Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клиническая эффективность реабилитационных программ у больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией

На правах рукописи

Гамазина Марина Валериевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2009

003463Б34

003463634

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росзд-рава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Будневский Андрей Валериевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

кандидат медицинских наук Бисюк Юрий Виулович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 18 марта 2009 г. в7_7_ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющих значительную медико-социальную проблему для взрослых и детей. За последние 20 лет распространенность БА заметно возросла во многих странах мира; увеличились количество тяжелых форм заболевания и уровень смертности; сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов (Чучалин А.Г.,2002; Бэрнс П. и соавт., 2003; Круглов В.И., 2005; Трофимов В.И., 2005).

Анализ вышеуказанных неблагоприятных тенденций показал, что их наличие на фоне бурного развития основных направлений традиционной терапии и новых методов лечения наравне с рядом общих причин может быть объяснено плохим контактом медицинского персонала с больным, низким уровнем знаний последнего о своем заболевании, неумением пользоваться полученной информацией на практике (Бушуева Н.А., 2000; Сенкевич Н.Ю., 2000; Кароли Н.А. и соавт., 2001; Пырков П.П., 2001). Отсутствие у пациента осознанного подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на прогноз БА (Машукова Н.Г., 1999).

Как следствие этого в большинстве основных международных и отечественных руководств по диагностике и лечению БА первым пунктом ведения больных является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью (Путинцев Е.В., 1997; Чучалин А.Г., 2002; Трофимов В.И., 2005). Кроме того, образование можно рассматривать как новую нетрадиционную форму психологической и психотерапевтической помощи, являющейся неотъемлемой частью лечения и реабилитации данной категории пациентов (Лещенко И.В. и соавт., 1999; Partridge M.R. и соавт., 2000; Ребров А.П. и соавт., 2003).

Физическая реабилитация занимает не менее важное место в общем плане ведения больных БА, поскольку физические нагрузки являются для большинства из них фактором, усугубляющим течение заболевания (Чучалин А.Г., 2002; Бэрнс П. и соавт., 2003; Круглов В.И., 2005; Трофимов В.И., 2005); с другой стороны, ограничение физической активности способствует увеличению распространенности БА и ее тяжести (Cypcar D. и соавт., 1994; Vermeer А., 1995; Lucas S.R. и соавт., 2005).

Комплексный подход к организации реабилитации данной категории пациентов, ключевыми моментами которой являются образовательные программы и физические тренировки, позволяет достичь контроля над заболеванием, восстановить социальный и профессиональный статус, улучшить КЖ, снизить уровень смертности (Cambach W. и соавт., 1997; Emtner М. и соавт., г 1998; Satta А., 2000).

Согласно данным многочисленных исследований, имеет место высокий уровень встречаемости БА, сочетанной с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы, в частности, с эрозивно-язвенными поражениями и артериальной гипертензией (АГ) (Гем-бицкий Е.В. и соавт., 2000; Куделя Л.М., 2002; Кузьмин А.З. и соавт., 2002; Чернявская Г.М., 2003; Чичерина E.H. и соавт., 2003; Ленская Л.Г., 2004; Бараташвили В.Л. и соавт., 2006); причем ряд научных публикаций свидетельствует о наличии многочисленных и сложных патогенетических связей между БА и сопутствующей ей патологией, приводящих в большинстве случаев к возникновению феномена взаимоотягощения, который может служить ограничительным фактором в достижении контроля БА, снижая вероятность благоприятного прогноза трудоспособности и жизни. Однако «закономерность» такого сочетания, патогенетические взаимосвязи и прогностическая значимость изучены недостаточно (Ольбинская Л.И. и соавт., 2001; Жданов В.Ф. и соавт., 2002), а полученные результаты часто противоречивы.

Практически отсутствуют исследования, базирующиеся на комплексной оценке влияния вышеуказанной патологии на соматический и психологический статус пациентов с БА. Многие остаются на уровне научных разработок, имеющих несомненное значение для клиники, но недостаточно используемых в медицинской практике. Так, в доступной нам современной литературе мы не нашли работ, оценивающих эффективность комплексных лечебно-реабилитационных программ, разработанных с учетом характера сопутствующей соматической патологии, у больных БА.

Таким образом, представляется чрезвычайно актуальным изучение этой проблемы с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса и улучшения КЖ данной категории пациентов.

Цель исследования - повышение клинической эффективности комплексной терапии больных БА с сопутствующей патологией на основе применения дифференцированных программ реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить влияние сопутствующей патологии (гипертонической болезни (ГБ), язвенной болезни (ЯБ)) на клиническое течение БА и психологический статус пациентов.

2. Проанализировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных БА в зависимости от характера сопутствующей патологии (ГБ, ЯБ).

3. Разработать комплексные реабилитационные программы для больных с сочетанной патологией на основе применения дифференцированного подхода к данной категории пациентов.

4. Оценить клиническую эффективность комплексных дифференцированных программ реабилитации у больных БА с сопутствующей патологией.

Научная новизна

1. Изучены клинико-психологические особенности больных БА смешанного генеза средней степени тяжести в сочетании с ГБ; ЯБ, влияющие на комп-лайнс пациентов и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

2. Использован дифференцированный подход при разработке комплексных лечебно-реабилитационных программ для больных БА с сопутствующей патологией,

3. Показана клиническая эффективность дифференцированной терапии БА у данной категории пациентов, включающей рационально сочетающиеся психологические и физические методы реабилитации.

Практическая значимость

1. Использование дифференцированного подхода при проведении комплексной терапии БА в сочетании с ГБ; ЯБ позволяет повысить клиническую эффективность лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов.

2. Разработанная методика способствует повышению эффективности применения образовательных программ и коррекции психологических нарушений у больных Б А с сопутствующей патологией.

3. Результаты исследования могут быть использованы в широкой клинической практике специалистами как терапевтического профиля, так и психотерапевтами и врачами лечебной физкультуры, а также при составлении обучающих программ в медицинских учебных заведениях России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ГБ оказывает достоверное негативное влияние на течение БА и психологический статус пациентов, состоящее в ухудшении контроля заболевания с увеличением числа его обострений (в т.ч. тяжелых), частоты возникновения и выраженности симптомов, снижением показателей функции внешнего дыхания (ФВД), возрастанием уровней тревожности и депрессии.

2. ЯБ оказывает достоверное негативное влияние на течение БА и психологический статус пациентов, состоящее в ухудшении контроля заболевания с увеличением числа его обострений (в т.ч. тяжелых), частоты возникновения и выраженности симптомов, снижением показателей ФВД, возрастанием уровней тревожности и депрессии.

3. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ГБ, приводит к достоверному повышению клинической эффективности терапии БА (достижению контроля заболевания, уменьшению частоты возникновения и выраженности симптомов, улучшению показателей ФВД, снижению уровней тревожности и депрессии).

4. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ЯБ, приводит к достоверному повышению клинической эффективности терапии БА (достижению контроля заболевания,

уменьшению частоты возникновения и выраженности симптомов, улучшению показателей ФВД, снижению уровней тревожности и депрессии).

Внедрение

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу городской пульмонологической школы, пульмонологического отделения МУЗ ГКБСМП № 1 г. Воронежа; в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО, кафедры факультетской терапии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на третьей международной научной конференции «Проблемы диагностики и коррекции эндоэко-логического статуса в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2007); II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007); X конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в региональных и центральных изданиях, в т.ч. 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения; 4-х глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка использованной литературы; приложения. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 11 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе пульмонологического отделения МУЗ ГКБСМП № 1 и городской пульмонологической школы г. Воронежа в 2006-2008 гг.

Исследование состояло из 2-х этапов: на первом этапе изучали влияние сопутствующей патологии (ГБ, ЯБ) на клинико-психологический статус пациентов с БА; на втором этапе оценивали клиническую эффективность комплексных дифференцированных программ реабилитации у данной категории пациентов.

В исследование включены больные БА смешанного генеза средней степени тяжести в стадии стихающего обострения или ремиссии.

На первом этапе исследования все пациенты были распределены на 3 группы.

Первую группу составили 60 человек с диагнозом БА в сочетании с ГБ II стадии (51 женщина, 9 мужчин) в возрасте от 41 до 60 лет (средний возраст 53,1 ±6,4 лет).

Вторую группу составили 60 человек с диагнозом БА в сочетании с ЯБ (ЯБ двенадцатиперстной кишки - 36 человек, ЯБ желудка - 12 человек, ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки - 12 человек) в стадии стихающего обострения или ремиссии (47 женщин, 13 мужчин) в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст 53,0±6,4 лет).

Третью группу (группу сравнения) составили 30 человек с диагнозом Б А смешанного генеза средней степени тяжести в стадии стихающего обострения или ремиссии без изучаемой сопутствующей патологии (23 женщины, 7 мужчин) в возрасте от 35 до 60 лет (средний возраст 47,1+8,5 лет).

Средняя длительность БА в исследуемых группах составила 8,8±6,5; 6,1±4,1 и 7,9±5,2 лет соответственно; средняя длительность ГБ - 9,5±7,4 лет, ЯБ - 8,6+6,5 лет.

На втором этапе исследования из первой и второй групп были сформированы 4 подгруппы: первую подгруппу составили 30 больных Б А в сочетании с ГБ, которые наряду с медикаментозной терапией прошли курс реабилитации; вторую подгруппу составили 30 больных Б А в сочетании с ГБ, получавших медикаментозную терапию; третью подгруппу составили 30 больных БА в сочетании с ЯБ, которые наряду с медикаментозной терапией прошли курс реабилитации; четвертую подгруппу составили 30 больных Б А в сочетании с ЯБ, получавших медикаментозную терапию. Все исследуемые подгруппы были сопоставимы по ряду социально-демографических показателей (полу, возрасту, образованию, профессиональной занятости, семейному статусу) и длительности БА.

Диагноз БА устанавливали в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2002 г.) и «Руководством по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы» (Российское респираторное общество, 2005 г.). Диагноз ГБ устанавливали в соответствии с «Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии» (Всероссийское научное общество кардиологов; второй пересмотр). Диагноз ЯБ устанавливали на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов физикального и инструментальных методов обследования.

Из других сопутствующих заболеваний в исследуемых группах чаще встречались хронический бронхит, заболевания верхних дыхательных путей, ожирение алиментарно-конституционального генеза 1-П ст., хронический гастрит (дуоденит), хронический панкреатит, хронический холецистит.

Критериями исключения больных из исследования являлись: пациенты моложе 20 и старше 60 лет; острый период заболевания или его прогрессирующее течение; психические заболевания; онкологические заболевания; заболевания опорно-двигательного аппарата с функциональными нарушения-

ми; БА легкого и тяжелого течения; хроническая обструктивная болезнь легких; ГБ III стадии; ГБ с цифрами артериального давления (АД) более 180/110 мм рт. ст.; ГБ с цифрами АД менее 180/110 мм рт. ст. при общем неудовлетворительном состоянии больного и (или) отсутствии стабилизации цифр АД; выраженная артериальная гипотензия; тяжелые нарушения сердечного ритма и (или) проводимости; хроническая сердечная недостаточность И стадии и более; осложненная ЯБ; другая тяжелая сопутствующая патология.

Следует отметить, что 100% курильщиков и злоупотребляющих алкоголем вошли в категорию выбывших из исследования (последнюю составили 20 человек, из них 80% мужчин), что подтверждает мнение о наличии низкого уровня кооперативности у данной категории лиц (Бушуева H.A., 2000; Сенкевич Н.Ю., 2000).

К моменту включения в исследование всем пациентам была назначена стандартная медикаментозная терапия: ингаляционные глюкокортикостерои-ды (ГКС) в суточной дозе 1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалента, ингаляционные ß2-aroHHCTbi длительного действия (формотерол) или комбинированные препараты (серетид) в соответствующих суточных дозах; р2-агонисты короткого действия «по требованию».

Больным БА в сочетании с ГБ помимо терапии основного заболевания была назначена гипотензивная терапия антагонистами кальция преимущественно дигидропиридинового ряда; тиазидными (гипотиазид) или тиазидопо-добными (индапамид) диуретиками; ингибиторами ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ) в соответствующих суточных дозах.

Больным БА в сочетании с ЯБ помимо терапии основного заболевания была рекомендована диетотерапия. В стадии стихающего обострения ЯБ пациенты принимали блокаторы протонной помпы в соответствующих суточных дозах, антацидные препараты «по требованию».

С учетом зарубежного и отечественного опыта разработана комплексная реабилитационная программа для больных БА с сопутствующей патологией, ключевыми моментами которой являются образование пациентов и физические тренировки.

Образовательная часть включает:

1. Обучение в астма-школе (АШ): проводилось в группах из четырех (пяти) человек; цикл обучения состоял из пяти семинаров средней продолжительностью 1 ч 30 мин, проходивших в течение одной недели (последовательность занятий строго выдерживалась). Четыре семинара были посвящены основным вопросам этиопатогенеза, клиники, лечения и профилактики БА; тематика пятого дифференцировалась в зависимости от вида сопутствующей патологии.

2. Печатные материалы: для обеспечения постоянной и более полной информационной поддержкой пациентам были рекомендованы разработанные научными образовательными центрами брошюры и листовки, посвященные ключевым вопросам БА и изучаемой сопутствующей патологии.

3. Консультации с целью реализации индивидуализированного подхода при решении проблем каждого пациента и (в случае необходимости) коррекции лечебно-профилактических мероприятий.

4. Телефонную информационную связь с исследователем с целью оперативного получения помощи, касающейся как БА, так и изучаемого сопутствующего заболевания.

Физические тренировки: разработаны комплексы лечебной гимнастики (JIT) для больных БА, дифференцированные в зависимости от вида сопутствующей патологии, и методические рекомендации по их выполнению. 30-дневный курс ЛГ проводился после обучения в АШ.

Перед началом и в процессе исследования на каждого респондента заполнялась регистрационная карта, включавшая: паспортные данные; данные анамнеза жизни; данные анамнеза БА и изучаемых сопутствующих заболеваний; результаты обследования. Источником информации служили медицинская документация и сведения, полученные от респондента.

Было проведено комплексное исследование соматического и психологического статуса пациентов с использованием следующих методик:

1. Оценка контроля БА по результатам теста ACT тм, разработанного Российским респираторным обществом.

2. Качественная оценка клинических симптомов БА с помощью 10-балльной визуальной аналоговой шкалы.

3. Исследование ФВД на спироанализаторе «Диамант» согласно общепринятой методике с регистрацией следующих показателей: ЖЕЛ вдоха, ФЖЕЛ выдоха, ОФВ1, индекса Тиффно, ПОС, МОС 25-75, прироста ОФВ1 после проведения пробы с ингаляционным бронходилататором.

4. Психологические методы, включавшие оценку реактивной (ситуативной) и личностной (активной) тревожности (Тр и Тл соответственно) с применением шкалы Спилбергера-Ханина, а также уровня депрессии (УД) с применением шкалы Цунга в адаптации Г.И. Балашовой.

Использование вышеперечисленных методик в 4-х подгруппах проводилось на этапе включения в исследование и после его окончания (через один месяц).

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на персональном компьютере с использованием электронных таблиц Excel, стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Проводился парный корреляционный анализ с применением коэффициента Пирсона (для количественных параметров) и метода ранговой корреляции Спирмена (для качественных параметров). Определяли достоверность различий средних величин (достоверными считались различия при р<0,05) с использованием коэффициента Стьюдента (для количественных параметров) и коэффициента Фишера (для качественных параметров). Данные представлены в виде М±о, где М - среднее арифметическое, ст - стандартное отклонение от среднего.

Результаты и анализ собственных исследований

Особенности клинико-психологического статуса больных БА в сочетании с ГБ

Посредством корреляционного анализа выявлена и изучена взаимосвязь между показателями, характеризующими течение и особенности терапии ГБ, и показателями клинико-психологического статуса и терапии БА у пациентов с сочетанной патологией (табл. 1-2).

Анализируемые параметры: контроль БА (1); симптомы Б А (2 - 8); показатели психологического статуса (9-11); показатели ФВД (12 - 20); длительность БА (21); число обострений Б А за последний год (22); число госпитализаций по поводу БА за последний год (23); прием ингаляционных ГКС (24); длительность ГБ (25); число обострений ГБ за последний год (26); число госпитализаций по поводу ГБ за последний год (27); уровень АД (28 - 29); прием ингибиторов АПФ (30); медикаментозная терапия ГБ (31).

Таблица 1

Корреляция параметров БА и ГБ у пациентов с сочетанной патологией

Параметр Параметр

16 17 18 20 22 24 25 26 27 30

1 0,04 -0,16 -0,37 -0,34 0,16 0,27 0,11 -0.58 0,14 0.48

3 0,22 0,02 0,14 -0,15 -0,10 0,12 0,18 0,53 0,58 0,26

11 0,03 -0,36 -0,16 -0,24 0,14 0,30 0,04 -0,29 -0,31 -0.51

12 -0,28 -0,21 -0,29 -0,36 0,23 -0,31 -0,18 -0,27 -0,30 0.60

13 0,14 -0,27 -0,11 -0,15 -0,24 0,22 -0,10 -0.48 0,16 0,29

16 0,02 0,30 -0,30 0,33 0,19 0,19 0,15 0,26 0,33 0.48

17 -0,09 0,15 -0,34 0,40 -0,31 -0,15 0,19 0,20 0,35 0.48

19 -0,16 -0,30 0,15 -0,35 -0,34 0,32 -0.68 -0,14 0,11 -0,20

24 -0,25 -0,10 -0,37 -0,20 0,20 0,21 -0,21 0,28 0,75 -0,34

26 -0,11 0,18 0,24 0,50 0,55 0.73 -0,30 -0,23 0,17 -0,11

30 -0,38 -0,23 0,18 0,17 -0.51 0,29 -0,23 -0,17 -0,36 0,28

31 -0.58 0,48 -0,48 0,18 0,13 0,30 -0,14 -0,18 -0,22 0,25

Примечание: здесь и в последующих таблицах знаком «_» выделены статистически достоверные значения коэффициентов корреляции

Таблица 2

Корреляция параметров БА и ГБ у пациентов с сочетанной патологией

Параметр Параметр

1 3 4 5 7 8 9 11 12 13 14 15

25 0,19 0,32 0,28 0,16 0,31 0,27 0,74 0,16 0,29 0,12 0,09 0,21

26 -0.47 0,14 0,18 0,22 0,69 0.37_, 0,25 0.47 0,36 -0.66 0,27 0,07

27 0,12 0.50 0,21 0,09 0,34 0,30 0,29 0,18 0,24 0,27 0,33 0,18

30 0,31 0,26 0,30 0,17 0,07 0,16 0,18 0,32 0.54 0.53 0.65 0,32

31 0,23 0,34 0.61 0,52 0,14 0,54 0,26 0,33 0,22 0,20 -0,46 -0,52

Так, более длительное и неблагоприятное течение ГБ с наличием частых обострений (в т.ч. тяжелых) приводит к снижению комплайнса в отношении ингаляционных ГКС у данной категории пациентов и ухудшению контроля БА с увеличением числа ее обострений, выраженности клинических проявлений (одышки, нарушения сна), нарушений ФВД (ФЖЕЛ, реактивности бронхов), возрастанием уровней Тр и депрессии. Выявлено негативное влияние ингибиторов АПФ на течение БА, что подтверждается наличием соответствующих корреляционных связей между показателем их приема и показателями контроля БА, ФВД (ФЖЕЛ, ОФВ1), числом обострений заболевания. Но в общем медикаментозную коррекцию ГБ можно рассматривать и как неотъемлемую часть реабилитации пациентов с БА: так, чем менее регулярна гипотензивная терапия, тем больше выражены клинические проявления БА (удушье, кашель, нарушение общего самочувствия) и ниже показатели ФВД (ОФВ1, индекс Тиффно, ПОС, МОС 25-50). Таким образом, ГБ оказывает негативное влияние на течение БА и психологический статус пациентов.

С другой стороны, и БА способна усугубить течение ГБ, что способствует формированию «порочного» круга. Так, чем хуже контроль БА, больше выраженность одышки и менее регулярна терапия ингаляционными ГКС, тем больше обострений ГБ (в т.ч. тяжелых) возникает у пациентов с микст-патологией. О неблагоприятном течении заболевания косвенно свидетельствует тенденция к увеличению медикаментозной нагрузки (в т.ч. ингибиторами АПФ) у больных с более низким показателем контроля БА, значительными нарушениями ФВД (ЖЕЛ, ПОС, МОС 25), высоким УД.

Комплексное обследование больных БА в сочетании с ГБ и больных БА выявило достоверные различия по всем исследуемым показателям. Так, количество обострений и госпитализаций по поводу БА у первых превышало аналогичные показатели у вторых в 1,8 и 1,5 раза и составило 4,3±1,0; 2,4±1,3 и 1,6±1,1; 1,1±0,9 соответственно (р<0,05).

Уровень контроля БА у больных с сочетанной патологией был в 1,5 раза ниже по сравнению с больными без ГБ ((14,3±3,9) и (20,8±3,3) баллов соответственно, р<0,05). В первой группе доминировали пациенты с отсутствием контроля заболевания (86,7%), у 13,3% выявлен хороший контроль; тогда как в группе сравнения преобладали контролирующие свое заболевание (63,3%), причем 26,3% из них составили лица с полным контролем БА.

Отмеченные тенденции коррелировали с большей выраженностью основных клинических проявлений БА у пациентов с микст-патологисй. Так, ощущение заложенности в грудной клетке, одышка и кашель беспокоили их в 6,3; 2,5 и 4,2 раза больше соответственно; приступы удушья отмечены большинством лиц первой группы, тогда как в группе сравнения они не были зафиксированы ни у одного пациента; нарушения сна и общего самочувствия также в большей степени были характерны для больных БА в сочетании с ГБ (рис. 1, табл. 3).

Средн. балл 5п *

Рис. 1 Выраженность симптомов БА (1 - пациенты с сочетанной патологией, 2 - пациенты с БА; * - р<0,05 - различия между группами являются

достоверными)

Таблица 3

Показатели клинических проявлений БА в исследуемых группах

Симптомы, Больные БА в сочетании Больные БА, п=30

средний балл с ГБ, п=30

Заложенность в груди 3,8±1,8* 0,6±0,1

Одышка 3,5±2,1* 1,4±1,2

Удушье 1,3±1,2* 0,0±0,0

Кашель 3,8±2,2* 0,9±0,2

Отхождение мокроты 1,6±1,4 1,7±1,3

Нарушение сна 2,4±2,1* 0,4±0,1

Общая слабость 4,5±2,5* 1,7±1,0

Примечание: * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными

Выявлены достоверные различия показателей ФВД в исследуемых группах: у больных с микст-патологией имели место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости (БП) и гиперреактивность бронхов по сравнению с больными БА (табл. 4).

Таблица 4

Показатели ФВД в исследуемых группах

Показатели Больные БА в сочетании с ГБ, п=30 Больные БА, п=30

ОФВ1,% 64,52+13,53* 75,98±9,08

ПОС, % 63,04+11,51* 73,39+13,25

МОС 25, % 56,35+18,29* 72,44± 16,76

МОС 50, % 44,46±14,73* 64,01±16,12

МОС 75, % 48,07+15,30* 67,17±13,90

Прирост ОФВ1, мл 378,00+103,94* 284,12±78,98

Примечание: * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными

В первой группе нарушения БП диагностированы у 93,3% пациентов, из них умеренного характера - у 53,3%, значительные - у 40%; тогда как в группе сравнения нарушения БП диагностированы у 46,7% пациентов, из них умеренного характера - у 40%, легкие - у 6,7%.

Больные с сочетанной патологией реагировали более высоким уровнем тревожности и депрессии на фрустрацию и оказались менее адаптированы к стрессовым ситуациям (табл. 5), что подтверждается данными О.В. Вдовиной (2005).

Таблица 5

Показатели психологического статуса в исследуемых группах

Показатели, средний балл Больные БА в сочетании с ГБ, п=30 Больные БА, п=30

Тр 44,9±7,0* 37,4±4,3

Тл 51,4±8,5* 42,7±8,3

УД 40,9±8,8* 33,4+7,7

Примечание: * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными

Исследование психологического статуса показало, что в первой группе доминировали лица с высокими значениями Тр и Тл (по 73,3%); соответственно равное количество (по 26,7%) составили лица с умеренными значениями; депрессия (легкая невротическая, маскированная) была диагностирована у 13,3% пациентов, тогда как в группе сравнения 100% составили лица с умеренной Тр, 40% - с высокой Тл, 60% - с умеренной Тл; депрессия не была диагностирована ни у одного пациента.

Таким образом, полученные результаты находятся в соответствии с результатами корреляционного анализа, достоверно подтверждая наличие негативного влияния ГБ на клинико-психологический статус пациентов с БА.

Особенности клинико-психологического статуса больных БА в сочетании с ЯБ

Посредством корреляционного анализа выявлена и изучена взаимосвязь между показателями течения и терапии ЯБ и показателями клинико-психологического статуса и терапии БА у пациентов с сочетанной патологией (табл. 6).

Анализируемые параметры: контроль БА (1); симптомы БА (2 - 8); показатели психологического статуса (9-11); показатели ФВД (1220); длительность БА (21); число обострений БА за последний год (22); число госпитализаций по поводу Б А за последний год (23); прием ингаляционных ГКС (24); длительность ЯБ (25); число обострений ЯБ за последний год (26); число госпитализаций по поводу ЯБ за последний год (27); стадия ЯБ (28); терапия ЯБ (29).

Таблица 6

Корреляция параметров БА и ЯБ у пациентов с сочетанной патологией

Параметр Параметр

1 3 5 9 14 19 22 24 26 28 29

1 0,04 0,06 0,22 0,06 -0,19 -0,30 0,01 0,08 -0.45 0,22 -0,18

2 0,33 0,13 0,34 -0,01 -0,22 0,23 0,09 0,02 0.65 -0,13 0,20

4 0,15 0,29 0,14 0,17 0,02 -0,08 -0,16 -0,17 0,30 -0.4! -0.50

6 -0,32 0,15 -0,26 0,31 0,17 -0,33 -0,30 -0,10 0,29 №2 0.46

7 0,06 -0,24 -0,11 0,23 0,34 0,12 -0,05 -0,22 -0,21 -0.46 -0,07

10 0,22 -0,03 -0,02 0,28 0,31 0,26 0,18 0,26 0.49 -0,55 -0,39

И -0,18 -0,30 0,16 -0,22 0,24 0,17 0,26 0,28 0.46 -0,39 -0,01

12 -0,08 0,12 0,06 -0,04 0,15 -0,20 0,22 0,03 0,17 0.51 0,44

13 -0,31 0,27 -0,29 -0,16 -0,06 -0,11 -0,19 -0,02 0,20 -0,21 0.40

14 0,27 0,33 -0,27 0,24 -0,12 0,29 -0,12 0,15 -0,14 0,37 0,30

15 0,12 -0,01 0,14 0,20 0,26 0,24 -0,23 0,17 -0.57 0,41 0,28

16 0,17 -0,04 0,21 -0,07 0,22 -0,02 0,11 0,29 0,31 0,03 0,58

17 -0,19 0,17 -0,13 -0,18 -0,13 -0,13 0,21 0,34 -0,08 0,56 -0,14

18 -0,30 0,22 -0,29 -0,06 -0,07 0,27 -0,33 0,12 -0.46 0,35 -0,25

19 0,27 -0,19 0,32 0,17 -0,01 0,15 -0,25 -0,25 0,33 0,17 0,52

20 0,02 -0,12 0,28 0,09 -0,30 -0,01 0,15 -0,31 0.65 -0,45 0,10

21 0,24 -0,21 0,11 0,04 -0,10 -0,06 -0,15 0,28 -0,12 -0,39 -0,05

22 -0,16 -0,32 0,09 -0,11 0,23 -0,18 -0,20 0,34 -0,04 -0.50 0,16

23 0,20 0,07 0,25 -0,34 0,01 0,22 0,30 -0,12 0,11 -0.57 -0.70

26 -0.75 0.69 ж 0,05 -0,85 -0.93 0,31 0.69 0,25 0,14 0,32

27 0,11 0,02 0,34 0.85 -0,14 -0,04 0.67 0,22 0,16 -0,04 -0,31

28 0,05 0,23 -0,12 0,26 0,11 -0,17 -0,03 -0.66 -0,11 -0,34 0,02

29 0,21 0,25 -0,18 -0,16 -0,18 0,22 0,29 -0.61 -0,06 0,23 -0,19

Так, более тяжелое течение ЯБ с наличием частых обострений и госпитализаций приводит к снижению комплайнса в отношении ингаляционных ГКС у данной категории пациентов и ухудшению контроля БА с увеличением числа ее обострений, выраженности клинических проявлений (одышки, кашля), снижением показателей ФВД (ОФВ1, МОС 75), возрастанием уровня Тр. Таким образом, ЯБ оказывает негативное влияние на течение БА и психологический статус пациентов.

С другой стороны, и БА может усугубить течение ЯБ, что способствует формированию «порочного» круга. Так, более тяжелое течение заболевания с наличием плохого контроля, выраженного дыхательного дискомфорта, низкими показателями ФВД (индекса Тиффно, МОС 50), значительной гиперреактивностью бронхов, высокими уровнями Тл и депрессии приводит, в свою очередь, к увеличению числа обострений ЯБ у пациентов с микст-патологией. Длительность и тяжесть БА, определяемая количеством ее обострений и госпитализаций, наличием и выраженностью симптомов (удушья, нарушения сна, отхождения мокроты), состоянием ФВД (ЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно, МОС 25-50, реактивности бронхов); показатели психологического статуса (Тл, УД) и комплайнса больных в отношении ингаляционных ГКС также коррелируют с выраженностью воспалительного процесса при ЯБ

и, соответственно, наличием терапии у данной категории пациентов. О неблагоприятном течении последней косвенно свидетельствует тенденция к увеличению медикаментозной нагрузки у больных с более низкими значениями ФЖЕЛ, ПОС и МОС 75.

Комплексное обследование больных БА в сочетании с ЯБ и больных БА выявило достоверные различия по всем исследуемым показателям. Так, количество обострений и госпитализаций по поводу БА у первых превышало аналогичные показатели у вторых в 1,7 и 1,5 раза и составило 4,1±1,3; 2,4±1,3 и 1,7±1,1; 1,1±0,9 соответственно (р<0,05).

Уровень контроля Б А у больных с сочетанной патологией был в 1,7 раза ниже по сравнению с больными без ЯБ ((12,4+3,2) и (20,8±3,3) баллов соответственно, р<0,05). Во второй группе 100% составили лица с отсутствием контроля заболевания, тогда как в группе сравнения - 36,7%.

Отмеченные тенденции коррелировали с большей выраженностью основных клинических проявлений БА у пациентов с микст-патологией. Так, ощущение заложенности в грудной клетке, одышка и кашель беспокоили их в 5; 2,8 и 5,1 раза больше соответственно; нарушения сна и общего самочувствия также в большей степени были характерны для больных БА в сочетании с ЯБ (рис. 2, табл. 7).

Средн. балл | ^ ^ ^

1 2

Рис. 2 Выраженность симптомов Б А (1 - пациенты с сочетанной патологией, 2 - пациенты с БА; * - р<0,05 - различия между группами являются

достоверными)

Выявлены достоверные различия показателей ФВД в исследуемых группах: у больных с сочетанной патологией имели место более выраженные нарушения БП и гиперреактивность бронхов по сравнению с больными БА (табл. 8).

■ Одышка

Щ Кашель

□ Нарушение сна

Таблица 7

Показатели клинических проявлений БА в исследуемых группах

Симптомы, Больные БА в сочетании Больные БА, п=30

средний балл с ЯБ, п=30

Заложенность в груди 3,0±2,0* 0,6±0,1

Одышка Э,9±1,2* 1,4±1,2

Удушье 0,8±0,6 0,0±0,0

Кашель 4,6±2,1* 0,9±0,2

Отхождение мокроты 3,9±2,9* 1,7±1,3

Нарушение сна 3,3±2,8* 0,4±0,1

Общая слабость 5,1±2,5* 1,7±1,0

Примечание: * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными

Таблица 8

Показатели ФВД в исследуемых группах

Показатели Больные БА в сочетании сЯБ, п=30 Больные Б А, п=30

ОФВ1,% 64,23±9,29* 75,98±9,08

ПОС,% 58,27±7,96* 73,39+13,25

МОС 25,% 48,58+13,17* 72,44+16,76

МОС 50,% 40,58±13,67* 64,01+16,12

МОС 75,% 46,24+8,27* 67,17±13,90

Прирост ОФВ1, мл 422,00±165,05* 284,12+78,98

Примечание: * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными

Во второй группе нарушения БП диагностированы у 100% пациентов, причем равное количество составили лица с нарушениями умеренного и значительного характера; тогда как в группе сравнения нарушения БП (преимущественно умеренные) диагностированы у 46,7% пациентов.

Больные с сочетанной патологией реагировали более высоким уровнем тревожности и депрессии на фрустрацию и оказались менее адаптированы к стрессовым ситуациям (табл. 9), что подтверждается данными Е.А. Ус-тюжаниной (2005).

Таблица 9

Показатели психологического статуса в исследуемых группах

Показатели, средний балл Больные БА в сочетании с ЯБ, п=30 Больные Б А, п=30

Тр 45,1±8,2* 37,4±4,3

Тл 55,1±9,6* 42,7+8,3

уд 44,9±9,1* 33,4+7,7

Примечание: * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными

Исследование психологического статуса показало, что во второй группе доминировали лица с высокими значениями Тр и Тл (54,5 и 90% соответственно); 45,5 и 10% составили лица с умеренными значениями соответствующих показателей; депрессия (легкая невротическая, маскированная) была диагностирована у 15% пациентов, тогда как в группе сравнения доминировали лица с умеренными показателями тревожности, а депрессия не была диагностирована ни у одного пациента.

Таким образом, полученные результаты находятся в соответствии с результатами корреляционного анализа, достоверно подтверждая наличие негативного влияния ЯБ на клинико-психологический статус пациентов с БА.

При анализе полученных результатов следует отметить, что в группах больных с сочетанной патологией преобладали лица со средним образованием и неработающие, причем среди работающих на первое место выступали занятые на «непрестижной» работе (неблагоприятные условия труда, низкая заработная плата и др.), что могло способствовать снижению их кооперативное™, эффективности проводимой терапии и негативно влиять на течение как основного, так и сопутствующего заболеваний.

Необходимость увеличения медикаментозной нагрузки у больных с микст-патологией возможно также способствовала ухудшению их комплайн-са.

У данной категории пациентов выявлен низкий уровень знаний о БА (недостаточное обучение в АШ, неправильный прием препаратов базисной терапии и «по требованию», нарушение техники пользования ингаляционными устройствами, отсутствие навыков самоконтроля и самоведения, скептицизм в отношении ЛГ).

53,3% больных БА в сочетании с ГБ принимали ингибиторы АПФ, причем 12,5% из них в связи с этим отмечали усиление кашля.

Симптомы АГ можно рассматривать в качестве стрессорных факторов как непосредственно усугубляющих течение БА, так и опосредованно через негативное влияние на психологический статус пациентов.

В первой группе чаще, чем в группе сравнения (86,7 и 53,3% соответственно), диагностировалось ожирение (в т.ч. большей степени выраженности), способствующее возникновению значительных иммунологических нарушений, поливалентной лекарственной и пищевой аллергии, склонности к перси-стированию инфекции, что, в конечном счете, отягощает течение БА с нередким возникновением резистентности к стандартным терапевтическим программам (Туев A.B. и соавт., 2001).

Рассматривая патогенетические аспекты влияния ЯБ на течение БА, следует отметить, что Нр-инфекция, возможно, индуцирует и поддерживает клинические проявления второй.

Одним из факторов, способствующих развитию пищевой аллергии, является увеличение проницаемости слизистой оболочки ЖКТ для пищевых антигенов вследствие возникающего при хронической гастроэнтеропатии нарушения отдельных защитных механизмов (Федосеев Г.Б. и соавт., 1998).

Можно предположить, что рефлюксная болезнь, встречающаяся у пациентов с сочетанной патологией значительно чаще (в настоящем исследовании диагностирована у 70% лиц), существенно отягощает течение БА (Бейтуга-нова И.М. и соавт., 1998; Чернявская Г.М., 2003).

Определенная роль принадлежит и метеоризму, способствующему ухудшению функции диафрагмы (Чучалин А.Г., 1997).

Болевой абдоминальный синдром можно рассматривать в качестве стрессорного фактора как непосредственно усугубляющего течение БА, так и опосредованно через негативное влияние на психологический статус пациентов.

Как результат взаимодействия физических, психических и социальных компонент неблагоприятный личностный профиль, состоящий в более высоких уровнях тревожности и депрессии, делает пациентов с микст-патологией неконгруэнтными в психосоциальном плане и более уязвимыми к стрессовым ситуациям, затрудняя их психологическую и биологическую защиту и способствуя утяжелению течения БА с возможным развитием устойчивости к проводимой терапии (Малкина-Пых И.Г., 2003; Устюжанина Е.А., 2005; Вдо-винаО.В., 2005).

В свою очередь, БА (преимущественно неконтролируемая) способна усугубить течение сопутствующей патологии, приводя к формированию «порочного» круга.

Клиническая эффективность дифференцированной реабилитации у больных

БА в сочетании с ГБ

В результате применения комплексной реабилитационной программы у больных БА в сочетании с ГБ выявлена достоверная динамика всех исследуемых показателей, свидетельствующая о значительных положительных изменениях их соматического и психологического статуса, тогда как у больных, получавших медикаментозную терапию, статистически значимые изменения отсутствовали (отмечена тенденция к отрицательной динамике); исходные значения в исследуемых подгруппах достоверных различий не имели (р>0,05).

Так, в подгруппе больных, прошедших курс реабилитации, контроль БА улучшился в 1,5 раза, причем 100% пациентов стали контролировать свое заболевание, а 26,7% из них достигли полного контроля БА (табл. 10).

Таблица 10

Показатели контроля БА в исследуемых подгруппах

Показатель, средний балл Больные БА в сочетании с ГБ Больные БА в сочетании с ГБ

ДО реабилитации после реабилитации исходно через один месяц

Контроль БА 14,3+3,9 21,8+2,1* 14,1+3,5 13,7±4,9

Примечание: * - р<0,05 - различия в подгруппе являются достоверными

Кроме того, результаты тестирования позволяют говорить о возрастании уровня знаний больных о своем заболевании.

Соответственно пациенты отметили значительное уменьшение выраженности симптомов БА с исчезновением приступов удушья и нарушений сна (табл. 11).

Таблица 11

Показатели клинических проявлений БА в исследуемых подгруппах

Симптомы, средний балл Больные БА в сочетании с ГБ Больные БА в сочетании с ГБ

ДО реабилитации после реабилитации исходно через один месяц

Заложенность в груди 3,8±1,8 0,6±0,3* 4,0±2,5 4,4±2,4

Одышка 3,5±2,1 0,4±0,1* 3,6±2,1 4,3±2,7

Удушье 1,3+1,2 0,0±0,0* 1,4±1,2 2,4±2,2

Кашель 3,8+2,2 0,5+0,2* 3,9±2,3 4,3 ±2,7

Отхождение мокроты 1,6±1,4 3,0±2,9* 1,7+1,1 2,2±1,8

Нарушение сна 2,4+2,1 0,0+0,0* 2,4±2,3 2,6±2,0

О. слабость 4,5±2,5 0,7±0,4* 4,7±2,7 4,9±3,0

Примечание: * - р<0,05 - различия в подгруппе являются достоверными

Анализ ФВД после курса реабилитации выявил достоверную положительную динамику всех ее показателей с нормализацией у 93,3% пациентов (6,7% составили лица с легкими нарушениями БП) (табл. 12).

Таблица 12

Показатели ФВД в исследуемых подгруппах

Показатели Больные БА в сочетании с ГБ Больные БА в сочетании с ГБ

до реабилитации после реабилитации исходно через один месяц

ЖЕЛ,% 75,52+11,36 90,77±5,86* 75,24±11,14 73,78±10,00

ФЖЕЛ,% 69,96+12,87 85,57±8,45* 69,64±12,65 68,22±11,98

ОФВ1,% 64,52±13,53 85,60±8,27* 64,20± 12,55 60,41±15,85

ОФВ1/ФЖЕЛ,% 91,63±11,40 99,53±9,13* 91,33+15,87 85,43±14,63

ПОС,% 63,04±11,51 83,05±14,71* 62,63±1б,12 57,29±16,78

мое 25,% 56,35±18,29 84,66+15,59* 55,94±16,75 47,76±20,78

МОС 50,% 44,46±14,73 73,50±9,31* 44,05±15,33 39,27± 18,00

мое 75,% 48,07±15,30 71,29±14,00* 47,66117,88 43,67+18,95

Прирост ОФВ1, мл 378,00±103,94 205,33±85,6* 389,00±99,56 424,67±119,46

Примечание: * - р<0,05 - различия в подгруппе являются достоверными

Положительные изменения психологического статуса состояли преимущественно в снижении уровня Тр, причем ни у одного пациента не зафиксированы высокие значения этого показателя, тогда как до начала реабилитационного курса данная категория доминировала (73,3%); 20% составили лица с низкой Тр (до реабилитации они отсутствовали); следует отметить, что на 20% снизилось количество пациентов с высоким уровнем Тл (табл. 13).

Таблица 13

Показатели психологического статуса в исследуемых подгруппах

Показатели, средний балл Больные БА в сочетании с ГБ Больные БА в сочетании с ГБ

ДО реабилитации после реабилитации исходно через один месяц

Тр 44,9+7,0 35,1±5,0* 44,7±б,8 45,2±7,2

Тл 51,4±8,5 45,4±8,4 51,6±8,4 51,5±8,9

УД 40,9+8,8 35,1 ±9,6 41,0+7,9 41,1±10,3

Примечание: * - р<0,05 - различия в подгруппе являются достоверными

Клиническая эффективность дифференцированной реабилитации у больных БА в сочетании с ЯБ В результате применения комплексной реабилитационной программы у больных БА в сочетании с ЯБ выявлена достоверная динамика всех исследуемых показателей, свидетельствующая о значительных положительных изменениях их соматического и психологического статуса, тогда как у больных, получавших медикаментозную терапию, статистически значимые изменения отсутствовали (отмечена тенденция к отрицательной динамике); исходные значения в исследуемых подгруппах достоверных различий не имели (р>0,05).

Так, в подгруппе больных, прошедших курс реабилитации, контроль БА улучшился в 1,7 раза, причем 100% пациентов стали контролировать свое заболевание с преобладанием лиц, достигших хорошего контроля (90%) (табл. 14).

Таблица 14

Показатели контроля БА в исследуемых подгруппах

Показатель, средний балл Больные БА в сочетании с ЯБ Больные БА в сочетании с ЯБ

до реабилитации после реабилитации исходно через один месяц

Контроль БА 12,4+3,2 21,2±1,6* 12,6±3,0 11,2±3,4

Примечание: * - р<0,05 - различия в подгруппе являются достоверными

Кроме того, результаты тестирования позволяют говорить о возрастании уровня знаний больных о своем заболевании.

Соответственно пациенты отметили значительное уменьшение выраженности симптомов БА с исчезновением приступов удушья и нарушений сна (табл. 15).

Таблица 15

Показатели клинических проявлений БА в исследуемых подгруппах

Симптомы, Больные БА в сочетании с ЯБ Больные БА в сочетании с ЯБ

средний балл До реабилитации после реабилитации исходно через один месяц

Заложенность

в груди 3,0+2,0 0,2±0,1* 2,9+2,0 4,8±2,5

Одышка 3,9+1,2 0,1±0,1* 3,7±1,1 5,5±1,9

Удушье 0,8+0,6 0,0+0,0 0,8±0,4 2,5±2,3*

Кашель 4,6±2,1 0,4±0,2* 4,3±1,9 4,9+2,2

Отхождение

мокроты 3,9+2,9 2,3±1,7 3,8±2,6 2,6+2,1

Нарушение сна 3,3±2,8 0,0±0,0* 3,1±2,б 4,5±3,4

О.слабость 5,1±2,5 1,3±1,2* 4,9±2,4 6,0±3,0

Примечание: *- р<0,05 - различия в подгруппах являются достоверными

Анализ ФВД после курса реабилитации выявил достоверную положительную динамику всех ее показателей с нормализацией у 90% больных (10% составили лица с легкими нарушениями БП) (табл. 16).

Таблица 16

Показатели ФВД в исследуемых подгруппах

Показатели Больные БА в сочетании с ЯБ Больные БА в сочетании с ЯБ

ДО реабилитации после реабилитации исходно через один месяц

ЖЕЛ,% 78,31±11,60 90,89±6,44* 78,60±12,00 73,52±12,45

ФЖЕЛ,% 72,65±9,28 85,74±6,15* 72,9119,51 66,97±11,51

ОФВ1,% 64,23±9,29 84,49±5,35* 64,42±9,11 57,45+13,40

ОФВ1/ФЖЕЛ,% 83,58±14,87 95,73±11,26* 84,00±15,23 80,10+17,72

ПОС,% 58,27+7,96 79,71±5,13* 58,55±8,01 50,04±13,90

МОС 25,% 48,58±13,17 74,98±8,02* 48,80+13,25 41,78±15,70

мое 50,% 40,58±13,67 70,45+9,17* 41,02+14,00 34,82±15,99

МОС 75,% 46,24±8,27 67,50±8,95* 46,52±7,91 39,16+12,40

Прирост ОФВ1, мл 422,00±165,05 232,00±18,74* 416,08±159,43 483,00±155,50

Примечание: * - р<0,05 - различия в подгруппе являются достоверными

Положительные изменения психологического статуса состояли преимущественно в снижении уровня Тр, причем ни у одного пациента не зафиксированы высокие значения этого показателя, тогда как до начала реабилитационного курса данная категория составляла 54,5%; у 10% лиц выявлена низкая Тр (до реабилитации они отсутствовали); следует отметить, что на 20% снизилось количество пациентов с высоким уровнем Тл (табл. 17).

Таблица 17

Показатели психологического статуса в исследуемых подгруппах

Показатели, средний балл Больные БА в сочетании с ЯБ Больные БА в сочетании с ЯБ

ДО реабилитации после реабилитации исходно через один месяц

Тр 45,1+8,2 36,8±5,6* 44,9±7,9 50,6±8,8

Тл 55,1±9,б 51,1+8,1 _ 54,7+9,0 56,1+10,2

УД 44,9+9,1 40,9±8,0 44,6±8,5 46,0±8,7

Примечание: * - р<0,05 - различия в подгруппе являются достоверными

Таким образом, использование комплексного дифференцированного подхода при планировании программ реабилитации способствует оптимизации лечебно-профилактического процесса у пациентов с сочетанной патологией.

Выводы

1. Выявлена взаимосвязь между клиническими, функциональными, психологическими, терапевтическими показателями у больных БА в сочетании с ГБ; ЯБ, свидетельствующая о наличии ситуации взаимоотягощения у пациентов с сочетанной патологией.

2. ГБ оказывает достоверное негативное влияние на клиническое течение БА и психологический статус пациентов, состоящее в ухудшении контроля заболевания с увеличением числа его обострений (в т.ч. тяжелых), частоты возникновения и выраженности симптомов, снижением показателей ФВД, возрастанием уровней тревожности и депрессии.

3. ЯБ оказывает достоверное негативное влияние на клиническое течение БА и психологический статус пациентов, состоящее в ухудшении контроля заболевания с увеличением числа его обострений (в т.ч. тяжелых), частоты возникновения и выраженности симптомов, снижением показателей ФВД, возрастанием уровней тревожности и депрессии.

4. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ГБ, приводит к значительным положительным изменениям клинико-психологического статуса пациентов с БА: достижению контроля заболевания (хорошего - у 73,3%, полного - у 26,7%); уменьшению частоты возникновения и выраженности клинических симптомов с исчезновением приступов удушья и нарушений сна; нормализации показателей ФВД; снижению уровней реактивной и личностной тревожности, депрессии.

5. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ЯБ, приводит к значительным положительным изменениям клинико-психологического статуса пациентов с БА: достижению контроля заболевания (хорошего - у 90%, полного - у 10%); уменьшению частоты возникновения и выражен-

ности клинических симптомов с исчезновением приступов удушья и нарушений сна; нормализации показателей ФВД; снижению уровней реактивной и личностной тревожности, депрессии.

Практические рекомендации

1. У больных БА с сопутствующей патологией необходимо использовать комплексные дифференцированные программы реабилитации с целью повышения эффективности лечебно-профилактического процесса и улучшения КЖ пациентов.

2. Рекомендуется корректировать образовательные программы для больных БА с учетом дифференцированного применения психологических и физических методов реабилитации.

3. Комплексное обследование данной категории пациентов, включающее клинико-функциональные методы и психологическое тестирование, позволит реализовать индивидуализированный подход при планировании реабилитационных программ.

4. Пациентам со стойкими высокими уровнями тревожности и депрессии необходимо включить традиционные методы психотерапии в комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Список публикаций по теме диссертации

1. Гамазина М.В. Психологические аспекты образовательных программ для больных бронхиальной астмой / М.В. Гамазина, A.B. Буднев-ский // Проблемы диагностики и коррекции эндоэкологического статуса в современных условиях: материалы третьей международной научной конференции. - СПб., 2007. - С. 189-191.

2. Гамазина М.В. Особенности реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующей ХОБЛ / М.В. Гамазина, A.B. Будневский // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы II Национального конгресса терапевтов. - М., 2007. - С. 47.

3. Будневский A.B. Рационализация лечебно-профилактических мероприятий у больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией / A.B. Будневский, М.В. Гамазина // Медицина и качество жизни.-2008.4.-С. 13.

4. Гамазина М.В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей язвенной болезнью желудка и (или) двенадцатиперстной кишки / М.В. Гамазина, A.B. Будневский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2008. - № 32. - С. 33-39.

5. Гамазина М.В. Бронхиальная астма и гипертоническая болезнь: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации пациентов с сочетанной патологией / М.В. Гамазина, A.B. Буднев-

ский//Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. -2008.-№32.-С. 63-69.

6. Гамазина М.В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью / М.В. Гамазина, А.В. Будневский // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. 14, № 3. - С. 105-108.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АШ - астма-школа

БА - бронхиальная астма

БП - бронхиальная проходимость

ГБ - гипертоническая болезнь

ГКС - глюкокортикостероиды

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КЖ - качество жизни

ЛГ - лечебная гимнастика

МОС - мгновенная объемная скорость

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПОС - пиковая объемная скорость

Тл - тревожность личностная

Тр - тревожность реактивная

УД - уровень депрессии

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЯБ - язвенная болезнь

Hp - Helicobacter pylori

Подписано в печать 20.01.2009 г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 101

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Мннпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Актуальность темы

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющих значительную медико-социальную проблему для взрослых и детей. За последние 20 лет распространенность БА заметно возросла во многих странах мира; увеличились количество тяжелых форм заболевания и уровень смертности; сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения и неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов. Таким образом, БА является глобальной проблемой во всех странах мира независимо от уровня их развития [9,10,15,23,36,50,67,78,82,87,95].

Анализ вышеуказанных неблагоприятных тенденций показал, что их наличие на фоне бурного развития основных направлений традиционной терапии и новых методов лечения наравне с рядом общих причин может быть объяснено плохим контактом медицинского персонала с больным, низким уровнем знаний последнего о своем заболевании, неумением пользоваться полученной информацией на практике [10,14,34,36,63,84,88]. Отсутствие у пациента осознанного подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям, навыков самоконтроля и самоведения является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на прогноз БА [63].

Как следствие этого в большинстве основных международных и отечественных руководств по диагностике и лечению БА первым пунктом ведения больных является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью [23,82,87]. Кроме того, образование можно рассматривать как новую нетрадиционную форму психологической и психотерапевтической помощи, являющейся неотъемлемой частью лечения и реабилитации данной категории пациентов [9,10,56,86,133].

Физическая реабилитация занимает не менее важное место в общем плане ведения больных БА, поскольку физические нагрузки являются для большинства из них фактором, усугубляющим течение заболевания [9,10,15, 23,36,50,67,78,82,87,95]; с другой стороны, ограничение физической активности способствует увеличению распространенности БА и ее тяжести [111,130, 147].

Комплексный подход к организации реабилитации данной категории пациентов, ключевыми моментами которой являются образовательные программы и физические тренировки, позволяет повысить толерантность к физическим и психическим нагрузкам, эффективность проводимой терапии, достичь контроля над заболеванием, восстановить социальный и профессиональный статус, улучшить ЮК, снизить уровень смертности [103-105,108, 121,139,143].

Согласно данным многочисленных исследований, имеет место высокий уровень встречаемости БА, сочетанной с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы, в частности, с эро-зивно-язвенными поражениями и артериальной гипертензией (АГ) [3,16,20, 30,53-55,83,87,92,95,98,100]; причем ряд научных публикаций свидетельствует о наличии многочисленных и сложных патогенетических связей между БА и сопутствующей ей патологией, приводящих в большинстве случаев к возникновению феномена взаимоотягощения, который может служить ограничительным фактором в достижении контроля БА, снижая вероятность благоприятного прогноза трудоспособности и жизни. Однако «закономерность» такого сочетания, патогенетические взаимосвязи и прогностическая значимость изучены недостаточно [18,20,27,40], а полученные результаты часто противоречивы.

Практически отсутствуют исследования, базирующиеся на комплексной оценке влияния вышеуказанной патологии на соматический и психологический статус пациентов с БА. Многие остаются на уровне научных разработок, имеющих несомненное значение для клиники, но в практической деятельности врачей мало учитываемых и используемых. Так, в доступной нам современной литературе мы не нашли работ, оценивающих эффективность комплексных лечебно-реабилитационных программ, разработанных с учетом характера сопутствующей соматической патологии, у больных БА.

Таким образом, представляется чрезвычайно актуальным изучение этой проблемы с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса и улучшения КЖ данной категории пациентов.

Цель н задачи исследования

Целью диссертационной работы является повышение клинической эффективности комплексной терапии больных БА с сопутствующей патологией на основе применения дифференцированных программ реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить влияние сопутствующей патологии (гипертонической болезни (ГБ), язвенной болезни (ЯБ)) на клиническое течение БА и психологический статус пациентов.

2. Проанализировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных БА в зависимости от характера сопутствующей патологии (ГБ, ЯБ).

3. Разработать комплексные реабилитационные программы для больных с сочетанной патологией на основе применения дифференцированного подхода к данной категории пациентов.

4. Оценить клиническую эффективность комплексных дифференцированных программ реабилитации у больных БА с сопутствующей патологией.

Научная новизна исследования

1. Изучены клинико-психологические особенности больных БА смешанного генеза средней степени тяжести в сочетании с ГБ; ЯБ, влияющие на комп-лайнс пациентов и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

2. Использован дифференцированный подход при разработке комплексных лечебно-реабилитационных программ для больных БА с сопутствующей патологией.

3. Показана клиническая эффективность дифференцированной терапии БА у данной категории пациентов, включающей рационально сочетающиеся психологические и физические методы реабилитации.

Практическая значимость

1. Использование дифференцированного подхода при проведении комплексной терапии БА в сочетании с ГБ; ЯБ позволяет повысить клиническую эффективность лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов.

2. Разработанная методика способствует повышению эффективности применения образовательных программ и коррекции психологических нарушений у больных БА с сопутствующей патологией.

3. Результаты исследования могут быть использованы в широкой клинической практике специалистами как терапевтического профиля, так и психотерапевтами и врачами лечебной физкультуры (ЛФК), а также при составлении обучающих программ в медицинских учебных заведениях России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ГБ оказывает достоверное негативное влияние на течение БА и психологический статус пациентов, состоящее в ухудшении контроля заболевания с увеличением числа его обострений (в т.ч. тяжелых), частоты возникновения и выраженности клинических симптомов, снижением показателей функции внешнего дыхания (ФВД), возрастанием уровней тревожности и депрессии.

2. ЯБ оказывает достоверное негативное влияние на течение БА и психологический статус пациентов, состоящее в ухудшении контроля заболевания с увеличением числа его обострений (в т.ч. тяжелых), частоты возникновения и выраженности клинических симптомов, снижением показателей ФВД, возрастанием уровней тревожности и депрессии.

3. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ГБ, приводит к достоверному повышению клинической эффективности терапии БА (достижению контроля заболевания, уменьшению частоты возникновения и выраженности симптомов, улучшению показателей ФВД, снижению уровней тревожности и депрессии).

4. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ЯБ, приводит к достоверному повышению клинической эффективности терапии БА (достижению контроля заболевания, уменьшению частоты возникновения и выраженности симптомов, улучшению показателей ФВД, снижению уровней тревожности и депрессии).

Внедрение

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу городской пульмонологической школы, пульмонологического отделения МУЗ ГКБСМП № 1 г. Воронежа; в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО, кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на третьей международной научной конференции «Проблемы диагностики и коррекции эндоэко-логического статуса в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2007); II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007); X конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в региональных и центральных изданиях, в т.ч. 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения; 4-х глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка использованной литературы, включающего 102 отечественных и 46 зарубежных источников; приложения. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 11 рисунками.

105 Выводы

1. Выявлена взаимосвязь между клиническими, функциональными, психологическими, терапевтическими показателями у больных БА в сочетании с ГБ; ЯБ, свидетельствующая о наличии ситуации взаимоотягощения у пациентов с сочетанной патологией.

2. ГБ оказывает достоверное негативное влияние на течение БА и психологический статус пациентов, состоящее в ухудшении контроля заболевания с увеличением числа его обострений (в т.ч. тяжелых), частоты возникновения и выраженности клинических симптомов, снижением показателей ФВД, возрастанием уровней тревожности и депрессии.

3. ЯБ оказывает достоверное негативное влияние на течение БА и психологический статус пациентов, состоящее в ухудшении контроля заболевания с увеличением числа его обострений (в т.ч. тяжелых), частоты возникновения и выраженности клинических симптомов, снижением показателей ФВД, возрастанием уровней тревожности и депрессии.

4. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ГБ, приводит к значительным положительным изменениям клинико-психологического статуса пациентов с БА: достижению контроля заболевания (хорошего-у 73,3%, полного-у 26,7%); уменьшению частоты возникновения и выраженности клинических симптомов с исчезновением приступов удушья и нарушений сна; нормализации показателей ФВД; снижению уровней реактивной и личностной тревожности, депрессии.

5. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ЯБ, приводит к значительным положительным изменениям клинико-психологического статуса пациентов с БА: достижению контроля заболевания (хорошего — у 90%, полного - у 10%); уменьшению частоты возникновения и выраженности клинических симптомов с исчезновением приступов удушья и нарушений сна; нормализации показателей ФВД; снижению уровней реактивной и личностной тревожности, депрессии.