Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническая эффективность комплексной лечебно-профилактической программы у больных бронхиальной астмой с метаболическим синдромом

На правах рукописи

Ермолова Анна Викторовна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Специальность 14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЯК8 2015

005558200

Воронеж-2015

005558200

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Будневский Андрей Валериевич

доктор медицинских наук, профессор Урясьев Олег Михайлович государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и фармакотерапии ФДПО

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Юрий Иванович федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный

исследовательский университет, профессор кафедры госпитальной терапии медицинского института

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 10 февраля 2015 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Ведущая организация:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Y сг

Автореферат разослан «<*£_»

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.Я. Кравченко

/е-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Одно из хронических заболеваний, которое представляет глобальную медико-социальную проблему для всех возрастных групп - это бронхиальная астма (БА) (Чучалин А.Г., 2007; Авдеев А.Н. и соавт., 2008; Белевский А.С., 2011; Трибунцева J1.B. и соавт., 2012). Люди всех возрастных групп страдают этим заболеванием, которое при неэффективно проводимых лечебно-профилактических мероприятиях значительно ограничивает все сферы жизнедеятельности больных БА и даже может приводить к смерти (Global Initiative for Asthma- GINA, пересмотр 2011).

Не менее важной медико-социальной проблемой является метаболический синдром, охарактеризованный экспертами ВОЗ как «пандемия XXI века», признаки которого в настоящее время имеются у 30 - 40 % среди лиц среднего и старшего возраста, и прогнозируется рост его распространенности (Бабаджанова Г.Ю., 2005; Ройтберг Г.Е., 2007; Сунцов Ю.И., Кобылянский В.И., 2009; Nathan R.A., 2003).

Ряд научных публикаций демонстрирует наличие между этими нозологическими формами многочисленных и сложных патогенетических связей, способствующих возникновению феномена взаимоотягощения, который ограничивает возможность контролируемого течения БА и снижает качество жизни (КЖ) данной категории пациентов (Урясьев О.М., Панфилов Ю.А., 2007; Огородова Л.М. и соавт., 2007; Яшина Л.А., Ищук С.Г., 2011; Garmendia J.V. et al., 2014). Так, например, установлено, что абдоминальное ожирение -основной компонент метаболического синдрома (МС), вызывает нарушение функции респираторной системы, что связано с избыточным объёмом мягких тканей, жировой инфильтрацией грудной клетки, увеличением лёгочного объёма крови (Rio-Navarro В. et al., 2000). При этом многими авторами подчеркивается, что не само избыточное накопление жира является фактором риска БА, а именно расположение его в абдоминальной области (Сысоева М.С. и соавт., 2007; Соловьева А.В., 2009; Beuther D.A., Sutherland E.R., 2007; Shore S.A., 2013). Развитие артериальной гипертензии (АГ) в любом возрасте может сопровождаться нарушением функции внешнего дыхания по типу бронхиальной обструкции у 62,8% больных (Сейсембеков Т.З. и соавт., 2002; Lee E.J. et al., 2009).

Кроме того, имеются указания на влияние инсулинорезистентности на развитие и прогрессирование БА за счет пролиферации гладких мышечных

з

клеток и усиления гиперреактивности дыхательных путей (Singh S. et al., 2013). В программе «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma - GIN А, пересмотр 2011), одним из первых пунктов ведения пациентов с БА обозначено обучение, направленное на борьбу с болезнью.

Физическим тренировкам (ФТ) также отведено одно из важных мест в лечебно-профилактическом процессе у больных БА, т.к. физические нагрузки с одной стороны могут выступать как провоцирующий фактор, способствующий обострению и усугубляющий течение заболевания, с другой стороны, ограничение физической активности непосредственно влияет на увеличение массы тела и толерантность к нагрузкам (Новик Г.А., 2012; Anderson S.D., 2002; Terrence W. et al., 2009; Lopesa W.A. et al., 2009; Novkovic D. et al., 2014).

Однако в настоящее время фармакотерапия, обучение больных и реализация программ физических тренингов проводится без учета такой распространенной сопутствующей БА патологии как MC (Garmendia J.V. et al., 2014). В доступной литературе практически отсутствуют данные о комплексной оценке клинической эффективности лечебно-профилактических мероприятий с включением обучения и дозированных физических тренировок (ФТ) у больных БА с MC, что и обусловливает актуальность настоящего исследования.

Цель диссертационной работы - повысить клиническую эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных БА средней тяжести с MC за счет дифференцированного применения образовательных программ и дозированных физических тренировок у данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Проанализировать влияние компонентов MC на клинико-инструментальные показатели, уровень контроля БА и КЖ больных БА средней тяжести.

2. Оценить частоту обострений заболевания, вызовов скорой медицинской помощи (СМП) и госпитализаций у больных БА средней тяжести в зависимости от наличия MC.

3. Разработать и оценить клиническую эффективность образовательной программы и дозированных ФТ у больных БА средней тяжести и MC.

4. Оценить влияние образовательной программы и дозированных ФТ на КЖ больных БА средней тяжести и MC.

Научная новизна исследования

1. Использован дифференцированный подход к организации лечебно-профилактических мероприятий у больных БА с МС, заключающийся в коррекции образовательной программы и разработке комплекса ФТ для пациентов с БА в сочетании с МС.

2. Продемонстрирована клиническая эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных БА с МС на основе применения обучения и дозированных ФТ.

3. Установлено достоверное положительное влияние курса обучения и дозированных ФТ на физический и психологический компоненты КЖ больных БА с МС.

Практическая значимость исследования

1. Использование комплекса лечебно-профилактических мероприятий с акцентом на обучение и дозированные ФТ приводит к статистически достоверному уменьшению степени выраженности основных клинических симптомов БА, достоверной положительной динамике показателей спирометрии, и как следствие, повышению уровня контроля над заболеванием.

2. Включение в терапию БА курса обучения и дозированных ФТ способствует снижению числа обострений БА, вызовов бригад СМП и госпитализаций у пациентов с БА и МС, и как следствие, улучшению как физического, так и психологического компонентов КЖ.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширным первичным материалом, его тщательным количественным и качественным анализом, системностью исследовательских процедур, использованием современных методов математической и статистической обработки данных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие МС у больных БА оказывает статистически достоверное негативное влияние на течение БА, способствует увеличению числа обострений, вызовов бригад СМП и госпитализаций, степени выраженности основных клинических симптомов БА, ухудшению показателей спирометрии, низкому уровню контроля над заболеванием и снижению КЖ больных.

2. Использование комплекса лечебно-профилактических мероприятий с акцентом на обучение и дозированные ФТ у больных БА с МС приводит к статистически достоверному повышению эффективности терапии БА

5

(уменьшению числа обострений, вызовов бригад СМП, госпитализаций, степени выраженности основных клинических проявлений заболевания, нормализации спирометрических показателей, достижению должного уровня контроля над БА, улучшению КЖ больных).

3. В комплексное лечение больных Б А с MC необходимо включать курс обучения и дозированных ФТ с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса и улучшения КЖ пациентов.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в моделировании и реализации исследования. Им проанализированы зарубежные и отечественные источники по теме диссертации, получены и оценены результаты исследования. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 90%. Автором самостоятельно проведены: набор больных, разделение их на рандомизированные группы, разработка дизайна исследования, осуществление клинических наблюдений, статистическая обработка клинических результатов, подготовка и публикация статей по теме диссертации.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования апробированы и внедрены в лечебно-диагностический процесс бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области "Воронежская городская поликлиника № 7" (главный врач - A.B. Разворотнев) и учебный процесс на кафедрах общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО, факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России.

Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения диссертации представлены на девятой Евразийской научной конференции «Донозология-2013» (Москва, 2013), Международной научно-практической конференции «От стандартизированной к индивидуализированной терапии», (Курск, 2014), IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России (Ростов-на-Дону, 2014). Апробация работы состоялась на заседании кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в т.ч. 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 2 глав результатов исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, в котором приведены 37 таблиц и 30 рисунков. Список литературы включает 164 источника, из них 110 отечественных и 54 зарубежных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика больных и дизайн исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе бюджетного учреждения здравоохранения «Воронежская городская клиническая поликлиника № 4» (главный врач - C.B. Бредихин). Всего в исследование было включено 95 человек с диагнозом БА смешанного генеза среднетяжелого течения - 26 мужчин (27,4%) и 69 женщин (72,6%), средний возраст которых составил 49,13±0,63 лет. Исследование состояло из 2-х этапов.

На первом этапе изучали особенности течения БА у больных на фоне МС и анализировали характер влияния компонентов МС на течение заболевания, уровень контроля и КЖ больных БА.

На втором этапе оценивали клиническую эффективность комплексной лечебно-профилактической программы (обучение+дозированные ФТ) у данной категории пациентов.

Критерии включения в исследование: Больные были включены в исследование по следующим критериям: возраст от 18 до 60 лет, БА смешанного генеза среднетяжелого течения, наличие МС, наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: Больные не включались в исследование по следующим критериям: возраст до 18 и после 60 лет, БА легкого и тяжелого течения, БА в период обострения заболевания, ХОБЛ, дыхательная недостаточность III ст., заболевания опорно-двигательного аппарата с функциональными нарушениями, тяжелые неконтролируемые и/или инкурабельные сопутствующие заболевания и их осложнения.

Диагноз Б А устанавливали на основании анамнеза заболевания, данных клинической картины, физикальных, лабораторных и инструментальных данных в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2011).

МС диагностировался в соответствии с критериями диагностики МС Международной диабетической федерацией (2005), рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009).

Основной критерий - центральный (абдоминальный) тип ожирения -окружность талии (ОТ) у женщин > 80 см, у мужчин > 94 см.

Дополнительные критерии:

1. АГ - артериальное давление (АД) > 140/90 мм рт. ст.;

2. уровень ТГ> 1,7 ммоль/л;

3. уровень ХС ЛПВП у женщин < 1,2 ммоль/л, у мужчин < 1,0 ммоль/л;

4. уровень ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л;

5. гипергликемия натощак - уровень глюкозы венозной крови натощак > 6,1 ммоль/л;

6. нарушение толерантности к глюкозе - уровень глюкозы венозной крови через 2 часа после перорального теста толерантности к глюкозе 7,8-11,1 ммоль/л.

Наличие у больного БА основного критерия — центральный (абдоминальный) тип ожирения и 2-х из дополнительных критериев служили основанием для диагностики МС. Все больные при включении в исследование получали стандартную терапию БА: ингаляционные р2-агонисты длительного действия (формотерол) в средней суточной дозе 24 мкг; иГКС в суточной дозе 1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалента; «по требованию» р2-агонисты короткого действия (сальбутамол, беротек).

На первом этапе исследования проводили сравнительный анализ клинического течения, инструментальных и лабораторных данных у больных БА в зависимости от наличия компонентов МС. Для этого все пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа - 35 пациентов с диагнозом БА без МС, из них 11 мужчин (31,4%) и 24 женщины (68,6%), средний возраст которых составил 49,81±0,77 лет. Вторая группа - 60 пациентов с диагнозом БА и МС,

из них 15 мужчин (25,0%) и 45 женщин (75,0%), средний возраст которых составил 49,87±0,73 лет.

На втором этапе исследования оценивали клиническую эффективность комплексной лечебно-профилактической программы, для чего больные БА в сочетании с МС были рандомизированы на 2 подгруппы. Первая подгруппа -30 пациентов с диагнозом БА и МС, из них 8 мужчин (26,7%) и 22 женщины (73,3%), средний возраст которых составил 49,80±1,11 лет, которые наряду с традиционной терапией БА прошли курс обучения и ФТ. Вторая подгруппа -30 пациентов с диагнозом БА и МС, из них 7 мужчин (23,3%) и 23 женщины (76,7%), средний возраст которых составил 49,93±0,95 лет, которые получали только традиционную терапию БА.

Комплексная лечебно-профилактическая программа для больных БА с МС.

С учетом зарубежного и отечественного опыта была разработана комплексная лечебно-профилактическая программа для больных БА с МС, с акцентом на образование пациентов и ФТ.

Образовательная часть включала: 1) Обучение в рамках городской пульмошколы в группах по 4-5 человек.

В течение одной недели проводили 5 семинаров длительностью 1 ч 30 мин. с перерывом на 10 мин. (строго выдерживалась последовательность занятий), обсуждались следующие темы:

1. Бронхиальная астма: определение понятия, факторы, влияющие на развитие и проявления БА, понятие о механизмах развития, клинические проявления. Аллергия и астма. Понятие контроля над заболеванием. Принципы самоконтроля и самоведения.

2. Медикаментозная терапия бронхиальной астмы: цели и задачи, лекарственные препараты для контроля над заболеванием и их механизмы действия, лекарственные препараты для неотложной помощи и их механизмы действия, понятие о «ступенчатой» терапии БА, побочное действие лекарственных препаратов. Современные ингаляционные устройства и правила при их использовании. Пикфлоуметрия как метод для объективной оценки эффективности терапии.

3. Обострение бронхиальной астмы: алгоритм диагностики, принципы самоконтроля и самоведения.

4. Роль физических тренировок в ведении пациентов с бронхиальной астмой: цели и задачи физических тренировок, методика выполнения.

9

Принципы самоконтроля и самоведения при выполнении физических тренировок.

5. Метаболический синдром: определение понятия, компоненты МС, факторы риска, группы риска, стадии развития, принципы коррекции. Ожирение как главный фактор риска. Рекомендации по диетическому питанию с целью нормализации показателей липидного, углеводного обмена. Принципы коррекции веса.

2) Печатные материалы. В ходе исследования пациенты были обеспечены печатными материалами, посвященными основным вопросам БА и МС: образовательными брошюрами - «Вы можете контролировать астму», «Что Вы и Ваша семья может сделать при астме», подготовленными по материалам «Глобальной стратегии по лечению и профилактики бронхиальной астмы» (Национальный институт сердца, легких и крови), а также образовательными листовками с подробной информацией о факторах, влияющих на развитие и проявления БА, способах их коррекции, типах ингаляционных устройств и правилах их использования. Пациентам также были предложены образовательные брошюры «Комплексный подход к решению проблемы коррекции избыточного веса», под редакцией д.м.н. М.И. Душкина, «Как жить с гипертонией», под редакцией О.А. Клочихиной, «Липидный обмен и его нарушения (дислипидемии)», «Что такое нарушение толерантности к глюкозе».

3) Индивидуальные консультации. В ходе исследования пациенты имели возможность лично проконсультироваться по вопросам, касающимся БА, МС, а также с целью коррекции лечебно-профилактических мероприятий при необходимости.

4) Связь по телефону. В ходе исследования пациенты имели возможность связаться по телефону с исследователем с целью получения информации, а также помощи, касающейся как БА, так и МС.

Физические тренировки включали:

1) Комплекс лечебной гимнастики для больных Б А с учетом сопутствующего МС.

2) Методические рекомендации по выполнению комплекса лечебной гимнастики.

Методы исследования

Индивидуальная регистрационная карта заполнялась на каждого включенного пациента перед началом и в процессе исследования. Для оценки

ю

тяжести течения БА учитывали такие показатели как «число обострений в течение последних 12 месяцев», «число вызовов бригад СМП в течение последних 12 месяцев», «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев». Для качественной оценки выраженности клинических симптомов БА использовали 10-бальную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Для оценки контроля над БА использовали тест по контролю над астмой (Asthma Control Test™ (ACT™)), который рекомендован к использованию Российским респираторным обществом.

Исследование ФВД проводили согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант». За 6 ч до начала исследования пациентам рекомендовалось отменить ингаляционные р2-агонисты короткого действия, за 12 ч - р2-агонисты длительного действия, за 22 ч - метилксантины.

Для оценки КЖ пациентов использовали неспецифический опросник SF-36 (The Short Form-36), переведенный на русский язык и апробированный Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург, 1998 г.). Опросник SF-36 отражает общее благополучие и субъективную степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья.

Биохимический анализ венозной крови. Для оценки уровня глюкозы, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП проводили биохимический анализ венозной крови согласно общепринятой методике. Для диагностики НТГ проводили пероральный тест толерантности к глюкозе.

Все исследования в группах проводились на этапе включения в исследование и через 12 месяцев наблюдения за пациентами.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows.

Количественные данные (при нормальном распределении признака)

представлены в виде М±т, где М - выборочное среднее, ш - стандартная

2

ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия % или точного метода Fisher.

Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для сравнения нескольких независимых групп использовали тест Kruskal-Wallis, нескольких зависимых

и

переменных - ранговый критерий Friedman. Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический - Spearman.

Для проведения анализа зависимостей между компонентами MC и течением, клинической картиной БА, показателями спирометрии, уровнем контроля над заболеванием, КЖ больных БА проводили дисперсионный анализ.

Анализ клинического течения, уровня контроля над заболеванием и качества жизни больных бронхиальной астмой без метаболического синдрома и больных бронхиальной астмой с метаболическим синдромом

Комплексное клинико-инструментальное обследование больных БА без MC и больных БА с MC выявило достоверные различия по исследуемым показателям.

Таблица 1

Число обострений, вызовов бригад СМП и госпитализаций по поводу БА у

больных в исследуемых группах

Показатели Больные БА без МС, п=35 Больные БА с МС, п=60

Обострения 2,20±0,13 3,50+0,11*

Вызовы бригад СМП 2,03+0,12 2,83+0,08*

Госпитализации 1,37±0,10 1,82+0,08*

Примечание. Здесь и в последующих таблицах * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными.

Так, количество обострений заболеваний, число вызовов бригад СМП и госпитализаций по поводу БА за последние 12 месяцев было достоверно больше у больных БА с МС в 1,6; 1,4 и 1,3 раза соответственно по сравнению с больными БА без МС и составило 3,50±0,11; 2,83±0,08; 1,82±0,08 и 2,20±0,13; 2,03±0,12; 1,37±0,10 раз за последние 12 месяцев соответственно (Р=57,33; р=0,0000), (Р=33,87; р=0,0000), (Р=12,29; р=0,0007) (табл. 1).

Выявлена достоверная большая выраженность основных клинических симптомов БА у пациентов с БА и МС по сравнению с больными без МС. Так, в группе больных БА с МС самооценка выраженности одышки составила 5,85±0,13 баллов, в группе больных БА без МС - 3,29+0,18 баллов (Р=142,б1; р=0,0000), самооценка выраженности чувства удушья - 4,98+0,14 и 2,43±0,19

баллов соответственно (F=122,48; р=0,0000), самооценка выраженности чувства заложенности в груди - 3,07+0,10 и 2,03±0,22 баллов соответственно (F=29,90; р=0,0000), самооценка выраженности кашля - 4,ЗОЮ, 13 и 2,68+0,16 баллов соответственно (F=50,42; р=0,0000), самооценка выраженности вязкой мокротой - 3,68±0,11 и 2,48±0,19 баллов соответственно (F=34,40; р=0,0000).

Анализ показателя контроля над заболеванием выявил достоверные различия между больными БА без МС и больными БА с МС. Все больные БА с МС (100,0%) не контролировали свое заболевание. У больных Б А без МС неконтролируемое течение заболевания было выявлено у 31 пациента (88,6%), частично контролируемое течение - у 4 пациентов (11,4%), полный контроль над заболеванием у больных БА без МС выявлен не был (х2=7,16; р=0,0279). По результатам ACT™ в группе больных БА с МС уровень контроля над заболеванием был достоверно ниже по сравнению с группой больными БА без МС и составил 13,58±0,32 и 17,03±0,54 баллов соответственно (F=34,58; р=0,0000) (рис. 1).

25 -;

20 :-;

15 i-—-—-;

10 ;-;

5 :-1

0 -:

\ 2

Рис. 1. Средние значения показателя контроля заболевания и их 95%-доверительные интервалы у больных в исследуемых группах (индекс 1 -больные БА без МС, 2 - больные БА с МС)

Таблица 2

Показатели спирометрии у больных в исследуемых группах

Показатели Больные Б А без МС, п=35 Больные БА с МС, п=60

ОФВь % 70,07±2,48 60,55±0,58*

Индекс Тиффно,% 71,13±0,42 63,01±0,36*

ФЖЕЛ,% 73,82±0,64 65,05±1,21*

ЖЕЛ,% 78,59±0,53 70,79±1,48*

МОС25,% 55,68±1,21 46,81±0,77*

МОС75,% 50,54±1,82 41,11±0,94*

МОС50,% 53,61±0,58 43,73±1,71*

пос,% 64,99±0,34 56,09±1,39*

прирост ОФВь мл 309,17±6,78 360,27±3,35*

Исследование ФВД по данным спирометрии показало достоверные различия нарушений бронхиальной проходимости у больных БА без МС и больных БА с МС (табл. 2). Так, например, в группе больных БА с МС достоверно ниже были показатели «ОФВ]», «индекс Тиффно» по сравнению с больными БА без МС и составили 60,55±0,58; 63,01±0,31% от «должного» и 70,07±2,48; 71,13±0,42% от «должного» соответственно (Р=21,62; р=0,0000) (Р=244,43; р=0,0000). Достоверные различия имел также показатель «прирост ОФВ] после проведения бронхолитической пробы» и составили в группе больных БА с МС 360,27±3,35 мл и в группе больных БА без МС 309,17±6,78 мл (Р=47,96; р=0,0000).

100 80 60 40 20

75,74±1,77 67 46±2 05 _63,66+1,86

73,29±2,01

,56,54+1,98 58,28±1,99 _ 65,69+2,21 60,80+2^7.

59.67il.61*'"'»-

"51,80+1.64*

►•'63,70+1,47*

43,50+1,59* 45,35+1,41* 50,08+1,28* 53,02+1,35* _47,97+1,53*_!_

ФА РФ Б 03 ЖС СА РЭ ПЗ Больные БА с МС —■— Больные БА без МС

* - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными

Рис. 2. КЖ больных БА в исследуемых группах Сравнительная оценка показателей КЖ больных БА без МС и больных БА с МС выявила достоверные различия по всем показателям шкал опросника БР-36 (рис. 2). У больных Б А с МС достоверно ниже были показатели как физического, так и психологического компонентов КЖ по сравнению с больными БА без МС: физическая активность (ФА) - 59,67+1,61 и 75,74+1,77 баллов соответственно (Р=41,08; р=0,0000), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ) - 43,50+1,59 и 56,54+1,98 баллов соответственно (Р=25,70; р=0,0000), боль (Б) - 47,97+1,53 и 63,66+1,86 баллов соответственно (Р=40,98; р=0,0000), общее восприятие здоровья (ОЗ) -45,35+1,41 и 58,28+1,99 баллов соответственно (Р=29,45; р=0,0000), жизнеспособность (ЖС) - 51,80+1,64 и 67,48+2,05 баллов соответственно (Р=34,78; р=0,0000), социальная активность (СА) - 50,08+1,28 и 65,69+2,21

баллов соответственно (¥=43,22; р=0,0000), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) - 53,02±1,35 и 60,80±2,17 баллов соответственно (Р=10,38; р=0,0018), психическое здоровье (ПЗ) - 63,70±1,47 и 73,29±2,01 баллов соответственно (Р=15,23; р=0,0002).

Анализ влияния комплексной программы на компоненты метаболического синдрома у больных бронхиальной астмой На фоне лечебно-профилактических мероприятий - обучения пациентов и ФТ - у больных Б А с МС через 12 месяцев наблюдения получена статистически достоверная положительная динамика ряда компонентов МС, тогда как у больных, которые получали только традиционную терапию БА, достоверной динамики исследуемых показателей получено не было (исходные значения достоверных различий не имели, р > 0,05).

Таблица 3

Динамика ОТ и ИМТ у больных в исследуемых группах

Больные БА с МС, Больные БА с МС,

Показатели п=30 п= =30

исходно на фоне обучения и ФТ исходно через 12 месяцев

ОТ 101,57±2,47 94,67±2,23* 98,53±1,72 101,57±1,69

ИМТ 32,87±0,37 31,70±0,38* 32,57±0,28 32,73±0,24

155 150 145 140

Рис. 3.Средние значения САД и их 95%-доверительные интервалы у больных БА с МС на фоне курса обучения и ФТ (1) и у больных БА с МС на фоне традиционной терапии (2) (индекс 0 - исходно, 1 - через 12 месяцев) Так, в группе больных БА с МС на фоне курса обучения и ФТ через 12 месяцев достоверно уменьшилась ОТ с 101,57±2,47 до 94,67±2,23 см, т.е. на 6,9 см (F=4,30; р=0,0425), достоверно снизился ИМТ с 32,87±0,37 до 31,70±0,38 кг/м2, т.е. на 1,17 кг/м2 (F=4,82; р=0,0322) (табл. 3). Динамика указанных

Т~Т

1

1 о

1 1

2 0

2 1

показателей в группе больных БА с МС, которые получали только традиционную терапию БА, была статистически незначима (р > 0,05).

Анализ уровня АД через 12 месяцев выявил положительную динамику уровня САД и ДАД у больных БА с МС на фоне курса обучения и ФТ (рис. 3, 4). У больных БА на фоне курса обучения и ФТ уровень САД и ДАД составил исходно 149,53±0,88 и 98,72±1,39 мм рт. ст. и через 12 месяцев 146,76±0,94 и 93,14±1,09 мм рт. ст. соответственно, т.е. указанные показатели достоверно снизились на 2,77 и 5,58 мм рт. ст. соответственно (F=4,62; р=0,0376), (F=9,95; р=0,0031). В группе больных БА с МС, которые получали только традиционную терапию БА, динамика уровня САД и ДАД через 12 месяцев наблюдения не была статистически значимой (р > 0,05).

105 100 95 90

Рис. 4. Средние значения ДАД и их 95%-доверительные интервалы у больных БА с МС на фоне курса обучения и ФТ (1) и у больных БА с МС на фоне традиционной терапии (2) (индекс 0 - исходно, 1 - через 12 месяцев)

Таблица 4

Динамика уровня показателей липидного обмена у больных в исследуемых группах

Показатели Больные БА с МС, п=30 Больные БА с МС, п=30

исходно на фоне обучения и ФТ исходно через 12 месяцев

ТГ ХС ЛПВП ХС ЛПНП 2,01±0,05 0,92±0,03 3,31±0,03 1,90±0,02 1,00±0,04 3,21 ±0,02 2,02±0,08 0,91 ±0,04 3,30±0,04 2,15±0,07 0,98±0,03 3,35±0,03

Как видно из табл. 4, у больных БА с МС на фоне курса обучения и ФТ отмечена положительная динамика показателей липидного обмена с

т

X

1 1

2 О

2 1

тенденцией к статистически значимой, так уровень ТГ изменились с 2,01±0,05 до 1,90±0,02 ммоль/л, т.е. на 0,11 ммоль/л (Р=3,87; р=0,0577), уровень ХС ЛПВП с 0,92±0,03 до 1,00±0,04 ммоль/л, т.е. на 0,08 ммоль/л (Р=3,81; р=0,0599), уровень ХС ЛПНП с 3,31±0,03 до 3,21±0,02 ммоль/л, т.е. на 0,09 ммоль/л (Р=108,66; р=0,0512).

Также в группе больных БА с МС на фоне курса обучения и ФТ получена положительная динамика уровня глюкозы натощак и уровня глюкозы через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой (ГТТ) с тенденцией к статистически значимой с 6,73±0,11 до 6,43±0,09 ммоль/л, т.е. на 0,3 ммоль/л (Р=4,38; р=0,0527) и с 9,08±0,36 до 8,66±0,22 ммоль/л, т.е. на 0,42 ммоль/л соответственно, (Р=4,17; р=0,0581) (табл. 5).

Таблица 5

Динамика уровня глюкозы у больных в исследуемых группах

Показатели Больные БА с МС, п=30 Больные БА с МС, п=30

исходно на фоне обучения и ФТ исходно через 12 месяцев

Глюкоза натощак ГТТ б,73±0,11 9,08±0,36 6,43±0,09 8,66±0,22 6,71±0,13 9,15±0,35 6,93±0,11 9,73±0,41

Анализ показателей клинического течения, уровня контроля над заболеванием и качества жизни у больных бронхиальной астмой с метаболическим синдромом

На фоне лечебно-профилактических мероприятий - обучения пациентов и ФТ - у больных БА с МС через 12 месяцев наблюдения получена статистически достоверная положительная динамика исследуемых клинико-инструментальных показателей, свидетельствующая о выраженных положительных изменениях соматического статуса, КЖ данной категории пациентов, тогда как у больных, которые получали только традиционную терапию БА, достоверной динамики исследуемых показателей получено не было (исходные значения достоверных различий не имели, р > 0,05).

Так, в группе больных Б А с МС на фоне курса обучения и ФТ через 12 месяцев достоверно снизилось число обострений заболевания в течение последних 12 месяцев с 3,40±0,16 до 1,40±0,14 раз, т.е. в 2,4 раза (Р=95,60;

р=0,0000), достоверно снизилось число вызовов бригад СМП в течение последних 12 месяцев с 2,93±0,12 до 1,53±0,10 раз, т.е. в 1,9 раз (Р=79,93; р=0,0000), достоверно снизилось число госпитализаций в течение последних 12 месяцев с 1,73±0,11 до 1,03±0,12 раза, т.е. в 1,7 раз (Р=18,67; р=0,0001) (табл. б).

Таблица 6

Динамика числа обострений, вызовов бригад СМП, госпитализаций

у больных в исследуемых группах

Показатели Больные БА с МС, п=30 Больные БА с МС, п=30

исходно на фоне обучения и ФТ исходно через 12 месяцев

Обострения Вызовы бригад СМП Госпитализации 3,40±0,16 2,93±0,12 1,73±0,11 1,40±0,14* 1,53±0,10* 1,03±0,12* 3,60±0,15 2,73±0,11 1,90±0,11 3,90±0,12 2,90±0,11 2,13±0,12

Динамика указанных показателей в группе больных БА с МС, которые получали только традиционную терапию БА, была статистически незначима (р > 0,05) (табл. 6). У больных БА с МС на фоне курса обучения и ФТ отмечена достоверная положительная динамика самооценки выраженности симптомов одышки с 5,93±0,17 до 2,73±0,17 баллов, т.е. 2,2 раза (Р=179,13; р=0,0000), чувства удушья с 4,86±0,15 до 2,47±0,14 баллов, т.е. в 1,9 раза (Р=135,68; р=0,0000), чувства заложенности в груди с 3,16±0,14 до 1,20±0,13 баллов, т.е. в

2.6 раза (Р=108,66; р=0,0000), кашля с 4,37±0,15 до 1,57±0,16 баллов, т.е. в 2,8 раз (Р=153,85; р=0,0000), вязкой мокроты с 3,60±0,16 до 1,33±0,16 баллов, т.е. в

2.7 раза (Р=101,90; р=0,0001). В группе больных БА с МС, которые получали только традиционную терапию БА, динамика самооценки выраженности симптомов заболевания через 12 месяцев наблюдения не была статистически значимой (р > 0,05). Контроль заболевания у больных БА с МС на фоне курса обучения и ФТ через 12 месяцев улучшился по сравнению с больными БА и МС, которые получали только традиционную терапию БА.

Полного контроля Б А удалось достичь на фоне курса обучения и ФТ 12 пациентам (40,0%), частично контролируемым течение заболевания стало у 14 пациентам (46,7%), не удалось достичь контроля БА 4 пациентам (13,3%) (исходно все больные БА с МС не контролировали свое заболевание) (х2=48,38; р=0,0000) (табл. 7). В группе больных БА с МС на фоне курса обучения и ФТ

уровень контроля заболевания по результатам АСТ™ достоверно вырос с 13,50±0,44 до 21,87±0,63 баллов, т.е. на 8,37 баллов (Р=116,90; р=0,0000). В группе больных БА с МС, которые получали только традиционную терапию БА через 12 месяцев, частично контролируемым течение заболевания стало у 2 пациентов (6,7%), неконтролируемое течение сохранилось у 28 пациентов (93,3%), динамика исследуемого показателя статистически значимой не была (р > 0,05).

Таблица 7

Динамика показателей контроля над БА у больных в исследуемых группах

Больные БА с МС, Больные БА с МС,

П" =30 п= 30

Показатели исходно на фоне обучения и ФТ исходно через 12 месяцев

абс. % абс. % абс. % абс. %

Контролируемая БА - - 12 40,0 - - -

Частично

контролируемая БА - - 14 46,7 - - 2 6,7

Неконтролируемая 30 100,0 4 13,3 30 100,0 28 93,3

БА

ACT™, баллы 13,50±0,44 21,87±0,63* 13,67±0,46 14,50±0,55

Анализ ФВД по данным спирометрии через 12 месяцев также выявил достоверные различия ее показателей у больных БА с МС на фоне курса обучения и ФТ и на фоне традиционной терапии (табл. 8).

Так, например, у больных БА на фоне курса обучения и ФТ достоверные различия имели показатели «ОФВ1» и «индекс Тиффно» и составили исходно 61,17±0,84 и 63,25±0,44% от «должного» и через 12 месяцев 69,62±0,89 и 67,57±0,90% от «должного» соответственно, т.е. указанные показатели достоверно выросли на 8,45 и 4,32% от «должного» соответственно (Р=47,68; р=0,0000), (Р=18,44; р=0,0001). Также была получена достоверная динамика показателя «прирост ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы» у больных БА на фоне курса обучения и ФТ: 361,43±4,76 мл исходно и 238,40±5,93 мл через 12 месяцев наблюдения, т.е. 123,03 мл (Р=261,61; р=0,0000). В группе больных БА с МС, которые получали только традиционную терапию БА, положительной динамики показателей

спирометрии через 12 месяцев наблюдения получено не было (р > 0,05) (табл. 8).

Таблица 8

Динамика показателей спирометрии у больных в исследуемых группах

Показатели Больные БА с МС, п=30 Больные БА с МС, п=30

исходно на фоне обучения и ФТ исходно через 12 месяцев

ОФВь % 65,40+0,66 71,21+0,35* 64,69+2,67 61,35+0,65

Индекс Тиффно,% 70,43+2,70 78,51+0,39* 71,15+0,45 69,46+0,91

ФЖЕЛ,% 61,17+0,84 69,62+0,89* 59,92+0,80 56,32+1,36

ЖЕЛ,% 63,25+0,44 67,57+0,90* 62,77+0,44 57,65+1,23

МОС25,% 55,01+0,38 61,79+1,32* 57,19+0,55 54,68+0,99

МОС75,% 41,53+0,32 45, 74+0,36* 40,68+0,51 39,47+0,44

МОС50,% 44,65+0,38 50, 72+0,45* 42,81+0,44 41,49+0,40

ПОС,% 47,97+0,42 53, 32+0,54* 45,65+0,35 43,15+0,51

прирост ОФВь мл 361,43+4,76 238 ,40+5,93* 359,10+4,80 362,27+3,97

100 80 60 40 20 0

72,53+1,84*

56,87+2,20* 50,43+2,25* 54,47+2

______70,40+2,14

60,33+2,45* 60,30+2,09* 19* 58,47+2,53*

60,40+2,53

,„„48,07+1,68 42,97+2,88 46,20+2,

51.37+1,99

52,86+1,79

""63,17+1,8'

63

50,67+2,08

ФА РФ

ОЗ

ЖС СА

РЭ

ПЗ

- р < 0,05 - различия внутри группы являются достоверными

- Исходно

•)»■■ Через 12 месяцев

I

Рис. 5. Динамика КЖу больных ^А с МС на фоне обучения и ФТ

100 80 60 40 20 0

ФА РФ Б ОЗ ЖС СА РЭ ПЗ

64,23±2,29

58,93±2,04 47.87±2.58 52,23±2,63 53,17^2,04^

"'>^44,03±1,37' 44,50±1,02__*_49£0±Ь51_—^ТГ--

59,50±1,98

45,90±1,56 48,07±1,68 49,05±2,29 42,85±1,85 41,ЗШ,69 46,17*2,27_

—•— Исходно -. я - ■ Через 12 месяцев

Рис. 6. Динамика КЖу больных БА с МС на фоне традиционной терапии Анализ результатов анкетирования больных Б А с МС через 12 месяцев наблюдения с использованием опросника БР-Зб выявил положительную динамику критериев КЖ больных БА на фоне курса обучения и ФТ, по сравнению с больными БА с МС, которые получали только традиционную терапию БА (рис. 5). В группе больных БА с МС, которые получали только традиционную терапию БА, динамика показателей КЖ статистически значимой не была (р > 0,05) (рис. 6). В группе больных БА с МС на фоне курса обучения и ФТ достоверно улучшились показатели шкал, отражающих как физический, так и психологический компоненты КЖ: физическая активность (ФА) с 60,40±2,53 до 72,53±1,84 баллов, т.е. на 12,13 баллов (Р=15,06; р=0,0003), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ) с 42,97±2,88 до 50,43±2,25 баллов, т.е. на 7,46 баллов (Р=4,17; р=0,0357), боль (Б) с 48,07±1,68 до 56,87±2,20 баллов, т.е. на 8,80 баллов (Р=10,11; р=0,0024), общее восприятие здоровья (ОЗ) с 46,20±2,63 до 54,47±2,19 баллов, т.е. на 8,27 баллов (Р=5,81; р=0,0191), жизнеспособность (ЖС) с 51,37±1,99 до 60,33±2,45 баллов, т.е. на 8,96 баллов (Р=8,07; р=0,0062), социальная активность (СА) с 50,67±2,08 до 58,47±2,53 баллов, т.е. на 7,80 баллов (Р=5,68; р=0,0204), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) с 52,86±1,79 до 60,30±2,09 баллов, т.е. на 7,44 балла (Р=7,31; р=0,0090), психическое здоровье (ПЗ) с 63,17±1,87 до 70,40±2,14 баллов, т.е. на 7,23 балла (Р=6,48; р=0,0136).

Таким образом, разработанная нами лечебно-профилактическая программа с акцентом на обучение и ФТ оказывает достоверное положительное влияние на физический и психологический компоненты качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Для больных БА с МС характерно достоверно более тяжелое течение основного заболевания с частыми обострениями, требующими в большинстве случаев оказания специализированной медицинской помощи (вызов врача, бригады СМП, госпитализации), выраженными клиническими симптомами заболевания, более выраженными нарушениями бронхиальной проходимости, более низкими спирометрическими показателями.

2. Для больных БА с МС характерен достоверно более низкий уровень контроля над заболеванием (отсутствие контроля над течением заболевания имело место у 100,0% больных данной категории).

3. Больные Б А с МС имеют достоверно более низкие значения показателей КЖ по шкалам опросника БР-Зб: роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее восприятие здоровья (03).

4. Выявлены основные корреляционные зависимости между течением БА, клинико-инструментальными показателями больных и компонентами МС (ожирение, АГ, нарушения липидного и углеводного обменов).

5. Применение комплексной лечебно-профилактической программы с акцентом на обучение и дозированные ФТ у больных БА с МС приводит к достоверному снижению окружности талии, индекса массы тела, систолического и диастолического АД.

6. Установлены достоверные положительные изменения клинико-инструментальных показателей пациентов с БА и МС на фоне применения комплекса лечебно-профилактических мероприятий (уменьшение степени выраженности дневных и ночных симптомов БА, нормализация показателей спирометрии), снижение числа обострений заболевания, вызовов СМП и числа госпитализаций (в 2,4; 1,9 и 1,7 раз соответственно), достижение полного контроля заболевания у 40,0% и частичного контроля - у 46,7% больных.

7. Лечебно-профилактическая программа с акцентом на обучение и ФТ оказывает достоверное положительное влияние на физический и психологический компоненты качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В традиционные алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий у больных БА с МС необходимо включать обучение, рекомендации по диетическому питанию, принципы коррекции веса и дозированные ФТ с целью повышения эффективности лечебного процесса, улучшения КЖ данной категории пациентов и снижения материальных затрат, связанных с БА.

2. Рекомендуется корректировать образовательные программы и программы ФТ для больных БА с учетом сопутствующего МС.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ермолова A.B. Бронхиальная астма и метаболический синдром: возможности улучшения качества жизни / A.B. Ермолова, A.B. Будневский // Врач-аспирант. - 2013. - 6.2 (61). - С. 319-325.

2. Ермолова A.B. Особенности достижения контроля у больных бронхиальной астмой с метаболическим синдромом / A.B. Ермолова, A.B. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т. 12, № 4.-С. 1124-1127.

3. Ермолова A.B. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в сочетании с метаболическим синдромом / A.B. Ермолова,

A.B. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т. 12, № 4. - С. 1025-1030.

4. Ермолова A.B. Бронхиальная астма к метаболический синдром: клинико-патогеиетичеекие взаимосвязи / A.B. Ермолова // Врач-аспирант. — 2014. - 2.3 (63).-С. 410-416.

5. Комплексная лечебно-профилактическая программа у больных бронхиальной астмой с метаболическим синдромом / A.B. Ермолова, A.B. Будневский, A.B. Чернов,

B.Т. Бурлачук, JI.B. Трибунцева // Медицина и качество жизни. - 2014. - № 4. - С. 48.

6. Бронхиальная астма и метаболический синдром: клинико-инструментальные параллели / A.B. Будневский, A.B. Чернов, Е.С. Дробышева, A.B. Ермолова // «От стандартизированной к индивидуализированной терапии. Лечим не болезнь, а больного»: материалы международной научно-практической конференции, 18 марта 2014 г. - Курск: КГМУ. -2014. - С. 265-271.

7. Ермолова A.B. Значение образовательных программ и физических тренировок в достижении контроля над заболеванием и улучшении качества жизни больных бронхиальной астмой на фоне метаболического синдрома / A.B. Ермолова, A.B. Будневский, С.А. Кожевникова // Факторы риска и здоровье населения при использовании наноматериалов и нанотехнологий: Материалы девятой международной научной конференции 18-19 декабря 2013 г. - СПб, 2013. - С. 128131.

8. Роль обучающих программ и физических нагрузок в достижении контроля у больных бронхиальной астмой с метаболическим синдромом / A.B. Ермолова, A.B. Чернов, A.B. Будневский, Е.С.Дробышева // «От стандартизированной к индивидуализированной терапии. Лечим не болезнь, а больного»: материалы

международной научно-практической конференции, 18 марта 2014 г. - Курск: КГМУ. -2014.-С. 297-302.

9. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у больных с метаболическим синдромом / A.B. Будневский, A.B. Чернов, Е.С. Дробышева, A.B. Ермолова, Л.С. Сулейманова // Прикладные информационные аспекты медицины. -2014. - Т. 17, № 2. - С. 16-23.

10. Ермолова A.B. Бронхиальная астма и метаболический синдром: клинико-патогенетические взаимосвязи / A.B. Ермолова, A.B. Будневский, Е.С. Дробышева // Молодой ученый. - 2014. - № 6 (65). - С. 291-294.

11. Будневский A.B. Системный подход к изучению клинического течения бронхиальной астмы в сочетании с метаболическим синдромом / A.B. Будневский, A.B. Ермолова, Л.В. Трибунцева // Сборник статей IV Конгресса врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. - Ростов-на-Дону, 2014. - С. 63-67.

Подписано в печать 09.12,2014 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2056. Издательство ВГМА им.'Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10