Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность мукозальной иммунокоррекции в комплексном лечении экссудативного среднего отита

005009429

На правах рукописи

Очиров Доржи Дугарович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МУКОЗАЛЬНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ЯНВ 2072

Санкт-Петербург 2012

005009429

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Староха Александр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Кологривова Елена Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Захарова Галина Порфирьевна

доктор медицинских наук, профессор Симбирцев Андрей Семёнович

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «.4 Ь » февраля 2012 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9).

Автореферат разослан «_1(~» января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М.В. Дроздова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Экссудативный средний отит является одним из наиболее активно изучаемых в последние десятилетия заболеваний среднего уха (Дмитриев Н.С., Милешина Н.А., Колесова Л.И., 1996; Стратиева О.В., 2001; Бурмистрова Т.В., 2006; Kariya S. et al., 2005; Williamson I., 2008). Особый интерес к данной патологии обусловлен многообразием клинических проявлений заболевания, длительностью течения, трудоемкостью лечения, зачастую резистентностью к стандартной терапии среднего отита, склонностью к рецидивированию. Вялотекущие, торпидные формы с преимущественным поражением слизистой оболочки зачастую приводят к тимпаносклеротическим изменениям в среднем ухе, и, как следствие, к стойкому снижению слуха с последующей инвалидизацией пациентов (Арефьева Н.А., 1998).

Многие исследователи отмечают, что нарушение вентиляционной функции слуховой трубы является триггерным фактором возникновения экссудатизного среднего отита (Лебедев Ю.А., Шахов В.Ю., 1997; Tos М., 1988; Ryding М. et al., 2004; Рое D.S. et al., 2011). Наиболее часто пусковым механизмом тубарной дисфункции является воспаление слизистой оболочки дыхательного тракта в виде острого ринофарингита бактериальной, а чаще вирусной этиологии. Процесс распространяется на слизистую оболочку трубы, а затем на мукопериост барабанной полости (Дроздова М.В. и соавт., 2011; Jero J., 1997; Rezes S., 2009). Вместе с тем, известно, что возникновение, тяжесть проявления, течение и исход инфекций зависит не столько от присутствия конкретного микроорганизма, но определяются, прежде всего, качеством и характером иммунного реагирования данного пациента, в том числе состоянием местной защиты. Если иммунные функции ослаблены, воспаление часто переходит в хроническую форму и рассматривается с позиций иммунопатологии как клинический эквивалент вторичного иммунодефицита (Шабашова Н.В., 2002; Книпенберг А.Э. и соавт., 2008; Smirnova M.G., 2004; Straetemans М., 2005).

Исследования показали, что при инфекционно-воспалительных процессах ЛОР-органов вторичные иммунодефицитные состояния возникают, прежде всего, местно, за счет относительно автономного функционирования системы мукозального иммунитета (Плужников М.С. и соавт., 2010). Поэтому особенностью применения иммунотропных препаратов при ЛОР-патологии является целесообразность их местного использования (Прозоровская К.Н., 1998; Староха А.В. и соавт., 2008).

Особенностью современной иммунотерапии и иммунопрофилактики является разработка и внедрение нового поколения препаратов, полученных на основе искусственного синтеза, генной инженерии и технологий (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2003). К этой группе препаратов относится отечественный синтетический препарат «Гепон», представляющий собой тетрадека-

пептид. В отличие от других нммуномодуляторов данный препарат оказывает выраженное противовоспалительное действие, обладает противовирусной активностью и благоприятно влияет на процессы репарации.

Понимание механизма развития процесса в среднем ухе, патогенетический подход к лечению пациентов ЭСО позволит добиться лучших функциональных результатов с уменьшением вероятности рецидива и хронизации процесса.

Цель исследования: повысить эффективность лечения острого и хронического экссудативного среднего отита путем применения в комплексной терапии мукозалыгой иммунокоррекции.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние местного и системного иммунитета у пациентов с острым и хроническим экссудативным средним отитом.

2. Выявить особенности цитокиновой регуляции и содержания секреторного 1дА в экссудате из барабанной полости и слюне у больных с различными формами экссудативного среднего отита.

3. Исследовать динамику изменений клинических и аудиологических показателей при использовании мукозальной иммунокоррекции при различных клинических формах экссудативного среднего отита.

4. Провести анализ изменений показателей местного и системного иммунитета у пациентов с острым и хроническим экссудативным средним отитом в результате лечения с применением локальной иммунокоррекции и использованием традиционных лекарственных средств.

5. Разработать алгоритм лечения острого и хронического экссудативного среднего отита с учетом особенностей функционирования системного и локального иммунитета.

Научная новизна

В выполненной работе впервые получены новые данные о функциональном состоянии мукозального иммунитета у больных с различными формами экссудативного среднего отита и установлены закономерности его изменения. Показано, что при ОЭСО в воспалительный процесс вовлечены преимущественно механизмы естественного иммунитета (преобладание нейтрофильных лейкоцитов в экссудате, присутствие ТОТ-а, высокая проницаемость слизистой для клеточных элементов), тогда как ХЭСО характеризуется вовлечением лимфоцитов и их активацией (преобладание лимфоцитов в экссудате, чаще выявляется ШИ-у, увеличивается относительное содержание Б^А).

Впервые разработана методика локальной иммунокоррекции острого и хронического ЭСО, основанная на транстимпанальном введении синтетического иммуномодулятора. Показано, что при использовании синтетического тетрадекапептида в комплексной терапии ЭСО происходит более значимая нормализация иммунологических показателей, как на местном, так и на системном уровнях.

Впервые выявлено, что применение в комплексном лечении ЭСО

синтетического тетрадекапептидапрнводиткболеестойкомутерапсвтическому

эффекту по сравнению с традиционной терапией. При этом установлено, что наиболее выраженный клинический эффект достигается у пациентов с хроническим течением ЭСО.

Практическая значимость работы

Результаты исследования расширили спектр методов и дополнили алгоритмы консервативной терапии острых и хронических экссудативных средних отитов. Применение новой методики консервативного лечения больных с экссудативным средним отитом способствует существенному сокращению сроков лечения и пребывания больного в стационаре, а также уменьшению сроков временной нетрудоспособности, уменьшению вероятности рецидивов и осложнений, показаний к оперативному лечению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Важным патогенетическим звеном развития экссудативного среднего отита является недостаточность иммунного ответа на мукозальном уровне. Активация цитодеструктивных механизмов, ухудшая функциональное состояние слизистых барьеров, повышает риск прогрессировал™ деструктивного воспаления.

2. Транстимпаналыюе введение синтетического тетрадекапептида со свойствами иммуномодулятора повышает эффективность терапии экссудативного среднего отита. Наиболее выраженный клинический эффект при использовании иммунокорректора достигается у пациентов с хроническим течением ЭСО.

Внедрение результатов исследования

Разработанный способ и схема лечения экссудативного среднего отита внедрены в работу оториноларингологического отделения МКЛПМУ «Городская больница №3» (клиническая база кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России), а также в клинике Томского филиала ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на III национальном конгрессе аудиологов и Vir Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, май 2009 г.), межрегиональных научно-практических конференциях оториноларингологов «Актуальные вопросы лекарственной терапии в оториноларингологии»

(Новокузнецк, май 2010 г.) и «Оториноларингология XXI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения» (Новосибирск, октябрь 2010 г.), научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием «Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Томск, март 2011 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири» (Абакан, апрель 2011 г.), XII Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, май 2011 г.), заседаниях Томского областного общества оториноларингологов (2009-2011 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 - в журналах рецензируемых ВАК; получена приоритетная справка по заявке на изобретение №2011111673 от 28.03.2011.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 26 таблицами, 29 рисунками. Библиографический указатель включает 204 источников, из них 101 отечественных и 103 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 75 пациентов, страдающих острым и хроническим экссудативным средним отитом. В исследование были включены пациенты в возрасте от 15 до 54 лет, средний возраст составил 33,1±10,55 лет. В 74,7% случаев заболевание приходилось на больных в возрасте до 40 лет, наиболее активных в социальном плане. Пациентов мужского пола было 26 (34,7%), женского 49 (65,3%).

Путем рандомизации все пациенты были разделены на две группы: основную группу составили пациенты, пролеченные с местным использованием иммунокоррекции (п=39); в группу сравнения вошли пациенты, не получавшие местно иммунокоррекции (п=36). Контрольную группу составили 10 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами исследуемых групп ЭСО, без патологии ЛОР-органов.

В исследование включены пациенты с длительностью заболевания от двух до 24-х недель: у 46 пациентов с продолжительностью заболевания от 2 до 8 недель был диагностирован острый и подострый ЭСО (ОЭСО); у 29 пациентов с продолжительностью заболевания от 9 до 24 недель -хронический процесс (ХЭСО).

Критерии включения пациента в исследование:

1) наличие типичных отоскопических симптомов: втяжеиие барабанной перепонки и/или экссудат в барабанной полости без признаков острого воспаления, сохраненная целостность барабанной перепонки;

2) наличие кондуктивной или смешанной (по мере длительности воспалительного процесса) тугоухости при тональной пороговой аудиометрии;

3) тип «В» тимпанограммы, отсутствие акустического рефлекса;

4) отсутствие эффекта от ранее проводимого консервативного лечения;

5) катаральная или ранняя секреторная стадии ЭСО без организации содержимого барабанной полости (густое, вязкое);

6) возраст пациентов ко времени включения составлял не менее 15 лет и не более 55 лет;

7) наличие добровольного информированного согласия на проведение исследования.

Критерии исключения из исследования:

1) гиперплазия лимфоидной ткани в области глоточных устьев слуховых труб, объемные процессы;

2) врожденные пороки развития и острые воспалительные заболевания

верхних дыхательных путей;

3) перенесенные оперативные вмешательства на среднем ухе;

4) применение иммунотропных препаратов или прививок в течение месяца до обследования;

5) наличие в анамнезе аллергических и аутоиммунных заболеваний;

6) состояния в анамнезе (психические нарушения, алкоголизм, значимое снижение интеллекта), которые могут ограничивать законность информированного согласия или искажать интерпретацию результатов исследования.

При поступлении в клинику всем пациентам проводили осмотр JIOP-органов с использованием эндоскопов диаметром 4,0 и 2,7 мм с углом зрения 0°, 30° («Karl Storz», Германия), осуществляли видеодокументацию и архивацию изображений на основе системы AIDA («Karl Storz», Германия).

Тональную пороговую аудиометрию (ТПА) проводили всем пациентам на аудиометре Orbiter 902-2 (GN Otometrics Madsen, Дания) до лечения, на 14 сутки и через 1 месяц после лечения. ТПА выполняли по общепринятой стандартной методике, исследовали слуховую чувствительность к «чистым» тонам в диапазоне 125-10000 Гц при воздушном проведении звука и в диапазоне 250-4000 Гц при костном проведении звука.

Для проведения акустической импедансометрии в настоящем исследовании использовали анализатор среднего уха Zodiac 901.4 (GN Otometrics Madsen, Дания). Акустическая импедансометрия включала тимпанометрию,

определение статической податливости, акустическую рефлексометрию и определение физического объема. Полученные данные оценивали по модифицированной классификации 1сг§ег (1970) (Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А., 2003). Проведен детальный анализ показателей виутрибарабанного давления (ВБД), что позволило судить о вентиляционной функции слуховой трубы. В зависимости от величины ВБД выделяли 4 степени проходимости слуховой трубы (по А. И. Лопотко) (Бобошко М. Ю., Лопотко А. И., 2003).

При проведении иммунологического обследования в качестве исследуемого материала использовали периферическую кровь, экссудат из барабанной полости и слюну. Кровь забирали из вены утром натощак в условиях процедурного кабинета. Экссудат получали путем аспирации шприцем из полости среднего уха до начала комплексной терапии. Слюну забирали натощак: рот полоскали водопроводной водой в течение 1 минуты, после чего нестимулированную слюну собирали в пробирку. Экссудат из барабанной полости и слюну центрифугировали 10 минут при 3000 об/мин, после чего надосадок аликвотировали и замораживали для дальнейшего исследования, а из осадка готовили мазки.

Оценку субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови проводили методом иммунофлуоресценции. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Также проводили подсчет гемограммы. В экссудате и слюне методом иммуноферментного анализа с использованием наборов производства «Вектор-БЕСТ» (г. Новосибирск) определяли концентрацию цитокинов (Т№-а, №N-7, 1Ь-10, 1Ь-17) и секреторного иммуноглобулина А (Б^А), а также проводили исследование клеточного состава мазков, приготовленных из экссудата и слюны. В контрольной группе также были определены основные параметры иммунного статуса (субпопуляции лимфоцитов, сывороточные иммуноглобулины); кроме того, в слюне определяли концентрацию цитокинов и 81§А, клеточный состав осадка.

Пациенты основной группы и группы сравнения получали следующее консервативное лечение: муко-, секретолитическая терапия, антисептические капли в нос, продувание слуховых труб по Политцеру. Курс лечения составлял 14 суток. Местно применяли следующее лечение: после местной аппликационной анестезии производили прокол барабанной перепонки в задненижнем квадранте микроиглой; проводили забор экссудата из среднего уха на исследование; далее пациентам из основной группы вводили иммупомодулятор «Гепон» в дозировке 0,5 мл 0,04% раствора, а пациентам из группы сравнения транстимпанально вводили 0,5 мл 0,1% раствора дексаметазона. Курс транстимпанальных введений состоял из 3 инъекций, с интервалом в 48 часов между процедурами.

Динамику объективных данных, слуховой функции оценивали на 14-е и 30-е сутки. Дальнейшее наблюдение за пациентами осуществляли в течение 12 месяцев.

Клиническое выздоровление констатировали на основании субъективных данных, отоскопической картины, результатов аудиологических исследований.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel 2007 и пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft ink., USA) с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни (U-критерий) для независимых выборок. Различия между зависимыми группами оценивали с помощью рангового критерия Уилкоксона (Т-критерий). Частотный анализ проводили с помощью критерия X2 Пирсона. Для оценки взаимосвязи признаков был рассчитан коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика клнннческнх показателей

На момент обращения больных с ЭСО общее состояние было удовлетворительным. Субъективно преобладали симптомы местного характера: снижение слуха (94,7%), заложенность уха (96,0%), неприятные ощущения в виде щелчков, треска, шума в ухе (61,3%), искажение восприятия собственного голоса - аутофония (57,3%). Отомикроскопическая картина у всех пациентов отличалась полиморфностыо, встречались втянутость (65,3%) или выбухание (34,6%) барабанной перепонки, отсутствие или укорочение светового конуса (93,3%). Отомикроскопически наиболее часто диагностировали экссудат в барабанной полости, ограничение подвижности барабанной перепонки. При эндоскопическом осмотре носоглотки у всех пациентов выявлялись патологические изменения в области глоточного устья слуховой трубы в виде: отека (74,7%), застойной гиперемии слизистой оболочки (72,0%), скопления слизи (61,3%), увеличения трубных валиков (37,3%).

В процессе лечения и наблюдения отмечено значительное уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных критериев заболевания в обеих группах обследованных пациентов. Проведенный анализ клинических параметров не выявил различий в динамике их изменений у пациентов, пролеченных с использованием двух различных схем, поэтому в дальнейшем сравнение групп проводили по каждому из аудиологических показателей с использованием непараметрических статистических критериев.

Аудиологические показатели в основной группе и группе сравнения до начала лечения достоверно не различались. Данные ТПА у пациентов с острым и подострым экссудативным средним отитом указывали на

нарушение слуха преимущественно по кондуктивному типу (78,3%), костно-воздушный интервал в зоне речевых частот составил 23,64±5,73 дБ. При хроническом экссудативном среднем отите в большинстве случаев (65,5%) также превалировал кондуктивный тип, однако по мере длительности воспалительного процесса тугоухость принимала смешанный характер, аудио.метрия соответствовала II степени снижения слуха. При обследовании пациентов до начала лечения у всех наблюдалась тимпанограмма типа «В», акустический рефлекс не регистрировался.

Таблица 1

Динамика аудиологических показателей у пациентов с острым ЭСО в разные сроки наблюдения, (Ме (0,-(2,)) (и-тест Манна-Унтнн)

Сроки Показатели Основная группа (п=24) Группа сравнения (п=22) Сравнение значений между группами

До начала лечения Средний порог слуха на речевых частотах по воздуху, дБ 33,13 (30-35) 31,25 (27,536,25) р=0,886

Костно-воздушный интервал на речевых частотах, дБ 23,13 (21,25-25) 22,5 (18,75-25) р=0,817

Статический комплаенс, мл 0,19(0,17-0,23) 0,18(0,16-0,25) р=0,929

Внутрибарабанное давление, даПа -205 (-284--189) -213 (-257--173) р=0,422

Градиент тимпанограммы 0,12(0,08-0,13) 0,11 (0,07-0,15) р=0,991

14 сутки лечения Средний порог слуха на речевых частотах по воздуху, дБ 12,5 (11,25-13,75) 12,5(10-12,5) р=0,522

Костно-воздушный интервал на речевых частотах, дБ 7,5 (6,25-8,75) 7,5 (6,25-8,75) р=0,560

Статический комплаенс, мл 0,43 (0,41 -0,47) 0,46(0,41-0,52) р=0,385

Внутрибарабанное давление, даГ1а -37 (-55 - -26) -41 (-53--33) р=0,454

Градиент тимпанограммы 0,39 (0,36 - 0,45) 0,43 (0,39 - 0,46) р=0,097

1 месяц наблюдения Средний порог слуха на речевых частотах по воздуху, дБ 10(7,5-11,25) 8,75 (7,5-11,25) р=0,886

Костно-воздушный интервал на речевых частотах, дБ 5(3,75-5) 5 (3,75-6,25) р=0,709

Статический комплаенс, мл 0,74 (0,69 - 0,87) 0,74 (0,68 - 0,82) р=0,921

Внутрибарабанное давление, даПа -9 (-17 —3) -12 (-23-0) р=0,652

Градиент тимпанограммы 0,66 (0,61 -0,72) 0,65 (0,54-0,71) р=0,328

После завершения курса лечения у пациентов с ОЭСО по данным ТПА нормальные пороги слухового восприятия регистрировались в обеих группах. Средние величины воздушной проводимости и костно-воздушного интервала к концу лечения между группами достоверно не различались (табл. 1), что свидетельствует об эффективности проводимого лечения в обеих группах. Через 1 месяц после начала лечения, как в основной, так и в группе сравнения происходила нормализация аудиометрических показателей, статистически значимых различий не получено. Положительная динамика типов тимпанограмм зафиксирована в обеих группах (рис. 1).

90*

so*

70* SO* 50* 40% 30* 20* 10«

100%

100%

90* SO* 70* SO* 50* 40* 30* 20*

лщ м

33,3% i 22,7%

58.4% 68,2%

£■■ ___J ____^

100* 90* SO* 70* SO* 50* 40* 30* 20* 10*

20,8% -4 5-Г 31,8%

79,2% 63,7%

□ '"B" СГС"

□ "As"

□ "A"

основная группа группа сранетта

До печения

основная группа группа сраненич

14-е сутки

основная группа группа сраненпэ

30-е сутки

Рис. I. Результаты тимпанометрии в группах с ОЭСО в разные сроки наблюдения

У пациентов с ХЭСО (табл. 2) так же, как и при остром ЭСО, отмечалась положительная динамика к концу лечения.

Межгрупповой анализ аудиометрических показателей у пациентов с ХЭСО позволил выявить статистически значимые различия на 30-е сутки, свидетельствующие о нормализации слуховой функции только на фоне местной иммунокоррекции (р=0,044). При ХЭСО индикаторные значения акустической импедансометрии были менее выражены, чем при ОЭСО. На 14-е сутки наблюдения достоверных различий между группами не получено. На 30-е сутки после терапии с дексаметазоном отмечались более низкие показатели статического комплаенса (р=0,026), а также градиента тимпанограммы (р=0,042), чем в группе пациентов, получавших «Гепон».

Таблица 2

Динамика аудиологичсских показателе» у пациентов с хроническим ЭСО в разные сроки наблюдения, (Ме (0,-03)) (11-тест Манна-Уитнн)

Сроки Показатели Основная группа (п=15) Группа сравнения (п=14) Сравнение значений между группами

До начала лечения Средний порог слуха на речевых частотах по воздуху, дБ 42,5 (37,5-48,75) 43,13 (41,25—47,5) р=0,678

Костно-воздушный интервал на речевых частотах, дБ 28,75 (26,25-35) 31,25 (27,5-33,75) р=0,694

Статический комплаенс, мл 0,08 (0,04-0,12) 0,09 (0,06-0,12) р=0,776

Внутрибарабанное давление, даПа -243 (-279--215) -253 (-282--195) р=0,827

Градиент тимпанограммы 0,07(0,03-0,11) 0,06(0,05-0,11) р=0,913

14 сутки лечения Средний порог слуха на речевых частотах по воздуху, дБ 15 (13,75-16,25) 15,63 (12,5-20) р=0,499

Костно-воздушный интервал на речевых частотах, дБ 3,75 (2,5-7,5) 5 (3,75-6,25) р=0,929

Статический комплаенс, мл 0,36 (0,32 - 0,46) 0,34 (0,29 - 0,44) р=0,4 71

Внутрибарабанное давление, даПа -45 (-77--19) -43 (-82 - -26) р=0,948

Градиент тимпанограммы 0,28 (0,26-0,32) 0,29(0,27-0,35) р=0,570

1 месяц наблюдения Средний порог слуха на речевых частотах по воздуху, дБ 11,25(10-12,5) 12,5(11,25-17,5) р=0,044*

Костно-воздушный интервал на речевых частотах, дБ 2,75 (1,75-3,75) 4,38 (1,25-8,75) р=0,186

Статический комплаенс, мл 0,63 (0,57-0,73) 0,46 (0,42 - 0,63) р=0,026*

Внутрибарабанное давление, даПа -13 (-43-0) -19 (-61 - -3) р=0,337

Градиент тимпанограммы 0,53 (0,49 - 0,66) 0,49 (0,43 - 0,52) р=0,042*

Примечание: * - различия в сравнении двух схем лечения статистически значимы (р<0,05).

До начала лечения в большинстве случаев определялось значительное нарушение вентиляционной функции слуховой трубы, как при остром, так и при хроническом процессе. Отмечено, что при хроническом течении ЭСО дисфункция проявлялась в большей степени, однако статистически значимых различий выявлено не было.

100« 90« 80« 70« 50« 50% 40« 50« 20« 10« 0«

--=1 100% эо% эо% 33.3% 21.4% 100% 30% 50% 20.0% 7,1% 28.6%

70« ____ 70% 26,7%

100% 100% 60% 20,0% 42,9% 50%

50% 35,7%

40% 53,3%

30% 20% 10% 46,7% 35,7% 30% 20% 10% 0% 28,6%

основная группа группа сранани

До лечения

основная группа группа сранемт

14-е сутки

а" В" о "С"

о "А"

основнаягрутгпа группа срамш™

30-е сутки

Рис. 2. Результаты тимпанометрии в группах с ХЭСО в разные сроки наблюдения

Примечание: * - различия между группами статистически значимы (р<0,05).

В процессе лечения и наблюдения у пациентов с острым течением восстановление вентиляционной функции слуховой трубы происходило в обеих группах. Так, на 14-е сутки наблюдения у пациентов с использованием иммунокоррекции в 25 % случаев регистрировалась I степень проходимости слуховой трубы, а в 4,1% - II степень проходимости слуховой трубы. В те же сроки у пациентов группы сравнения в 22,7% случаев регистрировалась I степень. Нормальная вентиляционная функция слуховой трубы регистрировалась в 70,8% случаев у пациентов основной группы и в 77,3% случаев у пациентов группы сравнения.

Через 1 месяц после начала лечения у пациентов основной группы нормальная проходимость (0 степень) определялась во всех случаях, в свою очередь у пациентов группы сравнения в 4,5% случаев регистрировалась 1 степень проходимости слуховой трубы.

У пациентов с хроническим воспалительным процессом в среднем ухе нарушение вентиляционной функции слуховой трубы носило более стойкий характер, чем при ОЭСО. Так на 14 сутки у 26,7% пациентов, получавших лечение с иммунокоррекцией, и у 14,3% пациентов, лечившихся с использованием дексаметазона, определялась II степень проходимости слуховой трубы; I степень в 33,3% и 35,7% случаев - соответственно. В остальных (40% - основная группа; 50% - группа сравнения) случаях регистрировалась нормальная вентиляционная функция слуховой трубы.

На 30 сутки наблюдения в основной группе в 80% диагностирована О степень и в 20% -1 степень проходимости слуховой трубы. В группе сравнения в 71,4%-0 степень, в 14,3% - I степень, и в 14,3%-II степень.

Таким образом, результаты ТПА и акустической импедансометрии свидетельствуют о положительном влиянии обеих схем лечения на пациентов

с ОЭСО. На фоне терапии с дексаметазоном на 14 сутки, как при остром, так и при хроническом процессе, отмечалась значительная положительная динамика основных показателей ТПА и акустической импедансометрии, что, вероятно, связано с выраженным противовоспалительным эффектом препарата. Однако через месяц у пациентов с ОЭСО индикаторные показатели выравнивались. У пациентов с ХЭСО в случае применения схемы лечения с локальной иммунокоррекцией пороги слуха на 30 сутки находились в пределах нормы, тогда как у пациентов из группы сравнения в эти сроки регистрировалась лишь незначительная положительная динамика по сравнению с предыдущим наблюдением. По данным акустической импедансометрии более выраженный эффект также наблюдался у пациентов с иммунокоррекцией, что подтверждено статистически.

Вне всякого сомнения, своевременно проведенное лечение пациентов с острым экссудативным средним отитом позволяет остановить процесс на стадиях с менее выраженными морфологическими изменениями; положительная динамика у таких пациентов выражена в большей степени, что и зафиксировано в собственном исследовании в обеих группах.

юо-;; 31,7 90,9

90% 80% 70% 60» 50% 40« 30% 20% 10% 0%

а б

Рис. 3. Процент выздоровления в группах больных ЭСО в зависимости от стадии заболевания, %:

а - через 30 дней после начала лечения; б - через 12 месяцев наблюдения

На основании исчезновения симптомов ЭСО и нормализации данных ТПА и акустической импедансометрии диагностировалось выздоровление, которое у пациентов с ОЭСО в основной группе на 30-е сутки составило 91,7%, а через 12 месяцев наблюдения - 95,8%, в группе сравнения: 90,9% и 90,9% соответственно. У пациентов с ХЭСО излечение достигалось сравнительно реже, чем при ОЭСО. Так на 30 сутки у пациентов основной группы выздоровление регистрировалось в 66,7%, а в группе сравнения в 14

57,1%- Через 1 год выздоровление в группе с иммунокоррекцией отмечалось в 60% случаев, тогда как в группе сравнения лишь 35,7% случаев (рис. 3). За текущий период наблюдения шести (42,9%) пациентам с ХЭСО пролеченных без иммунокоррсктора проведено хирургическое лечение - шунтирование барабанной полости. В группес иммунокоррекциен оперативное вмешательство потребовалось только двоим (13,3%) пациентам с ХЭСО.

Клиническое наблюдение и сопоставление результатов лечения свидетельствуют о хорошем противовоспалительном эффекте синтетического тетрадекапептида. Комплексное лечение с использованием препарата «Гепон» является эффективным в лечении и профилактике острого и хронического экссудативного среднего отита.

Динамика иммунологических показателей. При исследовании показателей иммунного статуса у пациентов с острой и хронической формами ЭСО не выявлено межгрупповых различий, однако отмечались однонаправленные изменения в сравнении с группой здоровых добровольцев: преобладание ссгментоядерных нейтрофилов в гемограмме (р=0,015 при ОЭСО, р=0,039 при ХЭСО), более низкое относительное содержание лимфоцитов (р=0,043 и р=0,039 соответственно для ОЭСО и ХЭСО) и, в частности, субпопуляции СОЗ+-клеток (р=0,004, р=0,008). При ХЭСО концентрация иммуноглобулина О (^О) была выше, чем в контрольной группе (р=0,019), но при этом не выходила за пределы референтных значений.

Выявленные особенности показателей гемограммы у всех пациентов с ЭСО до начала терапии (существенное преобладание относительного содержания нейтрофилов над лимфоцитами) характерны для острого периода инфекционно-воспалителыюго процесса. В то же время, сниженное в сравнении с группой контроля содержание Т-лимфоцитов у обследованных пациентов, может быть следствием вялотекущей хронической инфекции и отражением сформировавшейся на этом фоне иммунной недостаточности.

При исследовании клеточного состава экссудата из полости среднего уха статистически значимых различий между показателями пациентов с ОЭСО и ХЭСО выявлено не было. Тем не менее, следует отметить преобладание лимфоцитов среди клеточных элементов экссудата при ХЭСО, в то время как при острой форме отмечалась тенденция к повышению относительного содержания нейтрофилов.

Детальный анализ индивидуальных значений показал, что в 67% случаев в мазках из осадка экссудата у пациентов с ОЭСО отмечалось повышенное содержание нейтрофилов (р=0,046) и низкое содержание лимфоцитов (р=0,02) в сравнении с хронической формой, что позволило выделить их в отдельную подгруппу (ОЭСО 1), а в 33% случаев (подгруппа ОЭСО 2) картина клеточного осадка была сходна с картиной хронической формы (рис. 4).

Рис. 4. Клеточный состав экссудата из барабанной полости в разных группах пациентов с ЭСО

Примечание: * - различия в сравнении с группой ХЭСО статистически значимы (р<0,05).

Полученные данные не противоречат сведениям о том, что экссудативный средний отит является динамичным процессом, и клеточный состав экссудата изменяется в соответствии с фазами воспаления (Зй-а^етапв М. е1 а1, 2005). Вероятно, с течением времени под действием хемокинов в очаг локального воспаления активно рекрутируются лимфоциты, что и зарегистрировано при ХЭСО в собственных исследованиях.

В мазках, приготовленных из осадка слюны, во всех группах обследованных выявлено преобладание эпителиоцитов без деструктивных изменений. До лечения у пациентов с экссудативным отитом было снижено процентное содержание эпителиоцитов с признаками 1-й степени деструкции (р=0,012). При исследовании клеточного состава осадка слюны установлено, что чаще и в больших количествах иммунокомпетентные клетки выявлялись при ОЭСО. Более высокое содержание лимфоцитов в слюне отмечено при острой форме ЭСО в сравнении с контрольной группой (р=0,044). При ОЭСО, в отличие от ХЭСО и группы контроля, в слюне встречались моноциты.

При иммуноферментном анализе избранные для определения цитокины выявлялись не во всех исследованных пробах, поэтому в работе приводятся результаты частотного анализа, отражающего процент проб содержащих цитокины (табл. 3).

Таблица 3

Частота выявлении цигокннов в экссудате и слюне у пациентов с ОЭСО и ХЭСО, (%)

Материал Группы Пробы, содержавшие цитокины, %

Т№-<х №N-7 1Г-10 1Ы7

Экссудат ОЭСО (п=46) 9 9 54 26

ХЭСО (п=29) 0 27 24 24

ОЭСО (п= 46) 41* 22 11 33

Слюна ХЭСО (п=29) 21 59* 0 со оо

Контроль(п=10) 0 9 0 37

Примечание: * - различия в сравнении с контрольной группой статистически значимы (р<0,01).

С наибольшей частотой в экссудате определялись 1Ь-10 и 1Ь-17, при этом статистических различий по частотам выявления этих цитокинов в разных клинических группах не было. Т№-а выявлен в единичных образцах экссудата у больных ОЭСО (9%), у больных ХЭСО в 27% случаев был выявлен ГРЫ-у. У больных ОЭСО в слюне чаще отмечалось наличие ТОТ-а (р=0,020) по сравнению с контрольной группой. В группе ХЭСО достоверно чаще, чем в контрольной группе, отмечалось наличие 1РЫ-у (р=0,029).

Достоверных различий при анализе количественного содержания цитокинов не установлено, однако прослеживалась та же тенденция, что и при частотном анализе: более высокое содержание ТОТ-а на фоне более низких концентраций П<Ы-у при острой форме ЭСО; при хронической форме высокие концентрации 1РЫ-у сопровождались полным отсутствием ТИР-а.

Секреторный иммуноглобулин А определялся в 100% проб, причем его содержание в слюне десятикратно превышало содержание в экссудате.

Достоверных различий в содержании и общего белка при сравнении этих показателей у пациентов с разными клиническими формами ЭСО и показателями контроля не выявлено, однако обращает на себя внимание увеличение относительного содержания 81§А в общем пуле белков в экссудате пациентов с ХЭСО.

После проведенного лечения при анализе данных обнаружены изменения, свидетельствующие о позитивном влиянии иммунокоррекции на исход воспалительного процесса в среднем ухе.

Так, на фоне терапии с использованием иммунокоррекции большинство параметров приближались к значениям, характеризующим контрольную группу. При ХЭСО сохранялось низкое абсолютное количество СЭЗ+- лимфоцитов и происходило снижение их относительного содержания (р=0,016), уменьшалось содержание С022+-лимфоцитов (р=0,013). У пациентов с острой

формой после терапии с иммунокоррекцией количество сегментоядерных иейтрофилов достоверно снижалось (р=0,014) до значений, близких к значениям в контрольной группе.

В свою очередь, в группе сравнения, после терапии, как при остром, так и при хроническом ЭСО, выявленные до начала лечения изменения в иммунном статусе сохранялись, однако были зарегистрированы некоторые особенности динамики показателей. У пациентов с ОЭСО уменьшалось относительное количество СОЗ+-лимфоцитов (р=0,002), а также абсолютное количество СБ4+ (р=0,011) и С08+-лимфоцитов (р=0,003), увеличивалось относительное содержание С022+ (р=0,024). При хронической форме ЭСО после лечения снижалось относительное содержание С04+-лимфоцитов (р=0,036), повышались абсолютное и относительное содержание С022*-лимфоцитов (р=0,049, р=0,001) и концентрация сывороточного иммуноглобулина А (^А) (р=0,041).

0.0 1,0 0,0

# г 5

ЭСО ЗСО Контрольная

группа сравнения) (основная группа) группа

□ НфС'Я

нЛф

□ Мон

Рис. 5. Содержание иммунокомпетентных клеток в слюне пациентов с ЭСО до и после лечения с применением двух различных схем

Примечание: * - различия в сравнении с контрольной группой статистически значимы (р<0,05); ** - различия в сравнении с результатом до лечения статистически значимы (р<0,05); # - различия в сравнении двух схем лечения статистически значимы (р<0,05).

При анализе динамики параметров иммунного статуса в ходе лечения с использованием двух различных схем обращало на себя внимание то, что у всех пациентов группы сравнения после лечения сохранялось повышенное,

по отношению к контрольной группе, содержание СОЗ+-лимфоцитов и происходило увеличение содержания С022+-лнмфоцитов, в то время как при терапии с иммунокоррекцией эти параметры регистрировались на уровне более низких значений.

У пациентов группы сравнения после лечения отмечалось более высокое содержание нейтрофилов в слюне (р=0,028), чем до лечения, а также в сравнении со значениями этого показателя в контрольной группе (р=0,044) и в основной группе пациентов (р=0,046). Также у пациентов группы сравнения после лечения отмечалось более высокое содержание лимфоцитов по сравнению с контролем (р=0,025) (рис. 5).

Чаще, чем в контрольной группе, выявлялся ТОТ-а в слюне пациентов с ЭСО до лечения (р=0,033), а также после лечения без иммунокоррекции (р=0,001). У пациентов группы сравнения после лечения в слюне в большем количестве случаев обнаруживался 1И0 (р=0,012). В случае применения синтетического тетрадекапептида ТЫР-а и 1Ь-17 в слюне не выявлялись.

После лечения с локальной иммунокоррекцией концентрация Б^А в слюне повышалась и достоверно отличалась от значения этого параметра в контрольной группе (р=0,005) и при другой схеме лечения (р=0,011) (табл. 4). По содержанию общего белка достоверных различий получено не было.

Таблица 4

Содержание в^А и общего белка в слюне пациентов с ЭСО до и после лечения с применением двух различных схем, (Ме ((3,-(23))

Показатели Слюна

ЭСО до лечения (п=75) ЭСО после лечения Контрольная группа (п=10)

Основная группа (п=39) Группа сравнения(п=36)

Б^А, г/л 0,41 (0,23-0,58) 0,50 (0,43-0,64)* 0,24 (0,14-0,32)** 0,36 (0,26-0,39)

Общий белок, г/л 0,30 (0-2,05) 0,45 (0-2,00) 0,15 (0-2,48) 0,45 (0-1,30)

Примечание: * - различия в сравнении с контрольной группой статистически значимы (р<0,05); ** - различия в сравнении двух схем лечения статистически значимы (р<0,05).

При базисной терапии с дексаметазоном в периферической крови сохранялось повышенное относительное содержание нейтрофилов, наблюдалось снижение содержания отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов. Подобные изменения трудно связать с иммуносупресорным действием дексаметазона, так как при местном применении лишь незначительное его количество поступает в системный кровоток. Однако наличие активного

воспалительного процесса с деструкцией слизистой оболочки может способствовать проникновению лекарственного препарата в системный кровоток, и, таким образом, полностью исключить вероятность системного действия дексаметазонаприЭСО невозможно. Высокий уровень В-лимфоцитов в периферической крови при такой терапии может свидетельствовать о сохраняющейся активности инфекционно-воспалительного процесса.

Таким образом, применение синтетического тетрадекапептида в дополнение к базисной терапии оказало нормализующий эффект на параметры системного иммунитета, что с большой долей вероятности связано с его вкладом в разрешение инфекционно-воспалительного процесса на слизистых оболочках ротоглотки и барабанной полости.

Следует отметить, что после лечения с применением синтетического тетрадекапептида цитокины в слюне не выявлялись, что согласуется с результатами исследований по оценке эффективности данного препарата при хроническом тонзиллите (Полякова Т.С. и соавт., 2002). В случае применения дексаметазона в дополнение к базисной терапии повышалась частота выявления провоспалительного Т№-а и противовоспалительного 1Ь-10 в слюне. Не исключено, что 1Ь-10 является продуктом активации субпопуляции Т-регуляторных клеток, обладающих супрессорной активностью и вовлекающихся в механизмы цитокиновой регуляции для ограничения воспалительного процесса на слизистой ротоглотки. Под влиянием терапии с синтетическим иммуномодулятором у пациентов с ЭСО в слюне повысилось содержание 5[«А, что соотносится со всеми вышеперечисленными изменениями и, вероятно, является следствием иммуномодулирующего действия данного препарата.

Полученные результаты указывают на целесообразность локальной иммунокоррекции с использованием синтетического иммуномодулятора в комплексном лечении ЭСО у пациентов с низкой эффективностью традиционной консервативной терапии. Отсутствие нежелательных эффектов при использовании иммунокорректора у всех обследованных свидетельствует о хорошей переносимости и безопасности применения препарата.

Выводы

1. Высокий уровень ТОТ-а в составе экссудата из полости среднего уха и слюны у больных острой формой ЭСО свидетельствует о функциональном напряжении механизмов врожденного иммунитета. Относительно высокое содержание лимфоцитов и ШИ-у в составе слизистых секретов у пациентов с ХЭСО отражает активное вовлечение механизмов адаптивного иммунитета в воспалительный процесс.

2. На 14-е и 30-е сутки у пациентов с острым процессом показатели тональной пороговой аудиометрии и акустической импедансометрии нормализуются, как при использованиитрадиционной противовоспалительной терапии, так и при включении в схему лечения локальной иммунокоррекции. У пациентов с ХЭСО нормализация слуховой функции к 30 суткам произошла только на фоне локальной иммунокоррекции (р<0,05).

3. Транстимпаналыюе применение синтетического тетрадекапептида в медикаментозном лечении больных ЭСО с хроническим течением повышает число выздоровевших к концу 12-го месяца наблюдения с 35,7% в группе сравнения до 60,0% - в основной группе.

4. Местное применение синтетического тетрадекапептида у пациентов с ЭСО позволяет нормализовать измененные параметры системного иммунитета, оказывает локальный противовоспалительный эффект и способствует повышению содержания Б^А в слюне.

5. Разработанный алгоритм лечения взрослых больных с острым и хроническим ЭСО повышает клинико-иммунологическую эффективность традиционной терапии.

Практические рекомендации

1. При экссудативном среднем отите с затянувшимся течением следует проводить цитологические исследования экссудата, позволяющие уточнить стадию заболевания и выбрать тактику лечения. При выявлении большого количества лимфоцитов и 1РЫ-у рекомендуется 3-х кратное транстимпанальное введение синтетического тетрадекапептида в дозировке 0,5-0,8 мл 0,04% раствора с интервалом в 48 часов между процедурами.

2. При выборе способа лечения пациентов с низкой эффективностью консервативной терапии ЭСО целесообразно отдавать предпочтение локальному введению синтетического тетрадекапептида, так как данное лечение способствует нормализации иммунологических параметров, как на местном, так и на системном уровне, не вызывая негативных побочных эффектов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Книпенберг А.Э. Лечение и профилактика больных экссудативным средним отитом с использованием метода локальной иммунокоррекции / А.Э. Книпенберг, E.H. Кологривова, Н.В. Щербик, Д.Д. Очиров // Российская оториноларингология. Приложение №3. - 2009. - С. 165-171.

2. Применение устройства для дренирования в лечении экссудативного среднего отита / Н.В. Щербик, Д.Д. Очиров, М.М. Литвак, И.В. Агеенко // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: материалы III национального конгресса аудиологов и VII международного симпозиума. -Суздаль, 2009. - С. 247-248.

3. Очиров Д.Д. Новый метод лечения больных экссудативным средним отитом с использованием локальной иммунокоррекции / Д.Д. Очиров, Л.Н. Хулугурова // Науки о человеке: сб. статей. - Томск, 2010.-С. 29-30.

4. Хулугурова Л.Н. Вирусы как один из этиологических факторов экссудативного среднего отита у детей / Л.Н. Хулугурова, Д.Д. Очиров // Науки о человеке: сб. статей. - Томск, 2010. - С. 21-23.

5. Применение локальной иммунокоррекции при экссудативном среднем отите / Н.В. Щербик, М.М. Литвак, Д.Д. Очиров, A.B. Староха // Актуальные вопросы лекарственной терапии в оториноларингологии: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2010. -С. 59-62.

6. Эффективность иммунокоррегирующей терапии препаратом «Гепон» при экссудативном среднем отите / A.B. Староха [и др.] // Оториноларингология XXI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2010. - С. 56-60.

7. Использование индивидуализированных схем лечения экссудативного среднего отита / Н.В. Щербик, E.H. Кологривова, Д.Д. Очиров, A.B. Давыдов // Оториноларингология-Бас, МойынХирургиясы-2011.-№ 1-2.-С. 132-133.

8. Клинико-иммунологическое обоснование применения мукозальной иммунокоррекции при экссудативном среднем отите / Н.В. Щербик, Д.Д. Очиров, М.М. Литвак, Е.С. Никонова // Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии: материалы науч.-практ. конференции молодых ученых отоларингологов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием. - Томск, 2011. - С. 129-131.

9. Особенности функционирования системного и локального иммунитета при экссудативном среднем отите / Н.В. Щербик, E.H. Кологривова, Д.Д. Очиров, Е.С. Никонова // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб, 2011. - Т. 2. - С. 388-390.

10. Щербик H.B. Динамика показателей локального и системного иммунитета при различных схемах лечения экссудативного среднего отита / Н.В. Щербик, E.H. Кологривова, Д.Д. Очиров // Дни иммунологии в Сибири: материалы Всероссийской научн.-практ. конференции с международным участием. - Абакан, 2011. - С. 227-229.

11. Очиров Д.Д. Влияние мукозальной иммунокоррекции на течение экссудативного среднего отита / Д.Д. Очиров, Е.С. Никонова // Науки о человеке: сб. статей. - Томск, 2011. - С. 24-25.

12. Подходы к разработке индивидуализированных схем лечения экссудативного среднего отита у пациентов с низкой эффективностью традиционной консервативной терапии / Д.Д. Очиров, Н.В. Щербик, E.H. Кологривова, A.B. Староха//Бюллетень сибирской медицины. - 2011.-№3. - С. 120-124.

13. Очиров Д.Д. Сравнительная оценка показателей локального и системного иммунитета при использовании различных схем лечения экссудативного среднего отита / Д.Д. Очиров // Врач-аспнрант. - 2011. - № 4.3(47). -С. 536-543.

14. Очиров Д.Д. Коррекция локального воспаления при неэффективности консервативной терапии экссудативного среднего отита / Д.Д. Очиров, Н.В. Щербик, E.H. Кологривова // Достижения и перспективы развития микрохирургии уха и верхних дыхательных путей: материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов. - Оренбург, 20II. — С. 122-126.

Список сокращений

ОЭСО - острый экссудативный средний отит

ТПА - тональная пороговая аудиометрия

ХЭСО - хронический экссудативный средний отит

ЭСО - экссудативный средний отит

IFN-y - у-интерферон

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

Ме (Q,-Q,) - медиана (нижний квартиль - верхний квартиль) SIgA - секреторный иммуноглобулин А TNF-a - фактор некроза опухоли а

Подписано в печать 12.01.2012. Формат 60x84 7|6. Усл. печ. л. 1,39. Тираж 100 экз.

Издательство «Бэлиг», 670047, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 68 Типография издательства «Бэлиг»