Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая эффективность терапевтического обучения больных постменопаузальным остеопорозом

На правах рукописи

КОЛОСКОВАНаталья Викторовна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕР АПЕВТИЧЕСКОГООБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 С и,? 2С:3

Иваново 2009

003465331

Работа выполнена на кафедре терапии и амбулаторной медицины факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Назарова Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

доктор медицинских наук,

профессор Ершова Ольга Борисовна

Ведущая организация: ГУ «Институт ревматологии Российской академии медицинских наук».

Защита диссертации состоится « /¿г _» 2009 г.

в ¿Р.сОчасов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А..

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА? АБОТЫ

Актуальность научного исследования

Широкая распространенность остеопороза (ОП), тяжесть исходов остеопоротических переломов, высокая смертность, особенно при переломах бедра, частая потеря способности к самообслуживанию и в целом качества жизни дали основание включить ОП в число наиболее значимых болезней для человека (Беневоленская J1. И., 1998).

Больные ОП требуют постоянного длительного наблюдения врачом и эффективного самоконтроля заболевания. Несмотря на достижения в лечении ОП, контроль заболевания остается на недостаточном уровне, что представляет огромную проблему для здравоохранения

В настоящее время в мировой медицинской практике признано, что одним из прогрессивных подходов к решению проблем, связанных с лечением хронических заболеваний, является система обучения больных. Обучение пациентов с хроническими заболеваниями является эффективным и низкозатратным методом (Отчет рабочей группы ВОЗ, 1998). Имеются отдельные сведения о положительном влиянии обучения упражнениям на показатели здоровья пациентов с ОП (Larson Е. В., 1998). Показано, что анализ болевого синдрома на занятиях с больными, перенесшими переломы позвонков, способствует уменьшению боли в спине у этих пациентов (Jensen A. L., Harder I., 2004). В ряде исследований продемонстрировано, что образовательные программы по ОП стимулируют пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают их приверженность лечению (Kulp J.L. et al., 2004; Papaioannou A. et al., 1998; Rolnick S. J. etal., 2001).

К настоящему времени в России разработана программа терапевтического обучения больных ОП (Лесняк О. М., 2005), но апробация данной методики не завершена и её клиническая эффективность изучается. Кроме того, нами не обнаружено исследований, посвященных влиянию обучения пациентов на их качество жизни и риск последующих переломов (Беневоленская Л. И., Лесняк О. М., 2005). Как следует из вышесказанного, изучение различных аспектов эффективности терапевтического обучения больных ОП, в частности женщин с постменопаузальным ОП как самой многочисленной и перспективной группы больных, является актуальной клинической задачей.

Цель научного исследования - выявить характер влияния терапевтического обучения на клинические проявления, модифицируемые факторы риска и качество жизни женщин с постменопаузапьным остеопорозомдля обоснования проведения «Школ здоровья» для данной категории пациентов в качестве немедикаментозного метода лечения и разработки критериев эффективности терапевтического обучения.

Задачи научного исследования

1. Выявить особенности информированности пациенток с постмено-паузальным остеопорозом о заболевании, их приверженность лечению, а также факторы, влияющие на эти показатели.

2. Дать характеристику качества жизни женщин с постменопаузаль-ным остеопорозом и выявить определяющие его факторы.

3. Установить влияние терапевтического обучения на клинические проявления остеопорозаи модифицируемые факторы риска.

4. Выявить динамику качества жизни женщин с постменопаузаль-ным остеопорозом в результате их обучения в «Школе здоровья для пациентов с остеопорозом».

5. Разработать критерии эффективности терапевтического обучения больных остеопорозом в «Школе здоровья».

Научная новизна исследования

У становлена высокая частота недостаточной информированности о заболевании и низкой приверженности патогенетической анти-остеопоротической терапии пациенток с постменопаузальным остеопорозом и зависимость этих показателей от возраста и уровня образования больных, а также от тяжести остеопороза и интенсивности болевого синдрома.

Выявлены параметры, определяющие снижение качества жизни пациенток с постменопаузальным остеопорозом, и представлены факторы, вызывающие ухудшениеэтого показателя.

Установлена высокая частота модифицируемых факторов риска остеопороза среди женщин с постменопаузальным остеопорозом, обращающихся на специализированный прием по остеопорозу.

Доказана возможность более эффективного, по сравнению с традиционным врачебным наблюдением, влияния терапевтического обучения пациенток с постменопаузальным остеопорозом на информированность больных о заболевании и их приверженность анти-остеопоротическойпатогенетическойтерапии, что способствуетболее выраженному уменьшению болевого синдрома, модификации факторов риска остеопороза и улучшению качества жизни.

Практическая значимость результатовисследования

Обоснована необходимость оценки при постменопаузальном остеопорозе приверженности пациенток патогенетической терапии антиостеопоротическими препаратами и их информированности о модифицируемых факторах риска остеопороза

Выделены шкалы опросника качества жизни (2иАЬЕРТО-41, подверженные наибольшим изменениям при постменопаузальном остеопороза к которым относятся шкалы социальной активности, психологической функции и общего статуса.

Обоснована целесообразность терапевтического обучения женщин с постменопаузальным остеопорозом в «Школе здоровья». Разработаны критерии для оценки эффективности терапевтического обучения больных с постменопаузальным остеопорозом

Положения, выносимые на защиту

Недостаточная клиническая эффективность лечения постменсь паузального остеопорозаи снижение качества жизни больных связаны как с возрастными и социальными факторами, так и с недостаточной информированностью больных о заболевании и недостаточной их приверженностью патогенетическойтерапии.

Терапевтическое обучение пациенток с постменопаузальным остеопорозом в «Школе здоровья» приводит к повышению их информированности о заболевании и приверженности патогенетическойтерапии антиостеопоротическими препаратами, что обеспечивает улучшение самочувствия, уменьшение болевого синдрома, модификацию ряда факторов риска остеопороза, а также повышение качества жизни больных.

Апробация результатовисследования

Основные положения диссертационной работы доложены на I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), III Всероссийском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008), научно-практических конференциях студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2007, 2008).

Публикации и внедрение результатовисследования

в практику

Материалы исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения и геронтологическогоцентра на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Иванова, используются в учебном процессе на кафедре терапии и амбулаторной медицины факультета дополнительного и последипломного образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при проведении занятий с врачами, интернами, ординаторами.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. По результатам работы издано пособие для врачей «Школа здоровья для пациентов с остеопорозом». Подана заявка на изобретение №2008149302 от 15.12.2008 «Способ оценки уровня информированности пациентов с остеопорозом о своем заболевании».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 33 таблицами и 26 рисунками, содержит 3 клинических примера. Список литературы включает 101 отечественный и 160 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено открытое проспективное сравнительное исследование на базе МУЗ «Городскаяклиническая больница № 2» г. Иванова в 2005-2007 гг., в которое включено 114 женщин в периоде постменопаузы не менее 1 года, с подтвержденным рентгеновской остеоденси-тометрией диагнозом ОП. Критерии исключения из исследования: множественные (более одного) компрессионные переломы тел позвонков, перелом тела позвонка давностью менее 1 года, вторичный ОП, сопутствующие хронические заболевания внутренних органов и центральной нервной системы в стадии значимого нарушения функции, обострения или декомпенсации

Всем пациенткам анализируемой выборки был проведен клинический осмотр, сбор анамнеза с заполнением индивидуальной карты, изучались социальный и семейный статус, гинекологический анамнез, факторы риска (ФР) ОП. Объем общеклинического обследования больных соответствовал Рекомендациям Российской ассоциации по остеопорозу2005 г. (БеневоленскаяЛ. И., Лесняк О. М., 2005).

Выявление ФР ОП проводили в соответствии с Национальной программой изучения распространенности ФР ОП, разработанной Институтом ревматологии РАМН Оценивались следующие ФР ОП и обусловленных им переломов: возраст старше 65 лет, предшествующие переломы при низком уровне травмы, переломы у ближайших кровных родственников при низком уровне травмы в возрасте старше 50 лет, ранняя (до 45 лет, в том числе хирургическая) менопауза, прием глюкокортикоидов более 3 месяцев, указание на длительную иммобилизацию (более 2 месяцев), наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), низкая физическая активность пациентов, недостаточное потребление кальция с пищей, низкий индекс массы тела (ИМТ). Уровень физической активности и потребление кальция с пищей исследовались с помощью специальных анкет (Лесняк О. М, 2005).

При клиническом обследовании оценивали боли в спине (по поводу которых пациенты обращались на прием) с помощью десятисантиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) от 0 до 100 баллов. Оценка боли производилась по следующим критериям: 0-24 - отсутствие боли или слабая боль, 25^9 - умеренная боль, 50-74 - сильная боль, 75-100 - очень сильная боль (Белова К. Ю., 2005). Подвижность в поясничном отделе позвоночника оценивали с помощью теста Шо-бера (Насонова В. А., Бунчук Н. В., 1997).

Лабораторное исследование включало общий анализ крови и мочи, определение сывороточного кальция, кальция, корригированного по альбумину, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина.

Всем пациенткам выполнялась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия поясничного отдела позвоночника в заднепе-редней проекции и проксимального отдела бедренной кости на остео-денситометре Delfi «Hologic». Согласно рекомендациям ВОЗ, снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) оценивали по Т-критерию. При значениях Т-критерия от-1,0 до-2,5 SD диагностировали остеопению, меньше -2,5 SD - ОП, а при наличии хотя бы одного перелома - тяжелый ОП.

Также выполнялось рентгеновское исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях для выявления переломов позвонков и исключения других патологических процессов в позвоночнике.

Информированность пациентов об ОП изучалась по специальным анкетам (Лесняк О. М., 2005). Уровень информированности оценивался по сумме баллов по следующей шкале: 0-12 баллов - низкий, 13-19 баллов - средний, 20-24 баллов - высокий. Информированность о модифицируемых ФР и лечении ОП и информированность по общим вопросам заболевания оценивались по следующей шкале: 0-6 баллов - низкий, 7-9 баллов - средний, 10-12 баллов - высокий.

Приверженность больных лечению оценивалась по правильности выполнения рекомендаций врача: полное соблюдение схемы лечения и дозировок препаратов расценивалось как высокая приверженность, частичное следование рекомендациям - средняя приверженность, невыполнение схемы лечения - низкая приверженность назначенному лечению. Отдельно оценивалась приверженность лечению нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и па-тогенетическойтерапии антиостеопоротическими средствами.

Качество жизни (КЖ) изучалось с помощью опросника качества жизни Европейского общества по остеопорозу QUALEFFO-41 (10 December, 1997) с балльной оценкой по 5 шкалам: боль, физиче-

екая функция, досуг (социальная активность), общий статус, психологические функции. Меньшее количество баллов соответствует лучшему КЖ больных.

Оценивалось мнение пациента о состоянии его здоровья с помощью десятисантиметровой ВАШ общего самочувствия (от 0 до 100 баллов).

Для изучения эффективности терапевтического обучения все пациентки были рандомизированы в отношении 2 : 1 в две группы: группу обучения в «Школе здоровья для больных ОП» (74 человека) и группу сравнения (40 человек). Группы были сопоставимы по основным демографическим и клинико-инструментальным показателям.

Обучение в «Школе здоровья» проводилось по программе, разработанной профессором О. М. Лесняк. Программа обучения состояла из четырех занятий по 90 минут, включающих информационную и практическую части. В группе сравнения специальной работы с пациентами не проводилось. Больные общались с врачом как обычно, получали интересующие их разъяснения в связи с болезнью и ее лечением, общались со средним медицинским персоналом, другими пациентами, имели возможность знакомиться с наглядными пособиями, имеющимися в кабинете профилактики ОП, пользоваться самостоятельно приобретенной литературой.

Обследование пациенток обеих групп проводилось до начала обучения, затем через 3 (только в основной группе), 6 и 12 месяцев.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы «Statistica 6.0 for Windows» (StatSoft. Inc., USA, 1999). Числовые данные представлены в форме среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD) в виде М ± SD. Достоверность различий между группами по количественным признакам оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента, по качественным признакам - по критерию Фишера или таблицы сопряженности (критерий %2) с поправкой Йейт-са на непрерывность. Наличие и сила связи между изучаемыми количественными и качественными признаками выявлялись с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). За критерий достоверности принимали р < 0,05.

РЕЗУ ЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под наблюдением в течение 1 года находилось 114 пациенток с постменопаузальным ОП. Средний возраст женщин, включенных в исследование;, составил 66,6 ± 5,9 года, 70 (61,4%) женщин были старше 65 лет. Неработающие пациентки составили значительную часть -83,5%. Высшее образование имели 42 (36,8%) больные, среднее -

69 (60,5%) пациенток. Больше половины обследованных (57,9%) проживали в семье. Наиболее распространенными заболеваниями, сопутствующими ОГТ, явились болезни опорно-двигательного аппарата (69,3%), сердечно-сосудистой системы (79,8%) и желудочно-кишечного тракта (72,8%). Преобладали женщины с избыточной массой тела - 60 (52,6%) человек. Средний возраст наступления менопаузы составил 48,4 ± 4,9 года Раннее наступление менопаузы (в возрасте моложе 45 лет) отмечено у 32 (28,1%) женщин, хирургическая менопауза-у 14 (12,3%) пациенток.

Боль в позвоночнике испытывали 110 из 114 обследованных Женщины оценивали боль в спине в среднем на 50,2 ± 20,1 балла, что можно расценить как среднюю интенсивность боли. У 76 (66,7%) пациенток выявлено ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника (в тесте Шобера).

Изменения МПКТ в поясничном отделе позвоночника у 76 (66,7%) пациенток соответствовали ОП. Среднее значение МПКТ у этих больных составило 0,753 ± 0,195 (Т-критерий - 2,7 ± 0,9). Тяжелый ОП установлен у 74 (64,9%) больных. У этих женщин в анамнезе были переломы при низком уровне травмы: лучевой кости в типичном месте - у 28, периферические переломы другой локализации - у 6, компрессионный перелом позвонка - у 40. Среднее значение МПКТ у пациенток с переломами- 0,739 ±0,218 (Т-критерий - 2,6 ± 0,9).

У 30 (26,3%) женщин изменения МПКТ в позвоночнике и проксимальных отделах бедра соответствовали остеопении, но у них в анамнезе имелись периферические переломы или перелом позвонка при низком уровне травмы, что соответствуетОП.

Всем пациенткам назначалась патогенетическая терапия по поводу ОП. Поскольку исследование было начато в 2005 году, большинство женщин (25 человек, 21,9%) в качестве патогенетической терапии получало кальцитонин лосося в дозе 200 ME интраназально 1 раз в день по интермиттирующей схеме: 1 (0,9%) пациентка принимала алендронат по 70 мг 1 раз в неделю. В схему лечения обязательно включались препараты кальция и витамина D. В случае усиления болевого синдрома назначались НПВП коротким курсом.

Патогенетическуютерапию не получали 10 женщин (8,8%). Только препараты кальция и витамина D принимали 78 (68,4%) пациенток.

У большинства больных (72,8%) была отмечена высокая приверженность лечению НПВП, у 27 человек (23,7%) - средняя и у 4 обследованных (3,5%) - низкая. В то же время приверженность патогенетической терапии антиостеопоротическими препаратами была недостаточной: у 78 (68,4%) пациенток она оказалась средней, у 10 (8,8%) -низкой. Высокая приверженность патогенетической терапии отмечалась лишь у 26 обследованных (22,8%). Приверженность патогенетической терапии была связана с возможностью получать препараты на

льготных условиях (г = 0,58, р = 0,01). Одновременно она зависела от возраста пациенток (г = 0,23, р = 0,02), тяжести ОП (г = 0,27, р = 0,01), количества переломов в анамнезе (г = 0,28, р = 0,03). Все эти факторы можно рассматривать как взаимосвязанные, определяемые возрастными и медико-социальными аспектами.

Выраженность болевого синдрома определяет приверженность пациентов лечению НПВП (г = 0,62, р = 0,01), но в меньшей степени — приверженность патогенетическойтерапии (г = 0,18, р = 0,03).

Частота встречаемости основных ФР ОП у обследованных больных была различной. Самыми частыми оказались предшествующие переломы (у 73 женщин - 64%) и недостаточное потребление кальция с пищей (также у 64%). Семейный анамнез ОП отмечен у 33 (28,9%), ранняя менопауза - у 32 (28,1%), низкая физическая активность - у 18 (15,8%), низкий ИМТ - у 3 (2,6%), длительная иммобилизация в анамнезе - у 1 (0,9%).

Особое значение для дальнейшего лечения пациента с ОП имеет выявление модифицируемых ФР, к которым среди перечисленных относится потребление кальция с пищей и физическая активность.

Потребление кальция с пищей в ежедневном рационе у обследованных колебалось от 350 до 1456 мг/сут и в среднем составило 898,90 ± 294,71 мг/сут, что соответствует низкому уровню. Низкое и очень низкое потребление кальция отмечено у 73 (64%) пациенток, достаточное- у 40 (35,1%), высокое- лишь у 1 (0,9%).

У женщин с ОП, имеющих переломы позвонков в анамнезе, уровень потребления кальция был достоверно ниже (748,3 ±321,2 мг/сут), чем у пациенток без переломов позвонков (862,5 ±252,2 мг/сут, р < 0,05). Выявлена отрицательная связь уровня потребления кальция с тяжестью ОП (г = -0,26, р = 0,03) и числом переломов в анамнезе (г =-0,27, р = 0,01).

Низкая физическая активность наблюдалась у 18 (15,8%) пациенток, средняя - у 78 (68,4%), достаточная - у 18 (15,8%). Корреляции между уровнем физической активности и тяжестью ОП не выявлено, но имеется отрицательная слабая корреляционная связь между уровнем физической активности и количеством переломов (г = -0,20, р = 0,03).

Переломы при низком уровне травмы у ближайших кровных родственников в возрасте старше 50 отметили 33 (28,9%) пациентки. Выявлена умеренная положительная корреляционная связь между наличием у пациенток этого ФР и тяжестью ОП (г = 0,26, р = 0,02).

Сочетание двух ФР имели 33 (28,9%) больных, трех и более ФР — 54 (47,4%). Имеется умеренная корреляционная связь между количеством ФР и тяжестью ОП у пациентки (г = 0,27, р = 0,04).

Информированность женщин о заболевании оценивалась как в целом, так и по отдельным аспектам. В среднем они отвечали правиль-

но на половину вопросов анкеты. Средний балл общей информированности (12,7 ± 3,9 балла) соответствовал низкому уровню. Низкий уровень информированности имели 58 (50,9%) пациенток, средний -49 (43,0%), высокий-лишь 7 человек(6,1%).

По данным корреляционного анализа, информированность связана с возрастом (г = -0,22, р = 0,01) и уровнем образования (г = 0,37, р = 0,01). У пациенток с высшим образованием исходный уровень информированности был выше (14,8 ±3,1 баллов), чем у пациенток со средним образованием (11,2 ±2,6 балла, р<0,05). Одновременно информированность была связана с интенсивностью болевого синдрома (г = 0,28, р = 0,04) и тяжестью ОП (г = -0,26, р = 0,01).

Отдельно мы оценили информированность о модифицируемых ФР и лечении ОП как главный компонент для последующего обучения больных. Информированность об этих важных для формирования ответственного отношения к лечению аспектах была низкой - в среднем 5,6 ± 2,2 балла. Низкий уровень информированности о модифицируемых ФР и лечении ОП имели 64,0% пациенток, средний - 30,7%, высокий - 5,3%.

В то же время информированность по общим вопросам заболевания (сущность болезни, осложнения) была средней - 7,1 ± 2,3 балла: 39,5% пациенток имели низкий уровень информированности об опасности ОП, 46,5% - средний, 14,0% - высокий. Эти знания, являясь безусловно важными, не имеют самостоятельного значения для изменения медицинского поведения больных, в отличие от знаний по модифицируемым ФР ОП.

Методом корреляционного анализа выявлена взаимосвязь информированности и уровня физической активности (г = 0,26, р = 0,03), потребления кальция (г = 0,28, р = 0,01), а также приверженности пато-генетическойтерапии (г = 0,29, р = 0,04). Таким образом, для того, чтобы повысить отмеченную недостаточную приверженность лечению и модификации ФР ОП, необходимо изменить информированность пациенток.

КЖ женщин с постменопаузальным ОП соответствуетсреднему уровню: общий показатель КЖ, оцененный по опроснику СШЛЬЕРРО-41, был равен 50,1 ± 14,4 балла (рис. 1).

Самые высокие значения КЖ получены по шкалам общего статуса, социальной активности, психологической функции, что, в соответствии с обратным счетом шкалы, свидетельствует о худшем КЖ. Показатели по этим шкалам были достоверно (р < 0,05) выше показателей по шкале физической функции, по которой был зафиксирован более высокий уровень КЖ. Таким образом, КЖ больных постменопаузальным ОП снижено в большей степени за счет общего статуса, социальной активности и психологических функций.

60

40

20-

Боль Физич. Соц. Общий Психол. Общий функция активность статус функция показатель Рис. 1. Качество жизни больных ОП (по данным опросника ОиАЬЕРРО-41)

Снижение социальной активности и психологической функции коррелировало с выраженностью болевого синдрома (г = 0,28 и г = 0,33 соответственно) и уровнем физической активности (г = -0,35 и г = 0,24). Такие корреляционные связи косвенно подтверждают клинические наблюдения о том, что наличие боли и более низкая физическая активность приводят к нарушению социального функционирования, а нарушение психологической функции связано с наличием боли.

Снижение физической функции также определялось выраженностью болевого синдрома (г = 0,38) и уровнем физической активности (г = -0,28).

У пациенток с высшим образованием КЖ было лучше, чем у женщин со средним образованием, по шкалам физической (43,7 ± 12,6 и 52,9 ±11,7 балла, р < 0,05) и психологической (57,5 ± 10,1 и 63,9 ± 10,8 балла, р < 0,05) функций.

Как уровень образования, так и возраст достоверно связаны с психологической функцией (г = -0,28 и г = 0,25 соответственно) и общим статусом (г = -0,27 и г = 0,26), т. е. лучшее состояние психологической функции и общего статуса связано с наличием высшего образования и более молодым возрастом пациенток. Сохранность физической функции также зависит от наличия высшего образования (г = -0,25), а социальной активности - от возраста пациенток (г = 0,26).

КЖ больных с переломами позвонков было хуже; чем у женщин с ОП без переломов по общему показателю (54,7 ± 13,8 и 43,9 ± 13,5 балла, р < 0,05), а также по шкалам боли (71,4 ± 13,8 и 64,9 ± 13,3 балла, р < 0,05) и физической функции (55,7 ± 14,6 и 48,3 ±14,1 балла, р < 0,05).

Выявлена умеренная корреляционная связь между уровнем информированности и КЖ по шкалам боли (г = 0,25, р = 0,04), физической функции (г = 0,26, р - 0,01), психологических функций (г = 0,27, р = 0,02), общим показателем (г = 0,25, р = 0,01).

У обследованных с ОП субъективная оценка здоровья по ВАШ общего самочувствия составила 38,9 ±16,7 балла. 61 пациентка (53,5%) оценила свое здоровье как плохое, 47 (41,2%) - как удовлетворительное, 6 (5,3%) - как хорошее

Субъективная оценка здоровья была выше у пациенток с высшим образованием (33,7 ± 17,9 балла), чем у женщин со средним образованием (46,3 ± 17,3 балла, р <0,05). По данным корреляционного анализа, самооценка здоровья зависела от значения Т-критерия (г = 0,29, р = 0,03), уровня образования (г = 0,25, р = 0,001), информированности (г = 0,28, р = 0,03) и выраженности боли (г = -0,25, р=0,04).

Как свидетельствуют результаты анализа, КЖ больных с пост-менопаузальным ОП зависит как от немодифицируемых факторов (возраста, образования, продолжительности постменопаузы), так и от наличия боли, уровня физической активности, а также уровня информированности.

Клиническая эффективность терапевтического обучения больных остеопорозом оценивалась по показателям информированности, модификации изменяемых ФР, приверженности лечению, КЖ и клиническим параметрам.

Влияние терапевтического обучения на информированность пациентов об остеопорозе. Исходный уровень знаний об ОП не различался в основной группе и в группе сравнения (табл. 1, рис. 2).

В процессе динамического наблюдения произошли изменения в обеих группах, как по среднему уровню информированности, так и в структуре групп по уровню информированности.

В группе сравнения, несмотря на то что с этими больными специальных занятий не проводилось, уровень информированности достоверно повысился и оставался стабильным в течение всего периода наблюдения (табл. 1). Число больных с низкой информированностью достоверно уменьшилось, со средней информированностью - достоверно увеличилось и оставалось таковым до конца наблюдения (рис. 2).

Пациенты, прошедшие обучение в «Школе здоровья», демонстрировали лучшую динамику как по среднему баллу информированности (табл. 1), так и по числу лиц с высокой и средней информированностью. В основной группе в достоверно большей степени не только снизилось число лиц с низкой информированностью, но и выросла доля пациентов с высокой информированностью.

Таблица]

Информированность пациенток с постменопаузальным остеопорозом о заболевании

Сроки наблюдения Общая информированность (в баллах)

Группа сравнения (п = 40) Основная группа (п = 74)

Исходно 12,5 ±3,6 12,9 ±4,1

После завершения обучения - 19,4 ±3,4*

Через 3 месяца после обучения - 17,8 ±3,0*

Через 6 месяцев после обучения 14,9 ± 2,3* 18,1 ±2,6*Л

Через 12 месяцев после обучения 14,9 ±2,6* 18,4 ± 2,6*А

* - достоверность различий с исходными показателями той же группы (Р < 0,001),

А - достоверность различий с аналогичным показателем группы сравнения (р < 0,05).

исхода 6 мес. 12мес. исходи. Змее. 6 мес. 12 мес. Группа сравнения Основная группа

О низкая □ средняя □ высокая информированность

Рис. 2. Изменение информированности пациенток с постменопаузальным остеопорозом в ходе динамического наблюдения в течение 1 года

* - достоверность различий с исходными показателями (р < 0,05); л - достоверность различий с показателями группы сравнения (р < 0,05)

Как и при обучении других контингентов больных (Ушакова С. Е., 2006; Кодряну Л. И., 2005; Виноградова А. С., 2005), наблюдается некоторое снижение показателей эффективности обучения через 6 и 12 месяцев по сравнению с таковыми в три месяца, что связывают с эффектом «угасания знаний». Однако уровень информированности обученных остается достоверно более высоким, чем у пациенток группы сравнения, даже через 1 год после обучения При динамическом наблюдении, так же как и в начале исследования, нами отдельно оценивалась информированность о модифицируемых ФР и лечении ОП (поскольку эти знания определяют медицинское поведение пациента) и информированность о сущности и опасности заболевания (знания, формирующие ответственное отношение к лечению болезни).

После завершения обучения число больных с высокой информированностью о модифицируемых ФР ОП увеличилось с 6,8 до 50,0% (р < 0,05), через 12 месяцев оно снизилось (р < 0,05) до 36,5% (при этом оставаясь достоверно выше исходного уровня (р < 0,05). Доля больных с низкой информированностью о модифицируемых ФР ОП уменьшилась с 56,8% до обучения до 5,4% после его завершения (р < 0,05).

В группе сравнения за 1 год наблюдения процент пациентов, достаточно информированных об ОП, не отличался от исходного Через 1 год по-прежнему половина больных группы сравнения имела низкую информированность о факторах, влияющих на медицинское поведение больных.:

В основной группе 22 (29,7%) пациентки повысили свою информированность с низкой до средней, 11(14,9%) - с низкой до высокой и 12 (16,2%) - со средней до высокой. В группе сравнения у 9 (22,5%) пациенток информированность изменилась с низкой до средней и у 2 (5%) - со средней до высокой. Таким образом, в основной группе информированность улучшилась у 44 (59,5%), а в группе сравнения - у 11(27,5%) пациенток.

Изменение информированности пациенток привело к модификации изменяемых ФР ОП. Через 3 месяца после обучения в основной группе уровень физической активности достоверно увеличился с 7,2 ± 2,0 до 9,8 ± 1,6 балла (р < 0,05) и оставался достоверно выше исходного в течение всего года: 9,1 ± 1,5 балла (р < 0,05) через 6 месяцев и 8,7 ± 1,6 (р <0,05) - через 12 месяцев. В группе сравнения уровень физической активности за время наблюдения достоверно не изменился.

Число пациенток с достаточным уровнем физической активности после обучения стало достоверно выше (исходно - 16.2%, через 3 месяца - 32,4% пациенток) и сохранялось таковым в течение года В обеих группах преобладали пациентки со средней физической активностью до конца периода наблюдения. Причем в основной группе

доля пациенток с достаточной физической активностью была достоверно выше (36,5%), а с низкой физической активностью - достоверно ниже (2,7%) аналогичных показателей в группе сравнения (22,5 и 22,5%, р < 0,05). В группе сравнения на протяжении периода наблюдения не было статистически значимых изменений уровня физической активности.

В основной группе уровень потребления кальция после обучения повысился с исходного 813,2 ±309,7 мг/сут до достаточного — 1200 мг/сут (р < 0,05) и оставался выше исходного на протяжении года. При этом у пациенток группы сравнения также произошло достоверное повышение потребления кальция с пищей до достаточного (исходно 800,7 ± 255,4 мг/сут, через 6 месяцев - 1063,7 ± 434,6 мг/сут), но оно оставалось достоверно меньшим, чем у лиц основной группы.

Через 3 месяца после обучения в основной группе число пациенток с очень низким и низким уровнем потребления кальция уменьшилось с 63,5 до 18,9% (р < 0,05) и увеличилось число пациенток с достаточным и высоким уровнем потребления кальция с 36,5 до 81,1% (р < 0,05). Не наблюдалось изменений структуры группы сравнения по уровню потребления кальция за время наблюдения.

Изменилась также приверженность лечению у больных, прошедших обучений После обучения в «Школе здоровья» пациенток с низкой приверженностью патогенетической терапии не оставалось. Число больных с высокой приверженностью увеличилось через 3 месяца с 21,6 до 37,8% (р < 0,05), а у остальных пациенток (62,2%) была зафиксирована приверженность средней степени. До конца периода наблюдения в основной группе преобладали женщины со средней приверженностью, и не было пациенток с низкой. В группе сравнения через 6 месяцев также увеличилось число больных с высокой приверженностью патогенетической терапии с 22,5 до 27,5% (р>0,05). Однако число пациенток с высокой приверженностью в основной группе было достоверно выше аналогичного показателя в группе сравнения (40,5 и 27,5% соответственно).

В основной группе после обучения отмечено достоверное снижение общего показателя болевых ощущений по ВАШ с 50,5 ± 16,3 до 39,0 ±16,1 балла через 3 месяца, с последующим снижением до 36,0 ±15,3 балла через 12 месяцев (р<0,05) (в группе сравнения -45,4 ±15,6 балла через 12 месяцев, р>0,05). В основной группе уменьшилось число пациенток с очень сильной и сильной болью с 56,7 до 29,8% (р < 0,05) через 3 месяца и увеличилось число женщин со слабой болью с 2,7 до 24,3% через 6 месяцев. Эти изменения сохранялись и через 12 месяцев от начала наблюдения. Среди пациенток группы сравнения увеличилось число больных, отмечающих боль как

слабую, с 0 до 12,5% и сократилось количество пациенток с сильной и очень сильной болью с 55 до 35% через 12 месяцев от начала наблюдений. При этом доля пациенток со слабой болью в основной группе была достоверно больше, чем в группе сравнения.

Косвенным подтверждением уменьшения болевого синдрома служит снижение потребности в НПВП. Через 3 месяца в основной группе уменьшилось число пациенток, получающих НПВП, с 74,1 до 59,5% (р < 0,05). Данные изменения сохранялись на достигнутом уровне до конца года В группе сравнения достоверной динамики доли пациенток, получающих НПВП, не произошло.

Основной конечной точкой определяющей эффективность лечения и профилактики ОП, является их влияние на риск развития переломов костей. За время наблюдения у больных обеих групп не произошло переломок Однако ввиду небольшого срока и количества наблюдений сделать вывод о влиянии данного вида лечения на риск развития переломов костей не представляется возможным.

Через 3 месяца после обучения в «Школе здоровья» улучшилось самочувствие больных: достоверно выросло среднее значение субъективной оценки состояния здоровья пациентками с 40,1 ± 17,3 до 53,7 ± 15,5 балла, которое сохранялось на этом уровне в течение года (52,4 ±16,1 балла - через 6 месяцев, 52,6 ± 15,8 балла - через 12 месяцев, р < 0,05). В группе сравнения средняя оценка здоровья больными не изменилась и была достоверно (р < 0,05) ниже аналогичных показателей в основной группе (исходно - 39,1 ± 18,8 балла, через 6 месяцев-41,4 ± 16,6 балла, через 12 месяцев-41,9± 14,9 балла).

После обучения зарегистрировано улучшение КЖ наблюдаемых Через 3 месяца после завершения цикла занятий в основной группе общий показатель КЖ снизился с 50,0 ± 13,8 до 44,3 ± 13,6 балла (р < 0,05). Улучшение произошло по шкалам боли (68,7 ± 20,3 до 62,6 ±18,2 балла, р<0,05), физической функции (с 49,2 ±14,7 до 44,3 ± 14,1 балла, р < 0,05), социальной активности (с 73,4 ±15,2 до 64,9 ± 15,4 балла, р<0,05). Не отмечено достоверной динамики средних значений по шкалам общего статуса и психологической функции.

В дальнейшем через 6 месяцев после обучения динамика показателей оставалась той же: наблюдалось дальнейшее снижение показателей по шкалам боли (57,8 ± 20,2 балла (р < 0,05) по сравнению с исходным значением), физической функции (42,9 ± 14,3 балла, р < 0,05) и социальной активности (60,8 ± 14,8 балла, р<0,05), и не отмечено достоверной динамики средних значений по шкалам общего статуса и психологической функции. Однако через 12 месяцев было получено достоверное улучшение по всем шкалам опросника 01)АЬЕЬТО-41, кроме общего статуса.

Таблица 2

Эффективность обучения пациенток с постменопаузальнымостеопорозомв «Школездоровья»

Показатель Число больных (в %)

Группа сравнения Основная группа, п = 74

Исх. 6 мес. 12 мес. Исх. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

Информированность пациентов: - высокая общая информированность об ос-теопорозе; - высокая информированность о модифицируемых факторах риска остеопороза 5,0 5,0 5,0 10,0 5,0 10,0 6,8 6,8 29,7* 50,0* 28,4* 20,3* 36,5* 36,5*

Приверженность лечению: - высокая приверженность патогенетической терапии 22,5 27,5 27,5 21,6 37,8* 39,2* 40,5*

Клинические проявления остеопороза: - сильная и очень сильная боль в спине; - плохое самочувствие 55,0 52,5 45,0 40 35,0 37,5* 56,7 54,1 29,8* 4,1* 20,3* 5,4* 25,7* 6,8*

Модификация факторов риска остеопороза: - достаточная физическая активность; - достаточный и высокий уровень потребления кальция с пищей (>1000 мг/сут) 15,0 35,0 20,0 45,0 22,5 50,0* 16,2 36,5 32,4* 81,1* 37,8* 82,5* 36,5* 79,8*

Улучшение качества жизни: - общий показатель; - боль; - физическая функция; - психологическая функция 45,0 45,0 35,0 27,5 27,5 35,0 30,0 30,0 56,8 28,4 43.2 47.3 66,2 44,9 45,9 56,8 60,8 58.1 43.2 43,2

* - достоверность различий с исходными показателями той же группы (р < 0,05)

Эти изменения статистически значимо отличались от аналогичных показателей группы сравнения.

В группе сравнения динамика КЖ была несколько иной. Через 6 месяцев от начала наблюдения зарегистрировано улучшение общего показателя (с 50,3 ± 15,8 до 46,5 ± 13,8 балла, р < 0,05). При этом произошло достоверное улучшение КЖ пациентов лишь по шкале социальной активности (с 74,0 ± 17,2 до 69,7 ± 16,4 балла, р<0,05) и не отмечено достоверной динамики средних значений по остальным шкалам. Улучшение КЖ было кратковременным: через 12 месяцев общий показатель КЖ уже не отличался от исходного несмотря на то что показатель социальной активности был достоверно лучше исходного (через 12 месяцев - 68,5 ± 16,3 балла, р < 0,05).

Таким образом, на фоне патогенетического и симптоматического лечения женщин с постменопаузальным ОП происходитулучшение их КЖ по показателю социальной активности, при этом проведение терапевтического обучения способствует улучшению КЖ за счет уменьшения болевого синдрома и повышения физической активности уже через 3 месяца после обучения В то же время обучение не повлияло на те сферы жизни, которые у наблюдаемых больных были исходно изменены в наибольшей степени (шкалы общего статуса и психологической функции), что требует совершенствования методики обучения в «Школе здоровья». Улучшение КЖ по этим шкалам происходит лишь через 1 год за счет устойчивого улучшения клинического состояния и повышения физической активности.

Таким образом, эффективность терапевтического обучения женщин с постменопаузальным ОП заключается в повышении уровня их информированности, в том числе о ФР ОП, что способствует повышению приверженности патогенетической терапии и модификации изменяемых ФР ОП (повышению уровня потребления кальция и увеличению физической активности). Все это, в свою очереди способствует уменьшению болевого синдрома, улучшению самочувствия и КЖ больных.

На основании опыта проведения «Школы здоровья для пациентов с ОП», зарегистрированной динамики изучаемых показателей в основной группе и в группе сравнения (см. табл. 2) предлагаются критерии эффективности терапевтического обучения пациенток с постменопаузальным ОП:

• повышение уровня информированности о заболевании в целом и о модифицируемых ФР ОП (больная переходитв более высокую категорию информированности через 3 месяца после обучения),

• повышение приверженности патогенетическойтерапии,

• уменьшение выраженности болевого синдрома (по ВАШ) через 3 месяца после обучения,

• улучшение самочувствия (по ВАШ общего самочувствия) через 3 месяца после обучения,

• повышение физической активности и потребления кальция с пищей,

• улучшение КЖ по шкалам боли и физической функции - через 3 месяца, по всем шкалам - через 1 год после обучения

В заключение следует отметить, что терапевтическое обучение пациенток с постменопаузальным ОП, являясь в целом эффективной формой немедикаментозного лечения больных, требует совершенствования для дальнейшего повышения её эффективности.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациенток с постменопаузальным остеопорозом низкая информированность о заболевании встречается у половины больных и определяет их недостаточную приверженность патогенетической антиостеопоротической терапии, которая зависит, прежде всего, от возможности получать лекарственные препараты на льготных условиях и выраженности болевого синдрома. Как информированность о заболевании, так и приверженность терапии увеличивается у этих больных с возрастом и при наличии высшего образования, а также при тяжелом остеопорозе

2. Качество жизни женщин с постменопаузальным остеопорозом снижается в большей степени за счет нарушения общего восприятия здоровья, психологического состояния и социальной активности и зависит не только от наличия боли в спине и недостаточной физической активности пациенток, но и от возрастных и социальных факторов, а также от информированности больных о своем заболевании.

3. Терапевтическое обучение пациенток с постменопаузальным остеопорозом, приводя к повышению их информированности о заболевании, увеличивает приверженность больных патогенетической терапии антиостеопоротическими препаратами, что обеспечивает улучшение самочувствия, уменьшение болевого синдрома, а также модификацию изменяемых факторов риска, таких как низкое потребление кальция с пищей и недостаточная физическая активность, встречающиеся более чем у половины женщин с постменопаузальным остеопорозом

4. После обучения пациенток с остеопорозом в «Школе здоровья» отмечается улучшение их качества жизни уже через 3 месяца за счет уменьшения выраженности болевого синдрома, повышения

социальной и физической активности, а через 1 год - ещё и за счет улучшения психологическогосостояния. 5. Критериями эффективности терапевтического обучения женщин с постменопаузальным остеопорозом является повышение информированности пациенток о заболевании, их приверженности патогенетической терапии антиостеопоротическими препаратами, динамика болевого синдрома, самочувствия больных и модифицируемых факторов риска остеопороза, а также качества жизни пациенток.

ПР АКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении динамического наблюдения за пациентками с постменопаузальным остеопорозом рекомендуется дополнительно к общепринятым клиническим параметрам оценивать информированность больных о модифицируемых факторах риска остеопороза и их приверженность патогенетической терапии антиостеопоротическими препаратами.

При индивидуальной оценке качества жизни женщин с постменопаузальным остеопорозом следует учитывать характерный для данного заболевания профиль снижения качества жизни (в большей степени по показателям общего статуса, психологической функции и социальной активности).

Для оценки эффективности обучения пациенток с постменопаузальным остеопорозом рекомендуется использовать разработанные критерии, включающие информированность, приверженность терапии, динамику клинических проявлений и модифицируемых факторов риска остеопороза, а также качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пути совершенствования лечебно-диагностической помощи больным остеопорозом на базе городскогогеронтологическогоценгра / М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова, Ю. Е. Мендукшева, С. А. Свинина // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию ивановской области» : матер. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя Науки». - Иваново, 2006. - С. 28-29.

2. Особенности гипертонической болезни у женщин в постменопаузе с остеопорозом / М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова, О. А. Назарова, Ю. Е. Мендукшева, Е. А. Шутемова, С. А. Свинина // Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» : матер, конф. - Иваново, 2006. - С. 39.

3. Влияние комплексной терапии на качество жизни больных с ос-теопорозом в сочетании с остеоартрозом / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, Н. В. Колоскова, Ю. Е. Мендукшева // «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» : матер. I Национального конгресса терапевтов - М., 2006. - С. 95.

4. Влияние терапевтического обучения больных остеопорозом на информированность о болезни и качество жизни / М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова, Ю. Е. Мендукшева // Клиническая геронтология. - 2006. - № 12 (9). - С. 70.

5. Особенности субъективныххарактеристик качества жизни у больных гипертонией, сочетающейся с остеопорозом / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова, Е. А. Шутемова, JI. И. Николаева, О. А. Назарова // Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям»: матер, конгресса - М., 2006. - С. 234.

6. Эффективность терапевтического обучения больных остеопорозом / Н. В. Колоскова // Областной фестиваль «Молодая наука -развитию ивановской области» : матер. науч.-практ. конф. студен тов и молодых ученых ИвГМА «Неделя Науки». - Иваново, 2007. - С. 34.

7. Влияние терапевтического обучения больных постменопаузаль-ным остеопорозом на модифицируемые факторы риска и качество жизни / М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова// Остеопороз и остеопатии. -2008. -№ 1. - С. 15-16.

8. Эффективность терапевтического обучения больных постмено-паузальным остеопорозом / Н. В. Колоскова// Медицина и качество жизни. - 2008. - № 3. - С. 9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ИМТ - индекс массы тела

КЖ -качество жизни

МПКТ - минеральная плотность костной ткани НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ОП - остеопороз

ФР - факторы риска

QUALEFFO - Quality of Life questionnaire of the European

Foundation for Osteoporosis (Опросник качества жизни Европейской организации по остеопорозу) SD - стандартное квадратичное отклонение (standard delivery)

КОЛОСКОВАНаталья Викторовна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГООБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.03.2009. Формат60><84 7|6. Печ. л. 1,5. Уел печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО «Ивановская государственная

медицинская академия Росздрава» 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

Патология костно-мышечного аппарата стоит в ряду наиболее значимых медицинских проблем с выраженным влияиием на экономику общества, здоровье и качество жизни отдельных индивидуумов и их семей [22, 101]. При этом в настоящее время наибольшая медико-социальная и экономическая нагрузка на общество, в первую очередь, связана с пятыо ревматическими заболеваниями: остеоартрозом, ревматоидным артритом, синдромом боли в нижней части спины, остеопорозом и костно-мышечными травмами. По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня - одно из наиболее распространенных заболеваний. Широкая распространенность остеопороза, тяжесть исходов остеопоротических переломов, высокая смертность, особенно при переломах бедра, частая потеря способности к самообслуживанию и в целом качества жизни дали основание включить остеопороз в число наиболее значимых болезней для человека [13].

Большой интерес к остеопорозу в настоящее время объясняется, во-первых, чрезвычайно высокой и постоянно растущей распространенностью этого заболевания, что позволяет многим ученым говорить об эпидемии этой патологии в мире [56]; во-вторых, огромными затратами общества, связанными с остеопорозом и, прежде всего, с лечением переломов костей скелета.

ОП относится к группе хронических заболеваний, требующих постоянного длительного наблюдения врачом и эффективного самоконтроля со стороны больного. Несмотря на определенные достижения в лечении ОП, контроль за заболеванием остается не недостаточном уровне. Недостаточный контроль ОП представляет огромную проблему здравоохранения, учитывая его высокую распространенность и потенциальные осложнения.

В настоящее время в мировой медицинской практике признано, что одним из прогрессивных подходов к решению проблем, связанных с лечением хронических заболеваний является система обучения больных. В

1998г был опубликован отчет рабочей группы ВОЗ, посвященный терапевтическому обучению пациентов. Согласно этому документу, основная цель обучения - помощь пациенту в формировании адекватного заболеванию медицинского поведения. Обучение пациентов с хроническими заболеваниями является эффективным и в то же время низко затратным методом, а учитывая реальные экономические условия, сложившиеся в нашей стране, в настоящее время целесообразно внедрять в практику российского здравоохранения именно этот метод нефармакологического лечения многих хронических заболеваний [89].

В современной медицине важное место занимает представление о влиянии ОП на IOK женщин в периоде постменопаузы. Несмотря па то, что существует такое большое количество опросников, непосредственно данных о КЖ пациентов с ОП, как с переломами, так и без них, а также о КЖ в условиях медикаментозных вмешательств крайне мало. Большинство опубликованных исследований посвящено оценке технических сторон опросников, установлению их основных рабочих характеристик [131, 196, 201, 223].

Цель научного исследования - выявить характер влияния терапевтического обучения на клинические проявления, модифицируемые факторы риска и качество жизни женщин с постменопаузальным остеопорозом для обоснования проведения «Школ здоровья» для данной категории пациентов в качестве немедикаментозного метода лечения и разработки критериев эффективности терапевтического обучения.

Задачи научного исследования:

1. Выявить особенности информированности пациенток с постменопаузальным остеопорозом о заболевании, их приверженность лечению, а также факторы, влияющие на эти показатели.

2. Дать характеристику качества жизни женщин с постменопаузальным остеопорозом и выявить определяющие его факторы.

3. Установить влияние терапевтического обучения на клинические проявления остеопороза и модифицируемые факторы риска.

4. Выявить динамику качества жизни женщин с постменопаузальным остеопорозом в результате их обучения в «Школе здоровья для пациентов с остеопорозом».

5. Разработать критерии эффективности терапевтического обучения больных остеопорозом в «Школе здоровья».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлена высокая частота недостаточной информированности о заболевании и низкой приверженности патогенетической антиостеопоротической терапии пациенток с постменопаузальным остеопорозом и зависимость этих показателей от возраста и уровня образования больных, а также от тяжести остеопороза и интенсивности j болевого синдрома.

Выявлены параметры, определяющие снижение качества жизни пациенток с постменопаузальным остеопорозом, и представлены факторы, вызывающие ухудшение этого показателя.

Установлена высокая частота модифицируемых факторов риска остеопороза среди женщин с постменопаузальным остеопорозом, обращающихся на специализированный прием по остеопорозу.

Доказана возможность более эффективного, по сравнению с традиционным врачебным наблюдением, влияния терапевтического обучения пациенток с постменопаузальным остеопорозом на информированность больных о заболевании и их приверженность антиостеопоротической патогенетической терапии, что способствует более выраженному уменьшению болевого синдрома, модификации факторов риска остеопороза и улучшению качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Обоснована необходимость оценки при постменопаузальном остеопорозе приверженности пациенток патогенетической терапии антиостеопоротическими препаратами и их информированности о модифицируемых факторах риска остеопороза.

Выделены шкалы опросника качества жизни QUALEFFO-41, подверженные наибольшим изменениям при постменопаузальном остеопорозе, к которым относятся шкалы социальной активности, психологической функции и общего статуса.

Обоснована целесообразность терапевтического обучения женщин с постмеиопаузальным остеопорозом в «Школе здоровья». Разработаны критерии для оценки эффективности терапевтического обучения больных с постмеиопаузальным остеопорозом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Приверженность патогенетической терапии зависит от возможности получать лекарственные препараты на льготных условиях, тяжести остеопороза, количества переломов в анамнезе, возраста, интенсивности болевого синдрома и информированности.

2. Качество жизни больных остеопорозом зависит от наличия переломов позвонков, уровня образования, возраста, продолжительности постменопаузы

3. Обучение в «Школе здоровья для пациентов с остеопорозом» приводит к уменьшению клинических проявлений заболевания. Под влиянием обучения происходит модификация некоторых изменяемых факторов риска и улучшаются показатели качества жизни.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Областном фестивале «Молодая наука — развитию Ивановской области»

Иваново, 2006), Областном фестивале «Молодая наука — развитию Ивановской области» (Иваново, 2007), III Всероссийском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008).

Публикации и сведения о внедрении в практику По теме диссертационной работы опубликовано 8 работ, из них 2 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация проиллюстрирована 33 таблицами и 26 рисунками, содержит 3 клинических примера. Указатель литературы включает 101 отечественных и 160 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациенток с постмеиопаузальным остеопорозом низкая информированность о заболевании встречается у половины больных и определяет их недостаточную приверженность патогенетической антиостеопоротической терапии, которая зависит, прежде всего, от возможности получать лекарственные препараты на льготных условиях и выраженности болевого синдрома. Как информированность о заболевании, так и приверженность терапии увеличивается у этих больных с возрастом и при наличии высшего образования, а также при тяжелом остеопорозе.

2. Качество жизни женщин с постмеиопаузальным остеопорозом снижается в большей степени за счет нарушения общего восприятия здоровья, психологического состояния и социальной активности и зависит не только от наличия боли в спине и недостаточной физической активности пациенток, но и от возрастных и социальных факторов, а также от информированности больных о своем заболевании.

3. Терапевтическое обучение пациенток с постмеиопаузальным остеопорозом, приводя к повышению их информированности о заболевании, увеличивает приверженность больных патогенетической терапии антиостеопоротическими препаратами, что обеспечивает улучшение самочувствия, уменьшение болевого синдрома, а также модификацию изменяемых факторов риска, таких как низкое потребление кальция с пищей и недостаточная физическая активность, встречающиеся более чем у половины женщин с постмеиопаузальным остеопорозом.

4. После обучения пациенток с остеопорозом в «Школе здоровья» отмечается улучшение их качества жизни уже через 3 месяца за счет уменьшения выраженности болевого синдрома, повышения социальной и физической активности, а через 1 год - ещё и за счет улучшения психологического состояния.

5. Критериями эффективности терапевтического обучения женщин с постменопаузальным остеопорозом является повышение информированности пациенток о заболевании, их приверженности патогенетической терапии антиостеопоротическими препаратами, динамика болевого синдрома, самочувствия больных и модифицируемых факторов риска остеопороза, а также качества жизни пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении динамического наблюдения за пациентками с постменопаузальным остеопорозом рекомендуется дополнительно к общепринятым клиническим параметрам оценивать информированность больных о модифицируемых факторах риска остеопороза и их приверженность патогенетической терапии антиостеопоротическими препаратами.

При индивидуальной оценке качества жизни женщин с постменопаузальным остеопорозом следует учитывать характерный для данного заболевания профиль снижения качества жизни (в большей степени по показателям общего статуса, психологической функции и социальной активности).

Для оценки эффективности обучения пациенток с постменопаузальным остеопорозом рекомендуется использовать разработанные критерии, включающие информированность пациентов, их приверженность терапии, динамику клинических проявлений и модифицируемых факторов риска остеопороза, а также качества жизни пациенток.