Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клиническая эффективность лечения системной и легочной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ с применением блокаторов медленных кальциевых каналов

На правах рукописи

Малыш Елена Юрьевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОЙ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОМ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ С ПРИМЕНЕНИЕМ БЛОКА ЮРОВ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ

КАНАЛОВ

14 00 43, - пульмоноло! ия

Авюреферат

диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

ООЗ158354

Воронеж 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агенте гва по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им НН Бурденко Росздрава)

Научный руководитель Заслуженный дея гель науки РФ,

док юр медицинских наук, профессор Нровоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Вален гиновна кандидат медицинских наук Великий Александр Викторович

Ведущее учреждение Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова

Защита состоится «¿3» 2007 года в ¿г* часов на

заседании диссертационного совета Д 084 62 01 при ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава по адрессу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, д 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « 2^0 » сшми^ллгооъ

Ученый секретарь диссертационного совета,

А В Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

До настоявдего времени хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из распросфаненных заболеваний человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением, повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями Заболеваемость ХОБЛ в России по официальным данным составляет около 1 миллиона человек, а по данным эпидемиологических исследований число таких больных превышает 11 миллионов Обосгрение ХОБЛ является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью По официальным данным в России ХОБЛ занимает 4-5 место среди причин смертности

Согласно современным тенденциям развития науки, ХОБЛ рассматривается не только как бронхолет очная патология, но и как системное заболевание В литературе широко обсуждается влияние ХОБЛ на органы пищеварения, сердечно-сосудистую патологию, костно-мышечную систему (СН Авдеев, 2007, ИМ Мухарлямов, 1966, A Agusti, 2003) В программе GOLD 2006 появились новые положения, подчеркивающие, что ХОБЛ - эго заболевание, связаннее с системными проявлениями

Ведущей причиной летальности больных ХОБЛ наряду с дыхательной недостаточностью, являются сердечно-сосудистые события (С Н Авдеев, 2007)

Существуют определенные основания для выделения симптоматической артериальной шпертензии (АГ), развивающейся на фоне ХОБЛ и патогенетически с ней тесно связанной Но, несмотря на то что, впервые данная форма артериальной гипертензии была выдечена Н М Мухарлямовым еще в 1966 году, до настоящего момента является актуальным вопрос выделения подобной артериальной гипертензии как симптоматической НМ Мухарлямов отметил развшие подъемов артериального давления через 4-6 лет после начала бронхолегочного заболевания у 25 - 35% больных

ВС Задиончепко отмечает, что непременным условием развития системной АГ на фоне уже сущесшующей ХОБЛ является наличие легочной гипертензии Легочная ¡ипер1ензия у таких больных, как правило, носит мягкий или умеренный характер с повышением среднего легочного давления

(ЛАДср) до 25-35 ммртст и ре сопровождается развитием клинически выраженной недос I аточности правого желудочка В клинических исследованиях на небольшом количестве больных выявлено повышение среднего давления в легочной аргерии у 35% больных ХОБЛ Таким образом, частота развития системной симптоматической артериальной гипертензии у больных ХОБЛ, вероятно, сопоставима с частотой развития легочной гипертензии И можно предположить, что системное артериальное давление напрямую коррелирует со средним давлением в малом круге кровообращения

Это определяет особенности медикаментозной терапии данной формы АГ Лечение больных ХОБЛ с системной и легочной артериальной гипертензией является комплексным, включает в себя базисную терапию ХОБЛ и лечение синдрома АГ В литературе дискутируется применение различных классов антигипертензивных препаратов у больных ХОБЛ с АГ Это, в свою очередь, обусловлено определенными трудностями в выборе антигипертензивного препарата, гак как необходимо учитывать ряд особенностей Препарат должен не только эффекшвно влиять на суточный профиль АД, но и воздействовать на легочную гемодинамику путем уменьшения легочной гипертензии, не ухудшать, а чго еще лучше, повышать показатели функции внешнего дыхания (ФВД) Кроме того, используемый гипотензивный препарат должен обладать антиоксидантным действием, снижать агре) ацию тромбоцитов и улучшать микроциркуляцию, должен отсутствовать прокашлевой эффект Так же, препарат не должен вызывать гипокалиемию, что нсбл<ц оприягао вчияет на работу дыхательных мышц

Таким образом, в литературе отсутс 1 вует единое мнение о правомочности существования симптоматической пульмогенной артериальной гипертензии, а 1ак же о выборе оптимального ашигипергензивного препарата у данной категории больных Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных ХОБЛ с легочной и системной артериальной гипертензией с применением блокаторов медленных кальциевых каналов

Поставленная цель определяет решение следующих задач

1 Оценить параметры суточното профиля артериального давления у больных ХОБЛ с нормальным и повышенным системным артериальным давлением

2 Изучить в динамике уровень среднею ар1ериального давления в системе малого круга кровообращения меюдом допплерэхокардиографии у больных ХОБЛ с нормальным и повышенным системным артериальным давлением

3 Изучить зависимость между степенью выраженности бронхиальной обструкции и средним давлением в легочной артерии, между уровнем среднего давления в легочной артерии и степенью системной артериальной гипертензии

4 Оценить действие нифедипина пролонгированного действия (Кордафлекс - ретард) на показатели суточното мониюрировання и вариабельность артериального давтепия у больных с ХОБЛ и системной V легочной артериальной шпергензией

5 Оценить отдаленные результаты лечения больных системной и легочной гипертонией на фоне ХОБЛ

Научная повита исследования

1 Определены особенности су I очного профиля и вариабельности артериального давления у больных ХОБЛ с системной и легочной гипертонией Проведен анализ и выявлена зависимость между уровнем среднего давления в ле! очной артерии и уровнем системной артериальной гипертензии

2 Показано, что системная артериальная шпертензия у больных ХОБЛ нередко носит вторичнщи характер и является симптоматической

3 Показана эффективность 'течения больных ХОБЛ с применением нифедшшна пролонгированного действия в дополнение к традиционной терапии ХОБЛ

4 Изучены ближайшие и удаленные рез}лыаты применения в комплексной терапии ХОБЛ с системной и ле1 очной АГ блокаторов медленных кальциевых каналов и установлена высокая эффективность Кордафлекса ретард

Практическая значимость

Обнаружение у больных ХОБЛ наряду с легочной артериальной гипертензией эпизодов повышения системною артериального давления,

связанных с обострением ХОБЛ в среднем через 4-6 лет от начала заболевания позволяв! предположить вторичный характер системной артериальной гипергензии Ввиду этого, основой лечения подобной артериальной гипертензии является базисная терапия ХОБЛ с применением р2~агонисгов, холиноли гиков, ингаляционных кортикостероидов по показаниям

Использование блокаторов медленных кальциевых каналов (Кордафлекса-ретард) на фоне базисной терапии позволяет повысить эффективность лечения больных ХОБЛ с системной и легочной артериальной гипергепзией (патент № 2292889 от 10 02 2007)

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Артериальная гапертензия, развивающаяся на фоне ХОБЛ нередко является симптоматической, тесно патогене шчески связанной с бронхообструктивпым заболеванием и сопровождается повышением давления в малом круге кровообращения

2 Симпгомашческая артериальная гипертензия на фоне ХОБЛ характеризуется преимущественным повышением артериального давления в ночные часы

3 Существует прямая корреляционная связь между уровнем среднего давления в легочной артерии и уровнем системного артериального давления

4 Добавление к базисной терапии ХОБЛ нифедипина пролонгированного действия Кор дафлекс-ре гарда позволяет более эффективно влиять на повышенное чегочное и системное артериальное давление и не влияет отрицательно на исходно нормальные значения

Апробация работы

Материалы диссертации изложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской 1ерапии ВГМА им Бурденко и врачей МУЗ ГКБ (СМП) №1

Основные положения и выводы диссертации докладывались на заседании Воронежского областного кардиологического общества, на 1-ой Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им НН Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (г Воронеж, 2007), в виде тезисов на 13 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003) и XI и XIV национальном конгрессе «Человек и лекарство» (I Москва, 2003,2007и )

Внедрение результатов работы в практику

Порученные результата используются в лечебно-диатяосшческой работе пульмонологического отделения МУЗ г Воронежа ГКБ (СМП) №1, Результаты проведенных исследований и шатаются на практических занятиях со ст>ден!ами лечебного, педиатрического и сгоматологического факультетов на кафедре факультетской терапии В1 МА им Н И Бурденко

ПуЬчикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе изобретение «Способ лечения сис!емной и тегочной артериальной гипертензш» у больных ХОЬЛ» (Л;атеш №2292889 о; 10 02 2007) и 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссер1алия изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследовании, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирован а 19 таблицами, 17 рисунками Библиснрафический указа]ель включает 143 литературных источника, из них 60 отечественных и 83 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа проводилась на кафедре факулыеюкои терапии В1 МА им Н Н Бурденко и на базе пульмонолог яческого отделения МУЗ г Воронежа ГКБ (СМП) №1

В обследование включались больные, поступавшие в пульмонологическое отделение с обострением ХОБЛ и повышенным, на момент поступления, сисшадньш артериальным давлением

Кршсрии исключения из исследования

1 больные, имеющие эндокринную патологию

2 больные, имеющие заболевания почек

3 больные, получающие системные ыкжокоргикоиды

4 больные с патологией генаюбилиарной ежлемы и портальной гипертензией

5 больные и ишемической болезнью сердца

6 больные с клинически выраженным легочным сердцем

Под наблюдением находитесь 132 больных ХОБЛ II и III стадии Из них 67 человек - больные ХОБЛ и симптомашческой (пульмогенной) АГ (1

группа), 36 человек - больные ХОБЛ и эссенциальной АГ (2 ipynna), 29 человек - больные ХОЬЛ с неподтвержденной системной АГ

Стадию ХОБЛ устанавливали на основании комплексной оценки анамнеза, клинической картины, данных дополни тельного лабораторно-инструментального исследования в соответствии с Global Imtiati\e for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (NHLB/WIIQ Workshop Report), National Institutes of Health, 2003 и 2006,

На основании данных обследования ХОБЛ III стадии была установлена у 30,3% больных, II стадии - 69,7% соответственно, I и IV стадии болезни не было ни у одного обследуемого больного (больные с клинически выраженным хроническим легочным сердцем)

Распределение больных в зависимости от стадии заболевания внутри групп представлено в таблице 2

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от с гадии ХОБЛ

1 группа, % 2 группа, % 3 группа, %

I стадия 0 0 0 79,Y

II стадия 64,2 72,3

III стадия 35,8 27,7 20,7

IV стадия 0 0 0

Распределение больных внутри 1, 2 и 3 групп по возрасту и полу представлено в габл 1

Таблица 2

Возрастно-половая структура исследуемых больных по группам

1 группа 2 группа 3 группа

Количество Человек 67 36 29

Средний Возраст 42±6 42±5 42±5

Женщины, чел 23 14 10

Мужчины, чел 44 22 19

Степень артериальной пипертензии у больных 1 и 2 группы устанавливали согласно классификации, предложенной ВОЗ и Международным обществом гипсртензии в 1999 году Согласно этой

классификации мягкая АГ уоанавливалась при уровне АД 140-159/90-99 мм р [ст, умеренная - 160-1 /9/100-109 ммртст, выраженная - >170/110 мм рт ст

Стадия артериальной гипертентии у больных 2 группы выставлялась с учетом наличия поражения и нарушения функции органов мишеней - сердце, сосуды, почки (ВОЗ, 1993) 1 стадия - пет поражения органов мишеней, 2 стадия - поражение органов мишеней но без нарушения их функции и 3 стадия - с нарушением функции органов мишеней Согласно этому 1 и 3 стадия не была выявлена ни у одлого больного (по данным ЭКГ, эхокарди01 рафии, осмотра оку шста, протеинурии, креагачинемии), i е все больные 2 группы имели вторую стадию гипертонической ботезни

Первый эгап исследования включал следующее Всем больным проводилось стандартов обследование включающее общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, общий анализ мокроты, посев мокроты с определением чувствительности к антибактериальным средствам, рентгенография ор!анов грудной клетки, консультация окучиста, ЭКГ, бронхоскопия по показаниям и компьютерная спирография («Диамант») Дополнительное обследование проводилось на 2-3 день и включало в себя сутчное мониторирование АД (СМАД) (BPiab-2), догшлерэхокардиография с определением среднего давления в лег очной артерии (ЛАДср) (SIM 50Q04-) При проведении СМАД оценивались следующие параметры средние ■значения систолического, диастодического давления (САД и ДАД) за дневной и ночной периоды, показатели гипертонической нагрузки по индексу времени САД и ДАД (ИВ САД, ИВ ДАД), вариабельность САД и ДАД, суточный индекс САД и ДАД (СИ САД, СИ ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС) При проведении допнлерэхокардиографии оценивали размеры ЛП, МЖП, ЗСЛЖ, ЛЗПЖ, ПСГОК, ЛАДср При проведении спирографии оценива ни ЖЕЛ, ФЖЕ1, индекс Тиффно, ПОС, МОС 25,50,75%

По результатам СМАД ар!ериальная гинершнзия была подтверждена у 67 больныч (1 группа), остальные больные составили 3 группу (29 человек)-это те больные, у которых по данным мони юрирования АД не подтвердилось наличие стабильной системной АГ

Второй этап исследования включал в себя разделение больных 1 группы на две подгруппы случайным образом По/цруппа 1а (34 человека) в дополнение к с!андаршой шрании ХОЬЛ получали Кордафлекс - регард в

дозе 40 мг в сутки подгруппа 16 (33 человека) - только традиционную терапию ХОБЛ Повторное исследование, включающее СМАД, спирографию, допплерэхокардиографию проводилось через 10-12 дней на фоне лечения

Базисная терапия обострения ХОБЛ проводилась в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (NHLB/WHO Workshop Report), National Institutes of Health, 2003 и 2006 с учетом стадии и тяжести обострения ХОБЛ и включала беродуал 0,5 мл 3 раза в сутки в виде ингаляций через небулайзер или атровент (ипратропия бромид) по 40 - 50 мг 3-4 раза в сутки или спирива (тиотропия бромид) по 18 мкг 1 раз в сутки, теотард (теофиллин пролонгированного действия) 200 мг 2 раза в стуки, лазольван 35 мг 3 раза в день в виде ингаляций через небулайзер, антибактериальная терапия по показаниям

Статистическая обработка материала проводилась методами параметрической статистики (среднее, стандартная ошибка среднего, корреляционный анализ с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена, однофакторный дисперсионный анализ) с использованием t-критерия Стыодента для определения достоверности статистических различий между группами, непараметрической стгистики (медиана, 25, 75 процент или), достоверность различий определялась с помощью критерия Манна - Уитни [104] Различия считались достоверными при уровне Р<0,05 Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Exel 2000 и Biostat Сравнение проводилось между группами 1 и 2, 1 и 3, а гак же между 1а и 16

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе суточного профиля САД и ДАД у больных трех основных групп выявлено, что больные ХОБЛ с пульмогенной AT (I группа) имеют ряд особенностей в сравнении с? больными ХОБЛ с эссенциальной АГ (2 группа) Больные этой фуппы характеризуются наличием в большинстве счучаев мягкой или, реже, умеренной систолической АГ преимущественно в ночное время В то время как для больных ХОБЛ с эссенциальнои АГ характерно наличие в большинстве случаев умеренной систолической АГ в преимущественно дневное время и мягкой систолической АГ в ночное время (табл 3)

Так же, для больных 1 группы характерно преобладание патологического типа суточных кривых (всею лишь 12% больных имели суточной кривои «dippei») Преобладающим же типом суточной кривой явился тип «поп dipper» (56% больных), остальные больные имели тип «mght-peakei» В то время чуть более половины больных из 2 группы имечи нормальное соотношение перепада день-ночь и лишь у 13,3% больных был зафиксирован тин суточной кривой «mght-pcaker»

Таблица 3

Показании суточного профиля АД у больных 1, 2 и 3 групп

группа показа i ели СМАД 1 группа 2 группа 3 группа

САД 134,4±1,5# 149±l,S* 123±0,45

ДАД 71,9±(>,8## 75,93-3:2,5 68,/±1,2

л b-i ьн ИВ САД 28,3±2,7U 72,13±5,l* 2,2+1,04

% ИВ Д4Д 2,6-0,4 20,47±S,7 * 0,76±0,42

ВСАД 12,82ЩЗ* 10,36±0,6 10,3±0,4

ВДАД 9,0i0,37 10,21*0,44 8,8±0,4

САД 129,8±J,6# 134,4±3,J ** 109,8±1,48

ДАД 67,46±0,m 67 734-2,1 62,25+0,84

t? ИВ САД 57,48i3,2ft 54,73±6,6 3,57±1,6

о к ИВ ДАД 3,2±Ц08 23,7±6,2* 0,2±0,13

ВСАД 1],73±0,5Ш 12,6±0,6 6,8±0,1

ВДАД 9,2i0,4m 8,8±0,8 6,6±0,2

# - сравнение между группами 1 и 3, * - сравнение между группами 1 и 2 *-Р<0,001 Т*-Р<0,05

Среднедневное и срсдненочное ДАД среди больных трех групп не превышали нормштьные значения, однако среди больных 1 группы преобладающим типом суточной кривой был гиш «поп-йфри» Разброс значений этого показателя среди больных 2 группы довольно большой и различия между группами недоговорны, несмотря на го, что в среднем, СИ ДАД составил 16,97±6,7% Это позволяет сделать рывод о тенденции ДАД к

недостаточному ночному снижению и среди больных ХОБЛ с зссенциальной АГ (рис. 1),

Гак же следует отмстить, что у больные ХОБЛ без АГ (3 группа), несмотря на нормальные средн&днешшо и средней очные значения САД н ДАД, характеризуются недостаточным ночным снижением САД и ДАД, чти позволяет сделать вывод о том, что ХОБЛ сама по себе приводит к нарушению цкркади энного профиля АД с jipe обладающей типом «поп-dipper».

i

1 1 3

группа группа группа

□ night-peaker 13 non-dipper

□ dipper

Oníght-poaker в non-dipper Odippar |

1 Z i

группа группа группа

Рисунок 1. Распределение больных внутри групп в зависимости от а -СИ САД, б - СИ ДАД

При оценке вариабельности АД среди исследуемых больных, было установлено достоверное повышение вариабельности САД днем у больных 1 группы в сравнении с больными 2 группы. А в сравнении с больными 3 группы - достоверно более высокая вариабельность днем для САД и ночью

для САД и ДАД Это, вместо с более выраженными нарушениями суточного индекса САД и ДАД, позволяет сделать заключение о возможно более раннем поражении органов мишеней и развитии сердечно-сосудистых осложнений и больных ХОБЛ с пульмогенной АГ

При анализе различий ЧСС за дневной и ночной периоды между сравниваемыми группами достоверных различий получено не было. Однако, отмечается тенденция к более высокой ЧСС днем и ночью у больных с пульмогенной АГ в сравнении с больными ХОЬЛ без АГ (71,4-Ы,4 и 69,6±1,04 ударов в минуту соответственно днем, 60 68±1,0 и 58,06±0,7 ударов в минуту соответственно ночью)

Далее, по результатам комиьююрной спирометрии для больных ХОБЛ с пульмогенной АГ быта выяв юны достоверно более низкие как скоростные (ОФВ1 при Р<0 05), так и объемные (ЖЕЛ при Р<0,001) показатели в сравнении с больными 2 и 3 i pyrin Те , эти больные характеризуются более выраженными и обегрукшвнымя, и рестрикшвнымч нарушениями ФВД в сравнении с ботьными ХОБЛ с зосенциальной АГ и больными ХОБЛ без АГ При этом, самые высокие скоростные и объемные показатели ФВД имели больные ХОБЛ без системной АГ

Далее, при проведении догшлерэкокардиог рафии, так лее выявлены следующие достоверные различия между группами Прежде Bcei о, больные ХОБЛ с пульмогенной АГ имели достоверно самое высокое значение ЛАДср , которое составило 25,5±0,67 ммртст ( при Р<0,001 в сравнении с группой 2) Самое низкое ЛАДср было выявлено у больных ХОБЛ без системной АГ - 14,4±0,55 мм рт ст (Р<0,001) Помимо этого, для больных 1 группы характерна умеренная гипертрофия миокарда ПЖ и увеличение цереднезаднего размера Г1Ж в сравнении с больными 2 и 3 групп (ПСПЖ составила соответственно 0,42^0,02а!, 0,34±0,02см и 0 32±0,01 при Р<0,001 для обеих сравниваемых ipynn, а ПЗПЖ - 2.26±0,02см, 1,88±0,06см и 2,09±0,04см соответственно при Р<0,001 для обеих сравниваемых групп) А для больных 2 группы характерно более выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ (Р<0,001 с сравнении с группой 1), что верояшо, обусловлено более длительным анамнезом повышения АД, при отсугвии признаков перегрузки правых и левых отделов сердца

Систолическая дисфункция (ФВ<45%) не была выявлена ни у одного больного ХОБЛ Однако, больные ХОБЛ без системной АГ имели

достоверно большее значение ФВ в сравнении с больными 1 группы (63,04±0,02% и 58,01±1,03% соответственно при Р<0 05) Больные же 1 и 2 групп достоверно не отличались по этому признаку

Таким образом, проведение допплерэхокардиографии позволило выявить наличие легочной гипер1ензии и признаков перегрузки правых отделов сердца у больных ХОЬЛ с пульмот епной АГ при отсутвии клинических и электрокардиот рафических проявлений хронического легочного сердца

Далее, принимая во вниматйе, что больные 1 труппы имеют наиболее выраженную бронхообструкцшо и самое высокое ЛАДср, а больные 3 группы наименее выраженную бронхообсфукцию и самое низкое ЛАДср был проведен однофакторный дисперсионный анализ выявленной закономерности в грех группах Выявлено, что эта закономерность не случайна Действительно, тяжесть бронхообструкции является одним из факторов риска развития легочной гипертензии (Р-79,18 при Р<0,001) Однако, наличие обратной зависимости между уровнем бронхообструкции (значение ОФВ1) и уровнем легочной гипертензии (значение ЛАДср) при проведении корреляционного анализа среди больных 1 группы не было выявлено (коэффициент Спирменд 1 составил -0,35 при Р<0,2)

Но была выявлена прямая корреляция между уровнем легочной гипертензии и уровнем системного систолического давления среди больных 1 группы - коэффициент ранговой корреляции Спирмепа г составил 0,64 при Р<0,001 Это, вероятно, говорит об общности патогенетических механизмов развития легочной и системной артериальной гипертензии

Таким образом, больные ХОБЛ с пульмогенной АГ - это больные, относящиеся к группе повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений, развития легочно-сердечной недостаточности и имеющие более тяжелые бронхообструктивные нарушения Это обуславливает необходимость адекватного медикаментозного лечения системной и легочной АГ у этой группы больных

По результатам второго этана исследования получены следующие данные Показатели САД за дневной промежуток в обеих подгруппах остались в пределах нормы В 1а подгруппе этот показатечь составил 123±1,56 ммргсг, в 16 подгруппе - 129,1±1,4, те в первой группе САД снизилось на 8,5%, а во второй - на 4 % по сравнению с показателями до

течения ^Р<0,01) Гак же нормализовался и показагель RB САД за дневной промежуток У ботьных нодруийы 1а этот показатель составил 6,6±1,7%, в подгруппе 16 - 19^-1,5% Таким обраюм, снижение этого показателя так же достоверно больше у больных I фупны (Р<0,001) Изменение уровня ДАД в дневной время так же имеет достоверное различие между подгруппами (Р<0,04), но ни в той, пи в другой подгруппе эпизодов гипотонии не было зафиксировано, не смотря на исходно нормальные значения ДАД ИВ ДАД в подгруппах составил соответственно - 0,5±1,1% и 3,9±1,22% (Р<0,05), ге в подгруппе 1а на практически на протяжении всего дневного периода уровень ДАД не превышал нормальные значения И )менения вариабельности САД и ДАД недостоверны между подцруппами Вариабельность САД и ДАД составила соответственно 113±0,67% и 8,31±0,4% в подгруппе 1а и 12,39±0,7% и 9,02±0,4% в подгруппе 16

Что касается ночного периода, то в 1а подгруппе наблюдалась достоверная по сравнению с 16 нод1руппой нормализация показателей среднего САД (lll±i,14 ммртст и 121,4fc0,64 ммртст при Р<0,001) и (ипертонической нагрузки (рис 2J ИВ САД за ночной промежуток у больных подгруппы 16 превышает нормальные значения и досюверно выше чем, у больных подгруппы 1а Соотвеи-гвшно ИВ САД в 1а и 16 поддруппах составил 8,7±3,4% и 34,06±2,11% (Р<0,001) Среднее значение ДАД так же достоверно ботсе низкое у больных 1а подоруппы, однако эпизодов гипотонии так же не наблюдалось ИВ ДАД в подгруппах составил соответственно 0,2±0,12% и 0,37±0,22%, различия между группами недостоверны Изменения вариабецьносги САД и ДАД в ночное время недостоверно между группами Вариабельность САД и ДАД составила соответственно 11,45±0,6% и 6,9±0,5% в подгруппе 1а и 12,39*0,67% и 6,8t0,3% в подгруппе 16

Динамика суточного профиля САД на фоне лечения гак же достоверно более выраженная у больных 1а подгруппы, получавших Кордафлекс-ретард В этой подгруппе у 15 челозек (44%) стал наблюдаться нормальный суточный профить АД, т е тип «dipper», остальные имели тип «non-dipper» В 16 подгруппе юлько у 9 больных (2 7%) суточный профиль стал типа «dipper», 2 больных (6%) - тип «tiight-pcakei», остальные больные имели тип суточной кривой АД «поп-dipper» (рис 3) 1аким образом, степень ночного снижения САД быта достоверно больше у больных, получавших

Кордафлекс-ретарй и СИ САД л подг руппах 1а и 16 составил соответственно 9,7±0,9% н 5,8±0,62% (Р<0,001). Раличия в изменениях СИ ДАД недостоверны, НО следует отметить, что у больных 16 подгруппы наблюдалась тенденция к более сильному снижению ДАД 5 ночное время по сравнению с первой группой, вероятно, это связано с наличием более высоких показателей ДАД в дневное время.

САД день САД ио'.ь

** - Р<0,0! ,* - Р0.001

Рисунок 2. Динамика САД за дневной и ночной периоды на фоне лечения.

100%-Г

группа группа

Рисунок 3. Распределение больных внутри групп в зависимости от СИ САД

на фоне лечения.

При оценке изменений ЧСС на фоне лечения обнаружены следующие особенности. Через 10-12 дней на фоне лечения Кордафлекеом-ретард ЧСС п

подгруппе 1а за дневной и ночной промежутки составила 71,8-Ы,8 и 60,8Н1,0 ударов в минуту соответственно У больных, получавших только стандартную терапию ХОЬЛ, ЧСС составила 73,7=г1,5 и 61,б±1,27 ударов в минуту за дневной и ночной промежутки соответственно Различия между группами недостоверны, но ошечается тенденция к меньшей частоте сердечных сокращений в основной группе При этом повышение ЧСС выше 85 ударов в минуту в фуипе 1а наблюдалось у 5% больных, но не потребовало отмены препарата

В обеих подгруппах на фоне лечения увеличились все показатели опирограммы Различия между 1рупнами недостоверны, но отмечается тенденция к большему увеличению ОФВ1, индекса Тиффно и ЖЕЛ у больных подгруппы 1а Так, ОФВ1 у больных под1руппы 1а увеличился на 8,76% от должных вечичин и составил 63,3±1,6% от допжною, при этом у 9 человек (26,5%) сохранялась тяжелая бронхообсгрукция (ОФВ1<50%) В подгруппе 16 ОФВ1 увеличился на 7,44% от должных величин и составил 61,98±1,75% от должного Тяжелая бронхообструкция сохранялась у 11 человек (33,3%) ЖЕЛ в чодгруппе 1 аувслячилась на 5,33% и составила 90,13±1,34% от должною, что характеризуется как норма В подгруппе 16 ЖЕЛ на фоне лечения составила 88,12Ы,77% от должного Индекс Тиффно в подгруппе 1а увеличился на 4,55% и составил 68,81-Ы,0% от должных величин, что характеризуется как умеренное снижение В подтруппе 16 этот показатель увеличился на 0,05% и составил 66,92^0,66% от должных величин МОС 25, МОС 50 и МОС 75 в подгруппе 1а увеличились соответственно на 10,03%, 12,44% и 7,24% и составили соответственно 59,72±1,59% (умеренное снижение), 58,52-Н,63% (умеренное снижение) и 61,31±1,86% (норма) МОС 25, МОС 50 и МОС 75 в подгруппе 16 увеличились соответственно на 8,45%. 9,54% и 7,01% и составили соответственно 58,14±1,94% (уморенное снижение), 55,62±2,01% (умеренное снижение) и 61,08±2,16% (норма) от должных величин

При проведении пробы с бронхолитиком так же достоверных различии между группами не получено В группе 1а ОФВ1 увеличился на 5,29% и составил 68,59±1,34% от должных величин, в 1руппе 16 ОФВ1 увеличился на 5% и составил 66,98±1,36% от должного При этом, тяжелая бронхообструкция (30%<0ф81>50%) сохранилась у 8 человек (23,5%) в подгруппе 1а и у 10 человек (30,3%) в подгруппе 16 ЖЕЛ в 1а группе

увеличилась ма 3,2% и составила 93,32±0,96%от должных величии, в 16 подгруппе — увеличилась на 3,9% и составила 92,02^=1,33% от должных величин. Индекс Тнффно в группе 1 а увеличился па 0,31% от должных величин и составил 69,?. 1±0,6% от доя» но го, а в подгруппе 1 б - на 0,6% и составил 67,52±0,8% от должных величин. МОС 25, МОС 50 и МОС 75 к подгруппе 1а увеличились соответственно на 5,35%, 5, 66% и 5,11% и составили соответственно 64,07±1,35%, 64,18± 1,2% и 66,42±1,04% от должных величин, что характеризуется как норма. МОС 25, МОС 50 и МОС 75 в подгруппе 16 увеличились соответственйв па 4,58%, 6,72% и 5,67% к составили соответственно 62,7^±1,5%, 62,34*1,63% и 66,75±1,39% от должных величин, что характеризуется как норма.

Таким образом, на фоне лечения Кордафлесом - ретард ни у одного больного ухудшения бронхиальной проходимости не было зафиксировано. Различия в улучшении бронхиальной проходимости на фоне лечения в основной группе и п группе сравнения недостоверны, но отмечается тенденция у большему увеличению показателей ОФВ1, ЖЕЛ и индекса Тнффно у больных основной группы.

При определении Л А Дер методом допплерохокардиографии в подгруппах были Выявлены достоверные различия. Гак в подгруппе 1а уровень Л А Дер. снизился на 24,8?'о и составил 19,32±0,5 мм.рт.ст., в то время как 2 больных подгруппы 16 этот показатель снизился на 16,4% и ЛАДср, составил 21,48*0,5 мм.рт.ст. (Р<0,001) (рие.4).

ОБ

подгруппа подгруппа

* -Р<0,001

Рисунок 4, Динамика среднего давления в легочной артерии на фоне лечения Кордафлексом-ретащ

Различия по всем другим показателям виутрисердечных структур оказались недостоверны между группами Гак голшина ЗСЛЖ в подгруппах 1а и 16 соотвеллвенио составила 1,П±0,02 см и 1,124:0,03 см Толщина МЖП в подгруппах 1а и 16 составила 1,02±0,02 см и 1,04*0,02 см КСР и КДР левого желудочка составили соогветственио в подгруппе 1а 3,01 ±0,04 см и 4,48±0,04 см в подгруппе 16 - 3,12±0,05 см и 4.5±0,0б см, при этом ра«шчия по КСР достоверны между подгруппами Параметры правого желудочка - толщина ПСПЖ и переднезадний размер правого желудочка - в подгруппах составили соответственно 0,4±0,02 см и 2,22±0,03 см в подгруппе 1а и 0,41 ±0,02 см и 2,28±0,02 см в подаруппе 16 ФВ в подгруппе 1а составила 58,87±1,05%, а в подгруппе 16 - 56,02±1Д%, Р<0,05

Таким образом, добавление к стандартной терапии ХОБЛ с системной и ле! очной артериальной гипе^тензией Кордафлекса-регард приводит к достоверно большему снижению повышенного уровня среднею давления в легочной артерии, улучшению систолическом функции левого желудочка

Отдаленные результаты оценивались путем проведения СМАД, ультразвукового исследования сердца и ФВД через 6 месяцев после выписки из стационара у 19 человек из подгруппы 1а, регулярно принимавших Кордафлекс-ретард и 8 человек из подгруппы 16 Шесть человек из 19 в последующем снизили дозу Кордафлекса-ретард до 10 мг 2 раза в день Побочных явлений, которые могли бы привести к отмене препарата, не наблюдалось ни у одного больного

При проведении СМАД у человек из подгруппы 1а были выявлены следующие особенное 1И Медиана САД днем составила 119 мм рт ст , ночью ~ 104 мм рт ст При этом, 75% всех значений находилась в пределах 109-130 ммртст, а 25% значений - выше 130 мм рт ст Ни у одного больного не было зафиксировано повышение САД ночыо выше 120 мм рг ст и снижение меньше 84 мм рт ст (нагрузка шпотопией) Медиана ДАД днем составила 64 мм рт ст, ночыо - 59 мм рг ст Медиана ЙВ САД днем составила 6,5%, ночью - 3%, ИВ ДАД днем и ночь - 0% Таким образам, медиана СИ САД составила 12,4%, при )том 3 больных из 19 имели шп суточной кривой «поп-сЬррсг» Медиана СИ ДАД составила 13,8%, один больной характеризовался недостаточным ночным снижением ДАД Медиана ВСАД днем составила 9,9%, ночыо - 7,15%, медиана В ДАД днем - 7,35% ночыо - 6,25%

При сравнении этих показателей с данными, полученными при проведении СМАД у 8 больных из подгруппы 16 получены достоверные различия по следующим показателям Медиана САД за дневной и ночной промежутки составила соогветсшенно 126ммрт ст и 125ммртс,т (Р<0,01) При этом 75% всех значений САД день и ночь находились выше 116,5 мм ртст и 120,5 мм рт ст соответственно Различия по ДАД днем и ночыо недостоверны Медиана ИВ САД за дневной и ночной промежутки составила соответственно 26,5% и 55% (Р<0,05) При этом 75% всех значений находились выше 19,2% и 42% соответственно днем и ночью Различия по ИВ ДАД недостоверны между подгруппами Медиана СИ САД составила 6,5% (Р<0,001), при этом 1 больной имел inn суточной кривой «night-peakei».

4 больных - «поп-dipper» Медиана СИДАД составила 7% (Р<0,05), при этом

5 больных имели тип «поп-dipper» Медиана вариабельности САД день составила 12,4% (при Р<0,05), САД ночь - 11,2% (Р<0,05) Различия по вариабельности ДАД день и ночь недостоверны между подгруппами

Медиана частоты ссрдечььфс сокращений днем и ночью у больных из подгруппы 1а составила соответственно 71 и 61 ударов в минуту, при лом только у 1 человека средняя дневная ЧСС составила 88 ударов в минуту, а ночная - 74 удара в минуту Среди больных из подгруппы 16 лот показатель составил соответственно 68 ударов в минуту и 59 ударов в минуту Различия между группами недостоверны

При исследовании ФВД получены следующие результаты Медиана ОФВ1 в подгруппе 1а составила 56,81% от должных величин, после ингаляции беротека- 59,05%, при этом у 6 больных ОФВ1 была менее 50% от должною У больных из подгруппы 16 медиана ОФВ1 составила 54,43% от должных величин, после ингаляции беротека - 59,83% от должного Медиана ЖЕЛ у больных из подгруппы 1а составила 92,68% от должных величин, после ингаляции беротека - 98,41% от должного, из подгруппы 16 -94,76% от должного, после ингаляции беротека - 97,09% от должного Медиана индекса Тиффно составила 67,54% от должного, после ингаляции беротека - 68,21% от должных величин у больных из подгруппы 1а Медиана индекса Тиффно у больных из подгруппы 16 составила 67,31% от должных величин, а после ипгачяции беротека — 68,42% от должного

При проведении донплерэхокардиографии у больных из подгруппы 1а медиана ЛАДср составила 18 7мм рт ст , при этом 75% значений находилось

в пределах 16,4 - 19,8 ммртст, а 25% незначительно превышало 19,8 мм рг ст. У больных из подгруппы 16 этот показатель составил 22,8 мм рт ст , при этом 75% всех значений находилось в пределах 20,5-24,5 мм рт ст Различия между подгруппами по этому показателю досюверны - Р<0,05

Таким образом, анализируя отдаленные результаты лечения Кордафлексом-ретард, мы пришли к заключению о его благоприятном влиянии на повышенные цифры АД, отсутствии влияния на исходно нормальные значения АД Важно отметить, чю ухудшения ФВД не наблюдалось ни у одного больного Однако достоверных различий в показателях спирограммы между подгруппами не получено, т.е терапия антагонистами кальция не оказывает дополнительного положительного влияния на выраженность бронхообструкции Получены достоверные данные, на основании которых можно сделать заключение о благоприятном влиянии нифедипинов продолжительного действия на давление в малом круге кровообращения Наиболее частым побочным эффектом, возникающим при лечении антагонистами кальция из группы нифедипинов, является тахикардия Среди 19 человек повышение ЧСС выше 85 ударов в минуту было »фиксировано у одного человека (5%)

Таким образом, Проведенное нами исследование показывает, что больные ХОБЛ с системной и легочной артериальной гипертензией (пульмогенная АГ) относятся к труппе повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений, легочно-сердечной недостаточности Это требует адекватною контроля за системным и легочным АД Назначение Кордафлекса-ретард в дозе 20 мг 2 раза в сутки позволяет эффективно снижать и впоследствии контролировать системное и лет очное АД При этом потенцирование развития побочных эффектов при совместном назначении Рз-аюниста и нифедипина (в частности, тахикардии) не происходит (патент № 2292889 от 10 02 2007) Выводы

1 Системная артериальная гипертекзия, развивающаяся на фоне ХОБЛ, нередко является симптоматической, тесно патогенетически связана с бронхоле! очной иатоло!ией и сопровождается повышением давления в малом круге кровообращения и более тяжелыми бронхообструктивными нарушениями

2 Системная артериальная I ип&р тензия, развивающаяся на фоне XOEJI. характеризуется повышением САД преимущественно в ночное время, преобладающим типом суточного профиля С\Д и ДАД «поп-dipper» и повышением вариабельности САД днем

3 Системное артериальное давление тесно коррелирует с легочным артериальным давлением, что свидетельствует об общности патогенетических факторов их развития

4 Добавление Кордафлекса-ретард в дополнение к традиционной терапии ХОБЛ позволяет эффективно и безопасно нормализовать суточный профиль АД, снизить ЛАДср не приводя к ухудшению ФВД и потенцированию побочных эффектов fS2-ai онисюв (тахикардии)

5 Длительная терапия Кордафлексом-ретард позволяет эффективно и безопасно контротировать легочное и системное артериальное давление

Практические рекомендации

Больным ХОЬЛ и повышением системного артериального давления в анамнезе необходимо проведение СМАД для определения особенностей суточного профиля АД, импульсной доытлерэхокардиографии с определением давления в малом круге кровообращения, мониторирование ФВД

При выявлении повышенного системного и легочного давления у больных ХОБЛ целесообразно назначение нифедипинов длительного действия (Кордафлекс-ретард) с целью нормализации суточного профиля АД и снижения давления в малом круге кровообращения

Назначение Кордафлекса-ретард позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных тк эффективно нормализует суточный профиль АД, снижает ЛАДср , не нарушает бронхиальную проходимость и не приводит к потенцированию побочных эффектов р2~агонистов (тахикардии)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Казабцова Е Ю Пульмогенная артериальная гипертензия / ЕЮ Казабцова // Современная медицина проблемы и перспективы сб науч тр - Воронеж, 2003 -С 11-13

2 Малыш ЕЮ Особенности артериальной шпертензии у больных хроническим обструктивным бронхи i ом / ЕЮ Малыш // 13

национальный конгресс по болезням органов дыхания сб резюме -СПб ,2003 - „\*®Ы1 054

3 Провоторов В М Влияние гдордафяекса-регард на циркадный профиль артериального давления у больных хроническим обе груктивным бронхитом и бронхиальной астмой / В М Провоторов, Е Ю Малыш, О В Лышова, В И Гречкин // Журнал теоретической и практической медицины -2004 - Том 2, №2, - С 112-118

4 Провоторов В М Суточный профиль сердечного ритма и артериального давления у больных хронической обегруктивной болезнью легких / В М Провоюров, Е Ю Малыш, О В Лышова //Журнал теорешческой и практической медицины - 2004 - Том 2, №4, - С 306-309

5 Малыш Е Ю Особенности суточного профиля АД у больных хроническим обструкшвиым бронхитом (ХОБ) и бронхиальной астмой (БА) на фоне лечения Кордафлекс-ре гардом /ЕЮ Малыш, О В. Лышова // 11 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»

сб материалов конгресса -М,-2003 -С 127

6 Провоторов ВМ Хроническая обструктивная болезнь и артериальная гипергензия / ВМ Провоторов, ЕЮ Малыш // 14 Российский национальный конгресс <'Человек и лекаре 1во» сб материалов кошресса -М -2007 - С 184

7 Малыш Е Ю Хроническая обструктивная болезнь и артериальная гипер1еншя / ЬЮ Малыш // I Всероссийская конференция молодых ученых, организованная ВГМА им Н Н Бурденко и КГМУ сб материалов конференции - Воронеж, 2007г - С 58

8 Провоторов В М Анализ эффективности лечения симптоматической артериальной гипер гензии у больных ХОБЛ с применением нифедипина пролонгированного действия / В М Провоторов, Е Ю Малыш, И А Селина, В И Гречкин, Е Д Павлидина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах -2007 -№2 -С. 352-355

Список принятых сокращений АГ - артериальная шпертензкя АД - ар сериальное давление БАВ - биолот ически активные вещества ДАД-диасюлическое артериальное давление ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЗСЛЖ - задняя стенка левою желудочка ИЬС - ишемическая болезнь сердца ИВ - индекс времени

ЛАДср - среднее давление в легочной артерии

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МОС - максимальная объемная скорость

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОФВ1 - обьем форсированного выдоха за 1 секунду

ПЗПЖ - передне-задний размер правого желудочка

ПЛГ - первичная легочная гипертензия

ПСПЖ - передняя стенка правою желудочка

САД - систолическое артериальное давление

СВ - сердечный выброс

СИ - суточный индекс

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ХОБЛ - хроническая обструктивиая болезнь легких

Отпечатано в типографии ООО «ЛИО»ул Свободы 69 тсч 77-0/-43 Тираж 100 ло

До настоящего времени хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из распространенных заболеваний человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением, повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями. Заболеваемость ХОБЛ в России по официальным данным составляет около 1 миллиона человек, а по данным эпидемиологических исследований число таких больных превышает 11 миллионов. Обострение ХОБЛ является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. По официальным данным в России ХОБЛ занимает 4-5 место среди причин смертности [40,- 2, 54].

Согласно современным тенденциям дазвития науки, ХОБЛ рассматривается не только как бронхолегочная патология, но и как системное заболевание. В литературе широко обсуждается влияние ХОБЛ на органы пищеварения, сердечно-сосудистую , патологию, костномышечную систему [73, 31, 144, 142]. В программе,(Ю1Л) 2006 появились 1 новые положения, подчеркивающие, что ХОБЛ - это заболевание, связанное с системными проявлениями [96]. ,

Подчеркивается рядом ученых [2], что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ нарядуч с, дыхатедьройк недостаточностью, являются сердечно-сосудистые события. ^ ,,

Так, существуют определенные основания для выделения симптоматической артериальной гипертензии (АГ), развивающейся на фоне ХОБЛ и патогенетически с ней тесно связанной. Но, несмотря на то что, впервые, данная форма артериальной гипертензии была выделена Мухарлямовым Н.М. еще,в 1966 году,.до настоящего момента является актуальным вопрос выделения подобной артериальной, гипертензии как симптоматической [50, 73, 40]. Мухарлямов отметил развитие подъемов артериального давления через 4-6 лет*, после /начала бронхолегочного заболевания у 25 - 35% больных. Кроме этого он выделил 2 фазы течения пульмогенной АГ - лабильную, когда подъемы АД имеют четкую связь с обострением ХОБЛ и стабильную, когда АГ приобретает черты стабильной артериальной гипертензии.

Задионченко В.С. отмечает, что непременным условием развития системной АГ на фоне уже существующей ХОБЛ является наличие легочной гипертензии. Легочная гипертензия у таких больных, как правило, носит мягкий или умеренный характер с повышением среднего легочного давления (ЛАДср) до 25-35 мм.рт.ст. и не сопровождается развитием клинически выраженной недостаточности правого желудочка [112, 128, 111]. В клинических исследованиях на небольшом количестве больных выявлено повышение среднего давления; в легочной артерии у 35% больных ХОБЛ [141, 1, 111]. Таким.,образом, частота развития системной симптоматической артериальной гипертензии,у больных ХОБЛ, вероятно, сопоставима с частотой развития легочной гипертензии. И можно предположить, что, системное, артериал^ое ,давление напрямую коррелирует со средним давлением в малом круге кровообращения.

Это определяет особенности медикаментозной терапии данной формы АГ. Лечение больных ХОБЛ с системной, и легочной артериальной гипертензией является комплексным, включает в., себя. базисную терапию ХОБЛ и лечение синдрома АГ. В литературе, дискутируется применение различных классов антигипертензивных, препаратов, у больных ХОБЛ с АГ [37, 68, 39, 3, 4, 6]. Это, в свою очередь, обусловлен«} определенными трудностями в выборе' антигипертензивного. препарата, так как необходимо учитывать ряд,,особенностей. .Прерздат,, должен не только эффективно, влиять на суточный профиль АД^но и0воздействовать на « легочную гемодинамику путем уменьшения лрго,чнойг, гипертензии, не ухудшать, а что еще лучше, повышать показатели функции внешнего 1 дыхания (ФВД)., Кроме того, используемый эдудрт.ензивный препарат должен обладать антиоксидантным . действием, ¡с снижать агрегацию тромбоцитов и улучшать микроциркуляцию, должен отсутствовать прокашлевой эффект. Так же, препарат не должен вызывать гипокалиемию, что неблагоприятно влияет на работу дыхательных мышц.

Таким образом, в литературе отсутствует единое мнение о правомочности существования симптоматической пульмогенной артериальной гипертензии, а так же о выборе оптимального антигипертензивного препарата у данной категории больных.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных ХОБЛ с легочной и системной артериальной гипертензией с применением блокаторов медленных кальциевых каналов.

Поставленная цель определяет решение следующих задач:

1. Оценить параметры суточного профиля артериального давления у больных ХОБЛ с нормальным ^повышенным системным артериальным давлением. г ,

2. Изучить в динамике уровень среднего Артериального давления в системе малого круга кровообращения методом допплерэхокардиографии у больных ХОБЛ с нормальным и повышенным системным артериальным давлением.

3. Изучить зависимость между сопенью выраженности бронхиальной обструкции и средним давлением в ¡ легочной артерии, между уровнем среднего давления в легочной артерии и степенью системной артериальной гипертензии.

4. Оценить действие нифедипина пролонгированного действия (Кордафлекс - ретард) на показатели суточн^о мониторирования и вариабельность артериального давления' у ^больных с ХОБЛ и системной и легочной артериальной гипертензией.

5. Оценить отдаленные результаты лечерия, больных системной и легочной гипертонией на фоне ХОБЛ. - ^;;; - ' ; ^ 11 . . -.'злсч! , / - . , :

7 - '

1 • Научная новизна исследования . .

1. Определены особенности суточного профиля и вариабельности артериального давления у больных ХОБЛ с ^системной и легочной гипертонией. Проведен анализ и выявлена зависимость между уровнем среднего давления в легочной артерии и уровнем системной артериальной гипертензии.

2. Показано, что системная артериальная гипертензия у больных ХОБЛ нередко носит вторичный характер и является симптоматической.

3. Показана эффективность лечения больных ХОБЛ с системной и легочной АГ с применением нифедипина пролонгированного действия в дополнение {< традиционной терапии ХОБЛ.

4. Изучены ближайшие и .отдаленные результаты применения в комплексной терапии ХОБЛ с системной и •(легочной ДГ блокаторов медленных кальциевых каналов и установлена высокая эффективность Кордафлекса-ретард. . Хи[' у^*,. т

Практическая значимость . Г *Л

Обнаружение у больных ХОБЛ наряду ,с легочной артериальной гипертензией эпизодов повышения системного г; артериального давления, связанных с обострением ХОБЛ в среднем через 4-6 лет от начала заболевания позволяет предположить вторичный характер системной 15 . , артериальной гипертензии., .Ввиду это1;р, основой лечения подобной I артериальной гипертензии , является базисная , - терапия ХОБЛ с применением Рг-агонистов, холинолитиков, ингаляционных кортикостероидов по показаниям. 0[ , .ч м ^.е?<- ¡^Г;

Использование блокаторов медленных.,¡кальциевых каналов • и

Кордафлекса:ретард) на фоне базисной терапии позволяет повысить эффективность лечения больных ХОБЛ с , системной и легочной артериальной гипертензией (патент № 2292889 от 10.02.2007).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне ХОБЛ нередко является симптоматической, тесно патогенетически связанной с бронхообструктивным заболеванием и сопровождается повышением давления в малом круге кровообращения.

2. Симптоматическая артериальная гипертензия на фоне ХОБЛ характеризуется преимущественным повышением артериального давления в ночные часы.

3. Существует прямая корреляционная связь между уровнем среднего давления в легочной артерии и уровнем системного артериального давления. , " .

4. Добавление к базисной терапии больных .ХОБЛ с системной и легочной АГ нифедипина пролонгированного действия Кордафлекс-ретарда позволяет более эффективно влиять на,^ повышенное легочное и системное артериальное давление и не влияет „отрицательно на исходно нормальные,значения. ,

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедр факультетской терапии и общей врачебной практики ВГМА им. Бурденко и врачей МУЗ ГКБ (СМП) №1,,

Основные положения и выводы диссертации докладывались на заседании Воронежского областного кардиологического общества, на 1-ой Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им.

H.H. Бурденко и Курским, государственным медицинским университетом * г. Воронеж, 2007), на Л 3, национальном, кошрессе по .болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), XI и XIV национальных конгрессах «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003 и 2007). ;

Внедрение результатов работы в практику ' , '' ' I , -i- • " • .Ii. ) \ П;Ш1ЬЛ1г'1.Ч :

9 • ' -. U

Полученные результаты используются в лечебно-диагностической работе пульмонологического отделения МУЗ г. Воронежа ГКБ (СМП) № 1,

Результаты проведенных исследований излагаются на практических

1 v I занятиях со студентами лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов на кафедре факультетской терапии ВГМА им. H.H. Бурденко. Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Получен патент (№2292889 от 10.02.2007) на изобретение «Способ лечения системной и легочной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ». Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах- и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, собственных исследований, заключения, выводов, и. практических рекомендаций. Рабрта иллюстрирована 19 таблицами, 18 рисунками. Библиографический;, указатель включает 144 литературных источников, из них 61 отечественных и. 83 зарубежных.

Выводы

1. Системная артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне ХОБЛ, нередко является симптоматической, тесно патогенетически связана с бронхолегочной патологией и сопровождается повышением давления в малом круге кровообращения и более тяжелыми бронхообструктивными нарушениями.

2. Системная артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне ХОБЛ, характеризуется повышением САД преимущественно в ночное время, преобладающим типом суточного профиля САД и ДАД «поп-dipper» и повышением вариабельности САД днем.

3. Системное артериальное давление тесно коррелирует с легочным артериальным давлением, что свидетельствует об общности патогенетических факторов их развития.

4. Добавление Кордафлекса-ретард в( дополнение к традиционной терапии ХОБЛ позволяет эффективно и безопасно нормализовать суточный профиль АД, снизить ЛАДср. не приводя к ухудшению ФВД и потенцированию побочных эффектов Рг-агонистов (тахикардии).,

5. Длительная ¡терапия Кордафлексом-ретард позволяет эффективно и безопасно, контролировать легочное и системное артериальное давление.

С. > 1 ' 11 I' li I. . ы 1 ч ! ' 1 1

Практические рекомендации

Больным ХОБЛ и повышением системного артериального давления в анамнезе необходимо проведение СМАД для определения особенностей суточного профиля АД, импульсной допплерэхокардиографии с определением давления в малом круге кровообращения, мониторирование ФВД.

При выявлении повышенного системного и легочного давления у больных ХОБЛ целесообразно назначение нифедипинов длительного действия (Кордафлекс-ретард) с целью нормализации суточного профиля АД и снижения давления в малом круге кровообращения.

Назначение Кордафлекса-ретард позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных, т.к. эффективно нормализует суточный профиль АД, снижает ЛАДср., не нарушает бронхиальную проходимость и не приводит к потенцированию побочных эффектов р2-агонистов (тахикардии).

Ill