Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клиническая эффективность телемедицинских технологий при заболеваниях верхних дыхательних путей

уИно 1 у^иниси

ТЕТЕРКИНА Марина Николаевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ

ПУТЕЙ

14. 01. 03- болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 Ш 7010

Москва, 2010

004618663

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Учебно-научный Медицинский Центр» Управления Делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Козлов Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Добротин Виктор Евгеньевич

доктор медицинских наук,

профессор Вишняков Виктор Владимирович

Ведущая организация:

Московский Научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы

Защита состоится « 2011 года в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.14 в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России» по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, сгр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России» по адресу: 118419, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан « /*» 2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Среди наиболее значимых причин, ограничивающих возможности традиционных диагностических процедур, существенное значение имеют сложность анатомо-топографического строения носовой полости, параназальных синусов, глотки и гортани, разнообразие и неспецифический характер клинических проявлений, особенности этиологии и патогенеза заболеваний ВДП (М.М. Эфендиев, 1986; А.Г. Волков и соавт., 1999; Б.К. Подцубный и соавт., 2006; .N. Wang et al., 1997; J.P. Zhang et al., 2006; G.H. Kim, 2008; Z.K. Kaptan et al., 2009; J.S.K. Chandran et al., 2009; J. Labenz, 2009; X.P. Li et al., 2009; Z.M.Yazici et al., 2010; ). Актуальность вопросов совершенствования диагностики в оториноларингологии во многом связана с увеличением распространенности злокачественных и доброкачественных опухолей ВДП, высокой, достигающей 34,8-73,7%, частотой диагностических ошибок (А.В.Ваккер, 1978; М.Ф. Королев и соавт., 1980; A.B. Козлова и соавт., 1989- 1999; A.A. Штиль, 2000; .К. Подцубный и соавт., 2006; J.Jong, H.G. Schalekamp, 1981; D.E.Robin, D.J.Powel, 1981).

С учетом перечисленных обстоятельств возрастает значение исследований, направленных на оптимизацию комплексного обследования больных с патологией ВДП, обеспечивающего возможность применения современных методов визуального контроля, архивирования, последующего анализа и передачи диагностической информации на расстояние, участие в диагностическом процессе консультантов, представляющих профильные разделы медицины.

В развитых странах повышение эффективности диагностики и лечения многих заболеваний, оказывающих существенное влияние на здоровье популяции, определяется масштабами использования интеллектуальных систем и инноваций, роль которых в современной медицине постоянно растет. Одним из резервов повышения эффективности диагностики лечения наиболее

распространенных заболеваний ВДП является использование возможностей ТМ, обеспечивающей дистанционное участие эксперта на всех этапах диагностического обследования и лечебного процесса (S. Pedersen et al., 1994; N.Yamanaka H. Nakamine, 1999). Однако, несмотря на широкое использование ТМ в различных медицинских специальностях, главным образом в психиатрии, рентгенологии, дерматологии, кардиологии, хирургии, удельный вес программ, связанных с оториноларингологией чрезвычайно низок и составляет 3,2% проектов, в которых применяются ТМ-технологии (О.С.Медведев, И.Н.Столяров, 1999).

В связи с выше изложенным, были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и лечения заболеваний ЛОР - органов на основе применения телемедицинских технологий.

Задачи исследования

1. Разработать методику телемедицинских консультаций (ТМК) при патологии JIOP - органов в системе «поликлиника-стационар» в условиях мегаполиса.

2. Изучить диагностические возможности ТМК с использованием цифровой записи рентгенографических, КТ-, МРТ- изображений, результатов гистологических исследований и данных оптической эндоскопии носа и ОНП.

3. Проанализировать клиническую эффективность ТМК при патологии ЛОР - органов.

4. Определить наиболее перспективные направления использования телемедицинских технологий при заболеваниях ЛОР - органов в системе «поликлиника-стационар» в условиях мегаполиса.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение диагностических возможностей ТМК при заболеваниях ЛОР - органов в системе «поликлиника-стационар» в условиях мегаполиса.

При выполнении научного исследования впервые:

- дано теоретическое обоснование телемедицинского консультирования больных с патологией носа и околоносовых пазух,

- проанализирована клиническая эффективность ТМК при заболеваниях ЛОР - органов,

- разработан алгоритм телемедицинского консультирования пациентов с патологией ЛОР - органов.

Практическое значение

Разработанная методика телемедицинского консультирования создала основу для принципиально нового направления в организации и оказании оториноларингологической помощи на догоспитальном этапе позволяет на протяжении ограниченного отрезка времени осуществлять комплексное обследование больных с патологией носа и ОНП с участием экспертов, способствуя, таким образом, повышению качества и сокращению сроков диагностики заболевания.

Применение в клинической практике протоколов ТМК в режиме реального времени и отсроченных с использованием цифровой записи результатов диагностического тестирования обеспечивает оптимальную последовательность обследования пациентов на догоспитальном этапе, способствуя реализации принципа преемственности в системе «поликлиника-стационар» в условиях мегаполиса.

Внедрение результатов исследования

Предложенная методика и разработанный алгоритм телемедицинского консультирования при заболеваниях верхних дыхательных путей (ВДП)

внедрен в практическую работу оториноларингологического отделения Ярославской областной клинической больницы, ФГУ «Центральной клинической больницы с поликлиникой» УД Президента РФ и ФГУ «Поликлиника №2» УД Президента РФ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции "Организационные аспекты кадровой политики в здравоохранении Российской федерации" (Москва, 2010);

2. II Российском конгрессе "Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников" (Москва, 2010);

3. Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва.2009).

4. VIII конгрессе Ринологов России (Оренбург, 2009);

5. Совещании заведующих отделениями ФГУ Поликлиники № 1 УД Президента РФ «Внедрение новых методов и технологий диагностики и лечения при заболеваниях ЛОР - органов" (2009);

6. Заседании Медицинского совета ФГУ "ЦКБ с Поликлиникой" УД Президента РФ "Телемедицинские технологии в диагностике и лечении заболеваний уха, горла и носа» (Москва, 2009).

7. Расширенном заседании кафедры оториноларингологии с курсом эндоскопической ринохирургии РАМПО Росздрава и сотрудников оториноларингологического отделения Центральной клинической больницы Гражданской авиации (2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре печатных работы, три из них - в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, разделов, содержащих результаты собственного исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 134 источников. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 10 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значение телемедицинского консультирования в системе «поликлиника-стационар» определяется высокой распространенностью трудно дифференцируемых заболеваний носа, глотки и гортани, диагностика, лечение которых представляют значительные сложности и могут сопровождаться ошибками в определении тактики медикаментозной терапии, объемов и сроков хирургического вмешательства.

2. Разработанный алгоритм телемедицинского консультирования позволяет осуществлять адекватную оценку данных компьютерной томографии, оптической эндоскопии носа, результатов гистологического исследования при заболеваниях носа, глотки, гортани и способствует повышению эффективности диагностики заболеваний ВДП.

3. Телемедицинские технологии позволяют сформировать качественно новую организацию оториноларингологической медицинской помощи и преемственности в обследовании и лечении больных с патологией ЛОР -органов в системе «поликлиника-стационар», способствуют более широкому использованию в повседневной практике современных методов диагностики.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в оториноларингологическом отделении ФГУ «Поликлиники № 1» и ФГУ «Центральной клинической больнице с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, являющиеся базами Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научный Медицинский Центр» Управления Делами Президента Российской Федерации. Объектом исследования стали 272 пациента с заболеваниями ВДП, проконсультированных с помощью телемедицинских технологий.

Для решения задач исследования в работе использована инфраструктура телекоммуникационных и вычислительных сетей Управления делами Президента РФ, охватывающая все его основные лечебно-профилактические учреждения. Телемедицинский центр оснащен тремя комплексами видеоконференцсвязи (ВКС). Головным комплексом является групповая система многоточечной ВКС Polycom ViewStation FX.

Программно-аппаратный комплекс (ПАК) представлен рабочим местом оториноларинголога, видеэндоскопической приставкой и ПК с программным обеспечением. Данный комплекс дает возможность осуществлять захват кадров в форматах BMP, JPEG, GIF, сжатие видеофайлов со скоростью потока до 15 Мбит/сек. Это, в свою очередь, позволяет передавать аналоговый видеосигнал с эндоскопической установки, оцифровывать его и сохранять на жестком диске компьютера в виде отдельных кадров (если нужен снимок) или видеороликов (если нужен фильм). Встроенная база данных обеспечивает хранение не только полной информации о пациенте, но и данных всех обследований для каждого пациента, а также все полученные эндоскопические изображения, комментарии и протоколы, позволяет очень быстро создавать формализованные протоколы эндоскопических обследований.

Наряду с рутинными методами обследования ЛОР - органов, в работе использовалась оптическая эндоскопия ВДП, выполнявшаяся с помощью

ригидного эндоскопа 0° или 30° (наружный диаметр 4 или 2 мм), или фиброэндоскопа «Pentax» (наружный диаметр 4 мм, длина 30 см).

Компьютерная томография проводилась на томографе фирмы «General Electric». Анализ КТ-признаков патологии носа и ОНП обычно базировался на оценке характера снижения пневматизации - локализации, размеров, формы, интенсивности структуры, контуров, состояния окружающих тканей.

Образцы для гистологического исследования операционного материала (биопсии) (криостатные срезы толщиной 8-10 мкм) готовили с помощью криостата НМ 505 «Microm», оснащенного устройством глубокого замораживания, в гистологической лаборатории, расположенной непосредственно в операционном блоке ЦКБ.

При статистической обработке данных использовался пакет программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft, Inc., включавший расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента. Построение графических изображений проводилось с использованием стандартного пакета программ Microsoft Excel 7.0, таблиц - с помощью Microsoft Word 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка потребности в телемедицинском консультировании в условиях поликлинического ЛОР - отделения и общая характеристика больных

На протяжении всего периода, в течение которого анализировались статистические показатели, регистрировались высокие уровни обращаемости за специализированной оториноларингологической помощью в связи с заболеваниями верхних дыхательных путей. В 2007 году показатели заболеваемости ВДП (без учета случаев ОРВИ), по данным обращаемости, составили 290,8; в 2008 году - 304,6 и в 2009 году- 288,7 на 1000 обращений. Отмечается относительная стабильность уровня заболеваемости ВДП, колебания которого по годам составили всего 4,5-5,2% (р>0,05).

В структуре причин обращаемости по поводу заболеваний ВДП доминировала патология носа и ОНП, удельный вес которой в 2007 году

составлял 48,9 ± 0,1%, в 2008 году - 50,1 ± 0,6%, в 2009 году- 50,3 ± 0,5% (рис.1).

100 (%)

80 "

60 -

48,9%

50,1%

50,3%

40 "

-1—

■К

20 "

0

2006

2007

2008

Рис.1. Удельный вес патологии носа и околоносовых пазух в структуре обращаемости по поводу заболеваний верхних дыхательных путей

В перечне заболеваний носа и ОНП ведущее место занимали такие изменения, как деформация перегородки носа, сопровождающаяся нарушением носового дыхания (у 40% пациентов), и аллергический ринит (почти у трети больных). В целом же различные формы хронического ринита были констатированы у такого же количества (40%) больных. Синусит имел место у 18,7% обратившихся. При этом хронический синусит был выявлен у 7,8% пациентов, а полипозный риносинусит - у 4,5%, что в целом соответствует общим закономерностям распространенности этого заболевания. Несколько реже причиной визита к оториноларингологу был острый синусит (у 6,4% пациентов).

В структуре заболеваний глотки превалировал хронический тонзиллофарингит (77% обратившихся больных). В четыре раза реже (18%) регистрировались случаи острого воспаления миндалин и слизистой оболочки глотки. У небольшого количества больных (4,7%) обращение в поликлинику было связано с острой патологией носоглотки, еще реже (у 0,6% больных) наблюдалось воспаление паратонзиллярной клетчатки.

В структуре патологии гортани достоверно чаще (р < 0,001) регистрировались хронические воспалительные процессы, представленные

хроническим гипертрофическим и хроническим катаральным ларингитом. На этом фоне менее чем у 1% больных были выявлены опухоли гортани.

С учетом перечисленных обстоятельств, перечень задач, возникающих при обследовании пациентов в условиях поликлинического ЛОР - отделения можно классифицировать следующим образом:

¡.Оценка круга организационных вопросов, включая выбор оптимального количества дополнительных диагностических вмешательств.

2. Проведение диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний верхних дыхательных путей с использованием эндоскопии носа, носоглотки и гортани.

3. Определение индивидуальной тактики медикаментозного лечения конкретного пациента на основании выявленных морфофункциональных изменений.

4. Планирование сроков, объема и вида хирургического вмешательства с учетом характера основного диагноза, наличия сочетанной и сопутствующей патологии.

5. Определение показаний к эндоскопическим операциям в полости носа, околоносовых пазухах, носоглотки и гортани.

Выполнение перечисленных задач требует не только высокой профессиональной подготовки оториноларинголога и соответствующего оснащения ЛОР - кабинета, но и наличия условий, позволяющих реализовать весь потенциал современного эндоскопического оборудования, компьютерной томографии ЛОР - органов, морфологических, цитологических и других диагностических исследований.

Принципиально новый уровень проведения консультирования больных с патологией ВДП в амбулаторно-поликлинических условиях появился с развитием телекоммуникационных систем, благодаря которым обеспечивается интерактивный дистанционный аудио-визуальный диалог врача-оториноларинголога поликлиники с консультантом (заведующим отделением ЛОР - стационара) в реальном режиме времени.

На основании анализа материалов, представленных в данном разделе, можно сформулировать перечень основных показаний к телемедицинским консультациям пациентов с патологией верхних дыхательных путей в амбулаторно-поликлинических условиях:

1. Трудности диагностики заболевания.

2. Затруднения в выборе лечебной тактики.

3. Неэффективность медикаментозного лечения.

4. Определение объема и сроков хирургического вмешательства.

5. Определение особенностей и эффективности предоперационной подготовки.

6. Динамическое наблюдение оперированных больных.

Следовательно, речь идет о применении технологий ТМК в отношении

наиболее распространенных, социально значимых и часто трудно дифференцируемых заболеваний, диагностика, лечение и прогноз течения которых представляют значительные сложности и могут сопровождаться ошибками в определении тактики консервативной терапии, показаний и сроков хирургического вмешательства.

Особенности телемедицинского консультирования больных с патологией ЛОР - органов на догоспитальном этапе

При патологии носа и ОНП телемедицинское консультирование по видеоконференцсвязи было проведено у 188 больных (Рис.2).

нозологии

ХРС

Гипертроф. ринит Опухоли носа и ОНП

Рис.2. Частота телемедицинских консультаций при заболеваниях носа и ОНП за период 2008-2009 гг. (% консультированных к общему числу обратившихся по поводу конкретного заболевания)

Наиболее часто на ТМК направлялись пациенты с новообразованиями носа и ОНП (92,3 ± 0,3% от обратившихся с опухолями этой локализации). Реже ТМК требовалось при других заболеваниях носа и ОНП. Так, необходимость в телемедицинском консультировании возникала при обследовании 5,3 ± 1,9% больных полипозным риносинуситом, 4,7 ± 0,8% - гипертрофическим ринитом, 1,4 ± 0,05% - аллергическим ринитом, 0,9 ± 0,2% - хроническим риносинуситом (без полипов), 0,6 ± 0,09% - с деформацией носовой перегородки.

Телемедицинское консультирование пациентов с признаками гипертрофического ринита осуществлялось при наличии колебаний носовой обструкции, т.е. в случаях, представлявших наибольшие сложности с точки зрения определения причины затруднения носового дыхания и выбора адекватных методов лечения. Обсуждение с консультантом результатов обследования в процессе ТМК позволило уточнить диагноз почти у каждого четвертого (23,7 ± 6,8%) больного гипертрофическим ринитом. Главным образом это касалось формы заболевания (кавернозная / фиброзная). У трети (31,6 ± 7,5%) пациентов была проведена коррекция проводившегося ранее

медикаментозного лечения, а около половины (44,7 ± 8,1%) больных по

результатам ТМК были направлены на хирургическое лечение (Таблица 1).

Таблица 1. Результаты телемедицинского консультирования больных гипертрофическим ринитом

Результаты ТМК Количество больных

п Р±ш%

Уточнение диагноза 9 23,7 ±6,8

Коррекция медикаментозного лечения 12 31,6 ±7,5

Направление на хирургическое лечение 17 44,7 ±8,1

Итого 38 100,0

Диагностика ПРС в большинстве случаев не вызывала затруднений. Однако нередко у таких больных определялись симптомы, характерные для опухоли носа и ОНП. Определенную настороженность в этом плане вызывала односторонняя постоянная заложенность носа, патологические выделения (слизисто-гнойные, сукровичные) ИЗ соответствующей половины носа, головная боль. Также обращали внимание на пациентов, у которых наблюдался быстрый (в течение 2-3 мес.) рецидив полипозного процесса после перенесенного хирургического вмешательства. Наличие перечисленных признаков послужило основанием для телемедицинского консультирования таких больных.

Кроме этого, ТМК проводили для уточнения характера и объема планируемого хирургического вмешательства по поводу ПРС. В первую очередь речь шла о показаниях к одноэтапным операциям у больных полипозным риносинуситом с нарушением внутриносовой анатомии.

При необходимости в ходе дистанционного консультирования на поликлиническом этапе уточнялись причины неэффективности предшествовавшего хирургического лечения.

Всего по видеоконференцсвязи консультирован 31 человек, что составило 5,3% ± 0,9% от всех больных полипозным риносинуситом, обратившихся в поликлинику в 2008-2009 годах.

У 4-х (12,9%) больных основанием для проведения ТМК послужило наличие односторонней прогрессирующей назальной обструкции, слизисто-гнойных (у одного пациента - с примесью крови) выделений из соответствующей половины носа. Цель ТМК в этих случаях состояла в необходимости исключить наличие неопластического процесса носа и ОНП и определении целесообразности направления пациентов в ЛОР - отделение для дообследования.

У 27 (87,1%) человек показанием для ТМК были рецидивы полипозного процесса после хирургических вмешательств в полости носа и ОНП, неэффективность послеоперационной фармакотерапии полипозного риносинусита. Задачи телемедицинского консультирования больных этой группы заключались в определении эндоскопических особенностей оперированной носовой полости с целью уточнения необходимости повторного хирургического вмешательства и (или) коррекции медикаментозного лечения, определения показаний к госпитализации.

Следует отметить, что наибольшие трудности, с точки зрения оценки причин прогрессирования патологического процесса на догоспитальном этапе, представляли больные, перенесшие хирургические вмешательства по поводу полипозного процесса. В этих случаях объектом ТМК был не только сам пациент, но и данные его обследования, в первую очередь - компьютерная томограмма носа и ОНП, результаты гистологического исследования. В этих случаях особое внимание обращали на пациентов, у которых наблюдался быстрый (в течение 2-3 мес.) рецидив полипозного процесса после перенесенного хирургического вмешательства. Наличие перечисленных признаков послужило основанием для телемедицинского консультирования таких больных.

Анализ результатов телемедицинского консультирования больных полипозным риносинуситом, представленных в таблице 2, свидетельствует о достаточно высокой частоте случаев изменения диагноза (35,5 ± 5,4%) и коррекции лечебной тактики (16,1%).

Таблица 2. Результаты телемедицинского консультирования больных полипозным риносинуситом

Результаты ТМК Количество больных

п Р ± т%

Изменение диагноза 11 35,5 ±5.4

Коррекция лечебной тактики 5 16,1 ±5,6

Согласование вида и сроков хирургического вмешательства 15 48,4 ±9,0

Итого 31 100,0

В остальных случаях (48,4%) был подтвержден первоначальный диагноз и в процессе ТМК был конкретизирован вид вмешательства, уточнены сроки лечения. Следовательно, клиническая эффективность ТМК при полипозном риносинусите, т.е. случаи, когда был изменен первоначальный диагноз или изменена тактика лечения пациента составил 51,6 ± 8,9%.

При заболеваниях гортани телемедицинское консультирование по видеоконференцсвязи осуществлялось у 27 пациентов, что составило 4,4% всех обращений по поводу патологии этой локализации. Наиболее часто на ТМК направлялись пациенты с новообразованиями гортани, т. е. все обратившиеся с опухолями этой локализации (Рис.3).

нозологии

Хронический ларингит

Опухоли гортани

; ■ ! : . ■ > : « _____ ■■: ......

90 100

Рис.3. Частота телемедицинских консультаций при заболеваниях гортани за период 2008-2009 гг. (% консультированных к общему числу обратившихся по поводу конкретного заболевания)

Использование в процессе дистанционного медицинского консультирования широкого спектра современных методов диагностики -эндоскопического изображения, видеофиброларингоскопии, результатов гистологического исследования приобретает особое значение при обследовании пациентов с хроническим воспалением слизистой оболочки гортани, на фоне которого сравнительно часто формируются предраковые состояния с высокой вероятностью малигнизации - так называемые облигатные предраковые заболевания гортани. Адекватная оценка патологических изменений в гортани в этих случаях была затруднена из-за наличия диффузных воспалительных изменений слизистой оболочки с изменением сосудистого рисунка (73,3 ± 1,5%). На фоне утолщения голосовых и преддверных складок, у 38,1±1,6% обследованных с хроническим ларингитом наблюдалось неполное смыкание голосовых складок, сопровождавшееся фонаторными нарушениями, наличием зон кератоза в межчерпаловидном пространстве (8,3 ± 0,9% больных) обычно представляла собой участки утолщенной, складчатой бледно окрашенной слизистой оболочки, покрытой серовато-белым налетом, подсыхающим слизистым секретом. По данным ТМК почти у половины больных (48,1%), представленных на ТМК был уточнен диагноз и (или) внесены изменения в план лечения. У остальных пациентов в процессе ТМК были конкретизированы показания к операции, обсуждены объемы и сроки хирургических вмешательств по поводу заболеваний гортани (Таблица 3).

Таблица 3. Результаты телемедицинского консультирования патологией гортани

Результаты ТМК Количество больных

п Р ± ш%

Изменение диагноза 9 33,3 ±9,1

Изменение лечебной тактики 4 14,8 ±6,8

Согласование вида и сроков хирургического вмешательства 14 51,9 ±9,6

Итого 27 100,0

Согласно проведенным расчетам, клиническая эффективность ТМК при заболеваниях гортани составила 48,1 ± 9,5%.

При заболеваниях глотки телемедицинское консультирование по видеоконференцсвязи было проведено у 57 пациентов, что составило 1,0% от всех обращений по поводу хронических заболеваний глотки (Рис.4).

Наиболее частым поводом для направления больных с патологией глотки на ТМК были случаи резистентного к терапии хронического фарингита, а основной целью телемедицинского консультирования таких больных (61,4% всех ТМК по поводу заболеваний глотки) была коррекция лечения.

Нозологии -

Опухоли глотки 1

Хронический фарингит Н——1

—-—1 %

--1-1-1-1-[-

О 20 40 60 80 100

Рис.4. Удельный вес заболеваний глотки, по поводу которых проводились телемедицинские консультации за период 2008-2009 гг.

Хроническое воспаление слизистой оболочки глотки нередко является фоном, создающим предпосылки к формированию опухолей глотки. В этом плане следует отметить сложности диагностики заболеваний носового отдела глотки в повседневной практике, что в первую очередь связано с труднодоступностью носоглотки для визуального осмотра с помощью рутинных методов исследования. В этих случаях телемедицинские технологии позволяют осуществлять всестороннее комплексное обследование больного с подозрением на наличие опухоли носоглотки с участием более опытных консультантов.

По данным ТМК пациентов с патологией глотки более чем у трети больных (66,6%), представленных для дистанционного консультирования был уточнен диагноз и (или) внесены изменения в план лечения.

У остальных пациентов в процессе ТМК были конкретизированы показания к операции, обсуждены объемы и сроки хирургических вмешательств (Таблица 4).

Таким образом, внедрение телекоммуникационных систем в оториноларингологическую практику позволяет перейти на принципиально новый уровень поликлинического обследования пациента, обеспечивающий интерактивный аудио-визуальный диалог оториноларинголога с консультантом в реальном режиме времени

Таблица 4. Результаты телемедицинского консультирования больных с патологией глотки

Результаты ТМК Количество больных

п Р ± т%

Изменение диагноза 17 29,8 ±6,1

Изменение тактики лечения 21 36,8 ± 6,4

Согласование вида и сроков хирургического вмешательства 19 33,4 ±6,2

Итого 57 100,0

На рисунке 5 представлены результаты сравнительного анализа эффективности ТМК при заболеваниях верхних дыхательных путей.

к

4020 -

0 ---,---1---

Глотка Нос и ОНП Гортань

Нозологии

Рис. 5. Эффективность телемедицинского консультирования при заболеваниях верхних дыхательных путей

Результаты проведенных исследований показали, что использование в процессе дистанционного медицинского консультирования основных категорий медицинских изображений более чем в половине случаев (57,5%) способствует уточнению диагноза и/или тактики лечения пациентов с заболеваниями верхних дыхательных путей .

Кроме этого, применение ТМК способствует росту объемов использования в повседневной практике высокоинформативных технологий - оптической эндоскопии ЛОР - органов, компьютерной томографии, что положительно сказывается на эффективности обследования больных с патологией верхних дыхательных путей.

Таблица 5. Число эндоскопических и КТ обследований ЛОР - органов

Эндоскопия ЛОР - органов 2007 2008 2009

Ригидная эндоскопия 200 417 545

Фиброскопия 14 53 103

Всего 214 470 648

КТОНП 2007 2008 2009

Аксиальная проекция 440 527 475

Коронарная проекция 12 527 475

КТ гортани 75 63 69

Всего 527 590 544

Из данных таблицы 5, видно, что число эндоскопических исследований при стабильной посещаемости ЛОР - отделения с 2007 по 2009 годы увеличилось в два раза. Число проведенных КТ исследований ЛОР - органов не изменилось. Однако, в отличие от 2007-2008 гг., когда КТ ОНП в большинстве случаев выполнялись только в аксиальной проекции, что снижало диагностическую

результативность исследования. В 2009 году практически все KT ОНП выполнялись как в аксиальной, так и в коронарной проекциях.

Особую значимость телеконсультации имеют при ранней диагностике новообразований. Анализ выявляемости онкологических заболеваний ЛОР -органов (Таблица 6) показал, что в 2006-2007 годах диагноз: Рак гортани III и IV стадии был установлен пациентам в условиях ЦКБ, в то время как в 20082009 годах диагноз: Рак гортани I стадии и Carcinoma in Situ был установлен во время диагностического процесса в условиях поликлиники. Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении злокачественных новообразований носоглотки.

Таблица 6. Выявляемость онкологических заболеваний ЛОР - органов

2006 2007 2008 2009

Рак ОНП нет нет нет II стадия Поликлиника)

Рак ортани I стадия (ЦКБ), III стадия (Поликлиника) IV стадия (ЦКБ) I стадия (Поликлиника) In situ (Поликлиника)

Рак юсоглотки IV стадия (ЦКБ) III стадия Поликлиника) IV стадия ЦКБ) I стадия (Поликлиника) III стадия (ЦКБ) III стадия Поликлиника)

Рак эотоглотки II стадия Поликлиника) нет нет II стадия Поликлиника)

Следовательно, можно утверждать, что внедрение дистанционного консультирования повлияло на диагностику злокачественных новообразований на ранних стадиях. Это напрямую связано с широким использованием эндоскопических методов исследования. Интересно отметить, что если в начале 2008 года увеличение количества эндоскопических и КТ исследований было обусловлено с подготовкой к телеконсультациям, то в 2009 году эндоскопические и КТ исследования стали широко применяться в повседневной практике. Следовательно, можно констатировать, что

телеконсультации опосредованно явились инструментом повышения качества диагностики заболеваний ЛОР - органов.

Таким образом, использование в процессе дистанционного медицинского консультирования современных методов диагностики позволяющих визуализировать Locus Morbi (эндоскопическое изображение, компьютерные томограммы ЛОР - органов, микроскопические изображения результатов гистологических исследований) более чем в половине случаев (57,5%) способствовало уточнению диагноза и/или алгоритма лечения пациентов с заболеваниями верхних дыхательных путей.

Значение ТМК в системе «поликлиника-стационар» определяется высокой распространенностью и реальными трудностями диагностики заболеваний ВДП, устойчивостью патологических изменений к медикаментозному лечению и высокой вероятностью рецидивирования после хирургического вмешательства. В связи с этим рациональная последовательность обследования пациентов с использованием ТМК схематически может быть представлена следующим образом (Рис.6).

Рис. 6. Алгоритм телемедицинского консультирования при заболеваниях верхних дыхательных путей

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика телемедицинских консультаций при патологии ЛОР - органов в системе «поликлиника-стационар» заключается в поэтапном накоплении и преобразовании медицинской информации в цифровой формат с последующим анализом и обсуждением материала по видеоконференцсвязи. При этом возможно непосредственное общение врача - консультанта (эксперта) с лечащим врачом, или врача - консультанта (эксперта) с пациентом в режиме реального времени (on-line).

2. Использование в процессе дистанционного медицинского консультирования современных методов диагностики, позволяющих визуализировать Locus Morbi (эндоскопическое изображение, компьютерные томограммы носа и ОНП, микроскопические изображения результатов гистологических исследований) более чем в половине случаев (57,5%) способствовало уточнению диагноза и/или алгоритма лечения пациентов с заболеваниями верхних дыхательных путей.

3. Клиническая эффективность телемедицинского консультирования заключается в повышении качества диагностики за счет увеличения объемов использования в повседневной поликлинической практике высокоинформативных диагностических технологий и повышении результативности обследования больных. При этом первоначальный диагноз или лечебная тактика были изменены у 53,6% пациентов с патологией носа и ОНП, 66,7% больных с заболеваниями носового и ротового отделов глотки, 48,1% обследованных с патологией гортани.

4. Наиболее перспективными направлениями использования телемедицинского консультирования при заболеваниях носа, околоносовых пазух, глотки и гортани в условиях поликлинического приема являются: -уточнение диагноза и тактики лечения, - проведение on line консультаций в ургентных ситуациях. Это исключает необходимость приезда консультанта непосредственно в поликлинику, или пациента - в стационар, позволяя согласовывать все необходимые вопросы, связанные с предстоящим лечением в режиме реального времени, способствует повышению качества обследования больного на догоспитальном этапе и преемственности лечебно-диагностического процесса в системе «поликлиника-стационар».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными показаниями к телемедицинским консультациям пациентов с патологией носа, околоносовых пазух, глотки и гортани в амбулаторно-поликлинических условиях являются: трудности диагностики и выборе лечебной тактики, неэффективность медикаментозного лечения, определение (согласование) объема и сроков хирургического вмешательства, уточнение особенностей и эффективности предоперационной подготовки, динамическое наблюдение оперированных больных.

2. Наиболее оптимальной методикой первичного телемедицинского консультирования больных с патологией носа и околоносовых пазух, глотки и гортани являются сеансы видеоконференцсвязи с непосредственным общением врача - консультанта (эксперта) с лечащим врачом и пациентом в режиме реального времени (on-line).

3. При повторных (промежуточных) телемедицинских консультациях может использоваться анализ соответствующей медицинской информации в цифровом формате (эндоскопическое изображение, результаты компьютерной томографии, данные гистологического исследования) с обсуждением выявленных изменений с консультантом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козлов B.C. Тетеркина М.Н Рубинштейн Д.В. Троицкий М.Ю., Особенности телемедицинских консультаций в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. - 2008. - №5.-С.26-27.

2. Козлов B.C. Тетеркина М.Н Рубинштейн Д.В. Троицкий М.Ю., Организационные аспекты при подготовке телемедицинских консультаций в оториноларингологии // Кремлевская медицина. Клинический вестник.-2008. -№3.-С.76-79.

3. Козлов B.C. Рубинштейн Д.В. Троицкий М.Ю., Тетеркина М.Н. Телемедицинские консультации в оториноларингологии // Материалы

Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии" Москва. -2009. -С. 116.

4. Тетеркина М.Н. Влияние телемедицинских консультаций на качество поликлинической помощи пациентам с патологией уха, горла и носа // Кремлевская медицина. Клинический вестник,- 2010. -№3.-С.41-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДП - верхние дыхательные пути ТМ - телемедицина

ТМК - телемедицинские консультации/консультирование

ОНП - околоносовые пазухи

ПРС - полипозный риносинусит

СО - слизистая оболочка

ДНП - деформация носовой перегородки

АР - аллергический ринит

В наиболее развитых странах повышение эффективности диагностики и лечения многих заболеваний, оказывающих существенное влияние на здоровье популяции, определяется масштабами использования интеллектуальных систем и инноваций, роль которых в современной медицине постоянно растет.

Одним из новых направлений клинической медицины, сформированным на стыке нескольких областей — собственно медицины, телекоммуникаций, информационных технологий - является телемедицина (ТМ). Согласно определению ВОЗ, телемедицина («медицина на расстоянии» от греч. «tele» -вдаль, далеко) - метод предоставления услуг по медицинскому обслуживанию там, где расстояние является критическим фактором.

Впервые оперативный обмен медицинской информацией на расстоянии в реальном режиме времени с помощью телефона был осуществлен в начале XX века. С конца 50-х - начала 60-х гг. XX столетия для передачи клинических данных применяется телевизионная связь (Ю. Гуляев, С. Никитов, 2008). В настоящее время в РФ функционируют 44 региональных ТМ центра. Клинические ТМ программы реализованы в 40 североамериканских штатах. Около десяти ТМ проектов осуществляются в Норвегии, способствуя повышению качества медицинской помощи и сокращению расходов на здравоохранение (http://rmcis.udmnet.ru/realiz.html).

Основные направления развития ТМ технологий в нашей стране определены в приложении к приказу Минздрава РФ и РАМН № 344/76 (от 27.08.2002) «Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации». В 1995 году подписан "Меморандум о взаимопонимании" между ВОЗ и Международным союзом по электросвязи (ITU), который консолидировал их потенциал по совершенствованию информационных технологий и коммуникаций в области медицины.

Почти полувековой опыт становления и развития ТМ позволил сформировать ряд приоритетных направлений применения информационно-коммуникационных технологий в здравоохранении. Прежде всего, речь идет о ТМ консультировании, которое может осуществляться как в режиме реального времени (on-line), так и в «отложенном» режиме, когда анализируется архивированная медицинская информация; дистанционных формах профессионального обучения; оказании экстренной медицинской помощи в условиях чрезвычайных ситуаций, боевых действий и др.; обеспечении мониторинга, передаче телеметрической информации о функциональном состоянии организма с целью адекватной коррекции выявленных нарушений (В.М. Леванов и соавт., 2006).

Несмотря на широкое использование ТМ в различных медицинских специальностях, в первую очередь психиатрии, рентгенологии, дерматологии, кардиологии, хирургии, удельный вес программ, связанных с оториноларингологией чрезвычайно низок и составляет 3,2% проектов, в которых применяются ТМ - технологии (О.С.Медведев, И.Н.Столяров, 1999). Вместе с тем, в настоящее время заболевания JIOP - органов, в частности носа и околоносовых пазух (ОБОЛ), отличаются высокой распространенностью, а их лечение, по-прежнему, является весьма трудным разделом оториноларингологии и смежных специальностей (Г.З. Пискунов и соавторы, 2003). Во многом это обусловлено сложностью диагностики патологического процесса, неадекватным использованием протоколов медикаментозного лечения, несвоевременным принятием решения о хирургическом вмешательстве и другими обстоятельствами.

Одним из резервов повышения эффективности лечения наиболее распространенных заболеваний носа и ОНП является использование возможностей ТМ, обеспечивающей дистанционное участие эксперта на всех этапах диагностического обследования и лечебного процесса (S. Pedersen et al., 1994; N.Yamanaka H. Nakamine, 1999).

В связи с вышеизложенным, были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и лечения заболеваний носа и околоносовых пазух на основе применения ТМ технологий.

Задачи исследования

1. Разработать методику ТМ консультаций при патологии ЛОР -органов в системе «поликлиника - стационар» в условиях мегаполиса.

2. Изучить диагностические возможности ТМ консультаций с использованием цифровой записи рентгенографических, КТ-, МРТ-изображений, результатов гистологических исследований и данных оптической эндоскопии уха, горла и носа.

3. Проанализировать клиническую эффективность ТМ консультаций при патологии ЛОР - органов.

4. Определить наиболее перспективные направления использования ТМ технологий при заболеваниях ЛОР - органов в системе «поликлиника -стационар» в условиях мегаполиса.

Научная новизна Впервые проведено комплексное изучение диагностических возможностей ТМ консультаций при заболеваниях ЛОР - органов в системе «поликлиника-стационар» в условиях мегаполиса.

При выполнении научного исследования впервые:

- дано теоретическое обоснование ТМ консультирования больных с патологией уха, горла и носа,

- проанализирована клиническая эффективность ТМ консультаций при заболеваниях ЛОР - органов,

- разработан алгоритм ТМ консультирования пациентов с патологией ЛОР -органов.

Практическое значение

Разработанная методика ТМ консультирования позволяет на протяжении ограниченного отрезка времени осуществлять комплексное обследование больных с патологией носа и околоносовых пазух с участием экспертов, способствуя, таким образом, повышению качества и сокращению сроков диагностики заболевания.

Применение в клинической практике протоколов ТМ консультаций в режимах реального времени и отсроченного с использованием цифровой записи результатов диагностического тестирования обеспечивает оптимальную последовательность обследования пациентов на догоспитальном этапе, способствуя реализации принципа преемственности в системе «поликлиника - стационар» в условиях мегаполиса.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Значение ТМ консультирования в системе «поликлиника-стационар» определяется высокой распространенностью трудно дифференцируемых заболеваний носа, глотки и гортани, диагностика, лечение которых представляют значительные сложности и могут сопровождаться ошибками в определении тактики медикаментозной терапии, объемов и сроков хирургического вмешательства.

2.Разработанный алгоритм ТМ консультирования позволяет осуществлять адекватную оценку данных компьютерной томографии, оптической эндоскопии ЛОР - органов, результатов гистологического исследования при заболеваниях носа, глотки, гортани.

3.ТМ технологии позволяют сформировать качественно новую организацию оториноларингологической медицинской помощи и преемственности в обследовании и лечении больных с патологией ЛОР -органов в системе «поликлиника-стационар».

Внедрение результатов исследования

Предложенная методика и разработанный алгоритм телемедицинского консультирования при заболеваниях верхних дыхательных путей внедрен в практическую работу оториноларингологического отделения Ярославской областной клинической больницы, ФГУ «Центральной клинической больницы с поликлиникой» УД Президента РФ и ФГУ «Поликлиника №2» УД Президента РФ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2009).

2. Совещании заведующих отделениями ФГУ «Поликлиники № 1» УД Президента РФ «Внедрение новых методов и технологий диагностики и лечения при заболеваниях JIOP органов" (2009).

3. Заседании Медицинского совета ФГУ "ЦКБ с Поликлиникой" УД Президента РФ "Телемедицинские технологии в диагностике и лечении заболеваний уха, горла и носа» (Москва, 2009).

4. VIII конгрессе Ринологов России (Оренбург, 2009);

5. Всероссийской научно-практической конференции "Организационные аспекты кадровой политики в здравоохранении Российской федерации" (Москва, 2010);

6. II Российском конгрессе "Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников" (Москва, 2010);

7. Расширенном заседании кафедры оториноларингологии с курсом эндоскопической ринохирургии и ЛОР отделения Центральной клинической больницы Гражданской авиации (2010) (апробация).

Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы, три из которых в центральных рецензируемых изданиях, определенных перечнем ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, разделов, содержащих результаты собственного исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 134 источников. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 10 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика телемедицинских консультаций при патологии ЛОР - органов в системе «поликлиника-стационар» заключается в поэтапном накоплении и преобразовании медицинской информации в цифровой формат с последующим анализом и обсуждением материала по видеоконференцсвязи. При этом возможно непосредственное общение врача - консультанта (эксперта) с лечащим врачом, или врача - консультанта (эксперта) с пациентом в режиме реального времени (on-line).

2. Использование в процессе дистанционного медицинского консультирования современных методов диагностики, позволяющих визуализировать Locus Morbi (эндоскопическое изображение, компьютерные томограммы носа и ОНП, микроскопические изображения результатов гистологических исследований) более чем в половине случаев (57,5%) способствовало уточнению диагноза и/или алгоритма лечения пациентов с заболеваниями верхних дыхательных путей.

3. Клиническая эффективность телемедицинского консультирования заключается в повышении качества диагностики за счет увеличения объемов использования в повседневной поликлинической практике высокоинформативных диагностических технологий и повышении результативности обследования больных. При этом первоначальный диагноз или лечебная тактика были изменены у 53,6% пациентов с патологией носа и ОНП, 66,7% больных с заболеваниями носового и ротового отделов глотки, 48,1% обследованных с патологией гортани.

4. Наиболее перспективными направлениями использования телемедицинского консультирования при заболеваниях носа, околоносовых пазух, глотки и гортани в условиях поликлинического приема являются: -уточнение диагноза и тактики лечения, - проведение on line консультаций в ургентных ситуациях. Это исключает необходимость приезда консультанта непосредственно в поликлинику, или пациента - в стационар, позволяя согласовывать все необходимые вопросы, связанные с предстоящим лечением в режиме реального времени, способствует повышению качества обследования больного на догоспитальном этапе и преемственности лечебно-диагностического процесса в системе «поликлиника-стационар».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными показаниями к телемедицинским консультациям пациентов с патологией носа, околоносовых пазух, глотки и гортани в амбулаторно-поликлинических условиях являются: трудности диагностики и выборе лечебной тактики, неэффективность медикаментозного лечения, определение (согласование) объема и сроков хирургического вмешательства, уточнение особенностей и эффективности предоперационной подготовки, динамическое наблюдение оперированных больных.

2. Наиболее оптимальной методикой первичного телемедицинского консультирования больных с патологией носа и околоносовых пазух, глотки и гортани являются сеансы видеоконференцсвязи с непосредственным общением врача - консультанта (эксперта) с лечащим врачом и пациентом в режиме реального времени (on-line).

3. При повторных (промежуточных) телемедицинских консультациях может использоваться анализ соответствующей медицинской информации в цифровом формате (эндоскопическое изображение, результаты компьютерной томографии, данные гистологического исследования) с обсуждением выявленных изменений с консультантом.