the SARA study // Sleep. 2003. - Vol. 26.-P. 318-323.

96. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54(7):581-6.

97. Budhiraja R., Roth T., Hudgel D.W. et al. Prevalence and Polysomnographie correlates of insomnia comorbid with medical disorders // Sleep. 2011. — Vol. 34, №7. -P. 859-867.

98. Bürge P.S. Prednisolone response in patients with chronic obstructive pulmonary disease: results from the ISOLDE study/ P.S. Bürge // Thorax. 2003. -Vol. 58, № 8. -P. 659-664.

99. Calverley P.M., Walker P. Chronic obstructive pulmonary disease // Lancet. -2003.-Vol. 362.-P. 1053-1061.

100. Calverley P.M. TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonare disease/ P.M. Calverley // N. Engl. J. Med. 2007. -Vol. 356, N 8. - P. 775-789.

101. Casaburi R., Kukafka D., Cooper C.B. et al. Improvement in exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD // Chest. 2005. - Vol. 127. - P.809-817.

102. Celli B.R., MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper // Eur. Respir. J. 2004. -Vol. 23, №6.-P. 932-946.

103. Chase J.E., Gidal B.E. Melatonin: therapeutic use in sleep disorders. // Ann Pharmacother. 1997. - Vol. 31. - P. 1218-1226.

104. Chung KF, Caramori G, Groneberg DA, et al. Airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease // NEJM. 2004;351: 1459-1461

105. Collop N. Sleep and sleep disorders in chronic obstructive pulmonary disease // Respiration. 2010. - Vol. 80, № 1. - P. 78-86.

106. Cosio M.G., Majo J. Inflammation of the airways and lung parenchyma in COPD: role of T cells // Chest. 2002. - Vol. 121 (5 Suppl). - P. 160-165.

107. Donaldson G.C. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease/ G.C. Donaldson // Thorax. 2002. -Vol. 57, № 10. -P. 847-852.

108. Eisner M.D., Balmes J., Katz B.P. Lifetime environmental tobacco smoke exposure and the risk of chronic obstructive pulmonary disease // Environ Health Perspect. 2005. - Vol. 4. - P. 7-15.

109. Ferrer M., Alonso J., Morera J. et al. Chronic obstructive pulmonary disease stage and health-related quality of life // Annals of Internal Medicine // 1997. V. 127. № 12. P. 1072-1079.

110. Garcia-Aymerich J., Hernandez C., Alonso A., Casas A., Rodriguez-Roisin R., Anto J.M., Roca J. Effects of an integrated care intervention on risk factors of COPD readmission // Respir. Med. 2007. - Vol. 101, № 7. - P. 1462-1469.

111. Geoffrey J. Gorse, MD, Theresa Z. O'Connor, PhD, Stephen L. Young, Impact of a Winter Respiratory Virus Season on Patients With COPD and Association With Influenza Vaccination. CHEST October 2006 vol. 130; no. 4 1109-1116.

112. George C.F., Bayliff C.D. Management of insomnia in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Drugs. 2003. - Vol. 63, № 4. - P. 379-387.

113. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report updated 2010.

114. Gottlieb G.L. Sleep disorders and their management: special considerations in the elderly // Am. J. Med. 1990. - Vol. 88 (suppl. "a"). - P. 29-33.

115. Gotto A.M. Jr., Farmer J.A. Pleiotropic effects of statins: do they matter? // Curr. Opin. Lipidol. -2001. Vol. 12. -P. 391-394.

116. Gravil J.H., Al-Rawas O.A., Cotton M.M. et al. Home treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease by an acute respiratory assessment service//Lancet 1998. Vol. 351. - P. 1853-1855.

117. Guerrero JM, Reiter RJ Melatonin-immune system relationships. Curr Top Med Chem. 2002 Feb;2(2): 167-79

118. Guyatt G.H., Feeny D.H., Patrick D.L. Measuring health-related quality of life//Annals of Internal Medicine. 1993. - Vol. 118, №8. - P. 622-629.

119. HajiroT., Nishimura K., Tsukino M. et al. Stages of disease severity and factors that affect the health status of patients with chronic obstructive pulmonary disease// Respir. Med. 2000. - Vol. 94, № 9. - P. 841-846.

120. Halbert RJ., Isonaka S., George D., Iqbal A. Interpreting COPD prevalence estimates: what is the true burden of disease? // Chest. 2003. - Vol. 123, № 5. - P. 16841692.

121. Hardie J.A., Buist A.S., Vollmer W.M. et al. Risk of overdiagnosis of COPD in asymptomatic elderly neversmokers // Eur. Respir. J. 2002. - Vol. 20, № 5. -P. 1117-1122.

122. Hogg JC. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease // Lancet. 2004. - Vol. 364. - P. 709-721.

123. Jones P.W. St George's Respiratory Questionnaire: development, interpretation and use // Eur. Respir. Rev. 2002. - Vol. 12, № 83. - P. 63-64.

124. Karasek M, Winczyk K. Melatonin in humans // J Physiol Pharmacol. 2006 Nov;57 Suppl 5:19-39

125. Katsura H., Yamada K., Kida K. Usefulness of a linear analog scale questionnaire to measure health-related quality of life in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease // J. Amer. Geriatr. Soc. 2003. - Vol. 51. -P. 1131-1135.

126. Klink M., Quan S.F. Prevalence of reported sleep disturbances in a general adult population and their relationship to obstructive airways diseases // Chest. -1987. Vol. 91. - P. 540-546.

127. Klink M.E., Dodge R., Quan S.F. The relation of sleep complaints to respiratory symptoms in a general population // Chest. 1994. - Vol. 105. - P. 151-154.

128. Koinis-Mitchell D., Craig T., Esteban C.A., Klein R.B. Sleep and allergic disease: A summary of the literature and future directions for research // J. Allergy Clin Immunol. 2012 Aug 3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22867694

129. Kutty K. Sleep and chronic obstructive pulmonary disease // Curr. Opin. Pulm. Med. 2004. - Vol. 10, № 2. - P. 104-112.

130. Lazaratou H., Soldatou A., Dikeos D. Medical comorbidity of sleep disorders in children and adolescents // Curr Opin Psychiatry. 2012. - Vol. 25, № 5. - P. 391-397.

131. Liao J.K. Beyond lipid lowering: the role of statins in vascular protection // Int. J. Cardiol. 2002. - Vol. 86. - P. 5-18.

132. Lopez A.D., Shibuya K., Rao C. et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27, № 2. - P. 397-412.

133. Mahler D.A. Effectiveness of fluticasone propionate and salmeterol combination delivered vis the Diskus device in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease / D.A. Mahler // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. -Vol. 166, №8.-P. 1084-1091.

134. Man W.D., Polkey M.I., Donaldson N. et al. Community pulmonary rehabilitation after hospitalisation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: randomised controlled study // BMJ. 2004. - Vol. 329. - P. 1209.

135. Morin C.M., Beaulieu-Bonneau S., Leblanc M., Savard J. Self-help treatment for insomnia: a randomized controlled trial // Sleep. 2005. - Vol. 28, № 10. - P. 1319-1327.

136. Murray C.J., Lopez A.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study // Lancet 1997. Vol. 349. - P. 1498-1504.

137. Newman A.B., Enright P.L., Manolo T.A. et al. Sleep disturbance, psychosocial correlates, and cardiovascular disease in 5201 older adults: the

138. Cardiovascular Health Study // J Am. Geriatr. Soc. 1997. - Vol. 45, № 1. - P. 17.

139. Nishimura K., Izumi T., Tsukino M., Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD // Chest. 2002. -Vol. 121, №5.-P. 1434-1440.

140. Oostenbrink J.B., Rutten-van Molken M.P., A1MJ, Van Noord JA, Vincken W. et al. One-year cost-effectiveness of tiotropium versus ipratropium to treat chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 23, № 2. - P. 241249.

141. Paz-Diaz H., Monies de O.M., Lopez J.M. et al. Pulmonary rehabilitation improves depression, anxiety, dyspnea and health status in patients with COPD // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2007. - Vol. 86. - P. 30-36.

142. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V. Interpretative strategies for lung function tests // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 26, № 5. p. 948-968.

143. Prescott E., Lange P., Vestbo J. Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for COPD: results from the Copenhagen City Heart Study // Eur. Respir. J.-1999.-Vol. 13.-P. 1109-1114.

144. Prinz P.N., Vitiello M.V., Raskind M.A. et al. Geriatrics: sleep disorders and aging // N. Engl. J. Med. -1990. Vol. 323. - P. 520-526.

145. Rahman I. Oxidative stress in pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease: cellular and molecular mechanisms // Cell. Biochem. Biophys. 2005. -Vol. 43, №1.-P. 167-188.

146. Rea H., McAuley S., Stewart A. et al. A chronic disease management programme can reduce days in hospital for patients with chronic obstructive pulmonary disease // Intern. Med. J. 2004. - Vol. 34. № 11. - P. 608-614.

147. Reiter RJ. Interactions of the pineal hormone melatonin with oxygen-centered free radicals: a brief review / RJ. Reiter // Braz J Med Biol Res. 1993. -N26.-P. 1141-55.

148. Seemungal T., Harper-Owen R., Bhowmik A. et al. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronicobstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol.164. №9.-P. 1618-1623.

149. Sethi S., Maloney J., Grove L. et al. Airway inflammation and bronchial bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. - Vol. 173. - P. 991-998.

150. Sharafkhaneh A., Jayaraman G., Kaleekal T. et al. Sleep disorders and their management in patients with COPD // Ther. Adv. Respir. Dis. 2009. - Vol. 3, № 6.-P. 309-318.

151. Shochat T., Haimov I., Lavie P. Melatonin the key to the gate of sleep // Ann. Med.- 1998; 30: 81-7.

152. Silva G.E., Sherrill DL., Guerra S., Barbee R.A. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study // Chest. 2004. - Vol. 126, № 1. p. 59-65.

153. Simon P.M., Schwartzstein R.M., Weiss J.W. et al. Distinguishable types of dyspnea in patients with shortness of breath // Am Rev Respir Dis 1990; 142(5): 1009-14.

154. Smolensky M.H., Di Milia L., Ohayon M.M., Philip P. Sleep disorders, medical conditions, and road accident risk // Accid. Anal. Prev. — 2011. Vol. 43, №2.-P. 533-548.

155. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al. Pattern of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care // Chest. 2005. - Vol. 128. -P. 2099-2107.

156. Stockley R.A. Neutrophils and the pathogenesis of COPD / R.A. Stockley // Chest.-2002.-Vol. 121.-P. 151-155.

157. Su Y., Cao W., Han Z., Block E.R. Cigarette smoke extract inhibits angiogenesis of pulmonary artery endothelial cells The role of calpain // Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2004. - Vol. 287. - P. 794-800.

158. Taylor S.J., Candy B., Bryar R.M. et al. Effectiveness of innovations in nurse led chronic disease management for patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence // BMJ. 2005. - Vol. 331. - P. 485.

159. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General, Department of Health and Human Services. Washington, DC, US; 2006.

160. The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triam-cinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease: Lung Health Study II // N. Engl. J Med. 2000. -Vol. 343. -P. 1902-1909.

161. Van Manen J.G., Bindels P.J.E., Dekker F.W. et al. The influence of COPD on health-related quality of life independent of the influence of comorbidity // J. Clinical Epidemiology. 2003. - Vol. 56. - P. 1177-1184.

162. Wagena E.J., Arrindell W.A., Wouters E.F., van Schayck C.P. Are patients with COPD psychologically distressed? // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 26. - P. 242-248.

163. White A.J. Chronic obstructive pulmonary disease: The aetiology of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease/ A.J. White // Thorax. -2003.-Vol. 58, № l.-P. 73-80.

164. Wilkinson T.M., Donaldson G.C., Hurst J.R., Seemungal TA, Wedzicha JA. Early therapy improves outcomes of exacerbattions of chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - Vol. 169, № 12. - P. 1298-1303.

165. Williams C.M. Using medications appropriately in older adults. // Am. Family Physician. 2002. -Vol 66, № 10. - P. 1917-1924.

166. Wouters E.F. The burden of COPD in The Netherlands: result from the Conofronting COPD survey/ E.F. Wouters // Respir. Med. 2003. - Vol. 97, Suppl.-P. 51-59.

Оглавление диссертации Попова, Анна Николаевна :: 2012 :: Воронеж

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Попова, Анна Николаевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Попова, Анна Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций