Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая эффективность современных лучевых методов диагностики острого аппендицита

На правах рукописи

Гасил ов Дмитрий Владимирович и и ^ и ь

Клиническая эффективность современных лучевых методов диагностики острого аппендицита.

14.00.27.-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006.

003067476

Работа выполнена на кафедре хирургии ФГУ Учебно-научного Медицинского Центра Управления делами Президента РФ.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Брехов Евгений Иванович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Башилов Виталий Петрович, доктор медицинских наук, профессор Мохов Евгений Михайлович.

Ведущая организация: Центральный военный клинический

Госпиталь №2 имени Мандрыка П.В.

Защита состоится ^ _2007 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета К 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Росздрава (121165. г. Москвы, ул. Студенческая, д.40, строение 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ лазерной медицины» Росздрава по адресу: 121165 .г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1.

Автореферат разослан ^г^^0- 2006

"б1

года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Дербенев В.А.

Список сокращений

УЗИ - Ультразвуковое исследование КТ - Компьютерная томография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Острый аппендицит является самой частой экстренной хирургической ■патологией, и диагностика его обычно строится на клинических признаках. Тем не менее, у 30 - 45% больных симптоматика бывает атипичной, вызывая значительные затруднения у клиницистов (Гринберг А.А. и соавт., 1998; Кукош МБ. 2004; Митьков В.В. и соавт.2002; Осипов А.П. и соавт. 1992; Шулутко A.M. и соавт. 2001; Ege. G. et. al.2002; Friedland J.A и соавт. 1997). Поздняя диагностика острого аппендицита может стать причиной тяжёлых гнойно-септических осложнений, в том числе летальных осложнений, а опасения пропустить аппендицит ведут к неоправданной аппендэкгомии (Березов Ю.Е. и соавт. 1971; Roa P.M.et. al. 1999).

Проблемой поиска высокоинформативных методов диагностики острого аппендицита посвящено не мало научных работ. Сегодня считается, что лабораторные тесты не специфичны при остром аппендиците, а известные рентгенологические методы практически бесполезны, а попытки найти новые лабораторные критерии оказались громоздки и мало информативны (Кригер А.Г. и соавт. 2002; Ротков И.Л. 1988; Симонян К.С. 1970).

Высокоинформативным методом в диагностике острого аппендицита является лапароскопия (Матяшин И.М.и соавт. 1975; Balthazar E.J. et.al. 1998; Berger H. et.al. 1989; Berry I. Jr. et.al. 1984).

Однако у данного метода существуют абсолютные противопоказания и осложнения, характерные для инвазивных манипуляций, что ограничивает возможности его применения (Гринберг А.А. и соавт., 1998; Перминова Г.И. 1987).

Учитывая, ограничения в использовании лапароскопии, в настоящее время появляются сообщения об использовании неинвазивных методик в диагностике острого аппендицита, в частности ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (KT) (Кригер А.Г. и соавт. 2002; Balthazar E.J. et.al. 1994; Jeffrey R.B. et.al. 1988; Lee S.L. et. al. 2003; Puylaert J.C.B.M. et.al. 1987; Himeno S. et. al. 2003; Rao P.M.. et.al. 2000; Schuler J.G. et.al. 1998;).

Исследованиями ряда авторов была показана высокая чувствительность и специфичность (более 96%) спиральной KT и УЗИ для верификации острого аппендицита (Гринберг A.A. и соавт., 1998; Althoubaity F.K. 2006; Keyzer С. et.al. 2005; Lane M.J. et.al. 1997; Malone A.J. et.al. 1997; Peck J.et.al. 2000; Roa P.M. et.al. 1999; York. D. et.al. 2005).

Оба метода (УЗИ и KT) имеют определенные преимущества и недостатки, эффективность последовательного применения которых в диагностике острого аппендицита не исследовались.

Цель исследования

Улучшить результаты обследования и лечения больных с острым аппендицитом путем внедрения в клиническую практику ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Задачи исследования

1. Изучить недостатки традиционных методов диагностики острого аппендицита.

2. Оценить диагностические возможности УЗИ у пациентов с острым аппендицитом и определить показания для применения данного метода в трудных случаях диагностики острого аппендицита.

3. Оценить диагностические возможности KT у пациентов с острым аппендицитом и определить показания для применения данного метода в трудных случаях диагностики острого аппендицита.

4. Разработать диагностический алгоритм применения методов УЗИ и КТ у пациентов с неясной клинической картиной и подозрением на острый аппендицит.

Научная новизна

1. Проведен анализ результатов обследования и лечения пациентов с неясной клинической картиной и подозрением на острый аппендицит при применении традиционных методов диагностики.

2. Доказана эффективность методов УЗИ и КТ в диагностике острого аппендицита.

3. Впервые в России сформулированы целесообразность и показания к последовательному применению методов УЗИ и КТ в случаях неясной клинической картины, при атипичном течении острого аппендицита.

Практическая значимость

На основании проведенной работы стало возможным решение ряда актуальных научных и практических задач. Определена высокая чувствительность, специфичность и точность методов УЗИ и КТ у пациентов с подозрением на острый аппендицит, что привело к сокращению времени постановки диагноза и необходимости проведения динамического наблюдения. Полученные результаты используемых методик позволяют снизить количество послеоперационных гнойно-септических осложнений, уменьшить число неоправданных диагностических операций и удаление неизмененных червеобразных отростков.

Разработанный диагностический алгоритм с использованием методов УЗИ и КТ приводит к оптимизации обследования и лечения пациентов с неясной клинической картиной и подозрением на острый аппендицит.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование традиционных методов диагностики острого аппендицита при атипичном течении заболевания требуют проведения динамического наблюдения, что удлиняет сроки до

оперативного лечения и приводит к увеличению количества пациентов оперированных с гангренозной формой воспаления червеобразного отростка

2. Методы УЗИ и КТ являются высокоинформативными методами диагностики острого аппендицита, позволяющие визуализировать и оценивать степень патологических изменений в червеобразном отростке и окружающих его тканях. Проведение данных методов показано всем больным с неясной клинической картиной и подозрением на острый аппендицит.

3. Целесообразно использование метода КТ у пациентов в сомнительных случаях острого аппендицита при неинформативной ультразвуковой картине или несоответствии выявленных изменений на УЗИ и клинической картиной заболевания.

4. Использование методов УЗИ и КТ позволяет своевременно диагностировать заболевание, снизить количество послеоперационных гнойно-септических осложнений, сократить время динамического наблюдения за пациентами с целью установки диагноза заболевания.

5. Методы УЗИ и КТ уменьшают число неоправданных аппендэктомий и способствуют выявлению другой острой патологии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на:

- научно - практической конференции посвященной 25 - летию ОБП Медицинского центра УД Президента РФ (г. Москва, 6-7 декабря 2001 г);

- конференции посвященной современным технологиям в общей хирургии РНЦХ РАМН (г. Москва, 26 - 27 декабря 2001г.);

- 5-ой Международной конференции по экстренной медицинской помощи (г. Санкт- Петербург, 1- 3 июня 2004г);

- научно - клинических конференциях кафедры хирургии ФГУ УНМЦ Управления делами Президента РФ (г. Москва, 2003 - 2006гг.).

Внедрение результатов исследования

Предложенные диагностические методы внедрены в практику лечебных учреждений ФГУ УНМЦ Управления делами Президента РФ г. Москвы (ФГУ «Клиническая больница №1» УДП РФ, Городская клиническая больница №51). Результаты работы используются в практической деятельности, материалах лекций и практических занятий кафедры хирургии ФГУ Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Публикации \

Основные положения диссертации и материалы проведенных исследований опубликованы в 5 научных работах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 17 таблицами. Указатель литературы содержит 243 источника, из них 148 отечественных и 95 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика наблюдений и методов исследования

Нами проанализированы результаты обследования и лечения 385 пациентов, которые находились на стационарном лечении с подозрением на острый аппендицит на базах кафедры хирургии ФГУ УНМЦ Управления делами Президента РФ г. Москвы (ФГУ «Клиническая больница №1» УДП РФ, Городская клиническая больница №51), за период с 1999 по 2003 г.

Анализ результатов проведен по трем группам (таблица 1).

Первую группу составили 31 пациент, с яркой клинической картиной острого аппендицита. Больным данной группы выполнено ультразвуковое

Таблица 1

Распределение больных по группам, клинической картиной

заболевания и проводимым диагностическим методам

Труп пы больн ых Проводимые диагностические методы Клиническая картина заболевания Исследуемые диагностические методы Количество больных

Абсолюта ое число Процентный состав

1 Традиционные методы диагностики Яркая клиническая картина острого аппендицита УЗИ KT 31 8,05%

2 Неясная клиническая картина и подозрение на острый аппендицит Динамическое наблюдение 173 44,94%

3 УЗИ KT 181 47,01%

больных составил от 16 до 58. Средний возраст 31,06±11,3. Мужчин -15 (48,4%), женщин - 16 (51,6%).

Во вторую группу вошло 173 пациента, госпитализированные в

стационар с подозрением на острый аппендицит, больным этой группы диагностика острого аппендицита проводилась традиционными методами исследования. Возраст больных колебался от 15 до 77 лет. Средний возраст пациентов составил 27,84±12,8 года. Из наблюдаемых больных мужчин было 58 (33,5%) и 115 (66,5 %) женщин.

Третью группу составил 181 пациент, так же госпитализированных с подозрением на острый аппендицит, больным этой группы с целью диагностики заболевания кроме традиционных методов использовалось ультразвуковое исследование и компьютерная томография брюшной полости. Возраст пациентов колебался от 14 до 83 лет, средний возраст составил 34,74±14,8года, при этом мужчин было - 70(38,7%), женщин - 111 (61,3%) пациенток.

Сроки от момента заболевания до момента госпитализации варьировали от 6 часов до 3 суток, и в среднем составили 16,6 ±10,5.

Традиционные методы диагностики острого аппендицита, проведенные всем пациентам, включали: выполнение физикального осмотра с определением аппендикулярных симптомов (исследовались наиболее распространенные симптомы: Кохера, Ровзинга, Ситковского, Бартоломье -Михельсона, Воскресенского), симптома Щеткина - Блюмберга, локального напряжения в правой подвздошной области, исследование общего анализа крови, мочи, измерения температуру тела. Женщины осматривались гинекологом. При динамическом наблюдении проводились повторные физикальные осмотры с интервалом в 2 часа, контроль лейкоцитов крови, и температуры тела (таблица 2).

Ультразвуковое исследование проводили специалисты по ультразвуковой диагностике на диагностических системах «Sonoline Elegra» фирмы Siemens с использованием линейных или конвексных датчиков с частотой 5 - 7,5 МГц.

Больные с подозрением на острый аппендицит обследовались без предварительной подготовки. На выполнение всего исследования затрачивалось в среднем не более 25 - 30 минут, при этом осмотру подвергались органы брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и прицельно осматривалась правая подвздошная область.

Исследование проводилось в положении больного лежа на спине согласно методике предложенной Puylaert в 1986г. При этом датчик помещают в точку наибольшей болезненности, которую указывает пациент.

Эта точка чаще всего служит проекцией воспаленного червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. Обязательным условием является дозированная компрессия брюшной стенки датчиком, что позволяет вытеснить газ из подлежащих петель кишечника, уменьшая тем самым количество артефактов, а так же уменьшается расстояние между датчиком и патологическим объектом, что дает возможность использовать

Таблица 2

Частота встречаемости клинических симптомов и лабораторные показатели.

Пациенты Все пациенты (385) 1 -я группа (31) 2 -я группа (173) 3 -я группа (181)

Показатели

37иС<Т<38иС Т>38°С 162(42,1%) 34(8,8%) 19(63,4%) 6(19,4%) 68 (39,3%) 15 (8,4%) 75(41,2%)1 3 (7,2%)

Аппендикулярные симптомы 133(34,5%) 25 (80,6%) 50 (28,9%) 58(32,3%)

Симптом Щеткина - Блюмберга 43(11,2%) 20 (64,5%) 11 (6,4%) 12(6,6%)

Локальное напряжение мышц в правой подвздошной области 44(11,4%) 13 (42,9%) 18(10,4%) 13(7,1%)

Лейкоцитоз крови (Ь >9,0x109/л) 257(66,8%) 11,1±3,4х1 09/л 26(83,8%) 12,2 ± 3,4x109/л 108 (62,4%) 9,9±2,3х10% 123 (67,9%) 11,3±4,4х1 09/л

высокочастотный линейный датчик для получения более качественного

и четкого изображения.

Осмотр начинали с поперечного сканирования правой подвздошной области в зоне наибольших болей, затем проводилось сканирование с использованием продольных и косых срезов. В ряде случаев для смещения петель тонкой кишки и прилежащего сальника у тучных больных использовались повороты на левый бок. Этот прием позволял достичь некоторого уменьшения толщины передней брюшной стенки. Компрессия, оказываемая датчиком на переднюю брюшную стенку строго дозированная ввиду появления болевых ощущений у пациента, и возможности вытеснения подлежащих органов из сканируемой зоны. Исследование, проводившееся по описанной методике, как правило, хорошо переносилось больными.

и

Компьютерную томографию проводили специалисты радиологи, без контрастного усиления, на спиральном томографе Siemens Tomoscan Plus с коллимацией 5 мм и расстоянием подачи стола 7 мм. Пациентам выполнялось исследование без специальной подготовки, среднее время составляет не более 15-20 мин. Обработка полученных результатов проводилась сразу после завершения исследования.

При стандартном методе проводится сканирование нижнего этажа брюшной полости (от нижнего полюса почек и захватывая все органы малого таза). В случае атипичного расположения червеобразного отростка (подпеченочное расположение) или выявления другой патологии брюшной полости зона интереса расширялась вверх. Все исследование выполняется в момент задержки одного дыхания, что позволяет исключить влияние кишечного газа, ожирения или боли.

Полученные результаты диагностических методов сопоставлялись с интраоперационными находками, и данными гистологического заключения.

Анализ использования только традиционных методов диагностики, у пациентов с неясной клинической картиной и подозрением на острый аппендицит показал необходимость проведения динамического наблюдения, что приводит к задержке в постановке диагноза и оказания экстренного оперативного лечения в среднем на 15,2 и 22,3 часа у пациентов с флегмонозной и гангренозной формой воспаления червеобразного отростка соответственно. При этом средний возраст пришелся на работоспособное население, и составил 27,1 и 33,4 года для пациентов с острым флегмонозным и гангренозным аппендицитом (таблица 3).

Проведение динамического наблюдения при использовании традиционных методов диагностики увеличивает количество операций выполненных пациентам с гангренозной формой воспаления червеобразного отростка, что составило 30% от всех деструктивных аппендицитов.

В результате использования традиционных методов диагностики отмечено, что у 28,9% пациентов с подозрением на острый аппендицит,

Таблица 3

Среднее время задержки с операциями (в часах)

Стадии воспаления червеобразного отростка Флегмонозная Гангренозная

Года 1999 2000 2001 1999 2000 2001

Среднее время задержки 15,4 26,9 24,5 15,4 26,9 24,5

Интервалы времени 8-40 8-30 8-48 8-48 8-119 9-96

Среднее время задержки 15,2 22,3

данные методы не позволяют исключить диагноз, что привело к неоправданным аппендэктомиям. При этом отмечено преобладание женщин (77,7%) детородного возраста (90,9%). При этом на операции выявлена острая гинекологическая патология у 8,7% больных, что потребовало расширения объема оперативного лечения у 6,4%, до резекции кист яичников у 5,2%, и двухсторонних тубэктомий у 1,2 % пациенток.

С целью оценки определения прямых ультразвуковых признаков воспаления червеобразного отростка оценивали возможность его визуализации; максимальный диаметр, толщину стенки, эластичность или ригидность при дозированной компрессии; определяли двойной контур (симптом «мишени») при поперечном сканировании отростка и наличие калового камня в просвете. К косвенным признакам относили инфильтрацию перицекальной и периаппендикулярной жировой клетчатки, наличие свободной жидкости в брюшной полости (локализация, эхогенность и количество), кровоток в стенке отростка и прилежащих тканях, а так же исключали патологию других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (таблица 4).

При компьютерной томографии с целью определения прямых признаков воспаления червеобразного отростка оценивали возможность его визуализации, диаметр, определение толщины стенки отростка, наличие калового камня в просвете. К косвенным признакам относили инфильтрацию перицекальной и периаппендикулярной жировой клетчатки, локальное скопление жидкости в брюшной полости, утолщение стенок слепой кишки,

Таблица 4

Частота встречаемости ультразвуковых признаков при деструктивных _формах острого аппендицита.__

Признаки Общее количество 117 Острый Флегмонозный аппендицит 98 Острый Гангренозный аппендицит 19

Визуализация червеобразного отростка 96 (82,1%) 78 (79,6%) 18 (94,7%)

Диаметр > 6 мм 95 (98,9%) 77 (98%) 18 (100%)0

Толщина стенки > 2 мм 88 (91,7%) 73 (93%) 15 (84%)

Эластичность при компрессии датчиком (несжимаем) 86 (89,6%) 70 (89%) 16 (91%)

Двойной контур (симптом «мишени») 72 (0,75%) 59 (76%) 13 (69%)

Каловый камень в просвете червеобразного отростка 15 (15,6%) 12 (15%) 3 (14%)

Инфильтрация жировой клетчатки 81 (85,4%) 63 (81%) 18 (100%)

Локальное скопление жидкости в брюшной полости 54 (56,3%) 38 (49%) 16 (91%)

Определение кровотока в прилежащих тканях правой подвздошной области 812 (85,4%) 63 (81%) 18 (100%)

Определение кровотока в стенке червеобразного отростка 85 (88,6%) 70 (90%) 15 (82%)

парез прилежащих петель кишечника и увеличение регионарных л\узлов

(таблица 5).

После проведения ультразвукового исследования у 212 пациентов в 97 (45,8%) случаях был подтвержден диагноз, и в 91 (42,9%) случае заболевание было исключено.

У 19 (10,5%) пациентов в 3-й группе УЗИ брюшной полости не выявило прямых или косвенных признаков острого аппендицита, но в связи с сохраняющейся неясностью в клинической картине, было выполнено КТ брюшной полости, на которой отмечены признаки острого деструктивного

Таблица 5

Частота встречаемости КТ признаков при различных деструктивных

формах острого аппендицита.

Признаки Общее Количество 48 Острый Флегмонозный Аппендицит 41 Острый Гангренозный Аппендицит 7

Визуализация червеобразного отростка 47 (95,8%) 40 (95,1%) 7 (100%)

Диаметр > 6 мм 47 (100%) 40 (100%) 7 (100%)

Толщина стенки > 2 мм 47 (100%) 40 (100%) 7 (100%)

Каловый камень в просвете червеобразного отростка 14 (30%) И (28,6%) 3 (42,9%)

Инфильтрация жировой клетчатки 47 (100%) 40 (100%) 7 (100%)

Локальное скопление жидкости в брюшной полости 17 (37%) 10 (25,7%) 7 (100%)

Утолщение стенок слепой кишки 10 (21,7%) 4 (10,7%) 6 (85,7%)

Парез прилежащих петель тонкой кишки 5 (10%) 2 (3,6%) 3 (42,9%)

Увеличение регионарных л\узлов 2 (5%) 0 (0%) 2 (28,6%)

аппендицита, подтвержденные интраоперационно и при

гистологическом заключении.

У 4-х (2,2%) пациентов в 3-й группе при ультразвуковом исследовании структура в правой подвздошной области ошибочно трактовалась как измененный червеобразный отросток, что не подтвердилось интраоперационно и при гистологическом исследовании.

У 18 (10%) пациентов в 3-й группе был визуализирован неизменный червеобразный отросток, что позволило, аргументировано отказаться от напрасной операции.

На основании полученных результатов рассчитана чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата метода УЗИ (таблица 6).

Таблица 6

Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата ультразвукового исследования

в диагностике острого аппендицита.

Показатель Все пациенты 1 -я группа (31) 3-я группа (181)

Чувствительность 82,9% 96,6% 78,4%

Специфичность 95,8% 100% 95,7%

Точность 88,7% 96,8% 87,3%

Прогностическая ценность положительного результата 93,3% 100% 94,5%

Прогностическая ценность отрицательного результата 82% 66,7% 82,4%

Как видно из таблицы 6 использование ультразвукового метода у пациентов в группе с неясной клинической картиной и подозрением на острый аппендицит позволяет в 87,3% случаев подтвердить или исключить диагноз. Учитывая, низкую прогностическую ценность отрицательного результата (82%) в данной группе больным показано проведение дополнительных методов исследования, и решение об оперативном вмешательстве должно приниматься на основании клинической картины заболевания. В случае выявления прямых и косвенных ультразвуковых признаков воспаления червеобразного отростка, можно с вероятностью 94,5% предположить острый аппендицит.

Использование УЗИ у 48 (26,5%) пациентов с неясной клинической картиной позволило выявить другие заболевания органов брюшной полости и малого таза, протекающие под «маской» острого аппендицита (таблица 7).

Метод компьютерной томографии брюшной полости был выполнен у 65 пациентов (причем в 34 случаях данное исследование произведено после ультразвукового исследования брюшной полости у пациентов с неясной

Таблица 7

Выявленная патология брюшной полости и забрюшинного пространства по

данным УЗИ.

Верифицированная патология УЗИ исследование^ 8)

Число Процент

Гинекологическая патология 30 62,5%

Урологическая патология 7 14,6%

Мезаденит 1 4 8,3%

О.холецистит 2 4,2%

О. панкреатит 2 4,2%

Паховый лимфаденит 1 2,1%

О. дивертикулит ободочной кишки 2 4,2%

клинической картиной, где метод УЗИ оказался неинформативен).

У 47 (72,3%) пациентов выявлены признаки острого аппендицита, подтвержденные интраоперационно и при гистологическом заключении. У 17 (26,2%) пациентов данных за острый аппендицит не получено.

В 1 - ой группе больных с яркой клинической картиной острого аппендицита в одном случае признаков острого аппендицита не выявлено, что, по-видимому, было связано с малыми сроками с начала заболевания до 10 часов (данное наблюдение описано в литературных источниках).

В 3 группе больных с неясной клинической картиной, в 2-х случаях получен ложноположительный результат, но на операции в одном случае выявлен некроз жирового подвеска слепой кишки, в другом - острый дивертикулит сигмовидной кишки.

На основании полученных данных рассчитана чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительных и отрицательных результатов метода компьютерной томографии в диагностике острого аппендицита (таблица 8).

Таблица 8

Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая

ценность положительного и отрицательного результата метода компьютерной томографии в диагностике острого аппендицита.

Показатель Все 1-я 2-я

пациенты(65) группа(31) группа(34)

Чувствительность 98% 96,5% 100%

Специфичность 88,2% 100% 86,7%

Точность 95,4% 96,8% 94,1%

Прогностическая ценность 95,9% 100% 90,5%

положительного результата

Прогностическая ценность 93,8% 66,7% 100%

отрицательного результата

\

На основании полученных данных можно считать, что метод компьютерной томографии обладает более высокой чувствительностью, специфичностью и точностью чем метод УЗИ, у пациентов, как яркой клиникой острого аппендицита, так и с подозрением на него, причем со временем точность метода возрастает. Учитывая высокую точность (94,1%) метода компьютерной томографии, показано проведение его пациентам с неясной клинической картиной и не информативностью ультразвукового метода. Снижение специфичности метода КТ у пациентов с неясной клинической картиной (86,7%) связано с диагностикой других воспалительных заболеваний брюшной полости (острый дивертикулит ободочной кишки, некроз жирового подвеска ободочной кишки) диагностические критерии которых ещё не разработаны до настоящего времени.

В нашей работе, использование методов УЗИ и КТ в клинически неясных случаях и подозрении на острый аппендицит позволило своевременно установить диагноз и провести оперативное лечение в ранние сроки развития воспалительного заболевания, что привело к снижению процента послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 13% до 1,1% (таблица 9).

Таблица 9

Послеоперационные гаойно-воспалительных осложнения в исследуемых группах

(в процентах).

Группы Осложнения~\^_ 2 группа 3 группа

Нагноение раны 12 (9,8%) 0

Серома раны 2 (1,6%) 1 (1,1%)

Наружный кишечный свищ 2(1,6%) 0

Летальность 0 0

Всего 16 (13%) 1 (1,1%)

На основании проведенной работы выработан алгоритм диагностических мероприятий у пациентов с подозрением на острый аппендицит.

Алгоритм диагностических мероприятий у пациентов с неясной клинической картиной и подозрением на острый аппендицит.

Подозрение на острый аппендицит

Достоверные признаки острого аппендицита

ТГ

I

Диагностический этап УЗИ

Экстренная операция Аппендэктомия

Ж

-косвенные признаки острого аппендицита -затруднение визуализации червеобразного отростка

-несоответствие выявленных изменений на УЗИ и клинической картиной

Отсутствие признаков острого аппендицита. Выявлена другая острая патология органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Достоверные признаки острого аппендицита

т-

И

Диагноз острого аппендицита исключается

II

Диагностический этап КТ

(свыше 10 часов с начала заболевания)

—А

Экстренная операция Аппендэктомия

Отсутствие признаков острого

аппендицита. Выявлена другая острая патология брюшной полости и забрюшинного пространства

Косвенные признаки острого аппендицита. Сохраняющиеся сомнения в клинической картине.

Отсутствие признаков острого аппендицита. Не выявлено другой острой патологии брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

и

Диагноз острого аппендицита исключается

Решение вопроса об оперативном лечении на основании клинической картины.

Исключается острая патология брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

20

ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы диагностики острого аппендицита при атипичном течении заболевания приводят к необходимости проведения динамического наблюдения, что удлиняет сроки оперативного лечения с флегмонозной формой воспаления червеобразного отростка в среднем на 15,2 часа, гангренозной на 22,3 часа.

2. Длительное динамическое наблюдение с целью установки диагноза в клинически неясных случаях острого аппендицита приводит к росту оперативных вмешательств выполненных пациентам на стадии гангренозного воспаления червеобразного отростка, и составляет в среднем 30%.

3. Ультразвуковое исследование брюшной полости является высокоинформативным диагностическим методом острого аппендицита, позволяющим не только визуализировать, но и оценивать патологические изменения в червеобразном отростке и прилежащих его тканях с точностью до 88,7%, поэтому пациентам с неясной клинической картиной и подозрением на острый аппендицит рекомендовано проведение данного исследования.

4. Использование метода КТ у пациентов с острым аппендицитом и подозрением на него показало более высокие диагностические возможности (точность 95,4%) чем метод УЗИ. Данную методику следует использовать у пациентов в сомнительных случаях острого аппендицита, а так же при неинформативной ультразвуковой картине или несоответствии выявленных изменений на УЗИ и клинической картины заболевания.

5. Использование по показаниям методов УЗИ и КТ позволяет своевременно диагностировать и оперировать больных с острым аппендицитом, что значительно улучшает результаты лечения этой категории больных.

6. Методы УЗИ и КТ обладая высокой диагностической точностью, уменьшают число неоправданных аппендэктомий (4,2%), а так же способствуют выявлению другой острой патологии (35,9%) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В случаях неясной клинической картины при атипичном течении острого аппендицита и малой информативностью традиционных методов, показано выполнение УЗИ брюшной полости, позволяющего уточнить местонахождение червеобразного отростка, а так же выявить патологические изменения в нем и окружающих его тканях.

2. При невозможности визуализации червеобразного отростка и оценки патологических изменений в нем, показано выполнение КТ брюшной полости, которая по своей информативности превосходит метод УЗИ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лучевая диагностика острого аппендицита //Хирургия. 2002.-№12.-С.13 - 16. (Соавт. А.Т. Бронтвейн., В.И. Егоров., Н.К. Витько., В.А. Назаренко., А.Е. Богданов.).

2. Компьютерная томография в диагностике трудных случаев острого аппендицита //Анналы хирургии. 2002.-№2.-С.51 - 54. (Соавт. В.И. Егоров., А.Т. Бронтвейн., Н.К. Витько., В.А. Назаренко.).

3. Опыт применения методов неинвазивной диагностики острого аппендицита //Материалы научно- практической конференции посвященной 25 - летию ОБП МЦ УДП РФ (актуальные вопросы клинической медицины). М., 2001.-С. 152 - 153. (Соавт. А.Т. Бронтвейн., В.И. Егоров., Н.К. Витько., В.А. Назаренко.).

4. Роль и место неинвазивных методов в диагностике острого аппендицита //Скорая медицинская помощь. 2004. Санкт - Петербург. -Т5,- №3. -С.16 - 17. (Соавт. Е.И. Брехов., Н.П. Миронов., И.Г. Репин).

5. Диагностика трудных случаев острого аппендицита современными неинвазивными методами //Материалы научно- практической конференции посвященной 50 - летию Клинической больницы №1 УДП РФ (современные вопросы лечебной и профилактической медицины) М., 2006. -С.57 - 60. (Соавт. Брехов Е.И., Хохлов A.B., В.А. Назаренко.).

Заказ ЛЬ 635. Объем ¡п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Острый аппендицит является самой частой экстренной хирургической патологией. Количество больных страдающих этим заболеванием, составляет от 20 до 50% от всех пациентов, находящихся в хирургических стационарах, [119,126], Количество аппендэктомий достигает 30% от всех хирургических операций н 75-85% от числа экстренных операцнй.[75,82,98,127]. По данным литературы отмечается рост числа пациентов с острым аппендицитом и увеличением количества аппендэктомий. [82,85,109,115,1561,

Однако в диагностике острого аппендицита остаются еще много нерешенных проблем. Около 100 различных заболеваний: болезни желудочно-кишечного тракта, гинекологические, урологические заболевания, а также некоторые острые инфекционные заболевания, имеют сходную клиническую симптоматику с острым аппендицитом [62,114]. Это подтверждается количеством диагностических ошибок, достигающим 10 - 45% в хирургической практике у взрослого населения [32,45,77,98,102.128,134,142.(85]. Поздняя диагностика острого аппендицита может стать причиной тяжёлых гнойно -септических осложнений, в том числе и летальных осложнений, а опасения пропустить аппендицит ведут к напрасной аппендэктомий. Процент неоправданных аппендэктомий колеблется от 15 до 50 в зависимости от принадлежности больных к той или иной возрастной или половой группе [226], составляя 30% в клиниках России [13].Женщинам апнендэктомня производится в 2 - 3 раза чаще, чем мужчинам |72]. При изучении статистических данных о встречаемости различных форм осгрого аппендицита установлено, что преобладание женщин среди опернровннных по поводу острого аппендицита отмечается только при катаральном аппендиците. Очевидно, что схожесть клинических проявлений острого an мен л пинта н гинекологических заболеваний увеличивает число диагностических ошибок [62.237). Удаление неизмененного червеобразного о [ростка небезразлично для орган нзма, так как исследователями последних лет доказана его функция иммунной зашиты [40,62J.

Ошибочная диагностика приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений в J ,5 раза [45], тгри этом гнойно - септические осложнения возникают у 5,6 - 7,2% больных [27,62.89,98], а процент несостоятельности культи червеобразного отростка достигает 5[121].

Особого внимания заслуживают пациенты с острым аппендицитом пожилого и старческого возраста. Они составляют 3.4 - 8.6% от общего числа оперируемых больных па поводу острого аппендицита [153,209], По литературным данным, диагностические ошибки допускаются врачами стационара у больных данной возрастной категории в 3,J% [74,139,148]. Затруднения в диагностике у пациентов старше 60 лет могут быть обусловлены своеобразием клинического течения острого аппендицита, обострением сопутствующей патологии со стороны различных органов и систем, трудностями сбора анамнеза, некритическим отношением к собственному состоянию, а также пониженным восприятием боли [88,94,125,131,139]. Характерно быстрое развитие деструктивных форм воспаления в червеобразном отростке, ввиду возрастных склеротических изменений сосудов в т.ч. и аппендикулярной артерии. Так по данным литературы число деструктивных аппендицитов достигает 75,6 - 84% из всех оперированных пациентов данной возрастной группы J71,l04,t35]. У пациентов пожилого и старческого возраста зачастую кардинальные признаки острого аппенлиинта слабо выражены: напряжение мыши передней брюшной стенки отмечается лишь у 24,5%, симптом Щсткнна - Ьлюмберга - у 56.3%, Ровзннга - у 34,5%, Кокера - у 23, 7% больных [148].

Летальность прн остром аппендиците в последние годи не имеет тенденции к снижению, составляя у взрослых 0,05 -0,76%, пожилых 3,2 - 8,2% (32,5&tS2t 114,132,19 (J

Прн диагностике нсосложненных форм острого аппендицита наиболее информативны локальная болезненность и симптом Волковнча — Кохера. Остальные симптомы остро го аппендицита, а их насчитывается свыше двухсот, информативны только в сочетании с другими признаками острого аппендицита и не являются специфичными для данного заболевания! 19]. Сегодня считается, что лабораторные тесты не специфичны при остром аппендиците [114]. Рентгеновские методы прн остром аппендиците практически бесполезны, а попытки найти новые лабораторные критерии оказались громоздки и мало информативный23]. Учитывая всё сказанное, вопросы распознавания и лечения острого аппендицита и его осложнений остаются весьма актуальными.

Последние десятилетие характеризуется бурным появлением, развитием и широким внедрением новых диагностических и лечебных методов. Это особенно ощутимо в неотложной абдоминальной хирургии, где использование эндоскопических, ультразвуковых приборов, компьютерной томографии позволило пересмотреть диагностические алгоритмы, прогнозировать течение процесса, шире применять малонн ваш иные, шалящие методы лечения[42, 67.68,90,108, 120,163, 167, 170, 173, 183, 202, 203, 206,240]. Внедрение новых высокойнформатнвиых методов в абдоминальной хирургии существенно снизило количество неоправданных операций, связанных с ошибочной трактовкой клинических проявлений [68].

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография [149,194,220,225,231,234,235] начали применяться для диагностики острых воспалительных заболеваний брюшной полости с середины 80 -х годов [ 158,159,160.161,182,187]. Исследованиями ряда авторов была показана высокая чувствительность и специфичность (более 96%) спиральной КТ и высокочастотного УЗИ для верификации острого аппендицита [32,200,207,215,222,224,225,226,229], Указанная диагностическая точность этих ненивазивных методов близка к таковой для лапароскопии [32,102]. Однако у последнего метода существуют абсолютные противопоказания и осложнения, характерные для инвазнвных манипуляций, что ограничивает возможности его применения [32].

Оба метода диагностики (ультразвуковое исследование и компьютерная томография) имеют определенные преимущества и недостатки, эффективность последовательного применения которых в диагностике острого аппендицита ие исследовалне ь.

Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения данной рабош.

Цель исследования

Улучшить результаты обследования и лечения больных с острым аппендицитом путем внедрения в клиническую практику ультразвукового исследования {УЗИ) и компьютерной томографии (КТ).

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить недостатки традиционных методов диагностики острого аппендицита.

2. Оценить диагностические возможности УЗИ у пациентов с острым аппендицитом и определить показания для применения данного метода в трудных случаях диагностики острого аппендицита.

3. Оценнть диагностические возможности КГГ у пациентов с острым аппендицитом и определить показания для применения данного метода в трудных случаях диагностики острого аппендицита.

4. Разработать диагностический алгоритм применения методов УЗИ и КТ у пациентов с неясной клинической картиной и подозрением на острый аппендицит.

Научная новиш

1, Проведен анализ результатов обследования и лечения пациентов с неясной клинической картиной и подозрением на острый аппендицит при применении традиционных методов диагностики.

2, Доказана эффективность методов УЗИ и КТ в диагностике острого аппендицита.

3, Впервые сформулированы целесообразность и показания к последовательному применению методов УЗИ н КТ в случаях неясной клинической картины, при атипичном течении острого аппендицита,

Практическая значимость работы

На основании проведенной работы стало возможным решение ряда актуальных научных и практических задач, Определена высокая чувствительность, специфичность л точность методов УЗИ и КТ у пациентов с подозрением на острый аппендицит, что привело к сокращению времени постановки диагноза н необходимости проведения динамического наблюдения, Полученные результаты используемых методик дозволяют снизить количество послеоперационных пютю - септических осложнении, уменьшить число неоправданных диагностических операций и удаление неизмененных червеобразных отростков.

Разработанный диагностический алгоритм с использованием методов УЗИ и КТ приводит к оптимизации обследования и лечения пациентов с неясной клинической картиной н подозрением на острый аппендицит.

Лнробапня работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на; научно - практической конференции посвященной 25 - летню ОБП Медицинского центра УД Президента РФ {г. Москва, 6-7 декабря 200(г); конференции посвященной современным технологиям в общей хирургии РНЦХ РАМН (г. Москва, 26 - 27 декабря 2001г.);

- 5-ой Международной конференции по экстренной медицинской помощи (г Санкт- Петербург, 1- 3 нюня 2004г);

- научно - клинических конференциях кафедры хирургии ФГУ УНМЦ Управления делами Президента РФ (г. Москва, 2003 - 2006гг.).

Публикации

Основные положения диссертации и материалы проведенных исследований опубликованы а 5 научных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах компьютерного текста н состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы содержит 243 источника, из них 148 отечественных и 95 зарубежных авторов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.13 случаях неясной клинической картины при атипичном течении острого аппендицита н малой информативностью традиционных методов, показано выполнение УЗИ брюшной полости, позволяющего уточнить местонахождение червеобразного отростка, а также выявить патологические изменения в нем н окружающих его тканях.

2. При невозможности визуализации червеобразного отростка и оценки патологических изменений в нем, показано выполнение КТ брюшной полости, которая по своей информативности превосходит метод УЗИ,