Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая эффективность эндоваскулярного лечения ИБС с использованием стентов с лекарственным покрытием у больных, перенесших инфаркт миокарда

На правах рукописи

ООЗиьи х=> А

Болотов Павел Анатольевич

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14. 00. 06 — кардиология 14. 00. 19 — лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 г МАЙ 2007

003060151

На правах рукописи

Болотов Павел Анатольевич

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14. 00 06 — кардиология 14 00. 19 — лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Центральном Клиническом Военном Госпитале ФСБ России и НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росздрава.

Научные консультанты:

д. м. н. академик Беленков Юрий Никитич д. м. н. профессор Савченко Анатолий Петрович

Официальные оппоненты:

д. м. н. профессор Карпов Юрий Александрович д. м н. профессор Алекян Баграт Гегамович д. м. н. Смирнов Александр Александрович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится «30 мая 2007 г.» в 13-30 на заседании Диссертационного Совета Д 208.073.01 по присуждению ученой степени доктора наук в РКНПК Росздрава (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., д. 15-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК Росздрава.

Автореферат разослан «_» _ 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор В. Е. Синицын

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда — сложный контингент больных ИБС, нуждающихся в своевременной оценке морфологии поражения коронарных артерий и выработке эффективных алгоритмов лечения с учетом современных возможностей методов эндоваскулярной реваскуляризации. Эта категория больных имеет неблагоприятный клинический прогноз и повышенный риск повторных коронарных осложнений.

В настоящее время у врачей кардиологов отсутствует единое мнение не только о роли эндоваскулярных методов лечения, но и о целесообразности раннего ангиографического обследования этой категории пациентов. Не вызывает сомнения преимущество проведения ко-ронарографии и стентирования инфаркт - связанной артерии в острый период ИМ и у больных с ранней постинфарктной стенокардией.

I

Тем не менее, нет общепринятой тактики в отношении пациентов без симптомов стенокардии и признаков ишемии миокарда. В этих случаях выполнение КАГ рекомендуется через 6 месяцев после ИМ. Интенсивное развитие эндоваскулярных технологий и появление стен-тов с лекарственным покрытием существенно расширили возможности и показания к раннему эндоваскулярному лечению у больных, перенесших инфаркт миокарда

Актуальным и недостаточно освященным в современной научной литературе является вопрос, каким образом выполненное в госпитальном периоде эндоваскулярное лечение влияет на частоту рецидивов стенокардии, частоту повторного инфаркта миокарда, динамику фракции выброса левого желудочка, и самое главное, на показатель выживаемости в отдаленные сроки после вмешательства у этих пациентов.

Длительный период наблюдения пациентов и опыт применения стентов с лекарственным покрытием в наших ангиографических лабораториях в течение последних пяти лет позволяет проанализировать результаты вмешательств в госпитальном периоде инфаркта миокар-

да и оценить их клиническую эффективность, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки (2 года) после проведенного лечения.

Цель исследования

Изучить эффективность применения эндоваскулярной реваскуля-ризации с использованием стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС в госпитальном периоде (5 - 20 дней) инфаркта миокарда.

Задачи исследования

1 По данным коронаровентрикулографии оценить рентгеноморфо-логию поражения коронарного русла у больных ИБС в период 5 — 20 дней после инфаркта миокарда. Сравнить полученные данные с рентге-номорфологией поражения у больных, которым коронаровентрикулог-рафия выполнялась через 6 месяцев после перенесенного инфаркта.

2 Изучить ближайшие и отдаленные результаты двух тактических подходов к эндоваскулярной диагностике и лечению больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца (} инвазивная тактика — лекарственная терапия, проведение коронарографии и полная реваскуляризация с использованием сиролимус — покрытых стентов в госпитальный период ИМ (5 — 20 дней), консервативная тактика — лекарственная терапия и проведение коронарографии и стентирования только при наличии постинфарктной стенокардии и признаков ишемии миокарда

3 Изучить ближайшие и отдаленные результаты двух тактических подходов к эндовакскулярной диагностике и лечению больных, перенесших (З-образующий инфаркт миокарда, инвазивная тактика — лекарственная терапия, проведение коронарографии и полная реваскуляризация с использованием сиролимус — покрытых стентов в госпитальный период ИМ (5 — 20 дней); консервативная тактика — лекарственная терапия, проведение коронарографии и стентирования только при наличии постинфарктной стенокардии и признаков ишемии миокарда.

4. Определить рентгенморфологические и клинические факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда.

4

Научная новизна

В нашей работе впервые в отечественной практике проанализированы ренггеноморфологнческие параметры поражения коронарного русла у больных в раннем периоде ИМ Проведен сравнительный анализ рентгеноморфологии поражения коронарного русла у больных в период 5 — 20 дней ИМ и данных, полученных через 6 месяцев после перенесенного инфаркта. Выявлено, что через 6 месяцев после инфаркта миокарда достоверно чаще встречаются неблагоприятные для эндовас-кулярного лечения морфологические показатели окклюзирующего поражения- отсутствие культи окклюзированного сосуда, отсутствие элементов антеградного просачивания контраста, протяженность окклюзированного сегмента более 20 мм, наличие мостовых коллатералей. Выявлено, что процент успешных реканализаций окклюзированных артерий достоверно выше, а время рентгеноскопии в период операции меньше в группе больных, которым интервенционное лечение проведено в раннем периоде инфаркта миокарда.

Впервые изучены шестимесячные и двухлетние результаты наблюдения пациентов с инфарктом миокарда без зубца С} после стентирова-ния в период 5 — 20 дней заболевания. Выявлено, что проведение река-нализации инфаркт - связанной артерии у больных с поражением одного сосуда достоверно снижает риск возникновения повторного инфаркта и прогрессирования стенокардии. Доказано, что у больных с поражением одного сосуда проведение эндоваскулярной реваскуляри-зации достоверно увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту возврата и прогрессирования стенокардии, повторных инфарктов и увеличивает выживаемость без коронарных осложнений по данным двухлетнего наблюдения по сравнению с больными без эндо-васкулярного лечения в госпитальном периоде инфаркта миокарда Достижение полной эндоваскулярной реваскуляризации в госпитальный период ИМ, достоверно снижает потребность в антиангинальной терапии и необходимость проведения дополнительной реваскуляризации в отдаленном периоде.

По данным шестимесячного наблюдения показано, что у больных с инфарктом миокарда без зубца С} и многососудистым поражением, полная эндоваскулярная реваскуляризация с имплантацией стентов покрытых сиролимусом, достоверно увеличивает толерантность к физической нагрузке и снижает риск коронарных осложнений по сравнению с консервативной тактикой. В отдаленном периоде пациенты с инвазивной тактикой лечения имеют меньший показатель летальности, частоту повторного инфаркта и рецидива стенокардии, а также меньшую потребность в антиангиналь-ном и хирургическом лечении по сравнению с больными с консервативной тактикой лечения. По данным многофакторного анализа предикторов коронарных осложнений выявлено, что неблагоприятным фактором, отрицательно влияющим на отдаленный прогноз у пациентов, перенесших инфаркт миокарда без зубца СЬ является локализация поражения в передней нисходящей артерии Таким образом, проведение коронарной ангиографии на самых ранних этапах госпитального периода ИМ является обоснованным для определения прогноза и тактики реваскуляризации.

Впервые на большом объеме клинического материала проанализированы ближайшие и отдаленные результаты стентирования в госпитальном периоде у тяжелой категории больных с (^-образующим инфарктом миокарда Выявлено, что проведение эндоваскулярной река-нализации инфаркт-связанной артерии у пациентов с поражением одного сосуда достоверно не снижает летальность, риск коронарных осложнений и прогрессироваиие стенокардии как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения. Тем не менее, у больных после восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии в период 5-20 дней после ИМ в отдаленные сроки наблюдается достоверное повышение фракции выброса левого желудочка, толерантности к физической нагрузке и снижение объема антиангинальной терапии

У больных с многососудистым поражением, выполнение эндоваскулярной реваскуляризации в госпитальном периоде {^-образующего ин-6

фаркта миокарда не приводит к достоверному улучшению выживаемости в срок до шести месяцев Однако, в отдаленном периоде эти больные имеют лучшую выживаемость без коронарных осложнений по сравнению с консервативной тактикой лечения. Кроме этого, больные с инва-зивной тактикой лечения через два года после проведенного вмешательства имеют достоверно большую фракцию выброса ЛЖ, лучшую толерантность к физической нагрузке, меньшую потребность в антиангиналь-ных препаратах, а также меньшую частоту клинических проявлений сердечной недостаточности по сравнению с больными с консервативной тактикой. По результатам многофакторного анализа, факторами риска, отрицательно влияющими на отдаленный прогноз у пациентов с (}-обра-зующим инфарктом миокарда, являются многососудистый характер поражения коронарного русла и фракция выброса ЛЖ менее 40% Достоверное увеличение фракции выброса после эндоваскулярного вмешательства, выполненного в период 5 — 20 дней ИМ, происходит при наличии критериев жизнеспособности миокарда по данным стрессэхокардиогра-фии.

Практическая значимость

Полученные в нашем исследовании результаты позволяют создать алгоритм применения эндоваскулярных методов у больных в раннем периоде инфаркта миокарда, выделить категории пациентов с неблагоприятным прогнозом, выявить клинические и морфологические факторы, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Сравнительный анализ рентгеноморфологических показателей, выявленных у больных в период 5 — 20 дней и через 6 месяцев после ИМ позволяет сделать заключение о целесообразности проведения коронарографии в ранние сроки после инфаркта миокарда. Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов в период 5 — 20 дней после ИМ достоверно реже наблюдаются неблагоприятные для эндоваскулярной реканализации рентгеноморфологические предикторы по сравнению с ангиографическими данными, полученными че-

7

рез 6 месяцев Это обосновывает техническую перспективность эндо-васкулярного лечения в ранние сроки, что подтверждено нашими результатами- процент успешных реканализаций достоверно выше при выборе такого подхода по сравнению с отсроченными вмешательствами.

Полученные в нашем исследовании данные позволяют прогнозировать результаты лечения у пациентов с инфарктом миокарда без зубца С} Как свидетельствуют результаты длительного наблюдения, проведение ранней реваскуляризации оправдано как у пациентов с наличием постинфарктной стенокардии, так и у больных без симптомов стенокардии и признаков ишемии миокарда. В группе больных с инвазивной тактикой лечения ближайшие и отдаленные результаты (рецидив стенокардии, повторный инфаркт миокарда, двухлетняя выживаемость) были достоверно лучше по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной. В клинической практике полученные результаты позволяют значительно расширить показания к раннему проведению КАГ и инвазивному лечению больных, перенесших не <3 — образующий ИМ, а также улучшить отдаленный прогноз заболевания

Большое практическое значение имеет анализ результатов лечения больных с ({-образующим инфарктом миокарда. Доказано позитивное влияние эндоваскулярной реваскуляризации на отдаленный прогноз у больных с многососудистым поражением коронарного русла На основе многофакторного анализа установлено, что пациенты, перенесшие ({-образующий инфаркт миокарда с многососудистым характером поражения, имеют наиболее неблагоприятный прогноз. Длительный период наблюдения таких пациентов и научно доказанное улучшение клинического состояния больных после инвазивного лечения позволяют шире применять эндоваскулярные методы в клинической практике. Статистически достоверное улучшение основных клинических показателей (рецидив стенокардии, повторный инфаркт

миокарда, двухлетняя выживаемость) в группе (^-образующего ин-8

фаркта миокарда с многососудистым поражением диктует необходимость применения ранней инвазивной тактики у этой категории больных.

Впедрение в практику. Результаты исследования внедрены в ФГУ Центральный Клинический Военный Госпиталь ФСБ России.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на VII всероссийском конгрессе «Радиология 2006», втором всероссийском конгрессе по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. Москва. НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2006 г., XI и XII всероссийском съездах сердечно-сосудистых хирургов. Москва. НЦССХ им А.Н. Бакулева, 2005 г., 2006 г.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им А.Л Мясникова РКНПК Росздрава 30 января 2007 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы отечественных и зарубежных авторов Диссертация содержит 36 таблиц и 45 рисунков.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Для проведения анализа рентгеноморфологии у больных после перенесенного инфаркта миокарда в исследование включено 593 пациента обоего пола в возрасте от 32 до 74 лет, перенесших как (}-образующий ИМ, так и ИМ без зубца С}. Диагноз ИМ верифицировался ЭКГ и данными биохимических анализов уровня ферментов и тропонина. По результатам цифровой коронарографии были проанализированы рентгеноморфологические показатели состояния

коронарного русла у больных, которым инвазивное обследование выполнено в период 5 - 20 дней после перенесенного инфаркта миокарда (п - 362) и у больных, которым инвазивное обследование проведено спустя 6 месяцев (п — 231) В обеих группах также оценивался показатель ангиографического успеха эндоваскулярного лечения. Морфологическая картина поражения оценивалась по классификации Американской Коллегии Кардиологов, согласно которой стенозирующее поражение коронарного русла разделено на три типа — А, В, С. В обеих исследуемых группах рассчитывали процент стенозов с различпой морфологией от общего количества пораженных сегментов Также определяли количество окклюзирован-ных сегментов и оценивали морфологические характеристики ок-клюзированного сосуда. Рассчитывался процент ангиографически успешных вмешательств от общего количества попыток эндоваскулярного лечения. Ангиографически успешным считался результат при отсутствии остаточного стеноза в месте имплантации стента, признаков диссекции и тромбоза Стентирование проводилось в коронарных артериях диаметром не менее 2 мм. Гемодинамически значимым поражением считалось наличие стеноза более 50% по диаметру.

Для изучения клинической эффективности эндоваскулярного лечения у больных в госпитальном периоде инфаркта миокарда без зубца в исследование включено 393 пациента обоего пола в возрасте от 34 до 69 лет, которые за период с августа 2002 г. по январь 2005 г перенесли инфаркт миокарда без зубца С}.

Таблица № 1

Распределение больных, перенесших не С} — образующий ИМ

Пациенты, перенесшие не С) -образующий ИМ (п — 393) Консервативная тактика (п - 161) Инвазивная тактика (п - 232)

Однососудистое поражение 54 78

Многососудистое поражение 107 154

Больные были разделены в соответствии с тактикой проводимого лечения — группа консервативной тактики (лекарственная терапия и выполнение эндоваскулярного лечения в течение всего периода клинического наблюдения при наличии или появлении ишемии миокарда или симптомов стенокардии, п — 161). Группа инвазивной тактики (лекарственная терапия, выполнение ангиографического обследования и устранение всех гемодинамически значимых поражений в период 5 — 20 дней ИМ, п — 223) Эндоваскулярное лечение проводилось с использованием стентов «Cypher» (активное вещество — рапамицин), производство фирмы Cordis, США В каждой группе были выделены подгруппы в зависимости от количества пораженных сосудов — однососу-дистое и многососудистсе поражение. В группе консервативной тактики количество пациентов с однососудистым поражением составило 54, с поражением более чем одного сосуда — 107. В группе инвазивной тактики количество больных с поражением одного сосуда составило 78, с многососудистым поражением - 145.

Для изучения результатов эндоваскулярного лечения у больных, перенесших Q- образующий инфаркт миокарда в исследование включено 234 пациента обоего пола в возрасте от 31 до 70 лет, которые за период с августа 2002 г. по декабрь 2005 г. перенесли инфаркт миокарда с зубцом Q. Больные, перенесшие инфаркт миокарда были разделены в соответствии с тактикой назначения эндоваскулярного вмешательства. Консервативная тактика - лекарственная терапия и выполнение эндоваскулярного лечения в течение всего периода клинического наблюдения при наличии стенокардии и ишемии миокарда (п — 109). Инвазивная тактика - лекарственная терапия, выполнение ангиографического обследования и устранение гемодинамически значимых поражений в период 5-20 дней ИМ, п — 125). Эндоваскулярное лечение проводилось с использованием стентов с лекарственным покрытием «Cypher» (активное вещество — рапамицин), Cordis (США). В каждой группе были выделены подгруппы пациентов с однососудистым и многососудистым поражением. В группе

11

Таблица № 2

Распределение больных, перенесших С} — образующий ИМ

Пациенты, перенесшие <3 -образующий ИМ (п - 234) Консервативная тактика (п — 109) Инвазивная тактика (п - 125)

Однососудистое поражение 38 46

Многососудистое поражение 71 79

консервативной тактики количество пациентов с поражением одного сосуда составило 38, с поражением более чем одного сосуда — 71. В группе инвазивной тактики количество больных с поражением одного сосуда составило 46, с многососудистым поражением — 79. Неинва-зивная диагностика включала в себя опрос и физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в 12-и стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, пробу с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ) В госпитальном периоде эффективность проведенного лечения в обеих группах оценивали по следующим параметрам* наличие симптомов стенокардии, наличие или отсутствие осложнений (летальный исход, рецидив инфаркта миокарда, прогрессирование симптомов недостаточности кровообращения) Клинически эффективным считали результат при исчезновении симптомов стенокардии при отсутствии осложнений 447 (75%) больным через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда выполнялась ВЭМ проба с расчетом следующих параметров (результат, общая продолжительность нагрузки, максимальная мощность нагрузки и двойное произведение).

Через два года после перенесенного инфаркта миокарда пациенты обследовались повторно Обследование включало опрос больного, физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в 12-и стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца. Отдаленный результат лечения оценивали по показателю летальности и развитию других коронарных осложнений (прогрессирование приступов стенокардии, потребовавшее госпитализации, развитие повторного инфаркта миокарда). Также учитывали прогрессирование симптомов недостаточности кровообращения, определяли потребность в приеме антиангинальпых пре-12

паратов, а также частоту дополнительно проведенных процедур хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации 412 (69,5%) пациентам через 6 месяцев и через два года после перенесенного была проведена проба с дозированной физической нагрузкой. Ее данные (результат, общая продолжительность нагрузки, максимальная мощность нагрузки и двойное произведение) были сопоставлены в исследуемых группах 392 (62,5%) пациентам была выполнена контрольная корона-ровентрикулография с количественным анализом ангиограмм с использованием пакета компьютерных программ. По данным ангиографичес-кого обследования оценивались следующие параметры: степень атерос-клеротического поражения коронарного русла, величина фракции выброса левого желудочка, частота рестеноза. Наличие гемодинамически значимого рестеноза расценивалось как наличие стеноза от 50% по диаметру до окклюзии в области экдоваскулярного вмешательства. Частота рестеноза рассчитывалась в процентах, доля сегментов с гемодинамически значимым рестенозом от общего количества сегментов, где выполнялось вмешательство.

На основании данных обследования проводился многофакторный статистический анализ клинических и морфологических признаков, влияющих на прогноз заболевания в отдаленном периоде. По данным функционального и ангиографического обследований проводился многофакторный статистический анализ клинических и морфологических признаков, влияющих на фракцию выброса левого желудочка и прогноз заболевания в отдаленном периоде.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сопоставлениерентгеноморфологии поражения коронарных артерий в период 5 — 20 дней и через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда Для изучения рентгеноморфологических характеристик и оценки технического успеха эндоваскулярного лечения пациентов, перенесших ИМ сформировано 2 группы — инвазивное обследование и ле-

13

чение в госпитальном периоде (5-20 дней) и через 6 месяцев после ИМ. В группе пациентов, обследованных в госпитальном периоде инфаркта миокарда без зубца Q (п — 362) количество больных с односо-судистым поражением составило 96 (26.5%), с двухсосудистым поражением - 151 (41.7%), с трехсосудистым поражением - 115 (31.8%) Общее количество пораженных сегментов составило 766. Из них 193 (25 2%) сегмента имели стенозирующее поражении морфологии тип А, 167 (21.8%) сегментов — стенозирующее поражение морфологии тип В, 203 (26 5%) — стенозирующее поражение морфологии тип С и 203 (26.5%) сегмента — окклюзирующее поражение В окклюзиро-ванных сегментах наличие конусовидной культи сосуда наблюдалось в 140 (68.9%) случаях, мостовых коллатералей - в 15 (7.4%) случаях, протяженного окклюзированного участка (более 20 мм) — в 37 (12.2%) случаях

В группе пациентов, обследованных через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q (п — 231) количество больных с однососудистым поражением составило 35 (15 2%), с двухсосудистым поражением — 78 (33.8%), с трехсосудистым поражением — 118 (51.1%) Общее количество пораженных сегментов составило 598 Из них 112 (18 7%) сегментов имели стенозирующее поражение морфологии тип А, 170 (28.4%) — стенозирующее поражение морфологии тип В, 183 (30.1%) — стенозирующее поражение морфологии тип С и 133 (22.2%) сегмента - окклюзирующее поражение. В окклюзированных сегментах наличие конусовидной культи сосуда наблюдалось в 58 (43 6%) случаях, мостовых коллатералей — в 57 (42 8%) случаях, протяженного окклюзированного участка (более 20 мм) — в 69 (51.8%) случаях. Результаты ангиографического обследования пациентов представлены в таблице № 3.

Таблица № 3

Данные коропарной ангиографии в госпитальном периоде и через 6 месяцев после ИМ

Рентгеноморфологическая характеристика КАГ в госпитальном период! ИМ (п-362) КАГ через 6 месяцев после ИМ (п-231) Р

Однососудистое поражение 96 (26 5%) 35 (15.2%) Р > 0 05

Двухсосудистое поражение 151 (41 7%) 78 (33 8%) Р > 0 05

Трехсосудистое поражение 115 (31.8%) 118 (51 1%) Р > 0 05

Общее количество пораженных сегментов 766 598

Стенозы тип А 193 (25 2%) 112 (18 7%) Р > 0 05

Стенозы тип В 167 (21 8%) 170 (28 4%) Р > 0 05

Стенозы тип С 203 (26 5%) 183 (30 1%) Р > 0 05

Окклюзия 203 (26 5%) 133 (22 2%) Р > 0 05

Рентгеноморфологическая характеристика окклюзирующего поражения

Культя сосуда конусовидной формы 140 (68 9%) 58 (43 6%) Р < 0 05

Наличие мостовых коллатералей 15 (7 4%) 57 (42 8%) Р < 0 05

Окклюзия более 20 мм 37 (12 2%) 69 (51 8%) Р < 0 05

Отсутствие культи окклюзированной ветви 18 (8 8%) 13 (9 7%) Р > 0.05

Ригидность окклюзии, требующая применения жестких проводников 24 (11 8%) 87 (65 4%) Р < 0 05

Сопоставление непосредственного технического успеха эндоваскулярных вмешательств, выполненных в период 5 — 20 дней и через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда

В группе инвазивного обследования в госпитальном периоде инфаркта миокарда (п - 362) эндоваскулярное вмешательство было предпринято у 311 пациентов. Общее количество стенозированных сегментов, где выполнялось эндоваскулярное вмешательство, составило 397. Ан-гиографические критерии успеха эндоваскулярного вмешательства были достигнуты в 395 случаях (99.5%). Общее количество окклюзи-

15

рованных сегментов, где выполнялось эндоваскулярное вмешательство, составило 265. Успех эндоваскулярной коррекции окклюзирующих поражений (реканализация сосуда с кровотоком Т1М1 3) был достигнут в 221 случае (83 3%).

В группе ангиографического обследования через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда (п — 231) попытка эндоваскулярно-го лечения была предпринята у 198 пациентов, Ангиографические результаты эндоваскулярных вмешательств в исследуемых группах представлены в таблице № 4.

Таблица № 4

Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения в госпитальном периоде и через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда

Стентирование в госпитальном периоде ИМ (п-362) Стентирование через 6 месяцев после ИМ(п-231) Р

Коронарные стенозы

Общее количество сегментов 397 214

Ангиографическии успех 395 (99 5%) 212 (99 1%) Р > 0 05

Окклюзирующие поражения

Общее количество сегментов 265 179

Ангиографический успех 221 (83 3%) 112 (62 6%) Р < 0 05

Время рентгеноскопии (мин) 14,2 + 7,8 24 6 + 5 6 Р < 0 05

Осложнения, связанные с вмешательством

Периоперационные (0 — 8 часов) 3 (0 83 %) 2 (0 86 %) Р > 0 05

Послеоперационные (8- 48 часов) 4 (1 1 %) 2 (0.86 %) Р > 0 05

Общее количество стенозированных сегментов, где выполнялось эндоваскулярное вмешательство, составило 214. Ангиографические критерии успеха были достигнуты в 212 случаях (99.1%). Общее количе-1 ство окклюзированных сегментов, где выполнялось эндоваскулярное вмешательство, составило 179 Ангиографический успех (реканализация сосуда с кровотоком Т1М1 3) был достигнут в 112 случаях (62.6%). 16

Непосредственные и шестимесячные результаты стентирования у больных с инфарктом миокарда без зубца

и поражением одного сосуда В группе с консервативной тактикой лечения однососудистое поражение имели 54 пациента. Передняя нисходящая артерия была поражена у 28 (51 9%) больных, огибающая артерия — у 9 (16.7%) больных, правая коронарная артерия — у 14 (25.9%) больных, ветви второго порядка — у 3 (5.6%) больных В группе с инвазивной тактикой лечения однососудистое поражение выявлено у 78 пациентов. Передняя нисходящая артерия была поражена у 38 (48.7%) больных, огибающая артерия — у 12 (15.4%) больных, правая коронарная артерия — у 20 (25 6%) больных, ветви второго порядка — у 8 (10.3%) больных В группе консервативной тактики лечения средний возраст больных составил 55 ± 8 лет. Большинство обследованных пациентов составили мужчины — 42 (77.8%). Постинфарктная стенокардия или признаки ишемии миокарда наблюдались у 33 (61.1%) пациентов, 18 (33 3%) пациентов имели артериальную гипертонию, 8 (14.8%) — сахарный диабет, 6 (11.1%) — атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолестеринемия выявлена у 39 (72.2%) пациентов, гипертриглицеридемия — у 24 (44 4%), курили 38 (70 4%) больных, страдали ожирением 16 — (29.6%). В группе инвазивной тактики лечения средний возраст больных составил 58 ± 7 лет. Большинство обследованных пациентов также составили мужчины — 54 (69 2%). Постинфарктная стенокардия либо признаки ишемии миокарда наблюдались у 42 (53.8%) пациентов, 29 (37.2%) пациентов имели артериальную гипертонию, 11 (14.1%) — сахарный диабет, 14 (17.9%) — атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолестеринемия выявлена у 49 (62.8%) пациентов, гипертриглицеридемия - у 29 (37.2%), курили 44 (56.4%) больных, страдали ожирением 25 -(32.1%)

В группе с консервативной тактикой лечения, в течение 6 месяцев

наблюдения, эндоваскулярное вмешательство выполнено 33 пациентам

(61.1%). В группе с инвазивной тактикой лечения эндоваскулярное

17

вмешательство выполнено в период 5 - 20 дней ИМ у 75 (96.2%) больных Использованы стенты с лекарственным покрытием матричной конструкции «Cypher», выделяющие рапамицин, производство фирмы Cordis (США)

Летальный исход в госпитальном периоде был у одного больного (1 8%) в группе консервативной тактики вследствие рецидива инфар-I кта миокарда. В группе инвазивной тактики лечения один пациент (1 3%) умер вследствие забрюшинного кровотечения, развившегося на фоне интенсивной антикоагуляционной и антитромбоцитарной терапии Результаты 6-ти месячного клинического наблюдения в исследуемых группах представлены в таблице № 5.

Таблица № 5

Результаты шестимесячного клинического наблюдения пациентов,

перенесших инфаркт миокарда без зубца Q с односоеудистым поражением

Консервативная тактика (п-54) Инвазивная тактика (п-78) Р

Эндоваскулярное лечение 33 (61 1%) 75 (96 2%) Р < 0 05

Летальный исход 1 (1 8%) 1 (1 3%) Р > 0 05

Коронарная смерть 1 (1 8%) 0 Р > 0 05

Рецидив ИМ 5 (9 3%) 1 (1 3%) Р < 0 05

Прогрессирование стенокардии 10 (18 5%) 2 (2 6%) Р < 0 05

Острое нарушение мозгового кровообращения 0 1 (1 3%) Р > 0 05

Развитие рецидивирующих очаговых изменений миокарда наблюдалось у 5 (9,3%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 1 (1 3%) больного в группе с инвазивной тактикой. Возврат и прогресси-рование стенокардии отмечено у 10 (18.5%) больных в группе консервативной тактики и у 2 (2.6%) больных с группе инвазивной тактики. В последней группе эндоваскулярное лечение у одного пациента (1.3%) | сопровождалось развитием динамического нарушения мозгового кро-18

вообращения, в группе с консервативной тактикой возникновения этого осложнения не наблюдалось

Результаты двухлетнего наблюдения пациентов, перенесших не ()-образующий инфаркт миокарда с однососудистым поражением В течение двухлетнего периода в группе с консервативной тактикой умерло 2 (3,7%) больных, повторный инфаркт миокарда развился у 11 (20 4%) больных, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 14 (25.9%) больных. Развитие инсульта наблюдалось у 2 (3.7%) пациентов в этой группе. Проведение процедур реваскуляризации потребовалось 13 (24.1%) больным, из них 2 (3.7%) больным выполнена операция коронарного шунтирования и 11 (20.4%) — эндоваскулярное лечение

В группе с инвазивной тактикой лечения за период наблюдения умер 1 (1 3%) пациент, повторный инфаркт миокарда развился у 4 (5.1%) больных, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 7 (9%) больных. Развитие инсульта наблюдалось у 2 (2 6%) пациентов в группе с инвазивнои тактикой лечения. Проведение процедур реваскуляризации потребовалось 6 (7.7%) больным, из них 1 (1.3%) больному выполнена операция коронарного шунтирования и 5 (6 4%) — повторное эндоваскулярное лечение Клинические результаты наблюдения через 2 года после перенесенного инфаркта в исследуемых группах представлены в таблице № 6

Через два года после перенесенного инфаркта миокарда у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме антианги-нальных препаратов была выше по сравнению с группой, где была инва-зивная тактика лечения. В группе с консервативной тактикой лечения 18 (33.3%) пациентов нуждались в приеме нитратов, в группе инва-зивного лечения нитраты принимали 9 (11.5%) пациентов (р < 0.05). Необходимость в приеме других препаратов достоверно не отличалась в исследуемых группах через два года после перенесенного инфаркта. Основные параметры ВЭМ-пробы (время нагрузки, мощность нагрузки,

19

Таблица № 6 Результаты клинического наблюдения пациентов с однососудистым поражением через 2 года после перенесенного инфаркта миокарда без зубца <3

Консервативная тактика (п-54) Инвазивная тактика (п-78) Р

Летальный исход 2 (3,7 %) 1 (1 3%) Р > 0 05

Коронарная смерть 2 (3 7%) 0 Р > 0 05

Повторный ИМ 11 (20 4%) 4 (5 1%) Р < 0 05

Рецидив стенокардии 14 (25 9%) 7 (9%) Р < 0 05

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (3 7%) 2 (2 6%) Р > 0 05

Проведение дополнительных процедур реваскуляризации 13 (24 1%) 6 (7 7%) Р < 0 05

двойное произведение) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной По данным контрольной коронарной ангиографии, выполненной через два года после перенесенного инфаркта миокарда без зубца не было выявлено достоверных различий в частоте рестеноза между исследуемыми группами В группе консервативной тактики лечения количество стентированных сегментов с гемодинамически значимым рестенозом составило 3.3% от общего числа имплантированных стентов, в группе инвазивной тактики — 2.2%.

Непосредственные и шестимесячные результаты стентирования у больных с многососудистым поражением,

перенесших инфаркт миокарда без зубца ф В группе с консервативной тактикой лечения многососудистое поражение имели 107 пациентов. Передняя нисходящая артерия была поражена у 78 (72.9%) больных, огибающая артерия — у 54 (50.5%) больных, правая коронарная артерия — у 63 (58.9%) больных, ветви второго порядка - у 33 (23.7%) больных. В группе с инвазивной тактикой лечения многососудистое поражение выявлено у 154 пациентов. Передняя нисходящая артерия была поражена у 106 (68.9%) больных, огибающая артерия — у 79 (51 3%) больных, правая коронарная артерия — у 94 (61 %) больных, ветви второго порядка — у 50 (32 5%) больных 20

В группе консервативной тактики лечения средний возраст больных составил 58 + 12 лет. Большинство обследованных пациентов составили мужчины — 82 (76.6%). Постинфарктная стенокардия или признаки ишемии миокарда наблюдались у 73 (68.2%) пациентов, 32 (29.9%) пациента имели артериальную гипертонию, 18 (16.8%) — сахарный диабет, 9 (8.4%) — атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолестери-немия выявлена у 69 (64.5%) пациентов, гипертриглицеридемия — у 44 (41.1%), курили 78 (72.9%) больных, страдали ожирением 19 — (17.8%) В группе инвазивной тактики лечения средний возраст больных составил 60+17 лет. Большинство обследованных пациентов также составили мужчины — 114 (78.6%). Постинфарктная стенокардия либо признаки ишемии миокарда наблюдались у 92 (63.4%) пациентов, 49 (33.8%) пациентов имели артериальную гипертонию, 25 (17.2%) — сахарный диабет, 24 (16.6%) — атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолесте-ринемия выявлена у 108 (74.5%) пациентов, гипертриглицеридемия — у 42 (30%), курили 98 (67.6%) больных, страдали ожирением 36 — (24.8%). В течение 6 месячного наблюдения 70 пациентам (65.6%) в группе с консервативной тактикой лечения выполнено эндоваскулярное вмешательство В группе с инвазивной тактикой лечения эндоваскулярное вмешательство выполнено у 147 (95 9.%) больных в госпитальный период. Имплантированы стенты с лекарственным покрытием матричной конструкции «Cypher», выделяющие рапамицин, производство Cordis (США). Летальный исход в госпитальном периоде был у 2 больных (1.9%) в группе консервативной тактики вследствие рецидива инфаркта миокарда. В группе инвазивной тактики лечения один пациент (0.7%) умер вследствие развития периоперационного инфаркта миокарда. Развитие повторных очаговых изменений миокарда наблюдалось у 10 (9.3%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 2 (1.4%) больных в группе с инвазивной тактикой. Рецидив симптомов стенокардии отмечен у 13 (12.1%) больных в группе консервативной тактики и у 2 (1 4%) больных в группе инвазивной тактики. Развитие острого нарушения мозгового кровообращения наблюдалось у 1 больного (0.7%) в группе с инвазивной тактикой лечения и у 2 больных (1.9%) — в группе с консервативной тактикой.

Результаты клинического наблюдения пациентов с многососудистым

21

поражением в течение 6 месяцев после не — образующего ИМ в исследуемых группах представлены в таблице № 7.

Таблица № 7

Результаты шестимесячного наблюдения пациентов с многососудистым поражением, перенесших инфаркта __миокарда без зубца С2

Консервативная тактика (п-107> Инвазивная тактикяГп-1541 Р

Эндоваскулярное лечение 70 Г65 6%) 140 (96 7%'» Р < 0 05

Летальный исход 2 (1.9%) 1 (0.7% 1 Р > 0.05

Повторный ИМ 10 (9 3%) 2 (1 4%) Р < 0 05

Прогрессирование стенокардии 13 (12 1%) 2 (1 4%) Р < 0 05

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (1 9%) 1 (0 7%) Р > 0 05

Результаты двухлетнего наблюдения пациентов, перенесших не Я-образующий инфаркт миокарда с многососудистым поражением В течение двухлетнего периода в группе с консервативной тактикой умерло 9 (8.4%) больных, повторный инфаркт миокарда развился у 16 (15%) больных, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 27 (25.2%) больных. Развитие инсульта наблюдалось у 2 (1.9%) пациентов в этой группе. Проведение процедур реваскуляризации потребовалось 24 (22.4%) больным, из них 15 (14%) больным выполнена операция коронарного шунтирования и 9 (8.4%) — эндоваскулярное лечение В группе с инва-! зивной тактикой лечения за период наблюдения умерло 2 (1.4%) паци-I ента, повторный инфаркт миокарда развился у 7 (4.8%) больных, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 13 (9%) больных. Развитие инсульта наблюдалось у 3 (2.1%) пациентов в группе с инвазивной тактикой лечения. Проведение процедур реваскуляризации потребовалось 12 (8.3%) больным, из них 8 (5.5%) больным выполнена операция коронарного шунтирования и 4 (2.8%) — эндоваскулярное лечение Клиничес-| кие результаты наблюдения через 2 года после перенесенного инфаркта в исследуемых группах представлены в таблице № 8 Через два года после перенесенного инфаркта миокарда у больных с инвазивной тактикой лечения необходимость в приеме антиангинальных препаратов была | ниже по сравнению с группой, где тактика лечения была консерватив-22

ной. В группе с консервативной тактикой лечения 38 (35 3%) пациентов нуждались в приеме нитратов, в группе ннвазивного лечения нитраты принимали 18 (12.4%) пациентов (р < 0.05). Основные параметры ВЭМ-пробы (время нагрузки, мощность нагрузки, двойное произведение) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной. По данным контрольной коронарной ангиографии, выполненной через два года после перенесенного инфаркта миокарда без зубца (} у больных с многососудистым поражением, не было выявлено достоверных различий в частоте ре-стеноза между исследуемыми группами.

Таблица № 8 Результаты клинического наблюдения пациентов с многососудистым поражением через 2 года после перенесенного инфаркта миокарда без зубца С{.

Консервативная тактика (п 107) Инвазивная тактика(г.-154) Р

Летальный исход 9 (8,4%) 2 (1,4%) Р < 0 05

Повторный ИМ 16 (15%) 7 (4 8%) Р < 0 05

Прогрессирование стенокардии 27 (25 2%) 13 (9%) Р < 0 05

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (1 9%) 3 (2 1%) Р > 0 05

Проведение дополнительных процедур реваскуляризации 24 (22 4%) 12 (8 3%) Р < 0 05

В группе консервативной тактики лечения количество стентирован-ных сегментов с гемодинамически значимым рестенозом составило 4.3% от общего числа имплантированных стентов, в группе инвазивной тактики — 3.9%. По данным двухлетнего наблюдения больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца С}, был проведен многофакторный анализ клинических и морфологических характеристик, влияющих на частоту возникновения коронарных осложнений (летальный исход + инфаркт миокарда) в отдаленном периоде. Результаты многофакторного анализа представлены в таблице № 9.

Как показывают результаты многофакторного анализа, независимым

предиктором возникновения серьезных коронарных осложнений у боль-

23

ных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Я является поражение передней нисходящей артерии. Изолированное поражение передней нисходящей артерии без вовлечения других коронарных сосудов приводит к двухкратному увеличению риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти по сравнению с однососудистым поражением другой локализации. В то же время, присоединение поражения других коронарных сосудов к передней нисходящей артерии увеличивает риск возникновения острых коронарных осложнений в 4 раза. Достоверного влияния других морфологических и клинических характеристик на вероятность развития осложнений в отдаленном периоде не было выявлено.

Таблица № 9 Многофакторный анализ предикторов коронарных осложнений (летальный исход + инфаркт миокарда)

у больных после перенесенного инфаркта миокарда без зубца С}

Клинические и морфологическ ие характеристики Отношение шансов 95% доверительный интервал для отношения шансов Уровень значимости Р

Мужской пол 1 5 0 8-47 0 97

Артериальная гипертония 1 4 0 9-39 0 45

Сахарный диабет 1 2 0 6-44 0 84

Возраст более 60 лет 1 8 0 7-42 0 57

Гиперхолестеринемия 0 9 0 2-19 0 28

Курение 0 8 0 9-33 0 46

Однососудистое поражение (ПНА) 2 5 19-87 0 03*

Однососудистое поражение (ОА) 0 8 0 2-28 0 28

Однососудистое поражение (ПКА) 1 7 0 3-47 0 08

Многососудистое поражение (ПНА+ОА) 3 8 1 2 - 10.5 0 025*

Многососудистое поражение (ПНА+ОА +ПКА) 4 1 2 4 - 12 0 0 018*

Многососудистое поражение (ПНА + ПКА) 2 9 16-65 0 04*

Многососудистое поражение (ОА + ПКА) 1 3 0.8 - 3 4 0 31

* р < 0 05 — факторы риска возникновения острых коронарных осложнений (инфаркт миокарда + летальный исход) 24

Результаты стентирования у больных с Q-образующим инфарктом миокарда и поражением одного сосуда В группе с консервативной тактикой лечения однососудистое поражение имели 38 пациентов. Передняя нисходящая артерия была поражена у 18 (47 4%) больных, огибающая артерия — у 9 (23 7%) больных, правая коронарная артерия — у 10 (26.3%) больных, ветвь второго порядка — у 1 (2 6%) больного В группе с инвазивной тактикой лечения одно-сосудистое поражение выявлено у 46 пациентов. Передняя нисходящая артерия была поражена у 26 (56.5%) больных, огибающая артерия — у 8 (17.4.%) больных, правая коронарная артерия — у 9 (19.6%) больных, ветви второго порядка — у 3 (6.5%) больных. В группе консервативной тактики лечения средний возраст больных составил 54 + 12 лет. Большинство обследованных пациентов составили мужчины — 33 (86.8%). Постинфарктная стенокардия или признаки ишемии миокарда наблюдались у 13 (34.2%) пациентов, 18 (47 4%) пациентов имели артериальную гипертонию, 3 (7.9%) — сахарный диабет, 4 (10.5%) — атеросклероз периферических сосудов Гиперхолесгеринемия выявлена у 29 (76.3%) пациентов, гипертриглицеридемия — у 14 (36 8%), курили 27 (71.5%) больных, страдали ожирением 6 — (15.8%) В группе инвазивной

тактики лечения средний возраст больных составил 54 ± 11 лет. Большинство обследованных пациентов также составили мужчины — 37 (80 4%). Постинфарктная стенокардия либо признаки ишемии миокарда наблюдались у 18 (39.1%) пациентов, 22 (47.8%) пациента имели артериальную гипертонию, 5 (10 9%) - сахарный диабет, 7 (15.2%) -атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолестеринемия выявлена у 30 (65.2%) пациентов, гипертриглицеридемия - у 16 (34.8%), курили 28 (60.9%) больных, страдали ожирением 8 — (17 4%). В течение 6 месяцев наблюдения 13 пациентам (34.2%) в группе с консервативной тактикой лечения выполнено эндоваскулярное вмешательство. В группе с инвазивной тактикой лечения в период 5 — 20 дней ИМ эндоваскулярное вмешательство выполнено у 43 (93.5%) больных. Имплантировались стенты с лекарственным покрытием матричной конструкции «Cypher», выделяющие рапамицин, Cordis (США).

Летальный исход был у 2 больных (4.3%) циркулярным ИМ в группе консервативной тактики. В группе инвазивной тактики лечения умерли 2 пациента (4.4%) вследствие прогрессирования недостаточности кровообращения Развитие повторных очаговых изменений миокарда в течение шестимесячного наблюдения наблюдалось у 2 (4 3%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 1 (2.2%) больного в группе с инвазивной тактикой. Рецидив симптомов стенокардии в раннем периоде ИМ отмечен у 3 (7 9%) больных в группе консервативной тактики и у 2 (4 4%) больных с группе инвазивной тактики. Результаты 6-ти месячного клинического наблюдения в исследуемых группах представлены в таблице № 10

Таблица № 10 Результаты 6-ти месячного наблюдения больных

после ({-образующего инфаркта миокарда с однососудистым поражением

Консервативная тактика (п-38) Инвазивная тактика (п 46) Р

Эндоваскулярное лечения 13 (34 2%) 43 (93 5%) Р < 0 05

Летальный исход 3 (7 9%) 2 (4 4%) Р > 0 05

Коронарная смерть 2 (4.3%) 2 (4 4%) Р > 0 05

Повторный ИМ 2 (4 3%) 1 (2 2%) Р > 0 05

Рецидив стенокардии 3 (7 9%) 2 (4 4%) Р > 0 05

Острое нарушение мозгового кровообращения 0 0 Р > 0 05

Результаты двухлетнего наблюдения пациентов, перенесших (?-образующий инфаркт миокарда с однососудистым поражением В течение двухлетнего периода в группе с консервативной тактикой умерло 2 (4 3%) больных, повторный инфаркт миокарда развился у 5 (13.2%) больных, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 4 (10.5%) больных. Развитие инсульта наблюдалось у 1 (2.6%) пациента в этой группе. Проведение процедур реваскуляризации потребовалось 3 (7.9%) больным, из них 1 (2.6%) больному выполнена операция коронарного 26

шунтирования и 2 (5.3%) — эндоваскулярное лечение. В группе с инва-зивной тактикой лечения за период наблюдения умерло 2 (4.4%) пациентов, повторный инфаркт миокарда развился у 4 (8.7%) больных, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 6 (13%) больных Развитие инсульта наблюдалось у 2 (4.4%) пациентов в группе с инвазивной тактикой лечения. Проведение процедур реваскуляризации потребовалось 5 (10.9%) больным, из них 2 (4 4%) больному выполнена операция коронарного шунтирования и 3 (6.6%) — эндоваскулярное лечение. Клинические результаты наблюдения через 2 года после перенесенного инфаркта в исследуемых группах представлены в таблице №11.

Таблица № 11 Результаты клинического наблюдения пациентов с однососудистым поражением через 2 года посче перенесенного (^-образующего инфаркта миокарда

Консервативная тактика (п-38) Инвазивная тактика (п-46) Р

Летальный исход 2 Г4 3%> 2 (4 4%1 Р > 0 05

Повторный ИМ 5 (13 2%) 4 (8 7%) Р > 0 05

Рецидив стенокардии 4 (10.5%) 6 (13%) Р > 0.05

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 (2 6%) 2 (4 4%) Р > 0 05

Проведение дополнительных процедур реваскуляризации 3 (7 9%) 5 (10 9%) Р > 0 05

Помимо оценки частоты коронарных осложнений и рецидива симптомов стенокардии, в исследуемых группах проводился сравнительный анализ показателей фракции выброса левого желудочка и частота прогрессирования клинических явлений недостаточности кровообращения (> II ФК по ЫУНА). Средняя величина фракции выброса левого желудочка по прошествии 2 лет наблюдения в группе инвазивной тактики лечения составила 56 ± 18% , что было достоверно выше аналогичного показателя в группе с консервативной тактикой — 48 ± 17% .

Таблица № 12 Фракция выброса левого желудочка и частота прогрессироваиия клинических явлений недостаточности кровообращения через 2 года после перенесенного (^-образующего инфаркта миокарда

Консервативная тактика (п-38) Инвазивная тактика (п-46) Р

Фракция выброса 48 ± 17% 56 ± 18% Р < 0 05

Недостаточность кровообращения 12 (31 6%) 14 (30 4%) Р > 0 05

Через два года после перенесенного инфаркта миокарда у больных с инвазивнои и консервативной тактикой лечения потребность в приеме антиангинальных препаратов достоверно не отличалась. По данным ВЭМ теста, в группе с инвазивной тактикой лечения отмечена более высокая толерантность к физической нагрузке. Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки, двойное произведение) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной.

По данным контрольной коронарной ангиографии, выполненной через два года после Я — образующего инфаркта миокарда, не было выявлено достоверных различий в частоте рестеноза между исследуемыми группами. В группе консервативной тактики лечения количество стентированных сегментов с гемодинамически значимым ресте-нозом составило 2.6% от общего числа имплантированных стентов, в группе инвазивной тактики — 2.2%. Количество атеросклеротически пораженных коронарных сегментов также достоверно не отличалось между исследуемыми группами.

Результаты стентирования у больных с многососудистым поражением, перенесших Я-образующий инфаркт миокарда В группе с консервативной тактикой лечения многососудистое поражение имел 71 пациент. Передняя нисходящая артерия

была поражена у 64 (90 1%) больных, огибающая артерия — у 36

28

(50.7%) больных, правая коронарная артерия — у 58 (81.7%) больных, ветви второго порядка — у 22 (31%) больных. В группе с инвазивной тактикой лечения многососудистое поражение выявлено у 79 пациентов. Передняя нисходящая артерия была поражена у 71 (90 %) больного, огибающая артерия — у 43 (54.4%) больных, правая коронарная артерия — у 67 (84.8%) больных, ветви второго порядка — у 21 (26.6%) больных

В группе консервативной тактики лечения средний возраст больных составил 61 + 13 лет Большинство обследованных пациентов составили мужчины — 52 (73 2%). Постинфарктная стенокардия или признаки ишемии миокарда наблюдались у 43 (60.6%) пациентов, 22 (31%) пациента имели артериальную гипертонию, 8 (11 3%) — сахарный диабет, 7 (9 9%) — атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолестеринемия выявлена у 53 (74.6%) пациентов, гипертриглицеридемия — у 32 (45 1%), курили 59 (83 1%) больных, страдали ожирением — 8 (11 3%) В группе инвазивной тактики лечения средний возраст больных составил 59 ± 16 лет. Большинство обследованных пациентов также составили мужчины — 54 (68.4%). Постинфарктная стенокардия либо признаки ишемии миокарда наблюдались у 48 (60.8%) пациентов, 29 (36.7%) пациентов имели артериальную гипертонию, 11 (13 9%) — сахарный диабет, 8 (10.1%) — атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолестеринемия выявлена у 59 (74.7%) пациентов, гипертриглицеридемия — у 35 (44 3%), курили 63 (79 7%) больных, страдали ожирением — 10 (12 7%) 43 пациентам (60 6%) в группе с консервативной тактикой лечения выполнено эндоваскулярное вмешательство. В группе с инвазивной тактикой лечения эндоваскулярное вмешательство выполнено 75 (94.9%) больным в период 5 — 20 дней ИМ.

Летальный исход в течение 6-ти месячного периода был у 3 больных (4.2%) в группе консервативной тактики вследствие рецидива ИМ, прогрессирования сердечной недостаточности В группе инвазивной

тактики лечения умерло 2 (2 5%) пациентов. Развитие повторных оча-

29

говых изменений миокарда наблюдалось у 4 (5.6%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 3 (3.8%) больных в группе с инвазивной тактикой. Рецидив симптомов стенокардии отмечен у 9 (12.7%) больных в группе консервативной тактики и у 3 (3.8%) больных в группе инвазивной тактики. Развитие острого нарушения мозгового кровообращения наблюдалось у 1 больного (1.4%) в группе с инвазивной тактикой лечения и у 2 больных (2.5%) — в группе с консервативной тактикой. Результаты 6-ти месячного клинического наблюдения периоде в исследуемых группах представлены в таблице № 13

Таблица № 13

Результаты 6-ти месячного клинического наблюдения пациентов, перенесших <3 - образующий инфаркта миокарда с многососудистым поражением

Консервативная тактика (п-71) Инвазивная тактика(п-79) Р

Эндоваскулярное лечение 43 (60 6%) 75 (94.9%) Р < 0 05

Летальный исход 3 (4 2%) 2 (2 5%) Р > 0 05

Повторный ИМ 4 (5.6%) 3 (3 8%) Р > 0 05

Рецидив стенокардии 9 (12 7%) 3 (3 8%) Р < 0 05

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 (1 4%) 2 (2 5%) Р > 0 05

Результаты двухлетнего наблюдения пациентов, перенесших <?-образующий инфаркт миокарда с многососудистым поражением В течение двухлетнего периода в группе с консервативной тактикой умерло 7 (9.8%) больных, повторный инфаркт миокарда развился у 14 (19.7%) больных, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 23 (32.4%) больных Развитие инсульта наблюдалось у 3 (4.2%) пациентов в этой группе. Проведение процедур реваскуляризации потребовалось 22 (31%) больным, из них 17 (23 9%) больным выполнена операция коронарного шунтирования и 5 (7%) — эндоваскулярное лечение. В группе с инвазивной тактикой лечения за период наблюдения умерло 4 (5.1%) па-30

циента, повторный инфаркт миокарда развился у 7 (8.9%) больных, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 11 (13.9%) больных. Развитие инсульта наблюдалось у 4 (5.1%) пациентов в группе с инвазивной тактикой лечения. Проведение процедур ревас-куляризации потребовалось 9 (11.3%) больным, из них 3 (3.8%) больным выполнена операция коронарного шунтирования и 6 (7.6%) — эндоваскулярное лечение. Клинические результаты двухлетнего наблюдения представлены в таблице №14.

Таблица № 14

Результаты клинического наблюдения пациентов с многососудистым поражением через 2 года после перенесенного (^-образующего инфаркта миокарда

Консервативная тактика (п-71) Инвазивная тактика(п-79) Р

Летальный исход 7 (9 8%) 2 (2 5%) Р < 0 05

Повторный ИМ 14 (19 7%) 7 (8 9%) Р < 0 05

Рецидив стенокардии 23 (32 4%) 11 (13 9%) Р < 0 05

Острое нарушение мозгового кровообращения 3 (4 2%) 4 (5 1%) Р > 0 05

Проведение дополнительных процедур реваскуляризации 22 (31%) 9 (11 3%) Р < 0 05

Был проведен сравнительный анализ показателей фракции выброса левого желудочка и степень прогрессирования клинических явлений недостаточности кровообращения Средняя величина фракции выброса левого желудочка в группе инвазивной тактики лечения составила 53 ± 17%, что было достоверно выше аналогичного показателя в группе с консервативной тактикой — 41 + 16%, (р < 0.05). Частота клинических проявлений недостаточности кровообращения в отдаленном периоде была достоверно выше в группе с консервативной тактикой лечения — 18 (25 3%) по сравнению с инвазивной группой — 8 (10.1%), р < 0.05, таблица № 15.

Таблица № 15 Фракция выброса левого желудочка и частота прогрессирования клинических явлений недостаточности кровообращения через 2 года после перенесенного (^-образующего инфаркта миокарда

Консервативная тактика (п-38) Инвазивная тактика (п-46) Р

Фракция выброса 41 ± 16% 53 ± 17% Р < 0 05

Недостаточность кровообращения 18 (25 3%) 8 (10 1%) Р < 0 05

Через два года после перенесенного (^-образующего инфаркта миокарда у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов была выше по сравнению с группой, где тактика лечения была инвазивной. Основные параметры ВЭМ-про-бы (время нагрузки, мощность нагрузки, двойное произведение) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной

По данным контрольной коронарной ангиографии, выполненной через два года после перенесенного С) инфаркта миокарда у больных с многососудистым поражением, не было выявлено достоверных различий в частоте рестеноза между исследуемыми группами. В группе консервативной тактики лечения количество стентиро-ванных сегментов с гемодинамически значимым рестенозом составило 5 4% от общего числа имплантированных стентов, в группе инвазивной тактики — 6.9%. В группе с консервативным подходом, количество гемодинамически значимо пораженных коронарных сегментов было 107 (39.4%), что достоверно выше аналогичного показателя в группе инвазивной тактики — 57 (13.7%).

По данным двухлетнего наблюдения у больных, перенесших Сообразующий инфаркт миокарда проведен многофакторный анализ клинических и морфологических характеристик, влияющих на частоту возникновения коронарных осложнений (летальный исход 32

4- инфаркт миокарда) в отдаленном периоде. Многофакторный анализ риска возникновения коронарных осложнений проведен методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (есть осложнения, нет осложнений). Также был проведен многофакторный анализ клинических и морфологических характеристик, влияющих на положительную динамику сократительной функции миокарда левого желудочка и восстановление фракции выброса. Результаты многофакторного анализа представлены в таблицах № 16 и № 17. Как показывают результаты многофакторного анализа, независимым предиктором возникновения коронарных осложнений у больных, перенесших (^-образующий инфаркт миокарда является фракция выброса ЛЖ менее 40% и многососудистое поражение коронарного русла. Поражение двух сосудов приводит к трехкратному увеличению риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти по сравнению с однососудистым поражением. Наличие трех-сосудистого поражения увеличивает риск возникновения острых коронарных осложнений в 4 раза По данным многофакторного анализа предикторов восстановления сократительной функции миокарда выявлено, что проведение эндоваскулярной реваскуляризации после Я-образующего инфаркта миокарда достоверно влияет на положительную динамику фракции выброса при наличии жизнеспособного миокарда по данным стресс-ЭХО КГ.

Таблица № 16

Многофакторный анализ предикторов коронарных осложнений (летальный исход + инфаркт миокарда) у больных после перенесенного (^-образующего инфаркта миокарда

Клинические и морфологические Отношение 95% Р

характеристики шансов доверительный интервал для отношения шансов

Мужской пол 1 3 0 5-51 0 95

Артериальная гипертония 1 2 0 8-41 0 51

Сахарный диабет 1 1 0 6-39 0 76

Возраст более 60 лет 1 1 0 8-38 0 49

Гиперхолестеринемия 0 8 0 3-29 0 39

Курение 0 9 0 4-31 0 27

Однососудистое поражение (ПНА) 1 5 0 9 - 6.7 0.09

Однососудистое поражение (ОА) 08 0 3-29 0 15

Однососудистое поражение (ПКА) 1 1 0 4-45 0 21

Многососудистое поражение (ПНА+ОА) 3 7 15-94 0 035*

Многососудистое поражение (ПНА+ОА +ПКА) 4 5 2 5 - 11.1 0 001*

Многососудистое поражение (ПНА + ПКА) 3 9 18-69 0 03*

Многососудистое поражение (ОА + ПКА) 3 8 17-48 0.03*

Фракция выброса < 40% 4 1 11-92 0 025*

* р < 0 05 - факторы риска возникновения острых коронарных осложнений (инфаркт миокарда + летальный исход)

Таблица № 17

Многофакторный анализ предикторов улучшения сократительной способности миокарда левого желудочка после (^-образующего инфаркта миокарда

Параметры Оценка параметра 95% ДИ ^критерий Стьюдента Р

Поражение 1 сосуда (ПНА) - 0 03 -0 27 0 32 -0 1 0 85

Поражение 1 сосуда (ОА) - 0 12 -0 31 0 41 -0 2 0 65

Поражение 1 сосуда (ПКА) - 0 08 -0 52 0 31 -0 15 0 7

Поражение ПНА+ОА -0 02 -0 19 0 28 -0 18 0 45

Поражение ПНА+ОА +ПКА -0 18 -0 32 0 41 -0 19 0 38

Поражение ПНА + ПКА -0 25 -0 45 0 27 -0 25 0 25

Поражение ОА + ПКА -0 19 -0 25 0 13 -0 23 0 7

Проведение реваскуляризации 0 8 -0 09 0 19 -0 05 0 08

Наличие жизнеспособного миокарда по стресс-ЭХОКГ 1 3 0 67 1 89 2 6 0 01*

* р < 0 05 - предиктор улучшения сократительной способности миокарда левого желудочка

ВЫВОДЫ

1. При сравнительном анализе ангиографических данных полученных, в госпитальном периоде (в сроки 5 — 20 дней) и через 6 месяцев после инфаркта миокарда, в отдаленные сроки чаще встречаются неблагоприятные для проведения эндоваскулярного вмешательства морфологические предикторы окклюзирующего поражения коронарных артерий. Наличие мостовых коллатералей встречается соответственно в 7.4% и 42.8% (р < 0.05), протяженные окклюзии более 20 мм в 12 2% и 51 8% (р < 0.05), ригидность окклюзии, требующая смены и применения жестких коронарных проводников в 11,8% и 65,4% (р < 0.05).

2 Ангиографический успех эндоваскулярной реканализации окклюзии инфаркт — связанной коронарной артерии, выполненной в госпитальном периоде составляет 83.3%, что достоверно выше анало-

гичного показателя через 6 месяцев после инфаркта - 62 6% (р < О 05).

3. По данным шестимесячного наблюдения у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца <3 и поражением одного сосуда инвазивная тактика лечения, не влияет на показатель летальности, но достоверно снижает частоту рецидива инфаркта по сравнению с консервативной тактикой - 1.3% и 9.3% (р < 0.05) и возврата стенокардии, требующей повторной госпитализации - 2% и 18.5% (р < 0 05). По данным двухлетнего наблюдения в группах инвазив-ной и консервативной тактик частота повторных инфарктов составила 5.1% и 20 4% (р < 0.05). В инвазивной группе отмечено достоверное снижение прогрессирования стенокардии - 9% и 25.9% (р < 0.05), потребности в дополнительных хирургических вмешательствах и антиангинальной терапии нитратами, а также более высокая толерантность к нагрузке по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной.

4. Эндоваскулярное лечение, выполненное в госпитальном периоде ИМ без зубца (3 у больных с многососудистым характером поражения, достоверно не влияет на показатель коронарной летальности в течение 6 месяцев наблюдения (0.7% и 1 9%), но снижает частоту реинфаркта по сравнению с консервативной тактикой -1.4% и 9.3% (р<0 05), а также частоту возврата стенокардии - 1.4% и 12.1% (р<0.05) .

5. Через два года у пациентов, перенесших инфаркт миокарда без зубца <3 и имеющих многососудистое поражение, в группе инвазивной тактики выявлено снижение коронарной летальности в сравнении с консервативной тактикой лечения - 1 4% и 8.4% (р < 0 05). Частота повторного ИМ в этих группах составила 4 8% и 15%, прогрессирования стенокардии - 9% и 25 2%. В группе инвазивной тактики лечения больные меньше нуждались в дополнительных видах реваскуляризации по сравнению с пациентами, у которых тактика

лечения была консервативной 36

6. По данным многофакторного анализа, независимым предиктором развития серьезных коронарных осложнений в отдаленном периоде у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца С}, является поражение передней нисходящей артерии.

7. У больных, перенесших <3 образующий инфаркт миокарда с однососудистым поражением коронарного русла, стентирование инфаркт-связанной артерии, выполненное в период 5 — 20 дней, не приводит к достоверному снижению летальности и частоты повторного инфаркта по сравнению с консервативной тактикой Однако, в группе инвазивнои тактики выявлена лучшая переносимость физической нагрузки по данным ВЭМ в отдаленном периоде

8. Достижение полной зндоваскулярной реваскуляризации у пациентов, перенесших трансмуральный ИМ с многососудистым характером поражения коронарного русла приводит к достоверному снижению повторных коронарных осложнений в ближайшем и отдаленном периоде по сравнению с консервативной тактикой лечения. По данным шестимесячного наблюдения в группе инвазивной тактики отмечалось достоверное снижение частоты прогрессирования стенокардии - 3 8% и 12.7% и потребности в антиангинальной терапии. По данным двухлетнего анализа в группе инвазивной тактики по сравнению с консервативной выявлено снижение показателя коронарной летальности - 2.5% и 9.8%, повторного ИМ - 8.9% и 19.7%, прогрессирования стенокардии - 13.9% и 32.4% (р < 0 05). Также отмечено снижение необходимости в дополнительных процедурах реваскуляризации в отдаленном периоде.

10 У больных, перенесших трансмуральный ИМ с многососудистым характером поражения коронарных артерий, эндоваскулярное вмешательство, выполненное в госпитальный период увеличивает толерантность к физической нагрузке по сравнению с больными, у которых тактика лечения была консервативной Инвазивная группа имеет достоверно большую фракцию выброса левого желудочка и меньшую потребность в назначении нитратов в отдаленном периоде

11 По данным многофакторного анализа, полная реваскуляриза-ция, выполненная у больных, перенесших Q — образующий ИМ является предиктором улучшения локальной сократимости при наличии жизнеспособного миокарда в зоне поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведение эндоваскулярного вмешательства технически оправдано в ранние сроки посте перенесенного инфаркта миокарда, так как сопровождается достоверно более высоким показателем успеха река-нализации окклюзирующих поражений по сравнению с отсроченным вмешательством

2. Выполнение эндоваскулярного лечения с применением стентов «Cypher» в период 5 — 20 дней ИМ без зубца Q целесообразно, так как приводит к достоверному улучшению основных клинических показателей в ближайшем и отдаленном периодах.

3 Выполнение стентирования инфаркт — связанной артерии у больных с однососудистым поражением, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда оправдано для улучшения переносимости нагрузок и способствует восстановлению локальной сократимости при наличии признаков жизнеспособного миокарда в зоне поражения.

4. Эндоваскулярное лечение у больных с многососудистым поражением, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда целесообразно и клинически эффективно, так как сопровождается достоверным улучшением клинических характеристик и показателей сократимости левого желудочка в отдаленном периоде.

5. Полученные данные подтверждают прогностическое значение коронарографии и высокую клиническую эффективность эндоваску-лярной реваскуляризации, что позволяет рекомендовать коронарную ангиографию всем больным, перенесшим ИМ, для определения прогноза и планирования лечения.

Список работ по теме диссертации

1 Савченко А.П., Нуднов Н.В , Болотов П А., Руденко Б А //Сравнительный анализ рентгеноморфологии коронарного атеросклероза и результатов эндоваскулярных вмешательств, выполненных в подостром периоде и через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда/ Вестник рентгенологии и радиологии - 2006. №3* 13 — 18.

2. Савченко А П., Нуднов Н В., Болотов П.А , Руденко Б А. // Вторичная эндовасьулярная реваскуляризация у больных ишемичес-кой болезнью сердца // Издательский дом «Русский врач» - 2006. — 94 с

3. Савченко А П., Болотов П.А , Руденко Б А , Черкавская О.А./ /Сравни-тельный анализ эффективности стентов с лекарственным покрытием при лечении поражении нативного русла, маммарных, венозных и лучевых шунтов у больных после операции коронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ им. А Н. Бакулева РАМН - 2006. Том 7. № 3. с.65.

4. Савченко А П., Болотов П.А , Руденко Б А и др // Эндоваску-лярная коррекция технически сложных случаев атеросклеротичес-кого поражения коронарного русла с использованием стентов "Cypher", новые подходы и возможности улучшения результатов лечения ИБС. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2006 Том 7. № 3. с.65- 66

5 Савченко А.П., Нуднов Н.В., Болотов П.А., Руденко Б.А., Савостьянов К А. и др // Новые подходы и возможности улучшения результатов интервенционного лечения атеросклеротического поражения коронарного русла с использованием стентов "Cypher"// Материалы VII всероссийского конгресса «Радиология 2006» - 2006. с. 2223.

6. Савченко А П , Болотов П А , Нуднов Н В Руденко Б.А., Черкавская О А.// Клинические результаты применения стентов с лекарственным покрытием в подостром периоде инфаркта миокарда с

39

зубцом Q // Бюллетень НЦССХ им. А Н. Бакулева РАМН - 2006. Том 7 № 5. с. 181.

7. Савченко А П , Болотов П.А., Нуднов Н.В , Руденко Б.А., Чер-кавская O.A.//

Отдаленные клинические результаты эндоваскулярной реваску-ляризации у больных в подостром периоде не Q образующего инфаркта миокарда.// Бюллетень НЦССХ им.А.Н Бакулева РАМН - 2006. Том 7 Кг 5. с 175

8. Савченко А П., Болотов П.А., Руденко Б.А.//Ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения ИБС с применением стентов Вх Velocity и Cypher.// Международный журнал интервенционной кардиоангиологии - 2005. № 7. с. 61.

9 А. П. Савченко, Н. В. Нуднов, П. А. Болотов, Руденко Б А.// Цифровая коронарная ангиография в прогнозировании течения ише-мической болезни сердца//Вестник рентгенологии и радиологии -2001. № 4: 53-63

10 Руденко Б. А., Савченко А. П., Болотов П. А.//Ближайшие и отдаленные результаты вторичной эндоваскулярной реваскуляриза-ции с применением традиционной баллонной ангиопластики и эндоп-ротезов с лекарственным покрытием при рестенозе ранее имплантированного стента //Вестник рентгенологии и радиологии - 2003; № 5: 9-14

11. Руденко Б А., Савченко А.П , Болотов П А. //Результаты эндоваскулярной реваскуляризации с применением баллонной ангиопластики и эндопротезов с лекарственным покрытием при рестенозе ранее имплантированного стента.// Тезисы VII съезда сердечно —сосудистых хирургов.Бюллетень НЦССХ им. к А Н.кБакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 2003: 13.

12. Белова Н.Ф., Болотов П.А., Вовнянко Е.А и др //Тактика ведения больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда (методические рекомендации) / Под редакцией проф. Дощицина B.JI. Москва 2004. с 30.

40

13. Savtchenko A.P , Rudenko B.A., Bolotov P.A. et al. 11 Clinical Results of Interventions with Sirohmus Eluting and Bare Metal Stents in Saphenous Vein Grafts and Native Coronary Arteries// Тезисы VI интернационального конгресса "Coronary artery disease — from prevention to intervention" 29 октября — 1 ноября 2005 г. Стамбул, Турция, с. 36

14. Савченко А,П., Болотов П.А., Руденко и др. // Ближайшие и отдаленные результаты коронарного стентирования с использованием стентов "Вх Velocity" и "Cypher" // Тезисы VII съезда сердечно — сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им кА.Н.кБакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 2003: 17-18

15. Савченко А П , Болотов П.А , Руденко и др // Коронарное стен-тирование с использованием стентов "Cypher"' изменение технических подходов и реальные возможности улучшения результатов эндо-васкулярного лечения ИБС // Тезисы VIII съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им кА.Н.кБакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» Москва, 2004. 13

16. Беленков Ю.Н., Савченко А П., Болотов П.А. и др.//Клинические результаты эндоваскулярной реваскуляризации в госпитальный период инфаркта миокарда без зубца Q с использованием стентов с лекарственным покрытием //Вестник рентгенологии и радиологии - 2007. № 2. Принято в печать

17 Беленков Ю.Н., Савченко А.П., Болотов П.А. и др.//Клини-ческие результаты отсроченной эндоваскулярной реваскуляризации с использованием стентов с лекарственным покрытием у больных, перенесших трансмуральный инфарткт миокарда //Вестник рентгенологии и радиологии - 2007. № 3 Принято в печать.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АГ — артериальная гипертония

АОК — артерия острого края

АТК — артерия тупого края

БКА — баллонная коронарная ангиопластика

ВЭМ-проба — велоэргометрическая проба

ГБ — гипертоническая болезнь

ДА — диагональная артерия

ДП — двойное произведение

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КВГ — коронаровентрикулография

КО — коронарное осложнение

ЛКА — левая коронарная артерия

НС — нестабильная стенокардия

ОА — огибающая артерия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПКА — правая коронарная артерия

ПНА — передняя нисходящая артерия

СН — сердечная недостаточность

ЭХОКГ — эхокардиография

ИУНА — Нью - Йоркская ассоциация сердца

Отпечатано в ООО "Красногорская типография" 143400, г Красногорск, Коммунальный квартал, д 2 Зак 823 Тир 100 экз

Ишемическая болезнь сердца - основная на сегодняшний день причина смертности и потери трудоспособности среди лиц зрелого возраста. В связи с этим проблема предотвращения и эффективного лечения этого заболевания является важной социально-экономической задачей. Восстановление нормальной проходимости коронарных артерий в настоящее время является основным патогенетическим направлением лечения ишемической болезни сердца, позволяющим эффективно улучшить качество жизни пациента и отдаленный прогноз заболевания.

Эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда благодаря прямой патогенетической направленности и эффективности получили широкое распространение в современной кардиологической клинике. По мере технического усовершенствования и накопления опыта коронарная ангиопластика и стентирование заняли лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца. В настоящее время процедура восстановления нормального коронарного кровотока является логическим завершающим звеном в большинстве случаев лечения больного ИБС.

Бурное развитие медицинских технологий способствует постоянному расширению показаний к проведению эндоваскулярного лечения. До появления коронарных стентов применение баллонной ангиопластики ограничивалось однососудистым поражением неосложненной морфологии у больных со стабильной стенокардией напряжения. Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования позволило выполнять вмешательства при многососудистом поражении, при осложненных формах коронарного атеросклероза. Количество и морфология пораженных сегментов перестали быть основными ограничивающими факторами при принятии решения об инвазивном вмешательстве. Непрерывное совершенствование эндоваскулярного инструментария способствует увеличению показателя успешной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий. Кроме того, эндоваскулярное лечение применяется у больных с нестабильной стенокардией, доказана высокая эффективность первичной ангиопластики и стентирования, наряду с тромболитической терапией, в реканализации окклюзии у больных в остром периоде инфаркта миокарда.

В многочисленных работах [1, 2, 3], посвященных проблеме лечения больных с острым инфарктом миокарда, показано, что достижение тромболитической или механической реперфузии в бассейне инфаркт-связанной артерии - основной фактор, влияющий на ближайший и отдаленный прогноз этого грозного заболевания. Достижение ранней реканализации пораженного сосуда позволяет избежать выраженных нарушений сократительной функции миокарда левого желудочка. Как продемонстрировано в нескольких исследованиях [4, 5], развитие стойкой дисфункции левого желудочка после свершившегося инфаркта миокарда ассоциируется с высоким риском сердечной смерти, а вероятность коронарных осложнений обратно пропорциональна величине фракции выброса.

Существующая реальность приводит к тому, что вследствие ряда причин у многих пациентов реперфузионное лечение проводится несвоевременно либо оно недостаточно неэффективно. Это обуславливает формирование большой группы пациентов ИБС, перенесших инфаркт миокарда и не получивших своевременной адекватной реперфузионной терапии. Возможности современного квалифицированного обследования и лечения диктуют необходимость пересмотра тактики и подходов в отношении этих больных.

В настоящее время у врачей кардиологов отсутствует единое мнение не только о тактике лечения, но и о целесообразности инвазивного обследования этой категории пациентов. Не вызывает сомнения необходимость проведения коронарографии и, при наличии показаний, - выполнения стентирования у больных с ранней постинфарктной стенокардией. Тем не менее, нет общепринятого подхода к ведению пациентов в подостром периоде инфаркта без симптомов стенокардии и признаков ишемии миокарда. В большинстве клиник по-прежнему принято осторожное отношение к ранней реваскуляризации после инфаркта миокарда, при отсутствии признаков ишемии рекомендуется выполнение коронарографии не ранее чем через 6 месяцев. Такой подход ориентирован на возможность выполнения аортокоронарного шунтирования и не учитывает современных возможностей эндоваскулярных методик.

Задача современных хирургических и эндоваскулярных методов лечения ИБС - уменьшить или нивелировать клинические проявления ИБС, улучшить как качество, так и продолжительность жизни пациента. В современной научной литературе доказано достоверное увеличение продолжительности жизни после операции коронарного шунтирования у больных с поражением ствола ЖА, трехсосудистым поражением, низкой фракцией выброса, сахарным диабетом по сравнению с консервативной медикаментозной терапией [6, 7, 8, 9]. Относительно эндоваскулярных методов убедительных данных о влиянии данного вида лечения на отдаленный прогноз нет. Это во многом обусловлено недостаточно широким применением ангиопластики и стентирования у больных с вышеупомянутыми тяжелыми формами ишемической болезни сердца. Появление стентов с лекарственным покрытием коренным образом изменило отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств. Минимальный риск формирования рестеноза позволил радикально снизить частоту рецидивов симптомов стенокардии [10, 11]. Появились публикации о положительном влиянии эндоваскулярного лечения с использованием стентов с лекарственным покрытием на продолжительность жизни пациентов со стенозом ствола ЛКА и трехсосудистым поражением по сравнению с медикаментозным лечением [12].

Коронарная ангиопластика и стентирование менее травматичны по сравнению с аортокоронарным шунтированием, что позволяет выполнять реваскуляризацию миокарда в ближайшие сроки, в том числе в госпитальном периоде инфаркта миокарда. Актуальным и недостаточно освященным в современной научной литературе является вопрос, каким образом выполненное в подостром периоде эндоваскулярное лечение влияет на частоту рецидивов стенокардии, частоту повторного инфаркта миокарда, динамику фракции выброса левого желудочка, и самое главное, на показатель выживаемости в отдаленные сроки после вмешательства. Длительный период наблюдения пациентов и опыт применения стентов с лекарственным покрытием в наших ангиографических лабораториях в течение последних семи лет позволяет проанализировать результаты вмешательств в период от 5 до 20 дней после инфаркта миокарда и оценить их эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки (до 3 лет) после проведенного эндоваскулярного лечения.

Цель исследования.

Изучить эффективность применения эндоваскулярной реваскуляризации с использованием стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС в госпитальном периоде (5 - 20 дней) инфаркта миокарда.

Задачи исследования.

1. По данным коронаровентрикулографии оценить рентгеноморфоло-гию поражения коронарного русла у больных ИБС в период 5-20 дней после инфаркта миокарда. Сравнить полученные данные с рентгеноморфоло-гией поражения у больных, которым коронаровентрикулография выполнялась через 6 месяцев после перенесенного инфаркта.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты двух тактических подходов к эндоваскулярной диагностике и лечению больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца О: инвазивная тактика -лекарственная терапия, проведение коронарографии и полная реваскуляризация с использованием сиролимус - покрытых стентов в госпитальный период ИМ (5 - 20 дней); консервативная тактика -лекарственная терапия и проведение коронарографии и стентирования только при наличии постинфарктной стенокардии и признаков ишемии миокарда.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты двух тактических подходов к эндовакскулярной диагностике и лечению больных, перенесших (^-образующий инфаркт миокарда: инвазивная тактика -лекарственная терапия, проведение коронарографии и полная реваскуляризация с использованием сиролимус - покрытых стентов в госпитальный период ИМ (5 - 20 дней); консервативная тактика -лекарственная терапия, проведение коронарографии и стентирования только при наличии и возобновлении постинфарктной стенокардии и признаков ишемии миокарда в течение всего периода наблюдения.

4. Определить рентгенморфологические и клинические факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна.

В нашей работе впервые в отечественной практике на большом объеме материала проанализированы рентгеноморфологические параметры поражения коронарного русла у больных в госпитальном периоде перенесенного ИМ. Проведен сравнительный анализ ангиографических данных полученных в течение 5-20 дней после ИМ, с рентгеноморфологией поражения коронарного русла у больных, которым коронарография выполнена через 6 месяцев после перенесенного инфаркта. Выявлено, что у пациентов через 6 месяцев после инфаркта миокарда достоверно чаще встречаются неблагоприятные для эндоваскулярного лечения морфологические показатели поражения: хроническая тотальная окклюзия инфаркт -связанной артерии с неблагоприятными характеристиками: отсутствие ангиографической культи сосуда, протяженность окклюзированного сегмента более 20 мм, наличие развитых мостовых коллатералей. В исследуемых группах проведен сравнительный анализ успешных эндоваскулярных реканализаций окклюзированных инфаркт-связанных коронарных сосудов. Выявлено, что процент успешных реканализаций достоверно выше в группе больных, которым инвазивное обследование и лечение проведено в подостром периоде инфаркта миокарда.

Впервые изучены как среднеотдалённые (6 месяцев), так и двухлетние результаты наблюдения пациентов с инфарктом миокарда без зубца С2 после стентирования в подостром периоде заболевания. Выявлено, что проведение реканализаций инфаркт-связанной артерии у больных с поражением одного сосуда достоверно снижает риск возникновения повторного инфаркта и рецидива стенокардии в течение 6 месяцев наблюдения. Доказано, что у больных с поражением одного сосуда проведение эндоваскулярной реканализации достоверно увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту рецидивов стенокардии, повторных инфарктов и увеличивает выживаемость по данным двухлетнего наблюдения по сравнению с больными без эндоваскулярного лечения в госпитальном периоде инфаркта миокарда. Полная эндоваскулярная реваскуляризация достоверно снижает потребность в антиангинальной терапии и проведении дополнительных процедур реваскуляризации в отдаленном периоде.

По данным шестимесячного наблюдения показано, что у больных с инфарктом миокарда без зубца О и многососудистым поражением эндоваскулярная реваскуляризация с имплантацией стентов с лекарственным покрытием в инфаркт-связанную артерию и пораженные сегменты других сосудов достоверно увеличивает толерантность к физической нагрузке и снижает риск коронарных осложнений по сравнению с больными без эндоваскулярного лечения. В отдаленном периоде наблюдения пациенты с инвазивной тактикой лечения имеют, меньшую частоту повторного инфаркта и рецидивов стенокардии, а также меньшую потребность в медикаментозном и хирургическом лечении по сравнению с больными с консервативной тактикой лечения. По данным многофакторного анализа предикторов осложнений выявлено, что неблагоприятным фактором, отрицательно влияющим на отдаленный прогноз пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без зубца является поражение передней нисходящей артерии.

В ходе эндоваскулярных вмешательств, впервые применены новейшие интервенционные методики, базирующиеся на применении стентов, выделяющих рапамицин, сложных технических приёмов, таких как управляемая реканализация окклюзий, реконструкция бифуркационных поражений, диффузных поражений и других. На большом объеме клинического материала проанализированы ближайшие и отдаленные результаты стентирования у тяжелой категории больных с (^-образующим инфарктом миокарда. Выявлено, что проведение эндоваскулярной реканализации у пациентов с поражением одного сосуда достоверно не снижает летальность, риск коронарных осложнений и рецидива стенокардии как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения. Тем не менее, у больных с проведенной реваскуляризацией инфаркт-связанной артерии в ближайшем периоде ИМ, до выписки из стационара, в отдаленные сроки наблюдается увеличение фракции выброса левого желудочка, достоверное повышение толерантности к физической нагрузке и снижение потребности в приеме нитратов по сравнению с больными без эндоваскулярного лечения.

У больных, перенесших (^-образующий инфаркт миокарда, с многососудистым поражением выполнение эндоваскулярной реваскуляризации в госпитальном периоде не приводит к достоверному улучшению выживаемости и других клинических показателей в ближайшие сроки. Тем не менее, в отдаленном периоде больные с проведенным эндоваскулярным лечением имеют меньшую летальность, меньшую частоту коронарных осложнений и рецидивов стенокардии по сравнению с больными без эндоваскулярного лечения. Помимо этого, больные с инвазивной тактикой лечения через два года после проведенного вмешательства имеют достоверно большую фракцию выброса ЛЖ, большую толерантность к физической нагрузке, меньшую потребность в антиангинальных препаратах и меньшую частоту клинических проявлений сердечной недостаточности по сравнению с больными с консервативной тактикой. Факторами риска, отрицательно влияющими на отдаленный прогноз пациентов с (^-образующим инфарктом миокарда, являются многососудистое поражение коронарного русла и фракция выброса ЛЖ менее 40%. По результатам многофакторного анализа эндоваскулярное лечение, выполненное в период 5-20 дней после трансмурального ИМ, приводит к достоверному увеличению фракции выброса в отдаленном периоде при наличии жизнеспособного миокарда по данным стресс эхокардиографии.

Практическая значимость.

Полученные в нашем исследовании результаты позволили создать алгоритм применения эндоваскулярных методов в госпитальном периоде инфаркта миокарда, у больных не получивших раннего реперфузионного лечения, выделить категории пациентов с неблагоприятным прогнозом, выявить клинические и морфологические факторы, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты отсроченного интервенционного лечения.

Сравнительный анализ рентгеноморфологических показателей, выявленных в период до 20 суток и через 6 месяцев после ИМ, позволяет сделать заключение о целесообразности проведения коронарографии в ранние сроки после инфаркта миокарда. Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов в подостром периоде достоверно реже наблюдаются неблагоприятные для эндоваскулярной реканализации рентгеноморфологические характеристики коронарной окклюзии (протяженность окклюзии более 20 мм, отсутствие конусовидной культи, наличие мостовых коллатералей) по сравнению с ангиографическими параметрами, полученными через 6 месяцев. Это делает эндоваскулярное лечение более перспективным в раннем периоде, что подтверждено нашими результатами: процент успешных реканализаций достоверно выше в ранние сроки по сравнению с вмешательствами, выполненными через 6 месяцев.

Полученные в нашем исследовании данные позволяют прогнозировать результаты лечения у пациентов с инфарктом миокарда без зубца р. Как свидетельствуют результаты длительного наблюдения, проведение ранней реваскуляризации оправдано как у пациентов с наличием постинфарктной стенокардии, так и у больных без симптомов стенокардии и признаков ишемии миокарда. В группе больных с инвазивной тактикой лечения ближайшие и отдаленные результаты (рецидив стенокардии, повторный инфаркт миокарда, двухлетняя выживаемость) были достоверно лучше по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной и выполнялась только при наличии постинфарктной стенокардии и ишемии. В клинической практике полученные результаты позволяют расширить показания к инвазивному обследованию и обосновать целесообразность эндоваскулярного лечения больных в госпитальном периоде инфаркта миокарда, улучшить отдаленный прогноз заболевания.

Большое практическое значение имеет анализ результатов лечения больных с (^-образующим инфарктом миокарда. На большом объеме клинического материала доказана эффективность эндоваскулярных методов в отдаленном периоде у больных как с однососудистым, так и многососудистым поражением коронарного русла. На основе многофакторного анализа показано, что пациенты с (^-образующим инфарктом миокарда и многососудистым поражением имеют наиболее неблагоприятный прогноз. Длительный период наблюдения таких пациентов и доказанное улучшение клинического состояния больных после реваскуляризации позволяют шире применять эндоваскулярные методы в клинической практике. Статистически достоверное улучшение основных клинических показателей (рецидив стенокардии, повторный инфаркт миокарда, трехлетняя выживаемость) у больных с Сообразующим инфарктом миокарда и многососудистым поражением обосновывает необходимость применения ранней инвазивной тактики.

выводы.

1. При сравнительном анализе ангиографических данных полученных, в госпитальном периоде (в сроки 5-20 дней) и через 6 месяцев после инфаркта миокарда, в отдаленные сроки чаще встречаются неблагоприятные для проведения эндоваскулярного вмешательства морфологические предикторы окклюзирующего поражения коронарных артерий. Наличие мостовых коллатералей встречается соответственно в 7.4% и 42.8% (р < 0.05), протяжённые окклюзии более 20 мм в 12.2% и 51.8% (р < 0.05), ригидность окклюзии, требующая смены и применения жёстких коронарных проводников в 11,8% и 65,4% (р< 0.05).

2. Ангиографический успех эндоваскулярной реканализации окклюзии инфаркт - связанной коронарной артерии, выполненной в госпитальном периоде составляет 83.3%, что достоверно выше аналогичного показателя через 6 месяцев после инфаркта - 62.6% (р < 0.05).

3. По данным шестимесячного наблюдения у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца 0 и поражением одного сосуда инвазивная тактика лечения, не влияет на показатель летальности, но достоверно снижает частоту рецидива инфаркта по сравнению с консервативной тактикой - 1.3% и 9.3% (р < 0.05) и возврата стенокардии, требующей повторной госпитализации - 2% и 18.5% (р < 0.05). По данным двухлетнего наблюдения в группах инвазивной и консервативной тактик частота повторных инфарктов составила 5.1% и 20.4% (р < 0.05). В инвазивной группе отмечено достоверное снижение прогрессирования стенокардии - 9% и 25.9% (р < 0.05), потребности в дополнительных хирургических вмешательствах и антиангинальной терапии нитратами, а также более высокая толерантность к нагрузке по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной.

4. Эндоваскулярное лечение, выполненное в госпитальном периоде ИМ без зубца С) у больных с многососудистым характером поражения, достоверно не влияет на показатель коронарной летальности в течение 6 месяцев наблюдения (0.7% и 1.9%), но снижает частоту реинфаркта по сравнению с консервативной тактикой - 1.4% и 9.3% (р<0.05), а также частоту возврата стенокардии - 1.4% и 12.1% (р<0.05).

5. Через два года у пациентов, перенесших инфаркт миокарда без зубца и имеющих многососудистое поражение, в группе инвазивной тактики выявлено снижение коронарной летальности в сравнении с консервативной тактикой лечения - 1.4% и 8.4% (р < 0.05). Частота повторного ИМ в этих группах составила 4.8% и 15%, прогрессирования стенокардии - 9% и 25.2%. В группе инвазивной тактики лечения больные меньше нуждались в дополнительных видах реваскуляризации по сравнению с пациентами, у которых тактика лечения была консервативной.

6. По данным многофакторного анализа, независимым предиктором развития серьёзных коронарных осложнений в отдаленном периоде у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца С2, является поражение передней нисходящей артерии.

7. У больных, перенесших 0 образующий инфаркт миокарда с однососудистым поражением коронарного русла, стентирование инфаркт-связанной артерии, выполненное в период 5-20 дней, не приводит к достоверному снижению летальности и частоты повторного инфаркта по сравнению с консервативной тактикой. Однако, в группе инвазивной тактики выявлена лучшая переносимость физической нагрузки по данным ВЭМ в отдаленном периоде.

8. Достижение полной эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов, перенесших трансмуральный ИМ с многососудистым характером поражения коронарного русла приводит к достоверному снижению повторных коронарных осложнений в ближайшем и отдалённом периоде по сравнению с консервативной тактикой лечения. По данным шестимесячного наблюдения в группе инвазивной тактики отмечалось достоверное снижение частоты прогрессирования стенокардии - 3.8% и 12.7% и потребности в антиангинальной терапии. По данным двухлетнего анализа в группе инвазивной тактики по сравнению с консервативной выявлено снижение показателя коронарной летальности - 2.5% и 9.8%, повторного ИМ - 8.9% и 19.7%, прогрессирования стенокардии - 13.9% и 32.4% (р < 0.05). Также отмечено снижение необходимости в дополнительных процедурах реваскуляризации в отдаленном периоде.

10. У больных, перенесших трансмуральный ИМ с многососудистым характером поражения коронарных артерий, эндоваскулярное вмешательство, выполненное в госпитальный период увеличивает толерантность к физической нагрузке по сравнению с больными, у которых тактика лечения была консервативной. Инвазивная группа имеет достоверно большую фракцию выброса левого желудочка и меньшую потребность в назначении нитратов в отдаленном периоде.

11. По данным многофакторного анализа, полная реваскуляризация, выполненная у больных, перенесших <5 - образующий ИМ является предиктором улучшения локальной сократимости при наличии жизнеспособного миокарда в зоне поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение эндоваскулярного вмешательства технически оправдано в ранние сроки после перенесенного инфаркта миокарда, так как сопровождается достоверно более высоким показателем успеха реканализации окклюзирующих поражений по сравнению с отсроченным вмешательством.

2. Выполнение эндоваскулярного лечения с применением стентов «Cypher» в период 5-20 дней ИМ без зубца Q целесообразно, так как приводит к достоверному улучшению основных клинических показателей в ближайшем и отдаленном периодах.

3. Выполнение стентирования инфаркт - связанной артерии у больных с однососудистым поражением, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда оправдано для улучшения переносимости нагрузок и способствует восстановлению локальной сократимости при наличии признаков жизнеспособного миокарда в зоне поражения.

4. Эндоваскулярное лечение у больных с многососудистым поражением, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда целесообразно и клинически эффективно, так как сопровождается достоверным улучшением клинических характеристик и показателей сократимости левого желудочка в отдалённом периоде.

5. Полученные данные подтверждают прогностическое значение коронарографии и высокую клиническую эффективность эндоваскулярной реваскуляризации, что позволяет рекомендовать коронарную ангиографию всем больным, перенесшим ИМ, для определения прогноза и планирования лечения.